Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Этиология и клинико-лабораторная характеристика острых вирусных инфекций с сочетанным поражением респираторного и желудочно-кишечного трактов у детей

ВАК РФ 03.00.06, Вирусология

Автореферат диссертации по теме "Этиология и клинико-лабораторная характеристика острых вирусных инфекций с сочетанным поражением респираторного и желудочно-кишечного трактов у детей"

На правах рукописи

Ой«1/

ДОНДУРЕЙ Елена Александровна

ЭТИОЛОГИЯ И КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ С СОЧЕТАННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ РЕСПИРАТОРНОГО И ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТОВ У

ДЕТЕЙ

03 00 06— вирусология 14 00 10 — инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003173878

Работа выполнена в ГУ «Научно-исследовательский институт гриппа РАМН», г Санкт-Петербург

Научные руководители:

доктор медицинских наук доктор биологических наук

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук, руководитель лаборатории эволюционной изменчивости вирусов гриппа ГУ «Научно-исследовательский институт гриппа РАМН»

доктор медицинских наук, руководитель отдела вакцинопрофилактики ФГУ «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию», главный внештатный специалист по вакцинопрофилактике Комитета по здравоохранению СПб, профессор кафедры педиатрии ГОУВПО «Санкт-Петербургская Государственная Медицинская Академия им ИИ Мечникова Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Ведущее учреждение: ГОУВПО «Военно-медицинская академия им С М Кирова Министерства обороны России»

Защита состоится «•$» ноября 2007 года в « часов на заседании диссертационного совета Д 001 043 01 при ГУ «Научно-исследовательский институт гриппа РАМН» (197376, Санкт-Петербург, ул проф Попова, 15/17)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Научно-исследовательский институт гриппа РАМН» (197376, Санкт-Петербург, ул проф Попова, 15/17)

Автореферат разослан « $ » октября 2007 г

Осидак Людмила Викторовна Ленева Ирина Анатольевна

Еропкин Михаил Юрьевич Харит Сусанна Михайловна

Ученый секретарь диссертационного совета Д 001 043 01 ^

кандидат медицинских наук Лобова Т Г

Актуальность Острые респираторные и кишечные инфекции (ОРИ и ОКИ) являются наиболее актуальными проблемами инфекционной патологии, устойчиво сохраняя 1 и 2 месга в структуре детской заболеваемости [Учайкин В Ф, 2004] В то время как вирусная этиология подавляющего большинства респираторных заболеваний считается общепризнанной, причина кишечных - в 70-80% случаев остается нерасшифрованной, несмотря на достигнутые успехи в изучении этих заболеваний [Hedberg CW, 1993, Bradley Sack R, 1994, Воротынцева H В , Мазанкова JI Н, 2001, Chikhi-Brachet R at al, 2002, Intani N et al, 2003, Новокшонов A A, 2003], и практически нет данных об этиологии сочетанного поражения респираторного и желудочно-кишечного (ЖК) трактов (СПРКТ) Результаты единичных исследований [Феклисова JI В , 1964, Шастина Г В, 1988], посвященных проблеме в целом, уже устарели, а представления о сочетанной симптоматике в последних публикациях часто противоречивы и недостаточны [Вахитов Т И, 1990, Сергеева Н В, 2004, Мазанкова JI Н, 2006] Мнения исследователей расходятся и в названии этого симптомокомплекса

Вместе с тем, расширение вирусологических и клинических знаний позволяет предположить, а в ряде случаев утверждать, возможность одновременного поражения различных органов и тканей одним возбудителем Однако в связи с большим разнообразием вирусов, а также наблюдающимся ростом микст-инфекций, постановка этиологического диагноза представляет определенные трудности

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра нет отдельной нозологической единицы для данного варианта патологии, поэтому она регистрируется по—разному либо как сопутствующие заболевания, либо симптомы желудочно кишечной (ЖК) дисфункции при ОРИ расцениваются как проявления интоксикации или дисбиоза и не учитываются в диагнозе вообще

Этими факторами, вероятно, объясняется отсутствие данных об удельном весе острых вирусных инфекций с СПРКТ как в структуре инфекционной патологии вообще, так и острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) в частности Нет и четкой клинико-этиологической дифференциальной диагностики симптомокомплекса, в результате чего практически всем пациентам с диареей назначается не всегда необходимая антибактериальная терапия, которая усугубляет депрессирующее действие вирусного возбудителя на иммунный статус заболевшего [Новокшонов А А, 2003, Копанев Ю А, 2004, Римарчук Г В , 2004, Дриневский В П, Осидак JI В , 2003] Отсюда значимость данной проблемы и необходимость совершенствования методов лечения Однако в настоящее время мало препаратов, разрешенных для специфической противовирусной терапии острых респираторных и кишечных инфекций у детей [Ершов Ф И, 1998, Осидак JI В, 2003, Учайкин В Ф, Новокшенов А А, 2004], а работ по изучению эффективности различных лекарственных средств в комплексной терапии острых вирусных инфекций с СПРКТ - единицы

Все это определяет большое медицинское, социальное и экономическое значение данной проблемы для общества и обусловливает необходимость совершенствования диагностических подходов (как лабораторных, так и клинических), а также тактики лечения этих заболеваний особенно у детей

Цель исследования изучить удельный вес и клинико-лабораторные особенности острых вирусных инфекций, протекающих с СПРКТ у детей с разработкой тактики диагностики и терапии Основные задачи исследования

1 Определить удельный вес острых вирусных инфекций с СПРКТ в структуре ОРВИ у детей

2 Установить роль различных вирусных инфекций в этиологической структуре СПРКТ с использованием всего спектра разработанных к настоящему времени методов диагностики

3 Изучить клинико-лабораторные характеристики острых вирусных инфекций с СПРКТ

4 Исследовать лечебную эффективность противовирусного и иммуномодулирующего препаратов, а также средства для коррекции дисбактериоза в комплексной терапии детей с СПРКТ

Основные положения, выносимые на защиту

1 Диагностика вирусных инфекций с СПРКТ у детей должна включать большой спектр методов исследования, из которых приоритетными являются экспресс-методы

2 Острые вирусные инфекции с СПРКТ регистрируются у каждого четвертого-пятого госпитализированного с ОРВИ ребенка с лидирующей ролью в этиологии рота-, адено- и коронавирусной инфекции (в виде моно- и микствариантов)

3 На выраженность клинических симптомов заболевания влияют этиология и индивидуальные особенности ребенка

4 Терапия зависит от ведущего синдрома, должна быть комплексной и включать противовирусные и иммуномодулирующие препараты

Научная новизна. Впервые установлен удельный вес острых вирусных инфекций с СПРКТ у детей в структуре ОРВИ и представлены данные их клинико-лабораторных особенностей Подтверждена возможность выявления антигенов корона- и ротавирусов в носоглоточных материалах с помощью впервые введенного способа экспресс-диагностики - иммунофлюоресцентного метода (ИФМ) Показана возможность одновременного выделения вирусной инфекции в материалах из носоглотки и фекалий пациентов с СПРКТ Доказана лечебная эффективность противовируснш о химиопрепарата арбидол, индуктора интерферона и средства для коррекции дисбактериоза при острых вирусных инфекциях с СПРКТ

Практическая значимость работы. Внедрение в клиническую практику представлений о частоте встречаемости, этиологии и клинических особенностях острых вирусных инфекций с СПРКТ поможет ускорить их диагностику с использованием адекватных каждому случаю методов

исследования, а также дифференциальную диагностику с другими инфекционными и неинфекционными заболеваниями, протекающими со сходной симптоматикой в начальном периоде Применение нового способа диагностики ротавирусной инфекции с помощью ИФМ позволит сократить число случаев с неустановленной этиологией катаральных явлений в носоглотке при данной инфекции Использование результатов апробации различных терапевтических подходов позволит повысить эффективность лечения пациентов с СПРКТ

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ДИБ №5 им Н Ф Филатова и ДГБ№4 Св Ольги, используются при чтении лекций врачам Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального округа, включены в учебный процесс на кафедре гастроэнтерологии ФПК и IUI СПбГПМА и при подготовке клинических ординаторов отделения РВИ у детей ГУ НИИ гриппа РАМН

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на III научно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства» (Москва, 2005г ), на IV и V Конгрессах инфекционистов-педиатров России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» (Москва, 2005г , 2006г ), на совещании опорных баз ГУ НИИ гриппа РАМН (2006г ), на III и IV Российско-Итальянской конференции «Актуальные вопросы социально-значимых вирусных инфекций» (Архангельск, 2006г, Мурманск, 2007г), научно-практической конференции «Грипп и другие воздушно-капельные инфекции специфическая и неспецифическая профилактика и лечение» (СПб, 2007)

По материалам данного исследования опубликовано 11 научных работ, из них в 7 диссертант является первым автором, в том числе 2 статьи в реферируемых российских научных журналах, а также глава в пособии для врачей «Коронавирусная инфекция (этиология, эпидемиология, клинико-лабораторная характеристика, противовирусная терапия)»

Личный вклад автора в проведенное исследование заключался в ретроспективном анализе историй болезни, проведении клинико-диагностического мониторинга у изучаемого контингента детей, оценке лечебной эффективности средств терапии, выполнении ряда методов лабораторной диагностики вирусных инфекций и участии в получении нового препарата «Иммуноглобулин флюоресцирующий сухой для ранней диагностики ротавирусной инфекции», анализе и статистической обработке полученных результатов Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет около 90%

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 179 источников, в том числе 87 отечественных и 92 зарубежных Работа изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 таблицами, 8 рисунками и 6 фотографиями вирусов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Работа проводилась на базе инфекционно-боксовых отделений ДИБ№5 им Н Ф Филатова Удельный вес и эпидемиологические особенности острых вирусных инфекций с СПРКТ изучены на основании архивных историй болезней 15785 детей в возрасте от 1 мес до 18 лет, госпитализированных с ОРВИ в 2003-2006гг

Сравнение этиологии заболевания проведено у 743 детей, находившихся на стационарном лечении в период с 2003 по 2007гт и вошедших в состав трех групп основной - с сочетанной симптоматикой (402 ребенка) и групп сравнения - с изолированным поражением респираторного и ЖК фактов (81 и 260 пациентов соответственно) Клинико-лабораторные особенности изучены у 402 пациентов с СПРКТ

Клиническое наблюдение больных осуществлялось ежедневно, лабораторное обследование проводилось в динамике заболевания в первые сутки госпитализации, на 2-3 день от начала заболевания и в период ранней реконвалесценции - 7-12 день болезни

Всем детям проводилось одно-, двукратное исследование мочи, периферической крови, копроцитограммы

Концентрация секреторного иммуноглобулина A (slgA) в носовых смывах и общего иммуноглобулина Е (IgE) в сыворотке крови определялась методом ИФА с использованием стандартных наборов производства ООО «Полигност», Санкт-Петербург Содержание интерферонов (IFN-a и IFN-y) в сыворотке крови, а также их спонтанная и индуцированная продукция m vitro, определялась методом ИФА с использованием стандартных наборов производства ЗАО «ВЕКТОР-БЕСТ» Учет результатов ИФА проводился на спектрофотометре StatFax-2100

Определение содержания в крови основных субпопуляций иммунокомпетентных клеток (CD3, CD4, CD8, CD16, CD20) проводилось на проточном цитометре Bekton Dickinson (США) с подсчетом иммунорегуляторного индекса (ИРИ) в иммунологической лаборатории Центра МЧС, Санкт-Петербург [Boyum А , 1968, Каммизули С , Лефковитс И, Пернис Б, 1983]

Этиологию заболевания устанавливали в лабораториях ГУ НИИ гриппа РАМН, ДИБ№5 и ГУ НИИДИ (табл 1)

Для выявления вирусных антигенов в материалах из верхних дыхательных путей (ВДП) использовались экспресс-методы иммунофлюоресценции (ИФМ) и прямой твердофазный иммуноферментный анализ (П-ТФ-ИФА) со стандартными сериями флюоресцирующих антител и диагностическими наборами, приготовленными ООО «Предприятие по производству диагностических препаратов» при ГУ НИИ гриппа РАМН, а также экспериментальными сериями новых препаратов «Иммуноглобулин флюоресцирующии сухой для ранней диагностики коронавирусной инфекции» [Голованова А К и др, 2004] и «Иммуноглобулин флюоресцирующий сухой

для ранней диагностики ротавирусной инфекции» Исследования выполнялись согласно приложению 4 к Приказу Минздравмедпрома России №101/46 от 19 04 95 в лаборатории биотехнологии диагностических препаратов

Таблица 1

Структура и объем вирусологических исследований_

Исследуемый материал Методы Цель исследования (выявляемые мишени) Число исследований

Клетки эпителия нижних носовых ходов ИФМ Антигены вирусов GRA (H1N1.H3N2J, GRB, PG 1,2,3, RS, AD, CV, RV 528

Носоглоточные секреты ИФА Антигены вирусов GRA, GRB, RS.AD 391

ПЦР РНК/ДНК вирусов GRA, GRB, PG 1,2,3, RS, AD, RV, EV, CV, NV 1 и 2 351

Парные сыворотки крови рек Антитела к RS, AD, CV, RV 242

Р1ГА Антитела к вирусам PG 1,2,3 217

ИФА Антитела к вирусам GRA(HIN1 ,H3N2), GRB RS, AD 19В

Осветленная суспензия фекалии ПЭМ Вирионы RV, NV, TV, EV, AD, CV, AstV 205

ИФА Антигены RV 425

ПЦР РНК/ДНК вир) сов GRA, GRB, PG 1,2,3, RS, AD, RV, NV1,2, EV, CV 305

Иммунохроматографии Антигены RV, AD 203

м-РСК Антигены EV с серотшшровапием 29

ORA -грипп Л, GRB - грипп В, PG - парагрипп, RS - респираторно-синцитиальпый вирус, AD - аденовирус, CV - коронавирус, RV - ротавирус, NV - норовирус, TV - юровируо, EV -знтеровирус, AstV - астровирус

В фекалиях проводилось выявление цельных вирионов по характерной морфологической структуре методом просвечивающей электронной микроскопии (ПЭМ) в лаборатории патоморфологии вирусных инфекций [Doane F W, 1986, Сироткин А К, 2004], антигенов ротавируса с использованием тест-систем ИФА-РОТА-АНТИГЕН производства института им Пастера (вирусологическая лаборатория ДИБ№5), антигенов рота- и аденовирусов методом иммунохроматографии с тест-полосками Rota-Check-1 производства VEDA LAB, Франция и QuickStripe™Adenpvirus производства Savyon Diagnostics, Израиль (проводилась автором)

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) для обнаружения генетического материала респираторных и кишечных вирусов (РНК, ДНК) в материалах из носоглотки и в фекалиях пациентов проводилась с помощью коммерческих тест-систем "Ампли-Сенс-ПЦР" (производство ЦНИИЭ, Москва) на основе мультиплексной ПЦР и ПЦР в реальном времени в лаборатории молекулярной вирусологии и генной инженерии

Вирусная этология заболевания подтверждалась ретроспективно совокупностью серологических методов диагностики по нарастанию титров специфических антител в парных сыворотках (РСК, РТГА и ИФА)

Серогипирование энтеровирусов проводилось методом м-РСК в вирусологической лаборатории ГУ НИИДИ [Аксенов О А, Осипова 3 А, МуринаЕ А, 1995]

Всем детям проводилось стандартное бактериологическое исследование фекалий (бактериологическая лаборатория ДИБ №5)

В составе комплексной терапии детей, переносящих острые вирусные инфекции с СПРКТ, изучена лечебная эффективность препаратов

- противовирусного химиопрепарата - арбидол производства группы компаний ОАО «Фармстандарт» (Москва),

- индуктора у-интерферона анаферона детского производства ООО «Материа Медика Холдинг» (Москва),

- сиропа «Фитолон» - средства для коррекции дисбактериоза производства ООО «Экофлор» (Санкт-Петербург)

Оценка лечебной эффективности препаратов проводилась согласно регламентированному стандарту требований ВОЗ и директивам Фармкомитета МЗ РФ для рандомизированных клинических испытаний Группы наблюдения формировались методом случайной выборки, всегда имелось заключение этической комиссии института и информированное согласие родителей

Статистическая обработка полученных данных проводилась на ПК Pentium IV с использованием прикладных программ Microsoft Excel 7 О, Stat Soft Statistica 6 0 Различия считались достоверными при р<0,05 Для оценки достоверности различий количественных признаков использовались параметрические критерии (t-тест), для качественных признаков — непараметрические (Манна-Уитни, Хи-квадрат с поправкой Йетса, точный критерий Фишера, а также критерии Вичкоксона и МакНемара) [Реброва О Ю , 2002]

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Удельный вес острых вирусных инфекций с СПРКТ в структуре

ОРВИ. Сочетанная симптоматика регистрировалась у каждою четвертого-пятого ребенка, находящегося на стационарном лечении с ОРВИ (в среднем - в 21,0% случаев с колебаниями в отдельные годы от 16,6 до 26,2%) (рис 1) При этом значимых сезонных изменений частоты встречаемости изучаемой патологии выявлено не было

30,0%

20,0%

10,0%

0,0%

22,0%

26,2%

19,3%

16,6%

вШщ к::«::

►♦мм»

.♦».♦♦.»•.И

2003г.

2004г.

2005г.

2006г.

Рисунок 1. Удельный вес СПРКТ в структуре ОРВИ у детей

Этиология острых вирусных инфекций с СПРКТ у детей. С целью подтверждения отличия этиологии протекающих с СПРКТ заболеваний от ОРИ и ОКИ проведено сравнение частоты выявления различных инфекционных возбудителей в материалах из ВДП и в фекалиях при комплексном вирусологическом и бактериологическом исследовании детей с сочетанной (I группа) и изолированной симптоматикой (II и III группы) (табл. 2, 3).

В материалах из ВДП у детей как I, так и II группы, инфекционные агенты выявлялись достоверно чаще (в 84,7% и 90,0% случаев, соответственно), чем у пациентов с ОКИ. Изолированная бактериальная инфекция регистрировалась в единичных случаях (в 3,6 и 2,5%, в I и II группах соответственно). Кроме того следует отметить, что в 66,2% случаев высев бактериальной инфекции (в основном, золотистого стафилококка, гемолитического стрептококка, реже - клебсиеллы и грибов рода кандида) имел место в следовых количествах, что при отсутствии осложнений со стороны ЛОР органов расценивалось как посительство.

Таблица 2

Частота выявления вирусной и бактериальной инфекций в материалах из

Всего Выявлена инфекция:

Группы обследовано (абс) с + результатом бактериальная вирусная вирусно-бактериальная

абс % абс % абс % абс %

I.СПРКТ 359 304 84,7 13 3,6 252 70,2 39 10,9

Н.ОРЗ 80 72 90,0 2 2,5 51 63,8' 19 23,8

Ш.ОКИ 195 140 71,8* ** 0 0 140 71,8 0 0

* - различия статистически значимы но отношению к группе Г (р<0,05); ** - различия статистически значимы по отношению к группе II (р<0,001).

Различным был и удельный вес отдельных вирусов по группам наблюдения. У детей с СПРКТ наблюдался высокий удельный вес гриппозной, парагриппозной и РС-вирусной инфекций, однако, более чем в половине

случаев они выявлялись в виде микстинфекций с адено-, корона- и ротавирусами, наличие которых было доказано достоверно чаще, чем в группе II (р<0,05) У детей с ОРЗ (группа II), чаще чем в I выявлялся вирус гриппа А, парагриппа (в 64,3% и 30,0% случаев), и реже рота- и коронавирусы (в 2,9% каждый) (р<0,05) В то же время у пациентов III группы в материалах из ВДП достоверно чаще выявлялся ротавирус (в 23,6% случаев) и реже -респираторные возбудители (вирус гриппа А - в 11,4%, PC-вирус - в 14,3% и вирус парагриппа — в 5,7% случаев)

В результате исследования фекалий в сравниваемых группах также отмечены различия в этиологии У большинства детей основной группы (I), как и III, значительно чаще выявлялись различные возбудители, в основном вирусы Среди бактериальной инфекции, в два раза чаще, чем при ОРЗ, высевалась энтеропатогенная флора (ЭПФ), однако, в целом ее удельный вес был невелик (до 6 %) В то же время у детей с ОРЗ в половине случаев выявлена бактериальная флора, в основном условно-патогенная (УПФ)

Таблица 3

Удельный вес вирусной и бактериальной инфекций, выявляемой в _ фекалиях у пациентов с СПРКТ _

Группы Всего Выявлена инфекция

обследовано с + результатом бактериальная Вирусная Вирусно-бактериальная

ЭПФ УПФ с ЭПФ с УПФ

[СПРКТ 267 193/72,3* 7/2,6 11/4,1 117/66,3* 9/3,4 51/19 1

ЦОРЗ 52 20/38,5 2/3,8 4/7,7 10/19,2 0 4/7,8

III ОКИ 181 144/79,6* 7/3,9 4/2,2 115/63,5* 2/1,1 18/9,9

* - различия статистически значимы по отношению ко II группе (р<0,05)

У детей с СПРКТ ведущая роль в этиологии ЖК дисфункции принадлежала рота- и аденовирусной инфекциям, выявляемым в 57,7 и 20,2% случаев, соответственно, а в 12,5% - коронавирусной Кроме того в отличие от пациентов III группы, в фекалиях достоверно реже регистрировалась моноинфекция (р<0,05)

Напротив, у детей с ОКИ, помимо ротавирусов, выявляемых достоверно чаще, чем в I группе (в 71,4% случаев), на второй план выходили норо- и торовирусы, достоверно реже обнаруживались аденовирусы (в 6,0% случаев) и ни одного коронавируса

В I и III группах не отмечено значимых различий частоты выявления энтеровирусов, однако типирование показало преобладание у детей с СПРКТ двух серотипов ECHO 6 и 11, что подтверждает данные Christensen А , Nordbo S А, 2003

Кроме привычных находок (кишечных вирусов), в фекалиях детей с СПРКТ и ОКИ методом ПЦР обнаруживался генетический материал респираторных вирусов вируса гриппа А (в 11,9 и 8,3% случаев) и парагриппа

(в 6,5 и 4,5% случаев), а также PC-вируса (в 1,2 и 0,8% случаях), но всегда в сочетании с кишечными.

В отличие от пациентов группы I, у детей с ОРЗ вирусы в фекалиях обнаруживались лишь в 26,9% случаев. Следует отметить, что находками в данном случае были ротавирусы, выявление которых при отсутствии симптомов ЖК дисфункции подтверждено Zheng BJ at а]., 1991, Zhaori GT. at al., 1991, Blutt S.E. at al., 2007, а также энтеровирусы (ECHOll) и вирусы гриппа А.

В целом этиология СПРКТ у 402 детей была расшифрована в 91,3% случаев (рисунок 2). Микст-инфекция имела место в 55,1% случаев, в основном представленная различными вирусными ассоциациями, и в 12,3% случаев сочетанием вирусов с УПФ. У каждого четвертого пациента одновременно обнаруживались кишечные и респираторные вирусы, несколько реже различные сочетания респираторных.

Среди моноинфекций лидирующие позиции занимали адено-, рота- и коронавирусная инфекции. В 6,3% случаев имела место гриппозная моноинфекция (в основном вирус гриппа А). Остальные респираторные и

кишечные вирусы, а

TV:

не расшифрована

также микоплаз-менная инфекция и УПФ, в виде единственной находки, встречались ред-

I 12,3%: вирус+УПФ

.................. ИбдайЩ]

РесггРаТорный ко, лиоо не регист-

cv - V роспираторнь.и рировались вообще, нфокции u-Jg^jr Следует отметить,

¿I-: Ижг"' у®

_ ШКИЯ) -Респираторным

пирус+кишёчный

Рисунок 2. Этиологическая структура острых вирусных инфекций с СПРКТ (обозначение возбудителей см. табл. 1)

что в 19,1% случаев наблюдалось одновременное выявление вирусов как в материалах из ВДП, так и в фекалиях (в основном адено-, рота и корона-вирусов).

У детей с СПРКТ также выявлены этиологические особенности в зависимости от ведущей клинической симптоматики (табл. 4): почти у половины пациентов (в 43,0% случаев) заболевание протекало без преобладания какого-либо синдрома (группа В) и с лидированием респираторных (группа А) или ЖК симптомов (группа С) (в 28,6 и 28,4% случаев, соответственно).

В развитии СПРКТ у детей группы А в основном принимали участие респираторные вирусы (грипп А и В, РС-вирус и парагрипп), а также корона- и аденовирусы и только в единичных случаях - ротавирусы. Другие кишечные

вирусы у детей группы А не обнаруживались Отличительной особенностью была наибольшая частота неустановленной этиологии (в 12,2% случаев), и достоверно чаще заболевание протекло в виде моноинфекции (в 40,0%) (р<0,05)

Таблица 4

Этиология заболевания в зависимости от варианта течения СПРКТ у детей

Возбудитель А, п=115, (абс / %) В, п=173, (абс/%) С, п=114, (абс / %)

Аденовирус MOHO 16/13,9 34/29,6 15/8,7 54/31,2 12/10,5 45/39,5

микст 18/15,7 39/22,5 33/28,9

Ротавирус MOHO 1/0,9 3/2,6 10/5,8 50/28,9« 23/20,2 50/43,9« ▼

микст 2/1,7 40/23,1 27/23,7

Коронавирус MOHO 7/6,1 15/13,0 13/7,5 33/19,1 2/1,8 7/6,1« Т

микст 8/7,0 20/11,6 5/4 4

Вирус гриппа А MOHO 10/8,7 59/51,3 6/3 5 67/38,7« 0 19/16,7«Т

микст 49/42,6 61/35,3 19/16,7

Вирус гриппа В MOHO 5/4,3 19/16,5 1/0,6 21/12,1 0 9/7,9«

микст 14/22,2 20/11,6 9/7,9

РС-вирус моно 3/2,6 24/20,9 1/0,6 40/23,1 0 10/8,8 •▼

микст 21/18,3 39/22,5 10/8,8

Микоплазма MOHO 2/1,7 5/4,3 1/0,6 7/4,0 0 3/2,6

микст 3/2,6 6/3,5 3/2,6

УПФ MOHO 2/1,7 7/6,1 0 19/16,7« 0 20/17,5«

микст 5/4,3 24/13,9 20/17,5

Торовирус MOHO 0 0 0 5/2,9 2/1,8 8/7,0

микст 0 5/2,9 6/5,3

Норовирус микст 0 9/5.2 10/8,8

Парагрипп микст 13/11,3 18/10,4 5/5,3

Энтеровирус микст 4/3,5 8/4,6 4/13,5« Т

Всего с моноинфекцией 46/40,0 47/27,2* 39/34,2

Всего с микстинфекцией 55/47,8 118/68,2* 65/57,0

Этиология неизвестна 14/12 2 8/4,6« 10/8,8

п - число детей в группе, • - различия достоверны по сравнению с показателями у детей группы А (р<0,05), Т - различия достоверны по сравнению с показателями у детей группы В (р<0,05)

Этиология заболевания у детей группы В была расшифрована у большинства пациентов с преобладанием смешанных инфекций (в 68,2% случаев), в которых принимали участие 2 и более возбудителей Высоким был удельный вес как респираторных, так и кишечных вирусов, но достоверно чаще, чем в группе С, выявлялась коронавирусная инфекция

У детей с лидированием в клинической картине заболевания симптомов ЖК дисфункции, достоверно чаще, чем в других группах, регистрировалась ротавирусная инфекция (в 43,9% случаев), протекающая у каждого второго

пациента в виде моноварианта Сходным был удельный вес и аденовирусной инфекции Кроме того группа С включала большинство случаев с обнаруженными при СПРКТ норо-, торо- и энтеровирусами Возбудители респираторных заболеваний выявлялись в основном достоверно реже, чем в группах А и В, и только в виде микстинфекции

В целом оказалось, что для детей с преобладанием в клинической картине катаральных явлений в носоглотке (группа А) характерна преимущественно респираторная вирусная этиология заболевания, с преобладанием симптомов ЖК дисфункции (группа С) - кишечная, а для группы В - смешанная Прояв тения дисбиоценоза, сопровождающиеся увеличением количества УПФ в кишечнике (S aureus, грибов рода Candida, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp до Ig3-lg4) достоверно чаще выявлялись у детей с выраженными симптомами со стороны ЖК тракта

Клинико-лабораторная характеристика острых вирусных инфекций с СПРКТ. Следует отметить, что присоединение катаральных явлений в носоглотке или ЖК дисфункции к начальным симптомам наблюдалось на 2-3 сутки от начала заболевания При более поздних сроках развития сочетанной симптоматики пациенты не включались в исследование, так как была высока вероятность суперинфицирования

СПРКТ наиболее часто встречалось у детей первых трех лет жизни Однако если удельный вес пациентов первого года при любом варианте течения СПРКТ был практически одинаков и минимален (25,3, 23,7 и 15,8% случаев), то дети в возрасте от 1 года до 3 лет в клинической картине заболевания достоверно чаще имели более выраженные симптомы поражения ЖК тракта (в 55,5% случаев группы В и 59,6% - группы С), а в возрасте старше 4 лет СПРКТ практически у половины пациентов (в 44,3% случаев) протекало с минимальными симптомами ЖК дисфункции (группа А)

Среди обследованных достоверных различий по полу не наблюдалось Мальчики составили 54,7% (п=220), девочки - 45,3% (п=182) Примерно в половине случаев во всех сравниваемых группах дети имели ту или иную сопутствующую патологию Хроническая инфекция ЛОР органов достоверно чаще встречалась в группах А и В, осложняя течение респираторного заболевания, а разнообразные проявления аллергической настроенности организма - в группах (В и С) Дискинезия желчевыводящих путей в основном наблюдалась у детей старше четырех лет группы А и могла усугублять проявления ЖК дисфункции

В большинстве случаев заболевание протекало в среднетяжелой форме и в 13,3 и 19,3% случаев - в тяжелой (группы В и С) за счет выраженных симптомов обезвоживания Максимальная частота осложненного течения заболевания наблюдалась у пациентов группы В (в 75,1% случаев) как за счет осложнений со стороны респираторного, так и ЖК трактов

У детей группы А в основном отмечалось острое начало заболевания на фоне фебрильной температуры тела и гипертермии, а также симптомов интоксикации (снижения аппетита, недомогания, адинамии и головной боли),

нарастающих с развертыванием клинической симптоматики и наблюдающихся у всех пациентов в период разгара Как правило, сочетанная симптоматика развивалась либо одновременно (у половины пациентов), либо с катаральных явлений в носоглотке (в 44,3% случаев) и крайне редко — с симптомов ЖК дисфункции Все дети имели выраженный респираторный синдром, представленный ринитом, кашлем, а в ряде случаев - аускультативными изменениями в легких (табл 5)

Таблица 5

Топический диагноз у детей с СПРКТ по группам наблюдения_

Топический диагноз Всего в группах наблюдения (%)

А, п=Т 15 В, п=173 С,п=114

Респираторный синдром Ринит 0 0 2,5

Фарингит 0 5,6 24 0* ▼

Ринофаринпгг 100,0 94,4 73,5

Бронхит 36,0 25,3 0

ЖК синдрома Гастрит 20,0 2,4« 9,6» Т

Гастроэнтерит 31,7 70,2« 75,9»

Энтерит 38,3 6 5» 14,8* Т

Гастроэнтероколит 5,0 11,3« 6,0 Т

Энтероколит 5,0 9,7 3,6

и — число детей в группе, различия считались достоверными при значении р<0,05, • - различия достоверны по сравнению с показателями у детей группы А (р<0,05), ▼ - различия достоверны по сравнению с показателями у детей группы В (р<0,05)

Напротив ЖК синдром был выражен умеренно и, чаще проявлялся у пациентов одним из симптомов, реже - их сочетанием Наблюдалась либо рвота (как правило повторная с умеренными болями в эпигастрии), либо разжижение стула, приобретающего кашицеобразный характер с максимальной кратностью до 4 раз в сутки Патологические примеси в виде зелени и/или слизи в фекалиях выявлялись достоверно реже, чем у детей других групп (в 18,6% случаев) Из выставленных топических диагнозов преобладали энгериг, гастроэнтериг и гастрит (табл 5)

У детей группы В, в отличие от пациентов группы А, было возможно как острое, так и постепенное начало, на фоне нормальной (у каждого четвертого ребенка), субфебрильной, фебрильной температуры тела или гипертермии В периоде разгара различия в лихорадочной реакции нивелировались, кроме того достоверно чаще наблюдалась выраженная интоксикация (в 69,4% случаев) Среди вариантов последовательности развития сочетанной симптоматики заболевание нередко начиналось с изолированного поражения ЖК тракта (в 16,2% случаев) Как катаральные явления в носоглотке, так и симптомы ЖК дисфункции у пациентов этой группы были максимально выражены В характере респираторного синдрома различий с таковым у детей группы А не было ЖК синдром проявлялся рвотой до 20 раз в сутки, стулом до 15 раз в сутки (обильным, водянистым, практически у половины пациентов с примесями зелени, слизи, а в единичных случаях - прожилками крови), в 40,5%

случаев дети жаловались на диффузные боли в животе (чаще не интенсивные и усиливающиеся при пальпации) Среди топических диагнозов преобладал гастроэнтерит и достоверно чаще, чем в других группах, регистрировался гастроэнтероколит (табл 5)

У пациентов группы С, достоверно чаще, чем у детей других групп, отмечалось начало с симптомов ЖК дисфункции (у каждого четвертого ребенка) и в единичных случаях - с поражения респираторного тракта Синдром интоксикации, характер лихорадочной реакции, а также проявления ЖК синдрома не отличались от таковых у детей группы В, однако, катаральные явления в носоглотке, ограничивающиеся у четверти детей фарингитом были скудными (табл 5 ) Среди топических диагнозов, так же как у пациентов группы В, преобладал гастроэнтерит, но достоверно чаще заболевание ограничивалось гастритом, энтеритом и реже - колитом (табл 5 )

Продолжительность заболевания напрямую зависела от выраженности какого-либо из синдромов (респираторного или ЖК), так как симптомы интоксикации при любом варианте течения СПРКТ сохранялась в среднём на протяжении 3—4 дней (табл 6) Максимальная продолжительность стационарного лечения была у детей группа А и В

Таблица 6

Продолжительность клинической симпюматики у детей с СПРКТ по

группам наблюдения

Клинические симптомы Всего с симптомами в группах наблюдения (абс / %)

Л,п=115 В,п=173 С, п=114

Интоксикация Лихорадка 4,0±0,1 4,1±0 1 2,7±0,2» Т

Головная боль 1,0±0,2 1,8±0,3 1,0*0,2

Недомогание 3,6±0 1 3,8±0,1 3,2±0,1

Адинамия 2,1 ±0,1 2,0±0,1 1,8±0,1

Снижение аппегата 3,8±0 2 4,2±0,2 3,5±0,2

Беспокойство 1,4±0,3 1,7±0,3 1,5±0,3

Катаральные симптомы Ринит 5,8+0,1 6,0±0,1 3 8±0,1»Т

Гиперемия зева 6,7±0,1 6,4±0,1 4,5±0,1»Т

Кашель 6,9±0,1 6,4±0,1 3,3±0,2»Т

Осиплость голоса 4,3±0 3 2 2±0,4* -

ЖК симптомы Рвота 1,3±0,2 2,2±0,1» 2,4±0,1*

Боль в животе 2,1±0,3 2,5±0,2 2,1 ±0,2

Разжижение стула 3,2±0,1* б,8±0,1» 5,9±0,2«Т

Эксикоз и/или токсикоз 1,9±0,2 2 5±0,2» 2,5±0,2*

Общая продолжительность заболевания 8,4±0,2 8,4±0,2 6,9±0,1«Т

п - число детей в группе,

• - различия достоверны по сравнению с показателями у детей группы А (р<0,05), ▼ - различия достоверны по сравнению с показателями у детей группы В (р<0,05)

Потребность в инфузионной терапии была достоверно меньшей в группе А, где она проводилась в основном, с целью дезинтоксикации, в то время как пациентам групп В и С нередко требовалась внутривенная регидратация, а в ряде случаев, и дезинтоксикация, в течение нескольких дней

Оценка клинической симптоматики СПРКТ проведена и среди пациентов с наиболее часто встречающимися при изучаемой патологии вирусными инфекциями, зарегистрированными в виде моноварианта (табл 7)

Для аденовирусной инфекции было характерно преимущественно постепенное начало с последующим максимальным развитием у большинства пациентов в период разгара симптомов интоксикации и респираторного синдрома ЖК синдром чаще был выражен умеренно и в отличие от ротавирусной инфекции, редко являлся причиной развития эксикоза (в 11,9% случаев) Рвота, как правило, была повторной, нередко пациенты жаловались на интенсивные боли в животе Стул, у большинства пациентов был необильным, приобретал водянистый характер до 6-7 раз в сутки с примесями слизи и непереваренных пищевых включений Наибольшая продолжительность острого периода, по сравнению с другими инфекциями (р<0,05), была связана как с респираторным синдромом, так и с поздней нормализацией стула

При коронавирусной инфекции чаще встречалось более легкое течение заболевания с умеренными проявлениями интоксикации и ЖК дисфункции, выраженным респираторным синдромом и вовлечением в патологический процесс бронхов у 6 пациентов (в 27,3% случаев) Наблюдалось как острое, так и постепенное начало с катаральных симптомов в носоглотке или с диспептических проявлений, но преимущественно с одновременного развития сочетанной симптоматики, на фоне нормальной, субфебрильной или фебрильной лихорадки с повышением ее в последующие дни до максимума При этом у каждого пятого пациента температуры тела и в период разгара оставалась нормальной

Боли в животе встречались редко и не были интенсивными, диарея наблюдалась у всех обследованных, однако стул в 31,8% случаев был кашицеобразным, а у остальных приобретал водянистый характер с учащением до 3-4 раз в сутки и, как правило, без патологических примесей Обезвоживание наблюдалось только у 2 детей (в 9,1% случаев) и не превышало I степени Продолжительность заболевания в среднем составляла 8,2±0,3 дня (р<0,05)

При ротавирусной инфекции, как правило, преобладали симптомы поражения ЖК тракта, в 29,4% случаев развивался выраженный респираторный синдром и только в одном случае (2,9%) имело место преобладание катаральных явлений в носоглотке Инфекционный процесс, нередко, начинался катаральными явлениями в носоглотке, однако, как и при описанных выше инфекциях, чаще с одновременного развития сочетанной симптоматики Интоксикации и лихорадка, выраженные у большинства пациентов, нарастали в периоде разгара, но были менее продолжительными, чем при аденовирусной инфекции, сохраняясь в течение 3,6±0,3 и 2,3±0,3 дней, соответственно

Респираторный синдром в 67,6 % случаях проявлялся сухим подкашливанием или необильным слизистым отделяемым из носа У остальных

Таблица 7

Сравнительная характеристика клинического течения СПРК1 у детей различной вирусной этиологии

Признак I Аденовирусная (п=42) II Коронавирусная (п=22) III Ротавирусная (п=34) IV Грипп (п=16)

Частота (абс / %) Длительность в днях (М±т) Частота (абс/%) Длительность в днях (М±ш) Частота (абс/%) Длительность в днях(М± т) Частота (абс/%) Длительность в днях (М±т)

Лихорадка 39/92,9 6,1±0,2 17/77,3 5,2±0,4. 31/91,2 3,6±0,3.п 16/100,Оо 3,6±0,5.о

Адинамия 33/78,6 3,3±0,3 15/68,2 2,2±0,4. 31/91,2° 2,3±0,3. 14/87,5 2,0±0,4.

Ринит 41/97,6 6,3±0,1 22/100,0 5,4±0,3. 21/61,8»п 3,3±0,3.о 12/75,0.о 4,1±0,4.п

Кашель 40/95,2 6,7±0,1 22/100,0 5,6±0,3. 23/67,б.о 3,1±0,4»о 13/81,3.о 4,6±0,5.D ■

Рвота 26/61,9 1,7±0,2 11/50,0 1,5±0,5 28/82,4.о 2,2±0,1 6/37,5. 1,3±0,6ш

Боль в животе 19/45,2 3,1 ±0,3 4/18,2. 1,3±0,6. 11/32,4 2,4±0,3 5/31,3 1,2±0,5.в

Разжижение стула 39/92,9° 8,1 ±0,1 22/100,0 4,8±0,3. 30/88,2а 6,1±0,3«о 7/43,8п. 2,5±0,4о. ■

Эксикоз 5/11,9 1,1±0,5 2/9,1 1,3±0,6 28/82,4.о 2,6±0,2.а - -

Продолжительность острого периода заболевания 42/100,0 9,4±0,2 22/100,0 8,2±0,3. 34/100,0 7,3±0,2. 16/100,0 7,1 ±0,3.

п — число детей в группе, • — различия достоверны в отличие ог показателей группы I (р<0,05), □ - различия достоверны в отличие от показателей группы II (р<0,05), ■ - различия достоверны в отличие от показатетей группы III (р<0,05)

детей наблюдались более выраженные симптомы, протекающие по типу ринофарингита, но достоверно менее продолжительные, чем при адено- и коронавирусной инфекциях (в среднем 3,3±0,3 дня) Ни в одном случае не выявлено поражения нижних дыхательных путей

Наиболее характерным был выраженный ЖК синдром многократная рвота, неинтенсивные, быстро купирующиеся боли в животе и диарея Стул у большинства пациентов имел водянистый, пенистый характер, нередко с примесями зелени и слизи, но в отличие от аденовирусной инфекции быстро нормализовался (р<0,05) И лишь в 11,8% случаев заболевание протекало по типу гастрита с оформленным стулом Ротавирусная инфекция была одной из основных причин развития эксикоза, преимущественно 1-2 степени (в 82,4% случаев), утяжелявшего острый период заболевания, продолжительность которого составила в среднем 7,3±0,2 дня

Отличительной особенностью гриппа, как причины СПРКТ у детей, были умеренные симптомы и со стороны респираторного и ЖК трактов на фоне выраженной интоксикации и высокой лихорадки

У большинства детей заболевание начиналось остро с подъема температуры тела выше 39,0°С (в 68,8% случаев), недомогания и адинамии, затем, как правило, одновременно, присоединялись респираторный и ЖК синдромы Однако, в 31,3% случаев заложенность носа и сухое подкашливание предшествовали симптомам ЖК дисфункции и только в 6,3% случаев лидировала повторная рвота с болями в эпигастрии или разжиженный стул

В целом, начальный период заболевания был сходным с таковым при ротавирусной инфекции, тем не менее, быстрое купирование проявлений ЖК дисфункции, а также развитие в 12,5% случаев симптомов бронхита не вызывало сложностей в дифференциальной диагностике в дальнейшем Изменение стула выражалось в увеличении частоты дефекаций максимально до 4-5 раз в сутки и приобретении им кашицеобразной консистенции, изредка, с примесями слизи, сохраняющихся достоверно реже, чем при всех описанных выше инфекциях, в среднем в течение 2,5±0,4 дней (р<0,05) Продолжительность острого периода, в основном, зависела от выраженности интоксикации и респираторного синдрома и составила в среднем 7,1±0,3 дня

Особенности лабораторных показателей при острых вирусных инфекциях с СПРКТ у детей. Анализ картины периферической крови при любом варианте течения СПРКТ не выявил значимых различий в показателях красной крови, как при первом, так и втором исследованиях Но примерно у каждого третьего ребенка в начале заболевания наблюдался лейкоцитоз, редко — лейкопения и, у большей половины пациентов, количество лейкоцитов сохранялось в пределах нормы Однако, если у больных группы А, лейкоцитоз, в основном, носил лимфоцитарный характер, то у детей групп В и С -нейтрофильный, с палочкоядерным сдвигом (р<0,05)

В период реконвалесценции у большинства пациентов всех групп имела место нормализация содержания лейкоцитов, но у обследованных группы В, в 19,7% случаев сохранялся лейкоцитоз (р<0,05), с нейтрофилезом и

палочкоядерным сдвигом в 11,0 и 9,4% случаев, соответственно Кроме того, в группах В и С у большинства детей наблюдалась смена нейтрофилеза на лимфо- и моноцитоз, редко встречающаяся у пациентов группы А

Патологические изменения в общем анализе мочи, как следствие интоксикации (появление белка, превышение нормального содержания лейкоцитов и эритроцитов), отмечались практически в половине случаев у всех больных, с нормализацией в последующем

Несмотря на умеренно выраженные симптомы ЖК дисфункции, патологические изменения в копроцитограмме выявлялись более чем у половины детей группы А (в 63,2% случаев), проявляясь в основном гастритическим синдромом - увеличением содержания непереваренной клетчатки и мышечных волокон, а также энтеритическим - повышенным содержанием жирных кислот и мылов, с нормализацией у большинства пациентов к моменту клинического выздоровления

Достоверно чаще и длительнее копрологические изменения наблюдались у детей групп В и С (р<0,05) Преимущественно они носили смешанный характер, включая гастритический, энтеритический, а в ряде случаев, и колитический (наличие большого количества слизи и лейкоцитов) синдромы

Напряженность местного иммунитета, выраженная в уровне б^А в носовых секретах, была закономерно ниже у детей с преобладанием катаральных явлений в носоглотке (табл 8) Так, более чем у половины пациентов группы А, как и в группе сравнения (с гриппом в виде моноинфекции) исходная концентрация этого показателя была ниже нормы (в 54,2 и 56,2% случаев, соответственно), а у больных групп В и С в большем числе случаев имело место нормальное значение б^А (в 58,3 и 66,7% случаев, соответственно)

Таблица 8

Динамика уровня 81§А у детей с СПРКТ и гриппом__

Уровень Частота выявления указанного уровня иммуноглобулина (%)

б^А (К 1,5-3,0 мкг/мл)

А,п=24 В,п=48 С, п=27 Грипп, п=16

I II I II I II I II

N 45,8 25,0 58,3 37,5* 66,7 55,6 43,8 25,0

<К 54,2 75,0 41,7 62,5* 33,3 44,4 56,2 75,0

Т 33,3 25,0 52,3 37,5

1 58,4 64,6 40,7 56,2

= 8,3 10,4 - 6,3

М±т 1,3±0,04 1,1 ±0,03 1,4±0,03 1,3±0,04 1,6+0,05 1,5±0,06 1,2±0,03 0,9±0,04

п- число детей, 1 - показатели при поступлении, И - то же при выписке, *- различия показателей достоверны по отношению к 1 исследованию

При динамическом исследовании отмечено дальнейшее снижение з1цА у всех пациентов с выраженными катаральными явлениями в носоглотке,

достоверно чаще выявляемое у детей группы В (в 64,6% случаев) и регистрируемое лишь в 40,7% стучаев группы С

При изучении показателей IFN статуса отмечалось отсутствие необходимого защитного уровня этих цитокинов в начале заболевания у пациентов всех групп В дальнейшем не установлено значимых изменений как спонтанной, так и индуцированной продукции IFN-a и у и их содержания в сыворотке на 2-3 день от начала заболевания, а также снижение всех показателей в периоде реконвалесценции (III исследование) Полученные результаты дают основания для включения в комплексную терапию детей с СПРКТ препаратов, обладающих иммуномодулирующими, в том числе интерферонинду-цирующими свойствами

Результаты изучения лечебной эффективности препаратов в комплексной терапии детей с СПРКТ Арбидол (Arbidol - представитель класса индола), производимый группой компаний ОАО «Фармстандарт» (Москва), является одним из немногих противовирусных средств, разрешенных для применения в детской практике В основе его действия лежит ингибирование слияния вирусной оболочки с мембранами клеточных эндосом во время проникновения вируса в клетку По имеющимся данным, препарат также обладает способностью стимулировать шперферонпродуцирующие иммунокомпетентные клетки [Ленева И А , 2004, 2005]

Исследование лечебной эффективности арбидола было проведено у 150 детей с СПРКТ старше 2 лет, из которых 75 получили препарат

Уже с первых дней наблюдения на фоне приема препарата отмечалось достоверное сокращение числа пациентов с выраженными проявлениями заболевания. Через 12 часов число лиц с температурой тела >38,6°С сократилось с 64,0 до 26,7% (в сравниваемой группе - с 62,7 до 41,4%), признаки интоксикации сохранялись лишь в 19,3% случаев (в контроле -в 60,0 % случаев) На вторые сутки отмечено достоверное сокращение числа пациентов с катаральными симптомами в носоглотке (до 77,3% и 96,0% соответственно) и дисфункцией ЖК тракта (до 44,0 и 57,3%, соответственно), в основном за счет более быстрой нормализации стула (р< 0,05)

В целом, наблюдалось уменьшение продолжительности всех симптомов инфекционного процесса и острого периода заболевания (табл 9) У детей, получавших арбидол, он длился 5,1±0,74 дня, а в контрольной группе - 7,1±1,43 (р<0,05)

Прием препарата способствовал и достоверному сокращению длительности обнаружения вирусных антигенов в носоглотке, в связи с чем наблюдалось меньшее число внутрибольничного суперинфицирования (в 5,2% против 14,2% случаев в группе контроля, р<0,05), что свидетельствовало о наличии у арбидола определенной профилактической эффективности

Включение препарата в комплексную терапию детей с СПРКТ оказывало также иммуномодулирующее действие Если, в начале заболевания у каждого второго обследованного пациента имели место те или иные отклонения от нормы в исходных иммунологических показателях, то при динамическом

Таблица 9

Клиническая эффективность Арбидола у детей с СПРКТ_

Клинические симптомы Продолжительность симптомов в днях (М±т)

Арбидол, п=75 Контрочь, п=75

Повышенная температура тела 2,12±0,12* 2,80±0,14

Интоксикация 2,48*0,12* 3,08±0,14

Катаральный синдром 4,83±0Д7* 5,69±0,22

Желудочво-кишечныи синдром 1,87±0,12* 2,37±0,13

Острый период заболевания 5,1±0,74* 7 1±1 43

п - число пациентов, * -различия достоверны по отношению к контрольной группе (р<0,05)

наблюдении у больных, получавших арбидол, отмечалось достоверное повышение содержания sIgA (в 84,0% против 30,8% случаев - в контроле) и снижение уровня общего сывороточного (в 49,3% против 7,7% случаев в сравниваемой группе) (табл 10) На фоне приема арбидола выявлено достоверное увеличение как спонтанной, так и индуцированной продукции ГР1\т-а и у, что сопровождалось повышением содержания этих цитокинов в сыворотке крови пациентов

Таблица 10

Динамика уровня иммуноглобулинов у детей с СПРКТ при изучении лечебной __эффективности арбидола___

Частота выявления указанного уровня у детей (%)

1ёЕ ^ 10-100 кЕ/мл) 81еА (N-1 5-3 0 мкг/мл)

арбкдоч, п=30 Контроль,п=3 5 арбидол, п=30 Контр оль,п=30

I II I II I II I II

N 65,8 65,8 73 1 50,0 20,0 42,4»* 20,0 164*

34,2 34,2 26 9 50,0

<ы 80,0 58,0* ** 80 0 83,6*

т 32 9» 76 9 84 0** 30,8

1 49,3* 7,7 12,0** 58,2

= 17,8 15,4 4,0 9,1

М±т 53,0 44,0 40,3 ±6,3 55 4 ±5,8 1,1 1,4 1 2 ±0,06 1,1 ±0,04

л- число детей, I - при поступлении, II - при выписке, *- различия иока-штелсн достоверны по отношению к контролю (р<0,05)

Оценка лечебной эффективности анаферона детского в комплексной терапии СПРКТ проведена у 100 пациентов, 50 детей получили плацебо

Установлено, что у детей на фоне приема индуктора интерферона, достоверно быстрее ликвидировались основные клинические проявления СПРКТ, в отличие от пациентов, получавших плацебо (рис 3)

Включение препарата в комплексную терапию детей с СПРКГ также способствовало повышению средне1 о уровня в носовых секретах детей (в 72,6% случаев), который достигал нормальных значений в 64,4% против 23,1% в группе детей, получавших плацебо, а также повышению

содержания сывороточного №N-01 на 2-3 день заболевания в 1,4, а ШЫ-у — в 1,3 раза (р<0,05).

К моменту клинического выздоровления наблюдалось снижение содержания сывороточного ШИ-а и -у, менее выраженное у получавших анаферон детский. Введение препарата не сопровождалось развитием побочных явлений, в том числе аллергических реакций, что подтверждалось отсутствием увеличения уровня ^Е в сыворотке крови в динамике наблюдения.

Среди средств для коррекции дисбактериоза в последнее время широко используются пребиотики - не бактерийные препараты, стимулирующие рост нормальной микрофлоры. К ним относится и сироп «Фитолон», содержащий медные производные хлорофилла (МПХ), получаемые из хвои сосны и ели. Они обладают антисептическим, антиоксидантым, иммуностимулирующим действием, подавляют рост патогенного стафилококка, способствуют восстановлению полезной флоры кишечника.

Показано, что на фоне терапии сиропом «Фитолон» наблюдалось достоверное сокращение продолжительности симптомов интоксикации, ЖК дисфункции и острого периода заболевания в целом (табл. 11).

Таблица 11

Результаты изучения лечебной эффективности растительного продукта сироп __«Фитолон» у детей с СПРКТ____

Клинические симптомы Продолжительность симптомов в днях (М±т)

Сироп «Фитолон», п=40 Контроль, п=40

Лихорадочная реакция 3.14=0,36 3,25±0,21

Интоксикация 3,75±0,19* 4,31±0,20

Респираторный синдром 3,72±0,28 3,86±0,24

ЖК синдром 4,57±0,35* 5.73±0.34

Острый период заболевания 4,76±0,37* 5,84±0,22

лихорадка

*- р<0,05

продолжите™ забалеват

интоксикация

□ Плацебо Анаферон детский

ЖК синдром

катаральньи сдащром

Рисунок 3. Лечебная эффективность аиаферона детского у детей с СПРКТ

п - число пациентов, * — различия показателей в сравниваемых группах достоверны (р<0,05)

ВЫВОДЫ

1. Острые вирусные инфекции с СПРКТ регистрируются у каждого четвертого-пятого ребенка с ОРВИ.

2 В этиологии заболевания лидирующая роль принадлежит вирусной инфекции (в основном рота-, адено-, коронавирусной)

3 При расшифровке этиологии СПРКТ, учитывая полиэтиологичность и частоту микст-инфекций, необходимо использовать комплексное вирусологическое и бактериологическое исследование

4 Острые вирусные инфекции с СПРКТ наиболее часто развиваются у детей первых 3-х лет жизни

5 Выраженность клинических симптомов и характер лабораторных показателей зависят от этиологии заболевания, возраста и преморбидного фона пациента

6 Терапия при СПРКТ зависит от ведущего синдрома, должна быть комплексной и включать этиотропные препараты

Практические рекомендации

1 Наличие СПРКТ у пациента требует исключения адено-, рота-, коронавирусной инфекций

2 Для диагностики вирусных инфекций с СПРКТ у детей необходимо использовать широкий спектр методов исследования, из которых приоритетными являются экспресс-методы (ИФМ, ИФА) и ГПДР

3 Для экспресс-диагностики рота- и коронавирусной инфекций в материалах из носоглотки может быть использован ИФМ

4 Терапия при острых вирусных инфекциях с СПРКТ должна быть комплексной и включать противовирусные и иммуномодулирующие препараты

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Голованова А К Разработка препаратов для иммуннодиагностики коронавирусной инфекции и результаты их использования в клинико-лабораторной практике / Голованова А К, Соминина А А, Потапенко Л Б, Милькинт К К , Данини Г В , Суховецкая В Ф , Львов Н И., Дондурей Е А. Дриневский В П // Меж -нар конференция «Актуальные вирусные инфекции -теоретические и практические аспекты» - СПб, 2004 - С 57-58

2 Дондурей Е А ОРВИ с гастроинтестиналышм синдромом у детей / Дондурей Е А , Данини Г В , Осидак Л В , Сироткин А К , Минченко СИ// Меж -нар научная конференция «Актуальные вирусные инфекции -теоретические и практические аспекты» - СПб, 2004 — С 43

3 Дондурей В А Опыт изучения ОРВИ с гастроинтестинальным синдромом у детей / Дондурей Е А. Габбасова М А, Прудова Л А, Гладченко Л Н, Злобнова Е К, Осидак Л В // Современные технологии диагностики и лечения детей и подростков Выпуск 2 -СПб, 2005 - С 61-65

4 Дондурей Е А ОРВИ с симптомами желудочно-кишечной дисфункции / Дондурей Е А . Осидак Л А, Дриневский В П, Данини Г В , Голованова А К // Третья научно-практическая конференция «Инфекционные болезни и антимикробные средства» -М,2005 -С 15-16

5 Образцова Е В Противовирусная терапия коронавирусной инфекции у детей / Образцова Е В , Осидак Л В , Мурадян А Я, Дондурей Е А. Головачева Е Г , Дриневский В П // XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» — М , 2006 - С 676

6 Дондурей Е А Эффективность Анаферона детского при смешанных инфекциях у детей / Дондурей Е А. Осидак Л В , Головачева Е Г и др // Детские инфекции - 2006 - №1 - С 55-60

7 Дондурей Е А Использование индуктора интерферона анаферона детского в терапии коронавирусной инфекции у детей / Дондурей Е А. Осидак Л В , Головачева Е Г , Образцова Е В , Габбасова Ф А , Гладченко Л Н , и др /X Международная научная конференция «Здоровье семьи - XXI век» - Тайланд, Бангкок - 2006 - С 108-110

8 Дондурей Е А Сочетанное поражение респираторного и желудочно-кишечного трактов у детей этиология, клиника, лечение / Дондурей Е А . Осидак Л В , Головачева Е Г , Голованова А К , Потапенко Л Б // V конгресс инфекционисгов-педиатров «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» — М , 2006 - С 60

9 Дондурей Е А Арбидол в комплексной терапии сочетанного поражения респираторного и желудочно-кишечного трактов у детей / Дондурей Е А . Осидак Л В , Головачева Е Г , Голованова А К , Гладченко Л Н, Костицина Е К // Детские инфекции — 2007 - №2 - С 3944

10 Осидак Л В Клинико-лабораторная характеристика коронавирусной инфекции / Осидак Л В , Мурадян А Я, Румель Н Б , Дриневский В П, Дондурей Е А. Образцова ЕВ// Пособие для врачей Коронавирусная инфекция (этиология, эпидемиология, клинико-лабораторная характеристика, противовирусная терапия) - СПб - 2007 - С 30—47

11 Задонская А В Роль ПЦР-диагностики в расшифровке ОРВИ с кишечными проявлениями у детей / Задонская А В, Дондурей Е А. Писарева М М, Осидак Л В, Грудинин МП // Меж -нар научно-практическая конференция «Молекулярная диагностика инфекционных болезней» - Минск, 2007 - С 10

Подписано в печать 05 нмь Формат 60x84 '/,,

Объем 1 пл_Тираж 100 экз_Заказ № 717_

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6