Биохимические аспекты диагностики нарушений функций почек у новорожденных детей, перенесших гипоксию

Шунькина, Галина Леонидовна

Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Биохимические аспекты диагностики нарушений функций почек у новорожденных детей, перенесших гипоксию
ВАК РФ 03.01.04, Биохимия

Автореферат диссертации по теме "Биохимические аспекты диагностики нарушений функций почек у новорожденных детей, перенесших гипоксию"

ШУНЬКИНА ГАЛИНА ЛЕОНИДОВНА

Биохимические аспекты диагностики нарушений функций почек у новорожденных детей, перенесших гипоксию

03.01.04 - биохимия

4854467

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

1 / ОЕВ 2011

Нижний Новгород 2011

4854467

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия»

Научный руководитель:

доктор биологических наук, профессор Официальные оппоненты:

доктор биологических наук, профессор доктор биологических наук .

К.Н. Конторщикова

А.С. Корягин Т.В. Копытова

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Южный федеральный университет»

Защита состоится 1 года в « часов на заседании

диссертационного совета Д 212.166.15 при Нижегородском государственном университете им. Н.И. Лобачевского по адресу: 603950, г. Нижний Новгород, пр. Гагарина, д.23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородского государственного университета им. Н.И. Лобачевского

Автореферат разослан

года

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат биологических наук

С.В.Копылова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

В последние годы по данным ВОЗ отмечается тенденция к увеличению роста заболеваемости органов мочевыводящей системы у новорожденных детей. Почечная патология занимает второе место в структуре общей заболеваемости детей после болезней органов дыхания и составляет от 15 до 53% . По данным XIV Конгресса педиатров (2010год) число детей в Российской Федерации в возрасте от рождения до 17 лет уменьшилось с 31,6 млн. в 2002 году до 25,4 млн. человек в 2009 году. Ежегодно до 40% детей рождается больными или заболевает в период новорожденности. В среднем, каждый десятый младенец рождается недоношенным и с низкой массой тела.

Частота поражений почек среди детского населения варьирует от 0,4 до 11,8%. По разным источникам, частота инфекций мочевыводящей системы колеблется от 0,1% у доношенных детей и до 10% у недоношенных детей (БарановА.А., 2005; Игнатова М.С., 2005; Чугунова О.Л., 2006).

При современной экологии и частоте осложненных родов практически у каждого новорожденного отмечается гипоксия той или иной степени тяжести, а у детей, перенесших тяжелую гипоксию, имеющих сопутствующие заболевания и получавших массивную терапию, частота поражений почек значительно возрастает. У новорожденных, находившихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии, патология почек развивается приблизительно в 32% случаев.

Перенесенная гипоксия плода и асфиксия в родах являются одной из актуальных проблем современной неонатологии (Абрамченко В.В., Шабалов Н.П. 2004; Баранов A.A.,

2005). Острая асфиксия новорожденных - причина смерти приблизительно 1 млн. детей в мире ежегодно. У такого же количества детей развиваются серьезные постгипоксические последствия, в том числе и заболевания мочевыводящей системы, приводящие к ухудшению качества жизни, появлению хронических заболеваний, а в ряде случаев и к инвалидизации (Шабалов Н.П., 2005; Шмелева А.Ю., 2004; Щеплягина JI.A., 2005; Игнатова М.С., 2005).

Важнейшим критерием тяжелой гипоксии является полиорганностъ поражения, т.е. в патологический процесс вовлекаются все органы и системы новорожденного. Это отмечено у авторов, которые занимались изучением данной проблемы (Клименко П.А., 2002; Лейдерман И.Н., 1999; Лукьянова Л.Д., 2000; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2000; Сизов Д.Н. и др., Чугунова О.Л., 2001; Chauhan S.P., 2003; Devarajan Р., Woroniecki R.,

2006).

Но, несмотря на большое количество работ в данной области, существуют нерешенные проблемы. Влияние гипоксии на развитие и функции органов, в частности почек, недостаточно исследовано.

На метаболические процессы, происходящие в почечной ткани, и функциональное состояние почек новорожденного, несомненное влияние оказывает гестационный возраст и степень морфо-функциональной зрелости органов и тканей ребенка (Polin R.A., 2001; Акоев Ю.С., 1999; Шабалов Н.П., 2005).

Поэтому важным является изучение степени повреждений структурно-функциональных элементов нефрона после перенесенной гипоксии, оценка влияния интенсивной терапии на клубочковый и каяальцевый аппарат почек для подбора лечения.

Актуальность данной темы и необходимость дальнейших исследований в этой области позволила сформулировать цель и задачи.

Цель исследования:

Выявление информативности биохимических показателей крови и мочи с разработкой алгоритма обследования у новорожденных детей после перенесенной гипоксии при развитии почечной патологии.

Задача исследования:

1. Исследовать нарушения клубочковой фильтрации по уровню сывороточного креатинина у новорожденных детей.

2. Выявить зависимость состояния канальцевого эпителия от активности ферментов гаммаглугаминтрансферазы и щелочной фосфатазы.

3. Проанализировать роль псевдохолинэстеразы мочи для оценки состояния гломерулярного фильтра.

4. Оценить функциональное состояние почечного эпителия по уровню реабсорбции натрия и секреции калия.

5. Изучить динамику выведения кальция и фосфора у новорожденных, перенесших гипоксию.

Научная новизна

Впервые проведен дифференцированный анализ нарушений клубочковых и канальцевых функций почек у новорожденных детей в зависимости от срока гестации и вида перенесенной гипоксии.

На основании результатов биохимических исследований установлена ведущая роль поражений канальцевого аппарата в нарушении почечных функций после перенесенной гипоксии.

Проанализированы особенности выведения креатинина при гипоксических поражениях почек в зависимости от срока гестации и вида перенесенной гипоксии.

Предложен комплекс биохимических исследований для ранней диагностики поражений почек после перенесенной гипоксии, включающий в себя определение уровня сывороточного креатинина, активности ферментов в моче, определение экскреторной фракции натрия и их интерпретацию в зависимости от полученных результатов.

Практическая значимость работы

Разработан способ диагностики состояния почек у новорожденных детей, перенесших перинатальную гипоксию различной степени тяжести («Способ диагностики состояния почек у новорожденных» // Патент на изобретение Кг 2218566 от 03.06.03; Шиленок И.Г., Нестеров С.Л., Козлова Е.М., Шунъкипа ГЛ., Булдынская Л.И., Музычук Л.Б.).

Предложен и апробирован алгоритм биохимических исследований в оценке состояния почек новорожденных детей после перенесенной гипоксии. Алгоритм биохимических исследований применяется в работе отделения реанимации и интенсивной терапии ДГКБ №1 г.Н.Новгорода.

Положения, выносимые на защиту

1. Изменения уровней активности ферментов мочи являются биохимическими маркерами повреждений канальцевого и клубочкового эпителия аппарата почек, вызванных перенесенной гипоксией.

2. Уровень экскреции натрия и калия с мочой отражает степень гипоксического поражения проксимальных и дистальных канальцев почек.

3. Причиной повышенного выведения кальция с мочой в критическом состоянии является гипоксическое и токсическое поражение эпителия канальцев.

Апробация работы

Результаты работы обсуждены на клинико-больничной конференции ДГКБ №1 г.Н.Новгорода (2008г), заседании общества неонатологов (Нижний Новгород, 2009), расширенном заседании кафедры клинической лабораторной диагностики (2010г).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 2 работы в ведущих отечественных журналах, рекомендованных ВАК, 10 статей и тезисов докладов региональных, всероссийских конференций и конгрессов, получен 1 патент на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 116 страницах, включая список литературы, и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы, результатов собственных исследований и обсуждения, заключения, выводов и библиографического указателя. Список цитируемой литературы включает 209 источников. Диссертационная работа иллюстрирована 8 рисунками, 7 приложениями и 23 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Работа выполнялась на базе Городской детской клинической больницы № 1

г. Нижнего Новгорода в период с 2005 по 2009 год (главный врач Смирнова Л.А.). Анализировалась кровь и моча детей, поступивших на лечение. Диагнозы выставлялись лечащими врачами. Общее количество обследованных - 135 новорожденных детей, поступивших в стационар на первой неделе жизни и 16 детей контрольной группы.

В основную группу вошли новорожденные, находящиеся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии на первой неделе жизни, их состояние оценивалось как крайне тяжелое или очень тяжелое - 106 детей. 16 детей погибли в различные сроки с момента поступления.

Группу сравнения составили новорожденные с неотягощенным перинатальным анамнезом, поступившие в состоянии средней степени тяжести в отделение патологии новорожденных с ОРВИ и локальными гнойно-воспалительными процессами - 29 детей.

Контрольная группа включала практически здоровых детей 4-5 суток жизни, находящихся в родильном доме - 16 детей.

Основная группа была разделена на три подгруппы по сроку гестации: 38-42 недели (доношенные) - 30 детей; 32-37 недель (недоношенные) - 60 новорожденных; 31 неделя и менее (глубоконедоношенные) - 16.

Помимо этого, были выделены следующие группы: дети, перенесшие хроническую гипоксию внутриутробно - 28 новорожденных, острую асфиксию в родах - 23 ребенка и имевшие сочетание острой и хронической гипоксии - 55 детей.

Обследование проводилось в динамике на 1-3, 4-7, 10-14 день жизни и в конце неонатального периода (1 мес. жизни).

Для статистического анализа было использовано деление на группы по степепи тяжести перенесенной гипоксии, её характеру и зависимости исследуемых показателей от срока гестации. Учитывалась также наследственность по нефрологической патологии. Достоверных различий по частоте встречаемости заболеваний почек у родственников между детьми основной группы и группы сравнения выявлено не было.

Матери всех детей из основной группы имели отягощенный акушерско -гинекологический анамнез (профессиональные вредности, предшествующие аборты и выкидыши, ИППП, поздние гестозы, анемии и др.).

Всем детям проводились биохимические исследования в сыворотке крови и моче по определенной схеме: исследование уровня креатинина в моче и сыворотке крови кинетическим методом по Яффе без предварительной депротеинизации. Одновременно, в моче исследовалась активность следующих ферментов: псевдохолинэстеразы, гамма-глутамилтрансферазы, щелочной фосфатазы кинетическими методами (Виноградова Р.П., 2002, Камышников B.C., 2000, Кшпкун A.A., 2007).

Также проводилось определение содержания калия и натрия в сыворотке крови и моче ионселективным методом, уровня кальция и фосфора методом конечной точки, определение содержания ионизированного кальция в плазме крови.

Важной задачей было изучение ферментативной активности мочи в зависимости от состояния больных. Это неинвазивный метод обследования новорожденных, что особенно актуально для недоношенных и детей с малым весом.

В моче содержание ферментов определялось в трехчасовой (с 6-00 до 9-00 утра) порции мочи. Поскольку анализировалась не суточная, а трехчасовая порция мочи, а выделение ферментов подвержено циркадному ритму, активность пересчитывали на миллиграмм выделенного креатинина, так как креатинин в течение дня выделяется с постоянной скоростью.

Активность ферментов измерялась на автоматическом биохимическом анализаторе FLEXOR Е производства фирмы VITALAB SENTIFIC (Нидерланды) с использованием реагентов BIOCON (Германия).

Для оценки гломерулярной фильтрации использовалась активность фермента псевдохолинэстеразы (псевдоХЭ) в моче. ПсевдоХЭ является ферментом, отражающим поражение клубочкового аппарата почек, так как в норме не проходит через гломерулярный фильтр,

К ферментам, характеризующим повреждение или повышение проницаемости мембран почечных канальцев, относят гаммаглутамилтрансферазу (ГГТ) и щелочную фосфатазу (ЩФ).

Активность ГГТ мочи особенно тесно коррелирует с активностью патологического процесса в почечной ткани, так как этот фермент частично локализован в плазматической мембране, а частично - в комплексе Гольджи. Увеличение активности ГГТ выявляется на ранних стадиях поражения почек.

ЩФ относится к классу ферментов, которые катализируют отщепление остатков фосфорной кислоты от её органических эфирных соединений. ЩФ .содержится в щеточной кайме, имеет несколько изоферментов, большую молекулярную массу и в норме не проходит через почечный фильтр. Поэтому при поражениях почек определяется почечная фракция, которая непосредственно отражает повреждения канальцев.

Активность всех ферментов измерялась в Е/л. - международные единицы измерения активности ферментов и пересчитывалась на миллиграмм выделенного креатинина.

Определение уровня креатинина в сыворотке крови и моче проводилось на анализаторе FLEXOR Е (Нидерланды) кинетическим методом по Яффе без предварительной депротеинезации.

В моче уровень креатинина колеблется в широких диапазонах, что связано с величиной диуреза, который, в свою очередь, зависит от объема проводимых инфузий, энтерального питания, применения диуретиков.

Содержание общего кальция в сыворотке крови и моче определялось при помощи колориметрического метода с красителем арсеназо Ш.

Для определения неорганического фосфора использовалась стандартная унифицированная методика с молибдатом аммония. Измерения проводились на автоматическом анализаторе FLEXOR Е (Нидерланды).

Исследование уровня калия и натрия в плазме крови и моче, а также ионизированного кальция в плазме крови проводилось на автоматическом анализаторе

газов крови и электролитов ABL 555 фирмы RADIOMETER (Дания) при помощи ионселективных электродов.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы приложения Microsoft - Statistika 6,0. Для установления достоверности различий при сравнении результатов для переменных с нормальным распределением применялся t-критерий Сгьюдента, а для переменных с непараметрическим распределением и при сравнении малых групп - Mann-Whitney U test. Проводился однофакторный дисперсионный анализ (параметрический и непараметрический (коэффициент Краскал-Уоллиса)), рассчитывался коэффициент Фридмана-Кендалла для сравнения результатов в динамике, коэффициент корреляции по Спирмену. Различия считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

К основным показателям, характеризующим состояние клубочковой функции почек, относят диурез, клиренс веществ, фильтрующихся в почках или их уровень в крови.

В то же время у новорожденных имеются особенности водного обмена и метаболизма креатинина, которые могут затруднять оценку этих показателей. В нашем исследовании суточный диурез новорожденных оценивали в динамике. Дети из основной группы получали больше инфузионной терапии, чем дети из группы сравнения и контрольной группы, а также и лекарственные препараты, стимулирующие диурез. Поэтому исследование проводили в основной группе новорожденных.

Нами получены статистически значимые данные (р< 0,05), показавшие, что диурез у новорожденных, перенесших гипоксию, постепенно увеличивается к первым двум неделям жизни, а затем остается стабильным в остальных периодах. У доношенных (3842 недель) и недоношенных детей (32-37 недель) повышение диуреза было более постепенным, чем у глубоконедоношенных (31 неделя и менее).

Уровень сывороточного креатинина - второй показатель, характеризующий фильтрационную функцию почек.

В группе новорожденных, перенесших гипоксию, креатинин достоверно увеличивался по сравнению с детьми из группы сравнения (показатели группы сравнения совпадают с литературными данными) в течение первого месяца жизни. В 1-3 сутки жизни - t =2,44; р=0,0161; на 4-7 сутки - t =3,35; р=0,0014; на 15-28 день -t=4,ll;p=0,0003. Отмечено, что уровень креатинина достоверно снижается, начиная со второй недели жизни, но немного отставая по времени от увеличения диуреза.

Различия внутри основной группы оказались достаточно выражены (критерий Краскала-Уоллиса =18,4; р=0), внутри группы сравнения не столь значимы, но статистически достоверны (критерий Краскала-Уоллиса = 7,92; р=0,0476). Очевидно, что с увеличением диуреза возрастает и клиренс веществ, выводимых почками, а, следовательно, снижается их содержание в крови.

Таким образом, подтверждается предположение о том, что перенесенная гипоксия, отрицательно сказываясь на почечном кровотоке, вызывает снижение скорости клубочковой фильтрации, затем постепенно происходит купирование процесса.

Для анализа некоторых закономерностей, выявленных при изучении динамики суточного диуреза, проанализирован уровень сывороточного креатинина в зависимости от срока гестации и вида перенесенной гипоксии.

Выявлено, что в первые трое суток жизни новорожденных уровень сывороточного креатинина достоверно не отличался во всех трех группах. Более выраженные изменения наблюдались на второй неделе жизни (коэффициент Краскалла-Уоллиса = 6,87; р=0,0322). У доношенных детей имело место постепенное снижение уровня сывороточного креатинина, а у глубоконедоношенных вначале наблюдалась тенденция к нарастанию.

Постепенное снижение уровня сывороточного креатинина в течение месяца во всех трех группах статистически значимо (F=8,23; р=0,0001; F=7,07; р=0,0003; F=9,17; р=0, соответственно). В то же время у глубоконедоношенных новорожденных уменьшение количества креатинина в сыворотке происходит медленнее.

Было сделано предположение о том, что у глубоконедоношенных детей реабсорбция натрия, а, следовательно, и воды, снижена. В результате при сохраненном диурезе может быть малая фильтрация воды, а главное, креатинина. Следовательно, и клиренс креатинина уменьшается вместе с концентрацией его в моче.

Кроме того, доказано, что при некоторых состояниях креатинин может не только фильтроваться в почках, но и секретироваться и реабсорбироваться клетками канальцевого эпителия (Рябов С.И., Наточин Ю.В., 1997). Если предположить, что профильтровавшийся креатинин вновь активно всасывается в кровь, то увеличение его уровня в крови закономерно. Помимо этого, может нарушаться не только процесс выведения, но и процесс образования креатинина (Дементьев A.A., 1998). В случае, если скорость его образования превышает возможности почек по его выведению даже в условиях нормального функционирования, уровень сывороточного креатинина тоже повысится.

В зависимости от вида перенесенной гипоксии уровень сывороточного креатинина меняется следующим образом (рис.1).

1-Зсутки 4-7 сутки 8-14сутки 15-28сутки дни жизни

И Хроническая гипоксия Ш Острая гипоксия 0 Смешанная гипоксия

Рис.1 Динамика уровня сывороточного креатинина (мкмоль/л) у детей основной

группы в зависимости от вида перенесенной гипоксии.

* - различия между группами статистически значимые (р< 0,05) ** - различия между группами статистически значимые (р< 0,05) *** - различия между группами статистически значимые (р< 0,05)

Как видно на рис.1, имеет место тенденция к более выраженному снижению уровней сывороточного креатинина у новорожденных, перенесших хроническую гипоксию, по сравнению с острой гипоксией. По всей видимости, это связано с проведением большого количества инфузионной терапии детям из этой группы.

При исследовании выведения креатинина с мочой у детей основной и контрольной групп на первой неделе жизни в зависимости от вида перенесенной гипоксии установлено, что скорость выведения в основной группе составила 8,13 ± 2,04 мкмоль/кг/час, а в контрольной группе 3,68 ± 1,6 мкмоль/кг/час. Различия между группами достоверны: t = 4,25; р = 0,0001.

Полученные результаты подтверждают, что, начиная со второй недели жизни, почки детей, перенесших гипоксию, должны выводить больше креатинина для того, чтобы его уровень в крови нормализовался.

На величину клубочковой фильтрации влияет также и повышение проницаемости гломерулярного фильтра. В моче обнаруживаются белковые молекулы, которые в норме не попадают в просвет почечных канальцев. Таким образом, нарастает протеинурия клубочкового происхождения.

Оптимальным маркером поражения клубочков является фермент псевдохолинэстераза (псевдоХЭ), увеличение его активности в моче свидетельствует о проницаемости гломерулярного фильтра (табл.1).

Активность псевдохолинэстеразы мочи (кЕД/мг креатинина) у детей основной группы и группы сравнения.

Группы Активность псевдохолинэстеразы (М±т)

Основная группа(п=35) 3,37±0,5б*

Контрольная группа (п=16) 2,18±0,81

*- различия между группами статистически значимые (р < 0,05)

При статистической обработке данных выяснилось, что активность фермента в моче детей из основной группы достоверно превышает таковую в контрольной группе: t=2,628; р=0,0Н6. Следовательно, гипоксия вызывает повышение проницаемости гломерулярного фильтра. При изучении влияния вида гипоксии и срока гестации на состояние гломерулярного фильтра выяснилось, что статистически значимой зависимости активности псевдоХЭ от этих факторов нет (р>0,05), не отмечено и снижение на первом месяце жизни (р>0,05). В то же время имеет место тенденция к увеличению активности псевдоХЭ у глубоконедоношенных детей - 4,12±1,36 кЕД/мг креатинина по сравнению с 2,42±0,82 у доношенных и 2,85±0,44 кЕД/мг креатинина у недоношенных новорожденных.

Увеличение проницаемости гломерулярного фильтра является признаком пшоксического поражения клубочкового аппарата. Отсюда следует, что гипоксия оказывает свое непосредственное влияние на состояние клубочков почек новорожденных детей.

У доношенных детей, перенесших острую асфиксию в родах, в дальнейшем развивается ишемическая нефропатия, характеризующаяся снижением скорости клубочковой фильтрации, снижением диуреза, клиренса эндогенного креатинина и повышением уровня креатинина в сыворотке крови (Байбарина E.H., 1999).

У недоношенных детей, перенесших хроническую гипоксию, скорее всего из-за незрелости или истощения стрессовых реакций фаза вазоконстрикции отсутствует, поэтому у детей из этих групп и отмечается относительное увеличение диуреза.

Для подтверждения или исключения деструктивных изменений необходимым явилось определение в моче активности гамма - глутамилтрансферазы (у-ГГТ) - фермента щеточной каймы тубулярного эпителия проксимальных канальцев. Поскольку этот фермент располагается поверхностно, его активность в моче возрастает даже при незначительных повреждениях. Поэтому в этом случае будет иметь значение не только повреждение почек под действием гипоксии, но и токсическое воздействие

некоторых лекарственных препаратов. Следовательно, в данном случае нельзя ожидать четкой зависимости только от гипоксии.

При определении активности у-ГТТ в основной и группе сравнения были получены следующие результаты (табл.2).

Таблица 2

Активность ГТТ мочи (ЕД/мг креатинина) у детей основной группы и группы сравнения.

Группы Активность ГГТ (М±т)

Основная группа (п=94) 147±2,830*

Группа сравнения (п~1б) 75±4,175

- различия между группами статистически значимые (р<0,05; 1=2,39)

Активность ГГТ в моче у детей контрольной группы составила 57,15±1,70 ЕД/мг креатинина.

Одновременно в основной группе были выявлены индивидуальные различия.. Из 9 погибших детей у 7 отмечалась активность ГГТ более 200 Ед/мг креатинина, что в 4 раза превышало норму, у одного новорожденного был зафиксирован уровень ГГТ мочи 2494,78 Ед/мг креатинина. При исследовании активности ГГТ в зависимости от срока гестации и вида перенесенной гипоксии были получены следующие результаты (рис.2).

200 150

„ 1

йг: - &

Шда ношенные □ недоношенные В глубоконедоношенные

сроки гестации

Рис.2 Активность ГТТ мочи (Ед/мг креатинина) у детей основной группы в зависимости от срока гестации.

Различия между группами статистически значимые (р<0,05: критерий Краскалл-Уоллиса =6,307).

Из рис. 2 видно, что с уменьшением гестационного возраста активность ГГТ увеличивается. Отсюда можно заключить, что тубулярный эпителий почек недоношенных

детей более чувствителен к действию повреждающих факторов, и, в первую очередь, гипоксии.

При измерении активности ГГТ от вида перенесенной гипоксии выявилось, что статистически значимых различий между группами нет (р> 0,05).

В наших исследованиях наблюдалась тенденция к повышению значений активности при острой асфиксии. При смешанной асфиксии активность ГГТ также была достаточно высокой, но был отмечен большой разброс полученных значений. По всей видимости, в этом случае важную роль играют факторы, вызывающие хроническую и острую гипоксию в каждом конкретном случае и интенсивность их воздействия.

Кроме этого, отмечено, что из 30 детей, обследованных в динамике 2-3 раза с интервалом в 10-14 дней, у 21 зафиксировано повышение уровня ГГТ, а у 3-х из них к концу первого месяца жизни результаты не отличались от нормы. Сходные результаты наблюдались у детей как с исходно высокими, так и низкими значениями активности фермента.

Как следствие, сделано предположение, что это может быть связано с токсическим действием шггенсивпой терапия. Среди лекарственных средств, назначаемых новорожденным в отделении реанимации и интенсивной терапии, наиболее часто используются потенциально нефротоксические антибиотики (цефалоспорины III поколения в комбинации с аминогликозидами). Одновременно назначается и фуросемид. При этом токсическое действие данных препаратов касается канальцев почек при сохраненной фильтрации.

Вместе с определением активности ГГТ в моче изучалась активность ЩФ в моче. Ее уровень- также отражает степень повреждения или повышения проницаемости мембран почечных канальцев (табл.3).

Таблица 3

Активность ЩФ в моче (ЕД/мг креатииина) у детей первой педели жизни.

Группы Активность ЩФ (М±т)

Основная (п=27) 129,35±27,13

Сравнения (п=29) 76,25±8,96

Контрольная (п=16) 45,29±4,89

При сравнении биохимических показателей мочи детей из трех групп установлены статистически достоверные данные (коэффициент Краскалла-Уоллиса =28,18; р=0). Из полученных данных видно, что активность ЩФ в основной группе значимо выше, что связано с гипоксическим поражением почек. При сравнении активности ЩФ в моче в

зависимости от возраста детей получено, что на 4-7 день жизни различия между группами были статистически значимыми (1=2,39; р=0,019). К 10-14 дню достоверных различий не было выявлено (1=1,61; р=0,113). В дальнейшем к концу неонатального периода различия между группами были статистически значимыми (1=2,97; р=0,0077). К концу неонатального периода повышенный уровень активности ЩФ в основной группе отражает токсические повреждения канальцевого аппарата.

Кроме того, обнаруживалась положительная корреляция между активностью ЩФ мочи и ГГТ мочи на 4-7 день в основной группе (г=0,505; р=0,0139), на 10-14 день (г=0,505; р=0,0139). Видимо, это связано с тем, что эти ферменты располагаются в щеточной кайме канальцевого эпителия, который повреждается в самом начале действия гипоксии. На 28-30 день корреляция не выявлена (г=0,0607; р=0,829), поскольку в этом случае на передний план выступают уже токсические поражения.

В то же время между активностью псевдоХЭ мочи и ЩФ мочи корреляции нет (г=0,29; р=0,14). Это связано с тем, что псевдоХЭ отражает проницаемость гломерулярного барьера и попадает туда из кровяного русла, а ЩФ находится непосредственно в щеточной кайме канальцевого эпителия.

Отсюда следует, что перенесенная гипоксия той или иной степени тяжести вызывает поражение эпителия почечных канальцев с нарушением целостности щеточной каймы, при этом более опасной является острая асфиксия и/или смешанная гипоксия.

Очевидно, что точки недоношенных детей более уязвимы для повреждающего действия гипоксии. Кроме того, почки новорожденных, перенесших гипоксию, подвержены действию проводимой интенсивной терапии, и это необходимо учитывать при выборе схемы лечения антибиотиками.

Результаты исследований, представленные выше, отражают более грубые, деструктивные изменения, происходящие в почках после перенесенной гипоксии.

Результаты изучения функции почечных канальцев.

Следующим этапом исследования было изучение более тонких, функциональных изменений. Для этого изучали экскрецию натрия с мочой, лучше всего характеризующую реабсорбционную функцию проксимальных канальцев. Экскреторная фракция натрия представляет собой соотношение содержания натрия и креатишша в сыворотке к их концентрации в моче (табл.4).

Экскреторная фракция натрия (%) у новорожденных детей основной группы и группы сравнения

Группы Экскреторная фракция натрия

Основная группа (п=48) 2,02±0,07

Группа сравнения (п=5) 0,42± 0,08

У детей из основной группы экскреторная фракция натрия была достоверно выше (1= 32,2; р< 0,05), чем у детей из группы сравнения, а результаты 1руппы сравнения совпали с результатами в контрольной группе.

Далее этот показатель был проанализирован в зависимости от срока гестации и вида перенесенной гипоксии.

Таблица 5

Экскреторная фракция натрия (%) у новорожденных детей в зависимости от срока гестации.

Срок гестации Экскреторная фракция натрия (М±т)

Доношенные дети (п=19) 1,34±0,58

Недоношенные дети (п=15) 3,72±1,15

Глубоконедоношенные дети (п=16) 0,965±0,20

Различия между группами достоверны: О7 =4,328; р=0,018)

Из таблицы видно, что экскреторная фракция натрия у глубоконедоношенных детей ниже, чем у недоношенных и доношенных детей. Следовательно, увеличение диуреза в этой группе не может бьтгь связано со снижением реабсорбции натрия.

По все видимости, имеет место снижение реабсорбции воды на уровне собирательных трубочек (снижение се1феции или отсутствие чувствительности к действию антидиуретического гормона) или же развивается большой диурез за счет сохранения фильтрации, как и предполагалось ранее. У недоношенных новорожденных экскреция натрия выше, чем у доношенных детей, что, скорее всего, связано с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

При анализе экскреторной фракции натрия в зависимости от перенесенной гипоксии имели место большие индивидуальные разбросы результатов. Поэтому при статистической обработке оказалось, что различия между группами недостоверны (р>0,05). В то же время экскреторная фракция натрия повышается у детей, перенесших острую асфиксию, что может быть связано с повреждающим действием гипоксии на

эпителий почечных канальцев. Данный факт был подтвержден при анализе активности ГГТ в моче.

Для оценки вклада деструктивных нарушений в функциональные изменения проведен корреляционный анализ по Спирмену. В результате получен значительный коэффициент корреляции между активностью ГГТ мочи и экскреторной фракцией натрия (г =0,3883; z =2,797; р=0,0025). Отсюда следует, что гипоксия оказывает свое повреждающее действие на канальцы почек. При этом при острой асфиксии это поражение более выражепо, что и подтверждается нарастанием активности ГГТ в моче.

При хронической гипоксии в первые трое суток после родов сосудистая реакция отсутствует, поэтому не наблюдается картины ишемической нефропатии. В этой группе новорожденных детей пе отмечено увеличения реабсорбции натрия и, следовательно, снижения диуреза.

Функциональные нарушения (например, увеличение экскреции натрия) могут быть вызваны наличием морфологических изменений в почечных канальцах, это проявлялось в увеличении активности ГГТ в моче.

В почках глубоконедоношенных детей происходят более сложные изменения. Вместе с высоким диурезом, выраженным повышением ГГТ в моче, выявлена низкая экскреция натрия с мочой. Вероятно, у этих детей имеет место снижение ответной реакции почек на действие антидиуретического гормона и натрийуретического пептида (возможно, что их меньше вырабатывается). Эти гормоны регулируют выведение натрия и воды на уровне собирательных трубочек.

Функциональное состояние дистальных канальцев почек оценивалось по экскреции калия с мочой. В результате не было выявлено достоверных различий между основной и контрольной группами (р>0,05), а также зависимости величины его выведения or вида перенесенной гипоксии и срока гестации.

В то же время, корреляционный анализ по Спирмену между величиной экскреции калия и активностью ГГТ мочи, продемонстрировал выраженную корреляционную зависимость: г =0,8111; z =8,049; р=0. Так как калий является основным внутриклеточным ионом, то его повышение в моче при гипоксическом поражении почечных канальцев может быть объяснено снижением реабсорбции за счет дефицита энергии, а также его выхода из клеток. Поэтому у новорожденных, перенесших гипоксию, происходит поражение как дистальных, так и проксимальных канальцев.

Одной из задач исследования была оценка кальциево-фосфорного обмена у доношенных новорожденных, перенесших гипоксию.

При исследовании уровня общего кальция у новорожденных, перенесших тяжелую гипоксию, в большинстве случаев были получены результаты, соответствующие возрастной норме (2,0 - 3,25 ммоль/л). Но в то же время имел место разброс данных от 1,51 ммоль/л до 3,24 ммоль/л. Гипокальциемию, вероятно, можно объяснить тем, что у новорожденных из-за тяжести состояния питание было энтеральньш и в минимальных объемах, а препараты кальция для внутривенного введения применялись не всегда. Но несколько случаев гиперкальциемии не могут быть объяснены только неадекватной инфузионной терапией. Возможно, в данном случае могло иметь место траизиторное нарушение функции паращитовидных желез, что, несомненно, требует отдельного исследования.

Далее в динамике уровень общего кальция этих детей возвращался к норме, клинических проявлений гипо- и гиперкальциемии не выявлено. На 10-11, 28-30 день уровень общего кальция у всех детей не отличался от нормы. Таким образом, все имеющиеся на первой неделе жизни отклонения содержания общего кальция в сыворотке крови при адекватной инфузионной терапии вернулись к нормальным значениям уже к концу второй недели жизни.

Содержание ионизированного кальция в плазме крови выглядело следующим образом (рис.3).

дни жизни

Рис.3 Концентрация ионизированного кальция в плазме крови детей основной группы (ммоль/л).

Коэффициент Фридмана-Кендала =9,75; р=0,007б. По данным литературы нормальная концентрация ионизированного кальция у новорожденных детей составляет 1,0 - 1,18 ммоль/л.

Гипокальциемия обнаруживалась в большинстве случаев. Гиперкальциемия не наблюдалось ни у одного из обследованных детей. Возможно, это связано с проводимой интенсивной терапией', все дети находились на искусственной вентиляции легких. При

этом значение рН поддерживалось на верхней границе нормы, а зависимость уровня ионизированного кальция от рН общеизвестна.

Уровень ионизированного кальция нормализовался медленнее, чем содержание общего кальция в сыворотке крови, причем даже к концу неонатального периода у ряда новорожденных было зафиксировано незначительное снижение уровня ионизированного кальция в сыворотке крови.

При измерении содержания фосфора в сыворотке крови новорожденных детей, перенесших гипоксию, получены следующие данные (рис.4).

дни жизни

Рис.4 Концентрация неорганического фосфора сыворотки крови у детей основной группы (ммоль/л).

Коэффициент Фридмана - Кендала =6,94; р=0,031. Нормальная концентрация фосфора 1,3 - 2,26 ммоль/л (по данным литературы).

При анализе полученных данных выявлен большой диапазон колебаний значений; от 0,57 ммоль/л до 2,65 ммоль/л в конце первой и второй недели жизни. К концу неонатального периода показатели уровня фосфора не отличались от нормы, но гипофосфатемия была выявлена у многих новорожденных, особенно у находившихся на полном парентеральном питании.

Анализируя содержание общего кальция и фосфора в сыворотке крови новорожденных, перенесших тяжелую гипоксию, можно сделать вывод о постепенной стабилизации показателей и нормализации кальциево-фосфорного обмена к концу неонатального периода.

С помощью исследования мочи мы уточнили состояние кальциево-фосфорного гомеостаза у детей в критическом состоянии и у детей, перенесших гипоксию средней степени тяжести. Для оценки результатов были использованы кальций/креатининовый и фосфат/креатининовый коэффициенты (табл. 6).

Значение кальций/креатининового коэффициента на первой неделе жизни (ммоль/ммоль выделенного креатинина)

Группа диапазон медиана 95 перценшиь

Основная 0,068-2,35 0,457 1,14

Сравнения 0,045-7,74 0,173 0,34

Контрольная 0,004-0,169 0,037 0,076

Коэффициент Краскал-Уоллиса =39,5; р=0,0001. Вьшедение кальция было достоверно выше у детей основной группы, самые низкие уровни оказались характерными для детей контрольной группы (здоровые новорожденные). У новорожденных детей, перенесших гипоксию средней степени тяжести, наблюдались промежуточные результаты.

Таким образом, высокий уровень выведения кальция у новорожденных, находящихся в критическом состоянии, может быть связан с тяжелым гипоксическим и токсическим поражением почек, которые сопровождаются повреждением канальциевого эпителия Это бьшо подтверждено высоким уровнем корреляции между выведением кальция и активностью ГГТ в моче; г=0,248; р=0,023.

При изучении динамики выведения кальция в зависимости от возраста новорожденных детей показано, что вьшедение кальция нарастало с возрастом, однако различия не были статистически значимыми (р=0,б25).

Максимальные значения были отмечены в конце второй - начале третьей недели жизни, что совпало с большими объемами проводимой медикаментозной терапии. В конце неонатального периода вьшедение кальция с мочой снижалось, но не доходило до нормы.

Выведение фосфора с мочой сравнивалось в группах детей на первой неделе жизни. При этом получены следующие результаты (табл. 7).

Таблица 7

Значения фосфат/креатининового коэффициента у детей первой недели жизни (ммоль/ммоль креатинина).

Группа диапазон медиана 95 перцентиль

Основная 0,050-5,94 0,181 0,73

Сравнения 0,039-5,62 1,2 1,85

Контрольная 0,042 - 2,73 0,566 1,4

Коэффициент Краскала - Уоллиса =18,2; р=0,0001. Выявлено значительное повышение коэффициента у детей из группы сравнения и резкое снижение в основной группе по сравнению с контрольной группой. Закономерностей как таковых выявлено не было в связи с большим разбросом данных. В динамике в группе сравнения значения коэффициента не менялись, но у детей основной группы обнаружилось повышение коэффициента к концу первого месяца жизни (табл.8).

Таблица 8

Динамика величины фосфат/креатинипового коэффициента в основной группе (ммоль/ммоль крсатишша).

Возраст диапазон медиана 95 перцентиль

4-7 дней 0,050-5,94 0,181 0,73

10-14 дней 0,048-4,68 0,23 1,36

28-30 дней 0,147-6,42 1,79 3,63

Коэффициент Краскал - Уоллиса =9,87; р=0,0071, различия достоверны. В то же время нормализовались показатели содержания общего кальция и ионизированного кальция, а также уровень фосфора в сыворотке крови. Функции почек также стабилизировались к концу неонатального периода.

Одновременно были выявлены различные деформации грудной клетки, связанные с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, мягкие края швов и родничка. Все новорожденные находились на энтеральном питании, дополнительно кальций не получали.

В связи с этим был сделан вывод, что возможно причиной пшерфосфатурии является состояние, подобное рахиту недоношенных детей, и заключается в повышении активности паратгормона на фоне недостаточного поступления кальция.

Таким образом, при развитии почечной патологии после перенесенной гипоксии происходит нарушение клубочковой фильтрации, что вызывает повышение уровня креатинина в крови. Недостаток кислорода приводит к нарушению энергетического обмена,в результате происходит уменьшение концентрации АТФ в клетке, что влечет за собой ингибирование фосфофруктокиназы - основного фермента гликолиза. Затем происходит активация анаэробного гликолиза, частично компенсирующая недостаток АТФ, но быстро вызывающая накопление лактата, дальнейшее развитие ацидоза и постепенно прогрессирующее собственное ингибирование.

Возникающий ацидоз приводит к нарушению ферментативных реакций. В дальнейшем это способствует усиленному распаду фосфолипидов и белков, а,

следовательно, деструктивным изменениям в клеточных структурах. Происходят разрушения наружных клеточных и цитоплазматических мембран тубулярного эпителия почечных канальцев и содержащиеся там ферменты активно поступают в мочу, что подтверждается нарастанием ферментурии.

Деструктивные изменения при дальнейшем действии гипоксии переходят в функциональные, что выражается в нарушении функций проксимальных и дистальных канальцев. Острая асфиксия вызывает более серьезные нарушения, чем другие виды гипоксии. Глубоконедоношенные дети сильнее подвержены повреждающему действию гипоксии.

ВЫВОДЫ

1. Нарушения клубочковой фильтрации проявляются в основном снижением скорости фильтрации и соответствующим повышением уровня креатинина в сыворотке крови.

2. Активность ГГТ и ЩФ в моче достоверно отражает состояние эпителия канальцев на фоне перенесенной гипоксии и длительной медикаментозной нагрузки. Повышение уровня ГТТ в моче характеризует также и токсическое действие проводимой терапии.

3. Псевдохолинэстераза (псевдоХЭ) является маркером поражения клубочков почек. Увеличение активности псевдоХЭ в моче свидетельствует о нарушении проницаемости гломерулярпого фильтра и гипоксическом поражении клубочков.

4. Экскреция натрия с мочой характеризует реабсорбционную функцию проксимальных канальцев, достоверно повышаясь у детей, перенесших острую асфиксию. Состояние дистальных канальцев оценивается при помощи экскреции калия с мочой.

5. Выявлен высокий кальциево-креатининовый коэффициент мочи в течение первого месяца жизни. Корреляция этого коэффициента с ГГТ может быть обусловлена гипоксическими и токсическими поражениями эпителия канальцев и совпадением с максимальным уровнем медикаментозной нагрузки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ I. Работы, опубликованные в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК:

1. Нестеров С.Л. Поражение почечных канальцев у новорожденных в критических состояниях / Нестеров С.Л., Шиленок И.Г., Козлова Е.М., Шунькина ГЛ.. и др. П Российский педиатрический журнал - 2004 - №3. - с.26-28

2. Шунькина Г,Л. Роль биохимических исследований в оценке повреждений функций почек новорожденных после перенесенной гипоксии /Шунькина Г.Л.// Современные технологии в медицине. - 2010 - №4. - с. 65-68

3. Способ диагностики состояния почек у новорожденных // Патент на изобретение № 2218566 от 03.06.03 / Шиленок И.Г., Нестеров С.Л., Козлова Е.М., Шунькина Г.Л., Булдынская Л.И., Музычук Л.Б.// «Изобретения, полезные модели». Официальный бюллетень российского агентства по патентам и товарным знакам. - Москва, 2003. - №23. -с.52

II. Статьи, тезисы докладов региональных, всероссийских и международных конференций:

1. Нестеров С.Л. Причины повышения креатинина у недоношенных /Нестеров С.Л., Шиленок И.Г., Козлова Е.М., Шунькина Г.Л., Булдынская Л.И., Музычук Л.Б. II Материалы II Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003г.). - Москва, 2003. - с.201

2. Нестеров С.Л. Нарушения канальцевых функций почек у новорожденных при тяжелой гипоксии /Нестеров С.Л., Шиленок И.Г.. Козлова Е.М., Шунькина Г.Л., Булдынская Л.И., Новожилов А.В., Чурин С.П., Музычук Л.Б.// Материалы V Российского Форума «Мать и дитя» (Москва, 2003г.). - Москва, 2003. - с.538-539

3. Нестеров С.Л. Клинико-лабораторно-морфологические параллели при постгипоксической нефропатии у новорожденных /Нестеров С.Л., Шиленок И.Г., Козлова Е.М., Радовский В.В., Шунькина Г.Л. и др.// Проблемы клинической педиатрии: Межвузовский сборник научных трудов, посвященный 60-летию кафедры госпитальной педиатрии НГМА/ под ред. С.Л. Нестерова. И.Г. Шиленка. - Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2004 - с.5-12

4. Нестеров С.Л. Особенности метаболизма креатинина у новорожденных при гипоксии/ Нестеров С.Л., Шиленок И.Г., Козлова Е.М., Шунькина Г.Л. и др.// Проблемы клинической педиатрии: Межвузовский сборник научных трудов, посвященный 60-летию кафедры госпитальной педиатрии НГМА/ под ред. С.Л. Нестерова. И.Г. Шиленка. -Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2004 - с.13-19

5. Козлова Е.М. Ранние осложнения перинатальной гипоксии /Козлова Е.М., Шкалова Л.В., Халецкая О.В., Шунькина Г.Л., Булдынская Л.И.// Ремедиум. Приволжье Специальный выпуск журнала «Медицина - женщинам», 2005 - с. 29-30

6. Козлова Е.М. Особенности кальциево-фосфорного обмена у новорожденных в критических состояниях /Козлова Е.М., Шунькина Г.Л., Халецкая О .В.// Материалы VI

Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007). - Москва, 2007. - с. 128

7. Халецкая О.В. Полиорганные поражения у новорожденных при тяжелой гипоксии / Халецкая О.В., Козлова Е.М., Шунькина Г.Л., Булдынская Л.И., Шкалова JI.B.//Медицинский альманах. -№1,2007.-С.84-88

8. Козлова Е.М. Информативность исследования функций почек при перинатальной гипоксии / Козлова Е.М., Халецкая О.В., Шунькина Г.Л., Булдынская Л.И.. // Новые подходы к диагностике и лечению заболеваний у детей// сборник статей под ред. проф. О.В.Халецкой. - Нижний Новгород; изд-во НГМА, 2008. - с.52-55

9. Козлова Е.М. Полиорганная недостаточность у новорожденных при тяжелой гипоксии / Козлова Е.М., Халецкая О.В., Князева Е.В., Шунькина Г.Л. и др. //Материалы III Междисциплинарного Конгресса «Ребенок, врач, лекарство». - СПБ. 2008. - с.55-58

10. Шунькина Г.Л. Биохимические особенности крови и мочи новорожденных с почечной патологией, развившейся на фоне перенесенной гипоксии /Шупышна Г.Л., Козлова Е.М., Конторщикова К.Н., Халецкая О.В.// Тезисы докладов конференций. Лаборатория, №2 - Москва, 2010 - с.11-12

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИППП - инфекции, передающиеся половым путем

ИН - ишемическая нефропатая

КЭК - клиренс эндогенного креатинина

ОПН - острая почечная недостточность

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

псевдоХЭ - псевдохолинэстераза

ЩФ - щелочная фосфатаза

ГГТ - гаммаглутамилтрансфераза

Отпечатано с готового оригинала-макета в ООП Волго-Вятской академии гос. службы

Издательская лицензия №04568 от 20 апреля 2001 г. Полиграфическая лицензия №18-0140 от 8 октября 2001 г.

Подписано в печать 20.01.11.

Формат 60x84/16. Печать офсетная. Бумага офсетная. Уч.-изд. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ 6161

Издательство Волго-Вятской академии гос. службы 603950, Нижний Новгород-292, пр. Гагарина, 46 тел./факс: (831) 412-33-01

Содержание диссертации, кандидата биологических наук, Шунькина, Галина Леонидовна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Влияние гипоксии на почки.

1.1.2. Характеристика гипоксических состояний

1.1.3. Биохимические основы гипоксии

1.1.4. Состояние почечной ткани при гипоксии.

1.2. Особенности развития почек и диагностика их поражений

1.2.1. Развитие почек в пренатальном и постнатальном периодах

1.2.2. Биохимическая диагностика поражений почек

1.3. Метаболизм электролитов в почках.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика исследуемых групп.

2.2. Биохимические методы исследования

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

3.1. Состояние клубочковых функций почек у новорожденных детей, перенесших гипоксию.

3.2. Состояние почечных канальцев новорожденных детей после перенесенной гипоксии.

Введение Диссертация по биологии, на тему "Биохимические аспекты диагностики нарушений функций почек у новорожденных детей, перенесших гипоксию"

Актуальность проблемы

При современной экологии и частоте осложненных родов практически у каждого новорожденного отмечается гипоксия той или иной степени тяжести, а у детей, перенесших тяжелую гипоксию и имеющих сопутствующие заболевания и получавших массивную терапию, частота поражений почек значительно возрастает. У новорожденных, находившихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии, патология почек развивается приблизительно в 32% случаев.

Перенесенная гипоксия плода и асфиксия в родах, являются одной из актуальных проблем современной неонатологии (Абрамченко В.В., Шабалов Н.П. 2004; Баранов A.A., 2005). Острая асфиксия новорожденных - причина смерти приблизительно 1 млн. детей в мире ежегодно. У такого же количества детей развиваются серьезные постгипоксические последствия, в том числе и заболевания мочевыводящей системы, приводящие к ухудшению качества жизни, появлению хронических заболеваний, а в ряде случаев и к инвалидизации (Шабалов Н.П., 2005; Шмелева А.Ю., 2004; Щеплягина Л.А., 2005; Игнатова М.С., 2005).

Важнейшим критерием тяжелой гипоксии является полиорганность поражения, т.е. в патологическое состояние вовлекаются все органы и системы новорожденного. Это отмечено и у авторов, которые занимались изучением данной проблемы (Клименко П.А., 2002; Лейдерман И.Н., 1999; Лукьянова Л.Д., 2000; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2000; Сизов Д.Н. и др., Чугунова О.Л., 2001; Chauhan S.P., 2003; Devarajan Р., Woroniecki R., 2006).

Но, несмотря на большое количество работ в данной области, существуют еще нерешенные проблемы. Влияние гипоксии на развитие и функции органов, в частности почек, недостаточно исследовано. На метаболические процессы, происходящие в почечной ткани, и функциональное состояние почек новорожденного, несомненное влияние оказывает гестационный возраст и степень морфо-функциональной зрелости органов и тканей ребенка (Polin R.A., 2001; Акоев Ю.С., 1999; Шабалов Н.П., 2005).

Поэтому важным является изучение степени повреждений структурно-функциональных элементов нефрона после перенесенной гипоксии, оценка влияния интенсивной терапии на клубочковый и канальцевый аппарат почек для подбора лечения.

Актуальность данной темы и необходимость дальнейших исследований в этой области позволила нам сформулировать цель и задачи исследования.

Цель исследования

Задачи исследования

1. Исследовать нарушения клубочковой фильтрации по уровню сывороточного креатинина у новорожденных детей.

2. Выявить зависимость состояния канальцевого эпителия от активности ферментов гаммаглутаминтрансферазы и щелочной фосфатазы.

3. Проанализировать роль псевдохолинэстеразы мочи для оценки состояния гломерулярного фильтра.

4. Оценить функциональное состояние почечного эпителия по уровню реабсорбции натрия и секреции калия.

5. Изучить динамику выведения кальция и фосфора у новорожденных, перенесших гипоксию.

Научная новизна

Разработан комплекс биохимических исследований для ранней диагностики поражений почек после перенесенной гипоксии.

Практическая значимость исследования

Разработан способ диагностики состояния почек у новорожденных детей, перенесших перинатальную гипоксию разной степени тяжести («Способ диагностики состояния почек у новорожденных» // Патент на изобретение № 2218566 от 03.06.03; Шиленок И.Г., Нестеров С.Л., Козлова Е.М., Шуиькина Г.Л., Булдынская Л.И., Музычук Л.Б.).

Предложен и апробирован алгоритм биохимических исследований в оценке состояния почек новорожденных детей после перенесенной гипоксии. Алгоритм биохимических исследований используется в работе отделения реанимации и интенсивной терапии ДГКБ №1 г.Н.Новгорода.

Полученные результаты и выводы могут использоваться в учебном процессе на кафедре клинической лабораторной диагностики факультета повышения квалификации врачей НижГМА для ознакомления с неинвазивными биохимическими исследованиями новорожденных в условиях отделений новорожденных, родильных домов, а также отделений реанимации и интенсивной терапии. Также полученные данные могут быть использованы в преподавании курсов по биохимии для студентов вузов биологического профиля.

Положения, выносимые на защиту

Апробация работы

Результаты работы были доложены на клинико-больничной конференции ДГКБ №1 г.Н.Новгорода (2008г), заседании общества неонатологов (Нижний Новгород, 2009), расширенном заседании кафедры клинической лабораторной диагностики (20 Юг).

Публикации

Заключение Диссертация по теме "Биохимия", Шунькина, Галина Леонидовна

выводы

2. Активность ГГТ и ЩФ в моче достоверно отражает состояние эпителия канальцев на фоне перенесенной гипоксии и длительной медикаментозной нагрузки. Повышение уровня ГГТ в моче характеризует также и токсическое действие проводимой терапии.

3. Псевдохолинэстераза (псевдоХЭ) является маркером поражения клубочков почек. Увеличение активности псевдоХЭ в моче свидетельствует о нарушении проницаемости гломерулярного фильтра и гипоксическом поражении клубочков.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гипоксия занимает ведущее место в развитии патологии неонатального периода, является одной из основных причин, вызывающей поражение органов мочевой системы (Баздырев С.Б., 1982; Шабалов и соавт., 1980; СоскЬигп Б., 1974). Постгипоксические поражения почек вызывают в настоящее время значительный интерес, о чем говорится и в зарубежных и отечественных публикациях (Байбарина Е.Н., 1999; Антонов А.Г. и др., 2000; Чугунова О.Л., 2002; Ю^ег е1 а1., 2005; РаЬеу е1 а1., 2005). Но, несмотря на это, до сих пор остаются нерешенными некоторые аспекты, в том числе влияние гипоксии на функции почек, что особенно актуально для новорожденных детей, испытавших действие гипоксии еще до рождения.

Все это позволило нам поставить цель исследования: выявление информативности 'биохимических показателей крови и мочи с разработкой алгоритма обследования у новорожденных детей после перенесенной гипоксии при развитии почечной патологии.

Соответственно задачи исследования были сформулированы следующие:

1. Исследовать нарушения клубочковой фильтрации по уровню сывороточного креатинина у новорожденных детей.

3. Проанализировать роль псевдохолинэстеразы мочи для оценки состояния гломерулярного фильтра.

4. Оценить функциональное состояние почечного эпителия по уровню реабсорбции натрия и секреции калия.

5. Изучить динамику выведения кальция и фосфора у новорожденных, перенесших гипоксию.

Было обследовано 135 новорожденных детей, поступивших на лечение в ДГКБ №1 г. Н.Новгорода на первой неделе жизни и 16 детей контрольной группы.

Основная группа - 106 человек - дети в тяжелом и очень тяжелом состоянии. Диагнозы при поступлении были следующие: тяжелое гипоксически - ишемическое перинатальное поражение ЦНС. Все дети находились на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Группа сравнения - 29 детей, поступившие в тяжелом состоянии или средней тяжести с неотягощенным перинатальным анамнезом и находившиеся на лечении в отделении патологии новорожденных.

Контрольная группа - 16 здоровых новорожденных, находившихся в родильном доме.

Всем детям в определенные сроки проводились следующие биохимические исследования: определение уровня кальция и фосфора, креатинина, калия, натрия в моче и параллельно в сыворотке крови, уровень ионизированного кальция определялся в плазме крови. Одновременно с целью изучения степени ферментурии исследовался уровень ГГТ, ЩФ, псевдоХЭ в моче, а также измерялся суточный диурез.

Кроме диагностики факта перенесенной гипоксии, оценивалось влияние на состояние почек характера перенесенной гипоксии (острая, смешанная, хроническая), а также сроки гестации детей.

Основные моменты, отражающие результаты проведенных исследований, были следующие.

При' гипоксии имеет место полиорганность поражений, т.е. в патологическое состояние вовлекаются все органы и системы новорожденного. Это отмечено и у авторов, которые занимались данной проблемой (Студеникин М.Я., Халлман Н., 1984; Клименко П.А., 2002; Лукьянова Л.Д., 2000; Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2000; Сизов Д.Н. и др., 1998; Чугунова О.Л., 2001; Chauhan S.P et al., 2003; Shah P et al., 2004).

В нашем исследовании постгипоксическое поражение почек выявлено у 71 ребенка из 106 (67%), при этом у 100% обследованных детей имело место гипоксически-ишемическое или гипоксическое поражение ЦНС, постгипоксическая кардиопатия у 52 детей из 71 (73%), гепатопатия - у 42 (59%) и поражения ЖКТ - у 38 (54%).

Касаясь же биохимических нарушений, происходящих после перенесенной гипоксии, можно выделить основные аспекты изменения уровня креатинина у новорожденных, перенесших хроническую гипоксию и у глубоконедоношенных детей. Известно, что уровень сывороточного креатинина отражает скорость клубочковой фильтрации, но не является идеальным маркером нарушений. Между показателями креатинина и мочевины наблюдается выраженная корреляция. Однако у больных с почечной патологией эта корреляция может нарушаться за счет изменения скорости синтеза мочевины в зависимости от пищевой нагрузки аминокислотами.

Если же наблюдается еще и печеночная недостаточность, то снижается детоксикационная функция печени, что приводит к снижению активности орнитинового цикла детоксикации аммиака, а, следовательно, и к снижению уровня мочевины. В то же время известно, что мочевина может пассивно реабсорбироваться в почечных канальцах, следуя по градиенту концентраций за водой. Являясь водорастворимым соединением, она не может повредить клеточные мембраны, поэтому в качестве маркера нарушений функций почек уступает креатинину.

Нами установлено, что уровень сывороточного креатинина возможно использовать для первоначальной оценки скорости клубочковой фильтрации так же, как и расчет клиренса эндогенного креатинина по Баррету. Уровень сывороточного креатинина достоверно снижался с 121±5,32 мкмоль/л до 67,8±4,70 в течение первого месяца жизни. Одновременно происходило постепенное увеличение суточного диуреза во всех группах, независимо от характера перенесенной гипоксии и гестационного возраста. Отсюда можно сделать вывод, что гипоксия патологически влияет на почечный кровоток, вызывая снижение клубочковой фильтрации, а в дальнейшем происходит постепенное купирование процесса.

В то же время нами была выявлена тенденция к более низким уровням сывороточного креатинина у новорожденных с хронической гипоксией по сравнению с острой. Вероятно, это можно связать с большими объемами получаемой инфузионной терапии.

При изучении особенностей выведения креатинина у недоношенных и глубоконедоношенных детей обнаружено повышение уровня креатинина к концу первой недели жизни на фоне высокого диуреза (фаза физиологической полиурии).

Можно предположить, что это связано со снижением реабсорбции натрия и воды или же креатинин, профильтровавшись в клубочках, активно реабсорбируется клетками канальцевого эпителия. Однако в этом случае уровень выводимого с мочой креатинина должен снижаться, а скорость выведения' уменьшаться. В нашем исследовании, напротив, у глубоконедоношенных детей выведение креатинина с мочой даже увеличивалось. Следовательно, усиленное выведение креатинина с мочой на фоне повышения содержания в сыворотке крови зависит от увеличения его образования.

При гипоксии происходит нарушение проницаемости гломерулярного фильтра, и в моче начинают появляться молекулы белков, которые в норме не фильтруются в просвет канальцев. Маркером поражения клубочков является псевдохолинэстераза (псевдоХЭ), активность которой увеличивается в зависимости от степени поражения.

Активность псевдоХЭ была статистически достоверно повышена в основной группе относительно группы сравнения (1=2,628; р—0,0116). Однако достоверной зависимости уровня псевдоХЭ от срока гестации и вида перенесенной гипоксии выявлено не было (р>0,05), наблюдалась лишь тенденция к увеличению псевдоХЭ у глубоконедоношенных.

Таким образом, при гипоксии происходит повышение проницаемости гломерулярного фильтра, которое при более длительном гипоксическом воздействии может привести к развитию гипопротеинемии и, тем самым вызвать отеки мягких тканей.

Для оценки функций почечных канальцев и их состояния исследовалась активность гамма-глутаматдегидрогеназы (ГГТ), которая является ферментом щеточной каймы почечных канальцев. Активность ГГТ повышается даже при поверхностных повреждениях клеток. Нами были получены достоверные различия между активностью ГГТ в основной группе и группе сравнения (р=0,0176). Активность ГГТ в основной группе составила 147±2,83 Ед/мг креатинина, а в группе сравнения 75±4,175 Ед/мг креатинина. Необходимо отметить, что наиболее высокая активность ГГТ была отмечена у глубоконедоношенных детей - 185,6±68,30 Ед/мг креатинина. что говорит, о большей уязвимости тубулярного эпителия этих новорожденных к действию повреждающих факторов, а именно, гипоксии.

Отсюда следует, что перенесенная гипоксия разной степени тяжести вызывает поражения почечных канальцев с нарушением целостности щеточной каймы. При этом наиболее опасной является острая асфиксия и/или смешанная гипоксия.

В результате проведения корреляционного анализа по Спирмену между активностью ГГТ и уровнем экскреторной фракции натрия был получен значительный коэффициент корреляции (г=0,3883; 2=2,797; р=0,0025), что свидетельствовало о том, что большая часть наблюдаемых нами функциональных изменений была обусловлена деструктивными изменениями. Отсюда, вне всякого сомнения, следует с большой осторожностью подходить к назначению лекарственных препаратов, действующих на уровне канальциевого эпителия (петлевые диуретики).

В результате нами предложено перед назначением данных препаратов исследовать активность ГГТ в моче, что позволит избежать их необоснованного применения.

Актуальность исследований становится еще более острой после того, что на фоне лечения в ОРИТ выявлено повышение активности ГГТ у большинства новорожденных. Совершенно очевидно, что определение уровня ГГТ в моче необходимо использовать для контроля за нефротоксичностью применяемых препаратов, что особенно важно при длительном применении цефалоспоринов и аминогликозидов.

При дальнейшем анализе полученных данных установлено, что наиболее чувствительными к повреждающему действию гипоксии являются почки глубоконедоношенных детей (уровень ГГТ в моче составил 185,6±68,30 Ед/мг креатинина). Это свидетельствует о том, что в канальцевом эпителии уже имеются деструктивные изменения, которые затем переходят в функциональные.

В свою очередь у доношенных детей, видимо, развивается ишемическая нефропатия со снижением диуреза, соответственно уменьшается клиренс эндогенного креатинина, происходит повышение его уровня в крови. Однако эти изменения носят функциональный характер, хотя при длительном существовании или при дополнительном токсическом воздействии могут переходить в деструктивные.

Одновременно было выявлено, что острая асфиксия оказывает более сильное влияние на состояние почечных канальцев и скорость клубочковой фильтрации, чем хроническая гипоксия.

При изучении функциональных изменений, происходящих после перенесенной гипоксии, было установлено следующее. Реабсорбционную функцию проксимальных канальцев лучше всего характеризует экскреция натрия с мочой. Получены достоверные различия между основной группой (2,02±0,07) и группой сравнения (0,42±0,08). Выяснилось, что экскреторная фракция натрия у глубоконедоношенных детей ниже (0,97±0,2), чем у недоношенных (3,72±1,15) и доношенных (1,34±0,20).

При статистической обработке по степени перенесенной гипоксии достоверных различий между группами не оказалось (р>0,050). Однако нами отмечено, что экскреторная фракция натрия повышается у детей, перенесших острую асфиксию. Скорее всего, это можно связать с повреждающим действием гипоксии на эпителий почечных канальцев, что и было подтверждено при изучении активности ГГТ в моче. В результате проведения корреляционного анализа по Спирмену установлен положительный коэффициент корреляции между активностью ГГТ и экскреторной фракцией натрия (г=0,3883; г=2,797; р=0,0025).

Таким образом, при гипоксии происходит деструктивное поражение канальцев, переходящее затем в функциональные нарушения. В то же время у глубоконедоношенных детей в почках отмечаются более сложные изменения. Установлено, что одновременно с высоким диурезом и выраженным повышением активности ГГТ в моче, наблюдается низкая экскреция натрия с мочой. Вероятно, что в данной группе снижена .ответная реакция ткани почек на действие антидиуретического гормона и натрийуретического пептида, регулирующие выведение воды и натрия на уровне собирательных трубочек.

Для оценки функционального состояния дистальных канальцев нами исследовалась экскреция калия с мочой, но достоверных различий между основной и контрольной группами не было выявлено. Отсутствует и зависимость величины выведения от вида перенесенной гипоксии и срока гестации. В то же время при корреляционном анализе по Спирмену между величиной экскреции калия и активностью ГГТ в моче была выявлена выраженная корреляционная зависимость (г=0,811; г=8,049; р=0). Это говорит о том, что при гипоксическом поражении почек происходит снижение реабсорбции калия за счет дефицита энергии в клетке. При этом калий выходит из клеток, поэтому у новорожденных детей, перенесших гипоксию, происходит поражение как проксимальных, так и дистальных канальцев.

Для ранней биохимической диагностики повреждений почечной ткани предложен комплекс исследований.

При поступлении необходимо исследовать: уровень креатинина в сыворотке крови; активность псевдоХЭ, ГГТ, ЩФ в моче; экскреторную фракцию натрия.

Полученные результаты интерпретировать следующим образом:

1. Если уровень креатинина в сыворотке крови превышает 88 мкмоль/л - имеется нарушение клубочковой фильтрации/ необходим регулярный мониторинг этого показателя. В случае нормы - контроль 1 раз в 10 дней.

2. Если активность псевдоХЭ превышает 1,41 кЕд/мг креатинина, то имеют место клубочковые нарушения (проницаемость гломерулярного фильтра), контроль 1 раз в два дня. При нормальной активности 1 раз в 10 дней.

3. Если активность ГГТ больше 75 Ед/мг креатинина, а ЩФ более 45 МЕ/мкмоль креатинина, то имеют место канальцевые нарушения (повреждение эпителия), контроль проводим также.

4. Параллельно измеряем экскреторную фракцию натрия, так как функциональные нарушения могут развиться быстрее, чем деструктивные. Это происходит в результате того, что недостаток энергетического обмена приводит к нарушению выполнения клетками внешних функций, энергия АТФ начинает расходоваться для поддержания внутреннего гомеостаза. Таким образом, нарушаются процессы реабсорбции и секреции, приводящие к возникновению функциональных нарушений в проксимальных и дистальных канальцах.

На 4-7 сутки, если происходит дальнейшее нарастание активности ГГТ и ЩФ, следовательно, наблюдаются токсические поражения канальцев. Особенно регулярно исследовать активность ГГТ и ЩФ необходимо в случае назначения цефалоспоринов в комбинации с аминогликозидами и фуросемидом.

Одновременно изучалось состояние и дана оценка кальциево-фосфорного обмена у новорожденных, перенесших гипоксию различной степени тяжести. На основании полученных данных можно сделать вывод, что при поступлении в ОРИТ большинство детей имели показатели кальция, соответствующие возрасту, однако у некоторых новорожденных из основной группы наблюдалась гипо- или гиперкальциемия.

Гипокальциемия, по всей вероятности, была связана с особенностями проведения инфузионной терапии в различных родильных домах г. Нижнего Новгорода и минимумом получаемого энтерального питания. Гиперкальциемия, предположительно, была вызвана дисфункцией паращитовидных желез, т.к. клинических проявлений гипо- и гиперкальциемии выявлено не было. К тому же, все изменения концентрации кальция первой недели жизни возвратились к нормальным значениям уже к концу второй недели неонатального периода.

Наиболее интересные результаты получены при изучении уровня ионизированного кальция в сыворотке крови. Было показано, что у большинства детей основной группы на первой неделе жизни наблюдаются более низкие значения (0,76±0,051), чем в последующем. Возможно, это связано с тем, что в начале лечения дети находились на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), когда поддерживалось рН крови на верхней границе нормы. Как известно, уровень ионизированного кальция напрямую зависит от рН. При этом выявлена обратная корреляция между уровнем ионизированного кальция и рН крови (г=-0,41; р=0,0092), между уровнем общего кальция и ионизированного кальция корреляция менее выражена (г=0,276; р=0,0694).

При изучении содержания фосфора в сыворотке крови выявлен значительный диапазон колебаний значений уровня кальция у детей из основной группы от 0.57 ммоль/л до 2.65 ммоль/л в конце первой и второй неделями жизни (р=0,0076). Особенно следует отметить, что у новорожденных, находившихся на полном парентеральном питании, гипофосфатемия наблюдалась чаще, что следует учитывать при ведении таких больных.

Подводя итоги вышесказанному, можно сделать вывод, что к концу неонатального периода имеет место постепенная стабилизация показателей кальциево-фосфорного обмена.

При анализе выведения кальция и фосфора с мочой, выявлены следующие закономерности. У детей основной группы выведение кальция было достоверно выше (р=0,0001), чем в контрольной группе. Дети, перенесшие гипоксию средней степени тяжести, имели промежуточные значения.

Высокий уровень выведения кальция у детей в критическом состоянии, возможно, связан с дополнительным тяжелым токсическим повреждением канальцевого аппарата. Токсические поражения связаны с нефротоксичностью применяемых препаратов. Выраженный уровень корреляции между выведением кальция и активностью фермента ГГТ в моче подтверждает это заключение (г=0,748; р=0,023).

Уровень выведения кальция с возрастом возрастал, но достоверных различий не выявлено (р=0,625). Высокий уровень значений наблюдался в конце второй - начале третьей неделях жизни, что совпало с максимумом проводимой инфузионной терапии.

В конце неонатального периода выведение кальция с мочой несколько снижалось, но не достигало нормальных значений. У детей из группы сравнения после незначительного повышения в возрасте 10-14 дней скорость выведения кальция с мочой приходит в норму к концу неонатального периода.

При оценке фосфат/креатининового коэффициента на первой неделе жизни отмечено повышение данного показателя в группе сравнения (медиана 1,2) и значительное снижение в основной группе (медиана 0,181) по сравнению с контрольной группой (медиана 0,566).

Однако большой разброс данных не позволил выявить определенные закономерности. В динамике значения коэффициента в группе сравнения не менялись, но в основной группе к концу первого месяца жизни отмечено повышение значений (медиана увеличилась с 0,181 до 1,79).

Одновременно с этим наблюдалась стабилизация уровней общего кальция и ионизированного кальция в сыворотке крови, а также уровня фосфора в крови. Клинически в это время у детей выявлены различные деформации грудной клетки, связанные с участием вспомогательной мускулатуры при дыхании, а также мягкие края швов и родничка. Все дети находились на энтеральном питании, дополнительно кальций не получали. Сделано предположение, что наиболее вероятной причиной гиперфосфатурии может быть состояние, подобное рахиту новорожденных и сопровождающееся повышением активности паратгормона на фоне недостаточного поступления кальция и снижения уровня ионизированного кальция в крови. Эти новорожденные в дальнейшем должны быть отнесены к группе риска по раннему развитию рахита и рахитоподобных состояний. В результате проведенных исследований были сделаны следующие выводы.

Библиография Диссертация по биологии, кандидата биологических наук, Шунькина, Галина Леонидовна, Нижний Новгород

1. Абрамченко, В.В. Клиническая перинатология/ В.В. Абрамченко, Н.П. Шабалов. Петрозаводск: Интел Тек, 2004. - 424 с.

2. Актуальные проблемы неонатологии / Под ред. Н.Н.Володина. М.: ГЕОТАР-МЕД, 2004. - 448 с.

3. Акоев Ю.С. Функциональные особенности недоношенных детей в раннем онтогенезе: Автореферат дисс. . д-ра мед. наук.- Москва, 1999.

4. Актуальные проблемы педиатрии: Сборник материалов XII Конгресса педиатров России.- М., 2008.

5. Антонов А.Г. и др. Функциональное состояние почек у недоношенных детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями И Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 1997,- № 3.- С. 29.

6. Антонов А.Г. и др. Нарушение функций почек при критических состояниях у новорожденных// Неотложные состояния у детей: Материалы VI-ого Конгресса педиатров России.- Москва, 2000.- С. 37.

7. Антонова JI.K. Функции почек у маловесных новорожденных с инфекционно-воспалительными заболеваниями: Автореферат дисс. канд. мед. наук.- М., 1996.

8. Архипова H.H. Фосфатно-кальциевый гомеостаз у детей в критические периоды роста, его нарушения, пути коррекции: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Н.Новгород, 2006.- 46 с.

9. Байбарина E.H. Нарушения функций почек при критических состояниях у новорожденных детей: Автореферат дисс. . д-ра мед. наук.- М., 1999.

10. Баранов A.A. Научные и практические проблемы российской педиатрии на современном этапе// Педиатрия. 2005.- № 3. - С. 4-7.

11. Баранов A.A. и др. Состояние здоровья детей как фактор национальной безопасности// Российский педиатрический журнал. 2005.- № 2. - С. 4-7.

12. Бышевский А.Ш., Терсенов O.A. Биохимия для врача. Екатеринбург: Уральский рабочий, 1994. - 383с.

13. Володин H.H. Перинатальная медицина: проблемы, пути и условия решения// Педиатрия. 2004.- № 5. - С. 18-23.

14. Вандер А. Физиология почек. СПб.: Питер, 2000. - 256 с.

15. Васин М.В., Королева JI.B. Клинические и патогенетические проблемы нарушений клеточной энергетики. М., 1999. - с. 19-20.

16. Виноградова Р.П. Единицы измерения активности ферментов// Лабораторная диагностика.- 2002.- №2.- С.36-40.

17. Возианов А.Ф. и др. Основы нефрологии детского возраста. Киев: Книга плюс, 2002. - 348 с.

18. Гипоксия: механизмы, адаптация, коррекция /Под ред. Ю.В. Архипенко. -М., 1997.

19. Гипоксия плода и новорожденного/ Под ред. М.Я. Студеникина, Н. Халлмана. М.: Медицина, 1984. - 240 с.

20. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.:Практика, 1999 - 459 с.

21. Грушецкая Г.П. Особенности экскреции кальция и фосфора у новорожденных детей: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.- М., 2003.

22. Гьери А.З. Нарушение функций канальцев. Руководство по нефрологии: Сб. статей: пер. с англ.- М.: 2000.- С. 262-276

23. Дегтярева Э.М. Нефропатии при пороках развития почечной ткани у детей: Автореферат дисс. .д-ра мед. наук.- М., 1989

24. Дементьев A.A. Функциональная характеристика почек у здоровых детей и детей с перинатальной гипоксией: Автореферат дисс. . канд. мед. наук.- М., 1998

25. Дементьева И.И. Метаболический мониторинг лекарственной терапии у больных в критическом состоянии (лекция) // Клиническая лабораторная диагностика.-1999.- № 5.-С. 25-32

26. Денисенко И.Л. и др. Определение почечного функционального резерва // Клиническая лабораторная диагностика.- 2000.- № 1.- С. 17-18

27. Дисфункция митохондриальных ферментов дыхательной цепи при обструктивной нефропатии у детей/ Меновщикова Л.Б. и др. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы I Всероссийского Конгресса .- Москва, 2002.-С.

28. Длин В.В. Клиническое значение ферментурии при заболеваниях почек у детей: Автореферат дисс. . канд. мед. наук.- М., 1985

29. Евсеенко Д.А., Ещенко Ю.В. Изменения в фетоплацентарном комплексе при острой и хронической внутриутробной гипоксии// Педиатрия.- 2002.-№ 1.-С. 5-9

30. Зайчик А.Ш., Чурилов J1. П. Основы общей патологии. Часть 1. Основы общей патофизиологии. СПб.: ЭЛБИ, 1999. - 624 с. .

31. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы общей патологии. Часть 2. Основы патохимии. СПб.: ЭЛБИ, 2000. - 688 с.

32. Златопольски Э. Патофизиология обмена кальция, магния и фосфора // Почки и гомеостаз в норме и при патологии: Пер. с англ./ Под ред. С.Клара -М.: Медицина, 1987,- С.217-278

33. Иванникова Т.И. Факторы риска острой почечной недостаточности у новорожденных детей// Неотложные состояния у детей: Материалы VI Конгресса педиатров России Москва, 2000.- С. 118

34. Игнатова М.С. Современные подходы к диагностике наследственных и врожденных нефропатий у детей // Педиатрия.- 1997.- №3.- С. 33-35

35. Игнатова М.С. Проблемы нефрологии детского возраста на рубеже столетий // Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 1998.- № 1.- С.

36. Игнатова М.С. Современные проблемы детской нефрологии // Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 2002,- № 5.-С. 33-38

37. Игнатова М.С. Профилактика нефропатий и предупреждение прогрессирования болезней почек у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2005. - Т.50,- № 6,- С. 3-8

38. Игнатова М.С., Коровина H.A. Диагностика и лечение нефропатий у детей.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 332 с.

39. Камышников B.C. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике. Т. 1-2. Минск: Беларусь, 2000

40. Киреев С.С. и др. Определение тяжести эндотоксикоза при критических состояниях у детей // Педиатрия.- 1990.- № 6.- С. 107

41. Кишкун A.A. Руководство по лабораторным методам диагностики. М.; ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 800с.

42. Клембовский А.И. Митохондриальная дисфункция при нефропатиях у детей // Материалы I Российского Конгресса детских нефрологов: Москва, 2001

43. Клименко П.А. Гипоксия плода и новорожденного // Патология новорожденных и детей раннего возраста.Т.2: Лекции по педиатрии/ Под ред. Демина В.Ф., Ключникова С.О., Самсыгиной Г.А. М., 2002,- С.53-72

44. Клиническое значение ферментурии при заболеваниях почек у детей: Методические рекомендации.- Москва, 1989

45. Ключников С.О. и др. Минеральный состав сыворотки крови новорожденных в раннем неонатальном периоде // Педиатрия.-1995.- № 3.-С. 28-32

46. Кольман Я., Рем К.Г. Наглядная биохимия. — М.: Мир, 2000. 469 с.

47. Крицкая H.A. и др. Перинатальные факторы в развитии гипоксически-ишемической нефропатии // Мать и дитя: Материалы IV Российского форума.- М., 2002.-С. 513

48. Крю Ж. Биохимия. Медицинские и биологические аспекты.- Москва, 1979

49. Лабораторные методы исследования в клинике/ Под. ред. В.В. Меньшикова. М., 1987

50. Лавренова Т.П. Ферменты мочи и их значение для диагностики поражения почек (обзор литературы)//Лабораторное дело,- 1990.-№ 7.-С.4-10

51. Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности. Метаболические аспекты (лекция)// Вестник интенсивной терапии.-1999.- № 2, №3.- С. 8-13, С. 13-17

52. Лекции по педиатрии. Т.6. Нефрология/ Под. ред. В.Ф. Демина и др. -М.: РГМУ, 2006.-312 с.

53. Логвинова И.И., Ипполитова Л.И. Состояние почек у новорожденных, перенесших тяжелую внутриутробную гипоксию: Материалы 1 съезда нефрологов России.- Казань, 1994.- С. 125

54. Лукичев Б.Г., Федотова И.В. Острая почечная недостаточность: современное состояние проблемы // Нефрология.- 1999.- т.З.- № 1.-С. 45-48

55. Лукьянова, Л.Д. Современные проблемы гипоксии// Вестник РАМН. -2000.-№9.-С. 3-12.

56. Лукьянова Е.М. Нефротоксичность антибиотиков у новорожденных. // Качественная клиническая практика.- 2002.- № 2.-С. 52-63

57. Малинкин В.В. Активность энзимов мочи при токсическом нефрите и острой почечной недостаточности: Автореф. дис. .канд. биологических наук.- Новосибирск, 1997

58. Малкоч A.B., Гаврилова В.А. Дисметаболические нефропатии у детей// Лечащий врач.- 2006,- № 1.-С. 32-36

59. Мальцев C.B. и др. Фосфорно-кальциевый обмен у недоношенных детей// Российский педиатрический журнал. 2005.- № 3. - С. 15-17

60. Маковецкая Г.А., Козлова Т.В. К вопросу о болезнях почек у новорожденных и детей первых месяцев жизни // Нефрология и диализ.-2000.-№ 2.-С. 1-2, 51-54

61. Махачев Б.М. Значение ферментурии для ранней диагностики рефлюкс-нефропатии у детей.// Российский медицинский журнал.- 2005.-№6.- С.29-31

62. Мари Р и др. Биохимия человека.- М.: Мир, 1993

63. Медицинские лабораторные технологии. Т.1 / Под ред. А.И. Карпищенко; СПб.: Интермедика, 2002. С.21-50

64. Медицинская энзимология. /Под ред. JI.M. Носиловой. — Воронеж: Изд.-полиграф.центр ВГУ, 2008. 63с.

65. Мошкин A.B. Энзимодиагностика некоторых заболеваний почек у детей: Автореферат дисс. . канд. мед. наук.- М., 1984

66. Назаренко Г.И., Кишкун A.A. Клиническя оценка результатов лабораторных исследований. М.: Медицина, 2000. — С. 166-170

67. Назаренко Г.И., Кишкун A.A. Лабораторные методы диагностики неотложных состояний. М.: Медицина, 2002. - 565с.

68. Намазова О.С. Исследование ферментов мочи в диагностике заболеваний почек // Педиатрия.- 1996.-№ З.-С. 83

69. Намазова О.С. Состояние ряда протеинов и ферментов крови и мочи и их значение в оценке патологии почек у детей: Автореферат дисс. . канд. мед. наук.- М., 1997

70. Намазова О.С. и др. Клиническая значимость исследования ацетилхолинэстеразы мочи при заболеваниях почек у детей // Педиатрия.-1998.- № 2.-С. 35-37

71. Наточин Ю.В. Почка. Справочник врача.- СПб.: изд-во СПбГУ, 1997.208 с.

72. Наумова В.И., Папаян A.B. Почечная недостаточность у детей. JL: Медицина, 1991.-288 с.

73. Неонатология: пер. с англ./ Под ред. Т.Д. Гомеллы, М.Д. Каннигам. -М.: Медицина, 1998. 640 с.

74. Неонатология / Под ред. Н.Н.Володина, В.Н.Чернышова, Д.Н. Дегтярева. М.: ACADEMA, 2005. - С.337-342

75. Неонатология: Национальное руководство / Под ред. H.H. Володина, М.: ГЭОТАР Медиа, 2006. - 848 с.

76. Нестеров С.Л., и др. Современные методы диагностики патологии почек у новорожденных.- Н. Новгород: изд-во НГМА, 2002.- С. 3-12

77. Нестерова Ю.В. Поражения почек при гипоксическом повреждении ЦНС у новорожденных детей: Автореферат дисс. . канд. мед. наук.-Самара, 1999

78. Николаева Е.А. Митохондриальные болезни у детей: диагностика и лечение // Актуальные проблемы современной педиатрии: Лекции для врачей/ Под ред. Царегородцева А.Д., Сухорукова B.C., Смолкина Ю.С. -Москва, 2002.-С. 16-28

79. Николаева Е.А. Проблема диагностики митохондриальной патологии в педиатрической практике // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы I Всероссийского Конгресса.- Москва, 2002

80. Новиков B.C. и др. Гипоксия как типовой патологический процесс, его систематизация. Гипоксия: адаптация, патогенез, клиника. Руководство для врачей/Под общ. ред. Ю.Л. Шевченко. СПб, 2-000. - 383с.

81. Окунев Д. Ю. Клиническая значимость определения ферментов в моче при заболеваниях почек: Автореферат дисс. . канд. мед. наук.- М., 1992

82. Павлюк В.П., Набухотный Т.К. Особенности нейрогуморальной регуляции водно-электролитного обмена у недоношенных новорожденных // Педиатрия.- 1990.- № 4.-С. 29-34

83. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически ишемическая энцефалопатия новорожденных. - СПб: Издательство «Питер», 2000. - 224 с.

84. Панова Л.Д. Раннее выявление перинатальных нефропатий: Автореферат дисс. . канд. мед. наук.- Екатиренбург, 1994

85. Папаян A.B. и др. Острая почечная недостаточность у новорожденных детей. Лекция. СПб., 2000

86. Папаян A.B., Стяжкина И.С. Неонатальная нефрология-СПб.: Питер, 2002.-448 с.

87. Пашкова О.В. Изменение структуры почек при действии гипоксии и гипертермии // Биомедицинские и биосоциальные проблемы интегративной антропологии, вып. № 3.- т.2.- С. 253-255

88. Петрушина А.Д. и др. Роль структурно-функциональных нарушений клеточных мембран в клинико-патогенетических проявлениях перинатальной гипоксии у новорожденных, пути коррекции // Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 2001.- № 1. С. 22-23

89. Приходина JI.C. Методы обследования нефрологического больного // Актуальные проблемы современной педиатрии: Лекции для врачей/ Под ред. Царегородцева А.Д., Сухорукова B.C., Смолкина Ю.С. Москва, 2002 -С.61-70

90. Пытель Ю.А., Борисов В. В. Транспорт мочи в почечной паренхиме // Урология и нефрология.- 1999.- № З.-С. 8-13

91. Раков С.С. Белковые маркеры нарушений гисто-гематологического барьера: Автореф. дисс. д-ра мед. наук.- М., 2003

92. Резолюция XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии»// Вопросы современной педиатрии. Москва, 2010, т.9, №2. - С. 185-189

93. Ронин B.C. Морфологические особенности эпителия почек при острой почечной недостаточности // Клиническая лабораторная диагностика.- 1994.-№ З.-С. 49-51

94. Рябов С.И., Наточин Ю.В. Функциональная нефрология. СПб.: Лань, 1997.-304с.

95. Самсыгина Г.А. и др. Влияние перинатальной гипоксии легкой степени на развитие плода и новорожденного// Педиатрия. 1995.- № 3,- С. 20-28

96. Самсыгина Г.А., Дементьев А.А., Талаев А.Г. Клинико-морфологическая характеристика изменений почек у новорожденных, перенесших внутриутробную гипоксию // Материалы I Конгресса педиатров-нефрологов России. СПб., 1996. - С.91-92

97. Сафаров P.M. Диагностическое значение показателей ферментурии, перекисного окисления липидов и экскреции среднемолекулярных токсинов при хроническом пиелонефрите// Урология.- 2001.- № 6.- С. 3-6

98. Сафина А.И. и др. Ферментурия как показатель активности пиелонефрита у детей раннего возраста: Сборник материалов VI Российского конгресса по детской нефрологии.- Москва, 2007,-С. 100-101

99. Саютина С.Б. Перинатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия у доношенных новорожденных: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Иркутск, 2001. - 24 с.

100. Сизов Д.Н. и др. Синдром последовательных органных повреждений у пациентов в критических состояниях //Анестезиология и реаниматология.-1998.-№ 2.-С. 22-25

101. Смирнова H.H. Клинические варианты нарушения кислоторегулирующей функции почек у детей //Нефрология.- 1997.-Т.1.- № 1.-С. 47-52

102. Состояние здоровья детей, перенесших критические состояния в периоде новорожденности // Педиатрия. 2004. -№ 1. - С.39- 45

103. Страхов С.Н. и др. Гипоксия почек и мочевого пузыря при урологических заболеваниях у детей// Российский вестник перинатологии и педиатрии.-2007.-Т.52.- № 2.- С. 49-53

104. Студеникин В.М. Рахит недоношенных детей// Вопросы современной педиатрии. 2002.- т.1,- № 2. - С. 46-49.

105. Сукало A.B., Ткаченко А.К. Методы оценки функций почек у новорожденных //Здравоохранение.-1996.- № 7.-С.53

106. Сухоруков B.C. Значение индивидуальных особенностей в проявлениях митохондриальной недостаточности: постановка проблемы // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы I Всероссийского Конгресса.- М., 2002

107. Сухоруков B.C. Нарушение клеточного энергообмена у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 2002.-№ 5.-С. 44-50

108. Сухоруков B.C. Общие вопросы клеточной энергетики // Актуальные проблемы современной педиатрии: Лекции для врачей / Под ред. А.Д. Царегородцева идр.-М., 2002.-С.11-15

109. Сыромятникова Е.Д. Показатель дисбаланса процесса детоксикации в организме // Клиническая лабораторная диагностика.- 1999.-№ 9.-С. 27

110. Таболин В.А. и др. Динамическое наблюдение детей, имевших нефропатию в неонатальном периоде// Педиатрия.- 2000.- № З.-С. 42-47

111. Титов В.Н. и др. Методические приемы исследования креатинина // Лабораторное дело.-1989.-№ 9.-С. 4-9

112. Ткаченко А.К. Функциональное состояние почек у новорожденных, родившихся от матерей с гестозами: Автореферат дисс. . канд. мед. наук.-Минск, 1994.

113. Усачева Е.А. Состояние почек у новорожденных в зависимости от гестационного возраста: Автореферат дисс. . канд. мед. наук.- Воронеж, 1997

114. Фазлеева Л.К. и др. Роль внутриутробной инфекции в перинатальном поражении почек у новорожденных // Мать и дитя: Материалы IV Российского форума.- М., 2002 С. 548

115. Федянин Ю.П. и др. Метод определения изоферментов у-глутамилтранспептидазы в крови и моче // Лабораторное дело.- 1988.- № 1.-С.14-15

116. Фоменко Г.В. и др. Диагностическое значение энзимурии (обзор литературы) // Клиническая лабораторная диагностика.-1994.- № 4.-С. 3-7

117. Физиология обмена веществ и эндокринной системы. Пер. с англ. / Д.Таппермент, X. Таппермент. М., 1989. - 653 с.

118. Ходюкова А.Б. Лабораторные критерии патологии почек и мочевыводящих путей // Медицинские знания,- 2001.- №1.- С. 24-27

119. Чугунова О.JI. Клинические особенности, ранняя диагностика и лечение заболеваний почек у новорожденных детей: Автореферат дисс. . канд. мед. наук.- М., 1995

120. Чугунова О.Л. Поражение органов мочевой системы в перинатальном и неонатальном периоде (новые технологии в диагностике, оценке эффективности лечения и прогнозе): Диссертация д-ра мед. наук. — М., 2001

121. Чугунова О.Л. Поражение почек у новорожденных детей. Диагностика, особенности течения и лечения // Патология новорожденных и детей раннего возраста.Т.2: Лекции по педиатрии/ Под ред В.Ф. Демина, С.О. Ключникова, Г.А. Самсыгиной. -М., 2002. С.172-196

122. Чугунова О.Л. Заболевания органов мочевой системы у новорожденных// Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 2006.-№ 2.- С.18-23

123. Шабалов Н.П. и др. Асфиксия новорожденных. М.: Медпресс, 1999.-416 с.

124. Шабалов Н.П. Основы перинатологии. М.: Медпресс, 2002

125. Шарипов A.M., Умарова З.С. Дифферинциально-диагностическая ценность определения эндотоксинемии при острой и хронической почечной недостаточности у детей. // Российский педиатрический журнал.- 2000.- № 2.-С. 10-13

126. Шарипов A.M. и др. Острая почечная недостаточность и ее прогноз у детей// Российский педиатрический журнал. 2002.- № 1. - С. 58-60

127. Шатохина С.Н. и др. Новый способ диагностики гипоксически-ишемического поражения почек у новорожденных детей // Вопросы современной педиатрии.- 2002.-Т. 1.- № З.-С. 18-21

128. Шейман Дж. А. Патофизиология почки. СПб.: Бином - Невский диалект, 1999.-206 с.

129. Шишкин А.Н. Медикаментозная нефропатия //Российский семейный врач: медицинский научно-практический журнал,- 2005.-Т.9.-№ 4.- С.10-14

130. Шутов A.M. и др. Оценка детоксикационной функции почек по клиренсу средних молекул // Клиническая лабораторная диагностика.- 1996.-№ 6.-С. 28-29

131. Щеплягина JI.A., Моисеева Т.Ю. Кальций и развитие почек// Российский педиатрический журнал. 2002.- № 2. - С. 34-45

132. Эммануэль B.JI. Лабораторная оценка функционального состояния почек // Клиническая лабораторная диагностика.- 1997.- № 10.-С. 25-32

133. Эммануэль В.Л. Критерии оценки состояния почек//Справочник для заведующих КДЛ.- 2007.-№ 2.- С. 21-28

134. Юрасова Ю.Б. Особенности мембранопатологических процессов при различных нефропатиях у детей: Дисс. . канд. мед. наук.- М., 1996

135. Юрьева Э.А., Длин В.В. Диагностический справочник нефролога (лабораторная диагностика). М.: Оверлей, 2002. - 96с.

136. Agrawal М., Swartz R Acute renal failure// Am Fam Physician.- 2000.- Apr.-Vol 61 (Issue 7).- P. 2077-88

137. Alon US Neonatal acute renal failure: the need for long-term follow-up// Clin Pediatr (Phila) 1998 June 37(6):387-9

138. Albarus Maria H., Salzano Francisko M., Goldraich Noemia P. Genetic markers and acute febrile urinary tract infection in the 1 st year of life// Pediatric Nephrology 1997 Volume 11 Issue 6 : 691-694.

139. Arnon S., Aviram R., Dolfin Т., Regev R., Litmanovits I., Tepper R., Elpeleg O. Mitochondrial DNA depletion presenting prenatally with skin edema and multisistem disease immediatecy after birth// Prenatal Diagn. 2002; San 22 (1): 34-7.

140. Ammenti A, Pelizzoni A, Cecconi M, Molinari P, Montini G.

141. Nephrocalcinosis in children: a retrospective multi-centre study. // Acta Paediatr. -2009- Oct. 98(10): 1628-31

142. Atamna H., Killilea D.W., Killilea A.N., Ames B.N. Heme deficiency may be a factor im the mitochondrial and neuronal decay of aging// Proc Nate Acad Sci USA; 2002 - . Nov: 99 (23): 14807 - 12.

143. Ambalavanan N. Bronchopulmonary dysplasia: new insights // Clin Perinatol. -2004. Sep. 31(3).-P. 613-28

144. Awad H, el-Safty I, el-Barbary M, Imam S. Evaluation of renal and tubular functional and structural integrity in neonates// Am J Med Sci.- 2002.- Nov. 324 (5):261 -6

145. Barnett C.P. Clinicopathological correlations in postasphyxial organ damage: a donor organ perspective / C.P. Bamett, M. Perlman, P.G. Ekert // Pediatrics. -2005. Jun.-Vol. 99 (Issue 6). - P. 797-9.

146. Brady HR; Singer GG Acute renal failure// Lancet; 1995 Dec 9. Vol 346 Issue 8989 P 1533-40

147. Brokenkamp A., Domanetzki M., Zinck R., Schumann G., Byrd D., Brodehl J. Cystatin C a new marker of glomerular filtration rate in children independent of age and height // Pediatrics; 1998, May vol 101 Issue 5P875-81

148. Cataldi L., Cianfoni A. Infections of the urinary tract in the newborn and infants// Pediatr Med Chir, -1997 Sep, 19:5, 319-23

149. Cataldi L., Mussap M., Bertelli L., Ruzzante N., Fanos V., Plebani M. Cystatin C in healthy women at term pregnancy in their infant newborns: relationship between and reference values // Am J.Perinatol 1999 16(6): 287- 95

150. Chauhan S.P. Neonatal Organ System Injury in Acute Birth Asphyxia Sufficient to Result in Neonatal Encephalopathy / S.P. Chauhan, E.F. Magann, J.C. Morrison // Obstetrics & Gynecology. 2003. - 101. - P.203-204

151. Chevalier RL. Patophysiology of obstructive nephropathy in the newborn// Semin Nephrol 1998 Nov 18(6): 585-93

152. Chevalier RL. Molecular and cellular pathophysiology of obstructive nehropathy// Pediatr Nephrol -1999 Sep 13(7): 612-9

153. Collins A., Demarche M., Dresse MF., Forget P., Lombet J., Jamblin P., Florkin B., Hoyoux C. Renal tumors in children. A single center study of 31 cases // RevMedLige.- 2009- Nov, 64 (11): 552-9

154. Craig JC., Simpson JM., Williams GJ. Antibiotic prophylaxis and recurrent urinary tract infection in children. NEngl S Med.- 2009- Oct, 29; 361(18): 1748-59

155. Dani, C. Role of oxidative stress as physiopathologic factor in the preterm infant / C. Dani, A. Cecchi, G. Bertini // Minerva Pediatr. 2004. - Aug, 56(4). -P.381-94

156. Demarini S. Calcium and phosphorus nutrition in preterm infants// Acta Paediatr Suppl.- 2005.-№ 94 (449).-C. 87-92

157. Devarajan P., Woroniecki R. Acute tubular necrosis // Medicine from WebMD 2006.- July 28

158. Do hyperoxaemia and hypocapnia add to the risk of brain injury after intrapartum asphyxia? / G. Klinger, J. Beyene, P. Shah, M. Perlman //Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005. - Jan, 90(1). - P.49-52.

159. Dissaneewate S, Vachvanichsanong P. Severe hyperhosphatemia in a newborn with renal in sufficiency because of an erroneous medical prescription. // I RenNutr. 2009 - Nov.; 19(6): 500-2

160. Duro, D Overview of pediatric short bowel syndrome/ D. Duro, D. Kamin, C. Duggan // Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2008. - Aug,47.- Suppl 1. - S. 33-6

161. Engle W. Development of fetal and neonatal renal function. Sem Perinat -1986; 10:2 124-133.

162. Erkan E., Devarajan P. Renal cortical necrosis // eMedicine from WebMD -October 4, 2005

163. Fofah O, Roth P. Congenital nephrotic syndrome presenting with cerebral renal thrombosis, hypocalcaemia and seizures in perinatal period// J Perinatology 1997 Nov-Dec 17(6):492-4

164. Fahey, J. Intrauterine asphyxia: clinical implications for providers of intrapartum care / J. Fahey, T.L. King // J Midwifery Womens Health. 2005. -Nov-Dec.- № 50(6). - P.498-506.

165. Fanos V, Cataldi L Antibacterial-induced nephrotoxity in the newborn// DrugSaf.- 1999.- March.- 20(3).-P. 245-67

166. Fanos V, Dall'Agnola A Antibiotics in neonatal infections: a review// Drugs 1999 Sep 58(3):405-27

167. Fanos V., Mussap M., Plebani M., Cataldi L. Cystatin C in paediatric nephrology. Present situation and prospects // Minerva Pediatr, 1999 May 51(5): 167-77

168. Fetal and neonatal secrets / edited by R.A. Polin, A.R. Spitzer. -Philadelphia, Hanley&Belftis,Inc, 2001. -419 p.

169. Gordiani N., Burghard R., Leititis J., Brandis M. Serum creatinine and creatinine clearance in healthy neonates and prematures during the first 10 days of life// European Journal of Pediatrics. 1988.- Vol. 148.- No 2.- P. 143-145

170. Guignard JP; Drukker A Why do newborn infants have a high plasma creatinine?//Pediatrics.- 1999.-Apr, 103:4, e49

171. Guillery EN Fetal and neonatal nephrology// Curr Opin Pediatr, 1997- Apr, 9:2, 148-53

172. Gupta B., Sharma P., Bagla J., Parakh M., Soni J. Renal failure in asphyxiated neonates // Indian Pediatrics. 2005.- Vol. 42,- P. 928-934

173. Haimi Cohen Y; Merlob P; Davidovitz M; Eisenstein B Renal function in full-term neonates with hyperbilirubinemia// J Perinatol, 1997 May, 17:3, 225-7

174. Haase R., Lieser U., Buttenhoff S., Merkel N. Gentamicin intoxication in a pretern infant. // Z Geburtshifte neonatal.- 2009- Aug; 213(4): 161-3.

175. Haimi Cohen Y; Merlob P; Davidovitz M; Eisenstein B. Renal function in full-term neonates with hyperbilirubinemia// J Perinatal, 1997 May, 17:3, 225-7

176. Hawthorne K.M., Griffin I.J., Abrams S.A. Current issues in nutritional management of very low birth weight infants// Minerva Pediatr.- 2004.-№ 56 (4).-P. 359-72

177. Haycock G.B. Managment of acute and chronic renal failure in newborns// Semin Neonatol. 2003.- 8(4): 325-34

178. Hein G., Richter D., Manz F. et al. Development of nephrocalcinosis in very low birth weight infant// Pediatr Nephrol.- 2004.- 19 (6): 616-20

179. Lundergan FS; Glasscock GF; Kim EH; Cohen RS Once-daily gentamicin dosing in newborn infants// Pediatrics; 1999 Jun. Vol 103 Issue 6 PT 1 P 1228-34

180. Khoory BJ, Pedrolli A, Vecchin S, Benini D, Fanos V Renal calculosis in pediatrics//Pediatr Med Chir.- 1998,- Nov-Dec 20(6):367-76

181. Makhoul I.R., Soudack M., Smolkin T. et al. Neonatal transient renal failure with renal medullary hyperechogenicity: clinical and laboratory features// Pediatr Nephrol.- 2005.- 20 (7): 904-9

182. Marthn-Ancel Ana, Garna-Alix Alfredo, Gayb Fernando Cabacas Francisco, Burgueros Margarita, Quero Josy Multiple organ involvement in perinatal asphyxia // J Pediatr 1995 vol 127 Number 5 P 786-93

183. Mercado-Deane MG, Beeson JE, John SD US of renal insufficiency in neonates//Radiografics 2002; Nov-Dec 22 (6): 1429-38

184. Multiorgan dysfunction in infants with post-asphyxial hypoxic-ischaemic encephalopathy / P. Shah, S. Riphagen, J. Beyene, M. Perlman // Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition. 2004. - Vol.89. - P. 152.

185. Multiple organ involvement in perinatal asphyxia / Ana Marthn-Ancel et al. // J Pediatr. 2005. - Vol. 127,- Number 5. - P. 786-93.

186. Mishra OP, Pooniya V, Ali Z, Upadhyay RS, Prasad R. Antioxidant status of children with acute renal failure// Pediatr. Nephrol. 2008.- Oct; 23(10): 1841-6.

187. Nasseri F, Azhir A, Rahmanian S, Iranpour R, Adibi A. Nephrocalcinosis in very low birth weight infants// Kidney Dis. Transpl. 2010- Mar, 21(2): 284-9.

188. Needham E. Management of acute renal failure// American Family Physician. 2005.- Vol. 72.- № 9

189. Nerlich S; Sefton E. Prevention and management of acute renal failure// Aust Nurs J; 1998 Jul. Vol 6 Issue 1 P suppl 1-4

190. Pediatric Nephrology 5th edition, editors E. Avner, W. Harmon, P. Niaudet. -Lippincott, Williams & Wilkins, 2004

191. Pohlandt F., Mihatsch W.A. Reference values for urinary calcium and phosphorus to prevent ostopenia of prematurity// Pediatr Nephrol.- 2004.- 19 (11): 1192-3

192. Polin, R.A. Fetal and Neonatal Secrets / R.A. Polin, A.R. Spitzer. -Philadelphia: Hanley & Belfus, inc, 2001. 418 p.

193. Polito C; Papale MR; La Manna A Long-term prognosis of acute renal failure in the full-term neonate// Clin Pediatr (Phila); 1998 Jun. Vol 37 Issue 6 P 381-5

194. Roe CR Inherited disorders of mitochondrial fatty acid oxidation: a new responsibility for the neonatologist Semin Neonatol 2002; Feb: 7(1): 37-47

195. Rees L. Management of the neonate with chronic renal failure// Semin Fetal Neonatal Med. 2008. - Jun; 13(3): 181-8

196. Schaffer P, Molnar L, Lukas ZP, Mattyus I, Verebely T, Szavo A Urinary enzyme excretion in childhood uropathy//Orv Hetil.- 2002.- Sep. 143(37).- 2135-9

197. Schrier R., Wang W., Poole B., Mitra A. Acute renal failure: definition/ diagnosis, pathogenesis and therapy// J clin invest. 2004.- 114: 5-14

198. Summar M. Current strategies for the management of neonatal urea cycle disordes.I Pediat2001; 138:1 30-39.

199. Senterre J, Salle B Renal aspects of calcium and phosphorus metabolism in preterm infants//Biol Neonate.- 1988.- 53(4):220-9

200. Shet T, Viswanathan S. The cytological diagnosis of paediatric renal tumours //1 Clin Pathol. 2009- Nov; 62 (11) 961-9.

201. Subramanian S, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK, Bagga A. Acute renal failure in neonates// Indian I Pediatr.- 2008 Apr. 75(4): 385-91.

202. Tong, S. Fetal activin A: associations with labour, umbilical artery pH and neonatal outcome / S. Tong, V. Egan, E.M. Wallace // BJOG. 2004. - Apr, 111(4). -P.326-30.

203. Tsan YK, Chen CH, Tsai WS, Chiou YM Renal tubular acidosis in childhood// Chung Hua Min Kuo Hsiao Erh Ko I Hsueh Hui Tsa Chih 1990 Jul-Aug 31(4):205-13

204. Ivan Wijk JA, van der Heijden AJ Urinary tract infections in infants, an insidious clinical picture//Nea Tijdschr Ceneeskd 1998 Oct31 142(44): 2385-8

205. Wedeen RP, Udasin I, Fiedler N, D'Haese P, De Broe M, Gelpi E, Jones KW, Gochfeld M Urinary biomarkers as indicators of renal disease// Ren Fail.- 1999.-May-Jul.- 21(3-4):241-9

206. Wijnberger LD, Nikkels PG, van Dongen AJ, Noorlander CW, Mulder EJ, Schrama LH, Visser GH Expression in the placenta of neuronal markers for perinatal brain damage// Pediatr Res.- 2002.- Apr. 51(4).-492-6

207. Williams D., Sreedhar S., Mickell J., Chan J. Acute renal failure: a pediatric experience over 20 years// Arch Pediatr Adolesc Med. 2002.- 156: 893-900

Информация о работе

Шунькина, Галина Леонидовна
кандидата биологических наук
Нижний Новгород, 2011
ВАК 03.01.04

Диссертация

Биохимические аспекты диагностики нарушений функций почек у новорожденных детей, перенесших гипоксию - тема диссертации по биологии, скачайте бесплатно

Автореферат

Похожие работы