Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Влияние Витакомплекса на гемокоагуляцию и ПОЛ у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей после аорто-бедренной и бедренно-подколенной реконструкции

ВАК РФ 03.00.04, Биохимия

Автореферат диссертации по теме "Влияние Витакомплекса на гемокоагуляцию и ПОЛ у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей после аорто-бедренной и бедренно-подколенной реконструкции"

На правах рукописи

Горбатиков Кирилл Викторович

Влияние Витакомплекса на гемокоагуляцию и ПОЛ у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей после аорто-бедренной и бедренно-подколенной реконструкции.

03.00.04 - биологическая химия 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 1998

Работа выполнена в Тюменской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

член-корр. АЕ и МАИ доктор медицинских наук профессор А.Ш.Бышевский

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор Саломатин В.В. Доктор медицинских наук профессор Фокин A.A.

Ведущее учреждение:

Саратовский государственный медицинский университет

Защита состоится « « 1998 г на заседании спе-

циализированного Совета Д.084.04.01 в Челябинской государственной медицинской академии (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинской государственной медицинской академии

Автореферат разослан « С(£г^С7С{ 1998 г

Ученый секретарь специализированного Ученого Совета доктор медицинских наук, профессор Л.В.Кривохижина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Атеросклеротические поражения сосудов нижних конечностей и другие формы холестериноза, -фактор, повышающий наклонность к тромбозам [В.П.Балуда и др., 1995], т.к. нарушения метаболизма липидов, в том числе, хо-лестерола, ведут к активации сосудистого и тромбоцитарного гемостаза [Lazzari Р. е. а., 1996; Ofosu е. а., 1996], тем более, что нарушения обмена холестерола (кроме наследственных форм) -заболевание преимущественно второй половины жизни, когда активация свертывания - одно из возрастных изменений [О.В.Кор-кушко, А.Н.Коваленко, 1988].

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей ведет к нарушению кровоснабжения большого региона. Поэтому, наряду с активацией ПОЛ, свойственной атеросклерозу [Lynch, 1994], ускорению ПОЛ способствует и гипоксия - инициатор сво-боднорадикального окисления [Е.Б.Бурлакова, 1975]. Между ПОЛ и тромбиногенезом есть двусторонняя положительная обратная связь [В.Г.Соловьев, 1997; И.В.Ральченко, 1998], которая-при атеросклеротических нарушениях, особенно с ишемией, обусловливает активации и свертывания, и ПОЛ. Такая опасность растет при оперативном вмешательстве с целью устранения окклюзии магистральных артерий [А.В.Покровский, 1979; Jannelli е. а., 1994].

В связи со сказанным уточнение характера гемокоагуляцион-ных сдвигов, изменений в тромбоцитарном звене гемостаза у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, изучение процессов ПОЛ, оценка влияния на эти сдвиги антиоксидантов актуальны. Тем более, что есть данные о положительном эффекте антиоксидантов при гипертромбинемиях, вызванных экстремальными воздействиями [А.Ш.Бышевский и др. 1993-1998; С.Л.Галян, 1993], в том числе и оперативными вмешательствами [А.А.Вакулин, 1993; В.А Полякова, Ю.И. Цирук, 1997].

Цель работы. Оценить коагуляционное звено гемостаза, агрегацию ТЦ, интенсивность ПОЛ в них у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, изучить динамику этих показателей после аорто-бедренного или бедренно-под-коленного шунтирования при использовании на фоне обычных терапевтических мероприятий антиоксиданта (Витакомплекса). Задачи исследования. 1. Изучить гемокоагуляцию и агрегацию ТЦ у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей разных анатомических уровней с исходной ишемией 2Б и 3-4 степени; 2. Изучить изменения тех же характери-

стик на 1-2, 7-8 сут после операции и перед выпиской из стационара у больных, получавших обычную терапию; 3. Изучить динамику тех же характеристик у больных, получавших, кроме того, Витакомплекс.

Научная новизна. Впервые установлено, что у больных облите-рирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей перед операцией (после обычной подготовки), наряду с гиперкоагуле-мией и слабо выраженными признаками ускорения внут-рисосудистого свертывания крови (рост частоты паракоагуляцион-ных проб), увеличена начальная скорость агрегации ТЦ, снижена максимальная агрегация и активировано ПОЛ в ТЦ. Степень изменений не зависит от анатомического уровня атеросклеротического поражения, увеличивается с ростом ишемии.

Впервые показано, что в 1-2 сут после аорто-бедренного или бедренно-подколенного шунтирования у больных развивается ги-покоагулемия потребления с удлинением показателей общей свертывающей активности, снижением ПТИ и числа ТЦ, ростом частоты паракоагуляционных проб. Интенсивность сдвигов постепенно убывает, сохраняясь, однако, до выписки из стационара (14-21 дни). Этим изменениям сопутствует активация ПОЛ в ТЦ, все сдвиги более выражены при ишемии 3-4 степени.

Впервые установлено, что введение в комплекс обычной терапии больных антиоксиданта (Витакомплекса) ослабляет гемокоа-гуляционные сдвиги и изменения ТЦ параллельно снижению интенсивности ПОЛ в них.

Впервые в условиях клиники показано, что начальная скорость АДФ-индуцированной агрегации ТЦ изменяется пропорционально уровню в них первичных и вторичных продуктов ПОЛ. Практическая ценность работы заключена в том, что на основании полученных данных можно рекомендовать больным с обли-терирующим атеросклерозом в пред- и послеоперационный период Витакомплекс для ограничения гемостатических сдвигов в послеоперационном периоде и снижения объема интраопераци-онной кровопотери, особенно при аорто-бедренном шунтировании.

Разработаны практические рекомендации по применению у соответствующих больных Витакомплекса. Полученные нами данные использованы при написании монографии «Тромбоциты» (А.Ш.Бышевский и соавт., Тюмень, 1996).

1. Апробация и публикация. Основные положения диссертации представлены на Российской конф. «Актуальные вопр. службы крови и трансфузиологии» (С-Петербург, 1995), 17 всемирном

конгрессе по ангиологии (Лондон, 1995), на междунар. симпозиуме «Биологически активные добавки к пище - нутрицевтики - и их использование с профилактической и лечебной целью, при наиболее распространенных заболеваниях» (Тюмень, 1995), на меж-дун. симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 1997), на заседании Тюменского областного отделения ВБО (Тюмень, 1998). По материалам диссертации опубликовано 6 работ. Основные положения, выносимые на защиту. 1. Возникающие у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей сдвиги в коагуляционном и тромбоцитарном звеньях гемостаза, и активация ПОЛ в ТЦ интенсифицируются вскоре после операции и сохраняются, постепенно уменьшаясь, до момента выписки из стационара; 2. Интенсивность сдвигов выражена заметнее при ишемии 3-4 степени по сравнению с 2Б степенью; 3. Введение в число терапевтических мероприятий антиок-сиданта (Витакомплекса) ограничивает послеоперационные сдвиги и ускоряет восстановление гемостаза до предоперационных значений; 4. Рост начальной скорости АДФ-агрегации ТЦ больных пропорционален содержанию в них липопероксидов.

Методы и объем исследований

Наблюдали за 96 пациентами мужского пола (38-74 лет) с диагнозом "Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей 2Б-4 степени" по Fontaine - классификация, используемая много лет [А.В.Покровский, 1979; А.А.Шалимов, Н.Ф.Дрюк, 1979; Jannelli et al., 1994]. Так как нас интересовали изменения, связанные с оперативным вмешательством, рассматривались больные с 2Б и 3-4 степенями ишемии, при которых рекомендуется оперативное лечение [А.В.Покровский, 1979]. Тяжесть состояния оценивали по степени ишемии нижних конечностей: 1) степень 2Б - без трофических нарушений в дистальных отделах конечностей, ходьба по прямой не менее 100 м без болей; 2) степень 3-4 - ишемические боли в нижних конечностях в покое, трофические нарушения в дистальных отделах. У всех пациентов для определения характера операции устанавливали преимущественный уровень атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей. По анатомической локализации и распространенности атеросклеротического процесса пациентов разделили на 2 группы: 1) поражение аорто-подвздошного и; 2) поражение бед-ренно-подколенного артериального сегмента. Под термином "поражение" подразумевали полную окклюзию артериального сегмента без пульсового кровотока в дистальных отделах, или

продленный стеноз артериального сегмента с резко ослабленным кровенаполнением дистальных артериальных сегментов. Уточняли анатомический уровень поражения вначале пальпаторно и путем аускультации (наличие-отсутствие пульса или шума соответственно на разных уровнях артерий нижних конечностей). Для уточнения локализации на 5-7 сут госпитализации проводили аорто-артерио-графию. При выявленном клинически поражении аорто-подвздош-ного сегмента проводили транслюмбальную аортографию, при поражении бедренно-подколенного сегмента - пункционную ар-териографию (по В.С.Савельеву и др., [1975]).

Таблица 1. Характеристика больных по анатомическому уровню поражения и степени хронической ишемии нижних конечностей

Анатомический уро- Степень Абсолютное коли- В % к общему

вень поражения ишемии чество пациентов количеству

Аорто-подвздошный 2Б 27 28,1

сегмент 3-4 29 30,3

Бедренно-подколен- 2Б 20 20,8

ный сегмент 3-4 20 20,8

До операции больные с ишемией 2Б никакой терапии не получали. Пациенты с ишемией 3-4 степени получали обычное предоперационное лечение: наркотические анальгетики (промедол 12 раза/сут); реологические препараты (реополиглюкин - 400 мл/сут); витамин РР (1% р-р, 10 мл+0,9% р-р NaCI, 400 мл/сут).

У всех пациентов на 9-12 сут пребывания в стационаре выполняли реконструктивную шунтирующую операцию на артериях нижних конечностей. В зависимости от уровня поражения применяли одну из 2-х стандартных методик: 1. При поражении аорто-подвздошного сегмента - аорто-бедренное шунтирование лавсановым протезом "Север" [De Bakey, Noon, 1975]; 2. При поражении бедренно-подколенного сегмента - бедренно-подколенное шунтирование с использованием большой подкожной аутовены [А.А.Шалимов, Н.Ф.Дрюк, 1979]. Через сутки после операции (независимо от степени ишемии), проводили описанную выше терапию, дополняя ее гепарином (при свертываемости крови по МасМагро > 20 с - гепарин не вводили, от 20 до 10 с - вводили 2 500 ед гепарина подкожно, при значениях <10 с - 5 000 ед однократно в течение 3-4 сут; затем до 7 сут гепарин вводили ежедневно по 2 500 ед 4 раза/сут подкожно). В те же сроки вводили курантил (4 мл официнального ампульного препарата на 400 мл 0,9% р-ра NaCI капельно 1 раз/сут). После 7 сут курантил про-

должали вводить в виде таблеток (3 раза/сут). Гемотрансфузии (эритромасса) проводили в ходе операции при кровопотере >500 мл - "капля за каплю". На 4 сут после операции прекращали массивную трансфузионную терапию. Общий объем инфузионной терапии - 3-5 л в первые 3-6 сут после операции. При гипопротеи-немии (общий белок <60 мг/л) в первые 2-3 сут после операции у больных с шунтированием аорто-подвздошного сегмента применяли свежезамороженную плазму (200-300 мл однократно). Кровь брали за день, через 1-2, 7-8 и 14-21 сут после операции.

Все больные согласно цели исследований были разделены на 2 группы: группа сравнения - пациенты с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, неполучавшие Вита-комплекса (45); основная группа - пациенты с тем же заболеванием, получавшие Витакомплекс до и после операции (51). Исследована также кровь здоровых доноров-мужчин (40-60 лет, 32 человека) для установления нормальных значений изучавшихся лабораторных показателей. Группа сравнения и основная близки по характеристикам больных за счет их попарного распределения (табл. 2).

Таблица 2. Клинико-анамнестическая характеристика группы сравнения и

основной группы больных ( в % от общего числа больных

Сопоставляемые признаки Группа сравнения (традиционное лечение) Основная группа (то же + Витакомплекс)

Возраст, лет 55,6 52,7

Ишемическая болезнь сердца 21,1 20,6

Гипертоническая болезнь 15,6 14,7

Хронический бронхит 12,9 12,2

Хронический описторхозный холангит 11,5 11,1

Хронический гастрит, язвенная болезнь 8,9 8,8

Вазоренальная гипертензия 6,7 5,8

Витакомплекс (сильный антиоксидант [А.Ш.Бышевский и др., 1997; Ю.Ф.Удалов, 1997]), вводили по 2 драже 2 раза в день 9-12 сут, начиная со дня поступления, с 3-х сут после операции - по 2 драже 1 раз в день до 14-16 сут (до снятия швов). Лекарственная форма - таблетки, покрытые оболочкой. Состав: ретинола ацетат

- 0,0005, токоферола ацетат - 0,0075, тиамина бромид - 0,00075, пиридоксина гидрохлорид - 0,0025, рибофлавин - 0,001, витамин С

- 0,035, рутин - 0,0125, никотинамид - 0,004, пантотенат кальция -0,0025, фолиевая кислота - 0,0005, липоевая кислота - 0,001 г; цианкобаламин - 3 мкг, Fe2+ - 0,0025, Cu2+ - 0,0004, Са2+ - 0,025,

Со2+ - 0,0005, Mn2+, Zn2+, Mg2+ и Se2+ соответственно 0,00125, 0,002, 0,025, 0,025 г, Ps" - 0,03 и ллетионин - 0,1 г.

Внутри группы сравнения и в основной группе выделили подгруппы, отличающиеся степенью хронической ишемии нижних конечностей (табл. 3): основная и группа сравнения сходны по частоте той или иной степени ишемии, средний возраст в группе сравнения - 55,6 лет, в основной - 52,7 лет.

Таблица 3. Сравнительная характеристика групп больных по локализации и _степени хронической ишемии конечностей_

Анатомический уровень пора- Степень Группа Группа, полу-

жения ишемии сравнения чавшая Витаком-

ппекс

п % п %

Аорто-подвздошный сегмент:

- подгруппа 1 2Б 10 22,2 13 25,5

- подгруппа 2 3-4 13 58,9 11 21,5

Бедренно-подколенный сегмент:

- подгруппа 1 2Б 12 26,7 14 27,5

- подгруппа 2 3-4 10 22,2 13 25,5

Методы лабораторного обследования. Кроме общего анализа крови и мочи (рутинные методы клинико-диагностических лабораторий), определяли: 1. Уровень холестеролемии [В.Г. Колб, B.C. Камышников, 1982]: 2. Содержание Р-ЛП [В.В. Мельников, 1987]; 3. Содержание ТАГ [Chromy et al., 1968]; 4. АВР [Caen, 1968]; 5. АЧТВ [В.П.Балуда и др., 1980]; 6. ПТИ [В.П.Балуда и др., 1980]; 7. ПСТ (протаминсульфатный тест) [Niewiarowski, Yurewich, 1971]; 8. ФГ Б (фибриноген В) [В.П.Балуда и др., 1980]; 9. Общую концентрацию ФГ в плазме крови [В.П.Балуда и др., 1980]; 10. Число ТЦ [В.В.Меньшиков, 1987]; 11. АДФ-индуцируемую агрегацию ТЦ (агрегометр «Биомак» [В.П.Балуда и др., 1980]). Приемы пп. 4 и 5, позволяют оценить с малой ошибкой общую свертывающую активность (в отличие от тестов "Время рекаль-цификации" и "Тромбопластиновое время плазмы", за счет стандартизации контактной активации каолином и стандартизации свертывания по внутреннему механизму эритрофосфатидом); приемы пп. 7 и 8 - выявить тромбинемию; п. 9 - изменения фиб-риногенемии; пп. 10 и 11 - судьбу ТЦ и их агрегацию. При расшифровке агрегатограмм устанавливали значения МА и время ее достижения (Т), время достижения 1/2 МА (Т/2), начальную скорость агрегации - tg а. Как индуктор агрегации использовали АДФ (конечная концентрация 0,01 мг/мл). Для оценки ПОЛ в ТЦ применили методы, включающие определение содержания первичных и вторичных продуктов ПОЛ. Определяли ПОЛ именно в

ТЦ, так как они раньше других компонентов крови реагируют на про- и антиоксиданты, являются важным источником липоперокси-дов в плазме крови [С.Н.Ельдецова, 1990; И.В.Селиванова, 1994; В.Г.Соловьев, 1997]. Липиды извлекали 100-кратным избытком смеси гептан-изопропиловый спирт (1:1). Содержание сопряженных диеновых конъюгатов /ДК/ оценивали по оптической плотности гептановой фазы (X 232 нм), содержание липопероксидов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой /ТБК/, определяли в гептановом экстракте флуорометрически [В.Н.Ушкалова и др., 1987], интенсивность флуоресценции (Я, возбуждения 510 и X флуоресценции 535 нм, флуориметр "Биан 130").

В ходе операций устанавливали объем кровопотери - сумма объема крови, собранной во время операции путем отсасывания, и объема, установленного взвешиванием стандартных марлевых салфеток до и после операции.

Все цифровые результаты обрабатывали методом вариационной статистики для малых рядов наблюдений, оценивая достоверность различий с помощью таблиц Стъюдента-Фишера.

В работе использованы реагенты: 1 .Тромбин (Каунас), 2.Тромбопластин (Киров), З.Эритрофосфатид (Минск), ~ 4.Фибриноген (Каунас). 5. Каолин (официнальный препарат)." б.Про-тамина сульфат (ампульный). 7.Ацетилацетон (СЫпоЬ). 8. Гепарин (Московский эндокринный завод). 9. АДФ (1?еапа1). 10. Гептан - ч. (дополнительная очистка обработкой серной кислотой с последующим отмыванием до рН 7,0 дистиллированной водой и перегонкой при стандартной температуре, осушивание - кальцием безводным), 11. Изопропанол - ч. и 12. Хлорбензол - ч (дополнительная очистка простой перегонкой), 13. Бутанол - х. ч., 14. Р-нафтол - х.ч., 16. Кислоты, основания и соли - х.ч.

Результаты исследований и их обсуждение Гемокоагуляция, ПОЛ и показатели липидного обмена ^ больных перед операцией в зависимости от анатомического уровня поражения сосудов нижних конечностей и степени ишемии. У больных группы сравнения и основной показатели определяли за сут до операции. При поражении аорто-подвздошного и бедрен-но-подколенного сегментов достоверно укорочены АВР и АЧТВ, повышена концентрация ФГ в плазме и значительно увеличена частота обнаружения ФГ Б и ПСТ (табл.4). Все это - признаки ги-перкоагулемии с ускорением внутрисосудистого свертывания крови. Повышена холестеролемия и есть тенденция к росту уровня Р-ЛП, активировано ПОЛ в ТЦ (рост содержания ДК и ТБК).

Таблица 4. Показатели (М±т) состояния гемокоагуляции, ПОЛ в ТЦ и липид-ного обмена у больных при поступлении в зависимости от уровня поражения сосудов (степень ишемии - 2Б) _

Показатели Доноры (п=32) Больные с поражением:

аорто- подвздошного сегмента, п=23 бедренно-подколен-ного сегмента, п=26

АВР, с 61,2±2,7 55,3±2,1 * 54,9±2,2*

АЧТВ, с 56,1 ±2,2 51,3±2,1* 50,1 ±2,9*

ПТИ, % 89,3±7,2 91,2±6,4 88,7±8,9

ФГ, г/л 5,1+0,14 6,1±0,1Г 5,9±0,23*

ФГ-Б, % 5,0±2,1 57,2±4,0* 52,8±3,9**

ПСТ, % 0,0 51,3±3,9* 52,8±4,1*

ДК, А/мг ли- ПИДОВ 0,15±0,006 0,19+0,005* 0,21±0,005*

ТБК, ед/мг ли-пида 0,67+0,009 0,71±0,010 0,73+0,012

ХЛ, мМ/л 6,2±0,2 7,3±0,3* 7,2±0,1*

Р-ЛП, мМ/л 0,48±0,006 0,54+0,012 0,056+0,014

ТАГ, мМ/л 1,9±0,03 2,2±0,04 2,6±0,02*

В этой и следующих таблицах: АВР - активированное время рекальцифика-ции, АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время, ПТИ -протромбиновый индекс, ФГ - фибриноген, ФГ-Б - фибриноген Б, ПСТ -протаминсульфатный тест, ДК - диеновые конъюгаты, ТБК - продукты, реагирующие с тиобарбитуровой кислотой, ХЛ - холестерин, Р-ЛП - Р-липопротеины, ТАГ - триацилглицериды; значок * - достоверное отличие от группы доноров.

Как следует из данных табл. 5, содержание ТЦ повышено у больных относительно доноров и несколько снижена максимальная АДФ-агрегация /МА/ при повышенной начальной скорости.

Таблица 5. Содержание ТЦ и их АДФ-агрегация у больных при поступлении в зависимости от уровня поражения сосудов (степень ишемии - 2Б)._

Показатели Доноры (42) Больные с поражением:

аорто-подвздошного сегмента (п=23) бедренно-подколенного сегмента (п=26)

ТЦ, тыс/мкл 271+6,5 362±15,8* 367±16,7*

МА,% 96,3±2,6 89,2±3,1* 80,5±3,2*

Т, с 147±6,5 152±6,4 135+6,7

Т/2, с 34,9±3,7 35,2+3,6 37,1+3,6

а 5,8±0,37 6,3±0,40* 6,4+0,32*

Примечания: МА - максимальная агрегация, Т - время достижения МА, Т/2 - время достижения МА/2, 1д а - начальная скорость агрегации.

Данные таблиц 4 и 5 свидетельствуют, что у больных с ишемией 2Б степени имеются сдвиги в липидном обмене, активирована гемокоагуляция и ТЦ (рост tg а агрегации на фоне несколько пониженного уровня МА: скорость процесса увеличена, а глубина - ограничена). Зависимости от локализации процесса нет.

Из данных табл. 6 следует, что у больных с ишемией 3-4 степени изменения по направленности сходны с таковыми у аналогичных больных с ишемией 2Б степени.

Таблица 6. Показатели (М±т) состояния гемокоагуляции, ПОЛ в ТЦ и липид-ного обмена у больных при поступлении в зависимости от уровня поражения сосудов (степень ишемии - 3-4)

Показатели Доноры (п=42) Больные с поражением:

аорто- подвздошного сегмента (п=24) бедренно-подко-ленного сегмента (п—23)

АВР, с 61,2+2,7 50,3+2,2* 50,0±2,1*

АЧТВ, с 56,1+2,2 50,2+2,2* 47,1±2,7*

ПТИ, % 89,3±7,2 92,2±7,4 93,9±8,7

ФГ, г/л 5,1+0,14 5,9±0,11 * 6,3+0,22*

ФГ-Б, % 5,0±2,1 59,8±4,1* 59,9+3,4*

пет, % 0,0 57,9±4,0* 56,9+4,2*

ДК, А/мг липидов 0,15+0,006 0,29±0,005* 0,34+0,006*

ТБК, ед/мг липида 0,67+0,009 0,83±0,010 0,87+0,013

ХЛ, мМ/л 6,2±0,2 7,6±0,4* 7,8±0,2*

(3-ЛП, мМ/л 0,48±0,006 0,55+0,014 0,059±0,016

ТАГ, мМ/л 1,9±0,03 2,3+0,05 2,5±0,01 *

Обозначения: как к табл. 4.

Таблица 7. Содержание и АДФ-индуцируемая агрегация ТЦ у больных при поступлении в зависимости от уровня поражения сосудов (ишемии - 3-4).

Показатели Доноры (32) Больные с поражением:

аорто-подвздошного сегмента (п=24) бедренно-подколенно-го сегмента (п=23)

ТЦ, тыс/мкл 271±6,5 358±16,9* 367±16,7*

МА,% 96,3+2,6 84,2±3,3* 79,5±3,2*

Т, с 147+6,5 156±6,6 135+6,7

Т/2, с 34,9±3,7 34,1 ±3,5 37,1+3,6

(д а 5,8±0,37 7,1+0,43* 6,9+0,34*

Обозначения: как к табл. 5

При ишемии 3-4 степени у больных с разным уровнем поражения сосудов (табл. 7) также наблюдаются прирост содержания ТЦ, снижение МА и рост а - то же, что и у больных с ишемией 2Б степени. Интенсивность сдвигов (сопоставить таблицы 5 и 6) зависит от степени ишемии.

Таким образом, у больных с атеросклеротическим поражением аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов сосудов нижних конечностей наблюдаются: 1. Гиперкоагулемия (укорочение АВР, АЧТВ - показателей, отражающих состояние внутреннего механизма образования ф. Ха). ПТИ - показатель активности протромбинового комплекса - не меняется; 2. Прирост числа ТЦ при слабо выраженном снижении МА и одновременном увеличении tg а; 3. Сдвиги в липидном обмене (рост холестеро-лемии и уровня ТАГ при недостоверном приросте уровня Р-ЛП -одной из транспортных форм холестерола); 4. Активация ПОЛ в ТЦ (рост уровня ДК и ТБК); 5. Интенсивность изменений не зависит от локализации атеросклеротического поражения, но выше при более выраженной ишемии.

Таблица 8. Сопоставление всех изучавшихся показателей у больных с атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей в зависимости от степени ишемии _

Показатели Доноры Больные с поражением аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегмента

ишемия 2Б (п=49) ишемия 3-4 (п=47)

АВР, с 61,2+2,7 55,2+1,8* 50,1±1,9**

АЧТВ, с 56,1±2,2 51,1+1,8 48,0±1,8

ПТИ, % 90,2±7,2 90,1+3,2 92,8±3,1

ФГ, г/л 5,1+0,14 6,0+0,07* 6,2±0,07*

ФГ-Б, % 5,0±2,1 55,4±2,1 59,9±1,6**

пет, % 0,0 51,5±2,2* 57,6+1,9"

ДК, А/мг липидов 0,15+0,06 0,20±0,003* 0,33+0,004**

ТБК, ед/мг липидов 0,67±0,009 0,72±0,005* 0,85+0,02**

ХЛ, мМ/л 6,2±0,01 7,2±0,02* 7,7±0,01**

Р-ЛП, мМ/л 0,48+0,006 0,57±0,011 0,058±0,013

ТАГ, мМ/л 1,9±0,03 2,3±0,03 2,7±0,03*

ТЦ, тыс/мкл 271+6,5 365±11,0* 363+8,9*

МА, % 96,3±2,6 85,1±2,0* 82,2±1,7*

Т, с 147±6,5 144±3,9 144±3,2

Т/2, с 34,9±3,7 36,1 ±1,9 35,3±1,6

а 5,8±0,12 6,3±0,11* 7,1±0,21**

Обозначения: как к таблицам 4 и 5.

Последнее следует из сравнительных данных (табл. 8), при рассмотрении которых видны существенные отличия между показателями у больных с ишемией 2Б и 3-4 степени. Важно и то, что наблюдаются и признаки повышенной тромбинемии - рост частоты паракоагуляционных проб с утяжелением ишемии.

Интенсивность описанных изменений не зависит от уровня атеросклеротического поражения, что позволило не разделять больных при дальнейшем наблюдении по анатомической локализации процесса, сохраняя разделение в зависимости от степени ишемии.

Гемокоагуляция. ПОЛ и показатели липидного обмена у больных с атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей в послеоперационном периоде (группа сравнения). Сопоставление интенсивности сдвигов у больных при анатомически разных уровнях и с разной степенью ишемии позволило выделить для дальнейших наблюдений такие группы: 1. Больные с ишемией 2Б степени; 2. Больные с ишемией 3-4 степени. В каждой из этих групп в свою очередь выделены: 1) группа сравнения - больные получали обычное стандартное лечение и 2) основная группа -больные наряду с обычным лечением получали Витакомплекс. Больные с ишемией 2Б степени (группа сравнения, 22 человека).

У больных группы сравнения с ишемией 2Б (табл. 9) через 1-2 сут после операции усилено внутрисосудистое свертывание крови, (удлинены АВР и АЧТВ, перед операцией - укорочение), снижен ПТИ, рост тромбинемии (выше частота проб на ФГ Б и ПСТ).

Видимо, у больных развивается ДВС крови (стадия гипокоагу-лемии потребления): снижение числа ТЦ, рост частоты паракоагуляционных проб. Интенсивность ПОЛ в ТЦ заметно повысилась, усугубился в малой, но достоверной степени, спад МА при продолжающемся росте ее начальной скорости. Заметно упала холе-стеринемия - на 45,8% против уровня до операции. В итоге - усугубились на 1-2 сут после операции сдвиги коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза, выявленные в предоперационном периоде.

На 7-8 сут у обследуемых больных все показатели отличались от предоперационных, как и на 1-2 сут. Исключение - дальнейший рост скорости начальной агрегации. На уровне 1-2 сут сохранилась и повышенная интенсивность ПОЛ в ТЦ.

К выписке (14-21 сут) в значительной степени сохраняются изменения 7-8 суток. Сократилось лишь АВР, сравнялся с исходным ПТИ, упала частота положительных ПСТ, приблизились к ис-

ходному число ТЦ и холестеролемия. Достоверно уменьшилось содержание ДК. Остальные показатели отличаются от исходных, но не отличаются от найденных на 7-8 сут.

Таблица 9. Гемокоагуляция, ПОЛ в ТЦ и липиды сыворотки через 14-21 сут после операции у больных с атеросклеротическим поражением аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегмента (ишемия 2Б)._

Показатели Больные с поражением аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегмента (22 человека)

до операции после операции 1-2 сут после операции 7-8 сут после операции 14-21 сут

АВР, с 55,2±1,8 67,6±1,2* 66,2+1,4* 62,1±1,9*

АЧТВ, с 51,1+1,8 75,0+1,3* 73,4+1,5* 60,1±1,8*"

ПТИ, % 90,1±3,2 83,8±2,1* 84,2±2,0* 89,3+2,3"

ФГ, г/л 6,0±0,07 6,2±0,07 5,9±0,09 5,9±0,08

ФГ-Б, % 55,4+2,1 73,9+1,6* 74,1+1,7* 62,9±2,Г"

пет, % 51,5±2,2 67,6±1,9* 68,2±2,0* 66,1±2,0*

ДК, А/мг ли-пидов 0,20+0,003 0,33+0,004* 0,30+0,003* 0,27±0,002*

ТБК, ед/мг ли-пидов 0,72+0,005 0,85+0,02* 0,86+0,03* 0,79±0,04*

ХЛ, мМ/л 7,2±0,02 3,9±0,01* 4,1±0,02* 5,9±0,03*"

Р-ЛП, М/л 0,53±0,011 0,55±0,012 0,49±0,02 0,51±0,03

ТАГ, мМ/п 2,2±0,03 2,5±0,03 2,3±0,02 2,4+0,03

ТЦ, тыс/мкл 365±11,0 270±5,9* 299+12,3* 359±10,1"

МА, % 85,1±2,0 81,0+1,4* 73,2±1,5*" 72,1±1,6*

Т, с 144±3,9 144+3,2 139+3,7 141±2,9

Т/2, с 36,1±1,9 35,1 ±1,4 39,1±1,5 41,1+1,4

♦д а 6,3±0,11 7,2±0,12* 7,8±0,11*" 7,9+0,13*

Итак, у больных атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей и ишемией 2Б после операции усугубляются сдвиги агрегации ТЦ, сохраняясь до выписки. Содержание ТЦ к выписке восстанавливается. Признаки тромбинемии полностью не исчезают. Все это происходит на фоне активации ПОЛ в ТЦ.

У больных с ишемией 3-4 степени изменения после операции более заметны (табл. 10), что относится ко всем гемокоагуляци-онным тестам и ПОЛ. Заметнее упала и МА, а также увеличилась начальная скорость агрегации, заметнее снижено содержание ТЦ. К 7-8 сут существенных отклонений (от найденных на 1-2 сут) не было, лишь усугубилась интенсивность ПОЛ.

К выписке изменения несколько сгладились: стали ближе к исходным значениям АЧТВ (р <0,05), ПТИ, частота проб на ФГ Б

и ПСТ (р<0,05) и число ТЦ, появилась неподтверждаемая статистически тенденция к снижению уровня продуктов ПОЛ. Остальные показатели оставались на уровне 7-8 сут после операции.

Таблица 10. Гемокоагуляция, ПОЛ в ТЦ и липиды сыворотки после операции у больных с атеросклеротическим поражением при ишемии 3-4._

Показатели Больные с поражением аорто-подвздошного и бедрен-но-подколенного сегмента (23 человека)

до операции после опе- после опе- после

рации 1-2 рации 7-8 операции

сут сут 14-21 сут

АВР, с 50,1+1,9 71,8+1,2* 72,8+1,4* 69,8±1,7*

АЧТВ, с 48,0±1,8 81,0±1,5* 83.1+1,7* 61,2±1,9*"

ПТИ, % 92,8+3,1 78,3+2,4* 81,0+3,1 * 89,3+2,2

ФГ, г/л 6,2+0,07 6,1+0,06 5,8+0,05 5,8+0,09

ФГ-Б, % 59,9±1,6 89,9±1,9* 88,1+2,1* 72,8+2,1*"

ПСТ, % 57,6±1,9 78,8+2,1* 80,0±2,3* 74,1±2,0*

ДК, А/мг пипидов 0,33±0,004 0,59±0,005* 0,64±0,006* 0,59±0,002*

ТБК, ед/мг пипидов 0,85±0,02 0,99±0,03* 1,09±0,007* 0,90±0,05*

ХЛ, мМ/л 7,7±0,01 3,8±0,01* 4,2±0,02* 6,9±0,03*"

3-ЛГ1, мМ/л 0,058+0,013 0,056+0,011 0,051+0,013 0,52+0,02

ТАГ, мМ/л 2,7+0,03 2,6+0,02 2,8±0,03 2,4±0,03

ТЦ, тыс/мкл 363±8,9 214±4,8* 231+17,1* 333±10,1"

МА, % 82,2±1,7 72,0±1,5* 69,3+1,8* 71,0±1,5*

а 7,1+0,21 7,9+0,21* 8,1±0,22* 8,1±0,12*

Обозначения: как в табл. 4

Таким образом, коагуляционные сдвиги, изменения активности ТЦ и ПОЛ в них у больных с ишемией 3-4 степени после операции заметно меньшие, чем у больных с ишемией 2Б. Наиболее существенно, что активация ПОЛ и другие сдвиги сохраняются у больных с ишемией 3-4 степени до выписки. Это позволяет считать, что коагуляционные изменения сопряжены с активацией ПОЛ.

Степень различия между реакцией на операцию в зависимости от ишемии представлена в табл. 11: здесь четко видно, что изменения АВР на фоне ишемии 2Б почти в 2 раза меньшие, чем при ишемии 3-4 степени, значительная разница имеется и между изменением АЧТВ и ПТИ в обоих случаях. То же относится к па-ракоагуляционным тестам, а также к показателям изменения активности ТЦ и показателям, характеризующим содержание продуктов ПОЛ в них.

Заметнее изменялось при ишемии 3-4 степени и содержание тромбоцитов в крови больных, хотя к концу наблюдений у боль-

ных обеих сравниваемых групп их содержание возвратилось к исходному.

Таблица 11. Отклонения показателей (в % от исходных значений) в разные сроки после операции у больных с поражением аорто-подвздошного и бед-ренно-подколенного сегментов. Верхняя строка в графах - ишемия 2Б, нижняя - ишемия 3-4. Не внесены не изменявшиеся показатели

Показатели После операции После операции После операции

1-2 сут 7-8 сут 14-21 сут

АВР +22,5±2,1* + 19,9+1,3* 12,7±1,8*

+43,3±3,0*" +45,3±1,1*" +39,3±1,2*"

АЧТВ +47,1±3,3* +43,6+3,2* + 17,6±2,1*

+68,7±2,5*" +72,9±2,6*" +27,5±1,2*"

ПТИ -7,0±0,8* -6,5±0,9* 0,0

-18,5±1,7*" -15,8±3,6*" -4,0+0,2"

ФГ-Б +33,3±1,4* +33,7+2,6* + 13,5+1,1*

+50,0±2,9*" +47,1±2,2*" +21,5±1,4*"

пет +31,3+3,5* +32,4+2,6* +28,3±1,9*

+36,8±2,3* +38,4±1,7* +28,6±1,2*

дк +65,0±3,7* +50,0+3,1* +35,0±2,5*

+78,8+3,5* +93,9+6,6*" +78,8±5,1*"

ТБК + 18,0±1,2* + 19,4±1,8* +9,7+0,8*

+ 16,2±0,3* +28,0+2,0*" +5,8+1,0*

ХЛ -45,6±2,9* -43,1±2,7* -18,1±1,9*

-50,6±3,2* -45,5±3,1* -10,4±3,1*

К-во ТЦ, -35,2±3,4* -18,1±1,4* 0,0

-41,0+4,6* -28,1+3,2*" 0,0

МА -4,7±0,3* -13,9±1,0* 0,0

-12,2+1,2*" -15,8+1,0* -13,4±1,2*"

1д а + 14,3±1,2* +23,8±2,1* +25,4+2,0*

+ 11,2+1,2* + 14,0±2,2*" + 14,0+1,7*"

Примечание: одна звездочка - достоверное отличие от исходного уровня, две - при ишемии 3-4 от показателей при ишемии 2Б

Гемокоагуляция, ПОЛ и показатели липидного обмена у больных с атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей на фоне Витакомплекса. У больных с ишемией 2Б перед операцией (табл. 12) все лабораторные показатели изменены в том же направлении, что у больных с ишемией 2Б степени, не-получавших Витакомплекса (группа сравнения).

Через 1-2 сут после операции направление сдвигов таково же, как и у больных с ишемией 2Б группы сравнения, однако их глубина ограничена. Через 7-8 сут (табл. 13) изменения становятся еще менее заметными - показатели гемокоагуляции приближают-

ся к найденным перед операцией. Особенно заметно снизилась к этому сроку активность ПОЛ.

Таблица 12. Гемокоагуляция, ПОЛ в ТЦ, липиды сыворотки через 1-2 сут после операции у получавших Витакомплекс больных с атеросклеротическим поражением (ишемия 2Б). __

Показатели Доноры Больные с поражением аорто-подвздошного и бедренно-подко-ленного сегмента (27 человек)

до операции после операции (1-2 сут)

АВР, с 61,2±2,7 55,2±1,8* 67,5±1,1*"

АЧТВ, с 56,1±2,2 51,1+1,8 64,0+1,2*"

ПТИ, % 90,2±7,2 90,1±3,2 87,3±2,0*

ФГ, г/л 5,1±0,14 6,0±0,07* 6,0±0,04*

ФГ-Б, % 5,0+2,1 45,4±2,0* 55,8+1,4*"

ПСТ, % 0,0 41,3+2,1* 56,3+1,7*"

ДК, А/мг липи-дов 0,15±0,006 0,18±0,002* 0,20±0,004*

ТБК, ед/мг лили-дов 0,67±0,009 0,73±0,005* 0,76±0,02*

ХЛ, мМ/л 6,2±0,01 7,2±0,02* 4,9+0,01*"

Р-ЛП, мМ/л 0,48±0,006 0,53±0,011 0,053±0,011

ТАГ, мМ/л 1,9±0,03 2,2+0,03 2,1+0,02

ТЦ, тыс/мкл 271+6,5 345±12,0* 300+5,5

МА, % 96,3±2,6 86,2±1,9* 81,0+1,4*"

Т, с 147±6,5 149±3,7 144±3,2

Т/2, с 34,9+3,7 36,1±1,9 35,0+1,4

iq а 5,8±0,12 6,1±0,12* 6,7+0,12*"

Обозначения: как в табл. 5

К моменту выписки обнаружилось, что показатели гемокоа-гуляции и агрегации ТЦ у этих больных практически сравнялись с найденными при поступлении, а интенсивность ПОЛ приблизилась к значениям, характерным для доноров.

Можно констатировать, что дополнение стандартной терапии Витакомплексом ограничивает сдвиги в системе свертывания, вызываемые операцией, и ускоряет восстановление исходного состояния этой системы. Одновременно ограничиваются изменения интенсивности ПОЛ в ТЦ, более того, наблюдается угнетение ПОЛ относительно уровня, найденного перед операцией.

Следует отметить и то, что степень холестеролемии при введении Витакомплекса не достигает после оперативного вмешательства уровня, найденного при поступлении. Одновременно на-

блюдается и снижение уровня ТАГ - их концентрация в сыворотке достигает значений, свойственных донорам.

Таблица 13. Гемокоагуляция, ПОЛ в ТЦ и липиды сыворотки через 7-8 сут после операции у получавших Витакомплекс больных с атеросклеротическим поражением (ишемия 2Б)._

Показатели До операции Больные с поражением аорто-подвздошного и бедренно-подко-ленного сегмента (27 человек)

после операции (1-2 сут) после операции (7-8 сут)

АВР, с 55,2±1,8 67,5±1,1* 64,6±1,2*

АЧТВ, с 51,1+1,8 64,0±1,2* 62,1+1,3*

ПТИ, % 90,1±3,2 87,3±2,0* 89,0±1,9*

ФГ, г/л 6,0±0,07 6,0+0,04* 5,8+0,03*

ФГ-Б, % 45,4+2,0 55,8±1,4* 52,7±1,3*

ПСТ, % 41,3±2,1 56,3+1,7* 54,1±1,5*

ДК, А/мг липи-дов 0,18±0,002 0,20+0,004* 0,16±0,003"

ТБК, ед/мг липи-дов 0,73+0,005 0,76±0,02* 0,36±0,01*"

ХЛ, мМ/п 7,2±0,02 4,9+0,01* 4,8+0,01*

|3-ЛП, мМ/л 0,53+0,011 0,053±0,011 0,050±0,012

ТАГ, мМ/п 2,2±0,03 2,1±0,02 2,0±0,03

К-во ТЦ, тыс/мкл 345±12,0 300+5,5 368+5,5"

МА, % 86,2±1,9 81,0±1,4* 82,0±1,4*

Т, с 149±3,7 144±3,2 149±3,5

Т/2, с 36,1±1,9 35,0±1,4 37,2+1,3

а 6,1±0,12 6,7+0,12* 6,3±0,12"

Обозначения: как к табл. 5.

У больных с ишемией 3-4 степени при назначении Витаком-плекса через 1-2 сут и далее после операции изменения сходны с найденными у больных аналогичной группы, неполучавших Вита-комплекса, отличаясь меньшей выраженностью (табл. 14).

Чтобы сопоставить интенсивность изменений в зависимости от назначения Витакомплекса, мы приводим, представленные в % данные о степени сдвига исследуемых показателей у больных неполучавших и получавших Витакомплекс (раздельно при ишемии 2Б - табл. 15, и 3-4 степени - табл. 16) у больных.

Здесь видно (табл. 16), что степень изменения АВР и АЧТВ на фоне Витакомплекса при ишемии 2Б значительно ниже найденной

у больных, неполучавших препарата. К моменту выписки из стационара эти показатели достоверно не отличаются от найденных перед операцией. ПТИ в меньшей степени отличался от исходного уже на 1-2 сут после операции на фоне Витакомплекса и вернулся к исходному значению к концу наблюдений.

Таблица 14. Гемокоагуляция, ПОЛ в ТЦ и липиды сыворотки в разные сроки после операции у больных с атеросклеротическим поражением (ишемия 3-4), получавших Витакомплекс._

Показатели Доноры Больные с поражением аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегмента (24 человека)

до операции после операции через 1-2 сут после операции (7-8 сут) 14-21 сут

АВР, с+ 61,2±2,7 50,1+1,9* 68,6±1,1*" 61,0±1,Г" 57,8±1,11"

АЧТВ, с 56,1±2,2 48,0±1,8 73,0+1,2*" 55,1+1,1*" 53,2±1,7"

ПТИ, % 90,2±7,2 92,8±3,1 83,1±2,4*" 93,2±1,7" 88,9±2,1

ФГ, г/л 5,1±0,14 6,2±0,07* 6,0±0,0 5* 5,9+0,02* 6,2±0,09

ФГ-Б, % 5,0±2,1 59,9±1,6* 79,8±1,7*" 57,2+1,3" 31,1±1,2*"'

ПСТ, % 0,0 57,6±1,9* 68,9±2,0*" 34,1+1,2*" 35,6+2, Г"

ДК, А/мг липидов 0,15±0,06 0,33±0,004* 0,39+0,004* 0,11 ±0,002*" 0,12±0,02*"

ТБК, ед/мг липидов 0,67±0,009 0,75+0,02* 0,61+0,02*" 0,26+0,01*" 0,25+0,02*"

ХЛ, мМ/л 6,2+0,01 7,5+0,01* 3,5+0,01*" 4,8±0,01*" 5,4±0,02*"'

Р-ЛП, мМ/л 0,48+0,006 0,052+0,013 0,046+0,011 0,041 ±0,007* 0,042±0,01*"

ТАГ, мМ/л 1,9+0,03 2,6+0,04* 2,2±0,01* 1,9±0,02* 1,8±0,01*"

К-во ТЦ, тыс/мкл 271+6,5 363±8,9* 259±4,8" 38915,6" 394+12,0

МА, % 96,3+2,6 82,2±1,7* 73,0+1,4* 83,2±1,4" 89,5±1,9"

Т, с 147±6,5 139±3,0 141+2,0 152±3,4*" 151+3,7

Т/2, с 34,9±3,7 36,2+1,5 36,1 ±1,2 42,9+1,2*" 39,2+1,6

♦д а 5,8+0,12 6,8+0,22* 7,5±0,20*" 6,5±0,14" 5,9+0,12

Обозначения: как в табл. 5.

Прирост частоты обнаружения положительных проб на ФГ Б и ПСТ был на 1-2 и 7-8 сут заметно ниже, чем при отсутствии в лечении Витакомплекса, а к концу наблюдений - ниже, чем перед операцией. Особенно заметны различия в уровне продуктов ПОЛ: на 1-2 сут после операции на фоне Витакомплекса содержание ДК в ТЦ почти в 6 раз ниже, а к 7-8 сут и к концу наблюдений - еще ниже, чем до операции. То же относится и к уровню ТБК-активных соединений). Снизилось содержание ТАГ, (3-ЛП и холестеролемия, оставаясь на при назначении Витакомплекса пониженным до конца наблюдений, а содержание ТЦ восстановилось уже к 7-8 сут. К 78 дням возвратились к исходным значения максимальной агрега-

ции и начальной скорости агрегации ТЦ. Столь же выражены различия между интенсивностью сдвигов в зависимости от назначения Витакомплекса и при ишемии 3-4 степени (табл. 16)

Таблица 15. Степень отклонения (в %) показателей в разные сроки после операции (исходные значения приняты за единицу), у больных с поражением

Показатели После операции

1-2 сут 7-8 сут 14-21 сут

АВР +22,5±2,1* + 19,9+1,3* 12,7+1,8*

+22,2±2,5* +25,2+1,4*" +4,2±1,2"

АЧТВ +47,1+3,3* +43,6±3,2* + 17,6±2,1*

+5,7±1,1" +21,5±3,6*" +4,5±0,7*"

ПТИ -7,0+0,8* -6,5+0,9* 0,0

-3,1±0,2*" -1,2±0,1" 0,0

ФГ 0,0 0,0 0,0

0,0 0,0 0,0

ФГ-Б +33,3+1,4* +33,7±2,6* 4-13,5+1,1*

+22,9+2,1*" + 13,4±1,0*" -16,4±1,1*"

ПСТ +31,3±3,5* +32,4±2,6* +28,3±1,9*

+36,33±4,3* +31,0±2,7* -22,9±1,2*"

дк. +65,0+3,7* +50,0+3,1* +35,0+2,5*

+ 11,1±3,5*" -22,0±1,7*" -38,9±5,2*"

ТБК +18,0±1,2* + 19,4+1,8* +9,7±0,8*

+4,2±0,1*" -50,7,0±2,0*" -57,5+4,1*"

ХЛ -45,6±2,9* -43,1±2,7* -18,1±1,9*

-31,9±2,8*" -33,3+4,0* -33,3+4,1*"

р-лп 0,0 0,0 0,0

0,0 0,0 -22,6±1,4*"

ТАГ 0,0 0,0 0,0

0,0 0,0 -22,7±1,4*"

К-во ТЦ, -35,2+3,4* -18,1±1,4* 0,0

-13,0±1,0*" 0,0" 0,0

МА -4,7±0,3* -13,9±1,0* 0,0

-6,0±1,2*" -4,9+0,7*" 0,0

т 0,0 0,0 0,0

0,0 0,0 0,0

Т/2 0,0 0,0 0,0

0,0 0,0 0,0

♦д а + 14,3±1,2* +23,8+2,1* +25,4+2,0*

+9,8+1,1* +3,3,0+2,2" -4,9±0,8"

Обозначения: 1. Верхняя строка - группа сравнения, нижняя - основная группа. 2. * - достоверное отличие от исходного уровня, знак " - то же при назначении Витакомплекса относительно данных у неполучавших его. 3. Знак О - нет отклонения от исходного значения, знаки + или - перед цифрой - увеличение или уменьшение показателя соответственно.

Таблица 16. Степень отклонения (в %) показателей в разные сроки после операции, у больных с поражением аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов (ишемия 3-4)_

Показатели После операции

1-2 сут 7-8 сут 14-21 сут

АВР +43,3±2,0 +45,3+1,1 +39,3+1,2

+36,9+1,6*" +21,8+1,0*" + 15,4+0,4"

АЧТВ +68,7±3,1 +73,1±2,6*" +27,5±1,2

+52,1+2,4*" + 14,8±1,0*" + 10,8+0,6"

ПТИ -15,6±1,3 -12,7+3,4*" -3,8±0,2

-10,4±0,8*" +0,4+0,1" 0,2+0,01

ФГ 0,0 0,0 0,0

0,0 0,0 0,0

ФГ-Б +50,0+2,9*" +47,1+2,2*" +21,5+1,4*"

+ 13,1+0,2*" -4,5+0,3*" -48,1±3,7*"

пет +36,8±2,3* +38,9±1,7* +28,6±1,2*

+ 19,6±2,1* -40,8+3,1*" -38,2+3,1*"

ДК, +78,8±5,5*" +93,9±6,6*" +78,8±5,1*"

+18,1±1,1*" -66,7+4,1*" -63,6+3,7*"

ТБК +83,7+0,1*" +28,0+2,0*" +28,2±1,7

-18,6+1,2*" -65,3±3,7*" -66,7+5,1*"*

ХЛ -50,6±2,8*" -45,4±3,1* -10,4±3,1*

-53,3±2,4* -36,0±2,3*" -28,0±2,1*"

р-лп 0,0 0,0 0,0

-15,4±1,3" -21,1+2,1*" -19,2+1,1*"

ТАГ 0,0 0,0 0,0

-15,4±1,3*" -26,9±2,2*" -30,8+3,1*"

К-во ТЦ, -41,0+1,0*" -18,7+3,2*" 0,0

-28,6±2,1*" -7,2±1,0" 8,5+1,7

МА -12,0+1,2*" -15,7+1,0* -13,6±1,2*"

-5,1±0,9" + 1,2±0,3" +8,9+1,3"

а + 11,3+1,1* + 14,0+2,2*" + 14,0±1,7*"

+ 10,3+1,4* -4,4±0,3" -13,2+1,1"

Обозначения: как к табл. 15

В целом, при использовании Витакомплекса интенсивность ги-покоагулемии потребления ограничивалась, ускорилось восстановление предоперационного значения соответствующих показателей. Особенно это касается сдвигов ПОЛ. Степень холестеролемии снижалась после операции у обеих групп больных, но заметнее -на фоне Витакомплекса.

Объем интраоперационной кровопотери оказался максимальным у больных с поражением на уровне аорто-подвздошного сегмента (табл. 17). Он четко зависел от назначения Витакомплекса, особенно при названном уровне поражения

Таблица 17. Средняя кровопотеря (мл) в зависимости от степени исходной ишемии конечности, характера оперативного вмешательства (обусловленного уровнем поражения) у больных группы сравнения и основной группы_

Степень ишемии

Уровень поражения 2Б 3-4

Группа сравнения (без Витакомплекса) Основная группа (вводили Витакомплекс) Группа сравнения (без Витакомплекса) Основная группа (вводили Витакомплекс)

Аорто-подвздошный сегмент 850+9,8 (п=10) 592±15,2* (п=13) 800±5,1 (п=13 531±11,0* (п=11)

Бедренно-подколенный сегмент 300±3,0 (п=12) 311+3,2 (п=14) 366±1,4 (и-10) 247±2,4* (п=13)

Обозначения: знак * - достоверное отличие при сравнении показателя у больных, получавших и неполучавших Витакомппекс.

Тромбоз шунтов в раннем послеоперационном периоде, обусловивший экстренную реоперацию, наблюдали у 5 больных группы сравнения (у 2 с поражением аорто-подвздошного сегмента и исходной ишемией 2Б степени, у 2 - с тем же поражением и ишемией 3-4 степени и у 1 - с поражением бедренно-подколенного сегмента при ишемии 3-4 степени). У больных, получавших Витакомплекс, тромбоз шунта отмечен в одном случае (при поражении аорто-подвздошного сегмента с исходной ишемией 3-4 степени).

Нагноение операционной раны в группе сравнения наблюдали в 6 случаях (у 2 больных с поражением аорто-подвздошного сегмента, ишемия 2Б, у 1 - с тем же поражением и ишемией 3-4 степени, у 3 - при поражении бедренно-подколенного сегмента и ишемией 3-4 степени). На фоне Витакомплекса нагноение было в 3 случаях: 1 - при поражении аорто-подвздошного сегмента и ишемией 2Б, 2 - при поражении бедренно-подколенного сегмента и ишемией 3-4 степени. Эти различия свидетельствуют об эффективности антиоксиданта, однако, в связи со сравнительно небольшим числом наблюдений, мы не вправе давать статистическую оценку этим фактам.

ВЫВОДЫ

1. У больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей 2Б-4 степени наблюдается гиперкоагулемия, проявляющаяся ростом общей свертывающей активности, призна-

ками повышенной скорости тромбинообразования, увеличением начальной скорости агрегации тромбоцитов, наряду с повышенным в них уровнем первичных и вторичных продуктов пе-рекисного окисления липидов.

2. Выраженность гиперкоагулемии не зависит от анатомического уровня поражения сосудов (одинакова при поражении аорто-подвздошного или бедренно-подколенного артериального сегмента), но заметнее при ишемии 3-4 степени.

3. После оперативного вмешательства (реконструктивная шунтирующая операция на артериях нижних конечностей) коагу-ляционные сдвиги у больных с традиционным лечением приобретают характер гипокоагулемии потребления, более выраженной и длительнее сохраняющейся у больных с ишемией 3-4 степени (до выписки из стационара - 14-21 дни).

4. Начальная скорость АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов увеличена у больных пропорционально содержанию в них первичных и вторичных продуктов ПОЛ.

5. При дополнении традиционных терапевтических мероприятий назначением Витакомплекса у больных ограничивается скорость процессов ПОЛ в тромбоцитах, степень их активации и глубина гипокоагулемии потребления в послеоперационном периоде, сокращается период восстановления исходных характеристик гемостаза (к моменту выписки изменения гемостаза, возникшие после операции, исчезают), ограничивается интраоперационная кро-вопотеря, наблюдается тенденция к улучшению репаративно-регенеративных процессов.

6. Эффективность Витакомплекса, как средства, ограничивающего послеоперационные изменения гемостаза, одинаково выражена у больных с ишемией 2Б и 3-4 степени и в обоих случаях пропорциональна его антиоксидантному действию.

Практические рекомендации. На основании полученных нами данных можно рекомендовать вводить в комплекс терапии больных облитерирующим артериосклерозом сосудов нижних конечностей (с показаниями к операции шунтирования сосудов) препарат Витакомплекс (селмевит):

- по 2 драже 2 раза в день в течение 9-12 суток, начиная со дня поступления и до операции;

- с 3-х сут после операции - по 2 драже 1 раз в день в течение 14-16 сут (до снятия швов).

Публикации по теме диссертации.

1. Профилактика тромбогеморрагий витаминами-антиоксиданта-ми // Актуальные вопросы службы крови. Тез. докл. Российской конф. - С-Петербург, 1995 г. - С. 176-177 (соавт. А.Ш.Бышев-ский, С.Л.Галян, И.В.Ральченко и др.).

2. Simultáneos operation for multilevel occlusion of lower limb ves-seis // 17th word congress of intern. unión of angiology. - London, 1995. - P. 19 (соавт. В.А.Горбунов, Ю.М.Ефанов, В.И. Ярков и ДР-)

3. Витамины А, Е, С и Р в профилактике ДВС-синдрома // Матер. междунар. симпозиума «Биологически активные добавки к пище - нутрицевтики - и их использование с профилактической и лечебной целью при наиболее распространенных заболеваниях». -Тюмень, 1995. - С. 33-35 (соавт. А.Ш.Бышевский, С.Л.Галян, И.А.Зарубина и др.).

4. Механизм защитного эффекта витаминов-антиоксидантов на гемостаз // Тез. докл. конф. «Актуальные проблемы медицины». - Тюмень, 1996. - С. 21 (соавт. В.М.Шафер, А.А.Вакулин, И.А.Дементьева и др.)

5. Изменения гемостаза до и после операции у больных с ате-росклеротическим поражением сосудов нижних конечностей // Матер, междун. симпозиума «Медицина и охрана здоровья». -Тюмень, 1997. - С. 352-353 (соавт. И.В.Ральченко).

6. Наш опыт операций при интраренальных окклюзиях брюшной аорты // Сб научн. трудов ТОКБ. - Тюмень, 1998. - В. 5. - С. 1719 (соавт. В.А.Горбунов, А.А.Черкашин, В.С.Нелаев и др.).

7. Реконструктивные операции на артериях нижних конечностей при «плохой» ангиографической картине / / Матер, научно-практич. конф. «Хроническая критическая ишемия нижних конечностей"» - Тула, 1995. С. 24-25. (соавт. В.А.Горбунов, А.А.Черкашин, В.А.Борзов)

8. Гемостаз у лиц пожилого возраста с атеросклеротическими нарушениями (преимущественное поражение артерий нижних ко-нечнстей) // Матер, региональной научно-практич. конф., посвященной дню Победы. - Тюмень. - 1998. - С.14-15 (соавт. И.А.Зарубина, Л.С.Лошкарева).

9. Влияние Витакомплекса на гемостатические сдвиги у лиц пожилого возраста после реконструктивной шунтирующей операции на сосудах нижних конечностей // Там же - С. 22-23.