Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Эпидемиология наследственных нервно-мышечных заболеваний в Республике Дагестан. Разработка основ нейрорегистра

ВАК РФ 03.02.07, Генетика

Автореферат диссертации по теме "Эпидемиология наследственных нервно-мышечных заболеваний в Республике Дагестан. Разработка основ нейрорегистра"

На правах рукописи

Ахмедова Патимат Гусейновна

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ НАСЛЕДСТВЕННЫХ НЕРВНО-МЫШЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РЕСПУБЛИКЕ ДАГЕСТАН. РАЗРАБОТКА ОСНОВ НЕЙРОРЕГИСТРА

03.02.07 - Генетика

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

т

Москва - 2015 год 005561650

005561650

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Медико-генетический научный центр» (ФГБНУ «МГНЦ»),

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Асанов Алий Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой медицинской генетики.

Клюшников Сергей Анатольевич - кандидата медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научный центр неврологии», ведущий научный сотрудник 5 неврологического отделения.

Ведущая организация: Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» (г. Белгород)..

Защита состоится 05 октября2015г. в 14-30часов на заседании Диссертационного ученого совета Д 001.016.01 при Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Медико-генетический научный центр» (115478, Москва, ул. Москворечье, д.1; www.med-gen.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Медико-генетический научный центр» по адресу: 115478, Москва, ул. Москворечье, д.1.

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук

Зинченко Рена Абульфазовна Угаров Игорь Вшсторович

Автореферат разослан

2015 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Д 001.016.01 по защите диссертаций на соискание ученой

степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук, доктор медицинских наук, профессор

Зинченко Рена Абульфазовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Успехи современной медицины, интенсивное развитие молекулярной генетики и биологии, заставляют общество обратить все большее внимание на наследственные заболевания (Бочков Н.П., 2011). По данным ВОЗ около 10-15% новорожденных имеют врожденные и наследственные болезни (Genomics and Health in the Developing World, 2012; Passarge E„ 2013). Примерно в половине случаев ранняя детская смертность и инвалидность обусловлены различными генетическими причинами (Passarge Е., 2013).

Широко распространёнными и наиболее тяжелыми формами наследственной патологии являются врожденные и наследственные заболевания нервной системы (НБНС) (Иллариошкин С.Н., 2002). Число нозологических форм моногенных НБНС приближается к 500. Наследственные нервно-мышечные заболевания (ННМЗ) представляют самую большую группу генетически гетерогенных НБНС (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Omim/; http:// www.neuromuscular.wustl.edu;http://www.orpha.net)). В связи с этим проблемы их раннего выявления и профилактики имеют первостепенное значение для практического здравоохранения.

К наиболее важным задачам современной медицинской генетики, формирующим новые представления о профилактике и методах снижения заболеваемости, инвалидности и смертности, следует отнести генетико-эпидемиологические исследования. Исследования по генетической эпидемиологии позволяют оценить груз и разнообразие ННМЗ, описать равномерность распространения заболеваний по районам обследуемой популяции, получить представление об очагах накопления отдельных форм по Республике и в этнических группах, выявить причины дифференциации популяций по грузу и разнообразию ННМЗ в регионе и в конкретных этносах и как следствие, определить пути к профилактике и снижению заболеваемости (Зинченко P.A., Гинтер Е.К., 2012; Бочков Н.П., 2011).

Одним из способов контроля груза и профилактики может являться создание регистра для ННМЗ, имеющего возможность постоянного обновления и пополнения вновь полученными данными как из отягощенных, так и новых семей. Вместе с тем регистры наследственных болезней смогут в полной мере отвечать назначению, если они будут постоянно корректироваться с учетом тех изменений, которые происходят в популяциях (Emery А.Е. et al., 1974; Бочков Н.П., 2011). Только в этом случае регистр в полной мере будет выполнять роль генетического регистра.

Сложность этнического состава населения Республики Дагестан, неоднозначный этногенез его коренного населения - дагестанцев, их генетическая подразделенность, установленная на основе молекулярно-генетических исследований (Булаева К.Б. и др., 1999; 2004), широкий опыт изучения эпидемиологии наследственной нервно-мышечной патологии в популяциях человека, выявили актуальность проведения исследований в этом регионе и создание регионального регистра. В качестве основного объекта

настоящего исследования выбраны наиболее частые ННМЗ, значительная распространенность которых ранее показана неврологами Дагестана еще в 2000 году (Умаханова З.Р., 2000).

До настоящего времени данные о грузе, разнообразии, распространённости, клиническом полиморфизме и ДНК-диагностике ННМЗ в популяциях Дагестана весьма ограничены, что не дает возможность разработать систему профилактических мероприятий в полном объеме. Поэтому исследования такого рода имеют значение не только для здравоохранения Республики Дагестан, но и для Российской Федерации в целом.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Целью исследования явился генетико-эпидемиологический анализ наследственных нервно-мышечных заболеваний в Республике Дагестан и разработка основ нейрорегистра.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить отягощенность городского и сельского населения Республики Дагестан наследственными нервно-мышечными заболеваниями (аутосомно-доминантной, аутосомно-рецессивной и Х-сцепленной); провести сравнительный анализ показателей отягощенности с ранее изученными популяциями России;

2. Изучить особенности груза наследственных нервно-мышечных заболеваний у населения основных этнических групп Республики Дагестан;

3. Оценить роль генетической структуры в дифференциации отягощенности разных этнических групп наследственными нервно-мышечными заболеваниями.

4. Охарактеризовать распространенность и клинико-генетические особенности нозологического спектра наследственных нервно-мышечных заболеваний по районам Республики и с учетом этнической принадлежности;

5. С целью оптимизации медико-генетической помощи населению РД на основании проведенных исследований разработать формы учета, унифицированную карту-анкету, разработать и создать основу для регистра нервно-мышечных заболеваний.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Изучена отягощенность АД, АР и Х-Р и Х-Д наследственными нервно-мышечными заболеваниями в городских и сельских популяциях Республики Дагестан и у представителей основных этносов (аварцы, даргинцы, кумыки, лезгины, лакцы, русские, табасаранцы, ногайцы, агулы, рутульцы). Груз ННМЗ всеми типами наследственной патологии в сельской местности в 2 раза выше, чем в городах. Установлены более высокие показатели груза у табасаранцев (7.77+1.14/10000) и рутульцев (3.63±1.48/10000).

2. Изучена роль генетической структуры в формировании груза ННМЗ у разных этнических групп (аварцы, кумыки, даргинцы, лезгины, лакцев, городские дагестанцы) Республики Дагестан. Показано, что формирование отягощенности АД и АР ННМЗ находится в зависимости от значений инбридинга в этих этносах.

3. Разнообразие наследственных нервно-мышечных заболеваний, выявленных в результате генетико-эпидемиологического исследования, представлено 23-мя нозологическими формами. Большая часть выявленных заболеваний встречается с распространенностью, характерной для других регионов РФ. Определены очаги локального накопления отдельных заболеваний по сельским районам и в этнических группах.

4. Разработана и создана основа для автоматизированного «Нейрорегистра Дагестана», позволяющего хранить, систематизировать информацию, мониторировать семьи и осуществлять статистическую обработку данных по больным с наследственными нервно-мышечными заболеваниями в Республике Дагестан. Разработана схема взаимодействие медицинских учреждений и функционирования автоматизированного «Нейрорегистра Дагестана».

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведен генетико-эпидемиологический анализ наследственных нервно-мышечных заболеваний (ННМЗ) в широком масштабе в рамках всей республики (проанализированы данные о 531 больном из 234 родословных). Впервые оценены средневзвешенные значения отягощенности всеми типами наследственной патологии раздельно для городского и сельского населения, показавшие увеличение груза АД, АР и Х-Р и Х-Д ННМЗ в сельской местности более, чем в 2 раза и неравномерность распространения ННМЗ по сельским районам республики.

Анализ отягощенности населения основных этнических групп РД (аварцы, даргинцы, кумыки, лезгины, лакцы, русские, табасаранцы, ногайцы, агулы, рутульцы) АД, АР и Х-Р и Х-Д ННМЗ показал наличие различий в значениях отягощенности между этносами. Более высокие показатели распространенности отдельных заболеваний и суммарного груза ННМЗ в целом определены у табасаранцев (1:1288) и рутульцев (1:2753).

Впервые показано, что величина груза АД и АР ННМЗ в разных этнических группах (аварцы, кумыки, даргинцы, лезгины, лакцев, городские дагестанцы) находится в зависимости от значений инбридинга. Анализ равномерности территориального распространения отдельных нозологических форм по районам и этническим группам показал наличие очагов накопления отдельных заболеваний.

В настоящем исследовании впервые разработана и создана основа для «Нейрорегистра Дагестана», позволяющего систематизировано формировать список пациентов с ННМЗ и автоматизировать ведение медицинской документации в отягощенных семьях, оценивать динамику состояния, как отдельного пациента и группы больных по определенным выбранным критериям, так и популяции в целом, а также проводить генетико-статистический анализ.

НАУЧНАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Определение груза АД, АР, Х-Д и Х-Р наследственных нервно-мышечных заболеваний в Республике Дагестан позволит рассчитать необходимый объем медико-генетической и неврологической помощи. Выявленные очаги накопления

отдельных нозологических форм наследственных нервно-мышечных заболеваний в различных районах и этнических группах, наряду с проведенной ДНК-диагностикой предполагают разработку целенаправленных подходов по их профилактике, а при помощи данных регистра и оценку временной динамики частот наследственных нервно-мышечных заболеваний.

На основании полученных данных осуществлена возможность мониторинга отягощенных семей, ведение, управление и контроль диспансерного наблюдения за больными и их семьями, реализованы инструменты для анализа данных и построения прогноза.

Разработка основ и создание Республиканского «Нейрорегистра Дагестана», выполняющего как функцию учебника, так и содержащего данные обо всех больных наследственными нервно-мышечными заболеваниями в Республике Дагестан и внедрение его в практику врачей неврологов Республики, позволит изменить представление врачей о наследственных болезнях и более профессионально осуществлять дифференциальную диагностику наследственных нервно-мышечных заболеваний. Регистр позволяет определить и формировать группы риска в отягощенных семьях, подлежащих проведению медико-генетического консультирования, клиническому и лабораторному обследованию, молекулярно-генетической диагностике, наблюдению и лечению.

СООТВЕТСТВИЕ ДИССЕРТАЦИИ ПАСПОРТУ НАУЧНОЙ СПЕЦИАЛЬНОСТИ

В соответствии с формулой специальности «03.02.07 — Генетика (медицинские науки)», охватывающей проблемы изменчивости и наследственности, закономерности процессов хранения, передачи и реализации генетической информации на молекулярном, клеточном, организменном и популяционном уровнях в области «Генетика человека. Медицинская генетика. Наследственные болезни» и «Популяционная генетика. Генетическая структура популяций».

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА

В ходе проведения диссертационного исследования автором лично проведены следующие работы: разработка идеи, определение цели и задач, выбор методов и материала исследования, организация и проведение всех этапов работы.

Автором лично проведено обследование 1856 больных с предположительно наследственной нервно-мышечной патологией, из которых выделены 531 пациент с наследственными нервно-мышечными заболеваниями. Осмотр пациентов и членов их семей, экспедиционные исследования в районы Республики с целью диагностики, верификации диагнозов и взятия образцов крови для проведения ДНК-диагностики выполнены автором самостоятельно. Автор лично участвовал в разработке «Нейрорегистра Дагестана», определил схему участия и функции медицинских учреждений Республики для функционирования «Нейрорегистра Дагестана». Автором проанализирована современная отечественная и зарубежная литература по теме диссертации,

проведен статистический анализ данных, сформулированы результаты и выводы. Результаты диссертационного исследования опубликованы в научных рецензируемых журналах и доложены на конференциях.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Проведение диссертационного исследования одобрено экспертной комиссией Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Медико-генетический научный центр». Материалы диссертации доложены: на IX Международной научно-практической конференции «Современные медицинские технологии в детской эпилептологии и клинической генетике» 1516 октября 2013, г. Москва; на Ш научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медицинской генетики на крайнем Севере», 05-06.06.2014, Якутск; на УП съезде Российского общества медицинских генетиков, 19-23 мая 2015, Санкт-Петербург; на межлабораторном семинаре в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Медико-генетический научный центр», Москва.

Результаты исследования внедрены в практику работы ГБУ РД «Республиканская клиническая больница» (г. Махачкала), ГБУ РД «Ботлихская Центральная районная больница им. Магомаевой З.Ш.», в учебный процесс кафедры неврологии ФПК и ППС «Нервных болезней, нейрохирургии, и медицинской генетики» Дагестанской государственной медицинской академии (г. Махачкала).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме и материалам диссертации опубликовано 7 научных работах, из них 3 - в научных рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК МОН РФ и 1 свидетельство о государственной регистрации программ для ЭВМ (№ 2013610646 от 09.01.2013).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, главы результатов собственных исследований с обсуждением, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, приложения. Работа иллюстрирована 41 рисунком и 23 таблицами. Библиография включает 187 литературных источника, из них 102 источников отечественной и 85 источников зарубежной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено генетико-эпидемиологическое обследование населения 10 городов (Буйнакск, Махачкала, Дагестанские огни, Дербент, Каспийск, Избербаш, Кизилюрт, Кизляр, Южно-Сухокумск, Хасавюрт) и 41 района Республики Дагестан (Акушинский, Агульский, Ахвахский, Ахтынский, Ботлихский, Бабаюртовский, Гергебильский, Буйнакский, Гунибский, Гумбетовский, Дахадаевский, Докузпаринский, Дербентский, Кайтагский,

Казбековский, Кайтагский, Каякетовский, Карабудахкентский, Кизилюртовский, Кулинский, Кизлярский, Кумторкальский, Лакский, Курахский, Левашинский, Магарамкентский, Ногайский, Новолакский, Рутульский, Сулейман-Стальский, Сергокалинский, Табасаранский, Тляратинский, Тарумовский, Унцукульский, Хивский, Хасавюртовский, Хунзаский, Цунтинский, Цумадинский, Шамильский, Чародинский). Суммарная численность обследованного населения составила 2 898 925 человек из них -1 264 954 городского и 1 633 971 сельского (Итоги переписи, 2010, http://www.donland.ru). В табл. 1 представлен этнический состав обследованного населения.

Таблица 1. Национальный состав населения Дагестана по переписи 2010 годов (http://www.donland.ru):

Национальность Числен., чел. Национальность Числен., чел.

Аварцы 850011 (29,21 %) Табасараны 118848 (4,08 %)

Даргинцы 490384 (16,85 %) Русские 104020 (3,57 %)

Кумыки 431736(14,84%) Ногайцы 40407 (1,39 %)

Лезгины 385240 (13,24 %) Агулы 28054 (0,96 %)

Лакцы 161276(5,54%) Чеченцы 93658 (3,22 %)

Азербайджанцы 130919 (4,50 %) Рутульцы 27849 (0,96 %)

ВСЕГО 2910249 (100,00 %) Др.нац. 169376 (5,82 %)

В качестве объектов исследования выбраны наследственные нервно-мышечные заболевания. В исследование не включена следующая патология: факоматозы, наследственные болезни обмена веществ с ведущей неврологической симптоматикой, врожденные пороки развития нервной системы, а также болезни нервной системы, имеющие мультифакториальную природу.

Методы исследования Популяционно-эпидемиологический метод. Выявление больных осуществлялось из различных источников регистрации. Основными источниками информации служили: архивы и журналы регистрации лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) здравоохранения РД (поликлиники, неврологические стационары, районные больницы-ЦРБ); специальные анкеты, заполненные врачами неврологами; данные МСЭК; журналы консультативного приема кафедры «Нервных болезней, нейрохирургии, и медицинской генетики» Дагестанской государственной медицинской академии за период с 2005-2013гг. Полученные сведения из разных источников регистрации постоянно уточнялись и дополнялись личным обследованием пробандов и их семей путем вызова на консультативный прием и обследованием в стационаре, а также благодаря активным выездам по месту проживания больных. Все пациенты при обследовании подписали письменное информированное согласие (в случае несовершеннолетних детей информированное согласие получено у их родителей) на добровольное участие в обследовании, на забор биологического материала и

на публикацию данных о них в печати, включая фотографии. Настоящее исследование одобрено этическим комитетом ФГБНУ «МГНЦ». Клинико-генеалогический метод. На все семьи заполнялась специально разработанная карта фенотипа, проводился клинико-генеалогический анализ для уточнения типа наследования. Часть семей осмотрена сотрудниками ведущих медицинских учреждений г. Москвы: ФГБНУ «Медико-генетический научный центр», ФГБНУ «Научный центр неврологии», НПЦ Медицинской помощи детям, Московского Научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии (МНИИ).

Электронейромиография (ЭНМГ) - проводилась (189 больным) по стандартной методике с использованием накожных и игольчатых электродов на электромиографе «Нейромиан» в отделении функциональной диагностики ГБУ РД «Республиканская клиническая больница».

Биохимические методы исследования для определения активности фермента креатинфосфокиназы с целью диагностики и дифференциальной диагностики нервно-мышечной патологии проведены 104 больным.

Молекулярно-генетические методы исследования проведены в лаборатории ДНК-диагностики ФГБНУ «МГНЦ» (зав. лабораторией д.б.н., проф. A.B. Поляков), в лаборатории Института Стволовых Клеток Человека (ОАО «ИСКЧ», генеральный директор A.A. Исаев). Молекулярная диагностика проведена 99 больным. Исследовались: дупликации гена РМР 22 (для диагностики наследственных моторно-сенсорных нейропатий I типа); мутации в гене Сх32 (НМСН Х-Д типа); экспансии CTG-повторов в гене DMPK (миотоническая дистрофия); делеция 7 и 8 экзонов гена SMN (спинальные мышечные атрофии); мутации и делеции в гене DMD (прогрессирующие мышечные дистрофии Дюшенна/Беккера); мутации в гене EMD (Х-Р ПМД Эмери-Дрейфуса); мутации в гене LNMA (АД ПМД Эмери-Дрейфуса); мутации в гене KAPN3 (АР ПМД поясно-конечностные 2А); мутации в гене DYS F (АР ПМД 2В и тип Миоши); мутации в гене PLEC1 (АР ПМД тип 2Q).

Сегрегационный анализ. Для подтверждения наследственного характера заболевания и уточнения типа наследования проведен сегрегационный анализ. Учитывая множественный характер регистрации семей использован пробандовый метод Вайнберга (Morton N.E., Rao D.C., 1983).

Расчет отягощенности. Проведен расчет отягощенности ННМЗ исходя из соотношения реального количества больных к численности обследованной популяции по формуле: f=n/N на 10000 чел. (Х-сц. на 10000 мужского населения). Рассчитана стандартная ошибка к выборке по формуле: ((n/N)*(l-(n/N))/ N)A0,5*10000 где n-число больных, N - численность популяции (Животовский Л.А., 1991; Зинченко P.A., Гинтер Е.К., 2012). Сравнительный анализ полученных результатов проведен с применением t-критерия Стьюдента или методом Различия считались статистически значимыми при уровне р <0,05. Анализ нозологического спектра. Распространенность отдельных заболеваний приведена в соответствии с международными стандартами (www.orpha.net1 на 100 000 населения. Для выявления случаев накопления в разных этнических

группах и по городам и районам Республики отдельных заболеваний, проведен расчет с использованием F-распределения (уровень значимости а<0,01) (Животовский JI.A., 1991).

Нейрорегистр Дагестана. Регистр по нервно-мышечным заболеваниям РД «Нейрорегистр Дагестана» разработан на основе платформы xGen IDS 2.0 с использованием языка программирования VBisual Basic в среде разработки прикладных приложений MS Visual Studio 6.0. Нейрорегистр для наследственных нервно-мышечных заболеваний Республики Дагестан рассчитан на работу под управлением операционной системой (ОС) Microsoft Windows 98 и старше. Для хранения данных используется формат XML.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Суммарно из различных источников регистрации для проведения генетико-эпидемиологических исследований получена информация о 1856 больных с предположительно наследственной нервно-мышечной патологией. Анализ первичных источников информации показал, что наибольшее количество больных (65,14%) зарегистрировано через анкеты, заполненные врачами неврологами и педиатрами, как из районов республики, так и из городов. По документам медико-социальной экспертизы выявлено 41,38% пациентов. Причем среди детей и лиц молодого возраста с нервно-мышечной патологией наблюдалось лучшее выявление инвалидов, чем среди пациентов старших возрастных групп. Что возможно связано с увеличением у пожилых людей возраст зависимых заболеваний и оформлением инвалидности по другой соматической патологии. По документам из республиканской медико-генетической консультации, журналов консультативного приема кафедры ДГМА выявлено 48% пациентов. Часть больных зарегистрирована по двум и более источникам информации (49,48%).

Для возможности постановки точного диагноза проведен осмотр всех пациентов в период 2002-2013 гг. После неврологического осмотра, сбора генеалогических, анамнестических, клинических и параклинических данных и проведения дифференциальной диагностики 1325 пациентов исключены из дальнейшего рассмотрения, т.к. имели не моногенный характер наследования заболевания (хронические полинейропатии инфекционного и токсического генеза, дисциркуляторная энцефалопатия, перинатальное поражение ЦНС, врожденные пороки развития нервной системы, факоматозы, наследственные болезни обмена веществ с ведущей неврологической симптоматикой, а также болезни нервной системы, имеющие мультифакториальную природу).

Диагноз наследственного нервно-мышечного заболевания установлен у 531 больных из 332 ядерных семей. В выборку вошли пациенты различных возрастных групп, как детского, так и взрослого возраста (от 1 года до 75 лет). В рассматриваемой выборке преобладало мужское население (336 больных-63,28%), женщины составили 36,72% (195 больная).

Сегрегационный анализ

Сегрегационный анализ проведен в зависимости от предполагаемого типа наследования заболевания в семье - аутосомно-доминантного (АД) и аутосомно-рецессивного (АР). Семьи с Х-сц. типом наследования включены в группу семей с АР типом наследования. Проведенный анализ в выявленных семьях показал соответствие ожидаемому типу наследования. Значение сегрегационной частоты в семьях с предположительной аутосомно-доминантной патологией при регистрации через пораженного ребенка - 0.47±0,03, вероятность регистрации составила - 0.66. В группе семей (195) с регистрацией через пораженного родителя (полная регистрация), гипотеза аутосомно-доминантного наследования тестировалась методом Общее количество сибсов в анализируемых ядерных семьях составило 542, из них 282 больных, 260 здоровых (х2=0.07, р<0.05, d.f.=l). В семьях с предположительно аутосомно-рецессивной патологией вероятность регистрации (я) составила 0.80; сегрегационная частота оказалась равной 0.26+0.05, доля спорадических случаев х= -0.013+-0.008.

Таким образом, проведенный сегрегационный анализ подтвердил наследственный характер и тип наследования заболеваний в анализируемой группе семей и позволил перейти к следующему этапу - анализу отягощенности, разнообразия и клинико-генетических особенностей нервно-мышечной патологией населения Республики Дагестан.

Анализ отягощенности населения наследствеппыми первно-мышечными заболеваниями в Республике Дагестан

В процессе медико-генетического обследования 41 района и 10 городов Республики Дагестан и после проведенного сегрегационного анализа выделены 531 больной из 335 ядерных семей с наследственными нервно-мышечными заболеваниями. С АД типом наследования заболеваний 312 больных из 175 семей, с АР заболеваниями 107 больных из 69 семей и с Х-сц. патологией 100 больных из 84 семей (7 семей с 12 больными с Х-сц. доминантным (Х-Д) и 112 пациентов из 91 семей с Х-сц. рецессивным (Х-Р)).

Максимальное количество семей зарегистрировано с АД типом наследования заболевания - 52,24% (175 семей) от общего количества выявленных семей, на втором месте с Х-Р типом наследования - 25,07% (84 семьи) и только на последнем месте с АР патологией - 20,60% (69 семей). По количеству выявленных пациентов на первом месте также АД патология -58,76% (312 больных), на втором АР патология - 20,16% (107 больных), на третьем месте Х-Р патология - 18,83% (100 больных).

Суммарный показатель распространенности ННМЗ населения Республики Дагестан составил 1:5459 человек. Для сравнения полученных результатов в процессе данного исследования с ранее изученными регионами России выделены группы - «город» и «село» (Гинтер Е.К. и др., 1989; 2002; 2006). Учитывая территориальное расположение районов, вся рассматриваемая выборка обследованных сельских районов Республики Дагестан для анализа отягощенности населения ННМЗ подразделена по территориям Республики на равнинные, предгорные и горные районы. Для сравнения груза ННМС между

популяциями использована статистика %2. В табл. 2 представлена численность и отягощенность (на 10000 человек) населения РД моногенными (АД, АР, Х-Р, X-Д)ННМЗ.

Таблица 2. Численность и отягощенность (на 10000 человек) населения

Республики Дагестан моногенными (АД, АР, Х-Р, Х-Д) ННМЗ.

№ Популяция Числен- Отягощенность на 10000* Суммарная

№ ность АД АР Х-Р х-д распр. 1 на

Равнинные районы

1 Бабаюртовский 46 524 0.21+0.21 0 0.43+0.43 1.29±0.74 1:9305

2 Дербентский 100 897 1.39+0.37 0.59+0.24 0.20+0.20 0.20+0.20 1:4586

3 Карабудахкентский 76 051 3.16+0.64 0 3.16+0.91 0 1:2113

4 Каякентский 53 925 0.19±0.19 0.74+0.37 0 0 1:10785

5 Кизлярский 68 892 0 0.15±0.15 0.29+0.29 0 1:32540

6 Кизилюртовский 65 079 2.15+0.57 0.46+0.27 1.54+0.69 0 1:3131

7 Кумторкалинский 25 508 1.57+0.78 0 1.57+1.11 0 1:4251

8 Магарамкентский 62 242 0.16+0.16 0 0 0 1:62242

9 Ногайский 21021 0.48±0.48 0 0 0 1:21021

10 Тарумовский 32 004 0.31+0.31 0 0.62+0.62 0 1:16002

11 Хасавюртовский 145 098 0 0.07+0.07 1.52±0.46 0 1:12092

Средневзвешсн.значение по равнинным районам 697241 0.87±0.11 0.22+0.06 0.98+0.17 0.11+0.06 1:6225

Предгорные районы

12 Буйнакский 76 248 0.13+0.13 0.13+0.13 0.79+0.45 0 1:15250

13 Казбековский 44 327 0 0.68+0.39 0.45+0.45 0 1:11082

14 Кайтагский 32 003 0 0 0 0 0

15 Новолакский 30 681 0 0 0 0 0

16 Сергокалинский 27 609 3.26±1.09 0 0.72+0.72 0 1:2761

17 С.Стальский 58 219 0.52±0.30 0 0 0 1:19406

18 Табасаранский 51 632 8.72+1.30 0 0.39+0.39 0 1:1122

19 Хивский 21744 0 0 0 0 0

Средневзвешсн.значение по предгорным районам 342463 1.69±0.22 0.12±0.06 035±0.14 0 1:5036

Горные районы

20 Агульский 10 689 0.94±0.94 4.68+2.09 0 0 1:1782

21 Акушинский 53 135 0.94±0.42 0.19±0.19 0 0 1:8856

22 Ахвахский 22 603 0 0 0 0 0

23 Ахтынский 32 322 3.71+1.07 0 0.62±0.62 3.09±1.38 1:2020

24 Ботлихский 55 308 0.36+0.26 3.25±0.77 1.08+0.63 0 1:2405

25 Гергебильский 20 195 6.93±1.95 1.49+0.86 3.96+1.98 0 1:962

26 Гумбетовский 22 143 0 0 0.90+0.90 0 1:22143

27 Гунибский 25 750 0 0 0.78+0.78 0 1:25750

28 Дахадаевский 36 412 3.84+1.03 0.82+0.48 1.10+0.78 0 1:1916

29 Цокузпаринский 15 460 6.47±2.04 0 0 0 1:1546

30 Кулинский 11 287 0 0 1.77+1.77 0 1:11287

31 Курахский 15 299 0.65±0.65 0 1.31+1.31 0 1:7650

32 Лакский 11 965 0 0 3.34±2.36 0 1:5983

33 Левашинский 72 706 2.61 ±0.60 0.69+0.31 0.83±0.48 0 1:2693

34 Рутульский 22 193 0.45+0.45 1.35+0.78 1.80+1.27 0 1:3699

35 Щамильский 28 348 2.82+1.00 0 0 0 1:3544

36 Гляратинский 22 365 8.05+1.90 0.45+0.45 0 0 1:1177

37 Унцукульский 29 918 1.00±0.58 1.34±0.67 0 0 1:4274

38 Хунзахский 31 798 1.89+0.77 0 1.26+0.89 0 1:3975

39 Цумадинский 23 995 0 5.83+1.56 3.33+1.67 0 1:1333

40 Цунтинский 18 622 2.15+1.07 0 0 9.67±3.22 1:2069

№ № Популяция Численность Отягощенность на 10000* Суммарная распр. 1 на

АД АР Х-Р Х-Д

41 Чародинский 11 754 2.55±1.47 3.40±1.70 3.40±2.41 0 1:1306

Средневзвеш.значение по горным районам 594267 2.04+0.19 1.03+0.13 0.98+0.18 0.47+0.13 1:2714

Города

42 Махачкала 703 038 0.61+0.09 0.20+0.05 0.43±0.11 0.09+0.05 1:9374

43 Каспийск 103 181 1.65±0.40 0.19+0.14 0.39+0.27 0 1:4913

44 Дербент 119 813 0.08+0.08 0 0.17+0.17 0 1:59907

45 Кизилюрт 44 255 0.68+0.39 1.13+0.51 4.07±1.36 0 1:2603

46 Хасавюрт 133 858 0.30+0.15 0 0.15+0.15 0 1:26772

47 Кизляр 50 759 0 0.20±0.20 0 0 1:50759

48 Буйнакск 62 959 0 0.16+0.16 0.32+0.32 0 1:31480

49 Избербаш 8 878 0 4.51+2.25 4.51+3.19 0 1:1480

50 Дагестанские огни 28100 1.42+0.71 0 0 0 1:7025

51 Южно-Сухокумск 10 113 0 0 0 0 0

Средневзвешенное по городам X 264 954 0.57±0.07 0.21±0.04 0.36±0.08 0.05±0.03 1:9511

Средневзвеш.значение по всем сельским районам 1 633 971 1.47+0.09 0.49+0.05 0.84+0.10 0.11+0.04 1:4105

Средневзвешенное по Республике Дагестан 2 898 925 1.08+0.06 0.37+0.04 0.69±0.07 0.08±0.02 1:5459

Примечание: Х-сцепленная нервно-мышечная патология рассчитана на 10000 мужчин.

Как следует из данных табл. 2, наблюдается значительная вариабельность в значениях груза всех типов ННМЗ между обследованными популяциями.

Максимальные значения отягощенности населения (на 10000 человек) АД ННМС зарегистрированы в Табасаранском (8.72+1.30) и Тляратинском (8.05+1.90) районах, минимальные 0 в 4 городах и 12 сельских районах табл. 2.

Выявлена вариация значений отягощенности населения и АР ННМС от 0 в 22 районах и 4 городах до 5.83+1.56 в Цумадинском районе РД. Наибольшие значения груза Х-Р патологии зарегистрированы в Гергебильском (3.96+1.98) районе и в г. Избербаш (4.51+3.19), наименьшие 0 в 3-х городах и 15 сельских районах. Х-Д патология зарегистрирована только в г. Махачкале (0.09+0.05), в Цунтинском (9.67+3.22), Ахтынском (3.09+1.38), Бабаюртовском (1.29+0.74) и Дербентском (0.20±0.20) районах. Сравнительный анализ показал наличие различий в отягощенности АД, АР и Х-Р патологии между городским и сельским населением (%2=7.96; %2=22.28; %2=10.84, соответственно. <Н.=1, Р<0.05) (рис. 1).

Сельские районы Города

Рисунок 1. Значения отягощенности (на 10000 человек) населения РД аутосомно-доминантной, аутосомно-рецессивной и Х-сцепленной ННМЗ (Х-Р и Х-Д) для городских и сельских популяций.

Средневзвешенные значения отягощенности сельского населения АД, АР и Х-Р и Х-Д ННМЗ составили 1.47±0.09, 0.49±0.05, 0.84±0.10 и 0.11+0.04, соответственно. Груз АД, АР и Х-Р и Х-Д ННМЗ в городах 0.57±0.07, 0.21+0.04, 0.49±0.09 и 0.05+0.03, соответственно (рис. 1).

Как следует из табл. 1 и рис. 1 в структуре груза ННМЗ лидирующей является АД патология, далее следует Х-Р патология. Груз АР и Х-Д ННМЗ занимают последнее место, что характерно для многих популяций России (Перепелов A.B., 1997; Зинченко P.A., 2001; Барышникова Н.В., 2002; Гинтер Е.К., Зинченко P.A., 2006а; Осипова Е.В., 2006).

Значения отягощенности АД, АР, Х-Р и Х-Д ННМЗ по изученным территориям представлены на рис. 2.

Различия в отягощенности населения АД, АР и Х-Р патологией определены (Х2= 19.84; ^2=84.01; %2=8.31; соответственно. d.f.=2, Р<0.05) и при сравнении только сельского населения по территориям (равнинные, предгорные и горные районы). Максимальные значения отягощенности населения АД, АР, Х-Р и Х-Д ННМЗ выявлены в горных районах (2.04+0.19, 1.03+0.13, 0.98+0.18, 0.47+0.13, соответственно), при суммарной отягощенности ННМЗ в горных районов 3.69+0.25 (1:2714 человек), минимальные в городах Республики (0.57+0.07, 0.21+0.04, 0.36+0.08, 0.05±0.03, соответственно), при суммарной отягощенности ННМЗ в горных районов 1.05+0.09 (1:9511 человек).

2,04

.............................. Cgi _ ! 1,0

0,87 0,98 Щ _ ______________ 1 0,98

- ¡¡ 0,22 Щ о,п | issS—' i——.w—Sä 0 35 J5S LI °41-«Г0 21 0,36 ..... SS üf • , -9t 0,05 —<£» ш -:-г......'vi.......»**•

АД АР Х-Р Х-Д АД АР Х-Р Х-Д АД АР Равнинные районы Предгорные районы Горнт Х-Р те район Х-Д АД АР Х-Р Х-Д Ъ1 Города

Рисунок 2. Значения отягощенности (на 10000 человек) населения РД аутосомно-доминантной, аутосомно-рецессивной и Х-сцепленной патологией (Х-Р, Х-Д), распределенное по территориям (равнинные, предгорные, горные районы и города).

Таким образом, в горных районах суммарная распространенность ННМЗ составила 1:2714 человек и оказалась статистически значимо выше, чем в предгорных (1:5036), равнинных (1:6225) районах и городах (1:9511) Республики.

Анализ отягощенности населения наследственными нервно-мышечными заболеваниями среди разных этнических групп Республики

Дагестан

Определенный вклад в увеличение распространенности наследственных форм заболеваний нервной системы могут вносить особенности культуры и быта отдельных этнических групп, традиции заключения брачных отношений, что показано на многих популяциях, как Российской Федерации, так и популяций

мира (Orphanet Reports Series, Updated: May, 2015; Зинченко P.A., Гинтер E.K., 2012).

Проведен анализ отягощенности АД, АР, Х-Р, Х-Д ННМЗ у представителей основных этносов, проживающих в городских и сельских популяциях Республики Дагестан (табл. 3).

Таблица 3. Отягощенностъ АД, АР, Х-Р, Х-Д ННМЗ у представителей основных

этносов, проживающих в городских и сельских популяциях Республики Дагестан.

№ Этническая группа Численность Отягошенность на 10000* Суммарная распр. 1 на

АД | АР | Х-Р | Х-Д

Сельское население

1 Аварцы 532730 1.35+011 0.94+0113 0.94+0.19 0.19+0.08 1:3505

2 Царгинцы 252800 1.78+0.27 0.36+0.12 0.47+0.19 0 1:4213

3 Кумыки 214851 1.58+0.27 0.28+0.11 2.51+0.48 0.28+0.16 1:3069

4 Лезгины 217368 1.93+0.30 0.28+0.11 0.46+0.21 0.09+0.09 1:4025

5 Лакцы 22384 2.23+1.00 0.89+0.63 1.15+0.85 0 1:5596

6 [Табасаранцы 46255 9.73+1.45 0 0.43+0.43 0 1:1006

7 Русские 4000 0 0 0 0 0

8 Ногайцы 18288 0.55+0.55 0 0 0 1:18288

9 Агулы 28054 2.73+1.22 0.55+0.55 0 0 1:4676

10 Рутульцы 12916 0 1.07+0.62 3.1+2.19 0 1:2583

Городское население

1 Аварцы 314 678 0.38+0.11 0.03+0.03 0.51+0.18 0 1:14985

2 Даргинцы 188 690 1.27+0.26 0.69+0.19 1.38+0.38 0 1:3774

3 Кумыки 189 815 0.47+0.16 0.11+0.07 0.42+0.21 0.32+0.18 1:10545

4 Пезгины 175 107 0.63+0.19 0.40+0.15 0.11+0.11 0 1:9216

5 Лакцы 45 997 0.87+0.43 0.43+0.31 0.43+0.43 0 1:6571

6 Табасаранцы 12 982 0 0 0 0 0

7 Русские 100 020 1.30+0.36 0 0.40+0.28 0 1:6668

8 Ногайцы 0 0 0 0 0 0

9 Агулы 0 0 0 0 0 0

10 Рутульцы 3 600 0 2.78+2.78 0 0 1:3600

Суммарная отягощенность по Республике

1 Аварцы 847 408 0.99+0.11 0.60+0.08 0.78+0.14 0.12+0.05 1:4898

2 Царгинцы 441 490 1.56+0.19 0.50+0.11 0.86+0.20 0 1:4014

3 Кумыки 404 666 1.06+0.16 0.20+0.07 1.53+0.28 0.30+0.12 1:4651

4 Лезгины 392 475 1.35+0.19 0.33+0.09 0.31+0.12 0.05+0.05 1:5376

5 Лакцы 68 381 1.32+0.44 0.58+0.29 1.46+0.65 0 1:4099

6 Табасаранцы 59 237 7.60+1.13 0 0.34+0.34 0 1:1288

7 Русские 104 020 2.19+0.61 0 0.38+0.27 0 1:6935

8 Ногайцы 18 288 0.10+0.10 0 0 0 1:18288

9 Агулы 28 054 2.73+1.22 0.55+0.55 0 0 1:4676

10 Рутульцы 16 516 0 1.43+0.71 2.42+1.71 0 1:2753

При анализе средних значений отягощенности ННМЗ между отдельными этносами наблюдается незначительная вариабельность, статистически достоверные различия выявлены только для представителей этнических групп -табасаранцы и рутульцы (х2= 73.61; ^2=4.85; соответственно. Р<0.05).

Из данного анализа исключена Х-Д патология, встречающаяся в единичных случаях в рассматриваемой выборке.

Сравнительный анализ отягощенности населения Республики Дагестан ННМЗ с ранее обследованными регионами России

Проведен сравнительный анализ показателей отягощенности населения ННМС, определенных в процессе клинико-генетического обследования населения Республики Дагестан, со значениями груза ННМС, полученного в ранее изученных регионах европейской части России (Перепелов A.B., 1997; Дадали E.JL, 1999; Барышникова Н.В., 2002; Проскокова Т.Н., 2007; Хидиятова И.М., 2008; Зинченко P.A. и др., 2012; Ветрова Н.В., 2012). Результаты проведенного анализа представлены на рис. 3.

Рисунок 3. Суммарная отягощенность (на 10000 человек) населения обследованных регионов РФ наследственной нервно-мышечной патологией.

Как следует из рис. 3, показатели суммарной отягощенности населения ННМЗ в РД сопоставимы с результатами, полученными при обследовании населения в Республиках Марий Эл, Мордовия, Чувашия, Тверской, Владимирской областях и Краснодарском крае и выше, чем в Республике Адыгея и Костромской области [Перепелов A.B., 1997; Дадали E.JI., 1999; Барышникова Н.В., 2002; Проскокова Т.Н., 2007; Хидиятова И.М., 2008; Зинченко P.A. и др., 2012; Ветрова Н.В., 2012]. В остальных регионах европейской части России выявлены более высокие значения отягощенности населения наследственной нервно-мышечной патологией.

Роль генетической структуры населения Республики Дагестан в дифференциации отдельных этнических групп по значениям отягощенности наследственными нервно-мышечными заболеваниями

Учитывая наличие различий в отягощенности отдельных этнических групп ННМЗ, проведена попытка анализа связи уровня отягощенности АР и АД ННМЗ с уровнем инбридинга в ряде этносов Дагестана.

По данным отягощенности в рассматриваемой выборке и на основании данных о генеалогическом инбридинге (Булаева К.Б. и др., 2004) у кумыков (0,0017), аварцев (0,0103), даргинцев (0,0119), лезгинов (0,00991), лакцев (0,011) и городских дагестанцев (0,0036) проведен корреляционный анализ. Проведенный анализ корреляций между значениями груза АД и АР ННМЗ у разных этносов и инбридингом показал наличие высоких значимых

коэффициентов корреляций, как в случае АР патологии, так и в случае АД патологии.

Коэффициенты корреляции составили гАД=0.69±0.36 (по Пирсону), гАР=0.85±0.26. Полученные результаты показывают зависимость показателей отягощенности от уровня инбридинга, в частности от подразделенности популяций.

Разнообразие, эпидемиология и клинико-генетическая характеристика ННМЗ в Республике Дагестан

Определено разнообразие наследственных нервно-мышечных заболеваний, которое представлено 23 нозологическими формами: спинальная мышечная атрофия (СМА) МП тип; НМСН: НМСН1 (АД, АР, ХР и ХД) и НМСН2 тип (АД, АР, Х-сц), миотония Томсена; миотоническая дистрофия, ПМД Дюшенна/Беккера, ПМД Эмери-Дрейфуса (АД, АР, Х-сц.), ПМД Ландузи-Дежерина, ПМД ПК (типы: 2А, 2В, 2(2), ПМД дистальная тип Миоши, ПМД окулофарингеальная. Практически все выявленные заболевания встречаются в других популяциях России примерно с равными значениями распространенности (табл. 4).

Проведен анализ равномерности распространения нозологических форм ННМЗ по районам и в этнических группах Республики Дагестан. Анализ проведен с использованием Б-распределения (уровень значимости а<0,01) (Животовский Л.А., 1991). Выявлены статистически значимые очаги локального накопления для отдельных нозологических форм в различных районах и этнических группах.

Анализ эпидемиологических и клинико-генетических характеристик ННМЗ в разных популяциях РД показал наличие статистически достоверного накопления СМА в Агульском районе (встречаемость заболевания в районе составила 1:2672); НМСН в Гергебильском районе (распространенность в районе 1:1443) и в г. Кизшпорт (1:3688); ПМД Ландузи-Дежерина в Тляратинском (1:1491), Докузпаринском (1:2576), Табасаранском (1:1147) районах; миотонической дистрофии в Сергокалинском районе - 1:4600; ПМД ЭД в Ахтынском (1:2694) и Докузпаринском районах (1:3865); ПМД ПК тип 2А в Чародинском (1:2938) и Цумадинском (1:2666) районах; ПМД ПК тип 2(5 в Цумадинском (1:4000); ПМД ПК тип 2В и тип Миоши в Ботлихском (1:6145).

При анализе равномерности территориального распространения отдельных нозологических форм по этническим группам также определен ряд особенностей. Статистически достоверное накопление СМА определено для агулов и рутульцев (1:7014 и 1:8259, соответственно). У даргинцев выявлены очаги локальной аккумуляции миотонии Томсена (распространенность 1:44149) и миотонической дистрофии (1:29433). С ПМД Дюшенна/Беккера показаны высокие частоты встречаемости у кумыков (1:6977) и рутульцев (1:4129), с ПМД Эмери-Дрейфуса у лезгин (1:21804). Особо высокие частоты встречаемости зарегистрированы с ПМД Ландузи-Дежерина у табасаранцев (1:1316) при средней распространенности по Республике заболевания 1:18824.

Таблица 4. Нозологический спектр и распространенность (на 100 ООО населения; Х-сц. патология на мужчин) ННМЗ в Республике Дагестан и других популяциях_

№ Тип Количество Распространенность

позилигическая форма (лшкшп; № наслед. сем. б-х РД По России ОгрЬапе!

Наследственная мото-сенсорная нейропатия (НМСН), в том числе: 63 131 4,52±0.39 3.25-15.8 22.0

НМСН 1 тип, в т.ч.:(118220; 1 АД 32 58 2,00+0,26

(214400) 2 АР 6 14 0,48+0,13

(302801) 3 ХР 3 7 0,48+0,18

(302800; 4 хд 4 12 0,83+0,24

НМСН 2 тип, в т.ч.: (118210) 5 АД 14 33 1,14+0,20

(605588) 6 АР 2 5 0,17+0,08

(302802; 7 ХР 1 2 0,14+0,10

Миотония Томсена (МТ) (160800) 8 АД 12 20 0,69+0,15 0.67-2,49 5

Миотоническая дистрофия (МД) (160900) 9 АД 7 23 0,79+0,17 0.45-21,29 4,5

Спинальная мышечная атрофия (СМА), 1-Ш тип (253300, 253550, 253400) 10-12 АР 10 21 0,76+0,16 0.31-3,91 2,93

ПМД Дюшенна/Беккера (ПМД Д/Б) в том числе: ХР 63 87 6,00+0.64 1.35-11,23 5

ПМД Дюшенна (310200; 13 ХР 56 77 5,31+0,61

ПМД Беккера (300376; 14 ХР 7 10 0,69+0,22

ПМД Эмери-Дрейфуса (ПМД ЭД), в том числе: 6 22 0,76+0,16 0.2-0.40 0,3

Е0М01 (зюзоо; 15 ХР 1 3 0,21+0,12

ЕЭМОг (181350) 16 АД 4 18 0,62+0,15

ЕИМШ (181350) 17 АР 1 1 0,07+0,07

ПМД Ландузи-Дежерина (ПМД ЛД) (158900) 18 АД 28 156 5,31+0,43 0.48-4,53 7

ПМД дистальная, с ранним началом у взрослых, тип Миоши (254130) 19 АР 8 11 0,38+0,11 7 7

Поясно-конечностная форма ПМД (ПКПМД), в том числе: АР 33 55 1,90+0,26 1.15-5.79 2,85

2 А(253600) 20 АР 23 38 1,31+0,21 1

2 В(253601) 21 АР 7 12 0,41+0,12 0,13

2 (2 (613723) 22 АР 1 5 0,21+0,08 7

ПМД окулофарингеальная (164300) 23 АД 5 5 0,17+0,08 0.38-1,87 1.0

Примечание: ПМД - прогрессирующие мышечные дистрофии; Тип наслед. - тип наследования; сем. - семей; б-х - больных;

Причем частота встречаемости заболевания в РД намного выше, чем в других регионах РФ (Перепелов A.B., 1997; Дадали Е.Л., 1999; Барышникова Н.В., 2002; Проскокова Т.Н., 2007; Хидшггова И.М., 2008; Зинченко P.A. и др., 2012; Ветрова Н.В., 2012). Высокие значения распространенности ПМД ПК зарегистрированы у аварцев - 1:19707, при средней распространенности заболевания в Республике 1:46756.

Разработка автоматизированного генетического «Нейрорегистра Дагестана»

Разработан и введен в практику ГБУ РД «Республиканская клиническая больница» автоматизированный регистр «Нейрорегистр Дагестана» (свидетельство РФ о государственной регистрации программ для ЭВМ № 2013610646). На 01.01.2015 база данных содержит информацию о 535 больных и 85 их родственников (всего 620 человек). Часть пациентов из базы данных, не вошедших в анализ, к моменту обработки данных сменила место жительство, либо умерли.

В основе регистра лежит электронная карта пациента, включающая ряд параметров, позволяющих максимально подробно описать фенотип пациента и членов его семьи. «Нейрорегистр Дагестана» выполняет следующие основные функции:

- формирование базы данных (реестра) по пациентам с ННМЗ и их родственникам;

- формирование группы риска путем генеалогического анализа, подлежащих медико-генетическому консультированию, обследованию, ДНК-диагностике, наблюдению и лечению; ведение, управление и контроль диспансерного наблюдения за пациентами и их семьями;

- анализ возникновения новых случаев заболевания;

- поддержка процесса принятия прогностических решений о риске проявления и тяжести наследственного заболевания в семье при медико-генетическом консультировании;

- сочетание функции учебника и диагностического информационного поиска предполагает активную помощь врачу при постановке диагноза ННМЗ;

- мониторинг ННМЗ в республике;

- группировка данных в виде сводных таблиц, возможность создания геограмм, диаграмм, гистограмм по различным критериям для анализа ситуации и ее динамики в области ННМЗ на территории Республики Дагестан;

- получение статистических данных о частоте и структуре заболеваемости и оценка распространенности ННМЗ в целом по Республике Дагестан, а также в различных городах и районах республики.

«Нейрорегистр Дагестана» рассчитан на работу пользователей с операционной системы Microsoft Windows 98 и старше. Содержит следующие основные разделы: "Общая информация о пациенте", "Общая информация о заболевании", "Клинический семейный анамнез", "Симптомы", "Дифференциальная диагностика", "Документы" (информация о документах пробанда). Остальные разделы, такие как "Молекулярно-генетические исследования", "ЭНМГ", "Биохимия", "KT", "MPT", "Данные глазного дна"

позволяют заполнять и анализировать данные лабораторно-инструментальных исследований. Главная форма регистра "Мастер сводной таблицы" включает в себя следующие функциональные области: список пациентов, данные по которым хранятся в системе, набор фильтров для сужения списка пациентов в окне программы по определенным параметрам, меню дополнительных функций, включающее обмен данными, создание резервных копий. Мастер формирования выборки для сводной таблицы, диаграммы, гистограммы, геограммы или ассоциативных правил, позволяет указать параметры в качестве осей диаграммы, признаки для формирования выборки пациентов из всех данных регистра и возможность сохранить в качестве шаблона введенные условия для повторного использования.

Для обеспечения взаимодействия между ЛПУ, участвующими в наполнении регистра, предусмотрена функция обмена и синхронизации данных через файл специального формата. Каждому пациенту автоматически присваивается уникальный идентификатор в локальном регистре, состоящий из порядкового номера пациента при регистрации и уникального номера учреждения, и при передаче данных в центральный регистр, также присваивается уникальный идентификатор в рамках всей базы данных пациентов. Обмен данными производится через файл формата XML, который пользователь подгружает через Файл->Импорт/экспорт данных в меню главного окна программы. Ниже приводится схема функционирования «Нейрорегистр Дагестана (рис. 4).

Рисунок 4. Схема функционирования «Неройрегистра Дагестана». Примечание: ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение, БД — База данных; ЦРБ -центральная районная больница.

Создание хорошо организованного регистра для ННМЗ, содержащего репрезентативные и высоковалидные данные, позволит врачам легко обобщить результаты и при этом быть уверенным в высоком уровне достоверности. Когда все врачи-генетики и неврологи в рамках своей структурной схемы будут вносить собственную долю информации в общий банк данных, то постепенно могут обнаружиться определенные клинические взаимосвязи, редкие побочные эффекты. Возможно выявление особенностей методов лечения, и оценка отдаленных исходов лечения пациентов с ННМЗ поможет определить эффективные оптимальные виды лечения.

ДНК-диагностика пациентов ННМЗ в Республике Дагестан

Анализ данных «Нейрорегистра Дагестана» показал, что 1/5 часть больных (99 человек) провели подтверждающую ДНК-диагностику. В 88% случаях диагноз подтвержден, и семьи могут воспользоваться полученными результатами при планировании дальнейшего деторождения в семьях. ДНК-диагностика проведена 12 больным их 4 семей с СМА. Проведен поиск делеции 7-8 экзонов гена SMN. В результате исследования диагноз СМА подтвержден, зарегистрирована делеция 7-8 экзонов гена SMN в гомозиготном состоянии. У 7 пациентов с IIMCH 1 типа обнаружена дупликация гена РМР 22. У 9 пациентов из трех семей с НМСН Х-Д типа наследования выявлена мутация Arg 22 Gin в конексине 32. Подтверждающая ДНК-диагностика проведена в 34 семьях с ПМДД/Б. Выявлены делеции в гене дистрофина (DMD) 3-4, 32-34, 45 экзонов. В отягощенных семьях также выявлены носительницы мутантного гена данной заболевания, 2 из которых воспользовались результатами молекулярно-генетического анализа для пренатальной диагностики. У 7 пациентов с миотонической дистрофией проведена ДНК-диагностика DNPK, у всех пациентов выявлено увеличенное число копий CTG-повтора в 3-нетранслируемой области гена миотонинпротеинкиназы, ответственного за развитие миотонической дистрофии. При проведении молекулярно-генетического исследования у 3 пациентов с Х-Р ПМДЭД в гене EMD и у 2-х больных с АД ПМДЭД в гене LNMA мутационных изменений не обнаружено. Молекулярно-генетический анализ гена KAPN3 у 6 пациентов с ПК ПМД тип 2А не выявил мутаций. У 14 пациентов и с ПК ПМД 2В типа и с ПК ПМД типа Миоши выявлена мутация p. Val67Asp в гене DYSF (локус 2р13). У 5 пациентов с ПК ПМД 2Q выявлена мутация Glu20ter в гомозиготном состоянии в гене PLECIb локусе 8q24.3.

Учитывая небольшое количество подтверждающих ДНК-анализов, необходимо проводить просветительную работу среди населения, с целью ознакомления с возможностями пренатальной диагностики с учетом особенностей менталитета населения. Такая работа уже начата сотрудниками кафедры «Нервные болезни, нейрохирургии с курсом медицинской генетики» ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РД.

ВЫВОДЫ

1. Структура отягощенности населения наследственными нервно-мышечными заболеваниями характеризуется более высокими значениями АД, по сравнению с АР и Х-Р и Х-Д патологией, как в городских, так и в сельских популяциях. Средневзвешенные значения отягощенности (на 10000 человек) сельского населения АД, АР и Х-Р и Х-Д наследственными нервно-мышечными заболеваниями составили 1.47±0.09, 0.49+0.05, 0.84+0.10 и 0.11+0.04, соответственно. В городах в два раза ниже 0.57+0.07, 0.21+0.04, 0.49±0.09 и 0.05+0.03, соответственно. Суммарная распространенность наследственными нервно-мышечными заболеваниями в Республике Дагестан составляет 1:5459 человек (1.83+0.08/10000). Показатели суммарной отягощенности населения ННМС в РД сопоставимы с результатами, полученными в ранее обследованных популяциях РФ.

2. Анализ значений отягощенности АД, АР и Х-Р и Х-Д наследственными нервно-мышечными заболеваниями у представителей основных этносов (аварцы, даргинцы, кумыки, лезгины, лакцы, русские, табасаранцы, ногайцы, агулы, рутульцы), проживающих в Республике Дагестан, выявил более высокие показатели груза у табасаранцев (7.77+1.14/10000; 1:1288) и рутульцев (3.63+1.48/10000; 1:2753).

3. Изучение роли генетической структуры в формировании груза наследственных нервно-мышечных заболеваний у разных этносов (аварцы, кумыки, даргинцы, лезгины, лакцы, городские дагестанцы) Республики Дагестан показало, что выявляются значимые корреляции между показателями отягощенности АД и АР ННМЗ у разных этносов и значениями инбридинга, как в случае АР патологии (гАР=0,85+0,26), так и в случае АД патологии (гАД=0,69+0,36).

4. Разнообразие наследственных нервно-мышечных заболеваний представлено 23 нозологическими формами. Большинство заболеваний встречаются в других популяциях России примерно с равными значениями распространенности. Выявлено накопление ПМД Ландузи-Дежерина в Дагестане (1:18824). Показаны достоверно высокие значения распространенности СМА в Агульском районе (распространенность заболевания в районе 1:2672); НМСН в Гергебильском районе (распространенность в районе 1:1443); миотонической дистрофии в Сергокалинском районе - 1:4600; ПМД Ландузи-Дежерина в Тляратинском (1:1491), Докузпаринском (1:2576), Табасаранском (1:1147) районах; ПК ПМД тип 2(3 в Цумадинском (1:4000).

5. Анализ клинико-генетических характеристик ННМЗ у представителей основных этносов РД показал наличие накопления СМА у агулов и рутульцев (1:7014 и 1:8259), миотонии Томсена и миотонической дистрофии у даргинцев (1:44149 1:29433, соответственно), ПМД Дюшенна/Беккера у кумыков (1:6977) и рутульцев (1:4129), ПМД Эмери-Дрейфуса у лезгин (1:21804), ПМД Ландузи-Дежерина у табасаранцев (1:1316), ПК ПМД у аварцев (1:19707).

6. Разработана основа, создан и введен в практику реестр и определена схема функционирования автоматизированного «Нейрорегистра Дагестана»,

позволяющего хранить, систематизировать и анализировать информацию по больным с наследственными нервно-мышечными заболеваниями в Республике Дагестан, осуществлять мониторинг и оптимизировать проведение диагностики и профилактики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации оказания квалифицированной медико-генетической помощи больным с наследственными нервно-мышечными заболеваниями в Республике Дагестан необходима консолидация врачей различных специальностей и совершенствование квалификационной подготовки врачей первичного звена здравоохранения и узких специалистов (на всех уровнях ЛПУ) по вопросам нейрогенетики.

2. Для семей из группы риска необходима просветительская работа с целью ознакомления с потенциалом доклинической диагностики (с использованием молекулярным методов исследования), раннего назначения эффективного патогенетического и симптоматического лечения, а также с возможностями пренатальной диагностики с учетом особенностей менталитета населения.

3. Для возможности поддержания целостности данных в регистре между центральной организацией (ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РД), поддерживающей регистр, ЛПУ и районными центрами необходима разработка и внедрение методических рекомендаций по работе ЛПУ, районных ЦРБ с данными по регистру и функции обмена информации.

4. Учитывая, что разработанный регистр позволяет специалистам ЛПУ и ЦРБ РД сравнивать свои показатели со средними по Республике и стране, выполняя запрос в режиме реального времени, а клиницистам выбирать оптимальный вид лечения, необходимо внедрение регистра во все ЦРБ и ЛПУ различного уровня Республики Дагестан.

5. При разработке региональных профилактических мероприятий для группы ННМЗ необходимо учитывать результаты настоящего исследования. Выявленные очаги накопления отдельных нозологических форм ННМЗ в различных районах и этнических группах наряду с проведенной ДНК-диагностикой предполагают разработку целенаправленных подходов по их профилактике, что необходимо учитывать органам здравоохранения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи, опубликованные в изданиях, рекомендуемых ВАК МОН РФ:

1. Ахмедова П.Г., Зинченко P.A., Угаров И.В., Умаханова З.Р., Магомедова P.M. Эпидемиология наследственных нервно-мышечных заболеваний в Республике Дагестан // Медицинская генетика. - 2014. - №2. - С.19-24.

2. Магомедова P.M., Мутовин Г.Р., Ахмедова П.Г., Зинченко P.A., Умаханова З.Р. Клинико-эпидемиологическое и молекулярно-генетическое исследование поясно-конечносгных форм прогрессирующих мышечных

дистрофий в Республике Дагестан // Якутский медицинский журнал. - 2014. -№2. - С. 23-24.

3. Ахмедова П.Г., Угаров И.В., Умаханова З.Р., Зинченко P.A., Гинтер Е.К. Распространенность прогрессирующих мышечных дистрофий Дюшенна/Беккера в Республике Дагестан (по данным регистра нервно-мышечных заболеваний) // Медицинская генетика. - 2015. - Т.14, №1. - С.20-24.

Публикации в других изданиях

4. Угаров И.В., Ахмедова П.Г., Умаханова З.Р., Магомедова P.M. Свидетельство о государственной регистрации программ для ЭВМ: Регистр пациентов с нервно-мышечными заболеваниями «Нейрорегистр Дагестана» № 2013610646 от 09.01.2013.

5. Ахмедова П.Г., Жилина С.С., Угаров И.В., Умаханова З.Р., Магомедова P.M. Регистр пациентов с наследственными нервно-мышечными заболеваниями Республики Дагестан // IX Международная научно-практическая конференция «Современные медицинские технологии в детской эпилептологии и клинической генетике» 15 - 16 октября 2013 года в г. Москве. - 2013. - С. 11-13.

6. Ахмедова П.Г., Угаров И.В., Умаханова З.Р., Магомедова P.M., Зинченко P.A. Анализ эпидемиологических данных регистра нервно-мышечных заболеваний в Республике Дагестан //Материалы VII съезда Российского общества медицинских генетиков, г. Санкт-Петербурге 19-23 мая 2015 / Медицинская генетика. - 2015. - Т.14. №2 (152). - С. 13-14.

7. Коновалов Ф.А., Федотов В.П., Умаханова З.Р., Ахмедова П.Г., Магомедова P.M., Бардаков С.Н., Марахонов A.B., Исаев A.A., Деев Р.В. Молекулярная диагностика наследственных миопатий методом полноэкзомного секвенирования //Материалы УП съезда Российского общества медицинских генетиков, г. Санкт-Петербурге 19-23 мая 2015 / Медицинская генетика. - 2015. - Т.14. №3 (153). - С. 18-19.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

OMIM - Online Mendelian Inheritance in Man

Х-сц. - Х-сцепленный тип наследования

Х-Р - Х-сцепленный рецессивный тип наследования

х-д - Х-сцепленный доминантный тип наследования

АД - аутосомно-доминантный тип наследования

АР - аутосомно-рецессивный тип наследования

г. - город

БД - база данных

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

КФК - креатинфосфокиназа

мгк - медико-генетическое консультирование/консультация

мд - миотоническая дистрофия

мсэк - медико-социальная экспертная комиссия

МТ - миотония Томсена

НБНС - наследственные болезни нервной системы

ННМЗ - наследственные нервно-мышечные заболевания

НМСН -наследственные моторно-сенсорные нейропатии

ПКПМД - поясно-конечностные прогрессирующие мышечные дистрофии

ПМД - прогрессирующая мышечная дистрофия

ПМДД - прогрессирующая мьппечная дистрофия Дюшенна

ПМДБ - прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера

ПМДД/Б - прогрессирующие мышечные дистрофии Дюшенна/Беккера

ПМДЛД - прогрессирующая мышечная дистрофия Ландузи-Дежерина

ПМД диет. - прогрессирующая мышечная дистрофия дистальная

ПМД ОФ - прогрессирующая мышечная дистрофия окулофарингеальная

ПМД ЭД - прогрессирующая мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса

РД - Республика Дагестан

РФ - Российская Федерация

СМА - спинальная мышечная атрофия

с. - село

ФАП - фельдшерско-акушерский пункт

ФГБНУ - Федеральное государственное бюджетное научное учреждение

«МГНЦ» «Медико-генетический научный центр»

ЦНС - центральная нервная система

ЦРБ - центральная районная больница

ЭНМГ - электронейромиография

Отпечатано в типографии ООО «Матрица» г. Махачкала ул. Абубакарова 10.

Заказ 1588. Тираж 100 экз.