Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Клинико-биохимическое обоснование эффективности местной терапии эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки полости рта при стоматите зубных рядов

ВАК РФ 03.01.04, Биохимия

Автореферат диссертации по теме "Клинико-биохимическое обоснование эффективности местной терапии эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки полости рта при стоматите зубных рядов"

На правах рукописи

ДЕГТЯРЬ Эльвира Александровна

КЛИНИКО- БИОХИМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ СТОМАТИТЕ ЗУБНЫХ РЯДОВ

03.01.04 - биохимия 14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 СЕН 2015

Краснодар-2015

005562401

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России).

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Быков Илья Михайлович;

доктор медицинских наук, доцент Сирак Алла Григорьевна.

Официальные оппоненты:

Гильмиярова Фрида Насыровна, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России), кафедра фундаментальной и клинической биохимии с лабораторной диагностикой, профессор кафедры;

Фирсова Ирина Валерьевна, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России), кафедра терапевтической стоматологии, заведующая кафедрой.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ В.И. Разумовского Минздрава России).

Защита состоится 2015 г. в $ часов на заседании диссертационного

совета Д 208.038.02 на базе ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России (350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. (861) 262-73-75).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на официальном сайте ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России http://www.ksrria.ru

Автореферат разослан «_» «_» 2015 года.

Учёный секретарь диссертационного совета ,, /яр Лапина

Д208.038.02 д.м.н., доцент ¿¡Фт Наталья Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Стоматит зубного ряда (К12.1 по МКБ-10) относится к группе наиболее часто встречающихся патологий слизистой оболочки полости рта воспалительного характера, обусловленной наличием у пациента зубного протеза. Большое значение в возникновении стоматита зубного ряда (СЗР) играет состояние здоровья пациента, уровень гигиены полости рта, соблюдение правил ухода за зубными протезами (ЗП).

Характер течения патологического процесса СЗР у больных, пользующихся съемными протезами - острый или хронический (ремиссия, обострение), форма клинических проявлений может изменяться от эрозивно-язвенной до язвенно-некротической и гиперпластической (А.К. Иорданишвили, 2005, 2013; J.O. Laughlin, 2009). Основные причины возникновения СЗР обусловлены в большей степени местными факторами, исходящие непосредственно от базиса съемного протеза и материала, из которого он изготовлен. Это механические, термические, токсико-аллергические раздражители слизистой оболочки полости рта, проявляющие свое воздействие на фоне нарушений микробиоценоза и иммунологической резистентности ротовой полости, что в совокупности и определяет патогенетический механизм развития данной патологии (А.И. Воложин, 1997, 2009; Е.В. Бахрушина, 2010; О.Ф. Рабинович, 2012). Во многом реакция слизистой оболочки на съемный зубной протез зависит от индивидуальных свойств протезного ложа (Э.С. Каливраджиян, 2010).

Ряд исследователей отмечают наиболее важную роль в формировании патологического процесса в области протезного ложа нарушениям в гигиене полости рта и плохом уходе за зубными протезами (Х.А. Кагтамкаров, 2009; В.М. Колесник, 2011; C.V. Baskin 2012). Некоторые исследователи рекомендуют проводить дифференциацию между истинным воспалением слизистой оболочки и так называемой «психологической непереносимостью зубного протеза», или ложным воспалением, при котором имеет место лишь субъективное ощущение жжения и парестезии.

Основными клиническими проявлениями СЗР являются катаральное воспаление, эрозии или изъязвления, пролежни и, как следствие, прогрессирующие расстройства гемоциркуляции и трофические нарушения в слизистой оболочке протезного ложа и прилежащих участках полости рта. На биохимическом уровне в тканях полости рта наблюдается усиление свободнорадикального окисления липидов (Л.А. Цветкова, 2011; I.J. Morris 2007), изменение активности ферментов ротовой жидкости (T.R. Saunders 2012). Хроническое воспаление и деструктивные изменения в тканях протезного ложа оказывают неблагоприятное воздействие на весь организм в целом (CJ. Thomas, 2011), низкий уровень гигиены полости рта приводит к активизации патогенной микрофлоры полости рта и усиление ее патологического воздействия на степень тяжести и течение воспалительного процесса тканей протезного ложа (A.C., Щербаков, 2011; С.Б. Улитов-ский, 2014). Данный этиопатологический комплекс приводит к серьезным нарушениям процесса адаптации к съемным зубным протезам, их неудовлетворительной фиксации и стабилизации и, как правило, полному отказу пациента от съемного протеза.

Разработка новых способов и средств профилактики и лечения стоматита зубного ряда, повышающих уровень гигиены полости рта и способствующих восстановлению биохимического, иммунологического и стоматологического статуса пациентов при использовании съемных зубных протезов, определяет целесообразность и актуальность данного научного исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности профилактики и лечения стоматита зубных рядов за счет использования разработанного, биохимически и клинически обоснованного к применению, нового лечебно-профилактического средства.

Задачи исследования

1. Выявить частоту возникновения эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки полости рта под влиянием различных видов съемных пластиночных зубных протезов и оценить сроки адаптации к ним протезного ложа.

2. Провести анализ биохимических показателей ротовой жидкости пациентов с эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки полости рта.

3. Исследовать состояние гомеостаза и биоценоза полости рта у больных со стоматитом зубных рядов.

4. Разработать оригинальную рецептуру и методику использования средства для местной терапии эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки полости рта при стоматите зубных рядов и в эксперименте на животных изучить раздражающие свойства разработанного средства при длительном применении в полости рта.

5. Проанализировать изменения биохимического состава ротовой жидкости у пациентов со стоматитом зубных рядов под влиянием разработанного лечебно-профилактического средства в различные сроки его использования.

6. Оценить уровень гигиены и сроки купирования эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки полости рта при использовании разработанного лечебно-профилактического средства.

Научная новизна полученных результатов

Впервые установлено, что использование съемных пластиночных протезов у пациентов, страдающих стоматитом зубных рядов, приводит к глубоким нарушениям метаболических процессов в полости рта, что сопровождается изменениями биохимического состава ротовой жидкости: увеличивается содержание ТБК - реактивных продуктов за счет интенсификации процессов перекисного окисления липидов, растет про-теолитическая активность РЖ, снижается мощность антиоксидантной защиты и неспецифической резистентности, усиливается напряженность специфического иммунитета, растет микробная обсемененность полости рта, изменяется ее биоценоз, что способствует развитию СЗР и нарушает процесс адаптации к протезу.

Впервые установлены сроки адаптации протезного ложа к съемным зубным протезам в зависимости от вида пластиночного протеза (частичные, полные), локализации в полости рта (верхняя или нижняя челюсти) и состояния окружающих мягких тканей. Доказано, что при развитии воспаления слизистой оболочки протезного ложа значительно удлиняется срок адаптации к протезу, что требует оптимизации лечебно-профилактических мероприятий

Впервые предложен новый способ профилактики и лечения СЗР, в основе которого лежит комплекс мероприятий по улучшению гигиенического состояния полости рта и протеза, включающий использование нового средства, обладающего противовоспалительным, антимикробным и ранозаживляющим действием (патент РФ на изобретение № 2542469 по заявке № 2014107194 (011376) от 25.02.2014), что позволяет сократить сроки адаптации к съемным зубным протезам

Практическая значимость результатов исследования

Разработан, апробирован и внедрен в практику новый способ профилактики стоматита зубных рядов, в основе которого лежит использование разработанного

лечебно-профилактического средства и комплекса мероприятий по улучшению метаболических процессов в ротовой полости, гигиенического состояния полости рта и зубного протеза.

Установлено, что механизм лечебно-профилактического действия РЛПС имеет патогенетическую направленность, влияет на звенья воспалительного процесса: свобод-норадикальное окисление липидов и систему антирадикальной защиты, специфическую и неспецифическую резистентосгь и микробиоценоз полости рта. Регулярное использование РЛПС защищает слизистую оболочку от раздражающего влияния зубного протеза, что подтверждается уменьшением десквамации эпителия.

Применение разработанного лечебно-профилактического средства у больных, пользующихся съемными зубными протезами, позволяет ускорить процесс адаптации к протезам, уменьшает риск возникновения и обострения стоматита зубных рядов, способствует нормализации микробиоценоза полости рта.

Личный вклад автора в исследование

Диссертантом определены основные идеи и методики исследования. Автором лично проведен информационно-патентный поиск, проанализирована научная литература по теме диссертации, самостоятельно выполнены все клинические и экспериментальные исследования, обобщены и проанализированы полученные результаты, проведена их статистическая обработка, написана и оформлена диссертация. Совместно с научным руководителем сформулированы основные выводы и практические рекомендации работы. Автором составлен архив больных, в котором выделены различные группы больных в зависимости от локализации осложнений и тяжести течения заболевания. Результаты оригинальных исследований зафиксированы в операционных протоколах, индивидуальных паспортах животных, картах больных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно. На основе полученных данных сделаны выводы и практические рекомендации. Вклад в проведенное исследование составляет 85 %.

Внедрение результатов исследований

Полученные результаты используются в ГБУЗ «Краевая клиническая стоматологическая поликлиника» министерства здравоохранения Краснодарского края (г. Краснодар); СП КубГМУ (г. Краснодар); в учебном процессе на профильных стоматологических кафедрах, фундаментальной и клинической биохимии КубГМУ (г. Краснодар), в учебном процессе на кафедрах стоматологии, ортопедической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии детского возраста Ставропольского государственного медицинского университета. Результаты исследования внедрены и используются в лечебной работе государственных и частных учреждений, в том числе в стоматологической поликлинике № 1 г. Ставрополя, стоматологической поликлинике г. Михайловска, стоматологических отделениях центральных районных больниц городов Буденновск и Ипатово Ставропольского края, в частных стоматологических клиниках «Фитодент» и «Полет»

Основные научные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Стоматиты зубных рядов развиваются на фоне снижения секреторной функции слюнных желез, нарушения процессов метаболизма, сопровождающихся усилением перекисного окисления липидов и недостаточностью факторов антиоксидантной защиты, падением специфической и неспецифической резистентности полости рта.

2. При стоматите зубных рядов под протезом начинает активно размножаться микрофлора с выделением токсинов, поддерживающих воспаление и болезненные реакции.

3. Наличие съемного протеза оказывает отрицательное воздействие на многообразные элементы гомеостаза полости рта. Установлена связь между гигиеническим состоянием съемных зубных протезов, микробной обсемененностью протезов и полости рта и развитием протезных стоматитов.

4. Противовоспалительные, антибактериальные, ранозаживляющие свойства разработанного лечебно-профилактического средства позволяют эффективно использовать его при стоматите зубных рядов.

Публикации и апробация работы

Основные результаты исследования опубликованы в 13 научных работах, в том числе 6 из них - в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации; получен патент РФ на изобретение № 2542469 по заявке № 2014107194/15; заявл. 25.02.2014; опубл. 20.02.2015; Бюл. № 5, 8 с.

Результаты исследования доложены на Общероссийской научно-практической конференции стоматологических кафедр «Реализация программ профилактики стоматологических заболеваний. Актуальные вопросы стоматологии» (Краснодар, 2012), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы теории и практики стоматологии» (Краснодар, 2013), а также на совместном заседании профильных кафедр стоматологического факультета и кафедры фундаментальной и клинической биохимии Куб ГМУ(2014). Апробация диссертации проведена на совместном межкафедральном заседании сотрудников кафедры биохимии, терапевтической стоматологии КубГМУ.Материалы исследования доложены на конференции «Современные проблемы амбулаторной хирургии» (г. Ростов-на-Дону, 2010 г), VII Всероссийском научном форуме с международным участием «Стоматология 2011» (г. Москва, 2011), XI Научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии», (Ставрополь, 29-31 марта 2012), XV итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых (Ставрополь, 16-19 апреля 2013), а так же на XXI Всемирном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Сингапур, 21-29 апреля 2015 года).

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 191 странице компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы характеризующей материал и методы исследования, главы экспериментального исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Указатель использованной литературы включает 328 источников, из них 198 отечественных и 130 иностранных автора. Диссертация иллюстрирована 33 рисунками и фотографиями, содержит 35 таблиц. Диссертационное исследование выполнено на кафедре фундаментальной и клинической биохимии Кубанского государственного медицинского университета и кафедре стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета в соответствии с планом научных исследовании академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 22 «Стоматология». Номер государственной регистрации: 01800965014.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы экспериментально-лабораторного исследования проведены с целью изучения токсикологических характеристик и специфической эффективности разработанного лечебно-профилактического средства (РЛПС) в сравнении с

наиболее типичным традиционным средством терапии подкладочным гелем «Мятный». Исследования проводили на белых крысах разных возрастных групп (от 1-месячных до 3-месячных), которые находились на стандартном рационе вивария. Группы сформированы с учетом одинакового представительства разнополых особей и отклонения от средней массы животных не более 10 %.Специфическую эффективность исследуемых средств изучали путем оценки их противовоспалительного действия на модели асептического воспаления путем нанесения на спинку языка животного раствора едкого натра в виде аппликации на 10 секунд. Через 1 час оценивали воспалительный процесс, выражающийся в резком отеке слизистой оболочки языка. Обработку языка исследуемым веществом проводили каждый час (6 аппликаций) каждый час.

По окончании опыта крыс забивали методом тотального кровопускания, оценивали клиническое состояние объекта, затем отделяли язык на уровне сосочков, окруженных валиком и взвешивали его на торсионных весах.

Интенсивность воспалительного процесса оценивали по разнице в массе взятого материала в сравнении с контрольной группой.

Влияние на ткани пародонта оценивали путем изучения степени спонтанной атрофии альвеолярной кости, которую определяли по методу А.П. Николаевой. Животные были взяты в эксперимент в одномесячном возрасте. Им в течение 50 дней ежедневно с помощью шпателя наносили гель на слизистую десен, твердого неба. После эвтаназии у животных вычленяли челюстные блоки, отмывали в 10 %-ной перекиси водорода, высушивали, фиксировали и под бинокулярной лупой, в окуляр которой вставлена шкала с ценой деления 0,1 мм, определяли степень атрофии альвеолярного отростка челюстей (в%).

Токсикологические исследования гелей проводили согласно требований, изложенных в «Методических указаниях по экспериментальному (фармакологическому) и клиническому испытанию гигиенических и лечебно-профилактических средств для ухода за полостью рта» (Фармкомитет МЗ РФ, 2004 г.) и «Государственных санитарных правилах и нормах безопасности продукции парфюмерно-косметической промышленности» (СанПиН 2.2.9.027-99), и включали изучение следующих токси-ко-гигиенических показателей: «острой» и «хронической» токсичности лечебно-профилактических средств при нанесении на кожу, «острой» и «хронической» токсичности при введении в желудок, кожно-раздражающего действия, раздражающего действия на слизистую оболочку полости рта, сенсибилизирующего действия, а также микробной обсемененности гелей.

Определение индекса раздражающего действия разработанного лечебно-профилактического средства (РЛПС) провели на 12 кроликах породы «Серый великан» 2-месячного возраста. Все животные были разделены на 2 группы: основную и контрольную, по б животных в каждой группе.

В основной группе (6 кроликов) животным проводили по 3 полоскания полости рта в сутки РЛПС в течение 60 суток с помощью резиновой груши емкостью 20 мл. Расход раствора на одно полоскание - 20 мл, суточная доза - 60 мл. В контрольной группе (6 кроликов) полоскания проводили 0,02 % раствором мирамистина.

Через 14, 30 и 60 суток под тиопенталовым наркозом у каждого животного проводили забор биоматериала со стороны десны и щеки (фрагменты слизистой и соединительной ткани размером 0,5 х 05 см). Полученный гистологический материал окрашивали гематоксилин-эозином.

В процессе анализа полученных срезов проводили подсчет круглоклеточных элементов, в т.ч. лимфоцитов и плазмоцитов, определяя в баллах от 0 до 5 индекс раздражающего действия по шкале Нея (2001).

7

Объем и характеристика клинического и лабораторного материала. Исследования выполнены в период с 2011 по 2013 годы на клинических базах кафедры стоматологии Ставропольского государственного медицинского университета и кафедре фундаментальной и клинической биохимии Кубанского государственного медицинского университета. В исследовании приняли участие 191 человек, из них 161 пациент со съемными зубными протезами. Группу сравнения составили 30 человек, которые не пользуются протезами. К основным регистрируемым показателям у впервые протезирующихся пациентов отнесли: время полной адаптации к протезам, динамика развития воспаления слизистой оболочки полости рта под влиянием съемных зубных протезов. Пациенты находились под наблюдением 2 месяца после протезирования.

Для контроля за метаболическими процессами, протекающими в полости рта, использовали изучение состава ротовой жидкости, поскольку она является первой биологической средой, которая связывает внешнюю среду и организм в целом, является доступным, неинвазивным при заборе и достаточно информативным объектом исследования. Состав ротовой жидкости отражает состояние гомеостаза полости рта, характеризует патохимические процессы, которые являются ведущими в возникновении различных заболеваний и в ответной реакции организма на ортопедические конструкции, применяемые для восстановления дефектов зубных рядов. Изменения химического состава РЖ отражают характер адаптационных процессов, происходящих в полости рта. Анализ ротовой жидкости проводился в строгом соответствии с этико-правовыми требованиями существующей нормативной базы медико-биологических исследований с участием человека.

Клинико-лабораторные показатели исследовали 4 раза: до постановки протеза, после недельного, месячного и двухмесячного пребывания протеза в полости рта. Изучали функциональную активность слюнных желез (скорость слюноотделения, рН). В ротовой жидкости определяли общую протеолитическую активность (ОПА), эластазную активность, активность лизоцима и содержание секреторного иммуноглобулина А; состояние процессов перекисного окисления липидов (содержание ТБК-реактивных продуктов) и антиоксидантной защиты (активность глутатионредуктазы, глутатионперок-сидазы и супероксиддисмутазы). В ротовых смывах определяли количество лейкоцитов и эпителиальных клеток (проба Ясиновского).

Апробация предложенного способа комплексной профилактики СЗР проведена с привлечением впервые протезирующихся пациентов и людей с многолетним стажем использования протезов.

Методы биохимического исследования использовали для изучения ротовой жидкости у протезоносителей и сыворотки крови экспериментальных животных при изучении токсико-гигиенических показателей гелей.

Забор ротовой жидкости у пациента проводили во время максимальной секреции слюны в утренние часы (с 9 до 11 часов) натощак или через 1,5-2 часа после приема пищи. Ротовую жидкость собирали в градуированную пластиковую пробирку методом оплевывания в течение 6 минут, рассчитывали скорость слюноотделения и выражали в мл/мин.

В ротовой жидкости изучали следующие показатели: эластазную активность, содержание МДА и активность ферментов антиоксидантной защиты (суперокси-дисмутазы, глутатионредуктазы, глутатионпероксидазы).

Активность эластазы определяли по методу Л^ввег-ВгоиГ и выражали в мкат/л слюны. При этом 1 кат-это активность фермента, катализирующего образование 1 моля аланина. Общую протеолитическую активность (ОПА) определяли по активно-

ста щелочной протеазы (рН 10,8) по методу Барабаща Р.Д. и Левицкого А.П. и выражали в нкат/л слюны.

Концентрацию ТБК-реактивных продуктов определяли с помощью тио барбитуровой кислоты. Метод основан на образовании окрашенного триметинового комплекса с максимумом поглощения при 532 нм в результате реакции мапонового диальдегида с 2-тиобарбитуровой кислотой при высокой температуре в кислой среде. Содержание ТБК-РП выражали в мкмоль/мл и рассчитывали, используя молярный коэффициент экстинк-ции триметинового комплекса 1,56 X 105 см"1 хМ"1'

Активность глутатионредуктазы определяли по методу Ф.Е. Путилиной. Метод основан на изменении окраски раствора в результате восстановления окисленного глутатиона, катализируемого глутатион-редуктазой при использовании НАДФН2. Активность фермента выражали в мкмоль/смл.

Активность глутатионпероксидазы определяли по методу В.З. Ланкина и др. в модификации В.А. Пахомовой и др. Метод основан на спектрофотометрическом определении количества непрореагировавшего глутатиона в ходе его окисления в присутствии гидроперекиси третичного бутила. Активность фермента выражали в мкмоль/см л и рассчитывали, используя молярный коэффициент экстинкции при длине волны 262 нм.

Активность супероксиддисмутазы (СОД) определяли по способности СОД конкурировать с нитросиним тетразолием за супероксидные анионы, образующиеся в результате аэробного взаимодействия НАДН2 с феназинметасульфатом в результате чего, восстанавливается нитросиний тетразолий с образованием гидразингетразолия, процент восстановления которого тем меньше, чем больше активность СОД. Количественные параметры протекающей реакции измеряли по оптической плотности реакционной среды при 450 нм. Активность фермента выражали в условных единицах, принимая за единицу активности СОД количество фермента, необходимого для 50 % ингибирования восстановленного НАДН2 в течение 1 минуты.

Методы иммунологического исследования заключались определение в ротовой жидкости активность лизоцима и содержание секреторного иммуноглобулина «А». Обоснованием для изучения именно этих факторов местной защиты в качестве диагностических тестов послужило то, что при наличии воспаления в области протезного ложа наиболее репрезентативные изменения наблюдаются в концентрации лизоцима - фактора неспецифической защиты и содержании SIgA - фактора специфической защиты. Определение содержания иммуноглобулинов проводили методом радиальной имуно-диффузии по МапсЫш. Для изучения концентрации лизоцима в ротовой жидкости использовали метод Сопп.

Методы микробиологического исследования включали изучение общей и видовой микробной обсемененности ротовых смывов, а также микробной обсемененностн зубных протезов. Микробную обсемененность ротовых смывов исследовали следующим образом. Пациенты натощак до гигиены полости рта и протезов выполняли полоскание рта стерильным физиологическим раствором (в течение 30 секунд 10-ю мл физраствора). Ротовой смыв помещали в стерильную пробирку. В дальнейшем смыв разводили физиологическим раствором в соотношении 1 : 10 и из полученного разведения высевали по 0,1 мл на поверхность плотной питательной среды в чашки Петри и распределяли по поверхности шпателем. В качестве питательной среды использовали агар с добавлением 5-10 % эритроцитов консервированной крови - кровяной агар.

Чашки с посевом помешали в термостат при температуре 37° на 24 часа. Затем при помощи лупы производили подсчет выросших микроорганизмов в 1 см2 и умножали на всю поверхность чашки Петри (71 см2), учитывая соответствующее разведение.

9

При изучении видовой микрофлоры производили пересев на селективные ага-ризованные среды. Изучали наличие в ротовых смывах следующей микрофлоры: негемолитический стрептококк, кишечная палочка, непатогенный стафилококк, патогенный стафилококк, энтерококк, лактобактерии.

Микробную обсемененность протезов исследовали следующим образом. Протез помещали в емкость со стерильным физиологическим раствором (на 5 минут в 50 мл физраствора), постоянно встряхивая. В дальнейшем смыв разводили физиологическим раствором в соотношении 1 : 2 и из полученного разведения высевали по 0,1 мл на поверхность плотной питательной среды в чашки Петри и распределяли по поверхности шпателем (далее — так же, как при изучении ротовых смывов).

Методы статистического анализа. Материалы исследования подвергнуты математической обработке на персональном компьютере с помощью пакетов статистических программ Exel 2007, Statistica for Windous 5.0. Результаты представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М ± т). Достоверность различий (р) между значениями в разные периоды времени внутри каждой из групп пациентов оценивалась с помощью Т-критерия Вилкоксона (для сопоставления показателей, измеренных в двух разных условиях на одной и той же выборке испытуемых). Для сопоставления двух, трех или более эмпирических распределений одного и того же признака использовали х2 - критерий Пирсона. При сравнении значений исследуемого показателя в разных группах в аналогичные периоды времени для оценки достоверности различий использовался U-критерий Манна-Уитни (для независимых выборок) и метод ранговой корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

Несмотря на значительные достижения в области клинического материаловедения, съемные зубные протезы достаточно часто вызывают у больных различные осложнения, наиболее часто проявляющиеся воспалительно-реактивными изменениями тканей протезного ложа. Процент проявлений симптомов стоматита зубных рядов у больных, пользующихся съемными пластиночными протезами, варьирует по данным различных авторов в пределах 40-70 %. Основные причины их возникновения обусловлены в большей степени местными факторами, исходящие непосредственно от базиса съемного протеза и материала, из которого он изготовлен. Это механические, термические, токсико-аллергические раздражители слизистой оболочки полости рта, проявляющие свое воздействие на фоне нарушений микробиоценоза и иммунологической резистентности ротовой полости, что в совокупности определяет патогенетический механизм развития данной патологии. При этом реакция слизистой оболочки полости рта на съемный зубной протез зависит и от индивидуальных свойств протезного ложа.

Анализ литературы по изучаемому вопросу позволил выявить следующие ключевые моменты в развитии стоматитов зубных рядов, их профилактике и лечении:

1. Стоматиты зубных рядов развиваются на фоне снижения секреторной функции слюнных желез, усиления перекисного окисления липидов и недостаточности факторов антиоксидантной и антибактериальной защиты.

2. Стоматиты зубных рядов в большинстве случаев наблюдаются при пользовании съемными зубными пластиночными протезами с базисом из акриловых пластмасс.

3. Наличие протеза оказывает отрицательное воздействие на многообразные элементы гомеостаза полости рта.

4. Одним из ведущих звеньев патогенеза СЗР является ослабление взаимодействия специфических и неспецифических факторов местного иммунитета полости рта.

5. К факторам риска возникновения стоматитов зубных рядов относится рост обсемененности патогенной микрофлорой протезного ложа.

6. Существует связь между гигиеническим состоянием съемных зубных протезов, микробной обсемененностью протезов и полости рта и развитием СЗР.

Для реализации поставленных задач работы был обследован 161 пациент, из них 138 пациентов, которым впервые проводили протезирование с использованием съемных зубных протезов и 23 пациента с многолетним стажем использования зубных протезов.

Результаты изучения наиболее вероятных сроков адаптации (привыкания) к съемным пластиночным зубным протезам показали, что в течение 1-й недели лишь незначительное число пациентов (3,6 %) привыкают к съемным протезам, причем в это число входят лишь пациенты с частичными съемными зубными протезами. В течение 2-й недели лиц, адаптировавшихся к протезам, уже 23 %, при этом большая часть - также пациенты с частичными протезами. К концу 3-й недели привыкли к протезу еще 31,9 %, в течение 4-й недели количество адаптировавшихся увеличилось на 13 %, к концу 2-го месяца - еще 17,4 % привыкли к протезу. 10,9 % пациентов не адаптировались к протезу в течение 2-х месяцев, и у большинства из них, а также у лиц, на привыкание к протезам у которых потребовалось более 1 месяца, наблюдали явления воспаления тканей протезного ложа, не исчезающие после коррекции протеза.

Вышеуказанное обусловило проведение следующих исследований, а именно, анализа распространенности и динамики развития воспалительных явлений в области протезного ложа.

Более чем у 68 % протезоносителей отмечали воспаление протезного ложа той или иной степени выраженности. После коррекции протеза (в среднем в 2-4 посещения) у большей части пациентов (86,2 % от всех с зафиксированными явлениями воспаления) исчезали симптомы воспаления и раздражения, однако это удлинило период адаптации к протезу.

У 13 пациентов (13,8 % от всех обследованных лиц) при равных условиях соблюдения технологии изготовления пластмассового базиса и эксплуатации готовой конструкции явления воспаления не исчезали после коррекции протеза, и, стало быть, генез воспаления не был обусловлен травматическим действием элементов протеза

Анализируя полученные результаты в целом, было сделано заключение, что воспаление протезного ложа значительно удлиняет период адаптации к съемным зубным протезам. Основной вывод по данному разделу работы заключается в том, что истинные стоматиты зубных рядов - стоматиты, при которых явления воспаления в области протезного ложа не исчезают после коррекции протезов, развиваются спустя 1 и более месяцев, имеют выраженную клиническую симптоматику и прекращаются после изъятия протеза из полости рта.

При изучении показателей гомеостаза и биоценоза ротовой полости больные сгруппированы в зависимости от характера, времени и длительности проявления воспаления в области протезного ложа, а именно: 1) пациенты, у которых в течение 1 месяца с момента протезирования съемными зубными протезами не было зафиксировано признаков воспаления слизистой оболочки протезного ложа (интактная слизистая), и которые адаптировались к протезу после 1-й коррекции; 2) пациенты, в области протезного ложа которых в течение первого месяца наблюдались явления воспаления той или иной степени выраженности, и период адаптации составил более 1 месяца; 3) пациенты с истинным СЗР.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что после съемного протезирования практически у всех обследованных количество лейкоцитов в ротовых смывах несколько увеличивается, однако достоверных отличий по сравнению с исходным уровнем не зафиксировано.

Интенсивность слущивания эпителиальных клеток после протезирования увеличивается значительно, причем в группах, где зафиксировано воспаление в области протезного ложа, количество их достоверно выше. Это указывает на то, что слизистая оболочка полости рта реагирует на раздражение усилением слущивания поверхностных слоев эпителия.

Изменения биоценоза ротовой полости в ответ на постановку съемных зубных протезов сопровождалось и характерными метаболическими изменениями: прежде всего, изменялись скорость саливации и физико-химические параметры ротовой жидкости, причем с удлинением срока ношения протеза нарастало падение скорости саливации. Так, у пациентов с СЗР скорость слюноотделения уже через неделю от начала протезирования снизилась более чем на 30 %, а через месяц — еще больше (табл. 1).

Таблица 1

Показатели функциональной активности слюнных желез у пациентов при протезировании съемными зубными протезами (М±м)

Изучаемые показатели Группа сравнения (п = 15) Пациенты со съемными зубными протезами

1-я группа (интактная слизистая) (п = 17) 2-я группа (воспаление тканей протезного ложа) (п = 18) 3-я группа (СЗР) (п = И)

Скорость слюноотделения (мл/мин)

До постановки протеза 0,71 ±0,05 0,78 ±0,06 0,70 ±0,07 0,65 ± 0,05

Через 1 неделю 0,85 ±0,05 0,58 ± 0,05 0,45 ± 0,04 />,<0,01

Через 1 месяц 0,72 ± 0,05 0,50 ± 0,06 Р,< 0,05 /,2<0,01 0,42 ± 0,05 Р, < 0,02 Р2< 0,001

рН ротовой жидкости

До постановки протеза 6,87 ±0,02 6,75 ± 0,02 6,67 ± 0,03 6,51 ±0,03

Через 1 неделю 6,63 ± 0,03 6,58±0,03 Р1 < 0,02 Рг < 0,02 6,42 ± 0,04 Р,<0,01 А <0,01

Через 1 месяц 6,62 ±0,06 6,53 ± 0,06 6,48 ±0,05

Примечание: Здесь и в последующих таблицах достоверность Р\ - рассчитана по отношению к первоначальным данным, зафиксированным до постановки протеза; Рг - по отношению к данным, зафиксированным у пациентов группы сравнения

Значения рН ротовой жидкости у пациентов с воспалением тканей протезного ложа сдвигались преимущественно в кислую сторону. Наиболее резкие отклонения имели место при стоматитах зубных рядов (на 5,3 % по сравнению с исходными величинами группы сравнения). Применение протезных конструкций усиливало процессы воспаления протезного ложа, что сопровождалось дальнейшим сдвигом рН ротовой жидкости в кислую сторону.

Содержание лизоцима - гуморального фактора неспецифической резистентности - после протезирования снижалось в группах пациентов с развитием воспаления тканей протезного ложа, наиболее значительно - у пациентов с СЗР.

При сопоставлении данных пациентов 3-й группы с данными группы сравнения отмечали значительное уменьшение концентрации лизоцима через 1 месяц от начала протезирования Уровень секреторного иммуноглобулина А также претерпевал измене-

ния, однако, в сторону прогрессирующего его нарастания. Этот факт можно оценить, как реакцию на хроническое раздражение (табл. 2). Вероятно, подобные разнонаправленные изменения факторов местной неспецифической и иммунохимической защиты полости рта (лизоцима и б^А) характерны для воспалительного процесса слизистой оболочки полости рта и напрямую связаны с тяжестью патологического процесса.

Таблица 2

Показатели иеспецифической и иммулной резистептности ротовой полости у пациентов при протезировании съемными зубпыми протезами (М ± м)

Изучаемые показатели Группа сравнения (п=15) Пациенты со съемными зубными протезами

1-я группа (интактная слизистая) (п = 17) 2-я группа (воспаление тканей протезного ложа) (п=18) 3-я группа (СЗР) (п=11)

Содержание лизоцима (мкг/л)

До постановки протеза 385,7 ± 34,5 375,2 ±32,5 367,4 ±31,1 355,2 ±38,4

Через 1 неделю 366,2 ± 34,3 349,7 ±34,1 356,4 ± 32,0

Через 1 месяц 353,1 ±37,2 335,4 ± 32,2 303,2 ±31,2 Р\ < 0,05

Содержание бГй А (г/л)

До постановки протеза 0,427 ± 0,04 0,443 ± 0,042 0,453 ± 0,029 0,462 ± 0,043

Через 1 неделю 0,467 ± 0,045 0,464 ± 0,040 0,480 ± 0,042

Через 1 месяц 0,472 ±0,042 0,491 ±0,050 0,561 ±0,049 Р\ < 0,05, Р-* < 0,05

Содержание МДА в ротовой жидкости заметно увеличилось (особенно к концу 1-го месяца) у пациентов, у которых зафиксировано воспаление в области протезного ложа (табл. 3).

Перекисное окисление липидов является универсальным показателем устойчивости организма к неблагоприятным воздействием. Оно определяет адаптивные возможности организма, возможность развития и характер развивающегося при его неконтролируемом характере патологического процесса Соотношение ПОЛ и системы антиок-сидантной защиты характеризуют баланс в системе прооксиданты-антиоксиданты, нарушение которого может привести к окислительному стрессу.

Таблица 3

Показатели свободиорадикальиого окислепия липидов у пациентов при протезировании съемными зубными протезами (Л/±м)

Изучаемые показатели Группа сравнения (п = 15) Пациенты со съемными зубными протезами

1-я группа (интактная слизистая) (п = 17) 2-я группа (воспаление тканей протезного ложа) (п = 18) 3-я группа (СЗР) (п = 11)

Содержание МДА (мкмоль/мл)

До постановки протеза 0,48 ± 0,03 0,44 ± 0,04 0,57 ± 0,03 0,62 ± 0,05

Через 1 неделю 0,52 ± 0,04 0,68 ± 0,04 0,85 ± 0,04 Р, < 0,05

Через 1 месяц 0,56 ± 0,05 0,74 ± 0,04 Р, <0,01 Р2<0,01 0,97 ± 0,08 Р, <0,01 Р2<0,01

Активность ферментов антиоксидантной защиты - СОД, глутатионредуктазы и глутатиоперокевдазы - через неделю после протезирования значительно не изменилась, только в группе пациентов с СЗР снизилась активность глутатионпероксидазы (табл. 4).

Активность ферментов АОЗ - супероксиддисмутазы, глутатионредуктазы и глутатионпероксидазы - через неделю после протезирования достоверно не изменилась, только в группе пациентов с протезным стоматитом значительно снизилась активность глутатионпероксидазы.

Через месяц ношения съемных зубных протезов было зафиксировано достоверное снижение активности всех исследованных ферментов антиоксидантной защиты у пациентов 2-й и 3-й групп, причем как относительно исходного уровня, так и показателей группы сравнения.

Таблица 4

Показатели активности антноксидантных ферментов у пациентов нри протезировании съемными зубными протезами (М±м)

Изучаемые показатели Группа сравнения (п = 15) Пациенты со съемными зубными протезами

1-я группа (интактная слизистая) (п = 17) 2-я группа (воспаление тканей протезного ложа) (п = 18) 3-я группа (СЗР) (п= 11)

Активность СОД (усл.ед.)

До постановки протеза 0,52 ± 0,04 0,47 ± 0,04 0,40 ± 0,03 0,51 ±0,05

Через 1 неделю 0,43 ±0,04 0,43 ±0,04 0,42 ±0,04

Через 1 месяц 0,43 ± 0,03 0,39 ± 0,03 Рг< 0,05 0,35 ±0,03 Р, < 0,02 Р2<0,01

Активность глутатионредуктазы (мкмоль/с мл)

До постановки протеза 0,71 ±0,07 0,67 ± 0,06 0,61 ±0,05 0,63 ± 0,05

Через 1 неделю 0,59 ±0,05 0,54 ±0,05 0,60 ± 0,05

Через 1 месяц 0,64 ± 0,06 0,50 ±0,06 Р2< 0,05 0,47 ± 0,04 Р, < 0,02 Р2<0,01

Активность глутатионпероксидазы (нмоль/с мл)

До постановки протеза 0,52 ± 0,05 0,44 ± 0,05 0,47 ± 0,05 0,49 ± 0,04

Через 1 неделю 0,46 ± 0,04 0,40 ±0,05 0,36±0,03 Р,< 0,02

Через 1 месяц 0,45 ± 0,05 0,33 ± 0,04 Р, < 0,05 Рг < 0,02 0,32 ±0,04 Р, < 0,02 Р2<0,01

Эти изменения свидетельствует о снижении активности антиоксидантной защиты при развитии воспаления в тканях протезного ложа. Общая протеолигическая активность ротовой жидкости достоверно увеличилась у пациентов с развившимся СЗР, причем, уже через неделю после протезирования. Изменилась также у них и активность эластазы в сторону увеличения как по отношению к исходному уровню, так и при сравнении с данными группы сравнения. Процесс воспаления сопровождался деструктивными изменениями в тканях протезного ложа, о чем свидетельствовали изменения активности протеолитических ферментов.

У пациентов с явлениями воспаления в полости рта, но которым не был поставлен диагноз «стоматит зубного ряда», через неделю после протезирования количество микроорганизмов в ротовых смывах было выше исходных данных, однако через месяц возвратилось к исходному уровню. В группе больных, которым в дальнейшем был поставлен диагноз СЗР, через неделю после протезирования общая микробная обсемененность ротовой полости увеличилась почти в 2 раза. Через 1 месяц после протезирования уровень общей микробной обсемененности у них был также высоким.

Изучение видового состава микрофлоры позволило выявить отклонения микробиоценоза от нормального соотношения видов микроорганизмов в полости рта.

После протезирования у пациентов с СЗР увеличилась частота выделений негемолитического стрептококка и непатогенного стафилококка. Такие микроорганизмы, как энтерококк, кишечная палочка и патогенный стафилококк, которые не наблюдали при первом исследовании ни у одного пациента, через 1 месяц были высеяны у 2-х пациентов из 11, что составило 18,8 %. В 3 раза увеличилась частота выделения в ротовых смывах дрожжеподобных грибов.

При сравнении показателей пациентов с СЗР, впервые протезирующихся, с показателями пациентов с многолетним стажем использования зубных протезов существенных различий не обнаружено, однако следует указать на некоторые отклонения: у пациентов с многолетним стажем протезоношения интенсивность слущивания эпителия ниже, и приближается к уровню показателей, зафиксированных у непротезоносителей с интактной слизистой. Имела место низкая скорость саливации в обеих группах, рН ротовой жидкости изменялся в кислую сторону. Отмечено высокое содержание МДА в обеих группах. Активность антиоксидантных ферментов у пациентов обеих групп была ниже, нежели в группе сравнения, однако у пациентов с многолетним стажем использования зубных протезов она была несколько выше. У пациентов с многолетним стажем протезоношения выявлено снижение как общей протеолитической активности, так и активности эластазы, однако эти показатели были выше, чем в группе сравнения. Падало содержание А, а уровень лизоцима - возрастал; почти в 2 раза чаще наблюдались случаи выделения в ротовых смывах грибов рода Кандида.

Объяснение полученным результатам по показателям, имеющим отклонения у протезоносителей с многолетним стажем использования зубных протезов по отношению к показателям, полученным у впервые протезирующихся пациентов с СЗР, может быть следующим.

Низкая интенсивность слущивания эпителиальных клеток обусловлена тем, что слизистая адаптировалась к протезу, а механическое раздражение отсутствует. Сдвиг рН ротовой жидкости в кислую сторону указывает на длительно текущий воспалительный процесс в полости рта, т.е. на хронический характер воспаления. Более высокие показатели активности антиоксидантных ферментов при достаточно высоких показателях содержания ТБК-реактивных продуктов следует расценивать, как приспособительный характер системы ФАС к неконтролируемо протекающим процессам перекисного окисления липидов.

Некоторое уменьшение активности протеолитических ферментов по сравнению с показателями, зафиксированными у впервые протезирующихся пациентов, указывает на снижение остроты течения воспалительного процесса. Более высокая концентрация лизоцима и более низкое содержание А свидетельствуют о том, что защитные силы ротовой полости адаптировались как к самому протезу, так и к хронически текущему воспалительному процессу.

Увеличение присутствия грибов рода Кандида, исходя из литературных данных, можно объяснить тем, что хроническому течению воспалительного процесса слизистой оболочки протезного ложа способствует колонизация внутренней поверхности съемных протезов грибами Кандида, что, в свою очередь, приводит к дальнейшему заселению грибками всей слизистой полости рта и распространению воспалительного процесса в виде «грибковых стоматитов».

В целом, на основании полученных данных можно сделать следующий вывод: стоматит зубных рядов у пациентов с многолетним стажем пользования съемными зубными протезами не связан с механическим травмированием, и поэтому наиболее вероятная причина его - непереносимость к акриловым пластмассам.

Основной принцип разработки нового способа профилактики и лечения СЗР определяли, исходя из результатов, полученных при изучении гомеостаза и биоценоза ротовой полости, и состоит, прежде всего, в нейтрализации побочного действия пластмассы базиса протеза, а также снижении негативного действия патогенной микрофлоры. Для этого необходимо было предложить комплекс средств, обеспечивающих создание буферной зоны между базисом протеза и слизистой оболочкой протезного ложа и обладающих антисептическим, противовоспалительным и иммуностимулирующим действием.

Все указанное определило пути поиска лечебно-профилактических средств. При этом необходимо использовать препараты, разрешенные к использованию в медицинской практике с уже известными свойствами, а также разработать и предложить новые перспективные средства, обладающие универсальными свойствами. В качестве последних разработано лечебно-профилактическое средство с заданными свойствами (патент РФ на изобретение № 2542469).

Проведенный поиск позволил определить схему комплекса лечебно-профилактических мероприятий и подобрать его составные компоненты, биологическое действие которых соответствовало бы поставленным задачам.

В качестве дезинфицирующего средства для обработки зубных протезов предложено использование таблеток «Корега табс» (Германия). С целью уменьшения воспалительного процесса слизистой оболочки полости рта для ротовых ванночек было рекомендовано использовать настойку календулы и тетраборат натрия.

В связи с тем, что были поставлены 2 задачи: обосновать комплекс мероприятий, предупреждающих развитие СЗР, и комплекс мероприятий для использования с лечебно-профилактической целью при воспалении в области протезного ложа, была предложена оригинальная рецептура лечебно-профилактического средства.

Были проведены экспериментальные исследования на белых крысах по изучению раздражающего и сенсибилизирующего действия РЛПП.

Результаты исследования локального раздражающего действия ИС для полости рта на слизистую оболочку полости рта и губ представлены в таблице 5.

Таблица 5

Оценка локальною раздражающего действия ПС при напесепии на слизистую оболочку полости рта экспериментальных животпых

Испытываемое средство Коэффициент раздражения ротовой полости в баллах

Масло вазелиновое 0,09

РЛПС 0,02

Гель «Мятный» 0,03

Установлено, что ИС не оказало раздражающего действия на слизистую оболочку полости рта (коэффициент раздражения менее 0,1).

Сенсибилизирующее действие оценивали путём воспроизведения локальных реакций. Опыт проводили на белых крысах, возраст 2,5 месяца Индекс сенсибилизирующего действия для ИС составил меньше единицы, т.е. выявлено отсутствие сенсибилизирующего действия. При исследований микробной загрязненности препарата было установлено, что ИС не содержат патогенной микрофлоры. Таким образом. В результате экспериментальных исследований токсикологических характеристик и специфической эффективности разработанного лечебно-профилактического средства было выявлено его благотворное влияние на слизистую оболочку полости рта и ткани пародонта. При этом доказано что РЛПС обладает выраженным противовоспалительным действием.

Следующий этап диссертационной работы состоял в определении эффективности разработанного способа профилактики и лечения СЗР.

К исследованиям были привлечены пациенты, впервые протезирующиеся, и пациенты с многолетним стажем пользования съемными зубными протезами. При этом у них анамнез был отягощен периодически повторяющимися рецидивами СЗР.

У впервые протезирующихся пациентов для получения объективных данных были проведены 2 ряда исследований: 1) лечебно-профилактические мероприятия назначались через 1 месяц после протезирования и лишь тем пациентам, которые в течение месяца не адаптировались к съемным зубным протезам, и у них были зафиксированы явления воспаления тканей протезного ложа; 2) всем пациентам с первого дня нахождения протеза в полости рта назначали профилактические мероприятия.

В первом случае пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от назначенных лечебно-профилактических мероприятий. Пациентам 1-й группы специальные профилактические средства не назначали. Во 2-й группе был использован для ежедневного применения РЛПС, в 3-ей - комплекс мероприятий: РЛПС, антисептические и противовоспалительные полоскания и ежедневная обработка протеза средством «Корега табс».

Исследования показали, что у 90 % пациентов 1-й группы через 2 недели еще наблюдались явления воспаления слизистой оболочки протезного ложа, через 2 месяца таковых осталось 3 человека, что составило 33 %. Во 2-й группе, где был назначен только РЛПС, спустя 2 недели у 50 % пациентов исчезли симптомы воспаления, а через 2 месяца с незначительными проявлениями воспаления был только 1 пациент. Среди пациентов 3-й группы, где был назначен комплекс мероприятий, через 2 недели только у 40 % все еще отмечались воспалительные явления, однако к концу 2-го месяца и у них уже не было никаких проявлений воспаления. Пациентам, которым не были назначены специальные лечебно-профилактические мероприятия, каких-либо существенных изменений показателей гомеостаза ротовой полости зафиксировано не было. В то же время, назначение РЛПС как отдельно, так и в комплексе с полосканиями рта и обработкой протеза, оказало существенное влияние на исследуемые показатели в сторону их нормализации, однако в разной степени выраженности. Наиболее существенно изменились такие показатели как интенсивность слущивания эпителия и уровень перекисного окисления липидов (интенсивность достоверно уменьшилась).

Все это свидетельствует о том, что, во-первых, механизм лечебно-профилактического действия РЛПС имеет патогенетическую направленность, влияет на важнейшие звенья воспалительного процесса (свободнорадикальное окисление липидов и систему антирадикальной защиты), а во-вторых, защищает слизистую от раздражающего влияния конструкций протеза, о чем свидетельствует уменьшение десквамации эпителия.

Результаты изучения эффективности профилактических мероприятий, назначенных с 1-го дня нахождения протеза в полости рта, показали, что быстрее адаптировались к протезу пациенты, которым были назначены профмероприятия РЛПС -2-я группа и РЛПС и специальная гигиена зубных протезов - 3-я группа). Если в 1-й группе пациентов (без профмероприятий) в течение 1-й недели не было лиц, адаптировавшихся к протезу, то во 2-й и 3-й - более 27 % пациентов не предъявляли жалоб. Им для привыкания потребовалась всего 1 коррекция протеза. Через месяц в 1-й группе только 9 человек из 11 заявили об отсутствии дискомфорта в связи с присутствием протеза в полости рта, в то время как во 2-й и 3-й группах отмечалось полная адаптация.

Явления воспаления слизистой оболочки протезного ложа у некоторых пациентов 2-й и 3-й групп в незначительной степени наблюдались лишь на первом этапе после протезирования, а через месяц слизистая у всех них была не изменена.

Скорость слюноотделения у пациентов 1-й группы (без профмероприятий) уменьшилась, у пациентов 2-й и 3-й групп секреция слюны существенно не изменилась по отношению к исходному уровню (табл. 6).

Таблица 6

Скорость слюноотделения у протезоносителеи под влиянием профилактических мероприятий

1 группа — без профмероприятий 2 группа РЛПС 3 группа «Комплекс

Исходный уровень (до протезирования) 0,47 ± 0,04 0,51 ±0,05 0,45 ± 0,04

Спустя 2 недели 0,42 ±0,06 0,68 ±0,04 Р, < 0,05 0,62 ± 0,07 Р, < 0,05

Через 1 месяц 0,47 ±0,04 0,51 ±0,05 0,45 ±0,04

Достоверных отличий в показателях протеолитической активности по отношению к исходному уровню у пациентов всех 3-х групп не зафиксировано, однако следует отметить, что наблюдалась явная тенденция к увеличению активности протеолитических ферментов в ротовой жидкости пациентов 1-й группы (табл. 7).

Таблица 7

Показатели протеолитической активности ротовой жидкости у протезоносителеи под влиянием профилактических мероприятий (Л/±м)

1 группа Без профмероприятий 2 группа РЛПС 3 группа «Комплекс»

Общая протеолитическая активность (нкат/л)

Исходный уровень (до протезирования) 5,6 ± 0,57 4,9 ± 0,48 5,5 ±0,51

Спустя 2 недели 6,6 ± 0,59 4,6 ± 0,57 5,6 ±0,52

Через 1 месяц 6,4 ± 0,57 4,8 ± 0,45 5,7 ± 0,55

Активность эластазы (мккат/л)

Исходный уровень (до протезирования) 6,1 ±0,51 6,7 ± 0,58 5,9 ± 0,52

Спустя 2 недели 7,4 ± 0,62 6,4 ±0,55 6,1 ±0,55

Через 1 месяц 6,8 ± 0,62 6,0 ± 0,59 6,2 ± 0,57

Клиническая апробация разработанного метода профилактики и лечения СЗР у пациентов с многолетним стажем пользования съемными зубными протезами проведена с привлечением 2 групп пациентов: 1) протезоносители, у которых на данный момент не было зафиксировано видимых явлений воспаления протезного ложа (состояние ремиссии); 2) пациенты с явлениями воспаления в области протезного ложа, то есть в состоянии рецидива болезни.

Пациентам 1-й группы назначали РЛПС для профилактического действия. Во 2-й группе был использован комплекс мероприятий, включающий РЛПС, обработку протеза с использованием таблеток «Корега табс». Пациенты применяли назначенные средства в течение 1 месяца.

Результаты исследований показали, что протезоносители 1-й группы через месяц также не предъявляли жалоб. Через 3 месяца после использования РЛПС лишь 1 человек предъявлял жалобы и у него наблюдались воспалительные явления в области протезного ложа. Существенных изменений в изученных показателях гомеоста-за и биоценоза ротовой полости пациентов, находящихся в состоянии ремиссии, по отношению к исходному уровню, под влиянием РЛПС не наблюдалось, за исключением скорости слюноотделения, которая после месячного регулярного использования РЛПС увеличилась достоверно.

У пациентов, находящихся к началу исследования в состоянии обострения СЗР, после месячного применения комплекса лечебно-профилактических мероприятий практически все изученные показатели имели динамику изменения в сторону нормализации по отношению к исходному уровню. Достоверные отличия имели такие показатели: скорость слюноотделения (увеличилась), рН ротовой жидкости (сдвигался в кислую сторону), активность глутатионпероксидазы (увеличилась), активность эластазы (уменьшилась), содержание лизоцима (увеличилось).

Практически у всех пациентов исчезли воспалительные явления на 5-7 день, и они не предъявляли жалоб.

Значительно снизился уровень микробной обсемененности ротовой полости. Не зафиксировано ни одного случая присутствия в ротовой полости кишечной палочки и энтерококка. Почти вдвое уменьшилось количество случаев выделения в ротовых смывах грибов рода Кандида.

Следовательно, применение РЛПС у протезоносителей с многолетним стажем пользования съемными зубными протезами, находящихся в состоянии ремиссии, способствует удлинению срока ремиссии и отодвигает рецидив заболевания.

Таким образом, комплекс лечебно-профилактических мероприятий, назначенный пациентам с СЗР, включающий использование РЛПС, а также противовоспалительное и антисептическое полоскание рта и дезинфицирующую обработку протеза, значительно ускоряет реабилитацию пациентов без специального лечения.

ВЫВОДЫ

1. Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки и воспалительные явления наблюдали у пациентов с полными съемными протезами в 62,5 % случаев, у пациентов с частичными съемными протезами — в 38,9 % случаев. Процесс адаптации к частичным зубным протезам в 96,7 % случаев проходит на протяжении двух недель, к полным съемным зубным протезам - в течение трех недель (98,4 % случаев). 16,9 % больных со съемными зубными протезами не могут полноценно пользоваться на протяжении двух и более месяцев. Вероятность развития стоматита зубных рядов у данной категории больных составляет более 90 %.

2. У больных со стоматитом зубных рядов наблюдаются существенные нарушения гомеостаза и биоценоза полости рта: снижается функциональная активность слюнных желез (скорость саливации падает на 35,8 %), усиливается процесс пере-кисного окисления липидов (содержание ТБК-РП возрастает на 54,5 %), растет про-теолитическая активность ротовой жидкости (ОПА на 39,7 %), имеет место ослабление антиоксидантной защиты ротовой жидкости, снижение неспецифической резистентности и напряженности специфического иммунитета, увеличивается микробная обсемененность (в 1,5 раза) и частота выделения патогенной микрофлоры.

3. Разработана рецептура и научно обоснован состав лечебно-профилактического средства для профилактики и лечения стоматита зубных рядов, включающий многоатомный спирт, эфирные масла лаванды колосовой, тимьяна обыкновенного, шалфея лекарственного, мяты перечной, цветков липы, сок коланхоэ, крапивы двудомной, глю-козамина гидрохлорид и диметилсульфоксид. Доказана его высокая лечебно-профилактическая эффективность, которая заключается в ускорении периода адаптации к съемным зубным протезам (в 1,5 раза), уменьшении риска возникновения и обострения стоматита зубных рядов, нормализации гомеостаза и биоценоза полости рта.

4. Экспериментальное исследование раздражающих свойств РЛПС показало отсутствие дистрофических и некротических изменений в биоптатах, что свидетельствует об отсутствии раздражающих свойств у РЛПС даже при длительном его применении. Появление фибробластов и других соединительнотканных клеток в сосочковом слое на 30 сутки эксперимента характеризует компенсаторный характер тканевой реакции на компоненты РЛПС. Среднее значение ИРД в сроки 14—60 суток наблюдения составило от 1,4 ± 0,5 до 0,9 ± 0,2 балла и от 1,3 ± 0,3 до 0,7 ± 0,1 балла соответственно.

5. Установлено, что через 7 суток после начала использования РЛПС достоверно увеличивается активность исследованных ферментов антиоксидантной защиты как относительно исходного уровня, так и показателей группы сравнения. Через 14 суток общая протеолитическая активность ротовой жидкости увеличилась у пациентов с явлениями начального воспаления тканей протезного ложа (группа 2) и с развившимся СЗР (группа 3), в этой группе показатели ОПА остались достоверно повышенными даже через 1 месяц после начала использования РЛСП. Активность эластазы в сроки наблюдения 7—14 суток у пациентов 2-й и 3-й групп уменьшилась в 1,8 раза.

6. Через 2 суток после начала использования РЛПС отмечено улучшение гигиенического состояния полости рта, снижение интенсивности воспалительного процесса в слизистой оболочке протезного ложа, подтвержденное уменьшением числа сегментоядерных нейтрофилов и мононуклеаров в цитограммах и сокращением сроков купирования эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки полости рта в основной группе по сравнению с контрольной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью профилактики воспаления протезного ложа и ускорения периода адаптации к съемным пластиночным зубным протезам рекомендуется применять РЛПС, а с лечебно-профилактической целью при развитии СЗР - РЛПС в комплексе с другими средствами терапии.

2. Способ использования составных частей предложенного лечебно-профилактического комплекса следующий:

а) С профилактической целью:

- для нейтрализации побочного действия протеза и ускорения периода адаптации следует полоскать полость рта 2 раза в день утром и вечером после чистки и мытья протеза РЛПС;

- для уменьшения микробной обсемененности протеза рекомендуется проводить дезинфицирующую обработку путем замачивания его в растворе (1 таблетка «Корега табс» на 100 мл воды) в течение 15-30 минут ежедневно.

б) С лечебно-профилактической целью:

- для нейтрализации побочного действия акрилатов и коррекции патологических изменений в слизистой оболочке протезного ложа полоскать полость рта 2—3 раза в день утром после чистки и мытья протеза и днем после приема пищи РЛПС;

- для уменьшения микробной обсемененности полости рта необходимо проводить антисептические полоскания рта 2 раза в день (утром и вечером после приема пищи) раствором тетрабората натрия вместе с бикарбонатом натрия.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Быкова, Н.И. Профилактические мероприятия как способ предупреждения как обострений хронических воспалительных заболеваний полости рта / Н.И Быкова, Е.В. Гизей, Э.А Дегтярь, Л.В. Акопова // Состояние стоматологической службы и актуальные вопросы в теории и практике. - Воронеж-Ставрополь-Краснодар, 2012-С. 16-20.

*2. Перспективы использования ротовой жидкости в клинической практике для неинвазивной лабораторной диагностики при соматической и стоматологической патологии / И.М. Быков, Э.А. Дегтярь, A.A. Басов, В.А. Акопова, Е.В. Гизей, Э.А. Дегтярь, A.C. Кочконян, А.Р. Горкунова, М.М. Совмиз, Л.В. Акопова // Кубанский научный медицинский вестник. - 2013. -№ 6(141). - С. 45-49.

*3. Дегтярь, Э.А. Оценка гигиенического состояния полости рта при стоматите зубных рядов с помощью цитологического метода / Э.А. Дегтярь, А.Г. Сирак, И.М. Быков, Л.В. Акопова // Кубанский научный медицинский вестник. - 2014. -№2(144).-С. 48-54.

*4. Быков, И.М. Показатели гомеостаза и биоценоза полости рта у пациентов со стоматитом зубных рядов / И.М. Быков, Э.А. Дегтярь, А.Г. Сирак, Л.В. Акопова // Кубанский научный медицинский вестник. - 2014. - № 3(145). - С. 29-35.

*5. Динамика показателей неспецифической и иммунной резистентности на фоне изменения микробиоценоза ротовой полости у больных со съемными зубными протезами / И.М. Быков, А.Г. Сирак, Э.А. Дегтярь, Н.И. Быкова, Л.В. Акопова // Аллергология и иммунология.-2014.— Т. 15.-№ 1.-С. 27-33.

6. Microbiocenosis of oral cavity in patients with dental implants and over-dentures / S.V. Sirak, R.A. Avanesyan, A.B. Akkalaev, M.K. Demurova, E.A. Degtyar, A.G. Sirak // Research Journal of Pharmaceutical, Biological and Chemical Sciences. -2014. - Vol. 5. - № 5. - P. 698-704.

*7. Исследование гемодинамики и функционального состояния сосудистой системы красной каймы губ в норме и при патологии / C.B. Сирак, Е.В. Щетинин, Е.М. Киржанова, О.Н. Игнатиади, М.К. Демурова, М.Ю. Вафиади, Э.А. Дегтярь // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2014. - № 4. - С. 352-356.

8. Патент 2542469 Российская Федерация, МПК4 А61К 36/28, А61К 36/254, А61Р 17/02. Средство для местной терапии рецидивирующих афт полости рта при стоматите зубных рядов и пародонтите / C.B. Сирак, И.М. Быков, Э.А. Дегтярь; заявитель и патентообладатель Ставрополь, C.B. Сирак, ООО НПО Полет. -№ 2014107194/15; заявл. 25.02.2014; опубл. 20.12.2014; Бюл. № 15. - 8 с.

*9. Дыгов, Э.А. Клиническая апробация различных антибактериальных и ге-мостатических средств для остановки кровотечения и профилактики воспаления после удаления зуба / Э.А. Дыгов, Э.А. Дегтярь, A.B. Арутюнов, М.К. Демурова // Кубанский научный медицинский вестник. - 2015. - № 1(150). - С. 66-69.

10. Быков, И.М. Биохимическая оценка эффективности местной терапии эро-зивно-язвенных поражений слизистой оболочки полости рта при стоматите зубного ряда / И.М. Быков, А.Г. Сирак, Э.А. Дегтярь, Л.В.Акопова // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2015. - № 3(4). - С. 535-542.

II. Быков, И.М. Анализ клеточного состава цитограмм больных стоматитом зубного ряда при различном уровне гигиены полости рта / И.М. Быков, Э.А. Дег-

тярь, А.Г. Сирак, Л.В. Акопова // Аллергология и иммунология. - 2015. - Т. 16. -№ 3. - С. 306.

12. Дегтярь, Э.А. Цитологические показатели гигиены протезного ложа у больных со стоматитом зубного ряда / Э.А. Дегтярь, И.М. Быков, А.Г. Сирак, Н.И. Быкова// Аллергология и иммунология. - 2015. - Т. 16. - № 3. - С. 306.

13. Дегтярь, Э.А. Биохимическая оценка эффективности местной терапии язвенных поражений слизистой оболочки полости рта у протезируемых пациентов / Э.А. Дегтярь, С.П. Корочанская // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. -2015. -№ 3(4). - С. 579-583.

* - работа опубликована в журнале, включенном в Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.

Список сокращений

АОС - антиоксидантная система

АФК - активные формы кислорода

ГИ- гигиенический индекс;

ГП- глютатионпероксидаза;

ГР- глютатионредуктаза;

ЗП- зубной протез;

ИРД- индекс раздражающего действия;

ИС- исследуемые средства;

МДА - малоновый диальдегид;

ОПА- общая протеолитическая активность;

ПОЛ- перекисное окисление липидов;

РЛПС- разработанное лечебно-профилактическое средство;

РЖ- ротовая жидкость;

СЗР- стоматит зубного ряда;

СЗП- съемный зубной протез;

сод- супероксиддисмутаза;

ТБК-РП - ТБК-реактивные прогдукты

ФАС- физиологическая антиоксидантная система;

ДЕГТЯРЬ Эльвира Александровна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 16.07.15. Подписано в печать 16.07.15. Формат 60X84 '/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Гарнитура Times. Усл. печ. 1,0. Заказ 1409. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Издательский Дом-Юг» 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 2, корп. «В», оф. В-122, тел.+7(918) 41-50-571 http://id-yug.com olfomenko@yandex.ru