Бесплатный автореферат и диссертация по сельскому хозяйству на тему

Клинико-эндоскопическая и анатомо-топографическая картина при диагностике хирургических патологий органов брюшной полости у собак

ВАК РФ 06.02.04, Частная зоотехния, технология производства продуктов животноводства

Автореферат диссертации по теме "Клинико-эндоскопическая и анатомо-топографическая картина при диагностике хирургических патологий органов брюшной полости у собак"

на правах рукописи

Шумаков Никита Иванович

Клинико-эндоскопическая и анатомо-топографическая картина при диагностике хирургических патологий органов брюшной полости у собак.

06.02.04- ветеринарная хирургия

2 ^ I "ЛП

АВТОРЕФЕРАТ "

диссертации на соискание ученой степени кандидата ветеринарных наук

Москва -2015

005570929

005570929

Работа выполнена на кафедре ветеринарной хирургии ФГБОУ ВПО «Московская государственная академия ветеринарной медицины и биотехнологии имени К.И. Скрябина»

Научный руководитель: Позябин Сергей Владимирович, доктор

ветеринарных наук, доцент, профессор кафедры ветеринарной хирургии ФГБОУ ВПО «Московская государственная академия ветеринарной медицины и биотехнологии имени К.И. Скрябина»

Официальные оппоненты: Ягников Сергей Александрович, доктор

ветеринарных наук, профессор, профессор кафедры клинической ветеринарии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»;

Сахно Николай Владимирович, доктор ветеринарных наук, доцент, заведующий кафедрой эпизоотологии и терапии ФГБОУ ВПО «Орловский государственный аграрный университет»

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская

государственная академия ветеринарной медицины»

Защита состоится «16» сентября 2015 г. в ... часов на заседании диссертационного совета. Д 220.042.02 при ФГБОУ ВПО «Московская государственная академия ветеринарной медицины и биотехнологии имени К.И. Скрябина» по адресу: 109472, г. Москва, ул. Академика Скрябина, д. 23, тел. (495) 377-93-32, факс (495) 377-49-39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВПО «Московская государственная академия ветеринарной медицины и биотехнологии имени К.И. Скрябина».

Автореферат разослан « // » ¿¿¿О,/.СЯ 2015 года и размещен на сайте http://www.mgavm.ru

Ученый секретарь диссертационного совета ч\ Л.Ф. Сотникова

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследований.

В иастояшее время в ветеринарной медицине широко внедряются современные методики выполнения диагностических и лечебных мероприятий у собак, в том числе малоинвазивные хирургические и диагностические операции с помощью эндоскопических технологий. Несмотря на то, что эндоскопические методы отличаются малой травматичностью и высокой информативностью, хирургу необходимы знания особенностей топографии органов брюшной полости применительно к эндоскопии. В отечественной литературе недостаточно полно представлены данные об эндоскопической визуализации органов брюшной полости, как в норме, так и при патологии, отсутствуют научно-обоснованные сведения о механизме воздействия карбонперитонеума на организм собак. В этой связи совершенствования методов лапароскопического исследования органов брюшной полости при различных патологиях является одной из актуальных проблем ветеринарной хирургии (Тимофеев C.B., Позябин C.B. и др., 2011; Ваньков В.А., 2012; Евдокимова О.С., 2011; Лапшин А.Н., 2013; Чернов A.B., 2014; Mc.Carthy Т.,2008; Tarns T.R., 2010 Fossum T.W., 2013 и др.).

Одним из органов, требующих совершенствования методов диагностики ее физиологического состояния, является печень. Несмотря на многообразие методов клинической и лабораторной диагностики ее состояния у мелких домашних животных, ни один из них не дает полного представления о структурных изменениях органа при различных патологиях. В современной ветеринарной литературе имеются работы по сравнительному анализу эффективности методов диагностики состояния органа (Вилковыский И.Ф. 2009, Денисенко В.Н., Кесарева Е.А. 2009), однако отсутствуют научно обоснованные исследования корреляции между визуальными методами диагностики и морфофункциональными преобразованиями в органе при патологических процессах различного генеза. (Уша Б.В., 2002, Иванов В.В., 2005; Гуревич Е.С., 1963).

Разработка способов эндоскопической верификации

морфофункционального состояния поджелудочной железы имеет важное значение для диагностики, поскольку визуализация поджелудочной железы при рентгено- и сонографии в большинстве случаев не представляется возможной (Шабанов A.M., 2005; Воронин Е.С.2006; Бушарова Е.В.,2008).

Немаловажным фактором, сопутствующим лапароскопии, является частичное всасывание углекислого газа, вводимого в брюшинную полость, которое приводит к нарушению гомеостаза, что проявляется, в первую очередь, сдвигами в биохимических показателях крови. В этой связи для профилактики послеоперационных осложнений, снижения травматичности процедуры лапароскопии и риска анестезиологических осложнений при ее выполнении необходимы знания о динамике морфологических и биохимических показателей крови при создании карбоноперитонеума. Вместе с тем, подобного рода

информация скудно представлена как в отечественной, так и в зарубежной литературе (Чернов, А.В.,2010; Ве^иег Я.,1997; ЬКта§Ы Ь.,2012 и др).

На основании вышеизложенного можно сделать заключение, что разработка алгоритма лапароскопического исследования у собак, а также выявление диагностически значимых клинико-эндоскопических корреляций при хирургических патологиях органов брюшной полости остается фундаментальной проблемой современной ветеринарной медицины.

Цель исследования: на основании результатов анатомо-топографических и клинико-эндоскопических исследований разработать эффективный и безопасный алгоритм выполнения диагностической лапароскопии у собак.

Задачи исследования:

1.На основании анатомо-топографических данных разработать методики оперативного доступа к различным областям брюшной полости и алгоритм диагностической лапароскопии при хирургических патологиях органов брюшной полости у собак.

2. Установить эндоскопическую картину органов брюшной полости в норме и при патологиях с использованием разработанного алгоритма лапароскопии, включающего лапароскопическую биопсию с последующей оценкой структурного состояния органа.

3. Описать клинико-эндоскопическую семиотику патологий печени у собак, установить ее корреляции с результатами клинических и патоморфологических исследований и уточнить особенности визуальной диагностики морфофункционального состояния органа.

4. Выявить клиническое значение эндоскопических исследований при комплексной диагностике патологий поджелудочной железы у собак.

5. На основании результатов динамического операционного определения клеточного, электролитного и газового состава венозной крови у собак при проведении лапароскопических операций с созданием карбоноперитонеума при давлении 7 мм рт. ст., а также с учетом результатов клинических наблюдений оценить безопасность диагностической лапароскопии.

6. Разработать и внедрить в ветеринарную практику методические рекомендации по диагностической лапароскопии у собак.

Научная новизна.

Научно обоснованы и разработаны алгоритмы выполнения диагностической лапароскопии в разных отделах брюшной полости у собак, базирующиеся на анатомо-топографических ориентирах.

Установлены дифференциально-диагностические эндоскопические признаки хирургических патологий печени. Представлен алгоритм диагностики гепатопатий с применением современных методов визуализации, доказана

безопасность и эффективность лапароскопии в сравнении с традиционными методами: рентгенографией и сонографией.

Выявлены корреляции между эндоскопической и патоморфологической картиной печени, установлена прямая зависимость эндоскопически регистрируемых изменений в состоянии органа и морфологически определяемых характера и масштабов патологического процесса.

Показана высокая диагностическая значимость выполнения эндоскопических исследований поджелудочной железы, позволяющих по сравнению с другими видами визуальной диагностики, достоверно оценить характер патологических изменений.

В результате исследований получены новые данные об изменении газового, клеточного и электролитного состава венозной крови при выполнении лапароскопических исследований у собак и доказана безопасность проведения лапароскопических операций при давлении в брюшинной полости 7 мм. рт. ст. Полученные данные являются базовыми для методологического обоснования анестезии при лапароскопическом исследовании и могут быть использованы для расшифровки патогенеза гипоксий различной этиологии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Алгоритм выполнения полного лапароскопического обследования органов брюшной полости с учетом деления ее на области по авторской методике.

2. Клинико - эндоскопические особенности диагностики морфофункционального состояния печени у собак, включающая визуализацию всех отделов органа, а также в проведение его лапароскопической биопсии.

3. Методика эндоскопической верификации состояния поджелудочной железы при комплексной оценке ее структурного состояния.

4. Динамика изменения клеточного, газового и электролитного состава крови во время проведения лапароскопических операций у собак при давлении 7 мм рт. ст., данные о безопасности и эффективности проведения лапароскопических операций.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Научно обоснована клинико-морфологическая оценка состояния органного комплекса брюшной полости, базирующаяся на данных топографической анатомии и диагностической лапароскопии.

Разработанный алгоритм проведения диагностической лапароскопии у собак, модифицированная, применительно к лапароскопии, схема деления брюшной полости на отделы и, выявленные корреляции между результатами морфологических, сонографических, рентгенографических и лапароскопических исследований, являются фундаментальными для интерпретации результатов диагностической лапароскопии и могут использоваться для разработки

адекватных, диагностических и лечебных мероприятий при хирургических патологиях органов брюшной полости.

Разработанный метод лапароскопической диагностики патологий печени и поджелудочной железы с использованием для биопсии щипцов, отличается простотой исполнения и может быть рекомендован к широкому использованию.

Установление динамики клеточного, газового и электролитного состава крови при проведении лапароскопических операций позволяет сократить количество осложнений при их проведении. Выявленные компенсаторные механизмы при повышении давления в брюшинной полости представляют интерес для дальнейшего изучения физиологии компенсации гипоксии.

Внедрение результатов исследований и их апробация.

Научные разработки внедрены в учебный процесс ФГБОУ ВПО «Московская государственная академия ветеринарной медицины и биотехнологии имени К. И. Скрябина», ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет пищевых производств», ФГБОУ ВПО «Воронежский ГАУ имени Императора Петра I».

Результаты клинической апробации полученных результатов на базе УДЛП «Ветеринарного центра» ФГБОУ ВПО МГАВМиБ; ООО «Агрос -клиник» г. Москва на 38 собаках показали высокую эффективность разработанных методов и возможность их практического применения.

Основные положения работы доложены, обсуждены и одобрены: на 3-ей Всероссийской межвузовской научной конференции по ветеринарной хирургии (Москва, 2013); 4-ой Всероссийской межвузовской научной конференции по ветеринарной хирургии (Москва, 2014); на научно-практической конференции молодых ученых и специалистов ФГБОУ ВПО МГАВМиБ «Актуальные вопросы ветеринарии и ветеринарной биологии»; Международной научно-практической конференции посвященной 95-летию со дня основания Московской государственной академии ветеринарной медицины и биотехнологии им. К.И. Скрябина (Москва, 2014).

Публикации.

По результатам исследований опубликованы 8 научных работ, 3 из которых в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. В диссертации не использованы материалы соавторов изданных научных статей.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, рекомендаций по практическому использованию научных выводов, списка литературы, включающего 145 источников, из которых 93 отечественных и 52 зарубежных изданий, работа иллюстрирована 51 рисунками, 4 таблицами.

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Материалы исследования

Диссертационное исследование выполнено на базе кафедры ветеринарной хирургии ФГБОУ ВПО «Московская государственная академия ветеринарной медицины и биотехнологий имени К.И. Скрябина» в период с 2011 по 2015г.

Объектом исследования служили собаки (п=48) и секционный материал, полученный от половозрелых собак (п=10). Средний возраст клинически больных животных составил 7±2,3 лет, из них 70,8% самок, 29,2% самцов, кормление у 37,5% собак - натуральной пищей, 29,2% - смешанной и 33,3% -промышленными кормами. Животные и секционный материал были разделены на две группы, что определялось задачами исследования (таблица 1).

1-ая группа включала 38 клинически больных собак, подвергнутых диагностической лапароскопии и 10 особей трупного материала, отобранных от клинически здоровых животных. На этих объектах уточняли топографические особенности органов брюшной полости при лапароскопическом осмотре.

Методику эндоскопии печени отрабатывали на 24 клинически больных собаках с предварительным диагнозом, связанным с нарушениями ее функций, оцененных на основании результатов клинических, сонографических исследований, динамики гематологических показателей.

Исследования клинической эффективности эндоскопических исследований поджелудочной железы проводили в соответствии с задачами исследований у всех 38-ми животных, входящих в группу №1.

Во 2-ой группе исследования проводили на 10 клинически здоровых собак, которым в плановом порядке проводили лапароскопическую овариоэктомию. В этой группе изучали влияние карбонперетонеума с давлением двуокиси углерода в пределах 7-8 мм ртутного столба на газово-электролитный гомеостаз у собак при проведении лапароскопических операций.

Таблица 1

Схема распределения животных по экспериментальным группам

Группы Цель исследования клинически больные животные, гол. секционный материал, гол.

1 Разработать анатомо-топографичееки и клинически обоснованный алгоритм эндоскопического исследования органов брюшной полости, модифицировать применительно к лапароскопии методику деления брюшной полости на области У всех 38 животных из группы № 1 10

Определить клинико-морфологические и в том числе эндоскопические корреляции при диагностике хирургических патологий печени У 24 животных из общего количества группы №1 -

Установить эффективность и возможность применения лапароскопии в диагностике патологий поджелудочной железы У всех 38 животных из группы №1 -

2 Выявить влияние карбонперитонеума с давлением 7 мм рт.ст на газово-электролитный и клеточный гомеостаз у клинически здоровых собак 10 -

Итого: 48 10

2.2. Методы клинических исследований

Клинический осмотр животного проводили по общепринятой методике. Результаты клинических и лабораторных исследований регистрировали в журнале научных исследований.

Гематологические исследования. Клинический анализ крови и биохимический анализ сыворотки крови проводили на автоматическом анализаторе Mindray ВС-6800 в лабораторно-диагностическом отделении ветеринарного центра ФГБОУ ВПО МГАВМиБ им. К.И.Скрябина. Интерпретацию показателей проводили с учетом референсных значений по Бурмистрову E.H., 2006.

Исследования газового состава крови проводили с помощью газового анализатора IDEXX VetLyt (рис.3.2.1.). Для этой цели брали кровь из подкожной вены предплечья во время проведения плановых операций по лапароскопической овариоэктомии у собак. Определяли количество: pH, рС02, НСОЗ, AnGaptco2, Na+, К+, С1-.

Рентгенографические исследования проводили в прямой и боковой проекциях на аппарате Siemens по Митину В.Н. 2007.

Сонографические исследования выполняли в боковом и спинном положении на аппарате Mindray DP-6900Vet с использованием конвексных датчиков с частотой 3,5 и 5 МГц, микроконвексных датчиков с частотой 5,0/7,5 МГц.

Лапароскопическое исследование осуществляли лапароскопом диаметром 5 мм и углом обзора 30 градусов, эндоскопического видеокомплекса фирмы «Азимут». Использовали видеокомплекс, состоящий (металлическая трубка определенного диаметра со сложной системой линз и световодом), видеосистемы, источника света и электронного инсуффлятора.

Патогистологические исследования проводили на базе лаборатории ВЕТТЕСТ (г. Москва) на цифровом микроскопе Celestron с LCD-экраном II. Взятие биоптатов выполняли под визуальным контролем лапароскопа. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином, по Романовскому - Гимзе, исследование особенностей микроархитектоники тканей выполняли при увеличении микроскопа в 100, 200 и 400 раз.

Патологоанатомические исследования выполняли на кафедре ветеринарной хирургии в соответствии со стандартными протоколами патологоанатомического исследования.

Электронные копии исследований записывали с помощью цифровой фотокамеры, видеокомплекса «Азимут» и программы для работы с видео- и фотоизображениями Pinnacle studio 14. Результат иследований, полученный в электронном формате, сохраняли на съемном диске.

Статистическую обработку результатов исследований проводили вручную с помощью программы Microsoft Exel. Определяли коэффиценты достоверности исследований и величины погрешностей измерений.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Анатомо — топографическое обоснование метода лапароскопической

диагностики у собак

Для обоснования метода лапароскопической диагностики нами модифицирована схема деления брюшной полости на анатомо-топографические области. Сравнительный анализ разработанных в литературных источниках схем деления брюшной полости у животных на области с учетом топографических ориентиров, позволил сделать заключение о целесообразности использования в качестве основной схему деления брюшной полости на области по Магде И.И., 1990. Для ветеринарной эндоскопии мы предлагаем модифицировать общепринятую схему деления брюшной полости, объединив правую паховую и правую подвздошную области; левую паховую и левую подвздошную области, а также лонную и пупочную области (рис. 1). С учетом этого считаем целесообразным использовать при выполнении лапароскопии и описании ее результатов следующие области:

- области правого и левого подреберий, которые имеют следующие границы: краниальная - купол диафрагмы; каудальная - 13-е ребро; дорсальная -от 13-го грудного до 2-го поясничного позвонка; вентральная — мечевидный хрящ,

- область мечевидного хряща, ее краниальная граница — купол диафрагмы; каудальная - уровень левой почки; дорсальная - от 1-го до 3-го поясничного позвонка; вентральная — средняя область живота,

- левая и правая подвздошно-паховые области, имеющие следующие границы: краниальная - уровень левой почки; каудальная - мочевой пузырь; дорсальная - от 4 до 7 поясничных позвонков; вентральная - задняя область живота,

- лонно-пупочная, имеющая границы: краниальная - левая почка; каудальная - тазовые кости; дорсальная - от 4 до 3 крестцового позвонка; вентральная — задняя область живота,

Для описания направлений при проведении лапароскопических операций мы разработали схему «часового циферблата», согласно которой краниальное направление соответствует 12 часам, а каудальное - 6 (рис. 2). На основании анализа полученных данных нами разработан следующий алгоритм диагностической лапароскопии у собак.

1. Определение наличия выпотной жидкости в брюшинной полости

2. Осмотр области правого подреберья

3. Осмотр области мечевидного хряща

4. Осмотр области левого подреберья

5. Осмотр левой подвздошно - паховой области

6. Осмотр лонно - пупочной области

7. Осмотр правой подвздошно - паховой области

8. Взятие материала для гистологических исследований 9 Выполнения (при необходимости) хирургической операции

Рисунок 1 Области брюшной полости и методика ориентирования по «часовому циферблату» по авторской методике: 1,2 - области правого и левого подреберий, 3 -область мечевидного хряща, 4 — левая подвздошно-паховая область, 5 — лонно-пупочная область, 6 — правая подвздошно-паховая область

Рисунок 2 Модифицированная схема деления брюшной полости на области по авторской методике 1 - область правого подреберья; 2 - область левого подреберья;3 -область мечевидного хряша; 4 — правая подвздошно-паховая область;5 — лонно-пупочная область; 6 — левая подвздошно-паховая область1-правая латеральная доля печени (lobus lateralis dexter), 2-хвостатая доля печени (lobus caudatus), 3-желчный пузырь (vesica fellea); 4-правая медиальная доля печени (lobus medialis dexter), 5- каудальная полая вена (v.cava caudalis); б-левая латеральная доля печени (lobus lateralis sinister), 7-левая медиальная доля печени (lobus medialis sinister), 8 - квадратная доля печени (lobus quadratus), 9-диафрагма (diaphragma), 10-желудок (gaster); 11 — селезенка (lien), 12-поджелудочная железа (gl. pancreas); 13-правая почка (геп), 14-двенадцатиперстная кишка (intestinum duodenum); 15- надпочечник (sinistrum glandulae) левый, 16-левая почка (геп), 17-правый яичник (ovarium dexter), 18 - каудальная полая вена (v.cava caudalis), 19-правый мочеточник (ureter dexter), 20 - аорта (aorta), 21 -левый мочеточник (ureter sister), 22-левый яичник (ovarium sinister), 23-левый рог матки (cornu uteri sinister), 24 -широкая связка матки (reliquit lig.latum), 25-прямая кишка (rectum), 26-правый рог матки (cornu uteri dexter); 27 -широкая связка матки (¡us lig.latum uteri), 28-мочевой пузырь (vesica urinaria); 29- брюшную стенку (paries abdominis), 30- мечевидный хряш (cartilaginem xiphoideus).

3.2. Клинико - эндоскопические параллели в диагностике патологий органов брюшной полости.

Изучение особенностей клинического значения эндоскопических исследований органов брюшной полости по разработанному нами алгоритму проводили на 38 собаках из 1 группы животных. Были получены следующие данные:

1. Определение наличия выпотной жидкости в брюшинной полости.

При проведении диагностической лапароскопии необходимо, в первую очередь,

обратить внимание на особенности васкуляризации брюшной стенки, оценить ее состояния (наличие или отсутствие повреждений) и ее цвет (рис. 3).

Важным диагностическим признаком является присутствие выпотной жидкости в брюшинной полости.

2. Лапароскопический осмотр области правого подреберья возможно проводить при положении троакара, установленного позади пупочной области медианно, в точке посередине расстояния от пупка до лонных костей в направлении лапароскопа на 10-11 часов. При таком расположении лапароскопа хорошо визуализируется правая медиальная доля печени, правая латеральная доля печени, диафрагма, поджелудочная железа, надпочечник, часть двенадцатиперстной кишки, воротная вена печени, каудальная полая вена.

3. Лапароскопический осмотр области мечевидного хряща проводили при положении троакара, установленного позади пупочной области в направлении на 12 часов. Наклон туловища собаки на операционном столе на 15° головой вверх позволял улучшить визуализацию. При таком расположении тела животного и троакара проводится осмотр левой латеральной доли печени, левой медиальной доли печени, хвостатой доли печени, общего желчного протока, желчного пузыря, междольковых вен печени, большого сальника, диафрагмы, (рис. 4) двенадцатиперстной кишки, желудка.

4-Осмотр области левого подреберья необходимо проводить при положении троакара, установленного в пупочной области в направлении осмотра на 1-2 часа. При таком расположении возможно визуализировать левую латеральную долю печени, левую медиальную долю печени, хвостатую долю печени, желчные протоки, желудок, каудальную полую вену, отделы тонкого кишечника, надпочечник, селезенку, большой сальник, брюшную стенку, диафрагму.

5. Левая подвздошно-паховая область. Осмотр подвздошно-паховой области проводили при положении троакара, установленного в области мечевидного хряща в направлении на 4-5 часов. При таком расположении доступны для визуализации петли толстого отдела кишечника, почка, яичник, рог матки, большой сальник, брюшную стенку (рис. 5).

6. Осмотр лонно-пупочнон области проводили при положении троакара, установленного в области мечевидного хряща в направлении на 6 часов. При таком расположении мы установили возможность визуализировать (рис. 6) мочевой пузырь, шейку матки, рога матки, прямую кишку, ободочную кишку.

7. В правой подвздошно - паховой области рекомендуем выполнять диагностику при положении троакара, установленного в точке, расположенной на расстоянии от середины пупка до мечевидного хряща в направлении на 7-8 часов. При такой позиции установки троакаров возможно визуализировать петли толстого отдела кишечника, мочеточник, почку, яичник, рог матки, большой сальник, брюшную стенку.

MBA

Рисунок 3 Лапароскопическая визуализация правого подреберья у собаки: 1 - укушаная рана, 2 - брюшная стенка (paries abdominis), 3 — поджелудочная железа (pancreas), 4 — кровь (sanguis).

1 : li!:::ii»n»:":!;: ; | ФГОУ ВПО МГЛВМиБ им. K.M. Скрябина кафедра ветерипарной хирургии л

4 ш _ - « *

Рисунок 4. Лапароскопическая визуализация области мечевидного; хряща у здоровой собаки: 1 - желудок (ventriculus s. gaster), 2- левая латеральная доля (lobus lateralis sinister) печени, 3 - диафрагма! (diaphragma), 4 - кишечник (intestina), 5 - малый сальник (omentumi minus). !

Рисунок 5 Лапароскопическая визуализация левой подвздошно - паховой областей у собаки при крипторхизме:1 - мочевой пузырь (vesica urinaria), 2 - семеник (testis), 3 - ободочная кишка (intestinum colon), 4 -фрагмент брюшной стенки, 5 - семяпровод (d. deferens). В области пахового кольца виден семенник более светлого цвета с семяпроводом и придатком семенника.

Рисунок 6 Лапароскопическая визуализация лоно - пупочной области у: здоровой собаки: 1 - прямая кишка (rectum), 2 - рог матки (cornu uteri) < правый, 3 - шейка матки (cervix uteri), 4 - рог матки (cornu uteri) левый.

3.3. Особенности клинических, биохимических, рентгено- и сонографических методов диагностики патологий печени

Все исследования методов визуальной диагностики мы проводили на | клинически больных собаках (п=24), входящих в группу №1 экспериментальных животных, которые проходили на кафедре ветеринарной хирургии ФГБОУ ВПО МГАВМиБ. В исследования включали животных, у которых по результатам клинических и гематологических (в том числе серологических) исследований исключили инфекционные и инвазионные заболевания. У собак этой группы проводили последовательные диагностические исследования.

При проведении биохимических исследований сыворотки крови нами выявлено, что показатели, отражающие функциональное состояние печени, | находились вне границ физиологической нормы. !

Рентгенографические исследования проводили в латеральной и дорсо-вентральной проекциях. Ультразвуковое исследование печени заключалось в определении ее формы, размера, наличия новообразований, характера I структуры. У животных с ожирением сонографическая визуализация печени была затруднена из-за гипертрофированного большого сальника и желудка. В

результате этого при сонографических исследованиях у 8 (33,3%) животных не удалось адекватно оценить структуру, форму печени. У 6 (25%) животных с хорошей визуализацией всех долей постановка предварительного диагноза вызывала затруднения ввиду отсутствия объективных сонографических признаков патологии.

3.4. Определение эффективности лапароскопической диагностики

болезней печени

Лапароскопические исследования реализованы у 24-х животных с патологиями печени и у 14 животных без патологий органа. Для реализации алгоритма диагностической лапароскопии печени мы разделили эндоскопические исследование на несколько этапов: осмотр и выявление патологических процессов в латеральных долях печени, осмотр медиальных долей с желчным пузырем и общим желчным протоком, при необходимости -осмотр сосудов в области печени, поджелудочной железы и селезенки.

Нами установлено, что для исследования латеральных долей печени первый троакар необходимо устанавливать каудально от пупка по срединной линии тела, второй троакар должен быть установлен в области правого или левого подреберья в зависимости от локализации патологического процесса.

В норме при выполнении лапароскопии у здоровых животных поверхность печени блестящая и гладкая, красно-коричневого цвета, форма органа неправильно округлая с острыми венечными и боковыми краями, дорсальный край утолщен, при хроническом гепатите, осложненном жировой дистрофией (рис. 7) наблюдается пигментация долей, изменение цвета на желто-коричневый, исчезает блеск с поверхности печени, а при гепатите наблюдается утолщение краев и увеличение в размере.

Результаты эндоскопических исследований прямо коррелировали с данными сонографии, при которой нами регистрировалась характерная для хронического гепатита картина (рис. 8). Диагноз, поставленный эндоскопически, был верифицирован при гистологическом исследовании (рис. 9).

Латеральные доли печени, по нашим данным, чаще поражаются новообразованиями. При этом наблюдали различную эндоскопическую картину. Размер и формы новообразований были различные: с четкими границами и бугристые, многоочаговые, разного цвета, с разной плотностью по структуре. Лапароскопический метод позволяет выявить внутрипеченочные метастазы и опухолевое поражение брюшины.

При осмотре медиальных долей печени было установлено, что лапароскопия позволяет визуализировать не только доли печени, но и общий желчный проток. Это позволяет оценить патологические процессы, что помогает поставить предварительный диагноз (рис.10).

Рисунок 7 Лапароскопическая визуализация при хроническом гепатите у той же собаки (рис 4.4.1.): печень зернистая, край тупой, поверхность гладкая и блестящая. 1 - правая медиальная доля (lobus medialis dexter), 2 - правая латеральная доля (lobus lateralis dexter), 3 - квадратная доля (lobus quadratus), 4 - желчный пузырь (vesica fellea), S -диафрагма (diaphragma)

Рисунок 8. Ультразвуковая картина при хроническом гепатите у собаки: Эхогенность паренхимы повышена, капсула утолщена

йшшШПн

Рисунок 9 Гистологическая картина хронического гепатита с нарушением балочной структуры долек и выраженной очаговой и диффузной клеточной инфильтрацией (указано стрелками) портальной и внутридольковой стромы у собаки (тот же случай, что и на рис 4.4.1 и .4.4.2.). Гематоксилин и эозин, об.Ю, ок.10.

Рисунок 10 Лапароскопическая картина при холецистите и новообразования желчного пузыря у собаки: 1 - желчный пузырь (vesica fellea), 2 - общий желчный проток (d. choledochus), 3 - новообразование общего желчного протока, 4 - квадратная доля (lobus quadratus). Желчный пузырь увеличен, сосуды расширены, увеличены, в области шейки желчного пузыря значительное новообразование, что и на рисунке 4.3.2.11.

Для осмотра желчного пузыря нами разработан метод эндоскопического доступа, заключающийся в постановке добавочного троакара в области левого подреберья возле последнего ребра для применения дополнительного манипулятора. Ее апробация показала возможность визуализации патологических процессов, наличие деформации, выраженности сосудистого рисунка желчного пузыря, его новообразований, особенностей организации общего желчного протока (рис. 11,12).

Методика осмотра желчного пузыря позволяет провести оценку состояния каудальной полой вены и возвратной вены печени, что служит ценным диагностическим критерием, позволяющим верифицировать портосистемные шунты и портальную гипертензию.

Рисунок 11. Лапароскопическая визуализация при пункции Рисунок 12 Лапароскопическая визуализаия поликистоз печени с желчного пузыря у собаки: 1 - правая медиальная доля (lobus метод взятия биопсии: 1 - желчный пузырь (vesica fellea), 2 -medialis dexter),2 - желчный пузырь (vesica fellea), 3 - большой правая медиальная доля (lobus medialis dexter), 3 - правая сальник (Omentum majus), 4 - рабочий инструмент, 5 - латеральная доля (lobus lateralis dexter), 4 - брюшная CTeHKa(paries пункцмонная игла. 6 - брюшная стенка (paries abdominis) abdominis), 5 - биопсийные щипцы, 6 - хвостатая доля (iobus

caudatus). Получение биоптата печени при помощи биопсийных щипцов,

В ходе проведения 24-х лапароскопических исследований печени, в 20 случаях использовали взятие биоптатов как при помощи биопсийных щипцов, так и с помощью пункционной иглы (рис. 4.4.6). В 4 случаях нами выполнены биопсия только при помощи биопсийных щипцов. Была подтверждена возможность проведение биопсии из всех долей печени, однако наш опыт показывает, что наиболее оптимальным местом взятия биоптата печени является ее медиальная доля. Установлено, что если патологический процесс в печени не носит системный характер, а локализован в одной из долей печени, то необходимо получить биоптат непосредственно из места патологического процесса, а при возможности и с захватом здоровых тканей. При обнаружении кровотечения после взятия биоптатов применяли биполярную коагуляцию травмированных тканей. В 91,6% случаев (22 из 24 собак) нам удалось получить полноценный материал, позволяющий верифицировать диагноз.

При проведении морфологических исследований нами установлено, что полученные методом взятия биопсийными щипцами биоптаты в 83,3% случаях позволили поставить окончательный диагноз, который коррелировал с клинической картиной заболевания и показателями биохимических исследований сыворотки крови.

На основании данного раздела исследований нами установлена высокая информативность лапароскопической диагностики хирургических патологий печени, которая позволяет оценить характер, локализацию и распространенность патологического процесса. Вместе с тем, для выявления характера и масштабов патоморфологических изменений считаем необходимым включить посредством включения в схему эндоскопического исследования печени, лапароскопическую биопсию.

3.5 Определение эффективности применения эндоскопического исследования поджелудочной железы у собак

Для изучения возможностей и особенностей визуальной диагностики состояния поджелудочной железы животным проводили обзорную рентгенографию, сонографию, а при лапароскопических исследованиях во всех

случаях - полный осмотр органа. Выявляли топографические особенности органа, зависящие от конституции животных.

Анализ 38 рентгенограмм, выполненных в латеральной и медиальной проекциях, не позволил нам установить границы и морфометрические показатели поджелудочной железы. Сонографические исследования в 37 из 38 случаев не дали клинически-значимой информации, и только в одном случае, при образовании парапанкреальной гематомы, которая позднее была верифицирована с помощью лапароскопии, сонографическая диагностика позволила поставить предварительный диагноз. Мы подтвердили данные ряда авторов (Jaeger, J.Q., 2003, Simpson, K.W ., 1993, Wiberg M.E., 2014.) о невозможности их использования с целью верификации диагноза.

Так у собак средней степени упитанности она расположена в области правого подвздоха и прилежит к правой почке. У животных с такой конституцией обследовать орган возможно при положении троакаров, установленных в точке, расположенной на середине расстояния от пупка до лонных костей, а троакар для манипулятора в области середины расстояния от пупка до мечевидного хряща медианно.

При такой позиции троакаров и наклоне туловища животного на 45° налево хорошо визуализируются поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка. Изменении массы тела в связи с наличием большого количества подкожного жира топография поджелудочной железы изменяется. При лапароскопии мы регистрировали у таких животных гипертрофию органа, а также его смещение за счет увеличенного большого сальника.

При исследовании поджелудочной железы в 4-х случаях выявлено смещение органа в область мечевидного хряща и в 2-х случаях в область левого подвздоха так, что хвостовая часть железы прилегала к селезенке. При лапароскопии это выражается в необходимости изменения положения тела животного, расположив его строго по горизонтали на столе с краниальным наклоном на 15°. Добавочный троакар необходимо установить слева от области пупка по латеральной проекции прямого мускула живота у самцов либо по наружному краю молочных желез у самок. В таком положении возможна мобилизация всех анатомических отделов поджелудочной железы.

В норме она имеет практически бледно-розовый цвет со слабыми выраженными сосудами. Орган незначительно выделяется на фоне брыжейки двенадцатиперстной кишки, топографически локализован в правом подреберье. При панкреатите лапароскопическая картина изменяется. Поджелудочная железа приобретает розовый либо розово-красный оттенок сосуды железы инъецированы и визуализируются, орган незначительно увеличивается в размере и хорошо выделяется на фоне двенадцатиперстной кишки. Выявленная картина коррелировала с состоянием двенадцатиперстной кишки, в которой возрастало количество солитарных лимфатических фолликулов, что соответствовало лапароскопической картине панкреодуоденита (рис.13). Диагноз был подтвержден нами с помощью эзофагогастродоуденоскопии.

Показатели сыворотки крови, в частности повышение количества в ней а-амилазы до 3000 - 3500 то1/1 также может отражать развитие совокупного повреждения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Мы регистрировали увеличение органа, который приобретал бледный или бледно-розовый цвет и характеризовался изменением топографии (рис. 14). Смещаясь в области мечевидного хряща и левого подреберья.

ФГОУ ВПО МГЛВМиБ им. К.И. Скрябина

кафедра ветеринарной хирургии

Рисунок. 13 Лапароскопическая визуализация дуоденита у Рисунок 14 Лапароскопическая визуализация при хроническом

собаки: 1 - почка (геп) левая, 2 - квадратная доля печени (lobus панкреатите:1- правая латеральная доля печени (lobus lateralis

quadratus), . 3 - правая латеральная доля печени (lobus lateralis dexter), 2 - квадратная доля печени (lobus quadratus), 3 -

dexter), 4 - двенадцатиперстная кишка (tiht.duodenum). 5 - двенадцатиперстная кишка (tiht.duodenum), 4- поджелудочная

солитарные лимфатические фолликулы, 6 - поджелудочная железа(рапсгеа5>. 5 - почка (геп) левая, 6 - брюшная стенка

железа (pancreas), 7 - брюшная CTeHKa(paries abdominis). (paries abdominis.)

Исходя из результатов данного раздела исследований считаем, что лапароскопические исследования поджелудочной железы отличаются высокой степенью объективности, поскольку позволяют в 100% случаев выполнить визуальный осмотр органа, и оценить ее морфофункционапьное состояние.

4.1. Оценка безопасности проведения диагностической лапароскопии у собак

Цель данного раздела исследования — изучить характер воздействие на организм повышенным давлением углекислого газа, с целью оценки безопасности проведения лапароскопических операций.

Во время проведения исследования кровь брали у клинически здоровых собак из подкожной вены предплечья во время проведения плановой лапароскопической овариоэктомии. Первую пробу крови отбирали у собак перед введением в наркоз; вторую спустя 20 минут после создания карбоноперитонеума с давлением 7 мм рт. ст. (давление и объем вводимого в брюшинную полость углекислого газа зависел от породы собак и их размеров); третью отбирали через 40 минут, когда лапароскопическая операция была завершена и из брюшинной полости углекислый газ был удален.

Основным значимым показателем деятельности сердечно-легочной системы послужило изучение динамики парциального давления углекислого газа крови (рС02), которое повышалось к 20-й минуте карбоноперитонеума до 54 ±1,44шшо1/Ь по сравнению с 48 ± 1,44шшо1/Ь в начале операции, а на 40-й

минуте снижалось до 51 ± 1,53тшо1/Ь (таб. 2). Вместе с тем, концентрация углекислого газа в крови ОСОг) оставалась практически неизмененной:48 ± 1,44тшо1/Ь до операции 51 ± 1,53тто1/Ь на 40-й минуте операции. По нашему мнению, несмотря на невозможность определения природы повышения углекислого газа (всасывание брюшиной или гипервентиляция лёгких), такие изменения не являются критическими и не требуют проведения реанимационных мероприятий, направленных на коррекцию кислотно-основного состояния крови, так как Рн крови оставалось неизменным.

Таблица 2

Динамика изменения кислотно - основного состояния и электролитов

Показатели Референсные значения* Время исследования

ед. измерения собака до операции во время операции после операции

Кислотность крови рН 7,31 - 7,42 7,31 ± 0,21 7,33 ±0,21 7,3 ± 0,21

рС02 mmHg 32-49 48 ±1,44 54 ±1,44 51 ± 1,53

НСОЗ mmol/L 20,0 - 29,0 22,4 ± 0,67 25,4 ± 0,70 22,9 ± 0,68

AnGap mmol/L 22-28 22,9 ± 0,68 19,8 ±0,59 20,7 ±0,621

tco2 mmol/L 21-25 22,9 ±0,68 24,9 ± 0,74 24,5 ±0,73

Na+ mmol/L 144-160 157 ±4,71 157 ±4,71 157 ±4,71

К+ mmol/L 3,5 - 5,8 3,9 ±0,11 4,6 ±0,13 4,3 ±0,12

Cl- mmol/L 109-122 116 ±3,48 118 ±3,54 117 ±3,51

Примечание: рС02 - парциальное давление углекислого газа (мм ртутного столба), HC03 - количество бикарбоната в крови (mmol/L), An Gap - (Anion Gap) разница между концентрациями катионов и анионов (mmol/L), tco2 - количество углекислого газа в крови (mmol/L), Na+ - концентрация ионов Na в плазме (mmol/L), К+ - концентрация ионов К в плазме (mmol/L), С1- - концентрация ионов С1 в плазме (mmol/L), * - представленыпо данным, используемые в руководстве к газовому анализу фирмы IDEXX VetLyte.

В результате анализа морфологических показателей крови (рис,15) у собак мы выявили тромбоцитоз (повышение на 39,4%). При этом до операции количество тромбоцитов составляло 270,3±6,7 10х9/л, после операции повышалось до 337,3±9,4 10х9/л, (при норме 200 - 400 10х9/л). По нашему мнению, такие изменения являются естественной ответной реакцией организма на хирургическое вмешательства._

400 350 300 250 200 150 100 50 0

337,3

270,3

162,3 161,3 161

6,9 П 1

□- -—а-— -□

-Тромбоциты, 10x9 /л -Эритроциты, 10х12/л -Гемоглобин, г/л

До операции

Во время операции

После операции

Рисунок 15. Динамика изменения показателей количества тромбоцитов, эритроцитов и гемоглобина у собак при проведении

лапароскопии

Для оценки безопасности проведения лапароскопических операций, все регистрируемые осложнение нами были разделены на две группы: в первой группе носили интраоперационный характер и сопровождались состояниями, угрожающими жизни животного; осложнения во второй группе были связаны с затруднением диагностики или невозможностью проведения полноценной диагностики в связи с физиологическим состоянием животного или особенностями его конституции.

При проведении исследований мы установили 7 случаев осложнений или затруднений при проведении лапароскопических операций (14,6%), что подтверждает результаты исследований других авторов (Davidson Е.В., 2004; Bahr K.L., 2013 и др.) о том, что хотя лапароскопическое исследование является полноценной операцией, количество осложнений при ее проведении мало.

Представлена схема диагностической лапароскопии с описанием последовательности исследования органов, расположенных в правом подреберье, в области мечевидного хряща, левого подреберья, в левой подвздошно-паховой областях, в лонно-пупочной, в правой подвздошно-паховой областях. Констатирована высокая эффективность лапароскопической диагностики. При изучении эффективности лапароскопической диагностики нами разработан оптимальный метод исследования разных областей брюшной полости, определено оптимальное положении пациента при проведении лапароскопического исследования, а также установлена эффективность эндоскопической диагностики патологии органов брюшной полости собак в 81,6% случаев.

5. Выводы

1. На основании клинико-морфологических исследований разработан алгоритм выполнения диагностической лапароскопии, позволяющий оптимизировать проведение таких исследований, выполнить оценку состояния всех органов брюшной полости при наличии патологических процессов и верифицировать диагноз с эффективностью 81,6%.

2. На основании морфологических исследований разработаны оригинальная, модифицированная применительно к лапароскопии схема деления брюшной полости на области у собак, а так же оперативные эндоскопические доступы ко всем областям.

3. На основании результатов клинических, гематологических, рентгенографических, сонографических и эндоскопических исследований установлена высокая информативность диагностической лапароскопии печени, которая позволяет визуализировать все ее структуры и выполнить прицельную биопсию с последующим патоморфологическим исследованием, что обеспечивает эффективность диагностических мероприятий у животных с гепатопатиями.

4. Разработан комплексный методический подход оценки морфофункционального состояния поджелудочной железы, включающий наряду

с использованием клинических методов (рентгенографии, сонографии и анализа морфологических и биохимических показателей крови), оперативный лапароскопический доступ к органу с последующей контрольной биопсией, что позволяет получить объективные дифференциально - диагностические критерии о характере патологического процесса в 91,6 % случаев.

5. Проведенные исследования продемонстрировали безопасность и эффективность создания карбоперитонеума при давлении 7 мм ртутного столба при выполнении диагностической лапароскопии, что подтверждается референсными значениями показателей газового и электролитного состава крови и отсутствием необходимости проведения реанимационных мероприятий во время лапароскопии.

6. Установленный в результате исследований достоверно низкий (18,4) процент диагностических ошибок и 100% выживаемость животных после проведенных лапароскопических исследований подтверждают, что выполнение таких операций по разработанной нами методике обеспечивают высокую диагностическую эффективностью и безопасность.

6. Рекомендации по практическому использованию научных выводов

1. Для исследования органов брюшной полости с помощью лапароскопии целесообразно использовать модифицированную методику деления брюшной полости на области и разработанный алгоритм проведения диагностической лапароскопии, которые позволяют эффективно проводить диагностику патологий органов брюшной полости. Разработанные методы представлены в учебно-методическом пособии «Диагностическая лапароскопия у собак» (Позябин C.B., Шумаков Н.И. Диагностическая лапароскопия у собак //М.: ФГБОУ ВПО МГАВМиБ, 44с.).

2. Применение алгоритма диагностики состояния печени и поджелудочной железы, заключающийся в последовательном применении клинических, гематологических, биохимических, сонографических, рентгенографических и лапароскопических исследований с последующим морфологическим исследованием биоптатов позволяет эффективно верифицировать пролиферативные и воспалительные процессы не только в печени и поджелудочной железе, но и в сопряженных с ними органах.

3. При выполнении лапароскопических операций возможно использовать гипероксигенацию 93-95% кислородом с потоком воздуха 20-30 мл/кг/мин и контролем сатурации в пределах 90-99% Sp02 при спонтанном дыхании, что полностью нивелирует воздействие на организм животного гипертонии в брюшинной полости и всасывания диоксида углерода брюшиной.

7.Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Шумаков, H.H. Гематологический мониторинг у собак при проведении лапароскопии в ветеринарной клинике / Н.И. Шумаков, С.В Позябни, П.П. Ершов // Ветеринарная патология. - №1. - 2014. - С . 87 - 92 .

2. Шумаков, Н.И. Топографическое обоснование диагностической лапароскопии у собак / Н.И. Шумаков // Российский ветеринарный журнал. - №1.-2014.- С. 29-32.

3. Шумаков, Н.И. Ранняя эндоскопическая диагностика патологий печени у собак / C.B. Позябин, Н.И. Шумаков // Российский ветеринарный журнал. - №3. - 2013. - С. 6-9.

4. Шумаков, Н.И. Эндоскопическая биопсия печени у собак / Н.И. Шумаков, C.B. Позябин// Ветеринарный доктор. -№8. -2013.-С. 14-15.

5. Шумаков, Н.И. Лапароскопическая хирургия у мелких домашних животных: безопасность и эффективность применения / C.B. Позябин, Н.И. Шумаков // Актуальные проблемы ветеринарной медицины, зоотехнии и биотехнологии: Сборник научных трудов - ФГБОУ ВПО МГАМиБ. - 2014. -С.174-175.

6. Шумаков, Н.И. Диагностика лапароскопия у собак / C.B. Позябин, Н.И. Шумаков - М.: ФГБОУ ВПО МГАВМиБ, 2014. - 44с.

7. Шумаков, Н.И. Особенности визуальной диагностики патологий печени у мелких домашних животных / C.B. Тимофеев, Н.И. Шумаков // Сборник трудов третьей всероссийской межвузовской конференции по ветеринарной хирургии ФГБОУ ВПО МГАМиБ. -2013. - С.10-12.

8. Шумаков, Н.И. Воздействие карбонперитонеума на некоторые показатели гомеостаза у собак / Н.И. Шумаков // Сборник трудов четвертой всероссийской конференции по ветеринарной хирургии ФГБОУ ВПО МГАМиБ. - 2014.- С.18-24.

8. Перечень сокращений

AnGap - разница между концентрациями катионов и анионов

tC02 - количество углекислого газа в крови

АлАТ - Аланинаминотрансфераза

AJ1T - аланинаминотрансфераза

АсАТ - Аспартатаминотрансфераза

ГГТ - гамма-глутамилтрансфераза

KT — компьютерная томография

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ПГА - нить хирургическая полигликолидная

рС02 - парциальное давление углекислого газа

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

УЗИ - ультразвуковое исследование

Цифровая печать. Тираж: 100 экз. Отпечатано в ООО "Полиграф Сервис" Москва, Рязанский проспект, д. 75, стр. 1 +7 (495) 505-47-43, +7 (919) 102-00-24 \wv\v. vsem-vizitki.ru