Диагностическое и патогенетическое значение показателей микробиоценоза и иммуноглобулинов секрета влагалища при уреаплазменной микст-инфекции

Кудрявцева, Марина Валерьевна

Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Диагностическое и патогенетическое значение показателей микробиоценоза и иммуноглобулинов секрета влагалища при уреаплазменной микст-инфекции
ВАК РФ 03.02.03, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Диагностическое и патогенетическое значение показателей микробиоценоза и иммуноглобулинов секрета влагалища при уреаплазменной микст-инфекции"

На правах рукописи

Кудрявцева Марина Валерьевна

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

ПОКАЗАТЕЛЕЙ МИКРОБИОЦЕНОЗА И ИММУНОГЛОБУЛИНОВ

СЕКРЕТА ВЛАГАЛИЩА ПРИ УРЕАПЛАЗМЕННОЙ МИКСТ-ИНФЕКЦИИ

03.02.03 - Микробиология 14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010

003490661

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении науки «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научный руководители: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор С.С. Афанасьев

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

профессор С.Ю. Пчелинцев

Доктор медицинских наук, профессор С.А. Леваков

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 2010 г. в ¿6 часов на заседании диссерта-

ционного совета Д 208.017.01 в Федеральном Государственном учреждении науки «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по адресу: 125212, г. Москва, ул. Адмирала Макарова, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Автореферат разослан 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

О.Ю. Борисова

Общая характеристика работы.

Аю-уальность проблемы.

Возбудитель Ureaplasma urealyticum является одним из ведущих этиологических агентов воспалительных заболеваний женской половой сферы (церви-цитов, эндометритов, сальпингоофоритов, хореоамнеонитов) и неонатальных инфекций. Частота выявления U. urealiticum у женщин репродуктивного возраста достигает 46%, а при наличии хронического воспалительного процесса в различных отделах половой системы достигает 70%. Наблюдается широкое распространение уреаплазм среди клинически здоровых женщин. Их патогенный потенциал определяется их концентрацией в организме, наличием других, в том числе патогенных бактерий и вирусов, изменением физиологического и иммунного статуса, соматическими заболеваниями и другими факторами (Дмитриев Г. А., 2003; Загребина О .С., 2001; Кисина В.И. с соавт., 2002; Яглов В. В., 2001).

При микст-инфекциях урогенитального тракта наряду с уреаплазмами у больных выявляются другие возбудители ИППП (гонококки, трихомонады, хламидии, микоплазмы, вирус простого герпеса I и II типа, ЦМВ), условно-патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы, дрожжеподобные грибы рода Candida (Загребина О.С., 2001; Кисина В.И. с соавт., 2002; Яглов В.В., 2001), что затрудняет оценку их патогенетической роли.

Система антиинфекционной резистентности слизистых организма определяется качественным и количественным составом биопленки, формируемой индигенной микрофлорой на эпителиальных поверхностях, а также местным и общим иммунологическим статусом организма хозяина (Онищенко Г.Г. с соавт., 2002).

Учитывая особенности патогенеза уреаплазмоза, представляется актуальным исследование взаимосвязи микрофлоры и иммуноглобулинов секрета влагалища при уреаплазменной микст-инфекции, включающее комплексное изучение микроэкологии пристеночной и просветной зон влагалища в сочетании с определением гуморальных иммунологических показателей.

Цель исследования:

Определение микробиологических и иммунологических показателей биотопа влагалища женщин при уреаплазменной микст-инфекции урогенитального тракта, а также при комплексном лечении с применением иммуномодули-рующего препарата.

Задачи исследования.

1.Провести анализ данных гинекологического анамнеза и результатов клинико-лабораторного обследования женщин репродуктивного возраста - больных с уреаплазменной микст-инфекцией и клинически здоровых пациенток.

2.Исследовать качественный и количественный состав микрофлоры просветной и пристеночной областей биотопа влагалища больных с уреаплазменной микст-инфекцией и клинически здоровых пациенток.

3.Изучить показатели уровней иммуноглобулинов секрета влагалища больных уреаплазменной микст-инфекцией и клинически здоровых пациенток.

4.Установить антибиотикочувствительность как показателя состояния условно-патогенной микрофлоры влагалища больных с уреаплазменной микст-инфекцией и клинически здоровых пациенток.

5.Оценить эффективность комплексного лечения с использованием иммуно-корригирующих препаратов при воспалительных заболеваниях женской половой сферы уреаплазменной этиологии с учётом показателей состояния микробиоценоза и уровней иммуноглобулинов секрета влагалища.

Научная новизна.

Впервые дана сравнительная характеристика просветной и пристеночной микрофлоры и показателей иммуноглобулинов секрета влагалища клинически здоровых женщин и пациенток с уреаплазменной микст-инфекцией до и после комплексного лечения с применением иммунобиологического препарата «Кип-ферон, суппозитории».

У пациенток с уреаплазменной микст-инфекцией по сравнению с клинически здоровыми женщинами выявлено резкое снижение колонизационной резистентности, характеризующееся появлением и/или значительным увеличением в просветной и пристеночной областях ассоциаций условно-патогенных факультативно (стрептококки, стафилококки, энтерококки, энтеробактерии, кандида)- и облигатно-анаэробных микрооганизмов (пептострептококки, пепто-кокки, гарднереллы, бактероиды, фузобактерии) и повышением уровней иммуноглобулинов секрета влагалища.

Количественная оценка содержания условно-патогенных микроорганизмов различной таксономической принадлежности в сопоставлении с уровнями иммуноглобулинов секретов позволяет определять степень дисбиотических нарушений просветного и пристеночного биотопов микробиоценоза влагалища при уреаплазменной микст-инфекции.

Установлено, что у больных уреаплазмозом условно-патогенные микроорганизмы и грибы рода Candida обладают высокой резистентностью к антибактериальным и фунгицидным препаратам. Снижение её уровня, наблюдаемое в процессе лечения, отражает его эффективность.

Снижение селекции антибиотикорезистентных культур условно-патогеных микроорганизмов и грибов рода Candida обусловлено применением препарата "Кипферон-суппозитории" в комплексном лечении.

Практическая значимость работы.

Обоснована целесообразность комплексного лечения уреаплазмоза с применением иммунобиологического препарата «Кипферрон, суппозитории». Получен Патент РФ «Способ оценки микробиоценоза влагалища» № 2249821. Зарегистрирован во ФГУП «Роспатент» 10.04.2005. Результаты исследования используются в научно-практической работе ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Высокая корреляционная связь между появлением и увеличением количества ассоциаций условно-патогенных микрооганизмов в просветной и пристеночной областях влагалища и повышением уровней иммуноглобулинов в его секрете отражают выраженность патогенетических механизмов при уреаплазменной микст-инфекции.

2.0дновременная оценка состояния микробиоценоза влагалища и содержания в вагинальном секрете IgG, IgA, slgA, IgM и sc повышает эффективность лабораторной диагностики уреаплазмоза, а также достоверность прогноза исхода заболевания.

3.Динамика показателей устойчивости U. urealyticum и условно-патогенных микроорганизмов влагалища к антибиотикам и химиопрепаратам является объективным критерием эффективности терапии при уреаплазмозе.

4.Включение в комплексную терапию уреаплазмоза иммунобиологического препарата «Кипферон, суппозитории» ускоряет купирование клинических проявлений, нормализацию показателей микробиоценоза и уровней иммуноглобулинов секрета влагалища.

Апробация работы.

Диссертация апробирована на заседании секции Учёного совета ФГУН «МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора, протокол № 1 от 18 января 2008 г.

Диссертационная работа выполнялась в рамках НИР ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора «Микроэкология и гуморальный иммунитет слизистых открытых полостей человека в норме и при различных патологических состояниях».

Материалы исследования и основные положения работы были доложены на XIII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство», 3-7 апреля 2006 г., на XIV Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство», 16-20 апреля 2007 г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, в статьях- 6 (в том числе 4- в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 2- в периодических изданиях), в материалах всероссийских конференций- 6, Патент РФ -1.

Структура и объём диссертации.

Материалы диссертации изложены на 118 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы, включающего 120 работ, из них 61 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 17 рисунками и 16 таблицами.

Содержание работы.

Материалы и методы исследований.

Для решения поставленных задач проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 50 женщин в возрасте 18-36 лет, с установленной

уреаплазменной moho- и микст-инфекцией. Обязательным условием при формировании групп пациентов являлась выявление у всех больных U. urealiticum в диагностическом титре более чем Ю4 КОЕ/мл. Обследование проводили 2-3-кратно при первичном обращении, а также после 1 и 2 курсов терапии уреа-плазмоза (табл. 1). Традиционная схема лечения (I группа больных- 25 человек) включала: антибактериальные препараты широкого спектра действия (тиберал, доксициклин, вильпрофен, фторхинолоны), противогрибковые препараты (нистатин, низорал, дифлюкан), витамины С и Е, местное лечение (свечи "Тержи-нан"). Продолжительность курса лечения составляла 10 дней. Во II группе больных (25 человек) в приведенный выше курс лечения был включен препарат "Кипферон, суппозитории". Препарат назначался интравагинально в суточной дозе 2-4 суппозитория, в 2 приема с интервалом 10-12 часов в течение 10 дней. Контрольная группа была сформирована из 40 клинически здоровых женщин репродуктивного возраста.

Таблица 1. Вид и объем исследования.

Определение наличия ИППП методом ПЦР 192 образца

Микроскопическое исследование мазков 192 образца

Бактериологические исследования аэробной и анаэробной просветной и пристеночной микрофлоры влагалища 384 образца

Определение уровней иммуноглобулинов классов G, А, М, секреторного А и свободного секреторного компонента в вагинальных смывах 192 образца

Выделение и определение антибиотикочувствительности уреаплазм 70 штаммов

Идентификация, с определением родовой и видовой принадлежности, выделенных штаммов микроорганизмов 921 штамм

Определение антибиотикочувствительности условно-патогенных бактерий 450 штаммов

Определение чувствительности к антимикотикам грибов рода Candida 54 штамма

Методы исследования.

Обследование женщин включало оценку характера субъективных симптомов, данных анамнеза, результатов общего объективного и специального гинекологического осмотров, дополнительных методов исследования. Специальное гинекологическое обследование предусматривало осмотр наружных половых органов, оценку состояния слизистых оболочек влагалища и шейки матки, а также характера выделений, проведение влагалищного и бимануального обследований, УЗИ-диагностику на аппарате Aloka SSD-280 (Япония) с использованием трасабдоминальных и трансвагинальных конвексных датчиков частоты 3,5 и 5 МГц.

Для проведения микроскопии мазков материал забирали из трех точек: цервикального канала, влагалища и уретры (Приказ МЗ РФ № 415 от 20.08.2003 г.; Приказ МЗ СССР № 936 от 12.07.85 г.; Савичева A.M. с соавт., 2004). Степень чистоты мазков определяли согласно классификации, предложенной в руководствах (Кира Е.Ф., 2001; Nugent R.P. et al., 1991).

Выявление возбудителей ИППП. Наличие возбудителей ИППП у пациентов проводили с использованием метода ПЦР, согласно руководствам (Воробьев А.А., 2004; Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем, 2003). Выявление, определение титра и антибио-тикочувствительности уреаплазм проводили с использованием тест-систем «MYCOPLASMA DUO» (BIO-RAD, Франция), позволяющих получить пороговые концентрации возбудителя в клинической пробе. Обнаружение возбудителя в исследуемом материале более чем в 104 КОЕ/мл свидетельствало о наличии выраженного инфекционного процесса, а 103 КОЕ/мл и менее - о носитель-стве.

Микробиологическое исследование. Материал с поверхности заднего свода влагалища собирали до мануального исследования после введения зеркал. Для оценки состояния просветной флоры взятие материала производилось стерильным ватным тампоном, а для оценки состояния пристеночной флоры - с помощью урогенитальных зондов, позволяющих получить при соскобе со слизистой слой поверхностных эпителиальных клеток. Для доставки в лабораторию полученный материал помещали в коллекторы с транспортной средой «Amies», содержащей фармакологический активированный уголь. Согласно экспериментальным данным количество исследуемого материала при взятии тампоном составляло 0,5 г, урогенитальным зондом - 0,2 г.

После последовательных десятикратных серийных разведений до 10"9 исследуемый материал в количестве 20 мкл высевали секторами на общие и дифференциально-диагностические питательные среды для выделения и предварительной идентификации аэробных и анаэробных бактерий и грибов. Посевы инкубировали в термостате при 37 °С в течение 24-96 часов в аэробных или анаэробных условиях в зависимости от исследуемой группы микроорганизмов. Анаэробные условия создавали в анаэростатах с помощью газогенерирующих пакетов фирмы «BioMerieaux» (Франция) емкостью 2,5 литра. С помощью стереоскопического микроскопа подсчитывали число различных видов колоний в каждом секторе на плотных питательных средах. В пробирочных средах подсчитывали число колоний в максимальных разведениях с наличием видимого роста микроорганизмов. С учетом проведенных разведений рассчитывали количество колониеобразующих единиц в lg КОЕ/г.

Родовую и видовую идентификацию осуществляли на основании изучения морфологических, культуральных и биохимических свойств выделенных микроорганизмов согласно руководствам (Медицинская микробиология, 1998; Приказ № 535 от 22 апреля 1985; Приказ МЗ РФ № 415 от 20.08.2003; Методические рекомендации МЗ СССР, 1988).

Определение чувствительности условно-патогенных микрорганизмов к антибиотикам проводили диско-диффузионным методом (тест Кирби и Бауэра) (Методические указания МЗ СССР, 1983) на агаре Мюллера-Хинтона, АГВ, а также других питательных средах, соответствующих пищевым потребностям микроорганизмов. После инкубации при 37 °С в течение времени, необходимо-

го для роста тестируемой культуры, в аэробных или анаэробных условиях, измеряли диаметры зон задержки роста в миллиметрах. Размеры зон, полученные в опыте, сравнивали с величинами зон задержки роста, указанными в инструкциях, прилагаемых к дискам, после чего выделенные микроорганизмы относили к чувствительным, умеренно чувствительным или резистентным.

Чувствительность грибов рода Candida к противогрибковым препаратам проводили на среде Сабуро с использованием дисков с антимикотиками ("Абрис", Санкт-Петербург).

Иммунологическое исследование. Смыв со стенок влагалища проводили следующим образом: 5,0 мл 6,0% раствора полиглюкина инсталлировали во влагалище, оставляли на 10 минут, затем проводили аспирацию всей жидкости из влагалища. Полученный секрет тщательно перемешивали и затем помещали в пробирки типа «Эппендорф». Образцы хранили при температуре минус 50 °С.

Иммунологическое исследование включало определение концентрации в вагинальном отделяемом иммуноглобулинов классов G, М, A, slgA и sc. Определение содержания иммуноглобулинов проводили методом радиальной имму-нодиффузии по Манчини (РИД) (Иммунологические методы, 1987). Учитывая низкую концентрацию иммуноглобулинов в секретах, для повышения чувствительности метода использовали несколько приемов в соответствии с методическими рекомендациями (Методические рекомендации «Исследование иммуноглобулинов и других белков в секретах человека», 1987).

Статистическая обработка экспериментальных данных проводилась с применением методов вариационной статистики Фишера-Стюдента (Лакин Г.Ф, 1990).

Результаты исследования и их обсуждение.

У больных с уреаплазменной микст-инфекцией оценка симптоматики заболеваний показала, что наиболее часто встречаемыми жалобами являлись выделения из половых путей различной интенсивности, жжение, зуд в области влагалища и вульвы, боли внизу живота (тазовые боли). При исследовании в зеркалах у подавляющего большинства больных определялась гиперемия и отечность слизистой влагалища и шейки матки, эктопия и контактная кровоточивость шейки матки.

У 58% больных встречались в анамнезе и были подтверждены при обследовании хронические воспалительные заболевания (табл. 2). Преобладали эрозия шейки матки - 24% и хронический сальпингоофорит - 20%. Кольпит, хронический цистит и эндометрит выявлялись в 2%, 4% и 6% случаев, соответственно (в контрольной группе у 10% пациенток был диагностирован кольпит, у 7,5% - цистит, у 2,5% - эрозия шейки матки). Анализ репродуктивной функции обследованных выявил вторичное бесплодие у 24% пациенток при наличии различных патологических отклонений. Из перенесенных инфекций половых путей наиболее часто в анамнезе больных встречались уреаплазмоз - 30%, бактериальный вагинит - 18% и хламидиоз - 14% обследованных; трихомониаз и ВПЧ определялись ранее у 4% больных, ЦМВ, ВПГ и кандидоз - у 2% больных.

Выявление возбудителей инфекций половых путей было более высоким в возрастной группе 20-25 лет. У 86% обследованных наблюдалось хроническое течение инфекционной патологии.

Таблица 2. Гинекологический анамнез больных уреаплазмозом.

Возраст, лет 20-25 26-30 31-35 36-40 41-45

24/12 44/22 16/8 8/4 8/4

Беременность 20/10 20/10 24/12 36/18 16/8

Роды 6/3 8/4 12/6 4/2 2/1

Аборты 12/6 10/5 10/5 30/15 12/6

Самопроизвольные выкидыши 2/1 2/1 2/1 2/1 0

Внематочная беременность 0 0 0 0 2/1

Перенесенные инфекционно-воспалительные заболевания половых путей

Уреаплазмоз 20/10 6/3 2/1 2/1 ~ 0

Хламидиоз 8/4 2/1 2/1 2/1 0

Трихомониаз 2/1 2/1 0 0 0

Бактериальный вагинит 10/5 6/3 2/1 0 0

ВПЧ 2/1 2/1 0 0 0

ЦМВ 2/1 0 0 0 0

ВПГ 2/1 0 0 0 0

Кандидоз 0 2/1 0 0 0

Хронические воспалительные заболевания

Цистит 2/1 2/1 0 0 0

Кольпит 2/1 0 0 0 0

Эрозия шейки матки 2/1 4/2 8/4 8/4 2/1

Сальпингоофорит 2/1 6/3 8/4 4/2 0

Эндометрит 0 2/1 4/2 0 0

Вторичное бесплодие 0 12/6 6/3 4/2 2/1

Примечания: - в числители- процент обследованных, в знаменателе- количество пациентов.

Установлены у б больных уреаплазменная моноинфекция и у 44 больных -сочетанный характер инфицирования. При сочетанном инфицировании в 2022% случаев выявлялись хламидии, микоплазмы и гарднереллы; частота инфицирования ВПГ и ЦМВ составляла 16%; ВПЧ выявлялся у 10% обследованных. У 1 больного был диагностирован трихомониаз. Грибы рода Candida выявлялись у 8% больных. При микст-инфекциях наблюдалось образование 2-7-компонентных ассоциаций патогенных агентов.

Состояние микроэкологии биотопа влагалища больных уреаплазменной микст-инфекцией и обследованных контрольной группы оценивали комплексно на основании морфологического исследования мазков, бактериологического исследования просветной и пристеночной микрофлоры влагалища и иммунологических показателей согласно критериям, предложенным в руководствах (Воропаева Е.А. с соавт., Патент РФ № 2249821, 2005; Иммунобиологические препараты и перспективы их применения в инфектологии, 2002; Кира Е.Ф., 2001).

В контрольной группе клинически здоровых женщин нормоценоз определялся у 70%, промежуточный тип и дисбиоз - у 20% и 10% обследованных,

соответственно (табл. 3, рис. 1). При нормоценозе в контрольной группе при I степени чистоты мазка в просветной и в пристеночной областях доминировали лактобациллы, выделявшиеся в 100% случаев в количестве 6,8+0,2 КОЕ/г и 7,9+0,3 КОЕ/г, соответственно. Бифидобактерии выявлялись в 42% случаев в количестве 3,2+04 КОЕ/г - в просветной области, и в количестве 4,6+0,6 КОЕ/г - в пристеночной области. Количество условно-патогенной микрофлоры, представленной аэробными и анаэробными стрептококками, не превышало 3 ^ КОЕ/г, при средних значениях 1,7+0,2 ^ КОЕ/г и 2,6+0,3 КОЕ/г - в просветной области, 1,3+0,4 КОЕ/г и 3,4+0,2 ^ КОЕ/г - в пристеночной области, соответственно. При промежуточном типе микробиоценоза влагалища при II степени чистоты мазка в просветной и пристеночной области влагалища

Lg КОЕ/Г

Нормоценоз-1 тип

□ Лактобациллы просветно

□ Стрептококк просветно

□ Пептострептококк просветно о Стафилококк просветно

□ Е. coli просветно

Пррмежуточный тип- II тип

■Лактобациллы пристеночно ■ Стрептококк пристеночно □ Пептострептококк пристеночно пСтафилококк пристеночно DE. coll пристеночно

Рисунок 1. Микробная колонизация просветной и пристеночной областей влагалища у клинически здоровых женщин согласно типу микробиоценоза.

Примечания: * ** *** - содержание лактобацилл достоверно ниже, а условно-патогенной флоры достоверно выше по сравнению с типом I при II (р<0,05), и III (р<0,01) типах, а по сравнению с типом II при типе III (р<0,05); **** - содержание факультативных анаэробов достоверно выше в просветной области: р<0,05; ***** - содержание облигатных анаэробов достоверно выше в пристеночной области: р<0,05.

обнаруживались факультативно-анаэробные стрептококки в количестве 2,6+0,2 ^ КОЕ/г и 1,7+0,3 ^ КОЕ/г и пептострептококки - в количестве 2,7+0,3 ^ КОЕ/г и 3,5+0,4 ^ КОЕ/г, соответственно. Количество лактобацилл снижалось до 4,3+0,3 1§ КОЕ/г в просветной и до 6,2+0,6 КОЕ/г в пристеночной области, бифидобактерии не выделялись. Дисбиоз влагалища сопровождался значительным снижением количества лактобацилл (интенсивность колонизации просветной области - 2,5+0,2 ^ КОЕ/г, пристеночной области - 3,5+0,4 ^ КОЕ/г). На фоне снижения уровня лактобацилл при II степени чистоты мазка в просветной

и пристеночной области выявлялись коагулазоотрицательный стафилококк в концентрации 5 lg КОЕ/г и 3 lg КОЕ/г, Е. coli и грибы рода Candida - в концентрации 4 lg КОЕ/г и 2 lg КОЕ/г и пептострептококки - в концентрации 2,3+0,3 lg КОЕ/г и 5,2+0,7 lg КОЕ/г, соответственно (табл. 3, рис. 1).

Процент встречаемости условно-патогенных микроорганизмов в контрольной группе составлял для пептострептококков - 52,5%, аэробных стрептококков - 32,5%, стафилококк, кишечная палочка и грибы рода Candida выявлялись у 7,5% обследованных. Условно-патогенные микроорганизмы при промежуточном типе и дисбиозе выявлялись в монокультуре или в 2-х компонентных ассоциациях.

Таблица 3. Микробиоценоз влагалища у клинически здоровых женщин.

Показатели Степень нарушения микробиотопа влагалища

Нормоценоз, п=28 Промежуточный тип, п=8 Дисбиоз, п=4

Номера столбцов 1 2 3

Степень чистоты мазка: I, п=28 И, п=8 II, п=4

Морфология мазка:

обсеменённость эпителиоцитов 18,4+2,3 32,2+8,2 36,2±16,6

лейкоциты 5,6+1,2 12,3+4,6 16,3±1,8

ключевые клетки 0 0 0

Микрофлора, 1яКОЕ/г:

лактобациллы 6,8+0,2/ 7,9+0,3 4,3±0,3/ 6,2±0,6 2,5±0,2/ 3,5±0,4

бифидобактерии 3,2+0,4/4,6+0,6 0/0 0/0

условно-патогенная:

факультативные анаэробы 1,7+0,2/ 2,6+0,3 2,6+0,2/1,7+0,3 4,5+0,5/2,5±0,5

облигатные анаэробы 1,3+0,4/ 3,4+0,2 2,7+0,3/3,5+0,4 2,3+0,3/5,2+0,7

Иммуноглобулины, мкг/мл:

1яМ 0 7,3+0,7 17,2+1,6

180 7,6+0,8 12,8+1,4 18,4+2,3

1ЯА 0 6,4+0,2 14,3+1,4

6,3+0,4 14,7+1,3 24,2±3,2

БС 8,2+0,6 18,2+2,6 32,3±5,2

Примечания: в числителе- показатели просветной микрофлоры, а в знаменателе- пристеночной; п- количество пациенток в группе, достоверность различий показателей в столбцах 1 и 2, 2и 3 р<0,05,1 иЗ - р<0,01.

В контрольной группе содержание лактобацилл при промежуточном II типе микробиоценоза при р<0,05 и дисбиозе (III тип) при р<0,01 было достоверно ниже по сравнению с нормоценозом (I тип микробиоценоза), а по сравнению с типом II при дисбиозе при р<0,05. Содержание условно-патогенной микрофлоры достоверно выше по сравнению с типом I при типе II (р<0,05) и типе III (р<0,01), а по сравнению с типом II при типе III (р<0,05). Содержание факультативных анаэробов достоверно выше в просветной области (р<0,05), а об-лигатных анаэробов достоверно выше в пристеночной области (р<0,05).

При анализе микробиоценоза биотопа влагалища больных уреаплазмен-ной микст-инфекцией нормоценоз не выявлен ни у одной пациентки, у 10% оп-

ределялся промежуточный тип микробиоценоза влагалища, у 44% - дисбиоз влагалищного биотопа и у 46% диагносцирован бактериальный вагинит (табл. 4, рис. 2). При промежуточном типе микробиоценоза влагалища (И степень чистоты мазка) в просветной и пристеночной области влагалища обнаруживались факультативно-анаэробные стрептококки в количестве 3,8+0,2 lg КОЕ/г и 2,3+0,4 lg КОЕ/г и пептострептококки - в количестве 3,2+0,6 lg КОЕ/г и 4,5+0,4 lg КОЕ/г, соответственно. Количество лактобацилл снижалось до 4,3+0,2 lg КОЕ/г в просветной и до 5,8+0,4 lg КОЕ/г - в пристеночной области. Бифидо-бактерии выявлялись в количестве 3,2+1,2 lg КОЕ/г и 4,2+0,8 lg КОЕ/г в просветной и пристеночной областях, соответственно. При дисбиозе и бактериальном вагините выявлялась III-IV степень чистоты мазка, расширялся видовой спектр условно-патогенной факультативно-анаэробной и облигатно-анаэробной микрофлоры. Содержание факультативных анаэробов: энтеробак-терий, стрептококков, стафилококков и грибов рода Candida достигало в просветной области 7,8+2,4 lg КОЕ/г, в пристеночной области - 6,4+1,8 lg КОЕ/г. Облигатные анаэробы: пептострептококки, гарднереллы, бактероиды, фузобак-терии выявлялись в просветной области в количестве 6,2+1,4 lg КОЕ/г, в пристеночной области - в количестве 8,2+1,2 lg КОЕ/г.

Наиболее часто при уреаплазменной микст-инфекции выявлялись пептострептококки, стрептококки, энтерококки, стафилококки и грибы рода Candida - от 42% до 56%. Частота выявления Р-гемолитических стрептококков составляла 4%, пептококков, пропионибактерий, коринебактерий, кишечной палочки, бактериодов и фузобактерий находилась в пределах 8-20%, гарднереллы выявлялись у 22% обследованных.

Содержание лактобацилл у больных достоверно ниже по сравнению с промежуточным типом (II тип микробиоценоза) при дисбиозе (III тип) при р<0,05, вагините (IV тип) при р<0,01, а по сравнению с типом III при вагините при р<0,05. Содержание условно-патогенной флоры достоверно выше по сравнению с типом II при типе III (р<0,05) и типе IV (р<0,01), а по сравнению с типом III при типе IV (р<0,05). Содержание факультативных анаэробов достоверно выше в просветной области (р<0,05), а облигатных анаэробов достоверно выше в пристеночной области (р<0,05).

Таким образом, при дисбиотических нарушениях биотопа влагалища у больных с уреаплазмозом наблюдалось доминирование факультативно-анаэробной флоры в просветной области или облигатно-анаэробной флоры в пристеночной области влагалища при общем снижении уровня протективной флоры - лактобацилл по сравнению с нормоценозом.

При сопоставлении пациенток I и II групп с обследованными контрольной группы не выявлено существенных различий микробиологических характеристик просветной и пристеночной областей влагалища при промежуточном типе микробиоценоза. Условно-патогенная микрофлора была представлена стрептококками и пептострептококками, выделявшимися в небольших количествах, преимущественно, в монокультурах. Вместе с тем, при дисбиозе у

LiJ КОЕ г

□Ллмоолциппы □Ьи<|и|Д<>оок1 ерии aflent ос г реп» ококкм aC трепюкокки

Просветно

Пристеночно

Про£ветио

Пристеночно

аПлктоолциппы оПептококки

■ Бегта геи. стрептококки

■ Коринеоактерии

• Кишечная п.шочкл а Кандида_

■ Пептострептококки □Стрептококки □ Пропиониооктерии о Ст лф ипо ко кки в Энтерококки в Г ар дн ер ел п ы_

В)

L«j КОЕ г

Просветно

Пристеночно

□Пакт оОаинппы оПепт ококкм ■<1уэоо.1ктерии ■Бечо-гем. стрептококки ■Кишечная папочка оКамдмда _

■Пет ос 1 pent ококкм оБактероиды ос I pent ококкм aC I а<|и1пококки о *>Hi ерококкн пГарднереппы

Содержание лактобацилл достоверно ниже, а условно-патогенной флоры достоверно выше по сравнению с типом 11 при III |р<0,05), и IV (р<0,01) типах, а по сравнению с типом II при типе IV (р<0,05). -содержание факультативных анаэробов достоверно выше в просветной области: р<0,05 - содержание облигатных анаэробов достоверно выше в пристеночной области: р<0,05

Рисунок 2: а) микробиоценоз влагалища у больных уреаплазмозом при промежуточном типе микробиоценоза, II тип; б) микробиоценоз влагалища у больных уреаплазмозом при дисбиотических нарушениях, III тип; в) микробиоценоз влагалища у больных уреаплазмозом при бактериальном вагините, IV тип.

Таблица 4. Нарушение микробиоценоза влагалища в группе больных уреаплаз мозом до лечения (50 пациенток)._

Показатели Степень нарушения микробиотопа влагалища

Промежуточный тип, п=5* Дисбиоз, п=22** Бактериальный вагинит, п=64***

Номера столбцов 1 2 3 4

Степень чистоты мазка: И, п=5 III, п=22 III, п=5 IV, п=18

Морфология мазка:

обсеменённость эпителиоцитов 38,2+8,2 78,2+14,3 90,4+20,3 154,7+27,2

лейкоциты 16,2+2,4 34,6+4,2 39,8+7,2 52,6+7,4

ключевые клетки 0 3,2+0,3 5,2+1,3 5,8+0,6

Микрофлора, 1^0Е/г:

лактобациллы 4,3+0,2/5,8+0,4 3,45+0,65/4,95±0,3 1,7±0,8/3,5+0,7

бифидобактерии 3,2+1,2/4,2+0,8 0/0 0/0

условно-патогенная:

факультативные анаэробы 3,8+0,2/2,3±0,4 5,2+1,2/3,8+0,2 7,8+2,4/6,4+1,8

облигатные анаэробы 3,2+0,6/4,5+0,4 4,2+0,6/5,8+1,6 6,2+1,4/8,2+1,2

Иммуноглобулины, мкг/мл:

1ЕМ 6,8±0,5 19,6+1,4 32,3+9,6

ДО 38,1+2,7 65,5+12,3 234,38+32,7

1вА 6,7+0,3 12,3+2,7 24,6+4,2

12,6+0,8 26,8+2,7 38,4+6,8

ее 16,2+1,4 36,3+4,2 76,3+12,7

Примечания: в числителе показатели просветной микрофлоры, а в знаменателе - пристен ной; п - количество пациенток в группе,достоверность различий показателей в столбцах 2,2иЗр<0,05,1иЗ-р<0,01.

больных определялся более широкий спектр и увеличивалось число ассоци тов условно-патогенной микрофлоры. Так, если в группе контроля при дисб зе условно-патогенная микрофлора была представлена преимущественно мо культурами факультативно-анаэробных бактерий стрептококками, стафилок ками, кишечной палочкой, преобладающими в просветной области, то у бо ных выявлялись 2-4-компонентные ассоциации факультативно- и облигат анаэробных микроорганизмов пептострептококков, гарднерелл, пропиониб терий, стрептококков, энтерококков, стафилококков, энтеробактерий. Следо тельно, при одинаковой степени воспалительного процесса, у больных выяв лись более выраженные изменения микроэкологии влагалищного биотопа сравнению с контрольной группой. При бактериальном вагините у больных являлись 3-х и более компонентные ассоциации условно-патогенных микро ганизмов. Ассоциации, вызывающие выраженные дисбиотические наруще] влагалищного биотопа, были представлены энтеробактериями и энтерококка

стрептококками, стафилококками и грибами рода Candida, облигатно-анаэроб-ными бактериями. Наблюдалось преобладание факультативных анаэробов в просветной области и облиганых анаэробов - в пристеночной области влагалища.

При определении антибиотикочувствительности уреаплазм выявлена высокая чувствительность штаммов к доксициклину, миноциклину, тетрациклину, пристиномицину; к джозамицину, эритромицину и офлоксацину штаммы были умеренно-устойчивы; к клиндамицину - в основном устойчивы.

Характерной особенностью подавляющего большинства культур грампо-ложительных и грамотрицательных факультативно- и облигатно-анаэробных бактерий, изолированных от больных с уреаплазменной инфекцией, являлось наличие у них полирезистентности к большому числу антимикробных препаратов. Так, если микроорганизмы, устойчивые к 1-3 препаратам, изолированные от клинически здоровых женщин, выявлялись в 56,3% случаев, то количество штаммов, устойчивых к 1-2 антимикробным препаратам, изолированных от больных, было более, чем в 2 раза, меньше - 21,7% (р<0,05). Напротив, полирезистентные культуры (устойчивые к 5 и более из 14 исследованных препаратов) выявлялись у больных с уреаплазмозом в 44,6% случаев, у клинически здоровых женщин такие культуры обнаруживались только в 12,3% случаев (р<0,05). Наблюдалось увеличение резистентности культур условно-патогенных микроорганизмов, выделенных от больных уреаплазмозом к доксициклину и фторхи-нолонам, что связано с интенсивным использованием этих препаратов при лечении ИППП.

При определении чувствительности грибов рода Candida, выделенных от больных и обследованных контрольной группы, к фунгицидным препаратам не выявлено устойчивости штаммов к нистатину и амфотерицину. Выявлена устойчивость одного штамма, выделенного от обследованных контрольной группы, к клотримазолу и флюконазолу. Из 24 штаммов грибов, изолированных от больных уреаплазмозом, 5 (20,8%) штаммов были устойчивы к клотримазолу, флюконазолу и кетоконазолу, 7 (29,2%) - к клотримазолу и флюконазолу и 5 (20,8%) - к клотримазолу. 7 штаммов, выделенных от больных, были чувствительны ко всем 5-ти противогрибковым препаратам.

Таким образом, при ассоциированной уреаплазменной инфекции антибактериальную терапию необходимо подбирать в зависимости от чувствительности к ней не только U. urealyticum, но и сопутствующих микробов сателлитов. Препаратами выбора являются антибиотики широкого спектра действия: тетрациклины, фторхинолоны.

Корреляционный анализ микробиологических и иммунологических показателей с учетом типа влагалищного микробиоценоза у здоровых женщин и больных уреаплазмозом показал, что при нормоценозе и промежуточном типе микробиоценоза влагалища не наблюдалось достоверной корреляционной зависимости между количеством условно-патогенной микрофлоры просветной и пристеночной и показателями гуморального иммунитета (г < 0,3). Вместе с тем,

у больных с дисбиозом и бактериальным вагинитом наблюдалась выраженна; корреляция содержания условно-патогенных микроорганизмов просветной 1) пристеночной локализации и уровней иммуноглобулинов классов М, А и в, | также в^А и ее в секрете влагалища (г > 0,5) (табл. 5). 1

Таблица 5. Корреляция микробиологических и иммунологических характер» стик биотопа влагалища клинически здоровых женщин и больных с уреаплаз| менной инфекцией при различных типах микробиоценоза.

1& мкг/мл Нормоценоз Промежуточный тип Дисбиоз Вагинит

Усредненное содержание УПМ, 1% КОЕ/г:

| 2,15±0,25/2,35±0,3 | 3,5±0,3/3,25±0,4 14,7±0,9/5,1±0,4 | 6,4±1,8/8,2±1,4

Содержание иммуноглобулинов, мкг/мл:

0 6,7±0,3 12,3±2,7 24,б±4,2

6,3±0,4 12,6±0,8 2б,8±2,7 38,4±6,8

1ЯМ 0 6,8±0,5 19,б±1,4 32,3±9,6

180 ГшоХ^ 38,1*2,7 65,5±12,3 234,38±32,7

эс 8,2±0,б 16,2±1,4 36,3±4,2 76,3±12,7

Корреляция (г) усредненного содержания УПМ и изотипа иммуноглобулина:

г1ёА - 0,17/0,14 0,58/0,62 0,72/0,74

ГБ^А 0,14/0,12 0,24/0,22 0,69/0,63 0,86/0,92

г 1§М - 0,23/0,21 0,74/0,76 0,78/0,82

г 180 0,17/0,19 0,19/0,20 0,63/0,64 0,86/0,94

ГЭС 0,23/0,21 0,21/0,23 0,65/0,67 0,75/0,76

Примечания: - в числителе показатели просветной микрофлоры, а в знаменателе - прис ночной; - г - при р£0,05.

У больных с сочетанной уреаплазменной инфекцией значительно возра тало содержание в вагинальном отделяемом уровень которого при

■ 1дО о|дА >5ЮА □ |дМ □ эс

Вагинит- IV тип

Промежуточный- II тип ДисбиоЗ- Ш тип

Достоверность различий уровней 1д:

II и III - р < 0,05. II и IV - р < 0,01. III и IV - р < 0.01 ДЛЯ |дв и р < 0,05 для 1дА, 5|дА, 1дМ, эс.

Рисунок 3. Содержание иммуноглобулинов в вагинальном отделяемом больных в зависге сти от типа микробиоценоза.

бактериальных вагинитах уреаплазменной этиологии достоверно превышал контрольные значения нормоценоза более чем в 30 раз (рис. 3, табл. 5). Полученные результаты обусловлены хроническим течением инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта у 86% больных, возникновением тяжелых постинфекционных осложнений - хронических сальпинго-офоритов, эндометритов и др.

Проведена оценка эффективности антибиотикотерапии уреаплазмоза (общепринятая терапия) в комплексе с препаратом "Кипферон, суппозитории". Эффективность традиционного лечения и лечения с применением препарата "Кипферон, супозитории" оценивали, учитывая скорость и полноту исчезновения патологических проявлений воспалительного процесса на основании субъективных показателей и данных клинико-лабораторного обследования пациентов (табл. 6). Общее число больных с жалобами и клиническими симптомами достоверно уменьшилось во второй группе по сравнению с первой. Из 19 регистрировавшихся клинических симптомов, 5 симптомов в группе I и 12 симптомов в группе II достоверно значимо разрешились. При этом числовые уровни

Таблица 6. Выраженность положительного разрешения клинических симптомов и динамики уменьшения числа жалоб после первого курса лечения больных I и II групп в сравнении до и после лечения._

Показатели Больные группы I. Больные группы II.

Тазовые боли + +++

Жжение и зуд в области влагалища и вульвы +++ +++

Чувство дискомфорта в области гениталий 0 +

Выделения из половых путей 0 ++

Гиперемия и отечность слизистых: вульвы влагалища шейки матки 0 0 ++ + -н- -Н-+

Контактная кровоточивость шейки матки ++ +++

Количество выделений: скудные умеренные обильные ООО 0 ++ ++

Болезненность и увеличение придатков матки 0 0

Эрозия шейки матки -Н-+ +++

Хронический салышнгоофорит 0 +

Общее число больных с жалобами и клиническими симптомами 0 +++

Примечания: 0- положительной динамики не было; + - уровень достоверности р<0,05; ++ уровень достоверности р<0,01; +++- уровень достоверности р<0,001.

достоверности общих для групп показателей динамики проявлений клинических симптомов были также выше в группе II. Примечательно, что при общепринятой схеме лечения выраженность чувства дискомфорта в области гениталий, частота и количество выделений из половых путей, гиперемия и отёчность слизистых вульвы и влагалища не только не стихают, но даже могут нарастать (увеличивается количество пациентов с выделениями), что можно связать с участием в их патогенезе условно-патогенной микрофлоры. Указанные симптомы (в основном сиптомы воспаления) у лиц, получавших в комплексном лечении Кипферон®, достоверно значимо разрешились. Это объясняется противовоспалительным, иммуномодулирующим и антибактериальным действием ин-терферонового препарата. При этом произошла эпителизация эрозий шейки матки и стихли проявления хронического сальпингоофорита.

Элиминация уреаплазм и разрешение клинических симптомов смешанной инфекции после однократного курса антибиотикотерапии наблюдалась у 24% (6 больных) больных контрольной группы и у 56% (14 больных) II группы, получавших препарат "Кипферон, суппозитории" (р<0,05; %2=5,23).

Элиминация уреаплазм и других возбудителей ИППП после первого курса лечения по сравнению с их верификацией до лечения была выявлена у 12 (48%) при р<0,001 (х2=15,47) пациентов I группы и у 18 (72%) пациентов II группы при р<0,001 (%2=27,56). У 13 пациентов I группы и 7 пациентов II группы не наблюдалось полной элиминации уреаплазм в сочетании с другими возбудителями ИППП после первого курса лечения. Не выявлено достоверных различий содержания патогенных агентов у этих больных после первого курса лечения (р>0,05). Вместе с тем, общее количество больных с 2-7-компонентными ассоциациями после первого курса лечения во II группе было достоверно меньшим (р<0,001), чем в первой.

При повторном обследовании больных после первого курса лечения (табл.7, рис. 4, 5) нормоценоз был выявлен у 10 человек (2 - из I группы и 8 - из II группы; при р<0,05 и %2=4,41), промежуточный тип микробиоценоза влагалища - у 10 человек (4 - из I группы и 6 - из II группы), дисбиоз - у 23 больных (15 - из I группы и 8 - из II группы; при р<0,05 и "¿2=3,87), бактериальный вагинит - у 7 больных (4 - из I группы и 3 - из II группы). При 100% встречаемости в обеих группах, у больных II группы наблюдалось достоверно более высокое по сравнению с I группой (р<0,05) содержание лактобацилл как в просвет-ной, так и в пристеночной областях влагалища. Так, содержание лактобацилл у больных II группы составляло 6,8+1,2 ^ КОЕ/г - в пристеночной области и 4,6±0,8 ^ КОЕ/г - в просветной. У больных I группы содержание лактобацилл не превышало 4,2+0,6 ^ КОЕ/г - в пристеночной области и 2,8+0,4 КОЕ/г - в просветной. Бифидобактерии, не выявлявшиеся у больных до лечения, верифицировались после лечения у 20% больных II группы и у 4% больных I группы. Содержание бифидобактерии у больных II группы после лечения составляло 3,8+0,2 КОЕ/г в пристеночной области и 2,4+0,4 ^ КОЕ/г - в просветной.

Таблица 7. Нарушение микробиоценоза влагалища у больных уреаплазмозом I и II групп после первого курса лече-

ния (по 25 пациенток в группе).

Показатели Степень нарушения микробиотопа влагалища

Нормоценоз, Промежуточный тип, Дисбиоз, Бактериальный вагинит, ni/n2=4/3

*п,/п2=2/8 п]/п2=4/6 *n,/n2=lS/8

Номер столбца 1 2 3 4

Степень чистоты мазка: I, п=2/8 II, п,/п2=4/6 III, п,/п2=15/8 IV, П]/П2=4/3

Морфология мазка:

обсеменённость эпителиоцитов: 16,2+2,4/ 42,2+4,6/ 72,3+16,4/ 154,2+20,8/

I/II группа 20,4+3,2 30,4+3,2 56,1+12,3 130,6+18,3

лейкоциты: 3,4+0,6/ 14,2+2,3/ 34,2+5,3/ 52,4+4,8/

I/II группа 3,8+0,4 18,4+1,4 30,6+4,2 56,8+3,4

ключевые клетки: 0/ 0/ 4,2+1,2/ 7,3+2,4/

1/И группа 0 0 3,2+0,4 5,1+1,6

Миь"рофлора,1£>КОЕ/г:

лактобациллы: I группа 6,0+0,2/7,2+0,8 4,1+0,7/5,6+1,6 2,2+0,3/3,6+0,4 2,1+0,8/3,1+1,2

II группа 6,4+0,4/7,4+1,2 4,3+0,5/6,0+1,4 2,4+0,2/3,2+0,8 2,7+0,6/3,3+1,5

бифидобактерии: I группа 1,8+0,3/3,2+0,7 0/0 0/0 0/0

II группа 2,0+0,2/3,4+1,2 0/0 0/0 0/0

условно-патогенная:

факультативные I группа 2,6+0,3/2,4+0,2 3,7+1,3/2,8±0,6 5,8±2,4/4,7+1,6 6,4+2,6/5,3+1,2

анаэробы: II группа 2,8+0,2/2,2+0,4 3,5+1,2/2,6+0,4 5,4+1,8/4,5+1,3 6,0+2,4/5,1+1,3

облигатные I группа 2,8+0,4/3,4+0,8 3,8+1,4/4,2+1,4 5,9+1,3/6,4+1,4 5,4+1,6/6,6+1,8

анаэробы: И группа 2,4+0,2/3,0+0,6 3,6+1,2/3,8+1,6 5,7+1,6/6,0+0,8 5,8+1,4/6,2+1,7

Иммуноглобулины, мкг/мл:

IgM I/II группа 0/0 5,6+0,6/3,6+0,4 19,3+2,3/17,5+1,6 26,1+3,4/22,3+2,6

IgG I/II группа 6,4+0,8/6,2+0,6 20,3+1,7/16,1+1,3 41,4+6,4/29,6+4,2 158,3±17,2/94,3±14,4

IgA I/II группа 0/0 5,4+0,8/7,4+1,2 10,4+1,2/12,4+1,8 25,5+3,4/27,3+3,2

slgA I/II группа 6,4+1,2/8,0+1,4 8,7+1,6/12,5+1,4 27,3+4,6/29,1+3,6 34,2±4,6/38,6+4,2

se I/II группа 10,2±1,2/8,4+0,8 16,2±1,2/12,2+0,7 34,2±6,3/30,4+2,7 68,3±7,6/60,5+8,2

Примечания: в числителе показатели просветной микрофлоры, а в знаменателе - пристеночной; П] - количество пациенток в I группе, 112 - количество пациентов во II группе, * - разница П1 и п? достоверна (р<0,05), различия показателей биотопов в столбцах 1 и 2, 2 и 3,3 и4 достоверны прир<0,05, 1иЗ,1и4,2и4 достоверны прир<0,0.

аЛактобациллы о Пептострептококки

■ Бактероиды

■ Стрептококки

■ Стафилококки □ Энтерококки

■ Пропионибактерии

■ Гарднереллы

1.д КОЕ/г

Просветно

■ Бифидобактерии

□ Пептококки

□ Фузобактерии

□ Бетта-гем. стрептококки о Кишечная палочка

□ Коринебактерии

□ Кандида

Пристеночно

□ Лактобациллы

□ Пептострептококки

■ Бактероиды

■ Стрептококки

■ Стафилококки

□ Энтерококки

■ Пропионибактерии

■ Гарднереллы

□ Бифидобактерии

□ Пептококки

□ Фузобактерии

□ Бетта-гем. стрептококки

□ Кишечная палочка аКоринебактерии

□ Кандида

Просветно

Пристеночно

Рис. 4. Микробная колонизация биотопа влагалища больных I группы после лечения.

Рис. 5. Микробная колонизация биотопа влагалища больных II группы после лечения. Примечания: содержание лактобацилл и бифидобактерий достоверно выше во II группе, чем в I: р <0,05; содержание условно-патогенной микрофлоры достоверно выше в I группе, чем во II: р < 0,05; содержание факультативных анаэробов достоверно выше в просветной области: р < 0,05; содержание облигатных анаэробов достоверно выше в пристеночной области: р < 0,05.

У больных I группы бифидобактерии выявлялись в пристеночной области в количестве 2,8+0,2 lg КОЕ/г и 1,4+0,6 lg КОЕ/г - в просветной.

У больных I группы после первого курса лечения наблюдалось достоверно более высокая (р<0,05), по сравнению с группой II, частота встречаемости и значительное содержание факультативно-анаэробных бактерий и грибов рода Candida (рис. 4, 5). Стафилококки и стрептококки (2% Р-гемолитические) выявлялись у 48% больных I группы при интенсивности колонизации просветной области 4,6+0,8 lg КОЕ/г и 5,8+1,2 lg КОЕ/г, пристеночной области 3,8+1,6 lg КОЕ/г и 5,4+1,2 lg КОЕ/г, соответственно, и у 24% и 28% больных II группы при интенсивности колонизации просветной области 2,3+0,1 lg КОЕ/г и 4,2+0,8 lg КОЕ/г, пристеночной области -1,8+0,2 lg КОЕ/г и 3,2+1,3 lg КОЕ/г, сооветст-вено. Энтерококки и кишечная палочка выявлялись у 20% и 12% больных I группы в количестве 5,2+1,3 lg КОЕ/г и 4,8+1,4 lg КОЕ/г - в просветной области и 4,6+1,8 lg КОЕ/г и 3,8+1,4 lg КОЕ/г - в пристеночной области; у 8% и 4% больных II группы в количестве 4,2+0,2 lg КОЕ/г и 3,8+0,4 lg КОЕ/г в просветной области, 3,2+0,6 lg КОЕ/г и 2,4+0,4 lg КОЕ/г - в пристеночной области, соответственно. Коринебактерии и пропионибактерии у больных I группы после лечения выявлялись в 12% и 16% случаев в количестве 3,8+1,2 lg КОЕ/г и 4,2+1,6 lg КОЕ/г - в просветной области, и 4,6+1,4 lg КОЕ/г и 5,2+1,2 lg КОЕ/г -в пристеночной области, у больных II группы - 8% и 12% случаев в количестве 2,8+0,2 lg КОЕ/г и 3,8+1,4 lg КОЕ/г - в просветной области, и 3,2+0,4 lg КОЕ/г и 4,2+0,8 lg КОЕ/г - в пристеночной области. Грибы рода Candida были выделены у 36% больных I группы и у 16% больных II группы в количестве 6,2±0,8 lgKOE/r и 4,8+1,2 - в просветной области, и 4,2+0,2 lg КОЕ/г и 3,8+0,4 lg КОЕ/г - в пристеночной области, соответственно.

У больных I группы в пристеночной области выявлялись в значительном количестве облигатно-анаэробные бактерии: пептострептококки - 5,2+1,4 lg КОЕ/г, пептококки - 4,8+0,3 lg КОЕ/г и гарднереллы - 6,2+1,8 lg КОЕ/г, в просветной области количество этих микрооганизмов снижалось до 4,8+1,7 lg КОЕ/г, 3,6+0,4 lg КОЕ/г и 5,2+1,6 lg КОЕ/г, соответственно (рис. 4, 5). Частота обнаружения пептострептококков достигала 68%, пептокков и гарднерелл -12%. У больных II группы пептострептококки выявлялись в 44% случаев в количестве 3,8+1,2 lg КОЕ/г - в пристеночной области и 2,4+0,8 lg КОЕ/г - в просветной, пептококки и гарднереллы - у 8% обследованных, при интенсивности колонизации пристеночной области - 2,8+0,4 lg КОЕ/г и 4,2+0,6 lg КОЕ/г, просветной области -1,2+0,2 lg КОЕ/г и 3,4+0,8 lg КОЕ/г, соответственно. Частота обнаружения грамотрицательных облигатно-анаэробных бактерий: бактероидов и фузобактерий, у больных I группы составляла 16% и 14%, при интенсивности колонизации пристеночной области влагалища - 5,2±1,2 lg КОЕ/г и 4,6±0,8 lg КОЕ/г, просветной области - 4,2±1,4 lg КОЕ/г и 3,4±1,2 lg КОЕ/г, соответственно. У больных II группы бактероиды и фузобактерии выявлялись в 12% и 10% случаев при интенсивности колонизации пристеночной области - 4,2±0,4 lg КОЕ/г и 3,5±1,3, просветной области - 2,4±0,6 lg КОЕ/г и 1,7±0,3 lg КОЕ/г, соответственно.

Таким образом, применение в составе комплексной терапии уреаплазмоза "Кипферон, суппозитории" обеспечивало более быстрое восстановление колонизационной резистентности биотопа влагалища, сопровождающееся восстановлением нормального соотношения автохтонных и аллохтонных микроорганизмов.

Анализ динамики содержания иммуноглобулинов ^А, ^М, э^А и ее в вагинальном отделяемом выявил значительное достоверное снижение концентрации (р<0,01) и ее (р<0,05) у больных II группы по сравнению с I группой после первого курса лечения. Так, средние значения и ее составляли для I группы 134,8+15,4 мкг/мл и 54,6+8,2 мкг/мл, а для II- 78,4+6,3 мкг/мл и 32,4+4,6 мкг/мл, соответственно. У больных II группы также более интенсивно снижался уровень ^М (р<0,01), концентрация которого составляла 22,4+1,7 мкг/мл в I группе и 12,3+1,2 мкг/мл - во II. Вместе с тем, уровни ^А и в^А были достоверно выше (р<0,05) во II группе больных по сравнению с первой I. Концентрация ^А после лечения в I группе составляла 12,4+1,6 мкг/мл, во II -18,6+2,4 мкг/мл, а э^А - 20,4+3,2 мкг/мл в I группе и 28,6+2,6 мкг/мл - во II группе (рис. 6). Содержание достоверно ниже во II группе, чем в I для и 1§М при р<0,01, для ее при р<0,05. Содержание ^А и я^А достоверно ниже в I группе, чем во II при р<0,05.

мкг/мл а BlgO о IgA Яч|дА algM Очс

140 120 1О0 80 60 40 20 О

Рисунок 6. Содержание иммуноглобулинов в вагинальном отделяемом больных уреаплазмо-зом I и II групп после лечения.

Примечания: содержание достоверно ниже во II группе, чем в I для IgG и IgM при р<0,01, для se при р<0,05; содержание IgA и slgA достоверно ниже в I группе, чем во II при р<0,05.

Таким образом, у больных, получавших в составе комплексной терапии уреаплазмоза иммунобиологический препарат "Кипферон, суппозитории" наблюдалось выраженное снижение интенсивности воспалительного процесса (более низкие уровни IgM, IgG по сравнению с контрольной группой) и высокая активность местного иммунитета - повышение уровней IgA и slgA в вагинальном секрете.

Изменение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным и фунгицидным препаратам может рассматриваться как дополнительный объек-

тивный критерий оценки клинических проявлений заболевания и позволяет судить об эффективности комплексной терапии по вероятности развития моно- и полиустойчивости к антибиотикам и химиопрепаратам в процессе лечения. При повторном исследовании 20 штаммов уреаплазм, 13 изолированных от больных I группы и 7 - от больных II группы после первого курса лечения, практически не было выявлено культур чувствительных к препаратам, широко используемым для лечения внутриклеточных инфекций: джозамицину, клиндамицину, эритромицину. К доксициклину, тетрациклину и офлоксацину выявлена устойчивость 7,7% (1), 15,4% (2) и 38,5% (5) штаммов уреаплазм, выделенных от больных I группы, и 14,3% - по 1 штамму, выделенному от больных II группы после лечения, соответственно. Препаратами выбора являлись миноциклин, доксициклин и пристиномицин - 0-14,3% устойчивых штаммов, выделенных от больных I и II групп после первого курса лечения.

При определении антибиотикочувствительности 109 штаммов микроорганизмов, выделенных от больных после первого курса лечения, к 14 антибактериальным препаратам (ампициллину, цефалексину, цефазолину, доксициклину, гентамицину, эритромицину, азитромицину, клиндамицину, пефлоксацину, ци-профлоксацину, ломефлоксацину, имепенему, метронидазолу и налидиксовой кислоте) выявлено значительное увеличение числа полирезистентных культур, выделенных от больных I группы, по сравнению со II группой. Наблюдалось нарастание резистентности штаммов к клиндамицину, доксициклину, фторхи-нолонам и макролидам, что связано с использованием этих препаратов при лечении уреаплазменной микст-инфекции. Микроорганизмы, устойчивые к 1-3 препаратам выявлялись от больных до лечения в 21,7% случаев, после лечения их количество не превышало 4,6% (р>0,05 по сравнению с уровнем до лечения) в первой группе больных и 3,7% - во второй (р<0,05 по сравнению с уровнем до лечения). Частота встречаемости полирезистентных штаммов бактерий после первого курса лечения была достоверно выше почти в 2 раза у больных I группы. Так, культуры, устойчивые к 5 и более из 14 исследованных препаратов, выявлялись у больных с уреаплазмозом до лечения в 44,6% случаев, после лечения у больных I группы - в 40,4% случаев (р>0,05 по сравнению с уровнем до лечения), у больных II группы - в 22,0% случаев (р<0,01 по сравнению с уровнем до лечения); различия между I и II группами после лечения достоверны (р<0,05).

Анализ частоты встречаемости антибиотикоустойчивых штаммов уреаплазм и других условно-патогеных микроорганизмов у больных I и II групп показал, что применение препарата "Кипферон-суппозитории" значительно снижало селекцию антибиотикорезистентных культур в процессе лечения у больных II группы, что, вероятно, связано с более эффективной элиминацией возбудителей при сочетанном применении антибиотиков и иммуномодулятора. Сравнительный анализ внутригрупповой чувствительности грибов рода Candida к противогрибковым препаратам выявил достоверно более высокую встречаемость устойчивости штаммов у больных I группы после лечения, по сравнению со второй (р<0,05). Полученные результаты согласуются с данными по частоте

обнаружения антибиотикорезистентных уреаплазм и условно-патогенных бактерий до и после лечения у больных I и II групп.

Обследование пациентов после повторного курса лечения с применением препарата "Кипферон, суппозитории" выявило полную элиминацию уреаплазм, а также других внутриклеточных возбудителей ИППП - хламидий, микоплазм. Наблюдалась также полная элиминация трихомонад. Носительство ВПГ, ВПЧ, ЦМВ после проведенных курсов лечения снизилось в I группе до 12%, во II - до 8% (р<0,05). Микробиологические и иммунологические показатели соответствовали показателям нормоценоза влагалища.

Таким образом, разработанные критерии комплексного клинико-иммуно-микробиологического обследования женщин с инфекционной патологией уро-генитального тракта позволяют проводить адекватную и объективную диагностическую и прогностическую оценку течения урогенитального уреаплазмоза у женщин, а применение иммунобиологического препарата "Кипферон, суппозитории" обеспечивает более быстрое разрешение клинических симптомов воспаления, нормализацию микробиологических и иммунологичеких показателей биотопа влагалища, эффективную элиминацию патогенных агентов, снижение распространения резистентных к антибиотикам штаммов условно-патогенных микроорганизмов при проведении антибактериальной и противогрибковой терапии, и, как следствие, восстановление колонизационной резистентности репродуктивного тракта больных при лечении уреаплазменной микст-инфекции.

Выводы.

1.При уреаплазменной микст-инфекции урогенитальной системы женщин преобладают клинические признаки воспалительного процесса эндо- и экзоцервик-са.

2.Уреаплазменная микст-инфекция сопровождается достоверным изменением микробиоценоза влагалища в зависимости от выраженности инфекционного процесса: снижением уровня протективной микрофлоры - лактобацилл, увеличением содержания условно-патогенных факультативно-анаэробных микроорганизмов в просветной области и облигатно-анаэробных микроорганизмов - в пристеночной области.

3.Впервые у больных с уреаплазмозом установлена достоверная корреляционная зависимость (г > 0,5) между высокими уровнями показателей ассоциаций условно-патогенных факультативно (стрептококки, стафилококки, энтерококки, энтеробактерии, кандида)- и облигатно-анаэробных микрооганизмов (пептост-рептококки, пептококки, гарднереллы, бактероиды, фузобактерии), кО, 1§А, з1еА, 1сМ и бс секрета влагалища и выраженностью клинических проявлений.

4.Установлено, что при оценке эффективности терапии уреаплазмоза необходимо учитывать уровни показателей устойчивости к антибиотикам и химио-препаратам уреаплазм и условно-патогенных микроорганизмов, выявляемых во влагалище.

5.Применение иммунобиологического препарата "Кипферон, суппозитории" в комплексной терапии уреаплазмоза повышает эффективность антибиотикоте-рапии, ускоряет элиминацию микроорганизмов, снижает их антибиотикорези-стентность, способствует более быстрому разрешению клинических симптомов воспаления по сравнению с общепринятой схемой лечения.

Практические рекомендации.

1 .Оценка изменений микробиоценоза влагалища с учётом изменений показателей микрофлоры и уровней иммуноглобулинов его секретов позволяет судить о тяжести инфекционного процесса, прогнозировать исход и индивидуализировать схему лечения при уреаплазмозе.

2.С целью выбора адекватного способа лечения с применением антибиотиков и химиопрепаратов необходимо определение чувствительности к ним патогена и условно-патогенной микрофлоры в динамике.

3. При смешанной уреаплазменно-бактериальной инфекции эффективно применение комплексной терапии, включающей антимикробные препараты и иммунобиологический препарат «Кипферон-суппозитории».

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.Воропаева, Е.А. Микроэкология и показатели гуморального иммунитета влагалища женщин с неспецифическими воспалительными заболеваниями гениталий / Е.А. Воропаева, С.С. Афанасьев, М.В. Кудрявцева, В.А. Алешкин, A.A. Воробьев, Ю.В. Несвижский, Н.Г. Филатова, М.С. Афанасьев, Н.С. Матвеевская // Журнал микробиологии, эпидемиологии и им-мунобиологии.-2005.-№ З.-С. 65-69.

2.Воропаева, Е.А. Применение Кипферона при лечении уреаплазмоза у женщин / Е.А. Воропаева, С.С. Афанасьев, В.А. Алёшкин, М.В. Кудрявцева, М.С. Афанасьев, A.A. Калмыков, А.К. Денисов, О.М. Мигранова //Фарматека.-2006.-№ 10-С. 48-53.

3.Алёшкин, В.А. Чувствительность микрофлоры влагалища к антибиотикам при уреаплазмозе у женщин / В.А. Алёшкин, С.С. Афанасьев, Е.А. Воропаева, М.В. Кудрявцева, М.С. Афанасьев, АЛ. Байракова // Сборник материалов XIII Российского национального конгресса "Человек и лекарство".-М., 2006.-С. 51.

4.Афанасьев, С.С. Иммуноглобулины влагалища при уреаплазмозе у женщин / С.С. Афанасьев, В.А. Алёшкин, Е.А. Воропаева, М.В. Кудрявцева, М.С. Афанасьев, Н.С. Матвеевская, PJL Панурина // Сборник материалов XIII Российского национального конгресса "Человек и лекарство".-М., 2006.-С. 56-57.

5.Кудрявцева, М.В. Лечение уреаплазмоза с применением иммуномодуляторов / М.В. Кудрявцева, Е.А. Воропаева, С.С. Афанасьев, В.А. Алёшкин, М.С. Афанасьев, Н.С. Матвеевская // Сборник материалов XIII Российского национального конгресса "Человек и лекарство".-М., 2006.-С. 184-185.

6.Воропаева, Е.А. Микробиоценоз влагалища - критерий эффективности терапии / Е.А. Воропаева, С.С. Афанасьев, В.А. Алёшкин, М.В. Кудрявцева, М.С. Афанасьев // Сборник материалов XIII Российского национального конгресса "Человек и лекарство".-М., 2006.-С. 96.

7.Воропаева, Е.А. Новый иммунологический препарат "Кипферон, суппозитории" при лечении хронического уреаплазмоза у женщин / Е.А. Воропаева, С.С. Афанасьев, В.А. Алёшкин, М.В. Кудрявцева, А.К. Денисов, Ю.И. Кондрашин, О.М. Мигранова //Гинекология.-2006.-Том 8, № З.-С. 3236.

8.Воропаева, Е.А. Микробиологические и иммунологические характеристики дисбиотических нарушений биотопов слизистых оболочек респираторного и урогенитального трактов / Е.А. Воропаева, С.С. Афанасьев, В.А. Алёшкин, A.A. Воробьёв, Н.С. Матвеевская, Ю.В. Несвижский, М.С. Афанасьев, М.В. Кудрявцева, Р.Л. Панурина //Вестник Российской академии медицинских наук.-2006.-№ 1.-С. 3-5.

9.Воропаева, Е.А. Микробиологические и иммунологические критерии оценки эффективности лечения уреаплазмоза женщин /Е.А. Воропаева, С.С. Афанасьев, В.А. Алешкин, A.A. Воробьев, М.В. Кудрявцева, Ю.А. Несвижский, М.С. Афанасьев, Н.С. Матвеевская, Р.Л. Панурина //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии.-2007-№ 2.-С. 65-70.

Ю.Алёшкин, В.А. Уровни иммуноглобулинового профиля влагалища как прогностический тест при уреаплазмозе у женщин /В.А. Алешкин, Е.А. Воропаева, С.С. Афанасьев, М.В. Кудрявцева, М.С. Афанасьев, Н.С. Матвеевская, P.JI. Па-нурина //Сборник материалов XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство».-М, 2007.-С. 45.

11.Воропаева, Е.А. Анализ лечения уреаплазмоза с применением иммуномоду-ляторов в динамике / Е.А. Воропаева, С.С. Афанасьев, В.А. Алешкин, М.С. Афанасьев, М.В. Кудрявцева //Сборник материалов XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство».-М., 2007.-С. 74.

12.Воропаева, Е.А. Об эффективности лечения хронического уреаплазмоза у женщин с использованием нового иммунологического препарата Кипферон / Е.А. Воропаева, С.С. Афанасьев, В.А. Алешкин, М.В. Кудрявцева, М.С. Афанасьев, A.A. Калмыков, А.К. Денисов, Ю.И. Кондрашин //Трудный пациент.-2007.-Т. 5, № 1.-С. 28-33.

Патент РФ на изобретение. Пат. № 2249821 Российская Федерация МПК G 01 N 33/48. Способ оценки микробиоценоза влагалища / Е.А. Воропаева, С.С. Афанасьев, В.А. Алеш-кнн, A.A. Воробьев, Ю.В. Несвижский, О.В. Рубальский, Н.Г. Филатова, М.В. Кудрявцева, М.С. Афанасьев, Н.С. Матвеевская; заявитель и патентообладатель ГУ МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Минздрава РФ.-№ 2004112817; заявл. 27.04.2004; зарег. Во ФГУП «Роспатент» 10.04.2005.

Список сокращений.

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВПГ - вирус простого герпеса

ВПЧ - вирус папилломы человека

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

ИФА - иммуноферментный анализ

КИП - комплексный иммуноглобулиновый препарат

КОЕ - колониеобразующая единица

КР - колонизационная резистентность

КС-антитела - комплементсвязывающие антитела

НГУ- негонококковый уретрит

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РСК - реакция связывания комплемента

УЗИ - ультразвуковое исследование

УПМ - условно-патогенная микрофлора

ЦМВ - цитомегаловирус

ЦОЕ - цветообразующая единица

Ig - иммуноглобулин

IgA - иммуноглобулин А

IgG - иммуноглобулин G

IgM - иммуноглобулин М

se - свободный секреторный компонент

slgA - секреторный иммуноглобулин А

Подписано в печать:

25.12.2009

Заказ № 3229 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское т., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Содержание диссертации, кандидата медицинских наук, Кудрявцева, Марина Валерьевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 .ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ УРЕАПЛАЗМ В ВОЗНИКНОВЕНИИ И РАЗВИТИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ

ГЕНИТАЛИЙ ЖЕНЩИН

1.1.1 .Эпидемиология и современные представления об этиопатогенезе уреаплазмоза

1.1.2.Клинические проявления уреаплазменной инфекции у женщин.

1.2.МИКРОЭКОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ КОЛОНИЗАЦИОННОЙ

РЕЗИСТЕНТНОСТИ БИОТОПА ВЛАГАЛИЩА.

1.2.1.Роль микроорганизмов в формировании колонизационной резисентности репродуктивного тракта женщин.

1.2.2.Значение гуморальных факторов местного иммунитета в возникновении и развитии инфекций гениталий.

1.2.3.Роль препарата «Кипферон, суппозитории» в формировании резистентности при инфекционной патологии.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

2.1.Материалы и объем исследований.

2.2.Методы исследований.

2.2.1.Методы клинико-лабораторного обследования.

2.2.2.Методы диагностики инфекций, передаваемых половым путем.

2.2.3.Бактериологическое определение Ureaplasma urealyticum.

2.2.4.Морфологическое исследование мазков.

2.2.5.Методы забора материала и проведения бактериологического исследования просветной и пристеночной микрофлоры влагалища.

2.2.6.Методы определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным и противогрибковым препаратам.

2.2.7.Методы забора материала и проведения иммунологических исследований.

2.2.8.Математические методы статистической обработки результатов.

ГЛАВА 3.МИКРОЭКОЛОГИЯ ВЛАГАЛИЩА ЗДОРОВЫХ ЖЕНЩИН

И БОЛЬНЫХ УРЕАПЛАЗМОЗОМ.

ЗЛ.Клинико-лабораторная характеристика обследованных.

3.1 Л.Кпинико-лабораторная характеристика клинически здоровых женщин контрольной группы.

3.1.2.Клинико-лабораторная характеристика женщин с диагностированной уреаплазменной инфекцией урогенитального тракта.

3.2.Микробиоценоз просветной и пристеночной областей влагалища женщин контрольной группы.

3.3.Микробиоценоз просветной и пристеночной областей влагалища больных уреаплазмозом.

3.4. Антибиотикорезистеность уреаплазм, условно-патогенных микроорганизмов, выделенных от больных уреаплазмозом и клинически здоровых женщин.

3.5.Чувствительность к противогрибковым препаратам грибов рода

Candida, изолированных от больных уреаплазмозом и здоровых женщин.

ГЛАВА 4.ГУМОРАЛБНЫЙ ИММУНИТЕТ ВЛАГАЛИЩА

БОЛЬНЫХ УРЕАПЛАЗМОЗОМ И КЛИНИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЖЕНЩИН.

4.1.Гуморальный иммунитет влагалища клинически здоровых женщин.

4.2.Гуморальный иммунитет влагалища больных уреаплазмозом.

4.3.Корреляцинный анализ микробиологических и иммунологических показателей биотопа влагалища больных уреаплазмозом и клинически здоровых женщин.

ГЛАВА 5.ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТЕРАПИИ УРЕАПЛАЗМОЗА

С ПРИМЕНЕНИЕМ ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКОГО

ПРЕПАРАТА КИПФЕРОН, СУППОЗИТОРИИ.

5.1.Сравнительная оценка клинической излеченности больных уреаплазмозом при традиционном лечении и применении препарата "Кипферон, суппозитории".

5.2.Сравнительная характеристика показателей микробиоценоза влагалища после курсов традиционной терапии уреаплазмоза и при применении препарата "Кипферон, суппозитории".

5.3.Сравнительная оценка иммунологических показателей биотопа влагалища после курсов традиционной терапии уреаплазмоза и лечения с применением препарата "Кипферон, суппозитории".

5.4.Сравнительная оценка формирования резистентности к антибиотикам при традиционном лечении уреаплазмоза и применении препарата "Кипферон, суппозитории".

5.5.Сравнительная оценка формирования резистентности к противогрибковым препаратам грибов рода Candida при традиционном лечении и применении препарата "Кипферон, суппозитории".

Введение Диссертация по биологии, на тему "Диагностическое и патогенетическое значение показателей микробиоценоза и иммуноглобулинов секрета влагалища при уреаплазменной микст-инфекции"

Актуальность проблемы.

Согласно последним данным, Ureaplasma urealyticum является одним из ведущих этиологических агентов воспалительных заболеваний женской половой сферы, приводящих к выраженным нарушениям репродуктивной функции, - цервицитам, эндометритам, сальпингоофоритам, хореоамнеонитам, неона-тальным инфекциям и др. [17, 25, 39]. Частота выявления U. urealiticum у женщин репродуктивного возраста достигает 46% [15], а при наличии хронического воспалительного процесса в различных отделах половой системы достигает 70% [60].

Вместе с тем, в настоящее время наблюдается широкое распространение уреаплазм среди клинически здоровых женщин. Патогенный потенциал уреа-плазм определяется их концентрацией в организме, наличием других, в том числе патогенных бактерий и вирусов, изменением физиологического и иммунного статуса, соматическими заболеваниями и другими факторами [15, 17, 25].

Остается открытым вопрос об этиологической значимости U. urealiticum при наличии микст-инфекций урогенитального тракта. По данным ряда авторов, наряду с уреаплазмами у больных могут выявляться другие возбудители ИППП (гонококки, трихомонады, хламидии, микоплазмы, вирус простого герпеса I и II типа, цитомегаловирус), условно-патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы, дрожжеподобные грибы рода Candida [17, 25, 39, 59]. Присутствие в урогенитальном тракте одновременно с уреаплазмами других условно-патогенных микроорганизмов затрудняет оценку их патогенной роли.

Этиологическое излечение уреаплазмоза не всегда коррелирует с клиническим, что может быть обусловлено активизацией других условно-патогенных микроорганизмов и грибов, колонизирующих урогенитальный тракт.

Пусковым моментом уреаплазменной инфекции является колонизация возбудителем эпителиоцитов хозяина. Вместе с тем, уреаплазмы способны адсорбироваться и на других объектах, в том числе на бактериальных клетках.

Имеются данные [15], что при смешанной гонорейно-уреаплазменной инфекции образуется мощный "каплевидный" периферический слой, множественный нуклеотид, отсутствующий у гонококка при моноинфекции и значительно затрудняющий лечение.

В связи с этим, одной из важнейших задач является изучение видового состава и антибиотикорезистентности условно-патогенной микрофлоры половых путей женщин с уреаплазменной инфекцией.

Известно, что система антиинфекционной резистентности организма определяется качественным и количественным составом биопленки, формируемой индигенной микрофлорой на эпителиальных поверхностях, а также местным и общим иммунологическим статусом организма хозяина [19].

Учитывая особенности патогенеза возбудителя, представляется актуальным исследование взаимосвязи микрофлоры и иммуноглобулинов секрета влагалища при уреаплазменной инфекции, включающее комплексное изучение микроэкологии пристеночной и просветной зон влагалища при уреаплазмозе в сочетании с определением гуморальных иммунологических показателей.

Цель работы:

Определение микробиологических и иммунологических показателей биотопа влагалища женщин при уреаплазменной микст-инфекции урогениталь-ного тракта, а также при комплексном лечении с применением иммуномодули-рующего препарата.

Задачи исследования.

Научная новизна работы.

У пациенток с уреаплазменной микст-инфекцией, по сравнению с клинически здоровыми женщинами, выявлено резкое снижение колонизационной резистентности, характеризующееся появлением и/или значительным увеличением в просветной и пристеночной областях ассоциаций условно-патогенных факультативно (стрептококки, стафилококки, энтерококки, энтеробактерии, кандида)- и облигатно-анаэробных микрооганизмов (пептострептококки, пепто-кокки, гарднереллы, бактероиды, фузобактерии) и повышением уровней иммуноглобулинов секрета влагалища.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 .Высокая корреляционная связь между появлением и увеличением количества ассоциаций условно-патогенных микрооганизмов в просветной и пристеночной областях влагалища и повышением уровней иммуноглобулинов в его секрете отражают выраженность патогенетических механизмов при уреаплазменной микст-инфекции.

2.Одновременная оценка состояния микробиоценоза влагалища и содержания в вагинальном секрете IgG, IgA, slgA, IgM и sc повышает эффективность лабораторной диагностики уреаплазмоза, а также достоверность прогноза исхода заболевания.

Заключение Диссертация по теме "Микробиология", Кудрявцева, Марина Валерьевна

выводы.

1 .При уреаплазменной микст-инфекции урогенитальной системы женщин преобладают клинические признаки воспалительного процесса эндо- и экзоцер-викса.

3.Впервые у больных с уреаплазмозом установлена достоверная корреляционная зависимость (г > 0,5) между высокими уровнями показателей ассоциаций условно-патогенных факультативно (стрептококки, стафилококки, энтерококки, энтеробактерии, кандида)- и облигатно-анаэробных микрооганизмов (пептострептококки, пептококки, гарднереллы, бактероиды, фузобактерии), IgG, IgA, slgA, IgM и sc секрета влагалища и выраженностью клинических проявлений.

4.Установлено, что при оценке эффективности терапии уреаплазмоза необходимо учитывать уровни показателей устойчивости к антибиотикам и хи-миопрепаратам уреаплазм и условно-патогенных микроорганизмов, выявляемых во влагалище.

5.Применение иммунобиологического препарата "Кипферон, суппозитории" в комплексной терапии уреаплазмоза повышает эффективность антибио-тикотерапии, ускоряет элиминацию микроорганизмов, снижает их антибиоти-корезистентность, способствует более быстрому разрешению клинических симптомов воспаления по сравнению с общепринятой схемой лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Оценка изменений микробиоценоза влагалища с учётом изменений показателей микрофлоры и уровней иммуноглобулинов его секретов позволяет судить о тяжести инфекционного процесса, прогнозировать исход и индивидуализировать схему лечения при уреаплазмозе.

Библиография Диссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Кудрявцева, Марина Валерьевна, Москва

1. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экспериментальных состояниях в гинекологии. -СПб: Гиппократ. — 1992.

2. Акыбашева К. С., Джусупгалиева М. X. Микоплазменная инфекция среди больных с нарушением репродуктивной функции //Тез. докл. VII Росс, съезда дерматол.-венерол. Ч. 3.-Казань.-1996.-С. 128.

3. Андреев С. В., Волянский А. В. Некоторые особенности местного иммунитета влагалища у женщин с острым и хроническим кольпитом //Актуальные вопросы микробиологии, эпидемиологии и иммунологии инфекционных болезней.- Харьков.-1993.- С. 33.

4. Анкирская А. С. Бактериальный вагиноз. Клиническая лекция //Акушерство и гинекология. 1995. - № 6. - С. 13-16.

5. Афанасьев М. С., Алешкин В. А., Афанасьев С. С., Сидорова И. Г. «Кипферон, суппозитории» лечение урогенитального хламидиоза у женщин детородного возраста //Врач.-2003.- № 12.- С. 46-48.

6. Афанасьев С. С., Алешкин В. А., Воробьев А. А. и др. Влияние препара-тов-цитокинов на устойчивость бактерий к антибиотикам in vitro //Журн. мик-робиол.- 2005.- № 3.- С. 95-97.

7. Афанасьев С. С., Алешкин В. А., Феклисова Л. В. и др. Интерфероновые иммунобиологические препараты, перспективы их применения в лечении инфекционных больных //Вестн. РАМН.- 2003.-№ 1.- С. 44-48.

8. Балуянц Э. С. Этиологическое значение ассоциированных инфекций в патологии мочеполовых органов у мужчин. Клинико-иммунологические особенности, диагностика и лечение: Автореф. дисс. докт. мед. наук.-М.-1991.

9. Баулянц Э. С., Гафаров Ш. С. Хламидийная и уреаплазменная инфекции в этиологии хронических уретритов и простатитов //Сб. научн. труд.-Ташкент.-1989.-С. 84-86.

10. Воробьев А. А. (ред.). Полимеразная цепная реакция и ее применение для диагностики в дерматовенерологии.-М., Мед. информ. агенство.-2004.

11. Воропаева Е. А., Афанасьев С. С., Алешкин В. А. и др. Способ оценки микробиоценоза влагалища. Патент РФ № 2249821. Зарегестрирован 10.04.2005.

12. Горина JT. Г. Киселева Т.Б., Дробышевская Э.И. Иммунобиологические свойства моноклональных антител к антигенам Mycoplasma hominis //Журн. микробиол.-2004.-№ 2,- С. 42-45.

13. Делекторский В. В. и др. Комплексный метод лечения хламидийной, уреаплазменной и хламидийно-гарднерелезной инфекции урогенитального тракта//Вестн. дерматол.-1991.-№ 9.-С. 79-80.

14. Дмитриев Г. А. Лабораторная диагностика бактериальных урогениталь-ных инфекций.-М.-2003.

15. Долгушин И. И., Телешева JI. Ф., Долгушина В. Ф. Местная противоин-фекционная защита репродуктивного тракта женщин различного возраста //Журн. микробиол.-2000.-№ 2.-С. 86-89.

16. Загребина О. С. Этиологическое значение U. urealyticum в развитии воспалительных процессов половых и мочевых органов у женщин: Автореф. дис. канд. мед. наук.-М., 2001.

17. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем. М., Мед. лит-ра.-2003.

18. Иммунобиологические препараты и перспективы их применения в ин-фектологии. /Под ред. Г. Г. Онищенко, В. А. Алёшкина, С. С. Афанасьева, В. В. Поспеловой. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ.- 2002.

19. Иммунологические методы. /Под ред. Г. Фримеля.-М.,Медицина.- 1987.

20. Интерфероновый статус, препараты интерферона в лечении и профилактике инфекционных заболеваний и реабилитации больных. /Под ред. С. С. Афанасьева, Г. Г. Онищенко, В. А. Алешкина, JI. В. Феклисовой и др.- М., Триада-Х.-2005.

21. Инфекции в акушерстве и гинекологии. / Под ред. О. В. Макарова, В. А. Алешкина, Т. Н. Савченко.- М.: МЕДпресс-информ.-2007.

22. Кира Е. Ф. Бактериальный вагиноз.-СПб: ООО «Нева-Люкс».-2001.

23. Кира Е. Ф. Клиника и диагностика бактериального вагиноза //Акуш. и ги-некол.-1994.-№ 2.-С. 32-35.

24. Кисина В. И., Загребина О. С., Забиров К. И., Мешков В. В. Современное состояние вопроса о значении U. urealyticum в генезе урогенитальных заболеваний //ИППП.-2002.-№ 1.-е. 8-16.

25. Козлова В. И., Пухнер А. Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. Рук. для врачей, изд-е 6.-М.-2003.

26. Коршунов В. М., Володин Н. П., Макаров О. В. и др. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах.-М.-.ВУНМЦ МЗ РФ.-1999.-80 с.

27. Лакин Г. Ф. Биометрия.-М.-1990.

28. Ларсен Б. Микрофлора родовых путей в норме. Репродуктивное здоровье. Перев. с англ. Общие инфекции. Т. 1.-М.: Медицина.-1988.-С. 17-45.

29. Ленцер А.А., Ленцер X. П. Актуальные проблемы микроэкологии человека //В кн.: Аутофлора человека в норме и патологии и ее коррекция.-Горький.-1988.-С. 10-14.

30. Мавротов И. И. Социальные и медицинские аспекты урогенитальных хламидиозов и микоплазмозов //Вести. дерматол.-1987.-№ 2.-С. 31-34.

31. Мартикайнен 3. Н. Коринебактерии, обнаруженные при кольпитах и пу-ерперальных осложнениях //Клин. лаб. диагн.-1995.-№ 4.-С. 45-48.

32. Медицинская микробиология. /Гл. ред.: В. И. Покровский, О. К. Поздеев.-М.-1998.

33. Методические рекомендации «Исследование иммуноглобулинов и других белков в секретах человека».- М.-1987.

34. Методические рекомендации МЗ СССР «Урогенитальный хламидиоз, уреаплазмоз, гарднереллез (диагностика, лечение и профилактика». М.- 1988.

35. Методические указания МЗ СССР по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар с использованием дисков.- М.-1983.

36. Мешков А. М. Лечение генитального хламидиоза и уреаплазмоза эрицик-лином в сочетании с диуцифоном //Вестн. дерматол.-1986.-№ 11 .-С. 23-27.

37. Молочков В. А., Трапезникова М. Ф., Савицкая К. И. и др. Инфекцион-но-воспалительные заболевания мочеполовых органов у женщин (клиника, диагностика, лечение). Уч. пособие.-М.-2003.

38. Молчанов О. Л. Биохимические и биологические свойства влагалищной жидкости у здоровых небеременных женщин в репродуктивном возрасте: Ав-тореф. дис. докт. мед. наук.- СПб.-2000.

39. Назарова Е.К., Гиммельфарб Е.И., Созаева Л.Г. Дисбактериозы влагалища: этиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика.-М.-2000.

40. Никонов А.П., Анкирская А.С., Нисилевич В.Ф. Значение генитальных микоплазм в этиологии послеродовых эндометритов.//Акушерство и гинекология.-1993.-№ 3.-С. 20-23.

41. Приказ № 535 от 22 апреля 1985 г. "Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений".-М.-1989.

42. Приказ МЗ РФ № 415 от 20.08.2003 г. «Гонококковая инфекция».

43. Приказ МЗ СССР № 936 от 12.07.85 г. "Об унификации лабораторных методов исследования в диагностике гонорей и трихомониаза".

44. Прозоровский С. В., Раковская И. В., Вульфович Ю. В. Медицинская ми-коплазмология.-М.: Медицина-1995.

45. Романова Ю. М., Гинцбург A. JI. Цитокины возможные активаторы роста патогенных бактерий //Вестн. РАМН.-2000.- № 1.-С. 44-48.

46. Савичева А. М., Башмакова М. А. Микробиоценозы влагалища и их регуляция //Тез. докл. научн. конф. "Дисбактериозы и эубиотики".-М.-1996.-С. 33.

47. Савичева А. М., Соколовский Е. В., Домейка М. Краткое руководство по микроскопической диагностике инфекций, передаваемых половым путем. -СП6.-2004.

48. Савченко Т. Н., Гиммельфарб Е. И., Дугиева М. 3. Влияние эмпирического лечения урогенитального микоплазмоза на развитие резистентных штаммов //Вестн. Рос. гос. мед. университета.- 2004.-№ 5 (36).-С. 63-66.

49. Сапрыкина О. А. Состояние местного иммунитета и его корреляция у больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки в сочетании с папилломавирусной инфекцией: Автореф. дис. канд. мед.наук.-М.-1994.

50. Сидорова И. С., Алешкин В. А., Афанасьев С. С. и др. Эффективность комплексной терапии урогенитального хламидиоза с применением иммунокор-ригирующих препаратов //Акушерство и гинекология.-2002.-№ 4.- С. 38-41.

51. Соловьева И. В. Характеристика микрофлоры влагалища в норме и патологии: Автореф. дисс. канд. мед. наук.-М.-1987.

52. Телешева Л. Ф., Долгушина В. Ф., Долгушин И. И. Механизмы противо-инфекционной защиты репродуктивного тракта женщин //Журн. микробиол.-1998.-№ 4.-С. 85-90.

53. Фофанова И. Ю. Роль микоплазменной инфекции в акушерстве и гинекологии //Гинекология.-2000-№ 2(3).-С. 72-73.

54. Черкасов С. В. Бактериальные механизмы колонизационной резистентности репродуктивного тракта женщин //Журн. микробиол.-2006.-№ 4.-С. 100105.

55. Чернохвостова Е. В. Система секреторных иммуноглобулинов //Вестн. АМН СССР.-1974.-№ З.-С. 81-92.

56. Эшбаев И. У. Характер взаимодействия микрофлоры с клетками организма хозяина при урогенитальном уреаплазмозе: Автореф. дисс. канд. мед. на-ук.-М.-1990.

57. Яглов В. В. Воспалительные заболевания органов малого таза. Гинекология. Том 1/N 3/2001.-М., Издательство Media Medica.-2000.

58. Abele Horn M. et. al. Assotiation of Ureaplasma urealyticum biovars with clinical outcome for neonates //J. Clin. Microbiol.-1997.-Vol. 35, № 5.-P. 1199-1202.

59. Adinolfi M., Glynn A. A., Lindsay M., Milne С. M. Serological properties of IgA antibodies to Escherichia coli present in human colostrums //Immunology.-1966.-Vol. 10, № 4,- P. 517-527.

60. Bard E., Riethmuller D., Biichle S. et al. Validation of a high sensitive immu-noenzymatic assay to establish the origin of immunoglobulins in female genital secretions //J. Immunoassay Immunochem.-2002.-Vol. 23 (Suppl. 2).-P. 145-162.

61. Bartlet J. G., Polk B. F. Bacterial flora of the vagina: quantitative study //Rev. Infect. Dis.-1984.-№ 6.-P. 67-72.

62. Bartlett J. G., Moon N. E., Goldstein P. R. et al. Cervical and vaginal bacterial flora: ecologic niches in the female lower genital tract //Am. J. Obstet. Ginecol.-1987.-№ 130.-P. 658-661.

63. Berg A. O. Heidrich F. E. Fihn S. D. Establiching the cause of genitourinary symptoms in women in a family practice: comparison of clinical examination and comprehensive microbioligy //JAMA.-1984.-№ 251.-P. 620-625.

64. Bergey's Manual of Determinative Bacteriology. 9th edition. - Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. (перевод: Определитель бактерий Берги. Т. 1, Т. 2,-М.-1997).

65. Blackwell A.L., Phillips I., Fox A.R., Barlow D. Anaerobic vaginosis (nonspecific vaginitis): clinical, microbiological, and therapeutic findings //Lancet.-1983.-P. 1379-1382.

66. Bouvet J. P., Belec L., Pires R., Pillot J. Immunoglobulin G antibodies in human vaginal secretions after parenteral vaccination //Infect. Immun.-1994.-Vol. 62 (Suppl. 9).-P. 3957-3961.

67. Brown W. J. Variations in the vaginal bacterial flora: a preliminary report //Ann. Intern. Med.-1982.-96:6:2.-P. 931-934.

68. Brown W. J., Sautter R. L., Pickrum H. M. Sequential quantitative evaluation of vaginal flora regularly menstruating normal women //J. Clin. Microbiol.-1980.-№ 11.-P. 479-484.

69. Cauci S., Monte R., Ropele M. et al. Pore-forming and haemolytic properties of the Gardnerella vaginalis cytolysin //Mol. Microbiol.-1993.-Vol. 9, № 6.-P. 11431155.

70. Chaudhuri M., Chatterjee B. D. Pathogenic potencial of Gardnerella vaginalis on the female urogenital system //J. Indian. Med. Assoc.-1996.-Vol. 94, № l.-P. 1113.

71. Chipperfield E., Evans B. Effect of local infection and oral contraception on immunoglobulin levels in cervical mucus //Infect. Immun.-1975.-Vol. 11, № 2.- P. 215-221.

72. Corbach S. L., Menda К. В., Thadepalli H., Keith L. Anaerobic microflora of the cervix in healthy women //Am. J. Obstet. Gynecol.-1973.-№ 117.-P. 1053-1055.

73. Eshenbach D.A., Davick P.R., Williams B.L. et al. Prevalence of hydrogen peroxide-producing Lactobacillus species in normal women and women with bacterial vaginosis //J. Clin. Microbiol.-1989.-№ 27.-P. 251-257.

74. Furr P. M., Taylor-R obinson D. Prevalence and significance of Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum in the uries of non-veneral disease population //Epidemiol. Infect.-1987.-№ 98.-P. 353-359.

75. Galask R. P., Larsen В., Ohm M. S. Vaginal flora and it is role in disease entities //Clin. Obstet. Gynecol.-1976.-Vol. 19, № l.-P. 61-81.

76. Goldacre M. J., Watt B. Vaginal microbial flora in normal young women //Brit. Med. J.-1979.-№ l.-P. 1450-1453.

77. Govers J., Girrard J. Some immunological properties of humam cervical and vaginal secretions //Gynec. Invest.- 1972,-Vol. 3, № 5-6.-P. 184-194.

78. Gravett M. G., Eschenbach D. A., Spiegel-Brown C. A., Holmes К. K. Rapid diagnosis of amniotic fluid infection by gasliquid chromatography //N. Engl. J. Med.-1982.-Vol. 306, № 12.-P. 725-728.

79. Harnmann R., Kronibus A., Lang N., Werner H. Quantitative stadies on the vaginal flora of asymptomatic women and patients with vaginitis and vaginosis //Zbl. Bakt. Hyg. A.-1987.-№ 265.-P. 451-461.

80. Hill G. В., Eschenbach D. A., Holmes К. K. Bacteriology of the vagina //Scand. J. Urol. Nephrol.-1984.-Vol. 86.-P. 23-29.

81. Hill I. R., Porter P. Studies of bactericidal antibody to Escherichia coli of porcine serum and colostral immunoglobulins and the role of lysozyme with secretory IgA//Immunology.-1974,-Vol. 26, № 6.-P. 1239-1250.

82. Hillier S. L., Krohn M. A., Rabe L. K. et al. The normal vaginal flora, H202-producing Lactobacilli and bacterial vaginosis in pregnant women //Clin. Infect. Dis.-1993.-№ 16.-P. 273-281.

83. Hillier S.L., Martius J., Krihn M. et al. A case-control study of chorioamnionic infection and histologic chorioamnionitis in prematurity //N. Engl. J. Med.-1988.-№ 319.-P. 972-980.

84. Hoist E., Wathne В., Hovelins В., Mardh P.A. Bacterial vaginosis: microbiological and clinical findings //Eur. J. Clin. Microbiol.- 1987.-№ 6.-P. 536-541.

85. Hurley R., Stanley V. C., Leask B. G., De Louvois J. Microflora of the vagina during pregnancy//Soc. Appl. Bacteriol. Symp. Ser.-1974.-№ 3.-P. 155-185.

86. Isenberg H.D., Painter B.D. Indigenous and pathogenic microorganisms of humans //in: Manual of Clinical Microbiol.-Eds. E. H. Lennette, A. Balows, W.J. Hausler et al. 3rd end. Washington: A.S.M. 1980.-P. 25-39.

87. Jansch H. Pathogenicity demonstration for urea splitting Mycoplasma in the human urogenital tract using a self-administered test.-Hautarzt.-1972.-Vol. 23, № 12.-P. 558.

88. Kundsin R. В., Leviton A., et. al. Ureaplasma urealyticum infection of the placenta in pregnancies that ended prematurely //Clin. Obstet. Gynecol.-1996.-Vol. 87, № l.-P. 122-127.

89. Kutteh W. H., Mestecky J. Secretory immunity in female reproductive tract // Am. J. Reprod. Immunol.-1994.-Vol. 31 (Suppl. 1).- P. 40-46.

90. Kutten W. H., Prince S. J., Hammond K. R. et al. Variations in immunoglobulins and IgA subclasses of human uterine secretions around the time of ovulation //Clin. Exp. Immunol.-1996.-Vol. 104 (Suppl. 3).-P. 538-42.

91. Larsen B. Vaginal flora in health and disease //Clin. Obstet. Gynecol.-1993,-Vol. 36, № i.-p. Ю7-21.

92. Lin J. S. Human mycoplasmal infections: serologic observations //Rev. Infect. Dis.-1985.-Vol. 7, № 2.-P. 216-31.

93. McChesney D., Tramont E. C., Boslego J. W. et al. Genital antibody response to a parenteral gonococcal pilus vaccine //Infect. Immun.-1982.-Vol. 36, № 36.-P. 1006-1012.

94. McCormack W. M. The genital mycoplasmas //1. N. Engl. J. Med.-1980.-№ 302.-P. 1003-1010.

95. McCormack W. M. The genital mycoplasmas //II. N. Engl. J. Med.-1980.-№ 301.-P. 1063-1067.

96. McNabb P. C., Tomasi Т. B. Host defence mechanisms at mucosal surfaces //Ann. Rev. Microbiol.-1981.-Vol. 35.-P. 477-496.

97. Mehta A., Talwalkar J., Shetty С. V. et al. Microbial flora of the vagina //Microecology and Therapy.-1995.-№ 23.-P. 1-7.

98. Mestecki J., Fultz P. N. Mucosal immune system of the human genital tract //J. Infect. Diseas.-1999.-Vol. 179.- P. 470-474.

99. Moberg P., Eneroth P., Harlin J. et al. Cervical bacterial flora in infertile and pregnant women//Med. Microbiol. Immunol.-1978.-№ 165.-P. 139-142.

100. Morelli F. Immunoglobuline net contenuto cervicovaginal di donne clinica-mente normali e di donne con infezione da trichomones, Candida о batteri //Nuovi. ann. ig. e microbiol.-1974.-Vol. 25, №3.-P. 206-213.

101. Nugent R. P., Krohn M. J., Hillier S. L. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized metod of Gram strein interpretation //J. Clin. Microbiol.-1991.-Vol. 29, № 2.-P. 297-301.

102. Ohashi A. Clinicobacteriological study on microbial flora in the vaginal microbial flora accordong to the menstrual cycle //J. ap. Ass. Infect. Dis.-1980.-Vol. 54, № 7.-P. 321-330.

103. Oleen-Burkey M. A., Hillier S.L. Pregnancy complycations associated with bacterial vaginosis and their estimated costs infect. Dis. Obsted. Gynecol.-1995.-№ 3.-P. 149 157.

104. Paavonen J. Physiology and ecology of the vagina //Scand. J. Infect. Dis.-1980.-№ 40.-P. 31-35.

105. Quesnel A., Cu-Uvin S., Murphy D. et al. Comparative analysis of methods for collection and measurement of immunoglobulins in cervical and vaginal secretions of women //J. Immunol. Methods.-1997.-Vol. 202 (Suppl. 2).-P. 153-161.

106. Redonodo-Lopes V., Cook R. L., Sobel J. D. Emerging role lactobacilli in the control and maintenance of the vaginal bacterial microflora //Rev. Infect. Dis.-1990.-№ 12.-P. 856-872.

107. Ross J.M., Needhem J.R. Genital flora during pregnancy and colonization of the newborn //J. Roy. Souc. Med.-1980.-Vol. 73, № 2.-P. 105-110.

108. Sanchez P. J. Perinatal transmission of Ureaplasma urealyticum: current concepts based on review of the literature //Clin Infect Dis.-1993.-№ 17 (Suppl 1).-P. 107-111.

109. Skarin A., Sylwan J. Vaginal lactobacilli inhibiting growth of Gardnerella vaginalis, Mobiluncus and other bacterial species cultured from vaginal content of women with bacterial vaginosis //Acta. Pathol. Microbiol. Immun.-1987.-№ 94.-P. 399-403.

110. Spiegel C. A., Amsel R., Eshenbach D. et al. Anaerobic bacteria in nonspecific vaginitis //N. Engl. J. Med.-1980.-№ 303.-P. 271.

111. Taylor-Robinson D., Furr P. M. Genital mycoplasma infections //Wien Klin. Wochenschr.-1997.-Vol. 109, № 14-15.-P. 578-583.

112. Tramont E. C. Inhibition of adherence of Neisseria gonorrhoeae by human genital secretions //J. Clin. Invest.- 1977,-Vol. 59, № l.-P. 117-124.

113. Van der Waaij D. Colonization Resistance of the Digestive tract; An importance first barrier of defense to opportunistic infections in man and animals //Abstr. XII Intern. Sympos. Gnotobiology, Honolulu, June 23-28.-1996.-P. 376-378.

114. Waldman R., Crus J. M., Rowe D. S. Intravaginal immunization of humans with Candida albicans //J. Immunol.-1972.-Vol. 109, № 4.-P. 662-664.

115. Watts D. H., Eschenbach D. A., Kenny G. E. Early postpartum endometrities: the role of bacteria, genital mycoplasmas and Chlamidia trachomatis //Obstet. Gynecol.- 1989.-№ 73.-P. 52-60.

Информация о работе

Кудрявцева, Марина Валерьевна
кандидата медицинских наук
Москва, 2010
ВАК 03.02.03

Диссертация

Диагностическое и патогенетическое значение показателей микробиоценоза и иммуноглобулинов секрета влагалища при уреаплазменной микст-инфекции - тема диссертации по биологии, скачайте бесплатно

Автореферат

Похожие работы