Выбор тактики лечения закрытых травм живота и забрюшинного пространства по ультрасонографическим данным

Ермолаева, Надежда Константиновна

Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Выбор тактики лечения закрытых травм живота и забрюшинного пространства по ультрасонографическим данным
ВАК РФ 03.00.25, Гистология, цитология, клеточная биология

Автореферат диссертации по теме "Выбор тактики лечения закрытых травм живота и забрюшинного пространства по ультрасонографическим данным"

На правах рукописи

ЕРМОЛАЕВА Надежда Константиновна

ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ЗАКРЫТЫХ ТРАВМ ЖИВОТА И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА ПО УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКИМ ДАННЫМ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград 2004

Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук С. С. Маскин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. А. Гольбрайх

доктор медицинских наук А. Л. Авдовенко

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «_ ¿г » 2004 г.

в час. на заседании Диссертационного Совета Д 208. 008. 03 при Волгоградском государственном медицинском университете (400066, Волгоград, пл. Павших Борцов, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета. Автореферат разослан " 3.9" &КЖ1-1 Л-Л}^ 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук,

доцент Л. Д. Вейсгейм

аоо5-Ч

&0&81. Актуальность исследования. Во всех развитых странах мира наблюдается тенденция к росту травматизма, который обусловлен бурным развитием транспорта, механизацией трудовых процессов. Гибнут люди, главным образом, молодого, трудоспособного возраста. По данным ВОЗ смертность от травм третья по частоте после сердечнососудистых и онкологических заболеваний. Особенностью современного травматизма является рост тяжелых видов повреждений - сочетачной и множественной травмы, приводящей к увечью, летальности, инвалидности. Летальность при сочетанной травме составляет по данным разных авторов 20 - 55,5% (Хасанов А. Г., 1991), 52,6 - 81,5% (Савелло В. Е., 1993), 59,7% (Абакумов М. М., 2001). Изолированные травмы живота приводят к смерти в 5-20% случаев.

В структуре травматизма мирного времени травматические повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства составляют 2-4%. Доминируют закрытые повреждения живота - до 82,4% (Козырев М. А. и соавт., 2000). Закрытая травма живота - наиболее тяжелый вид травмы, трудный для диагностики, особенно при соче-танных повреждениях.

До настоящего времени вопросы диагностики и лечебной тактики при травме остаются актуальными и далеко не решенными. Ретроспективный анализ качества диагностики показал, что в 16% наблюдений, показания к операции у пострадавших с ЗТЖ были запоздалыми (Абакумов М. М. 1991, Majewski J. В., 2000), а диагностические ошибки составляют 33% (Абакумов М. М., 1991, Хасанов А. Г., 1991). Число диагностических ошибок резко сократилось в результате внедрения инструментальных методов диагностики таких как лапароскопия, компьютерная томография. Большой интерес в диагностике закрытых повреждений живота представляет ультразвуковое исследование (УЗИ) как достаточно быстрый, неинвазивный, высоко чувствительный метод обследования больных с ЗТЖ, позволяющий получить информацию о структуре и морфологических изменениях внутренних органов, а также осуществлять наблюдение за состоянием органов брюшной полости в динамике.

Исследования по теме диссертации выполнены в соответствии с планом НИР Научного Совета по хирургии при президиуме РАМН по проблеме 21.03 и планом НИР ВолГМУ и кафедры госпитальной хирургии ВолГМУ, номер госрегистрации 01.9. 90000422.

тш

ГОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ ] ЯП БЛ МОТ СКА 1

Цель исследования. Улучшить диагностику, тактику и результаты лечения больных с закрытыми травмами живота и забрюшинного пространства.

Задачи исследования. 1. Уточнить эхосемиотику изолированных и сочетанных повреждений различных органов брюшной полости и забрюшинного пространства при однократном и динамическом ультразвуковом исследовании;

2. Провести сравнительную оценку ультразвукового исследования и других методов диагностики при закрытых травмах живота и за-брюшинного пространства;

3. Разработать алгоритмы диагностики повреждений при закрытых травмах живота и забрюшинного пространства на основе ультразвукового исследования;

4. Определить роль и место ультразвукового исследования в тактике лечения больных с закрытыми травмами живота и забрюшинно-го пространства.

Научная новизна. 1. Получены новые данные об эхосемиоти-ке изолированных и сочетанных повреждений различных органов брюшной полости и забрюшинного пространства у больных с закрытыми травмами в разовом и динамическом режимах УЗИ;

2. Стандартизирована методика ультразвукового исследования при закрытых травмах живота и забрюшинного пространства;

3. Получены сравнительные данные о диагностической ценности ультразвукового исследования и других методов диагностики повреждений при закрытых травмах живота и забрюшинного пространства;

4. Разработан алгоритм диагностики повреждений при закрытых травмах живота и забрюшинного пространства на основе УЗИ, определены роль и место УЗИ в тактике лечения больных с закрытыми травмами.

Практическая ценность. Практическая ценность работы заключается в том, что:

1. Уточнена эхосемиотика повреждений различных органов брюшной полости и забрюшинного пространства при закрытых травмах и доказана высокая эффективность и диагностическая ценность ультразвукового исследования;

2. Внедрение методики УЗИ в клиническую практику позволило расширить диагностические возможности, оптимизировать тактику

лечения больных с закрытыми травмами живота и забрюшинного пространства, снизить осложнения и летальность.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы МУЗ № 25 КБСМП, МУЗ КБ № 5 и № 12 г. Волгограда. Методы, разработанные в диссертации, применяются в лечебной и педагогической работе на кафедре госпитальной хирургии Волгоградского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные материалы работы доложены на 3-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1999); на 58-й Итоговой конференции студентов и молодых ученых "Современные проблемы фундаментальной и клинической медицины" (Волгоград, 2000); на VI Итоговой научной конференции студентов и молодых ученых КГМА "Молодежь и медицинская наука на пороге XXI века" (Киров, 2000); на III Всероссийской научной конференции "Проблемы анестезиологии и интенсивной терапии в абдоминальной хирургии" (Геленджик, 2000); на П научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIII - Республики Карелия совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе "Повреждения и заболевания кишечника. Бронхиальная астма. Электронная хирургия. Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии" (Петрозаводск, 2000); на X Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004).

Апробация диссертации проведена также на совместной межкафедральной конференции сотрудников кафедр госпитальной хирургии, хирургии с проктологией ФУВ, анестезиологии и реанимации ФУВ, лучевой диагностики Волгоградского государственного медицинского университета, сотрудников МУЗ № 25 КБСМП, МУЗ КБ № 5 и № 12 г. Волгограда.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 10 на Российском и международном уровне.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 203 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа иллюстрирована 47 таблицами и 76 рисунками. Список литературы содержит 240 источников, из них 146 отечественных и 94 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу клинического раздела работы положен сравнительный анализ результатов обследования 501 больного, поступивших с подозрением на закрытую травму живота (ЗТЖ) и забрюшинного пространства (ЗП). Основную группу составили 403 (80,4%) больных, которым в комплексе диагностики применяли УЗИ. В контрольную группу вошли 98 (19,6%) больных, у которых в диагностическую программу УЗИ не входило. Все больные находились на лечении в хирургических отделениях МУЗ КБСМП № 25 г. Волгограда в период с 1995 по 2003 год. Исследование было простым открытым контролируемым с выделением групп сравнения по характеру травм. В основной группе было 298 (59,4%) мужчин и 105 (21%) женщин. В контрольной группе мужчин было 80 (16%), женщин - 18 (3,6%). Мужчины, поступившие с подозрение на ЗТЖ и ЗП, в обеих группах составили 75,4%. Больных трудоспособного возраста до 60 лет было 89%: в основной группе было 364 (72,7%), в контрольной - 82 (16,4%). В первый час после получения травмы было доставлено 41,3% (207) больных, через 1-6 часов - 38,5% (193) и 18,2% (101) больных были доставлены позже 6 часов после травмы. По механизму получения преобладали бытовые травмы - 57,7% (289), далее по убыванию: дорожные травмы - 30,9% (155), падение с высоты - 10,2% (51) и другие - 1,2% (6). В алкогольном опьянении поступило 36,9% (185) больных.

Всем больным, поступившим с подозрением на ЗТЖ и ЗП, проводилось комплексное обследование с использованием традиционных клинических и лабораторных методов диагностики, УЗИ, при необходимости рентгенологическое исследование. При неясной клинической картине выполняли лапароцентез или лапароскопию.

УЗИ выполненялось на ультразвуковом аппарате SonoAce 8800 фирмы Medison конвексным датчиком 3,5 и 5 МГц и УЗ аппарате Sonolain SL1 механическим секторальным датчиком 3,5 МГц и линейным датчиком 5 МГц, с получением изображения в реальном масштабе времени при сложном ручном сканировании, в В-режиме.

У всех больных УЗИ явилось скрининговым методом, который мы использовали при поступлении пострадавшего в стационар. Перед неотложным УЗИ ставились задачи: обнаружения внутрибрюшного кровотечения, определение характера, локализации повреждения внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

Таблица 1

Распределение больных основной группы по характеру травмы

Повреждения Изолиро- Множест- Сочетанные Всего больных / Всего исследований

органов ванные венные Всего ЧМТ Грудь Таз Кости повреждений

Печень 7(1,7) 5(1,3) Ю(2,5) 4 5 1 22(5,5) /25(5,7) 36 (6,5)

Желчный пузырь 1 (0,2) - _ - - - - 1 (0,2) / 1 (0,2) 1 (0,2)

Селезенка 40 (9,9) 10 (2,5) 4(1,0) 1 1 1 1 54 (13,4)/55 (12,6) 72 (13,0)

Поджелудочная железа 16 (4,0) 2(0,5) 2(0,5) 2 - - - 20 (5,0)/22 (5,1) 31(5,6)

Почки 15 (3,7) 1 (0,2) 13 (3,2) 7 5 1 - 29 (7,2)/42 (9,7) 65(11,7)

Мочевой пузырь 4(1,0) - 8 (2,0) - - 8 - 12 (3,0)/12 (2,8) 16(2,9)

Тонкая кишка 10 (2,5) 2(0,5) - - - - - 12 (3,0)/15 (3,4) 20 (3,6)

Брыжейка 8 (2,0) 2(0,5) 2(0,5) - - - 2 12(3,0)/13 (3,0) 14(2,5)

Забрюшинное простр-во 4(1,0) - 9(2,2) 1 - 8 - 13 (3,2)/22 (5,1) 28(5,1)

Брюшная стенка (ушиб) 135 (33,5) - 89 (22,1) 37 37 7 8 224 (55,6) 260 (46,9)

Бр стенка-разрыв мышц 4(1,0) - - - - - - 4(1,0)/4(0,9) 11 (2,0)

Гемоперитонеум в т ч 52 (12,9) 22 (5,5) 42 (10,4) 116(28,8) 294 (53,0)

Итого: поврежд орг 109(27,0) 22(5,5) 48(11,9) 15 11 18 4 179 (44,4) /211(48,5)

Всего (повр орг + бр ст) 224 (60,5) 137 (34,0) 52 48 24 12 403 (100)/435 (100) 554(100)

при необходимости осуществление динамического контроля за течением патологического процесса. Исследование начинали с оценки правой половины живота (поддиафрагмального, подпеченочного пространств, правого латерального канала), затем полости малого таза, левого латерального канала и поддиафрагмального пространства. При анализе полученного изображения оценивали положение органов, их форму, размеры, контуры и особенно эхоструктуру органов. Равномерное распределение эхосигналов по всему паренхиматозному органу и одинаковая их интенсивность характеризовали нормальное строение органа. Неравномерная эхоструктура органа встречалась при повреждениях. При этом она могла быть диффузной или очаговой, с пониженной, повышенной или смешанной эхогенностью. В процессе исследования стремились обнаружить зону повреждения, определить состояние окружающих анатомических образований, наличие свободной жидкости в брюшной полости, ее локализацию, ее количество. При отсутствии данных о повреждении внутренних органов при первичном УЗ И пострадавшим выполнялось динамическое УЗИ.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основной группе выполнено 554 УЗИ 403 (100%) пострадавшим. Повреждения внутренних органов выявлено у 179 (44,4%) больных. Выялено 211 поврежденний органов, из них: печени - 25 (5,7%), желчного пузыря - 1 (0,2%), селезенки - 55 (12,6%), поджелудочной железы (ПЖ) - 22 (5,1%), почек - 42 (9,7%), мочевого пузыря - 12 (2,8%), тонкой кишки - 15 (3,4%), брыжейки - 13 (3,0%), забрюшинных гематом - 22 (5,1%), разрывов прямых мышц живота - 4 (0,9%). Из них изолированные повреждения были у 109 (27%), множественные у 22 (5,5%) и сочетанная травма у 48 (11,9%) пострадавших. У 224 (55,6%) больных имелся ушиб передней брюшной стенки.

В контрольной группе повреждения внутренних органов имелись у 39 (39,8%) больных, из них изолированные повреждения были у 11 (11,2%), множественные у 5 (5,1 %) и сочетанная травма у 23 (23,5%) больных. Ушиб передней брюшной стенки имели 59 (60,2%) пострадавших.

При УЗИ больных с повреждением паренхиматозных органов (печень, селезенка) нами выявлены прямые и косвенные признаки повреждения, при этом в 25 (4,5%) наблюдениях нам удалось выявить прямые ультразвуковые признаки повреждения печени и в 47 (8,5%) -селезенки, косвенные признаки повреждения печени были выявлены в 34 (6,1%) наблюдениях и селезенки в 70 (12,6%). К прямым признакам

повреждения мы отнесли: изменение контура органа - его четкость при ушибах и наличие прерывистости контура при разрывах органа, неоднородность паренхимы органа с наличием очага повреждения в виде участка (гематома) различной эхогенности и неоднородной структуры (в зависимости от срока, прошедшего с момента травмы) неправильной формы, с неровными, четкими или же неровными, нечеткими контурами. К косвенным ультразвуковым признакам повреждения мы отнесли: изменение размеров и неоднородность структуры органа, наличие жидкости в брюшной полости при нарушении целостности органа.

При повреждении тонкой кишки прямых ультразвуковых признаков повреждения кишки нами не выявлено. Удалось выявить в 11 (2,0%) наблюдениях только косвенные ультразвуковые признаки повреждения кишки: наличие свободной жидкости в брюшной полости, расширение петель тонкой кишки, отсутствие ее перистальтики.

УЗИ позволило выявить свободную жидкость в брюшной полости у 98 (84,8%) из 116 пострадавших с ЗТЖ в виде эхонегативной гомогенной структуры неправильной формы. Со временем структура ее менялась, она становилась неоднородной в связи с появлением сгустков.

При повреждении ПЖ ушиб был у 16 больных и разрыв ПЖ у 6. При УЗИ мы отмечали качество визуализации органа, его размеры, контуры, эхогенность и структуру паренхимы ПЖ, наличие жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости, расширение петель тонкой кишки, структуру забрюшинного пространства. При повреждении ПЖ выявлены в 17 (3,1%) наблюдениях прямые ультразвуковые признаки разрыва ПЖ: контуры ПЖ были нечеткими, неровными и соответствовали месту повреждения органа, при этом выявлялся очаг повреждения (гематома) неправильной формы, без четких границ, гипо- или анэхо-генной структуры. Ультразвуковая картина ушиба ПЖ соответствует ультразвуковой картине острого панкреатита, при этом выявлены только косвенные признаки повреждения ПЖ в 21 (3,8%) наблюдении: это увеличение размеров органа, неоднородность структуры органа, за счет локального или диффузного чаще снижения, реже повышения эхогенно-сти паренхимы ПЖ. При развитии панкреонекроза появляется жидкость в сальниковой сумке и брюшной полости и парез кишечника.

Повреждение почки имелось у 42 больных: у 7 - разрыв и у 35 ушиб почки. Прямые признаки повреждения выявлены в 18 (3,2%) и косвенные признаки - в 39 (7%) наблюдениях. Прямые ультразвуковые признаки повреждения почки - нарушение целостности контуров почки и их неровность, выявление очага повреждения почки в виде внутриор-ганной гематомы. Косвенные признаки повреждения - увеличение размеров почки или отсутствие визуализации органа с выявлением в этой

зоне неоднородной структуры, утолщение паренхимы почки и изменение ее эхогенности, изменение эхогенности коркового слоя с его утолщением, выявление симптома выдающихся пирамидок с возможным нарушением их контуров, расширение собирательной системы почки, выявление забрюшинной гематомы.

При повреждении мочевого пузыря выявлено: ушиб - 1, вне-брюшинный разрыв - 6 и внутрибрюшинный разрыв - 5. Прямые ультразвуковые признаки повреждения мочевого пузыря выявлены в 6 (1,1%) наблюдениях, косвенные ультразвуковые признаки в 12 (2,2%).

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря при УЗИ вводили раствор фурацилина в мочевой пузырь, при этом мочевой пузырь оказывался пустым, жидкость определялась в брюшной полости или же увеличивалось ее количество. Эти ультразвуковые признаки мы отнесли к прямым. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря прямой ультразвуковой признак повреждения - это наличие анэхогенного образования в околопузырном пространстве в проекции шейки пузыря, сообщающийся с дефектом его стенки. Косвенные признаки - деформация стенки мочевого пузыря, сгустки в полости мочевого пузыря в виде неоднородной гиперэхогенной структуры с бугристыми неровными контурами, наличие забрюшинной гематомы и гематомы малого таза, расширение чашечно-лоханочной системы почек, расширение тонкой кишки в диаметре, свободная жидкость в брюшной полости.

У 48 пострадавших с ЗТЖ и ЗП имелась сочетанная травма: в 15 случаях повреждения внутренних органов брюшной полости сочетались с ЧМТ, в 11 - с повреждением грудной клетки, в 17 - с переломом костей таза и в 5 - с переломом длинных трубчатых костей. При УЗИ пострадавших с сочетанной травмой и повреждением внутренних органов не всегда удается выявить прямые ультразвуковые признаки повреждения органа, а также определить количество поврежденных органов. Основным ультразвуковым признаком повреждения является косвенный -свободная жидкости в брюшной полости.

При оценке эффективности и информативности ультразвуковой диагностики при ЗТЖ и ЗП получены следующие результаты (табл. 2).

Таблица 2

Показатели эффективности и информативности ультразвуковой диагностики при закрытых повреждениях паренхиматозных органов брюшной полости

Паренхиматозные органы Кол-во исследований Реэт шьтаты УЗИ (%)

Чувствительность (Ч) Специфичность (С) Общая точность (ОТ)

Печень (п=25) Селезенка (п=55) 554 554 94,4 97,2 99,2 98,5 98,9 98,4

Паренхиматозные органы (80) 554 96,3 97,5 97,3

п = количество поврежденных органов.

Чувствительность при повреждениях печени - 94,4%, селезенки -97,2%. Специфичность при повреждении печени - 99,2%, селезенки -98,5%. Общая точность при повреждении печени - 98,9% и селезенки -98,4%. В целом, чувствительность при повреждении паренхиматозных органов составила - 96,3%, специфичность - 97,5%, точность - 97,3%.

При УЗИ больных с повреждением тонкой кишки, выполненном при поступлении, чувствительность метода - 50%, специфичность -100%, точность - 98,7%. При УЗИ этой же группы больных, выполненном в динамике, показатели чувствительности и точности повышаются. Соответственно они составили 60 и 99,6%. В целом же при повреждении тонкой кишки чувствительность составила 55%, специфичность 100%, точность 98,4% (табл. 3).

Таблица 3

Показатели эффективности и информативности ультразвуковой

диагностики при закрытых повреждениях полых органов брюшной полости

Полые Кол-во Результаты УЗИ (%)

органы исследований Чувствительность (Ч) Специфичность (С) Общая точность (ОТ)

Тонкая кишка 554 55,0 100 98,4

(п-15) (100%)

п - количество повреждений

Чувствительность УЗИ при выявлении гемоперитонеума составила 83,6%, специфичность - 97,7%, общая точность - 94,4% (рис. 1).

□ Чувствительность 0 Специфичность Щ Общая точность

Рйс. 1. Показатели чувствительности, специфичности 1 общей точности УЗИ при гемоперитонеуме

Чувствительность при травме почек составила 63,1%, специфичность - 99,8 %, точность - 93,9. Чувствительность при травме ПЖ -83,9%, специфичность - 99,2%, точность - 98,2%. Чувствительность при травме мочевого пузыря - 81,2%, специфичность - 100%, общая точность - 99,5% (табл. 4).

Таблица 4

Показатели эффективности и информативности ультразвуковой диагностики при закрытых повреждениях органов забрюшинного пространства

Органы забрюшинного пространства Кол-во исследований Результаты УЗИ (%)

Чувствительность (Ч) Специфичность (С) Общая точность (ОТ)

Почки (п=42) Поджел. железа (п=22) Мочевой пузырь (п=12) 554 554 554 63.1 83,9 81.2 99,8 99,2 100 93,9 98,2 99,5

Органы забрюшинного пространства (п=76) 554 71,4 98,9 93,3

п - количество поврежденных органов.

Таким образом, при УЗИ больных с повреждением органов ЗП: чувствительность - 71,4%, специфичность - 98,9%, точность - 93,3%.

При оценке результатов УЗИ больных с подозрением на ЗТЖ и ЗП получено следующее: при поступлении положительных результатов получено 153 (403 исс), при УЗИ в динамике - 74 (151 исс, 39 больных). Всего положительных результатов УЗИ - 227 (41%), отрицательных - 286 (51,6%), ложно положительных 12 (2,2%), ложно отрицательных - 29 (5,2%).

Мы получили следующие показатели информативности и эффективности УЗИ у больных, поступивших с подозрением на ЗТЖ и ЗП: при поступлении чувствительность УЗИ - 87,4%, специфичность -95,6%, точность - 92,1%. Эти показатели повысились при УЗИ, выполненном в динамике, и составили: чувствительность - 91,4%, специфичность - 97,1%, точность - 94%. В целом же чувствительность метода составила 88,7%, специфичность - 96%, точность - 92,6% (табл. 5).

| Таблица 5

Показатели эффективности и информативности УЗИ больных при закрытых повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, выполненного при поступлении и в динамике

Методы Кол-во Результаты %)

диагностики иссле- Чувствительность Специфичность Общая точность

дований (Ч) (С) ГОТ)

УЗИ при поступл. 403 87,4 95,6 92,1

УЗИ в динамике 151 91,4 97,1 94,0

Средн. данные 554 .(88,7 96,0 92,6

Применяемые в основной группе другие методы диагностики имели следующие показатели: чувствительность лапароцентеза состави-

ла 76,5%, специфичность 100%, общая точность 87,9%, чувствительность, специфичность, общая точность лапароскопии составили 100% (табл. 6).

, Таблица 6

Показатели эффективности и информативности различных методов диагностики при закрытых повреждениях органов брюшной полости в основной группе

Методы диагностики Кол-во исследований Результаты (%)

Чувствительность (Ч) Специфичность (С) Общая точность (ОТ)

УЗИ 554(100) 88,7 96,0 ' 92,6

Клинико-

лабораторные 403 (100) 74,6 95,0 85,6

Лапароцентез 33 (8,2) 76,5 100 87,9

Лапароскопия 7(1,7) 100 100 100

В скобках - частота в процентах.

Оценив в основной группе диагностическую ценность лапароскопии, лапароцентеза и УЗИ, мы пришли к выводу, что по показателям чувствительности и точности УЗИ превосходит инвазивный метод исследования - лапароцентез, уступая ему несколько по специфичности. Инвазивному и дорогостоящему методу лапароскопии, УЗИ уступает по чувствительности и, в меньшей степени, по специфичности и точности.

При использовании нами данных, полученных при УЗИ, для выбора тактики лечения больных при ЗТЖ и забрюшинного пространства количество диагностических лапаротомий составило 3,2%. При отказе хирурга учитывать полученные отрицательные данные УЗИ количество диагностических лапаротомий увеличивается на 2%.

В контрольной группе у больных, поступивших с подозрением на ЗТЖ, при выполнении лапароцентеза положительные результаты были получены у 17 (17,5%), отрицательные - у 41 (41,8%), ложно положительные - у 1(1,6%) и ложно отрицательные - у 3 (4,3%) больных. Чувствительность ЛЦ составила 85,0%, специфичность - 97,6%, точность - 93,5% (табл. 7).

При клинико-лабораторном обследовании больных с ЗТЖ контрольной группы положительные результаты получены у 36 (37,2%), отрицательные у 49 (51,1%), ложно положительных у 5 (4,3%), ложно отрицательных у 8 (7,4%) больных. При этом чувствительность метода составила 83,3%, специфичность - 92,3%, точность - 88,3% (табл. 7).

. , - . Таблица 7

Показатели эффективности и информативности различных методов диагностики при закрытых повреждениях органов брюшной полости в контрольной группе (п=98)

Паренхиматозные органы * Кол-во исследований Результаты УЗИ (% )

Чувствительность (Ч) Специфичность (С) Общая точность (ОТ)

Лапароцентез в т ч. и

1 лапароскопия 62 85,0 97,6 93,5

Клинико-

лабораторные иссл 98 83,3 92,3 87,2

л - всего больных

Результаты обследования больных контрольной группы были сопоставлены с данными, полученными при лапаротомии, выполненной 30,6% (30) больным. Повреждения органов брюшной полости выявлены у 27 (27,5%) больных при лапаротомии. В контрольной группе лапаро-центез по всем показателям более информативен, чем клинико-лабораторный метод исследования. Диагностические лапаротомии в этой группе составили 3,1%.

При сравнительной оценке показателей эффективности и информативности различных методов диагностики повреждений при ЗТЖ и забрюшинного пространства, использованных нами в основной и контрольной группах удалось установить, что УЗИ по всем показателям превосходит клинико-лабораторный метод исследования и лапароцен-тез, незначительно уступая последнему по специфичности (на 2,3%) (табл. 8). Лапароскопии ультразвуковое исследование уступает по чувствительности и в меньшей степени по специфичности и точности.

Таблица 8

Показатели эффективности и информативности различных методов диагностики при закрытых повреждениях органов брюшной полости в основной и контрольной группах (п=501)

Методы диагностики Кол-во исследований Результаты (%)

Чувствительность (Ч) Специфичность (С) Общая точность (ОТ)

УЗИ Клинико-лабораторные Лапароцентез Лапароскопия' 554 "497 95 8 - 88,7 + 3,8 76,2 + 3,4 * 81,1 ±8,3 100 ±35,4 96,0 ±4,1 94,5 ±4,3 98,3 ±10,1 100 ±35,4 92,6 ±3,9 86,3 ±3,9 91,6 ±9,1 100 ±35,4

Р >0,05 >0,05 >0,05

* - р < 0,05 - по отношению к УЗИ

При статистической обработке полученных данных выяснено, что УЗИ не уступает по чувствительности, специфичности и общей точности всем методам (р>0,05), а по чувствительности превосходит клинико-лабораторные методы (р<0,05).'

Лечебная тактика, у наблюдаемых нами больных, в значительной степени определялась данными, полученными при УЗИ. На основании этих данных и придерживаясь, разработанного нами алгоритма диагностики повреждений (рис. 2), были получены следующие результаты.

При изолированных повреждениях внутренних органов оперирован 81(45,3% больных, имевших повреждения внутренних органов, всего 179-100%) больной. На основании данных, полученных при УЗИ, показания к операции поставлены у 70 (39,1%) больных. Недоучет результатов УЗИ и отказ от динамического УЗИ, привел к выполнению диагностической лапаротомии у 8 (4,5%) больных. У 3 (1,7%) больных поставить показания к лапаротомии по данным лолученным при УЗИ, не удалось, так как эти результаты были ложно отрицательными. У 28 (15,6%) больных данные, полученные при УЗИ, позволили избежать диагностических лапаротомии.

В группе оперированных больных с изолированными повреждениями органов брюшной полости умерло 11 (6,1%), в т.ч. при диагностической лапаротомии - 1,1% (2), что составило в основной группе соответственно 2,7% и 0,5% Осложнения отмечены у 18 оперированных больных (10,1%) или у 4,5% больных основной группы. В группе не оперированных больных осложнений не было (табл. 9.) (Данные, приведенные в таблице в процентном отношении, рассчитаны на всех больных основной группы.).

При множественной травме УЗИ позволило у 16 (8,9%) больных своевременно поставить показания к операции, у 2 (1,1%) - избежать диагностической лапаротомии и у 2 (1,1%) больных при УЗИ получены ложно отрицательные результаты. Результаты лечения больных этой группы следующие: умерло 7 (3,9%) больных, из них 6 оперированных, осложнения были у 6 (3,4%) больных, выписано 15 (8,4%) больных.

Сочетанная травма с повреждением внутренних органов имелась у 48 (26,8%) больных. Оперировано 27 (15,1%) больных. Данные, полученные при УЗИ, позволили поставить показания к лапаротомии у 18 (10,1%) больных. У 2 больных (1,1%) выявить показания к лапаротомии, при помощи УЗИ не удалось, получены ложно отрицательные результаты.

V©

Рис. 2. Алгоритм диагностики и тактики у пациентов с закрытыми травмами живота

Таблица 9

Выбор тактики лечения больных с ЗТЖ и забрюшинного пространства по данным УЗИ

Повреждения Основная группа Оперированные больные Отрицательные результата! УЗИ, позволившие избежать лапаротомии Всего

Всего Показания поставлены при УЗИ Ложно отрицат Результаты УЗИ у оперир. больных Диагностические лапаротомии

Изолированные в т ч и повреждения прямой мышцы живота 81 (20,1) 70(17,4) 3 (0,7) 8(2,0) 28(6,9) 109(27,0)

Множественные 20 (5,0) 18(4,5) 2(0,5) - 2(0,5) 22 (5,5)

Сочетании® 27 (6,7) 18(4,5) 2 (0,5) 7(1,7) 21 (5,2) 48 (11,9)

Ушиб брюшной стенки 7(1,7) 1 (0,2) - 6(1,5) 217(53,8) 224 (55,6%)

Всего 135 (33,5) 107(26,6) 7(1,7) 21 (5,2) 268 (66,5) 403(100)

Оперированные больные Отрицательные результаты обследования, позволившие избежать лапаротомии

Повреждения Контрольная группа Всего Показания поставлены при ЛЦ и клинико-лаборат исс Ложно отрицат Результаты обследования Диагностические лапаротомии Всего

Изолированные в т ч и повреждения прямой мышцы живота 10(10,2) 10(10,2) 6(6,1) 16(16,3)

Множественные 5(5,1) 5 (5,1) - - - 5 (5,1)

Сочетанные Ушиб брюшной стенки 15(15,3) 12(12,2) 3 (3,1) 3 (3,1) 7(7,1) 55 (56,2) 22 (22,3) 55 (56,2)

Всего 30 (30,6) 27 (27,5) 3 (3,1)/8 (8,2) 3(3,1) 68 (69,4) 98(100)

В скобках - частота в процентах.

Показания к операции поставлены на основании клинической картины. Результаты лечения этой группы больных следующие: оперированных больных умерло 4 (2,2%), из них один после диагностической лапаротомии (0,6%), не оперированных больных умерло 2 (1,1%), осложнения имелись у 4 (2,2%) оперированных больных. Выписано 42 (23,5%) больных.

При УЗИ у 224 (55,6%) больных, поступивших с подозрением на ЗТЖ и ЗП получены следующие результаты. В приемном отделении у 39 (9,7%) больных повреждения внутренних органов были исключены. Госпитализированы в хирургическое отделение 185 (45,9%) больных для динамического наблюдения, из них 178 (44,2%) в последующем были выписаны с диагнозом ушиб передней стенки. Диагностическая лапаротомия выполнена 6 (1,5%) больным и у 1 (0,2%) больного операция выполнена по поводу аппендицита.

Таким образом, в основной группе лапаротомия выполнена у 135 (33,5%) больных; у 26,6% (107), из них показания к лапаротомии были поставлены по данным УЗИ. Диагностические лапаротомии выполнены у 5,2% (21) больных, при этом в 2,0% были отрицательные результаты УЗИ. Ложно отрицательные результаты УЗИ получены у 1,7% (7) больных (табл. 9).

В контрольной группе было оперировано. 30,6% (30) больных. Ложно отрицательные результаты обследования были получены у 3,1% (3) больных. Диагностическая лапаротомия выполнена 3,1% (3) больным (табл. 9).

Основная группа. Общая летальность больных, поступивших с подозрением на ЗТЖ и ЗП составила 7,7%; летальность у больных с ЗТЖ и ЗП - 14,7% (по литер данным 9 - 27,5%), летальность при изолированных травмах - 10,1% (по литер данным 5-20%), летальность при сочетанной травме - 12,5% (по литер данным 52,6-81,5%), летальность при диагностических лапаротомиях - 23,8% (3 больных при 21 ЛТ). Диагностические ошибки в группе оперированных больных, с учетом количества ложно отрицательных результатов УЗИ и диагностических лапаротомии, составили 6,9% (табл. 9).

Контрольная группа. Общая летальность у пациентов с подозрением на ЗТЖ и ЗП составила 30,6%; летальность у пациентов с ЗТЖ и ЗП - 46,6%; летальность при изолированных травмах - 6,3%; летальность при сочетанной травме - 50,0%; после диагностических лапаро-томии летальных исходов не было. Диагностические ошибки в группе оперированных больных с учетом ложно отрицательных результатов ЛЦ, клинико-лабораторных данных и диагностических лапаротомии составили 14,4%.

выводы

1. УЗ И органов брюшной полости при закрытой травме живота и забрюшинного пространства доступный неинвазивный метод исследования в выявлении повреждений внутренних органов, который должен применяться в качестве скрининговой диагностики и в режиме динамического контроля.

2. При закрытой травме живота и забрюшинного пространства определены прямые и косвенные ультразвуковые признаки повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, которые позволяют оценить показатели эффективности и информативности метода: при повреждении паренхиматозных органов брюшной полости чувствительность УЗИ составила - 96,3%, специфичность - 97,5%, точность -97,3%; при повреждении органов забрюшинного пространства чувствительность - 71,4%, специфичность - 98,9%, точность - 93,3%; при повреждении тонкой кишки чувствительность - 55,0%, специфичность -100%, общая точность - 98,4%.

3. Применение УЗИ в динамическом режиме повышает чувствительность метода с 87,4% до 91,4%, специфичность с 95,6% до 97,1%, общую точность - 92,1% до 94,0%.

4. По показателям чувствительности, специфичности, общей точности УЗИ сопоставмо с инвазивными методами лапароцентезом и лапароскопией - чувствительность - 88,7%, 81,1%, 100%; специфичность - 96,0%, 98,3%, 100%; общая точность - 92,6%, 91,6%, 100% со-отвественно. Диагностические лапароцентез и лапароскопия должны использоваться, как дополняющие УЗИ методы обследования.

5. Разработанный алгоритм диагностики при закрытых травмах живота и забрюшинного пространства на основе УЗИ позволяет своевременно поставить показания к лапаротомии у 26,6% больных. Частота выполнения диагностических лапаротомии снижена до 5,2%, результаты УЗИ способствовали их выполнению только в 3,2%. Отказ от учета отрицательных результатов УЗИ приводит к увеличению диагностических лапаротомии на 2%. Ложно отрицательные результаты УЗИ встречаются в 1,7%.

6. Внедрение УЗИ в хирургическую практику значительно расширяет возможности оказания своевременной хирургической помощи пострадавшим с закрытой травмой живота и забрюшинного пространства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. УЗИ должно быть обязательным методом обследования в условиях приемного отделения для всех больных, поступившим с подозрением на закрытую травму живота и забрюшинного пространства. Предварительной подготовки больных к исследованию не требуется.

2. Перед неотложным УЗИ ставится задача: обнаружение внут-рибрюшного кровотечения, определение характера, локализации повреждения внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Исследование начинают с оценки правой половины живота (поддиафрагмального, подпеченочного пространств, правого латерального каналов), затем оценивали полость малого таза, левый латеральный канал, левое поддиафрагмальное пространство и область селезенки. При анализе полученного изображения оценивают положение органов, их форму, размеры, контуры и структуру.

3. При выявлении ультразвуковых признаков повреждения органов, сопровождающихся нарушением их целостности, больной должен быть оперирован. При повреждениях внутренних органов без нарушения их целостности и отсутствии гемоперитонеума больному показано динамическое клиническое и ультразвуковое наблюдение.

4. При отсутствии прямых ультразвуковых признаков повреждения внутренних органов и наличии небольшого количества жидкости в брюшной полости у больных, поступивших с подозрением на закрытую травму живота и забрюшинного пространства, должно быть продолжено динамическое клиническое и ультразвуковое наблюдение. При неясной клинической и ультразвуковой картине обследование должно быть дополнено лапароцентезом или лапароскопией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ультразвуковая диагностика послеоперационных внутрибрюшных осложнений // 3-й съезд Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине / Тез. докл. - Москва, 1999. - С. 90 - 90 (соавт.: Паро-ваткин М. И., Пчелинцев К. Э.)

2. Ультразвуковое исследование в неотложной хирургии живота // 3-й съезд Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине / Тез. докл. - Москва, 1999. - С. 97 - 97 (соавт.: Маскин С. С, Шварцман И. М., Бутхузи А. Г., Попова И. С, Андреев М. Ю.)

3. Ультразвуковая диагностика при закрытых травмах живота и за-брюшинного пространства // Там же. - С. 109 - 109 (соавт.: Шварцман И. М., Маскин С. С, Пароваткин М. И.)

4. Ультразвуковое исследование в неотложной гастроэнтерологии // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - 1999. - Т. 9, № 5. - (Приложение № 8). - С. 155 - 155 (соавт.: Маскин С. С, Шварцман И. М., Бутхузи А. Г., Андреев М. Ю.)

5. Роль ультразвуковой диагностики при закрытых травмах органов брюшной полости и забрюшинного пространства // Итоговая конф. студентов и молодых ученых "Современные проблемы фундаментальной и клинической медицины". - Волгоград, 2000. - С. 21-21

6. Тактика при множественных и сочетанных травмах // Там же. -С. 24-24 (соавт.: Грошев Ю. В.)

7. Тактические принципы при множественных и сочетанных травмах // VI Итоговая открытая научная конференция студентов и молодых ученых КГМА "Молодежь и медицинская наука на пороге XXI века". - Киров, 2000. -С. 6 - 6 (соавт.: Грошев Ю. В., Ермолаев Е. К., Пароваткин М. И.)

8. Эхосемиотика и скрининговая ультразвуковая диагностика закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства // Там же. - С. 7 - 7 (соавт.: Пароваткин М. И.)

9. Тактика и результаты хирургического лечения открытых и закрытых повреждений кишечника // II конференция хирургов Северо-Запада России и XXIII научно-практич. конференция хирургов Республики Карелия.-Петрозаводск, 2000. - С. 53 - 54 (соавт.: Маскин С. С, Бедарев С. В., Пароваткин М. И., Запорощенко А. В., Коваленко О. Л.)

10. Реинфузия крови при травмах живота. Возможности реинфузии контаминированной крови при повреждениях кишечника // Там же. - С. 54 -56 (соавт.: Маскин С. С, Коровин А. Я., Пароваткин М. И.)

11. Значение ультразвуковой диагностики в определении лечебной тактики при закрытых травмах живота и забрюшинного пространства // Там же. - С. 58 - 60 (соавт.: Маскин С. С, Шварцман И. М., Пароваткин М. И., Коваленко О. Л.)

12. Реинфузия крови в комплексном лечении геморрагического шока при ранениях и травмах органов брюшной полости // Вестник интенсивной терапии - 2000 № 1 - С,211-212 (соавт.: Маскин С. С, Коровин А Я, Паро-ваткин МИ.)

13. Ультразвуковое исследование в диагностике закрытых травм поджелудочной железы и органов забрюшинного пространства // VIII международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ "Актуальные проблемы хирургической гепатологии". - Ташкент, 2000 / Анналы хирургической гепатологии.-2000. - Т.5, № 2. - С. 184 (соавт: Маскин С. С, Шварцман И. М )

14. Ультразвуковая диагностика повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства при сочетанных травмах. // Сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы. Материалы научно-практической конференции хирургов России. - СПб - Скорая медицинская помощь, 2004. - Т. 5, № 3. - С. 177 - 178 (соавт.: Маскин С. С, Шварцман И. М, Пароваткин М. И.)

15. Ультрасонография при закрытых травмах живота. // Новые технологии в медицине.-Материалы конференции, посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского государственного медицинского университета. Вып.З, Т.60. - Волгоград, 2004.- С. 169171 (соавт.: Маскин С С, Шварцман И М, Пароваткин М.И.)

16. Ультрасокография при закрытых травмах поджелудочной железы. // XI Международная конф хирургов-гепатологов России и стран СНГ - Омск, 2004. - С. 107 (соавт.: Маскин С. С, Шварцман И. М, Пароваткин М И.)

17. Ультразвуковая диагностика при закрытой травме органов брюшной полости и забрюшинного пространства // Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов. 2-я конференция с международным участием -Москва, 2004. - С. 87 (соавт.: Маскин С. С, Шварцман И. М, Пароваткин М. И.)

18. Ультрасонография при закрытых травмах живота // Десятый Российская гастроэнтерологическая неделя. - Москва, 2004. - С. 185 (соавт.: Мас-кин С. С, Шварцман И. М.)

Подписано в печать 22.10.04. Формат 60x84/16. Тираж 100. Отпечатано в ООО «Красноармейская типография» 400066, Волгоград, ул. 2-я Динамовская, 6

»2035 6

РНБ Русский фонд

2005-4 20281

Содержание диссертации, кандидата медицинских наук, Ермолаева, Надежда Константиновна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 - СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСОВ

ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ ПРИ ЗАКРЫТЫХ ТРАВМАХ ЖИВОТА И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА (Обзор литературы)

1.1 Современное состояние вопросов диагностики и тактики при закрытых травмах живота и забрюшинного пространства

1.2 Возможности применения ультразвукового исследования при закрытых травмах живота и забрюшинного пространства

ГЛАВА 2 - МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Клиническая характеристика больных

2.2 Характеристика методов исследования

ГЛАВА 3 - МЕТОДИКА УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

И ЭХОСЕМИОТИКА ПРИ ЗАКРЫТЫХ ТРАВМАХ ЖИВОТА И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

3.1 Методика ультразвукового исследования

3.2 Эхосемиотика при закрытых травмах паренхиматозных органов

3.3 Эхосемиотика при закрытых травмах полых органов

3.4 Эхосемиотика при гемоперитонеуме

3.5 Эхосемиотика при закрытых травмах забрюшинного пространства

3.6 Особенности ультразвукового исследования и эхосемиотики сочетанных повреждений при закрытых травмах живота и забрюшинного пространства цз

ГЛАВА 4 - СРАВНИТЕЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЦЕННОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ДРУГИХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ЗАКРЫТЫХ ТРАВМАХ ЖИВОТА И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА. РОЛЬ УЗИ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ

4.1 Сравнительная клиническая оценка ультразвукового исследования и других методов диагностики при закрытых травмах живота

4.2 Сравнительная клиническая оценка ультразвукового исследования и других методов диагностики при закрытых травмах забрюшинного пространства

4.3 Тактика лечения закрытых травм живота и забрюшинного пространства по данным ультразвукового исследования

4.4 Алгоритм диагностики при закрытых травмах живота и забрюшинного пространства

Введение Диссертация по биологии, на тему "Выбор тактики лечения закрытых травм живота и забрюшинного пространства по ультрасонографическим данным"

Актуальность проблемы. Во всех развитых странах мира наблюдается тенденция к росту травматизма, который обусловлен бурным развитием транспорта, механизацией трудовых процессов. Гибнут люди, главным образом, молодого, трудоспособного возраста. По данным ВОЗ смертность от травм третья по частоте после сердечно- сосудистых и онкологических заболеваний. Особенностью современного травматизма является рост тяжелых видов повреждений - сочетанной и множественной травмы, приводящей к увечью, летальности, инвалидности. Летальность при сочетанной травме составляет по данным разных авторов 20 — 55,5% (Хасанов А.Г. 1991), 52,6 -81,5% (Савелло В.Е. 1993), 59,7% (Абакумов М.М. 2001 г). Изолированные травмы живота приводят к смерти в 5-20% случаев.

В структуре травматизма мирного времени травматические повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства составляют 24%. Доминируют закрытые повреждения живота - до 82,4%) (Козырев М.А. и соавт. 2000г.). ЗТЖ наиболее тяжелый вид травмы, трудный для диагностики, особенно при сочетанных повреждениях.

До настоящего времени вопросы диагностики и лечебной тактики при травме остаются актуальными и далеко не решенными. Ретроспективный анализ качества диагностики показал, что в 16% наблюдений, показания к операции у пострадавших с ЗТЖ были запоздалыми [1, 195], а диагностические ошибки составляют 33% (Абакумов М.М. 1991 г, Хасанов А.Г. 1991 г). Число диагностических ошибок резко сократилось в результате внедрения инструментальных методов диагностики таких как лапароскопия, компьютерная томография. Большой интерес в диагностике закрытых повреждений живота представляет ультразвуковое исследование как достаточно быстрый, неинвазивный, высоко чувствительный метод обследования больных с ЗТЖ, позволяющий получить информацию о структуре и морфологических изменениях внутренних органов, а также осуществлять наблюдение за состоянием органов брюшной полости в динамике.

Исследования по теме диссертации выполнены в соответствии с планом НИР Научного Совета по хирургии при президиуме РАМН по проблеме 21.03 и планом НИР Волгоградской медицинской университета и кафедры госпитальной хирургии ВМУ, номер госрегистрации 01.9. 90000422.

Основные задачи. 1. Уточнить эхосемиотику изолированных и соче-танных повреждений различных органов брюшной полости и забрюшинного пространства при однократном и динамическом ультразвуковом исследовании;

2. Провести сравнительную оценку ультразвукового исследования и других методов диагностики при закрытых травмах живота и забрюшинного пространства;

4. Определить роль и место ультразвукового исследования в тактике лечения больных с закрытыми травмами живота и забрюшинного пространства.

Научная новизна. 1. Получены новые данные об эхосемиотике изолированных и сочетанных повреждений различных органов брюшной полости и забрюшинного пространства у больных с закрытыми травмами в разовом и динамическом режимах УЗИ;

Практическая ценность. Практическая ценность работы заключается в том, что:

2. Внедрение методики УЗИ в клиническую практику позволило расширить диагностические возможности, оптимизировать тактику лечения больных с закрытыми травмами живота и забрюшинного пространства, снизить осложнения и летальность.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы МУЗ №25 КБСМП, МУЗ КБ №5 и №12 г.Волгограда. Методы, разработанные в диссертации применяются в лечебной и педагогической работе на кафедре госпитальной хирургии Волгоградского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные материалы работы доложены и обсуждены на Третьем съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1999); на 58-й Итоговой конференции студентов и молодых ученых "Современные проблемы фундаментальной и клинической медицины" (Волгоград, 2000); на VI Итоговой открытой научной конференции студентов и молодых ученых КГМА "Молодежь и медицинская наука на пороге XXI века" (Киров, 2000); на III Всероссийской научной конференции "Проблемы анестезиологии и интенсивной терапии в абдоминальной хирургии" (Геленджик, 2000); на II научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIII - Республики Карелия совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. проф. И.И.Джанелидзе "Повреждения и заболевания кишечника. Бронхиальная астма. Электронная хирургия. Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии" (Петрозаводск, 2000); на X Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004).

Апробация диссертации проведена так же на совместной межкафедральной конференции сотрудников кафедр госпитальной хирургии, хирургии с проктологией ФУ В, анестезиологии и реанимации ФУ В, лучевой диагностики Волгоградского государственного медицинского университета, сотрудников МУЗ №25 КБСМП, МУЗ КБ №5 и №12 г.Волгограда.

Заключение Диссертация по теме "Гистология, цитология, клеточная биология", Ермолаева, Надежда Константиновна

выводы

1. УЗИ органов брюшной полости при закрытой травме живота и забрюшинного пространства доступный неинвазивный метод исследования в выявлении повреждений внутренних органов, который должен применяться в качестве скрининговой диагностики и в режиме динамического контроля.

2. При закрытой травме живота и забрюшинного пространства определены прямые и косвенные ультразвуковые признаки повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, которые позволяют оценить показатели эффективности и информативности метода: при повреждении паренхиматозных органов брюшной полости чувствительность УЗИ составила - 96,3%, специфичность -91,5%, точность -97,3%; при повреждении органов забрюшинного пространства чувствительность - 71,4%, специфичность - 98,9%), точность - 93,3%; при повреждении тонкой кишки чувствительность - 55,0%>, специфичность -100%, общая точность - 98,4%.

3. Применение УЗИ в динамическом режиме повышает чувствительность метода с 87,4%) до 91,4%), специфичность с 95,6% до 97,1%, общую точность -92,1% до 94,0%.

4. По показателям чувствительности, специфичности, общей точности УЗИ сопоставимо с инвазивными методами лапароцентезом и лапароскопией - чувствительность - 88,7%о, 81,1%, 100%; специфичность - 96,0%, 98,3%, 100%; общая точность - 92,6%, 91,6%, 100%) соответственно. Диагностические лапароцентез и лапароскопия должны использоваться, как дополняющие УЗИ методы обследования.

5. Разработанный алгоритм диагностики при закрытых травмах живота и забрюшинного пространства на основе УЗИ позволяет своевременно поставить показания к лапаротомии у 26,6% больных. Частота выполнения диагностических лапаротомий снижена до 5,2%, результаты УЗИ способствовали их выполнению только в 3,2%. Отказ от учета отрицательных результатов УЗИ приводит к увеличению диагностических лапаротомий на 2%. Ложно отрицательные результаты УЗИ встречаются в 1,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Перед неотложным УЗИ ставится задача: обнаружение внутрибрюшного кровотечения, определение характера, локализации повреждения внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Исследование начинают с оценки правой половины живота (поддиафрагмального, подпеченочного пространств, правого латерального каналов), затем оценивали полость малого таза, левый латеральный канал, левое поддиафрагмальное пространство и область селезенки. При анализе полученного изображения оценивают положение органов, их форму, размеры, контуры и структуру.

Библиография Диссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Ермолаева, Надежда Константиновна, Волгоград

1. Абакумов М.М., Владимирова Е.С., Джограев К.Р. Лапароцентез и лапароскопия в диагностике повреждений органов брюшной полости у пострадавших с сочетанной травмой // Хирургия.-1991.- № 12.- СЛ2-16.

2. Абакумов М.М., Владимирова Е.С., Донова Л.В. и др. Огнестрельные ранения печени // Современная огнестрельная травма / Всероссийская научная конференция. Материалы конф. - СПб., 1998. - С. 57 - 58

3. Абакумов М. М., Дубров Э.Я., Владимирова Е.С. и др. Ультразвуковые методы исследования в определении лечебной тактики у пострадавших с повреждением селезенки.// Хирургия. 2001. - № 8. - С. 21 -24.

4. Абакумов М.М., Ермолова И.В., Погодина А.Н. и др. Диагностика и лечение разрывов диафрагмы // Хирургия. 2000. - № 7. - С. 28 - 33

5. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Диагностика и лечение повреждений живота.// Хирургия. -2001- №6.-С. 24 28

6. Авдовенко А.Л., Сажин В.П., Юрищев В.А. Лечение травматического панкреатита // Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны. Матер. междунар. конф. хирургов. - М., 2000. - С. 67 - 68

7. Альперович Б.И., Цхай В.Ф., Марьина М.Е. Лечение травм поджелудочной железы // Анналы хир. гепатологии. 2000. - Т.5, №2. - С. 156 -157

8. Альперович Б.И., Цхай В.Ф. Лечение травматических повреждений печени // Анналы хирургической гепатологии. 2001. - Т.6, №1. - С. 36 - 39

9. Анисимов А.Ю., Бондарев Ю.В., Галяутдинов Ф.Ш. Хирургическая тактика при повреждениях поджелудочной железы // Анналы хир. гепатологии. 2000. - Т.5, №2. - С. 157 - 158

10. Бабаев А.А., Сафронов Н.Ф. Лечение травматических повреждений поджелудочной железы // Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков / Материалы Российско-германского симпозиума. М., 2000. - С. 10- 11

11. Баешко А.А., Крючок А.Г., Корсак С.И., Журавлев В.А., Юшкевич В.А. Травмы живота с повреждением магистральных сосудов // Хирургия. -2000. №9. - С.20 - 24

12. Баиров Г.А., Срочная хирургия детей. Санкт-Петербург: Питер, 1997. С.253-261.

13. Балалыкин А.С., Алимов А.Н., Сундуков И.В., Сторч Н.Н., Отлыгин Ю.В., Коноваленко С.И., Мещеряков А.А., Мартынцов А.А., Гвоздик

14. В.В. Лапароцентез и лапароскопия при сочетанной травме // Эндоскопическая хир. 2001. - №3. - С. 28 - 28

15. Барыков Н.В., Бордуновский Н.В. и др. Актуальные вопросы теоретической и практической медицины: Материалы к научной конференции молодых учоных. Челябинск 1993; С. 29-30.

16. Белов В.Г., Миронов М.А. Место ультразвукового исследования в комплексной лучевой диагностике закрытой травмы почки // 3-й съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине / Тез. докл.-М., 1999.-С. 113-113 '

17. Бирюков Ю.В., Волков О.В. и др. Неоперативное лечение поверхностных повреждений печени. // Хирургия.-1999.-№3.-С.7.

18. Благитко Е.М., Хальзов В.Л. и др. Ошибки и осложнения при травме живота: Материалы конференции 11-12.10.90. Новосибирск 1990; 153154.

19. Богницкая Т.Н., Уманская В.В., Эскина Л.Ю., Меркулова Е.А. Совершенствование методов диагностики и лечения тупой травмы органов брюшной полости // Хирургия. Экспресс-информация. М.:Пульс, 1992. - Вып.7-9, - С. 20 -28 (Обзор)

20. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В. Систематические обзоры, мета-анализы и проблемы стандартизации в здравоохранении // Анналы хирургии. 2000. - № 3. - С. 74 - 75

21. Бордуновский В.Н. Сберегательная хирургия при повреждениях и очаговых образованиях селезенки // Хирургия. 1999. - № 6. - С. 38 - 42

22. Борисов А.Е., Кубачев К.Г. Хирургическое лечение повреждений поджелудочной железы // Анналы хир. гепатологии. 2000. - Т.5, №2. - С. 165 - 166

23. Брискин Б.С., Кулаженков С.А., Дмитриченко А.И. Повреждения поджелудочной железы и травматический панкреатит // Анналы хир. гепатологии. 2000. - Т.5, №2. - С. 166 - 167

24. Брюсов П.Г., Ефименко Н.А., Розанов В.Е. Оказание специализированной хирургической помощи при тяжелой механической сочетанной травме // Вест. хир. 2001. - Т. 160, №1. - С. 43 - 47

25. Буйлов В.М., Могутов М.С., Карпов Н.Р. Ультразвуковая фистулогра-фия с "Echovist-ЗОО" в хирургии и урологии // 2-й съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине / Тез. докл. М., 1995.-С. 80-80

26. Бурков С.Г., Кохненко Т.Ю. Ультрасонография органов брюшной полости // Sonoace International. Клинический журнал компании Medison по вопросам ультрасонографии (Русская версия). 1998. - Вып. 3. - С. 57 - 74

27. Быковский В.А., Ольхова Е.Б., Зарубина С.А., Романов Д.В. Эхографи-ческая оценка ведущих очаговых изменений при травме почек // 3-й съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине / Тез. докл. М., 1999. - С. 114-114

28. Вайнберг З.С., Гимпельсон Я.Э. Закрытые повреждения почек // Хирургия. 1979.-№ 8,- С.53-57.

29. Вайнберг З.С., Гимпельсон Я.Э. Закрытые повреждения почек // Хирургия. 1981.-№ 6.- С. 7-11.

30. Васютков В.Я., Козлов А.Е., Мурашова З.М. Изолированная и сочетанная травма поджелудочной железы .// Анналы хирургической гепатоло-гии.-2000.-Т.5№2 С. 168-169.

31. Веронский Г.И., Штофин С.Г. Лечение полных разрывов поджелудочной железы и их осложнений // Хирургия. 1999. - № 4. - С. 36 - 39

32. Второй конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова. Санкт-Петербург, 19-21 мая 1999 г. / М.И.Перельман, С.Р.Добровольский // Хирургия. 2000,- №11.-С.63-68

33. Габай А.В., Гаврюшов В.В. Хирургия селезенки у детей. М.1969 С.14-16.

34. Гаджиев Ш.М., Гурбаналиев И.Г. и др. Диагностика и лечение травматических разрывов диафрагмы. // Хирургия. -1999.-№ 7. С.43.

35. Гайдар Б.В., Хлуновский А.Н., Янкин В.Ф. и др. Военная нейрохирур-гия.-СПб: ВМедА, 1998.-С.351.

36. Гидирим Г.П., Бескиеру Т.Я., Чикала Е.Т., Бескиеру Е.Т., Якуб В.А. Повреждения поджелудочной железы // Анналы хир. гепатологии. 2000. -Т.5,№2.-С. 170- 170

37. Горбашко А.И. Диагностика и лечение кровопотери. Л.:Медицина, 1982.-224 с.

38. Горшков С.З., Волков B.C. Закрытые повреждения живота. -М. Медицина, 1978

39. Горячев И.А., Велиев Е.И. Способы гемостаза при органосохраняющих операциях на почке // Вестн. хирургии. 1994. - №3-4. - С. 136 - 140

40. Турин Н.Н., Вовк В.И. Огнестрельные ранения илеоцекального отдела кишечника и восходящей ободочной кишки // Вестн. хирургии. 1991. -Т.147, №7-8. - С. 83-87

41. Диагностика и лечение ранений / Под ред. Ю.Г.Шапошникова. -М.:Медицина, 1984

42. Диагностика и лечение травматических повреждений органов брюшной полости / Научный обзор / Под ред. А.П.Кузьмичева. М., 1983. - 68 с.

43. Доброквашин С.В., Давлетшин А.Х. и др. Сочетанная и множественная травма: Сборник статей. Казань 1988; С. 62-67.

44. Довлатян А.А., Черкасов Ю.В. Результаты лечения изолированной и сочетанной травмы органов мочеполовой системы // Хирургия. 2003. - № 5. - С.53-57

45. Донова Л.В., Владимирова Е.С. Дуплексное ультразвуковое сканниро-вание в оценке структурных и функциональных изменений печени при травме // 2-й съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине / Тез. докл.- М., 1995. С. 82 - 82

46. Донова Л.В. Ультразвуковая диагностика повреждений билиарной системы при закрытой травме живота // 3-й съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине / Тез. докл. М., 1999.-С. 88-89

47. Дубров В.Э. Ултразвуковая диагностика закрытой травмы живота у больных с политравмой // 1-й съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине / Тез. докл. М., 1991. - С. 133 - 133

48. Дубров Э.Я., Червоненкис А.В. Ультразвуковая диагностика кровотечений в брюшную полость // Хирургия. -1977. № 1.- С.89- 93.

49. Дубров Э.Я., Червоненкис А.В. Ультразвуковая диагностика забрюшин-ных гематом // Хирургия. 1978.- № 12. - С. 77-80.

50. Дубров Э.Я., Червоненкис А.В. Ультразвуковая диагностика при закрытой травме живота // Закрытая травма живота / Тез. Республ. науч. конф. хирургов. Харьков, 1981. - С. 35 - 35

51. Дубров Э.Я. Хирургические аспекты ультразвуковой диагностики // 2-й съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине / Тез. докл. М., 1995. - С. 134 - 134

52. Егоров В.И., Покровский К.А. Роль лапароскопии в диагностике и лечении повреждений органов брюшной полости // Нерешенные проблемы неотложной хирургии и эндовидиохирургии / Тез. докл. международного учебного семинара. СПб., 1998. - С. 49 - 50

53. Епифанов Н.С. Лечение повреждений селезенки // Хирургия. 1992. - № 5-6.- С. 85

54. Ермолов А.С., Абакумов М.М., Владимирова Е.С. Актуальные вопросы диагностики и лечения закрытых повреждений живота. М. 1994; 21 -25.

55. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Экстремальное состояние организма. Ст-Петербург 1997.

56. Ефименко Н.А., Розанов В.Е., Романовский В.Г., Чупрынин В.Д., Веред-ченко В.А. Роль видеолапароскопии в диагностике и лечении повреждений поджелудочной железы // Анналы хир. гепатологии. 2000. - Т.5, №2.-С. 176-177

57. Ефименко Н.А., Розанов В.Е., Халимбеков Р.К., Бондаренко Л.П. Орга-носохраняющие операции при заболеваниях и повреждениях селезенки // Анналы хир. гепатологии. 2000. - Т.5, №2. - С. 274 - 275

58. Закурдаев В.Е. Диагностика и лечение закрытых повреждений живота при множественной травме. Л.:Медицина, 1976 С.151.

59. Закурдаев В.Е. Сравнительная оценка лапароскопии и лапароцентеза в диагностике травм живота.// Вестник хирургии.-1991.-№ 2.

60. Закурдаев В.Е. Диагностика огнестрельных проникающих ранений живота // Современная огнестрельная травма / Всероссийская научная конференция. Материалы конф. - СПб., 1998. - С. 64 - 64

61. Замалина Н.И., Хромов М.Д. Трудности УЗ-диагностики при мактоге-матурии // Sonoace International. Клинический журнал компании Medison по вопросам ультрасонографии (Русская версия). 1998. - Вып. 3. - С. 54-56

62. Зингерман Л.С., Ахадов Т.А., Рушанов И.И. Ангиографическая диагностика травматических повреждений печеии и селезенки //Хирургия. — 1984. -№ 7.-С. 76-78.

63. Измайлов Г.А., Морозов В.Г. и др. Ошибки и осложнения при травме живота: Материалы конференции 11-12.10.90. Новосибирск 1990; 28-30.

64. Кадощук Т.А., Кадощук Ю.Т., Бондарчук О.Л., Мельник М.П. Хирургическая тактика при повреждениях поджелудочной железы // Анналы хир. гепатологии. 2000. - Т.5, №2. - С. 177 - 178

65. Кармазановский Г.Г. Оценка диагностической значимости метода ("чув-ствитель-ность", "специфичность", "общая точность") // Анналы хирур-гич. гепатологии. 1997. - Т.2. - С. 139 - 142

66. Касумьян С.А., Журавлев В.Н., Буянов А.Л. Травма поджелудочной железы (особенности хирургической тактики) // Анналы хир. гепатологии. -2000.-Т.5, №2.-С. 179-179

67. Кириллов С.В. Коэффициент поглощения ультразвука в крови как критерий диагностики кровотечения и определения величины кровопотери // 2-й съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине / Тез. докл. М., 1995. - С. 142 - 142

68. Кириллов С.В. Ультразвуковая диагностика и мониторинг закрытых повреждений живота // 3-й съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине / Тез. докл. М., 1999. - С. 93 -93

69. Кириллов С.В. Ультразвуковое исследование в диагностике и лечении закрытых сочетанных повреждений почек // 3-й съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине / Тез. докл.-М., 1999.-С. 120-120

70. Кирчанов В.Д., Бояринцев Н.И. и др. Актуальные вопросы клинической медицины: Материалы краевой научно-практической конференции. 3031.05.96. Комсомольск-на-Амуре 1996; 108-111.

71. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова.- М.: Медицина, 1996.

72. Кузнецов В.М., Цыбиков и др. Ошибки и осложнения при травме живота: Материалы конференции 11-12.10.90. Новосибирск 1990; 69-79.

73. Козлов И.З., Горшков С.З., Волков B.C. Повреждения живота. -М. Медицина, 1981

74. Козлов К.К., Высокогорский В.Е., Филиппов А.А., Сборщикова В.А., Шаляпин В.Г. Экспресс-метод определения желчи в брюшной полости при закрытой травме живота // Хирургия. 2001. - № 4. - С. 58 - 58

75. Козырев М.А., Ращинская Н.Т., Маслов В.П., Щерба А.Е. Диагностика и хирургическая тактика при травматических повреждениях селезенки // Анналы хир. гепатологии. 2000. - Т.5, №2. - С. 277 - 278

76. Корабельников А.И. Открытая травма живота мирного времени с повреждением тонкой кишки // Хирургия. 1993. - № 5. - С. 82

77. Королев М.П., Кутушев Ф.Х., Уракчеев Ш.К., Волков Д.Б. Хирургическая тактика при повреждениях поджелудочной железы // Вестн. хир.-2000.-Т.159, №3.-С.40 44

78. Королев'М.П., Кутушев Ф.Х., Уракчеев Ш.К., Волков Д.Б. Опыт хирургического лечения повреждений поджелудочной железы // Протокол 2171-го заседания хирургического общества Пирогова от 28.06.2000 г. // Вестн. хир.-2001.-Т. 160, №2.- С. 128- 128

79. Кочнев О.С. Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта. Казань: Изд-во Казан, ун-та, 1984. - 288 с. (С. 253 - 266)

80. Кулаженков С.А., Федоров В.Н. Повреждения поджелудочной железы. // Хирургия.-1992.-№ 1.-С.51-57.

81. Кутушев Ф.Х., Гвоздев М.П, Филин В.И., Либов А.С. Неотложная хирургия груди и живота (Ошибки диагностики и тактики).-Л.Медицина, 1984.- 248 с.

82. Лебедев Н.В., Корольков А.Ю., Зенченко Ю.И. Диагностика травмы печени при тяжелой сочетанной травме // Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны. Матер, междунар. конф. хирургов. - М., 2000. -С. 198-199

83. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия.М: Медицина 2000.

84. Лебедев В.В., Охотский В.П., Каншин Н.Н. Неотложная помощь при со-четанных травматологических повреждениях. М 1980.

85. Линденбратен Л.Д., Зубарев А.В., Китаев В.В., Шехтер А.И. Основные клинические синдромы и тактика лучевого обследования. М.: Видар, 1997.- 190 с.

86. Литвин А.А., Цыбуляк Г.Н. Местный гемостаз в хирургии повреждений печени и селезенки // Хирургия. 2000. - № 4. - С. 74 - 76

87. Мазуренко О.В. Диагностика закрытого повреждения двенадцатиперстной кишки при черепно- мозговой травме. //Клиническая хирургия -1995.-№ 1.

88. Мишин В.Ю., Абалмасов К.Г. Способ хирургического лечения посттравматических подкапсульных гематом селезенки // Анналы хирургии. 2000. - № 1.-С. 73-74

89. Мишин В.Ю., Билокур А.А. Устройство для проведения в брюшную полость дренажных и пункционных инструментов // Анналы хирургии. -2000. № 2. - С. 73-74

90. Мишин В.Ю., Кондратова Г.М., Брюховецкий Ю.А. Малоинвазивные вмешательства при повреждениях и заболеваниях селезенки // Анналы хир. гепатологии. 2000. - Т.5, №2. - С. 281 - 282

91. Молитвослов А.Б., Бокерия М.И., Мамонтов В.К. и др. Диагностика повреждений живота при сочетанной травме // Хирургия. 2002. - № 9.- С. 22-26

92. Молитвословов А.Б., Маркаров А.Э., Баев А.А. Повреждения двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 2000. - №5. - С. 52 - 57

93. Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Бакизов 3.3. Заболевания и повреждения селезенки // Анналы хир. гепатологии. 2000. - Т.5, №2. - С. 282 -282

94. Новиков А.С., Уракчеев Ш.К., Богданов С.В. Повреждения двенадцатиперстной кишки // Вестн. хир. 1998. - Т. 157, № 6. - С. 49 - 53

95. Ольхова Е.Б., Быковский В.А., Романов Д.В. Значение комплексного ультразвукового исследования в диагностике травматических повреждений у детей раннего возраста: клинические наблюдения и обзор литературы.//Эхография.-2001.-Т.2,№ 1- С.54-60.

96. Павловский М.П., Чуклин С.И. Хирургическая тактика при травме селезенки // Хирургия. 1992. - № 5-6. - С. 89

97. Перминова Г.И., Азем С.Ю. Диагностика и хирургическая тактика при проникающих ранениях брюшной полости // Хирургия. 1988. - № 8. -С. 136104. Пономарев А.А. Хирургическое лечение травматической гемобилии //

98. Клинич.хирургия. 1990. - № 11. - С. 60 - 62

99. Пинкас AJL, Даалиев С.И., Борисов С.С. и др. Диагностика закрытой травмы живота. // Хирургия.- 1991.-№ 12.-С. 23-25.

100. Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И. Закрытые повреждения органов брюшной полости у детей . М. 1981.

101. Ратобыльский Г.В., Василькова Т.А., Кочетов В.И. и др. Клинико-лучевая диагно стика причин макрогематурии из мочевых путей // Вестник рентгенол. и радиол. 1994. - С. 41 - 46

102. Ратобыльский Г.В. К вопросу о трудностях УЗ-диагностики при макрогематурии // Sonoace International. Клинический журнал компании Medison по вопросам ультрасонографии (Русская версия). 2000. - Вып. 6.-С. 32-36

103. Резолюция VIII Международной конференции хирургов-гепатологов стран СНГ "Вахидовские чтения", Ташкент, 26-28 октября 2000 г. // Анналы хирургической гепатологии. 2001. - Т.6, №1. - С. 171 -174

104. Родянов В.М., Савельев С.Б. и др. Эхография в диагностике повреждений внутренних органов у детей с закрытой травмой живота. //X ирур-гия. -1989.-№ 7.-С.80.

105. Романов Д.В., Быковский В.А., Пачес О.А. Эхографическая оценка локальных изменений при травме селезенки у детей в В-режиме исследования.// Эхография -2001.-Т.2.№ 1.-С.78-81.

106. Розанов В.Е., Ефименко Н.А., Вередченко В.А., Халимбеков Р.К. Хирургическая тактика при повреждениях поджелудочной железы у пострадавших с сочетанной травмой // Анналы хир. гепатологии. 2000. -Т.5, №2. - С. 191 - 191

107. Руководство по нейротравматологии / Под ред. Арутюнова А.И.-М.: Медицина, 1978-1979. 4.1. Черепно-мозговая травма .-С.584.;4.2Позвоночно-спинальная травма, повреждение периферических нервов, военно-полевая нейрохирургия.- С.392.

108. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред В.С.Савельева. М.: Медицина, 1986. - 608 с. (С. 370 - 438)

109. Савелло В.Е. Неотложная комплексная лучевая диагностика закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства при сочетанной травме живота. Автореф. диссерт. Док. мед. Н. 1993. Санкт-Петербург.

110. Сажин В.П., Юрищев В.А, Авдовенко A.JI. Профилактика осложнений при травме поджелудочной железы. // Хирургия.-1999.-№ 4.-С.33.

111. Сажин В.П., Авдовенко A.JL, Юрищев В.А., Сажин А.В. Лечение больных с травмой поджелудочной железы и травматическим панкреатитом // Анналы хир. гепатологии. 2000. - Т.5, №2. - С. 192-192

112. Смирнов А. Н., Дронов А.Ф., Поддубный И. В. и др. Диагностика и лечебная тактика при абдоминальной травме у детей // Хирургия. 2002. -№ 5.-С. 44- 47

113. Сотниченко Б.А., Макаров В.И., Калинин О.Б., Сотниченко А.Б. Особенности клиники, диагностики и лечения повреждений поджелудочной железы // Анналы хир. гепатологии. 2000. - Т.5, №2. - С. 193 - 194

114. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1995.-С. 134 -232

115. Султанов Г.А., Алиев С.А. Повреждения поджелудочной железы при закрытой травме живота // Анналы хир. гепатологии. 2000. - Т.5, №2. -С. 194- 195

116. Сухопара Ю.Н., Бояринцев В.В. Возможности эндовидиохирургических методов при ранениях и травмах живота // Нерешенные проблемы неотложной хирургии и эндовидиохирургии / Тез. докл. международного учебного семинара. СПб., 1998. -С. 101-103.

117. Тимербулатов В.М., Хасанов А.Г., Фаязов P.P. и др. Миниинвазивные и органосберегающие операции при травмах живота // Хирургия. — 2002. -№ 4. С. 29-32

118. Тищенко В.В. Двухмоментный разрыв селезенки. // Хирургия.-1990.-№ 9.-С.62-65.

119. Токин А.Н., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А., Желябин Д.Г., Кириллов А.Н. Закрытая травма поджелудочной железы // Анналы хир. гепатологии. 2000. - Т.5, №2. - С. 197 - 197

120. Тюрюмина Е.Э. Интервенциональная ультрасонография (УСГ) в лечении гемобилем печени (ГБП) после ножевых ранений (HP) // 2-й съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине / Тез. докл.-М., 1995. С. 92 - 92

121. Тюрюмина Е.Э., Мальцев А.Б. Ультрасонография (УСГ) в диагностике и лечении инфицированных гематом печени (ГП) после тупой травмыживота (ТТЖ) // 2-й съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине / Тез. докл. М., 1995. - С. 92 - 92

122. Уракчеев ILI.K. Хирургическая помощь при повреждениях двенадцатиперстной кишки //Вестн. хир. 1998. - Т. 157, №3. - С. 72 - 75

123. Уракчеев Ш.К., Котов П.В. Опыт хирургического лечения повреждений органов мочевыделительной системы // Вестн. хир. 1998. - Т.157, № 4. -С. 96- 100

124. Урман М.Г., Черкасов В. А., Бурнышев И .Г. Объем оперативного вмешательства при травме поджелудочной железы // Хирургия органов ге-патопанкреатобилиарной зоны. Матер, междунар. конф. хирургов. -М., 2000. - С. 120- 122

125. Устименко Е.М. Травматические разрывы мочевого пузыря. -М.:Медицина, 1978

126. Федоровский В.В. Повреждения поджелудочной железы // Анналы хир. гепатологии. 2000. - Т.5, №2. - С. 198 - 198

127. Хасанов А.Г., Ипполитов Г.Н., Уразбахтин И.М. и др. Экстренная лапароскопия при закрытой травме живота. // Вестник хирургии. 1992.-№ 2 С. 54-56.

128. Цыбуляк Г.Н., Лебедев В.Ф. Повреждения печени, желчного пузыря, печеночно-двенадцатиперстной связки // Вестн. хирургии. 1992. - №910. - С. 265 -271

129. Цыбуляк Г.Н.Лечение тяжелых и сочетанных повреждений. Ст-Петербург: Гиппократ , 1995.С.432.

130. Цыбуляк Г.Н., Шеянов С.Д. Ранения и травмы живота : современная диагностика и новые подходы в лечении.// Вестник хирургии.- 2001. Т. 160, №5.- С. 81-88.

131. Черемисин В.М., Гуманенко Е.К., Шаповалов М.В. и др. Неотложная спиральная компьютерная томография в диагностике огнестрельных ранений // Современная огнестрельная травма / Всероссийская научная конференция. Материалы конф. - СПб., 1998. - С. 81 - 82

132. Шамсиев Р.Э., Галеев И.А., Мустафин Т.И., Абдрашитов Х.З., Заварухин В.А. Хирургическое лечение травматических повреждений поджелудочной железы // Анналы хир. гепатологии. 2000. - Т.5, №2. - С. 201 -202

133. Шантуров В.А., Тюрюмина Е.А., Гумеров P.P. и др. Миниинвазивный метод в лечении осложнений травм печени // Хирургия. 2002.- № 2.- С. 23 -27

134. Шапкин B.C., Гриненко Ж.А. Закрытые и открытые повреждения печени. М. Медицина, 1977. - 184 с.

135. Шапкин Ю.Г., Чалык Ю.В., Масляков В.В. Возможности и результаты органосохраняющих операций при травмах селезенки // Вестн. хир. -2000. -Т. 159, №6. -С. 41-42.

136. Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А., Михопулос Т.А. Повреждения живота.- М.:Медицина, 1986.-С.256.

137. Шахназаров С.Р. Повреждения печени // Вестн.хирургии. 1996. - Т. 155, № 6. - С. 96 - 99

138. Шеянов С.Д. Клинико-экспериментальное обоснование алгоритма лечения при пореждениях ободочной кишки // Вестн. хир. 2000. - Т. 159, №5. - С. 28-34

139. Шкроб О.С., Дадвани С.А., Лотов А.Н. и др. Ультразвуковое исследование и малоинвазивные технологии под контролем УЗИ в диагностике и лечении внеорганных отграниченных скоплений жидкости в брюшной полости // Хирургия. 2002.- № 2. - С. 10-13

140. Arrillaga A; Graham R; York JW; Miller RS. Increased efficiency and cost-effectiveness in the evaluation of the blunt abdominal trauma patient with the use of ultrasound. Am Surg 1999 Jan;65(l):31-5

141. Asher W.M. Echographic evaluation of splenic injury after blunt trauma // Radiology. 1976. - Vol. 118, N 2. - P. 411 - 415

142. Bagwell C.E., Ferguson W. Blunt abdominal trauma: expl. laparotomy or peritoneal lavage // Amer. J. Surg. 1980. - Vol. 139, N 4. - P. 368 - 373

143. Bain IM; Kirby RM; Tiwari P; McCaig J; Survey of abdominal ultrasound and diagnostic peritoneal lavage for suspected intra-abdominal injury following blunt trauma. Injury 1998 Jan;29(l):65-71

144. Barozzino T; Sgro M; Toi A; Akouri H Fetal bilateral subdural haemorrhages. Prenatal diagnosis and spontaneous resolution by time of delivery. Prenat Diagn 1998 May;18(5):496-503

145. Belachew M. Traumatisme ferme de l'abdomen. Interet de la ponction-lavage peritoneale//Rev. med. Liege. 1976. - Vol. 31, N 12. - P. 387-389

146. Bennett M.K. Jehle D. Ultrasonography in blunt abdominal trauma//Emerg.Med. Clin. North. Am. 1997. V.15. № 4. P.763-787.

147. Бергштейн Д., Апрахамиан Ч., Фрайтзайдез К. Диагностическая и лечебная лапароскопия при травме

148. Bergqvist D. Intestinal trauma. Analysis of 101 Cases // Acta Chir. scand. -1981. Vol. 147, N 8. - P. 629 - 635

149. Boud Sh.J., Eichelberger M.R., Gotschall C.S. Nonoperative management of blunt hepatic and splenic injuri in children // Ann. of Surg. 1996. - Vol. 223, N3. - P. 286-289

150. Boulanger B.R. McLellan B.A . Brenneman F.D. et al Emergent abdominal sonography as a screening test in a new diagnostic algorithm for blunt trauma // J. Trauma. 1996.V.40.P.867-874.

151. Branney SW; Moore EE; Cantrill SV; Burch JM; Ultrasound based key clinical pathway reduces the use of hospital resources for the evaluation of blunt abdominal trauma. J Trauma 1997 Jun;42(6): 1086-90

152. Brown MA; Casola G; Sirlin CB; Patel NY; Blunt abdominal trauma: screening us in 2,693 patients. Radiology 2001 Feb;218(2):352-8

153. Carnevale N. Baron N. Peritoneoscopy as an aid in the diagnjsis of abdominal trauma//J. Trauma.-1977.-Vol.l7.№ 8.-P.634-641.

154. Chao HC; Kong MS. Sonographic diagnosis of mesenteric hematoma. J Clin Ultrasound 1999 Jun;27(5):284-6

155. Chiquito P.E. Blunt abdominal injuries. Diagnostic peritoneal lavage ultrasonography and computed tomography scanning // Injury. 1996. V. 27.№2.P.117.-124.

156. Ciftci AO; Tanyel FC; Salman AB; Buyukpamukcu N; Hicsonmez A. Gastrointestinal tract perforation due to blunt abdominal trauma. Pediatr Surg Int 1998 Apr;13(4):259-64

157. CONSORT Group. Improving the quality of reporting of randomised controlled trials: the CONSORT statement // JAMA. 1996. - Vol.276. - P. 637 -639

158. Corica A. Blunt liver trauma; an analysis of 75 treated patients // J. Trauma. 1975. - Vol.

159. Croce M.A., Fabian T.C., Menke P.G. et al. Nonoperative management of blunt hepatic trauma is the treatment of choice for hemodynamically stable patient //Ann. Surg.-1995.- Vol.221., № 5-P.744-748.

160. Cue J.I. Miller F.B. A prospective randomized comparison between open and closed peritoneal lavage techniques//J. Trauma.-1990.-Vol.30. №8.-P.880-886.

161. Dolich MO; McKenney MG; Varela JE; Compton RP; 2,576 ultrasounds for blunt abdominal trauma. J Trauma 2001 Jan;50(l): 108-12

162. Echel H. Die sonographic in der Norfalldiagnostik des Abdomens // Rontgenblatter. 1121980. - Bd. 33, N 5. - S. 244 - 249

163. Elabbassi-Skalli A.,Ouzidane L., Maani K. ,et al. Abdominai injuries in children. The value of emergency abdominal ultrasonographyW Arch. Pediatr. 1998. V. 5. № 3.P.269-273.

164. Emery K.H. Splenic emergencies // Radiol. Clin. North Am.l997.V.35.P.831-843.

165. Fernandez L; McKenney MG; McKenney KL; Cohn SM Ultrasound in bluntabdominal trauma. J Trauma 1998 Oct;45(4):841-8

166. Folly L.C. Ultrasound of epigastric injuries after blunt trauma // Amer. J. Roentgenol. 1979. - Vol. 132. - P. 593 - 598

167. Франтзайдес К. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия / Пер. с англ. М. - СПб.: "Издательство БИНОМ" - "Невский Диалект", 2000. - 320 с.

168. Gazzaniga А.В. Stanton W.W. Laparoscopy in the diagnosis of blunt and penetrating injuriens to the abdomen//Amer. J. Sung.-1993.-Vol.131.-P.315.

169. Галили О., Сайфан И. Лапароскопия в диагностике тупых и проникающих травм живота // Международный Медицинский Журнал. 1998. -№2.-С. 157-161

170. Glasser К., Tschmelitsch J., Klingler P. et al. Ultrasound test in case of blund thoracal and abdominal trauma. Arch Surg Jul 1994;129(7):743-747.

171. Goletti O., Ghiselli G ., Lippolis P.V. et al. The role of ultrasonography in blunt abdominal trauma: results in 250 consecutive cases// J. Trauma. 1994.V.36.№ 2.P.178-181.

172. Goodwin H; Holmes JF; Wisner DH. Abdominal ultrasound examination in pregnant blunt trauma patients. J Trauma 2001 Apr;50(4):689-93; discussion 694

173. Hahn H., Farber D., Spitzer I., Blunt abdominal trauma in childhood. Value of conventional radiologic and ultrasound diagnosisW Radiologe. 1995.V 35. №6. P.391-396.

174. Healey MA; Simons RK; Winchell RJ; Gosink BB; A prospective evaluation of abdominal ultrasound in blunt trauma: is it useful? J Trauma 1996 Jun;40(6):875-83; discussion

175. Henderson SO; Sung J; Mandavia D. Serial abdominal ultrasound in the setting of trauma. J Emerg Med 2000 Jan;18(l):79-81

176. Henneman P.L. Marx J.A. Diagnostic peritoneal lavage . accuracy in predicting necessary laparotomy following blunt and penetrating trauma//J. Trauma.-I990.-Vol. 30.-P.1345.

177. Holmes JF; Brant WE; Bond WF; Sokolove PE; Emergency department ultrasonography in the evaluation of hypotensive and normotensive children with blunt abdominal trauma. J Pediatr Surg 2001 Jul;36(7):968-73

178. Josbi В. Визуализация объемных образований почек // Sonoace International. Клинический журнал компании Medison по вопросам.

179. Hosten N., Puis R., Becbstein W.O. Focal liver lesions: Doppler ultrasound // Eur. Radiol. 1999. - Vol.9. - P. 428 - 435

180. Hubbard S.G. Bivins B.A. Diagnostic errors with peritoneal lavage in patients with pelvic fracturens // Arch. Surg.-1979.-Vol. 114.-P.844.

181. Hiinig R. Ultraschall Diagnose von Leberrupturen // Langenbecks Arch. Chir. 1972.-Bd.

182. Katz S., Lazar L.Rathaus V. Erez I. Can ultrasonography replace computed tomography in the initial assessment of children with blunt abdominal trauma? // J. Pediatr. Sung. 1996.V.31. № 5.P.649-651.

183. Kern SJ; Smith RS; Fry WR; Helmer SD; Sonographic examination of abdominal trauma by senior surgical residents. Am Surg 1997 Aug;63(8):669-74

184. Lazarus H.N. Nelson J.A. A technique for peritoneal lavage without risk or complication //Sung. Ginecol. Obstet.-1979.- Vol.149.-P.889.

185. Lingawi S.S.,Buckley A.R. Focused abdominal US in patients with trauma // Radiology.- 2000.- Vol.217, № 2,- P.426-429.

186. Ma OJ; Kefer MP; Stevison KF; Mateer JR. Operative versus nonoperative management of blunt abdominal trauma: Role of ultrasound-measured intraperitoneal fluid levels. Am J Emerg Med 2001 Jul;19(4):284-6

187. Majewski J.B. Диагностическая лапароскопия при остром животе и травме. Surg. Endosc 2000 Oct; 14(10): 930-7 // Эндохирургия сегодня. -2000. №3. - С. 19-19

188. Malhotra А.К., Fabian Т.С., Croce М.А. et al. Blunt hepatic injury: a paradigm shift from operative to nonoperative management in the 1990s // Ann. Surg. 2000. - Vol.231, N 6. - P. 804 - 813

189. McGahan J.P., Rose J., Coates T.L., et al. Use of ultrasonography in the patient with acute abdominal trauma //J. Ultrasound Med. 1997.V.16. №10.P.653-662.

190. McCarter FD; Luchette FA; Molloy M; Hurst JM Institutional and individual learning curves for focused abdominal ultrasound for trauma: cumulative sum analysis. Ann Surg 2000 May;231 (5):689-700

191. McElveen TS; Collin GR. The role of ultrasonography in blunt abdominal trauma: a prospective study. Am Surg 1997 Feb;63(2): 184-8

192. McGahan JP; Rose J; Coates TL; Wisner DH; Newberry P. Use of ultrasonography in the patient with acute abdominal trauma. J Ultrasound Med 1997 Oct;16(10):653-62; quiz 663-4

193. McKenney Kimberly Lentz MD; McKenney Mark G MD; Nunez Diego В MD; Martin Larry MD Cost Reduction Using Ultrasound in Blunt Abdominal Trauma Record Supplied By Aries Systems. Emerg Radiol 1997 Jan-Feb;4(l):3

194. McKenney MG; McKenney Kb; Compton RP; Namias N; Can surgeons evaluate emergency ultrasound scans for blunt abdominal trauma? J Trauma 1998 Apr;44(4):649-53

195. McKenney K.L.Ultrasound of blunt abdominal trauma// Radiol. Clin. North. Am.l999.V.37.№ 5.P.879-893.

196. McKenney MG; McKenney Kb; Hong JJ; Compton R; valuating blunt abdominal trauma with sonography: a cost analysis In Process Citation., Am

197. Surg 2001 Oct;67(10):930-4

198. McKenney K.L., Nunez D,B.Jr., McKenney M.G. et al. Sonography as the primary screening technique for blunt abdominal trauma:experience with 899 patients //Am. J. Roentgenol. 1998. V.170. № 4. P.979-985.

199. Mendez Gallart R., Gomez Tellado M.,Rios Tallon J. et al. Blunt abdominal trauma.Nonoperative management// Cir. Pediatr,1996.V.9.№ 2.P/60-63.

200. Мишель Л., Розьер А., Декаиьер Л. Изменение стандартов лечения тяжелой тупой травмы печени: является ли КТ реконструкция полезным дополнительным инструментом // Анналы хирургической гепатологии. -2001. Т.6, №1. - С. 19-24

201. Michel L.A., Rosiere A., Decanniere L. Changing Pattern for Management of Severe Blunt Liver Trauma CT Reconstruction: a Useful Complemetary Tool ? // Анналы хирургической гепатологии. - 2001. - Т.6, Ч. - С.25 - 35

202. Nilsson A; Loren I; Nirhov N; Lindhagen T; Power Doppler ultrasonography: alternative to computed tomography in abdominal trauma patients. J Ultrasound Med 1999 Oct;18(10):669-72

203. Окар А. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости // Sonoace International. Клинический журнал компании Medison по вопросам ультрасонографии (Русская версия). 1998. - Вып. 2. - С. 3 - 8

204. Partrick DA; Bensard DD; Moore EE; Terry SJ Ultrasound is an effective triage tool to evaluate blunt abdominal trauma in the pediatric population. J Trauma 1998 Jul;45(l):57-58

205. Паварс А., Тулин А., Иванов И. Результаты лечения больных с травмой поджелудочной железы // Анналы хир. гепатологии. 2000. - Т.5, №2. -С. 187-187

206. Poole G.V., Thomas K.R., Hauser C.J. Laparoscopy in trauma. Surg. Clin N Amer 1996;3:76:547-556.

207. Porras-Ramirez G; Ramirez-Reyes F; Hernandez-Herrera MH; Porras-Hernandez JD. Ultrasound evaluation of blunt abdominal trauma: program implementation, initial experience, and learning curve. J Trauma 1997 Mar;42(3):384-8; discussion 388-90

208. Porter RS; Nester BA; Dalsey WC; O'Mara M; Use of ultrasound to determine need for laparotomy in trauma patients. Ann Emerg Med 1997 Mar;29(3):323-301978. Bd. 49. - S. 672 - 678

209. Rathaus V; Zissin R; Werner M; Erez I;Minimal pelvic fluid in blunt abdominal trauma in children: The significance of this sonographic finding In Process Citation. J Pediatr Surg 2001 Sep;36(9):1387

210. Reiher P. Das stumpfe Bauchtrauma // Zbl. Chir. 1980. - Bd. 105, N 15.1. S. 968 974

211. Richardson J.D. Blunt abdominal trauma in children // Ann. Surg. 1972. -Vol. 176.-P. 213

212. Richardson MC; Hollman AS; Davis CF. Comparison of computed tomography and ultrasonographic imaging in the assessment of blunt abdominal trauma in children. Br J Surg 1997 Aug;84(8):l 144-6

213. Richardson M.C.,.Hollman A.S., Davis C,F. Comparison of computed tomography and ultrasonographyc imaging in the assessment of blunt abdominal trauma in children//Br. J.Surg. 1997.V.84.№ 8.P.1092-1097.

214. Rozyclci G.S., Ochsner M.G., Jaffin J.A. et al. Prospective evaluations of surgeons use of ultrasound in evaluation of trauma patients //J. Trauma.-1993.- Vol.34.-P.516.

215. Rozycki G.S. Abdominal ultrasonography in trauma. Surg Clin North Am 1995 Apr;75(2): 175-91

216. Schurink GW; Bode PJ; van Luijt PA; van Vugt AB The value of physical examination in the diagnosis of patients with blunt abdominal trauma: a retrospective study. Injury 1997 May;28(4):261-5

217. Singh G; Arya N; Safaya R; Bose SM; Das KM; Khanna SKRole of ultrasonography in blunt abdominal trauma. Injury 1997 Nov-Dec;28(9-10):667-70

218. Sinilioto T.M., Paivansalo M J., banning F.P., et al. Ultrasonography in traumatic splenic rupture // Clin. Radiol. 1992.V.46.№ 6. P.391-396. '

219. Stengel D; Bauwens K; Sehouli J; Nantke J; Ekkernkamp A. Discriminatory power of 3.5 MHz convex and 7.5 MHz linear ultrasound probes for the imaging of traumatic splenic lesions: a feasibility study. J Trauma 2001 Jul;51(l):37-43

220. Stengel D; Bauwens K; Sehouli J; Porzsolt F; Systematic review and metaanalysis of emergency ultrasonography for blunt abdominal trauma. Br J Surg 2001 Jul;88(7):901-12

221. Sirlin CB; Casola G; Brown MA; Patel N; Patterns of fluid accumulation on screening ultrasonography for blunt abdominal trauma: comparison with site of injury. J Ultrasound Med 2001 Apr;20(4):351-7

222. Sirlin CB; Casola G; Brown MA; Patel N; Quantification of fluid on screening ultrasonography for blunt abdominal trauma: a simple scoring system to predict severity of injury. J Ultrasound Med 2001 Apr;20(4):359-64

223. Smith RS; Kern SJ; Fry WR; Helmer SD. Institutional learning curve of surgeon-performed trauma ultrasound. Arch Surg 1998 May;133(5):530-5; discussion 535-6

224. Teitelbaum DH. Ultrasound is an effective triage tool to evaluate blunt abdominal trauma in the pediatric population. J Trauma 1999 Feb;46(2):357-9

225. Tiling Т., Bouillon В., Schmid A, et al. Ultrasound in blunt abdominothoracic trauma / Blunt Multiple trauma.-New York, Marcel Dekker, 1990-Chap.27.

226. Trede M., Kersting K.H. Abdominalverletzungen beim Polytraumatisierten // Chirurg. 15, N9.-P. 751 - 756

227. Udobi KF; Rodriguez A; Chiu WC; Scalea TM. Role of ultrasonography in penetrating abdominal trauma: a prospective clinical study. J Trauma 2001 Mar;50(3):475-9

228. Vertruyen M; Nardini J; Bruyns J. Isolated perforations of the small bowel from blunt abdominal trauma. Report of two cases and review of the literature. Acta Chir Belg 1995 Mar-Apr;95(2):76-80

229. Viscomi G.N. Ultrasonic evaluation of hepatic and splenic trauma // Arch. Surg. 1980. - Vol. 115, N 3. - P. 320 - 321

230. West J.A.,Truney D.D., Lin R.S. Systems of trauma care:A study of two countries//Arch Surg., 1979.- Vol.ll4.P.455.

231. Xeropotamos NS; Nousias VE; Ioannou HV; Kappas AM. Mesenteric injury after blunt abdominal trauma. Eur J Surg 2001 Feb; 167(2): 106-9

232. Yoshii H; Sato M; Yamamoto S; Motegi M; Usefulness and limitations of ultrasonography in the initial evaluation of blunt abdominal trauma. J Trauma 1998 Jul;45(l):45-50; discussion 50-1

Информация о работе

Ермолаева, Надежда Константиновна
кандидата медицинских наук
Волгоград, 2004
ВАК 03.00.25

Диссертация

Выбор тактики лечения закрытых травм живота и забрюшинного пространства по ультрасонографическим данным - тема диссертации по биологии, скачайте бесплатно

Автореферат

Похожие работы