Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Клинические особенности муковисцидоза в зависимости от генотипа

ВАК РФ 03.00.15, Генетика

Автореферат диссертации по теме "Клинические особенности муковисцидоза в зависимости от генотипа"

российская академия'мвдщинагах НАУК МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи

УЖ. 616-056.7:616-053.2 ХАФИЗОЗА ЗУХРА АЗИЗОВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МУК0ВИСЭДЦ03А В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ГЕНОТИПА

03.00.15 - Генетика

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата-медицинских наук->

МОСКВА - 1992

Работа выполнена в научно-клиническом отделе муковисцидоза МПЩ РАМН /директор - член-корр. РАМН В.И. Иванов/

Научный руководитель: доктор медицинских наук Н,И. КАПРАНОВ

Официальные оппоненты: д.м.н., проф. М.А. Фадеева

д.б.н. В.Н. Калинин

Ведущее' учреждение - Научно-исследовательский институт

педиатрии РАМН.

Зацита диссертации состоится " ^ " ой/оЯ 1995г. в /¿часов на заседании специализированного совета /Д001.16.01/ МПЩ Рш

/по адресу: г.Москва, 115478, ул. Москворечье, д.1/

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МПЩ РАМН

Автореферат разослан 11 " 199£г.

Учений секретарь специализированного совета, доктор биологических наук

Л.Ф. Курило

Актуальность проблемы. Муковисцидоз /МБ/ - универсальная наследственно обусловленная экзокринопатия, является самым распрост-ранегагым тяжелы/, хронически!.!, летальным, мзкогоннкм заболеванием, которое наследуется по аутосомно-рецессивному типу, с частотой около I на 2000, I на 2500 новорожденных и частотой носителей I из 20. I из 25 / Капранов Н.И., 1970, 1974, 1985, 1986., Бочкова Д.Н. 1974, 7'a-tcssíp Ь. 1984, зоа± Т. f 1989/.

Крупным достижением в изучении муковисцкдопа является молеку-лярно-генетический прорыв: изоляция "неуловимого" гена и точная его локализация в длинном плече 7 хромосомы с помощью молекулярных зондов, осуществленная группой ученных из CL!A, Канаде, Англии l/CMuOeltc-rt.ñ.., и др. 1985, 7W и др. 1985, i^aln^iLtf/L ¿ S. У. и др. 1985, ufiW-- Л-, и др. 1985/.

Изоляция и секвенирование гена мукоЕпсцидоза позволила идентифицировать делецию 3-х нуклеотидов, которые кодируют молекулу фенилаланина п позиции 508 внутри GFTR, названная дельта Г-500 / AfrUsn- £. и др. 1989, /Uobctasi- и др. JV69/. Таким образом, была выявлена одна из самых распространенных мутаций в гене муко-* висцидоза и около 7CW хромосом несут данную мутацию Iü -С ТтС ^ и др. 1990/. По данным отечественных автров половина славянских 1 муковисцидозных хромосом несут данную мутацию / Баранов P.C. и др. 1991, Калинин В.Н. и да. 1991/.

Частота д Р 508 делеции весьма вариабельна в различных, популяциях, с минимальным значением в Турции - 27,í и максимальной в Дании - 88& / КМылаигм и др. 1991, ¿t/Lub-íix. и др. 1991/.

Мутация д F 508 в 10-м экзсне гена муковисцидоза оказывазт влияние на неполную работу CFTR и отсюда нарушается правильная локализация его в клетке, что ведет к серьезным изменениям в апикальной части клеток желез внешней секреции. Исследования ¿si ¿¿¿w предполагают, что относительнал непроницаемость мембран апикаль-

ных клеток для хлоридов является молекулярным дефектом при муко-висцидозе. Более того, ДНК трансфекция показывает, что CFTP является хлоридным каналом, регулирующимся с-АМР / & и др^ jg

К настоящему моменту идентифицировано более 160 мутаций и многое из них редкие ¡ Ь-С. /-fu-t. и ^ J99I, Конгресс анализа гена муковисцидоза 1992 /персональное сообщение//.

Многие зарубежные авторы считают, что каждый генотип ассоци ирован либо с PI /недостаточностью поджелудочной железы/, либо/- с сохранной ее функцией/ РЗ , но не с обоими состояниями шесте, эт согласуется с гипотезой, что недостаточность поджелудочной железы /Р1/ и ее сохранность /PS/ генетически детерминированы специфи ческими мутациями в гене муковисцидоза. PS обусловлена доминантны].! фенотипом, зависящей от более"мягкой" мутации в соотетствую-щем локусе гена муковисцидоза, PI является результатом 2-х "тяжелых мутаций в CFTR. Появилась возможность классифицировать мутации на "тяжелые" и "мягкие". Мутации д F 508, ,¡¿71507, М93Х, R553 WI2c2X, 621+ 1С"* Т, 1717 - 1С * А, 556 аА, 3659дС, II48T, "520! С551Д и R360T относятся-к тяжелым и мутации RII7H, R334*/ ,R347P, А455Е и R547H к мягким. Предварительные анализы показали, что мутации затрагивающие высоко-консервативные аминокислотные остатки п двух предполагаемых нуклеотид-связывагощих полях, часто ассоциированы с PI и др, 1990/. Два других сообщения указывают, что для больных гомозиготных по нонсенс мутациям /стоп-кодо; характерна выраженная недостаточность функции подаелудочной железы, но незначительные нарушения в легкик!С А и ДР» 1990, Cctft/bt^s др. 1990/. Другие сообщения, идентифицирующие 3 точ ковые мутации, две в 4-м и одну в 7-м экзоне гена муковисцидоза, - указывают на то, что они ассоциированы с "мягкой" клинической кар тиной / Яга«,* М и др. 1990/.

Р. К'Uítiotii с сотр. 1991 наблюдали ыеконеальный у 17Y» боль-

ных с PI и ни у одного из больных с PS. Они наблюдали меконеаль-ный илеус у больных с различными генотипами, но особенно высокая частота отмечена у больных с генотипом л F508/G542X /50И/.

Значительное количество мутаций в гене муковисцидоза неизбежно приводит к появлению выраженного клинического полиморфизма, затрудняющего прогнозирование тех или иных патологических признаков и характера течения болезни. Клинико-генетическая корреляция при различных типах мутаци'и в гене муковисцидоза недостаточно изучена в мировой практике. В нашей стране такие работы практически отсутствуют, что послужило поводом для изучения данного вопроса.

Следовательно, изучение особенностей клинического проявления муковисцидоза в зависимости от генотипа своевременно и актуально.

Цель работы: Изучить клинические особенности муковисцидоза 'в зависимости от генотипа. Задачи исследования:

1. Изучить частоту мутации л F508 и других мутаций среди больных научно-клинического отдела муковисцидоза МПЩ РАМН.

2. Изучить клинические особенности муковисцидоза у больных гомозигот по мутации д F 508.

3. Изучить клинические особенности муковисцидоза у больны* ком-паунд-гетерозигот по мутации ¿ Р 500.

4. Изучить клинические особенности муковисцидоза у больных гомозигот по отсутствию мутации ¿ F 508.

Научная новизна. Получены представления о соотношении больных с различными мутациями в гене муковисцидоза. Самой распространенной мутацией в CFTR у больных научно-клинического отдела муковисцидоза МГЩ РАМН является делеция д F508 /58^0/ и показано, что она является наиболее частой среди славянских хромосом /60%/. Впервые у нас в стране сделана попытка изучить клинические осо-

бенности муковисцидоза в зависимости от генотипа. Клинико-генети ческая корреляция была изучена у больных: гомозигот по мутации д F 508, компаунд-гетерозигот по мутации д F508 и гомозигот по о1 сутствию мутации д Р 508. Установлено, что в случае наличия деле> ции д F508 в гомозиготном состоянии следует ожидать.более неблап риятный прогноз по сравнению с больными компаунд-гетерозиготами по данной мутации, а такле проведен анализ различных фенотипов, тлеющих другие, более редкие мутации в гене муковисцидоза.

Научно-практическая значимость работы. Полученные в работе , ные о частоте распространенной мутации д F508 и других мутаций в гене муковисцидоза среди больных научно-клинического отдела муко: цидоза !ЛПтЦ PAl/ilI, дают возможность решать важные вопросы прената ной диагностики в семьях отягощенных по муковисцидозу, целесообр. ности массового скрининга на наличие носительства мутантного ген, подтверждение диагноза на молекулярном уровне. Подробное изучена особенностей муковисцидоза в зависимости от генотипа больного по волит более точно дифференцировать мутации в гене муковисцидоза i "тяжелые" й "мягкие", а следовательно для каждого больного конкр но, дать клинический прогноз и определить тактику лечения.

Результаты работы докладывались и обсуждались на Ш съезде п< даатров Таджикистана /Душанбе, 1988/, 1-й Республиканской кон([ер ции медицинских генетиков Таджикистана /Душанбе, 1989/, научно-п тической конференции педиатров Самарской области /Самара, 17/ХП-' на семинаре научно-клинического отдела муковисцидоза МГКЦ РА.МН /Москва, 1992/, совместной научно-практической конференции научн клинического отдела муковисцидоза МЕЩ РАМН и НИИ педиатрии PA'ffl /Москва, апрель 1932/, сделано сообщение на XI Интернациональном - конгрессе по муковисцидозу в Ирландии /Дублин, 1992/, на научном семинаре Института клинической генетики и профилактики наследств ных заболеваний МГНЦ РА.1Н /Москва, 9/1Х-92/.

Материалы диссертации могут быть использованы в пульмонологических центрах, стационарах, поликлиниках, медико-генетических консультациях и кабинетах, а также во вновь организованных региональных центрах по муковисцидозу.

Публикации. По теме диссертации опубликовано б научных работ.

Структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, трех глав собственных исле-дований, главы обсуждение результат9в исследования, выводов и списка литературы, включающего 150 источников, из них 17 отечественных, 133 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 34 таблицают, 14 рисунками, 8 клиническими примерами.

Автор считает своим долгом выразить искреннюю благодарность сотрудникам лаборатории генетической эпидемиологии МПЩ РАМН /руководитель - доктор биологических наук, профессор Е.К. Гинтер/ и сотрудникам лаборатории молекулярной генетики МГНЦ РАМН /руководитель - доктор биологических наук В.Н. Калинин / за практическую помощь, оказанную при выполнении диссертационной работы.

Основное содержание работы.

Материалы и методы исследования. Работа выполнена в научно-клиническом отделе муковисцидоза /руководитель- - доктор мед. наук Н.И. Капранов/, лаборатории генетической эпидемиологии /руководи- • тель - профессор Е.К. Гинтер/, лаборатории молекулярной генетики /руководитель - доктор биологических наук В.Н. Калинин/ МГНЦ РАМН.

За период с января 1991г по май 1992г в~научно-клиническом отделе муковисцидоза было обследовано 179 больных на наличие широко распространенной мутации д F508, однако детальное клинико-ла-бораторное обследование и динамическое наблюдение было проведено у 122 детей в возрасте от 3-х месяцев до 18 лет. Распределение по

полу: мальчиков - 62, девочек -60 /соответственно 50,8%-49,254/.

Для изучения поставленных вопросов клинического полиморфизма в зависимости от генотипа всем детям поступившим в отделение с диагнозом муковисцидоз и подтвержденным двумя и более раз высокими концентрациями электролитов пота /свыше 60 ммоль/л /, был проведен мутационный скрининг на наличие широко распространенной мутации в гене муковисцидоза - делеции д F508. Исследование хлоридов в поте /по методу Гибсона и Кука, 1959, с последующим определением хлора двумя методами /первый - путем титрования 0,Р/6 раствором азотнокислого серебра, второй метод модифицированный нами - путем титрования азотнокислой ртутью в присутствии индика' тора да фенилкарбазона/.

Идентификация мутации д F508 осуществлялась при помощи поли' меразной цепной реакции синтеза ДПС /PGR/. Суть реакции заключав' ся в направленной високоспецифической амплификации /наработке/ небольшого Фрагмента гена муковисцидоза, соответствующего месту локализации мутации A F 50В, и последующей идентификацией ноли -чия /или отсутствия/ этой мутации при помощи электрофореза !/Снг. 6 6 И др. IDuOtU-£7{ctcvi др. 1989, др. 1990, Бара-

нов B.C., и др. 1991/.

Нами совместно с доктором С Feue, /¿ранция/ из Центра Биогенетики била проведена работа по идентификации мутаций в гене муковисцидоза у 24 семей отягощенных муковисцидозом /экзоны: 3, 7, 10, II, 13а, 14а, 19 и 20/.

Всем детям при перпичном и повторных поступлениях независимо от периода заболевания проводилось комплексное обследование включающее: сбор и тщательное изучение анамнеза заболевания с учетом особенностей клиники у больных с различным генотипом, юм нико-генеалогический анализ, рентгенограмма грудной клетки и придаточных пазух носа, ¿ВД /детям после 5 лет/ и газы артериал!

ной крови, анализ мокроты на тлору и другие параклинические исследования, так же были проведены специальные методы исследования:-КЩС, электрокардиография, эхокардиограпия, ультразвуковое исследова ние органов брюшной полости.

Тяжесть состояния больных оценивалась по шкале Швахмана-Брас-филда в модификации C.B. Рачинского и Н.И. Капранова /1965/, в соответствии с которой с легким клиническим течением было 9/7,АСЛ/ из 122 больных муковисцидозом-, у 69 /5ô,5îV - среднетяжелое и у 44 /36,1?6/ - тяжелое состояние. У 118 больных наблюдалась смешанная, у 3 - легочная и у I кишечная форма муковисцидоза.

Посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам проводился количественным методом, с использованием дисков с различными антибиотиками,.

Ультразвуковое исследование брюшной полости проводилось с помощью ультразвукового аппарата "Эховью 80" с серой шкалой, (¡ирмы "Пиккер" /СИ1А/ по методике И.В. Дворяковского /1954/.

ЭхоКг - проводилось с использованием ультразвуковых диагностических приборов " 63 H"-40А'' фирмы "Тошиба" /Япония/ и "Эховью 80" фирмы "Пиккер" /США/.

ЭКГ проводилось в 12 отведениях: 3 стандартных, 3 однополюсных усиленных от конёчностей и 6 грудных.

Газы артериальной крови и кислотнощелочное состояние /КцС/ определяли микрометодом Аструта.

Исследование функции внешнего дыхания Л'ВД/, включает следующие параметры: жизненную емкость легких ДЕЛ/, максимальную вентиляцию легких /î.ffiJI/, объем форсированного выдоха /OiB/ и тест Ти;Ьф-но /ТТ/. Форму и степень вентиляционной недостаточности /ВН/ устанавливали в соответствии с критериями предложенными И.С. Ширяевой /197о/ и О.Ф. Лукиной /1981/.

Полученный цифровой материал обработан методом вариационной статистики с определением достоверности изменения показателей по

о

критерию Стьюдента и X .

Результаты исследований и их обсуждение. Анализ результатов исследований проведен по группам, выделенных с учетом наличия широко распространенной мутации д Р 508.

В ходе работы в научно-клиническом отделе муковисцидоза было обследовано 179 больных муковисцидозом на наличие частой мутации д F 508, результаты приведены в таблице I.

Таблица I

Частота делеции д Р 508 среди больных муковисцидозом.

Показатели Общ.число хромосом ДГ508 на одной хромосоме. Хромосомы - с редкими мутациями ¿F 508: д/д д F 508: J- д F508: -/-

абс. 358 208 150 61 86 32

% 100 58,1 41,9 34,1 48 17,9

Примечание: Восемь больных были из других национальностей:

татары - 3, мордва - I, табасаранцы - I, даргинцы - I , евреи -2.

Как видно из таблицы I. 584 муковисцидозных хромосом несут мутацию д Р 508, а 42% несут другие редкие мутации, природу которых еще предстоит изучить.

Под нашим наблюдением било 162 ребенка славянского происхождения и выявлено, что &Q/° /196 из 324/ исследованных славянских муковисцидозных хромосом несут широко распространенную мутацию д F 508, из них (ЬШ русских /181 из 302/ и 72.% украинских /13 из 18/ хромосом несут делецию д F 508. 465-0 муковисцидозных хромосом у обследованных детей из межнационального брака имеют мутацию д F 508, при этом в II межнациональных браках один из родителей был славянского происхождения /русский, украинец, беларус, полька/. Аналогичные данные получены Барановым B.C. с сотр. из Санкт-Петербурга /1991/.

Кроме того, среди обследованных нами детей были гомозиготы

по делеции д F 508 из других национальностей: татарин, 3-е детей из межнационального брака / I - ¿усский/коми, 2-й - русский/татарка, 3-й - молдованин/русская/, а так же 2-е детей компаунд-гетеро-зиготы по мутации д F 508 где оба родителя евреи. Следовательно, делеция д F 508 является частой мутацией среда, больных славянского происхождения, но не редка и среди других национальностей в частности: молдован, евреев, коми, татар.

Нами обследовано 179 детей больных муковисцидозом на наличие делеции д F 508, однако детальное клинико-лабораторное обследование и динамическое наблюдение было проведено у 122 детей. Больные были разделены на три группы: I группа - гомозиготы по мутации д F 508 /дР 508: д/д /, П группа - компаунд-гетерозиготы по мутации д Р 508 /^F 506: д/- /, и Ш группа - гомозиготы по отсутствию мутации д F 508 /AF 508: -/- /.

Все дети были обследованы по широкой общеклинической программе включающей: клинико-генеалогический анализ, рентгенограмма грудной клетки и придаточных пазух носа, ФВД /детям после 5 лет/ и газы артериальной крови, анализ мокроты на флору, параклинические исследования, а так же были включены специальные методы исследования : ЭхоКГ, У31 брюшной полости, определение электролитов пота, ДЩ-зондовая диагностика на наличие широко распространенной мутации д F 508, а у части больных на другие мутации l£.feicc.f /Ъглч-г/.

Совместно с доктором из Центра Биогенетики /Фран-

ция/ была проведена работа по идентификации мутаций в гене муко-висцидоза у 24 семей отягощенных муковисцидозом. При проведении мутационного скрининга и секвенса ДНК 24 больным муковисцидозом /экзоны: 3, 7, 10, II, 13а, 14а, 19 и 20/ нами было выявлено, что 48°/ó муковисцидозных хромосом несут широко распространенную мутацию в 10-м экзоне д F508, I5?S исследованных муковисцидозных хромосом несут мутацию и /или мутации в 13а экзоне, муковисцидоз-

них хромосом несут мутацию иЛ2Ь2Х, очень распространенную среди евреев ашкенази, 4'/ муковисцидозных хромосом имеют мутацию й/123 и 2муковисцидозных хромосом имеют мутацию в II экзоне /новая/. Идентифицированные мутации охватывают 736 муковисцидозных хромосом в обследованной группе детей.

Все дети были разделены по функции поджелудочной железы на PI /с недостаточностью функции поджелудочной железы/ и Р0 /с сохранной функцией поджелудочной железы/. По нашим данным 98^ боль-hïjx муковисцидозом с мутацией д F508 были с недостаточностью фут ции поджелудочной железы и только у 2% ее функция была сохранена. Все дети го:.«.озиготи по отсутствию мутации д F508 были с недостаточностью функции поджелудочной железы.

I группа наблюдаемых нами больных составила 49 детей гомозигот по делеции ^F508. Из них в возрасте до 3-х лет было 22 /в тоь числе 8 в возрасте до I года/ от 3-х до 7 лет - 18, от 8 до 12 ле - 8 и старте 12 лет - I больной. Средний возраст больных данной группы равнялся 4-м годам.

Практически у всех детей гомозигот по мутации д Г"08 была смешанная ''орма заболевания. Тяжесть состояния оценивалась по шке ле Р.'вахмана-ЕраЫилда, модифицированная С,В. Рачинским и Н.И. Кап рановнм /l'Jcôf. В соответствии с этой классификацией у 4 детей наблюдалось легкое течение /56-70 баллов/, у 30 среднетяжелов /41-55 баллов/, у 15 тяжелое течение заболевания /40 баллов и нив Содержание электролитов пота в данной группе больных колебались от 67 до 154 ммоль/л /средние значения электролитов пота приведены в таблице 2/

Средние значения концентрации электролитов пота в группе больных гомозигот по мутации д F508 были в приделах 102 - 105 ммо /л. Как видно из таблицы 2 корреляции между тяжестью состояния и концентрацией электролитов пота не выявлено, что согласуется с

данными ди Сант Агнезе 1953.

Таблица 2

Средние величины электролитов пота у больных муковисцидо-зом в зависимости от тяжести заболевания в группах с различным генотипом.

Злектролиты пота в ммоль/л М ±*r /

Клиническое течение Генотип -

. легкое среднетяжелое тяжелое ^¡ектщ^ов^4™'

1.Д F508: д/д 114 + 7, * ,19 106,9 + 3,58 97,6 + 4,1 104,6 ■+ 2,7

n.ÄF508: д/~ 102,5 + 11,3 109,5 + 5,2 107 + 5,7 108,3 + 3,7

ID.AF508: 102,4 + 19,5 98,8 + 6,1 120 + 15 105,6 + 6,5

На основании результатов наших исследований, данных анамнеза, клинического состояния с бальной оценкой, параклиничоских исследований и сопоставление с генотипом: ¿F 508 л/д свидетельствуют, что эта группа больных была тяжелой. Об этом свидетельствуют данные о ранней манифестации : у 5W детей первые признаки заболевания наблюдались с рождения, у 84;£ - в первые 6 месяцев жизни7 а к году - у 95?í детей. Отмечена большая частота ранних неблагоприятных исходов /Ш'о до 6 месяцев, II?S до I года/, а также наличие таких осложнений, как цирроз печени у Z&.í детей, у 52% легочное сердце, ранняя хроническая колонизация синегнойной палочки у 75% детей, причем в ассоциации с другими микробами в 47% случаях /РисЛ/» более частые и тяжело протекающие обострения /по типу пневмонии - у 315», по типу бронхита - у 51?» /Рис. 2 //. Частота меконеального илеуса среди умерших детей от муновисцидо-за в данной группе 7,4%, общая частота - 2,7%. Из общего числа -

Рис. I Синегнойная палочка в ассоциации с другими микробами по группам.

Синегнойная па- /^гХ Синегнойная палочка в монокуль- лочка в ассоциа-туре. ции с другими микроорганизмами.

Синегнойная палочка в ассоциации со стафилококком.

О

Посев мокроты на ({лору отрицательный.

болышх I группы умерло 4 детей раннего возраста.

Практически все наблюдаемые дети были с недостаточностью эк-зокринной функции поджелудочной железы, у половины больных выявлена эндокринная дисфункция поджелудочной железы и в 2Ш случаев риск развития сахарного диабета.

Наблюдаемые нами больные гомозиготы по мутации д F 508 имели весьма вариабельную клиническую и функциональную характеристику нарушений со стороны бронх-олвгочной системы.

На основании вышеизложенных данных можно сделать заключение, что мутация д F508 в гомозиготном состоянии в основном ассоциирует с ранним проявлением заболевания, с недостаточной функцией поджелудочной железы и тяжелым фенотипом.

Аналогичные данные получены многими зарубежными авторами /Jfcc- -

Ъет.в. и др. 1989, p/CtifLid/Чъ др. 1991, иРспяЬ Т.С и др. 1991,

v ' i и др. 1991, S. baisy i, дР. I991,g, futie¿4 и др. 1991/, од- !

нако наряду с этим встречаются работы с описанием больных гомозигот по мутации д F508, которые имели сохранную сункцию подкелудоч-ной железы, но проведенный стимуляционный тест количественной оценки экзокринной функции поджелудочной железы выявил уровни секреции энзимов поджелудочной железы близкие к порогу развития PI. Это позволяет предположить, что у больных с ИЗ могут развиться нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта со и др. 1991/.

П группа компаунд-гетерозигот по мутации д F508 составили 49 больных в возрасте от 3 мес до 18 лет. Из них до 3-х лет было 20 /в том числе 9 в возрасте до I года / от 3-х до 7 лет - 12, от 8 до 12 лет - 8 и старше 12 лет - 9. Средний возраст в данной группы 6,5 лет.

У 45 больных наблюдалась смешанная форма, у 3 - легочная и у I - кишечная форма заболевания.

1Ш 90

ео

70

60 50

40

30 20 -I

10

0

51

30,6 18,4

т

20,4 10,2

69,4

79,2

16,6 4,2

у///Л

I группа

П группа

Ш группа

Рис. 2 Характер обострения бронхолегочного процесса у больных муковисцидозом с различным генотипом.

Ш

Ремиссия

Пневмония | 1 Бронхит

Концентрации электролитов в поте у больных компаунд-гетеро-зигот по мутации ^ Р 508 колебалиЬь от 56 до 157 ммоль/л /средние величины электролитов в поте приведены в таблице 2/. Статистически достоверной связи между концентрацией электролитов пота и тяжестью заболевания выявить не удалось.

Тяжесть состояния по Швахману-Брасфилду у 2 детей была легкой /56 - 70 баллов/, у 26 - среднетяжелой / 41-55 баллов/, у 21 - тяжелой /40 баллов и ниже/, при этом 94Я детей были с недостаточностью поджелудочной железы и 6?6 с сохранной ее функцией. Из 46 наблюдаемых больных с недостаточность функции поджелудочной железы умерло 6 детей. Средний возраст живых с недостаточностью функции подаелудочной железы /Р1/ - 5 лет 7 мес., средний возраст живых с сохранной функцией поджелудочной железы - 18 лет, у I из них в анамнезе меконеальный илеус и до 2 лет синдром малабсорбции, который после"2-х лет нивелировался. Практически все дети с сохранной функцией поджелудочной железы имели среднетяжелый фенотип, нормальные антропометрические данные, 2-е из них учатся в ВУЗ-е и ведут близкий к удовлетворительному образ жизни.

Динамическое наблюдение, анализ данных анамнеза, клиничесого состояния с бальной оценкой, параклинических иследованиГ, у больных компаунд-гетерозигот по мутации д Р500 показал выраженный клинический полиморфизм. В этой группе меньше детей с ранним проявлением болезни по сравнению с двумя вышеупомянутыми группами /у 495о детей диагноз поставлен в возрасте до I года, у 10.4 .старше 10 лет/. Несмотря на то, что в данной группе самый высокий процент тяжелых больных /4Эь/, выявлен самый низкий процент ранних неблагоприятных исходов /16^/.

В этой группе также наблюдались осложнения: у 45Й легочное сердце, у 29;5 - цирроз печени, у 205° - выпадение прямой кишки, у 94/» - недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы,

у '¿ОА - эндокринная дисфункция поджелудочной железы и у 15% дете! риск развития сахарного диабета. У 691/ высевалась синегнойная палочка, причем в ассоциации с другими микробами в 34Я случаях /Ри< Однако, обострения бронхолегочного процесса чаще протекали по типу бронхита и реже по типу пневмонии /соответственно : 69,4^, 20, /Рис. 2/. Во П группе отмечена самая высокая частота меконеальноз илеуса - У,4;6 /среди умерших детей от муковисцидоза - 11%/, можн< предположить, что помимо делеции д Р 508 есть еще другие мутации, которые ассоциируют с меконеальным илеусом, но природу их еще пр< тоит изучить. Частота меконеального илеуса среди детей с недостаточностью функции подаелудочной железы в группе компаунд-гетероз1 гот по мутации д Г508 - II%, с сохранной функцией поджелудочной железы - 334 выше ожидаемой, значение этого наблюдения пока неясно и требуется дальнейшее исследование и накопление статистического материала.

Р.Р/и-гИ^^ с сотр. 1991 г. наблюдали меконеальный илеус у 17% с недостаточности функции подтелудочной железы и у 50% больных с генотипом /дР508/С542Х/, что значительно выше ожидаемой частоты, причина которой авторам также пока неясна.

У 4-х больных с генотипом ¿^508/13а экзон /новая мутация/ о мечено более легкое течение заболевания, при этом трое из них до тигли подросткового возраста. Данный генотип в основном ассоциирует с недостаточностью функции поджелудочной железы, легким и среднетяжелим фенотипом, что позволяет отнести новую мутацию /му тации?/ к "мягким". Однако, для окончательного определения харак тера мутации необходимо дальне'/шее накопление статистического ма териала и динамического наблюдения за клиническим состоянием выя ленных больных с данной мутацией. У 2-х больных был идентифициро ван генотип ДР508/>"Т282Х - который в основном ассоциировал с ран ней манифестацией, недостаточностью функции поджелудочной железы и тяжелым фенотипом. Вторая мутация /ь/1282Х/, которая обнаруже-

на у большее славянского происхождения, чаще всего встречается среди евреев ашкекази /половина еврейских хромосом несут данную мутацию/ и ассоциирует в основном с выраженной недостаточностью поджелудочной железы, ранним проявлением, тяжелым фенотипом и ранними неблагоприятными исходами /7"и др. 1991/.

У одного из наших больных с генотипом ^508/20 экзон /новая мутация/ отмечено тяжелое проявление заболевания, недостаточность функции поджелудочной железы, цирроз печени. Это наблюдение позволяет предположить, что данный генотип ассоциирунт в основном с ранним проявлением, тяжелым фенотипом, недостаточностью функции поджелудочной железы, печеночным поражением.

Больные компаунд-гетерозиготы по мутации д Р 508 делеции с недостаточностью функции поджелудочной железы /Р1/, имели более "тяжелое"течение заболевания с выраженными изменениями со стороны . бронхолегочной системы и более неблагоприятный прогноз по сравнению с детьми этой же группы с сохранной функцией подкелудочной железы /Р8/, средний возраст во второй подгруппе в три раза выше. Кроме того, данную подгруппу характеризует более "мягкое" течение болезни и более высокие показатели <ШД.

Под нашим наблюдением в Ш группе гомозигот по отсутствию мутаций д Р508 находилось 24 больных. Из них в возрасте до 3-х лет было 10 /в том числе 3 в возрасте до I года/ от 3 до 7 лет -9, от 8 до 12 лет - 2 и старше 12 лет - 3. Средний возраст составил - 5 лет 3 мес.

У всех больных данной группы диагностирована смешанная форма, у 3-х детей наблюдалось легкое течение заболевания /55 -70 баллов/, у 13 - среднетяжелое /41-55 баллов/, у 8 тяжелое /40 баллов и ниже/. В этой группе умерло 2 больных.

Содержание электролитов в поте в группе гомозигот по отсутствию мутации д Р508 колебались от 65 до 171 ммоль/л /средние величины электролитов пота приведены в таблице 2/.

Результаты комплексного обследования показали, что в этой группе детей превалировали тяжелые генотипы. Об отом свидетельствуют: ранняя манифестация /у 50/» детей первые признаки заболевания с родения, к году практически у всех/, часто ранние неблагоприятные исходы /до б мес - 16%, до года - lO';V, а также наличие таких осложнений, как цирроз печени у 29%, легочное сердце у ранняя колонизация синегнойной палочкой у 67% детей, причем в ассоциации с золотистым стафилококком в 5CW случаях /Рис. I/, обо стрения чаще протекают по типу бронхита, реже по типу пневмонии /соответственно : 79/, 16,6% /Рис. 2//, частота меконеального иле> уса - 6,4'/S /среди умерших детей от муковисцидоза в данной группе - 11/5 случаев/. Практически все наблюдаемые дети были с недостаточностью экзокринной функции поджелудочной железы; у 1/5 детей выявлена эндокринная дисфункция поджелудочной железы и у 15% де-.тей риск развития сахарного диабета; у наблюдалось выпадение прямой кипки.

В данной группе больных идентифицирован генотип у 2-х детей: один ребенок гомозигота noU/I262R в 20 экзоне со среднетяжелым фенотипом и второй гетерозигота по двум /новым/ мутациям в 13а и 20 экзоне со среднетяжелым феиотипом, который ассоциирует в основном с печеночным статусом, смешанной формой, ранним проявлением, причем легочный и кишечный синдром появились одновременно, среднетяжелым течением, ранней диагностикой. Кроме этого, 2-е детей являются гетерозиготами по мутации в 13а экзоне /один ребенок с легким «генотипом, второй со среднетяжелым/ и один больной компаунд- гетерозигота по д Твр3821 в 19 экзоне с тяжелым фенотипом.

Следовательно у больных с редкими мутациями /неизвестным ге-* нотипом/ клиническая картина весьма вариабельна, это повидимому, связано с многообразием мутаций в гене муковисцидоза. В процессе дальнейшего клиническол?наблюдения, идентификации новых мутаций

и их дифференцировка на "тяжелые" и "мягкие" приведенная картина может измениться.

Необходима дальнейшая идентификация мутаций с целью определения их частот в популяциях, что будет способствовать решению важных вопросов пренатальной диагностики, целесообразности массового скрининга на носительство мутантного гена и определения прогноза болезни.

ВЫВОДЫ

1. Частота делеции ¿ F508 среди обследованных нами 179 детей с муковисцидозом /358 хромосом/ составила 5£&, среди славянских /324 хромосомы/ - 60% и среди детей от межнациональных браков /22 хромосомы/ - 465». Доля гомозигот по мутации д F 508 - 34"°, гетерозигот по мутации д F 508 - 481*, гомозигот по отсутствию мутации д F508 - 18~Л.

2. I группа /гомозиготы по мутации л F 508/ характеризуется как наиболее'тяжелая и однородная, с ранней манифестацией / у 95?6 на первом году жизни/, большей частотой осложнений и неблагоприятных исходов. В данной группе наблюдаются частые обострения бронхолегочного процесса /по типу пневмонии - у 3196 и бронхита - у 5Г/°'/; нарушения экзокринной функции поджелудочной железы у всех больных, ранняя колонизация ñí azutgínofa- / у 75/ó больных/; частые осложнения /легочное сердце - у цирроз печени - у 28"S, выпадение прямой кишки - у 45/°, риск развития сахарного диабета - у 28Г° больных/.

3. Для П группы /компаунд-гетерозиготы по мутации ДР508/ характерно более позднее проявление болезни / у 49:^ в возрасте до I года/, большая продолжительность жизни и меньшая частота ранних неблагоприятных исходов / ¿0,05 /. Наряду с этим группа характеризуется значительным клиническим полимор-

физмом, где помимо тяжелых больных с недостаточностью поджелудочной железы, близких к гомозиготам по мутации д F 508, наблюдались подростки с незначительными нарушениями бронхо-легочной системы, сохранной функцией подаелудочной железы и удовлетворительным физическим статусом. В данной Группе отмечались частые обострения бронхолеточного процесса /по типу пневмонии - у 20?» и бронхита - у 695V; нарушения экзокринной функции поджелудочной железы у 94?í, колонизация Ps. cnin^ínoscL. / у 69/í больных /; частые осложнения /легочное сердце - у 45%, цирроз печени - у 29?^, выпадение прямой кишки - у 20%, риск развития сахарного диабета - у 15/» больных/.

А. Ш группа /гомозиготы по отсутствию мутации д F508/ по клинической симптоматике, вариантам течения болезни, частоте осложнений и ранних неблагоприятных исходов занимает промежуточное положение между I и П группами.. Эта группа клинически характеризуется ранней манифестацией / у всех на пер-• вом году.жизни / и ранними неблагоприятными исходами, а также частили обострениями бронхолегочного процесса / по типу пневмонии - у 17/° и бронхита - у T-JA /; нарушениями экзокринной Функции поджелудочной железы у всех больных, колонизацией Ps /у больных/; частыми осложнениями /легоч-

ное сердце - у ЗЭ/í, цирроз почени - у 29#, выпадение прямой кишки - у 33i, риск развития сахарного диабета - у 15% больных/. / Рщ_х > 0»05; РШ_П>0,05 /.

5. Наши наблюдения свидетельствуют, что мутация' в 20 эк-зоне b/L2c2*R ассоциирует с недостаточностью поджелудочной железы, среднетяжелым фенотипом, а £/1282- с тяжелым фенотипом, ранней клинической манифестацией и поражением панкреас.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Распространенность муковисцидоза среди детей с хронической бронхолегочной и кишечной патологией в Таджикистане. Тезисы докладов III съезда педиатров Тад. ССР, Душанбе, 1968, с. 172-173. / в соавт. с Р.А. Пилосовнм /.

2. Клиническое значение муковисцидоза при респираторной и кишечной патологии у детей. - Здравоохранение Таджикистана, 1968, * 5, с. 58-61 / в соавт. с Р.А.Пилосовым /.

3. Использование селективного скрининга для определения популяциопных частот муковисцидоза. Тезисы-I научной конференции медицинских гепетиков Таджикистана. Душанбе, 1989, с. II6-I2I / в соавт. с Р.А.Пилосовым /.

4. Современные достижения и актуальные вопросы в проблеме муковисцидоза. - Вестник РАМП, 1992, * 4, с. 34-39 / в соавт. с II.И. Капрановым, Н.Ю.Каширской, Д.Ы.Ыоиным, Н.В.Петровой, О.И.Симоновой, Л.А.Шабаловой /.

5. The olinioal variability of the oystio fibrosis with respeot to the type of the mutation of the CF gene./ E.K.Ginter, N.I.Kapranov,• N.V.Petrova / in X1th International Cystio Fibrosis Congress, Dublin - Ireland, 1992, TP 121-.

6. Sweat eleotrolytes of CP patients with respect to the type of the CP mutations. / N.V.Petrova, I.S.Troobnikova, A.K.Uglizkin / in X1th International Cystio Fibrosis Cogress, Dublin - Ireland,-1992, TP 122»

Зак» N" 4342. Тираж 100 JM. Фирм» "ЭкелоС1ройм«ш".