Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Кардиоинтервалы и гемостаз у женщин в последнем триместре беременности

ВАК РФ 03.00.13, Физиология

Автореферат диссертации по теме "Кардиоинтервалы и гемостаз у женщин в последнем триместре беременности"

РГ6 ол

На правах рукописи

СУРИНА СВЕТЛАНА ВИКТОРОВНА

КАРДИОИНТЕРВАЛЫ И ГЕМОСТАЗ У ЖЕНЩИН В ПОСЛЕДНЕМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ

03.00.13 - физиология человека и животных

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Сыктывкар - 1997

Работа выполнена в Сыктывкарском государственном университете

Научный руководитель:

доктор биологических наук, профессор Л.И.Иржак

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук, профессор В.В.Гладилов доктор медицинских наук В.А.Мороков

Ведущее учреждение: Архангельская государственная медицинская академия

Защита состоится _1997 г. в /(у час, на заседании

диссертационного совета Д 200.25.01 в Институте физиологии Коми НЦ Уральского отделения Российской академии наук по адресу: 167610. Республика Коми, Сыктывкар, ул.Первомайская, д. 48.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Коми научного центра УрО РАН.

Автореферат разослан 1997 г.

Зам. председателя диссертационного совета доктор биологических наук

Д.Н.Шмаков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Проблема адаптации организма рассматривается в современной физиологии как одна из важнейших, ее разработка имеет фундаментальное и практическое значение [Меерсон, 1993, Агаджа-нян и др., 1994]. Известно, что процесс адаптации сопровождается напряжением в различной степени всех функциональных систем, развитием стресса в отпет на изменение условий не только внешней, но и внутренней среды организма. Последнее происходит, в частности, во время беременности, которую Г.Селье [1960] не случайно предлагает рассматривать с точки зрения теории стресса в одном ряду с другими сложными для организма ситуациями, полагая, что испытываемая в этот период организмом женщины нагрузка вызывает активацию гипофнзарно-адреналовой системы. В современных условиях беременность может формироваться на фоне экологической и социальной нестабильности, что еще в большей степени усугубляет ситуацию сгресса. Это в особенности относится к женщинам, проживающим в условиях Севера, где их организм должен адаптироваться к низким температурам, специфике освещенности в разное время года, особенностям питания [Ткачев и др., 1990: Агаджанян и др., 1994].

Беременность представляет собой состояние, к которому организм женщины должен адаптироваться в силу постоянно увеличивающихся потребностей плода п интенсификации в результате этого обмена веществ матери. Этот процесс адаптации, сопровождающийся реакциями типа стресса, может выходить за пределы своего нормального развития и сопровождаться истощением функциональных резервов организма. Поэтому актуальной задачей представляется исследование не только нормально протекающей беременности, но и отклонений ее хода от нормы.

ФI пи слоги 4D_rKiH: состояние пртаиюмз уценивают по ратличиьш показателям, в числе которых весьма информативным считают состояние системы кровообращения [Федоров, 1991], в частности, вариабельность сердечного ритма [Баевский и др.. 1984]. Функции сердца отличаются высокой степенью реактивности на внешние и внутренние воздействия, отчего могут рассматриваться в качестве чувствительного индикатора приспособительных реакций всего организма [Меерсон,1993; Федоров, 1991].

Одним из методов, оценивающих адаптационные возможности организма является ортостатическая проба. Для беременной женщины переход из положения лежа в положение стоя сам по себе не представляет заметной нагрузки, но позволяет выявить скрытые изменения со стороны сердечнососудистой системы. Результаты ортостатического тестирования могут дать представление об активности симпатической и парасимпатической нервной системы [Рябыкина, 1996; Burke et al.,1977].

Особенности вегетативной регуляции функций организма могут определять состояние системы гемостаза [Калишевская и др., 1982]. Анализ данных литературы показывает, что величины показателей системы гемостаза беременных женщин, полученные разными авторами, широко варьируют. В частности, А.Д.Макацария [1981] сообщает об уменьшении числа тромбоцитарных пластинок на протяжении беременности. М.А.Петров-Маслаков с соавг. [1968], А.М.Репина [1986] какого-либо изменения числа тромбоцитов не обнаруживают. Г.М.Савельева с соавт. [1981] отмечает высокое содержание тромбоцитов у некоторых беременных. Одной из причин таких противоречий, возможно, является то, что авторы не акцентировали внимания на состоянии вегетативной регуляции функций организма у беременных женщин.

В сакш с -лют, предагтявджггая лхту«,Ш1ым тучиик ликшаттеа системы гемостаза у женщин в поздних сроках беременности с учетом состояния вегетативной регуляции организма.

Насгоящая работа выполнена в соответствии с планами НИР кафедры физиологии человека и животных "Физиолого-биохнмнческие механизмы адаптации человека и животных к условиям среды" (§47) и "Молекулярные н клеточные основы кислотно-основного н температурного гомеостаза" (§53). Работа поддержана конкурсным центром фундаментального естествознания, грант 94-10.3-57.

ЦЕЛЬ ДАННОЙ РАБОТЫ - изучить зависимость вегетативной регуляции функций организма и показателей гемостаза от физиологического состояния женщнны в конце беременности.

ЗАДАЧИ:

1. По вариабельности кардноинтервалов определить особенности сердечного рпгма женщин: а) при нормально протекающей беременности; б) при беременности, осложненной токсикозами;

2. Определить показатели системы гемостаза женщин: а) при нормально протекающей беременности; б) при беременности, осложненной токсикозами;

3. Определить степень и характер изменений вариабельности кардноинтервалов у беременных женщин в ответ на ортостатическую пробу.

4. Выявить зависимость между вегетативной регуляцией сердечного ритма и показателями гемостаза у женщин во время беременности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Получены новые данные об особенностях вариабельности ритма сердца у здоровых беременных женщин п у женщин при поздних токсикозах беременных, позволившие определить влияние нейрогуморальной регуляции на систему гемостаза. Установлено, что преобладание влияния симпатической нервной системы, выражающееся в малой вариабельности кардноинтервалов у беременных жен-

щин. увеличивает вероятность нарушения ритма сердца при ортоста-тнческой нагрузке. Показано, что при сходстве параметров сердечного ритма в состоянии покоя вариабельность карднолнтервалов уменьшается в ответ на ортостагическую пробу больше у беременных с поздним токсикозом по сравнению со здоровыми беременными. Выявлена взаимосвязь между активностью симпатической нервной системой и показателями системы гемостаза: при уменьшении вариабельности кардпоинтервалов количество тромбоцитарных пластинок в крови сначала увеличивается, а затем уменьшается. Показано, что антитромбиновая активность в крови беременных женщин не зависит от общего состояния системы гемостаза, а определяется количеством фибрин-мономеров в циркуляторном русле. Полученные в ходе исследований результаты позволяют оценить адаптацию организма женщины к условиям беременности и проследить развитие стрессовых явлений.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Результаты ис-

■•• ШЮИЯТ ПЕСМЛ 1! ргфО.впгКу ТС при Ц -ПД-ПЕтНИП! С'РПЗНСПМИ (I

стресса. На примере изменений состояния системы гемостаза и вариабельности ритма сердца, которые анализируются в настоящей работе совместно, рассматривается формирование и срыв адаптации организма беременной женщины. Полученные нами данные могут быть использованы при разработке критериев оценки состояния женщины во время беременности. В клинической практике данные могут применяться для определения пределов вариации нормальных величин показателей системы гемостаза и их отклонении от нормы у беременных женщин. Методы изучения вариабельности кардпоинтервалов рекомендуется использовать для определения состояния сердечно-сосудистой системы и характера вегетативной регуляции функций у беременных женщин. Показано, что ортостатическая проба может найти применение в клинической акушерской практике для определения резервов адаптации у женщин во время беременности. Разработанная в ходе настоящего исследования методология оценки состояния организма беременных женщин с учетом механизмов адаптации н стресса может быть рекомендована для диагностики, клинических наблюдений и экспериментов. Материалы работы используются для проведения занятий по курсу физиологии человека в Сыктывкарском университете.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Вариабельность сердечного ритма и состояние системы гемостаза зависят от уровня долговременной адаптации женщины к условиям беременности.

2. С ростом напряжения регуляюрных систем организма в крови беременных женщин формируются вначале пшер-. а затем гипокоагуляпп-онные изменения.

3. Величина прироста индекса напряжения регуляторных систем организма н появление нарушений ритма сердца и ответ на ортоста-тнмескую пробу являются критериями уровня адаптации организма женщины к условиям беременности.

4. Возникновение гипокоагуляции крови, сочетающееся с резким снижением вариабельности кардноинтервалов, рассматривается как истощение механизмов адаптации организма женщины к условиям беременности.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации были доложены на Международном симпозиуме "Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и прикладное применение" (г. Ижевск, 1996 г.): V международной научно-практической коднференцпи "Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей" (г. Ижевск, 1996 г.); XIII Коми республиканской молодежной конференции (г.Сыктывкар, 1997 г.). III научно-практической конференции "Физическое воспитание II здоровье детей Республики Коми" (г.Сыктывкар, 1995 г.), заседании физиоло-пкшссю г, Сыктшжар-л ШУ" г.); ноучнон кпифирешши. по-

священной 25-летию Сыктывкарского госуннверситета (г.Сыктывкар, 1997г.).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 5

работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит пз введения, обзора литературы, описания методов, изложения результатов исследования, обсуждения результатов, заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена на 134 страницах, иллюстрирована 4 таблицами и 35 рисунками. Список литературы включает 155 работ отечественных и зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ . Для анализа вариабельности ритма сердца обследованы женщины со сроком беременности 28-32 недели (п=30) и беременные с поздними токсикозами (п=29). Полученные результаты сравнивали с показателями небеременпых женщин (п=40). Для изучения степени напряжения механизмов вегетативной регуляции применялся метод статистического анализа сердечного ритма по Р.М.Баевскому с соавт. [1984] в положении лежа и при ортостатической пробе. Определяли следующие статистические характеристики днна-.мпческого ряда кардноинтервалов: среднюю частоту сердечных сокращении (ЧСС); среднее квадратичное отклонение (СКО); моду (Мо); вариационный размах (ВР): амплитуду моды (АМо) длительности кардноинтервалов. На основе этих величин рассчитывали комплексные показатели - индекс напряжения регуляторных систем (ИИ) [Баевский. 1974] и напряженность сердсчнго ритма (ПСР) [Лившиц, 1987]. При нарушениях синусового ритма у испытуемых статистические показатели вариабельности кардно-шпервалон не рассчшынали.

Для определения состояния свертывающей и прогивосвертываю-meii снегом крови была исследована кровь 107 женщин. Показатели системы гемостаза здоровых беременных (п=33) и беременных с позднпми токсикозами (п=44) сравнивали с показателями контрольной группы - небеременных женщин-доноров (п=30).

Состояние системы гемостаза оценивалось по коагуляцпонным гестам. Кровь из локтевой вены брали в утренние часы. В качестве стабилизатора крови использовали 3,8°о раствор цитрата натрия. С помощью центрифугирования крови получали богатую (1000 об/мин; 5 мин) и бедную (1000 об/мни; 10 мин) тромбоцитами плазму. По стандартным методикам [Смолянпцкпй, 1987; Иванов. 1988] определяли следующие показатели: - в цельной крови - объем ретракции сгустка, время спонтанного фнбрпиолиза,количество тромбоцитов;

в стабилизированной плазме, богатой тромбоцитами - активированное время рекальцпфпкацнп;

в стабилизированной плазме, бедной тромбоцитами - тромбино-ir.-ч.' Гфечч" 11 гч 11 ро г Л г п t.j t* Iii е индскс - ^ырпжптщ" в ЕТроцсигпк ошошегзие протромбшювого времени нормальной плазмы к гтротромбшювому времени исследуемой плазмы; концентрацию фибриногена Л: концентрацию фибриногена В; активность антитро.мбпна III.

Результаты исследований обрабатывали статистически. Для оценки достоверности различий применяли критерий Стыодента. Данные в работе представлены в виде: среднее арифметическое ± ошибка средне».

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика ритма сердца беременных женщин в положении лежа

Результаты наших исследований показывают, что у беременных женщин происходит уменьшение вариабельности сердечного ритма по сравнению с небеременными (табл.1). Так. у женщин во время беременности достоверно уменьшается вариационный размах в 1,2 раза, повышаются индексы напряжения регуляторных систем в 1,3 раза и напряженности сердечного ритма в 2,7 раза по сравнению с небеременнымп (р<0,05). Указанные изменения свидетельствуют о сдвиге вегетативного гомеостаза в сторону симпатической регуляции.

При анализе длительностей кардиоиитервалов у женщин с поздним токсикозом беременных нами были выявлены две группы испытуемых, характеризовавшиеся различным состоянием регуляции сердечного ритма.

Таблица 1

Показатели вариабельности ритма сердца женщин в положении лежа ( Х±пъ)

ЧСС, \Д/МНН СКО, с Мо, с АМо, % ВР,с ин НСР

Контроль 67.6+ 0.07± 0.86+ 27.8± 0.34± 49.4± 2.59±

1.25 0.01 0.02 1.69 0.02 4.08 0.72

Беременные А 73.5± 0.07± 0.82+ 33.4+ 0.28± б2.7± 7.02±

1.53 0.004 0.02 1.28 0.02 4.44 0.69

Поздний 85.3± 0.04+ 0.73± 47.3+ 0.18+ 178.4± 15.3±

токсикоз1А 3.12 0.003 0.04 '3.02 0.004 20.7 2.56

Поздний 85.4± 0.03+ 0.64± 51.7± 0.2± 235. |± 24.9±

токсикоз1Б 3.3 0.002 0.02 1.88 0.008 23.4 1.1

Поздний 70.1± 0.07+ 0.86± 28.7± 0.32+ 59.4± 4.36+

токсикоз II 2.12 0.006 0.03 1.98 0.05 8.53 0.34

Примечание:

I - испытуемые с исходно высокой частотой сердечных сокращении;

II - испытуемые с исходно низкой частотой сердечных сокращений;

А - испытуемые, не имеющие нарушений ритма при ортостатической пробе; Б ■ испытуемые с нарушениями ритма при ортостатической пробе

Таблица 2

Показатели вариабельности ритма сердца женщин при ортостатической пробе ( Х±пъ)

ЧСС, уд/мин СКО, с Мо, с АМо, °о В Р.с ИН НСР

Контроль 87.8± 0.06+ 0.65± 34.9± 0.29± 72.4± 3.76+

2.91 0.01 0.03 3.01 0.02 10 0.72

Беременные А 101.8+ 0.05+ 0.57± 40± 0.23± 110.3± 8.49±

2.2 ■ 0.004 0.01 2.1 0.02 6.8 0.92

Поздний 118.1 + 0.03± 0.54± 60.8± 0.162: 293.7± 17.78±

токсикоз 1А 5.8 0.002 0.04 5.2 0.01 36.9 2.62

Поздний 98.4± 0.05± 0.6+ 40.4± 0.22± 150.4± 10.06±

токсикоз 11 2.86 0.007 0.02 4.44 0.02 17.3 1.25

Примечание:

I - испытуемые с исходно высокой частотой сердечных сокращений:

II - испытуемые с исходно низкой частотой сердечных сокращении:

А - испытуемые, не имеющие нарушений ритма при ортостатической пробе:

Y одной из групп (п=22) выявлено достоверное увеличение частоты сердечных сокращений на 16,1+0,21% (р<0,05) по сравнению со здоровыми беременными, что говорит преобладании симпатического влияния на сердце. Однако более показательны в этом отношении выраженные отличия статистических показателей вариабельности кардноин-тервалов. По сравнению с женщинами, беременность которых протекает без осложнений, в анализируемой группе снижены мода на 0,04 с (р<0.05). вариационный размах на 0,06 с (р<0,05), повышена амплитуда моды на 5.6° о (р<0.05) и, как следствие, увеличен индекс напряжения на 13.3 ед.(р<0.05). Особенно важным представляется резкое уменьшение среднего квадратичного отклонения до 0,02 с у трех испытуемых, имеющих нарушение синусового ритма в ответ на ортостатическую пробу. Низкое значение среднего квадратичного отклонения расценивается как признак ригидного ритма [Rieh et al.Л988; Breithardt et al., 1995]. что указывает на серьезные нарушения вегетативной регуляции функции автоматизма [Breithardt et n!,.!':!q5] KviU-jfRiu мпжст öütifc iibHUtiJiti цептралъннмн нлишшямн нп ynpun-леппе ритмом сердца. По классификации Р.М.Баевского с соавт. [1984] для испытуемых из этой группы характерен симпатотоннческий тип вегетативной регуляции. Таким образом, данные наших исследований показывают, что вариабельность длительностей кардиоинтервалов может служить одним из критериев распознавания поздних токсикозов беременных, особенно при отсутствии клинических признаков данного заболевания.

У второй из групп беременных с поздним токсикозом (п=7) отмечено снижение частоты сокращений на 15,2 уд/мин (р<0.05) по сравнению с первой группой. Показатели вариабельности кардиоинтервалов во второй группе женщин с поздними токсикозами беременных п здоровыми беременными не отличаются. В соответствии с определениями, данными Р.М.Баевскпм с сотр. [Баевский и др., 1984], представителей данной исследуемой группы можно отнести к испытуемым с нормотоннчеекпм типом вегетативной регуляции. Подобное парадоксальное увеличение вклада парасимпатического канала в вегетативную регуляцию сердечного ритма может быть вызвано несколькими причинами: во-первых, исходным состоянием организма женщины до беременности; во-вторых, дисфункцией вегетативной нервной системы, вызванной состоянием стресса у беременных [Косицкий. 1968].

Изменение статистических показателей вариабельности кардиоинтервалов беременных женщин при выполнении ортостатической пробы

Ор тост аз провоцирует активацию симпатической нервной системы. п шгпому позволяет получить данные о вегетативной регуляции сердечной дея1елыюсш в изменяющихся условиях [Burke et al., 1977]. В наших

экспериментах в ответ на ортостатпческую пробу во всех исследуемых группах наблюдается достоверное увеличение частоты сердечных сокращении. Учащение пульса при физической нагрузке зависит от исходного состояния организма женщины: чем меньше частота ритма у испытуемой в положении лежа, тем меньше выражено увеличение пульса при ортостазе.

Учащение пульса на 30,1 ±0,98% (р<0,001) при выполнении ортосгатической пробы у небеременных женщин, отмеченное в наших экспериментах, адекватно нагрузке [Рябыкина, 1996, Neto et al.,1980]. У беременных женщин отмечается увеличение частоты сердечных сокращений на 40.5+2,3% (р<0.001) при выполнении ортосгатической пробы. Эти наблюдения согласуются сданными работы Ю. Г. Солонина [1987] о соответствии амплитуды физиологической реакции величине показателей в исходном состоянии. В группе беременных с поздними токсикозами, обладающих нормотоническим типом регуляции, обнаружена иная зависимость: при частоте сердечных сокращений, не отличающейся от показателя контрольной группы в положении лежа, при физической нагрузке отмечается неадекватная реакция - частота пульса достоверно увеличивается на 40,811.87% (р<0.001).

При выполнении ортосгатической пробы также наблюдается уменьшение вариабельности величин кардноинтервалов (табл.2). У нсбе-ременных женщин происходит уменьшение моды длительности кардноинтервалов на 0.22±0,04 с(р<0,05). У здоровых беременных уменьшаются среднее квадратичное отклонение на 0,02±0,004 с (р<0,05), вариационный размах на 0,04±0,003 (р<0.05). У женщин с поздним токсикозом беременных. имеющих к покое симпатотонпческии тип вегетативной регуляции, в ответ на ортостатпческую пробу уменьшается мода длительности кардноинтервалов на 0,1910,005 с (р<0.01) и на 0.2610.04 с (р<0,05) у жешшш с поздним токсикозом беременных, имеющих нормотоническнй тип регуляции. Налицо признаки увеличения вклада симпатического канала в вегетативную регуляцию сердечного ритма. В целом, вызванные физической нагрузкой изменения у небеременных женщин наименьшие, несколько выше у женщин с нормально протекающей беременностью, а наиболее высокие у беременных с токсикозами, независимо от того, какой тип регуляции наблюдался у этих испытуемых до пробы. В группе беременных с токсикозами, обладающих нормотоническим типом регуляции, прирост индекса напряжения регуляторных систем, выраженный в процентах от исходного значения, оказывается в 1.4 раза более высоким по сравнению со здоровыми беременными и в 2.3 раза больше, чем в группе беременных с токсикозами, обладающих спмпатотонпческпм типом регуляции. Данные наших экспериментов показывают диагностическую ценность ортосгатической пробы для выявления позднего токсикоза беременных rio вариабельности кардиоинтерпалов при сходстве параметров сердечного ритма у здоровых а больных женщин в положении лежа.

У беременных женщин с нормально протекающей (п=4) и осложненной беременностью (п=15) при выполнении ортостатической пробы наблюдаются нарушения ритма, которые выявляются rio соотношению длительностей соседних кардпоннтервалов и величине отношения вариационного размаха к моде длительностей кардноингервалов. В наших экспериментах показано, что вероятность возникновения патологических аритмий при ортостазе у беременных женщин коррелирует со степенью активации симпатического отдела вегетативной нервной системы: чем выше индекс напряжения регулягорных систем, тем более вероятны нарушения ритма (rbs=0,6-t). Подобную зависимость можно рассматривать как вовлечение сердечно-сосудистой системы л развитие неспецифической реакции стресса [Судаков, 1997: Priori et al.,1988] и срыв адаптации организма к условиям беременности.

Ни у одной из беременных с нормотоннческим типом регуляции не отмечается нарушений ритма сердца при выполнении ортостатической пробы. Таким образом, расстройства вегетативной нервной системы у этих испытуемых маловероятны.

Состояние гемостаза во время беремнности

Результаты проведенного нами обследования позволили установить, что количество тромбоцитов во время беременности увеличивается с 227+6.9х10'/л до 266±4.69хЮ9/л (р<0,001) по сравнению с небеременными. Это может быть вызвано гиперплазией костного мозга, наблюдаемой во время беременности, накоплением в крови прогестерона и эстрогенов [Абдурахманов, 1989]. а также глюхокортикоидов, концентрация которых в крови при беременности повышена [Паллади, 1980].

Укорочение активированного времени рекальцпфикацни во время беременности с 60,9±1,6 с до 51.8+0,95 с (р<0.05) указывает на усиление свертывания крови по внутреннему пути, что может быть вызвано почти двукратным увеличением содержания факторов XII, XI. X н VIII в третьем триместре беременности, протекающей без осложнений [Макацарня и др., 1990]. '

Нами показано, что у беременных женщин повышен протромби-новый индекс с 95,8±1,7°о до 105.8+1,3% (р<0,001) по сравнению с небере-мениымп. что указывает на повышение активности факторов коагуляции, от которых зависит внешний путь свертывания крови, что подтверждается данными литературы [Макацарня н др.,1989: Абдурахманов. 1989]. Увеличение протромбинового индекса может быть связано с повышением активности II. V, Ml п X факторов свертывания.

Тромбиновое время у женщин во время беременности увеличивается от 13,9+0.2 до 16.3+0.22 с (р<0.001), что может быть вызвано наличием в крови ингибиторов тромбина.

Полученные нами данные о повышении концентрации фибриногена в крови с 1,89+0,05 г/л до 3.2+0,08 г/л при беременности по сравнению с небеременными (р<0.001) соответствует сообщениям других авторов [Макацария, 1981; Репина. 1986: Серов и др..1987], что может быть вызвано повышенным синтезом печени данного белка в связи с его высоким потреблением [Абдурахманов. 1989]. Эстрогены, концентрация которых в крови у беременных женщин повышена [Кузник и др.,1981] , также способствуют активации синтеза фибриногена [Абдурахманов. 1989].

Имеются разноречивые сведения о присутствии в крови беременных женщин фибриногена В - фибрннояептида, отделяющегося от молекулы фибриногена при образовании фибрина. В наших экспериментах показано, что у 79% здоровых беременных присутствует фибриноген В. Появление фибрин-мономеров в крови указывает на интенсификацию внутри-сосудистого свертывания (чаще в маточно-плацентарном кровотоке) в результате повышения содержания активного тромбина как следствие поступления в циркуляцию тромбопластпповых веществ из маточно-плацентарного кровотока [Абдурахманов, 1989].

У беременных женщин наблюдается снижение активности антп-тромбпна III с Ю6,6±0.05°о до 80.4±3,28°о (р<0,001) по сравнению с небеременными, что можно рассматривать как доклинический признак пред-тромбового состояния [Просвирякова. 1989]. Причиной снижения активности антитромбина III может быть влняние эстрогена, концентрация которого во время беременности увеличивается [Кузник н др.,1981].

У беременных женщнн нами наблюдается угнетение фпбрннолиза с 15±0.76% до 8.4+0.5°о (р<0.001). Падение фпбринолптпческой активности во время беременности объясняется отчасти влиянием плацентарных гормонов (прогестерон, плацентарный лактоген), которые угнетатют синтез активаторов фпбрннолиза в эндотелии сосудов [Кузник, 1983] и подавляют активность активаторов нлазминогена [Просвирякова, 1989], а также увеличением в крови концентрации катехоламинов и липемпен, нарастающей при беременности, которые оказывают аптифибринолитическое действие [Мох!еу е1 а1.,1970; .Ып&б е1 а1.,1963]. Антиплазминной активностью обладают также тромбоциты, количество которых в крови повышено, продукты деградации фибрина и фибриногена [Абдурахманов. 1989: Н.оЬЫш а а1..1967]. Нами не отмечено изменение ретрактнлышх сил. развивающихся в сгустке при его самопроизвбльном сокращении у беременных женщин по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, анализ результатов исследований системы гемостаза у здоровых беременных показал, что но мере развшия беременности постепенно нарастает потенциал свертывания крови с активацией внешнего н внутреннего путей коагуляции, повышения количества тромбоцитов, концентрации фибриногена, угнетением фпбринолптпческой активности п снижением активности антитромбина III.

При позднем токсикозе беременных у 32 женщин количество тромбоцитов в крови достоверно повышено (318±5,6х109/л) (р<0.001), у 12 - достоверно понижено (181,4±4,1х109/л) (р<0,001) по сравнению со здоровыми беременными женщинами (2бб±4.б9.\109/л). Снижение количества тромбоцитов может быть вызвано повышением в крови комплексов антиген-антитело, наблюдающегося при поздних токсикозах [Савельева и др., 1981]. Основным механизмом взаимосвязи иммунных комплексов и тромбоцитов является фиксация комплексов антиген-антитело на поверхности пластинок с последующим их лизисом и высвобождением биологически активных аминов, участвующих в прямой активации свертывающей системы крови [Савельева и др.,1981]. В результате сокращается срок жизни тромбоцитов н ускоряется тромбоцитопооз. Истощение этой компенсаторной реакции приводит к развитию тромбоцнтопении [Федорова и др.,1981]. М.А.Репина [1991] объясняет тромбоцитогтеншо истощением компенсаторных механизмов системы регуляции, поражением сосудистой стенки с обнажением коллагеновых структур, нарушением метаболизма в тромбоцитах, что характерно для I фазы синдрома ДВС.

О гиперкоагуляции у беременных с поздним токсикозом свидетельствует повышение концентрации фибриногена до 4,4+0,12 г/л (р<0.01). У 12-и больных наблюдается гипокоагуляцня, которая проявляется в увеличении активированного времени рекальцификации с 51,8±0.95 с до 61,4±0,89 с (р<0.05) по сравнению со здоровыми беременными.

В наших исследованиях у 30 женщин с поздними токсикозами беременных показано резкое угнетение активности антитромбина III до 55+3,2° о, у 14 женщин - повышение до 140+4,9S°-ó по сравнению со здоровыми беременными. Снижение антитромбиновой активности А.Д.Макацария с соавт. [1990] рассматривает как выраженное проявление дефицита, вызванное резким угнетением синтеза антитромбнна III в печени или выведением антикоагулянта с другими белками при протенну-рни. С другой стороны, увеличение антитромбиновой активности крови вызвано, очевидно, появлением продуктов расщепления фибриногена [Bartheis et al.,1972]. В наших исследованиях повышение активности антитромбнна III имеет положительную корреляционную связь с появлением в крови фибрин-мономеров (г=0,56).

Таким образом, у беременных с поздним токсикозом выявлено 2 типа нарушения гемостаза:

- гпперкоагуляцня с чрезмерным синтезом фибриногена, с явлениями тромбннемин. появлением в крови фибрин-мономеров с фибриногеном. снижением фнбрпнолитической активности, что соответствует I фазе синдрома диссемннирующего внутрисосудистого свертывания крови;

- гипокоагуляцня с тромбоцнтопенней (коагулопагпя потребления). с повышенным количеством фибриногена, что соответствует I-II стадии ДВС синдрома [Макацарпя и др., 1990].

Зависимость состояния системы гемостаза от напряжения регуляторпых

систем организма

Известно, что вегетативная нервная система принимает участие в регуляции гемостаза [ Калишевская и др., 1982; O'Brein et al., 1964; 'Miles et al., 1963. Kirichuk et al., 1996]. В соответствии с этими данными можно предположить, что характеристики системы гемостаза и статистические погагаг^лп шфи&Зь'льпосп! ритма <л*рдш, штякшгшс от баланса шмш-тического и парасимпатического звеньев регуляции, будут взаимосвязаны. В данной работе мы исследовали корреляцию между числом тромбоцитов в одном литре крови н характеристиками состояния вегетативной регуляции функции организма беременных женщин (рис.1).

Рнс.1. Величины индекса напряжения регуляторных систем (А) и числа тромбоцитарных пластинок (Б) у одних и тех же испытуемых.

I - здоровые беременные женщины:

II - беременные с поздним токсикозом, у которых количество тромбоцитов в крови повышено:

III - беременные с поздним токсикозом, у которых количество тромбоцитов и кропи понижено.

В 1руппе женщин с нормально протекающей беременностью выявлена положительная корреляция между числом тромбоцитов и активностью симпатической нервной системы Ото показателям: амплитуда моды (г=0,86) и индекс напряжения регуляторных снстем(г=0,6)). Отрицательная корреляция (г=-0,7) показана между активностями тромбоцитариого гемостаза и парасимпатической нервной системы (по числу тромбоцитов и вариационному размаху длительностей кардиоинтервалов). Эти данные свидетельствуют о том, что в ходе нормально протекающей беременности р.тэдпг-п&^десея и-зирякснис регулятор! ¡та сггсггеч оргатгшд стргтяса см сдвигом системы гемостаза в сторону гиперкоагуляции.

У женщин с осложненной беременностью было выявлено две группы больных: с повышенным и пониженным числом тромбоцитов. Эти две выборки испытуемых анализировались отдельно.

Как и в группе здоровых беременных у женщин с поздними токсикозами, у которых содержание тромбоцитов в кровн повышено, наблюдалась положительная корреляция между их количеством и такими показателями как амплитуда моды длительностей кардиоинтервалов (г=0,7) и индекс напряжения регуляторных систем (т=0,78). Отрицательная корреляция обнаружена между числом тромбоцитов и вариационным размахом длительностей кардиоинтервалов (г=-0.7).

Таким образом, в данной группе наблюдаются та же зависимость между сотояннем систем гемостаза и вегетативной регуляции, что и у здоровых беременных. Между тем, среднее значение как индекса напряжения, так и числа громбоцитарных пластинок в группе женщин с токсикозами достоверно выше, чем у женщин с неосложненной беременностью (р<0.05). Исходя из этого можно предположить, что усиление влияния симпатического канала регуляции, вызванное поздним токсикозом беременных активизирует образование тромбоцитов в костном мозге, что приводит к большему сдвигу гемостаза в сторону гиперкоагуляции по сравнению со здоровыми беременными. Такие изменения можно расценивать как развитие I (гннеркоагуляцпонной) фазы синдрома ДВС [Макацарпя. 1981].

В группе беременных с поздним токсикозом, у которых содержание тромбоцитов в крови понижено, были выявлены иные закономерности. Наблюдалась отрицательная корреляция между числом тромбоцитов и индексом напряжения регуляторных систем (г=-0,9). Таким образом, у этих больных увеличение активности симпатической нервной системы сопровождается развитием гипокоагуляции в кровн. В данной группе женщин средняя величина индекса напряжения выше , чем в группе здоровых беременных (р<0.001) и у женщин с осложненной беременностью (р<0,01), в кропи которых содержание тромбоцитаршлх пластинок повышено. Исходя пз этих данных представляется возможным предположить, что усиление активности симпатической нервной системы в этой группе

приводит к развитию II (пптокоагуляционной) фазы дисссемннирующего внутрпсосудистого свертывания крови рСузнпк и др., 1981].

Следовательно, рост напряжения регулягорных систем организма при развитии позднего токсикоза беременных в начале сочетается с гипер-коагуляцпей. а в дальнейшем с усилением влияния симпатического канала регуячгшм ир'чгсщлнг исклипинюс смеццяшс рашинлч-ня шегс.ш готста-.за в сторону гппокоагуляции. Эгп предположения подтверждаются данными [Джавадян и др., 1950, цит. по Калншевская и др., 1982] о том, что адреналин - синнергнст симпатической нервной системы в малых дозах уменьшает время свертывания крови, а в больших - увеличивает.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Беременность представляет собой состояние, когда организм женщины испытывает увеличенную нагрузку на все функциональные системы. В связи с этим развивается адаптационный синдром, выражающийся в активации симпатоадреналовой системы, что приводит к интенсификации обмена веществ и удовлетворению возросших потребностей организма беременной. Течение процесса адаптации и стресса проявляется в уменьшении вариабельности длительностей кардиоинтервалои за счет относительного повышения тонуса симпатической и снижения тонуса парасимпатической нервной системы. Осложнение беременности поздними токсикозами приводит к большему, чем при нормально протекающей беременности, усилению влияния симпатической системы. Эти изменения проявляются не столько в уменьшении вариабельности кардиоинтервалов в состоянии покоя, сколько в повышенной реактивности сердечного ритма в ответ на физическую нагрузку (ортосгаз). Увеличенный прирост индекса напряжения регулягорных систем организма беременных жешцпп в ответ на ортостатпческую пробу является чувствительным критерием наличия токсикоза при отсутствии его клинических проявлений.

Глубокие перестройки в организме женщины при беременности проявляются в частности в неодинаковом изменении состояния различных звеньев системы гемостаза. При нормально протекающей беременности наблюдается гпперкоагуляция крови при повышенном содержании тромбоцитов с одновременным снижением антитромбиновой п фнбрпноли-тической активности. У женщин с поздним токсикозом беременных на фоне гипер- или гппокоагуляции активность антитромбпна III может как резко снижаться, так и повышаться.

Вследствие нарушениий иммунного гомеостаза. лежащих в основе развития токсикоза беременных, повышается нагрузка на адаптационные механизмы женщины: происходит перенапряжение регулягорных систем opiainisMa, коюрое сопровождаем усилением i нперкоа! уляцпонны.ч изменений в крови по сравнению со здоровыми беременными. Развитие

гипокоагуляционной фазы днссемшшрующего внутрнсосудистого свертывания, сочетающееся с увеличением активности симпатической нервной системы, выражающимся в снижении вариабельности кардионнтервалов, можно рассматривать как одно из проявлений срыва адаптации организма женщины к условиям беременности.

ВЫВОДЫ

1. В процессе адаптации организма женщин к нагрузкам, связанным с беременностью, преобладает симпатическая регуляция функций, что сви-;гегед нет куст о р.гчшкш напряжения функгшпнапгып.сч рсчегшв «ргшппид.

2. При беременности вариабельность сердечного ритма уменьшается: у беременных женщин вариационный размах длительностей кардионнтервалов в 1.2 раза меньше, а амплитуда моды - в 1.2 раза больше, по сравнению с небеременными.

3. Ортоетатическая нагрузка увеличивает вклад симпатической нервной системы в регуляцию ритма сердца в зависимости от состояния организма женщины: наименьшее изменение вариабельности кардионнтервалов наблюдается у небеременных женщин, а наибольшее - у женщин с поздними токсикозами беременных.

4. При сходстве параметров варибельности ритма сердца в положении лежа прирост индекса напряжения регуляторных систем организма в ответ на ортостатпческую пробу у беременных с поздним токсикозом в 1,4 раза больше, чем у здоровых беременных.

5. При увеличении индекса напряжения регуляторных систем беременных женщин в положении лежа возрастает вероятность появления нарушений ритма сердца в ответ на ортостатпческую пробу.

6. У беременных женщин независимо от сдвига гемостаза в сторону гипер- или гипокоагуляцнн антитромбиновая активность прямо пропорциональна количеству в крови фибрин-мономерных комплексов.

7. Развитие гппер- или гнпокоагуляции крови беременных женщин зависит от степени активации симпатического отдела вегетативной нервной системы:

а) у женщин с поздним токсикозом беременных при повышенном в 1,2 раза содержании тромбоцитов в крови индекс напряжения регуляторных систем в 1,75 раза больше, чем у здоровых беременных;

б) у женщин с токсикозом при пониженном в 1,5 раза содержании тромбоцитов в крови индекс напряжения регуляторных систем выше в 3,1 раза но сравнению со здоровыми беременными ив 1,8 раза - по сравнению с беременными с поздним токсикозом, у которых содержание тромбоцитов в крови повышено.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сурнна C.B., Шлык Н.И.. Зюзюлькин Ю.С., Иванова С.С. Особенности вариативно!! регуляции у школьников Республики Коми // Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение / Тезисы международного симпозиума, Ижевск. 1996, С.103.

2. Линкова И.Б., Сурнна C.B., Иржак Л.И. Показатели гемостаза при беременности у женщин в условиях Севера // Физиология человека, 1997.

3. Сурнна C.B. Показатели гемостаза у беременных женщин, проживающих в условиях Севера /У Действие тироксина на физиологические функции / Сборник научных трудов кафедры физиологии человека и животных, Сыктывкар. 1997, N 1, С.78.

4. Сурнна C.B.. Иржак Л.И. Действие физической нагрузки на сердце во время беременности // Сравнительная электрокардпология-97, Сыктывкар, 1997 (в печати).

5. Сурина C.B. Кардиоинтсрвалы и гемостаз беременных женщин в 111 триместре беремнности // Кислотно- основной н температурный гомеостаз, Сыктывкар, 1997 (в печати).