Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Изучение сывороточных маркеров беременных с целью формирования групп высокого генетического риска ВПР

ВАК РФ 03.00.15, Генетика

Автореферат диссертации по теме "Изучение сывороточных маркеров беременных с целью формирования групп высокого генетического риска ВПР"



РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи УДК 575:599.9

КОСТЮК Эдмунд Владимирович

ИЗУЧЕНИЕ СЫВОРОТОЧНЫХ МАРКЕРОВ БЕРЕМЕННЫХ С ЦЕЛЬЮ ФОРМИРОВАНИЯ ГРУПП ВЫСОКОГО ГЕНЕТИЧЕСКОГО РИСКА ВПР

03.00.15 — генетика

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1993

Работа выполнена в лаборатории пренатальной диагностики Медико-генетического научного центра РАМН. Директор-член-корреспондент РАМН, профессор В. И. Иванов.

Научный руководитель: к.б.н. Золотухина Т. В.

Официальные оппоненты: доктор биологических наук, профессор Краснопольская К. Д. кандидат медицинских наук, доцент Прытков А. Н.

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет им. Н. И. Пирогова

Защита диссертации состоится « /с? » ¿М^У 1993 г. в часов на заседании специализированного ученого со-

вета (Д.001.16.01) Медико-генетического научного центра РАМН по адресу: Москва, 115478, ул. Москворечье, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медико-генетического научного центра РАМН.

Автореферат разослан « »

1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор биологических наук, профессор

Л. Ф. Курило

ft>rrvnjik4o<~t^ тйчн. разработка методов пренэтаяъкой диагностики (ПД) врозденных и наследственных заболеваний (ВНЗ> является актуальней задачей современной медицинской генетики, что обусловлено растущим вкладом ВЯЗ s детскую заболеваемости и смертности [Лазкж Г.И., 1991].

ВИЗ - обпирная группа заболеваний, включающая моногенные, хрокосомныэ и мультифаэториальннэ пороки развития наряду с врожденной патологией, обусловленной вяевгаесредовыми Факторами и спорадачоским проявлением. Спорость струтггур^ 3 опредэляет целесообразность популяционвого (а не семейного) подхода к их профилактике.

Широкое использование материнского сывороточного альфа-фетогтротеина "(АФП) в качестве скрининг теста в программах профилактики врожденных дефектов нервной трубки (ДНТ>, передней Сркепиой стенки (ДПБС) и синдрома Дауна (СЯ) fHino К. et al., 1972] спекулировало поиск других информативных маркеров материнской сыворотки. К настояздаму времени открыто esc дез каркера: некопъпгированный эстриол (НЭ> и хорионический гонадотропин челетжка (ХГЧ). На основе многочисленных исследований показано, что использование комбинации этих трех маркеров может значительно повысить число выявляемых и предэтвраигэнных случазз СД [Haid H.J. et al., 1938].

Существенно, что более 3/4 случаев СЩ в Европейских популяциях наблюдается у молодых матерей (в возрастной группе до 35 лет), у которых нет показаний для осуществления пренатального цитогенетического гезниторияга [Дубинина И.Г., 1990].

Пренатальная профилактика ВНЗ на базе исследования сывороточных маркеров <СМ) беременности в нашей стране до недавнего времени, несмотря на ее очевидную актуальность, не проводилась, что было обусловлено отсутствием отечественной

материальной базы. Между тем, как и любые другие программы скрининга, эта программа не может быть внедрена в профилактику отечественного здравоохранения без проведения разнонаправленных оригинальных разработок - организационного и методического характера, то есть без т.н. "пилотных" исследований.

Все вышеизложенное и определило задачу данного исследования.

Палыо иогттАпггпяиия явилась разработка модели программы скрининга на множественные врожденные пороки развития (МВПР) и врожденные пороки развития (ВПР) хромосомной и мультифакториальной этиологии, базирующейся на иммуно-ферментном определении СМ - АФП, ХГЧ и НЭ у беременных женщин для формирования групп "высокого" генетического риска.

Чяпят иггпртмяия.

1. Изучить базовые уровни распределяли АФП, ХГЧ и НЭ в сыворотке крови беременных женщин в первом и втором триместр ал беременности.

2. Изучить информативность использования комплекса маркеров в материнской сыворотке в группах повышенного риска.

3. Проанализировать информативность указанных маркеров в отдельности и в сочетании друг с другом в первом и втором триместрах беременности в условиях массового скрининга беременных.

Научная новизна и практическая значимость работы. В работе изучена информативность АФП, ХГЧ и НЭ у беременных, проживающих в Москве и Московской области. Впервые в стране получены базовые уровни указанных Факторов в первом и втором триместрах беременности.

Показано, что при беременностью плодом с ДНТ и ДПВС открытого типа во II триместре отмечается выраженное увеличение уровня АФП (Ие=6.3 МоМ, р<0.001), в то время как уровень ХГЧ остается практически неизменным (Ме=1.2 МоМ). Было установлено, что при

бар эменности плодом с анэнцефалией отмечается достоверное (р<0.001) снижение уровня НЭ (Не=0.2 МоИ), что позволяет использовать последний в качестве дополнительного маркера при скрининге ва ДНТ.

Было установлено, что при беременности плодом с СЯ во II триместре отмечается характерное изменение уровней СМ: поваиение ХГЧ (Ме=2.5 МоМ, р<0.01>, снижение АФП (Не=0.45 МоМ, р<0.01) и НЭ (Ме-0.2 МоМ, р<0.01). это обосновывает возможность использования определения уровней АФП, ХГЧ и НЭ (АФП3-обследования) при формировании групп беременных с высоким риском рождения ребенка с СД.

Частота рождения детей с ДЗТ для московской популяции в данном исследовании составила 2.5/1000, что несколько превышает ранее установленную величину для этой пспул5тции ГПрытков А.Е., 1978]; частота рождения детей с СД составила 1.5/1000.

Величина выявляености Для ДНТ при АФП-скрининге составила 89% при величине ложно-положительных результатов (ЛПР) 4.GZ. Величина зыягзляемссти для С£ при АФП3-обследования составила 1002 при величине ЯПР 0.4». Случаев с ложно-отрицательными результатами в данном исследовании отмечено не было.

При исследовании зависимости уровней АФП от пола плода было показано, что более Еысокие значения белка присущи плодам мужского пола и при значениях АФП более 2 МоМ отношение М/Х достигает 1.6.

Полученные в работе результаты позволяют аргументированно подойти к проблеме оценки индивидуального риска рождения ребенка с ВИЗ. Разработаны практические рекомендации по организации и проведению скрининговых программ профилактики СД и ряда пороков развития ПНС. Создан ряд компьютерных программ, для обработки и анализа данных полифакторного скрининга врачами соответствующего профиля.

^ттро^тти« Материг.та диссертации докладывались па 1-Л

и П~я Всесоюзной конференции "Применение ИФА- диагностики в практическом здравоохранении" (Дагомыс, 1890 и Севастополь, 1991 соответственно); Всесоюзно»! семинаре "Массовый скрининг беременных для выявления ряда ВЯЗ с использованием тест-систем "ДИАшаос" (Москва, 1991 г.); Всесоюзном семинаре "Тест-системы "ДИАплюс" в практическом здравоохранении" (Ленинград, 1991 г.).

г^гКттиуятт^ , По материалам диссертации опубликовано 4 научных статьи и 5 тезисов.

Диссертация излогена на 93 страницах машинописного текста, состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, материалы и нотода, результаты и обсуждение, заключение и выводы. Указатель литературы содержит 25 отечественных и 125 иностранных библиографических источника. Диссертация иллюстрирована 13 рисунками и 8 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ рта*.'.

и м<угог%? игулрвг^гня. Обследовавпыэ контингента: Беременные женщины (п=3923> Еа первом и втс?с£1 тримзстрах беременности, посецавсие УЗ-консультацию родильного дома По 27 г.Москвы (гл. врач - к.мл:., заслуженный врач РСЯСР Вздпкз Е.А.) составившие контингент безвьгборочаого скрининга.

Беременные хенщины (п=898) на гюрзой и атором тримэстрах беременности, составившие группу ".высокого" генетического риска по слеяуиздим показаниям:

беременные, нуждающиеся в онтогенетической ПД (возраст женщины более 35 лет; наличие прод;лукаго ребенка или плода с хромосомной аберрацией, а также с ВНР; наличие семейной

хромосомной перестройки у одного из родителей; наличие в семье сцепленного с полом заболевания; наличие у плодов отклонений при ультразвуковом исследовании (УЗИ);

беременные, подвергшиеся негативному влиянию факторов внешней среды С радиация, некоторые вирусные и бактериальные инфекции, сильнодейстзуяяиэ лекарственные сродства,

профессиональные вредности)

Указанная группа формировалась в паучпс-золикликичасяск отделе МГНЦ РАМН (зав. отделом д.м.н. Петрин А.Н.), а также женскими и медико-генетическими консультациями Москвы и ряда городов СНГ.

Контрольная группа в данном исследовании были сформированы из контингента обследованных в 27 родильном доме женщин, с исключенной наследственной патологией и у котор^гс борст^сппзсть

протекала без осложнений со стороны плода и закончилась родами п срок здорового ребенка илсссй от 2,5 до 4 кг.

Срок беременности устанавливался на УЗИ врачами Городского центра пренатальной диагностики Хачатрян Л.Г., Ппипой Е.В. , Варламовой О.Л., Балаггевой О.П., Тихоновой Н.М.

Диагностика хромосомных болезней плода проводилась в лаборатории пренатальной диагностики МГНЦ РАМН (зав. к.б.н. Золотухина Т.В., врач Шилова Н.З.); большая часть ВПР плода была диагностирована на УЗИ в Городском центре пренатальной диагностики и 8 родильном доме (врач Кузнецов М.И.). Верификация диагнозов осуществлялась при патолого- анатомическом исследовании абсртуеез (Солониченко В.Г., Рева О.С., Мальмберг О.Л.)

Материалом для исследования служила сисоротка венозной крови беременных.

Концентрацию АФП и ХГЧ определяли твердофазным иммуноферментным методом с использованием тест-систем СП "ДИАплюс"

(Россия-Швейцария). Значения концентраций АФП и ХГЧ выражали в МЦ/мл.

Концентрацию НЭ определяли твердофазным

иммунорадиометрическим методом с использованием тест-систем СТЕРОН-Еэ-12°1 (Белоруссия). Значения концентраций НЭ выражали в па/мл.

Все значения концентраций СМ при анализе результатов выражали в МоМ. Для определения пороговых значений были выбраны величины 0.5 и 2.0 МоМ. Расчет чувствительности, ЛПР проводили на основе общепринятых подходов [Wald K.J. et al., 1984]

результаты и обсуждение

Клзппмя уровни афп._ХГЧ и Ig в ПЕРВОМ И втором. тримястрпх

беременности. Результаты исследований всех трех СМ представлены на рисунках NNo 1,2,3.

Анализ полученных данных показал, что АФП в сыворотке крови женщин в первых двух триместрах беременности непрерывно возрастает от 1.5 до 80.4 МВ/кл (рис.1). Динамика накопления ХГЧ в сыворотке крови беременных носит не линейный характер (рис.2). С 6_я по В-" неделю наблюдалось выраженное увеличение уровня гормона, на 8_й -8-я неделях концентрация гормона оставалась неизменной, а с 9-д по 18-ю недели наблюдалось выраженное снижение уровня ХГЧ. С 18~й по 24~*> недели концентрация гормона оставалась практически неизменной.

Анализируя данные по динамике НЭ (рис.3) можно отметить, что изменение концентрации данного маркера также носит линейный характер, пропорционально возрастая в течение всего второго триместра от 3.7 до 12.4 вг/мл. Определение динамики НЭ в сыворотке крови беременных в первом триместре оказалось

невозможным в силу недостаточной чувствительности отечественных тест-систем СТЕРОН-Еэ-1«!.

6 9 12 15 18 21 23

НЕА.

Рис. Hol Базовые уровни МСАФП в X и IX триместрах беременности

ГО/Е11

Рис. N02 Базовые уровни МСХГЧ в I и II триместрах беременности

пд/т1 13.3 "

11.39.3 -7.3 -Б.З -

3.3 -. . . . . . .

1 ' ..............................нЕА..

13 1Б 17 19 21 23 25

Рис. НоЗ Базовые уровни НЭ во II триместре беременности

Указанное обследование било осуществлено (398 беременным. Распределение получении?: результатов обследования представлено на рисунка Но4.

Было выявлено 358 беременных с различными отклонениями в значениях СМ иэ которых: I-" группу составили пациентки с повышенными уровнями АФП при нормальных значениях ХГЧ и НЭ, II-"'-е пониженными уровнями А<ьп , я«ло с в уг^-'ХГЧ или

НЭ как в сторону пониженных, так и в сторону повышенных значений, 111-га - с пониженными уровнями всех СМ, IV-» - с пониженными уровнями АФП, НЭ и с повышенными уровнями ХГЧ.

Как видно из рисунка Но4 в I-« группе в 20 случаях у плода были диагностированы те или иные аномалии развития, либо наличие акушерской патологи;!. Во всех 10 наблюдениях б«рамон»оот»й плодом с ДНТ и ДПВС открытого типа уровни АФП были значительно повышены и в среднем составили 6.5 МсМ (р<0.001).

II-" группа пациенток оказалась самой многочисленной (п=307). Несмотря на это, в ней было выявлено всего 3 случая беременности аномальным плодом: дза случая синдрома Эяпардса (сл. Но20 и 23 табл.2) и один случай гидроцефалии (АФП - 0.9 МоМ, ХГЧ - 0.7 МоМ, НЭ - 0.02 МоМ). Видно, что в этих наблюдениях изменения уровней всех СМ носили неспецифический характер.

Обрааают на себя внимание 55 наблюдений пациенток с акушерской патологией. Изменение уровней СМ в этой подгруппе носили в целом разнонаправленный характер.

В III-» группу пациенток вошли наблюдения, в которых отмечено снижение уровней всех трех СМ. Подобная зависимость иногда отмечается при беременности синдромом Эдвардса. Действительно, в этой группе • синдром Эдвардса у плода был поставлен при

а

I 898 I

" 1

i DD

С'Н ТбРНЕРА Аненцгралия

Sp.bifida -1 ДПБС -1

Гиающ<?АЛИЯ"1

Akvuii>««.a» .g

ПАТОЛОГИЙ

Ht>Wk»4»Ut »OiU- 19

Ii ГШ ni CD IV QU

С»нЭм»»»С* "2 C-H ЭА»»ЦСА ~2 C-H Аауиа -2

ГиА>ОЦ(ФААИЯ АКУИМСКД* IUT9A6HMI -1 -55 ТРИПЛЬИАИЯ -1 ÁKVWlFCKAA _1 ПАТ»А«ГМ» * ПлАЮЦ,*****» "1 Н»№»АкИЫ» М4М-3

Нвиилши» еды -249 Чогншнис pojw"2

Фис J/; ц С «MA АФП* OK»«J*»MM»« плчиеитл*

цитогенетическсм исследовании в 2-х случаях (сл. Но21 и 22 табл.2).

Особый интерес представляет IV группа, в которую вошли наблюдения с изменениями в уровнях СМ, характерные для СД. В двух случаях при цитогенетическом исследовании кариотипа плода была установлена трисомия 21 (сл. Hol и 2 табл.2). Величина индивидуального риска, рассчитанная по программе "Alpha", в этих наблюдениях составила 1:3 и 1:1.8 соответственно. Поскольку во всей исследуемой выборке при ретроспективном анализе исходов редев больше случаев СД обнаружено не было, величина выявляемости СД в нашем исследовании составила 100* при величине ЛПР 0.4%.

Из представленных данных ридно, что АФП3- обследование является достаточно эффективным при формировании групп пациенток повышенного риска наличия у плода ДНТ и ДПБС открытого типа и СД. В тоже время анализ измененных уровней СМ по отдельности показывает, что последние не обладают необходимой специфичностью для формирования групп повышенного риска при скрининге беременных на СД.

Обрашают на ейбя внимание группы пациенток с теми или иными отклонениями СМ как в отдельности, так и в различных сочетаниях друг с другом, где не было обнаружено генетической патологии у плода, однако было выявлено при УЗИ значительное число случаев акушерской• патологии. Этот факт позволяет рекомендовать беременным, при обнаружении у них каких-либо отклонений СМ, УЗИ II уровня с целью исключения пороков или отклонений в развитии плода, а также выявления возможной акушерской патологи.

афп-скрининг_врр^менстлг во нтооом_д?ииестре. г.естдиионнрго

срокп. С целью изучения возможностей АФП-скрининга в формировании групп беременных женщин с ДНТ и ДПБС было определено содержание

АФП у 3923 беременных. Схема обследования представлена ка рисунка Но 5.

Было выявлено 362 беременных с отклонениями в значениях АФП из которых группу составили пациентки с пониженными уровнями

АФП, 11-ю - с повышенными уровнями белка. 21 беременная не явились" на повторное исследование.

В отдельную, группу (III) были ретроспективно выделены 6 пациенток, беременных аномальным плодом, у которых уровни АФП соответствовали нормальным.

Анализируя полученные результаты можно отметить, что общее число случаев отклонений уровней АФП составило около 9% от всей выборки. Число отклонений как в сторону повышенных, так и в сторону пониженных значений АФП оказалось приблизительно равным. Количестьо случаев со стойким изменением концентрации АФП как в I, так и во II группах составило 232.

Частота роздения детей с ДНТ в обследуемой выборке составила 2.5 на 1000. Полученная в данном исследовании частота ДНТ несколько превышает таковую, установленную ранез для московской популяции [ Прытков А.Н., 1978]. Это может С-нть объяснено малочисленностью анализируемой выборки, особенностями

обследованной популяции, изменением частоты встречаемости данной патологии или различными сочетаниями указанных причин одновременно. Величина чувствительности для ДНТ в проведенном исследовании составила 89%, при величине ЛПР 4.ОХ.

Частота рождения детей с СД в обследуемой выборке составила 1.5 на 1000 (1 на 654), то есть в целом соответствует среднепопуляционной. Чувствительность данного метода в нашем исследовании составила 172 при величине ЛПР 5.02.

Среди полученных результатов обращает на себя внимание число пациенток, у которых произошла нормализация уровней АФП при

овторном анализе спустя 1-2 недели. Видно, что проведение овторного анализа в динамике значительно снижает величину ЛПР - в анном исследовании с 4Х до 0.8%.

Таким образом, анализируя результаты АФП-скрининга во втором риместре гестационного срока можно заключить, что указанное бследование позволяет формировать с высоким коэффициентом ыяйляемости группу беременных женщин с риском наличия у плода ткрытых ДНТ в вышеуказанные сроки при величине ЛПР, равной 4%. овторный анализ сыворотки крови беременных позволяет значительно менызить величину ЛПР.

Изучение_и Нормативности_СМ г. пялмо (Ьггомипгтаяния групп

ЗРЯМВНШД_поянтрннпгп_генетического рискя Для изучения

нформативности СМ, а также оценки эффективности их использования ля формирования групп беременных женщин повышенного риска был роведен ретроспективный анализ уровней СМ в сыворотке .крови эременных плодом с рядом МВПР и ВПР. Результаты исследования редставлены в таблицах НИо 1 и 2.

абл. Nol Значения уровней СМ (МоМ) и величины инди-идуального риска беременных плодом с ДНТ и ДПБС во [ триместре беременности.

ДЕФЕКТЫ НЕРВНОЙ ТРУБКИ

«0 Патология (МaS) «ка> (МоЙ) Риск

1 Анэнцефалия 7.0 1.3 0.01 1:1

2 -----••----- 6.3 0.4 0.2 1:1.5

3 12.0 2.7 1.6 1:1.003

4 10.5 0.9 0.15 1:1.01

5 6.6 0.6 0.1 1:1.4

6 4.S 1.6 0.3 1:14

7 10.9 2.5 0.2 1:1.01

8 2.4 2.6 0.1 1:349

9 11.1 5.3 0.4 1.005

10 5.9 0.6 0.1 1:1.9

11 3-.8 0.5 0.2 1:15

12 7.7 0.8 0.3 1:1

13 3.6 2.7. 0.1 ------

14 6.0 3.1 0.2 1:1.8

Табл. Ко1 (продолгени-э)

N0 Патология хгч <£н) Риск

15 16 17 18 19 20 21 _____-_____ 3.8 2.8 4.3 16.5 6.4 8.5 3.6 0.5 0.9 1.3 1.2 0.6 1.8 0.9 2.5 0.3 0.4 0.15 о.оэ 0.1 0.4 1:34 1:7 1:1.001 1:1.5 1:27

22 23 24 25 26 врШа (з) -----••----- о) 0.3 1.7 2.8 4.0 4.1 1.2 0.3 0.4 1.8 2.0 0.9 0.5 0.1 0.9 1:5155 1:166 1:10

ДЕФЕКТЫ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

27 28 29 30 31 Гастрошизис 14.8 11.5 10.4 1.3 1.1 0.9 1.5 0.4 1.6 0.9 0.4 2.1 0.8 0.2 0.8

ОмЬалоцале

Табл. Но2 Значения уровней СМ (МоМ) и величины индивидуального риска при наличии хромосомной патологии у плода.

ХРОМОСОМНАЯ ПАТОЛОГИЯ

Но Диагноз Гмон) Л Риск

1 Синдром Дауна 0.4 2.2 0.3 1:2

2 0.4 2.5 0.45 1:22

3 1.5 2.5 0.7 ------

4 0.5 2.8 0.15 1:3

5 0.4 2.7 0.1 1:1.8

6 0.45 0.7 0.2 1:5

7 1.5 8.3 0.15 1:5

8 0.5 1.1

9 0.7 2.5

10 0.9 0.3

11 0.5 1.2 --- ------;

12 0.35 1.6

13 2.4 0.9

14 1.0 0.6

15 1.2 0.3

16 Триплоидия 2.9 0.04 0.01

17 —--------- 0.4 0.3 0.2

18 с.Тернера 1.7 2.8 1.5

19 с.Клайнфельтера 1.8 0.8 1.6

Табл. No2 (продолжение)

Ко Диагноз » Риск

20 21 22 23 24 с.Эдвардса 0.6 0.7 ' 0.5 2.5 0.45 1.1 0.2 0.1 3.8 0.55 0.34 0.3 0.3 0.1 0.4

„

„

„

* - X триместр

Как видно иэ представленных данных (табл. Hol), во всех наблюдениях плодов с анэнцефалией и открытыми ДНТ и ДПБС уровни сывороточного АФП значительно превышали верхнее пороговое значение (2 МоМ) и в среднем составили 8.3+0.89 МоМ (р<0.001). Уровни ХГЧ, в целом, соответствовали нормальному диапазону значений и в среднем составили 1.2±0.33 Ком.

Обращают на себя внимание значения уровней НЭ, полученные для группы плодов с анэнцефалией. За исключением двух случаев (Ко 3 и 15), значения НЭ были значительно ниже нормы и среднее для них составило О.2±0.16 МоМ (р<0.001). Подобного рода зависимость не отмечалась при беременности плодом с ДПБС обоих типов, а также в случае spina bifida у плода.

Таким образом, достоверное снижение уровня НЭ при беременности плодом с анэнцефалией, позволяет говорить о том, что НЭ можно использовать в качестве дополнительного маркера при скрининге на пороки ЦНС.

В табл. Ко2 представлены уровни СМ при беременности плодом с хромосомной патологией. Как видно иэ приведенных результатов, в случаях наличия у плода СД во втором триместре в целом отмечается характерная картина поведения уровней СМ - снижение содержания в сыворотке беременных АФП (Me = 0.45+0.25 МоМ) и НЭ (Me = 0.2+0.1 МоМ) с одновременным повышением ХГЧ (Me = 2.5±1.13 МоМ) (случаи с 1 по 7). Отклонение от указанной зависимости СМ ( нормальный

уровень АФП, случай К!!о 3,7 и нормальный уровень ХГЧ, случай Ко 6) могут быть связаны с одновременным наличием у пациенток угрозы выкидыша, определяющей колебания уровней СМ. Величины риска з этих случаях также оказались достаточно высокими.

Значения уровней АФП и ХГЧ в сыворотке крови беременных плодом с СД в первом триместре в целом располагались в прэдолах нормы и среднее по ним составило 0.810.23 и 1.0+0.32 МоМ соответственно.

Для двух елучаев трип леидки у плода гс тзторсн триместра беременности отмечалось снижение уг*"*зней ХГЧ и НЭ.

При наличии у плода синдрома Тернера отмечалось лишь незначительное повышение уровня ХГЧ.

При наличии у плода синдрома Клайнфельтера уровни всех трех СМ соответствовали норме.

В 5 случаях (наблюдения НЯо 20 - 24) берэменнсст:: плоде:-; с синдрс::см Эдзардса и.-ьгенение уровней АФП и ХГЧ в сыворотке_ крови матери носило разнонаправленный характер. Однако, вое г.е можно отметить наличие тенденции к снижении для АФП и особенно ЕЗ.

Анализируя информативность см и роль каждого из них при проведении АФП3-обследования с целью формирования групп повышенного риска наличия хромосомной патологии у плода можно отметить, что повышенные уровни АФП являются надежном индикатором наличия у плода ДКТ и ДПБС открытого типа. Полученные изменения значений Э при беременности плодом с анэнцефалией могут стать дополнительным диагностическим Фактором.

По!сазанныа специфические изменения всех трех СМ при наличии у беременной плода с СД во втором триместре гестационного срока подтверждают имеющиеся в мировой практике данные и свидетельствует о высоком качестве использованных в данном исследовании тест-систем СП "ДИАплюс".

Значения СМ при |ьормирояяниу1 группы пяттистггок «утгтипптупггя т» питпт-енетичегкпм исслегк-тании ппг.п* С целью выяснения информативности СМ при формировании группы высокого риска наличия хромосомной патологии у плода был проведен ретроспективный анализ 72 образцов сыворотки крови беременных, прошедших цитогенетическую ПД На основании данных анамнеза и уровней СМ был рассчитан индивидуальный риск рождения ребенка с СД. Полученные результаты представлены в таблице Ко 3.

Табл. НоЗ Характеристика пациенток, прошедших цитогенетическую ПД

Всего Риск <>1:300) АФП ХГЧ АФП+ХГЧ

72 45 8 35 3

Возраст 32 22 4 9 . 1

Предыдущий ребенок/плод с СД 5 1 1 2 1

Возраст*

предыдущий ребенок/плод с СД 5 2 --- 1 ---

УЭИ 14 7 3 8 1

Иммуно-ферментный анализ (ИФА) 13 11 --- 12 —

Наличие семейной хромосомной

перестройки 2 1 --- 2

Сцепленное с полом наследование 1 1 --- 1 —

Исходы родов в рассматриваемой группе оказались следующими: у 3-* беременных произошли выкидыши, в 4-* случаях прерывание беременности было осуществлено по социальным показаниям, в оставшихся 65 случаях роды завершились нормально. Число пациенток, прошедших цитогенетическую ПД согласно нижеперечисленным показаниям, составило: по возрасту - 32 (I группа); по наличию предыдущего ребенка или плода с СД - 5 (II группа); по сочетанию возраста и предыдущего СЯ - 5 (III группа); по данным УЗ-отклонений - 14 (IV группа); по данным отклонений значений СМ - 13 (V группа); по наличию семейной хромосомной перестройки - 2; по наличию в семье сцепленного с полом заболевания - 1. Во всех случаях кариотип плодов соответствовал норме.

Расчет значений риска на основании данных анамнеза и результатов АФП3-обследования показал превышение границы нормы в 45 случаях, из которых: 22 пришлись на I группу, 1 - на II группу, 2 - на III группу, 7 - на IV группу, 11 - на V группу и по одному в случаях семейной хромосомной перестройки и сцепленного с полом заболеваний.

Число наблюдений с пониженными значениями АФП во всей группе составило в, с повгазенячми значениям У.Г"! - 35, с пенигеквыми значениями АФП и одновременно повышенными значениями ХГЧ - 3. Наблюдений с одновременным отклонением трех маркеров, характерным для трисомии 21, в данной группе отмечено не было.

Как видно из представленных данных, проведение патогенетической ПД лишь по традиционным показаниям или только на основании значений индивидуального риска icíoer существенный недостаток - высокое значение ЛПР. В тоже время, из данных скрининга по АФП и ХГЧ видно, что во всей рассматриваемой группе беременных женщин инвазивную диагностику следовало, бы провести не более чем в трех случаях (4 2! от всех наблюдений >. При учете данных АФПЭ-обследования указанная диагностика могла бы в данной группе не проводиться вообще.

Можно заключить, что учет специфических отклонений уровней СМ может привести к снижению числа инвазивных процедур в группе женщин с традиционными показаниями для цитогенетической ПД, а также в группе женщин, имеющих индивидуальный риск больший, чем 1:300. По данным ряда авторов, АФГР-обследование в перспективе мохет стать более надежным критерием отбора беременных женщин, нуждающихся в цитогенетической ПД, чем данные возраста беременной [Ferguson-Snith H.A., 1992].

ВЫВОДЫ

1. Проведено модельное исследование сывороточных маркеров беременных с целью выработки критериев Формирования групп высокого генетического риска МВПР и ВПР хромосомной и мультифакториальной этиологии. Данное исследование, базирующееся на иммуноферментном анализе, создало методические и организационные предпосылки для внедрения программы скрининга беременных на сывороточные маркеры в практику отечественного здравоохранения.

2. Исследовано распределение АФП и ХГЧ в сыворотке беременных на 1-ом и афп, ХГЧ и НЭ на II-™ триместрах нормальной беременности, что позволило получить контрольные величины этих маркеров (для соответствующих тест-систем) при реализации скринирующих программ на территории России.

3. АФП и НЭ при значениях МоМ более 2.5 и менее 0.5 соответственно являются высоко эффективными маркерами для формирования групп высокого риска рождения ребенка с ДНТ и ДПБС открытого типа, что было подтверждено верификацией результатов ИФА на УЗИ плода и патолого-анатомическом исследовании абортусов.

4. АФП и НЭ при значениях МоМ менее 0.5 и ХГЧ более 2.0 являются высоко эффективными маркерами для формирования групп высокого риска рождения ребенка с СД, что было подтверждено при цитогенетическом исследовании плода.

5. Показана возможность использования данных АФП3-обследования для формирования группы беременных с повышенным акушерским риском во втором триместре гестационного срока.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Модель программы скрининга СМ беременных для формирования групп высокого генетического риска МВПР и ВПР хромосомной и мультифакториальной этиологии.

2. Формирование при АФГР- обследовании среди беременных группы высокого генетического риска наличия у плода днт и дпвс открытого типа во 11-°»« триместре.

3. Формирование при АФП3-обследовании среди беременных группы высокого генетического риска наличия у плода СД во 11-°« триместре.

4. Информативность АФГР-обследования при формировании группы беременных с повышенным риском акушерской пятолслгт го II триместре.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Костюк Э.В., Дубинина И.Г., Кулиев A.M. Базовые уровни хорионического гонадотропина в зависимости от срока беременности. // Тезисы докладов I Всесоюзной конференции "Применение НФА-диагностики в практическом здравоохранении", Дагомыс, 1390.- С. 14.

2. Костяк Э.В. Исаогьзование» бмохимкчэских nsptmpsn в скрининге ряда врэвус -:кых пороков prursjrntít. /'/ Тезкси даяутадзл II Ес< " it" в i.r'i'.mr~:->ci:cu ЗДР^-ССУ; «1>ГЯ!!Ч" , СС .СТОПОЛЬ, 1381.- С.ХЗ.

3. Золотухина .\3., Кузнецов К.И., Костек D.S. к др. В:л8лепг.,; ■ хромоск :в" -й Пйтсяогии у аяо.^в при 'u^miw кордоцзатоза. // Геи л на. - 1321,- Т.27, К о, С. 1481-148ь.

4. Костюк Э.В.. Пувивняя И. Г., г-рзпе- Д.П. . Г- -т. уровней альфа-фвтогп •-•ste, глу.'оничлечего гс.ча/ гс:ч:; г■ .—

и неконыогированпоге эстриола в сивороткв крози бсрсязигасс в зависимости от гестэциспясго срока. // Вопросы охраны ктгерге^от^а и ййтства.- 1301.- К С. 45-48. ,

5. Золотухина Т.В., Кузнецов ii.il.. Костях О.Б. и др. Пренатальная диагио-гггиха язк путь профилактики и наследственных заболеваний. // Еастник FAMH.- 1992.- Ы 4, С. 14-20.

2-1

6. Zolotukhina Т., Kuznetsov M., Kostjuk E. at al. Cytogenetic prenatal diagnosis conbined with pregnancy screening progresses.// The theses ot 4th Meeting of the Society of Huoan Genetics. Gemany, 1992, P.332.

7. Kostjuk E., Zolotukhina Т., Kuznetsov H. et al. Maternal . seruo biochenical screening for chronosonal anonalies and HTD. // The theses of 4th Meeting of the Society of Huoan Genetics. Germany, 1992, P.324.

8. Коспок Э.В., Золотухина Т.В., Кузнецов М.И. Значения уровней материнского сывороточного альфа-фетопротеина, хорионического гонад отропина человека и неконъюгировавного эстриола при ряде врожденных пороков развития во втором триместре беременности. // Генетика.- 1992.- Т.28, К 9, С. 158-162.

9. Золотухина' Т.В., Кузнецов М.И., Костюк Э.В. Пути реализации программы профилактики врожденных и наследственных заболеваний. // Тезисы докладов I Съезда Российской Ассоциации врачей УЗ-диагностики в перинатологии и гинекологии, Суздаль, 1992, С. 8.