Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Влияние пола плода на функциональное состояние крови женщин при физиологической беременности

ВАК РФ 03.03.01, Физиология

Автореферат диссертации по теме "Влияние пола плода на функциональное состояние крови женщин при физиологической беременности"

На правах рукописи

Капустин Евгений Александрович

Влияние пола плода на функциональное состояние крови женщин при физиологической беременности.

03.03.01 — физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар-2014

005550264

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Боташева Татьяна Леонидовна. Научный консультант:

доктор медицинских наук, Каушанская Людмила Владимировна. Официальные оппоненты:

Ерофеев Николай Павлович, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет», кафедра физиологии, профессор кафедры; Осадшая Людмила Борисовна, доктор медицинских наук, доцент, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра нормальной физиологии, доцент кафедры. Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «30» сентября 2014 года в 17.00 часов на заседании диссертационного совета Д208.038.01 на базе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России) (350063, Краснодар, ул. Седина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на официальном сайте ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России http: //www.ksma.ru

Автореферат разослан «f 0> июня 2014 г. Ученый секретарь

диссертационного совета Д208.038.01 доктор медицинских наук, профессор

уменюк Сергей Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Охрана здоровья женщины, матери и ребенка является задачей первостепенной государственной важности, особенно в связи с демографическими изменениями в последние годы (Фролова О.Г., 2003; Денисов И.Н., Кучеренко В.З., Шамшурина Н.Г., 2006; Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Савельева Г.М., 2007; Радзинский В.Е., 2007; Вялков А.И., Кучеренко В.З., 2009; Полунина Н.В., 2010; Сухих Г.Т., 2010; Серов В.Н., 2010). При этом некоторая положительная тенденция к увеличению рождаемости, наблюдаемая в России за последнее время, указывает на необходимость снижения перинатальной и детской заболеваемости и смертности, улучшение состояния здоровья будущего поколения.

Одним из путей решения этой проблемы является всестороннее изучение механизмов интеграции между плодом и матерью, которые явились основой для создания концепции о функциональной системе «мать-плацента-плод» (ФСМПП) (Гармашева Н.Г., Константинова Н.Н., 1971-1976; Павлова Н.Г., 2010). Согласно этой концепции во время гестации возникает взаимодействие материнского и плодового организмов, в связи с чем, в рамках целостной ФСМПП различают две подсистемы, тесно взаимодействующие на самых разных уровнях: функциональную подсистему «мать» (ФСМ), обеспечивающую условия для адекватного формирования и развития плода и функциональную подсистему «плод» (ФСП), механизмы жизнедеятельности которой направлены на обеспечение собственного гомеостаза (Радзинский В.Е., 2012). Основным связующим звеном между матерью и плодом является маточно-плацентарный комплекс, который образует канал связи (дополнительное коммуникативное звено ФСМПП).

Несмотря на это, существующая концепция не учитывает, что подсистема «плод» обладает генетически обусловленным признаком - полом. В литературе имеется значительное количество публикаций, посвящённых влиянию пола плода на гестационные процессы, согласно которым мужской пол плода признан фактором риска по развитию неблагоприятного исхода беременности, тогда как в случае альтернативного пола реже наступают преждевременные роды (Di Renzo et al., 2007). В исследовании C.B. Капентьевой и М.А. Кабановой (2007) выявлено, что в общей популяции по мере увеличения возраста женщины и увеличения титра ее генитальной и сопутствующей соматической патологии снижается вероятность зачатия мальчиков. Известно так же, что беременные, вынашивающие плодов мужского пола, имеют более высокий риск преждевременного излития околоплодных вод, обусловленных инфекционным фактором, тогда как для матерей девочек характерны преждевременные роды, которые сопровождаются гипертензией (Zeitlin J., Ancel P.Y., Laroque В., Kaminski M., 2004). Для беременных с плодами

мужского пола характерно более частое развитие хронической плацентарной недостаточности, что, по мнению некоторых авторов, объясняется нарушениями инвазии трофобласта при неадекватном иммунном ответе материнского организма (Chidini A., Salafia С.М., 2005). В случае гестации, осложнённой поздним гестозом, задержка роста плода в три раза чаще встречается у плодов женского пола.

При анализе показателей КЩС у новорожденных ацидемия имела место у 61 новорожденного, 39 (64%) из которых имели мужской пол, что статистически значимо превышало число девочек (36%) (Ingemarsson I., et al., 1997).

В исследовании допплеровских показателей сердечно-сосудистой системы плода на ранних этапах внутриутробного периода пульсационный индекс вен, пик скорости во время желудочковой систолы были существенно ниже у плодов мужского пола (Prefumo F., Venturini P.L., De Biasio P., 2003).

Хотя фактор пола плода влияет на течение внутриутробного периода онтогенеза, характер течения беременности и исходы родов (Di Renzo et al., 2007) механизмы этого явления окончательно не изучены.

Известно, что оптимальный уровень трансплацентарного обмена, рост и развитие плода в значительной степени зависят от функционального состояния системы крови при беременности (Аршавский И.А., 1967; Персианинов Л.С., Демидов В.Н., 1977; Железнякова Е.В., 2003). Однако, существующие данные литературы не учитывают характер изменений в этой системе на фоне гестации с позиции полового диморфизма. В доступной литературе удалось встретить лишь сведения о тендерных отличиях показателей крови взрослых людей (Алмазов В.А., Афанасьева Б.В., 1979; Агаджанян Н.А., Радыш И.В., Куцов Г.М., 1996; Козинца Г.И., 1998; Васильев В.Н., 2000; Покровский В.М., Коротько Г.Ф., 2007).

Для практической медицины значимый интерес представляет изучение особенностей тромбоцитарного звена гемостаза. Это связано с его патогенетической «вовлеченностью» в целый ряд акушерских осложнений (плацентарная недостаточность, ЗРП, гестоз второй половины беременности), а также, увеличившимся в последние годы, титром тромбоцитопатий (Каширина Т.Н., Макацария А.Д., Мищенко А.Д., Нестерова С.Г., 1982; Зазерская И.Е., 1991; Алуятдинова О.С., Смирнова JI.M., Брагинская С.Г., 1999; Ascarelli М.Н., Emerson E.S., Bigelow C.L., Martin J.N., 1998).

В связи с изложенным, особую актуальность приобретает изучение особенностей системы крови и кислотно-щелочного состояния материнского организма на различных этапах физиологической беременности с учетом полового диморфизма.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось изучение функционального состояния крови женщин на различных этапах физиологической беременностн в зависимости от пола плода и разработка подхода к формированию групп риска по развитию дизрегуляторных состояний.

Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить особенности гемограммы красной и белой крови у женщин в динамике физиологической беременности.

2. Исследовать характер гемостаза матери в динамике физиологической беременности с учетом половой принадлежности плода и выявить предикторы патологии свертывающей системы.

3. Установить взаимоотношения различных звеньев системы гемостаза у беременных женщин в динамике физиологической беременности в зависимости от пола плода.

4. Определить показатели кислотно-основного равновесия и кислородного режима артериальной и венозной крови матери в зависимости от половой принадлежности плода.

5. Исследовать особенности ультразвуковой фетометрии и биофизического профиля в зависимости от пола плода на различных этапах физиологической беременности.

6. Установить характер течения гестационного периода, родов и периода новорожденное™ в зависимости от пола плода и разработать подход к формированию групп риска по развитию дизрегуляторных состояний.

Научная новизна. Впервые выявлено, что на различных этапах нормально протекающей беременности у матерей плодов женского пола имеют место более высокие значения лейкоцитов, базофилов и СОЭ, на фоне относительного снижения уровня гемоглобина в периферической крови.

Доказано, что, независимо от срока беременности, у матерей плодов мужского пола формируется функциональное напряжение в системе гемостаза, проявляющееся увеличением показателей Д-димера, протромбинового времени, тромбоцитов.

Обнаружено, что интеграция различных звеньев свертывающей системы в динамике физиологической беременности у матерей плодов мужского пола усиливается по мере увеличения гестационного срока, тогда как у матерей плодов женского она, наоборот, ослабевает.

Установлено, что функциональная активность в работе различных звеньев системы гемостаза сопровождается транзиторным ацидозом и менее благоприятными показателями биофизического профиля плода, причем преимущественно у беременных с плодами мужского пола.

Выявлено, что менее благоприятное течение беременности, исходов родов и состояние новорожденных имеет место у матерей мальчиков с более высокими показателями свертывающей системы.

Положения выносимые на защиту:

1. Половой диморфизм плода влияет на функциональное состояние красной и белой крови матери: у беременных с плодами женского пола имеются более высокие показатели СОЭ, лейкоцитов и базофилов, у беременных с плодами мужского пола - более высокие показатели гемоглобина.

2. При физиологической беременности отличия в функциональном состоянии системы гемостаза женщин связаны с полом плода: у матерей мальчиков отмечается большая активность некоторых звеньев свертывающей системы крови.

3. Усиление интеграции различных звеньев системы гемостаза у беременных с плодами мужского пола происходит по мере увеличения гестационного срока, а у матерей девочек имеет место обратная зависимость.

4. Функциональные изменения крови и системы гемостаза у беременных с плодами мужского пола сопровождаются явлениями транзиторного ацидоза, менее благоприятными показателями биофизического профиля плода, течения беременности и исходов родов.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Доказано существование достоверных отличий в характере гестационных изменений красной и белой крови, свертывающей системе и КЩС в зависимости от пола плода. Полученные результаты углубляют представления об особенностях течения физиологической беременности, и создают научную основу для разработки методов коррекции дизрегуляторных процессов в динамике гестации с учетом полового диморфизма, направленных на восстановление здоровья и повышение качества жизни женщин.

Практическая значимость исследования заключается в выявлении групп риска по развитию дизрегуляторных отклонений в системе гемостаза и предикторов их формирования.

Полученные данные могут быть положены в основу региональных стандартов показателей периферической крови и свертывающей системы беременных.

Материалы исследования могут быть использованы в учебном процессе медицинских вузов при преподавании курсов общей и репродуктивной физиологии, акушерства и гинекологии, гематологии.

Внедрение результатов исследования. Исследование выполнено в рамках приоритетных направлений фундаментальных исследований, утвержденных Президиумом РАН от 1 июля 2003 г. № 233 «Проблемы

экологии, популяционной биологии и адаптации организмов к среде обитания»; приоритетных направлений развития науки, технологий и техники в РФ и перечня критических технологий РФ, утвержденных Президентом РФ Д. Медведевым 7 июля 2011 года № 899 «Науки о жизни» и «Биомедицинские и ветеринарные технологии».

Диссертационная работа соответствует паспорту специальности 03.03.01 - «Физиология» по нескольким областям исследований: 2. Анализ механизмов нервной и гуморальной регуляции, генетических, молекулярных, биохимических процессов, определяющих динамику и взаимодействие физиологических функций; 3. Исследование закономерностей функционирования основных систем организма (нервной, иммунной, сенсорной, двигательной, крови, кровообращения, лимфообращения, дыхания, выделения, пищеварения, размножении, внутренней секреции). 8. Изучение физиологических механизмов адаптации человека к различным географическим, экологическим, трудовым и социальным условиям.

Основные результаты исследования внедрены в работу консультативной поликлиники, отделения патологии беременности и родильного дома ФГБУ «РНИИАП» Минздрава России; в работу консультативно-диагностической поликлиники ГБУ «Ростовский областной перинатальный центр», в работу акушерского отделения патологии беременности и родового отделения ГБУ «Областная клиническая больница №2», в работу консультативной поликлиники НУЗ «Дорожная клиническая больница станции Ростов Главный ОАО РЖД», а также используются в учебном процессе ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ на кафедрах нормальной физиологии, акушерства и гинекологии. Полученные данные используются в процессе преподавания в учебном центре ФГБУ «РНИИАП» Минздрава России.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Ростов-на-Дону 2012), первом национальном форуме «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации» (Ростов-на-Дону, октября 2013), V Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая помощь» (Москва, 2013), Международной конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Украина, Судак, 2013), XXII Съезде Физиологического общества им. И.П. Павлова (Волгоград, 2013), научно-практической конференции «Современные аспекты репродуктивной медицины», ФГБУ «РНИИАП» Минздрава России (Ростов-на-Дону, 2013), заседании ростовского отделения физиологического общества им. И.П. Павлова (Ростов-на-Дону, 2013), апробированы на заседании учёного совета Ростовского НИИ акушерства и педиатрии (Ростов-на-Дону, 2013).

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 12 печатных работ, в том числе 5 - в изданиях, рекомендованных ВАК при Минобрнауки России для опубликования материалов докторских и кандидатских диссертаций.

Структура н объем работы. Диссертация изложена на 133 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 21 рисунком. Библиографический указатель включает 309 работ, из них 190 отечественных и 119 зарубежных авторов.

ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач было обследовано 360 женщин в динамике I, II и III триместров физиологически протекающей беременности: 187 беременных с плодами мужского пола (lrpyna) и 173 - с плодами женского пола (2 группа). Критериями включения в группы явилось первобеременные, первородящие женщины с неосложненным течением беременности, отсутствием экстрагенитальной патологии. Беременные после применения репродуктивных технологий, с гестационными осложнениями (угроза прерывания беременности, гестоз, фетоплацентарная недостаточность, синдром задержки роста плода, истмико-цервикальная недостаточность, многоплодная беременность, врожденные аномалии плода), эндокринной и сопутствующей экстрагенитальной патологией из выборки были исключены.

Учитывая юридические аспекты проведения научных исследований (отраслевой стандарт ОСТ 42-511-99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в РФ», от 29.12.1998 г.), все женщины подписывали информированное согласие на участие в исследовании, которое содержало всю доступную информацию о возможных осложнениях для здоровья женщин, возникающих вследствие проводимого исследования или медицинских процедур. Протокол исследования и текст информированного согласия соответствуют этическим принципам, предъявляемым Хельсинской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Médical Association Déclaration of Helsinki) (1964 г, дополнения - 1975, 1983, 1989, 2000 г); основам законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан, правил проведения клинической практики в РФ» (приказ МЗ РФ № 266 от 19.07.03 г, приказ Росздравнадзора № 2325-Пр/06 от 17.10.06 г); Федеральному закону №323-Ф3 от 21.11.2011 г «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и одобрены этическим комитетом Ростовского НИИ акушерства и педиатрии МЗ России (Протокол № 1 от 20.12.2012 г).

Исследование функционального состояния красной и белой крови (уровень гемоглобина (Hb), гематокрита (Ht), число эритроцитов, скорость оседания эритроцитов, число лейкоцитов, эозинофилов, базофилов, нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, тромбоцитов, определение времени свертывания) осуществляли на автоматическом гематологическом анализаторе «CellacF» МЕК - 8222 J/K (Япония, регистрационный № МЗ РФ №2004/365). Время свертывания крови оценивали по методу Сухарева.

С целью изучения состояния системы гемостаза у каждой беременной проводилась: оценка тромбинового времени (ТВ) на коагулометре ACL - 9000 (США, регистрационный №2002/656) с помощью Тромбо - теста (Россия); определение протромбинового времени (ПТВ) свертывания на коагулометре ACL - 9000 (США, регистрационный №2002/656) с помощью Техпластин -теста (Россия); определение протромбинового индекса (ПТИ) по формуле протромбиновое время больного / протромбиновое время контрольной плазмы х к, где к - нормализованный коэффициент; оценка международного нормализованного отношения (MHO), которое определяют исходя из протромбинового индекса и международного индекса чувствительности (МИЧ) (МНО=ПТИмнч); определение активированного частичного

тромбопластинового времени (время свертывания плазмы крови в условиях стандартизированной контактной фазы (эллаговой кислотой) и фосфолипидами (кефалином) процесса коагуляции в присутствии ионов кальция); определение растворимых фибрин мономерных комплексов (РФМК), которое заключается в появлении в плазме, содержащей РФМК, зерен фибрина после добавления к ней раствора фенантролина; определение концентрации фибриногена (время свертывания разбавленной цитратной плазмы избытком тромбина); определение уровня Д-димера на анализаторе «Tecan Cunrise» (Австрия) с помощью набора «Technozym D-dimer ELISA» (Австрия).

Кислотно-щелочное равновесие крови исследовали с помощью анализатора крови и газов ABL-800 (Дания).

Для оценки параметров биофизического профиля плода проводили ультразвуковое исследование, оценку функционального состояния кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, определение темпов роста плода при помощи двумерного ультразвукового и допплерометрического методов исследования («Toshiba (Ессосее) SSA-340» (Япония), 3,5 МГц, с цветным допплеровским картированием) (регистрационный номер № 294-05/152). Параметры биофизического профиля плода оценивались по шкале F.A. Manning (1980), которая предусматривает констатацию каждого признака как нормального (2 балла) или как патологического (0 баллов). Количество околоплодных вод исследовали методом «свободного кармана», согласно которому измерялся вертикальный размер свободного участка околоплодных

вод. Для определения дыхательных движений плода (ДДП), двигательной активности плода (ДАП), тонуса плода (ТП) использовались поперечное сечение живота плода при ультразвуковом исследовании в реальном масштабе времени. При оценке нестрессового теста плода тест считался реактивным, если в ответ на шевеление возникало не менее двух акцелераций; при одной акцелерации или ее отсутствии - ареактивным. Наружная кардиотокография проводилась при помощи двух кардиотокографов «Сономед-200», Россия, ТУ 9442-042-31322051-2006.

У всех новорожденных детей осуществляли оценку их состояния после рождения по шкале Апгар, а также весо-ростовых особенностей.

Этапы исследования.

На первом этапе, согласно поставленным задачам, было проведено исследование особенностей гемограммы красной (эритроциты, общий гемоглобин, цветной показатель, гематокрит капиллярной крови, СОЭ) и белой (лейкоцитарная формула: нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, лимфоцитов и моноцитов) крови беременных с учетом полового диморфизма вынашиваемых плодов в динамике физиологической беременности.

На втором этапе изучались особенности системы гемостаза крови матери с учетом пола плода в динамике физиологической беременности.

Третий этап предусматривал исследование особенностей показателей кислотно-основного равновесия и кислородного режима в зависимости от половой принадлежности плода: парциальное давление углекислого газа (рС02), актуальный бикарбонат (НСОз), актуальный избыток оснований (ABE), стандартный бикарбонат (SBC), общее содержание углекислого газа (tC02) артериальной и венозной крови матери.

На четвертом этапе осуществляли изучение биофизического профиля плода с учетом его пола в динамике физиологической беременности.

Пятый этап предусматривал оценку исходов родов и состояния новорожденных с учетом фактора пола плода.

Статистический анализ проводился с помощью параметрической и непараметрической статистик. Различия между сравниваемыми группами рассчитывались по критериям Вилкоксона, Манна-Уитни, Колмагорова-Смирнова или Стьюдента. Уровень значимости устанавливался равным 0,05. Для оценки интеграционных процессов использовался корреляционный анализ, оценка результатов которого предусматривала учет связей средней силы (г>0,6) и сильных корреляций (г>0,8). Обработка данных осуществлялась при помощи пакета «STATISTICA» версии 6.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

На первом этапе исследования был проведен анализ показателей белой крови в динамике физиологической беременности у женщин в зависимости от пола плода.

Обнаружено, что у матерей девочек в динамике физиологической беременности достоверно выше (на 19%) были показатели лейкоцитов по сравнению с матерями мальчиков (р=0,03141). Указанные отличия отмечались в пределах коридора нормы (табл.1). Достоверными были также темпы прироста лейкоцитов: у беременных, вынашивающих плодов мужского, прирост уровня лейкоцитов во II триместре составил 7,6% (р=0,03741), а в III триместре 6,3% (р=0,03826) относительно первого триместра беременности.

Таблица 1

Динамика показателей белой крови женщин на различных этапах беременности в

зависимости от пола плода (М±т)

Триместр I Триместр II Триместр III Триместр

Показатели белой крови Мужской пол Женский пол Мужской ПОЛ Женский пол Мужской ПОЛ Женский пол

Лейкоииты 7,9 7,9 8,5 к 8,6 А 8,4*В 9,9*В

• 10*/л ±0,2 ±0,19 ±0,24 ±0,24 ±0,21 ±0,16

Эоэинофилы 2,2 2,2 1,8 1,9 1,5а 1,7а

в/. ±0,22 ±0,18 ±0,16 ±0,16 ±0,16 ±0,15

Баюфнлы 0,36 0,39 0,39 0,36 А 0,2*» 0,6*вФ

% ±0,04 ±0,04 ±0,05 ±0,04 ±0,04 ±0,05

Сегменто-ядерные 65,5 65,6 70,1А 68,7А 69,0В 69,5В

нейтроф.% ±0,7 ±0,75 ±0,81 ±0,67 ±0,7 ±0,5

Лимфоииты 23,6 23,8 20,2 А 21,ЗА 20,9« 20,1В

% ±0,68 ±0,7 ±0,54 ±0,57 ±0,54 ±0,5

Моноциты 6,1 6,2 5,5 5,8 6,3в4 6,3в

% ±0,18 ±0,2 ±0,19 ±0,2 ±0,2 ±0,2

Примечание:

*- достоверное отличие средних (р < 0,05) в альтернативных по полу группах в рамках одного триместра беременности

А- достоверное отличие средних (р < 0,05) в одноименных по полу группах во втором триместре относительно первого триместра

достоверное отличие средних (р < 0,05) в одноименных по полу группах в третьем триместре относительно первого триместра

♦- достоверное отличие средних (р < 0,05) в одноименных по полу группах в третьем триместре относительно второго триместра.

При оценке темпов прироста показателей в рамках одного пола было выявлено, что у матерей вынашивающих плодов женского пола увеличение

уровня лейкоцитов составило во II триместре 8,9% (р=0,02852), а в III триместре 25,3% (р=0,02268). В рамках одного пола отмечалось снижения уровня эозинофилов матерей по мере приближения срока родов на 28,2% у матерей мальчиков и на 18,6% у матерей девочек (р=0,02617). Уровень базофилов в крови у матерей с плодами женского оказался в 3 раза выше (р=0,00247 ), чем у матерей с плодами мужского пола только в III триместре беременности (табл.1). Полученные данные свидетельствуют о боле выраженной активации белого ростка крови у матерей девочек, что, может быть, обусловлено спецификой их иммунного ответа на гестационные изменения (Гузов И.И.. 2003).

Подтверждением высказанного предположения явились результаты анализа показателей СОЭ при анализе функционального состояния красной крови. Были выявлены достоверные отличия в показателях СОЭ, которые были характерны только для III триместра беременности: у матерей с плодами мужского пола уровень СОЭ был на 27,2% меньше чем в случае альтернативного пола плода (р=0,02341). В динамике беременности в рамках одного пола отмечено достоверное увеличение уровня СОЭ на 50,8% (р=0,00227) у женщин с плодами мужского пола, на 59,4% (р=0,00216) с плодами женского пола (табл.2).

Несколько иной была ситуация с показателями красной крови: обнаружены достоверные отличия уровня гемоглобина в III триместре, который был выше у матерей мальчиков (р=0,04316). Характерно, что в динамике беременности темпы изменения уровня гемоглобина достоверно отличались преимущественно у матерей девочек: так по мере приближения срока родов отмечалось снижение уровня гемоглобина на 3,6 и 1,8% у женщин с плодами мужского пола (р=0,04384 и р=0,04817) на 4,7 и 6,3% - у беременных с плодами женского пола (р=0,03296 и р=0,02724).

Особый интерес с клинических позиций представляют результаты исследования функционального состояния гемостаза, поскольку, согласно данным литературы, именно этой системе отводится ведущая роль в обеспечении процессов нидации плодного яйца и имплантации на ранних сроках беременности, а также профилактики вероятных акушерских кровотечений на более поздних гестационных этапах (Серов В.Н., с соавт., 2011). В процессе анализа показателей системы гемостаза было установлено достоверное увеличение Д-димера во II - на 32% (р=0,01356), в III триместре -на 24% (р=0,02315) у беременных с плодами мужского пола. В рамках одного пола плода достоверное повышение уровня Д-димера к моменту родов у матерей девочек составило 40,2% (р=0,00236), у матерей мальчиков — 50,7% (р=0,00195) (табл. №3). Поскольку Д-димер морфологически представляет из себя «осколки», образующиеся в процессе распада микротромбов (Момот А.П.,

2008), следует заключить, что их уровень выше в крови матерей мальчиков, особенно на более поздних этапах беременности.

Протромбиновое время было достоверно больше у матерей мужского пола на всех этапах беременности: в I триместре — на 10,2%, (р=0,03931), во II -на 2,8%, ( р=0,04487), в III - на 8,8%, (р=0,04338). Выявлены достоверные отличия в показателях протромбинового индекса, которые были характерны только для I и III триместра беременности: у матерей с плодами мужского пола уровень протромбинового индекса был меньше, чем в случае альтернативного пола плода (р=0,02659). Таким образом, скорость образования кровяного сгустка также была выше у матерей мальчиков.

Таблица 2

Показатели красной крови на различных этапах беременности в

зависимости от пола плода М±т

I Триместр II Триместр III Триместр

Показатели Красной Мужской поп Женский пол Мужской пол Женский пол Мужской пол Женский пол

крови крови

Эритроциты 4,1 4,1 3,8 А 3,7А 3,8а* 3,9«*

■ 10"/л ±0,03 ±0,04 ±0,03 ±0,03 ±0,02 ±0,02

Гемоглобин 123,8 125,3 116А 1 [6 А 121,5*и» 117,4*И

г/л ±0,24 ±0,26 ±0,77 ±0,85 ±0,9 ±0,9

Гематокрит 38,0 38,2 35,5А 35.5А 36,0и* 36,0И

% ±0,22 ±0,26 ±0,22 ±0,25 ±0,2 ±0,3

СО э 8,8 9,3 14,2А 15,0А 18,0*И4 22,9*Я*

мм/час ±0,52 ±0,59 ±0,77 ±0,8 ±0,9 ±0,9

Примечание:

*- достоверное отличие средних (р < 0,05) в альтернативных по полу группах в рамках одного триместра беременности

А- достоверное отличие средних (р < 0,05) в одноименных по полу группах во втором триместре относительно первого триместра

■- достоверное отличие средних (р < 0,05) в одноименных по полу группах в третьем триместре относительно первого триместра

достоверное отличие средних (р < 0,05) в одноименных по полу группах в третьем триместре относительно второго триместра.

Индекс растворимых фибрин-мономерных комплексов в процессе беременности достоверно увеличивался у матерей с плодами мужского пола на 18,7% (р=0,03781), а женского на 20,4% (р=0,02614) (табл. 3). Значения международного нормализованного отношения достоверно уменьшались по мере увеличения срока беременности у матерей с плодами мужского пола на 7,2% (р=0,04263), а с плодами женского пола - на 5,3% (р=0,04159). Одновременно более высокий уровень показателя MHO регистрировался в первом случае, причем с достоверность различий в первом триместре (р=0,04157) (табл. 3).

Достоверные отличия показателей тромбоцитов в зависимости от пола плода отмечались только в III триместре у беременных с плодами мужского пола значения были выше на 6,6% (р=0,04138).

Полученные данные свидетельствуют о более выраженной активации свертывающей системы (в пределах коридора нормы) у беременных, вынашивающих плодов мужского пола на всех этапах физиологической гестации.

Таблица 3

Показатели свертывающей системы крови женщин в динамике

физиологической беременности в зависимости от пола плода (М±ш)

I Триместр II Триместр III Триместр

Показатели Мужской пол Женский пол Мужской пат Женский пол Мужской пол Женский пал

Д-димер нг/мл 231,3 ±25,12 225,1 ±28,32 410* А ±29,5 276,1*А ±21,2 469,5*«» ±40,2 353,4*.» ±32,2

АЧТВ сек 31,7 ±0,3 32,0 ±0,2 31,6 ±0,2 30,9А ±0,2 30,7» ±0,3 30,6а ±0,3

Протромбнновое время сек 15,1* ±0,3 13,7* ±0,2 14,5* ±0,1 14,1* ±0,1 14,8* ±0,1 13,6* ±0,1

Тромбиновое время сек 14,9 ±0,22 14,9 ±0,21 15,2 ±0,1 15,4 ±0,1 15,4 ±0,1 15,6« ±0,1

Фибриноген г/л 3,2 ±0,07 3,3 ±0,07 3.48А ±0,08 3,56 А ±0,08 3,68а» ±0,07 3,9«» ±0,07

РФМК-тест мг% 4,5 ±0,1 4,6 ±0,1 5,1 А* ±0,09 4,8А* ±0,09 5,34«» ±0,1 5,54.» ±0,1

MHO ME 0,97* ±0,01 0,94* ±0,01 0,92 А ±0,01 0,91 А ±0,01 0,90«» ±0,01 0,89« ±0,01

птн % 105,3* ±0,3 107,6* ±0,3 110,7А ±0,3 ПО,7 А ±0,2 110,4*м ±0,1 111,5*» ±0,2

Время свертывания Начало мин 3,3 ±0,09 3,2 ±0,06 3,3 ±0,06 3,3 ±0,06 3,4 ±0,03 3,3 ±0,03

Время свертывания Конец мни 3,8 ±0,07 3,7 ±0,02 3,8 ±0,07 3,9 А ±0,06 4,0i ±0,04 3,9 ±0,04

Тромбоциты Ю'/л 240,4 ±5,2 248,0 ±5,7 231,3 ±4,0 231,3 ±4,0 235,23* ±4,0 220,57*. ±4,0

Примечание: *- достоверное отличие средних (р < 0,05) в альтернативных по полу группах в рамках одного триместра беременности; Ж- достоверное отличие средних (р < 0,05) в одноименных по полу группах во втором триместре относительно первого триместра; достоверное отличие средних (р < 0,05) в одноименных по полу группах в третьем триместре относительно первого триместра; ♦- достоверное отличие средних (р < 0,05) в одноименных по полу группах в третьем триместре относительно второго триместра.

С целью изучения интегративных внутрисистемных процессов в коагуляционном звене гемостаза, определения количества и качества внутри - и межсистемных вероятностных связей изучаемых функций, а так же выявления степени напряжения регуляторных механизмов на различных этапах физиологической беременности с учетом полового диморфизма, был проведен корреляционный анализ показателей свертывающей системы.

Было установлено, что наибольшее число статистически значимых корреляций (средней силы (г>0,6) и сильных связей (г>0,8)) между показателями свертывающей системы выявлено у матерей девочек в 1 триместре, тогда как их наименьшее число - у беременных с плодами мужского пола (рис. 1), что свидетельствует о преобладании процессов интеграции в свертывающей системе на ранних этапах беременности в случае женского пола плода._____

Система гемостаза матерей девочек Система гемостаза матерей мальчиков

Пр АЧТВ Г \ 0,67* / " * Д-димер , i ^Фибрине / i 0-65* .<>>•.-; -0,67* ' , .<"- / .-<-f ' 0,63* / ^ 1 • • / ¡0,66* РФНК пти J MHO Пр АЧТВ у тр / / Jt РФМК пти -0,81*^)®! MHO

Рис. 1 Внутрисистемная интеграция различных звеньев свертывающей системы в 1 триместре у беременных с плодами мужского и женского пола. —■ Сильная отрицательная связь (г>0,8; р<0,05) Средней силы отрицательная связь (г>0,6; р<0,05) —•— Средней силы положительная связь (г>0,6; р<0,05)

Во II триместре беременности было обнаружено увеличения числа корреляций у матерей мальчиков, что свидетельствовало об усилении интеграции отдельных звеньев системы гемостаза (рис. 2).

В III триместре беременности у матерей с плодами мужского пола продолжали нарастать процессы внутрисистемной интеграции показателей свертывающей системы.

У матерей с плодами женского пола в II] триместре беременности интеграционные процессы в системе гемостаза оставались на прежнем уровне (рис. 3).

Система гемостаза матерей девочек Система гемостаза матерей мальчиков

Пр АЧТВ лч тр -0.87J • X Д димер V J 4 ^«Р-но / ' •'0,66* / i0-62* • РФМК ПТИ ' MHO Пр АЧТВ / ^ Д яимер -0'67/ 4 чФи6-"° / Ъ,6\* С"" РФМК ПТИ ^ -0.66*4 ^ MHO

Рис. 2. Внутрисистемная интеграция различных звеньев свертывающей системы во 11 триместре у беременных с плодами мужского и женского пола. Сильная отрицательная связь (г>0,8; р<0,05) Средней силы отрицательная связь (г>0,6; р<0,05) —• — Средней силы положительная связь(г>0,6; р<0,05)

Кислотно-щелочное равновесие клеточной среды и биологических жидкостей необходимо для сохранения структуры протеинов, в частности ферментативных, утрачивающих свою активность в условиях значительного

Система гемостаза матерей девочек Система гемостаза матерей мальчиков

Пр АЧТВ TP -0,88*/ 1 4 ч Д-Димер / Х Фибрине / I / . 0.69* / ! 1 РФМК ПТИ * MHO Пр АЧТВ ^-0,64* / N. -0,86* / -0,81* • Д-димер / \Уиврино / / <" * / ^-» 0,61* РФМК ПТИ MHO

Рис. 3. Внутрисистемная интеграция различных звеньев свертывающей сиситемы в III триместре у беременных с плодами мужского и женского пола. —- Сильная отрицательная связь (г>0,8; р<0,05) Средней силы отрицательная связь (г>0,6; р<0,05) —*— Средней силы положительная связь (г>0,6; р<0,05)

При анализе показателей КЩС было установлено, что во II и III триместрах у беременных с плодами мужского пола отмечалось достоверное снижение pH венозной крови в сравнении с беременными плодами противоположного пола (р=0,04891). В рамках одного пола, по мере прогрессирования беременности отмечалось снижение уровня pH, наиболее выраженное у женщин с плодами мужского пола (р=0,03325). Выявленные изменения КЩС происходили в пределах нормативного коридора (табл. 4).

Таблица 4

Показатели КЩС в динамике физиологической беременности у женщины в зависимости от пола плода (М±т)

Показатели 1 триместр 2 триместр 3 триместр

женский пол плода мужской пол плода женский пол плода мужской пол плода женский пол плода мужской пол плода

ph 7,410 ± 0,005 7,390 ±0,004 7,401 ±0,006* 7,364 ±0,004 * А 7,392 ±0,004*и 7,363 ±0,002* ■

s02. % 95,2±0,1 94,9±0,2 98,2±0,6* А 96,2±0,2* а 98,0±0,4*в 96,4±0,1*и

ро2 (mmHcl 85,3±0,4 84,7±0,3 91,5±0,7* А 84,5±0,8* 91,7±0,6*в 86,3±0,7*в»

рС02 (mmHg) 38,4±0,8 39,2±0,5 37,6±0,6* 39,2±0,4* 36,7±0,5*и 41,3±0,3*и»

FCbHb % 96,3±0,5 95,3±0,4 97,9±0,2* А 96,3±0,2* А 98,2±0,4*и 97,4±0,3*в»

Примечание:

*- достоверное отличие средних ( р < 0,05 ) в альтернативных по полу группах в рамках одного триместра беременности

А- достоверное отличие средних (р < 0,05) в одноименных по полу группах во втором триместре относительно первого триместра

■- достоверное отличие средних (р < 0,05) в одноименных по полу группах в третьем триместре относительно первого триместра

♦- достоверное отличие средних (р < 0,05) в одноименных по полу группах в третьем триместре относительно второго триместра.

На более поздних сроках беременности обнаружены достоверно более

низкие показатели сатурации кислорода в III триместре у женщин с плодами

мужского пола (р=0,02189). Независимо от пола плода в динамике

беременности было обнаружено достоверное повышение этого показателя по

мере приближения срока родов.

Достоверно более высокие показатели р02 венозной крови выявлены у

беременных женщин с плодами женского пола во II и III триместре (на 7,6% и

5,8% соответственно) (р=0,02583и р=0,03869). В динамике гестации в рамках

одного пола плода изучаемый показатель повысился на 4,9% у женщин

плодами мужского пола и на 7,5% - женского пола (р=0,04683 и р=0,04012).

В рамках половой принадлежности в III триместре, у беременных

мальчиками парциальное давление углекислого газа крови было достоверно

выше (на 12,5%) (р=0,03237).

Обнаружено достоверное повышение показателя рС02 венозной крови матери (на 5,4%) у беременных плодами мужского пола (р=0,04029). По мере приближения срока родов выявлено достоверное увеличение фракции оксигемоглобина преимущественно у матерей девочек (р=0,04581).

Полученные данные свидетельствуют о том, что выше описанные изменения функционального состояния крови беременных с плодами мужского пола протекают на фоне транзиторного ацидоза.

С целью верификации состояния плода в обследуемых группах были изучены показатели его биофизического профиля. При анализе полученных результатов обнаружено, что наиболее благоприятные показатели нестрессового теста (2 балла) на 8,3% чаще имело место у беременных, вынашивающие плоды женского пола, чем мужского (р=0,03081). Наоборот, неблагоприятный признак нестрессового теста (0 балла) в 2,1 раза чаще встречался у женщин с плодами мужского пола, чем женского (р=0,02968).

При сравнении ООВ в зависимости от пола плода выявлено достоверное увеличение частоты встречаемости неблагоприятного признака (в 2,8 раза чаще) у беременных, вынашивающих плодов мужского пола (р=0,03115). При этом благоприятный признак на 11,3% чаще встречался у беременных с плодами женского пола, чем мужского (р=0,02475).

Таблица 5

Оценка параметров биофизического профиля плода в зависимости от

полового диморфизма(%)(М±т)

Признак Баллы

0 2 0 2

беременные с плодами женского

пола беременные с плодами мужского пола

7,50%* 92,50%* 15,80% 84,20%

НСТ ±2,3 ±2,2 ± 1,3 ±2,6

6,20%* 93,80%* 17,50% 82,50%

ООВ ±2,6 ±3,2 ±2,7 ± 1,9

11,70%* 88,30%* 24,70% 75,30%

ДДП ±2,7 ±3,5 ±2,2 ±2,2

8,60%* 91,40%* 16,50% 83,50%

ДАП ±2,8 ±2,9 ±3,0 ±3,0

4,3%* 95,7%* 17,20% 82,80%

ТП ±2,9 ±3,2 ±2,9 ±3,0

Примечание:

* - достоверное различие (р<0,05) одноименных показателей между плодами женского и мужского пола плода НСТ - нестрессовый тест; ООВ - объем околоплодных вод; Д ДП - дыхательные движения плода; ДАП -двигательная активность плода; ТП - тонус плода.

Согласно полученным результатам у женщин вынашивающих плоды женского пола, частота встречаемости благоприятного признака оказалась на 13% выше, чем в группе с плодами мужского пола (р=0,02371). Неблагоприятный признак ДДП, наоборот, в 2,1 раза чаще встречался у женщин с плодами мужского пола, чем женского (р=0,02676).

При анализе изменений двигательной активности плода благоприятные значения показателя (2 балла) на 7,9% (р=0,02197) чаще регистрировались у беременных с плодами женского пола, чем мужского. При этом негативный признак (0 баллов) в 1,9 раза чаще встречался у женщин с плодами мужского пола, чем женского (р=0,02168).

У беременных плодами женского пола благоприятный признак тонус плода на 12,9% (р=0,03925) встречался чаще, а неблагоприятный признак в 4 раза реже (р=0,02374), чем с плодами мужского пола. В зависимости от фактора «пол плода» наиболее неблагоприятные показатели БФП были выявлены у плодов мужского пола (табл. 5). При оценке градаций «пол плода» обнаружено, что наиболее неблагоприятные признаки зарегистрированы у мальчиков, а наиболее благоприятные - у девочек. Полученные результаты свидетельствуют о меньшей резистентности плодов мужского пола во внутриутробном периоде онтогенеза, что совпадает с данными литературы (Di Renzo et all, 2007).

Анализ особенностей течения родов и состояния новорожденных позволил установить, что наибольшее число осложнений в родах, наиболее низкие значения балльной оценки по шкале Апгар и массы тела при рождении наблюдались у женщин с плодами мужского пола, что свидетельствует о снижении адаптационных ресурсов в различных звеньях функциональной системы «мать-плацента-плод» при беременностях с мужским полом плода.

Кроме того, полученные в процессе проведенных исследований результаты позволили установить существование достоверных отличий в функциональном состоянии различных звеньев системы крови беременных женщин в динамике физиологической гестации, связанные с полом вынашиваемого плода.

Наибольший клинический интерес представляют данные о более выраженной активности свертывающей системы крови на ранних этапах беременности у матерей девочек, а на поздних сроках — у матерей мальчиков, что позволяет, по-новому, взглянуть на механизмы формирования как нарушений гемостаза, так и акушерской патологии.

ВЫВОДЫ

1. В динамике физиологической беременности у женщин с плодами мужского пола имеют место более высокие значения гемоглобина по сравнению с матерями девочек. У матерей с плодами женского пола отмечается

преобладание числа лейкоцитов (на 19%) и базофилов (в 3 раза), а также СОЭ (на 27,2%) в периферической крови преимущественно в III триместре физиологической беременности, относительно матерей с альтернативным полом плода.

2. Независимо от срока беременности у матерей мальчиков отмечается большая активность некоторых звеньев системы гемостаза, которая выражается статистически значимо более высокими значениями Д-димера во II и III триместрах (на 32,9% и 48,5%), протромбинового времени в I, II и III триместрах (на 10,2%, 2,8% и 8,8%), тромбоцитов III триместре (на 6,6%).

3. Наиболее выраженная интеграция различных звеньев свертывающей системы в динамике физиологической беременности по результатам корреляционного анализа (корреляции средней силы и сильные г>0,6; г>0,8) у матерей плодов мужского пола отмечается по мере увеличения гестационного срока во II и III триместрах, тогда как у матерей девочек имеет место обратная зависимость.

4. Повышение активности системы гемостаза у беременных с плодами мужского пола сопровождаются транзиторным ацидозом; у матерей девочек отмечаются более благоприятные показатели КЩС.

5. При оценке параметров биофизического профиля плода установлены его более благоприятные показатели (8-12 баллов) преимущественно у матерей девочек (92%), по сравнению с матерями мальчиков (83%).

6. В зависимости от функционального состояния крови, системы гемостаза и КЩС, связанные с фактором «пол плода» наиболее благоприятные исходы родов и нормальное состояние новорожденных отмечалось в 1,8 раза чаще у матерей девочек, тогда как у матерей мальчиков в большем числе случаев (44%) возникали осложнения в родах; у большего числа новорожденных мужского пола (6,9%) выявлены низкие значения по шкале Апгар, по сравнению с альтернативным полом (3,8%).

7. Более высокая активность и нарастающая в динамике гестации интеграция некоторых звеньев системы гемостаза у матерей мальчиков позволяет отнести мужской пол плода к дополнительным фактором риска по возникновению дисфункциональных отклонений в свертывающей системе во II-III триместрах беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Пол плода является значимым фактором, который необходимо учитывать в процессе оценки функционального состояния крови. при беременности.

2. При оценке показателей красной и белой крови у беременных необходим дифференцированный подход с учетом пола плода, согласно которому у матерей с плодами женского пола в норме допустимо более низкие значения уровня гемоглобина, а также более высокие (в пределах коридора нормы) численные значения лейкоцитов в III триместре.

3. В связи с более выраженной функциональной активностью системы гемостаза у беременных с плодами мужского пола рекомендуется более частое исследование показателей факторов свертывания в динамике беременности. При этом следует учитывать, что наибольшей прогностической значимостью с учетом полового диморфизма плода обладают следующие показатели: уровень Д-димера, протромбиновое время, протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение, число тромбоцитов.

4. У беременных с плодами мужского пола в норме допустимы проявления транзиторного ацидоза (7,363), не влияющие на их функциональное состояние и не способствующее формированию дистресса плода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕДИССЕРТАЦИИ

Работы, опубликованные в журналах, включенных в Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.

1. Стереофункциональные аспекты регуляции функции внешнего дыхания, кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, газового состава и кислотно-щелочного состояния материнской крови при физиологической и осложненной беременности / Л.А. Гейбатова, Т.Л. Боташева, О.А. Романова, Н.В. Палиева, Е.М. Александрова, Е.А. Капустин // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 4. Режим доступа: vvvvw.science-edLication.ru/ 104-6800.

2. Гемодинамические реакции маточно-плацентарно-плодового комплекса при использовании иглорефлексотерапии в лечении угрожающих преждевременных родов в зависимости от стереофункционапьной специфики системы мать-плацента-плод/ О.А. Романова, Т.Л. Боташева, B.C. Гимбут, Е.М. Александрова, Е.А Капустин // Современные проблемы науки и образования. -2012-№ 4. Режим доступа: www.science-education.ru/ 104-6798.

3. Показатели свертывающей системы крови женщин при физиологической беременности в зависимости от пола плода / Т.Л. Боташева, В.А. Линде, Е.А. Капустин, В.В.Баринова, Л.В. Каушанская // Медицинский вестник юга России 2013. -№4. - С. 42-45.

4. Адаптационный статус беременных в предродовом периоде в зависимости от стереоизомерии маточно-плацентарного комплекса и суточного

фотопериодизма в различные сезоны года / H.A. Рогова, T.J1. Боташева, A.A. Фролов, Е.А. Капустин, A.B. Черноситов, Н.В. Палиева // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 5. Режим доступа: www.science-education.ru/ 111-10090.

5. Влияние пола плода на функциональное состояние крови женщин при физиологической беременности / Е.А. Капустин, T.JI. Боташева, В.А. Линде, В.В. Авруцкая, JI.B. Каушанская // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 2. Режим доступа: www.science-education.ru/

Работы, опубликованные в других изданиях

1. Особенности системы гемостаза при физиологической и осложненной беременности в зависимости от пола плода / Е.А. Капустин, Т.Л. Боташева, Л.В. Каушанская, H.A. Кравченко // Первый национальный форум «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации». Ростов-на-Дону, 18-19 октября 2012 г. - Ростов-на-Дону, 2012. - С. 14-15.

2. Влияние полового диморфизма на систему сосудисто-эндотелиальных факторов роста при физиологическом и осложненном течении беременности / H.A. Кравченко, Т.Л. Боташева, Н.В. Ермолова, Е.А. Капустин // Первый национальный форум «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации». Ростов-на-Дону, 18-19 октября 2012г. -Ростов-на-Дону, 2012.-С. 19-20.

3. Мелатониновый обмен при физиологической и осложненной беременности в зависимости от стереофункциональной организации системы «мать-плацента-плод»/ Е.Б. Гудзь, Т.Л. Боташева, Н.В. Ермолова, Е.М. Александрова, Е.А. Капустин // Материалы XIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 25-28 сентября 2012 г. Москва. - С. 32.

4. Особенности сердечно-сосудистой системы плода во внутриутробном периоде онтогенеза в зависимости от полового диморфизма при различной стереофункциональной организации системы «мать-плацента-плод» / Т.Л. Боташева, В.В. Баринова, В.В. Авруцкая, B.C. Гимбут, Е.С. Емельяненко, Е.А. Капустин // Журнал фундаментальной медицины и биологии. - 2012. -№3. - С.65-72.

5. Влияние полового диморфизма на показатели свертывающей системы крови женщин в динамике физиологической беременности / Е.А. Капустин, Т.Л. Боташева, Л.В. Каушанская, В.В. Баринова, Е.М. Александрова// Таврический медико-биологический вестник. - 2013. -Т. 16, №2, ч.1(62). - С. 77-79.

6. Динамика показателей свертывающей системы крови материнского организма в зависимости от пола плода / Е.А. Капустин, Т.Л. Боташева, Л.В. Каушанская // XXII Съезд Физиологического общества имени И.П. Павлова. 1620 сентября 2013 г. - Волгоград, 2013. - С. 211.

7. Свертывающая система крови женского организма в динамике физиологической беременности в зависимости от пола плода / Капустин Е.А. // Сборник тезисов V Всероссийского конгресса «Амбулаторно-поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья». - Москва, 12-15 марта 2013 г. - М, 2013.-С. 37-39.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1.0 уч.-изд.-л. Заказ № 3430. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88