Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Клинико-морфологические особенности репаративных процессов в шейке матки при хронических инфекциях, передающихся преимущественно половым путем

ВАК РФ 03.03.04, Клеточная биология, цитология, гистология

Автореферат диссертации по теме "Клинико-морфологические особенности репаративных процессов в шейке матки при хронических инфекциях, передающихся преимущественно половым путем"

На правах рукописи

ШЕРМАН Юлия Фирдависовна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РЕПАРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ В ШЕЙКЕ МАТКИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЯХ, ПЕРЕДАЮЩИХСЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

03.03.04 Клеточная биология, цитология, гистология 14.01.10 Кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О 2013

005060552

Оренбург-2013

005060552

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители: доктор биологических наук, профессор

Шевлюк Николай Николаевич доктор медицинских наук, профессор Воронина Людмила Григорьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Брюхин Геннадий Васильевич -заведующий кафедрой гистологии, эмбриологии и цитологии ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздрава России

доктор медицинских наук, доцент Юсупова Луиза Афгатовна — заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Защита диссертации состоится 2013 г. в «/^Гчасов на

заседании диссертационного совета Д 208.066.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6, зал заседаний диссертационного совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава России

Автореферат разослан « 2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета профессор

Шевлюк Н.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Слизистая оболочка шейки матки, являясь пограничным барьером, испытывает стоянное воздействие повреждающих факторов, наиболее агрессивное влияние среди Трых оказывают инфекционные агенты. По данным Новикова А.И. с соав- (2002) ачительную долю среди воспалительных заболеваний женских половых органов со-ляют во'п^ительные процессы шейки матки, приобретающие хронич==-вирующее течение. В настоящее время заболеваемость инфекциями, передаваемы-иВ рР имущественно половым путем (ИПППП), регистрируемая в большинстве^стран ира в том числе и в Российской Федерации, остается довольно высокой нй удельный вес приходится на трихомонадную, хламидиштую и iгонококковую инфек-и (Gersbase A.C. et. al., 1998; Mestecky J., 2007; Бехало В.А., Костюкова Н.Н, 2007,

убанова A.A. с соавт., 2008, 2010). „

Гонококковая инфекция характеризуется многоочаговостью поражении, при

ом одной из распространенных форм поражения у женщин при данной

¿додает оставаться цервицит (Прилепская В.Н. 2007; Stexchen С.Т., Shao LQ. e^ al.

008) Частое развитие слизисто-гнойного цервицита гонококковой этиологии во мно

м объясняется тропноегью возбудителя к ^индр.ческому эпителию

t al 1986; Harvey H.A., Ketterer M.R. et al. 1997; Кондратьева Е.А., 2003). Гонококке ый'цервицит характеризуется гиперемией и отечностью слизистом оболочки, нали-ием слизисто-Г!ЮЙ11ЫХ цервикальных выделений, в ряде случаев -альной эктопии (Васильев М.М. 1992). Результатом каналикулярного распростране Гинфекции является развитие воспалительных заболеваний органов малого таза vlcNeely S.G., 1989; Handsfxeld H.H., 1990; Савичева A.M., 1998).

В последние годы инфекционные заболевания достаточно редко вызваны од-им возбудителем, наблюдается неуклонная тенденция к ассоциации несколькихвоз^ удителей. На сочетанное инфицирование в

ижнего отдела половых путей приходится около 20,0-30,0% (Яглов В.В., 2001,

*аНУ:Хронические4''цервициты привлекают внимание клиницистов как основа ма-итнизации так как диагностируются при большинстве фоновых з^«™™^ 4атки Процесс малигнизации по данным многочисленных исследователей связан с шрушением процессов репаративной регенерации, которые, в свою очередь, во мно-ом сопряжены с динамикой хронического воспалительного процесса.

По данным литературы наиболее изучены влияние вирусных и хламидииных «фекций на течение процессов репаративной регенерации слизисгои оболочки шеи-

ШМа Наиболее актуальным вопросами являются вопросы ключевых механизмов регуляции апоптоза, который является физиологическим механизмом а-ивнои формь Неточной гибели и устранения избыточных и/или функционально аномальных кле ™Гпо данным исследователей с нарушениям механизмов реализации апоптоза, свя-^"азвитие многих болезней, например таких как злокачественные новообразова-

ния, нейродегенеративные, сердечно-сосудистые, острые и хронические воспалительные процессы (Кулаков В.И. с соавт., 1999; Со^ет Ь.М., \Verb Ъ., 2002; Меньшикова Е.Б. с соавт., 2006; Магнат А. е1 а!., 2008; Aggarwal В.В. СеЫог Р., 2009).

Вместе с тем механизмы развития воспалительного процесса в шейки матки и его хронизации изучены еще недостаточно. Таким образом, одним из ключевых моментов исследования патогенеза хронического цервицита является необходимость изучения процессов клеточного обновления эпителия шейки матки, закономерностей репаративных гистогенезов и диапазона их адаптивных возможностей.

Цель исследования

Определить клинико-морфофункциональные особенности слизистой оболочки шейки матки при гонококковой инфекции и ее ассоциации с другими инфекциями, передающимися преимущественно половым путем.

Задачи исследования

1. Изучить клинические особенности течения воспалительных изменений слизистой шейки матки у женщин при гонококковом цервиците и в ассоциации с хлами-дийной и трихомонадной инфекциями.

2. Проанализировать особенности местного иммунитета при гонококковой инфекции.

3. Выявить особенности морфофункциональной характеристики слизистой оболочки шейки матки при гонококковом цервиците и в ассоциации с хламидийной и трихомонадной инфекциями.

^ 4. Определить особенности проявлений апоптоза при хроническом воспалении шейки матки, обусловленном гонококковой, хламидийно-гонококковой и трихомо-надно-гонококковой инфекциями.

Научная новизна

Впервые дано комплексное описание клинико-морфологической картины слизистой оболочки шейки матки при гонококковой, хламидийно-гонококковой и трихомо-надно-гонококковой инфекции.

Уточнён диапазон гисто- и органотипических и репаративных возможностей слизистой оболочки шейки матки при хроническом цервиците, ассоциированном с гонококковой, гонококково-хламидийной и гонококково-трихомонадной инфекциями.

С использованием иммуноцитохимических методов определены особенности пролиферативной активности однослойного цилиндрического и многослойного плоского эпителиев шейки матки при гонококковой, гонококково-хламидийнойной и го-нококково-трихомонадной инфекциях.

Получены новые данные об особенностях проявлений апоптоза в клеточных популяциях эпителия и соединительной ткани слизистой оболочки шейки матки при гонококковой, гонококково-хламидийной и гонококково-трихомонадной инфекциях.

Впервые на основании изучения показателей местного иммунитета (используя акие показатели как лактоферрин, ^А, б^А) разработана дифференциальная диагно-тика локализованной гонококковой инфекции и гонококковой инфекцией с систем-ыми проявлениями.

Теоретическая и практическая значимость работы

Новые данные по вопросам репаративных возможностей слизистой шейки матки огут быть использованы в качестве фундаментальной основы при разработке тера-евтических мероприятий по профилактике хронических цервицитов.

Использование полученных данных по изучению апоптоза открывает новые пер-пективы по дальнейшему изучению молекулярно-генетических аспектов хроническо-о цервицита.

Установленные закономерности динамики морфо-функциональных изменений лизистой оболочки шейки матки, развивающихся в процессе репаративного гистоге-еза, расширяют существующие представления о восстановительных способностях пителия и соединительной ткани слизистой оболочки шейки матки при хронических нфекциях, передающихся преимущественно половым путем. В свою очередь эти анные вносят существенный вклад в дальнейшее развитие учения о биологии тканей.

Анализ результатов проведенной работы свидетельствует о бессимптомном или симптомном течении хронического цервицита, ассоциированного с инфекциями, пе-едаваемыми преимущественно половым путём и на этом фоне частом распростране-ии воспаления на органы малого таза, что говорит о необходимости углубленного обследования женщин, страдающих хроническим цервицитом, для исключения специфической инфекционной патологии гениталий и исследования органов малого таза, для исключения патологии последних.

Использование полученных данных по динамике показателей местного иммунитета, позволит усовершенствовать методы дифференциальной диагностики локализованной гонококковой инфекции и гонококковой инфекции с системными проявлениями.

Внедрение результатов исследования

Результаты данного научного исследования внедрены в практику диагностики и лечения больных гонококковой инфекцией ГБУЗ Оренбургского областного кожно-венерологического диспансера и Оренбургского гарнизонного военного госпиталя (в/ч 52236), ГБУЗ города Москвы «Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы», а также включены в лекционный и практический курсы для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического факультетов на кафедре дерматовенерологии, для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического факультетов на кафедре гистологии, цитологии и эмбриологии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (акты внедрения).

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и опубликованы на VIII Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы практической и военной медицины» (Оренбург, 2007); III Международной (XII Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2008); Всероссийской конференции студентов и молодых ученных «Пироговские чтения» (Москва, 2007); Международный гистологической конференции «Морфогенезы в эволюции, индивидуальном развитии и эксперименте» (Тюмень, 2008); Конгрессе Международной ассоциаци морфологов (Бухара, 2008) Научно-практической конференции акушеров-гинекологов и анестезиологов-реаниматологов (Оренбург, 2008); Всероссийской научной конфе ренции «Нейробиологические аспекты морфогенеза и регенерации» (Оренбург, 2008); X всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2009); XI научно-практической конференции дерматовенерологов Оренбургской области (Оренбург, 2010); IV Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010); X Конгрессе Международной ассоциации морфологов (Ярославль, 2010); XII научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа г. Оренбурга (Оренбург, 2011), Региональной научно-практической конференции по медицине «Дни молодежной науки в Оренбургской области» (Оренбург, 2011); II германо-российская неделе молодых ученных «Здоровье и общество» (Екатеринбург, 2012); XXX Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Рахмановским чтениям — 30 лет: достижения и перспективы в дерматовенерологии» (Москва, 2013); VI Международном форуме дерматовенерологов и косметологов (Москва, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 работ, из них 10 публикаций в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, для публикаций материалов докторских и кандидатских диссертаций. Получен патент на изобретение № 2400754 «Способ дифференциальной диагностики различных форм гонококковой инфекции при ее малосимптомном течении» от 27 сентября 2010 г.

Основные положения по результатам исследования, выносимые на защиту

1. Процессы нарушения регенерации в слизистой оболочки шейки матки характеризуются замедлением процессов пролиферации однослойного цилиндрического эпителия на фоне ускорения пролиферации многослойного неорогове-вающего эпителия шейки матки.

2. Морфофункциональные особенности слизистой оболочки шейки матки у женщин разных групп, имея различную степень выраженности, характеризуются явлениями раннего старения и нарушениями процесса апоптоза клеток.

3. Высокая концентрация лактофферина и одновременно низкое содержание в^А в отделяемом цервикального канала больных являются информативными показателями для дифференциальной диагностики различных форм гонококковой инфекции при ее малосимптомном течении.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста и содержит введение, 6 глав - обзор литературы, материалы и методы, 3 главы собственных исследований, главу - обсуждение полученных результатов, а также выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 199 отечественных и 101 зарубежный источник. Иллюстрации представлены 13 таблицами и 37 рисунками.

Связь работы с научными программами

Работа включена в план научно-исследовательской работы ГБОУ ВПО «Оренбургской государственной медицинской академии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Обследовано 126 женщин, в возрасте от 18 до 45 лет, 105 из них с инфекционно-воспалительными изменениями шейки матки и длительностью процесса от 1 года до 5 лет. Все больные наблюдались в Женской консультации Муниципального городского клинического перинатального центра г. Оренбурга. Инфекционный контроль и лечение заболеваний, передаваемых половым путём, проводилось в амбулаторном и стационарном отделениях Оренбургского областного кожно-венерологического диспансера. Из наблюдавшихся больных в возрасте 18-25 лет было 40,00%, 26-35 лет -38,10%, 36-45 лет-21,90%.

В диссертационное исследование были включены сексуально активные женщины с лабораторным подтверждением диагноза гонококковая инфекция, трихомонад-ная инфекция, хламидийная инфекция, не использующие внутриматочную и гормональную контрацепцию. Критериями исключения из исследования явились: наличие заболеваний сопровождающихся общим иммунодефицитом (заболевания крови, онкологические процессы, ВИЧ-инфекция), другие инфекции, передаваемые преимущественно половым путем (урогенитальный мико- и уреаплазмоз, сифилитическая инфекция, ВПЧ-инфицирование), беременность любого срока.

В связи с этим обследованные женщины были разделены на 3 группы в зависимости от вида возбудителя и характера патологических изменений шейки матки. Дизайн исследования представлен в таблице 1.

Первую группу составили больные с хроническим гонококковым цервицитом. Во вторую группу вошли больные с хроническим цервицитом, ассоциированным с го-

нококково-хламидийной инфекциями. В третью группу объединены женщины с хро ническим цервицитом, ассоциированным с гонококково-трихомонадной инфекциями.

Таблица 1. Дизайн проведенного исследования

Проведенное обследование Группы исследования Клинико-лабораторная диагностика Иммунологическое исследование показателей местного иммунитета Морфологическое исследование биопта-тов слизистой шейки матки Иммуногисто-химическое исследование биоптатов слизистой шейки матки

Контрольная группа 23 21 23 15

Обследуемые женщины, страдающие хроническим цервицитом, ассоциированным

с гонококковой инфекцией 31 31 31 17

локализованная гонококковая инфекция 13

гонококковая инфекция с системными проявлениями 18

с гонококково-хламидийной инфекцией 27 - 27 16

с гонококково-трихомонадной инфекцией 24 - 24 15

Контрольная группа представлена пациентками с хроническим неспецифическим цервицитом, обнаруженном при кольпоскопии. Морфологические изменения клеточных элементов в области переходной зоны цилиндрического и многослойного эпителиев, обусловленные воспалением, у данного контингента женщин соответствовали II классу цервикальных мазков по Папаниколау. В группе пациенток, страдающих хроническим цервицитом, обусловленным гонококковой инфекцией, производилось исследование показателей местного иммунитета в отделяемом цервикального канала.

Для этого данная группа была дополнительно разделена на женщин, с локализованной формой гонококковой инфекции и женщин, с гонококковой инфекцией с системными проявлениями. Контрольную группу составили здоровые женщины, обратившиеся на профилактический приём.

Методы клинических исследований

Обследование пациенток включало клинико-инструментальные методики осмотра. Идентификацию микроорганизмов осуществляли с использованием бактерио-скопического, культурального, иммуноцитохимического метода, а также метода по-лимеразной цепной реакции у всех пациенток до и после лечения. Лабораторная диагностика, лечение и микробиологический контроль излеченности ИПППП осуществлялись в соответствии с приказом МЗ РФ № 415 «Об утверждении протокола ведения больных «Гонококковая инфекция» от 20 августа 2003 года, со стандартами и прото-

олами ведения больных с ИПППП. Дифференцировку форм ИПППП проводили по КБ-10 на основании лабораторно-инструментальных исследований.

Кольпоскопическое исследование проводилось по общепринятой методике с проведением пробы с уксусной кислотой, пробы Шиллера) с определением показаний для проведения биопсии шейки матки. Всем пациенткам проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза для исключения патологии верхнего отдела репродуктивного тракта.

Методы исследования местного иммунитета

Забор отделяемого цервикального канала проводили в стерильную посуду после предварительного туалета половых. В случае обнаружения нейсерий в мазках исследуемого субстрата и в мазках культур, выросших на питательных средах проводили исследование показателей местного иммунитета в данных пробах отделяемого цервикального канала.

После получения отделяемого цервикального канала его центрифугировали (6000 об/мин, 4 °С), делили на апиквоты, замораживали и хранили при температуре минус 20 °С. В дальнейшем проводили определение в отделяемом цервикального канала концентраций лактоферрина, иммуноглобулинов (^А, б^А) методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием реагентов ЗАО «ВЕКТОР-БЕСТ» (Россия) в соответствии с инструкцией по применению реактивов.

Перед определением показателей местного иммунитета пробы отделяемого цервикального канала размораживали при комнатной температуре, при появлении осадка в пробах их повторно центрифугировали. Все образцы исследовались в дубликатах. Учет результатов проводили измерением оптической плотности опытных и контрольной проб на планшетном вертикальном фотометре МиШякап ЬаЬхук1епк (Финляндия) при длине волны 450 нм. По результатам измерения находили средние арифметические значения оптических плотностей, которые наносили на калибровочный график в бланке, прилагаемом к реагентам иммуноферментного определения концентраций лактоферрина, ^А, в^А. Найденные по графику значения концентрации определяемых факторов умножали на соответствующий коэффициент разведения, получая концентрацию ^А в г/мл, в мг/л, а лактоферрина - в нг/мл.

Морфологическое исследование бноптатов слизистой шейки матки

Биопсию шейки матки производили после проведенной терапии и установления клинико-микробиологического контроля излеченности ИПППП, на 5-7 день менструального цикла. Комплексные морфологические исследования биопсийного материала проводили на кафедре гистологии, цитологии и эмбриологии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России.

Для светооптических исследований биоптат слизистой оболочки шейки матки фиксировали в 10-12% водном растворе нейтрального формалина, жидкости Буэна. Парафиновые срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином Майера и эози-

ном, перийодатом калия и реактивом Шиффа по Мак Манусу (Пирс Э., 1962) метиле-новым зелёным и пиронином по Браше.

Количественная информация о размерах ядер, ядрышек, цитоплазмы эпителио-цитов слизистой оболочки, ядерно-цитоплазматических и ядерно-ядрышковых отношениях была получена в ходе морфометрических исследований при использовании винтового окуляр-микрометра МОВ-1-15ху4,2 и окулярных вставок (Автандилов Г.Г. 1984).

Иммуногистохимическое исследование биоптатов слизистой шейки матки

Цервикобиоптаты после их фиксации в 10%-ном раствора формалина и обезвоживания заливали в парафин. Срезы толщиной 5 мкм депарафинировали и осуществляли регидратацию по стандартной методике. Для определения экспрессии белка Ki-67 использовали первичное антитело Rabbit Anti-human Ki-67 Monoclonal Antibody (Clone SP6) согласно протоколу фирмы производителя (MONOS/Щ Brand паше о SANBIO B.V., Netherlands). Затем проводилась контрастная окраска гематоксилином. Полученные препараты промывали водой и заключали препарат.

Для определения экспрессии caspasa-3 использовали первичные антитела HumanCPP32 (caspase-3) Clone JHM62 (разведение 1:25) с использованием протокола фирмы производителя (Spring Bioscience, США). Затем проводилась контрастная окраска гематоксилином. Полученные препараты промывали водой и заключали препарат.

При оценке результатов использовали 30 произвольно выбранных полей зрения при увеличении 400, количество окрашенных ядер учитывали по отношению к общему числу ядер (клеток) данной популяции (в %, %о), учитывали интенсивность окрашивания, распределение меченых клеток в толще эпителиального пласта и собственной пластинке слизистой оболочки шейки матки.

Статистическая обработка результатов. Полученный цифровой материал обрабатывали методом вариационной статистики с использованием программы Microsoft Office Excel 2003. Для анализа данных клинического осмотра и данных инструментальных методов диагностики использовали непараметрические статистические методы: оценку доли (р), стандартную ошибку доли (sp»), долевой критерий Стьюдента (□) с поправкой Йейтса на непрерывность, критерий у? для произвольной таблицы сопряженности. Для анализа динамики изменений и сравнения показателей в вариационных рядах вычисляли среднюю арифметическую величину (М) и стандартную ошибку средней арифметической (m). Определение показателей существенной разницы между двумя средними арифметическими и их стандартными ошибками проводили по критерию Стьюдента (t) (Стентон Гланц, 1999). Для анализа взаимосвязи между показателями периферической крови, местного иммунитета использовали программы «корреляционный анализ» Microsoft Excel 1997, при этом достоверность выявленных связей определяли по достижению коэффициентами «г» пороговых величин, соответствующих размерам анализируемой выборки и заданной значимости достоверности (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам анализа клинической картины было выявлено, что у большинства женщин заболевание протекало бессимптомно. Большее количество жалоб было отмечено среди пациенток, страдающих хроническим цервицитом, ассоциированным с гонококково-хламидийной инфекцией и они наблюдались у 40,00% женщин. Данный факт подтверждает, что при смешанном инфицировании происходит усиление патогенных свойств микроорганизмов. Нами было отмечено, что у женщин сравниваемых групп достоверно чаще предъявляемые жалобы были системного характера.

При анализе анамнестических данных было выявлено, что в группах сравнения имеются достоверные данные в отличие возраста начала половой жизни. Среднии возраст начала половой жизни в контрольной группе составил 21,35±1,67 лет, а в группе женщин, страдающих хроническим цервицитом, ассоциированным с гонококково-хламидийной инфекцией, данный показатель составил 17,98±1,81 лет. При этом одним из весомых факторов, способствующих развитию патологии шеики матки является раннее начало половой жизни, так как в возрасте 14-18 лет, когда незрелый многослойный эпителий шейки матки более подвержен действию канцерогенных и коканцерогенных агентов. Нами отмечено, что риском развития цервицита, ассоциированного с ИПППП, является высокий промискуитет на фоне отсутствия барьерных методов контрацепции или их нерегулярного применения.

При анализе акушерско-гинекологической патологии было выявлено, что осложнения акушерского анамнеза в виде бесплодия достоверно чаще встречалось в группе женщин, страдающих, хроническим цервицитом, ассоциированным с гонококково-хламидийной инфекцией. Также было отмечено, что более чем у 50,00% женщин имелась сопутствующая гинекологическая патология. Из них эктопия шеики матки достоверно чаще присутствовала среди пациенток второй и третьей группы, при этом у 30% женщин второй группы и 24% женщин третьей группы это был повторный эпизод формирования эктопии шейки матки и пациентка уже получала в прошлом лечение по данному заболеванию. Также среди пациенток второй и третьей группы были отмечены оперативные вмешательства в виде тубэктомии по поводу внематочной беременности.

При анализе состояния слизистой оболочки влагалища отмечено, что признаки кольпита, вагинита были отмечены во всех группах, но у пациенток второй (63,33%) и третьей группы (60,00%). При анализе полученных данных осмотра шеики матки явления цервицита, присутствовали у всех обследуемых женщин Шейка матки у данных женщин характеризовалась гиперемией, отечностью слизистой шейки матки и инъекцией сосудов, на фоне ярко выраженной воспалительной реакции достаточно часто встречалась повышенная кровоточивость слизистой. Эктопия шейки матки была отмечена более чем в половине случаев.

При анализе частоты сопутствующих воспалительных заболеваний органов малого таза нами отмечено, что у пациенток второй и третьей группы чаще отмечается данная патология, и у женщин второй группы в 53,3% случаев, а третьей в 48,00/о

случаев она сочетается с воспалительными заболеваниями органов нижнего отдела генитального тракта (рис. 1). "

120

□ Контрольная группа

Ш Женщины, страдающие хроническим цервицитом, ассоциированным с гонококковой инфекцией

□ Женщины, страдающие хроническим цервицитом, ассоциированным с гонокококково-хламидийной инфекцией

9 Женщины страдающие хроническим цервицитом. ассоциированным с гонококково-трихомонадной инфекцией

Рис. 1. Анализ частоты сопутствующих воспалительных заболеваний

тя,я 4 1 " изолированная Ф°Рма Цервицита; 2 - признаки вагинита, кольпита, 3 - воспаление органов малого таза, 4 - эктопия шеики матки

Примечание:

рованньш сИПППП РаЗЛИЧИЙ ° П°Ка3аТеЛЯМИ У Женщин' страдающих хроническим цервицитом. не ассоции-.

Распространение воспаления на органы малого таза достоверно чаще встречалось среди женщин, страдающих хроническим цервицитом, ассоциированным с гоно-кокково-хламидийным и гонококково-трихомонадным инфицированием И достоверно чаще встречалась патология в виде сальпингоофорита, что было обнаружено у 06,89/о и 83,33% женщин, второй и третьей группы. В контрольной группе аналогии-1 ные изменения были отмечены у 26,09% женщин.

При анализе данных клинического осмотра и УЗ-исследования было установлено, что локализованное поражение только шейки матки в виде цервицита встречается У 48,15% пациенток первой группы, при этом у пациенток, страдающих хроническим1 цервицитом, ассоциированным с гонококково-хламидийной и гонококково-трихомонадной инфекцией локализованное поражение только шейки матки встречалось у 14,82% женщин и 16,67% женщин соответственно. Что достоверно ниже чем среди женщин, контрольной группы, где изолированная форма цервицита встречалась у 65,23% женщин. Таким образом, распространение инфекции в большем количестве случаев происходит в условиях именно смешанного инфицирования, что связано с усилением активности микроорганизмов.

При проведении исследования показателей периферической крови выявило однонаправленные изменения (в виде увеличения) всех показателей периферической крови у обследуемых женщин, за исключением уровня моноцитов и эозинофилов При этом было отмечено, что у женщин, страдающих хроническим цервицитом ассоциированным с гонококково-хламидийной инфекцией, данные отклонения были дос-

товерно более выраженные. Наибольшее отклонение от нормы показателей периферической крови у обследуемых обеих групп выявлено в изменении субпопуляционно-го состава лимфоцитов.

При взаимодействии макроорганизма и возбудителя заболевания исход во многом зависит от иммунологической реактивности первого (Сингур О.А, 2003), которая определяет возникновение инфекционного заболевания и особенности его клинического течения. Местный иммунитет шейки матки наряду со специфической деятельностью по обеспечению иммунного надзора также выполняет и морфогенетическую функцию, играя, таким образом, важную роль в процессах физиологической и репара-тивной регенерации (Бабаева А.Г., 1985, 1995).

Поэтому, изучение особенностей местного иммунитета при развитии гонореи может способствовать раскрытию механизмов формирования распространенных форм инфекции, опасных развитием осложнений, а так же определять методологические и тактические подходы к диагностике и ведению пациентов с разными формами гонококкового процесса. Несмотря на необходимость сведений о состоянии всех иммунных сдвигов при развитии разных вариантов гонореи, эта проблема недостаточно изучена.

Анализ результатов исследования гуморальных факторов иммунитета и естественной резистентности в цервикальном отделяемом больных гонореей показал, что при локализованной инфекции, по сравнению с контролем, происходило достоверное увеличение концентрации лактоферрина и лизоцима. Существенных изменений в содержании общего ^А и его секреторной формы не выявлено.

У больных с гонококковой инфекцией с системными проявлениями уровень содержания в цервикальном отделяемом лактоферрина, относительно контрольной группы здоровых женщин, был достоверно увеличенным, так же как и уровень содержания общего ^А (рис. 2).

□ — гонорея локализованная; И - гонорея с системными проявлениями. Рис. 2 - Показатели местного иммунитета в цервикальном отделяемом больных гонореей (% к уровню контроля)

1 - лизоцим, 2 - лактоферрин, 3 - ^А, 4 - э^А. Примечание. *- р<0,05 для различий с показателями у здоровых

□- р<0.05 для различий между показателями у больных с локализованной гонококковой инфекцией и гонококковой инфекцией с системными проявлениями

При исследовании содержания секреторной формы 1аА выявлялась тенденция к снижению его уровня, по сравнению со здоровыми. Уровень лизоцима в цервикальном отделяемом больных с системными проявлениями гонореи оказался достоверно сниженным относительно нормы.

Выявлены достоверные отличия в отношении секреторной формы ^А при различных клинических формах болезни. Уровень к^А цервикального отделяемого при обширном процессе был ниже, чем при локализованной гонококковой инфекции.

Таким образом, локализованная форма гонореи сопровождается значительным увеличением в цервикальном отделяемом концентрации лизоцима, лактоферрина и э^А. Распространение инфекционного процесса на окружающие органы и ткани характеризуется снижением в цервикальном отделяемом лизоцима, в^А и нарастанием концентрации лактоферрина и 1§А (рис. 2).

Анализ полученного материала по морфологическому исследованию свидетельствует о том, что после перенесения инфекций, передающихся половым путём, в стенке шейки матки возникает ряд адаптивных и реактивных преобразований, существенно изменяющих морфофункциональную характеристику шейки матки (рис. 3, 4, 5, 6).

Рис. 3. Слизистая оболочка шейки матки, б-ная П, 24 года, диагноз: хронический цер-вицит, ассоциированный с гонококковой и хламидийной инфекциями.

Окраска гематоксилин Майера-эозин.

Увеличение окуляр хЮ, объектив х10.

Деструкция однослойного цилиндрического эпителия

Обращает на себя внимание усиление пролиферативной активности многослойного плоского неороговевающего эпителия и его нарастание на область, занимаемую однослойным эпителием. Вероятно, одной из причин такого перемещения многослойного эпителия в проксимальном направлении является то, что после перенесения инфекции, передающейся половым путём, однослойный эпителий шейки матки (особенно покровный) оказывается более подверженным деструктивным изменениям (рис. 3). Вследствие этого защитные свойства слизистой оболочки оказываются сниженными,

что приводит к усилении проникновения микробных патогенов в слизистую оболочку, а также к активации эндогенной микрофлоры. Результатом этих процессов является хронизация воспалительного процесса в шейки в шейки матки.

Усиление синтетической функции фибробластов проходящее на фоне хронического воспалительного процесса в соединительной ткани слизистой оболочки шейки матки у пациенток исследованных групп приводящее к повышению доли фибриллярного компонента в ней приводило к изменению эпителио-соединительнотканных отношений, к нарушению трофики эпителиальной ткани, конечным результатом которого явилось возрастание деструкции эпителиального пласта. Это проявлялось либо в деструкции отдельных эпителиоцитов в пласте, либо (в условиях сильного воспалительного процесса) к полному разрушению эпителия (особенно однослойного) на отдельных участках слизистой оболочки шейки матки, к появлению участков эрозии слизистой оболочки.

На фоне деструкции однослойного эпителия в слизистой оболочке шейки матки отмечалась активизация пролиферативной активности многослойного плоского нео-роговевающего эпителия, нарастание этого эпителия вглубь шейки матки, на место, ранее занимаемое однослойным эпителием.

Рис. 4. Слизистая оболочка шейки матки, б-ная Л, 32 лет, диагноз: хронический цервицит, ассоциированный с гонококковой инфекцией.

Окраска гематоксилин Майера-эозин. Увеличение окуляр хЮ, объектив х 10.

Десквамация многослойного плоского неороговевающего эпителия

16

Сходная с описанной нами картина взаимодействия многослойного и однослойного эпителиев шейки матки отмечена рядом исследователей в условиях эндокринных нарушений в организме, при возникновении опухолевых и предопухолевых состояний

в органе, а также при ряде других патологий шейки матки (Тилева М.Д., 1966; Михайлов В.П., Тилева М.Д., 1968; Черный А.П., Яковлева Н.И., 1990; Фролова И.И. с со-авт., 2002; Новиков А.И. с соавт. 2002; Бехтерева И.А., Доросевич А.Е., 2009;). В частности, Тилева М.Д. (1966) и Михайлов В.П., Тилева М.Д. (1968) показывали возможность пролиферации многослойного эпителия слизистой оболочки шейки матки не только по поверхности слизистой оболочки, но отмечали также и возможность его прорастания вглубь слизистой оболочки.

Полученные результаты подтверждают мнение исследователей, считающим невозможным явления превращения однослойного эпителия в многослойный и объясняющих появление многослойного эпителия в проксимальных отделах женского ре-

продуктивного тракта процессами меторизиса (Тилева М.Д., 1968; Михайлов В.П., Тилева М.Д., 1968). Так, например Тилева М.Д. (1968) связывает появление многослойного плоского эпителия в теле матки при экспериментальных нарушениях гормонального фона у крыс только с меторизисом. И невозможность метапластических из- 1 менений в пласте однослойного эпителия, невозможность его перехода в многослойный, она объясняет различным фило- и онтогенетическим происхождением этих эпителиев, их стойкой детерминацией.

Рис. 5. Слизистая оболочка шейки матки, б-ная Г, 26 лет, диагноз: хронический цер-вицит, ассоциированный с гонококковой инфекцией.

Окраска гематоксилин Майера-эозин. Увеличение окуляр хЮ. объектив х40.

Выраженная лейкоцитарная инфильтрация слизистой оболочке шейки матки

Рис. 6. Слизистая оболочка шейки матки, б-ная К, 31 год, диагноз: хронический цер-вицит, ассоциированный с гонококковой и хламидийной инфекциями.

Окраска гематоксилин Майера-эозин.

Увеличение окуляр х10, объектив х10.

Лимфоидные фолликулы в слизистой оболочке шейки матки

Вероятно, одной из причин высокой пролиферативной активности эпителия у наблюдаемых в нашем исследовании женщин является высокая концентрация эстрогенов. Активация пролиферации многослойного эпителия в шейке матки у больных перенесших заболевания, передающиеся половым путём тесно связана также и с наличием явлений хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке шейки матки.

Процессы, происходящие при этом (отёк слизистой оболочки шейки матки, инфильтрация лейкоцитами собственной пластинки слизистой и эпителия слизистой оболочки, деструкция и гибель однослойного эпителия (рис. 5, 6)) приводят к нарастанию многослойного эпителия на зону, ранее занимаемую однослойным. Одной из характерных особенностей эпителия слизистой оболочки шейки матки среди наблюдаемых групп пациенток является низкий уровень проявлений генетически программированной клеточной гибели в популяциях эпителиоцитов. Проведение иммуноци-тохимических реакций на выявление протеинов, маркирующих, пролиферативную активность тканей слизистой оболочки шейки матки показало следующие факты (рис. 7, 8,9).

Анализ пролиферативной активности однослойного и многослойного эпителиев слизистой оболочки шейки матки на основе учёта экспрессии маркёра пролиферации белка Кл-67 показал, что экспрессия белка Кь67 в многослойном эпителии значительно превышала таковую в однослойном эпителии. Проведение иммуноцитохимических

реакций на выявление протеинов, маркирующих, пролиферативную активность тканей слизистой оболочки шейки матки показало следующие факты (рис. 7, 8, 9).

Рис. 7. Слизистая оболочка шейки матки, б-ная Т. 26 лет, диагноз: хронический цервицит, ассоциированный с гонококковой и трихомонадной инфекциями.

Выявление экспрессии белка Кл-67. Увеличение окуляр х10, объектив х40.

» •

•V

■Ии* С *

V * ч^

0ё * • т

там*

I/

>г

■

% > Щ- и

>4» -й «

Рис. 8. Слизистая оболочка шейки матки, б-ная Б, 28 лет, диагноз: хронический цервицит, ассоциированный с гонококковой инфекцией.

Выявление экспрессии белка Кл-67.

Увеличение окуляр хЮ, объектив х40.

Анализ пролиферативной активности однослойного и многослойного эпителиев слизистой оболочки шейки матки на основе учёта экспрессии маркёра пролиферации белка Кл-67 показал, что экспрессия белка Ю-67 в многослойном эпителии значительно превышала таковую в однослойном эпителии.

130

80

1

2

В

О Женщины, страдающие хроническим цервицитом, ассоциированным с гонококковой инфекцией

Ш Женщины, страдающие хроническим цервицитом, ассоциированным с гонококково-

хламидийной инифекцией И Женщины. Страдающие хроническим цервицитом, ассоциированным с гонококково-трихомонадной инфекцией

Рис. 9. Показатели экспрессии маркйра пролиферативной активности белка Ю-67 в

слизистой оболочки шейки матки (% к уровню контроля).

1 - однослойный эпителий слизистой оболочки шейки матки,

2 - многослойный эпителий слизистой оболочки шейки матки,

3 - клетки фибробластического дифферона слизистой оболочки шейки матки

Примечание: *- р<0,05 для различий с показателями у женщин, страдающих хроническим цервицитом, не ассоциированным с ИПППП

Анализ экспрессии белка Кл-67 в многослойном и однослойном эпителиях шейки матки женщин четырех исследованных групп показало, что экспрессия этого белка существенно различается среди пациенток 4-х исследованных групп. Достоверно высокий уровень экспрессии белка Кл-67 был отмечен в эпителии слизистой оболочки шейки матки у женщин, перенесших гонококково-хламидийную и гонококкокво-трихомонадную инфекции. Следует отметить, что у женщин этих двух групп также отмечалась более высокая экспрессия белка в многослойном эпителии по сравнению с однослойным покровным и железистыми эпителиями (рис. 9).

Проведение иммуноцитохимических реакций на выявление апоптоза показало, что если в нормальном эпителии шейки матки женщин проявления апоптоза единич-1 ны, то в группах женщин, перенесших инфекции, передающиеся половым путем, было отмечено небольшое возрастание апоптоза (на основе анализа экспрессии каспазы-3, маркирующей заключительные этапы апоптотического процесса).

Отмеченный в наших исследованиях низкий уровень проявлений апоптоза в клеточных популяциях однослойного и многослойного эпителиев шейки матки может ^ явиться одним из факторов дальнейшего усиления патологических процессов в слизистой оболочки в связи с возможным возрастанием накопления дефектных клеток в слизистой оболочки и сниженной их элиминацией по причине уменьшения проявле-' ния генетически программированной клеточной гибели. В частности рост снижения явлений апоптоза в эпителии слизистой оболочки шейки матки с малигнизацией свя-

зывали Петров С.В. с соавт., 1994; .^оп С. ег а1„ 1996; ЗЬеегэ Е.Е., УеИ 1., 1997.

ВЫВОДЫ

1. Дисрегенераторные процессы в слизистой оболочке шейки матки женщин, перенесших гонококково-хламидийную и гонококково-трихомонадную инфекции характеризуются замедлением пролиферации однослойного цилиндрического эпителия при возрастании клеточной репродукции многослойного плоского неороговевающего эпителия, что основывается на имму но гистохимических данных экспрессии синтеза протеин К1-67.

2. Морфофункциональные особенности слизистой оболочки шейки матки у женщин разных групп, характеризуются явлениями раннего старения. После перенесенных инфекций, передаваемых преимущественно половым путём, морфологическая структура слизистой шейки матки приобретает картину, аналогичную женщинам более старшего (постменопаузального) периода.

3. В группах, женщин, страдающих хроническим цервицитом, ассоциированным с гонококково-хламидийной и гонококково-трихомонадной инфекциями достоверно чаще была отмечена экспрессия саБраБа-З как в эпителии слизистой оболочки шейки матки, так и в клетках фибробластического дифферона слизистой оболочки шейки матки.

4. У женщин, страдающих гонококково-хламидийной и гонококково-трихомонадной инфекциями, достоверно чаще встречается распространение воспалительного процесса на органы малого таза, клинически протекающее мало- или бессимптомно.

5. В цервикальном отделяемом у женщин, страдающих локализованной формой гонококковой инфекции отмечаются однонаправленные изменения в показателях местного иммунитета, характеризующиеся, увеличением показателей б^А, лактоферрина и лизоцима. Распространение инфекционного процесса на органы малого таза характеризуется снижением в цервикальном отделяемом б^А, лизоцима и нарастанием концентрации лактоферрина и ^А.

6. При иммунологическом исследовании цервикального отделяемого установлены значения уровня б^А и лактоферрина, которые позволяют диагностировать гонококковую инфекцию с системными проявлениями у больных с малосим-птомной гонококковой инфекцией

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В комплекс амбулаторно-стационарных лечебно-профилактических мероприятий по обследованию пациенток с хроническим цервицитом, ассоциированным с инфекциями, передающимися преимущественно половым путем, необходимо проведение углубленного обследования женщин с использованием иммуноцитохимических методов оценки экспрессии проапоптотических и пролиферативных генов эпителиальных и соединительнотканных элементов слизистой оболочки шейки матки.

При хроническом мапосимптомном течении гонококковой инфекции необходимо исследование иммунологических показателей цервикального отделяемого. При вьивлении повышенного уровня лактоферрина и пониженного уровня б^А, можно прогнозировать гонококковую инфекцию с системными проявлениями.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шерман Ю.Ф. Изучение гистологических препаратов слизистой оболочки и пенетрантности факторов защиты гонококков от эффектов местного иммунитета при локализованной гонококковой инфекции / Воронина Л.Г., Михайлова Е.А., Шевлюк H.H., Первушина Л.А., Михайлова О.О., Шерман Ю.Ф., Панченко И.Д., Ичкенеев И.А. // Информационный Архив (медицина, биология, образование). - 2008. - Том 2. - №1. - с. 23-24

2. Шерман Ю.Ф. Патогистологические особенности слизистой шейки матки при урогеиитальной гонококковой и хламидийной инфекциях / Шерман Ю.Ф., Авраменко Н.М., Михайлова О.О.// Вестннк РГМУ. - 2008. - №2 (61). - C.34S

3. Шерман Ю.Ф. Анализ способности гонококков деградировать иммуноглобулины класс А / Михайлова О.О., Шерман Ю.Ф.// Вестник РГМУ. - 2008. -№2 (61). - С.244

4. Шерман Ю.Ф. Структурно-функциональная характеристика слизистой оболочки шейки матки при урогеиитальной инфекции / Шевлюк H.H. Воронина Л.Г., Шерман Ю.Ф., Авраменко Н.М. // Морфология. - 2008. - Том 133.-№2.- с. 155

5. Шерман Ю.Ф. Морфофункциональная характеристика слизистой оболочки шейки матки женщин, перенесших инфекции, передающиеся половым путем / Шевлюк H.H., Воронина Л.Г. Шерман Ю.Ф., Авраменко Н.М., Первушина Л.А. // Морфология - 2008. - Том 133. - №3. - с. 30

6. Шерман Ю.Ф. Оценка реактивных и репаративных изменений слизистой оболочки шейки матки при ее эктопии под воздействием Neisseriaa Gonorrheae / Михайлова О.О., Шевлюк H.H., Воронина Л.Г., Михайлова Е.А., Шерман Ю.Ф. / Морфология. - 2008. - Том 134. - №5. - с.102

7. Шерман, Ю.Ф. Клинико-микробиологические особенности течения инфекций, обусловленных N.Gonorrhae / Воронина Л.Г., Михайлова Е.А., Кузнецова Е.К., Михайлова О.О., Шерман Ю.Ф.// Вестник дерматологии и венерологии. - 2008. - №6. - с. 94-98

8. Шерман Ю.Ф. Эпидемиологические аспекты инфекций, передаваемых преимущественно половым путём в Оренбургской области / Шерман Ю.Ф., Воронина Л.Г., Поршина О.В., Давлетьярова C.B. // Материалы XI областной научно-практической конференции дерматовенерологов Оренбургской области «Достижения и перспективы развития дерматовенерологии Оренбургской области».-2010.-с. 108-112

9. Шерман Ю.Ф. Морфофункциональная характеристика эпителия слизистой оболочки шейки матки у женщин, перенесших инфекции, передающиеся половым путем / Воронина Л.Г., Авраменко Н.М., Шевлюк H.H., Шерман Ю.Ф. // Морфология. - 2010. - Том 134. - №4. - с.219-220

10. Шерман Ю.Ф. Гистологическая характеристика слизистой оболочки шейки матки при инфекциях передаваемых преимущественно половым путем / Шерман Ю.Ф., Воронина Л.Г., Шевлюк H.H., Первушина Л.А. // Материалы IV Регионального научного форума «Мать и дитя» — 2010. - С.ЗЗЗ

11. Шерман Ю.Ф. Социальная характеристика женщин с инфекциями, передаваемыми половым путем, осложненными эктопией шейки матки / Шерман Ю.Ф.,

Авраменко Н.М., ПоршинаО.В., Воронина Л.Г., Михайлова О.О. // Информационный архив (медицина, биология, образование). — 2010. - Том 4. - №2. - С.83-85

12. Шерман Ю.Ф. Эпидемиологические и клинические особенности гонококковой инфекции у женщин (обзор литературы) / Шерман Ю.Ф, // Информационный архив (медицина, биология, образование). — 2011. — Том 5. - №4. — С.86-90

13. Шерман Ю.Ф. Использование способности гонококка инактивировать факторы врождённого иммунитета слизистых оболочек для иммунодиагностики локализованной гонококковой инфекции и гонореи с системными проявлениями / Штиль О.О., Воронина Л.Г., Чайникова И.Н., Михайлова Е.А., Первушина Л.А., Шерман Ю.Ф.// Аллергология и иммунология. -2011. - том 12. - №1. - С.93

14. Шерман Ю.Ф. Клиническая и патоморфологическая характеристика слизистой шейки матки при хронических инфекциях, передаваемых преимущественно половым путём / Шерман Ю.Ф., Воронина Л.Г., Шевлкж H.H., Первушина Л.А., Пострелко М.Д.// Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». -2011. -C.450

15. Шерман Ю.Ф. Роль гонококковой инфекции и ее ассоциированных форм с другими инфекциями, передаваемыми преимущественно половым путем, в развитии клинико-морфологических изменений шейки матки / Шерман Ю.Ф., Воронина Л.Г., Шевлюк H.H., Михайлова Е.А., Штиль О.О.// Вестник дерматологии и венерологии. 2012. -№1. - С.34-38

16. Шерман Ю.Ф. Иммунологические и патогистологические изменения слизистых оболочек при длительно текущих урогенитальных заболеваний микробной этиологии / Михайлова Е.А., Воронина Л.Г., Шевлюк H.H., Первушина Л.А., Жеребятьева О.О., Шерман Ю.Ф., Махалова Г.О. // Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2012. - №2. - С.102-105

17. Sherman Y. The role of gonococcal infection and its combined forms sexually transmitted infections in the development of clinical and histopathological changes in the cervix. / Y. Sherman // Volume of the conference Second German-Russian week of the young researcher "Health and society". - 2012. - P.75-76

18. Шерман Ю.Ф. Клинические и морфологические аспекты поражения шейки матки при хронических инфекциях, передаваемых половым путём / Шерман Ю.Ф., Воронина Л.Г., Шевлюк H.H. // Сборник тезисов XXX юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Рахмановским чтениям - 30 лет: достижения и перспективы в дерматовенерологии». - 2013г. -С. 169-172

19. Шерман Ю.Ф. Морфологические и иммунологические изменения в шейки матки при хронической гонококковой инфекции / Шерман Ю.Ф., Жеребятьева О.О. // Сборник тезисов VI Международного форума дерматовенерологов и косметологов. - 2013 г. - С. 146

Патент на изобретение № 2400754 от 27 сентября 2010г. Способ дифференциальной диагностики различных форм гонококковой инфекции при ее ма-лосимптомном течении / Чайникова И.Н., Воронина Л.Г., Смолягин А.И., Михайлова Е.А., Штиль О.О., Шерман Ю.Ф., Михайлова Г.О.

JIP № 063109 от 04.02.1999 г. Подписано в печать 30.04.2013 г. Заказ № 2384. Тираж 100 экз.

ООО «Агентство «Пресса» г. Оренбург, ул. Пролетарская, 15, тел. 30-61-83

Отпечатано с готового оригинал-макета

Текст научной работыДиссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Шерман, Юлия Фирдависовна, Оренбург

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

ШЕРМАН

0^201ЗЧЯлРЯ

Юлия Фирдависовна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕНННОСТИ РЕПАРАТИВНЫХ

I

ПРОЦЕССОВ В ШЕЙКЕ МАТКИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЯХ, ПЕРЕДАЮЩИХСЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

03.03.04 - Клеточная биология, цитология, гистология 14.01.10- Кожные и венерические болезни ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

Доктор биологических наук,

профессор Н.Н.Шевлюк

Доктор медицинских наук,

профессор Л.Г. Воронина

Оренбург - 2013

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ВПГ - вирус простого герпеса ВПЧ - вирус папилломы человека

МКБ-10 - международная классификация болезней 10-го пересмотра

ИГТППП - инфекции, передаваемые преимущественно половым путём

Ig - иммуноглобулины

ЛФ - лактоферрин

УЗИ - ультразвуковое исследование

slgA - секреторный иммуноглобулин А

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ........................................................................Стр. 5

ГЛАВА 1. Клинико-морфологические аспекты

инфекционно-воспалительных поражений шейки матки

и особенности репаративных процессов при данных

изменениях (обзор литературы)........................................Стр. 13

1.1. Анатомическое и гистологическое строение шейки

матки в норме...............................................................Стр. 13

1.2. Современные представления о инфекционно-воспалительных поражениях шейки матки: эпидемиологические, этиологические, клинические аспекты....................Стр. 18

1.3. Морфофункциональная характеристика слизистой оболочки шейки матки в условиях инфекций, передаваемых преимущественно половым путём и особенности репаративных процессов при данных инфекциях........... Стр. 29

1.4. Современные особенности гонококковой инфекции...... Стр.34

1.5. Проблемы апоптоза при хронических инфекционно-воспалительных поражениях шейки матки........................ Стр. 41

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования............................. Стр. 46

2.1. Общая характеристика исследуемых групп.................... Стр. 46

2.2. Методы клинического и инструментального обследования женщин, страдающих инфекционно-воспалительными изменениями шейки матки................................................Стр. 47

2.3. Микробиологические методы исследования....................Стр. 51

2.4. Иммунологические методы исследования.......................Стр. 53

2.5. Морфологические методы исследования........................Стр. 54

2.6. Иммуногистохимические методы исследования биоптата шейки матки.................................................................Стр. 55

2.7. Статистическая обработка результатов......................... Стр. 56

3

ГЛАВА 3. Сравнительная клиническая характеристика женщин, страдающих хроническим цервицитом

в зависимости от этиологического фактора...........................Стр. 58

ГЛАВА 4. Морфофункциональная характеристика шейки матки больных, перенесших инфекции, передаваемые

преимущественно половым путём.....................................Стр. 76

ГЛАВА 5. Анализ иммуноцитохимических реакций

в слизистой оболочки шейки матки.................................. Стр. 117

ГЛАВА 6. Обсуждение полученных результатов.......................... Стр. 126

ВЫВОДЫ...........................................................................Стр. 138

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.......................................Стр. 139

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.......................................................Стр. 141

■ч

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Слизистая оболочка шейки матки, являясь пограничным барьером, испытывает постоянное воздействие повреждающих факторов, наиболее агрессивное влияние среди которых оказывают инфекционные агенты. По данным Новикова А.И. с соавт. (2002) значительную долю среди воспалительных заболеваний женских половых органов составляют воспалительные процессы шейки матки, приобретающие хроническое рецидивирующее течение. В настоящее время заболеваемость инфекциями, передаваемыми преимущественно половым путём (ИПППП), регистрируемая в большинстве стран мира, в том числе и в Российской Федерации, остается довольно высокой. Наибольший удельный вес приходится на трихомонадную, хламидийную и гонококковую инфекции (Gersbase A.C. et. al., 1998; Mestecky J., 2007; Бехало В.А., Костюкова H.H., 2007; Кубанова A.A. с соавт., 2008, 2010).

Гонококковая инфекция характеризуется многоочаговостью поражений, при этом одной из распространенных форм поражения у женщин при данной инфекции продолжает оставаться цервицит (Прилепская В.Н., 2007; Steichen С.Т., Shao J.Q. et al., 2008). Частое развитие слизисто-гнойного цервицита гонококковой этиологии во многом объясняется тропностью возбудителя к цилиндрическому эпителию (Paavonen J. et al., 1986; Harvey H.A., Ketterer M.R. et al. 1997; Кондратьева E.A., 2003). Гонококковый цервицит характеризуется гиперемией и отечностью слизистой оболочки, наличием слизисто-гнойных цервикальных выделений, в ряде случаев - наличием цервикальной эктопии (Васильев М.М., 1992). Результатом каналикулярного распространения инфекции является развитие воспалительных заболеваний органов малого таза (McNeely S.G., 1989; Handsfield H.H., 1990; Савичева A.M., 1998).

В последние годы инфекционные заболевания достаточно редко вызваны одним возбудителем, наблюдается неуклонная тенденция к ассоциации

нескольких возбудителей. На сочетанное инфицирование в структуре инфекционных заболеваний нижнего отдела половых путей приходится около 20,0-30,0% (Яглов В.В., 2001; Манухин И.Б., 2004).

Хронические цервициты привлекают внимание клиницистов как основа малигнизации, так как диагностируются при большинстве фоновых заболеваний шейки матки. Процесс малигнизации по данным многочисленных исследователей связан с нарушением процессов репаративной регенерации, которые, в свою очередь, во многом сопряжены с динамикой хронического воспалительного процесса.

По данным литературы наиболее изучены влияние вирусных и хлами-дийных инфекций на течение процессов репаративной регенерации слизистой оболочки шейки матки.

Наиболее актуальными являются вопросы ключевых механизмов регуляции апоптоза, являющегося физиологическим механизмом активной формы клеточной гибели и устранения избыточных и/или функционально аномальных клеток. По данным исследователей с нарушениями механизмов реализации апоптоза связано развитие многих болезней, например таких, как злокачественные новообразования, нейродегенеративные, сердечнососудистые, острые и хронические воспалительные процессы (Кулаков В.И. с соавт., 1999; СошБепБ Ь.М., Werb Ъ., 2002; Меныцикова Е.Б. с соавт., 2006; Матоуаш А. а а1., 2008; А§§апуа1 В.В. ОеЬЫ Р., 2009).

Вместе с тем механизмы развития воспалительного процесса в шейке матки и его хронизации изучены еще недостаточно. Таким образом, одним из ключевых моментов исследования патогенеза хронического цервицита является необходимость изучения процессов клеточного обновления эпителия шейки матки, закономерностей репаративных гистогенезов и диапазона их адаптивных возможностей.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования - определить клинико-морфофункциональные особенности слизистой оболочки шейки матки при гонококковой инфекции и при её ассоциациях с другими инфекциями, передающимися преимущественно половым путём.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности течения воспалительных изменений слизистой оболочки шейки матки у женщин при гонококковом цервици-те и в ассоциации с хламидийной и трихомонадной инфекциями.

2. Проанализировать особенности местного иммунитета при гонококковой инфекции.

3. Выявить особенности морфофункциональной характеристики слизистой оболочки шейки матки при гонококковом цервиците и в ассоциации с хламидийной и трихомонадной инфекциями.

4. Определить особенности проявлений апоптоза при хроническом воспалении шейки матки, обусловленном гонококковой, хламидийно-гонококковой и трихомонадно-гонококковой инфекциями.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые дано комплексное описание клинико-морфологической картины слизистой оболочки шейки матки при гонококковой, хламидийно-гонококковой и трихомонадно-гонококковой инфекциях.

Уточнён диапазон гисто- и органотипических и репаративных возможностей слизистой оболочки шейки матки при хроническом цервиците, ассоциированном с гонококковой, гонококково-хламидийной и гонококково-трихомонадной инфекциями.

С использованием иммуноцитохимических методов определены особенности пролиферативной активности однослойного цилиндрического и многослойного плоского эпителиев шейки матки при гонококковой, гонококково-хламидийнойной и гонококково-трихомонадной инфекциях.

Получены новые данные об особенностях проявлений апоптоза в клеточных популяциях эпителия и соединительной ткани слизистой оболочки шейки матки при гонококковой, гонококково-хламидийной и гонококково-трихомонадной инфекциях.

Впервые на основании изучения показателей местного иммунитета (используя такие показатели как лактоферрин, ^А, б^А) разработана дифференциальная диагностика локализованной гонококковой инфекции и гонококковой инфекции с системными проявлениями.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Новые данные по вопросам репаративных возможностей слизистой оболочки шейки матки могут быть использованы в качестве фундаментальной основы при разработке терапевтических мероприятий по профилактике хронических цервицитов.

Использование полученных данных по изучению апоптоза открывает новые перспективы по дальнейшему изучению молекулярно-генетических аспектов хронического цервицита.

Установленные закономерности динамики морфофункциональных изменений слизистой оболочки шейки матки, развивающихся в процессе репара-тивного гистогенеза, расширяют существующие представления о восстановительных способностях эпителия и соединительной ткани слизистой оболочки шейки матки при хронических инфекциях, передающихся преимущественно половым путем. В свою очередь эти данные вносят существенный

вклад в дальнейшее развитие учения о биологии тканей.

8

Анализ результатов проведенной работы свидетельствует о бессимптомном или асимптомном течении хронического цервицита, ассоциированного с инфекциями, передаваемыми преимущественно половым путём и на этом фоне частым распространением воспаления на органы малого таза, что говорит о необходимости углублённого обследования женщин, страдающих хроническим цервицитом, для исключения специфической инфекционной патологии гениталий и исследования органов малого таза для исключения патологии последних.

Использование полученных данных по динамике показателей местного иммунитета позволит усовершенствовать методы дифференциальной диагностики локализованной гонококковой инфекции и гонококковой инфекции с системными проявлениями.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты данного научного исследования внедрены в практику диагностики и лечения больных гонококковой инфекцией ГБУЗ Оренбургского областного кожно-венерологического диспансера и Оренбургского гарнизонного военного госпиталя (в/ч 52236), ГБУЗ города Москвы «Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы», а также включены в лекционный и практический курсы для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического факультетов на кафедре дерматовенерологии; для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического факультетов на кафедре гистологии, цитологии и эмбриологии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (акты внедрения).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации обсуждены на VIII Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы практической и военной медицины» (Оренбург, 2007); III Международной (XII Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2008); Всероссийской конференции студентов и молодых учёных «Пироговские чтения» (Москва,

2007); Международной гистологической конференции «Морфогенезы в эволюции, индивидуальном развитии и эксперименте» (Тюмень, 2008); IX Конгрессе Международной ассоциации морфологов (Бухара, 2008) Научно-практической конференции акушеров-гинекологов и анестезиологов-реаниматологов (Оренбург, 2008); Всероссийской научной конференции «Нейробиологические аспекты морфогенеза и регенерации» (Оренбург,

2008); X всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2009); XI научно-практической конференции дерматовенерологов Оренбургской области (Оренбург, 2010); IV Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010); X Конгрессе Международной ассоциации морфологов (Ярославль, 2010); XII научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа г. Оренбурга (Оренбург, 2011), Региональной научно-практической конференции по медицине «Дни молодежной науки в Оренбургской области» (Оренбург, 2011); II германо-российской неделе молодых учёных «Здоровье и общество» (Екатеринбург, 2012); XXX Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Рахмановским чтениям - 30 лет: достижения и перспективы в дерматовенерологии» (Москва, 2013); VI Международном форуме дерматовенерологов и косметологов (Москва, 2013).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 19 работ, из них 10 публикаций в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для публикаций материалов докторских и кандидатских диссертаций. Получен патент на изобретение № 2400754 «Способ дифференциальной диагностики различных форм гонококковой инфекции при ее малосимптомном течении» от 27 сентября 2010 г.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Процессы нарушения регенерации в слизистой оболочке шейки матки характеризуются замедлением процессов пролиферации однослойного цилиндрического эпителия на фоне ускорения пролиферации многослойного плоского неороговевающего эпителия шейки матки.

2. Морфофункциональные особенности слизистой оболочки шейки матки у женщин разных групп, имея различную степень выраженности, характеризуются явлениями раннего старения и нарушениями процесса апоптоза клеток.

3. Высокая концентрация лактофферина и одновременно низкое содержание б^А в отделяемом цервикального канала больных являются информативными показателями для дифференциальной диагностики различных форм гонококковой инфекции при ее малосимптомном течении.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материала и методов, 3 главы

собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы,

11

практические рекомендации и указатель литературы, включающий 199 отечественных и 101 зарубежный источник. Иллюстрации представлены 14 таблицами и 37 рисунками.

СВЯЗЬ РАБОТЫ С НАУЧНЫМИ ПРОГРАММАМИ

Работа включена в план научно-исследовательской работы ГБОУ ВПО «Оренбургской государственной медицинской академии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В ШЕЙКЕ МАТКИ И ОСОБЕННОСТИ РЕПАРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ ПРИ ДАННЫХ

ИЗМЕНЕНИЯХ

1.1. Морфофункциональная характеристика шейки матки в норме

Шейка матки и влагалище являются экологическими нишами, защищающими половую систему как от внедрения различных возбудителей (специфических и неспецифических), так и от прогрессирования воспалительного процесса. Основная защитная функция шейки матки, обеспечивается комплексом её анатомо-функциональных особенностей, среди которых можно выделить анатомические, гистологические, биохимические и иммунологические факторы защиты (Костава М.Н., 1999).

Процесс внутриутробного развития шейки матки начинается с 5-6-й недели и заканчивается к 18-й неделе (Хем А., Кормак Д., 1983; Гуркин Ю.А., 2000). Шейка матки и верхняя треть влагалища образуются путем слияния парамезо-нефральных протоков (Волкова О.В., Пекарский М.И., 1976).

По данным Краснопольскиго В.И. (1997) шейка матки в месте прикрепления сводов влагалища делится на две части: суправагинальную и влагалищную. Цервикальный канал при этом имеет веретенообразную форму с двумя физиологическими сужениями (наружный и внутренний маточный зевы) и его длина (от наружного зева до перешейка) у взрослых женщин менее 4 см, наружный зев в виде поперечной щели или круглый. У инфантильных женщин и девочек шейка матки имеет коническую форму, а у женщин репродуктивного возраста цилиндрическую.

Строение покровного эпителия влагалищной части шейки матки у женщин детально изучено на светооптическом и ультраструктурном уровнях

13

отечественными и зарубежными исследователями (Королёв В.А.,