Эффективность программы массового обследования новорожденных на муковисцидоз

Кусова, Залина Ахсаровна

Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Эффективность программы массового обследования новорожденных на муковисцидоз
ВАК РФ 03.02.07, Генетика

Автореферат диссертации по теме "Эффективность программы массового обследования новорожденных на муковисцидоз"

На правах рукописи $

Кусова Залина Ахсаровна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОГРАММЫ МАССОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ НА МУКОВИСЦИДОЗ

03.02.07-Генетика

14.01.08-Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 МАЙ 2011

Москва-2011

4847661

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Медико-генетическом научном центре РАМН

Научные руководители доктор биологических наук,

Петрова Ника Валентиновна

доктор медицинских наук, профессор Каширская Наталия Юрьевна

Официальные доктор медицинских наук, профессор

оппоненты Петрин Александр Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Волков Игорь Константинович

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение

дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится «14» июня 2011 г. в_часов на заседании

Диссертационного ученого совета Д 001.016.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Медико-генетическом научном центре РАМН (115478, Москва, ул. Москворечье,!)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Медико-генетического научного центра РАМН по адресу: 115478, Москва, ул. Москворечье, д. 1.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета Д 001.016.01

по защите докторских и кандидатских диссертаций,

доктор медицинских наук, профессор Зинченко Р.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Муковисцидоз (MB, CF; ОМ1М:219700) - частая наследственная полиорганная патология, обусловленная мутацией в гене трансмембранного регулятора проводимости CFTR, манифестирующая, как правило, в раннем детском возрасте. На сегодняшний день, во всем мире, профилактика наследственных заболеваний имеет огромное медико-социальное значение. Так обследование новорожденных lia MB в первые месяцы после рождения, является одним из методов, позволяющих обеспечить доклиническое выявление заболевания. В мире, неонатальный скрининг на MB успешно проводится более тридцати лет. Как показал многолетний опыт зарубежных исследователей, активное диспансерное наблюдение и своевременное комплексное лечение вновь выявленных больных, позволяют предотвратить или, по крайней мере, замедлить развитие осложнений, ведущих к ранней инвалидизации. Подтверждением этому является рост числа больных взрослого возраста, произошедший в мире за последние десятилетия (Donna L., et al.1999; Brice P., et al.2007; Erika J., et al.2007; Southern K., et al.2007; Castellani C., et al.2009).

В России обследование новорожденных на MB проводится не так давно-с июня 2006 года в рамках приоритетного проекта "Здоровье". В нашей стране скрининг на MB проводится по схеме ИРТ/ИРТ, лотовый тест, с использованием в качестве биохимического маркера иммунореактивного трипсиногена. По данным европейского консенсуса неонатальная гипертрипсиногенемия в популяции обнаруживается с частотой 1 на 100-200 здоровых новорожденных. Кроме того, причиной повышения уровня ИРТ в крови новорожденных, помимо MB, может быть ряд врожденных и наследственных патологий, таких как: внутриутробная гипоксия плода, внутриутробные инфекции, перинатальный стресс, незрелость плода, коньюгационная желтуха новорожденных, хромосомные перестройки и др., а также гетерозиготное носительство мутаций в гене CFTR, как следствие функциональной недостаточности поджелудочной железы (Scotet V., et al. 2001; Gomez Lira M., et al. 2001). Доля ложноотрицательных результатов скрининга с использованием различных протоколов обследования, не превышает 3% (данные по европейским странам).

Несмотря на небольшой срок существования программы неонатального скрининга на MB в РФ (около 4,5 лет), в московском регионе за этот период диагностировано более шестидесяти детей. До настоящего времени оценку

эффективности раннего выявления и последующего пресимптоматического лечения детей с МВ в России не проводили. С учетом этого были сформулированы цели и задачи настоящего исследования.

Целью данного исследования является оценка эффективности программы массового обследования новорожденных на МВ в России, на примере г. Москвы.

Задачи исследования:

1. Оценить достоверность метода двукратного определения концентрации иммунореактивного трипсиногена в плазме крови новорожденных (ИРТ/ИРТ), выбранного в качестве диагностического теста неонаталыюго скрининга на МВ в РФ.

2. Сравнить протокол скрининга ИРТ/ИРТ со схемой ИРТ/ДНК, используемой при обследовании новорожденных на МВ в большинстве зарубежных стран.

3. Оценить клиническую эффективность неонаталыюго скрининга на примере сравнения тяжести течения МВ у больных, выявленных по скринингу, и диагностированных по симптомам заболевания.

4. Изучить частоту мутаций в гене СЬ'ТК (СКП1с1е1е2,3(21кЬ), Р508с1е1, Ме1507,

1617йеПА, 2184шА, 214ШТ, 2183АА>в, 2184с1е1А, 394с1еПТ, 382Ые1Т, Ь1381т) в выборке новорожденных с высоким уровнем ИРТ после первого этапа неонатального скрининга.

5. Рассчитать условную вероятность МВ, носительства или не носительства

мутаций в гене СПК у новорожденных с гипертрипсиногенемией после каждого из двух этапов обследования.

Научная новизна и практическая значимость.

Впервые в РФ дана оценка эффективности программы неонатального скрининга на МВ, проводимой в нашей стране по схеме ИРТ/ИРТ, потовый тест. Рассчитаны критерии достоверности протокола обследования: чувствительность и специфичность метода, предсказательная ценность положительного и отрицательного результатов, отношение правдоподобия, доля ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

Научно обоснована необходимость ранней диагностики МВ, с последующим динамическим наблюдением вновь выявленных больных и проведением комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

Продемонстрированы особенности течения заболевания у пациентов, диагностированных в разном возрасте.

Предложен алгоритм обследования и наблюдения больных МВ, выявленных по неонатальному скринингу для внедрения в российские центры МВ.

Показано влияние гетерозиготного носительства мутантных аллелей гена СГГЛ на внешнесекреторнуга функцию поджелудочной железы у новорожденных.

Рассчитаны условные вероятности МВ, носительства или не носительства мутаций в гене СПЯ у новорожденных с положительным скринингом после первого и второго этапов обследования, необходимые для медико-генетического консультирования российских семей группы риска по МВ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Протокол неонаталыюго скрининга ИРТ/ИРТ, используемый в качестве диагностического теста на МВ в РФ, обладает высокой чувствительностью, не менее 96,77%, и специфичностью не менее 99,82%. Доля ложноположительных результатов после первого этапа обследования составляет 0,01035 (1:97), при повторном определении уровня ИРТ в плазме крови новорожденных - снижается до 0,00178 (1:558). Величина ожидаемых ложноотрицательных результатов метода не превышает 3% (0,03). Вероятность гипертрипсиногенемии после двукратного определения концентрации ИРТ (+ЬК) в 537 раз выше у детей с МВ, по сравнению со здоровыми детьми. Положительная предсказательная ценность (+РУ) метода ИРТ/ИРТ составляет 0,00332.

2. Метод двукратного определения ИРТ в крови новорожденных уступает протоколу ИРТ/ДНК по чувствительности (96,77% против 100%), большей вероятности ложноположительных (0,00178 против 0,000344) и ложноотрицательных показателей (0,03 против 0). Несмотря на это, является наиболее оптимальным для использования в РФ, с экономической точки зрения.

более редкой частотой высева патогенной микрофлоры

(р<0,05); значимо меньшая частота декомпенсации кишечного синдрома (р<0,05); лучшие показатели физического статуса, включая массо-ростовой индекс (р>0,05).

4. Среди новорожденных с гипертрипсиногенемией после первого этапа скрининга на МВ, суммарная частота обнаруженных мутантных аллелей гена СГП1 (Р508с1е1, СРТ1Ше2,3(21кЬ), 2143с1е1Т, 2184йкА, 382Ые1Т), а также частота гетерозиготных носителей, достоверно выше тех же частот в российской популяции (0,0231 против 0,0068; р<0,05; 0,0358 против 0,0134 р<0,05).

5. Условная вероятность МВ, носительства или не носительства мутаций в гене СРТЯ у новорожденных с гипертрипсиногенемией после первого ИРТ - теста, составляет 1, 0,0345 и 0,0095, после повторного обследования - 0,78, 0,0067 и 0,0012 соответственно.

Апробация работы

Результаты диссертационной работы были представлены на Заседании диагностической группы Европейского общества МВ (Париж, Франция, 2010 год), Школе по МВ (Воронеж, 2010 год), 33-й Европейской конференции по МВ (Валенсия, Испания, 2010 год), на семинарах в научно-консультативном отделе МГНЦ РАМН. Работа апробирована и рекомендована к защите на заседании Ученого совета МГНЦ РАМН 20 апреля 2011 года.

Личный вклад автора.

Автором проработана отечественная и зарубежная литература по теме диссертации. Проведен подбор материала исследования: образцов высушенных пятен крови 1254 новорожденных с гипертрипсиногенемией, обследованных по скринингу на МВ в 2008 году. Выделение образцов ДНК из пятен крови выполнено автором лично; анализ частых мутаций в гене СИТЯ проведен совместно с сотрудниками лаборатории генетической эпидемиологии МГНЦ РАМН Петровой Н.В., Васильевой Т.А. Также автором лично сформированы клинические группы исследования, проведен анализ историй болезни, статистическая обработка полученных результатов; расчет критериев достоверности протоколов скрининга ИРТ/ИРТ, ИРТ/ДНК, расчет условной вероятности МВ, а также относительной частоты 11-ти частых мутаций в гене СГТЯ у новорожденных с гипертрипсиногенемией.

Описание собственных исследований, обработка и обсуждение результатов, формулировка выводов и подготовка статей к публикации выполнена автором самостоятельно.

Публикации

Основные результаты исследования представлены в 12 научных работах, в том числе в 3-х статьях в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ соискателям ученой степени кандидата медицинских наук.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст работы изложен на 116 страницах машинописного текста, иллюстрирован 22 таблицами, 6 рисунками и 7 схемами. Библиографический указатель включает 157 источников, из которых 130 иностранные.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИСЛЕДОВАНИЯ

Оценка достоверности протоколов скрининга ИРТ/ИРТ, ИРТ/ДНК, проведена на основании расчетов качественных признаков: чувствительности, специфичности, предсказательной ценности положительного и отрицательного результатов, отношения правдоподобия, а также, доле возможных ложноположительных и ложноотрицательных результатов, проведенных по общепринятой методике.

Проанализирована база данных пациентов, наблюдающихся в отделении МВ поликлиники ДГКБ№13 им. Н.Ф.Филатова (зав. отделением к.м.н. Шерман В.Д.). Сформированы две группы исследования. Первую группу составили 19 детей больных МВ (ср. возраст 3,8±0,08 лет), выявленных по неонатальному скринингу в 2006 - 2007 годах. Вторую группу составили 20 пациентов (ср. возраст 8,24±0,74 лет), у которых диагноз был заподозрен по клиническим проявлениям. Для достоверности сравнения оценивали течение заболевания в первые три года жизни детей в обеих группах. Основные критерии отбора, которых придерживались при составлении выборки, включали следующие пункты: возраст пациентов на момент исследования не менее трех лет; наличие медицинских сведений о пациенте до момента постановки диагноза МВ. Оценивали показатели физического статуса в возрасте одного, двух и трех лет жизни включительно; время появления первых симптомов заболевания; возраст

установления диагноза и начала базисной терапии; частоту декомпенсации кишечного синдрома, характер и частоту обострений респираторного синдрома; результаты микробиологического исследования бронхиального секрета, данные рентгенологического индекса (РИ) и балльной оценки тяжести течения заболевания по шкапе Швахмана-Брасфильда, в модификации C.B. Рачинского и Н.И. Капранова.

Для исключения возможного специфического влияния на клинические фенотипы больных мутаций различных классов, проведен анализ генотипов по гену CFTR. В обеих группах дефекты гена CFTR представлены т.н. «тяжелыми» мутациями I и II классов.

С целью определения частоты 11-ти частых мутаций в гене CFTR (CFTRdelel, 3(21kb), F508del, Idel507, 1677delTA, 2184insA, 2143delT, 2I83AA>G, 2184delA, 394delTT, 3821delT, L138ins - 69,5% от всех мутантных аллелей у российских больных), частоты гетерозиготных носителей, и расчета условной вероятности MB, носительства или не носительства мутантных аллелей гена CFTR среди новорожденных с гипертрипсиногенемией, а также для сравнения протоколов ИРТ/ИРТ и ИРТ/ДНК, проведен анализ образцов ДНК 1254 новорожденных с высоким ИРТI - тестом. Все дети родились в 2008 году в г. Москве.

Выделение геномной ДНК из образцов пятен крови, нанесенных на фильтровальную бумагу, проведено с использованием набора реактивов Diatom™ DNA Prop (ООО «Изоген») в соответствии с рекомендациями производителя. Анализ одиннадцати мутаций в гене CFTR проведен методом мультиплексной ПЦР с последующим анализом длин амплифицированных фрагментов ДНК методом электрофореза в полиакриламидном геле. Для определения нуклеотидных замен проведен гидролиз амплифицированных фрагментов соответствующей рестриктазой. Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием программы Excel Microsoft Office ("Microsoft"), Statistica 6.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. Оценка критериев достоверности протоколов неонатального скрининга на

MB.

Для оценки эффективности программы массового обследования новорожденных на MB в г. Москве, проанализированы результаты скрининга за четыре с половиной года (2006-2010гг.), рассчитаны показатели достоверности метода ИРТ/ИРТ. В г. Москве за этот период обследовано 557344 ребенка (табл. 1).

Таблица!. Итоги неонатального скрининга на муковисцидоз в г. Москве.

Характеристики 2006г. 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. Всего

Число обследованных, абс. 60372 109860 124772 125772 136568 557344

Положительный ИРТ1, абс. 563 729 1 254 1 374 1851 5771

Положительный ИРТ И, абс. 52 100 179 259 467 1057

Потовый тест, абс. 36 71 133 193 333 766

Диагностированные случаи МВ, абс 7 15+1* 7+2* 17+1* 14 64

Частота 1:8624 1:6866 1: 13863 1:6987 1:9754 1:8708

Примечание: * - ложноотрицательный скрининг

Повышение уровня ИРТ > 70 нг/мл на первом этапе скрининга отмечено у 5771 ребенка, при повторном обследовании на 23-27 сутки, гипертрипсиногенемия (ИРТ 11>40нг/мл) сохранялась у 1057 детей, однако лотовый тест проведен 766 (72,37%) новорожденным, т.к. в 27,63% случаев родители по тем или иным причинам отказались от дальнейшего обследования. В четырех случаях обнаружен ложноотрицательный результат. Двое детей выявлены при анализе частых мутаций в гене CFTR в образцах ДНК 1254 новорожденных с гипертрипсиногенемией, обследованных в 2008 году. Генотипы детей представлены мутациями I, II и V классов: CFTRdele2,3(21kb)/CFTRdele2,3(21kb), F508del/L138ins.

Еще двоим детям с отрицательными результатами скрининга (1-й ребенок 2007 г.р.: ИРТ I = 38,32нг/мл, L138 ins/?; 2-й ребенок 2009 г.р.: ИРТ1 = 32нг/мл, F508del/?), диагноз установлен в московском центре MB в возрасте 6 месяцев и 1 года 5 месяцев по клинической картине заболевания, положительному потовому тесту и анализу ДНК.

Таким образом, частота MB по г. Москве, рассчитанная за 4,5 года, составила 1:8708. Однако учитывая количество семей, отказавшихся от обследования (27,63%), а также долю ожидаемых ложноотрицательных результатов, предполагаем, что истинная частота заболевания по г. Москве может быть выше представленной (около 1:6400).

При расчете критериев достоверности метода ИРТ/ИРТ после первого этапа обследования, чувствительность метода оказалась равной 96,87%. Это означает, что практически все дети с гипертрипсиногенемией будут

обнаружены при проведении скрининга. Специфичность метода составила 98,97%, т.е. почти все дети с отрицательным результатом скрининга будут здоровы.

Таблица 2. Оценка достоверности протокола ИРТ/ИРТ после первого этапа скрининга ___

Наличие признака (МВ) Отсутствие признака (МВ)

ИРТ I > 70 нг/мл а = 62 Ь = 5709 а+Ь= 5771 +РУ=а/(а-гЬ)= 0,0107

ИРТ К 70 нг/мл с = 2 с1 = 557344-5771-2=551571 с+с!= 551573 -РУ=с/(с+с1)= 0,0000036

8е=аДа+с)=62/64 = 0,9687 5р= <±/(Ы~с1)= 551571/557280= 0,9897 а+Ь+с+с1=557344

ЛО=с/(а+с)=2/64 =0,03125 ЛП=Ь/(Ь+с1)= 5709/557280= 0,01035

+Ы1= 8е/(1-8р) 0,9687/0,0103= 94,04 =0,016/0,9897= 0,0316 Р = (а+с)/(а+Ь+с+с1) = 0,00011483

Примечание: ЛП1- ложноположительный, ЛО2- ложноотрицательный

После первого этапа скрининга ложноотрицательное снижение уровня ИРТ выявлено у двоих детей, диагностированных позже по клинической картине заболевания, положительному потовому тесту и анализу ДНК. Доля ложноположительных результатов составила 0,01035 (1:97) (табл.2).Так как повышение концентрации ИРТ (>70 нг/мл) может быть выявлено у детей с функциональной недостаточностью поджелудочной железы, для уменьшения доли ложноположительных результатов, рекомендовано использовать отсекающие значения, которые для повторного ИРТ - теста составляют 40 нг/мл. Так, доля ложноположительных результатов на ретесте снизилась, и составила 0,00178 (1:558) (табл.3).

На втором этапе скрининга ложноотрицательное снижение уровня ИРТ также выявлено у двоих детей.

Таким образом, доля ложноотрицательных результатов после каждого из последовательно проведенных этапов не превышает 3%, что сопоставимо с зарубежными данными.

Чувствительность метода на ретесте практически не изменилась (96,77%), специфичность приблизилась к 100%. Как известно, чем

специфичнее диагностический метод, тем выше предсказательная ¡ценность его положительного результата, что и получено (табл.3). Отношение правдоподобия положительного результата после повторного исследования концентрации ИРТ также увеличилось более чем в 5 раз.

Таблица 3. Оценка достоверности протокола ИРТ/ИРТ после второго этапа скрининга._____

Наличие признака 1 Отсутствие (MB) J признака (МВ)

Положительный тест: ИРТ1>70нг/мл ИРТП>40нг/мл а = 60 Ь = 1057-60=997 a+b= 1057 +PV= a/(a+b)= 0,0567

Отрицательный тест: ИРТ1>70нг/мл ИРТ1К40нг/мл с = 4-2*= 2 d =557344-1057-1-3 =556283 c+d= 55628 5 -PV= c/(c+d)= 0,0000035

Se=a/(a+c)= 0,9677 Sp=d/(b+d)=0,9982 P = 0,0001112

с/(а+с) =2/62=0,03 b/(b+d)= 0,00178

+LR=S е/( 1 -р)=537 -LR=(1-Se)/Sp= 0,0323

Примечание: *- ложноотрицательный скрининг с ИРТ1<70нг/мл.

Третьим этапом всех протоколов неонатального скрининга на МВ является потовая проба. Чувствительность и специфичность метода составляют не менее 95,31% и 100% соответственно, вероятность ложноположительных результатов равна нулю. Однако не исключена вероятность ложноотрицательных значений. На данном этапе обследования выявлены трое детей больных МВ, с отрицательной потовой пробой (табл.4).

Таблица 4. Критерии достоверности протокола ИРТ/ИРТ, лотовый тест после каждого из трех этапов обследования. __

Показатели ИРТ I ИРТ II Потовый тест

Ложноотрицательные 0,03 (1:31) 0,03(1:31) 0,04(1:21)

Ложноположительные 0,01035 0,00178 (1:558) 0

Чувствительность (Se) 0,9687 0,9677 0,9531

Специфичность (Sp) 0,9897 0,9982 1,0

Предсказательная ценность положительная (+PV) 0,0107 0,0567 1,0

Отношение правдоподобия (likelihood ratio, LR+) 94:1 537:1 -

Однако можно предположить, что причиной ложноотрицательного теста, в данном случае, является, обнаруженная у двоих из этих детей, мутация 3849+10кЬС>Т, которая согласно литературным данным, зачастую ассоциируется с остаточной функцией хлорного канала, и как следствие, нормальным уровнем хлоридов пота.

При сравнении метода ИРТ/ИРТ с протоколом ИРТ/ДНК установлено, что протокол ИРТ/ДНК обладает высокой чувствительностью, не менее 100% и специфичностью порядка 99,96%. Вероятность наличия заболевания (+РУ) при положительном результате ИРТ/ДНК теста, оказалась выше, по сравнению с двукратным определением концентрации ИРТ в плазме крови новорожденных (табл.5). Однако, вероятность получения положительного результата скрининга при наличии МВ у новорожденного (+ЬЯ), выше при обследовании по схеме ИРТ/ИРТ, по сравнению с ИРТ/ДНК более чем в пять раз (555:1 против 100:1). Т.е. обнаружение даже одной мутации в генотипе не подтверждает диагноза и требует проведения дальнейших диагностических мероприятий.

Не выявлено значимых отличий по частоте ложноотрицательных результатов. Но доля ложноположительных результатов после двухэтапного обследования достоверно выше при проведении ИРТ/ИРТ - теста, по сравнению с ИРТ/ДНК (1:725 против 1:2901, р<0,05) (табл.5).

Таблица 5. Сравнительная оценка протоколов ИРТ/ИРТ и ИРТ/ДНК по данным неонатадьного скрининга на МВ, проводимого в Москве в 2008 году._

ИРТ/ИРТ ИРТ/ДНК

Se (sensitivity) 0,7778 1

Sp(specificity) 0,9986 0,9996

+PV (positive prevalent 0,039 0,173

-PV (negative prevalent 0,000016 0

LR+ (likelihood ratio 555:1 100:1

LR- (likelihood ratio 0,22 0

Частота ЛП' 0,00137(1:725) 0,000344 (1:2901)

Частота JIO2 0,22 0

Оценка клинической эффективности программы неонаталыюго скрининга на МВ

Для определения клинической эффективности неонатального скрининга, проведен сравнительный анализ течения МВ в двух группах. В первую группу вошли 19 больных МВ, выявленных по скринингу в 2006-2007 годах. Вторую группу составили 20 пациентов, диагностированных по клиническим

симптомам заболевания. Сроки установления диагноза, ожидаемо достоверно отличались в обеих группах: в первой группе (п=19) средний возраст составил 2 месяца, во второй группе (п=20) - 1,5 года (0,177±0,026 года против 1,469 ± 0,281 года; р<0,001). Возраст появления первых клинических симптомов MB, в обеих группах достоверно не отличался (0,155 ± 0,037 года и 0,251 ± 0,113 года, р=0,87) (табл.6). Однако первые признаки заболевания у детей группы скрининга выявлены в самом дебюте, ввиду . наблюдения и обследования в специализированном центре с первых месяцев жизни (табл.6). Именно поэтому, средний возраст начала базисной терапии MB (терапия панкреатическими ферментами, муколитическая и бронхолитическая, антибиотикотерапия, витаминотерапия, кинезитерапия) у детей в первой группе достоверно меньше, по сравнению с тем же показателем у детей второй группы (0,449±0,17 года против 1,768±0,47 года, р=0,002) (табл.6).

Таблица 6. Оценка статистической значимости различий (р) возраста

проявлений признаков в исследуемых группах.

Признак Группа1 ГруппаН Р

Возраст первых клинических проявлений болезни (годы) 0,155±0,037 0,251±0,113 0,87

Возраст постановки диагноза (годы) 0,177±0,026 1,469±0,281 0,000002

Возраст манифестации кишечного синдрома (годы) 0,14 ±0,04 0,37 ±0,1 0,25

Возраст манифестации респираторного синдрома (годы) 0,28 ±0,046 0,49 ±0,16 0,5

Возраст регистрации первого высева Ps. aeruginosae (годы) 1,39 ±0,33 2,26 ± 0,28 0,09

Возраст регистрации первого высева S. aureus (годы) 1,06 ±0,19 1,58 ± 0,24 0,07

Возраст начала специфического лечения (годы) 0,449±0,17 1,768±047 0,002

В обеих наблюдаемых группах МВ преимущественно манифестировал появлением кишечного синдрома (у 72% детей). В группе I - отставанием в весе, незначительной стеатореей, но достаточно сохранной внешнесекреторной функцией поджелудочной железы, о чем свидетельствовал высокий уровень панкреатической эластазы (>200мкг/мл) у большинства детей (у 62%). Респираторный синдром манифестировал появлением сухого затяжного кашля.

В группе II к моменту установления диагноза у всех детей наблюдалась декомпенсация кишечного синдрома (стеаторея, полифекалия, плохая прибавка в весе), т.к. большинство из них не получали адекватной заместительной

терапии, в том числе панкреатическими ферментами.

Бронхолегочныс проявления также носили более тяжелый характер. У 74% детей из группы II в анамнезе отмечены неоднократные госпитализации по причине рецидивирующего бронхообструктивного синдрома (у 15%), бронхопневмоний (у 25%), ателектазов (у 5%).

Одним из критериев оценки тяжести течения заболевания является частота рецидивов кишечного и респираторного синдромов. Анализ клинических данных показал, что частота декомпенсации кишечного синдрома в первые три года жизни, как и частота обострений патологического процесса со стороны легких, выше у детей с поздней верификацией диагноза (р<0,05) (табл.7).

Таблица 7. Оценка статистической значимости различий (р) в частоте

проявлений признаков в обеих группах больных MB.

Клинические данные Возраст Средние значения показателя Р

в группе I (п=19) в группе И (п=20)

Частота декомпенсации кишечного синдрома на 1-м году 0,71±0,21 2,11 ±0,43 0,02

на 2-м году 0,38±0,22 1,7±0,34 0,04

на 3-м году 0,37±0,13 0,82±0,21 0,07

Частота обострений респираторного синдрома на 1-м году 1,87±0,22 3,06±0,49 0,01

на 2-м году 1,59±0,25 3,5±0,43 0,01

на 3-м году 1,6±0,27 2,6±0,30 0,07

Как известно, прогрессирование заболевания легких у больных MB в значительной мере обусловлено хронической респираторной инфекцией.

К трем годам микробиологический статус пациентов из первой группы был представлен хронической стафилококковой (S. aureus) инфекцией у 68%, хронической синегнойной (Ps. aeruginosae) инфекцией у 5,3% больных. У 5% при исследовании бронхиального секрета периодически высевалась стенотрофомонас мальтофилия (St. maltophilia).

Во второй группе все дети к трем годам имели хроническую обсемененность легких патогенной флорой, представленной у большинства (у 75%) золотистым стафилококком, синегнойной палочкой (31%). У 16% больных имела место комбинированная хроническая синегнойная и стафилококковая инфекция, 20% детей высевали St. maltophilia,у одного ребенка в анамнезе - хроническое инфицирование легких возбудителем буркхолдерия цепация (В. cepacia).

В группе II высев синегнойной палочки /Ъ агпщпо.те отмечен у большего процента больных (р>0,05), однако возраст регистрации первого высева Р.ч. аеп^похае меньше в группе I (1,39±0,33года и 2,26±0,28 года; р=0,09) (табл.6). Возможно, это является следствием более ранней диагностики и комплексного обследования больных, выявленных по скринингу. Но не исключена вероятность перекрестного инфицирования пациентов, при посещении центра МВ, а значит и более раннего контакта с тяжелой патогенной флорой.

Для оценки физического статуса у детей обеих групп рассчитан и проведен сравнительный анализ показателей массы тела, роста, массо-ростового индекса (МРИ) при рождении, в возрасте 1 года, 2-х и 3-х лет жизни включительно (табл.8.).

Таблица 8. Сравнительная оценка показателей физического статуса у больных МВ в зависимости от возраста наблюдения._

Возраст Показатель Средние значения показателя Р

в группе I в группе II

При рождении Масса (% от нормы) 98,16±1,67 93,37±2,96 0,17

Рост (% от нормы) 101±0,67 100,76±1,41 0,87

МРИ(%) 93,00±1,35 88,0 ±2,08 0,07

Один год Масса (% от нормы) 93,97±1,86 91,02±3,37 0,43

Рост (% от нормы) 100,16±1,05 100,33±2,04 0,94

МРИ (%) 96,11±1,77 93,33±5,61 0,55

Два года Масса (% от нормы) 96,84±2,33 95,47±3,77 0,75

Рост (% от нормы) 100,17±0,78 98,87±1,79 0,50

МРИ (%) 98,63±1,78 100,56±2,2 0,35

Три года Масса (% от нормы) 97,55±2,55 92,97±3,42 0,29

Рост (% от нормы) 100,2±0,77 99,65±1,81 0,77

МРИ (%) 98,88±2,23 95,31±1,96 0,55

Не было получено статистически достоверных отличий по антропометрическим показателям у пациентов обеих групп. Однако тенденция к более выраженным нарушениям по массе отмечена у детей из группы II. Доля больных МВ с уровнем МРИ ниже возрастной нормы, в группе II также преобладала по сравнению с группой I.

При оценке тяжести течения заболевания в обеих выборках по шкале Швахмана - Брасфильда, к возрасту трех лет, состояние всех детей группы I расценено как хорошее (со средней оценкой по шкале свыше 70 баллов). Больные характеризовались хорошей прибавкой в весе, компенсированным кишечным синдромом и редкими респираторными эпизодами. Рентгенологический индекс (РИ) в среднем составил 4,8±2,74 из 38 баллов.

В группе II к трем годам только у 16,7% детей состояние здоровья расценено как хорошее, у 50% больных отмечено удовлетворительное состояние (56-70 баллов), у 25% - среднетяжелое (41-55 баллов). 8,3% больных имели тяжелое течение МВ с оценкой по шкале Швахмана - Брасфильда менее 40 баллов. У этих больных отмечено двустороннее поражение лёгких с развитием выраженной дыхательной недостаточности, симптомы панкреатической недостаточности, нарушение нутритивного статуса.

К трем годам РИ по группе II составил 12,41±2,87 баллов, что достоверно хуже по сравнению с группой I (р<0,05) (табл.9).

Таблица 9. Оценка статистической значимости различий (р) в показателях рентгенологического индекса (в баллах) у детей обеих групп.

РИ Группа I Группа II Р

На 1-м году жизни 7,0±4,30 11,36±2,57 0,013

На 2-м году жизни 6,36±2,33 11,25±2,91 0,0008

На 3-м году жизни 4,85±2,74 12,41±2,87 0,000000

Для оценки частоты встречаемости одного из ранних осложнений МВ, синдрома потери солей (псевдо-Барттера синдром), при котором, в случае отсутствия своевременной терапии возможен летальный исход, проанализированы истории болезни всех 64-х детей, выявленных по неонатальному скринингу с 2006 по 2010 годы и наблюдающихся в московском центре МВ. Данное осложнение зафиксировано у 28 (43%) из 64 детей, преимущественно, на первом году жизни. Благодаря систематическому наблюдению и обследованию, гипоэлектролитемия у всех детей вовремя диагностирована, летальных исходов по причине с-ма псевдо-Барттера в московском центре МВ не зафиксировано.

Анализ мутаций в гене СПЯ у новорожденных группы риска по МВ.

Для выполнения следующей задачи проанализировано 1254 пар хромосом. Мутации обнаружены у 52 индивидов: в 45 случаях - в гетерозиготном, а в 7 случаях - в гомозиготном или компаунд-гетерозиготном состоянии (табл.10).

ТаблицаЮ. Генотипы1254 новорожденных, нроскринированных на 11 частых мутаций в гене СЬТК._

Генотипы Количество

2143с1е1Т/п 2

гШтэА/п 2

382Ые1Т/п 1

CFTRdele2,3(21kb)/CFTRdele2,3(21kb) 1

CFTRdele2,3(21kb)/n 6

F508del/2184insA 1

F508del/3821delT 1

F508del/F508del 3

Р508ёе1/Ы38'шз 1

Р508ёе1/п 32

1Л38ш/п 2

п/п 1202

Примечание: п - мутации не обнаружены.

Таким образом, из обследованных 2508 хромосом, выявлены 58 мутантных аллелей гена СКГЯ, что составляет 0,0231, частота гетерозиготных носителей в выборке детей с гипертрипсиногенемией равна 0,0358. В лаборатории генетической эпидемиологии МГНЦ РАМН, проведена оценка тех же частот в российских популяциях. Частота мутантных аллелей гена СЕТЯ оказалась равной 0,0068 (р<0,05). Частота гетерозигот - 0,0134 (р<0,05).

Суммарная частота обнаруженных мутантных аллелей гена СГГК (Р508<1е1, СРТ1Ые1е2,3(21кЬ), 2143с1е1Т, 2184тзД, 3821с1е1Т) и частота гетерозиготных носителей среди новорожденных с гипертрипсиногенемией после первого ИРТ-теста, достоверно выше тех же частот в российской популяции (р=0,0000045 и р=0,000288, соответственно). Данный результат согласуется с мнением ряда исследователей о том, что гипертрипсиногенемия у новорожденных в первые месяцы жизни, может быть обусловлена и гетерозиготным носительством мутаций в гене СПИ, как следствие нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы (8со1е1 V., Бе Вгаеке1еег М., АЫгёгй М.Р., е1 а1.2001).

Расчет условной вероятности МВ, носительства или не носнтельства мутаций в гене С/-ТЙ у новорожденных группы риска.

Результаты анализа частых мутаций в гене С1-1Ч1 использованы при расчете условной вероятности МВ у новорожденных с положительным

скринингом. Предполагая равновесие Харди-Вайнберга, частота МВ среди 124772 новорожденных, обследованных в 2008 году, составила 1:13680. С учетом полученной величины, рассчитана частота мутантных аллелей гена СГТЛ ^=0,0085), и частота гетерозиготных носителей (2ря=0,0168); а также число носителей (2096 (=0,0168 • 124772)) и не носителей (122667 (=124772-9-2096)) мутаций в гена СГТЯ в выборке 124772 обследованных новорожденных, а также в выборке 1254 новорожденных с гипертрипсиногенемией после первого ИРТ-теста (-72 (=50-1/0,695) и -1173 (=1254-9-72)).

На основании полученных данных рассчитана вероятность, что новорожденный с первым положительным ИРТ поражен МВ, является носителем или не является носителем мутантных аллелей гена СКТЯ-. 1 (=9/9),

0.0345.=72/2096) и 0,0095 [=1173/(124772-9-2096)=1173/122667].

По такому же принципу рассчитана условная вероятность МВ, носительства или не носительства мутаций в гене СРТЯ у новорожденных с гипертрипсиногенемией после второго ИРТ-теста (0,78 [=7/9], 0,0067 [=14/2096] и 0,0012 [=158/122667]).

Полученные величины можно использовать в теореме Байеса, как условные вероятности при расчете риска МВ у новорожденного с положительным ИРТ тестом после первого и второго этапов скрининга.

ВЫВОДЫ

1. Оценка эффективности программы неонатального скрининга на муковисцидоз показала, что протокол скрининга ИРТ/ИРТ обладает высокой чувствительностью, не менее 96,77%, и специфичностью не менее 99,82%. Доля ложноположительных результатов скрининга составляет 0,00178 (1:558), величина ложноотрицательных результатов после каждого из двух последовательно проведенных этапов не превышает 3 % (0,03). Отношение правдоподобия положительного результата теста (+РУ) равно 537:1. Положительная предсказательная ценность (+РУ) метода ИРТ/ИРТ составляет 0,00332.

2. Показано, что метод двукратного определения ИРТ в крови новорожденных соответствует критериям достоверности, но уступает протоколу ИРТ/ДНК по чувствительности (96,77% против 100%); большей вероятности ложноположительных (0,00178 против 0,000344) и ложноотрицательных показателей (0,03 против 0). Несмотря на это, является оправданным для использования в РФ с экономической точки зрения.

3. Определены особенности клинической картины МВ у больных, выявленных по неонатальному скринингу. По сравнению с больными, диагностированными по симптомам заболевания, для них, в большей мере, характерно хорошее самочувствие с оценкой по шкале Швахмана-Брасфильда более 70 баллов. К трем годам отмечены достоверно лучшие показатели рентгенологического индекса (р<0,05), достоверно меньшая частота обострений бронхолегочного процесса (р<0,05), обусловленная более редкой частотой высева патогенной микрофлоры (р<0,05); значимо меньшая частота декомпенсации кишечного синдрома (р<0,05); лучшие показатели физического статуса, включая массо-ростовой индекс (р>0,05).

4. Суммарная частота обнаруживши муташных аллелей гена СИТИ (Р508с1е1, CFTR.de] е2,3 (21кЬ), 2143с1с!Т. 21841пзА, 3821с1е1Т) и частота гетерозиготных носителей среди ■ новорожденных с гипертрипсиногенемией после первого ИРТ-теста, достоверно выше тех же частот в российской популяции (0,0231 против 0,0068; р<0,05; 0,0358 против 0,0134 р<0,05), что подтверждает влияние гетерозиготного носительства мутаций в гене СРТЯ на внешнесекреторную функцию поджелудочной железы.

5. Условные вероятности МВ, носительства или не носительства мутаций в гене СПЯ у новорожденных с гипертрипсиногенемией после первого этапа неонатального скрининга на МВ составили: 1, 0,0345 и 0,0095, после второго этапа обследования: 0,78, 0,0067 и 0,0012, соответственно. Полученные величины необходимо учитывать при Проведении медико-генетического консультирования российских семей группы риска по МВ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая отсутствие значимых отличий протоколов неонатального скрининга ИРТ/ИРТ и ИРТ/ДНК, отсутствие необходимости получения информированного согласия от родителей при обследовании новорожденного по схеме ИРТ/ИРТ (что имеет место при ДНК-диагностике), а также экономическую выгоду последнего, данный протокол является наиболее оптимальным для использования в РФ.

2. В случае высоких показателей ИРТ после двух, последовательно проведенных этапов скрининга, новорожденным с гипертрипсиногенемией рекомендовано обязательное двукратное проведение потового теста разными методами (определение проводимости электролитов на аппарате Ыапос1ис1 и концентрации хлоридов в потовой жидкости классическим биохимическим методом по Гибсону-Куку). При отрицательном результате потовой пробы - динамическое наблюдение в центре МВ с повторной консультацией в возрасте 1 года.

3. Для уменьшения количества семей, отказывающихся от обследования на разных этапах скрининга, зачастую, из-за неквалифицированного информирования родителей ребенка о важности проводимого обследования, рекомендовано разработать информационные бюллетени для медицинского персонала детских городских поликлиник (ДГП), а также для родителей, с кратким описанием заболевания, этапов неонатального скрининга, с указанием контактных данных специализированных центров, где желающие смогут получить квалифицированную консультацию по интересующим вопросам.

4. Предложенный алгоритм комплексного обследования и ведения больных МВ, выявленных по неонатальному скринингу, рекомендован для использования в центрах МВ РФ. (Рис. 1).

5. Рекомендован изолированный амбулаторный прием (в условиях боксированного отделения) пациентов с разными видами патогенной флоры, для исключения перекрестного инфицирования и раннего контакта вновь выявленных больных с тяжелой инфекцией.

6. Полученные в ходе исследования условные вероятности МВ, носительства или не носительства мутаций в гене СКГК у новорожденных с высоким уровнем ИРТ I и II, рекомендованы для использования при медико-генетическом консультировании российских семей группы риска по заболеванию.

Рис. 1. Алгоритм обследования и наблюдения больных МВ, выявленных по неонатальному скринингу.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шерман В.Д., Кусова З.А., Капранов Н.И., Каширская НЛО. Массовый скрининг на муковисцидоз в Москве // Сборник материалов IX Национального конгресса по муковисцидозу "Муковисцидоз у детей и взрослых-2009".-Москва. - 2009. - С.91-92.

2. Кусова З.А., Петрова Н.В., Васильева Т.А., Каширская Н.Ю., Зинченко Р.А., Капранов Н.И. Результаты массового скрининга новорожденных на муковисцидоз в Москве И Вопросы современной педиатрии. - 2010. - Т.9, №6.-С.26-30.

3. Кусова З.А., Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Неонатальный скрининг на муковисцидоз // Медицинская генетика. - 2010. - Т.9. - С.36-40.

4. Кусова З.А., Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Особенности массового скрининга новорожденных на муковисцидоз. // Российский медицинский журнал. - 2010. -Т.18. -№5. - С. 265-269.

5. Z. A. Kusova, N. V. Petrova, N. Y. Kashirskaya, N.I.Kapranov. Analysis of CFTR mutations in Russian newborns with first positive IRT test. CF newborn screening efficacy and diagnostic outcomes. // Materials of the 33th ECFS Conference, Valencia, Spain 16-19 June 2010. The Journal of Cystic Fibrosis. -2010.-P.S8.

6. Петрова H.B., Кусова 3.A., Васильева Т.А., Тимковская Е.Е., Каширская Н.Ю., Капранов Н.И., Зинченко Р.А. Анализ мутаций в гене CFTR и расчет риска муковисцидоза у новорожденных с гипертрипсииогенемией из Москвы // Материалы VI Съезда Российского общества медицинских генетиков. Медицинская генетика. - 2010. - С.139-140.

7. Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., Ходунова • А.А., Кусова З.А. Актуальность проблемы муковисцидоза // Материалы VI Съезда Российского общества медицинских генетиков. Медицинская генетика. - 2010. - С. 80

8. Каширская Н. Ю., Капранов Н. И., Кусова 3. А., Шелепнева H. Е. Поражение поджелудочной железы при муковисцидозе // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология - Москва. - 2010. - №8. - С.98-105.

9. Кусова З.А., Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Особенности массового скрининга новорожденных на муковисцидоз. // Пульмонология детского возраста: Проблемы и решения. - 2010. - С.107-113.

10. Petrova N.V., Kusova ZA, Vasilyeva T.A., Timkovskaya E.E. Kashirskaya N.Y., Kapranov N.I., Zinchenko R.A. Analysis of CFTR mutations in hypertrypsinogenemic newborns in Russian population. // Abstracts of the 33rd

European Cystic Fibrosis Conference, 16 - 19 June 2010, Valencia, Spain. -Eur.J.Cyst.Fibr., V.9. - Suppl.l. - P.S9.

11. Тимковская E.E., Каширская Н.Ю., Кусова 3.A., Петрова Н.В. Анализ полиморфизма генов TNFA, I,TA, eNOS, GSTM1, MBL2, ADR2 и HFE у больных муковисцидозом // Материалы IX Национального конгресса по муковисцидозу «Муковисцидоз у детей и взрослых - 2009». - Москва. - 2009. -

12. Petrova N.V., Kusova Z.A., Vasilyeva T.A., Timkovskaya E.E., Kashirskaya N.Y., Kapranov N.I., Zinchenko R.A. CFTR mutations in newborns with hypertrypsinogenemia in Russian population // European Conference of Human Genetics 2010, June 12 - 15, 2010, Gothenburg, Sweden. - Eur.J.Hum.Genet. -2010. - V.18. - Suppl.l. -P.309. - P12.043.

C.77.

ИРТ

МРИ

РИ

Э1

CFTR

LR PV

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Иммунореактивный трипсин Муковисцидоз Массо-ростовой индекс Неонатальный скрининг Рентгенологический индекс Эластаза 1 фекальная Cystic fibrosis

Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator Отношение правдоподобия {Likelihood ratio) Предсказательная ценность (Predictive value) Чувствительность метода (Sensitivity) Специфичность метода (Specificity)

Подписано в печать:

11.05.2011

Заказ № 5 501 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Содержание диссертации, кандидата медицинских наук, Кусова, Залина Ахсаровна

ГЛАВА 1. ВВЕДЕНИЕ

1.1. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

1.2. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ.

1.3. НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

1.4. ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1.5. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

1.6. ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.

ГЛАВА 2. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

2.1. ПАТОГЕНЕЗ.

2.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА МУКОВИСЦИДОЗА.

2.2.1. БРОНХОЛЕГОЧНАЯ СИСТЕМА.

2.2.2. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

2.2.3. СИНДРОМ ПСЕВДО-БАРТТЕРА У БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ.

2.2.4. ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ.

2.3.ГЕН СБТЯ.

2.3.1. МУТАЦИИ В ГЕНЕ СРТЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ.

2.3.2. ГЕНОТИП-ФЕНОТИПИЧЕСКАЯ КОРРЕЛЯЦИЯ У БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ.

2.4. НЕОНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ НА МУКОВИСЦИДОЗ.

2.5.РАСЧЕТЫ ОТНОСИТЕЛЬНОГО РИСКА МВ У НОВОРОЖДЕННЫХ С

ГИП ЕРТРИПСИНОГЕНЕМИЕЙ.

ГЛАВА 3. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

3.1. МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

3.1.2. ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА МВ.

3.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.2.1. ОЦЕНКА ДОСТОВЕРНОСТИ ПРОТОКОЛА СКРИНИНГА ИРТ/ИРТ, ПОТОВЫЙ ТЕСТ.

3.2.2. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ.

3.2.3.СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ МУКОВИСЦИДОЗА.

3.2.3.1 ИССЛЕДОВАНИЕ СЕКРЕТА ПОТОВЫХ ЖЕЛЕЗ.

3.2.3.2. ИЗУЧЕНИЕ ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

3.2.3.3. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ.

3.2.4. МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ.

3.2.4.1. ВЫДЕЛЕНИЕ ГЕНОМНОЙ ДНК.

3.2.4.2.ПОЛИМЕРАЗНАЯ ЦЕПНАЯ РЕАКЦИЯ.

3.2.4.3. ИДЕНТИФИКАЦИЯ МУТАЦИЙ В ГЕНЕ СБТИ.

3.2.4.4. РЕСТРИКЦИОННЫЙ АНАЛИЗ.

3.2.4.5. МЕТОД ЭЛЕКТРОФОРЕЗА В ПОЛИАКРИЛАМИДНОМ ГЕЛЕ.

3.2.5. СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.

4.1 ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПОГРАММЫ НЕОНАТАЛЬНОГО СКРИНИНГА НА МВ.

4.2. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОГО СТАТУСА В ДВУХ ГРУППАХ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ.

4.3.1. АНАЛИЗ МУТАЦИЙ В ГЕНЕ СРТЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ГИПЕРТРИПСИНОГЕНЕМИЕЙ НА ПЕРВОМ ЭТАПЕ СКРИНИНГА.

4.3.2. РАСЧЕТ ОТНОСИТЕЛЬНОГО РИСКА МУКОВИСЦИДОЗА У НОВОРОЖДЕННЫХ С ГИПЕРТРИПСИНОГЕНЕМИЕЙ (ИРТ I, ИРТ II).

Введение Диссертация по биологии, на тему "Эффективность программы массового обследования новорожденных на муковисцидоз"

1.1Актуальность проблемы.

Муковисцидоз (MB) (Cystic Fibrosis) - наиболее частая наследственная аутосомно-рецессивная патология, частота которой в европейских странах составляет примерно 1 на 3000 новорожденных, причем, в зависимости от географической зоны и этнической принадлежности населения, отмечаются значительные колебания этой величины. В популяциях Российской Федерации (РФ) частота MB варьирует от 1:4900 до 1:12000 [Петрова Н.В., Гинтер Е.К., 1997., Капранов Н.И. и др, 2006], и, по крайней мере, каждый пятидесятый является гетерозиготным носителем мутации в гене CFTR. Многие годы MB относили к разряду «летальных» заболеваний, так как в среднем продолжительность жизни« больных не превышала 5 лет. Сегодня, благодаря разработке и успешному внедрению эффективных методов обследования новорожденных на MB в первые недели жизни, заболевание диагностируется значительно раньше, а средняя продолжительность и качество жизни больных растет.

В мире скрининг новорожденных на* MB успешно проводится более тридцати лет. Зарубежными исследователями за это время накоплен достаточный опыт и сформулированы основные принципы, касающиеся выбора тактики обследования новорожденных, оптимизации методов профилактического и этиопатогенетического лечения, описаны первые убедительные данные эффективности скрининга. На сегодняшний день, объектом пристального внимания многих исследователей стала разработка программ скрининга, выявляющих как можно большее число пациентов с минимальным количеством ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

В России массовое обследование новорожденных на MB проводится не так. давно - с июня 2006 года, как часть национального приоритетного б проекта «Здоровье». С учетом системы финансирования и принципов организации медицинской помощи в нашей стране, наиболее оптимальным признан протокол скрининга ИРТ/ИРТ, лотовый тест. Ключевым этапом скрининга, как и большинства схем, является определение уровня» иммунореактивного трипсиногена (ИРТ) в крови новорожденных на первой неделе жизни. Неонатальная гипертрипсиногенемия в популяции обнаруживается с частотой 1 на 100-200 здоровых новорожденных. По мнению ряда авторов, повышение уровня иммунореактивного трипсиногена при MB, происходит в результате закупорки протоков панкреатических желез вязким секретом, что препятствует проникновению трипсиногена в просвет тонкого кишечника, где он в норме превращается в трипсин. Это приводит к выбросу трипсиногена в кровь [Mishrs A., Greaves R., Massie J. 2005]. Кроме того, причиной! повышения уровня ИРТ в. крови-новорожденных, помимо MB, может быть ряд врожденных и наследственных патологий, таких как: внутриутробная гипоксия плода, внутриутробные инфекции, перинатальный стресс, незрелость плода, коньюгационная желтуха новорожденных, хромосомные перестройки и др., а также гетерозиготное носительство мутаций в гене CFTR, как следствие функциональной1 недостаточности поджелудочной' железы [Scotet V et al. 2001, Gomez Lira M1 et al. 2001]. Доля ложноотрицательных показателей скрининга с использованием различных схем, не превышает 3%, а граница между ложноположительными и ложноотрицательными результатами, составляет менее 10% (данные по европейским странам). По России такие данные отсутствуют.

В настоящее время в московском центре MB наблюдается свыше шестидесяти детей с диагнозом MB выявленных по программе неонатального скрининга за период с июня 2006 года по декабрь 2010 года.

Как. показал многолетний опыт зарубежных исследователей, активное диспансерное наблюдение вновь выявленных больных, своевременное начало комплексного лечения, позволяют предотвратить или, по крайней 7 мере, замедлить развитие осложнений, ведущих к ранней инвалидизации. Подтверждением этому является рост числа больных взрослого возраста, произошедший в мире за последние десятилетия [Donna L., et al. 1999; Brice P., et al.2007; Erika J., et al.2007; Southern K., et al.2007; Castellani C., et al.2009].

Кроме того, введение в практику здравоохранения пресимптоматической диагностики MB, создает необходимость консультации врача - генетика, на каждом из этапов скрининга, а, следовательно, и расчета риска заболевания для положительно тестированных младенцев и их родственников [Петрова Н.В.2003.]. При оценке генетического риска MB задача сводится к идентификации и вероятностной оценке наличия дискретного генотипа у консультирующихся. Вопросы, в первую очередь интересующие родителей, связаны с корректностью постановки диагноза и прогнозом заболевания. При этом для проведения расчетов априорных и условных вероятностей необходимо учитывать частоту MB, гетерозиготного носительства мутантных аллелей гена CFTR, долю выявляемых при ДНК - диагностике, мутаций, и относительные частоты мутаций MB в регионах и этнических группах, к которым принадлежат родители1 ребенка. Известно, что данные показатели широко варьируют у разных этносов и в разных популяциях, а рассчитанные на их основе вероятности могут повлиять на репродуктивное поведение консультирующихся [Петрова Н.В.2003.]. В расчетах риска необходимо использовать данные по частоте пораженных, носителей и не носителей мутаций в гене CFTR, для конкретной этнической группы, если таковые имеются. По российским популяциям такие данные отсутствуют.

С учетом всего вышесказанного были сформулированы цели и задачи настоящего исследования.

1.2.Цель и задачи исследования.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

3. Оценить клиническую эффективность неонатального скрининга на примере сравнения тяжести течения МВ у больных, выявленных по скринингу, и диагностированных по симптомам заболевания.

4. Изучить частоту мутаций в гене СГТЯ (СЕТЯс1е1е2,3(21кЬ), Р5(Ше1, Ш507, 1677с1е1ТА, 21841тА, 2143с1е1Т, 2183АА>в, 2184с1е1А, 394с1е1ТТ, 382Ые1Т, Ы38тя) в выборке новорожденных с высоким уровнем ИРТ после первого этапа неонатального скрининга.

5. Рассчитать условную вероятность МВ, носительства или не носительства мутаций в гене СЕТК у новорожденных с гипертрипсиногенемией после каждого из двух этапов обследования.

Заключение Диссертация по теме "Генетика", Кусова, Залина Ахсаровна

выводы

1. Оценка эффективности программы неонатального скрининга на муковисцидоз показала, что протокол скрининга ИРТ/ИРТ обладает высокой чувствительностью, не менее 96,77%, и специфичностью не менее 99,82%. Доля ложноположительных результатов скрининга составляет 0,00178 (1:558), величина ложноотрицательных результатов после каждого из двух последовательно проведенных этапов не превышает 3% (0,03). Отношение правдоподобия положительного результата теста (+РУ) равно 537:1. Положительная предсказательная ценность (+РУ) метода ИРТ/ИРТ составляет 0,00332.

3. Определены особенности клинической картины МВ у больных, выявленных по неонатальному скринингу. По сравнению с больными, диагностированными по симптомам заболевания, для них, в большей мере, характерно хорошее самочувствие с оценкой по шкале Швахмана-Брасфильда более 70 баллов. К трем годам отмечены достоверно лучшие показатели рентгенологического индекса (р<0,05), достоверно меньшая частота обострений бронхолегочного процесса (р<0,05), обусловленная более редкой частотой высева патогенной микрофлоры (р<0,05); значимо меньшая частота декомпенсации кишечного синдрома(р<0,05); лучшие показатели физического статуса, включая массо-ростовой индекс (р>0,05).

4. Суммарная частота обнаруженных мутантных аллелей гена СВТЯ (Р508ёе1, СРТЫс1е1е2,3(21кЬ), 2143с1е1Т, 2184твА, 382Ые1Т) и частота

94 гетерозиготных носителей среди новорожденных с гипертрипсиногенемией после первого ИРТ-теста, достоверно выше тех же частот в российской популяции (0,0231 против 0,0068; р<0,05; 0,0358 против 0,0134 р<0,05), что подтверждает влияние гетерозиготного носительства мутаций в гене СРТЯ на внешнесекреторную функцию поджелудочной железы.

5. Условные вероятности МВ, носительства или не носительства мутаций в гене С7<ТК у новорожденных с гипертрипсиногенемией после первого этапа неонатального скрининга на МВ составили: 1, 0,0345 и 0,0095, после второго этапа обследования: 0,78, 0,0067 и 0,0012, соответственно. Полученные величины необходимо учитывать при проведении медико-генетического консультирования российских семей группы риска по МВ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

2. В случае высоких показателей ИРТ после двух, последовательно проведенных этапов скрининга, новорожденным с гипертрипсиногенемией рекомендовано обязательное двукратное проведение потового теста разными методами (определение проводимости электролитов на аппарате Ыапоёис! и концентрации хлоридов в потовой жидкости классическим биохимическим методом по Гибсону-Куку). При отрицательном результате потовой пробы - динамическое наблюдение в центре МВ с повторной консультацией в возрасте 1 года.

3. Для уменьшения количества семей, отказывающихся от обследования на разных этапах скрининга, зачастую, из-за неквалифицированного информирования родителей ребенка о важности проводимо обследования, рекомендовано разработать информационные бюллетени для медицинского персонала детских городских поликлиник (ДТП), а также для родителей, с кратким описанием заболевания, этапов неонатального скрининга, с указанием контактных данных специализированных центров, где желающие смогут получить квалифицированную консультацию по интересующим вопросам.

4. Предложенный алгоритм комплексного обследования и ведения больных МВ, выявленных по неонатальному скринингу, рекомендован для использования в центрах МВ РФ (схема 9.).

6. Полученные в ходе исследования условные вероятности МВ, носительства или не носительства мутаций в гене СРТЯ у новорожденных с высоким уровнем ИРТ I и И, рекомендованы для использования при медико-генетическом консультировании российских семей группы риска по заболеванию.

Схема 9. Алгоритм обследования и наблюдения больных МВ, выявленных по неонатальному скринингу.

Библиография Диссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Кусова, Залина Ахсаровна, Москва

1. Гембицкая Т.Е. Клинические особенности диагностики и лечения некоторых наследственно обусловленных заболеваний органов дыхания у взрослых // Автореф. дисс. . докт. мед. наук. Л., 1987, стр.40.

2. Желенина Л.А. Муковисцидоз у детей: (Клинико-генетические особенности, инфекционный процесс в легких, лечение) // Автореф. дисс. . докт. мед. наук. С.П.,1998, стр. 43.

3. Животовский Л. А. Популяционная биометрия. // М.: Наука. -1991. -стр.271.

4. Зубков М.Н., Самойленко В.А., Гугуцидзе E.H., Чучалин А.Г. Микробиологические аспекты этиологии и антимикробной терапии бронхолегочной инфекции при муковисцидозе у взрослых // Пульмонология, 2001, №3, стр.38-41.

5. Иващенко Т.Э., Баранов B.C. Биохимические и молекулярно-генетические основы патогенеза мковисцидоза. // «Интермедика», Санкт-Петербург, 2002г, стр.256.

6. Капранов Н.И., Делягин В.М. Муковисцидоз с точки зрения врача общей практики. //Лечащий врач, 1998, №4, http://old.osp.ru/doctore/1998/04/24print .htm

7. Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., Петрова Н.В. Муковисцидоз. Достижения и проблемы на современном этапе. // Медицинская генетика, 2004, №9, стр.398-412.

8. Капранов Н.И. Муковисцидоз. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. Под редакцией Чучалина А.Г.,- М." Литтера", 2004, стр.423-448.

9. Капранов Н.И., Каширская Н.Ю. Фармакотерапия детских болезней / Под редакцией Царегородцева А.Д.,-М., МИА, 2010.- гл.41. Диагностика и терапия бронхолегочной патологии при муковисцидозе. — 2010, стр. 682-690.

10. Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Нарушенное кишечное всасывание у детей / Под ред. В.А.Таболина. М.: СДГ РГА; "РДКБ-ПРЕСС"; ИНТЭК ЛТД. 1999. Гл.: Муковисцидоз. - 1999, стр. 105-126.

11. Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Поражение органов пищеварения и их коррекция при муковисцидозе // Русский медицинский журнал-1997, Т.5. №14, стр.892-898.

12. Каширская Н.Ю., Капранов Н.И., Сухов М.Н. Патология печени муковисцидозе, методы лечения // Российский гастроэнтерологический журнал-1998, № 4, стр.51-57.г

13. Муковисцидоз. Современные достижения и актуальные проблемы. Методические рекомендации. Издание третье (первое 2001) переработанное и дополненное / под ред. Капранова Н. И., Каширской Н. Ю. М.: 4ТЕ Арт. — 2008, стр.124.

14. Петрова Н. В. Определение относительных частот некоторых мутаций гена CFTR и анализ гаплотипов сцепленных с ними ДНК-маркерных локусов в Популяции России. Автореф. дис. . канд. биол. наук. М., 1996. стр.24

15. Петрова Н. В., Тимковская Е. Е., Зинченко Р. А., Гинтер Е. К. Анализ частоты некоторых мутаций в гене CFTR в разных популяциях России // Медицинская генетика. 2006, №2, стр.28-31.

16. Петрова Н.В. Расчеты относительного риска муковисцидоза у новорожденных, выявленных при неонатальном скрининге в разных российских регионах. //Медицинская генетика. — 2008, №12, стр. 8-15.

17. Петрова, Н.В., Гинтер E.K. Определение частоты мутации AF508 среди новорожденных города Москвы и оценка частоты муковисцидоза в Европейской части России // Генетика. 1997. - Т. 33, № 9. - стр.326-328.

18. Петрова Н. В. Молекулярно-генетические и клинико-генотипические особенности муковисцидоза в российских популяциях // Автореф. дисс. . докт. биол. наук.- М, 2009.

19. Радионович А.М., Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Клиническое значение субингибирующих доз клэритромицина при лечении хронического бронхолегочного процесса у детей, больных муковисцидозом.// Детская больница, 2006, №1(23), стр.21-29.

20. Сапелкина JI.B. Сахарный диабет и муковисцидоз // Педиатрия-1965, №2, стр.89-91.

21. Стекольников A.A. Географическая изменчивость Montivagum dihumerale и видообразование у клещей-краснотелок (Acari: Trombiculidae) // Паразитология 2006.40 (1): стр.26-46.

22. Тимковская Е.Е. Анализ ряда генов как возможных генов-модификаторов клинической картины муковисцидоза у больных из России // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2007.

23. Толстова В. Д., Каширская Н. Ю., Капранов Н. И. Массовый скринингноворожденных на муковисцидоз в России // Фарматека. — 2008, №1, стр. 1-5.102

24. Abdul-Karim F.U., Dahms В.В., Velasco et al. Islet of Langergans in adolescents and adults with cystic fibrosis // Arch. Pathol. Lab. Med. — 1986. -V.110. -P.602-610.

25. Andersen. D.H. Cystic Fibrosis of the pancreas and its relation to celiac disease // Am. J. Dis. Child. 1938. - V.56. - P.344-399.

26. Andersen D.H., Hodges R.G. Celiac syndrome; genetics of cystic fibrosis of the pancreas, with a consideration of etiology. // Am J Dis Child. 1946 Jul; V.72. -P.62-80.

27. Armstrong D.S., Grimwood K., Cardin J.B. Lower airway inflammation in infants and young children with cystic fibrosis // Am J Respir Crit Care Med.,1997. V. 156. - P. 1197-1204.

28. Beju D., Knox D., Yates D., et al. The ultrastructure of langergans islets in cystic fibrosis // Pediatric Pulmonology. 1992. - V.9. - Suppl.8. - P.313.

29. Bhaskar K.R., Turner B.S., Grubnian S.A. et al. Dysregulation of proteoglycan production by intrahepatic biliary epithelial cells bearing defective (Delta F508) cystic fibrosis transmembrane conductance regulator // Hepatology. —1998.-V.27.-P.7-14.

30. Bobadilla JL, Farrell MH, Farrell PM. Applying CFTR molecular genetics to facilitate the diagnosis of cystic fibrosis through screening. Adv Pediatr. 2002. -V.49.-P.131-190

31. Borgo G, Mastella G, Gasparini P, Zorzanello A, Doro R, Pignatti, PF. Pancreatic function and gene deletion F508 in cystic fibrosis. J Med Genet., 1990. -V. 27(11). — P.665-9.

32. Brice P., Jarrett J., Mugford M. Genetic screening for cystic fibrosis: An overview of the science and the economics // J. Cystic Fibrosis. — 2007. -V.6. — P.255—261.

33. Brown RK, Wyatt H, Price JF, Kelly FJ. Pulmonary dysfunction in cystic fibrosis is associated with oxidative stress. // Eur. Respir. J., 1996. V. 9. - P.334-339.

34. Castellani C., Southern K. W., Brownlee K. et al. European best practice guidelines for cystic fibrosis neonatal screening // J. Cystic Fibrosis. 2009. -V.8. - P.153-173.

35. Cohn J.A., Strong T.V., Picciotto M.R. et al. Localization of the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator in human bile duct epithelial cells // Gastroenterology. 1993. - V.103. - P.681-693.

36. Colombo C., Apostolo M.G., Ferrari M. et al. Analysis of risk factors for the development of liver disease associated with cystic fibrosis // J. Pediatr. — 1994. -V.124. -P.393-399.

37. Consensus conferences. Nutritional assessment and management in Cystic Fibrosis. Cystic Fibrosis Foundation. - V.l. - Section V. - April 1990. - P. 1-14.

38. Crossley J. R., Elliott R. B., Smith P. A. Dried-blood spot screening for cystic fibrosis in the newborn // Lancet. — 1979;1 (8114): 472-474.

39. Cucinotta D., Conti-Nibali S, Arrigo T., et al. Beta cell function, peripheral sensitivity to insulin and cell autoimmunity in cystic fibrosis patients with normal glucose tolerance. //Horm. Res. 1990. -V.34. -P.33-38.

40. Cystic fibrosis foundation patient registry 1997 annual data report. Bethesda, MD, USA. Cystic Fibrosis Foundation 1998.

41. Cystic Fibrosis Foundation. Patient Registry, 2001 Annual Data. Bethesda, MD: Cystic Fibrosis Foundation; 2002

42. Cystic fibrosis genotype-phenotype consortium. Correlation between» genotype and phenotype in patients with cystic fibrosis // N. Engl. J. Med., 1993. -V.329. — P.1308.

43. Cystic Fibrosis. Liver and biliary disease in cystic fibrosis. Edited by M.E.Hodson, Duncan M.G. Arnold, a member of the Hodder Headline Group, London, UK. - 2000. - P.289-300.

44. Cystic Fibrosis. Second edition. Ed. Hodson M.E., Geddes D.M. Arnold, a member of the Hodder Headline Group, London, UK. - 2000. - P.477.

45. Dankert-Roelse JE, te Meerman GJ. Long term prognosis of patients with cystic fibrosis in relation to early detection by neonatal screening in a cystic fibrosis centre. Thorax 1995. -V. 50. -P.712-718.

46. Darling K.E., Dewar A., Evans T.J. Role of the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator in internalization of Pseudomonas aeruginosa by polarized respiratory epithelial cells. // Cell Microbiol., 2004. -V. 6(6). -P.521-533.

47. Davidson A.G.F. Gastrointestinal and pancreatic disease in cystic fibrosis. // In "Cystic Fibrosis". Edited by M.E.Hodson and D.M.Geddes, 1995. Chapman &Hall, UK. — P.261-283.

48. De Gracia J., Mata F., Alvarez A., Casals T., Gatner S., Vendrell M., de la Rosa D., Guarner L., Hermosilla E. Genotype-phenotype correlation for pulmonary function in cystic fibrosis // Thorax, 2005. -V.60. P.558-563.

49. Dean T., Dai Y., Shute K., Church MK, Warner JO. Interleukin-8 concentrations are elevated in bronchoalveolar lavage, sputum, and sera of childrenwith cystic fibrosis. // Pediatric Research, 1993. -V.34. -P. 159-161.

50. Demko CA, Stern RC, Doershuk CF. Stenotrophomonas maltophilia in cystic fibrosis: incidence and prevalence: // Pediatr Pulmonol. 1998-May, V.25(5). -P. 304-308.

51. Di Sant1 Agnese P.A., Darling R.C., Perera G.A., Shea E. Abnormal electrolyte composition of sweat in cystic fibrosis of the pancreas; clinical significance and relationship to the disease. // Pediatrics. 1953 Nov; V.12(5). -P.549-563.

52. Donna L Waters, Bridget Wilcken, Les Irwig, Peter Van Asperen, Craig Mellis, Judy M Simpson, John Brown, Kevin J Gaskin. Clinical outcomes of newborn screening for cystic fibrosis. // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999. — V.80. -F1-F7.

53. Döring G, Hoiby N Consensus Study Group.; Early intervention and prevention of lung disease in cystic fibrosis: a European consensus. // J Cyst Fibros. 2004 Jun; V.3(2). -P.67-91. Review.

54. Dörk T, Wulbrand U, Richter T, Neumann T, Wolfes H^ Wulf B, Maass G, Tümmler B. Cystic fibrosis with three mutations in the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator gene.// Hum Genet. 1991 Aug; V.87(4). -P.441-446.

55. Dörk T., M.Macek Jr., F.Mekus. Characterization of a novel 21-kb deletion, CFTRdele2, 3(2 lkb), in the CFTR gene: a cystic fibrosis mutation of Slavic origin common in Central and East Europe. // Hum.Genet., 2000. V.106. -P.259-268.

56. Drumm M.L., Konstan M.W., Schluchter M.D. Genetic modifiers of lung disease in cystic fibrosis. // N. Engl.J.Med. 2005. - V.6. -P.353 (14), P.1443-1453.

57. Durie P. Inherited causes of exocrine pancreatic dysfunction // Pediatr. Gastroenterol. 1997. - V.l 1 (2). - P. 145-153.

58. Erika J. Sims, Allan Clark, Jonathan McCormick, et al. Cystic Fibrosis Diagnosed After 2 Months of Age Leads to Worse Outcomes and Requires More Therapy//Pediatrics. -2007. V. 119.-P. 19-28.

59. Ferec C, Verlingue C, Guillermit H, et al. Genotype analysis of cystic fibrosis patients. // Hum Mol Genet. 1993. - V.2. -P: 1557-1560.

60. Ferrari M., Cremonesi E. Genotype-phenotype correlation in cystic fibrosis patients // Ann. Biol: Clin. (Paris). — 1996: —V.54. — №6. — P.235-241.

61. Fitzgerald Dv Van Asperen P, Henry R, et al. Delayed diagnosis of cystic fibrosis in children with a rare genotype (ÄF508/R117H). // J Pediatr Child Health. 1995.-V. 31-P. 168-171.

62. Fonkalsrud E., Ellis D., Shaw A. et al: A combined hospital experience with; fundoplication and gastric emptying procedure for gastroesophageal reflux in children // J. Am. Coll. Surg. 1995. - V.180. - P.449-455.

63. Forstner G., Durie P. Cystic Fibrosis // Pediatric Gastrointestinal Disease — 1991,-V.2 P.1179-1197.

64. Gefñier M.E., Lippe B.M. et al. Role of autoimmunity in insulinopenia and carbohydrate derangements associated with cystic fibrosis // J. Pediatr. — 1988. -V.l 12. P.419-420.

65. George D.E., Mangos J.A. Nutritional management and pancreatic enzyme therapy in cystic fibrosis patients: state of art in 1987 and projects into the future // J Paediatric Gastroenterology and Nutrition. -1988. -Suppl.7. P.49-57.

66. Giusti R. New York State Cystic Fibrosis Newborn Screening Consortium. Elevated IRT levels in African-American infants: implications for newborn screening in an ethnically diverse population. Pediatr Pulmonol. —2008. — V.43. -P.638-641.

67. Giusti R. New York State Cystic Fibrosis Newborn Screening Consortium. Elevated IRT levels in African-American infants: implications for newborn screening in an ethnically diverse population // Pediatr. Pulmonol. — 2008. V.43. -P. 638-641.

68. Gomez Lira M, Patuzzo C, Castellani C, Bovo P, Cavallini G, Mastella G, Pignatti PF. CFTR and cationic trypsinogen mutations in idiopathic pancreatitis and neonatal hypertiypsinemia. Pancreatology. 2001. V.l (5). - P.538-42.

69. Green M.R., Weaver L.T. Early and late outcome of cystic fibrosis screening. Journal of the Royal Society of Medicine. 1994. - Suppl. No. 21. - V. 87.

70. Guyatt GH, Oxman AD, Ali M, Willan A, Mcllroy W, Patterson C. Laboratory diagnosis of iron-deficiency anemia: an overview. J Gen Intern Med. — 1992.-V. 7(2).-P. 145-153.

71. Haardt M, Benharouga M, Lechardeur D, Kartner N, Lukacs GL: C-terminal truncations destabilize the cystic fibrosis transmembrane conductance regulatorwithout impairing its biogenesis. A novel class of mutation. J Biol Chem. 1999. -V.274. —P.21873-21877

72. Handwerger S., Roth J., et al. Glucose intolerance in cystic fibrosis // New. Engl. J. Med. -1969. -V.281. -P.451-460.

73. Heeley AF, Fagan DG. Trisomy 18, cystic fibrosis, and blood immunoreactive trypsin. Lancet. 1984. - V. 1. - P. 169-170.

74. Hodson M.E., Duncan M.G. Cystic Fibrosis. Arnold, a member of the Hodder Headline Group, London, UK. 2000. - P.477.

75. Imundo L, Barasch J, Prince A, al-Awqati Q. Cystic fibrosis epithelial cells have a receptor for pathogenic bacteria on their apical surface. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1995. -V. 92. -P.3019-3023.

76. Iovanna J, Ferec C, Sarles J, Dagorn JC. The Pancreatitis-Associated Protein (PAP) A new candidate for neonatal screening of cystic fibrosis C R Acad Scien. -1994.-V.317.-P.561-564.

77. Iovanna J, Keim V, Nordback I, et al. Serum levels of pancreatitis-associated protein as indicators of the course of acute pancreatitis. Gastroenterology. -1994. -V.106. -P.728-734.

78. Jensen K. Meconium ileus equivalent in a fifteen year old patient with mukoviscidosis // Acta Paediatr. Scand. 1962. - V.51. -P.344-348.

79. Kerem B, Kerem E: The molecular basis for disease variability in Cystic Fibrosis // Eur. J. Hum .Genet. 1996. - V.4. - P.65-73.

80. Kerem B, Rommens JM, Buchanan JA, et al. Identification of the cystic fibrosis gene: genetic analysis. Science. -1989. -V. 245. -P.l073-1080.

81. Kerem E, Corey M, Kerem B-S, et aL The relation between genotype and' phenotype in cystic fibrosis -analysis of the most common mutation (5F508). NEngl J Med. 1990. -V.323. -P. 1517-1522.

82. Kerem E., Kalman Y.M., Yahav Y. et al. Highly variable incidence of cystic fibrosis and different mutations among different Jewish ethnic groups in Israel // Hum. Genet. 1995.- V.96.-P.193-197.

83. Kharrazi M., Kharrazi L. D. Delayed diagnosis of cystic fibrosis and the family perspective // J. Pediatr. 2005. - V.147. -P. 21-25.

84. Kilinc MO, et al. Highest heterogeneity for cystic fibrosis: 36 mutations account for 75% of all CF chromosomes in Turkish patients. J Med Genet. 2002-V.l 13. —P.250-257.

85. Konstant M., Hillard K., NorvellT. Bronchoalveolar lavage findings in cystic fibrosis patients with stable, clinically mild lung disease suggest ongoing infection and.inflammation // Am. J. Res. Crit. Care. Med. -1994. V.150. - P.448-454.

86. Lakeman P, Gille JJP, Dankert-Roelse JE, et al. CFTR mutations in Turkish and North African cystic fibrosis patients in Europe: implications for screening. Genetic Testing. 2008. -V. 12. -P.25-35.

87. Lippold B.C. What is the ideal size for enteric-coated pancreatin preparations? // Drugs made in Germany. 1998. - V.41. - №2. - P.52-56.

88. Littlewood J.M., Wolfe S.P. Growth, development and nutrition // in the book Cystic Fibrosis, Second edition. Edited by M.E.Hodson, D.M.Geddes. Arnold, a member of the Hodder Headline Group. London, UK. 2000. - P.243-259.

89. Lohr M., Goertchen P., Nizze H. et al. Cystic fibrosis associated islet changes may provide a basis for diabetes. An immunocytochemical and morphological study // Virchows Arch. -1989. -V.414 (2). P.179-185.

90. Loser C., Molgaard A., Folsch U.R. Faecal elastase 1: a novel, highly sensitive, and specific tubeless pancreatic function test // Gut. — 1996. — V.39. -№4. -P.580-586

91. Loubieres Y, Grenet D, Simon-Bouy B, Medioni J, Landais P, Ferec C, Stern M. Association between genetically determined pancreatic status and lung disease in adult cystic fibrosis patients. // Chest. 2002 Jan. - V. 121(1). - P.73-80.

92. Lowe C.U. May C.D., Reed S.C. Fibrosis of the pancreas in infants and children // Am. J. Dis. Child. 1949. - V.78. - 349-374.

93. McKone E.F., Emerson S.S., Edwards K.L., Aitken M.L. Effect of genotype on phenotype and mortality in cystic fibrosis: a retrospective cohort study. // Lancet, 2003. -V.361 (9370). -P.1671-1676.

94. McKone EF, Goss CH, Aitken ML. CFTR genotype as a predictor of prognosis in cystic fibrosis. // Chest. 2006 Nov. -V.130 (5). -P.1441-1447.

95. Mishra A., Greaves R., Massie J. The relevance of sweat testing for the diagnosis of cystic fibrosis in the genomic era. // Clin. Biochem.Rev. 2005. V.26. -P.135-153.

96. Morison S., Dodge J.A., Cole TJ. et al. Height and weight in cystic fibrosis: a cross sectional study // Arch. Dis. Child. 1997. - V.77. - P.497-500.

97. Moya EF, Brocklebank JTB, Littlewood JM, O'Connor LMO, Penney MD. High serum immunoreactive trypsin not caused by cystic fibrosis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. -1998. -V.78. F.78.

98. Munck A, Dhondt JL, Sahler C, Roussey M. Implementation of the French nationwide cystic fibrosis newborn screening program. J Pediatr. 2008. -V.153. -P.228—233.

99. National Diabetes Data Group. Classification and diagnosis of Diabetes Mellitus and other categories of glucose intolerance // Diabetes. —1979. — V.28. -P.1039-1057.

100. Nguyen T., Louie S.G., Beringer PM, Gill M.A. Potential role of macrolide antibiotics in the management of CF lung desease // Curr. Opin. Pulm. Med. -2002. Vol.8, №6. -P.521-528.

101. Ogino S., Flodman P.,Wilson R.B., Gold B, Grody WW ., Risk calculations for cystic fibrosis in neonatal screening by immunoreactive trypsinogen and CFTR mutation tests. Genet Med. -2005 May-Jun. -V.7 (5). -P.317-327.

102. Park R.W., Grand R.J. Gastrointestinal manifestations in cystic fibrosis: a review // Gastroenterology. -1981. V.81. - P. 1143-1161.

103. Petrova N.V., Timkovskaya E.E., Ginter E.K. Analysis of common mutations and intragenic marker haplotypes in CF and normal samples from Russia. // 7th International Symposium for Cystic Fibrosis, Slovakia. -2003. V.23. -P. 12.

104. Price JF. Newborn screening for cystic fibrosis: do we need a second IRT? Arch Dis Child. 2006. -V. 91. - P.209-210.

105. Priest FJ, Nevin NC. False positive results with immunoreactive trypsinogen screening for cystic fibrosis owing to trisomy 13. J Med Genet. -1991. -V.28. -P.575-576.

106. Quinton PM. Physiological basis of cystic fibrosis: a historical perspective. // Physiol Rev. 1999 Jan. -V.79 (1 Suppl). - S3-S22.

107. Ranieri E, Ryall RG, Morris CP, et al. Neonatal screening strategy for cystic fibrosis using immunoreactive trypsinogen and direct gene analysis. BMJ. -1991. — 302. — P.1237-1240.

108. Riordan JR, Rommens JM, Kerem B, et al. Identification of the cystic fibrosis gene: cloning and characterization of complementary DNA. Science. 1989. — V.245. -P.1066-1073.

109. Roberta Rodrigues, Carmen S. Gabetta, Karla P. Pedro et al. Cystic fibrosis and neonatal screening // Cad. Saude Publica, Rio de Janeiro. 2008. 24 Sup. 4. -S475-S484.

110. Rock M. J., Mischler E. H., Farrell P. M. et al. Newborn screening for cystic fibrosis is complicated by age-related decline in immunoreactive trypsinogen levels //Pediatrics. 1990. -V. 85 (6). -P.1001-1007.

111. Rolles C.J. Hepatology // in Practical Guidelines for Cystic Fibrosis (ed. Hill C.M.). Churchill Livingston: London. -1998. -P.87-90.

112. Rommens JM, Iannuzzi MC, Kerem B, et al. Identification of the cystic fibrosis gene: chromosome walking and jumping. Science. -1989. -V.245. -P. 1059-1065.

113. Rosenstein B.J., Eigen H. Risks of alternate-day prednisone in patients with cystic fibrosis // Pediatrics. 1991. -V.87. - P.245-246

114. Rosenstein B.J., Zeitlin P.L.Cystic fibrosis. // Lancet. -1998. -V. 351 -P.277-282.

115. Rowntree RK, Harris A. The phenotypic consequences of CFTR mutations. Review. // Ann. Hum. Genet. 2003 Sep. - V. 67(Pt 5). - P. 471-485.

116. Salvatore F., Scudiero O., Castaldo G. Genotype-phenotype correlation in cystic fibrosis: The role of modifier genes. // Am.J.Med.Genet. 2002. -V.lll. -P. 88-95.

117. Sarles J., Barthellemy S., Ferec C. et al. Blood concentrations of pancreatitis associated protein in neonates: relevance to neonatal screening for cystic fibrosis // Arch. Dis. Child Fetal. Neonatal Ed. 1999. -V.80 (2). -P. 118-122.

118. Scheid P, Kempster L, Griesenbach U, Davies JC, Dewar A, Weber PP, Colledge WH, Evans MJ, Geddes DM, Alton EW. Inflammation in cystic fibrosis airways: relationship to.increased bacterial adherence. // Eur. Respir. J. 2001 Jan. -V. 17(1). -P. 27-35.

119. Scheid P, Kempster L, Griesenbach U, Davies JC, Dewar A, Weber PP, ■ Colledge WH, Evans MJ, Geddes DM, Alton EW. Inflammation in cystic fibrosis airways: relationship to increased bacterial adherence. // Eur. Respir. J. -2001 Jan. -V. 17(1).-P. 27-35.

120. Scotet V, de Braekeleer M, Roussey M, et al. Neonatal screening for cystic fibrosis in Brittany, France: assessment of 10 years' experience and impact on prenatal diagnosis. Lancet. 2000. -V.356. -P.789-794.

121. Seltzer WK, Accurso F, Fall MZ, et al., Screening for cystic fibrosis: feasibility of molecular genetic analysis of dried blood specimens. Biochem Med Metab Biol. -1991. -V.46.-P. 105-109.

122. Shwachman H., Hubner H., Catzel P. Mukoviscidosis // Adv. Pediatr. 1955-.- V.7. — P.249-323.

123. Soldan W., Henker J., Sprossig C. Sensitivity and specificity of quantative determination of pancreatic elastase 1 in feces of children // J. Pediatr. Gastr. Nutr.- 1997. V.24. — P.53-55.

124. Southern K. W., Munck A., Pollit R. et al. A survey of newborn screening for cystic fibrosis in Europe // J. Cystic Fibrosis. 2007. -V. 6. -P. 57-65.

125. Strandvik B. Hepatobiliary disease in Cystic fibrosis // Diseases of the liver and biliary system children (ed D.A.Kelly): Blackwell Science Ltd., London, UK. -1999. — P.141-156.

126. Tsui L.C. The spectrum of cystic fibrosis mutation // Trends Genet. 1992. -V.8. - P.392-398.

127. Tsui L-C, Durie P., Genotype and cystic fibrosis. Hospital Practice. -1997. -V.32.-P. 115-142.

128. Van den Akker-van Marie ME, Dankert HM, Verkerk PH, Dankert-Roelse JE. Cost-effectiveness of 4 neonatal screening strategies for cystic fibrosis. // Pediatrics. 2006 Sep. -V.l 18 (3). -P.896-905.

129. Welsh M.J., Smith A.E. Molecular mechanisms of CFTR chloride channel dysfunction in cystic fibrosis // Cell. -1993. V.73. -P. 1252-1254.

130. Wesley AW, Smith PA, Elliot RB. Experience with neonatal screening for cystic fibrosis in New Zealand using measurement of immunoreactive trypsinogen.Aust Paediatr J. 1989. -V.25. -P151-155.

131. Wheeler W.B., Colten H.R. Cystic Fibrosis: Current approach to diagnosis and management // Paediatrics in review. -1988. V.9. -N.8. (Feb). - P.241-248.

132. Wilcken B. Newborn screening for cystic fibrosis: its evolution and a review of the current situation. Screening. — 1993. —V.2. -P.43-62.

133. Wilschanski M, Rivlin J, Cohen S, Augarten A et al: Clinical and genetic risk factors for CF-related liver disease // Pediatrics. 1999. - V.103. - P.52-57.

134. Wilschanski M, Rivlin J, Cohen S, Augarten A et al: Clinical and genetic risk factors for CF-related liver disease // Pediatrics. 1999. - V.103. - P.52-57.

135. Wilson R., Dowling R.B., Jackson A.D. The biology of bacterial colonization and invasion of respiratory mucosa // Eur. Resp. Jur. 1996. -V.9. - P.1523-1530.

136. Witt H. Chronic pancreatitis and cystic fibrosis. // Gut. -2003. -V.52. Suppl 2. — P.1131-1141.

137. Yang Y, Raper SE, Cohn JA, Engelhardt JF, Wilson JM. An approach for treating the hepatobiliary disease of cystic fibrosis by somatic gene transfer.// Proc Natl Acad Sci USA. -1993 May. №15. - V.90 (10). -P.4601-4605.

138. Zielenski J, Rozmahel R, Bozon D, Kerem B, Grzelczak Z, Riordan JR, Rommens J, Tsui LC: Genomic DNA sequence of the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) gene. Genomics. -1991. -V. 10. -P.214-228.

139. Zielenski J. Genotype and Phenotype in Cystic Fibrosis. // Respiration. — 2000.-V. 67.-P.l 17-133.

Информация о работе

Кусова, Залина Ахсаровна
кандидата медицинских наук
Москва, 2011
ВАК 03.02.07

Диссертация

Эффективность программы массового обследования новорожденных на муковисцидоз - тема диссертации по биологии, скачайте бесплатно

Автореферат

Похожие работы