Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Этиология и современные принципы микробиологической диагностики бактериемии при инфекционном эндокардите

ВАК РФ 03.00.07, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Этиология и современные принципы микробиологической диагностики бактериемии при инфекционном эндокардите"

. £ О

научно-ис(щрва&ьский институт военной медицину мо рф

На правах рукописи

КАРГАЛЬЦЕВА Наталья Михайловна

' этиология и современные принципу микробиологической

диагностики шаттш при инфекционном эндокардите

Специальность: 03.00.0? - микробиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученей степени кандидата медицинских паук

Санкт-Петербург. - 1994 -

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте кардиологии МЗ РФ.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

- доктор медицинских наук профессор В.И.Кочеровец

- кандидат медицинских наук доцент В.В.Федоров

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

- доктор медицинских наук Чеботкевич В.Н.

- кандидат медицинских наук Пхакадзе Т.Я.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЩЕНИЕ - Военно-медицинская академия

Защита диссертации состоится " 28 " апреля 1994г. в 13.00 час. на заседании специализированного совета Д 106.05.01 в Научно-исследовательском институте военной медицины МО РФ ( 195043, Санкт-Петербург, ул.Лесопарковая, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " "____ 1994 г.

УЧЫШй СЕКРЕТАРЬ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор

' ' ' Р. Б. ГО ЛЬДИН

ОБЩ! XAPAKTEBICTiiKA РАБОТЫ

Актуальность проблемы. ЕнфскщошшЗ эндокардит по-прехщеьу остается сланной проблемой для кардполопи и кардиохирургии, которая тробуст постоянного пилг/лтяя. Это связано с эволюцией забояе-вашш, новыми научшлн данными о его атиолоют, вариантах течения а успехах современной терапии.

В доантибпохичссиую эру смертность составляла 71%. Применение антибиотиков позволило снизить летальность до 25-30$. В настоящее время, при активной анти&ютикотераши, легальные исхода зависят от ослсоеюжгЗ, От прогрессирующей цифскщт yisrpaot окгао I0/J больных /Дейта А.А. и соавт., 1978; Францев В.И. и соавт., I98G; Primodt-SSoller П. at all., 1983$ Бзрвгзэа at all., 1986/.

Обнаружение возбудителя является оцредеяяяцам при постановке атиолоютеского диатаоза, что определяет гфофтлпктпку и эффективность лечения больного с инфошшошам эндокардитом.

Лабораторная диагностика инфекдаоаного эндокардита всегда оставалась трудной задачей. Микробиологическое подтверждение у разных авторов колеблется от 28% до 9б£ /Читайте П.А., 1966; Гопш Е.Е. и соавт., 1983; Соловьев В.В. и соавт.,1985; Шевченко Ю.Л., 1986; Тюрин В.П., 1987; Дешш А.А. и соавт., 1988; Гсдочев-ская B.C.,1991; Varma M.P.S. et all., 1986; Asbulu A. et all., 1987« Uansui A.J. et all.,1990i Baug J.B. at all., 1991/. ЧТО подтверждает вариабельность и разнообразность в методических подходах при исследовании геьюиультуры, обследовании больных в разных стадиях заболевания, с разшмз клпнико-генетичеагши формаш.

По данным отечественной литературы видовой спектр выделенных микроорганизмов у больных о инфекционным эндокардптш, в основном, представлен стафшзкохкош, стрептококками, энтерококками, храмотрицателышш -палочками и дафтершдаш /Троянова Т.Г. ,1961; Белова Л.Г., 1964; Еуткевич O.U. и соавт., 1984,1990; Соловьев В.В. ц соавт., 1985/. •

Но мнению ряда исследователей /Павлов Ц.,1988; Cheryl I.E., Krauzpalntoer G. et all.« 1993 / существуют причины, обус-

ловившие, с одной стороны - увеличение заболеваемости андокардитш! о другой - трудности его этиологической верификации.

Особенности клинического течения эндокардита часто коррелируют о выделением малоизученных микроорганизмов, которые приобретают все большую практическую значимость.

Возрастающая хирургическая активность: протезирование сердечных клапанов н частота юшазишшх вмешательств увеличивают риск развитая эндокардита.

Больные с шиуносупрессашой терапией ш предшествующими заболеваниям сердца такке являются щуплой риска по возникновению эндокардита.

Сегодня y.zo очсвцдгш изменения в опялошческом спек^эо возбудителей эндокардита за счет малшзучешшх вцдоз микроорганизмов с необычными ростовк:.и требованляш.

С 1934 г. известны случаи анаэробного эндохсардпта, который в настоящее ирсш встречается в 4,3-IG/J наблвденяй /janbon L.-B., Q.-U., 1934-35: lioro R.H., 1943; Felaor J Л!. ot all., 1970« labaqchall S.t 1979; Saplco Г. at all.,1982s Julandor I., 198?/«

Особые трудности возшгкаят при микробиологической диогноста-ке пошшкробных аидокардатов, встречащрхся у 10-17,9/5 больных инфекционный эндокардитом /saravolatz L.D. et all., 19781 У.Павлов, 1988; GilG3 U.V7. ot all., 19885 Eaucbar B. et all., 1989» Goopor G.8. et all., 1990} Baddour L.lt. et all., 1991/.

До сих пор недостаточно полно изучен патогенез эндокардита, что в значительной коре ышет быть связано с высоким процентом отрицательных геиокулътур (33-60$) /lernar P.I. et all., 19665 Kaya D., 1976s А.А.Дещн, Ал.А.Демин, 1978; liatfor D.A. et all., 1980 г Буткешч О.Ы. и соавт., 1990/.

Одна цз существенных причин лабораторий ноподтвервдешшх андо кардитов состоит в несовершенных методах исследования крови, и в частности, рогламаншровашшх приказш la 535 Минздрава СССР от 22.04.85. "Об унификации ютфобяологаческих (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебнсь-профолак'шчесзшх учреждений". К соналению, в доку центе иет сведений по использованию высокого! тателышх сред и газовых режимов для шшроаэрсфиов, н е с п ор о образующих анаэробов. В нем отсутствуют рекшевдшшп по ускоренной диагностике бактериемии.

Несвоевременная этиологическая диагностика заболевания побуди ла нас рассмотреть вопрос экспресс-диагностики бактериемии при инфекционном эндокардите, иакроскошческая диагностика бактериемии септических с.оотояшй пзвестаа с 1944 г. Этот метод был существенно усовершенствован в позволил со временем диагностировать бакте-, риемию до 33% случаев. В отечественной литературе отсутствуют сведения об экспресс-диагаостико бактериемии у больных с лихорадочными ш септичес-игш состояниями.

Значение определения ежового состава возбудителей состоит в объективной дифференциальной диагностике инфекционного эндокардита от других лихорадочных состоят^. Михсроскошгческий метод в варианте экслресс-диагиостизя в сочетании с классическим бактериологическим приобретает прелиущзство нсцадлешюИ эшсяоютсской диагностики при состояниях, когда особо пелательна ачтиширобная терпшя. Вышеуказанное явилось осиов&чнеи для проведения исследований по разработке методических приемов ¡.икроблолоютеской диагностики бак-териешп с целью иовыиешш ее эффективности.

Цели и задачи работа. Основной целью настоящей работа явилось изучение особенностей клшшксмлкробиологическоЗ диагностики инфек-хяошшх (бактериальных) эндокардитов, видового состава возбудителей и практическое внедрение внсокоэ£фек?щи!кх методов этиологической даагностдш,

В конкретные задачи входило: . I. Разработать систему (этапы, схе:ш, методы) клтшпео-гяпфобя-олоигческой диагностики бактериемии при эндокардите.

2. Усовершенствовать технику приготовления питательных сред с целью выявления наибольшего числа потенциальных возбудителей эндокардита.

3. Определить влшхнио условий забора крови на эффективность культурального выявления возбудителей бактериемий.

4. Ус тал овить опталышо условия культа&ировашя (питателышо среда, газовые ролики) для выделения возбудителей бактериальных эндокардитов.

5. Предлагать практически доступную технику экспрессной [.микроскопической даашостика бактериемй.

Научная новизна. Как результат выполнения поставлешшх задач разработана и внедрена система гакр ©биологического исследования крови у лихорадочных больных с использованием схскы бактераоскопи-чеокпх и бактериологических методов диагностики бактериемии, адал-.изреванная к практической лаборатории дечебно-про^дактаческого .учреждения.

Впервые в нашей стране разработана и обоснована целесообразность вксцресс-диашостшеи бактериемии црииенительнокк больным с инфекционным эндокардитом, которая осуществляется шкроскопнчесюЫ исследованием мазка 1фови, приготовленного одним из двух предлакен-

тис методов и окраленного фяиорохршсм дли по Гра1.*у.

Подтверждено полсеешю о необходимости взятая крови фоне лихорадочного соотоятя больного. Одновременно оценено влияние двух других факторов на результативность гекокультуры: прием антибиотиков и вреглошше парагсетры. Установлено, что вечорыее время предпочтительнее для взятия яровя с цель и диагностики бактериеши. Антибактертачьная терапия, пронодит.-ля в процессе лечения, влияния на результаты посевов крови не оказывала.

Впервые показала зависимость выделения микроорганизмов от газовых рснслов культшшрозпшш гемоиулыуры. Наилучшими условиями для роста факультативно-анаэробных ьикрооргшшзшв, как основной группы возбудителей эндокардита, является ющроаэрофильиая я анаэробная атмосфера.

Впервые подобрана отечественная базовая рецептура ацдкой и плотной питательных сред для микробиологического исследования крош

Выявлено, что анаэробный и полимакробный эндокардиты чаще встречаются у лиц с хроническим заболеванием сердца и тяяелнм течением заболевания у больного.

Практическая значимость подученных результатов. Разработанные и предложенные алгоритм, этапы, схеш и методы диагностики бактериемии позволили сократить сроки обнарукення микроорганизмов в врови, повысить достоверность исследования и обеспечить эффективную эти-олопгческуп диагностику бактериещи у больных инфекционным эндокардитом.

Наличие факта бактериемии и ее характер дают возможность б о-. лее целенаправленно проведать лечебные мероприятия и прогнозировать течение заболевания. Разработанные методические рекомендации внедрены в практик здравоохранения.

Полокштя, вюсхж.гце па аатдпу.

1. Ссчетанное применение шлфоскопических и культуралышх методов шкробиолошческой диагностики при исследовании крови у больных инфекционным эндокардатш повышает частоау этиологического цодтвервдения.

2. Мпкроаэрофилъные и анаэробные условия культивирования микроорганизмов при исследовании щ)ови являются оптимальными для большинства ве^салдах возбудителей, инфекционного эндокардита.

3. Эхспросо-шкроскотш проб грош является простым и доступные диагностическим приемом, повышающим эффективность этиологический диагностики бакгеримгай у лихорадящих больных.

Аппсбашя пебота. Основные глтернаш дкссортапрз дсшокиш на:

- засада:зж общества мгпфоблологоз, оппдег.сгодогоз и инфекщюгпгстов (г- Лскиягрэд, 1937);

- Всесоюзной конференции "Аипгогсмпй сепспс" (г.Ленинград, ISGG);

- 5-м Эстонской республжонсккл съезда опндсмлологов, гдифобиато-гоз, ии^стахпснпстсв 1г. Таллин. 1987);

- 2-й нау'шо-практпчсскоЗ конференция МЗ РСССР "Сепетгсскно эндокардиты о аирурия порокоз сердца" (г.Повоскблрск, 1238);

- 2-Я ВсесслзлоЗ i:o:r [орезул "Актуалыше вопроси клпшгаескоЯ шкро-бполокш в ncimjoiaiiomiofi гагаапсо" (г.Барнаул, 1938);

- ВсесаззксЗ погйерешгиг цо сепсису "Актуальнее вопроси сспсясодо-пэт (г.Тбплпсп, 1930);

- Заседсшст "круглого стола" по "Cospcuamuss методам /хткроблатоет-чссксй диагностика бактерпежЛ п сепсиса" (г.ыосква, 19ЭЗ).

Рел-"гг;а'-':лл рсбоп:. По tci.:q днссертащш олублдхозано 6 научных patío? н кетодэтесхла рглтазендаднл. Газработатше аа основании про-седсюого исследования ракоглендацст по диагностика бактсраеглш у больных пнфезщполнш эцдокарглте:л успеано применяются п лечебццх отделениях IS2Í кардлололп; :.13 Россли г.С.-Петербург; хзщ/рпгческш отделает кппшгческо',! болысиш "ЗЕ22П21" л Центрально:'! бактерлоло-ютссеоЗ лаборатории Управления Здравоохранения г.Еревала; баг.тс-рполовгсескои лаборатории IEUI геглатояопш :i трапс^узиолоп:;!, г.С.-Петгрбург; баптергояоглческо" лабсратср;п; Центр Госсанэпиднадзора ЕшЗоргсг.ого района, г.С-Петербург; г^птшжо-дпагцос'глпссг.оГ: лаборатории КЛПШП21 снуиерстза п пгнекатахг.и Босгшо-йсдавднскоХ /л'лде-i.nn, г.С.-Сетербург; 1.:сгра];с:п;о2 кшпппсо-деспхостцческой батстерно-лопгаесг.ой лаборатрр:п1 £ 2 при объединении городской болыпгщх .'г 22 п паднЕппгспах й 75, г. С .-Петербург. В процессе выполнения работы подано и пржшапо рацзола-изатореюд.а 2 предао^егшя.

Струхпэта п обтон работа. Диссертационная работа состоит пз Епедишл, 5 глав, зскстхеипя, пкзодоп, практических рехсокендацхй и бпбл1сггрт.;ггтсопого утсазатсля. Работа изложена на 171 стратпзге (пз них 15з маяглоппезого текста), нлтетрпрована 23 таб.тнга-тт, 3 расункаш ug i¿oíoipcí;:m^i. Список литературы вклотает ЗГ4 нгашеясвгщпЗ работ С 57 отечественных, 257 иноетрашшх) авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕР2АЕИЕ РАБОТЫ

.'.йтсрлгшх хпл-стодц. Для вцполнехпзг поставленных задач в период с 1085 по 1933 гг. проведено кинпко-кп'робнаяопгзеское об ел о-

доваше 82 больных с инфекционным эндокардитом, находившихся па лечении л клинике 1ШЦ кардиологии МЗ КК г. Санкт-Петербург).

Осноанш показанием для шкрслнмопгческого изучения крова было наличие у больных клинических признаков инфекцпошюго эндокардита. Подбор больных, воирос исследования гшокультуры решался совместно с клинкцисташ. Зтолотчоокая даашоспш» инфекцношюго он-дохсардата проводилась ыикройи илоптчесшш и микроскопическая методах!. Jix дрпмеиешю било в соответствии с разработанным диагностически: алгоритмом (рис.1). Основу работы составил анализ данашче-ского клинико-бактериалохического наблвдения за большак.

¡56 больных наблвдалось в течение года, 15 пацгюитоз - двух лот, II обследованных - белое 3-х лет. 40.2/J больных были обследованы деазды, остальные - более 5-та раз за время набдвденпя.

Учитывая псшцорфнзм клинической сииитшатики эндокардита и особенности его течения, больные, находившиеся под каблвдешгем была распределены на две группы: первичного (эндокардит на штакишх клапанах) п вторичного (эндокардит на клапанах с предаествунцей патологлей сердца). Оскошшш критерияш для клшшко-шкробиоло1н-ческого сопоставления являлись: клшшко-патогеиетический вариант эндокардита, характер лихорадочной! реакция: к степень лабораторной активности процесса в мскент обследования.

Показатели "острой фазы'.' (СОЭ, степень даспротсинешз, концентрация фибриногена, н&шгчле СРВ), наряду с лихорадочной реакцией, относятся к числу вашейшх индикаторов активности патологического процесса у бошшх инфекционным эгугохардатси.

Взятие, доставка и дальнейшее исследование гшокульгуры црево-диллсь в соответствии с приказом & 535 ИЗ СССР от 22.04.85 г. и наших кодификаций,- описанных в методических рекшендацаях "Принципы бактерполотчеокого исследования 1фссви больных инфекционным эндокардитом". (г.Ленинград, 1930).

В основу схем и методов идентификация выделенных ISI шташа возбудителей шЗ-евдоиного эндокардита бшш пологены рекомендации следуадих руководств: "Auaerobe laboratory manual " (1077), "Wadsworth Anaerobic bacteriology manual " (IS80), "Laboratory Procedures in Clinical olcrobiology " (1985). Таксшошчесхое положение анаэробов определяла в соответствии с данными "Bergey'e Baauol of systematic Bacteriology" (1984, I9G6). Аэробные И фалуль-татавно-анаэробше шкрооргодизш били исследованы в объеме методов и тробова'':'.!'. приказа JS 535.

Все ксслодованк? по выделению и идентификации возбудителей инфекционного эндокардита б или прозедены в бактериологической отделе клЕчнко-дяагноскгческой лаборатории Ш1 кардиологах /.¡3 Росслн.

Дня ввделешш анаэробных микроорганизмов нами бал использован миероанаэростат "35-752". В качестве бескислородных газов использовали азот "особой чистоты" я трехкоглпонелтиув спесь (азот - 80$, водород - 10^, углекислый газ - 10%, примесь кислорода 0,01%).

Во избехашет попадания микроорганизмов из воздуха л для ггзк-сгалалького ограничения контакта крови с. вездухш использовалась закрытая система, преде'¿авлязгцоя ссбоЛ флакон с питательной средой, ласщезгшй азогем "особой чистоты", оакрыий резинозой пробкой л завальцованнкй на пробкообкатывегощей машине металлическим колдач-кссл. Пробы кроэт в шдс двух порций с интервалом в 30 тягнут содер-яаля по 10 т r.pozz хатдая п засевались в 200 ил питательной среды (соотношение 1:20).

Культивирование и -субкульшвзрозгщю бактериальных культур проводилось в аэробной, кшкр обильной и анаэробной аплоссерах. Длительность аэробного и кпгаоаоро?:1льного культивирования составляла 2-5 суток, анаэробного - 15-20 дней.

В процессе разработки истодов бактериологической диагностики бактериемии при инфекционном эндокардите бшш при^нены отечест-вегаше среда: "Сухая среда дая контроля стерильности", "Агар Д", "Эритрит-агар". С той г.е целью были сконструированы и успешно ири-менены "сердечно-мозговой экстракт", "сердечно-мозговая среда" Сладкая) я "сердечно-мозговой агар" (плоишй) в лаборатор:шх условиях. Havn била подобрана специальная рецептура среды на основе сердечно-глозгового экстракта, включавшая факторы роста и спецнать-нно добавки.

Изучение культуральных и ыорфолоютеских характеристик выде-лешшх 17льтур проводилось с использованием световоЛ, стереоскопической, лшинесцентной микроскошш.

Были отобраны и успеано применены методы ¡ликроскопического исследования крови больных гшфекцдошшл эндокардитом. Для бактериоскопии крови использовались казна из цельной крови п лейкоконцеат-рата.

Для получения препарата аз цельней крови бралп капля содержимого шприца и наносила на предцетное стекло, ребром шлифованного стекла проводили по всей поверхности цредг/.етного (техника "двух стекол"). 1!азш окрашвалпсь по Грачу и £лг;срохрс:.:ом (акрлдпн-орашх).

- ß -

Для приготовления шзка из леИкокащса-фата пробу крааз в обьсив 4,5 ?1л сиеашзалп с 0,5 ш: стерильного раствора даашо-шо-лого натрия. Сиссь цент^ск^ушроаалп при I00U оборотах в miyzy в тсчсш:е 10-20 шц. 11а эритроцитах образазшаяся "светлый слой" высотой I tu. Плазцу удаляла до уровня "свотлого слоя", последний перенос:Ш1 в проблпну с асиоцыэ капилляра Еаичспксза, Бан-

ды наносютг на предметные стекла л делали комах, используя техшщу "дцух стекол". !.'лзк1 вцеушвалп и фякпрешалн пгтаясксы в течегио 2-х цзцут.

ГАпф^отохрайгровагае пнасшшо ш шцрееххпаг: светшси "Jenocad-a" ("Carl Zelsa Jona", ГДР) ii на лщшшссдсшнки "£шаи~ P-3" с использования.! фотопленка "¿intpaî-SCG" п ^стооуиага Kodak.

Стотисгл^гоогад обрпботаа дгстгпс. Пояучсшгг.-с inîpcanc гатсрыо-лы обрабатывались статастачоскя на ьзгрекгшлуляторе ^Citizen -?/V /-' и на прoiparrxipслаазiш мгигрокалы^уляторо -паза "Электроника Оценка статистаческсИ значимей! показателей! п paami'aii рассштрзваемих вкборок производилась по крлтер^п Стыздецта пры урозаз значимости на ¡nczo Р < 0,05. Чуссталтельность, cnoiçifïti4iiGcw> и вероятность "пола-штольного" предсказания рзссчливалз с поиощыз цепара^стрггческсй статистики.

В яаяой работе с отмсти о с кардиологами ш праде^хгпкдагсь определенных глотадичееккх приемов, обсспо'лгшгглх прссисгвелность илштко-кперобиологичешах лсследшашй: соблюдение требсоалий к забору крозл, учнтиванио особенностей ^льщшпроошыя геасшулыури, пршмокешю строго:; ансоробисй техники, бшюеюшю даакюатпческого олгоритиа.

результат!! ксслишш»

¡¡ачпная с I0Ö5 г. было организовало ипфобаояагпческоо пссле— д сване 1фсш на анаэробные возбудцтелц эндокардита. разработаны: сердечно-иозгосая среда, зталы гаяшжсыхясро'йалоптчосксго обследования болыпк, что позволило ггшчитсльно улущитг. Ойнтерзоаоягчес-, кув даагаос-лгау бактериемии при иыфекцдоынсц оадезардоте и расширить предскциснив о яозиашик. возбудителях ссзрсг.'.гпного в:{дскар-дата. *.

При обспсдсишсш 62 болъшх :'.û'i<;;-çtc:K]2i яцдскареттси подгая-тсяышэ гемокультэдри бша шяшшш у Ki бочьшк.

ГЛ!Гро{лера Гйдз^лт.гэр бита нредо^-плте.:! lr)p^яy.nт.:^. i^nqjоаэро-

филышш л анаэробными микроорганизмами. Аэробные и (¡пкультатЕЗНО-аяаэробные микроорганизмы гемокультур больных составили 94,3$, при этом у 47 болышх - без сопутствующей анаэробной флоры, у 3-х пациентов - в ассоциации со стороггллт аназробага. Чисто спаэроб-ная этиология эндокардита подтверждена у 3-х больных с полсситсль-ной гемонультуроЯ. Ассоцаагул аэробно-аэробных и аэробно-анаэроб-Ш1Х зяпфооргалпзмгаз обнаружены у 9-ш больных (10,9$). Выявлена ведущая роль аэробных и факультативно-анаэробных клфооргоннзмов, как этиологически значимых возбудителей шфеквдоялого эндокардита.

Всего бил ввделен 131 итамл возбудителей, пз которых 121 С 92,450 оказались аэробным:: и факультатэтио-анаэребнп.и микроорганизмами, а 10 (7,0$) - строгими анаэробами. Ездовой состав ацделенных возбудителей по группам представлен в таблицах: I и 2.

Таблица 2

ЕидазоЗ состав анаэробных микроорганизмов, лэделешпг: из кронн больных Ял^евдсппм эндокардита.!

Вид бактерий Количество зцделешзос штаммов

1. Bactaroidos Г;о1ал1по£оа1сиг: 1

2. Fusobacteriua ср. а

5. Poptostrsptococcua ср. 1

1-. Acttaocsycos loraolii 2

5- Aofcinoiycos sp. 4

ВСЕГО: 10

Среди вкделошшх возбудителей ведущее полагал е занимала аэробная граиполонитсльная флора (85,5$). Гргллотрицателышо палочки и кокко-паяочхи представлены в £3,11$ случаев, ррибн - 0,76$. Лз грашолояительшгх кокков в 53,7/5 были идентифицированы стафилококки и в 45,2% - стрептококки. Грамполсштельные песпорообразукцке палочки сред! потешаальиых возбудителей эндокардита составили 12,9$, а спорообразукщпе - 1,5$. Среди ста£алококков самым распространенным оказался эпздермалышИ, который был обнаружен в 29,8$ гемокультур. въарь.аигоиз составил 4,9$ в спектре микробной флора г бшг причиной эндокардита у 6 (7,3$) найлвдавзахся больных, у 5-ти из них диагностирован эндокардит протеза. Совремешкй стрептококковый эндокардит характеризуется рефрактерное тью к консервативной терашш. Среда выделенных стрептококков БЪг.в11;1а был идеи-

f

ти^царован в 23,гемокулыур. Неэффективность консервативного лечешш ошечена у 6 (из 16) павдснтов о шфеыщошшм ондокарда-тш, вызванным Str. eitia . Среда шташов стрептококков бшш также иденшфтярованы Str. ni ti а и Str.faecalts (7 и 5 штаммов соответственно).

Таблица I

Видовой состав аэробных кпфoopraiшэмов, вццелсшшх лз зфови больных инфекцаошшл эндокардитом

Количество выделсн-№ Вид бактерий них тташов

абс. % + s

1. Aclnetobactor Iwoffl 2 1,65 + 1,13

г. Alealigeaes faooalis 1 о,вз + 0,80

5. Eaterob&cter cloacas» 5 4,13 1,80

4. Staphylococcus aurouo 6 4,96 ± 1,96

5. Staphylococcus epldermidla 36 29,75 + 4,12

б. Stapbylococcus sapropii^tlcus 5 4,13 + 1,80

7. Staphylococcu3 xylosus 1 0,03 + 0,80

8. Stapbylococcua sclurls s.s.sclurt 1 0,83 £ 0,80

9. Staphylococcua hylcиз s.s.bficus 1 0,83 0,80

10. Streptococcus Bltis 29 23,97 + 3,82

11. Streptococcus Butans 7 5,78 + 1,41

12. Streptococcus faecalts 5 4,13 + 1,80

13. Streptococcus sp. 2 1,65 + 1,13

14. Kurthla sp, , 2 1,65 + 1,13

15. Bacillus sp. . 2 1,65 + 1,13

16. Coryoabacterluia haemolyticua 1 0,83 + 0,80

17. Corynebactariuja ulcéraos 1 0,83 + 0,80

18. Corynabactorluei xarools 1 0,83 + 0,80

19. Corynsbacterium pseudodipbfericiua 1 0,83 + 0,80

20. Corynebacteriuia enzyaicum 1 0,83 + 0,80

21. Nooardla sp. 7 5,78 1,41

22, Aotlnooyces vlSC0SU3 1 0,83 t 0,80

23. Actluoüycaá sp. 1 0,83 + 0,80

21;. SrjslpclothrLx sp. 1 0,83 + 0,80

25. Candida sp. 1 0,83 0,80

ВСЕГО: 121 100

ЭнтерококковыЗ эндокардит, диагностированный у двух пациентов, отягчался крайне адокачествешпс.! течением и с формулировался на непораженных ранее клапанах сердца, Ввделено 17 вимса грашолокитель-1шх неспорообразувдцх палочек, которые спровоцировали развитие эндокардита у 7-ш бальных. Особенностями эндокардита, вызванного Corynabaoterla считается отсутствие ярких проявлений актазносш патсдоютеского процесса, с чем связана поздняя диагностика заболевания. В гемогу ль турах болышх инфекционным эндокардитом обнаруяе-но 10 (7,6/5 общего числа) птатмоз анаэробов (табл.2).

Выделение медленнорастущих и высокотробователышх к питательным средам анаэробных микроорганизмов стало возмекгш после использования разработанных п внедренных методических принципов, среда которых необходимо откатить пепояьзова'ше пидкой сердечно-мозговой среда с ростовЕли добавками, сердечно-мозгового агара для культивирования, црадотшительные сроки термостатирозагшя в минроанаэроста-то, применение мигроаэро^илыщх и анаэробных условий.

При бактерполокгчеоком обследовании 82 больных у 19 из них был даага ос тирован дсишшкроб;шй эндокардит, что составило 23,17^ случаев. Пояшякробная бактериемия была у 9-ти (47,4$) бальных.

За период динамического наблюдения тлели случаи ске;ш возбудителя.

Восьмилетний опыт клинико-шкробиологического пзучешщ этиология инфекционного эндокардита свидетельствует о видовом многообразии возбудителей бактериешП, икелдах место, как постоянный признак, при ин^юкцгшшогл эндокардите. Грамполозительные кошм л папочки причастии в 85,5'¡з случаев, в то ;;:с время существует потенциальная опасность возникновения анаэробного эндокардата в 7,6ii случаях и полимикробного - в 23,2% случаях.

Представленные данные удалось получить благодаря усовершенствованной методике в лабораторной диагностике бактериемии.

Кровь дал исследования заблрачась в асслтичестазх условиях путем венопункцни. Коду перед заборш обрабатывали 70° спиртом, затем 5% спиртовым раствором йода и вновь 70° спиртш (каждая обработка - по 2 шнуты). Аналогично обрабатывалась пробка флакона с питательной средой, который представлял собой закрытую систему. Подобные условия с;шяают риск "локно" полоаительных гсыокультур на 20-46/i /Ьвэ S., 19671 Fine gold S.H., 1969? Washington II J.A., 1971; Henrichsea J.f 1974( Dalton H., 197^i Bverett E. et all., 1977 J Eunzo м., igea/. Оптишлышм для получения лола-ззгтельнкх гэмокуль-тур являлся объем хсрови в 5-20 мл и соотнсиенке его с питательной

средой 1:10 - 1:20, Нгилн собиралось не менее двух порций крови по 10 мя кагдая (на 200 мл питательней срода). Пробы забирались с интервалом 30 юшут. Для уточнения влияиия времогш- суток на результат культсгвировакия исследования проводились в разные временные пркдекутга;: утренние (3-12 ч.), дневаис (12-18 ч.) и вечерне-ночные (10-9 ч.). Культивирование посевов проводилось в строго анаэ-роб*шх условиях, а субгультпЕкрование бактериальных культур - в аэробной, ыихроаэрсфгльной и анаэробной атмосферах, Длительность аэробного и !.акроаарсфш>ного культивирования составляла 2-5 суток, анаэробного - 15-20 дней.

Известно, что ш:сроскопическне метода лабораторной диагаости-обладал? прекму.цестаоц, в отличии от других классически тестов, своей практической доступностью и лнфорштшзностью. Поэтому, при клпшгко-ьстфобиолонгческо:.! обследовании больных с инфекционным эндокардитом микроскопически ыстод.щ придали статус порвосгепегшос-тп. Бактериоскопия иаз;:а периферической крови применялась на первом отале лабораторного исследования крови и на этапе учета результатов поссга крови.

Из каядой пробы готовили не менее трех препаратов. Перзых два препарата окрашивали ло Граду в 1.:ода1лЕацииН.Ко1:>о1о££, Р.Вэегсап (1922). Зтот вариант окраски давал стабильные результаты при таик-ториальиых и морфологических признаках бактераешн. При просмотре мазков обрадалд внимание на шссивность бактериемии, морфологическую однородность микроорганизмов, наличие кллсулы, фагоцитоза и докструктавных форм бактерий. В большинстве случаев микроорганизмы имели форму: правильных кокков и палочек, располагались меяду клеточными элементами щ>ош. Повыаенное содержание лейкоцитов и тромбоцитов, отасчешюе в клиническом анализе крови, параллельно наблюдалось и в шзке. Довольно часто отмечался фагоцитоз. Единичные находки микроорганизмов в мазке принишлл во внимание. В случае отрицательного результата шкроскошш мазков, окрашенных noKoi>oloff п., Ваугяаа р. (1922), третий препарат обрабатывали "ак-

рцдаа-орангевш" noXronvall g., Kyiire е. (1977) и исследовали в ультрофиолетовых лучах ^axtolt К. A., 1983s Wardlaw s.c. oX ell,, 19S3: Crout Р.С» et all,, 1964-1 Hofi R.G. et all., 1985j Hick-turn L.S. at; all., 1969/. эТОт фшоороэфал позволял обнаружить в цпкропрепаратйх даао единичные ДШС-соддранцпе клетки. Микрооргшшз-ш имела ярко-аелтое свечение на текно-зеленим боне. При диагностика бактерпемий датой способ бил особо ценным благодаря своей чувствительности при просмотре шзков крови.

Подученные наш результаты исследований идентичны данным, опу бликов ашгкл в литературе /ialkiiisbur^ Lu Но/ w., 1962 ¡ Faden H.ü. 1976; Oar thy L.H., Sonne J.E., 1960-, Lauar B.A. et all., 1931» Lipoky B.A. et all., 19B5; Напаз Col V.B., Lucia H.L., 1988/.

Таблица 3

Результаты эксцресо-ютроскоцического а культурального '

исследования крови

Число ыазков п = 355 Нолскптельная гшокулыгура Отрицательная гемокультура

Число мазков Число мазков

полек. отриц. полон. отриц.

Ебс. 57 49 132 117

% ± 16,06 + 1,95 13,80 + 1,78 37,18 + 2,56 32,96 + 2,48

Как следует из таблицы 3, совпадение положительных находок, полученных двумя методами, составило 16,1$ случаев и отрицательных - 32,9$ случаев. В 37,2% случаев бактераешя была да ага ос тирована только микроскопическим мегодсм.

Из всех выделенных шташов возбудителен были предвари-

тельно диагностированы в мазках 1фовл. Г^рамлолокительная флора определялась чаще и ее лцдируищшли видаш были стрептококки, которые предварительно определялись в мазке в 89,3$ случаев и грашолскя-телыше неспорообразущие палочка (68,8$). Стафилококки удавалось обнаруяавать лишь в 55,3% случаев, т.к. их расположение отдельным; коккаш, затрудняло морфологическую идентафшздшо от других нокко-видаых форм. Реяе других микроскопическим методой выявлялись храм-отрицательные палочки (42,9$). Предстанлешше результат показала прждув целесообразность применения этих двух видов исследования крови, как дополнявдих ¡цруг друга.

Микроскопический метод исследования был применен также при пересеве содержимого фчаконсв на плотную питательную среду, как "консольные мазки". Первичное кульпгвировагпо осуществлялось в 374 флаконах. В 41,1$ случаев были отмечены визуальные признака роста микроорганизмов. При субкуль тивировагши проб бил получен рост шк-роорганизмов в 64,5^ флаконов с измененной питательной средой и в 41,1$ Законов с "прозрачной" средой (Р < 0,001). Техника приготовления, окраска и Ш1фоскопил были такими же, как л при бактериоскопии мазков периферической крови (см.вше).

Таблица 4

Результаты контрольной микроскопии в зависимости от состояния культурашшй жидкости

Число флаконов Результат Под сии тельный микроскопии Отрицательный .

С измененной средой ч (п « 155) 89 57,42 + 7,78(£) 66 42,58 + 7,78 (£)

С неизменной средой (п г= 219) 42 19,18 + 5.21Ш 177 80,82 + 5,21(%)

Как следует из таблицы 4 попонительпые результаты "контрольной" ютфосношш изменешюй цультуральной среды регистрировались значительно чаще, чем неизменной (Р < 0,001). Отрицательные результаты ьшфоскошш содержимого црозрачных флаконов встречались в 2 раза чаще. Нельзя не отметить, что исследование содерншого поло-вшш флаконов (42,6$) с признаками "активного" роста дало отрицательные результаты п в каддш шггш флаконе с "незамутненной" средой при мшфоскопии обнаруживались микроорганизмы, т.е. на все бактерии в условиях искусственного культивирования способны изменить питательную среду.

Для прогнозирования конечных результатов целесообразно использовать как данные визуального исследования, так и микроскопии содержимого флаконов.

Основное условие микробиологического исследования крови - это выделение чистой культуры. Результат кулмурального метода считают наиболее днфоршпшшм и объективным. Выделение гемовдльтуры при мшфобиолохЕческом обследовании больных инфекционным ондокардитш имеет особое диагностическое значеше. Трудности культивирования возбудителе!} инфекционного эндокардита объективны и имеют специфические особенности, обусловленные как биологическим! свойствами бактерий, так и отсутствием надлежащей анаэробной техшпш, высокопитательных сред, газовых условий для субкулыинярования. С этой целью были доработаны схема и алгоритм клшшко-микробпслогическо-го обследования больных инфекционным эндокардитом.

Алгоритм клинико-микробиодогкческого исследования крови у большое инфекпионкым эндокардитом.

I. Долабораторнмй этап. Клиницист определяет:

1) Клинические показания для проведения мтфсбиологаче ского исследования крови.

2) Время и условия для забора крови.

П. Лабораторный этап. Микробиолог обеспечивает:

1) Технические приспсюоблешш для взятия крови.

2) Экспресс-информации о характере бактериемии и представляет рекомендации по антибиотикам выбора (через 1-1,5 часа),

3) Документированный ответ о возбудителе и антибиотакетрашду выделенного штамма (от 7 дней до 3-х месяцев).

Ш. Заключительный этап.

Микробиолог и кардиолог проводят:

1) Комплексную сценку бактериоскспическях и вульзуралышх данных исследования крови.

2) Дифференциальную и заключительную даагаостику.

3) Клтшко-кпфобиологачоский контроль проводимого лечешш. Превде всего, клиницист определяет, есть ля клинические признаки бактериемии и решает вопрос о мошнто взятия крови да исследо вание.

Половина (47,3$) пояснительных гемокультур была получена при заборе крови у бальных в первые сутки госпитализации.

Таблица 5

Сравнение выявляемости микроорганизмов в зависимости от условий забора 1фови

Условия Температура Антибиотики

забора крови до 37°С более 37^3 есть нет

всего + всего + всего •»• всего +

Число ис- следов. 250 53 124 64 131 40 243 77

% ± 5 21,2 + 2,59 51,61 + 4,5 30,53 + 4,03 31,69 + 2,99

Р < 0,001 од

- IG -

Таблица 5 (продолжение)

Условия Время суток

забора крови 9 - 12 ч. 12 - 18 ч. 18 - 9 ч.

всего + всего + всего +

Число ис-

слсдов. 182 50 150 45 42 22

% £ $ 27,47 + 3,31 30,0 + 3,75 52,30 + 7,79

Р < 0,1 0,002 0.001

Наличие лихорадки тесно коррелировало о вероятностью бактери-еши. Из 124 исследований, проведешшх у лихорадивших падаентов, полодситалышш оказались 64 (51,61 + 4,5$) гемокультуры, микроорганизмы бшш обнаружены в крови только у 53 из 250 (21,20 + 2,59/3) пациентов, обследоватшх в безлихорадочном периоде (Р<0,001).

Пшгояительнкш оказались 50 (из 182) гемокультур, взятых для исследования в утренние часы (27,47 + 3,31/2); 45 (из 150) образцов 1фовн у болышх, у которых 1фовь для бактериологического исследования забиралась в дневное время (30,00 + 3,75/1) и 22 (из 42) гемо-кулмуры, где 1фовь на бактериояогаческий анализ собиралась в вечерние и ночные часы (52,38 + 7,79/3). Вероятность полошхтельных результатов культивировлнпя, начатого в вочерное время была достоверно выше, чем утреннего и дневного (Р<0,001). Полученные данные позволяют считать вечерние часы оптимальными для забора крови на гемокультуру.

В процессе клгшпко-ыикробиологического исследования диагностический алгоритм предусматривает наличие двух видов лабораторной информации. Первая - ото экспресс-информация о факте и характере бактериемии. Она является оперативной, т.к. представляется хошшщне-ту от 1-1,5 часа до 24 часов после получения материала. Эти сведения нмевт вероятностный характер, особенно в плане выбора антибиотиков. В случае отрицательного результата культурального исследования бактериоскопическая инфорыагдая оказывается единственной о бактериемии у данного больного. В классическом варианте ышфобио-лог обеспечивает клшшщета документированным ответил о характере бактериемии, о виде возбудителя бактериемии и о его антибиотикограм-ме.

Половила (54,2$) выделенных штаммов была идентифицирована в

первую недели культивирования. Из 71 штамма, характеркзувдахея быстрым ростом, стафилококки составили 42,2$, стрептококка - 33.0,', грамиолохителыше неспспооОразующде палочки - 8,4$, храшсдсыитг-льные спорообразупцие палочки - 2,8$, граиотрицательные иаясчкп - 4,2$ и сщроше анаэробы - 8,4$. В промежутке от 8 до SO дней выросло 13,8$ шташов от 31 до 150 дня - 22,1$ штаммов и в поздние (свыше 150 дня) сроки культивирования удалось подучить еще 13 (9,9$) шташов. Таким образш, удлинение сроков кулыышроашаш свыше 7 дней вдвое увеличивает эффективность бактериологического исследования, длительное (свше 30 суток) культивирование обеспечивает рост значительного числа (14 из 35) штаммов ipanuологптехз,-ннх палочек и анаэробных микроорганизмов. Вцделенив медленно растущих штаммов отмечалось, как правило, у больных с иеблагощшнт-шш течением инфекционного эндокардита в устойчивостью к антсбаг.-ториальной терапии.

Первичное культивирование с момента забора крова проводилось в закрытой системе, что позволяло избежать токсического действия кислорода для обеспечения роста строгих анаэробов.

Дальнейшее субкультиЕирование проводилось в трех газспцх режимах: аэробном, шкроаэрсфшьном и вназробнш и их сочетаниях.

Таблица 6

Высеваемоеj'b микроорганизмов при разных газовых рездаах

Вид суб1чультивир0ваняя Число псшучешшх штаммов .3+ S

аэробно 3 2,29 + 1,28

аэробно + микроаэрофильно 18 13,74 + 2,93

аэробно + анаэробно 2 1,52 + 1,06

микроаэрофилыю 26 19,84 ± 3,42

ышфоаэрофильно + анаэробно 14 10,68 + 4,07

анаэробно 37 28,24 + 3,92

асробно + лнаэробио + ми го са эр обильно 31 23,66 + 3,67

Всего 131 IC'J,0

('.-■"гл u(;l!»'i'CTir'"i"v;it';.i сглэался кг-робшй {.--.»гп* i7.v.i2sqK_T»-

пия, обеспечивший рост лишь 2,3? штаммов. При сочетании трех перечисленных газовых режимов эффективность исследования возросла до 23,7? (Р < 0,001) до сравнению с аэробным режимом. В строго анаэробных условиях выросло 37 ( 28,2/5) штаммов: 10 из них принадлежало к строган анаэробам, 19 - к грашкжжителышм факультативно-снаэробшш коккам, 7 - к громи олозштельным факультативно-анаэробным паяочкам, I - к аэробный грамотрицателышм палочкам. Комбинация шкроаэрсфиьных и анаэробных газовых режимов обеспечила рост 10,7? пташав. Только микроаэра^пльно выросло 19,8$ штаммов. Сочетание Ш1фоаэрог|плышх условий культивирования с пребыванием проб в аэробных условиях термостата дало возможность роста 18 (13,7$) пташав храшалскятелыщх кокков.

Тагам образ см, применение 1Шфоаэро$ильных и анаэробных условий вультзшироваяия обеспечило рост наибольшего числа (97,3$) шташав микроорганизмов, являпдпхся потенциальными возбудителями инфекционного эндокардита. Грамполояительные кокки, имеадяе высокий удельный вес в микробном пейзаже гемокультур, относятся к факультативным анаэробам, бескислородные условия культивирования не сшша-вт их адаптациопных возможностей и дают воз шалость роста стропа анаэробов. Выделение грагш сложи телышх палочек оказалось возможным только при использовании ишфоаэрофилышх и анаэробных газовых режимов.

Подученные данные позволили определить оптимальные условия культивирования вровп. Обследование больных инфекционным эндокардитом в сервис су'хки пребывания в стационаре, длительное культивирование с использованием Бысокоштатслышх сред на основе сердечно-мозгового экстракта и различных реналов культивирования, обеспечили диагностику бактериемии у 64,6$ больных инфекционным эндокарда тем.

При оценке особенностей клинического течения инфекпиашого эндокардита создалось впечатление, что наиболее вероятными возбудителями первичного эндокардита является грамполсси талышс кокки и палочки, вторичный эндокардит монет быть спровоцирован любой флорой.

Наличие лихорадки тесно коррелировало о вероятностью бактериемии. Тис, среди лихорадящих паугеатов полонителышли оказались 51,6? геа сжуль тур, а у пашентоа, обследованных в безлихорадочн см периоде, кпфооргшшзш были диагностированы лишь в 21,255 случаях (Р< 0,001).

У лиц с проязленлягли активности патологического'цроцес-

- 1У -

са бактериешя диагностировалась в 2 раза чаще, чей у бсльню; с минимальными проявлениями ин^екпроинаго эндокардита (46,0 и 22$ соответственно).

Мсешо предполагать, что острота течения эндокардита, налзчиз лихорадка и признаков активности процесса определяется шишиш бактериемии, а сохранение их на фше антибактериальной терапии -свидетельство перманентной инфекция. Наличие последнее рассттри-вается в качестве одного из показаний к хирургпческсцу лачешю / Walter Н. et ell., 1982/.

Данные материалы представляют интерес как для юашщдстав, так и для микробиологов.. Первш они необходимы дня прогаозирования течения заболевания и обоснованного назначения комплексной антибак териальной терапии. В свою очередь, микробиологи долины учитывать разнообразие вариантов, полученных результатов о учетом микробных ассоциаций.

Подученные данные свидетельствуют о необходимости лабораторного исследования в^ош больных инфзюшеннш эндокардитом в соответствии с разработанным алгоритмом миф оби алогического исследования гемокультурн.

Тесное сотрудничество клинициста и бактериолога - предпосылка совершенствования медопднекой помощи балышц инфекционным зндокар-дитш.

выводи

1. На основании предложенной системы кшшико-иизробиолошчес-кой диагностики инфекционного эндокардита было установлено, что видовой состав гемокультур современного инфекционного эндокардита в 92,4$ представлен аэробными и факультативно-аэробными микроорганизмами и в 7,6$ случаев строгими анаэробами.

2. Разработапные схема и методы лабораторных исследований, включающие микроскопию мазков крови и изучение гемокультурн, повысили эффективность этиодошческой диагностики инфекционных эндокардитов на 45,5$ по сравненшо с общепринятшя методаш псследов&тай.

3. Показано влияние условий взятия крена на результативность бактериологического обследования больных инфекционным эндокардит си, его необходимо осуществлять на ранних сроках поступления в стационар на ^не лихорадочного состояния больного и в определенное время суток.

4. Впервые определены опотгалыше условия для обнаружения пи-

рокого спектра ({акультапшно-анаэробных ипкроорганизглст, включающие в сео'я три газспшс режима (аэробшд!, шкроаэро^нльныЗ и анаэробный) и использование высокопитателыхнх сред на основе сердечно-мозгового экстракта.

5. Цредлспен вкспресс-метод определения бактериемии при обследовании больных пххфекцаонти эвдокардитш, позволяющий объективно устаназигь прпсутсгото возбудителя уже в первые дни заболевания и обоснованно рекшевдовать этпотрояное лечение больного.

6. Установлена связь меоду результатами бахстериолопхчоского шализа п особенностями клинического течешш заболевания инфекционным вцдгагардигш п прогноза болезни, при этш последшхй рассматривается как неблагоприятна нри сочетании поражшия митрального клапана и длпгзльно-соофаняпцеася бактериемии и является показанием

к хидетргическсцг лечешго эндокардита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКСШ1ДЩ31

1. йпфобпслогаческое обследование больных инфекционным эндо-каряатш целесообразно проводить по предложенной схеме, лклпчащей кпкроскешго пазков крови и исследование гемокулыуры.

2. Взятие врови необходимо осуществлять в ранние сроки поступления больного в стационар, на фоне лихорадочного состояхшя пациента п в вечернее время.

3. Для бактернолопхческого исследования хфгои необходимо использовать гергмтххческую систем с анаэробно?! гохтателыхой средой, основу которой составляет сердечно-мозговой экстракт.

А. Субкультнвировашхе возбудителен следует проводить в трех газовых реяпглх (аэробном, мпкроаэрофнлыхш п анаэробном) с нспояьзо-гаалец плотного сердечно-мозгового агар.'х, что обеспечивает выявление накбольЕсго числа видов факультаит!, о-анаэр обных гвлфооргшиз-1:013 - потешвгалышх возбудителей шфеходхонпого эхсдохсарднта.

5. В качестве экспресс-длапюстшя бактериехлхи целесообразно использовать гахфоскопическнй мстсд исследования крови.

6. желательно учитывать результаты бактергхалошчеехгого исследования крови для анализа особехахостей юишической хсарпшы заболевания п пролхоза болезни.

Оспоз-ше рвз.тльтатн диссертации опубликованы в следующих работах;

I. Вцзеясхше лс11пощуссз 1вгпа111 из крови у больных с ш-

Схема микробиологического исследоЬания кроЬи I. Взятие материала

ЮуОмкро&и

микроскопия мазка

•с

ИНКУБАЦИЯ 37^/4 до 6 НЕДЕЛЬ |смс]

Й.ПерЬичиый ЬысеЬ на плотные питательные

среды с кроймо

гакйия аэробные микроаэрофмьные

культиЬировдния ^ |

время инкубации 2-5днеи 2*5 дней при 37 "О I

ш Получение

ЧИСТЫХ КУЛЬТУР

АНАЭРОБНЫЕ

15-20 ¿ней 1

ОМА 2 дня при 37 "С

... этнт-Аглр^ мЯУ^м&МАнтх

|у ИЗУЧЕНИЕ НУЬстйшльносги / / г__ к антибиотикам и \ /

идентификация/ У < КАТАЛАЗА

СМ А

2а) 2ДНЯ ГОИ37°С

чгбстбишьноать к антибиотикам

чЫ >х1 <и>< ферментация сахарой

Рис.*

чуЬстбитмьность ФЕРМЕНТАЦИЯ К анти8и0тикам САХАРОЬ

(¡•екдаопнш эндокардитом ЛЛатер.науч.конференции по цроблеме "Анги-огешшй сепсис".-Л,Воен.Ч^ед.вкад., 4-5 декабря, I986.-C.6I /соавт.

B.И.Кочеровец, Л.М.Воробьева, Н.В.Рыккова/.

2. Особенности мпкробиояоигческой диагностики шфекциошшх эндокардитов // 5-й Геспубл.съезд эппд., ышфоб,, инфекц. и гигиен. Эстонской ССР: Тез.докл., Таллин, 8 октября 1987. - Таллин, 1987.-

C.65-66 / соавт.В.Н.Ксяерсвец/,

3. Этиологическая структура инфекционного эндокардита // Септические эндокардит в хирургии пороков сердца: Мат.Республ.науч-но-црактическая конференция, Новосибирск, 5-7 сентября 1988 г. -Новосибирск, I988.-C.23 / ооавт.В.И.Кочеровец/.

4. Особенности микробиологического исследования крови больных с инфекционным эндокардитом и друпши лихорадочными состояниями // Всесою.2-я кснфер. "Актуальные вопросы клинической микробиологии

в неипфекщшной практике": Тез .докл., Москва, 21-22 ишя 1988 г.- . Барнаул, 1988.-С.65-66 / ооавт.В.И.Кочеровец/.

5. Анаэробные бактериемии у септических больных // Всесога. ксифер. "Актуальные вопросы сепсисологаш": Тез.докл., Тбилиси, 29-31 мая 1990 г.-С.164-165 / ооавт.В.И.Кочеровец, Е.В.Сапронова, •Г.Е.Гефен, В.С.Гуревич/.

6. Принципы бактериологаческого исследования хфови бальных инфекционным эндокардита,! // Метод.рекомен. ИЗ Р5, Л., 1990.- 23 с.

7. О причинах лихорадочных состояний у больных кардаологачес-кой клиники // Тер.архив., Д-23620 / соавт.В.В.Оедоров, Р.Л.Полозова/.