Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Этиология и эпидемические особенности раневой инфекции при травмах

ВАК РФ 03.00.07, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Этиология и эпидемические особенности раневой инфекции при травмах"

РГ6 од

2 9 МАЙ

На правах рукописи

'ЗА ТТГ\1 А/ТмТЗ А Готтиио Ргготпшплиио

УДК 616-022=576.85.616-036.2

ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ ТРАВМАХ

(03.00.07 - Микробиология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА -1995

Работа выполнена в Московском городском ордена Ленина , и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте скорой помощи им.Н.В. Склифосовского

Научный руководитель:

-доктор медицинских наук МЕНЬШИКОВ Д. Д.

Научный консультант:

-доктор медицинских наук, профессор ОХОТСКИЙ В. П.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор С.А.Дратвин, доктор медицинских наук, профессор А.С.Анкирская

Ведущее учреждение -Российская медицинская академия последипломного образования со

Защита состоится tOD" 1995г. часов

на заседании диссертационного совета Д 074.05.10 в Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова по адресу: 119881, Москва, ул.Б.Пироговская, 2/6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова по адресу: Москва, Зубовская пл. ,д. 1.

Автореферат разослан 1995г.

Ученый секретарь - .

диссертационного совета.

кандидат медицинских наук А.Ю.Миронов'

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Имеются многочисленные данные о составе микрофлоры ран при травмах, ожогах и огнестрельных ранениях (Венцел Р. П. .1990; Давыдовский И. В. .1952; Королюк JLM. с со-авт. 1S83). Однако отсутствует единое мнение о этиологичап-КОЙ РОЛИ "VJIW04UV" « wmuulii i¡ "ЯН1**3—

::zz. ü ofcMur упагЬйгз™ на ведущуа роль микроф-

лоры, коктгминирувщей раны в момент получения травмы (Мельникова B.ÎÎ..1975). в других - госпитальных штаммов (Вэнцел Р.П. ,1990; Меньшиков Д.Д. ,1988; Mllyanl R.M.. Selsyn S. .1978). г Недостаточно изучена и микрофлора гнойных ран- при синдроме длительного сдавления (СДС). ' одного из наиболее частых следствий катастроф. Борьбу с раневой инфекцией затруднявт ассоциативные взаимодействия возбудителен. среди которых могут преобладать представители нормальной аутофлоры.

Медицинским аспектам оказания помощи пострадавшим при катастрофах посвящено большое количество сообщений. Результаты ке их бактериологического обследования приведены • лишь в единичных сообщениях (Нечаев Э.А. с соавт., 1989) и отличаются фрагментарностью. Нет цельной картины ' всестороннего углубленного изучения гнойно-воспалительных осложнений у пострадавших с механической и термической травмой, а также при огнестрельных ранениях в период их массового поступления, не ясны источники и пути распространения инфекции. Отсутствуют сведения об особенностях перекрестного инфицирования ран "уличными" и "госпитальными" штаммами гнперодных микроорганизмов в условиях массового поступле-г.ия лострадгвшх. Вследствие этого затруднена организация противоэпидемических мероприятий в стационаре. Скудность » данных об этиологической роли микроорганизмов, первично щфицирующих рану. в развитии осложнений затрудняет разра- ■ . ботку оптимальной стратегии и тактики использования' • антибактериальных препаратов, для раннего лечения и профилактики нагноений.

Особенно актуальной является проблема рациональной ан-

тибиотикотераши при массовых поступлениях больных.

Цель исследования - получение микробиологических и эпидемиологических данных для усовершенствования комплексной профилактики и лечения раневой инфекции у пострадавших с механической, термической травмой .и огнестрельными ранениями в том числе при их массовом поступлении.

Задачи исследования.

1. Получить данные о составе аэробной и анаэробной микрофлоры ран больных с бытовыми и производственными травмами. ожоговой болезнь».

2. Провести изучение видового состава "микрофлоры ран больных с травмами различной этиологии при их массовом поступлении з стационар и в динамике лечения.

3. Изучить лекарственную чувствительность возбудителей нагноений ран, их фаго- и серовары.

4. Определить распространение возбудителей нагноений, продуцирующих бета-лактамазу.

5. Оценить эпидемиологическую значимость микрофлоры ран на стадиях лечения больных в стационаре.

6. Исследовать источники и пути передачи возбудителей раневой инфекции при массовом поступлении " больных и на разных стадиях раневого процесса.

7.Оценить способность возбудителей раневой инфекции к совместному сосуществованию.

8. На основании полученных данных разработать методы по комплексной профилактике раневой инфекции: и антибактериальной терапии у больных при массовом поступлении. Научная новизна работы. . ^

1. Впервые показано, что для характеристики этиологической роли возбудителей раневой инфекции и эпидемиологической ситуации могут быть использованы оригинальные статистические показатели заражаемости, постоянства и частоты. ; ■

2. Получены данные о этапах инфицирования ран пострадавших при катастрофах, характеристике аэробных и облигат-но-анаэробных возбудителей раневой инфекции на кавдой стадии раневого процесса и о лекарственной чувствительности очагов нагноения.

3. Впервые установлены особенности эпидемиологии, этиологическая роль неферментирующих и других микроорганизмов при массовом поступлении пострадавших в стационар. Практическая значимость работы.

Получена данные, позволяющие: . ,

- разработать конкретные мероприятия по противоэпидемической работе на месте я в •• ст^гепщззх ь 11Иппг,т, ул^^ц) ппотуплетщя ;г па этапах речения:

- сделать предложения по составу медицинских формиро*-ЕаниЯ. обеспечивающих проведение противоэпидемических мероприятий. санитарно-бактериологических исследований 'и консультаций 'по антибактериальной терапии на месте происшествия и в различных стационарах;

- дать рекомендации по материально-техническому и медицинскому, обеспечению вышеназванных формирований;

- предложить схемы использования различных медикаментов и лекарственных препаратов на этапах лечения гнойных ослоннений этих контингентов пострадавших;

- составить схемы получения информации для назначения оптимальной антибиотикотерапии и последующей ее коррекции;

- - рекомендовать объём и интервалы -санитарно-бактериологических исследований в период лечения групп больных массового поступления.

Установлено, что использование показателя заражаемости и коэффициента Каккарда позволяет судить о роли микроорганизмов в развитии и течении раневой инфекции, оценивать эффективность антибактериальной терапии в том числе при массовых поступлениях больных.

Внедрение. Результата исследований используется в лаборатории клинической микробиологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и на кафедре хирургии Российской медицинской академии, последипломного образования при чтении лекций и проведении практических занятий. '

На основе чм$териалов исследования в соавторстве с сотрудниками НШ СП им.Н.В. Склифосовского разработаны и приняты в печать методические рекомендации "Профилактика и антибактериальная терапия гнойной инфекции при травмах в

>

экстремальных условиях".

Разработан способ _ лечения гнойно-воспалительных процессов в хирургии, 'заявка на который изложена в журнале открытая, изобретения. М. 1993. а:с. N 93047438/15.

Положения, выносимые на защиту^

>

1. Массовое поступление в стационар пострадавших, получивших однородную травму, сопровождается обнаружением у большого количества больных сходных по структуре микробных ассоциаций, характер и состав которых связан с видом травмы и сроками, прошедшими с момента еб получения до госпитализации.

2. Динамику микрофлоры ран характеризует распространение лекарственно-устойчивых штаммов микроорганизмов, в том числе ранее редко обнаруживаемых возбудителей.

3. Характерным для больных с раневой инфекцией из групп массового поступления по сравнению с данными многолетнего мониторинга, сходных по характеру травмы пациентов, является увеличение этиологической роли представителей семейства Enterobacteriaceae и некоторых других возбудителей.

4. В условиях массового поступления больных необходимо применение специального комплекса санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на уменьшение попадания возбудителей в окружающую больного среду и возникновения экзогенных вспышек госпитальной инфекции.

Апробация. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ: 4 статьи в центральных журналах, 5 тезисов.

Основные положения работы доложены на- Международном медицинском симпозиуме "Медицинские аспекты последствий землетрясения в Армении" (Ереван,1990). городской научно-практической конференции "Огнестрельные ранения мирного времени" (Москва, 1994), на конференции лаборатории, клинической микробиологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (Москва. 1995).

Диссертация, апробирована на совместном заседании Проб- . лемно-плановых комиссий N7 "Неотложная травматология" и N2 "Гнойно-септическая инфекция в хирургш". лаборатории бак-

териологии, эпидемиологии и антибиотикотерапии НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского 27 декабря 1994г.

Объем райсты. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, включая 15 таблиц. 15 рисунков и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы, 3 главы с результатами собственных исследований. обсуждение noiryupmiuv pe^y.fbT^Tr'^. "•—;—• übk ишюльзопяиной чйтературт солсрягг 121 лсишзка, ' ü тем числе 40, опубликованных на шюстранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы

Представленные в работе материалы основаны на бактериологическом исследовании раневой поверхности 115 больных, • находившихся на лечении в клиниках института скорой помощи Н. В. Склифосовского. Первоначально значительная часть больных от нескольких часов до 3-4-х'1 дней проходила лечение в отделении общей реанимации, 74 больных в отделении •неотложной травматологии, 41 больной в. отделении острых термических поражений. Кроме того использованы результаты компьютерного мониторинга микрофлоры гнойных ран 1886 больных этих отделений за многолетние периоды.

Материалом для исследования служили отделяемое из ран. гной, кусочки тканей, струпа. Взятие материала от больных осуществляли во время хирургической обработки ран. перевязок или операций с интервалом в 3-7 дней и с предметов окружающей больных среды.

Исследование проводили согласно общепринятой методике. Для экспресс-диагностики инфекции, в том числе анаэробной, слуги ли результаты бактериоскопии и газохроматографическо-го метода.

Для оценки этиологической значимости- бактерий-возбудителей нагноекця применяли показатель заражаемости, отражающий количествс^больных (вЖ), из очагов нагноения которых, независимо от повторных положительных или отрицательных результатов, выделен определенный микроорганизм. Провели

сравнение результатов, полученных при поступлении пострадавших в институт, в разгар заболевания и в период, предшествующий полному очищению раны.

Полученные результаты обрабатывали статистически.

При мониторинге возбудителей1 пользовались IBM-PC-286 с применением собственной программы.

Результаты исследований и их обсуждение.

С целью изучения этиологического фактора в развитии раневой инфекции при массовом поступлении больных с краш-синдромом бактериологически изучены 332 пробы патологического материала из ран пострадавших в зоне землетрясения в Армении в 1988 году и Й00 проб из окружающей болышх среда.

На всех стадиях пребывания в институте пострадавших с краш-синдромом в их ранах преобладали ассоциации из 2-3-х микроорганизмов.

При поступлении у всех больных (100,0+2.6%) раны оказались обсеменены представителями кишечных бактерий (табл.1). Большув долю пострадавших (66.6+8,02) составили больные с ранами, инфицированными стрептококками! в основном Streptococcus faecalls (64.0±8,Ш. У 66.4+8, С% поступивших больных из ран выделяли стафилококки, среди которых более чем у половины (54,5+8,4%)-- Staphylococcus aureus. От значительного количества больных выделены Pseudomonss aeruginosa (40,5+8.3%). Aclnetobacter calcoacaeticus (11,9± .5,5%). Треть больных инфицирована клостридаями (33,4+8.0%).

В разгар заболевания за счет золотистого стафилококка дсг 85.6% увиличилось число пострадавших с ранами, обсеменёнными стафилококками. В ранах всех пострадавших присутствуют кишечные бактерии, стрептококки, псевдомонады. До 16,7% возросло число инфицированных Aclnetobacter calcoa-cetlcus. Отмечено снижение до 21.5%.количества пострадавших с клостридаями.

В период, предшествующий полному очищению ракы. в 2.и более раза уменьшилась величина коэффициента' - заражаемости для синегнойной палочки, стафилококков, ашшзтсбактера. До

Таблица N1

Изменение показателя заражаемости (вХ) на стадиях лечения пострадавших (п-42)

Микроорганизмы При В разгар ! Перед полным

поступлении болезни ■ очищением '

Б1арЬу1ососсиз 66,4±7.3 • ! 85.5+5.4 44.4+7.7

йиегоЬас1ег1асеае 100 100 42,2+7.6

Э^ер^соссиз 66,6+7.3 100 35.5+7.4

Ас1пе1оЬас1ег И. 9±5.0 16.7+5.8 8.9±4.4

Рзеийотопайасеае 40.5+7,7 100 55, 6+7. 7

СогупеЬасЪегШ] 2. 4+2.4 7,1+2.4 11.9+5,0

Вас1его1йасеае 2,4+2.4 3, 6±2,9 0

С1озЪгШит 33,4+7,3 21,5+6,3 0

11.9% возросло число пострадавших с ранами, инфицированными дифтероидами. На этом этапе лечения не выделяли представителей анаэробной микрофлоры.

Фаго- и серотипирование возбудителей нагноений на различных -стадиях лечения больных позволило выявить преобладание P. aeruginosa сероваров 2, Proteus - 010, S.aureus, нетипируемых мевдународным набором фагов.

Сопоставили данные о структуре микрофлоры ран, полученные при обследовании больных с краш-синдромом в период массового поступления в институт с результатами мониторинга возбудителей раневой инфекции у 391 больного, на холившегося на лечении в травматологическом отделении института за длительный период (рис.1).

Согласно результатам мониторинга при массовом поступлении больных с краш-синдромом несколько выше показатель заражаемости для стафилококков. Значительно выше, чем за многолетний период число пострадавших с гнойными ранами, содержащими представителей кишечных бактерий. Большую часть ран пострадавших (69,7%) инфицировал- S. faecalis про1 тив 12.5% при обычных травмах. Впервые в значительном ко- . личестве у 21,5% пострадавших выделены полирезистентные штаммы A.calcoacetlcus. Для больных с краш-синдромом показатель заражаемости для P. aeruginosa был почти в 4 раза выше. Впервые за много лет свыше 36,7% больных оказалось инфицировано клостридиями и более, чем обычно бактероидами.

При санитарно-бактериологическом контроле в реанимационном отделении после поступления больных в окружающей их среде в 15.6% выявлен A. calcoaceticus, в 6,3% случаев S. aureus и P. aeruginosa. \

В дальнейшем больных-переводили в отделение неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата, где из окружающей-их среда в 13.8% выделен S. aureus, в 4.2% P. aeruginosa. в 2.7% Proteus и A. calcoaceticus, в 5.8% Escherichia coll и другие энтеробактерии. Причем серовары псевдомонад, выделенных от больных и из окружавшей их среды в отделениях реанимации и неотложной травматологии совпадали.

Микроорганизмы, выделенные* из гнойных ран пострадавших

Рисунок!

Значение показателя заражаемости (а %) у пострадавших при землетрясении (п~<<£) и у больных, лечившихся в травматологическом отделении зэ многолетний период (п»Л 1)

90 -Л

t _ 2 3 4 5 6 7 8 9 10 И 12 13 И Микроорганизмы: 1 - S.aureus, 2 - S.epidermidis, 3 - E.coli, 4 - K.pneumoniae, 5 - Proteus sp,.6 - Enteio icteriaceae sp, 7 -S.laecalis, 8 - S.pyogenes, 9 - Streptococcus sp, 10 - Corynebacterium, sp, 11 - Acinetobacter sp, 12 - ,3 :< udomonadaceae sp , 13 - Clostridium sp, 14 - Bacteroides sp

в Армении отличались множественной лекарственной устойчивостью. Количество устойчивых штаммов возрастало пропорционально срокам пребывания пострадавших в. стационаре на 10-2055. Устойчивость микроорганизмов, выделенных из ран больных, 'поступивших'в массовом порядке из Армении по многим препаратам превосходила данные многолетнего наблюдения.

Определение продукции бета-лактамаз позволило установить двукратное уменьшение лактамазопродуцирующих штаммов микроорганизмов, выделенных из гнсйных ран больных с краш-синдромом относительно многолетнего наблюдения.

При изучении этиоструктуры возбудителей ожоговой инфекции во время массового поступления- больных после катастрофы на железной дороге в Башкирии в 1988 году установлено. что на всех стадиях лечения в стационарё в ранах преобладали ассоциации из 2-3-х культур микроорганизмов.

При поступлении (табл.2)' 78,6% ран оказались обсеменёнными стафилококками, среди которых преобладал S.aureus. . Половина поступивших больных инфицирована представителями ..семейства кишечных, . бактерий. Несколько, меньшую_ долю (46,4%) составили пострадавшие с ранами, инфицированными стрептококками, ацинетобактером (42.9%).

В разгар болезни до 77.1% возросло число инфицированных кишечными бактериями, в 5 раз увеличилось количество псевдомонадных инфекций. 48,6% достигло число пострадавших > с ранами, содержащими представителей рода Corynebacterium.

Перед очищением ран на высоком уровне осталось количество пострадавших, от которых выделяли стафилококки (65.2%). При этом увеличилась частота выделения штаммов, нетишруемых международным набором фагов. До 30.4% уменьшилась численность лиц. инфицированных энтеробактериями. Сохранили широкую тенденцию к распространению стрептококки (69.6%), в основном фекальный (17^9%). Возросло количество больных с ранами, содержащими Streptococcus pyogenes (8,7%). Значительно уменьшилось инфицирование ацинетобактером, псевдомонадами, коринебактериями..

Провели сравнение данных бактериологического обследования больных с ожоговой травмой при их массовом постуоле-

Таблица N2

Изменение показателя заражаемости (в%) на стадиях лечения пострадавших (п=41)

Микроорганизмы При В разгар Перед полным

- ни <«# к л а»»«¿¿»¿«¿д У -иицСШАСт

31арЬу1ососсиз 78,6+6,3 68,9+7,2 65,2±7,4

ЕпгегоЬас1ег1асеае 50,0+7,8 77,1±6,6' ,30,4±7,2

БЪгер^соссиз 46,4+7,8 59,9+7.6 69,6+7,2

Ас1пегоЬас1ег 42.9+7,7 -75,5±6,7 " 13.3+5,3

ВасШиз 28,9+7.1 15,5+5,6 8,9+4,4

Рзеис1отопа<1асеае 13.3±5.3 71,0+7,1 39.9+7,6

СогупеЬа^ег1ит 11.1+4,9 48. 6±7, 8 17,8+5, 9

СагкШа 3. 3+2. 8 0 0

С1ози\Шит 3. 3+2, 8 0 0

нии с результатами многолетнего мониторинга возбудителей ожоговой инфекции у 1360 больных с обычными бытовыми и производственными травмами, находившихся на лечении .в отделении термических поражений института (рис. 2).

у обожжённых во время катастрофы значительно реже, чем обычно, обнаружен S. pyogenes. Количество инфицированных S. epldermldis в 3 раза превысило среднее значение этого показателя для больных ожоговой клиники.

Е. coll у обожженных при катастрофе обнаружена в 8 раз чаще, чем обычно. Сходная ситуация сложилась и с клебсиел-лами.

Показатель заражаемости для прочих представителей семейства кишечных бактерий при массовом поступлении пострадавших из Башкирии был в 4 раза больше среднестатистического за многолетний период. Значение S. faecalis у пострадавших в 3 раза превзошло показатель многолетнего наблюдения. Коринебактерии также Обнаружены в ранах большей части пострадавших, чем обычно при окоговой болезни. На протяжении многих лет при ожоговой болезни отмечали лишь единичные находки бактерий рода Aclnetobacter, у пострадавших же показатель заражаемости для этого микроорганизма достиг 73,755.

После поступления больных в реанимационное отделение в окружающей их среде в 22,2% случаев выявлена P. aeruginosa, в 12,8% - S.aureus, в 11.9% - Aclnetobacter. в 7.7% -Е.coll.

Более длительный период лечения больные проходили в отделении термических поражений, где при контроле противоэпидемического режима в подавляющем количестве преобладали штаммы S.aureus. P. aeruginosa, E.coll.

При изучении лекарственной чувствительности микрофлоры •' ран установлено, что для штаммов микроорганизмов, выделенных из ран больных во время массового поступления, на всех этапах лечения пострадавших в стационаре характерна множественная лекарственная устойчивость. Причем, количество устойчивых к отдельным * антибиотикам штаммов в несколько раз превышало аналогичные показатели многолетнего мониторинга (рис.3).

Рисунок

Значение показателя заражаемости у пострадавших при катастрофе (п=41) и у больных, г.ечнвшихся в отделении термических поражений за многолетний период (п=1360) ва-Л ' 1

1 2 3 4 5 6 7 В 9 10 . 11' 12

Микроорганизмы.' 1 - Б. д и геи!, 2 - З.врИвгтМ!«, 3 • Е.соИ, 4 ■ К.рпеитоп1ав, 5 - Рго1еи$ 5р, б - £ШегоЬас1вг|асеав зр, 7 - '¡ЛюаН», 8 - З.руодепез, 9 - 51гври)с0сси$ гр, 10 - СогупвЬас1ег1ит, 5р, 11 - Ас1пе|оЬас(гг 5р, 12 - Рзеис1отопас1асеае зр

Измените голн« стен (а •/.) пмспнтнил к •

ЫТШЧ^ТМЯЯН ыхншипмЛ МИЕбОЛ ннфел-НИИ К* СТДДИДД 4Ы£ИНЛ nOCTMÍ/lBWHJr

УсиоинмЕ оьанлчснн!: Д- ¿ amui, f i^i*"" ' B'^"n«'°iec<ti,r-P.attuainota U,E-trWM JZtlHMJI;-*-n!,,4*r*3 4-е» CA! > -o- R>¿^ ни- ./д.

Рис. з-

nuMjuiuiB эарижагмостл (ъ Vo) у Сольных с огнесгрельнымл ранами (п=32) и у лечилпхся п отделениях

травматологии а 1993 г. (а=135).

Стафилококки: 1 - коагулазо +, 2 -коагугазо -; 3 - E.coli; 4 - Klebsiella sp.; 5- Proteus sp.; 6 - Hi t;:robacteriaceae sp.; 7 - S.pyogenes; 8 - S.faecalis; 9 - Streptococcus sp.; 10 - P.Aeruginosas; II - Cdtyuehactcr tint sp.

В группе больных из Башкирии среда устойчивых к пенициллину штаммов доля продуцирующих бегалактамазу была более чем в 2 раза меньше, чем при многолетнем мониторинге.

При анализе структуры возбудителей раневой инфекции при массовом поступлении больных с огнестрельными ранениями установлено, что при поступлении микробная контоминация обнаружена в 5056 огнестрельных ран. Преобладали монокультуры.

Из ран больных чаще высевали стафилококки (.табл.3) с незначительным преобладанием коагулазоположительккх. Затем следовали представители семейства кишечных бактерий (20,0%). фекальные стрептококки и стрептококки, вид которых не определен (по 10.ОХ).

При прогрессировали! заболевания у 64% больных в ранах преобладали ассоциации микроорганизмов. В 4.5 раза возросло количество лиц. инфицированных представителями семейства Enterobacterlaceae.. в 8 раз - родов Pseudomonas, в 3 раза - энтерококков. Произошло незначительное увеличение доли коагулазострицательных стафилококков.

На третьем этапе обследования отмечено уменьшение количества больных с ранами, содержащими микроорганизмы родов Pseudomonas в 2 раза, S.fäecalls в 4 раза и'незначительно семейства Enterodacterlaceae. Резко сократился показатель' заражаемости для коагулазоположительных стафилококков и незначительно длй коагулазоотрицательных.

Сопоставили результаты бактериологического обследования больных с огнестрельными ранениями при их массовом поступлении с данными' компьютерного мониторинга микрофлоры ран больных травматологических отделений в 1993 году (рис.4). ■

Обнаружено преобладание значений коэффициента заражаемости у больных из группы многолетнего наблюдения для большинства микроорганизмов (Р. aeruginosa, Enterobacteriaceae, Streptococcus. Corynebacterlumsp.). Исключение составили E. coli. Klebsiella sp., S.faecalls, показатель заражаемости для которых был выше в группе массозого поступления больных с огнестрельными ранениями.

При анализе устойчивости выделенных микроорганизмов к

Таблица N3

ичирнйние показателя заражаемости (в%) на стадия* лечения 'Сц-32)

Микроорганизмы При В разгар Перед полным

: поступлении болезни очищением

Staphylococcus *

aureus 30.0+8,4 33,3+9,6 7,1+6,8

Staphylococcus

epldermldis 23.3+7.7 33.3+9,6 28.6+12,1

Escherichia coll 6, 7+4.6 20, 8±8,2 0

Klebsiella sp. 0 4, 2+4.0 0

Proteus sp. 3, 3±3,2 8, 3±5. 6 14, 3+9,4

Enterobacter-iaceae 1-3, 3±6.2 • 62. 5+9,9 - 50,0+13,4 • ■

Streptococcus

pyogenes 0 0 7.1+6,8

S.faecalls 10, 0+5,5 29.2+9,2 7.1+6,8

Streptococcus 10,0+5.5 16,7±7/6 7,1+6, о

Pseudotnonadaceae 6, 6±4,6 50.0+10.2 21,4+10.9

Corynebacterlum 3,3+3.2 0 0

антибактериальным препаратам пик антибиотикоустойчивости пал на разгар заболевания.

Частота продуцирующих • бета-лактамазу штаммов в группе больных с огнестрельными ранами в два раза превысила данные многолетнего наблюдения. При санитарно-бактеряологи-ческом контроле окружающей больных среды в 10,0% случаев выделяли стафилококки, в 3.1% - Е. coll. в 14,0% - прочие энтеробактерии. Это соответствовало структуре возбудителей нагноений у больных. •

- Таким образом, в результате проведенного исследования выявлены особенности этиологии раневой инфекции при массовом поступлении больных с механической, термической травмой-и огнестрельными ранениями. Выявлена полирезистен]> ность гноеродной микрофлоры, вызвавшей осложнения раневого процесса у этого контингента больных. Получены данные об эпидемиологических особенностях при массовом поступлении больных. Вышеизложенное позволило разработать мероприятия по противоэпидемической работе в период массовые поступлений больных с однородной травмой в стационар и дать' рекомендации по применению антибактериальных препаратов на - этапах лечения*пострадавших. • . ..

ВЫВОДЫ:

1.Для механической травмы в течение многолетнего периода характерным при нагноении ран является ведущее этиологическое значение S.aureus (60.5%) и P.aeruginosa

■ (16.5%). Впервые установлено, что массовое поступление больных сопровождается увеличением роли псевдомонад, представителей семейства Enterobacteriaceae. Clostridium, -S. faecalls. Большую этиологическую роль приобретает ранее практически не обнаруживаемый Acinetobacter и уменьшается роль стрептококков групп В и С. .. •.

2. При раневой инфекции у больных с термической травмой ведущее этиологическое значение имеют S. aureus (73,7%) и P.aeruginosa (41.7%).При массовом поступлении пострадавших наряду с этими микроорганизмами возрастает роль энтеробак-

, терий . S.faecalls и Corynebacterlun (в 3 раза).До 73,7% повышается этиологическое значение Acinetobacter и уменьшается роль S. pyogenes.

«

3.Впервые установлено, что у больных с огнестрельными ранами мирного времени ведущее этиологическое значение при нагноениях имеют ' энтеробактерии - (75%).стафилококки (40, 6%), псевдомонады (25%). Однако, их роль ниже, чем при бытовых и'производственных травках механического генеза. Вместе с тем в 2-3 раза чаще в нагноениях ран принимают

^ймшсшИлпп 1„,пя--и¡.etistciis.П.colli

-1. "астота "«'¿мцкравзлкя ран различными возбудителями нагноений у больных в группах массового поступления зависит от характера травмы и сроков госпитализации. При обширных раневых поверхностях и позднем поступлении больных возможен занос в отделения экзогенных возбудителей, относящихся к семействам Enterobacterlaceae, родам Psevdomo-nas. Staphylococcus, Aclnetobacter и других, которые в последующем циркулируют в стационаре.

5. Адекватная хирургическая обработка и комплексная антибактериальная терапия обеспечивают ранняя элиминацию из ран клостридий, в том числе токсигенных. госпитального заражения которыми не выявлено.

-6. Массовое поступление больных сопровождается не только изменением этиологической роли в раневой инфекции представителей родов и видов микроорганизмов но и их биологических вариантов (фаговаров стафилококков, сероваров протеев и псёвдононад).

7. Количество штаммов, устойчивых к широко использусмьы антибиотикам, в гнойных ранах больных из групп массового поступления превышает аналогичные среднестатисппесгае показатели за многолетний период среди больных тргвматслоги-ческого профиля.В динамике лечения происходит увеличение количества антибиотиксрезистентных штаммов микроорганизмов. > л

8. При массовом поступлении вазным источником инфекции являются госпкталзируемые больные, из ран которых полире-зисте'нтные к антибиотикам возбудители нагноений распространяются через окружающую среду.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оптимизация надзора за экологией микрофлоры очагоз нагноения. //Ж. Антибиотики и . химиотерапия.-1990.-N7. -С. 44-47. (Соавт.: Д. Д. Меньшиков. В.А.Олейник, Г.Я.Яняскер и

* Др.).

2. Динамика микрофлоры ран пострадавших при катастрофе на железной дороге в Башкирии. //1урн. микробиол., зпидеми-ол.. иммунобиол.-1991.-N7,- С.32-35. (Соавт.: Д.Д.Меньшиков, Л.И.Герасимова. Н.Я.Орлова и др.)

3. Тактика антибактериальной терапии при массовом поступлении у лиц с краш-синдромом.//Тез. докл. Международного медицинского симпозиума "Медицинские аспекты последствий землетрясения в Армении" (9-11 октября 1990г.).- Ереван,

1990. -С. 84. (Соавт. Т. А. Васина, И. Ф. Бялик, Д. Д. Меньшиков).

4. Организация экспресс-диагностики гнойной инфекции во время массовых поступлений больных. //Тез. докл. Международного медицинского симпозиума "Медицинские аспекты последствий землетрясения в Армении" (9-11 октября 1990г.).- Ереван, 1990.-С. 202-203. (Соавт. Д. Д. Меньшиков, Г.Я.Янискер. Л.Н.Никифорова и др.).

• • 5. Динамика микрофлоры ран пострадавших при землетрясении в Армении.//Журн.микробиол., эпидемиол.. иммунобиол. -

1991. -N9. - С. 29-32. (Соавт.: Д. Д. Меньшиков, • И. Ф. Бялик. Ю. М. Максимов и др.)

6. Значение экологического мониторинга раневой инфекции при массовом поступлении больных в стационар.//Тез. докл. VI Всерос. съезда микробиологов, эпидемиологов и паразитологов (г.Н. Новгород, 1991Г).-Москва, 1991-С. 114,том11.. (Со- . авт.Д.Д.Меньшиков. Г.Я.Янискер, Ю.Г.Исаева и др.). .

. 7. Использование метода ГЖХ в экспресс-диагностике анаэробной . микрофлоры. у больных при массовых поступлени-■ ях. //Тез. докл. VI Всерос. съезда микробиологов, эпидемиологов и паразитологов (г. Н.Новгород, 1991г). -Москва. 1991-С. 140,томП. (Соавт.Г.Я.Янискер. Л.II:Никифорова);

8. Способ лечения гнойно-воспалительных процессов в хирургии. /М. Открытия, изобретения. М.. 1993. А. с. N93047438/15. * (Соазт. Васйна Т. А.. Алексеев А. А.. Меньшиков Д. Д. и др.)

9. Микрофлора гнойных рач при острой почечной недоста-