Клинико-морфологическое исследование различных вариантов хронической HCV+HBV-инфекции

Нохрина, Жанна Викторовна

Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Клинико-морфологическое исследование различных вариантов хронической HCV+HBV-инфекции
ВАК РФ 03.00.25, Гистология, цитология, клеточная биология

Автореферат диссертации по теме "Клинико-морфологическое исследование различных вариантов хронической HCV+HBV-инфекции"

На правах рукописи

Нохрина Жанна Викторовна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ХРОНИЧЕСКОЙ НСУ+НВУ-ИНФЕКЦИИ

03.00.25 - гистология, цитология,

клеточная биология 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата Медицинских наук

Новосибирск — 2005

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательский институт региональной патологии и патоморфоло-гии Сибирского отделения РАМН (Новосибирск)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор биологических наук

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Непомнящих Давид Львович Айдагулова Светлана Владимировна

Бгатова Наталия Петровна Домникова Наталья Петровна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет МЗСР РФ (Томск)

Защита диссертации состоится "_"_2005 г. в_

часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.05 в ГОУ ВПО Новосибирской государственной медицинской академии МЗСР РФ (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗСР РФ (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52).

Автореферат диссертации разослан "_"_2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.062.05 доктор медицинских наук, профессор

А.В.Волков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

В настоящее время в мире насчитывается 350 миллионов человек с хронической HBV-инфекцией (Kane М.А., 1998; LokA.S. et al., 2001). Носители вируса гепатита В представляют собой группу высокого риска по развитию тяжелого гепатита, цирроза печени, печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы (Ивашкин В.Т., 2002, 2004; Di Marco V. et al., 1999). У многих HBV-инфи-цированных пациентов заболевание принимает персистирующий характер или рецидивирует. У большинства из этих пациентов определяются мутации в core promoter или ргесоге-участке ДНК вируса (Буеверов А.О., 2003; Papatheodoridis G.V. et al., 2001).

Вирусным гепатитом С (HCV) инфицированы 170 миллионов людей во всем мире. Скрининг крови в развитых странах снизил риск постгрансфузионных гепатитов, но актуальной проблемой остается инфицирование при внутривенном употреблении наркотиков и при контактах через слизистые оболочки. В большинстве случаев инфекция становится хронической и характеризуется длительным бессимптомным периодом (Непомнящих Г.И. и др., 1999; Непомнящих Г.И., Толоконская Н.П., 2002). При этом от 74 до 86% инфицированных имеют постоянную виремию, прогрессирование инфекции с развитием хронического заболевания возникает у большинства пациентов; HCV-инфекция стала основным показанием к трансплантации печени (Kim W.R. et al., 2001; Lauer G.M., Walker B.D., 2001).

Особенностью вирусов гепатита В и С является возможность сочетанного поражения печени с развитием микст-гепатита (Жданов К.В. и др., 2002, 2004), показатели которого в общей структуре парентеральных гепатитов возрастают год от года, что связано с ростом инъекционной наркомании (Лобзин Ю.В. и др., 2003). Кроме того, на частоту выявления микст-инфекции HBV+HCV повлияло и улучшение идентификации вирусов гепатита в лечебных учреждениях. При этом исследование микст-гепатита С+В представляет собой актуальную проблему в связи с полиморфизмом заболевания (Горбаков В.В. и др., 2001; Абдурахманов Д.Т., 2002).

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ 1 БИБЛИОТЕКА С. Петербург 2Û0<ÂPK

Гистологическая оценка биоптата печени остается «золотым стандартом» для определения активности HCV- или HBV-зависимого заболевания печени, а гистологическая диагностика стадии остается единственным достоверным способом определения прогноза и вероятности прогрессии заболевания в фиброз и цирроз печени (Аруин Л.И., 1998; Непомнящих Г.И. и др., 1999. 2003; Серов В.В., Апросина З.Г., 2002; Ishak K.G., 2000; Desmet V.J., 2003). Кроме того, анализ биопсии помогает выявить другие заболевания печени.

В последние годы накапливаются данные о том, что ДНК вируса гепатита В может сохраняться в печени при отсутствии ее в сыворотке крови как после острого гепатита В, так и у больных с хроническим гепатитом С, негативных в отношении HBsAg и ДНК HBV в сыворотке крови (Mariscal L.E. et al., 2004). По данным С.Н. Бацких и соавт. (2004), пациенты с хроническим гепатитом С в 16% случаев могут иметь латентную HBV-инфекцию, характеризующуюся отсутствием HBsAg и ДНК HBV в сыворотке крови. Это свидетельствует о значительных трудностях клинической диагностики HBsAg-негатив-ного гепатита В и о том, что для оценки влияния вируса гепатита В на гистологическую картину печени, в том числе в условиях микст-инфекции HCV+HBV, необходимы дальнейшие исследования.

Цель исследования — провести комплексное клиническое и па-тоги отологическое изучение микст-инфекции HCV+HBV на основе сопоставления клинических данных, серологических тестов и морфологических маркеров с выделением основных клинических вариантов микст-инфекции.

Задачи исследования:

1) Провести клинико-морфологическое изучение пациентов с серологическими маркерами HCV+HBV-инфекции.

2) Провести клинико-морфологическое исследование пациентов с хронической микст-инфекцией HCV+HBV при серонегатив-ных тестах на HBV-инфекцию.

3) Провести клинико-морфологическое изучение пациентов с хронической миксг-инфекцией HCV+HBV на стадии трансформации в цирроз печени.

4) Сопоставить клинические, серологические и патогистологи-ческие данные и выделить основные варианты клинического течения микст-инфекции.

Научная новизна. Впервые выделены три варианта клинического течения хронической микст-инфекции HCV+HBV: типичный,

холестатический и микст-инфекиия с внепеченочными проявлениями. При типичном варианте доминируют симптомы преимущественного поражения печени — гепатомегалия, болевой и цитоли-тический синдромы при отсутствии выраженного холестазаи признаков внепеченочного поражения. Холестатический вариант характеризуется выраженным внутрипеченочным холестазом (100% наблюдений) при наличии симптомов поражения печени — гепатомегалия, цитолитический синдром, гипербилирубинемия. При вне-печеночном варианте хронической микст-инфекции НСУ+НВУ доминируют симптомы внепеченочного поражения.

Впервые показано, что наиболее выраженные структурные изменения в печени развиваются при холестатическом варианте хронической микст-инфекции НСУ+НВУ — очаги некробиоза, тельца Каунсильмена и постнекротические гранулемы, ассоциирующиеся с прогрессирующим фиброзом печени. Это позволяет рассматривать холестатический вариант хронической микст-инфекции НСУ+НВУ как прогностически наиболее неблагоприятный в аспекте развития фиброза и цирроза печени.

Выявлена высокая частота НВ5А§-негативных наблюдений (45%) микст-инфекции НСУ+НВУ; ведущую роль в диагностике НВУ-инфекции в таких случаях играют патогистологическое исследование биоптатов печени и выявление ДНК НВУ в нативной ткани печени.

Практическая значимость. Выделение трех вариантов клинического течения хронической микст-инфекции НСУ+НВУ с комплексной оценкой каждого из вариантов, дополненное описанием морфологической картины, имеет большое практическое значение для выбора тактики терапии. Высокий процент встречаемости НВа^-негативных вариантов микст-инфекции НСУ+НВУ определяет необходимость более широкого спектра выявления серологических тестов, а также морфологического исследования биоптатов печени и ПЦР-диагностики. Чрезвычайно важным для клинической практики является выделение холестатического варианта как прогностически наиболее неблагоприятного в плане развития цирроза печени, что определяет соответствующую тактику терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При микст-инфекции НСУ+НВУ выделяются три патомор-фогенетических варианта: типичный, холестатический и варианте выраженными внепеченочными проявлениями.

2. В клинико-морфологической диагностике патогенетических вариантов микст-инфекции доминирующее значение имеют клинические синдромы, биохимические тесты и морфологическое исследование биопсии.

3. Высокая частота HBsAg- и HBeAg-негативных форм определяет ведущую роль в выявлении микст-инфекции ПЦР-диагнос-тики и исследования биопсий печени с обнаружением структурных маркеров HBcAg и ДНК HBV в нативной ткани печени.

4. Холестатический вариант микст-инфекции характеризуется наиболее значительной альтеративной компонентой (наличие очагов некробиоза и некроза, апоптотических телец Каунсильмена, постнекротических гранулем) и фиброзных изменений печени, что позволяет рассматривать этот вариант микст-инфекции как наиболее неблагоприятный в плане развития цирроза печени.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 2-й Всероссийской научной конференции «Санкт-Петебург — Гастро-2000», на областных научно-практических конференциях «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (Новосибирск, 2000, 2001), на XIII и XIV научно-практических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2003, 2004), на Российской научно-практической конференции «Современные проблемы гастроэнтерологии» (Томск, 2003, 2004), на юбилейной научно-практической конференции «Инфекционные болезни на современном этапе: Достижения, проблемы, перспективы» (Новосибирск, 2004), на III Российском конгрессе по патофизиологии «Дизрегуляционная патология органов и систем» (Москва, 2004), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной памяти профессора Ю.Г.Целлари-уса «Клинико-морфологические аспекты общепатологических процессов при социально-значимых заболеваниях» (Новосибирск, 2004), на Международном конгрессе «Евромедика — 2004» (Ганновер, 2004), на ученом совете ГУ НИИ региональной патологии и патоморфо-логии СО РАМН (Новосибирск, 2004).

Публикации. По теме кандидатской диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 3 в рецензируемых журналах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 171 странице компьютерного текста; состоит из введения, обзора литературы - I глава, характеристики клинических наблюдений и методов исследования — 1 глава, результатов собственных исследова-

Таблица 1. Общая характеристика клинических наблюдений н методы исследования

Группы наблюдений Количество пациентов Пол Возраст (лет) Количество биопсий Методы исследования

М Ж световая микроскопия электронная микроскопия

Хроническая микст-инфекция НСУ+НВУ 49 39 10 16-52 59 59 46

Типичный вариант 30 23 7 16-42 36 36 31

Холестатический вариант 12 9 3 16-52 14 14 8

С внепеченочными синдромами 7 7 0 19-37 9 9 7

Хроническая НСУ-инфекция + латентная НВУ-инфекция 63 45 18 16-69 69 69 55

Типичный вариант 38 29 9 16-65 43 43 35

Холестатический варнант 16 12 4 17-69 17 17 14

С внепеченочными синдромами 9 4 5 18-60 9 9 6

Хронический гепатит С+В с трансформацией в цирроз печени 26 16 10 23-63 18 18 18

Всего 138 100 38 16-69 148 148* 119

Примечание. * - в 10 случаях биопсии выполнены повторно.

ний — 4 главы, заключения, выводов и списка литературы (210 работ). Текст иллюстрирован 19 таблицами и 22 рисунками (микрофото- и электронограммами).

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика наблюдений. Проведено комплексное клинико-патогистологическое исследование 138 пациентов с маркерами хронических гепатитов С и В в период 1997 — 2004 г. (табл. 1). Возраст пациентов варьировал от 16 до 69 лет, преобладали мужчины (100 наблюдений). Пациенты разделены на три основные группы: 1-ю составили 49 пациентов с серологическими маркерами HCV- и HBV-инфекций, 2-ю группу — 63 человека с серологическими маркерами гепатита С и HBsAg- и НBeAg-негативным вариантом HBV-инфекции при наличии структурных маркеров HBV-инфекции, в 3-ю группу включено 26 пациентов, у которых верифицирован диагноз хронического гепатита С+В с трансформацией в цирроз печени.

При исследовании пациентов проводили изучение эпидемиологического анамнеза, клинической картины, результатов клини-ко-биохимического, серологического, молекулярно-биологического и патогистологического исследований. Изучение анамнеза включало анализ путей возможного заражения вирусами гепатита С и В: парентеральное употребление наркотических веществ, гемотранс-фузии, хирургические вмешательства. Выявляли токсические факторы: алкоголь, лекарственная гиперпрогмазия. Учитывали наличие патологии желудочно-кишечного тракта и паразитарной инвазии.

При обследовании пациентов применяли ультразвуковое сканирование и компьютерно-томографическое исследование органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопию и пункционную биопсию печени. Исследовали в динамике биохимические показатели: уровень аминотрансфераз (AJ1T и ACT), щелочной фосфата-зы (ЩФ), гамма-глютамилтрансферазы (ГГТП), тимоловой пробы, уровень билирубина и его фракций, общий белок, альбумины и гамма-глобулины, холестерин и фибриноген в сыворотке крови. Изучали систему гемостаза: длительность протромбинового времени, уровень протромбинового индекса; определение показателей

периферической крови: гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, СОЭ и анализ изменений лейкоцитарной формулы.

Методы серологической и ПЦР-диагностики вирусных гепатитов. С помощью иммуноферментного анализа определяли сывороточные маркеры вирусного гепатита A (HAVAb), В (HBsAg, HBeAg, I HBsAb, HBeAb, HBcIgM, HBcIgG), С (HCVAb, HCVcIgM, HCVcIgG,

NS3Ab, NS4Ab, NS5Ab) и D (HDVAb). РНК HCV и ДНК HBV в образцах крови и нативной ткани печени и/или почек выявляли с помощью пол имеразной цепной реакции (П ЦР).

Методы гистологического исследования биоптатов печени. Чрес-кожная пункционная биопсия печени проведена 138 пациентам, исследовано 148 биоптатов. Использовали одноразовые пункцион-ные иглы (фирма «Braun», Германия), длина столбика ткани составляла 1,0 - 3,5 см при диаметре 3 мм. При анализе структурных изменений в биоптатах печени использовали классификацию, принятую в Лос-Анджелесе (1994), которая учитывает степень активности инфекционного процесса и стадию фиброза органа по 4-х-балльной шкале.

Биоптат печени делили на два фрагмента. Больший из них использовали для световой микроскопии и фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, обрабатывали по стандартной гистологической методике и заливали в парафин. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином в комбинации с реакцией Перлса, по ван Гизону с докраской эластических волокон резорцин-фуксином Вейгерта, ставили ШИК-реакцию.

Образцы для электронной микроскопии фиксировали в ох> лажденном до 4"С 4%-ном растворе параформальдегида, приготовленном на фосфатном буфере Миллонига (pH 7,2 — 7,4), дофикси-ровали в 1% растворе четырехокиси осмия, обезвоживали в спир-I тах возрастающих концентраций, проводили через ацетон и зали-' вали в смесь эпона и аралдита по предложенной Г.И. Непомнящих (1977) схеме для обработки биопсийного материала. Полутонкие срезы получали на ультратоме Tesla, окрашивали реактивом Шиф-фа и азуром II. Ультратонкие срезы изготавливали на ультратоме LKB III, контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца в парах щелочи натрия и исследовали в электронном микроскопе JEM 1010 при ускоряющем напряжении 80 кВт. В работе использовали руководства по гистологической технике и электронной микроскопии (Уикли Б., 1975; Саркисов Д.С., Перов ЮЛ., 1996).

Методы статистического анализа. При статистической обработке данных, проведенной на персональном компьютере, применяли программу «Биостатистика» с использованием однофак-торного дисперсионного анализа Различия считали статистически значимыми, если вероятность ошибки Р была меньше 0,05 (ГланцС., 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У больных обеих групп выделено три клинических варианта хронической микст-инфекции HCV+HBV: типичный (с преобладанием типичных симптомов поражения печени), холестатический и вариант с ведущей ролью внепеченочных синдромов.

Хроническая HCV+HBV-инфекция. У пациентов 1-й группы с типичным клиническим вариантом (табл. 2) наиболее часто встречались гепатомегалия (57%), астеновегетативный (53%) и болевой абдоминальный синдромы (53%), значительно реже отмечались диспепсия, желтуха и спленомегалия. Цитолитический синдром в 73% случаев соответствовал минимальной степени активности (АЛТ и ACT не более двух норм), других значимых изменений биохимических показателей не выявлено (табл. 3). Изменения показателей системы гемостаза определялись в единичных случаях (незначительное удлинение протромбинового времени).

Особенностью клинической картины холестатического варианта являлось сочетание синдрома холестаза с гепатомегалией и желтухой в 92% наблюдений, более частое наличие спленомегалии и астеновегетативных проявлений — у 67 и 50% пациентов соответственно. Поданным биохимических тестов, цитолитический синдром носил более выраженный характер и в половине случаев сочетался с повышением уровня маркеров холестаза.

При ведущей роли в клинической картине внепеченочных симптомов (преимущественно поражение почек) наиболее характерными были сочетание астеновегетативного синдрома и симптомов внепеченочного поражения (100%), гепатоспленомегалия и повышение маркеров холестаза (по 71%), а также желтушность склер (57% пациентов). Выраженность цитолитического синдрома более значительна по сравнению с типичным и холестатическим вариантами хронической микст-инфекции HCV+HBV (по уровню АЛТ

Таблица 2. Характеристика частоты клинических синдромов при трех клинических вариантах хронической микст-инфекции НСУ + НВУ (%)

Клинические синдромы Типичный вариант Холестатический вариант С внепеченочны-ми синдромами

I группа II группа I группа II группа I группа II группа

Астеновегета-тивный 53 76 50 88 100 78

Болевой 53 53 42 69 71 67

Холестатиче-ский 0 0 100 100 71 44

Гепатомегалия 57 61 92 62 71 78

Спленомегалия 17 21 67 31 71 55

Внепеченочные проявления 0 0 0 13 100 100

— р<0,05), и в большинстве наблюдений цитолиз сочетался с повышением уровня прямого билирубина. У 50% пациентов отмечены изменения системы гемостаза — удлинение протромбинового времени и снижение протромбинового индекса. Изменения показателей периферической крови были связаны с анемией и тромбоци-топенией.

Спектр серологических маркеров вирусных гепатитов В и С при всех клинических вариантах хронической микст-инфекции HCV+HBV не имел существенных различий, во всех наблюдениях регистрировались суммарные HCVAb и гетерогенный набор антител и антигенов HBV, при этом отличительной особенностью серологического спектра холестатического варианта было более редкое выявление HBsAg и более частое обнаружение HBeAg. По данным ПЦР-диагностики, в 1-й группе доминировала репликация HCV (68% случаев при 52% HBV). Важно отметить, что при холестати-ческом варианте хронической микст-инфекции HCV+HBV достоверно (р < 0,05) реже по сравнению с другими вариантами выявлялись РНК HCV и ДНК HBV, кроме того, не зарегистрирована одновременная репликация HCV и HBV.

При гистологическом исследовании биоптатов печени пациентов с различными вариантами клинического течения (1-я группа)

Таблица 3. Характеристика биохимических показателей крови и результаты ПЦР-днагноетнкп при треч клинических вариантах хронической микст-инфекции НСУ + НВУ

Биохимические пока штел и крови Типичный вариант Холестатический вариант С внепеченочными синдромами

f группа К группа 1 группа II группа 1 группа 11 группа

АЛТ 102,9±5,5 85,2±9,9 129,0±9,9 244,1±13,6* 163,8±10,3* 70,6±8,5

ACT 75,7±6,5 63,0±7,7 104,8±7,9 139,5±14,6 101,8±8,4* 56,1 ±6,2

Билирубин общий 24.0±3,9 20,7±2,2 33,8±4,7* 18,0±2,7 14,2*2,3 19.0±4.2

Щелочная фосфатаза 151,8±6,6 165,0±8,7 194,4±15,3 221,0± 10,1 158,8±11,3 158.8±9.1

у-глютамил-транспептидаза 28,3±3,4 25,1 ±2,3 100,4±7,1 141,7±11,1* 76,8±5,5* 43.1±5,8

РНК HCV, % 77 83 57 81 71 66

ДНК HBV, "-о 57 14" 43 15" 57 и»

Примечание. " - ПЦР в нативной ткани печени или почек * - р < 0,001 - достоверность различий между 1-й и 11-й группами.

выявлен широкий спектр структурных изменений паренхиматозного и стромального компартментов органа (табл. 4). Липидная инфильтрация цитоплазмы гепатоцитов играла наиболее значительную роль, особенно при типичном варианте и преобладании внепе-ченочных симптомов (85 и 81% случаев соответственно), что ассо-( циируется с положительными результатами ПЦР на РНК НСУ в

образцах крови (Непомнящих Г.И и др., 2002). Ацидофильная дегенерация и диффузный интрацеллюлярный холестаз достигали наибольшей выраженности при холестатическом варианте. Клеточ-но-инволютивная дистрофия гепатоцитов характеризовалась наибольшей распространенностью при доминировании внепеченочных симптомов. Перстневидная трансформация ядер гепатоцитов (структурный маркер НВсАц) отмечена в 87% биоптатов при проявлениях внепеченочных симптомов, в 71% — при типичном варианте и в 57% — при холестатическом варианте поражения печени. Альтера-тивная компонента (наличие очагов некробиоза, некроза, телец Ка-унсильмена и постнекротических гранулем) играла более заметную роль при холестатическом варианте и меньшую — при преобладании внепеченочных симптомов.

Клеточная инфильтрация портальной стромы в большинстве случаев носила мононуклеарный характер с наибольшей тенденцией к распространению в паренхиму при холестатическом варианте. Фиброзные изменения печени в большей степени выражены при внепеченочном варианте, два других клинических варианта не имели существенных различий в степени развития фиброза портальной стромы, стенок центральных вен и перигепатоцеллюлярного фиб-, роза. Эпителий желчных протоков одинаково часто характеризо-

вался альтерацией и пролиферацией при типичном и холестатическом вариантах (81 и 78% соответственно) и в 37% наблюдений ( — при наличии внепеченочных симптомов.

к Таким образом, внутрипеченочный холестаз обусловливает бо-

лее тяжелое поражение печени при хронической микст-инфекции НСУ+НВУ Клинически это проявляется выраженными симптомами поражения печени и тенденцией к прогрессированию заболевания по сравнению с типичным вариантом микст-инфекции. Следует отметить, что при холестатическом варианте отмечена более редкая репликация вирусов гепатита С и В и отсутствие их одновременной репликации Внепеченочный вариант микст-инфекции отличается также тяжелой клинической картиной за счет пораже-

Таблица 4. Гистологические изменения в биоптатах печени при трех клинических вариантах хронической микст-инфекции HCV + HBV (%)

Структурные изменения печени Типичный вариант Холестатический вариант С внепеченочны-ми синдромами

1 группа II группа 1 группа 11 группа I группа И группа

Клеточно-инволютмвная дистрофия (умеренная + выраженная) 54 58 64 75 62 66

Липидная инфильтрация гепатоцитов 85 89 75 92 81 62

Ацидофильная дегенерация гепатоцитов 40 51 71 35 25 22

Тельца Каунсильмена 12 10 28 47 25 24

Внутриклеточный холестаз 28 27 56 46 49 55

Некробиоз и некроз гепатоцитов 43 35 64 64 62 22

Клеточная инфильтрация стромы 87 69 92 93 87 45

Лимфоидные агрегаты и фолликулы 65 56 57 52 37 21

Портальный фиброз 75 69 71 82 100 43

Центральный и перицентральный фиброз 59 53 57 70 87 20

Перигепатоцеллюлярный фиброз 31 43 35 47 50 42 ¡

Изменения зпителия дуктул 81 71 78 88 37 55

ния других органов и систем, в том числе, вероятно, в связи с вне-печеночной репликацией вирусов гепатита С и В.

Хроническая HCV+HBV-инфекция (HBsAg-негативный вариант HBV-инфекции). При типичном варианте 2-й группы наиболее частыми проявлениями заболевания были астеновегетативный синдром (76%), гепатомегалия (61%), болевой абдоминальный синдром (53%), реже отмечались спленомегалия (21 %), диспепсия, желтуха и в единичных случаях — геморрагический синдром. Во всех случаях типичного варианта симптомы холестаза и признаки внепеченоч-ного поражения отсутствовали. Цитолитический синдром в большинстве случаев был слабо выражен, у 1/3 пациентов уровень AJIT превышал три нормы.

У пациентов с холестатическим вариантом клинической картины синдром холестаза ассоциировался с астеновегетативными проявлениями (88%), гепатомегалией (62%), спленомегалией (31%), отмечались также диспепсия и симптомы печеночной энцефалопатии. Цитолитический синдром носил более выраженный характер у большинства пациентов (повышение AJ1T и ACT от 3 до 10 норм), в единичных случаях превышал 10 нормальных значений и в половине наблюдений сочетался с повышением уровня маркеров холестаза.

В клинической картине 3-го варианта (преобладание внепече-ночных синдромов) на первый план выступали поражения других органов и систем, преимущественно почек, а также астеновегетативный синдром (78%), гепатомегалия (78%), болевой абдоминальный синдром (67%), у половины пациентов — спленомегалия, синдром холестаза и желтуха. Выраженность цитолитического синдрома в половине случаев носила умеренный характер, в единичных наблюдениях показатели AJTT достигали высоких значений; в большинстве наблюдений повышение уровня AJIT и ACT сочеталось с увеличением маркеров холестаза. У половины пациентов отмечены удлинение протромбинового времени и снижение протромбиново-го индекса. Изменения показателей периферической крови (анемия и тромбоцитопения) носили более выраженный характер по сравнению с аналогичным вариантом 1-й группы.

Во 2-й фуппе, в отличие от 1-й, серологические маркеры HBV-инфекции отсутствовали, спектр серологических маркеров HCV-инфекции при всех клинических вариантах не имел существенных различий. РНК HCV в образцах крови чаще выявлялась при типичном и холестатическом вариантах (83 и 81% соответственно по

сравнению с внегтеченочным вариантом - 66% (р < 0,05). ДНК НВУ выявлена только в нативной ткани печени — в 14 и 15% наблюдений типичного и холестатического варианта соответственно, а также в 22% образцов при внепеченочном варианте — в ткани печени или почек.

При исследовании образцов печени в этой группе пациентов выявлен широкий спектр структурных изменений паренхимы и стромы. На первый план при всех вариантах выступала липидная инфильтрация цитоплазмы гепатоцитов, особенно при типичном и холестатическом вариантах (100 и 92% биоптатов соответственно). Ацидофильная дегенерация гепатоцитов имела наибольшую выраженность также при типичном и холестатическом вариантах микст-гепатита. Клеточно-инволютивная дистрофия гепатоцитов обнаружена во всех биоптатах печени при всех клинических вариантах инфекционного процесса. Интрацеллюлярный холестаз одинаково часто имел место при холестатическом варианте и преобладании внепеченочных синдромов (46 и 44% соответственно), но при холестатическом варианте компонентами желчи имбибировано гораздо большее число гепатоцитов. Перстневидная трансформация ядер гепатоцитов (структурный маркер HBcAg) установлена в 100% случаев. Альтеративная компонента и признаки повышения активности патологического процесса (наличие внутридольковых инфильтратов, очагов некробиоза, телец Каунсильмена и постнекротических гранулем) играла более заметную роль при холестатическом варианте, как и в 1-й группе.

Клеточная инфильтрация портальной стромы в большинстве случаев имела мононуклеарный характер и имела наиболее выраженную тенденцию к распространению в паренхиму при холестатическом варианте микст-инфекции. Фиброзные изменения стро-мального компартмента печени в наибольшей степени выражены также при холестатическом варианте. Эпителий желчных протоков часто характеризовался альтерацией и компенсаторной пролиферацией при холестатическом и типичном вариантах (88 и 71 % соответственно), и в 55% наблюдений при манифестации внепеченочных синдромов.

Таким образом, как и в 1-й группе наблюдений, холестатичес-кий вариант микст-инфекции отличается тяжелым течением при более редком выявлении репликативной активности обоих вирусов по сравнению с другими вариантами

При электронно-микроскопическом исследовании биопгатов печени при трех клинических вариантах хронической микст-инфекции НСУ+НВУ выявлены в различной степени выраженные стереотипные изменения ультраструктуры гепатоцитов, отражающие комплекс альтеративных и компенсаторных перестроек. Во всех случаях, в том числе при НВз/^-негативной форме, в перипорталь-ных гепатоцитах обнаружены специфичные для НВУ-инфекции перстневидные ядра - торообразная конструкция конденсированного хроматина с лизисом нуклеолеммы. Как правило, изменения ультраструктурной организации цитоплазмы гепатоцитов не зависели от перстневидной трансформации ядер.

Значительная гетерогенность гепатоцитов обусловлена варьированием электронной плотности цитоплазматического матрикса, содержания гликогена, различной степенью альтерации и редукции мембранных органелл, а также полиморфизмом липидных капель и резидуальных телец. В большинстве случаев редуцированы и повреждены митохондрии — с резко уменьшенным количеством крист и просветленным матриксом. В части гепатоцитов перинук-леарная зона цитоплазмы сохраняла внутриклеточный регенераторный потенциал в виде параллельных профилей гранулярной цитоплазматической сети с приуроченными к ним митохондриями. В случаях токсического воздействия отмечалась гиперплазия элементов гладкой цитоплазматической сети и крупновезикулярная липидная инфильтрация. В целом деструкция цитоплазматических органелл гепатоцитов соответствовала степени активности инфекционного процесса, достигая наибольшей выраженности при высоких показателях цитолиза, чаще ассоциируясь с синдромом холестаза.

При хронической микст-инфекции НСУ+НВУ при наличии значительного количества резидуальных телец или перстневидной трансформации ядра цитоплазма гепатоцитов имеет структурированный вид. Напротив, «опустошенные» гепатоциты содержат ма-лоизмененные ядра и хорошо выраженные перинуклеарные фокусы регенерации при отсутствии или малочисленности дегенерирующих образований. Таким образом, комбинация РНК-геномного и ДНК-геномного вирусов гепатита С и В вызывает фенотипичес-кую гетерогенность популяции гепатоцитов. РНК-геномный вирус гепатита С обусловливает деградацию цитоплазматического ком-партмента клетки, ДНК-геномный вирус гепатита В в первую очередь вызывает деградацию ядра.

Типичный вариант характеризовался значительной гетерогенностью популяции паренхиматозных клеток, обуслоыенной полиморфизмом внутриклеточной организации. Холестатический вариант определяли множественные компоненты желчи, расположенные не только вблизи билиарных полюсов, но и диффузно в цитоплазме клеток. Часть из них участвовали в формировании вторичных фагосом с накоплением осмиофильных гранул липофусцина и резидуальных телец. Клинический вариант с внепеченоч-ными проявлениями отличала наибольшая выраженность клеточ-но-инволютивной дистрофии гепатоцитов, интерпретируемая как защитная реакция клеток (Непомнящих Д.Л., 1994; Покровский В.И. и др., 2003), что и способствовало, по-видимому, манифестации внепеченочных синдромов.

Хроническая микст-инфекция НСУ+НВУ с трансформацией в цирроз печени. Клиническая картина заболевания определялась симптомами печеночно-клеточной недостаточности, асгеновегетативны-ми проявлениями, наличием абдоминального болевого синдрома, гепатоспленомегалии, холестаза, портальной гипертензии. Реже наблюдались проявления печеночной энцефалопатии, отечно-асци-тический синдром и симптомы внепеченочного поражения (27%). У 48% пациентов тестировались одновременно маркеры НСУ- и НВУ-инфекции. РНК НСУ выявлена в 80% наблюдений, ДНК НВУ — в 50%, и в единичных наблюдениях отмечены положительные результаты ПЦР на присутствие в образцах крови маркеров обоих вирусов.

Проявления печеночно-клеточной недостаточности носили преимущественно компенсированный и субкомпенсированный характер. У большинства пациентов отмечено повышение уровня маркеров цитолиза и холестаза, диспротеинемия, удлинение протромби-нового времени, снижение уровня протромбинового индекса, тром-боцитопения, моноцитоз, лимфопения и ускорение СОЭ, в трети наблюдений — гипербилирубинемия, преимущественно за счет повышения прямой фракции.

Основными маркерами прогрессии фиброза печени были повышение коэффициента де Ритиса (АЛТ/АСТ) более 1, тромбоци-топения и изменение альбумин-глобулинового отношения в пользу глобулинов. В качестве триггеров развития цирроза печени кроме фактора сочетанной инфекции НСУ+НВУ чаще всего были этанол (65%), прием лекарственных препаратов (35%, в том числе предни-

"золон — 19%), а также холеслаз Длительность прогрессирования от предполагаемого инфицирования была различной — от 2 до 30 лет, из них до 10 лет у 15 человек, более 10 лет — у 11 пациентов

В биоптатах печени отмечалось нарушение структуры органа нарушено из-за выраженных разрастаний соединительной ткани, обусловливающих деформацию дольковой архитектоники В половине случаев обнаружена крупновезикулярная липидная инфильтрация гепатоцитов (маркер токсического воздействия, преимущественно этанолового); в 25% биоптатов в гепатоиитах обнаруживали компоненты желчи (интрацеллюлярный холестаз), несколько реже — гранулы гемосидерина В 90% случаев преимущественно в перипортальных гепатоиитах выявляются крупные перстневидные ядра (структурный маркер НВсА$) На фоне полиморфно-клеточной инфильтрации портальных трактов формируются лимфоид-ные агрегаты и фолликулы (структурный маркер НСУ-инфекции) Таким образом, при хронической микст-инфекции НСУ+НВУ выявлена высокая частота НВяА§-негативных случаев (45%). Следует отметить, что латентная форма НВУ-инфекции требует к себе более внимательного отношения в связи с тем, что в большинстве клинико-морфологических характеристик HBsAg-позитивной и НВ5А§-негативной (латентной) форм НВУ-инфекции нет значимых различий. Ведущую роль в диагностике НВУ-инфекции в этих наблюдениях играли морфологическое исследование биоптатов печени с обнаружением перстневидных ядер гепатоцитов (структурный маркер НВсА§) и ПЦР в нативной ткани печени. Особенностью типичного варианта микст-инфекции при НВзА§-негативной форме НВУ-инфекции была более частая желтуха по сравнению с типичным вариантом 1-й группы. Отличия клинических особенностей холестатического варианта при латентной форме НВУ-инфекции — более редкие и менее выраженные основные симптомы поражения печени (гепатомегалии, желтухи, гипербилирубинемии).

В большинстве работ микст-инфекция НСУ+НВУ характеризуется более тяжелым прогрессирующим течением по сравнению с моноинфекциями НСУ и НВУ (Сюткин В Е и др., 2000; Игнатова Т М , 2002; Серов В В. и др., 2002). К патоморфологическим маркерам репликации вируса гепатита В относят обнаружение в гепатоиитах HBcAg (по перстневидным ядрам и иммуногистохимичес-ким маркерам). Установлена положительная корреляция между обнаружением НВсА§ в гепатоиитах в сочетании с наличием НВеАв в

сыворотке с высокой степенью активности хронического гепатита В (Chu С.М., LianY.F., 1997).

Одним из важных разделов гепатологии является цирроз печени Микст-инфекция HCV+HBV рассматривается как один из важнейших триггеров развития фиброза и цирроза печени (Хазанов А.И., 2004). Особенностью наших наблюдений хронической микст-инфекции HCV+HBV в стадии развивающегося цирроза печени являлось выраженное повышение маркеров холестаза, а также ци-толитический синдром, диспротеинемия, снижение уровня протром-бинового индекса, тромбоцитопения, моноцитоз, лимфопения и ускорение СОЭ, в трети наблюдений — гипербилирубинемия, преимущественно за счет повышения непрямой фракции.

В настоящее время вызывают большой интерес латентные формы HBV-инфекции, которые нередко участвуют в патогенезе микст-инфекции. Их можно рассматривать в контексте теории интеграции ДНК HBV академика В.М. Жданова, чрезвычайно важной для понимания патологического процесса, вызванного вирусом гепатита В. ДНК вируса гепатита В может встраиваться в геном нормального гепатоцита и сохраняться на протяжении многих лет, вызывая латентные формы HBV-инфекции.

ВЫВОДЫ

1. На основании комплексного клинико-морфологического исследования 138 пациентов с хронической микст-инфекцией HCV+HBV (HBsAg-позитивная и HBsAg-негативная формы) выделено три варианта клинического течения: типичный (61%), холе-статический (25%) и микст-инфекция с внепеченочными проявлениями (14%).

2. При типичном варианте обеих форм хронической микст-инфекции HCV+HBV доминировали симптомы преимущественного поражения печени - гепатомегалия (57%), болевой синдром (53%) и минимальный цитолиз при отсутствии выраженного холестаза и признаков внепеченочного поражения. В образцах крови в 77% случаев типичного варианта в целом обнаружена РНК HCV и в 57% - ДНК HBV, одновременно РНК HCV и ДНК HBV выявлены в 30% случаев.

3. Холестатический вариант микст-инфекции отличался выраженным внутрипеченочным холестазом, сочетающимся с гепатоме-

галией и желтухой (по 92%), гипербилирубинемией (75%), сплено-мегалией (67%) и более выраженным цитолитическим синдромом по сравнению с типичным вариантом. Сочетание гипербилируби-немии с повышением показателей холестаза и цитолиза установлено в 58% случаев. По данным ПЦР, в 80% случаев выявлена РНК НСУ, ДНК НВУ — только при НВб^-позитивной форме (43%).

4. При обеих формах хронической микст-инфекции НСУ+НВУ с внепеченочными проявлениями присутствовали клинические синдромы, характерные для типичного и холестатического вариантов при ведущей роли синдромов внепеченочной патологии. Репликация вируса гепатита С по данным ПЦР выявлена в 71 % наблюдений, вируса гепатита В - в 57%, сочетание РНК НСУ и ДНК НВУ — в 50% наблюдений.

5. Структурные изменения печени при типичном варианте хронической микст-инфекции НСУ+НВУ отличались дистрофией ге-патоцитов с минимальной альтеративной компонентой и наименьшей степенью клеточной инфильтрации и фиброза. Патогномо-ничным признаком холестатического варианта был интрагепато-целлюлярный холестаз, обусловливающий гибель гепатоцитов, и значительная клеточная инфильтрация. При внепеченочном варианте доминировали дистрофические изменения гепатоцитов, преимущественно клеточно-инволютивная дистрофия.

6. Электронно-микроскопически типичный вариант характеризовался значительной гетерогенностью популяции паренхиматозных клеток. Холестатический вариант определяли множественные компоненты желчи, вторичные аутофагосомы с накоплением осми-офильных гранул липофусцина и резидуальных телец. Клинический вариант с внепеченочными проявлениями отличала наибольшая выраженность клеточно-инволютивной дистрофии гепатоцитов, интерпретируемая как защитная реакция клеток.

7. Особенностью морфологических изменений при хронической микст-инфекции (НСУ+НВУ) является сочетание структурных маркеров НСУ- и НВУ-инфекций. Главным маркером наличия ДНК вируса гепатита В является перстневидная трансформация ядер гепатоцитов, характеризующаяся стадийностью формирования и завершающаяся лизисом нуклеолеммы и маргинацией ге-терохроматина.

8. Характер структурных изменений печени при холестатичес-ком варианте хронической микст-инфекции НСУ+НВУ позволяет

рассматривать этот вариант как прогностически наиболее неблагоприятный в аспекте развития фиброза и цирроза печени.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Непомнящих Д.Л., Пальцев А.И., Мигуськина Е.И., Нохрина Ж.В., Овчаренко Т.Л., Терещенко Т.Г., Савченко Я.Е. Клинические особенности вирусных гепатитов по данным гастроэнтерологического отделения ГОКБ // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Материалы науч.-практ. конф. ГОКБ. - Новосибирск, 2000. - С. 86 - 87.

2. Непомнящих Д.Л., Мезенцева Г.А., Сасин A.B., Айдагулова C.B., Нохрина Ж.В., Постникова O.A., Долговых А.К. Роль биопсии печени в диагностике хронических вирусных гепатитов // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Материалы науч.-практ. конф. ГОКБ. — Новосибирск, 2000. — С. 87 - 88.

3. Пальцев А.И., Непомнящих Д.Л., Мигуськина Е.И., Овчаренко Т.Л., Терещенко Т.Г., Масленникова Т.А., Нохрина Ж.В. Лечение хронических вирусных гепатитов // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Материалы науч.-практ. конф. ГОКБ. - Новосибирск, 2000. - С. 93.

4. Непомнящих Д.Л., Пальцев А.И., Айдагулова C.B., Мезенцева Г.А., Нохрина Ж.В. Патоморфологическое исследование гепатита С // Гастробюллетень. - 2000. - № 1- 2. Приложение № 1. Материалы 2-й Объединенной Всероссийской и Всеармейской науч. конф. «Санкт-Петербург - Гастро-2000». - С. 63. - Р. 241.

5. Непомнящих Д.Л ., Пальцев А.И., Айдагулова C.B., Мигуськина Е.И., Мезенцева Г.А., НохринаЖ.В., Сасин A.B. Патоморфологи-ческие особенности печени при хроническом гепатите С+В // Сиб. журн. гастроэнтерол. гепатол. - 2000. - № 10 - 11. - С. 42 — 43.

6. Непомнящих Д Л., Айдагулова C.B., Мигуськина Е.И., Сасин A.B., Мезенцева Г.А., Постникова O.A., Нохрина Ж.В., Бабошкина Ю.В. Особенности структурных реакций печени при хронических вирусных гепатитах у опий-зависимых пациентов // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Материалы науч.-практ. конф. ГНОКБ. — Новосибирск, 2001. — С. 279.

7. Непомнящих Д.Л., Мигуськина Е.И., НохринаЖ.В., Худай-берганова J1.X., Бабошкина Ю В. Изучение роли Helicobacter pylori в патологии пищеварительной системы // Новые метолы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Материалы областной науч.-практ. конф. — Новосибирск, 2002. - С. 74 - 75.

8. Непомнящих Г.И , Толоконская Н.П., Караваева Ю.Ю., Айда-гулова С. В., Непомнящих Д.Л., Сахарова Е.Г., Мезенцева Г.А., Нох-рина Ж.В., Батемирова Е.В. Иммуногистохимическое, молекулярно-биологическое и патоморфологическое исследование биоптатов печени при хроническом гепатите С // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. тринадцатой науч.-практ. конф. врачей. — Новосибирск, 2003. — С. 351.

9. Непомнящих Д_Л., НохринаЖ.В., Бабошкина Ю.В., Владимирова М.С., ПономарчукО И. Ретроспективный клинический анализ цирроза печени по данным Новосибирской государственной областной клинической больницы // Сиб. журн. гастроэнтерол. ге-патол. - 2003. - № 16. - С. 169 - 170.

Ю'.'Нохрина Ж.В., Непомнящих Д.Л. Айдагулова С.В. Клинико-морфологическая диагностика хронического гепатита С+В // Актуальные вопросы современной медицины: Сборник материалов XFV науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2004. - С. XI-6.

11. Караваева Ю.Ю., Непомнящих Г.И., Толоконская Н.П., Айдагулова С.В., Сахарова Е.Г., Непомнящих Д.Л., Мезенцева Г.А., НохринаЖ.В., Батемирова Е.В. Иммуногистохимическое, молеку-лярно-биологическое и патоморфологическое исследование биоптатов печени у больных хроническим гепатитом С // Тезисы докл. юбилейной науч.-практ. конф. врачей «Инфекционные болезни на современном этапе: Достижения, проблемы, перспективы». — Новосибирск, 2004. - С. 51 - 52.

12. НохринаЖ.В., Непомнящих ДЛ. Айдагулова С.В. Патоморфо-логическая диагностика хронического гепатита С+В // Сиб. журн. гастроэнтерол. гепатол. — 2004. — № 18. — С. 48 — 49.

13. Непомнящих Д. Л , НохринаЖ.В., Бабошкина Ю.В. Клинические особенности циррозов печени вирусного генеза //Дизрегу-ляционная патология органов и систем: III Российский конгресс по патофизиологии- - М., 2004. - С. 89.

14. Непомнящих Д.Л ., Нохрина Ж.В., Бабошкина Ю.В. Клинические особенности фиброзов и циррозов печени вирусного генеза // Клинико-морфологические аспекты общепатологических про-

цессов при социально-значимых заболеваниях: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной памяти проф. Ю.Г.Целлариуса. — Новосибирск, 2004. — С. 136 — 137.

15. Непомнящих Д.Л., НохринаЖ.В., Виноградова Е.В. Клини-ко-патоморфологическая диагностика хронического гепатита С+В // Клинико-морфологические аспекты общепатологических процессов при социально-значимых заболеваниях: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной памяти проф. Ю.Г.Целлариуса. — Новосибирск, 2004. - С. 137 — 138.

16. Nepomnyashchikh D.L., Nohrina J.V., Vinogradova E.V. Clinical-morphological diagnostics of chronic hepatitis C+B // International congress «Advanced methods of diagnosis, prophylactics and treatment». - Hannover, 2004. - P. 85 - 86.

Соискатель

Нохрина Ж. В.

Подписано в печать 09 03.2005 Формат 60x84/16 Гарнитура Тайме. Бумага Zoom plus. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № 03.

Отпечатано с оригинал-макета, подготовленного в редакционно-издательском отделе ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН 630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2

РНБ Русский фонд

2005-4 46232

/ L * f f

\ fi

г 2 MA3 2005

® i V

г.

17a

Содержание диссертации, кандидата медицинских наук, Нохрина, Жанна Викторовна

ВВЕДЕНИЕ.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Глава I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТО-И МОРФОГЕНЕЗЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ

ПРИ МИКСТ-ИНФЕКЦИИ HCV+HBV

1.1. Патогенез вирусных гепатитов СиВ.

1.2. Клинические проявления хронической микст-инфекции HCV+HBV.

1.3. Патоморфология печени при хронических вирусных гепатитах СиВ.

1.4.Резюме

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава II. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы серологической и молекулярно-биологической диагностики вирусных гепатитов СиВ.

2.3. Методы патоморфологического исследования биоптатов печени

2.4. Методы статистического анализа

Глава III. КЛИНИЧЕСКОЕ И ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ МИКСТ-ИНФЕКЦИЕЙ HCV+HBV.

3.1. Клинико-патоморфологическая характеристика типичного варианта хронической микст-инфекции HCV+HBV.

3.2. Клинико-патоморфологическая характеристика холестатического варианта хронической микст-инфекции HCV+HBV.

3.3. Клинико-патоморфологическая характеристика хронической микст-инфекции HCV+HBV с внепеченочными синдромами

3.4. Сравнительная характеристика клинических вариантов хронической микст-инфекции HCV+HBV (резюме).

Глава IV. КЛИНИЧЕСКОЕ И ГЕОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ НСУ-ИНФЕКЦИЕЙ И ЛАТЕНТНОЙ НВУ-ИНФЕКЦИЕЙ

4.1. Клинико-патоморфологическая характеристика типичного варианта.

4.2. Клинико-патоморфологическая характеристика холестатического варианта.

4.3. Клинико-патоморфологическая характеристика клинического варианта с внепеченочными синдромами.

4.4. Сравнительная характеристика вариантов хронического гепатита С в сочетании с латентной HBV-инфекдией (резюме)

Глава V. КЛИНИЧЕСКОЕ И ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ МИКСТ-ИНФЕКЦИИ HCV+HBV ПРИ ТРАНСФОРМАЦИИ В ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

5.1. Клиническая характеристика пациентов.

5.2. Серологическое, молекулярно-биологическое и биохимическое исследование пациентов.

5.3. Светооптическое исследование биоптатов печени.

5.4. Резюме

Глава VI. УЛЬТРАСТРУКТУРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ГЕПАТОЦИТОВ

ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ НСУ+НВУ-ИНФЕКЦИИ.

Введение Диссертация по биологии, на тему "Клинико-морфологическое исследование различных вариантов хронической HCV+HBV-инфекции"

Актуальность темы. Хронические заболевания печени являются одной из центральных проблем патологии, это обусловлено значительным ростом заболеваемости острыми и хроническими формами вирусных гепатитов (Ивашкин В.Т., 2002; Белобородова Э.И. и др., 2003; Покровский В.И. и др., 2003; Хазанов А.И., 2004; Lok A.S. et al., 2000). В России многие регионы являются эндемическими очагами инфекционных гепатитов (Шахгильдян Д.И., 2001). Важным явилось открытие в последние годы новых гепатотропных вирусов, наличие же до сих пор неверифицированных форм гепатита позволяет предполагать, что число этих вирусов будет увеличиваться (Colina R. et al., 1999; Zein N.N., 2000).

В последние десятилетие начали активно изучать клинические, иммунологические и серологические аспекты вирусных гепатитов, а также вирусологические особенности возбудителей (Михайлов М.И., 2001). Недостаточно изученными остаются структурные изменения печени, которые в клинической практике используют в качестве критериев диагностики, эффективности терапии и прогноза заболевания (Аруин Л.И., 1998; Непомнящих Г.И. и др., 1999; Серов В.В., 1999; Ishak K.G., 2000). Характер течения патологического процесса в значительной мере определяют межорганные взаимодействия и системность повреждений.

В настоящее время в мире насчитывается 350 миллионов человек с хронической HBV-инфекцией (Kane М.А., 1998; Lok A.S. et al., 2001). В США зарегистрировано 1,25 миллионов носителей вируса гепатита В, являющихся по определению ВОЗ «лицами, у которых на протяжении более чем 6 месяцев в сыворотке крови обнаруживается HBsAg» (Lee W., 1997). Носители вируса гепатита В представляют собой группу высокого риска по развитию тяжелого гепатита, цирроза печени, печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы (Ивашкин В.Т., 2002, 2004; Di Marco V. et al., 1999). Несмотря на то, что у большинства пациентов с

HBV-инфекцией не возникает осложнений, характерных для хронического гепатита В, однако у 15 - 40% из них в определенные периоды жизни развиваются тяжелые поражения печени (McMahon В .J. et al., 2000).

У большинства пациентов, у которых произошла сероконверсия HBeAg в анти-НВе, концентрация HBV ДНК в сыворотке крови снижается до уровня, не определяемого неамплификационными методами (~105 копий/мл), возвращается к нормальным значениям уровень аланинами-нотрансферазы (AJIT), и снижается активность патологического процесса в печени (McMahon В.J., Parkinson A.J., 2000). Однако у многих пациентов заболевание принимает персистирующий характер или рецидивирует спустя некоторое время после периода отсутствия активных проявлений. У большинства из этих пациентов определяются мутации в core promoter или ргесоге-участке ДНК вируса (Буеверов А.О., 2003; Papatheodoridis G.V. et al, 2001).

Вирусным гепатитом С (HCV) инфицированы 170 миллионов людей во всем мире, таким образом эта инфекция представляет собой вирусную пандемию. Учреждение мероприятий по скринингу крови в развитых странах снизило риск посттрансфузионных гепатитов до незначительного уровня, но новые случаи продолжают появляться, главным образом, в результате внутривенного употребления наркотиков и, в меньшей степени, других способов воздействия - через кожу или слизистые оболочки. Про-грессирование инфекции с развитием хронического заболевания возникает у большинства HCV-инфицированных, эта вирусная инфекция стала основным показанием к трансплантации печени (Kim W.R. et al., 2001; Lauer G.M, Walker B.D, 2001).

Мишени HCV - гепатоциты и, возможно, B-лимфоциты; репликация вируса чрезвычайно интенсивна, она превышает 10 триллионов вирусных частиц, производимых в день, даже в хроническую фазу инфекции (Yan F. et al., 2000). Репликация вируса осуществляется посредством РНК-зависимой РНК-полимеразы, у которой отсутствует функция «корректуры», что приводит к быстрой эволюции различных, но родственных квазивидов в инфицированном организме и представляет большую проблему в отношении иммуноопосредованного контроля вируса гепатита С (Ьазкш Т. е1 а!., 2000).

В большинстве случаев инфекция становится хронической, и хроническая инфекция обычно характеризуется длительным бессимптомным периодом. От 74 до 86% людей имеют постоянную виремию (Ьок А.Э. е1 а1., 2000), и этот диапазон может оказаться заниженным, когда для выявления виремии станут доступны более чувствительные тесты.

Особенностью вирусов гепатитов В и С является возможность соче-танного поражения печени с развитием микст-гепатита (Жданов К.В. и др., 2002, 2004). Такие ассоциированные заболевания возникают как вследствие одновременного внедрения в организм больного двух гепатотропных вирусов, так и при наслоении одной инфекции на уже существующую другую. Этому способствует, прежде всего, общность эпидемиологической характеристики НВУ и НСУ-инфекции. Следует отметить, что количество регистрируемых случаев сочетанных гепатитов В+С в общей структуре парентеральных гепатитов возрастает год от года. В Санкт-Петербурге за последние 5 лет этот показатель увеличился в 4 раза и составил 14,6%. Данная ситуация связана с безудержным ростом инъекционной наркомании (Лобзин Ю.В. и др., 2003).

Среди больных вирусным гепатитом, практикующих внутривенное введение наркотических препаратов, наиболее часто встречаются гепатит С и гепатит В+С. Кроме того, на частоту выявления сочетанных НВУ+НСУ-поражений печени повлияло и существенное улучшение практических возможностей идентификации вирусов гепатита в лечебных учреждениях. При этом исследование микст-гепатита С+В представляет собой актуальную проблему в связи с полиморфизмом заболевания (Горба-ков В.В. и др., 2001; Абдурахманов Д.Т., 2002).

Гистологическая оценка биоптата печени остается «золотым стандартом» для определения активности НСУ- или НВУ-зависимого заболевания печени, а гистологическая диагностика стадии остается единственным достоверным способом определения прогноза и вероятности прогрессии заболевания в фиброз и цирроз печени (Непомнящих Г.И. и др., 1999, 2003; Серов В.В., Апросина З.Г., 2002). Кроме того, анализ биопсии помогает выявить другие, сопутствующие причины заболевания печени. Поэтому биопсию печени обычно рекомендуют при первичной диагностике лицам с хроническими вирусными гепатитами.

В последние годы накапливаются данные о том, что ДНК вируса гепатита В может сохраняться в печени при отсутствии ее в сыворотке крови как после острого гепатита В, так и у больных с хроническим гепатитом С, негативных в отношении HBsAg и ДНК HBV в сыворотке крови (Mariscal L.E. et al., 2004). По данным С.Н. Бацких и соавт. (2004), пациенты с хроническим гепатитом С в 16% случаев могут иметь латентную HBV-инфекцию, характеризующуюся отсутствием HBsAg и ДНК HBV в сыворотке крови. Это свидетельствует о значительных трудностях клинической диагностики HBsAg-негативного гепатита В и о том, что для оценки влияния ДНК вируса гепатита В на гистологическую картину печени, в том числе в условиях микст-инфекции HCV+HBV, необходимы дальнейшие исследования.

Цель исследования - провести комплексное клиническое и патомор-фологическое изучение микст-инфекции HCV+HBV на основе сопоставления клинических данных, серологических тестов и морфологических маркеров с выделением основных клинических вариантов микст-инфекции.

Задачи исследования:

1) Провести клинико-морфологическое изучение пациентов с серологическими маркерами HCV+HBV-инфекции.

2) Провести клинико-морфологическое исследование пациентов с микст-инфекцией HCV+HBV с серонегативными тестами на HBV-инфек-цию.

3) Провести клинико-морфологическое изучение пациентов с микст-инфекцией HCV+HBV на стадии трансформации в цирроз печени.

4) Провести сопоставление клинических, серологических и патоморфологических данных с выделением основных вариантов клинического течения микст-инфекции.

Научная новизна. Впервые выделены три варианта клинического течения хронической микст-инфекции: типичный, холестатический и микст-инфекция с внепеченочными проявлениями. При типичном варианте хронической микст-инфекции НСУ+НВУ доминируют симптомы преимущественного поражения печени - гепатомегалия, болевой и цитолитический синдромы при отсутствии выраженного холестаза и признаков внепече-ночного поражения. Холестатический вариант хронической микст-инфекции НСУ+НВУ характеризуется выраженным внутрипеченочным холеста-зом (100% наблюдений) при наличии симптомов поражения печени - гепатомегалия, цитолитический синдром, гипербилирубинемия. При внепече-ночном варианте хронической микст-инфекции НСУ+НВУ доминируют симптомы внепеченочного поражения.

Впервые показано, что наиболее выраженные структурные изменения в печени развиваются при холестатическом варианте хронической микст-инфекции НСУ+НВУ - очаги некробиоза, тельца Каунсильмена и постнекротические гранулемы, ассоциирующиеся с прогрессирующим фиброзом печени. Это позволяет рассматривать холестатический вариант хронической микст-инфекции НСУ+НВУ как прогностически наиболее неблагоприятный в аспекте развития фиброза и цирроза печени.

Выявлена высокая частота НВБА§-негативных наблюдений (45%) микст-инфекции НСУ+НВУ; ведущую роль в диагностике НВУ-инфекции в таких случаях играют патоморфологическое исследование биоптатов печени и ПЦР в нативной ткани печени.

Практическая значимость. Выделение трех вариантов клинического течения хронической микст-инфекции НСУ+НВУ с комплексной оценкой каждого из вариантов, дополненное описанием патоморфологической картины, имеет большое практическое значение для выбора тактики терапии. Высокий процент встречаемости HBsAg-нeгaтивныx вариантов микст-инфекции НСУ+НВУ определяет необходимость более широкого спектра выявления серологических тестов, а также патоморфологического исследования- биоптатов печени и ПЦР-диагностики. Чрезвычайно важным для клинической практики является выделение холестатического варианта как прогностически наиболее неблагоприятного в плане развития цирроза печени, что определяет соответствующую тактику терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При микст-инфекции НСУ+НВУ выделяются три патоморфогене-тических варианта: типичный, холестатический и вариант с выраженными внепеченочными проявлениями.

2. В клинико-морфологической диагностике патогенетических вариантов' микст-инфекции доминирующее значение имеют клинические синдромы, биохимические тесты и патоморфологическое исследование биопсии.

3. Высокая частота НВбА§- и НВеА§-негативных форм определяет ведущую роль в выявлении микст-ифнекции ПЦР-диагностики и патомрофлогического исследования биопсий печени с обнаружением структурных маркеров HBcAg и ДНК НВУ в нативной ткани печени.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 2-й Всероссийской научной конференции «Санкт-Петебург - Гастро-2000», на областных научно-практических конференциях «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (Новосибирск, 2000, 2001), на XIII и XIV научно-практических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2003, 2004), на Российской научно-практической конференции «Современные проблемы гастроэнтерологии» (Томск, 2003, 2004), на юбилейной научно-практической конференции «Инфекционные болезни на современном этапе: Достижения, проблемы, перспективы» (Новосибирск, 2004), на III Российском конгрессе по патофизиологии с международным участием «Дизрегуляци-онная патология органов и систем» (Москва, 2004), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора Ю.Г.Целлариуса «Клинико-морфологические аспекты общепатологических процессов при социально-значимых заболеваниях» (Новосибирск, 2004), на Международном конгрессе «Евромедика -2004» (Ганновер, 2004), на ученом совете ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2004).

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Заключение Диссертация по теме "Гистология, цитология, клеточная биология", Нохрина, Жанна Викторовна

ВЫВОДЫ

1. На основании комплексного клинико-морфологического* исследования 138 пациентов с хронической микст-инфекцией НСУ+НВУ (HBsAg-позитивная и HBsAg-нeгaтивнaя формы) выделено три варианта клинического течения: типичный (61%), холестатический (25%) и микст-инфекция с внепеченочными проявлениями (14%).

2. При типичном варианте обеих форм хронической микст-инфекции НСУ+НВУ доминировали симптомы преимущественного поражения печени - гепатомегалия (57%), болевой синдром (53%) и минимальный цитолиз при отсутствии выраженного холестаза и признаков внепеченочного поражения. В образцах крови в 77% случаев типичного варианта в целом обнаружена РНК НСУ и в 57% - ДНК НВУ, одновременно РЖ НСУ и ДНК ЕВУ выявлены в 30% случаев.

3. Холестатический вариант микст-инфекции отличался выраженным внутрипеченочным холестазом, сочетающимся с гепатомегалией и желтухой (по 92%), гипербилирубинемией (75%), спленомегалией (67%) и более выраженным цитолитическим синдромом по сравнению с типичным вариантом. Сочетание гипербилирубинемии с повышением показателей холестаза и цитолиза установлено в 58% случаев. По данным ПЦР, в 80% случаев выявлена РНК НСУ, ДНК НВУ - только при HBsAg-пoзитивнoй форме (43%).

4. При обеих формах хронической микст-инфекции НСУ+НВУ с внепеченочными проявлениями присутствовали клинические синдромы, характерные для типичного и холестатического вариантов при ведущей роли синдромов внепеченочной патологии. Репликация вируса гепатита С по данным ПЦР выявлена в 71% наблюдений, вируса гепатита В - в 57%, сочетание РНК НСУ и ДНК НВУ - в 50% наблюдений.

5. Структурные изменения печени при типичном варианте хронической микст-инфекции НСУ+НВУ отличались дистрофией гепатоцитов с минимальной альтеративной компонентой и наименьшей степенью клеточной инфильтрации и фиброза. Патогномоничным признаком холестатического варианта был интрагепатоцеллюлярный холестаз, обусловливающий гибель гепатоцитов, и значительная клеточная инфильтрация. При внепече-ночном варианте доминировали дистрофические изменения гепатоцитов, преимущественно клеточно-инволютивная дистрофия.

6. Электронно-микроскопически типичный вариант характеризовался значительной гетерогенностью популяции паренхиматозных клеток. Холе-статический вариант определяли множественные компоненты желчи, вторичные аутофагосомы с накоплением осмиофильных гранул липофусцина и резидуальных телец. Клинический вариант с внепеченочными проявлениями отличала наибольшая выраженность клеточно-инволютивной дистрофии гепатоцитов, интерпретируемая как защитная реакция клеток.

8. Характер структурных изменений печени при холестатическом варианте хронической микст-инфекции НСУ+НВУ позволяет рассматривать этот вариант как прогностически наиболее неблагоприятный в аспекте развития фиброза и цирроза печени.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведено комплексное клинико-патоморфологическое исследование 138 клинических наблюдений с маркерами НСУ- и НВУ-инфекции, разделенных на три группы. Первую группу наблюдений составили 49 пациентов с наличием иммуносерологических маркеров НСУ- и НВУ-инфекции, РНК НСУ и/или ДНК НВУ, а также патоморфологических маркеров хронических гепатитов С и В. Вторая группа включала 63 пациента с положительными тестами НСУ-инфекции и НВбА§- и НВеА§-негативным вариантом НВУ-инфекции. Третью группу составили 26 пациентов с микст-инфекцией НСУ+НВУ на стадии трансформации в цирроз печени.

Выделено три варианта клинического течения хронической микст-инфекции: типичный (61% наблюдений), холестатический (25%) и микст-инфекция с внепеченочными проявлениями (14% случаев).

Типичный вариант хронической микст-инфекции характеризовался гепатомегалией (57%), минимальными проявлениями цитолитического синдрома (40%) в сочетании с астеновегетативными и диспептическими проявлениями (по 53%) при отсутствии симптомов внутрипеченочного хо-лестаза и внепеченочного поражения. Установлена преобладающая реп-ликативная активность вируса гепатита С в большинстве клинических наблюдений (77%) при наличии ДНК НВУ в 57% случаев. Одновременная индикация РНК НСУ и ДНК НВУ отмечена в 30% случаев.

Холестатический вариант микст-инфекции отличался наличием внутрипеченочного холестаза во всех наблюдениях в сочетании с гепатомегалией и желтухой (по 92%), гипербилирубинемией (75%), спленомегалией (67%) и более выраженным цитолитическим синдромом по сравнению с типичным вариантом (41%). Сочетание гипербилирубинемии с повышением показателей холестаза и цитолиза установлено в 58% случаев. Преобладала репликация вируса гепатита С, РНК НСУ установлена у большинства пациентов (57%), репликативная активность вируса гепатита В подтверждена в 43%) наблюдений, одновременная репликация вирусов гепатита С и В отсутствовала.

При микст-гепатите С+В с внепеченочными проявлениями присутствовали клинические синдромы, характерные для типичного и холестатиче-ского вариантов при ведущей роли синдромов внепеченочной патологии, причем у трети пациентов отмечены симптомы печеночной энцефалопатии. Репликация вируса гепатита С выявлена в 71% наблюдений, вируса гепатита В - в 57%; сочетанное наличие РНК HCV и ДНК HBV установлено в 50% наблюдений.

Во 2-й группе наблюдений (HBsAg- и HBeAg-негативные формы HBV-инфекции, или латентное течение HBV-инфекции) ДНК HBV обнаружена в 14% случаев и только в нативной ткани печени. Сочетанное обнаружение РНК HCV и ДНК HBV имело место в 33% наблюдений. Особенностью типичного варианта хронической микст-инфекции при латентном течении HBV-инфекции было более частое наличие желтухи по сравнению с типичным вариантом 1-й группы наблюдений.

Холестатический вариант хронической микст-инфекции в этой группе наблюдений характеризовался выявлением ДНК HBV в нативной ткани печени (15%) пациентов). Среди характерных клинических особенностей холестатического варианта в сравнении с 1-й группой были более редкие основные симптомы поражения печени (гепатомегалии, желтухи, печеночной энцефалопатии, спленомегалии, гипербилирубинемии), более редким выявлением ДНК HBV в нативной ткани печени при отсутствии репликации вируса гепатита В в образцах крови.

При микст-инфекции с внепеченочными проявлениями (2-я группа наблюдений) существенных различий с аналогичным вариантом пациентов 1-й группы в клинической картине не обнаружено. Отмечены лишь более редко встречающиеся спленомегалия, печеночная энцефалопатия, холестаз и геморрагические проявления. ДНК HBV выявлена в нативной ткани печени в 22% случаев.

В настоящее время не разработано оптимального метода оценки уровня HBV ДНК в сыворотке крови, который мог бы применяться при первичном обследовании пациента с хронической HBV-инфекцией. Произвольное значение, соответствующее > 1 (У копий ДНК в 1 мл, было выбрано в качестве диагностического критерия хронического гепатита В на последнем симпозиуме Ассоциации национальных институтов здоровья США по проблемам гепатита В (Lok A.S. et al., 2000). Тем не менее, до сих пор существует ряд проблем, связанных с использованием этого критерия. Во-первых, существующие методы количественного определения HBV ДНК недостаточно стандартизированы; во-вторых, для некоторых пациентов с хроническим гепатитом В характерны колебания уровня НВУ ДНК в сыворотке крови, который иногда снижается до <105 копий/мл. В-третьих, пороговый уровень НВУ ДНК в сыворотке крови, который служит показателем прогрессирования патологического процесса в печени, до настоящего времени неизвестен.

Количественные амплификационные методы позволяют обнаружи- ^ вать содержание НВУ ДНК, составляющее менее 10" копий/мл, однако результаты, полученные с использованием этих методов, должны интерпретироваться с большой осторожностью в связи с отсутствием четких представлений о клинической значимости обнаружения в крови низких уровней ДНК вируса. С учетом современных знаний и существующих критериев хронического гепатита В подходящими для первичного обследования пациентов с хронической НВУ-инфекцией можно считать количественные неамплификационные методы, имеющие порог чувствительности, составляющий от 105 до 106 копий ДНК вируса в 1 мл.

Остается много нерешенных вопросов патогенеза хронических гепатитов С и В, в частности, корреляция между репликацией вируса и выраженностью структурных изменений печени.

В связи с этим К.В. Жданов и соавт. (2003) отмечают, что к особенностям механизма развития патологических изменений в печени при хроническом гепатите С относятся слабо выраженная зависимость между гистологическими изменениями и клинико-лабораторными проявлениями НСУ-инфекции, обусловленная присутствием постоянной вирусной репликации, нередко внепеченочной, на фоне формирования в печени двух типов патологических процессов. Один из них представлен внутридольковым процессом и обусловлен непосредственным гепатопатическим действием возбудителя, другой - преимущественной локализацией патологических изменений в портальных трактах и связан с иммуноопосредованным компонентом воспаления. При этом РНК НСУ обнаруживается чаще в ткани печени, чем в крови.

По данным патоморфологического исследования 102 пациентов с хронической НСУ-инфекцией, проведенного Г.И. Непомнящих и соавт. (2002), установлено, что одним из ведущих патогномоничных феноменов НСУ-инфекции является диффузная полиморфная липидная инфильтрация цитоплазмы гепатоцитов - в 87% наблюдений. Показано, что фазе репликации вируса гепатита С (по данным ПЦР) соответствует именно мелковезикулярная субплазмолеммальная липидная инфильтрация. По данным биохимического и гистологического исследования выявлено, что в большинстве случаев наличие маркеров репликации HCV (РНК HCV и NS3Ag в ткани печени) не связано со степенью активности инфекционного процесса.

Динамика HCV-инфекции определяется комплексом факторов: уровнем виремии, неоднородностью и изменчивостью индивидуальной популяции вируса, состоянием клеточного и гуморального звеньев иммунного ответа, степенью выраженности антивирусной стратегии гепатоцитов, а также слабыми цитопатическими свойствами HCV и способностью его к длительной персистенции в организме (Непомнящих Г.И. и др., 2002).

К патоморфологическим маркерам репликации вируса гепатита В относят обнаружение в гепатоцитах HBcAg (по перстневидным ядрам и им-муногистохимическим маркерам). Установлена положительная корреляция между обнаружением HBcAg в гепатоцитах в сочетании с наличием HBeAg в сыворотке с высокой степенью активности хронического гепатита В (Chu С.М., Lian Y.F., 1997). Для низкого уровня репликации вируса гепатита В, по данным В.В. Серова и Л.О.Севергиной (1996), характерна меньшая выраженность активности патологического процесса в печени, характеризующегося наличием лимфогистиоцитарной инфильтрации, ограниченной преимущественно портальными трактами.

Принято считать, что вирус гепатита В не оказывает прямого цито-токсического действия, и некроз гепатоцитов и элиминация вируса связаны с иммунным ответом организма. При слабом иммунном ответе происходит репликация вируса гепатита В, в печени обнаруживаются незначительные патологические изменения (Шерлок Ш., Дули Дж., 1999). Гепато-целлюлярный некроз и апоптоз гепатоцитов индуцирован выраженным клеточно-опосредованным иммунным ответом хозяина (Серов В.В., Апро-сина З.Г., 2002).

Частое обнаружение телец Каунсильмена при хронической HBV-инфекции рассматривают как проявление апоптоза гепатоцитов. Подвергающиеся апоптозу гепатоциты в виде эозинофильных округлых тел с конденсированным ядерным хроматином или осколками ядер чаще обнаруживаются около лимфоцитарных инфильтратов или в синусоидах (Аруин

Л.И, 1995; Серов В.В., Апросина З.З., 2002).

Для длительного течения НВУ-инфекции характерны некровоспали-тельные изменения паренхимы с развитием фиброза печени, вплоть до формирования цирроза печени. Установлено, что алкоголь является важным фактором, ускоряющим развитие цирроза печени (Серов В.В., 1999; Танащук Е.Л. и др., 2000). В дольках на месте прежних мелких очагов некроза обнаруживаются участки фиброза стромы. Воспалительная инфильтрация портальных трактов сопровождается фиброзом, после ступенчатых некрозов возникает перипортальный фиброз. На месте мостовидных некрозов образуются прослойки волокнистной соединительной ткани (порто-портальные и портоцентральные фиброзные септы). Фиброзные септы могут окружать формирующиеся регенераторные узлы и ложные дольки, что приводит к нарушению дольчатого строения печени и формирования цирроза (Ивашкин В.Т., 2002).

В большинстве работ микст-инфекция НСУ+НВУ характеризуется более тяжелым прогрессирующим течением по сравнению с моноинфекциями НСУ и НВУ (Сюткин В.Е. и др., 2000; Игнатова Т.М., 2002; Серов В.В. и др., 2002). По мнению В.В. Серова и З.Г. Апросиной (1995), клини-ко-морфологические изменения, связанные с микст-инфекцией НСУ+НВУ, условно подразделяются на две группы: первая - сочетанная патология иммуноклеточного (клеточный цитолиз, гранулематоз) и вторая - иммуно-комплексного (васкулит) генеза.

Патоморфологические изменения печени при сочетанном действии вирусов гепатита С и В и опиатов (Непомнящих Г.И. и др., 1999) выражаются в комплексе структурных изменений, по светооптической картине существенно не отличающихся от тех, которые описаны при микст-гепатите С+В. С другой стороны, выявлены некоторые особенности тканевых и ультраструктурных изменений, связанных с метаболизмом наркотических веществ. Обнаружена специфичность фиброзных изменений печени с преимущественным склерозом центральных вен и центролобулярной зоны даже при минимальном склерозе портальной и перипортальной ткани; гиперплазия агранулярной цитопламатической сети; появление гигантских митохондрий в гепатоцитах и коллагенизация пространств Диссе. Выявлено сочетание распространенных дистрофических изменений с ма-ловыраженным некротическим компонентом в биоптатах печени.

Д.Л. Непомнящих и соавт. (2000) получены данные патоморфологиче-ского анализа печени у пациентов хроническим гепатитом С+В. Результаты показали, что при микст-инфекции НСУ+НВУ наибольшую роль в па-томорфологических изменениях играет ацидофильная дегенерация гепато-цитов (100% случаев). Отмечено обнаружение липидных включений, имеющих полиморфный характер и меньшее количество липидсодержа-щих клеток по сравнению с моноинфекцией НСУ. Клеточно-инволютивная дистрофия гепатоцитов, характеризующаяся редукцией цитоплазматиче-ских органелл и «опустошенностью» цитоплазматического матрикса, выявлена в меньшем числе образцов, чем при моноинфекции НСУ и с меньшим объемом «опустошения» гепатоцеллюлярного компартмента.

В целом, при микст-инфекции НСУ+НВУ обнаруживается большая глубина и распространенность дистрофических изменений гепатоцитов по сравнению с моногепатитом С, значительно более часто наблюдаются аль-теративные изменения в паренхиме печени в виде моноцеллюлярных и более крупных очагов некробиоза с сопутствующей клеточной инфильтрацией, а также постнекротические гранулемы. При хроническом гепатите С+В в большинстве биоптатов выявляются характерные изменения ядер пери-портальных гепатоцитов в виде центральных просветлений нуклеоплазмы (перстневидные ядра), вариабельность количества двуядерных клеток, менее характерным является формирование лимфоидных фолликулов с герминативными центрами в строме и цепочек лимфоцитов в просветах сину-соидов.

Одним из важных разделов гепатологии в настоящее время является цирроз печени. Микст-инфекция НСУ+НВУ рассматривается многими исследователями как один из важнейших триггеров развития фиброза и цирроза печени. Особенностью наших наблюдений хронической микст-инфекции НСУ+НВУ в стадии развивающегося цирроза печени являлись следующие. Проявления печеночно-клеточной недостаточности носили преимущественно компенсированный и субкомпенсированный характер у большинства пациентов. Среди изменений биохимических и клинических лабораторных показателей у большинства пациентов отмечено повышение уровня маркеров цитолиза и холестаза, диспротеинемия, удлинение про-тромбинового времени, снижение уровня протромбинового индекса, тром-боцитопения, моноцитоз, лимфопения и ускорение СОЭ, в трети наблюдений - гипербилирубинемия, преимущественно за счет повышения прямой фракции. Изменения белкового, жирового и углеводного обмена были незначительными и регистрировались редко.

Основными маркерами прогрессии фиброза печени были повышение коэффициента де Ритиса (АЛТ/АСТ) более 1, тромбоцитопения и изменение альбумин-глобулинового отношения в пользу глобулинов. В качестве триггеров развития цирроза печени кроме фактора сочетанной инфекции чаще всего были этанол (65%), прием лекарственных препаратов (в том числе преднизолон - 19%, холестаз - 19%). Длительность прогрессирова-ния от предполагаемого инфицирования была различной - от 2 до 30 лет, из них до 10 лет у 15 человек, более 10 лет - у 11 пациентов.

Таким образом, при серонегативных вариантах хронической НВУ-инфекции после саморазрешившегося острого гепатита В ДНК НВУ может сохраняться в печени. Это явление отмечено нами у больных с маркерами хронической НСУ-инфекции, однако его распространенность и воздействие на структурные изменения печени мало известны.

Теория интеграции ДНК НВУ академика В.М. Жданова чрезвычайно важна для понимания патологического процесса, вызванного вирусом гепатита В. ДНК вируса гепатита В может встраиваться в геном нормального гепатоцита и сохраняться на протяжении многих лет, вызывая, наиболее вероятно, латентные формы НВУ-инфекции.

Библиография Диссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Нохрина, Жанна Викторовна, Новосибирск

1. Абдурахманов Д.Т. Латентная НВУ-инфекция в патогенезе хронических заболеваний печени // Рос. журн. гастроэнтерол. 2002. - № 6. - С. 31 - 37.

2. Аммосов А.Д. Гепатит В. Новосибирск, 2003. - 128 с.

3. Апросина З.Г., Серов В.В. Хронические вирусные заболевания печени: пато- и морфогенез, клиническая характеристика // Тер. арх. 1995. - № 5. - С. 77 - 80.

4. Апросина З.Г., Серов В.В., Крель П.Е., Игнатова Т.М. Внепеченочные проявления хронических вирусных заболеваний печени // Арх. патол. -1999.-№ 5.-С. 51-55.

5. Аруин Л.И. Морфологическая классификация хронического гепатита // Арх. патол. 1995. - Т. 57. - № 3. - С. 3 - 6.

6. Аруин Л.И. Апоптоз и патология печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1998. - Т. 8. - № 2. - С. 6 - 11.

7. Бацких С.Н., Хвостункова И.Н., Исаков В.А., Павлова Т.В. Латентная НВУ-инфекция у молодых мужчин, больных хроническим гепатитом С // Клин, персп. гастроэнтерол. 2004. - № 4. - С. 13-16.

8. Белобородова Э.И., Тарасова Н.С., Бурковская В.А., Белобородова Е.В. Алкогольная болезнь. Интегральные аспекты патогенеза, клиники и диагностики. Томск, 2003. - 220 с.

9. Буеверов А.О. Мутации вируса гепатита В и их клиническое значение // Клин, персп. гастроэнтерол. 2003. - № 4. - С. 7 - 12.

10. Горбаков В.В. Вирусные гепатиты: Диагностика, профилактика, лечение. -Метод, реком. М., 1997. - 32 с.

11. Горбаков В.В., Хазанов А.И., Блохина Н.П. и др. Естественное течение сочетанных вирусных гепатитов В и С // Клин, микробиол. 2001. - Т. 3. -№ 3. - С. 209-214.

12. Горбаков В.В., Хазанов А.И., Блохина Н.П. и др. Естественное течение сочетанных гепатитов В и С // Экспер. клин, гастроэнтерол. Прилож.

13. Гепатология». 2003. - № 1. - С. 12 - 15.

14. Губергриц Н.В. Хронические гепатиты и циррозы печени. Современные классификации, диагностика и лечение. Донецк, 2002. - 166 с.

15. Гурьянова Н.С., Коза Н.М., Асратян A.A. Естественные пути передачи возбудителей гепатитов В и С в семейных очагах // Журн. эпидемиол. и инфекц. бол. 1999. - № 6. - С. 48 - 50.

16. Жданов К.В., Гусев Д.А., Лобзин Ю.В. Урсодезоксихолевая кислота новые возможности патогенетической терапии вирусных гепатитов // Рос. журн. гастроэнтерол. - 2004. - Т. 14, № 1. - С. 86 - 91.

17. Жданов К.В., Гусев Д.А., Лобзин Ю.В. и др. Клинико-патогенетические аспекты сочетанных HBV/HCV-поражений печени // Материалы VII Российской конф. «Гепатология сегодня». М., 2002. - С. 1 - 5.

18. Жданов К.В., Лобзин Ю.В., Гусев Д.А., Чирский B.C. Значение морфологических исследований в диагностике и лечении парентеральных вирусных гепатитов // Вирусные гепатиты. 2003. - № 2. - С. 11-16.

19. Заика Г.Е., Гилева P.A., Захарова P.A. и др. Клинико-биохимические различия гепатитов С и С+В в острой и хронической стадии // Рос. журн. гастроэнтерол. 2001. - № 1.-Прилож. 12.-С. 11.

20. Змыгова A.B. Интерферонотерапия вирусных гепатитов. Пособие для врачей. -Новосибирск, 2002. 109 с.

21. Ибрагимова М.М., Крель П.Е., Абдурахманов Д.Т., Некрасова Т.П. Особенности течения HBeAg-негативного хронического гепатита В // Рос. журн. гастроэнтерол. 2004. - Т. 14, № 2. - С. 34 - 39.

22. Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей. М.: «М-Вести», 2002. - 416 с.

23. Ивашкин В.Т. О состоянии организации медицинской помощи больным с заболеваниями органов пищеварения в Российской Федерации // Рос. журн. гастроэнтерол. 2004. - Т. 14, № 3. - С. 4 - 9.

24. Ивашкин В.Т., Буеверов А.О. Клиническая гепатология сегодня и завтра // Рос. журн. гастроэнтерол. 2002. - № 1. - С. 4 - 10.

25. Ивашкин В.Т., Мамаева С.Н., Буеверов А.О., Шульпекова Ю.О. Механизмы иммунного «ускользания» при вирусных гепатитах // Рос. журн. гастроэнтерол. 2000. - № 5. - С. 7 - 13.

26. Игнатова Т.М. Хронические вирусные гепатиты В и С // Врач. 1998. - № 7.-С. 16-18.

27. Игнатова Т.М. Естественное течение хронической HCV-инфекции // Рос. журн. гастроэнтерол. 2002. - Т. 12. - № 2. - С. 20 - 30.

28. Игнатова Т.М., Серов В.В. Патогенез хронического гепатита С // Арх. па-тол. 2001. -№ 3. - С. 54-59.

29. Игнатова Т.М., Апросина З.Г., Белокриницкая O.A. и др. Миокардит, полимиозит и синдром Рейно у больной хроническим гепатитом С // Тер. арх. 1999. - № 12. - С. 56 - 58.

30. Игнатова Т.М., Апросина З.Г., Крель П.Е. Основные показатели тиреоид-ного статуса у больных хроническим гепатитом С и их изменения при лечении интерфероном-альфа // Рос. журн. гастроэнтерол. 1999.-№1.-С.17.

31. Игнатова Т.М., Апросина З.Г., Серов В.В. и др. Внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции // Рос. мед. журн. 2001. - № 2.-С. 13-18.

32. Игнатова Т.М., Милованова С.Ю., Мозолевский Ю.В., Апросина З.Г. Успешное лечение интерфероном а и рибавирином криоглобулинемического васкулита, обусловленного HCV-инфекцией // Рос. журн. гастроэнтерол. -2004.- Т. 14, № 1.- С. 64-67.

33. Ильянкова A.A., Крель П.Е. Клинико-морфологическая характеристика внепеченочных проявлений HBV-инфекции // Рос. журн. гастроэнтерол. — 2001. -№3.- С. 11-18.

34. Калинина О.В., Мукомолов C.J1. Молекулярная эпидемиология гепатита С // Вирусные гепатиты. 2000. - № 3. - С. 9 - 15.

35. Козловская JI.B., Мухин H.A., Гордовская Н.Б. и др. Факторы риска про-грессирования криоглобулинемического гломерулонефрита, связанного с вирусом гепатита С // Клин. мед. 2001. - № 4. - С. 32 - 35.

36. Круглов И.В., Знойко О.О., Огиенко O.JI. и др. Спектры антител к различным антигенам HCV при разных вариантах течения хронической HCV-инфекции // Вопр. вирусол. 2002. - № 2. - С. 11-15.

37. Лакина Е.И., Кущ A.A. РНК вируса гепатита С в организме больных хроническим гепатитом С // Вопр. вирусол. 2002. - № 2. - С. 4 - 11.

38. Лобзин Ю.В., Жданов К.В., Волжанин В.М., Гусев Д.А. Вирусные гепатиты: Клиника, диагностика, лечение. СПб: Фолиант, 2003. - 192 с.40

Информация о работе

Нохрина, Жанна Викторовна
кандидата медицинских наук
Новосибирск, 2005
ВАК 03.00.25

Диссертация

Клинико-морфологическое исследование различных вариантов хронической HCV+HBV-инфекции - тема диссертации по биологии, скачайте бесплатно

Автореферат

Похожие работы