Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Физиологическое обоснование различных видов хирургических вмешательств при травмах селезенки

ВАК РФ 03.00.13, Физиология

Автореферат диссертации по теме "Физиологическое обоснование различных видов хирургических вмешательств при травмах селезенки"

На правах рукописи

Масляков Владимир Владимирович

ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ТРАВМАХ СЕЛЕЗЕНКИ

03.00.13 - физиология 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Саратов 2007

003061478

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт

Минобороны РФ»

Научные консультанты - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В Ф Киричук, доктор медицинских наук, профессор Ю Г. Шапкин

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Коршевер Натан Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор Пучиньян Даниил Миронович,

доктор медицинских наук, профессор Гейниц Александр Владимирович

Ведущая организация - ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И М Сеченова.

Защита диссертации состоится » 2007 г. часов

на заседании диссертационного совета Д 208 094 03 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу 410012, Саратов, ул Б Казачья, 112

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Автореферат разослан «/Jh f^í _2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент БАБИЧЕНКО Н Е

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Повреждения селезенки при травме занимают одно из ведущих мест в абдоминальной хирургии Разрывы этого органа встречаются у 20 - 25% пострадавших с травмой живота (Савельев В С с соавт, 1986) В структуре травмы преобладают закрытые повреждения - от 47% до 92% (Чалык Ю В , 1993, Дыбуляк Г Н , 2001), при этом частота повреждений при открытых повреждениях достигает 20% (Абакумов М М, 1997), летальность достигает 40,9% (Савельев ВС и соавт, 1986) Среди основных причин, приводящих к смертельному исходу, выделяют наличие множественных и сочетанных повреждений Так, при изолированных повреждениях летальность составляет 4,3%, а при сочетанных и множественных она достигает 40,9% (Савельев ВС с соавт, 1986) Строение селезенки, хрупкость ее паренхимы обусловливают значительное кровотечение даже при небольших повреждениях капсулы и делают невозможным достижение надежного гемостаза, вследствие чего хирургическое лечение поврежденного органа в большинстве случаев заканчивается удалением селезенки (Ан Р Н и соавт, 2002) Вместе с тем, вопрос о сохранении этого органа активно обсуждается в литературе (Абасов Б.Х и соавт , 1982, Абакумов М М н соавт, 1998) Доказано, что селезенке принадлежит ряд важных функций, основные из которых -участие в кроветворении и иммунном статусе организма (Бабич ИИ и соавт, 1989, Гафаров О и соавт, 1992) Известно, что селезенке принадлежит важная роль и в системе гемостаза Так, в условиях эксперимента на животных установлены более низкое количество тромбоцитов и более высокая коагуляционная активность крови в селезеночной вене по сравнению с периферическим кровотоком, что свидетельствует о том, что в селезенке в физиологических условиях происходит разрушение тромбоцитов (Барта И, 1976, Куртов И В , 2000) После спленэктомии наблюдаются существенные изменения в основных звеньях гемостаза (Копыстянский Н Р, 1974) В частности, происходит изменение основных показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза увеличение количества тромбоцитов и 1а функциональной активности, в том числе адгезивной способности, нарушается реакция высвобождения тромбоцитарных факторов, снижается индекс ретракции Изменения прослеживаются и в коагуляционном звене системы гемостаза происходит укорочение активированного парциального тромбопластинового времени, увеличивается концентрация фибриногена, угнетается фибринолиз Все это приводит к развитию тромботических осложнений (Куртов И В , 2000) Кроме того, в отдаленный период после спленэктомии у пациентов сохраняется активация коагуляционного звена системы гемостаза за счет увеличения формирования кровяной и тканевой протромбиназы, повышения активности ХГО плазменного фактора

свертывания крови и уровня фибриногена в крови, а также снижения активности антитромбина П1 Нарушаются реологические свойства крови за счет увеличения ее вязкости, возрастания агрегации эритроцитов и способности их к деформации (Куртов И В, 2000) Однако исследований по изучению влияния выбранной операции на изменения функционального состояния эндотелия сосудистой стенки в зависимости от вида выбранной операции при травматических повреждениях селезенки в доступной литературе не обнаружено

Доказано участие селезенки в иммунном статусе Селезенка относится к периферическим лимфоидным органам (Барта И , 1976, Виноградов В В и соавт, 1986) В ней концентрируются супрессорные, хелперные лимфоциты и часть эффекторных клеток, а также происходит процесс активного антителообразования и продукция гуморальных медиаторов иммунитета (Виноградов В В и соавт, 1986) В селезенке содержится приблизительно 35% Т-лимфоцитов и около 65% B-лимфоцитов (Барта И, 1976, Киричук В Ф, 2002, 2005) В ней протекают оба этапа дифференцировки антителообразующих клеток из костномозговых предшественников, в то время как для Т-лимфоцитов антиген-независимый этап дифференцировки из костномозговых предшественников осуществляется в тимусе, а алтигензависимый — в селезенке (Павловский М П и соавт, 1986) Сложное строение лимфатических фолликулов селезенки, включающих тимусзависимые, тимуснезависимые и макрофагальные элементы, создает благоприятные условия в органе для кооперации клеток в иммунном ответе (Агеев А К, 1976, Киричук В Ф, 2002, 2005) Несомненно, что удаление селезенки приводит к изменению в иммунном статусе организма и развитию инфекционных осложнений, особенно вызванных условно-патогенной микрофлорой При исследованиях наиболее часто обнаруживается рост St Pneumonia, реже выделяются Е coli, стрептококки, сальмонеллы и малярийный плазмодий, что приводит к развитию гнойно-септических осложнений, особенно бронхо-легочных (Pate J W et al, 1985)

Кроме того, спленэктомия приводит к развитию тяжелых осложнений, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде Известно, что в ближайшем послеоперационном периоде после спленэктомии количество послеоперационных осложнений достигает 30% (Traetow WD, Fabn PJ, 1980) При этом летальность составляет 16 - 30% (Karalyi J, 1987) По данным тех же авторов, развившиеся осложнения носят гнойно-септический характер С целью предотвращения развития осложнений и сохранения основных функций органа в настоящее время предложены

различные виды органосохраняющих операций, при невозможности их применения -аутолиснтрансплантация (Кущ Н Л и соавт, 1986, Кубышкин В А и соавт, 1998)

Осложнения отдаленного послеоперационного периода, которые связаны с выпадением функций селезенки, получили название «постсгшснэктомический синдром» При этом наиболее опасно развитие таких осложнений у детей, проявляющееся повышенной утомляемостью, снижением интеллектуальных способностей, эмоциональной лабильностью (Бабич ИИ и соавт, 1989) Из других проявлений последствий удаления селезенки наиболее опасен тяжелый постспленэктомический сепсис или ОР51 - синдром (ШазЬ 1, 1982) У пациентов, перенесших спленэктомию, возникают и нарушения в системе гемокоагуляции, проявляющиеся развитием, как кровотечений, так и тромбоэмболии Опыт клиники показывает, что сохранение селезенки при ее травме реально в 25 - 46% случаев (Чалык Ю В , 1993) Одним из главных условий выполнения таких операций является настроенность коллектива с распространенным убеждением, что «селезенку надо убирать» В случае невозможности сохранения органа показана аутолиентрансплантация фрагментов Не проводимое до сих пор изучение ряда физиологических параметров после органосохраняющих операций и аутолиентрансплаитации является актуальной задачей

Цель исследования: изучить «качество жизни» в отдаленном послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, и дать физиологическое обоснование различных видов хирургических вмешательств при травматических повреждениях селезенки

Задачи исследования-

1 Установить развитие осложнений и летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, при изолированных и сочетанных повреждениях этого органа в зависимости от вида выполненной операции

2 Определить основные причины развития и количество осложнений в отдаленном послеоперационном периоде

3 Определить состояние и роль нарушений в тромборезистентности эндотелия сосудистой стенки после спленэктомии, аутолиентрансплантации и органосохраняющих операции в отдаленном послеоперационном периоде в физиологическом обосновании видов хирургических вмешательств при травматическом повреждении селезенки

4 Выявить изменения, происходящие в коагуляционном звене системы гемостаза, в отдаленном послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, в зависимости от вида выполненной операции

5 Установить изменения и значение реологических свойств крови в отдаленном послеоперационном периоде у больных, оперированных при травмах селезенки, после спленэктомии, аутолиентрансплаитации и органосохраняющих операций в физиологическом обосновании хирургической тактики при травмах селезенки

6 Выявить изменения в гуморальном и клеточном звене системы иммунитета, происходящие в отдаленном послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, в зависимости от вида выполненной операции

7 На основании полученных комплексных клинических и лабораторных данных обосновать выбор оптимального хирургического вмешательства при травме селезенки

Научная новизна. Тема выполняемой работы относится к фундаментальному направлению в физиологии и хирургии, без которого невозможно решение комплексных проблем - физиологическое обоснование выбора хирургической тактики при травмированной селезенке Впервые установлено, что удаление селезенки в отдаленном послеоперационном периоде приводит к повышению вязкостных свойств крови, что обусловливает развитие вегето-сосудисгых нарушений, проявляющихся головной болью, повышением артериального давления, головокружением, при изучении агрегационной способности тромбоцитов выявлено их увеличение, что, несомненно, ведет к нарушению микроциркуляции и склонности к образованию тромбов в отдаленном послеоперационном периоде Впервые установлено, что спленэктомия приводит к изменению тромборезистентности сосудистой стенки в отдаленном послеоперационном периоде, что сопровождается снижением его антикоагулянтной способности Удаление селезенки приводит к изменениям в иммунном статусе организма, при этом происходят изменения как в гуморальном звене иммунитета, проявляющиеся снижением концентрации ^ Э и М, общего количества комплемента и его СЗ- и С4-фракций, так и клеточного звена иммунитета, где зарегистрировано снижение количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-киллеров Вместе с тем, отмечается повышение количества Т-цитотоксических лимфоцитов, В-лимфоцитов, что приводит к развитию простудных заболеваний, вовлечением в патологический процесс бронхов и легких, а в самых тяжелых случаях возникновению постспленэктомического сепсиса

Выполнение органосохраняющих операций исключает развитие подобных изменений При невозможности выполнения органосохраняющих операций спленэктомию необходимо дополнять аутолиентрансплантацией, которая снижает риск развития постпленэктомических осложнений

Практическая значимость работы: проведен анализ течения ближайшего послеоперационного периода у больных, оперированных на травмированной селезенке

Доказано, что на возникновение осложнений и развитие летального исхода не оказывает влияние выбор вида оперативного лечения Изучены отдаленные результаты лечения таких пациентов, на основании этого представлена структура и проанализированы причины развития наиболее типичных осложнений позднего послеоперационного периода в зависимости от вида выполненной операции на селезенке Изучены изменения, возникающие в отдаленном послеоперационном периоде в системе гемостаза, реологии крови и иммунном статусе больных, оперированных на травмированной селезенке в зависимости от вида выполненной операции

Реализация результатов работы методика выполнения органосохраняющих операций на селезенке широко используется в клинике госпитальной хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», клинике хирургии ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ», больнице скорой медицинской помощи г Энгельса

Материалы работы используются в лекциях и практических занятиях студентов на кафедрах госпитальной хирургии педиатрического факультета, нормальной физиологии, слушателей врачей-хирургов кафедры хирургических, болезней факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Апробация работы материалы диссертации доложены на заседании Саратовского областного общества хирургов им С И Спасокукоцкого (2001), на XII научных чтениях, посвященных памяти И Н Бурденко (Пенза, 2000), на заседании областной конференции хирургов, посвященной травме груди и живота (Саратов, 2000), на II конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2001), на Первом съезде амбулаторных хирургов (С-Петербург, 2004) Материалы работы обсуждены на заседании кафедр госпитальной хирургии педиатрического факучьтета и нормальной физиологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», кафедры хирургии Саратовского военно-медицинского института, они послужили основой для публикации 24 работ, в том числе 16 в центральной печати и 1 монографии

Основные положения, выносимые на защиту: 1 В ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, осложнения при изолированных повреждениях отмечаются в 15%, летальность - в 6,7% наблюдений Осложнения у больных с сочетанными повреждениями селезенки составляют 88%, а летальность достигает 30,4% В отдаленном послеоперационном периоде количество выявленных осложнений у пациентов после

органосохраняющих операций в 1,3 раза меньше, чем после сплеиэктомии и в 1,2 раза после аутолиентрансплантации

2 В отдаленном послеоперационном периоде спленэктомия приводит к повышению реологических свойств крови - ее вязкости, агрегации эритроцитов, увеличению способности тромбоцитов к агрегации После проведения органосохраняющих операций и в меньшей степени при спленэктомии, дополненной аутолиентраисплантацией, нарушений во внутрисосудистом компоненте микроциркуляции не выявлено

3 Спленэктомия сопровождается снижением тромборезистентности эндотелия сосудов Выполнение аутолиентрансплантации и органосохраняющих операций сохраняет тромборезистентность сосудистой стенки в отдаленном послеоперационном периоде, характерную для практически здоровых лиц

4 Удаление селезенки приводит к изменениям в коагуляционном звене системы гемостаза в отдаленном послеоперационном периоде, что проявляется укорочением времени рекальцификации плазмы крови, тромбинового времени Одновременно отмечается активация третьей фазы процесса свертывания крови Вместе с этим уменьшается активность антитромбина III, происходит угнетение фибринолиза Этих изменений не наблюдается у больных с травмой селезенки в отдаленный послеоперационный период после органосохраняющих операций и в меньшей степени при спленэктомии, дополненной аутолиентраисплантацией

5 В иммунном статусе оперированных пациентов после спленэктомии по поводу травматических повреждений селезенки происходят изменения как гуморального звена, проявляющиеся снижением концентрации ^ в и М, общего количества комплемента и его СЗ и С4 фракций, так и клеточного звена иммунитета пациентов снижение количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хслперов и Т-киллеров, при этом отмечается повышение количества Т-цитотоксических лимфоцитов, В-лимфоцитов Указанные изменения не выявлены в отдаленном послеоперационном периоде после проведения органосохраняющих операций и в меньшей мере при спленэктомии, дополненной аутолиентраисплантацией

6 Физиологически обоснованным оптимальным видом хирургического вмешательства при травматических повреждениях селезенки является органосохраняющая операция, а ее альтернативой - спленэктомия с аутолиентрансплантацией

Объем и структура диссертации: работа выполнена на 258 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, содержит 86 таблиц, 9 рисунков Библиографический

список литературы содержит 261 источник, в том числе 147 отечественных и 114 зарубежных

Материалы и методы исследования 1. Клиническая характеристика больных

Работа основана на анализе течения ближайшего послеоперационного периода 502 пациентов, имеющих повреждения селезенки Из общего числа пациентов данной группы у 472 (94%) зарегистрированы закрытые повреждения, у 30 (5,9%) - открытые

Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл 1

Таблица 1

Пол, возраст больных с травмой селезенки

Возраст больных Мужчины Женщины

До 20 лет 125 29

21-30 лет 102 20

31-40 лет 76 18

41 - 50 лет 51 20

Старше 50 лет 43 18

Всего 397 105

Соотношение мужчин и женщин составило 3,8 1 Более половины больных (51,4%) находилось в наиболее трудоспособном возрасте от 21 до 40 лет

По экстренным показаниям, с травмой селезенки в клинику было доставлено 90% пациентов Причем, 70% хирургических вмешательств было выполнено в вечернее и ночное время

В течение первого часа от получения травмы в стационар поступили 47% больных, 40% - в течение 6 часов, 13% пациентов - позже 30% га числа всех больных находились в состоянии алкогольного опьянения В качестве главной причины повреждения селезенки преобладали дорожно-транспортные происшествия, составившие 46%

Из 502 пациентов, госпитализированных с закрытыми травмами, сочетанные и множественные повреждения отмечены у 310 (61,7%) пациентов, изолированные повреждения - у 192 (38,2%) Шок различной степени тяжести зарегистрирован у 238 (47,4%) пациентов Причем, 98 (19,5%) больных этой группы получили тяжелую политравму

В качестве наиболее частых сопутствующих повреждений при закрытых травмах селезенки были переломы ребер (32,8%) При этом в 23% наблюдении преобладала левосторонняя локализация В 28,5% случаев переломы ребер осложнялись гемо- и

пневмотораксом, в 8,3% наблюдений отмечены повреждения легкого Кроме того, в 29,9% случаев диагностирована черепно-мозговая травма У 2,3% пациентов наблюдали разрыв почки, а у 14,2% - разрыв печени, что, естественно, сопровождалось дополнительной кровопотерей У 13,3% пострадавших зарегистрированы переломы различных трубчатых костей

По объему внутрибрюшной кровопотери больные распределились следующим образом у 226 (47,8%) она не превышала 500 мл, у 157 (33,2%) объем ее составил 1000 -1500 мл и у 119 (23,7%) превышал 1500 мл

Наиболее часто мы обнаруживали поверхностные разрывы и трещины капсулы селезенки, сопровождающиеся околораневыми кровоизлияниями

В 80 (15,9%) случаях отмечен истинный двухфазный разрыв селезенки, сопровождавшийся значительной по площади отслойкой капсулы, с размозженисм краев раны

Особый интерес представили 18 (3,5%) наблюдений, в которых разрыв селезенки был расценен как ложный двухфазный Первая фаза такого разрыва сопровождалась полным одномоментным разрывом органа с локальным внутрибрюшным кровотечением, за счет которого сформировалась свернувшаяся периспленарная гематома Эта гематома тампонировала рану селезенки и временно останавливала кровотечение

У 8 больных имелся разрыв значительно увеличенной в размерах селезенки Двое из них перенесли в прошлом малярию, у трех в анамнезе был выявлен геморрагический синдром У трех пациентов причины спленомсгалии выяснить не удалось

Основной причиной открытых повреждений, зарегистрированных у 30 пациентов, явилось наличие колото-резаных ранений, которые отмечены в 25 (83,3%) случаях наблюдений, лишь в 5 (16,6%) отмечены огнестрельные ранения брюшной полости Среди колото-резаных ран преобладали торакоабдоминальные, отмеченные в 15 (60%) случаях

Нами изучено течение отдаленного послеоперационного периода в сроки от одного года до 15 лет у 137 больных у 57 человек после спленэктомии, у 30 больных после — ОС О, а также 50 пациентов после спленэктомии с аутолиентрансплантацией

Осмотр бывших больных проводился в амбулаторных условиях После осмотра пациенты заполняли специально разработанную анкету

2 Методы исследования 2 1. Методы исследования системы гемостаза

Изучение состояния системы гемостаза у анализируемых в данной работе больных проводили биохимическими методами Для достижения цели исследовали показатели, характеризующие сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза, внутренний и внешний механизм образовашм протромбиназы, а так же данных, свидетельствующих о конечном этапе процесса свертывания крови Изучение изменении системы гемостаза проводили у 85 пациентов, оперированных на травмированной селезенке, в срок не менее одного года Из них 35 больным была выполнена спленэктомия, 20 - органосохраняющие операции, 30 человек перенесли аутолиентрансплантацию Группу контроля составили 30 относительно здоровых добровольцев того же возраста

Кровь забирали в амбулаторных условиях из кубитальной вены с добавлением 3,8% раствора цитрата натрия в соотношении 9 1

2.1.1. Исследование функциональной активности тромбоцитов Исследование изменения функциональной активности тромбоцитов осуществляли с помощью стандартного тубодидометричсского метода (Габбасов 3 А и соавт, 1989) с использованием двухканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов 230 ЬА «ВЮЬА» (НПФ «Биола», Россия) Данный метод основан на анализе флуктуации светопропускания плазмы или суспензии, вызванных случайными изменениями числа тромбоцитов и их агрегатов в тонком лазерном канале Для калибровки, которая проводилась в каждом канале отдельно, использовалась обогащенная тромбоцитами плазма, до добавления к ней индуктора агрегации тромбоцитов Обогащенную тромбоцитами плазму получали путем центрифугирования цельной крови в течение 7 минут при скорости вращения центрифуги 1000 оборотов/мин

Нулевым образцом являлся образец плазмы, бедный тромбоцитами, который получали путем центрифугирования богатой тромбоцитами плазмы в течение 15 минут при скорости вращения центрифуги 3000 оборотов/мин В качестве индуктора агрегации тромбоцитов использовался АДФ фирмы «Биохиммак» в конечной концентрации 2,5 мкМ

Калибровку агрегометра проводили для каждого объекта индивидуально с целью повышения достоверности полученных результатов, так как известно, что степень светопропускания плазмы имеет значительные индивидуальные колебания, связанные с различными факторами

Агрегация тромбоцитов регистрировалась по изменениям светопропускания в образце плазмы, обогащенной тромбоцитами, помещенной в кювету (объем образца 0,3 мл) при температуре термостатирования 37°С и скорости перемешивания 800 об/мин

(Габбассов ЗА и соавт, 1989) Процесс агрегации тромбоцитов регистрировался в виде кривой, отображаемой на экране компьютера, сопряженного через интерфейс с агрегометром

Учитывались следующие показатели по кривой светопропускания

2 Максимальная степень агрегации тромбоцитов - отношение оптической плотности на высоте агрегации тромбоцитов к исходной оптической плотности, выраженной в %

3 Максимальная скорость агрегации тромбоцитов - максимальный наклон кривой светопропускания, измеряется в %/мин

4 Время достижения максимальной скорости агрегации (в с)

Определение параметров агрегации по кривой среднего размера агрегатов

1 Максимальный размер тромбоцитарных агрегатов - максимальное значение среднего размера агрегатов после добавления индуктора, измеряется в относительных единицах

2 Время достижения максимального размера тромбоцитарных агрегатов, выраженное в с

3 Время достижения максимальной скорости образования наибольших тромбоцитарных агрегатов (с)

2.1.2. Изучение антитромбогенных свойств эндотелия сосудистой стенки

Изучение состояния эндотелия сосудистой стенки больных, оперированных на селезенке, проводили с помощью функциональной манжеточной пробы, предложенной В П Балудой и соавт (1992) Принцип определения антитромбогенных свойств стенки сосудов основан на создании 3-минутной локальной ишемии, вызываемой накладыванием манжеты сфигмоманометра на плечо испытуемого и созданием в ней давления, превышающего систолическое давление на 10 мм рт ст, что ведет к освобождению из эндотелия сосудов здоровых людей в кровь простациклина, оксида азота, эндотелинов и других естественных антиагрегантов, антитромбина III, тканевого активатора плазминогена Такое исследование позволяет изучить антиагрегационную, антикоагуляционную и фибринолитическую активность эндотелия сосудов Для характеристики функционального состояния эндотелия сосудов нами использованы индексы тромборезистентности сосудистой стенки, характеризующие его антиагрегационную, антикоагулянтную и фибринолитическую активность (Балуда В П и соавт, 1992)

Результаты пробы относили к положительным в том случае, если после ее выполнения отмечалось повышение активности более чем на 25%, а активность фибринолиза и его активаторов увеличивалась на 30% и выше Доказано, что пациенты с

такими показателями не подвержены внутрисосудистому тромбообразоватда (Георгиева С А, 1989)

У больных с усилением антикоагулянтной активности и нарастанием активности активаторов фибринолща на 15 - 30% после локальной ишемии конечности возможность развития тромботических осложнений при дополнительном воздействии на организм экстремальных факторов считалась сомнительной

При незначительном усилении антикоагулянтной и фибринолитической активности, а также при повышении активности фибрииолиза до 15-20% результаты манжеточной пробы считали отрицательными, таких пациентов относили к тромбоопасным (Георгиева С А , 1989)

2.1 3. Исследование показателей коагуляционного звена системы гемостаза Изучение состояния показателей коагуляционного звена системы гемостаза проводили биохимическими методами Изучали общую коагуляционную способность крови, которую оценивали по величине времени свертывания цельной крови (Lee R.L et Wait, I960), силиконового времени свертывания цельной крови (Marguhes Н , Barker N W , 1949), времени рекальцификации плазмы (Bergerkof Н D , 1954), тромбинового времени Первая фаза процесса свертывания крови характеризовалась по активированному парциальному тромбопластиновому времени (АПТВ) (Баркаган 3 С, 1975), индексу диапазона контактной активации (ИДКА) (Еремин Г Ф и соавт, 1975) Вторая фаза - по величине протромбинового времени и протромбинового индекса (Quik AT 1938), конечная фаза — по уровню в крови фибриногена (Рутберг РА, 1961) и активности XIII фактора свертывания крови Активность антикоагулянтного потенциала крови производили по данным определения активности антитромбина III (Quick А1, 1965) Состояние фибринолиза оценивалось исследованием Хагеман-калликреин - зависимого фибрииолиза (Балуда В П и соавт , 1980)

Наличие маркеров диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома) устанавливалось р-нафтоловым тестом, пробой на фибриноген «В», пробой на растворимые фибрин-мономерные комплексы (Баркаган 3 С , 1975) 2.3 Методы изучения реологических свойств крови Изменения реологических свойств крови проводились с помощью исследования вязкости крови, индексов деформации и агрегации эритроцитов Для этой цели производился забор крови в амбулаторных условиях из кубитальной вены с добавлением 3,8%-ного раствора цитрата натрия в соотношении 9 1 Изучение вязкости крови проводилось при помощи ротационного вискозиметра АКР - 2 при скоростях сдвига 200, 150, 50 и 20 с"1

На основании полученных данных производили определение индекса деформации и индекса агрегации эритроцитов (Парфенов А С, Пешков А В, Добровольский Н А , 1994)

2.4. Методы изучения иммунного статуса opi анизма При изучении влияния выбранной операции на иммунный ответ определяли субпопуляции Т - и В - лимфоцитов, дифференцирующих в селезенке количество в периферической крови лимфо1Щтов, несущих медиаторы CD3 (зрелые Т-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (цитотоксические Т-клетки), CD16 (натуральные киллеры), CD20 (В-клетки) с помощью проточной цитофлюорометрии с моноклональиыми антителами, а также соотношение CD4/CD8, характеризующее соотношение Т-хелперов и Т-цитотоксических клеток

О сохранении в организме функции элиминации иммунных комплексов судили по определению их концентрации в плазме методом активной преципитации комплексов с последующим фотометрическим определением преципитата (Гришевич ДА с соавт, 1981) Состояние активности комплемента как фактора неспецифической защиты и связующего звена между иммунной системой и системой гемостаза определялось по классическому методу 50%-ного гемолиза (C'lI;o), уровню СЗ-фракции, определяемого с помощью 50%-ного гемолиза с эритроцитами кролика (С31 Hjo) Общее содержание Ig, G, М, А - по методу простой радиальной иммуиодиффузии по Manctm et al (1965)

Изучение изменений микрофлоры выполнено у 70 пациентов после спленэктомии, аутолиентрансплантации, органосохраняющих операций (ОСО) и у здоровых людей из группы сравнения В группу лиц, перенесших ОСО и аутолинтрансплантацию, а также в группу сравнения (здоровые) вошли по 20 человек Группа больных после спленэктомии состояла из 30 человек Для проведения исследования производился забор материала со слизистых оболочек полости рта, прямой кишки, а также кожи передней брюшной стенки Забор мазков осуществлялся в амбулаторных условиях стерильным материалом Кожа и слизистые оболочки не подвергались предварительной обработке, мазок со слизистой прямой кишки помещали на питательную среду (среда Плоскирева) Посев материала производился на кровяной агар (для грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов) Также использовали среду Чистовича (желточно-молочно-солевой агар) в качестве дифференциальной среды на стафилококк, а также среду Эндо на грамотрицательные микроорганизмы Изучение динамики кишечной палочки выполняли с помощью среды Левина с последующим высевом на висмут-сульфитный агар и среды Сабуро для выращивания грибов рода Candida При анализе учитывались такие факторы, как

изменение числа колоний и изменение морфологии микроорганизмов Для патогенных микроор! анизмов подсчитывали единичные колонии, а для условно-патогенных степень обсеменения - на уровне 10б

2.5. Методы математического анализа полученных данных Полученные в исследованиях данные подвергались статистической обработке с использованием пакета прикладных программ «БШ^Иса 6 0 473 0» Значимость различий двух совокупностей оценивали с использованием критериев Стыодснта-Фигасра, кхи-квадрата, Манна-Уитни Различия считались значимыми при р < 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Изучение течения ближайшего послеоперационного периода

Все операции на селезенке выполнялись под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких Широко использовались современные компоненты внутривенного наркоза ГОМК, калипсол, реланиум, седуксен, а также нейролептаналгезия У подавляющего числа больных в качестве оперативного доступа выполняли верхнюю срединную лапаротомию Лишь у 8 пациентов применен подреберный разрез слева При проведении операции широко использовались ранорасширители Сигала

Показаниями к операции служили внутрибрюшиое кровотечение или перитонит, а также рана, проникающая в брюшную полость

Количество и виды выполненных операций представлены в табл 2

Таблица 2

Виды операций, выполненных при травме сечезенки

Вид операции Количество наблюдений

абсолютное число %

Спленэктомия 245 48,8

Ушивание раны 5 0,9

СОг-коагуляцня 54 11,1

АИГ-коагуляция 9 1,7

Резекция с лазеркоагуляцией 4 0,7

Консервативное лечение 3 0,5

Спленэктомия с ауто чиентрансплантацией 183 37,2

Всего 502 100

На выбор операщш влияли характер повреждения, общее состояние больного, наличие технической возможности и опьгга работы с селезенкой, локализация повреждения, общее состояние больного, наличие или отсутствие сопутствующих повреждений

Проведенный анализ свидетечьствует о том, что лучше всего лазеркоагуляции поддаются повреждения, расположенные в области полюсов органа, небольшие разрывы капсулы - значительно труднее, и с меньшей эффективностью - в области ворот органа Выбор вида операции при повреждении селезенки на диафрагмальной поверхности решался в каждом случае индивидуально

В каждом конкретном наблюдении показания для проведения органосохраняющих операций определялись оперирующим хирургом Выбор оптимального вида операции наиболее затруднительным оказывался при двухфазных разрывах с отслойкой капсулы, а также при глубоких разрывах и размозжениях сегмента органа Чаще всего гемостаз лазеркоагуляцией достигался у пациентов с разрывом капсулы и повреждениями, расположенными в области полюсов Лазер коагуляция при этом не вызывала технических затруднений, и отказ от сохранения органа в подобных ситуациях считался неоправданным Также легко поддавались лазеркоагуляции и раны, возникновение которых при травме во многом зависело от имевшегося периспленита В то же время спленэктомия при подобных повреждениях органа сопровождалась увеличением продолжительности операции и значительной интраоперационной кровопотерей

Всего у 70 пациентов было коагулировано 120 ран, в 47 случаях они были множественными, в 23 - одиночными.

Лазерную обработку ран селезенки проводили по описанной ранее методике и показаниям (Чалык Ю В , 1993) в строгой последовательности, начиная из глубины рапы, чтобы не снимать тромбов с уже коагулированных тканей при осушении операционного поля

Наибольшую эффективность при обработке глубоких и обширных ран органа проявил АИГ- лазер, который был использован у 9 пациентов

Наибольшие технические затруднения при лазеркоагуляции вызывали повреждения, проходящие через ворота органа, так как в таких ситуациях достичь надежного гемостаза кране сложно В 7 наблюдениях из 17 операция заканчивалась спленэктомией

Требуют индивидуальной оценки в каждом конкретном случае глубокие разрывы паренхимы и двухфазные разрывы, сопровождающиеся распространенными кровоизлияниями ОСО в таких случаях удалось выполнить у 6 из 110 поступивших пациентов с подобными травмами

Консервативное лечение проведено 3 (0,5%) пациентам с подкапсульным разрывом селезенки Консервативное лечение применялось в тех случаях, когда у больного отмечались стабильная гемодинамика, отсутствие признаков внутрибрюшного кровотечения, анемии В процессе лечения неоднократно проводилось динамическое УЗИ - исследование с целью уточнения размеров гематомы, наличия признаков внутрибрюшного кровотечения Отмечено, что в процессе динамического наблюдения отмечалось уменьшение гематомы и полное рассасывание ее на 21-е сутки Случаев прорыва гематом в брюшную полость нами отмечено не было

Необходимо отметить, что у всех пациентов во время лечения была отмечена гипертермическая реакция, причину которой установить не удалось

Из 30 поступивших с открытыми повреждениями селезенки ОСО удалось выполнить в 7 (23,3%) наблюдениях, спленэктомию в 15 (50%), в 8 (26,6%) наблюдениях спленэктомию дополнили аутолиентрансплантацией

Среди всех оперированных пациентов с открытыми повреждениями селезенки осложнения развились у 25 (83,3%) человек Характер и количество осложнений в зависимости от вида выполненного оперативного вмешательства представлены в табл 3

Таблица 3

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде у больных с открытыми

повреждениями селезенки

Вид операции

Вид спленэктомия (п=15) ОСО (п=7) аутолиентрансплантация (п=8)

осложнении абс число % абс число % абс число %

Плевро-легочные 10 66,6 2 28,5 2 25

Перитонит 2 13,3 - - 1 12,5

Нагноение

послеоперационной раны 2 13,3 3 42,8 3 37,5

Всего 14 93,3 5 71,4 6 75

Анализ причин послеоперациогашх осложнений показал, что развитие осложнений зависит от наличия сочетанных повреждений, а не от характера выполненной операции Так в группе с изолированными повреждениями селезенки осложнения возникли всего у 3 (10%) больных Эти осложнения гнойно-септического характера наблюдались в послеоперационных ранах

В группе больных с сочетанными и множественными повреждениями осложнения развились в 22 (73,3%) наблюдениях В основном все осложнения носили

гнойно-септический характер При этом наиболее часто зарегистрировано развитие пневмоний и перитонита, что связано с повреждетшями легких и кишечника

При сопоставлении результатов лечения в зависимости от характера выполненной операции статистически достоверной разницы не получено (р>0,05)

В ближайшем послеоперационном периоде у 9 (30%) пациентов наблюдался летальный исход

Причины их представлены в табл 4

Одной из основных причин летальных исходов служил шок - в 4 (13,3%) наблюдениях В то же время тяжесть сопутствующих повреждений привела к смерти на операционном столе еще 3-х пострадавших с ранением сердца, множественными ранами при огнестрельных повреждениях брюшной полости и черепно-мозговой травме

Изолированные повреждения при закрытых травмах селезенки отмечены у 192 (40,6%) пациентов

Из общего числа поступивших с такой травмой геморрагический шок различной степени тяжести зарегистрирован у 30 (15,6%) больных

Позже 24 часов с момента получения травмы за медицинской помощью обратилось 5% пострадавших

Таблица 4

Причины летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде у больных

с открытыми повреждениями селезенки

Вид осложнений Вид операции

спленэктомия (п = 15) осо (п=7) аутолиентранс-плантация (п=8)

абс число % абс число % абс число %

Травматический шок 2 13,3 1 14,2 - -

Геморрагический шок 1 6,6 1 12,5

Тампонада сердца 1 6,6 - - - -

Перитонит 1 6,6 - - - -

Черепно-мозговая травма 1 6,6 1 12,5

Всего 6 40 1 14,2 2 25

При выборе вида хирургического лечения у больных с изолированными повреждениями селезенки предпочтения были отданы выполнению органосохраняющих операций (34 наблюдения), а при невозможности их выполнения по различным причинам — спленэктомии с аутолиентрансплантацией

При анализе ближаишего послеоперационного периода у пострадавших с изолированными повреждениями селезенки отмечено относительно блаюиолучное его течение Так, осложнения в данной группе отмечены в 24 (12,3%) наблюдениях Их количество и характер представлены в табл 5

Таблица 5

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде у больных с изолированными повреждениями селезенки

Вид осложнения Вид операции

спленэктомия (п=70) осо (п=34) аутолиентра1 «¡плантация (п=88)

абс число % абс число % абс число %

Плевро-легочные 2 2,8 - - 4 4,5

Внутрибрюшное кровотечение 3 4,2 3 3,4

Нагноение послеоперационной раны 5 7,1 4 11,7 3 3,4

Всего 10 14,2 4 11,7 10 11,3

Кроме осложнешш, представленных в этой таблице, можно выделить гипертермическую реакцию, отмеченную в 76 (39%) наблюдениях Причину развития данного осложнения не всегда удавалось объяснить

Следует отметить, что на течение ближайшего послеоперационного периода существенное влияние оказывали время, прошедшее с момента получения травмы, а также степень шока Так, большинство из развившихся осложнений отмечено у пациентов, срок доставки которых превышал 24 часа Отмечается закономерное увеличение количества осложнений с увеличением степени шока Из общего числа оперированных пациентов этой группы умерло 13 (6,7%) Причины летальных исходов представлены в табл 6

Сочетанные и множественные повреждения при закрытых повреждениях селезенки в наших наблюдениях отмечены в 224 (53,8%) случаях Большинство пострадавших этой группы (85%) доставлены в первые часы с момента получения травмы Кровопотеря и тяжелые сопутствующие повреждения в 208 (91,2%) случаях привели к развитию травматического и геморрагического шока Тяжесть повреждений, у некоторых больных, служила противопоказанием для выполнения органосохраняющих операций Это обстоятельство, естественно, оказало влияние на увеличение удельного веса спленэктомии в этой группе больных

Таблица 6

Причины летальных исходов больных, оперированных на травмированной

селезенке при изолированной травме

Причина смерти Вид операции

сплетктомия (п =70) ОСО (п=34) аутолиентрансплантация (п=88)

абс число % абс число % абс число %

Геморрагический шок 4 5,7 2 5,8 3 3,4

Острая сердечнососудистая недостаточность 2 2,8 2 2,2

Всего 6 8,5 2 5,8 5 5,6

Сочетанные повреждения и шок, несомненно, увеличивали количество осложнений в анализируемой группе - у 196 (88,2%) пациентов Характер осложнений и их количество представлены в табл 7

Таблица 7

Основные осложнения в ближайшем послеоперационном периоде у больных с

сочетанными повреждениями селезенки

Вид осложнения Вид операции

спленэктомия (п=143) ОСО (п=33) аутолиентрансплантация (п=72)

абс число % абс число % абс число %

Плевро-легочные 64 44,7 15 45,4 18 25

Перитонит 17 11,8 3 9 12 16,6

Абсцесс брюшной полости 7 4,8 . 2 2,7

Внутрибрюшное кровотечение 10 6,9 1 3

Нагноение послеоперационной раны 14 9,7 3 9 18 25

Прочие 6 4,1 1 3 5 6,9

Всего 118 82,5 23 69,9 55 76,3

В ближайшем послеоперационном периоде умерло 82 больных Летальность в данной группе составила 30,4% Основные причины летальных исходов представлены в табл 8

Таблица 8

Основные причины летальных исходов у больных, оперированных на травмированной селезенке с множественными и сочетанными повреждениями

Вид операции

спленэктомия (п=143) ОСО (п=33) аутолиентрансплантация (п=48)

Причина смерти абс число % абс число % абс число %

Травматический шок 20 13,9 5 15,1 5 10,4

Геморрагический шок 12 8,3 7 21,2 2 4,1

Гнойно-септические осложнения 13 9 1 3 2 4,1

Черепно-мозговая травма 10 6,9 1 3 4 8,3

Всего 55 38,4 14 42,4 13 27

Таким образом, на развитие послеоперационных осложнений и летальность в группе больных с повреждением селезенки при сочетанных к множественных повреждениях влияет не вид выполненной операции, а наличие и тяжесть сопутствующих повреждений

2. Изучение течения отдаленного послеоперационного периода

Нами изучено течение отдаленного послеоперационного периода в сроки от одного года до 15 лет у 137 больных у 57 человек после сплскэктомии, у 30 больных после - ОСО, а также 50 пациентов после спленэктомии с аутолиентрансплантацией

Из общего количества обследованных 67 (49%) человек имели в анамнезе изолированные травмы селезенки, 70 (51%) обследованных оперированы по поводу сочетанных повреждений Обследование пациентов проводилось в амбулаторных условиях с помощью специально разработанной анкеты, включающей в себя максимальное число жалоб, наиболее часто встречаемых у оперированных на этом органе (по данным, представленным в литературе и результатам собственных исследований) После тщательного заполнения предложенной анкеты пациенты осматривались врачом и расписывались в ней

При изучении течения отдаленного послеоперационного периода у больных, оперированных на травмированной селезенке, нами выявлено, что на развитие осложнений в отдаленном послеоперационном периоде непосредственное влияние оказывает характер выполненной операции

Полученные результаты представлены в табл 9

Таблица 9

Структура и количество осложнений в отдаленном периоде

у больных после операций на селезенке

Количество от вида операции

Вид осложнений спленэктомии (п=57) ОСО (п=30) аутолиен-трансплантации (п=50)

абс число % абс число % абс число %

Повторные операции

а) по поводу кишечнои непроходимости 8 14 - - 1 2

б) по поводу гнойников брюшной полости 1 1,7 - - 1 2

Бронхо-легочные 24 42 4* 13,3 16 32

Гипертермия 14 24,5 - - 3* 6

Увеличение лимфатических узлов 14 24,5 2* 4

Вегето-сосудистые нарушения 18 31,5 2* 6,6 14 28

Аллергические реакции 18 31,5 1* 3,3 3* 6

Панкреатит 16 28 - - 2* 4

Гнойные заболевания кож! 7 12,2 - - 4 7,6

Повышенная утомляемое! 21 38,6 - - 10 20

Частые ОРВИ 24 42,1 1* 3,3 3* 6

Сепсис 1 1,7 - - - .

Прочие 3 5,2 - - - -

Примечание * — статистически достоверные отличия (р<0,05) по сравнению с группой больных, перенесших спленэктомию

Наши исследования показали, что лучшие результаты в отдаленном послеоперациошюм периоде встречаются в группе пациентов, которым были выполнены ОСО Из обследованных лиц этой группы 26 (86,6%) человек не предъявляли каких-либо жалоб, имеющих отношение к ранее перенесенной операции Эти пациенты чувствуют себя удовлетворительно и ведут активный образ жизни

У 4 (13,4%) пациентов после ОСО выявлено 8 осложнений с поражением дыхательной системы 2 пациента страдают хроническим бронхитом, возникшим после операции на селезенке Еще два пациента из этой группы перенесли пневмонию, течение

которой не имело клинических особенностей У двух пациентов, помимо хронического бронхита, отмечено развитие и вегето-сосудистых нарушений, сопровождающихся головокружением и головной болью Возникновение вегето-сосудистых нарушений можно связать с сопутствующими повреждениями и сотрясением головного мозга У одной пациентки обнаружено возникновение трех осложнений вегето-сосудистые нарушения (частые головные боли, повышение артериального давления), частые простудные заболевания (более трех раз в год) и аллергические реакции в виде высыпаний на коже Возможный аллерген не определен, аллергические реакции возникают и купируются спонтанно

Результаты лечения в группе обследованных пациентов, перенесших аутодиентрансплантацию, оказались несколько хуже В этой группе 30 (60%) человек не предъявляли каких-либо жалоб

В течение первого года после спленэктомии двум пациентам были выполнены повторные операции на брюшной полости В одном наблюдении операция произведена по поводу спаечной кишечной непроходимости через четыре месяца после первой В другом наблюдении — по поводу поддиафрагмального абсцесса через три недели после спленэктомии В послеоперационном периоде после повторной операции у больного развилось еще одно осложнение - нагноение раны

Из других осложпепий следует отметить поражение дыхательной системы, проявляющееся в развитии хронических бронхитов с частыми обострениями и пневмониями Названные заболевания отмечены у 14 (28%) обследованных пациентов Трое из 1шх перенесли пневмонию Остальные страдали хроническим бронхитом с обострением заболевания 3-4 раза в год Выяснено, что до спленэктомии все они были практически здоровыми людьми

2 (4%) пациента отмечали увеличение паховых лимфатических узлов без видимой причины Других осложнений, связанных с операцией, у них отмечено не было Следует заметить, что увеличение лимфатических узлов не сопровождалось повышением температуры, болью и не требовало дополнительного лечения В течение нескольких дней наблюдался самопроизвольный регресс патологического процесса

У 3 (6%) обследованных выявлены гипертермические реакции Температура повышается периодически до субфебрильных цифр без видимой причины Купируется самостоятельно, без дополнительного лечения

У 2 (4%) больных после операции развился хронический панкреатит, с частыми обострениями (3-4 раза в год) У одного из них, кроме панкреатита, отмечается аллергическая реакция, у другого - головокружение и повышенная утомляемость

Вегето-сосудистые нарушения (головная боль, головокружение, повышение артериального давления) выявлены у 16 (32%) обследованных пациентов Развитие подобного осложнения нельзя связать с такими факторами, как возраст пациентов, изолированное повреждение селезенки 6 пациентов других жалоб не предъявляли

Аллергические реакции выявлены у 3 (6%) пациентов Все обследуемые отмечают проявление аллергии в виде кожных высыпаний по типу «крапивницы» Больные не могут указать аллерген, который вызывает подобные проявления Аллергическая реакция в большинстве случаев регрессирует самостоятельно

Склонность к гнойно-воспалительным заболеваниям кожи (фурункулы, панариции, стрептодермия) обнаружены у 4 (7,6%) пациентов Все больные отмечают появление подобной патологии через 3—4 года после перенесенной операции на селезенке, до операции названных заболеваний отмечено не было У всех больных данное осложнение сочеталось с другими проявлениями снижения иммунитета частыми простудными заболеваниями у 3 (6%) больных, развитием хронического бронхита у 3 больных, пневмонией у 1 пациента

Повышенная утомляемость, снижение массы тела, раздражительность, нарушение сна, вегето-сосудистые нарушения, сопровождающиеся головокружением, головной болью, повышением артериального давления, выявлены у 10 (20%) пациентов

Частые простудные заболевания (3^1 раза в год) наблюдались у 3 (6%) бывших пациентов, их субъективно связывали с перенесенной операцией

Неудовлетворительный результат хирургического лечеиия можно отметить у 7 (23,3%) бывших пациентов Эти обследуемые предъявляли три и более жалоб одновременно, что существенно влияло на качество жизни пациентов

Самые плохие результаты зарегистрированы в группе пациентов после перенесенной спленэктомии Необходимо подчеркнуть, что 33 (57,8%) человека чувствовали себя совершенно здоровыми В то же время 24 (42,2%) пациента предъявляли разнообразные жалобы, основные из которых были обусловлены вовлечением в патологический процесс плевры и легких

Повторные операции на брюшной полости перенесли 9 (15,7%) человек восемь -по поводу спаечной кишечной непроходимости, один — по поводу абсцесса брюшной

полости В большинстве случаев повторные операции проводились на первом году после спленэктомии Известно, что возникновение перитонита и впутрибргошного кровотечения приводит к развитию спаечной болезни брюшной полости Однако в трех сравниваемых группах больных частота возникновения спаечной болезни оказалась статистически недостоверной (р<0,05)

Тем не менее, в группе пациентов, перенесших спленэктомию, повторные операции на брюшной полости проводились чаще, чем в группах после ОСО и спленэктомии с аутолиентрансплантациеи В четырех случаях (из повторно оперированных) в послеоперационном периоде отмечено развитие различных осложнений Из этих осложнений в основном отмечены нагноения послеоперационной раны, в одном случае развилась пневмония В одном из наших наблюдений больной после спленэктомии был грижды в течение года оперирован на брюшной полости

Наиболее частые жалобы, предъявляемые больными в отдаленном послеоперационном периоде, были обусловлены развитием хронического бронхита Такие жалобы выявлены у 24 (42%) пациентов До перенесенной операции все больные были здоровыми людьми Следует отметить, что обострение бронхита отмечалось 3-4 раза в год, при этом он носил затяжной характер

Повышение температуры отметили 14 (24,5%) обследованных, температура повышалась до субфебрильных цифр без видимой причины, держалась в течение 1-2 суток и самостоятельно нормализовалась Повышение температуры не сопровождалось интоксикацией

Увеличение лимфатических узлов выявлено у 14 (24,5%) обследованных Все пациенты замечали увеличение паховых лимфатических узлов Лимфатические узлы увеличивались без видимой причины и уменьшались в течение нескольких дней, не требуя дополнительного лечения Их увеличение не сопровождалось какими-либо жалобами, больные не отмечали болезненности, повышения температуры

Вегето-сосудистые нарушения (головная боль, головокружение, повышение артериального давления, боли в области сердца) выявлены у 18 (31,5%) пациентов Развитие подобных нарушений нельзя связать с такими факторами, как возраст больных, наличие или отсутствие сопутствующих повреждений Из названных проявлений чаще всего отмечались головокружения Они, по нашему мненшо, связаны с нарушением микроциркуляции вследствие повышения вязкости крови

Аллергические реакции выявлены у 18 (31,5%) обследованных У большинства (15 человек) наблюдались кожные реакции в виде «крапивницы», у 2 пациентов отмечены

аллергические риниты Все обследованные пациенты не могли назвать аллерген, реакции возникали и купировались спонтанно, не требуя применения антигистаминных препаратов Склонность к аллергическим реакциям подтверждается исследованиями периферической крови, где отмечается увеличение количества эозинофилов

Развитие панкреатита в послеоперационном периоде отмечено у 16 (28%) пациентов, причем до перенесенной операции подобным заболеванием пациенты не страдали Обострения заболевания происходили 2-3 раза в год

Гнойные заболевания кожи (фурункулы, панариции) выявлены у 7 (12,2%) бывших больных Как и в группе больных, после сплепэктомии с аутолиентрансплантацисй, склонность к гнойным заболеваниям кожи возникала через несколько лет после операции и сопровождалась другими проявлениями снижения иммунитета, например, частыми простудными заболеваниями Такие проявления могут быть обусловлены снижением иммунного статуса, что подтверждается изменениями, отмеченными нами в иммунитете обследованных пациентов

Повышенная утомляемость, раздражительность, нарушение сна, стойкое похудание выявлены у 21 (38,6%) пациента

Из прочих осложнений после перенесенной операции в одном случае выявлен хронический пиелонефрит с частыми обострениями, в другом - развился хронический тромбофлебит, в третьем — тонзиллит с частыми обострениями

Постспленэктомический сепсис, по нашим данным, отмечен в одном наблюдении в данном случае он привел к летальному исходу При этом течение постспленэктомического сепсиса имело несколько особенностей сепсис возникал, как правило, после небольшою простудного заболевания, клиническое течение очень быстрое, патологический процесс оказался резистентным к антибактериальной терапии

Следует отметить, что осложнения, возникшие после операций на селезенке, развиваются постепенно В течение первого года возможно появление неспецифических осложнении, связанных непосредственно с хирургическим вмешательством В течение последующих лет на первый план выходят общесоматические жалобы, по нашему мнению, связанные с развитием постспленэктомического синдрома и сопровождающиеся иммунологическими нарушениями К первым проявлениям этого синдрома можно отнести снижение иммунной защиты организма, что выражается склонностью к частым простудным заболеваниям и увеличению лимфатических узлов Развитие заболевания именно в такой последовательности было отмечено у 76% обследовашгых пациентов

3 Агрсгацнонная способность тромбоцитов у больных с травмой селезенки в отдаленный послеоперационный период при различных видах хирургических вмешательств

Показатели агрегационной активности тромбоцитов определяли у 85 больных, оперированных по поводу закрытой травмы селезенки Необходимо отметить, что с момента операции прошло не менее одного года

При изучении агрегационнои активности тромбоцитов у пациентов после органосохраняющих операций в отдаленном послеоперациошюм периоде изменений в показателях, характеризующих агрегацию тромбоцитов, не происходит, так как они не отличаются от данных, полученных в группе практически здоровых людей Следовательно, сохранение селезенки не влияет на агрегационную способность тромбоцитов, что предотвращает развитие такого грозного осложнения, как тромбоэмболия

Несколько хуже оказались результаты, полученные в группе взрослых пациентов, которым спленэктомию дополнили аутолие!ггрансплантацией В этой группе пациентов происходит статистически достоверное увеличение всех показателей агрегатограммы максимальной степени агрегации тромбоцитов, максимальной скорости их агрегации, максимального размера образующихся тромбоцитарных агрегатов, что характеризует их повышенную агрегационную активность Увеличение способности тромбоцитов к агрегации, несомненно, ведет к нарушению микроциркуляции и склонности к образовашио тромбов в отдаленном послеоперационном периоде Отсюда следует, что пациенты после спленэктомии в отдаленном послеоперационном периоде составляют группу риска по тробоэмболическим осложнениям

Выраженные изменения показателей агре1ации установлены в группе лиц, ранее перенесших спленэктомию Отмечено, что в этой группе больных происходит статистически достоверное увеличите максимальной степени агрегации тромбоцитов, максимальной скорости их агрегации, максимального размера образующихся тромбоцитарных агрегатов, что свидетельствует об их повышенной агрегационной активности Увеличение способности тромбоцитов к агрегации, несомненно, в отдаленном послеоперационном периоде ведет к нарушению микроциркуляции и повышенной склонности к тромбообразованию

Результаты, полученные в ходе исследования, подтверждают, что селезенке принадлежит важная роль не только в процессе образования и разрушения тромбоцитов, но и в поддержании определенного состояния их агрегационной активности Нами

установлено, что после выполнения оргаиосохраняющих операций и аутолиентрансплантации у больных в отдаленном послеоперационном периоде не происходит нарушения агрегациопной активности тромбоцитов

4. Тромборезистентность эндотелия сосудов у больных с травмой селезенки в отдаленном послеоперационном периоде при различных хирургических вмешательствах Изучение тромборезистентности эндотелия сосудов выполнено у 80 пациентов, перенесших травму селезенки

Для сравнения нами проведено исследование показателей времени свертывания нестабилизированной крови, активности антитромбина III, эуглобулинового фибринолиза, активности активаторов плазминогена при окклюзионной пробе у относительно здоровых людей, составивших группу контроля (табл 10) Из данных, представленных в таблице 10, видно, что после проведения окклюзионной пробы у практически здоровых людей время свертывания нестабилизированной крови увеличилось на 88,0%, активность антитромбина III - на 45,1%, эуглобулиновый фибринолиз - на 17,1%, а активность тканевых активаторов плазминогена - на 25,5% Показатели антитромбогенной активности эндотелия сосудов при этом (табл 14) соответствовали данным, установленным другими авторами у практически здоровых лиц (Балуда В П и соавт, 1992, Киричук В Ф, 2002,2005)

Таблица 10

Некоторые показатели системы гемостаза у относительно здоровых людей

до и после проведения окклюзионной пробы (М ± т)

Показатели Результаты в группе контроля (п = 30)

До пробы После пробы

Время свертывания нестабилизированной крови, мин 7,5 ±1,3 14,1 ±0,3*

Активность антитромбина Ш, % 86,3 ± 0,4 125,2 ±0,1*

Эуглобулиновый фибринолиз, мин 180,6 ±0,7 154,2 ±0,2*

Активность активаторов плазминогена, мм2 66,4 ± 0,3 83,2 ±0,1*

Примечание * - по сравнению с данными до окклюзионной пробы (р < 0,05)

Результаты, полученные в группе пациентов после оргаиосохраняющих операций в отдаленном послеоперационном периоде, представлены в таблице 11

Таблица 11

Некоторые показатели системы гемостаза у больных после органосохрашпощих операций в отдаленном послеоперационном периоде до и после проведения окклюзионной пробы

(М±т)

Показатели Результаты у больных после органосохраняющих операций (п = 20)

До пробы После пробы

Время свертывания нестабилизировашюй крови, мин 7,4-t 1,2 14,3 ± 1,0*

Активность антитромбина III, % 86,7 ±0,8 126,1 ±0,6*

Эуглобулиновый фибринолиз, мин 186,7 ±0,6 156,1 ±0,4*

Активность активаторов плазминогена, мм2 66,8 ± 0,2 85,4 ±0,4*

Примечание * - по сравнению с данными до окклюзионной пробы (р < 0,05)

Как видно из данных, представленных в таблице 11, в результате проведенной окклюзионной пробы показатели системы гемостаза у пациентов после оргапосохраняющих операций не отличались от данных, полученных в группе относительно здоровых людей после проведения окклюзионной пробы время свертывания нестабилизировашюй крови увеличилось на 106,6%, в группе контроля этот показатель увеличился на 88,0%, активность антитромбина III - на 45,4%, в группе контроля он вырос на 45,1%, эуглобулиновый фибринолиз - на 19,4%, в группе контроля -на 17,1 %, активность активаторов плазминогена - на 27,8%, в группе контроля - на 25,5% При проведении статистической обработки результатов изменений в указанных показателях по сравнению с группой контроля не получено (р > 0,05)

Результаты исследования указывают на сохраненную способность эндотелия сосудистой стенки обследованных пациентов после органосохраняющих операций в отдаленном послеоперационном периоде к синтезу естественных аптикоагулянтов, тканевых активаторов плазминогена и освобождешпо их в кровь Показатели, характеризующие антитромбогеяную активность эндотелия сосудистой стенки у этой категории пациентов, достоверно не отличались от данных практически здоровых людей Следовательно, можно отметить, что пациенты с сохраненной селезенкой в отдаленный послеоперационный период не подвержены опасности возникновения внутрисосудистого свертывания крови

Результаты манжеточной пробы у пациентов после аутолиентрансплантации в отдаленном послеоперационном периоде представлены в таблице 12

Таблица 12

Некоторые показатели системы гемостаза у больных после аутолиентрансплантации в отдаленном послеоперационном периоде до и после проведения окклюзионной пробы

(М±т)

Показатели Результаты у больных после аутолиентрансплантации (п -- 30)

До пробы После пробы

Время свертывания нестабилизированной крови, мин 7,2 ± 1,2 13,3 ± 1,0*

Активность анти громбина III, % 86,7 ±0,8 124,1 ±0,6*

Эуглобулиновый фибринолиз, мин 187,3 ±0,6 154,2 ±0,4*

Активность активаторов плазминогена, мм2 67,2 ±0,1 87,3 ± 0,2*

Примечание * - по сравнению с данными до окклюзионной пробы (р < 0,05)

Как видно из данных таблицы 12, после проведения окклюзионной пробы время свертывания нестабилизированной крови у пациентов после аутолиентрансплантации увеличилось на 54,7%, у лиц группы контроля этот показатель увеличился на 88,0% (р < 0,05), активность антитромбина III - на 43,1%, эуглобулиновый фибринолиз - на 33%, а активности активаторов плазминогена - на 29,9%, в группе контроля отмечается увеличение активности аититромбина III на 45,1% (р < 0,05), эуглобулиного фибринолиза - на 17,1%, активности активаторов плазминогена - на 25,5% (р < 0,05) Полученные данные так же, как и в группе с сохраненной селезенкой, свидетельствуют о сохранении антикоагулянтной и фибринолитической активности эндотелия сосудистой стенки Следовательно, пациенты после дополнения сплегоктомии аутолиентрансплантацией в отдаленный послеоперационный период также не имеют склонности к развитию ДВС -синдрома

Результаты окклюзионной пробы, полученные в группе больных после спленэктомии, представлены в таблице 13

Таблица 13

Некотрые показатели системы гемостаза у больных после спленэктомии в отдаленном послеоперационном периоде до и после проведения окклюзионной пробы (М ± га)

Показатели Результаты у больных после спленэктомии (п = 30)

До пробы После пробы

Время свертывания нестабилизированной крови, мин 6,2 ± 3,2 10,4 ±3,1*

Активность антитромбина Ш, % 84,3 ± 0,2 119,3 ±0,1*

Эуглобулиновый фибринолиз, мин 201 ±0,4 95 ± 0,3*

Активность активаторов плазминогена, мм2 87,3 ± 0,3 99,4 ± 0,4*

Примечание * - по сравнению с данными до окклюзионной пробы (р < 0,05)

Как видно из данных таблицы 13, время свертывания нестабилизированной крови после проведения окклюзионной пробы увеличилось на 67,7%, в группе контроля увеличение этого показателя составило 88,0% (р < 0,05), активность антитромбина III - на 41,5%, в группе контроля - на 25,5% (р < 0,05), эуглобулиновый фибринолиз - на 111,6%, в группе контроля на 45,1%, активность активаторов плазминогена - на 13,3%, в группе контроля на - 25,5% (р < 0,05), что свидетельствует о сохраненной антикоагулянтной активности эндотелия сосудистой степки, вместе с тем отмечено некоторое снижение фибринолитической активности сосудистой стенки по сравнению с группой контроля

Индексы, характеризующие антитромбогенную активность эндотелия сосудистой стенки, у пациентов, которым были проведены различные операции на селезенке в отдаленном послеоперационном периоде, представлены в табл 14

Из представленных в таблице 14 данных видно, что у больных после спленэктомии отмечается статистически достоверное снижение индекса общей тромборезистентности эндотелия сосудистой стенки, повышение индекса фибринолитической активности Индекс антикоагулянтной активности соответствует данным, полученным в группе практически здоровых людей В то же время, исследуемые показатели у пациентов после органосохраняющих операций и аутолиентрансплантации не отличались от результатов, полученных в группе контроля

Таблица 14

Характеристика антитромбогениой активности сосудистой стенки больных, оперированных на травмированной селезенке в отдаленный послеоперационный период, в зависимости от выполненной операции (М±т)

Результаты от вида операции

Показатели § ,

а ч 5

О К II § 3-с 8 у О с 1 И О Й Sn н а || К га " о Н С 2 ° £ ^ К а О ч",

с* о & И о

Индекс общей

тромборезистентности сосудов (У е) 1,88 ± 0,3 1,93 ±0,1 1,84 ±0,3 1,67 ±0,4*

Индекс антикоагулянтной

активности (у е ) 1,45 ±0,2 1,45 ±0,2 1,43 ±0,3 1,42 ±0,1

Индекс фибронолитической

активности (у е ) 11,7 ±0,1 1,19 ± 0,1 1,21 ±0,3 2,11 ±0,2*

Примечание * - по сравнению с данными группы контроля (р < 0,05)

5. Коагуляционное звено гемостаза у больных с травмой селезенки в отдаленном послеоперационном периоде при различных хирургических вмешательствах

Результаты исследования коагуляционного звена системы гемостаза, полученные у пациентов после органосохраняющих операций в отдаленном послеоперационном периоде, представлены в таблице 15 Как видно из данных, представленных в таблице, в отдаленный послеоперационный период (не менее одного года) у пациентов после органосохраняющей операции коагуляционная способность крови и ее атикоагуляционная активность, как правило, соответствовали данным практически здоровых людей из группы контроля

Таким образом, применение органосохраняющих операций при травматических повреждениях селезенки физиологически оправдано, так как это предотвращает развитие изменений коагуляционного звена гемостаза, развитие ДВС - синдрома и тромбоэмболических осложнений у оперированных пациентов

Таблица 15

Коагуляцнонное звено системы гемостаза в группе пациентов в отдаленный послеоперационный период после органосохраняющих операций на селезенке (М ± т)

Показатели системы гемостаза Результаты в группах

контроля (п = 30) после ОСО (п = 20) Р*

Время свертывания крови, мин 7,5 ± 1,3 7,4 ±1,2 >0,05

Время рекальцификации плазмы, с 120 ±0,1 118 ±0,4 >0,05

Тромбиновое время, с 14,3 ±0,6 14,9 ±0,7 <0,05

АПТВ, с 38,4 ±0,6 38,5 ± 0,7 >0,05

Силиконовое время

свертывания крови, мин 8,6 ±0,3 8,7 ± 0,2 >0,05

ИДКА, % 1,1 ±0,2 1,2 ±0,6 >0,05

Протромбшювое время, с 11,4 ±0,4 11,7 ±0,3 >0,05

Протромбиновый индекс, % 96,2 ±0,1 96,8 ± 0,7 >0,05

Содержание фибриногена, г/л 3,6 ± 0,2 3,8 ±0,3 >0,05

Активность XIII фактора, с 78,5 ± 0,7 78,8 ± 0,8 >0,05

Антитромбин III, % 86,3 ± 0,4 86,7 ± 0,8 >0,05

ХПа - калликреин-зависимый фибринолиз, мин 9,6 ± 0,7 9,7 ± 0,6 >0,05

ß-нафтоловый тест, % положительных проб 7,6 ± 0,4 7,3 ± 0,4 >0,05

Фибриноген «В» (% положительных проб) 0 0 >0,05

РФМК - тест, мг/100 мл 3,0 ±0,1 3,1 ±0,5 >0,05

Примечание р - по сравнению с группой контроля

В группе пациентов, которым сплегактомию дополнили аутолиентрансплантацией, в отдаленный период после операции обнаружены некоторые сдвиги в показателях коагуляционного звена системы гемостаза по сравнению с данными практически здоровых людей из группы контроля (табл 16) статистически достоверное увеличение содержание фибриногена, падение активности антитромбина III, угнетение Хагеман - зависимого фибринолиза При этом остальные показатели свертывания крови статистически достоверно не отличались от данных практически здоровых людей из группы контроля Отсюда следует, что применение аутолиентрансплантации позволяет в какой - то мере предотвратить развитие изменений в системе гемостаза, что предупреждает возникновение у больных тромбоэмболических осложнений

Таблица 16

Коагуляционное звено системы гемостаза в группе пациентов в отдаленный

послеоперационный период после аутолиентрансплантации (М ± т)

Показатели системы гемостаза Результаты в группах Р*

контроля (п = 30) после аутолиентрансплантации (п = 30)

Время свертывания крови, мин 7,5 ±1,3 7,6 ± 1,6 >0,05

Время рекальцификации плазмы, с 120 ± 0,1 119 ±0,7 >0,05

Тромбиновое время, с 14,3 ± 0,6 14,2 ± 0,6 >0,05

АПТВ, с 38,4 ±0,6 38,0 ±0,6 >0,05

Силиконовое время свертывания крови, мин 8,6 ±0,3 8,8 ± 0,7 >0,05

ИДКА, % 1,1 ±0,2 1,4 ±0,5 >0,05

Протромбиновое время, с 11,4 ±0,4 11,2 ±0,5 >0,05

Протромбиновый индекс, % 96,2 ±0,1 98,4 ±0,6 <0,05

Содержание фибриногена, г/л 3,6 ±0,2 4,2 ±0,2 <0,05

Активность XIII фактора, с 78,5 ± 0,7 79 ± 0,7 >0,05

Ангитромбин III, % 86,3 ± 0,4 85,0 ± 0,6 >0,05

ХПа - калликреин-зависимый фибринолиз, мин 9,6 ±0,7 10,8 ±0,7 <0,05

р-нафтоловый тест, % положительных проб 7,6 ±0,4 7,5 ± 0,4 >0,05

Фибриноген «В» (%положительных проб) 0 0 >0,05

РФМК - тест, мг/100 мл 3,0 ±0,1 3,4 ±0,5 >0,05

Примечание р - по сравнению с группой контроля

Значительные изменения в показателях коагуляционного звена системы гемостаза в отдаленный послеоперационный период зарегистрированы в группе пациентов, которым была выполнена сплегоктомия (табл 17)

Из данных, представленных в таблице 17, видно, что в отдаленный период после удаления селезенки происходит активация коагуляционного звена гемостаза, так как наблюдается статистически достоверное укорочение времени рекалыдафикации плазмы крови, тромбинового времени Это обусловлено усилением образования кровяной и тканевой протромбиназы, о чем свидетельствует сокращение активированного парциального тромбопластинового времени и протромбинового времени Одновременно активируется третья фаза процесса свертывания крови повышается уровень фибриногена в крови Вместе с этим падает активность антитромбина П1, повышен Хагеман-зависимый фибринолиз. У обследуемых пациентов обнаружены признаки внутрисосудистого свертывания крови в крови выявлено увеличите маркеров ДВС- синдрома

Таблица 17

Коагуляционное звено системы гемостаза в группе пациентов в отдаленный

послеоперационный период после спленэктомии (М ± ш)

Показатели системы гемостаза Результаты в группах Р

контроля (п = 30) после спленэктомии (п = 30)

Время свертывания крови, мин 7,5 ±1,3 6,2 ±3,2 >0,05

Время рекальцификации плазмы, с 120 ±0,1 78,3 ± 0,9 <0,05

Тромбииовое время, с 14,3 ± 0,6 10,2 ±0,8 <0,05

АПТВ, с 38,4 ±0,6 34,3 ±0,5 <0,05

Силиконовое время свертывания крови, мин 8,6 ±0,3 7,4 ± 0,9 <0,05

ИДКА, % 1,1 ±0,2 1,2 ±0,4 >0,05

Протромбиновое время, с 11,4 ± 0,4 10,1 ±0,4 <0,05

Протромбиновый индекс, % 96,2 ±0,1 103,4 ±0,7 <0,05

Содержание фибриногена, г/л 3,6 ± 0,2 4,6 ± 0,7 <0,05

Активность XIII фактора, с 78,5 ±0,7 79,6 ± 0,7 >0,05

Антитромбин III, % 86,3 ± 0,4 84,3 ± 0,2 <0,05

ХИа - калликреин-зависимыи фибринолиз, мин 9,6 ±0,7 11,8 ± 0,5 <0,05

ß-нафтоловый тест, % положительных проб 7,6 ± 0,4 7,5 ± 0,4 >0,05

Фибриноген «В» (% положительных проб) 0 0 >0,05

РФМК - тест, мг/100 мл 3,0 ± 0,1 3,9 ±0,4 <0,05

Примечание р - по сравнению с группой контроля

6. Реологические свойства крови у больных с травмой селсзснки в отдаленном послеоперационном периоде при различных хирургических вмешательствах

При изучении вязкости крови, агрегации эритроцитов и их деформируемости нами обнаружено (табл 18), что у пациентов с травматическими повреждениями селезенки через 1 год после органосохраняющих операций показатели вязкости крови, агрегации эритроцитов и способности эритроцитов к деформации статистически достоверно не отличаются от данных, полученных в группе контроля (р>0,05) Повышение этих показателей, по сравнению с группой контроля, выявлено только у 3 (15%) обследованных При сопоставлении полученных лабораторных данных с результатами клинического исследования нами установлено, что в этой группе отмечается наименьшее количество осложнений, которые отмечены у 6,6% обследованных Эти осложнения связаны с нарушениями микроциркуляции и проявляются головными болями, повышением артериального давления

Таблица 18

Реологические свойства крови у больных с травматическими повреждениями селезенки после органосохраняющих операций в отдаленном послеоперациошюм периоде

(М±т)

Показатели Результаты в группах Р

контроля (п=30) после ОСО (п = 20)

Вязкость крови при 200 с1 3,5 ± 1,2 3,5 ± 1,3 >0,05

150с' 3,5 ± 1,2 3,5 ±1,3 >0,05

100с' 3,6 ±2 3,6 ± 1 >0,05

50с1 4,1 ± 1,3 4,1 ± 1,5 >0,05

20 с"1 4,3 ± 1,3 4,3 ±1,3 >0,05

ИАЭ (у е) 10,24 ± 0,5 1,24 ±0,3 >0,05

ИДЭ (у е) 1,03 ±0,4 1,03 ±0,4 >0,05

Примечание р - по сравнению с группой контроля

У больных (табл 19), ранее перенесших аутолиентрансплантацию после спленэктомии, отмечена статистически недостоверная тенденция к увеличению вязкости крови, возрастанию агрегации эритроцитов и способности эритроцитов к деформации (р>0,05)

Таблица 19

Реологические свойства крови у больных с травматическими повреждениями селезенки после аутолиентрансплантации в отдаленном послеоперациошюм периоде (М ± ш)

Показатели Результаты в группах Р

контроля (п = 30) после аутолиентрансплантации (п = 30)

Вязкость крови при 200 с"1 3,5 ± 1,2 3,8 ± 2,3 >0,05

150 с1 3,5 ± 1,2 3,8 ± 2,2 >0,05

100с"1 3,6 ±2 4,2 ±2 >0,05

50с"' 4,1 ±1,3 4,4 ±3 >0,05

20 с"1 4,3 ± 1,3 4,6 ± 1 >0,05

ИАЭ (у е) 1,24 ±0,5 1,26 ± 1,3 >0,05

ИДЭ (у е) 1,03 ±0,4 1,05 ±1,2 >0,05

Такие изменения выявлены у 45% обследованных пациентов данной группы, в то же время у остальных 55% обследованных изучаемые показатели не отличались от данных, полученных в группе контроля Изменения исследуемых показателей закономерно привели к повышению осложнений, связанных с нарушениями микроциркуляции в группе пациентов после аутолиептрансплантации головокружение, повышение артериального давления выявлены в 28% наблюдений Следовательно, использование аутолиентрансплантации после спленэктомии при травме селезенки предотвращает развитие нарушении в гемореологии в 45% наблюдений и данный метод может служить альтернативой органосохраняющих операций, что подтверждено отсутствием статистически достоверных изменений вязкости крови, агрегационных свойств эритроцитов и деформации их мембран

Обращают на себя внимание показатели гемореологии у пациентов после спленэктомии (табл 20)

Таблица 20

Реологические свойства крови у больных с травматическими повреждениями селезенки после спленэктомии в отдаленном послеоперационном периоде (М ± щ)

Показатели Результаты в группах Р

контроля (п = 30) после спленэктомии (п = 35)

Вязкость крови при 200 с1 3,5 ± 1,2 5,8 ± 2,3 <0,05

150с1 3,5 ± 1,2 5,8 ± 2,2 <0,05

100с"' 3,6 ±2 6,2 ±2 <0,05

50с1 4,1 ± 1,3 6,6 ± 3,6 <0,05

20 с' 4,3 ± 1,3 7,6 ±4 <0,05

ИАЭ (у е) 1,24 ±0,5 1,4 ± 1 <0,05

ИДЭ(у е) 1,03 ±0,4 1,15 ±1,4 <0,05

Примечание р - по сравнению с группой контроля

У этих больных зарегистрировано значительное повышение вязкости крови при всех скоростях сдвига по сравнению с группой контроля, причем повышение показателей вязкости крови отмечено у 28 (80%) обследованных В то же время у 7 человек (20%) результаты исследований соответствовали показателям, полученным у лиц в группе контроля Кроме юю, после спленэктомии наблюдали увеличение индекса агрегации эритроцитов и индекса деформации эритроцитов (р<0,05) Несомненно, изменение этих

показателей привело к развитию нарушений микроциркуляции, которые клинически проявлялись развитием вегето-сосудистых нарушений (головная боль, головокружение, повышение артериального давления, боли в области сердца) Такие осложнения выявлены у 18 (31,5%) обследованных в отдаленном послеоперационном периоде

Таким образом, наши исследования показывают, что селезенке принадлежит значителыгая роль в изменении гемореологических свойств крови, поскольку удаление этого органа приводит к достоверному увеличению вязкости крови при всех скоростях сдвига с изменением индексов агрегации и деформации эритроцитов Наши исследования подтверждают имеющиеся данные литературы о склонности таких больных к тромботическим осложнениям Подобные осложнения приводят к расстройствам микроциркуляции, проявляющимся развитием различных вегето-сосудистых нарушений (головной болью, повышением артериального давления, головокружением) и тромбоэмболией крупных сосудов Вместе с тем, после аутолиекгрансплантации при сплеиэкгомии отмечается определенная тенденция к уменьшению нарушений в гемореологии Однако обнаруженные изменения показателей вязкости крови, агрегационных свойств эритроцитов и деформации их мембран статистически недостоверны, что побуждает к проведению дальнейших исследований гемореологии у таких больных

7. Состояние иммунпого статуса у больных с травмой селезенки в отдаленном послеоперационном периоде при различных хирургических вмешательствах

Результаты исследований, характеризующие гуморальное звено системы иммунитета и неспецифической резистентности организма в группе пациентов после спленэктомии, представлены в табл 21 Состояние клеточного звена системы иммунитета у пациентов после спленэктомии в отдаленном послеоперационном периоде представлено втабл 22

Из табл 21 и 22 видно, что в группе пациентов после спленэктомии происходит статистически достоверное снижение, по сравнению с группой контроля, концентрации в и М, общего количества комплемента и его СЗ - фракции, количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-киллеров Вместе с тем, отмечается повышение количества Т-цитотоксических лимфоцитов, В-лимфоцитов, концентрации ^ Е и С4 - фракции комплемента Изменения в иммунном статусе оперированных пациентов, несомненно, приводят к клиническим проявлениям Так, при сопоставлении полученных лабораторных и клинических данных установлено, что в группе пациентов с удаленной селезенкой происходят развитие осложнений, которые могут быть связаны с изменениями в иммунном статусе Такие изменения проявлялись склонностью к частым простудным

заболеваниям, выявленным у 42,1% пациентов, при этом у 42% больных отмечаются вовлечение в патологический процесс легких и бронхов, а также предрасположенность к гнойничковым заболеваниям кожи - у 12,2% обследованных

Таблиц. 21

Показатели гуморального звена иммунитета и неспецифической резистентности организма у пациентов после спленэктомии в отдаленном послеоперационном периоде

(М±т)

Показатели Результаты в исследуемых группах P*

контроля (п = 30) после спленэктомии (п = 30)

А, г/л 1,3 ±0,2 1,4 ±0,9 >0,05

1а в, г/л 6,3 ±0,4 4,6 ± 0,2 <0,05

М, г/л 2,4 ±0,3 0,3 ±0,3 <0,05

\р Е, г/л 1,4 ±0,3 5,3 ± 0,6 <0,05

Общее количество комплемента, МЕ/мл 221 ± 0,4 115 ±0,2 <0,05

СЗ - фракция комплемента, г/л 12,5 ±0,6 0,65 ± 0,4 <0,05

С4 - фракция комплемента, г/л 0,18 ±0,6 0,6 ± 0,3 <0,05

ЦИК, у е 30 ±0,4 46,7 ±0,1 <0,05

Примечание р - по сравнению с группой контроля

Таблица 22

Показатели клеточного звена иммунитета у пациентов после спленэктомии в отдаленном послеоперационном периоде (М ± ш)

Показатели Результаты в исследуемых группах P

контроля (и = 30) после спленэктомии (п = 30)

% Абс число % Абс число

CD 3 61 ±0,3 1,6 ± 0,4x10% 46 ±0,1 0,7 ± 0,2x10% <0,05

CD 4 48 ± 0,4 1,3 ±0,3x10% 26 ±0,3 0,3 ± 0,8x10% <0,05

CD 8 15 ±0,6 0,4 ± 0,2x10% 35 ±0,1 10 ±0,2x10% <0,05

CD 16 15 ±0,4 0,5± 0,3x10% 10 ±0,3 0,1 ±0,2x10% <0,05

CD 20 8 ±0,1 0,3± 0,2x10% 19 ±0,2 0,7 ±0,2x10% <0,05

CD4/CD8 (У e) 1,6 ±0,3 2,0 ±0,3 <0,05

Состояние гуморального звена иммунитета и неспецифической резистентности организма в группе пациентов после аутолиентрансплантации оказалось лучше, чем в группе пациентов после спленэктомии (табл 23) Так, в этой группе пациентов по сравнению с группой контроля не выявлено изменений в содержании ^ в, М, Е, циркулирующих иммунных комплексов, общего количества комплемента и его С4 фракций Одновременно выявлено увеличение концентрации СЗ - фракции комплемента Выявленные у них изменения в иммунном статусе можно связать с недостаточной компенсацией аутолиентрансплантата

Таблица 23

Показатели гуморального звена системы иммунитета и неспецифической резистентности организма у пациентов после аутолиентрансплантации в отдаленном послеоперационном периоде (М ± т)

Показатели Результаты в группах Р

контроля (п = 30) после аутолиентрансплантации (п = 30)

А, г/л 1,3 ±0,2 1,4 ±0,9 >0,05

1й в, г/л 6,3 ±0,4 6,1 ±0,8 >0,05

1к М, г/л 2,4 ±0,3 1,2 ±0,7 >0,05

1й Е, г/л 1,4 ±0,3 2,0 ± 0,8 >0,05

Общее количество комплемента, МЕ/мл 221 ±0,4 225 ± 0,8 <0,05

СЗ - фракция комплемента, г/л 12,5 ±0,6 16,5 ±0,7 <0,05

С4 - фракция комплемента, г/л 0,18 ±0,6 0,16 ±0,9 >0,05

ЦИК, у е 30 ±0,4 31 ±0,8 >0,05

Примечание р - по сравнению с группой контроля

Результаты изучения клеточного звена системы иммунитета у пациентов после аутолиентрансплантации в отдаленном послеоперационном периоде представлены в табл 24 У пациентов этой группы отмечается статистически достоверное, по сравнению с группой контроля, снижение CD3, CD4, CD16 - лимфоцитов как в процентном содержании, так и в абсолютных цифрах Количество CD8 - лимфоцитов, CD20 -лимфоцитов, а также отношение CD4/CD8 находится в пределах физиологической нормы

При клиническом исследовании течения отдаленного послеоперационного периода у этой группы больных нами установлены склонность к частым простудным заболеваниям у 6% пациентов, вовлечение в патологический процесс легких и бронхов - у 32%, склонность к гнойничковым заболеваниям кожи - у 8% больных

Таблица 24

Показатели клеточного звена системы иммунитета у пациентов после

аутолиентрансшшггации в отдаленном послеоперационном периоде (М ± ш)

Показатель Результаты в группах Р

контроля (п = 30) после аутолиентрансплантации (п = 30)

% Абс число % Абс. число

CD 3 61 ±0,3 1,6 ± 0,4ч10'7л 50 ±0,1 0,9 ±0,4x10% <0,05

CD 4 48 ± 0,4 1,3±0,3х107л 31 ±0,3 0,5 ± 0,4x107л <0,05

CD 8 15 ±0,6 0,4 ± 0,2x10'/л 12 ±0,1 0,6±0,8х107л >0,05

CD 16 15 ± 0,4 0,5± 0,3x107л 13 ± 0,3 0,1 ±0,3х107л <0,05

CD 20 8 ±0,1 0,3±0,2х107л 9 ±0,4 0,5 ± 0,9x107л >0,05

CD4/CD8 (У e) 1,6 ±0,3 1,8 ±0,7 >0,05

Примечание р - по сравнению с группой контроля

Результаты исследования гуморального звена системы иммунитета в группе пациентов с сохраненной селезенкой представлены в табл 25, а клеточного звена - в табл 26 Как видно из представленных в табл 25 и 26 данных, все исследуемые показатели были идентичны данным, полученным в группе контроля

Таблица 25

Показатели гуморального звена системы иммунного статуса у пациентов после органосохраняющих операций в отдаленном послеоперационном периоде (М ± ш)

Название показателей Результаты в группах Р

контроля (п = 30) после ОСО (п = 20)

1р, А, г/л 1,3 ±0,2 1,3 ±0,8 > 0,05*

в, г/л 6,3 ±0,4 6,2 ±0,9 >0,05

1й М, г/л 2,4 ± 0,3 2,2 ± 0,7 >0,05

^ Е, г/л 1,4 ±0,3 1,8 ±0,8 >0,05

Общее количество комплемента, МЕ/мл 221 ± 0,4 223 ± 0,7 >0,05

СЗ - фракция комплемента, г/л 12,5 ± 0,6 13,5 ±0,8 >0,05

С4 - фракция комплемента, г/л 0,18 ±0,6 0,17 ±0,7 >0,05

ЦИК, у е 30 ± 0,4 32 ± 0,8 >0,05

Таблица 26

Показатели клеточного звена системы иммунитета и неспецифической

иммунорезистентности у пациентов после органосохраняющих операций в отдаленном послеоперационном периоде (М ± т)

Показатель Результаты в группах Р

контроля (п = 30) после ОСО (п = 20)

% Абс число % Абс число

СБЗ 61 ±0,3 1,6 ±0,4x10% 60 ±0,2 1,4 ±0,1 х107л >0,05

СБ 4 48 ± 0,4 1,3 ±0,3x10% 47 ± 0,2 1,2 ± 0,5x10% >0,05

СО 8 15 ±0,6 0,4 ± 0,2x10% 15 ±0,4 0,3 ± 0,2x10% >0,05

СО 16 15 ±0,4 0,5± 0,3x107л 14 ±0,5 0,5 ±0,1x10% >0,05

СО 20 8 ±0,1 0,3 ± 0,2x107л 9 ±0,3 0,4 ± 0,1х107л >0,05

С04/СБ8 1,6 ±0,3 1,7 ±0,4 >0,05

Примечание р - по сравнению с группой контроля

При сопоставлении лабораторных и клинических данных установлено, что в данной группе пациентов склонность к частым простудным заболеваниям составляет 3,3%, вовлечение в патологический процесс легких и бронхов - 13,3%, а склонности к гнойничковым заболеваниям кожи не выявлено

Таким образом, удаление селезенки приводит к изменениям как в гуморальном, так и в клеточном звене иммунного статуса оперированных пациентов в отдаленном послеоперационном периоде Эти изменения клинически проявляются склонностью к инфекционным заболеваниям

В заключении необходимо отметить, что в результате проведешюго нами исследования отмечены наилучшие результаты хирургического лечения у больных, перенесших органосохраняющие операции на селезенке В то время как после спленэкгомии, дополненной аутолиентрансплантацией, в отдаленном периоде отмечено большее количество осложнений и заболеваний У больных после спленэктомии отдаленные результаты оказались самыми плохими Доказано, что возникающие после операции осложнения и заболевания зависят именно от отсутствия селезенки, а не от перенесенного хирургического вмешательства на органах брюшной полости, то есть, по сути, они являются постспленэктомическими Сказанное диктует необходимость настоятельного выполнения органосохраняющих операций при травме селезенки При невозможности такого вмешательства предпочтительна аутолиентрансплантация, несмотря на то, что она не служит полноценной альтернативой органосохраняющей операции Учитывая расстройства, выявленные в системе гемостаза и иммунном статусе

организма, у пациентов после спленэктомии могут развиваться различные осложнения, в связи с этим оперированные должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением у хирурга пожизненно

ВЫВОДЫ

1 Осложнения в б нижайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, при изолированных повреждениях встречаются в 15%, а летальность - на уровне 6,7% Осложнения у больных с сочетанными повреждениями селезенки составляют 88%, летальность - 30,4% Развитие осложнений и летальных исхода в ближайшем послеоперационном периоде не зависит от вида выполненной операции

2 Основными причинами развития послеоперационных осложнений в отдаленном послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, являются изменения способности тромбоцитов к агрегации, тромборезистентности сосудистой стенки, коагулящюнного звена системы гемостаза, изменения реологических свойств крови и иммунного статуса Выявленные изменения приводят к развитию осложнений после спленэктомии у 45,2% пациентов, при дополнении спленэктомии аутолиснтрансплантацией - в 36%, после органосохраняющих операций - в 13,4% Эти осложнения можно отнести к специфическим (постспленэктомическим), проявляющимся снижением иммунной реактивности организма, ухудшением «качества жизни» и панкреатитом

3 У больных, оперированных по поводу травмы селезенки, в отдаленном послеоперационном периоде после органосохраняющих операций и аутолиентрансплантации тромборезистентность сосудистой стенки сохранена После спленэктомии антитромбогенные свойства эндотелия сосудов изменены неоднородно на фоне уменьшения тромборезистентности эндотелия сосудов, снижения его антикоагулянтной активности и способности выделять в кровоток антитромбин III отмечается усиление фибринолитической активности, сопровождающееся снижением резервов тканевого активатора плазминогена в сосудистой стенке и уменьшением его секреции

4 Удаление селезенки ведет к изменениям в коагуляционном звене системы гемостаза, что проявляется укорочением времени рекальцификации плазмы крови, тромбинового времени Одновременно отмечается активация третьей фаза процесса свертывания крови Вместе с этим снижается активность антитромбина III, угнетается фибриполиз Подобные

осложнения не обнаруживаются при использовании органосохраняющих операций и аутолиентрансплантации

5 Изменения реологических свойств крови в отдаленном послеоперационном периоде, проявляющиеся повышением вязкости крови при всех скоростях сдвига, отмечены в 80% случаев после спленэктомии, в 45% - после аутолиентрансплантации и в 0,8% - после органосохраняющих операций

6 В иммунном статусе оперированных пациентов после спленэктомии по поводу травмы селезенки происходят изменения как в гуморальном звене иммунитета (снижете концентрации и 1цМ, общего количества комплемента и его СЗ- и С4-фракций), так и в клеточном звене иммунитета (снижение количества зрелых Т-лнмфоцитов, Т-хелперов и Т-киллеров) Вместе с тем, отмечается повышение количества Т-цитотоксических лимфоцитов, В-лимфоцитов После аутолиентрансплантации отмечается снижение количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов Использование органосохраняющих операций не вызывает изменений в иммунном статусе

7. Физиологически обоснованным оптимальным видом хирургического вмешательства при травматических повреждениях селезенки является органосохраняющая операция, а ее альтернативой - спленэктомия, дополненная аутолиентрансплантацией ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Оперированные пациенты с травмой селезенки, имеющие множественные повреждения, независимо от вида выполненной операции в ближайшем послеоперационном периоде нуждаются в тщательном уходе и внимании во избежание развития осложнений

2 Учитывая, что селезенке принадлежит ряд важных функций, как в иммунном статусе организма, так и в системе гемостаза и ее удаление при травме приводит к нарушениям в этих системах, операцией выбора при ее повреждениях должна быть органосохраняющая При невозможности выполнения органосохраняющих операций спленэктомшо необходимо дополнять аутолиентрансплантацией

3 Удаление селезенки в отдаленном послеоперационном периоде приводит к увеличению агрегационной способности тромбоцитов, изменениям реологических свойств крови и в коагуляционном звене гемостаза В связи с этим больные после операций на селезенке должны наблюдаться у хирурга по месту жительства пожизненно с обязательным исследованием коагулограммы.

4 Использование органосохраняющих операций позволяет предотвратить развития постспленэктомических осложнений При невозможности выполнения

органосохраняющих операций ауго лис! [трансплантацией

сгшенэктомию необходимо завершать

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Масляков, В В Особенности ближайшего послеоперационного периода у детей с закрытой травмой селезенки /ЮГ Шапкин, В В Масляков // Анналы хирургии - 2002 -№6 - С 80

2 Масляков, В В Изменение реологических свойств крови у больных, оперированных при травме селезенки, в отдаленном послеоперационном периоде /ЮГ Шапкин, В Ф Киричук, В В Масляков // Вестник хирургии - 2003 - №6 - С 33-34

3 Масляков, В В Факторы, определяющие возможность выполнения органосохраняющих операций при травме селезенки / В В Масляков // Сложные и нерешенные вопросы в диагностике и лечении острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочстанной травмы Сборник научных статей - СПб, 2004 -С 12

4 Масляков, В В Диагностика закрытых повреждений селезенки /ЮГ Шапкин, В В Масляков // Анналы хирургии - 2004 - № 4 - С 48-50

5 Динамика показателей белой крови у больных, оперированных на травмированном селезенке, в ближаишем и отдаленном послеоперационных периодах / В Ф Киричук, Ю Г Шапкин, В В Масляков, А А Цымбал // Анналы хирургии - 2004 -№3 -С 38-42

6 Масляков, В В Влияние выбранной операции на изменения функционального состоя1шя эндотелия сосудистой стенки у больных, оперированных на травмированной селезенке, в отдаленный послеоперационный период / В Ф Киричук, Ю Г Шапкин, В В Масляков // Анналы хирургии - 2004 - № 5 - С 57-60

7 Масляков, В В Изменения показателей коагуляционного гемостаза у больных, оперированных на травмированной селезенке, в отдаленный послеоперационный период / В Ф Киричук, Ю Г Шапкин, В В Масляков // Анналы хирургии - 2004 - № 4 - С 50 -52

8 Масляков, В В Изменение реологических свойств крови, индексов агрегации и деформации эритроцитов у больных, оперированных на травмированной селезенке / В В Масляков // Амбулаторная хирургия - 2004 - № 4 - С. 97

9 Масляков, В В Коагуляционное звено системы гемостаза у больных с травматическими повреждениями селезенки / В Ф Киричук, В В Масляков, А А Цымбал //Амбулаторная хирургия -2004 -К» 4 - С 134-135

10 Масляков, В В Течение ближайшего и отдаленного послеоперационных периодов у детей, оперированных на травмированной селезенке /ЮГ Шапкин, В В Масляков // Вестник хирургии -2004 -№3 -С 59-61

11 Масляков, В В Течение ближайшего послеоперационного периода у больных с открытыми повреждениями селезенки /ЮГ Шапкин, В В Масляков // Анналы хирургии -2004 - № 5 - С 56-57

12 Масляков, В В Виды хирургического лечения травмировашюй селезенки / В В Масляков // Ратнеровские чтения 2005 Сборник научных статей - Самара, 2005 - С 55 -57

13 Масляков, В В Изменения тромбоцитарного звена гемостаза у больных, оперированных на травмированной селезенке /ЮГ Шапкин, В Ф Киричук, В В Масляков // Анналы хирургии - 2005 - №4 - С 50-53

14 Масляков, В В Послеоперационный период у больных, оперированных на травмированной селезенке /ЮГ Шапкин, В В Масляков // Анналы хирургии - 2005 - № 5 -С 33-37

15 Масляков, В В Результаты лечения больных с изолированными травмам селезенки / В В Масляков // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования Сборник научных статей - Саратов, 2005 - С 79-80

16 Масляков, В В Течение ближайшего послеоперационного периода у больных с повреждениями селезенки /ЮГ Шапкин, В В Масляков, М С Прокофьев II Анналы хирургии-2005 -№3 -С 42-43

17 Масляков, В В Исследование аутолиентрапеплантата в отдаленном послеоперационном периоде / В В Масляков // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования Сборник научных статей Саратов, 2005 -С 77-79

18 Масляков, В В Влияние выбранной операции на развитие осложнений в послеоперационном периоде у больных, оперированных на селезенке /ЮГ Шапкин, В В Масляков, В Р Горбелик // Анналы хирургии - 2006 - № 3 -С 9-13

19 Масляков, В В Выбор хирургической тактики при закрытой травме селезенки / ЮГ Шапкин,В В Масляков//Анналы хирургии -2006 - №6 -С 34-37

20 Динамика показателей красной крови и тромбоцитов у больных, оперированных на травмированной селезенке / В Ф Киричук, Ю Г Шапкин, В В Масляков и др // Доклады Академии военных наук -2006 -№1 -С 104-108

21 Масляков, В В Иммунный статус в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов, оперированных по поводу повреждений селезенки /ЮГ Шапкин, В Ф Киричук, В В Масляков //Хирургия - 2006 - Х° 2 -С14-17

22 Масляков, В В Физиологическое обоснование выбора тактики при травматических повреждениях селезенки у детей /ЮГ Шапкин, В Ф Киричук, В В Масляков // Детская хирургия -2006 -№2 -С 17-20

23 Масляков, В В Результаты хирургического лечения повреждении селезенки /ЮГ Шапкин, В В Масляков // Издательство СГМУ - 2007 - 176 с

Подписано к печати 27 06 07 Формат 1/16 Объем 2 печ л Бумага офсетная Печать офсетная Тираж 100 Заказ № 585

Отпечатано в типографии «Новый ветер» 410012, г Саратов, ул Б Казачья, 113

Содержание диссертации, доктора биологических наук, Масляков, Владимир Владимирович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР.

1.1. Физиология селезенки.

1.1.1. Роль селезенки в иммунном статусе организма.

1.1.2. Роль селезенки в гемостазе и гемопоэзе.

1.2. Виды операций на селезенке при ее травме.

1.3. Осложнения после спленэктомии по поводу травмы селезенки.

1.4. Осложнения спленэктомии по поводу заболеваний селезенки.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

2.1. Общая характеристика больных, оперированных по поводу травмы селезенки.

2.2. Общая характеристика больных, перенесших операции на селезенке в плановом порядке.

2.3. Изучение отдаленных результатов.

2.4. Ультразвуковое исследование аутолиентрансплантата.

2.5. Методы исследования системы гемостаза.

2.5.1. Методы исследования коагуляционного звена системы гемостаза.

2.5.2. Методика изучения сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза.

2.5.3. Методика изучения реологических свойств крови.

2.5.4. Методы изучения показателей периферической крови.

2.6. Методы изучения иммунного статуса.

2.7. Статистическая обработка материала.

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕЛЕЗЕНКИ, И ВЫБОР ВИДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА.

3.1. Диагностика открытых повреждений селезенки.

3.2. Диагностика закрытых повреждений селезенки.

3.2.1. Диагностические ошибки при закрытых повреждениях селезенки.

3.3. Диагностика заболеваний селезенки и крови, показания к хирургическому лечению.

3.4. Виды хирургических вмешательств при травме селезенки.

3.4.1. Спленэктомия.

3.4.2. Аутолиентрансплшгпщия.

3.4.3. Органосохраняющие операции.

3.5. Консервативное лечение травм селезенки.

3.6. Факторы, влияющие на выбор способа хирургического вмешательства при травматических повреждениях селезенки.

ГЛАВА 4. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ИСХОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ НА СЕЛЕЗЕНКЕ.

4.1. Непосредственные результаты лечения больных с открытыми повреждениями селезенки.

4.2. Непосредственные результаты хирургического лечения детей с закрытыми повреждениями селезенки.

4.3. Непосредственные результаты лечения больных с изолированными закрытыми повреждениями селезенки.

4.4. Непосредственные результаты лечения больных с закрытыми повреждениями селезенки при множественных и сочетанных повреждениях.

4.5. Факторы, определяющие летальность при закрытых повреждениях селезенки.

4.6. Особенности ближайшего послеоперационного периода больных, перенесших хирургические вмешательства на селезенке в плановом порядке.

ГЛАВА 5. АНАЛИЗ НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ, ИММУННОГО СТАТУСА И СОСТОЯНИЯ МИКРОФЛОРЫ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШШИХ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ТРАВМ СЕЛЕЗЕНКИ.

5.1. Изменения показателей белой крови у больных, оперированных при травме селезенки, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от вида выполненной операции.

5.2. Изменения показателей белой крови у детей, оперированных при травме селезенки, в зависимости от вида перенесенной операции в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде

5.3. Изменения в иммунном статусе больных в зависимости от вида перенесенной операции.

5.4. Изучение состояния условно-патогенной микрофлоры больных в зависимости от вида перенесенной операции.

ГЛАВА 6. АНАЛИЗ НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ И ГЕМОРЕОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ПЕРЕНЕСЕННОЙ ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМЕ СЕЛЕЗЕНКИ.

6.1. Изменения показателей красной крови и тромбоцитов у больных, оперированных при травме селезенки, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от вида операции.

6.2. Изменения показателей красной крови и тромбоцитов у детей, оперированных по поводу травмы селезенки, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от вида вмешательства.

6.3. Реологические свойства крови больных, оперированных при травме селезенки, в отдаленном послеоперационном периоде.

6.4. Реологические свойства крови у детей, оперированных при травме селезенки в отдаленном послеоперационном периоде, в зависимости от вида операции.

ГЛАВА 7. АГРЕГАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ, КОАГУЛЯЦИОННОЕ ЗВЕНО СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА И АНТИТРОМБОГЕННАЯ ФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ СОСУДОВ У БОЛЬНЫХ, РАНЕЕ ОПЕРИРОВАННЫХ ПО ПОВОДУ ТРАВМЫ СЕЛЕЗЕНКИ, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА.

7.1. Агрегация тромбоцитов у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, в отдаленном послеоперационном периоде.

7.2. Функциональное состояние эндотелия сосудистой стенки у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, в отдаленном послеоперационном периоде.

7.3. Агрегация тромбоцитов у детей, оперированных по поводу травмы селезенки, в отдаленном послеоперационном периоде.

7.4. Состояние коагуляционного звена системы гемостаза у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, в отдаленном послеоперационном периоде.

7.5. Состояние коагуляционного звена системы гемостаза в отдаленном послеоперационном периоде у детей, перенесших операцию при травме селезенки.

7.6. Функциональное состояние эндотелия сосудистой стенки у детей, оперированных по поводу травмы селезенки, в отдаленном послеоперационном периоде.

ГЛАВА 8. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ НА СЕЛЕЗЕНКЕ, В

ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ПЕРЕНЕСЕННОЙ ОПЕРАЦИИ.

8.1. Типичные осложнения в отдаленном послеоперационном периоде у больных, оперированных при травме селезенки и их связь с видом выполненной операции.

8.2. Отдаленные результаты хирургического лечения детей, оперированных по поводу травмы селезенки.

8.3. Ультразвуковая верификация аутолиентрансплантата в отдаленном послеоперационном периоде.

8.4. Течение отдаленного послеоперационного периоду у больных, оперированных в плановом порядке по поводу гематологических заболеваний.

Введение Диссертация по биологии, на тему "Физиологическое обоснование различных видов хирургических вмешательств при травмах селезенки"

Актуальность темы. Повреждения селезенки при травме занимают одно из ведущих мест в абдоминальной хирургии. Разрывы этого органа встречаются у 20 - 25% пострадавших с травмой живота (Савельев B.C. с соавт., 1986). В структуре травмы преобладают закрытые повреждения - от 47% до 92% (Чалык Ю.В., 1993; Цыбуляк Г.Н., 2001); при этом частота повреждений при открытых повреждениях достигает 20% (Абакумов М.М.,

1997), летальность составляет 40,9% (Савельев B.C. и соавт., 1986). Среди основных причин, приводящих к смертельному исходу, выделяют наличие множественных и сочетанных повреждений. Так, при изолированных повреждениях летальность составляет 4,3%, а при сочетанных и множественных она достигает 40,9% (Савельев B.C. с соавт., 1986). Строение селезенки, хрупкость ее паренхимы обусловливают значительное кровотечение даже при небольших повреждениях капсулы и делают невозможным достижение надежного гемостаза, вследствие чего хирургическое лечение поврежденного органа в большинстве случаев заканчивается удалением ее (Ан Р.Н. и соавт., 2002). Вместе с тем, вопрос о сохранении селезенки активно обсуждается в литературе (Абасов Б.Х. и соавт., 1982; Абакумов М.М. и соавт.,

1998). Доказано, что селезенке принадлежит ряд важных функций, основные из которых - участие в кроветворении и иммунном статусе организма (Бабич И.И. и соавт., 1989; Гафаров О. и соавт., 1992). Известно, что селезенке принадлежит важная роль и в системе гемостаза. Так, в условиях эксперимента на животных установлено более низкое количество тромбоцитов и более высокая коагуляционная активность крови в селезеночной вене по сравнению с периферическим кровотоком, что свидетельствует о том, что в селезенке в физиологических условиях происходит разрушение тромбоцитов (Барта И., 1976; Куртов И.В., 2000). После спленэктомии наблюдаются существенные изменения в основных звеньях гемостаза (Копыстянский Н.Р., 1974). В частности, происходит изменение основных показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза: увеличение количества тромбоцитов и их функциональной активности, в том числе адгезивной способности, нарушается реакция высвобождения тромбоцитарных факторов, снижается индекс ретракции. Изменения прослеживаются и в коагуляционном звене системы гемостаза: происходит укорочение активированного парциального тромбопластинового времени, увеличивается концентрация фибриногена, угнетается фибринолиз. Все это приводит к развитию тромботических осложнений (Куртов И.В., 2000). Кроме того, в отдаленный период после спленэктомии у пациентов сохраняется активация коагуляционного звена системы гемостаза за счет увеличения формирования кровяной и тканевой протромбиназы, повышения активности XIII плазменного фактора свертывания крови и уровня фибриногена в крови, а также снижения активности антитромбина III. Нарушаются реологические свойства крови за счет увеличения ее вязкости, возрастания агрегации эритроцитов и способности их к деформации (Куртов И.В., 2000). Однако исследований по изучению влияния вида выполненной операции по поводу повреждения селезенки на изменение функционального состояния эндотелия сосудистой стенки в доступной литературе нами не обнаружено.

Доказано участие селезенки в иммунном статусе организма. Селезенка относится к периферическим лимфоидным органам (Барта И., 1976; Виноградов В.В. и соавт., 1986). В ней концентрируются супрессорные, хелперные лимфоциты и часть эффекторных клеток, а также происходит процесс активного антителообразования и продукция гуморальных медиаторов иммунитета (Виноградов В.В. и соавт., 1986). В селезенке содержится приблизительно 35% Т-лимфоцитов и около 65% В-лимфоцитов (Барта И., 1976; Киричук В.Ф., 2002, 2005). В ней протекают оба этапа дифференцировки антителообразующих клеток из костномозговых предшественников, в то время как для Т-лимфоцитов антиген-независимый этап дифференцировки из костномозговых предшественников осуществляется в тимусе, а антигензависимый - в селезенке (Павловский М.П. и соавт., 1986). Сложное строение лимфатических фолликулов селезенки, включающих тимусзависимые, тимуснезависимые и макрофагальные элементы, создает благоприятные условия в органе для кооперации клеток в иммунном ответе (Агеев А.К., 1976; Кирнчук В.Ф., 2002, 2005). Несомненно, что удаление селезенки приводит к изменению иммунного статуса организма и развитию инфекционных осложнений, особенно вызванных условно-патогенной микрофлорой. При исследованиях в послеоперационном периоде наиболее часто обнаруживается рост St. Pneumonia, реже выделяются Е. coli, стрептококки, сальмонеллы и малярийный плазмодий. С этими микроорганизмами связывается возникновение гнойно-септических осложнений, особенно бронхо-легочных (Pate J.W. et al., 1985).

Кроме того, спленэктомия приводит к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Известно, что в ближайшем послеоперационном периоде после спленэктомии количество послеоперационных осложнений достигает 30% (Traetow W.D., Fabri P.J., 1980). При этом летальность составляет 16 - 30% (Karalyi J., 1987). С целью предотвращения развития осложнений и сохранения основных функций органа в настоящее время предложены различные виды органосохраняющих операций, при невозможности их применения — аутолиентрансплантация (Кущ H.JI. и соавт., 1986; Кубышкин В.А. и соавт., 1998).

Осложнения отдаленного послеоперационного периода, связанные с выпадением функций селезенки, получили название «постспленэктомический синдром». При этом наиболее опасно появление таких осложнений у детей, поскольку они проявляются повышенной утомляемостью, снижением интеллектуальных способностей, эмоциональной лабильностью (Бабич И.И. и соавт., 1989). Из других последствий удаления селезенки наиболее опасен тяжелый постспленэктомический сепсис или OPSI - синдром (Uraski I., 1982). У больных, перенесших спленэктомию, возникают нарушения и в системе гемокоагуляции, проявляющиеся развитием, как кровотечений, так и тромбоэмболии. Опыт клиники госпитальной хирургии педиатрического факультета СГМУ показывает, что сохранение селезенки при ее травме реально в 25 - 46% случаев (Чалык Ю.В., 1993). Одним из главных условий выполнения таких операций служит настроенность коллектива на борьбу с распространенным убеждением, что «селезенку надо убирать». В случае невозможности сохранения органа показана аутолнентрансплантация фрагментов поврежденной селезенки Отсутствие работ в периодической литературе, посвященных изучению физиологических параметров лиц после органосохраняющих операций и спленэктомии с аутолие1ггрансплшггацией, настоятельно требует проведения научных исследований названных параметров.

Цель исследования: изучить «качество жизни» в отдаленном послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, и дать физиологическое обоснование различных видов хирургических вмешательств при травме селезенки. Задачи исследования:

1. Установить развитие осложнений и летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, при изолированных и сочетанных повреждениях этого органа в зависимости от вида выполненной операции.

2. Определить основные причины развития и количество осложнений у больных в отдаленном послеоперационном периоде.

3. Определить состояние и роль нарушений в тромборезистентности эндотелия сосудистой стенки после спленэктомии, аутолиентрансплантации и органосохраняющих операций в отдаленном послеоперационном периоде в физиологическом обосновании видов хирургических вмешательств при травме селезенки.

4. Выявить изменения, происходящие в коагуляционном звене системы гемостаза, в отдаленном послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, в зависимости от вида выполненной операции.

5. Установить изменения и значение реологических свойств крови в отдаленном послеоперационном периоде у больных после спленэктомии, аутолиентрансплантации и органосохраняющих операций в физиологическом обосновании хирургической тактики при травме селезенки.

6. Выявить изменения в гуморальном и клеточном звене системы иммунитета, происходящие в отдаленном послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, в зависимости от вида выполненной операции.

7. На основании полученных комплексных клинических и лабораторных данных обосновать выбор оптимального хирургического вмешательства при травме селезенки.

Научная новизна. Тема выполняемой работы относится к фундаментальному направлению в физиологии и хирургии, без которого невозможно решение комплексной проблемы — физиологического обоснования варианта хирургической тактики при травмированной селезенке. Впервые установлено, что после удаления селезенки в отдаленном послеоперационном периоде происходит повышение вязкостных свойств крови, что обусловливает развитие вегето-сосудистых нарушений, проявляющихся головной болью, повышением артериального давления, головокружением; при изучении агрегационной способности тромбоцитов выявлено ее увеличение, что, несомненно, ведет к нарушению микроциркуляции и склонности к образованию тромбов. Впервые установлено, что сппенэктомия приводит к изменению тромборезистентности сосудистой стенки в отдаленном послеоперационном периоде, что сопровождается снижением ее антикоагулянтной способности. Удаление селезенки приводит к изменениям в иммунном статусе организма, при этом происходят изменения как в гуморальном звене иммунитета, проявляющиеся снижением концентрации ^ О и 1ц М, общего количества комплемента и его СЗ- и С4-фракций, так и клеточного звена иммунитета, где зарегистрировано снижение количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-киллеров. Вместе с тем, отмечается повышение количества Т-цитотоксических лимфоцитов, В-лимфоцитов, что сопровождается появлением склонности к «простудным заболеваниям», вовлечением в патологический процесс бронхов и легких, а в самых тяжелых случаях возникновением постспленэктомического сепсиса.

Выполнение органосохраняющих операций исключает развитие подобных изменений. При невозможности их выполнения спленэктомию необходимо дополнять аутолиентрансплантацией, которая снижает риск возникновения постпленэктомических осложнений.

Практическая значимость работы: проведен анализ течения бл!гжайшего послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу травмы селезенки. Доказано, что вид хирургического вмешательства не влияет на возникновение осложнений и развитие летального исхода. Изучены отдаленные результаты лечения таких пациентов, на основании этого представлена структура и проанализированы причины развития наиболее типичных осложнений позднего послеоперационного периода в зависимости от вида выполненной операции на селезенке. Изучены изменения, возникающие в отдаленном послеоперационном периоде в системе гемостаза, реологии крови и иммунном статусе больных, оперированных при травме селезенки в зависимости от вида выполненной операции.

Реализация результатов работы: методика выполнения органосохраняющих операций на селезенке широко используется в клинике госпитальной хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», клинике хирургии ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ», больнице скорой медицинской помощи г. Энгельса.

Материалы работы используются в лекциях и практических занятиях студентов на кафедрах госпитальной хирургии педиатрического факультета, нормальной физиологии, слушателей-хирургов кафедры хирургических болезней факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Апробация работы: материалы диссертации доложены на заседании Саратовского областного общества хирургов им. С.И. Спасокукоцкого (2001); на XII научных чтениях, посвященных памяти И.Н. Бурденко (Пенза, 2000); на заседании областной конференции хирургов, посвященной травме груди и живота (Саратов, 2000); на II конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2001); на Первом съезде амбулаторных хирургов (С-Петербург, 2004). Материалы работы обсуждены на заседании кафедр госпитальной хирургии педиатрического факультета и нормальной физиологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», кафедры хирургии Саратовского военно-медицинского института;, он и послужили основой для публикации 24 работ, в том числе 16 в центральной печати и 1 монографин.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, осложнения при изолированных повреждениях отмечаются в 15%, летальность - в 6,7% наблюдений. Осложнения у больных с сочетаннымн повреждениями селезенки составляют 88%, а летальность достигает 30,4%. В отдаленном послеоперационном периоде количество выявленных осложнений у пациентов после органосохраияющих операций в 1,3 раза меньше, чем после спленэктомии и в 1,2 раза после аутолиентрансплантации.

2. В отдаленном послеоперационном периоде спленэктомия приводит к повышению реологических свойств крови - ее вязкости, агрегации эритроцитов, увеличению способности тромбоцитов к агрегации. После проведения органосохраияющих операций и в меньшей степени при спленэктомии, дополненной аутолиентрансплантацией, нарушений во внутрисосудистом компоненте микроциркуляции не выявлено.

3. Спленэктомия приводит к снижению тромборезистентности эндотелия сосудов в отдаленном послеоперационном периоде. Выполнение аутолиентрансплантацин и органосохраняющих операций сохраняет тромборезистентность сосудистой стенки на уровне практически здоровых лиц.

4. Удаление селезенки при травме ее приводит к изменениям в коагуляционном звене системы гемостаза в отдаленном послеоперационном периоде, что проявляется укорочением времени рекальцификации плазмы крови, тромбинового времени. Одновременно отмечается активация третьей фазы процесса свертывания крови. Вместе с этим уменьшается активность антитромбина III, происходит угнетение фибринолиза. Подобных изменений в отдаленном послеоперационном периоде не наблюдается у больных после органосохраняющих операций, после спленэкгомии с аутолиентрансплантацией они выражены в меньшей степени.

5. В иммунном статусе| оперированных больных после спленэкгомии по поводу травмы селезенки происходят изменения как гуморального звена, проявляющиеся снижением концентрации О и М, общего количества комплемента и его СЗ и С4 фракций, так и клеточного звена иммунитета пациентов: снижение количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-киллеров; при этом отмечается повышение количества Т-цитотоксических лимфоцитов, В-лимфоцнтов. Указанные изменения не выявлены в отдаленном послеоперационном периоде после проведения органосохраняющих операций и в меньшей мере при спленэктомии, дополненной аутолие1ггранспла1ггацией.

6. Физиологически обоснованным оптимальным видом хирургического вмешательства по поводу травмы селезенки является органосохраняющая операция, а ее альтернативой — спленэктомия с аутолиентрансплантацией.

Объем н структура диссертации: работа выполнена на 259 страницах машинописного текста н состоит из введения, обзора литературы, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов; содержит 86 таблиц, 9 рисунков. Библиографический список литературы содержит 261 источник, в том числе 147 отечественных и 114 зарубежных.

Заключение Диссертация по теме "Физиология", Масляков, Владимир Владимирович

ВЫВОДЫ

1. Осложнения в ближайшем тюслеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, при изолированных повреждениях: встречаются в 15%, а летальность — на уровне 6,7%. Осложнения у больных с сочетанными повреждениями селезенки составляют 88%, летальность - 30,4%. Развитие осложнений и летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде не зависит от вида выполненной операции.

2. Основными причинами развития послеоперационных осложнений в отдаленном послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу травмы селезенки, являются изменения способности тромбоцитов к агрегации, тромборезистентности сосудистой стенки, коагуляционного звена системы гемостаза, изменения реологических свойств крови и иммунного статуса. Выявленные изменения приводят к развитию осложнений после спленэктомии у 45,2% пациентов; при дополнении спленэктомии аутолиентрансплантацией -в 36%; после органосохраняющих операций - в 13,4%. Эти осложнения можно отнести к специфическим (постспленэктомическим), проявляющимся снижением иммунной реактивности организма, ухудшением «качества жизни» и панкреатитом.

3. У больных, оперированных по поводу травмы селезенки, в отдаленном послеоперационном периоде после органосохраняющих операций и аутолиентрансплантации тромборезистентность сосудистой стенки сохранена. После спленэктомии антитромбогенные свойства эндотелия сосудов изменены неоднородно: на фоне уменьшения тромборезистентности эндотелия сосудов, сшгжения его антикоагулянтной активности и способности выделять в кровоток антитромбин III отмечается усиление фибринолитнческой активности, сопровождающееся снижением резервов тканевого активатора плазмнногена в сосудистой стенке и уменьшением его секреции.

4. Удаление селезенки ведет к изменениям в коагуляционном звене системы гемостаза, что проявляется укорочением времени рекальцификации плазмы крови, тромбинового времени. Одновременно отмечается активация третьей фаза процесса свертывания крови. Вместе с этим снижается активность антитромбина III, угнетается фибринолиз. Подобные осложнения не обнаруживаются при использовании органосохраняющих операций и аутолиентрансплантации.

5. Изменения реологических свойств крови в отдаленном послеоперационном периоде, проявляющиеся повышением вязкости крови при всех скоростях сдвига, отмечены в 80% случаев после спленэктомии, в 45% — после аутолиентрансплантации и в 0,8% - после органосохраняющих операций.

6. В иммунном статусе оперированных пациентов после спленэктомии по поводу травмы селезенки происходят изменения как в гуморальном звене (снижение концентрации IgG и IgM, общего количества комплемента и его СЗ-и С4-фракций), так и в клеточном звене иммунитета (снижение количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-киллеров). Вместе с тем, отмечается повышение количества Т-цитотоксических лимфоцитов, B-лимфоцитов. После аутолиентрансплантации отмечается снижение количества зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов. Использование органосохраняющих операций не вызывает изменений в иммунном статусе.

7. Физиологически обоснованным оптимальным видом хирургического вмешательства при травматических повреждениях селезенки является органосохраняющая операция, а ее альтернативой - спленэктомия, дополненная аутолиентрансплантацией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больных с множественными повреждениями, перенесших операции но поводу травмы селезенки, независимо от вида выполненной операции в ближайшем послеоперационном периоде рекомендуем обеспечить тщательным уходом и вниманием из-за высокой вероятности развития осложнений.

2. Учитывая, что селезенке принадлежит ряд важных, функций в поддержании иммунного статуса организма и системы гемостаза, а ее удаление при травме приводит к нарушениям в этих системах, операцией выбора должна служить органосохраняющая.

3. Использование органосохраняющих операций позволяет предотвратить развитие постспленэктомических осложнений, При невозможности выполнения подобных вмешательств спленэктомию рекомендуем завершать аутолиентрансплантацией.

4. Поскольку спленэктомия и спленэктомия с аутолиентрансплантацией в отдаленном послеоперационном периоде приводит к увеличению агрегационной способности тромбоцитов, изменениям реологических свойств крови и коагуляционного звена системы гемостаза, больные после таких операций должны наблюдаться у хирурга и участкового врача по месту жительства пожизненно с периодическим исследованием коагулограммы и показателей иммунитета.

Библиография Диссертация по биологии, доктора биологических наук, Масляков, Владимир Владимирович, Саратов

1. Абакумов, М.М. Выбор метода гемостаза при повреждениях селезенки / М.М. Абакумов, Е.С. Владимирова, И.В. Ермолаева // Хирургия, 1998. -№2.-С. 31-35.

2. Абакумов, М.М. Диагностика и лечение повреждений органов брюшной полости в сочетании с черепно-мозговой травмой / М.М. Абакумов, Н.В. Лебедев, Ю.С. Иоффе // Хирургия, 1985. № 11. - С. 41.

3. Абакумов, М.М. Хирургическая тактика при повреждениях селезенки / М.М. Абакумов, Л.Ф. Тверитнева, Т.И. Титомирова и соавт. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова, 1989. № 10. - С. 134 - 139.

4. Абасов, Б.Х. Органосохраняющие операции при травматических повреждениях селезенки / Б.Х. Абасов, Д.Н. Гаджиев, В.И. Юсубов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова, 1982. №6. - С. 84 - 87.

5. Аверин, В.И. Аутолиентрансплантация ткани селезенки при ее травматических повреждениях у детей / В.И Аверин, В.А. Калько // Здравоохранение Белоруссии, 1988. № 11. - С. 49 - 50.

6. Агеев, A.K. Т- и В лимфоциты распределение в организме, функционально - морфологическая характеристика и значение / А.К. Агеев // Архив патологии, 1976. - № 12. - С. 3 - 11.

7. Апарцин, К.А. Аутотрансплантация ткани селезенки в условиях хирургической инфекции живота / К.А. Апарицин /. Автореферат дис. . канд. мед. наук. Иркутск, 1995. 140 с.

8. Апарцин, К.А. Осложнения аутотрансплантации ткани селезенки (Обзор литературы) / К.А. Апарцин, Е.Г. Григорьев, А.И. Панасюк // Сиб. мед. жури. 1995.-№1.- С. 10-13.

9. Апоян, В.Т. О возможностях сберегательного лечения при травматических повреждениях селезенки в эксперименте / В.Т. Апоян, A.B. Газарян, И.Р.

10. Карапетян // Журнал экспериментальной и клинической медицины, 1981, т. 21.-№4.-С. 355.

11. Асланян, A.A. Устройство для наложения гемостатических швов на паренхиматозные органы / A.A. Асланян, В.Г. Харченко, С.А. Асланян // Хирургия, 1984. №7. - С. 25 - 29.

12. Афендулов С.А. Лечение ранений селезенки / С.А. Афендулов // Клин, хирургия, 1985. №10. - С.- 82.

13. Афендулов, С.А. Торакоабдоминальные ранения селезенки / С.А. Афендулов // Клин, хирургия, 1985. №10. - С. 62.

14. Бабаушанов, Б.Г. Лазерная хирургия эхинококкоза селезенки / Б.Г. Бабаушанов, Б.Г. Хусаинов // Новое в лазерной медицине. М., 1991.- С. 10.

15. Бабич, И.И. Лечение закрытых повреждений селезенки у детей спленэктомией в сочетании с гетеротопической аутолиентрансплантацией селезеночной ткани / И.И. Бабич, Г.И. Чепурной, B.C. Степанов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова, 1989. №2. - С. 93 - 96.

16. Баиров, Г.А. Закрытое повреждение селезенки, сочетанное с черепно-мозговой травмой у детей / Г.А. Баиров, Ч.Б. Кулиев, Д.Г. Киладзе // Хирургия, 1983. №6. С. 28 - 32.

17. Баиров, Г.А. Закрытые повреждения селезенки у детей / Г.А. Баиров, В.А. Кудрявцев // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова, 1971. №10. - С. 102 - 108.

18. Байбулатов, Р.Ш. Диагностика и лечение подкожных разрывов селезенки / Р.Ш. Байбулатов // Клин, хирургия, 1986 №4 - С. 35 - 37.

19. Баркаган, З.С. Исследования системы гемостаза в клинике. / З.С. Баркаган/ -Барнаул, 1975. С. 186.

20. Барта, И. Селезенка. / И. Барта / М.: Медицина, 1976, С. 5-40.

21. Батвинников, Н.И. Диагностика и лечение заболеваний и травм селезенки / Н.И. Батвинников, JI.B. Горелик // Вести, хирургии им. И.И. Грекова, 1989 -№10. -С. 131 133.

22. Бекназаров, Я. Применение и профилактика осложнений спленэктомии у гематологических больных. / Я. Бекназаров / Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1986.

23. Бобров, O.E. Аутолиентрансплантация селезенки у ребенка 8 лет / O.E. Бобров, С.А. Вознанов // Клин, хирургия, 1986 №6 - С. 75.

24. Богоглазова, Е.К. Супрессирущее действие клеток селезенки на фагоцитарную активность макрофагов / Е.К. Богоглазова, К.В. Петракова, К.А. Лебедев // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии, 1979.-№12.-С. 45-48.

25. Бордуновский, В.Н. Органосохраняющие операции при травме селезенки / В.Н. Бордуновский // Травма живота (клиника, диагностика, лечение) М., 1986-С. 58-61.

26. Бордуновский, В.Н. Сберегательная хирургия при повреждениях и очаговых образования селезенки / В.Н. Бордуновский // Хирургия, 1999. -№6.- С. 38-42.

27. Бородин, И.Ф. Некоторые вопросы диагностики и лечения закрытых повреждений селезенки / И.Ф. Бородин, В.Ф. Орлянская // Клин, хирургия, 1989-№4-С. 29-32.

28. Брехов, Е.И. Коагуляция огнестрельных ран печени селезенки плазменным потоком аргона в эксперименте / Е.И. Брехов, Б.П. Кудрявцев, C.B. Клепиков //Хирургия, 1990. № 9. - С. 59 - 61.

29. Бугулов, Г.К. Подкожные повреждения селезенки / Г.К. Бугулов // Клин, хирургия, 1980. № 4. - С. 55 - 57.

30. Виноградов, B.B. Гетеротопическая аутолиентрансплантация селезеночной ткани после спленэктомии / В.В. Виноградов, В.И. Денисенко // Хирургия, 1986.-№2.-С. 87-89.

31. Владимирова, Е.С. Применение углекислотного лазера при травме паренхиматозных органов в эксперименте / Е.С. Владимирова, М.А. Сапожникова, М.В. Барннова // Лазеры в хирургии и медицине: Тезисы Международной конференции. М., 1988. - 4.1. - С.24 - 26.

32. Гаврилов, С.Г. Профилактика и лечение осложнений при спленэктомии у больных с заболеваниями крови / С.Г. Гаврилов // Хирургия, 1958. №4. С. 90-96.

33. Гафаров, О. Иммунный статус детей с внепеченочной портальной гипертензией после спленэктомии / О. Гафаров, А.Ф. Леонтьев, В.М. Сеняковнч // Хирургия, 1992. № 11-12. - С. 68 - 72.

34. Гемореология и электромагнитное излучение КВЧ диапазона. / В.Ф. Киричук, Л.И. Малинова, А.П. Креницкий и соавт. / Саратов, 2003. - С. 35.

35. Гемосорбция ксенобрюшины в комплексе реанимационно-хирургических пособий при тяжелой травме, осложненной анаэробной инфекцией исепсисом / М.В. Гринев, Л.П. Пивоварова и соавт. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова, 1987. № 1. - С. 154 - 156.

36. Герасименко, Л.И. Закрытые множественные и сочетанные повреждения органов живота / Л.И. Герасименко // Клин, хирургия, 1981. № 4. - С. 57 -58.

37. Гигаури, B.C. Применение фибринового клея при операциях на паренхиматозных органах / B.C. Гигаури, А.А. Мовчун, C.B. Готье // Хирургия, 1989. № 4. - С. 89 - 9

38. Горина, Е.В. Инфекционные заболевания у больных с заболеваниями крови после спленэктомии / Е.В. Горина, В.В. Руковицкий // Клин, медицина, 1985.-№5.-С. 95-98.

39. Горшков, С.З. Закрытые повреждения живота и таза / С.З. Горшков, И.З. Козлов, B.C. Волков // Хирургия, 1985. № 11. - С. 42 - 44.

40. Горшков, С.З. Закрытые повреждения селезенки / С.З. Горшков, B.C. Волков, Т.И. Карташова // Советская медицина, 1978. № 3. - С. 28 - 23.

41. Горюнов, В.Г. Вопросы патогенеза и лечебной тактики при повреждениях селезенки / В.Г. Горюнов, A.M. Пнкенин, А.И. Молчанов // Травма живота (клиника, диагностика, лечение). М., 1986. - С. 55 - 58.

42. Григорьев, Е.Г. По поводу обзора литературы В.А. Зурнаджьянца и Ю.В. Назарочкина «Аутолиентрансплантация ткани слезенки» // Хирургия, 1998. -№7.-С. 44-47

43. Григорьев, Е.Г. Сохранение селезенки при ее повреждениях / Е.Г. Григорьев, С.П. Чикотеев, Г.К. Белых // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова, 1988.-№11.-С. 68-69.

44. Гринев, М.В. Аутолиентрансплантация селезеночной ткани после спленэктомии / М.В. Гринев, JI.B. Поташов, П.И. Видук // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова, 1986. № 9. - С. 148.

45. Гриневич, Ю.А. Определение иммунных комплексов в крови у онкологических больных / Ю.А. Гриневич, А.Н. Алферов // Лабораторное дело, 1981. №8. - С.493 - 495.

46. Гуманенко, Е.К. Комплексная оценка тяжести травм / Е.К. Гуманенко // Методические рекомендации. М., 1993. - С. 110.

47. Диагностика и лечение повреждений селезенки в условиях гарнизонного госпиталя / Р.Н. Ан, А.Н. Курицин, О.В. Пинчук и соавт. // Военно-медицинский журнал, 2002. №6. - С.40 - 43.

48. Дибижев, В.В. О сохраняющих операциях при подкапсульных повреждениях селезенки / В.В. Дибижев // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова, 1957. № 6. - С. 91 - 94.

49. Доробот, А.И. Диагностика травм селезенки / А.И. Доробот, A.M. Колодий // Клин, хирургия, 1988. № 9. - С. 62.

50. Дурдыев, М.Д. Изменение иммунологических показателей после спленэктомии и реимплантации фрагментов селезенки в эксперименте / М.Д. Дурдыев, С.Б. Пашутин, С.М. Белоцкий // Бюллетень экспериментальной биологии, 1985. № 6. - С. 719 - 720.

51. Елизаровский, С.И. Некоторые особенности топографии селезенки / С.И. Елизаровский // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова, 1971. № 6. - С. 19 - 22.

52. Епифанов, Н.С. Лечение повреждений селезенки / Н.С. Епифанов // Хирургия, 1992. № 5 - 6. - С. 85 - 88.

53. Еременко, В.П. Клинико-функциональные аспекты спленэктомии при травме селезенки и некоторых заболеваниях крови. / В.П. Еременко / Автореф. дис. канд. мед. наук. JL, 1988. С.32.

54. Еремин, Г.Ф. Определение индексов, характеризующих активацию начальной фазы свертывания крови / Г.Ф. Еремин, А.В. Давыдов, В.Г. Лычев // Лабораторные методы исследования гемостаза. Томск, 1980. -С. 313.

55. Захаров, Г.Н. Эмболизация селезеночной артерии в гематологической хирургии / Г.Н. Захаров, Л.Н. Готман // Терапевтический архив, 1991. № 7-С. 21-25.

56. Зубарев, П.Н. Тактика хирурга при травме селезенки и последствия спленэктомии / П.Н. Зубарев, В.П. Еременко // Вести, хирургии им. И.И. Грекова, 1990. № 7. - С. 55 - 58.

57. Инаков, А.К. Анатомия и топография селезенки у детей / А.К. Инаков // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии, 1985. №7. - С. 54 - 57.

58. Инфекционные осложнения после спленэктомии у больных с циррозом печени / М.И. Лытгаш, В.М. Диденко, А.А. Новик и соавт. // Вести, хирургии им. И.И. Грекова, 1989. № 4 - С. 69 - 73.

59. Исхкам Мохамед, Ахмед Ибрагим. Осложнения спленэктомии у больных с некоторыми заболеваниями крови. / Мохамед Ахмед Ибрагим Исхкам/ Автореф. дне. канд. мед. наук. М., 1984,

60. Караванов, Г.Г. Циррозы печени и их хирургическое лечение / Г.Г. Караванов, М.П. Павловский // Киев: Здоровье, 1966 С. 352.

61. Киричук, В.Ф. Физиология крови. / В.Ф. Киричук / Издательство СГМУ, Саратов, 2002, с. 103.

62. Климанский, В.А. Спленэктомия в гематологии: показания, опасности, альтернативы хирургическому вмешательству / В.А. Климанский // Терапевтический архив, 1991. № 7. - С. 14-18.

63. Клинико-анатомические сопоставления при повреждениях селезенки / М.А. Сапожникова, Л.Ф. Тверитнева, А.Н. Погодина и соавт. / Травма живота (клиника, диагностика, лечение). М., 1986. - С. 61 - 64.

64. Козлов, И.З. Повреждения селезенки. В книге «Повреждения живота» / И.З. Козлов, С.З. Горшков, В.С. Волков И М. Медицина, 1988 с. 92 - 94.

65. Копыстянский, Н.Р. Влияние селезенки на гемостаз / Н.Р. Копыстянский // Автореф. дне. док. мед. наук. Львов, 1974. - С. 33.

66. Копыстянский, Н.Р. О влиянии селезенки на свойства и функцию тромбоцитов / Н.Р. Копыстянский // Тезисы докладов конференции по проблемам свертывания крови. Баку, 1966. - С. 142 - 145.

67. Кошелев, В.Н. Применение лазерного скальпеля в хирургии селезенки / В.Н. Кошелев, Ю.В. Чалык //Хирургия, 1991. № 7. - С. 78 - 81.

68. Критерии эффективности термических методов гемостаза / Ю.Г. Пархоменко, Е.И. Брехов, Н.И. Суслов и соавт. // Лазеры и медицина: Тезисы Международной конференции. М., 1989.4.1. - С.35 - 37.

69. Кузин, Н.М. Хирургическая тактика при повреждениях селезенки / Н.М. Кузин И Хирургия, 1984. № 8. - С. 144 - 147.

70. Кургузов, О.П. Врожденная добавочная селезенка / О.П. Кургузов, С.В. Козлов, И.Г. Боровиков // Хирургия, 2002. № 1 - С. 68 - 72.

71. Курицин, А.Н. Диагностика минно-врывных ранений живота / Курицин А.Н. // Военно-медицинский журнал, 2004. № 10. - С. 35 - 36.

72. Куртов, И.В. Оценка эффективности методов лечения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. / И.В. Куртов / Автореф. дис. канд. мед. наук. Уфа, 2000.

73. Кущ, Н.Л. Аутолиентрансплантация селезеночной ткани при спленэктомии по поводу травмы селезенки / Н.Л. Кущ, И.П. Журило, Н.Н. Джансыз // Вести, хирургии, 1989. № 6. - С. 76 - 79.

74. Лабораторные методы исследования системы гемостаза. / В.П. Балуда, З.С. Баркаган, Е.Д. Гольдбег и др. / -Томск, 1980. С. 313.

75. Ланцевкер, В.М. Разрывы селезенки / В.М. Ланцевкер // Клин, хирургия, 1989.-№11-С. 54-57.

76. Лапароскопическая хирургия при патологии селезенки у детей / А.Ф. Дронов, И.В. Поддубный, В.И. Котлобовский и соавт. // Эндоскопическая хирургия, 1998. № 4. - С. 18-22.

77. Лапароскопическая хирургия при патологии селезенки у детей с гематологическими заболеваниями / В.У. Сатаев, И.А. Масилеев, В.Г. Алянгин и соавт. // Эндоскопическая хирургия, 2000. № 2. - С. 63.

78. Лебедев, B.B. Неотложная помощь при сочетаииых травматических повреждениях. / В.В. Лебедев, В.П. Охотский, H.H. Калыпин / М., - 1980 -С.25-43.

79. Лебедев, Н.В. Диагностика повреждений живота при сочетанной травме / Н.В. Лебедев, М.М. Абакумов, В.И. Малярчук // Хирургия, 2002. № 12 -С. 53 - 58.

80. Лечебная тактика при закрытой травме селезенки у детей / В.В. Шапкин, А.П. Пипиленко, А.Н. Шапкина и соавт. // Детская хирургия, 2004. №1. — С. 27-31.

81. Лечебная тактика при травме селезенки у детей / Э.А. Степанов, Ф. Майснер, Й. Белина и соавт. // Клин', хирургия, 1984. № 6 - С. 4 - 7.

82. Литвин, A.A. Местный гемостаз в хирургии повреждений печени и селезенки / A.A. Литвин, Г.Н. Цыбуляк // Хирургия, 2000. № 4. - С. 74 -76.

83. Лохвицкий, C.B. Повреждения селезенки при хирургических операциях / C.B. Лохвицкий, С.А. Афендулов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова, 1990. -№ 12-С. 121-124.

84. Львов, Г.С. Осложнения после спленэктомии у больных с портальной гипертонией / Г.С. Львов // Клин, хирургия, 1963. №7 - С. 34 - 39.

85. Мамедов, И.Н. Лечение абдоминальных травм / И.Н. Мамедов, В.М. Эфендиев, С.Ф. Радиев // Хирургия, 1986. № 1 - С. 82 - 87.

86. Мартиненко, A.A. С02-лазер в хирургии паренхиматозных органов / A.A. Мартиненко, А.П. Калинин, Л.Н. Цуковаиц // Новое в лазерной медицине: Тезисы Международного симпозиума. М., 1991. - С. 29.

87. Мелихов, П.Н. Факторы, способствующие диагностическим ошибкам в неотложной абдоминальной хирургии / П.Н. Мелихов, Е.П. Мелихов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова, 1989. № 10 - С. 68 - 70.

88. Место спленэктомии в хирургии острого и хронического панкреатита /

89. A.А. Шалимов, С.А. Шалимов, B.C. Земсков и соавт. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова, 1979. № 7 - С. 37 - 40.

90. Мироненко, О.Н. Аутолиентрансплантация ткани селезенки после спленэктомии / О.Н. Мироненко // Клин, хирургия, 1985. № 9 - С. 50 - 51.

91. Мироненко, О.Н. Морфологическое обоснование к аутолиентрансплантации селезенки / О.Н. Мироненко, М.Х. Макаров // Врачебное дело, 1987. № 11 - С. 71 - 74.

92. Москвичев, В.Г. Гемостаз при травме селезенки методом эмболизации /

93. B.Г. Москвичев, В.П. Эсауленко, JI.H. Ченцова // Хирургия, 1988. № 121. C. 84 86.

94. Некоторые вопросы диагностики и хирургической помощи при торакоабдоминальных ранениях / М.П. Королев, Ф.Х. Кутушев, Ш.К. Уракчеев и соавт. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова, 1997. № 1. - С. 83 -84.

95. Немченко, Н.С. Метаболические основы патогенеза тяжелой сочетанной травмы / Н.С Немченко, А.В. Гончаров, М.Б. Борисов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова, 2001. № 5. - С. 114 - 118.

96. Никифоров, Б.И. Диагностика и тактика при закрытой травме живота / Б.И. Никифоров // Хирургия, 1980. № 2. - С. 72 - 76.

97. Николаев, Н.О. Интраоперационные повреждения селезенки / Н.О. Николаев, С.П. Гришин, А.И. Старцев // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова, 1990.-№10-С. 94-96.

98. Ничитайло, М.Е. Лечение и диагностика повреждений селезенки / М.Е. Ничитайло, И.П. Думенко // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова, 1986. № 1 - С. 63 - 64.

99. Новикова, В.И. Количественная характеристика популяций и субпопуляций лимфоцитов крови человека / В.И. Новикова, Д.К. Новиков

100. В книге: «Вопросы клинической и экспериментальной иммунологии». Л., 1978 с. 10-21.

101. О гетеротопической аутолиентрансплантации селезеночной ткани у больных циррозом печени с гипертензией / A.B. Вахидов, Ф.Г. Назыров, A.B. Девятое и соавт. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова, 1990 №3. - С. 136 - 139.

102. Органосберегающие операции при доброкачественных новообразованиях селезенки / В.А. Кубышкин, B.C. Помелов, В.В. Цвиркун и соавт. // Хирургия, 1998. № 2. - С. 28 - 30.

103. Отдаленные результаты спленэктомии в детском возрасте при закрытых повреждениях селезенки. / Н.Л. Кущ, И.П. Журило, Г.А. Сопов и соавт. // Вестн. хирургии, 1986. № 12. - С. 65-68.

104. Открытая или лапароскопическая спленэктомия? / К.В. Пучков, М.М. Мартынов, Б.Я. Кусман и соавт. // Эндоскопическая хирургия, 1997. № 1. -С. 22-26.

105. Ошибки и осложнения при селективной проксимальной ваготомии / B.C. Помелов, С.В. Кулешов, Г.А. Булгаков и соавт. // Хирургия, 1982. № 10. -С. 72-78.

106. Павловский, М.П. Влияние спленэктомии на иммунологическую активность / М.П. Павловский, И.Н. Чуклин, Г.Н., Орел // Хирургия, 1986. -№6.-С. 136-141.

107. Павловский, М.П. Хирургическая тактика при травме селезенки / М.П. Павловский, И.Н. Чуклин // Хирургия, 1991. № 5 - 6. - С. 89 - 92.

108. Парменков, Д.Л. Сохраняющие операции при повреждении селезенки. / Д.Л. Парменков / Автореф. дне.канд. мед. наук. Л., 1953.

109. Пашкевич, В.И. Аутолиентрансплантация ткани селезенки после спленэктомии при огнестрельных ранениях живота / В.И. Пашкевич, И.Н.

110. Веревкин, В.А. Чябисов // Вести, хирурга« им. И.И. Грекова, 1990. № 5 -С. 66 - 70.

111. Петров, Р.В. Влияние гидрокортизона на отдельные этапы иммуногенеза / Р.В. Петров, P.M. Хаитов, С.М. Рачков // Биллютень экспериментальной биологии, 1975. № 11. - С. 63 - 66.

112. Постпленэктомический панкреатит / В.В. Уткин, М.Я. Юдин, М.А. Лиепинып и соавт. // Вести, хирургии им. И.И. Грекова, 1988. № 7 - С. 102 -105.

113. Применение аутолие1гграсплантации / Н.М. Бондаренко, В.И. Девятерин, И.А. Коврижин и соавт. // Клин, хирургия, 1989 №4 - С. 42 - 44.

114. Профилактика тромбозов. / В.П. Балуда, И.И., Деянов, М.В. Балуда и соавт. /-Саратов: Изд-во Сарат. ун-та, 1992. С. 17.

115. Пугачев, А.Г. Влияние спленэктомии на иммунологические показатели у детей. / А.Г. Пугачев, В.В. Горачев // Клиническая хирургия, 1983. № 6. -С. 13 -16.

116. Рожинский, М.М. Постспленэктомический гипоспленизм. / М.М. Рожинский / В кн.: Вопросы клинической медицины. Чита, 1970, с. 84 -85.

117. Роль тимуса и селезенки в регуляции выработки фактора, ингибирующего миграцию макрофагов / Р.В. Петров, Н.Ф. Ковальчук, Н.Ф. Сотникова и соавт. // Иммунология, 1981. № 4. - С. 57 - 61.

118. Романенко, А.Е. Закрытые повреждения живота / А.Е. Романенко // Киев: Здоровья, 1985 С. 13 - 36.

119. Савельев, B.C. Перспектива использования плазменного скальпеля в хирургической практике / B.C. Савельев, И.В. Ступин, B.C. Волкоедов // Хирургия, 1986 № 10 - С. 153-156.

120. Сапожникова, М.А. Морфология закрытой травмы груди и живота / М.А. Сапожникова/М.: Медицина, 1988.-С. 160.

121. Сингаевский, А.Н. Причины летальных исходов при тяжелой сочетанной травме / А.Н. Сингаевский, Ю.А. Карнасевич, И.Ю. Малых // Вестник хирурпш, 2002. №2. С. 65.

122. Ситенко, В.М. Об экспериментальных разработках методов органосохраняющих операций при механических повреждениях селезенки / В.М. Ситенко, A.C. Юшкин // Вести, хирурпш им. И.И. Грекова, 1990. -№2-С. 72 74.

123. Скобелкин, O.K. Перспективы применения лазерного скальпеля в хирурпш паренхиматозных органов / O.K. Скобелкин, Е.И. Брехов, Г.Д. Литвин // Материалы итоговой научной конференции IV Главного управления МЗ СССР М., 1977. - С. 104 - 105.

124. Скобелкин, O.K. Применение лазеров в хирурпш / O.K. Скобелкин, Е.И. Брехов // Вестн. хирургии АН СССР, 1980. № 4 - С. 26.

125. Сорокин, А.П. Клиническая морфология селезенки. / А.П. Сорокин, Н.Я. Полянкин, Я.Н. Федонюк / М., 1989. - С. 56 - 96.

126. Сословский, А.Г. Повреждения селезенки в клинике и эксперименте. /А.Г. Сословский / Дис. док. мед. наук. Одесса, 1940.

127. Состояние иммунитета после спленэктомии у детей с внепеченочной блокадой портального кровообращения / А.Ф. Леонтьев, В.В. Горячев, Т.В. Фокина и соавт. // Хирургия, 1986. № 8 - С. 47 - 50.

128. Сотниченко, Б.А. Днапюстика и хирургическая тактика при кистах селезенки / Б.А. Сотниченко, В.И. Макаров, В.Г. Москвичев // Клин, хирургия, 1988. № 11 - С. 11 - 12.

129. Ставровская, O.A. Закрытые повреждения селезенки и тактика хирурга при них. /O.A. Ставровская / Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1967.

130. Сычева, И.М. Структурные и функциональные рецепторы для Fe -фрагментов Ig G / И.М. Сычева, И.А. Тарханова // Иммунолопш, 1982. -№1 С. 26-28.

131. Тащиев, P.K. Хирургические вмешательства при лимфогранулематозе / Р.К. Тащиев, A.A. Губарева // Хирургия, 1998. № 2. - С. 9 - 10.

132. Тихомирова, В.Д. Аутолиентрансплантация ткани селезенки у детей / В.Д. Тихомирова, М.Н. Орлов, О.Б. Медведев // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова, 1988. № 11 - С. 79 - 81.

133. Тищенко, В.В. Двухмоментные разрывы селезенки / В.В. Тшценко // Хирургия, 1990. № 9 - С. 62 - 65.

134. Толстой, А.Д. Хирургическая тактика при повреждениях селезенки / А.Д. Толстой, B.C. Весмов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова, 1983. № 5 - С. 98 - 99.

135. Травма селезенки / B.C. Савельев и соавт. // Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Москва, 1986.- С. 376.

136. Усов, Д.В. Лечение закрытых повреждений селезенки / Д.В. Усов, В.А. Махнев, З.И. Белова // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова, 1983. № 2 - С. 74 - 77.

137. Усольцев, Ю. К. Атипичная резекция селезенки / Ю.К. Усольцев / Автореф. дис. канд. мед, наук, Иркутск 1998.

138. Фурка, И. Гетеротопическая аутолиентрансплантация селезенки в эксперименте / И. Фурка, И. Мико, Э. Таршой // Хирургия, 1989. № 9 - С. 125 - 127.

139. Цветков, Б.Ю. Лапароскопическая спленэктомия при заболеваниях крови / Б.Ю. Цветков, ДЛО. Степанов, C.B. Мешков // Эндоскопическая хирургия, 1997.-№2.-С. 60-61.

140. Цветков, Б.Ю. Опыт эндоскопических операций на паренхиматозных органах / Б.Ю. Цветков, Д.Ю. Степанов, C.B. Мешков // Эндоскопическая хирургия, 1997. № 2. - С. 59-60.

141. Цыбуляк, Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений. / Г.Н. Цыбуляк / С-Петербург, 1995. - С. 323-325.

142. Цыбуляк, Г.Н. Причины смерти в раннем послеоперационном периоде после травмы / Г.Н. Цыбуляк, Е.П. Павленко // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова, 1975. № 5 - С. 75 - 81.

143. Цыбырнэ, К.А. Аутолиентрансплантация / К.А. Цыбырнэ, М.А. Барган, С.И. Кандита // Советская медицина, 1989 №11 - С. 41 - 45.

144. Чалык, Ю.В. Высоко- и низкоинтенсивные лазеры в хирургии паренхиматозных органов живота. / Ю.В. Чалык / Автореф. дне.док. мед. наук. Саратов, 1993.

145. Шапкин, B.C. Тактика при повреждениях селезенки / B.C. Шапкин, В.П. Эсауленко // Хирургия, 1988. № 8 - С. 71 - 73.

146. Шаповалов, В.М. Взрывные повреждения конечностей и их профилактика. Обоснования и внедрение индивидуальных средств защиты ног военнослужащих / В.М. Шаповалов // Автореф. дис.док. мед. наук. Л., 1989.

147. Шапошников, Ю.Г. Радионуклидная диагностика внутренних кровотечений при заболеваниях и травмах живота / Ю.Г. Шапошников, Э.А. Цикарева, И.С. Шемякин // Хирургия, 1982. № 11. - С. 19 - 22.

148. Шевчук, М.Г. Неотложные оперативные вмешательства в абдоминальной хирургии / М.Г. Шевчук, С.Н. Генык, В.П. Хохоля // Киев: Здоровья, 1988. С. 177-181.

149. Шушпанов, Е.М. Органосохраняющие операции при повреждениях селезенки / Е.М. Шушпанов, Б.Ф. Стрельникова // Хирургия, 1977. № 6 -С. 39-41.

150. Экстракорпоральная детоксикация ксеноселезенкой при остром панкреатите / Л.Д. Тараненко, В.И. Бондарев, П.Ф. Головня и соавт. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова, 1990. № 2 - С. 35 - 37.

151. Юнга, М.А. Релапаротомия при травмах живота / М.А. Юнга, Е.А. Юрмин, Е.Н. Лабай // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова, 1985. № 6 - С. 94 - 97.

152. Agnew S.G. Hemodynamically unstable pervic fractures // Orthop. Clin. North. Amer., 1994. Vol. 25. - № 4. - P. 715 - 721.

153. Alexander J.W., Stinnet J.D., Ogle C.K. et al. A comparison of immunologic profiles and their influence on bacteremia in surgical patints with high rise of infection // Surgery., 1979. Vol. 86. - № 1. - P. 94 - 105.

154. Angelecu N., Pannescu V., Jitec N. et al. Lesarea intraoperatoria splinei // Chirurgia (Buc.), 1985. Vol. 34 - № 5. - P. 363-370.

155. Baer J.J., Summer-Smith H.G. Partial splenectomy: technique and some hematologic consequences in the some hematologic consequencesis in the dog // J. Pediatr. Surg., 1972. № 7. - P. 378.

156. Barret J., Shecaff C., Abuabara S., Jonasson O. Splenic preservation in adults after blunt and penetrating trauma // Amer. J. Surg., 1983. Vol. 45 - № 3 - P. 313-317.

157. Bell W., Sufian S., Matsumoto T. Splenectomy: indications and complications // Int. Surg., 1982. Vol. 67. - № 1. - P. 29 - 36.

158. Bengard F.S., Lim R.G. Surgery of hte traumatized spleen // Wld. J. Surg., 1985. -Vol. 9. № 3. - P. 391-397.

159. Bergerkof H.D., Roca L. Estimation of plasma recalcification time // Vitamin -Hormon V. Fermentforeon, 1954 V. 6 - № 1. P. 25 - 39.

160. Biermann R., Markech M., Varga F. Nove aspekty v liecheurazow sleziny // Porhl. Chir., 1965. Vol. 64. - № 12. - P. 819-824.

161. Bongard F.S., Lim R.C. Surgery of the traumatized spleen // Wed. J. Surg., 1985.-Vol. 9.-P. 391-397.

162. Brands W., Winter Y., Wergmann K. Orthotopic or heterotopic reimplantation? Benefits and risks // The 32 nd World Congress of Surgery Sydney, 1987. - P. 160.

163. Braum L.,Michalke H., Lanatgev R.M. Milrupter bericht über 44 fall // Machr. Unfalheilk., 1974. Bd. 74. - № 10. - S. 476-489.

164. Brown M.A., Casola G., Sirlin C.B. et al. Blunt abdominal trauma: Screening US in 2693 patients // Radiologi. 2001. - Vol. 218, №2. - P. 352 - 358.

165. Buntain W.L., Lynn H.B. Splenorrhaphy: changing concepts for the traumatized spleen // Surgery., 1978. Vol. 86.- P. 748 - 760.

166. Cali V., Pepe G., Pepe F. et al. Attuali orientamenti te raputici sulle leosini traumatiche del revisione di 33 casi // Minerva chir., 1985. Vol. 40. - № 19. -P. 1331-1336.

167. Carlstedt A., Tholin B. Infections complications ater splenectomy // Acta Chir. Scand., 1985. Vol. 8, № 150. P. 607 - 610.

168. Casanova M., Uhlschinid G., Buchmann P. Hotair et coagulation for hemostasis // J. Chir. (Paris), 1981. Vol. 106. - № 9. - P. 315-321.

169. Chu D.J., Nishioke K., El-Hegint. et al. Effects of tuftsin on postsplenectomy sepsis // Surgery., 1985. Vol. 97. - № 6. - P. 701-705.

170. Constantopoulos A. et al. Defective phagocytosis due to tufciency in splectomized subjects // Amer. J. Dis. Child., 1983. Vol. 125. - P. 663.

171. Cocanour C.S., Moore F.A., Ware D.N. et al. Delayed complications of nonoperative management of blunt adult splenic trauma // Arch. Surg. 1998. Vol.133, №6.-P. 619-624.

172. Cooper M., Williamson R. Splenectomi: indication, hazardsand alternatives // Brit. J. Surg., 1984. Vol. 71. - P. 137 - 180.

173. Criado E.J., Wilson T.N. Conservative surgery for splenic injury // Injury., 1983. -Vol. 13. № 1. - P. 53-56.

174. Criado F.G., Wilson T.H. Conservative surgery for splenic injury // Injnry., 1981.- Vol. 13. № 1. - P. 57-60.

175. Crosbi W. An historical scetch of splenic function and splenectomy lymphology I I Brit. J. Surg., 1983. Vol. 16. - P. 52 - 55.

176. Delany H.M., Porreca F., Mitsudo S. et al. An experimental study of a new technique// Amer. Surg., 1982.-Vol. 196. -№2.-P. 187-193.

177. Diallo A.O., Huber O.F., Rohner A. Complications septiques der splenectomies // Helv. chir. Acta., 1985. Vol. 51. - № 6. - P. 665 - 669.

178. Diskreman J.D., Horner S.R, Coil J.A. The protactive effect of intrapetoneal splenic autotrasplants in mice exposed to actoslized suspension of tipe III Stretococcus pneumoniae // Blood, 1979. Vol. 50. - № 354. - P. 8.

179. During M., Heberer M., Harder F. Die postsplenektomie sepsis der krwachsenen // Helv. Chir. Acta,, 1985. Vol. 51. - № 6. - S. 649-653.

180. Ein S.H. et al. The morbidity and mortality of splenectomy // Ann. Surg., 1977. -Vol. 185.-P. 307.

181. Encke A., Sufert R.M. Komplikationen nach splrnnektomie // Langenbecks Arch. Chir., 1986. Bd. 369. - S. 251-257.

182. Fashing M.D., Coowey D.R. Reimmunization and splenic autotransplatation a longterum of immunologia reaponae and survival following Pneumococcal challenge // J. Surg. Res., 1980. № 449 - P. 591.

183. Finnegan O., Hawkey P. Overwhelming postsplenectony with group B Streptococcus // Postgrad. Med. J., 1981. Vol. 57, № 665 - P. 202 - 203.

184. Frederic S., Lim R.C. Surgery of the traumatized spleen // World, J. Surg., 1985. — № 9. P. 391 -397.

185. Fri D.E., Garrison R.W., Williama H.C. Patteraus of morbidity and morality in splenic trauma // Amer. Surg., 1980. Vol. 46. - № 1. - P. 28 - 32.

186. Gajewsri P., Dworak W., Gawrych E. et al. Reimplantation von milgewebe nach traumatischer splenectomie bei kindern // Pädiat. Glenzgeb., 1982. Bd. 21. - № 6.-S. 469-475.

187. Gastini A., Meinero M. Autoinestodi di tessuto sptenico omentale dopo splenectomia per trauma. Note di technical chirurggica // Minerva chir. 1985. -Vol. 40, No 21. - P. 1473 - 1475.

188. Gitt J.A. Tierexperimentelle untersuchanger zur auwendung des gewebeklers Liniment-Fimomed bei Verletzungen von leber und mis // Zbl. chir., 1981. Bd. 106.-№ 7-88.-S. 124-126

189. Guthy E. Die behandlung der verletzten mllz // Langenbecks Archir. Chir., 1981. -Bd. 354. № 3. - S. 173-175.

190. Guthy E. Traitement des blessures de la rate par coagulation aux intra-rouges // J. Chir. (Paris), 1981. Vol. 118, - No 6/7. - P. 429 - 431.

191. Hall R.R. Haemostatic incision of the liver: carbon dioxide laser compared with surgical diatermi // British. J. Surg., 1971. - Vol. 58. - № 7. - P. 538.

192. Heler H.E. Splenectomy and serious infection // Scand. J. Haemat. 1980. -Vol. 24.-P. 5.

193. Hohenberqer W., Haupt W., Kalcten J., Simon M. Die autotoge Repleemtation von Milz partikelnein etablietes verfahren? // Chirurg. 1985. - Vol. 56, № 10. -P. 659-662.

194. Höllerl G., Höfler H., Stenzl W. et al. Dlutstllung an Leber und Milz mit dem Neodim Yag - Laser// Chir. Prax., 1981. - Bd. 28. - № 1. - S. 41-50.

195. Huber O.F., Rohner A. Complications septiques der splenectomies // Helv. Chir. Acta. 1985. - Vol. 51, № 6. - P. 665 - 659.

196. Jamagishi H., Pallis H., Kahan B. Effect of splenectomy upon tumor growth characteization of splenic tumor enhacingculs in vito II Surgery., 1980. Vol. 87.-P. 655-661.

197. Jarzynowski J., Brongel L., Cniadek A. Przyelyny zgonow drorych lactochych i povvdu obkazen // Pol. Przegl. Chiz., 1988. № 10. - P. 839 - 847.

198. Jondal M., Holm G., Wigzell H. Surface markers on human T and B lymphocytes // J. Exp. Med. 1972. - Vol. 136. №2. - P. 207 - 215.

199. Jung F., Herrenschmidt N., Theirry B., Sibilly A. Pour une Chirurgie conservative de la rate // J. Chir. (Paris), 1983. Vol. 120. - № 2. - P. 103-107.

200. Katz S., Berlatzky U., Muggia M. Repair of the injured spleen // Injuri., 1981. -Vol. 13.- №1.- P. 53 -56.

201. Kiritchuk V.F., Voscoboy J.V., Nikitina N.M., Glybochko P.V. Antithrombogenic activity of the vascular wale in healthy people // Thrombosis and homeostasis. Washington, DS, USA. August 14-21, 1999, p. 638.

202. Klaue P. Die behandlung der milzkuptur // Chirurg., 1985. Bd. 56. - № 11. - S. 680-687.

203. Kunz E., Buhler J., Gmohling M. et al. Die subbjektiven folgen des milzverlustes // Langenbecks Arch. Chir., 1990. Bd. 375. - № 4. - S. 214-219.

204. Lauteijung K.L., Nath C., Heberer C. Blutstillung mit linemneuen infard-saphir-cosgulator (ISC-81). Erste kliniche Erfahrugen // Chirurg., 1982. Vol. 53. - № 2. - S. 88-52.

205. Lee R.L., White P.D. Gerinnungs-laboratorium in Klinik und Praxis. Leipzig, 1960.-S. 33-34.

206. Leonard A.S. et al. The overwhelming postsplenectomy sepsis // World J. Surg., 1980.- №4. -P. 423.

207. Levi V.G., Periac P. La splenectomie dans les cirrhoses avec hypersplenisme. Etude retrospective // Med. Chir. digest. 1981. - Vol. 10. - № 5. - P. 413 -418.

208. Livington C.D., Levine B.A., Sirinek K.R. Improved survival rate for intrapetoneal autorausplantation of the spleen following pneumoniccal pneumonia // Surg. Gynecol. Obstet., 1983. Vol. 155 - № 761 - P. 6.

209. Lutzker L.G., Chun K.J. Radionuclide in the nonsurgical teatment of liver and spleen trauma // J. Trauma., 1981. Vol. 21. - P. 382.

210. Ly В., Albrechtsen D. Therepeutic splenectomy in hematologic disorders. Effects and coplications in 221 adult patients // Acta. Med. Scand., 1981. Vol. 209-P. 16-21.

211. Mahon P.A., Sutton J.R. Nonoperative management of adlta splenic injure due to blunt trauma: A warning // Amer. J. Surg., 1985. Vol. 149. - № 6. - P. 721756.

212. Malec Z., Marisz L., Woszczyk W. Czeseiwa resekoja splleziowy u dzieci w przypadkach poukazowuoh // Pol. Przegl. Chur., 1989. T. 61. - № 5. - S. 411413.

213. Manchini J. Carhjonara A.O., Heremans Y. Immunochemical quantitation of antigens by single radial immunodiffusion — Inf. J. Immunochemistry, 1965, № 2,-p. 235-254.

214. Margulies H., Barker N.W. Определение силиконового времени свертывания цельной крови. Цит. по В.П. Балуда и соавт. // Лабораторные методы исследования системы гемостаза. Томск, 1980. - С. 132-133.

215. Мс Cool R., Catalone W. Current management of iatrogenic splenic injures in childdren//J. Urology, 1981.-Vol. 125,№4.-P. 549-550.

216. Meissner K., Meissner G. Die heterotope Autotransplantation von Milzpylpa nach irreparabler Milzruptur. Ein Klinscher Erlahrungsbericht uber 8 Falle // Acta Chir. Austraica. 1983. - Vol. 15, № 4. - P. 87 - 92.

217. Millikan J.S., Moore E.E., Moore G.E. Alternatives to splenoctomy in adults after trauma. Rapair partial resection and reimplation of splenic // Amer. J. Surg., 1982.-Vol. 144. P. 711-716.

218. Moore F.A., Moore E.K., Moore A.E. Risk of salvage after trauma. Analysis of 200 adults // Amer. J. Surg., 1984. Vol. 148. - № 6. - P. 800 - 805.

219. Musavi M., Dayem H.A., Whitl A. Function of splenic omental implants in man after traumatic rupture of the spleen // The 32 nd World Congress of Surgery, -Sidney, 1987.-P. 49.

220. Nallathamb M.N., Jvatury R.R., Wapnir I. Neoperative management versus • caely operation for blunt splenic trauma in adults // Surg. Gynecd. Obstet., 1988.- Vol. 116. № 3. - P. 252-258.

221. Nei C.J.C., Meliet J.S., Theron K.J. Splenic traum. The role of splenic salvaje proceduras // S. Atr. V. Sung., 1985. Vol. 23. - № 1. - P. 26-28.

222. Okinaga K., Yinuma H., Tamiora M. Splenic autotransp-on for prevention of postsplenectomy infection: Function of autotrancplantated splenic tissue // The 32 nd World Congress of Surgery, Sidney, 1987. - P. 182.

223. Okita K., Komaga K., Okaja K. Effect of splenectomy in tumor-beaking and gastric cancer patients // Gann., 1977. Vol. 680. - P. 731-736.

224. Orda R., Ellis H. Experimental study of hepatic, renal and splenic waund healing following laser, diatermi, scalpel incisiens // Amer. Surg., 1981. Vol. 47. - № 10.-P. 447-451.

225. Orlando J.C., Moore T.C. Splenectomy for trauma in chidhood // Surg. Gynecol. Obstet., 1972.-Vol. 134.-P. 94.

226. Pachter H.L., Hofetetter S.R., Spencer F.C. Kvolving concepts in splenic surgery. Splenorrhaphy versus splenectomy and postaplenectomy drainage: Experience in 195 patients // Am. Surg., 1981. Vol. 194 - № 3. - P. 262 - 267.

227. Pate J.W., Peters T.G., Andrews C.R. Postslenectomy complication // Amer. Surg., 1985.-Vol. 51. -№8. -P.437-441.

228. Patel J., Williams J.S., Shmigel B., Hinshaw J.S. Prervation of splenic function by autotransplantation of traumatized speen in man. // Surgery, 1981. Vol. 90. -№4. P. 683-688.

229. Quendalle P., Rousseau В., Mascant A., Wurtz A. La splenectomie partielle dans les levolion benignes non traumatiques de la rate // J. Clin (Paris), 1987. Vol. 124. -№ 5. -P. 326-330.

230. Quik A.T. Определение активности аптитромбина III. Цит. по Э. Перлик. Антикоагулянты. JL: Медицина, 1965. — 416 с.

231. Ragsdale Т.Н., Hamit H.F. Splenectomy versus splenic salvage for spleen ruptured by blunt trauma // Amer. Surg., 1984. Vol. 50. - № 12. - P. 645-648.

232. Reuter I. Einige seltene fäll von «chirurgischen milzaffektionen» im kindersalter // Z. Kinderchir., 1976. Bd. 19. - № 4. - S. 376 - 384.

233. Robinette C., Fraumen J. Splenectomy and subsement mortakity in vetekana of the 1939- 1945 war//Lancet., 1977.-Vol. 16.-P. 431 -433.

234. Scheele J., Gentsch H. H., Matteson E. Splenic repair by fibrin tissue adhesive and collagen fleece // Chirurg., 1984. Bd. 95. - № 1. - S. 6 - 13.

235. Seifert J., Brieler S., Reese F., Hemelmann H. Infektionsrisiko nach splenektomie // Langenbecks Arch. Chir., 1986.

236. Seufert R.M. Autotransplatation der milz // Lagenbecks Arch. Chir., 1986. Bd. 369.-S. 397-399.

237. Sherman N.S., Asch M.J. Traumatic splenic injury: splenectomy repair // Amer. Surg., 1979. Bd. 45. № 10. - S. 631-635.

238. Sherman R. Rationale for methods of splenic preservation following trauma // Surg clin. Amer., 1981.-Vol. 61. № i.p. 127-134.

239. Sibilly A., Jung F. Le traitement conservateur dans traumatismse de la rate // Chirurgie (Paris), 1982. Vol. 108. - № 4. - P. 336-341.

240. Siuger D. Post-spenectomy sepsis in pediatric pathology // Chicago, Year Book Med., 1976.-P. 235-311.

241. Solheim K., Hovi K.B. Ghanginging Trends in the spleen // Injuru., 1985. — Vol. 16.-№4.-P. 221-226.

242. Spirig P., Vogt B. kritische Bemerkungen zur organerthaltenden terapie der milruptur und zur flage der milzreplantation nach splenectomie // Helv. Chir. Acta. 1986. - Vol. 53, № V2. - P. 29 - 31.

243. Stawn T. et al. Prognostic significance of serious biochemical changes following liver trauma // Ann. Surg., 1980. Vol. 46. - P. 111.

244. Steward C.A., Sarimura U.T., Siegel M.E. Scintigraphic demonstration of splenosis//Clin. Mucl. Med.- 1986.-Vol. 11,№3.-P. 161-164.

245. Tabik S., Warchala J., Pasiewicz J. Torbiele sledzioni // Pol. Pregl. chir., 1972. -Vol. 44. № 5. - P. 887 - 890.

246. Tahuse K., Ratsumi M., Aoki Y. Evaluation of complition in patients after splenectomy // Arch. Jap. Chir., 1980.- Vol. 49. № 6. - P. 895-898.

247. Tesluk G., Thomas C. et al. Fatal overwhelming postsplrnectomy in severe congenital osteopetrosis // J. Pediat. Surg., 1984. Vol. 19, № 2. - P. 269 - 272.

248. Tichendorf F. On the evolution of the splenn // Experientia., 1985. Vol.41. - № 2.-P. 145-152.

249. Touloukian R.J. Splenic preservation in children // Med. J. Surg., 1985. Vol. 9. -№ 2.-P. 214-221.

250. Toy F.K., Reed W.P., Taylof L.S. Experimental splenic preservation employing microwave surgical techniques: A preliminary report // Surgery, 1984. Vol. 96. -№1.-P. 117-121.

251. Trimble C., Easor E.J. A complicación of splenosis // J. Trauma, 1972. — Vol. 12.-P. 722.5

252. Uraski U. Splenektomia w swiete wspoezecnych pogladow // Polski tigodnik lekarski, 1982. Vol. 37. - P. 1109 - 1112.

253. Van Eway C., Monaghan T., Jones T. Elavated pulmonari vascular resistance in patients olying from multiple organ failure // Amer. Surg., 1985. Vol. 51. - № 8.-P. 477-479.f^g) /¿7

254. Vega A., Howell C., Krasna I. Splenic autottausplantation: optimal functional factors // J. Pediatr. Surg., 1981. Vol. 16. - № 6. - P. 893-903.

255. Vermeulen B., Meyer P. Le drainage de la loge sour phrenique gauche apres splenectomi est il encone d'actualite? // Chir. Med. Acad. Chir., 1988. Vol. 144.-№6.-P. 466-472.

256. Vobofil Z. Segmntare resktion der verletzter humanmils // Chirurg., 1982. Bd. 53.-№11.-P. 692-696.

257. Voboril I. Segmentare resektion du verletzeten hunrils // Chirurg., 1982. Bd. 53. - № 11. - S. 682-696.

258. Vogt B.P. Organerhaltende Therapie der Milzruptur beim Erwachsenen? // Lengenbecks Arch Chir., 1986. Bd. 396. - S. 386.

259. Werner L. Scintiscan diagnosis of splenic hematoma // Surg. Gynecol. Obstet., 1972.-Vol. 134.-P. 439.

260. West K.W., Grosteld J.L. An autopsy method for evaluafing trauma // Wei. J. Surg., 1985. Vol. 115. -№4.-P. 447-451.

261. Wybran J. Les sequelles immunologiques et hemotologiqus de la splenectomia // Acta Chir. Belg. 1983. - № 3. - P. 212 - 216.

262. Zajo M., Rosati R. Le splennnectomie segmentaria. Utilita delle sutuzatric mecaniche lineari // Minerva Chir., 1989. Vol. 44. - № 23-24. - P. 2367-2371.

263. Ziarek S., Sawarin T., Guzy R. et al. Oszezedne chirurgiezne zaopatr zenie sledziong // Pol. Przegl. Chir., 1984. Vol. 56. - № 4. - P. 391-395.

264. Ziemski J.M. Wezesne paviklania po splenectomii // Pol. Pzegl. Chir., 1984. Vol. 56. - № 10. - P. 1086-1098.

265. Zuidema G.D., Rutherford R.B., Ballinger W.F. The management of trauma. // III ed. Philodelphia London - Toronto, 1