Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Цитологические особенности вторичных миелодисплазий при лимфомах
ВАК РФ 03.00.25, Гистология, цитология, клеточная биология
Автореферат диссертации по теме "Цитологические особенности вторичных миелодисплазий при лимфомах"
На правах рукописи
Дьячкова Наталья Юрьевна
ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВТОРИЧНЫХ МИЕЛОДИСПЛАЗИЙ ПРИ ЛИМФОМАХ
03.00.25 - гистология, цитология, клеточная биология 14.00.29 - гематология и переливание крови
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 2 ОПТ ?пгд
НОВОСИБИРСК —2009
003480881
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Научные руководители: доктор медицинских наук,
профессор Поспелова Татьяна Ивановна
доктор медицинских наук.
Ковыпев Игорь Борисович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,
профессор Зюбнна Лариса Юрьевна
доктор медицинских наук,
профессор Трунов Александр Николаевич
Ведущая организация: НИИ гематологии и переливания крови ФГУ (Киров)
Защита состоится «Ти л 2009 г. в -/У часов на заседании диссертационного совета Д001.048.01 при Научном центре клинической и экспериментальной медицины СО РАМН по адресу: ул. Академика Тимакова, 2, г. Новосибирск, 630117. Тел/факс 8 (383) 333-64-56.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦКЭМ СО РАМН. Автореферат разослан «_
Ученый секретарь диссертационного совета, п. V /!/ /1А/~/ Пальчикова Н.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. В последние десятилетня в гематологии произошли значительные успехи, принципиально изменились подходы в лечении, улучшился прогноз для больных гемобластозами (Савченко В.Г., Паровичникова E.H., 2002). Заболевания, для которых раннее не существовало эффективной специфической терапии, стали потенциально излечимыми, увеличились число п продолжительность ремиссий. В настоящее время полная ремиссия достигается у 60% больных неходжкинскими злокачественными лнмфомамп н более чем у 80% пациентов с лпмфомой Ходжкина (Поддубная И.В., 2007, Cliapuy., M.Shipp, 2009, Gisselbrecht С., 2009). Однако существуют факторы, которые снижают эффективность противоопухолевой терапии. Одним из них является вторичная миелоднеилазпя, которая обнаруживается еще до начала специфической терапии. Под вторичной мпелодисплазией или диемпелопоэзом понимают комплекс морфологических нарушений в клетках костного мозга, который выявляется на фоне существующей опухоли крови, при злокачественных образованиях, после химио- и лучевой терапии, при анемиях и других заболеваниях (Detlef Haase, 2008). Ее следует отличать от первичного мпелодпспластического синдрома, который является клопальиым заболеванием, возникающим па уровне стволовой клетки и характеризующимся неэффективным гемопоэзом, клинически проявляющимся цитопепнямп в периферической крови (ßoullwood J„ Galili N.. Raza А.. 2009. Brunning R. D. et al„ 2008, Wamscoat J. S., 2001). В последнее десятилетие особое внимание уделяется изучению биологических и клинических особенностей гемобластозов с днеплаетнческимн изменениями клеток. Ряд исследовательских групп рассматриваю!' вторичную миелодиеплазию' (ее отдельные варианты) в качестве неблагоприятного прогностического признака ( Френкель М.А., 2005, Goasquen .1. et al., 2006). Вместе с тем, многие вопросы патогенеза дисмиелопоэза при онкогематологнческих заболеваниях, причины и роль дисплазпп кроветворения в формировании цитопешш и неэффективного гемопоэза, влияние миелодисплазии на течение заболеваний и эффективность терапии изучены недостаточно. Остаются неуточпенпымн морфологические особенности клеток костного мозга, пет четких критериев его диагностики. Мало изучены проявления дисплазпп и неэффективного гемопоэза в зависимости от нммуноморфологпческнх особенностей клеток, уровня пролиферации п апоитоза.
Наиболее частым проявлением миелодисплазии. наряду с тромбонптопеппей и ленкоцптопенией, является анемия (Vabpel Р., 2001, Cazzola М., Malcovaty L., 2005). Патофизиология анемии при злокачественных новообразованиях включает взаимодействие ряда факторов. В том числе - между популяцией опухолевых клеток и
иммунной системой, что способствует активации макрофагов и повышенной экспрессии различных цнтокинов, которые приводят к укорочению периода жизни эритроцитов, нарушению реутилизации железа костным мозгом, неадекватной продукции эритропоэтина (ЭПО), супрессии эритроидиых предшественников, что и вызывает развитие анемии при неопласгических процессах (Бредер В.В., 2003, Киш'капе Н„ 2001). Неадекватная продукция ряда растворимых ингибиторов миелопоэза клетками опухоли, активированными нммунокомпетентными клетками в период онкогенеза, приводит к неэффективному эритропоэзу, тромбоцито- и лейкопении (Павлов А.Д., 1999, НеНвиот-Е„ Са22о1а М„ 2008, Papadak¡ Н„ 2009).
Учитывая вышеизложенное, изучение цитоморфологическнх проявлений миелодисплазии при гемобластозах является актуальным, так как позволит уточнить молекулярно-биологмческие особенности изменений кроветворения при лимфомах, определить влияние днсмиелопоэза на выживаемость этих пациентов.
Цель исследования: изучить цитологические и молекулярно-биологпческие особенности вторичных миелодисплазнй у больных лимфомами и оценить влияние миелодисплазии на эффективность терапии.
Задачи исследования:
1. Изучить цитологические проявления вторичных миелодисплазии у больных лимфомами.
2. Исследовать особенности анемического синдрома у больных лимфомами с вторичной миелодисплазией и без нее.
3. Выявить взаимосвязь между степенью выраженности миелодисплазии и экспрессией антигенов-маркеров апоптоза и пролиферативной активности на опухолевых клетках.
4. Проанализировать выживаемость больных гемобластозами с миелодисплазией и без диспластическнх изменений костного мозга.
Научная новизна. Впервые показаны структура и цитологические особенности вторичных миелодисплазнй у больных лимфомами, которые, в отличие от дпеплазий у больных первичным миелодиспластическим синдромом, характеризуются отсутствием бластных форм, гиперплазии эрнтрона, макроцнтоза зрелых эритроцитов и высоких показателей сидероцптов костного мозга, менее выраженной мегалобластоидностыо ядер эритрокарноцнтов. Выявлено, что наличие вторичной миелодисплазии. выявляемой на этапе первичной диагностики, ухудшает течение опухолевого процесса и снижает эффективность противоопухолевой терапии. Обнаружено, что у пациентов с днеплазней кроветворения чаще выявляют анемию и тромбоцитопению. Доказано, что проведение химиотерапии увеличивает степень выраженности цитоморфологическнх проявлений
дисмиелопоэза. Отмечено, что случаи с наиболее выраженными дпспластическими изменениями сопровождаются пшержсирессиен опухолевыми клетками белков-регуляторов апоптоза (Ьс1-2, с-тус п мутантного р-53) н активацией механизмов множественном лекарственной устойчивости (Р-гликопротеина) н сочетаются с худшим прогнозом, низкой четырехлетней выживаемостью.
Практическая значимость работы. Показана высокая частота встречаемости вторичных миелодисплазии у больных лимфомами на этапе диагностики основного заболевания. Доказано, что дпеплазия кроветворения оказывает отрицательное влияние на течение лнмфопролиферативных заболеваний. При выраженных диспластических изменениях кроветворения в большем проценте случаев наблюдается низкая эффективность химиотерапии и частые рецидивы заболевания. Выявлена связь вторичной миелодисплазии со снижением экспрессии рецепторов к ЭПО. что может способствовать развитию резистентности к эрнтропоэтниу. Доказано, что варианты гемобластоза с наиболее выраженными морфологическими проявлениями вторичной миелодисплазии и гпперэкспресспей опухолевыми клетками белков-регуляторов апоптоза (Ьс1-2. с-тус и мутантного р-53) и множественной лекарственной устойчивости (Р-гликопротеина) сочетаются с худшим прогнозом, что определяет необходимость выявления признаков вторичной миелодисплазии на этапе диагностики опухолевого процесса для последующей прогностической оценки эффективности терапии. Положении, выносимые па защиту:
1. Вторичные миелодисплазии у больных лимфомами характеризуются отсутствием властных форм, гиперплазии эрптрона, макроцитоза зрелых эритроцитов и высоких показателей сидероцитов костного мозга, менее выраженной мсгалобластондноетыо ядер эритрокарпоцитов.
2. В генезе анемического синдрома у больных неходжкнпекпмп лимфомами с миелоднеплазпеп большую роль играет снижение экспрессии рецепторов к эрнтропоэтниу п числа клеток, экспресепрующих эти рецепторы.
3. Цитоморфологпческне проявления вторичных миелодисплазии обнаруживают высокую прямую корреляцию с гпперэкспресспей опухолевыми клетками белков-регуляторов апоптоза (Ьс1-2. с-тус и мутантной формы р-53), множественной лекарственной устойчивости (Р-гликопротеина) и неблагоприятным течением заболевания, что ухудшает показатели выживаемости пациентов.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены па Юбилейной конференции, посвященной 40-летию гематологической службы г.Новосибирска (2004); 21(ХЬ1У) сессии общего собрания Сибирского отделения РАМН
«Фундаментальные н прикладные проблемы онкологии» (2003); международных конференциях «Фундаментальные науки - биологии и медицине» (Новосибирск, 2005, 2006, 2007. 2008); на ежегодных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2003, 2004, 2005, 2006); на I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005); на выездной сессии Президиума СО РАМН, посвященной проблемам онкологии и онкогематологнн (Новосибирск, 2006), на 3-межрегиональной научно-практической школе-семинаре «Фундаментальные и прикладные исследования в онкогематологнн» (Новосибирск, 2006).
Внедрение результатов исследования. Полученные в работе результаты внедрены в практику работы гематологического отделения МУЗ ГКБ № 2 г. Новосибирска. Материалы диссертации получили отражение в учебном процессе на кафедре гематологии и трансфузнологии лечебного факультета.
Работа выполнена на кафедре гематологии и трансфузнологии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета (зав кафедрой - проф. Т.И Поспелова), на базе Городского гематологического центра МУЗ ГКБ № 2 (главный врач - проф. Л. А. Шпагина, зав. отделением - к.м.н. И.Н. Нечунаева).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 27 работ, из них 5 — в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 183 страницах, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка цитированной литературы. Содержит 38 таблиц. 12 рисунков, 4 фотографии. Библиография включает 45 отечественных и 229 иностранных авторов. Весь представленный материал получен, обработан п проанализирован лично автором.
МАТЕРИАЛ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика обследованных больных
Группу обследуемых составили 143 больных онкогематологичеекпми заболеваниями; неходжкинскими злокачественными лимфомами (НХЗЛ) - 73 пациента, лимфомои Ходжкнна (ЛХ) - 30 больных и 40 - первичным миелодиспластическпм синдромом (МДС), госпитализировавшихся в 2000-2005г. в специализированное гематологическое отделение муниципального учреждения здравоохранения городской клинической больницы №2 г. Новосибирска.
Среди пациентов, страдающих гемобластозамн, преобладали мужчины - 88 человек (61,5%), женщин было 55 (38,5%). Возраст обследуемых варьировал от 16 до 74 лет, преобладали лица среднего и старшего возраста 50-69 лет (50,2%), при этом средний возраст составил 46,2±3,5 года.
В анализируемой группе больных димфомамн наибольшее число пациентов - 61 человек (59,2%) страдали иеходжкпнскимп лимфомами IV стадии, у 5 человек (4,9%) диагностирована I стадия, 5 человек (4,9%) имели 11 стадию и 2 человека (1,9%) — 111 стадию. В группе больных лпмфомоп Ходжкипа II стадия была диагностирована у 13 пациентов (12,6%), III стадия - у 9 (8,7%). IV стадия - у 8 человек (7.8%), I стадия не выявлена ни у одного больного.
В группе больных первичным миелодиспластическнм синдромом у наибольшего числа пациентов - 23 человек (57.5%) была диагностирована рефрактерная анемия (РА), у 10 пациентов (25,0%) - рефрактерная апемпя с кольцевидными сндеробластами (PACK), у 7 (17,5%) - рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ).
Больные, включенные в исследование, получили ог 4 до 8 курсов полихпмнотерапип, в среднем 4,7 курсов. В терапии использовались следующие протоколы: при индоленгных НХЗЛ - СОР (никлофосфан, впнкрнстпн, преднпзолон), CHOP (циклофосфап, випкрпстнп. предппзолоп, доксорубнцпп). при агрессивных НХЗЛ - CHOP. СНОЕР (цпклофосфан, винкрпстип, предппзолоп, доксорубпцпн, вепезпд), DHAP (дексаметазон. интозар, цнсплатни), при лпмфомс Ходжкнна - ABVD (цдрнабластин. блеомпщш, впнбластин, дакарбазпн), ВЕАСОРР (цпклофосфан, доксорубнцпп, вепезпд, прокарбазин, преднпзолон. впнкрнстпн, блеомнцип).
ОГнцск'лппнческне методы исследовании
Пациенты обследовались с использованием стандартного набора клинических и инструментальных методов, включавших исследование показателей гемограммы, мпелограммы. тренанобиоптата. При наличии лимфаденопатпи или органных поражений проводилась обязательная биоиспя опухоли с морфологическим исследованием ткани лимфоидной пеоплазпи. В целях изучения распространенности НХЗЛ и верификации стадии заболевания использовались пивазпвпые (ЭФГДС. ФКС и другие) и пенпвазпвные методы (УЗИ внутренних органов, рентгеновская компьютерная томография или магннторсзопансная томография). Исследовались основные биохимические показатели, в том числе общая лактагдегпдрогеиаза. уровень белка плазмы крови, билирубин, трапсампиазы. щелочная фосфатаза. На этане первичной диагностики, в динамике
наблюдения и лечения все больные проходили предусмотренные стандартными протоколами химиотерапии обследования.
Специальные методы исследования
Проводилось цитологическое исследование препаратов периферической крови и пунктатов костного мозга с оценкой морфологии элементов и наличия диспластических изменений. Оценку дисплазни элементов костного мозга проводили в соответствии с критериями, предложенными .1. воазчиеп и соавторами, принятыми в качестве стандарта в классификации ВОЗ (2000). В эрптроидном ряду в процентах определяли число клеток с мегалобластоидными признаками, многоядерные формы, наличие апизо- и попкнлоцптоза эритрокарноцнтов. наличие цптоплазматнческнх мостиков, элементов с признаками кариорексиса, наличием базофильной пунктацип эритроцитов, телец Жолли. Дпсплазня эритроидного ростка диагностировалась при наличии более 50% измененных форм. Оценивали не менее 25 клеток. Гранулоцитарный росток расценивался как дисплазпрованный при наличии более 50% клеток с признаками дисплазпп: апизоцитозом грапулоцнтов, гиперсегментацнен ядер нентрофплов, гипогрануляцнен, наличием пельгероидных форм. Анализировали не менее 25 клеток. Днсплазия мегакарпоцитарного ростка устанавливалась при наличии мнкроформ н/илн одноядерных форм мегакарноцптов более чем в 50% клеток. Подсчитывали не менее 6 клеток. Ростки гемопоэза со сниженной клеточностыо рассматривались как недисплазнрованные.
Проводилось измерение среднего диаметра эритроцитов с помощью окуляра-микрометра.
Использовалась методика цитохимического окрашивания препаратов пунктатов костного мозга на выявление гранул гемосидернна с подсчетом процентного содержания ендероцитов.
Исследование обмена железа (сывороточное железо, общая железосвязывающая способность сыворотки крови (ОЖСС), коэффициент насыщения трансферрина (КНТ)) осуществлялось в лаборатории МУЗ ГКБ№2. Также определялся уровень ферритнна сыворотки крови методом нммуноферментного анализа в лаборатории Областного диагностического центра Уровень сывороточного эрнтропоэтнна, внтамнна В12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови исследовались в лаборатории ООО «Лабораторная диагностика» методом ферментатнвно-усиленной хемплюминесценцнн (технология РРС, США), являющимся модернизированным иммуноферментным анализом с высокой специфичностью и чувствительностью (исследование выполнено совместно с к.м.н. А.С.Лямкиной).
Основном молекулярно-бнологпчсскоп технологией данной работы являлось нммуноцнтохпмнческое исследование бнопснймого материала опухоли.
С целыо характеристики иммунологического фенотипа была использована панель моноклональных антител (MICA). Использовались концентрированные, лнофплизпроваиные и ready-to-use МКА, приобретенные у компаний-лидеров по производству реактивов для молскулярно-генетическнх исследований: DAKO, Novocastra, R&D и других.
Список моноклональных антител (МКА), входивших в исследовательскую панель, включал следующие позиции и соответствующие им гибридомные клопы:
1. МКА против белков-регуляторов апоптоза и онкопротеинов (CD95 (Fas-лнганд) (DX2), р-53 (D07), вс1-2 (клон 1Ü0/D5), с-тус (ошадпротенн) (9Е1I)).
2. Маркеры пролнфератнвпой активности (Ki-67 (MIB-1)).
3. МКА против белка - продукта гена множественной лекарственной резистентности (MDR1) (p-glycoprolein (клон JSB-1)).
Метод 1шмупоцпго(гпсто)хпмнчсского исследовании фенотипа клеток опухолевого субстрата
Исследование иммунологического фенотипа опухолевых клеток осуществлялось с помощью систем визуализации (LSAÜ+, 1.SAB2 (DAKO), основанных па стрептавиднн-бнотпновой или полимерной (EnVision Systems (DAK.O)) методиках с использованием цитохимической метки щелочной фосфатазой (для иммуиоцптохпмпческого исследования) или перокендазон.
Использовался стандартный метод пммуногисто(цнто)химичсского исследования. Основным материалом для работы являлся субстрат опухоли, полученный методом открытой или пункцноннон (при поражении костного мола) биопсии опухоли. Исследовались мазки стерпальпого пунктата или трепанобиоптата. ,
Статпстическаи обработка результатов исследовании Первичным материалом исследования являлись истории болезни пациентов с гемобластозами, амбулаторные карты, компьютерная база данных Городского гематологического центра, содержащая паспортные, клинические и клипико-лабораторные показатели по каждому случаю, протоколы иммупоцпто(гпсто)химических исследований и заключения по ним.
Вся информация была преобразована в формат -электронных таблиц Excel. Сформированная база данных настоящего исследования в последующем проходила математическую обработку с помощью пакета прикладных математических программ
STATISTIKA 6 версия (StatSoft Inc.) с использованием статистических возможностей Excel.
При анализе клинических, морфологических и параклинических данных были использованы методы описательной статистики с подсчетом средних величин числовых показателей, ошибки средних (р<0,05) и другие варианты анализа:
- непараметрическое сравнение (критерии Манна-Уитнн, Вальда-Вольфовица, Колмогорова-Смирнова).
- коэффициент корреляции Спирмена для оценки взаимосвязи между параметрами с определением коэффициента ранговой корреляции (Боровиков В.П., 2001).
Целесообразность применения методик непараметрнческого сравнения диктовалась тем, что, по данным ряда исследований (Гублер Е.В., 1990). для медико-биологических показателей этот подход дает более стабильные и надежные оценки статистических характеристик.
Многолетняя выживаемость пациентов в группах исследовалась с помощью метода анализа цензурированных данных с использованием функции вероятности выживания по Каплану и Мейеру с расчетом логарифмического рангового критерия (log-rank) для оценки достоверности различий выживаемости.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Н ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Цитоморфологнчсскис особенности кроветворения у больных лимфомами и первичным МДС до начала химиотерапии
Согласно литературным данным, мнелодненлазия часто встречается при гематологических заболеваниях. Как показали О.Ю.Баранова с соавт. (2005), при остром миелобластном лейкозе частота мнелодисплазни составляет 65,2%. А.Д.Кулагин с соавг. (2008) описывают эригроидную дисплазпю у 16% больных типичной аиластическон анемией
В нашем исследовании признаки днеплазии элементов костного мозга у больных лимфомами отмечены у 64.1% пациентов еще до начала специфической терапии. Частота встречаемости одно- и двухлнпеннон миелоднеплазпн достоверно не отличалась от таковой у больных первичным мнелоднспластическим синдромом как до, так и после лечения, тогда как трехлинейная мнелодненлазия до начала полихимпотерапии (ПХТ) встречалась реже: при неходжкниекпх злокачественных лнмфомах (НХЗЛ) - в 38,4% случаев, лнмфоме Ходжкипа (J1X) - в 23,3% случаев. После проведения пациентам ПХТ трехлинейная мнелодисплазня определялась уже у 50.0% больных ЛХ и 65,8% больных
НХЗЛ, причем в последнем случае она достоверно не отличалась от таковой у больных первичным миелоднспластическим синдромом (МДС) (77,5%) (табл. I).
Таблица 1.
Частота встречаемости мулынлнпенной мислодпсплазии у больных лнмфомамн и
нсринчным МДС
Линейность МДС НХЗЛ (п=73) ЛХ (п=30) Р
До ПХТ После ПХТ До ПХТ После ПХТ
1 2 3 4 5
Однолпней ная, % (абс.) 5.0% (2) 15,1% (11) 8.2% (6) 20,0% (6) 3.3% (1) Р1-2, 1-3,1-4,1-5 Р'0,05,
Билинейная, % (абс.) 17,5% (7) 17,8% (13) 13,4% (Ю) 6,7% (2) 10,0% (3) I'1-2.1-3, 1-4.1-5 р>0,05
Трехлинейная, % (абс.) 77,5% (31) 38,4% (28) 65,8% (48) 23,3% (7) 50.0% (15) Р1-3, р>0,05, Р1-2,1-4, 1-5, 2-3,4-5 р<1),05,
Среди признаков дпсплазип эритропдпого ряда наиболее часто отмечено наличие цитоплазматических мостиков - у 42,5% пациентов с неходжтшискнмп лпмфомамн до ПХТ и у 50,7% после лечения, что достоверно не отличалось от частоты встречаемости при первичном МДС - 55,0%. Мпогоядерные нормоциты встречены у 32,9% больных НХЗЛ до ПХТ н у 46,6% после, при первичном МДС - у 57,5% пациентов. Мегалобластондность ядер эрптрокариоцптов наблюдалась у 15.1% больных лимфоМами до ПХТ и у 40,0% после полпхпмпогераппи и также достоверно не отличалась от частоты встречаемости при первичном МДС - у 37,5% (15) (табл. 2).
Таблица 2
Морфологические изменения клеток эрнтроидиого ряда у больных лимфомами и
первичным МДС
Признаки дизэритро-поэза МДС (п=40) НХЗЛ (п=73) ЛХ (п=30) р
До ПХТ После ПХТ До ПХТ После ПХТ
1 2 3 4 5
Цитоплаз-матические мостики, % (абс.) 55,0% (22) 42,5% (31) 50,7% (37) 23,3% (7) 56,6% (17) Р1-2,1-3,1-5 р>0,05, Р1-4 р<0,05
Многоядер ные нормо-циты, %(абс.) 57,5% (23) 32,9% (24) 46,6% (34) 10,0% (3) 46,7% (14) Р1-3,1-5 р>0,05, Р1-2,1-4 р<0,05
Мегалобла стопдноегь ядер, %(абс.) 57,5% (23) 15,1% (И) 40,0% (29) 6,7% (2) 33,3% (10) Р1-3, р>0,05, Р1-2,1-4, 1-5, 2-3, 4-5 р<0,05
БПЭ, т.Жоллн, кариорек-сис,%(абс.) 37,5% (15) 17,8% (13) 35.6% (26) 6,7% (2) 33,3% (10) Р1-2,1-4,2-3,4-5 р<0,05. Р1-3.1-5 р>(),05.
Дизгранулоцитопоэз до начала специфической противоопухолевой терапии у больных лимфопролиферативными заболеваниями проявлялся гипогрануляцией нейтрофилов у 56,2% пациентов НХЗЛ до ПХТ и у 80,8% после, у 33,3% - с ЛХ до н 63.3% после ПХТ (р<0.05). Частота встречаемости гппогранулированных нейтрофилов при лнмфомах после начала ПХТ достоверно не отличалось ог показателей при первичном МДС - 80,0%. У 12,3% больных НХЗЛ до ПХТ отмечено появление пельгероидных форм гранулоцнтов, число которых после ПХТ возросло до 34,2% и было аналогично таковому при первичном МДС - 55,0% случаев (р>0,05) (табл.3).
Таблица 3.
Морфологические изменении клеток гранулоннтарного ряда у больных лнмфомами
н первичным МДС
Признаки дизгрануло-цитопоэза МДС НХЗЛ (п=73) ЛХ (11=30) Р
До ПХТ После ПХТ До ПХТ После ПХТ
1 2 3 4 5
Гппограпуля цня нентро-фнлов, %(абс.) 80.0% (32) 56,2% (41) 80.8% (59) 33,3% (10) 63,3% (19) Р 1-3..1 о р- 0,05. Р 1-2,1-4,2-3,4-5 р-0,05
Гипсрсегмеп тация, %(абс.) 35,0% (14) 6,8% (5) 20.5% (15) 50,0% (15) 56,7% (17) Р1-3,1-4,1-5,4-5 р-0.05. Р 1-2.2-3, р<0,05
Пельгероид ные изменения, %(абс.) 55,0% (22) 12,3% (9) 34.2% (25) 6,6% (2) 33,3% (Ю) Р1-Л.1-5 р>0,05, Р1 -2,1-4. 2-3. 4-5 р-0,05
Изменения морфологии элементов мегакариоцптарпого ряда выражались в обнаружении одноядерных форм мегакариоцнтов в 26,0% случаев у больных НХЗЛ и в 13,3% при ЛХ до ПХ'Г, в 56,2% и 46,5% после лечения соответственно, что достоверно не отличалось от данных при МДС - у 60,0% больных (р>0,05); мегакариоцнтов с множественными округлыми ядрами - в 15,1% при НХЗЛ до и в 21,9% после ПХТ, столько же п при первичном МДС - 25,0% (р>0,05). Для МДС были также характерны микроформы мегакариоцнтов - в 40,0% случаев, которые при лнмфомах встречались реже - в 9,6% при НХЗЛ н в 6,6% при ЛХ (табл. 4). ■
Таблица 4
Морфологические изменении клеток мегакарнонитарного ряда у больных
лнмфомами н первичным МДС
Признаки дизмега-кариоцн-топоэза МДС НХЗЛ (п=73) ЛХ (п=30) Р
До ПХТ После ПХТ До ПХТ После ПХТ
1 2 3 4 5
Одноядерные мегакарио-циты, %(абс.) 60,0% (24) 26.0% (19) 56,2% (41) 13,3% (4) 46.5% (14) Р1-3,1-5 р>0,05, Р1-2,1-4,2-3, 4-5 р<0,05
Микроформы мегакарио-цитов, %(абс.) 40,0% (16) 9,6% (7) 21,9% (16) 6,6% (2) 33,3% (10) Р1-5, р>0,05, Pl-2.l-3.l-4, 2-3,4-5 р<0,05
Множест- Р1-3,1-5,2-3
венные 25,0% 15,1% 21,9% 6,6% 23,3% р>0,05.
ядра, (Ю) (П) (16) (2) (7) Р1-2,1-4,
%(абс.) 4-5 р<0,05
Таким образом, вторичная миелодисплазия выявляется в клиническом дебюте лнмфом у значительного числа больных. Отмечены выраженные изменения частоты встречаемости дисмиелопоэза после проведения индукционных курсов Г1ХТ. Анализ миелодиспластическнх изменений со стороны основных ростков миелопоэза -эритроидного. гранулоцитарного и мегакариоциторного показал, что если днеплазня эритроидного ряда у больных НХЗЛ до ПХТ была встречена у 45 пациентов (61,7%), то после начала противоопухолевой терапии она регистрировалась достоверно чаще - уже у 62 пациентов (85,0%), что было сопоставимо с данными больных первичным МДС (97,5%) (табл. 5). У больных лимфомой Ходжкина до ПХТ дизэрптропоэз был обнаружен у 30,0% пациентов, после прохождения индукционных курсов противоопухолевой терапии он отмечен уже у 63,3% обследованных (Р<0,05). Дизгранулоцнтопоэз отмечен до ПХТ у 49 (67,1%) НХЗЛ, после лечения - у 59 человек (80,8%), что достоверно не отличалось от аналогичных показателей у больных первичным миелодиспластическнм синдромом (87,5%). Также и у больных ЛХ - до ПХТ днеплазня гранулоцитарного ряда была выявлена у 50,0% (15) обследованных, после лечения - у 63,3% (19) (Р>0,05) и показатели также достоверно не отличались от таковых у больных первичным МДС. Дизмегакариоцитопоэз наблюдался до ПХТ у 35 больных (48,0%) НХЗЛ и у 7 (23,3%) -ЛХ, после специфической терапии диагностировался чаще - у 55 больных (75,3%) и 17 (56,7%) соответственно (Р<0,05), при первичном МДС (87,5%). Анализ изменений, выявленных у больных лимфомами после проведения ПХТ свидетельствует о том, что степень выраженности их значительно увеличилась и стала близка к таковой при первичном миелодиспластическом синдроме, что говорит об углублении диспласгических изменений в костном мозге на фоне противоопухолевой химиотерапии.
Таблица 5
Влияние химиотерапии на углубление морфологических признаков ынелодисплашн у больных лимфомами после индукции ремиссии
Вариант днеплазии мдс НХЗЛ (п=73) ЛХ (п=30) Р
До ПХТ После ПХТ До ПХТ После ПХТ
1 2 3 4 5
Дизэрпт- ропочз, %(абе.) 97.5% (39) 61,7% (45) 85,0% (62) 30.0% (9) 63,3% (19) Р1-3, р>0,05, Р1-2,1-4,1-5,2-3,4- 5р<0,05
Днзграну лоцптопо эз, %(абс.) 87,5% (35) 67,1% (49) 80,8% (59) 50,0% (15) 63,3% (19) Р1-2,1-3,1-5.2-3 р>0,05, Р 1-4,4-5 р<0,05
Дизмега-карноцн-тоноэз, %(абс.) 87,5% (35) 48,0% (35) 75.3% (55) 23.3% (7) 56,7% (17) Р1-3,р>0,05, Р 1-2,1-4,15,2-3, 4-5 р<0,05
Следует отметить, что, если до начала противоопухолевой терапии морфологические признаки вторичной мпелоднеплазпи у больных лимфомон Ходжкнна были менее выражены, чем у больных пеходжкнпскими лпмфомами, то после прохождения индукционных курсов ПХТ частота встречаемости днспластпческих изменений элементов костного мозга стала сопоставима с большинством показателей больных НХЗЛ, также как и с первичным миелодиспластпческпм синдромом.
При исследовании общего анализа крови у больных НХЗЛ и лнмфомой Ходжкнна было выявлено, что у пациентов с признаками днеплазии эритрондного ряда в костном мозге анемия встречалась чаще н показатели гемоглобина были достоверно ниже, чем при отсутствии изменений морфологии клеток костного мозга. В группе с дпеплазией эритрондного ростка анемия различной степени тяжести наблюдалась в 46,7% случаев у больных ЛХ, в группе без признаков дпзэрптропоэза - в 20,0% (р<0,05), в 59,6% - при НХЗЛ с дпеплазией. без дпзэрптропоэза - в 33,4% случаев (р<0,05). В группе с дпеплазией мегакарпоцитарпого ростка тромбоцптопеппя отмечалась в 51,4% случаев у больных лимфомами. В группе больных без признаков дпзмегакарноцитопоэза тромбоцнтопення отмечена лишь в 10,5% случаев неходжкниекпх лнмфом (р<0,05). Проследить связь диспластическп.х изменений гранулоцнтарпого ряда с появлением лейкопении в периферической крови до начала химиотерапии у больных лимфомами сложно из-за
специфического поражения данного ростка (повышенный лейкоцитоз за счет опухолевых элементов при НХЗЛ) (табл. 6).
Таблица 6
Глубина цитоисннческого синдрома у больных лимфомамн с признаками мнелоднсплазни н при их отсутствии и у больных первичным МДС
Изменения общего анализа крови МДС (п=40) НХЗЛ (п=73) ЛХ (11=30) Р
С миело- днеплазией (п=52) Без миело-дисплазип (п=21) С миело- дисплазней (п=15) Без мнело-дисплазип (п=15)
1 2 3 4 5
Анемия (Нв. г/л), % (абс.) 77,5±6,5 100% (40) 81,2±7,8 59,6%(31) 109,7±9.5 33,4%(7) 92,5±9,3 46,7%(7) 101,5±11.5 20,0%(3) Р1-2.1-4, 2-3, р>0,05, Р1-3,1-5, 4-5,<0,05
Тромбоцн- топения, %(абс.) 50,5±5,5 37,5%(15) 103,5±13,3 51,4%(8) 140,5±12,5 10,5%(4) - 135,5 6,7%( 1) Р1-2.1-3,1-5,2-3 р<0,05
Лейкопения, % (абс.) 2,9±0,8 20,0%(8) 1,9±0,8 9,8%(4) - - -
При анализе, данных мнелограммы больных лимфомамн не было характерно расширение эрнтроидного ряда и отсутствовали варианты с повышенным бластозом. в отличие от больных первичным МДС (табл.7).
Таблица 7
Изменения мнелограммы у больных 11ХЛ, ЛХ и первичным МДС до 11ХТ
Показа телн МДС НХЛ ЛГМ Р
Больные НХЗЛ с признаками миелодисп лазпн (п=52) Больные НХЗЛ без признаков мнелоднсплазни (п=21) Больные ЛХ с признаками мпелодис плазпп (п=15) Больные ЛХ без признаков мнелоднсплазни (п=15)
1 2 3 4 5
Властные элементы, % 7,4±0,9 2,1 ±0,5 1,9±0,2 2,3±0,4 2,4±0,2 Р1-2.1-3, 1-4,1-5, р<0,05, Р2-3.4-5 р>0,05
Эритро-идный ряд, % 36,2±5.8 19,6±4,4 17,6±6,4 22,7±7,3 23,5±7,5 Р1-2.1-3,1-4,1-5 р<0,05. Р 2-3.4-5 р>0.05
Грапуло-цнтариый ряд, % 42,4±6,6 38.5±11.4 40,4±9,6 74,7±5,3 66,25±7,7 Р1-2.1-3. 2-3.4-5 р-0,05. Р1-4.1-5 р<0,05
Мегака-риоцпты, тыс в 1 мкл 0,0)±0,00) 0,01 ±0,005 0,017±0,001 0,01±0,00 0,025±0,005 Р1-2,1-3, 1-4,1-5. 2-3,4-5 р>0,05
Средним диаметр эритроцитов у больных гемобластозамп не выходил за пределы нормы (7,0±0,8 мкм) в отличие от пациентов с первичным миелодиспластическим синдромом (7,47±0,4 мкм). где отмечался макроцптоз.
Количество сидероцптов костного мозга у большинства больных лнмфомамн не превышало границы пределов нормы (0-15%). по достоверно отличалось от больных первичным мпелодиспластнческпм синдромом (41,3±3,7%) (табл.9).
Таблица 9
Количество сидерошпов кип мши мозга у больных лнмфомамн и первичным
МДС
Показатель МДС НХЗЛ ЛХ Р
С мнелодис плазнсн (н=52) Без мнелодис илазип (4=21) С мнелодис плазиеи (п=15) Без миелод ненлазп и(и=15)
1 2 3 4 . 5
Сндероциты % 41,3±3.7 17.0±2.0 7,0±0,2 5,5±0,5 2,5±0,3 I'1-2,1-3, 1-4,1-5. 2-3 |><0,05, Р4-5 р: 0.05
При анализе частоты ремиссии у больных лнмфомамн (табл. 10) отмечено, что при наличии миелодиеплазни в дебюте заболевания безремпсспоппос течение и ранние рецидивы были характерны для 59,6% пациентов с НХЗЛ н 46,7% больных лпмфомой Ходжкнна. чю достоверно отличалось от показателей пациентов с отсутствием днспластпческнх изменений элементов костного мозга, где ремиссия после индукционных курсов не была достигнута у 33,3% больных НХЗЛ и 20,0% пациентов с ЛХ (Р<(),()5). При отсутствии днемнелопоэза ремиссия была достигнута у 66,7% больных пеходжкпнекнми лнмфомамн и 80,0% - ЛХ, а у больных с мпелодисплазней только в 40,4% случаев НХЗЛ и у 53,3% - при ЛХ.
Таблица 10
Частота ремиссий у больных лнмфомами при наличии миелодисплазии в дебюте заболевания и при се отсутствии
НХЗЛ ЛХ Р
С миелодис плазией <п=52) Без миелодиспла зии(п=21) С миелодисп лазией (п=15) Без миелодисплазин (п= 15)
1 2 3 4
Ремиссия более 1 года 40,4% (21) 66,7% (14) 53,3% (8) 80,0% (12) Р1-2,3-4 р<0,05
Отсутствие
ремиссии и 59,6% 33,3% 46,7% 20,0% Р1-2.3-4
ранние (31) (7) (7) (3) р<0,05
рецидивы
Полученные данные свидетельствуют о высокой частоте встречаемости миелодисплазин клеток костного мозга при гемобластозах, особенностью у больных лимфомами является отсутствие бластных форм, гиперплазии эритрона, макрощгтоза эритроцитов и высоких показателей сндероцптов костного мозга.
ПОКАЗАТЕЛИ ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА У БОЛЬНЫХ ВТОРИЧНОЙ М11ЕЛОД11СПЛАЗИЕЙ ПРИ ЛИМФОМАХ 11 ПЕРВИЧНЫМ МПЕЛОДНСПЛАСТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
Для уточнения гепеза анемического синдрома у пациентов с лимфомами проводилось исследование показателей обмена железа (железо сыворотки крови, общей железосвязывающей способности (ОЖСС), коэффициент насыщения трансферрина (КНТ), уровень ферритпна), уровня витамина В12 и фолпевой кислоты сыворотки крови. При оценке показателей феррокинетики выявлено, что у большинства больных неходжкинскнмн лнмфомами (более 80%) показатели сывороточного железа, ОЖСС, КНТ, ферритпна были в пределах нормальных значений. Признаки железодефпцитного состояния (низкий уровень сывороточного железа, КНТ, повышение ОЖСС и низкий уровень ферритпна) наблюдались лишь у 5,3% больных. У 3,2% обследованных больных были низкие показатели железа и КНТ при нормальном и повышенном уровне ферритпна. Это может указывать на нарушение мобилизации железа из депо и его утилизации костным мозгом, а также на железоперераспределительный характер анемического синдрома у данной группы пациентов. В группе больных лимфомон Ходжкпна признаки дефицита железа выявлены у 33,3% больных, среди которых преобладали молодые женщины с полименореей. В группе больных первичным миелодиспластпческим
синдромом показатели феррокнпетики были в пределах нормальных значений у 38 пациентов из 40 (95,0%). У 2 пациентов, помимо диспластпческнх изменении, наблюдались признаки дефицита железа (5,0%), а у I (2,5%) - признаки перераспределения железа (низкое железо сыворотки п нормальный уровень ферритипа).
Уровень внтамппа П12 (446,3±18,8 р^т1) и фолпевой кислоты (10,9±0,8 п^т1) во всех группах был в пределах нормальных значений. Эти данные позволяют исключить В12- и фолпево-дефицитный гепез анемического синдрома у обследованных больных. Наличие же днспластическнх изменений эрнтроидных клеток говорит о том, что в большинстве случаев анемический синдром при лимфомах связан с нарушениями кроветворения вследствие неэффективного гемопоэза.
УРОВЕНЬ СЫВОРОТОЧНОГО "ЭРНТРОПО ЭТННД II "ЭКСПРЕССИИ
РЕЦЕПТОРОВ К ЭРНТРОПО ЭТПНУ У БОЛЬНЫХ ВТОРИЧНОЙ ЛIII ЕЛ ОД 11СIIЛ АЯIЕ И ПРИ ЛИМФОПРОЛНФЕРАТНВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ II
ПЕРВИЧНЫМ мде
При анализе уровня сывороточного эрнтропоэтппа продукция эндогенного эрнтропоэтппа была неадекватной у 62.5% больных лпмфонролнфератнвиыми заболеваниями, среди которых преобладали пациенты с признаками миелодпеплазип. следовательно, большую роль в патогенезе анемического синдрома у больных гемобластозамп играет неадекватная продукция эрнтропоэтина и недостаточная стимуляция ранних эрнтроидных предшественников костного мозга. У больных первичным мнелодисиластпческнм синдромом, несмотря па довольно большой процент пациентов с высокими цифрами сывороточного эрнтропоэтина (с-ЭПО), не происходит восстановления уровня гемоглобина и уменьшения степени тяжести анемического синдрома вследствие снижения количества клеток, экснресспрующих рецензоры к эритропоэтину (ЭПО-Р) к увеличенного аиоптоза (табл. 11).
Таблица 11
Уровень сывороточного эрнтропоэтина у больных 11\51 с анемическим
синдромом и первичным МДС
Показатель Больные НХЗЛ с признаками миелодпеплазип (и=31) Больные НХЗЛ без признаков мнелоднеплазпи (п=7) МДС (11=40)
1 2 3
Абс. Чел. % Абс. Чел. % Абс. 1 Чел. %
Средний 50,6±7,2 31 100 49.7±4,4 Р1-2 7 100 77,2±9,9 Р1-3,2-3, 40 100
с-ЭПО, ш! U/ml р>0,05 р>0,05
С-ЭПО норма, mIU/ml 73,3±10,3 10 32,3 64,8±8,8 2 28,6 76,0±3,3 PI-3.2-3, р>0,05 15 37,5
С-ЭПО повышен , mIU/ml 537,4 1 3,2 210,3 1 14,2 212,1 ±9,2 Р1-3, р<0,05 Р 2-3,р>0,05 19 47,5
С-ЭПО снижен, mIU/ml 15,3±4,2 20 64,5 14,8±2.2 4 57,1 15,3±3,4 PI-3,2-3, р>0,05 6 15,0
У 27.0% больных лимфомами с миелоднсплазней обнаружено снижение количества клеток, экспрессирующих ЭПО-Р и у 49% снижение экспрессии ЭПО-Р при достаточном количестве эритрокарноцитов, что может быть причиной резистентности эритроидных предшественников костного мозга к эритропоэтпиу и неэффективности применения препаратов рекомбинантного человеческого эритроиоэтнна, что подтверждают исследования A.C. Лямкиной (2005). Эги изменения, вероятно, наблюдаются на фоне нарастания выбросов проапоптозных цитокииов со стороны микроокружения и иммунной системы как реакция на опухолевый рост, что приводит к снижению пролиферации ранних эритроидных предшественников, угнетению эндогенной продукции эритропоэтнна, а также развитию миелодисплазпн, результатом которой является снижение рецепторов к эритропоэтину на поверхности эритрокарноцитов костного мозга.
ЭКСПРЕССИЯ БЕЛКОВ-РЕГУЛЯТОРОВ АПОПТОЗА НА КЛЕТКАХ РАЗЛИЧНЫХ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ НЕХОДЖКИНСКНХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЛИМФОМ
Проводился комплексный анализ экспрессии важнейших белков-регуляторов апоптоза и клеточной пролиферации на опухолевых клетках при различных морфологических вариантах неходжкинских злокачественных лнмфом
Для определения прогностической роли молекулярных маркеров опухолевой прогрессии были проанализированы все пациенты с лимфомами, в зависимости от наличия и отсутствия миелодисплазии и результатов лечения: с хорошим ответом (полная и частичная ремиссия) и отсутствием эффекта от лечения (безремиссионное течение).
Экспрессия маркеров апоптоза у больных лимфомами с миелоднсплазней была выше, чем у пациентов без диспластических изменений клеток костного мозга:
мутантного р-53 был выше - в 1,4 рача (51,9% в группе больных е миелоднеплачией против 38,3% в группе больных е отсутствием дпчмпелопоэча), онкопротеина с-тус - в 2,8 рача (40,4% против 14,3%; р<0,()5, соответственно) и bcl-2 - в 1,8 рача (76,9% в группе с мнелодисшшпсн против 42.9% в группе с отсутствием дисплазпп; (р<0,05). маркер множественной лекарственной устойчивости p-gp- в 2 раза (43.2% против 19,3%; р<0.05, соответственно) (таб. 11).
Таблица 11.
Частота встречаемости маркеров анонточа у больных 11 YÍ.I с миелоднеплачией
■i без нее
Тип маркера С мне.шднеплазией (п=52) Без мнелодисплазнн (п=21) Р
1 2
Количество больных % Количество больных %
bcl-2 40 76.9 9 42,9 Pl-2 р- 0,05
Р-53 27 51,9 ! 1 pi_"> 8 i 38,1 ¡ ,,„-1 р.0.0)
с-тус 21 40,4 3 14,3 Pl-2 Р--0.05
p-glycopr 22 42.3 4 19,0 Pl-2 P--.0.05
В группе больных лпмфомами с хорошим ответом па лечение уровень экспрессии р-53, bcl-2, c-myc, ki-67, р-гликопрогенна (p-gp) был ниже, чем в группе пациентов с отсутствием эффекта от проводимой терапии; р-53 ниже - в 2 раза (28.6% в группе больных с хорошим ответом на терапию против 58,1% в группе больных с отсутствием эффекта; р<0,05), маркер про.чифератпвпон акт ивности ki-67 - в 3 рача (28,6% в группе с хорошим ответом на терапию против 77,4% в группе с отсутствием ответа на терапию; р<0,03), онкопротеина с-тус - в 2 рача (23.8% против 41.9%; р<0.05, соответственно) п bcl-2 - в 2 раза (42,9% в группе с хорошим ответом на терапию против 71,0% в группе с отсутствием ответа на терапию; р<0.05), также маркер множественной лекарственной устойчивости p-gp - в 2 раза (9.5% против 19,4%; р<0.05, соответственно). Уровень экспрессии рецеиторной молекулы СЮ95 достоверно не различался в зависимости от ответа па терапию и составил (57.1% в группе с хорошим ответом па терапию против 67.7% в группе пациентов, у которых эффект от терапии отсутствовал) (рис.1).
О-' — - - ■
р-53 Ьс|-г с-тус р-др к>-67 С095
¡1 благоприятный ответ на лечение 0 отсутствие эффекта от лечения
Рис.1. Частота экспрессии регуляторных белков мутантного р-53, Ьс1-2, с-тус, й-67, р^р, С095 в группах больных лимфомами с различным ответом на химиотерапию
*- р<0,05 и ** - р<0,03 по сравнению с группой больных лимфомами, у которых лечение оказало хороший эффект
Анализ результатов лечения свидетельствует о том, что в группе больных с высоким уровнем экспрессии мутантного р-53. Ьс1-2, с-тус, 1а-67 и р-ЁР у большинства пациентов наблюдалась резистентность к проводимой терапии и плохой прогноз, безремиссионное течение отмечено у 62,1% обследуемых, а общий ответ на терапию составил 37.9%. Большинство пациентов (68%) демонстрировали мультилинейный (двух-и трехростковый) характер дисмиелопоэза.
В группе больных с низким уровнем или отсутствием экспрессии мутантной формы р-53. Ьс1-2, с-тус, ¡<1-67, р^р общий ответ на проводимую терапию составил 60% (полная и частичная ремиссия), что в 2,4 раза выше, чем у пациентов с высоким уровнем экспрессии исследуемых регуляторных белков, безремиссионное течение отмечено у 40% обследованных, что также меньше, чем в предыдущей группе. Изменения морфологии клеток костного мозга у данных больных были минимальными (15,8% - однолинейная и 7.9% - билинейная миелодисшшия).
Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что гинерэкспрессия р-йр, 1а-67. Ьс1-2, с-тус и мутантного р-53 у больных лимфомами сочетается с наиболее выраженными морфологическими проявлениями вторичной миелодисплазии. плохим ответом на лечение и неблагоприятным прогнозом. В группе больных с низким уровнем или отсутствием экспрессии изучаемых регуляторных молекул. напротив, диспластические изменения клеток костного мозга были минимальны, общий ответ на проводимую терапию составил 60% (полная и частичная ремиссия), а безремиссионное
течение отмечено и данной группе у 40% обследованных, международный прогностический индекс соответствовал группе низкого и низкого/промежуточного риска.
Предпринят математический поиск взаимосвязи между степенью выраженностью миелодисплазип п отдельными маркерами. Для этого использовался корреляционный анализ между переменными по принципу формирования парных значении, которые образуются из рассматриваемых зависимых выборок. Для оценки факта наличия корреляционных связей, их силы и направленности был использован . коэффициент корреляции Пирсона. Математический анализ выявил, что корреляционная связь между признаками действительно существует. Выраженность миелодисплазип (процентное отношение дисплазпровапных элементов костного мозга) хорошо коррелировала с пятью из шести показателен. Наиболее сильная прямая связь индекса была выявлена с р-гликопротеипом (коэффициент Пирсона равен (+)0.83) и мутантной формой р53 (+) 0,8. Остальные признаки демонстрировали среднюю и слабую корреляцию: CD95 (+) 0,67, с-шус (+) 0.7. bel-2 (+)0,7.
Рис. 2. Схема корреляционных связей между выраженностью миелодисплазип н иммуноморфологнческими маркерами у больных НХЗЛ.
Иммуноморфологическпе маркеры .характеризуют злокачественный потенциал опухолевой клетки в его молскулярио-бнологнчсском смысле - способности клетки избегать атак иммунобиологического надзора организма и быть нечувствительной к токсическому воздействию противоопухолевых препаратов. Принимая во внимание, что все цптостатпческне препараты приводят к гибели опухолевой клетки через повреждение ее генома и запуск программы клеточной смерти, все приобретенные опухолевым клоном па 'лапах канцерогенеза механизмы блокады апоптоза фактически означают
приобретение пм резистентности к цпторедуктивнон терапии. Все вышеизложенные механизмы объясняют полученную взаимосвязь гиперэкспрессии мутантнон формы р53, Ьс1-2 и CD95 с неблагоприятным прогнозом. Морфологически в костном мозге наблюдаются признаки дисплазпп, которые, в сущности, отражают процесс программированной клеточной гибели.
Был проведен анализ прогностической ценности маркеров апоптоза и пролиферативной активности в группах с отсутствием и наличием мнелоднсплазин. В современной литературе часто дискутируется тезис, что клинические проявления опухолевой профессии определяются балансом двух противоположно направленных процессов: увеличения клеточной популяции (пролиферации) и элиминации опухолевых клеток (апоптоза). Однако ведущим показателем прогноза выживаемости и лекарственной чувствительности, по мнению большинства авторов, все же следует считать апоптоз (Райхлин Н.Т., 2004, Н. Kurotaki, 2000). Так п в нашем исследовании высокий уровень прогностической значимости отмечен для маркеров - вс1-2 , мутантпого р53, p-gly. Менее выраженной прогностической ценностью обладали с-тус и Ki-67.
АНАЛИЗ ВЫЖИВАЕМОСТИ ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОКЛАСТОЗАМИ ПРИ НАЛИЧИИ ИЛИ ОТСУТСТВИИ МИЕЛОДИСПЛАЗПИ
Анализируя выживаемость пациентов, было выделено две группы больных вне зависимости от варианта гемобластоза - без признаков мнелоднсплазин на этапе диагностики основного заболевания и с наличием диспластнческих изменений в костном мозге. Построенные кривые выживаемости по Капдан-Мейеру демонстрировали уровень критерия log-rank, верифицирующего достоверность расхождения графиков, равный р=0,00005, что говорит об очень высоком достигнутом уровне значимости отличий. Четырехлетняя выживаемость у больных с признаками мнелоднсплазин составила 15,5%, без диспластнческих изменений - 83.0%.
Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) c> Complete 1 Censored
200 Д00 GOO
1000 1200 1400 1600 1800 2000 2200 Время
Группа 1. Группа2
Рис.3. Выживаемость больных гемобдаетозами за период наблюдения 2U00-2005rr, (I группа - 36 (35,0%) больных без признаков мнелодисплазпн на этапе диагностики основного заболевания, 2 группа - 67 (65.0%) пациентов с наличием диспластических изменений в костном мозге),
Примечание: * каждый период учитывался по последней точке наблюдения
Полученные данные свидетельствуют о том, что у пациентов с днспластическимп изменениями в костном мозге из-за выраженных генетических, иммунологических изменении в большом проценте случаев выявляется низкая эффективность ПХТ. частые рецидивы и быстрое приобретение опухолью лекарственной резистентности. В работах ряда авторов показано, что корреляция исследованных памп молекулярно-биологических показателей характеризует общие патологические сдвиги в геноме опухолевой клетки, направленные на приобретение ею хнмнорезистентности и способности выживать при нарастании агрессин внеклеточных опкосупрессорных факторов (О.М. Howard. J.G. Gribben. D.S. Neuberg et al., 2002, T.A. Davis. A.J. GriUo-Lopez. C.A. While et ai„ 2000). Эти процессы отражают степень общей генетической нестабильности генома опухолевой клетки как основы ее злокачественного потенциала. Быстрота накопления в субстрате опухоли хпмиорезиетептиых клопов отражается на общей выживаемости больных.
Таким образом, обобщая полученные результаты, можно предположить, что возникновение вторичной мнелодисплазпн при гемоодастозах патогенетически связано с возрастанием злокачественности опухоли, усилением опухолевой прогрессии, химиорезистентностью п. как результат. - низкой четырехлетней выживаемостью
Резюме
На основании проведенного исследования можно заключить, что развитие вторичной мнелодисплазни и, как следствие, цитопенического синдрома является серьезной проблемой у больных гемобластозами. Цитопенический, и в том числе анемический синдром ухудшает течение основного заболевания, эффективность проводимой хпмио- и лучевой терапии и значительно снижает качество жизни пациента.
В основе патогенеза развития цнтопении лежит взаимодействие между популяцией опухолевых клеток, иммунной системой и нормальным гемопоэзом, что приводит к снижению пролиферации ранних эритроидных предшественников, развитию диспластических изменений, угнетению продукции эритропоэтина и снижению на поверхности эритроидных клеток рецепторов к эрнтропоэтину.
Изменения, происходящие в костном мозге у больных лимфомами, можно объяснить не только механической экспансией опухолевого клона с вытеснением нормальных ростков кроветворения, но и дефектом микроокружения в результате воздействия на него опухолевых клеток (качественные и количественные изменения клеток стромы костного мозга с нарушением синтеза цитокинов), что является одним из механизмов развития миелодисплазин. в основе которой лежит усиление программированной клеточной гибели клеток-предшественников гемопоэза (Волкова М.А., 2005). Исходя из современных литературных данных и результатов настоящего исследования, становится понятным, что причина возникновения миелодисплазии заключается в активизации проапоптозных механизмов, имеющих целью подавление опухоли, которая способна ускользать от этого воздействия, в результате супрессорное влияние охватывает нормальный гемопоэз. Вследствие этого происходят поломки на генетическом уровне стволовых кроветворных клеток, диспластические изменения клеток костного мозга, а это, в свою очередь, является причиной неэффективного гемопоэза, и в периферической крови пациентов обнаруживается анемия, лейкоцито- и тромбоцитопения.
Важным критерием опухолевой прогрессии и первичной химиорезистентности является повышение экспрессии продуктов ведущих семейств генов — регуляторов апоптоза, пролиферативнон активности и лекарственной резистентности на опухолевых клетках гемопоэтической системы. Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что гиперэкспрессия р^1у, кь67, Ьс1-2, с-тус и мутантной формы р-53 на опухолевых клетках у больных лимфомами сочетается с выраженными диспластическими изменениями клеток костного мозга, с появлением морфологических признаков повышенного апоптоза (наличие апоптозных телец, сморщивание клеточных ядер,
появление ядерных фрагментов п т.д.). плохим ответом па лечение и неблагоприятным прогнозом.
Вес вышеизложенные механизмы объясняют выявленную взаимосвязь мнслоднсилазни с неблагоприятным прогнозом при онкогемгп алогических заболеваниях. Выживаемость пациентов вне завнспмостп от варианта гемобластоза без признаков мпелодпеплазин значител].но превышает показатели выживаемости пациентов с наличием днспласгнческнх изменений в костном мозге.
При анализе прогностической ценности маркеров ппоптоза и нролифератпвноп активности в группах с отсутствием п наличием мпелодпеплазин
высокий уровень прогностической значимости отмечен для маркеров - вс1-2 . мутаптион формы р53, р-ц!у. Менее выраженной прогностической ценностью обладали е-тус и K.Í-67. Эти данные косвенным образом подтверждают паше предположение о том. что при опухолевой прогрессии иеходжкннекпх злокачественных лнмфом реализуется закрепленная генетически программа внутриклеточного подавления апоптоза, что обеспечивает низкую уязвимость опухоли к внешним факторам онкосупрессни и обусловливает прогрессировать опухоли и ее хнмпорсзнстсшзюсть. Именно поэтому совокупность молскулярно-бнологпческнх признаков, отражающих динамику этих нарушений, имеет прямое отношение к прогнозированию клинических проявлений опухолевой прогрессии и обшей эффективности цнторедуктншюй химиотерапии. Быстрота накопления в субстрате опухоли хпмпорезпетентных клонов отражается на общей выживаемости больных.
ВЫВОДЫ
1. Особенностью вторичной мпелодпеплазин, выявляемой у больных лнмфомами до начала терапии основною заболевания, является отсутствие бластпых форм, гиперплазии эршропа. макроцнтоза зрелых эритроцитов и высоких показателей сидерошттои костного мозга, менее выраженная мегалобласгопдпость ядер эритрокарпоцнтов (15,1"« мри вторичной мпелодисплазпп. 57.5% - при первичном МДС, р<-0.05). Проведение химиотерапии увеличивает степень выраженности шпоморфологичеекпх проявлений дисмиелопоэза (64,1% до химиотерапии и 80.6% после, р<0.05).
2. Для больных с вторичной мпелодпеилазпеп, в отличие от пациенте без псе. характерно безремнеснонпое течение заболевания (56.7% и 27.8% соответственно), что в два раза чаще сопровождается анемией и в 4.9 раза -тромбошггонепней.
3. Анемический синдром у больных лимфомами с признаками миелодисплазии в большинстве случаев обусловлен снижением экспрессии рецепторов к эритропоэтнну (у 49,0% обследованных) и числа клеток, экспрессирующпх рецепторы (в 27,0% случаев).
4. Цитоморфологические проявления вторичной миелодисплазпи обнаруживают высокую прямую корреляцию с гиперэкспрессией опухолевыми клетками белков-регуляторов апоптоза: bcl-2 (r=(+)0,7), с-тус (г=(+)0,7), мутантной формы р-53 (г=(+)0,8) и множественной лекарственной устойчивости - Р-гликопротенна (г=(+)0,83), что сопровождается безремнссионным течением.
5. Наличие миелодисплазпи при клиническом дебюте лимфомы является цитоморфологическим критерием неблагоприятного течения заболевания, химиорезистентности опухоли и низкой четырехлетней выживаемости (15,5%) по сравнению с пациентами без диспластическлх изменений элементов костного мозга (83,0%) (критерий log-rank р=0,00005).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. На этапе первичной диагностики лимфом необходимо выявлять цитоморфологические признаки миелодисплазии. которые являются универсальным критерием вероятности неблагоприятного прогноза течения заболевания.
2. У больных лимфомами с выраженными явлениями вторичной миелодисплазпи в качестве иммунофенотипическнх маркеров неблагоприятного прогноза лимфом целесообразно использовать увеличение в субстрате опухоли неопластических клеток, экспрессирующпх bcl-2-протеин, р53, с-тус, р-гликопротеин. для чего рекомендуется ввести моноклопальные антитела против этих белков в стандартную диагностическую панель.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Дьячкова Н.Ю., Лосева М.И., Ковынев И.Б., Поспелова Т.П., Макарец A.A. Морфологические особенности вторичного миелодиспластнческого синдрома у больных гемобластозами // Тезисы докладов русско-норвежской конференции гематологов. -Новосибирск, 2003,- С.68-69.
2. Ковынев И.Б., Агеева Т.А., Лосева М.И., Поспелова Т.Н., Дьячкова Н.Ю. Методология иммуноморфологического диагноза в онкогематологпческой и онкологической практике // Тезисы докладов русско-норвежской конференции гематологов. - Новосибирск, 2003. -С.74-75.
3. Ковыпев И.Б.. Агеева Т.А., Поспелова Т.Н., Лосева М.И., Дьячкова Н.Ю.. Нечунаева H.H. Опыт нммуноморфологпческон диагностики Т-крупиоклегочных анаиластпческнх лимфом //Тсчисы докладов XHI научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медпцнпы». - Новосибирск, 2003.- С. 174-175.
4. Дьячкова Н.Ю., Лосева М.И., Волкопысская В В., Ковыпев И.1>. Морфологические особенности вторичного миелодпспластпческого синдрома у больных гехюбтетонши и динамике полихимиотерапии //Журнал экспериментальной п клинической медицины. - № 1-2. - Новосибирск, 2004. - С. 72-77.
5. Дьячкова II.10., Лосева М.И.. Ковыпев И.Б., Поспелова Т.Н. Морфологические ■ н иммуноморфологпчеекпе маркеры апоптоза у больных различными вариантами мпелодиспластпческого синдрома // Сборник материалов XIV научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины». - Новосибирск, 2004. - С. 80.
6. Ковыпев И.Б., Агеева Т.А.. Лосева М.И., Поспелова Т.Н., Волкопысская В.Б., Дьячкова Н.Ю.. Воропаева E.H.. Макарек A.A. Экспрессия белков-регуляторов апоптоза на клетках различных морфологических вариантов злокачественных лпмфом // Журнал экспериментальной п клинической .медицины. - № 1-2. - Новосибирск, 2004. - С. 52-59.
7. Ковыпев И.Б.. Агеева Т.А.. Лосева М.И.. Поспелова Т.Н.. Дьячкова I1.IO.. Скворцова Н.В., Нечунаева H.H. Методология пммуиоморфологнчсских исследований в опкогематологпчеекоп практике // Сборник материалов XIV научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины». - Новосибирск. 2004.-С. 81-82.
8. Ковыпев И.В.. Агеева Т А... Поспелова Т.И., Лосева М.И., Дьячкова Н.Ю., Макарец A.A., Мчшешш A.B. Клшшко-пммупоморфологпческне особенности злокачественных гпстпоцшозов взрослых // Сборник материалов XIV научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины». - Новосибирск. 2004. - С. 82
9. Ковыпев И.В.. Поспелова Т.Н. Лосева М.И.. Агеева Т.А., Дьячкова I I.10.. Скворцова Н.В. Иммупоморфологическпй анализ экспрессии р-53, bcl-2 и с-тус опухолевыми клетками больных крупноклеточпой пеходжкнпской злокачественной лимфомон // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора Ю.Г.Целларпуса «Клинпко-морфологпчеекпе аспекты общенатологическнх процессов при социально-значимых заболеваниях».-11овоснбнрск. 2004.- С. 103-104.
10. Поспелова Т.Н. Лосева М.И., Дьячкова 11,10., Воропаева H.H.. Скворцова Н.В. Значение пммупоморфологнчеекпх маркеров апоптоза при оценке опухолевой прогрессии
лимфобластной неходжкинской злокачественной лимфомы // Журнал экспериментальной и клинической медицины. - № 4. - Новосибирск, 2004,- С. 190-192.
11. Поспелова Т.И.. Ковынев И.Б., Лосева МИ., Нечунаева И.Н.. Скворцова Н.В., Зенков А Н., Дьячкова Н.Ю. Молекулярно-биологические и биохимические маркеры прогноза опухолевой прогрессии лпмфом // «Проблемы гематологии и переливания крови». - № 2. -Москва, 2004. - С. 54-55.
12. Ковынев И.Б., Агеева Т.А., Поспелова Т.И., Лосева М.И., Дьячкова Н.Ю., Воропаева E.H. Иммуноморфологическая характеристика Т-мелкоклеточных вариантов неходжкинских злокачественных лимфом // Сборник тезисов докладов 1 Съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока. Часть I. - Новосибирск, 2005. - С. 344-345.
13. Ковынев И.Б., Агеева Т.А.., Лосева М.И., Поспелова Т.И., Дьячкова Н.Ю. Особенности иммунофенотипа опухолевых клеток неходжкинских злокачественных лимфом // Сборник материалов XV научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины». - Новосибирск, 2005. - С. 261-262.
14. Воропаева E.H., Поспелова Т.И., Лосева М.И., Ковынев И.Б., Скворцова Н.В., Дьячкова Н.Ю., Гребнева Т.С. Влияние экспрессии Р-53 и BCI.-2 на клиническое течение лимфом и эффективность терапии 1 линии // Сборник материалов XV научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины». -Новосибирск. 2005. - С. 268-269.
15. Дьячкова Н.Ю., Лосева М.И., Ковынев И.Б., Воропаева E.H., Волковысская В.Б. Иммуноморфологическне особенности вторичного мнелодиспластического синдрома у больных гемобластозами в динамике полнхимнотерапии // Сборник материалов XV научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины». - Новосибирск, 2005. - С. 264-265.
16. Поспелова Т.И., Ковынев И.Б., Агеева ТА, Лосева М.И., Дьячкова Н.Ю., Воропаева Е.Н , Скворцова Н.В., Лямкина A.C., Нечунаева И.Н. Частота и структура неходжкинских лимфом в Новосибирске и Новосибирской области // Сборник тезисов X Российский онкологический конгресс. - Москва, 2006. - С. 160.
17. Дьячкова Н.Ю., Лосева М.И., Поспелова Т.И., Ковынев И.Б., Лямкина A.C. Мнелодисплазия при анемическом синдроме у больных неходжкннскими злокачественными лимфомамн // «Проблемы гематологии и переливания крови» №1. -Москва, 2006. - С. 27.
18. Ковынев И.Б., Лосева М.И., Поспелова Т.И., Воропаева E.H., Скворцова Н.В., Дьячкова Н.Ю. Иммуноморфологическне варианты лимфобластных неходжкинских
лимфом у взрослых п детей // «Вестник гематологии» Т.2, №3. - Санкт-Петербург. 2006. -С.16-21.
19. Ковыпев И.Б.. Лосева М.И., Поспелова Т.Н., Дьячкова Н.Ю. Иммупоморфологическая структура парапротсипемпчсскпх гемобластозов // «Проблемы гематологии и переливания крови». - № 1. - Москва, 2006. - С. 38.
20. Ковыпев И.Б., Поспелова Т.И., Лосева М.И.. Агеева Т.А., Дьячкова Н.Ю . Воропаева E.H. Молекулярпо-биологические маркеры опухолевой прогрессии неходжкинских злокачественных лимфом // Интернациональный конгресс «Basic Science lor Biotechnology and Medicine». - Новосибирск, 2006. - С. 61-64.
21. Ковыпев И.Б.. Поспелова Т.Н., Лосева М.И., Дьячкова Н.Ю.. Воропаева E.H. Независимое прогностическое влияние коморбиднон кардиологической и другой терапевтической патологии па результативность противоопухолевой терапии п выживаемость пациентов с пеходжктшской злокачественной лпмфомон старшей возрастной группы // Материалы 1 Национального конгресса терапевтов. - Москва, 2006. -С. 99.
22. Ковыпев И.Б,, Поспелова 'Г.И., Агеева Т.А.. Дьячкова Н.Ю.. Воропаева E.H.. Скворцова II.В.. Лямкпна A.C. Экспрессия молекулярно-бпологнческих маркеров апоптоза и множественной лекарственной резистентности при неходжкинских злокачественных лимфомах // Молекулярпо-биологические технологии в медицинской практике. -№11,— Новосибирск. 2007. - С. 86-92.
23. Поспелова Т.Н.. Лямкпна A.C.. Лосева М.И.. Дьячкова Н.Ю. Клиническое значение п патогенез анемического синдрома у больных нсходжкннскнмн лнмфомами // «Гематология и траисфузнологня». -2007. - № 5. - С. 10-14.
24. Дьячкова Н.Ю.. Поспелова Т.Н. Ковыпев И.Б.. Обгольц 10.11. Анализ иыживаемости пациентов с лнмфопролпфератпвпымп заболеваниями при наличии или отсутствии мнелодисплазии//«Бюллетень сибирской медицины». - Т. 7. - 2008. - С. 97-99.
25. Ковыпев И.Б., Поспелова Т.Н. Агеева Т.А., Дьячкова Н.Ю.. Скворцова HB., Воропаева E.H., Березина О.В.. Нечунаева И М., Лямкпна A.C. Апоптоз и механизмы опухолевой прогрессии пеходжкипекпх злокачественных лимфом // «Бюллетень сибирской медицины». - Т. 7. - 2008. - С. 26-31.
26. Поспелова Т.Н., Лямкпна A.C., Нечунаева H.H.. Маслова Л.М., Дьячкова Н.Ю. Механизмы развития, клиническое значение и коррекция анемического синдрома у больных неходжкпнекимп лнмфомами // «Вестник гематологии». - 2008. - Т. 4. - № 1. - С. 5-10.
27. Лямкина A.C., Поспелова Т.П., Лосева МИ., Ковынев И.Б., Нечунаева И.Н., Дьячкова Н.Ю. Механизмы развития, значение и современные возможности коррекции анемии при неходжкинскнх лимфомах // «Бюллетень сибирской медицины». - Т. 7. - 2008. - С. 70-75.
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ
ЛХ - лимфома
МДС - миелоднспластический синдром НХЗЛ- неходжкинская злокачественная лимфома ПХТ - полихимиотерапня
ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки крови
КНТ - коэффициент насыщения трансферрина
МКА - моноклональные антитела
С-ЭПО - сывороточный эритропоэтин
ЭПО - эритропоэтин
ЭПО-Р - рецепторы эритропоэтина
Соискатель
Дьячкова Н.Ю.
Подписано к печати 24.09.2009 формат - 60x84 1/16, Усл. печ. л. I
Бумага: офсетная Печать: трафаретная Тираж: 120 Ж!. Номер заказа № 639 Типография ООО "ЮГУС-ПРИНТ". ИНН 5402467637. г. Новосибирск, ул. Залесского, 4
Ч 1
Содержание диссертации, кандидата медицинских наук, Дьячкова, Наталья Юрьевна
Сокращения и условные обозначения.
Введение.
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. Патогенез и диагностика миелодисплазии
1.1. Механизмы формирования миелодисплазии.
1.2. Диагностика миелодисплазии.
1.3. Дифференциальная диагностика миелодисплазии.
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1.Общая характеристика обследованных больных.
2.2.Методы клинического, лабораторного исследования.
2.3.Специальные методы исследования.
2.4. Статистические методы исследования.
СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Глава 3. Цитоморфологические сосбенности кроветворения у больных лимфомами и первичным МДС в динамике ПХТ.
3.1. Цитоморфологические особенности кроветворения у больных лимфомами и первичным МДС до начала ПХТ.
3.2. Цитоморфологические особенности кроветворения у больных лимфомами заболеваниями после индукционных курсов ПХТ.
Глава 4. Показатели обмена железа у больных вторичной миелодисплазией при лимфомах и первичным МДС.
Глава 5. Уровень сывороточного эритропоэтина и экспрессии рецепторов к эритропоэтину у больных вторичной миелодисплазией при лимфомах и первичным МДС.
Глава 6. Экспрессия белков-регуляторов апоптоза на клетках различных морфологических вариантов НЗХЛ и первичного МДС и анализ их прогностической значимости.
6.1. Экспрессия белков-регуляторов апоптоза и пролиферативной активности на опухолевых клетках различных вариантов НХЗЛ и первичного МДС. ЛОЗ
6.2. Математическая характеристика прогностической значимости иммунофенотипических маркеров для HX3JI в группах с отсутствием и наличием миелодисплазии.
Глава 7. Анализ выживаемости пациентов с гемобластозами при наличии или отсутствии миелодисплазии.
ОБСУЖДЕНИЕ СОБСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.
Введение Диссертация по биологии, на тему "Цитологические особенности вторичных миелодисплазий при лимфомах"
Актуальность темы. В последние десятилетия в гематологии произошли значительные успехи, принципиально изменились подходы в лечении, улучшился прогноз для больных гемобластозами (Савченко В.Г., Паровичникова Е.Н., 2002 [43]). Заболевания, для которых раннее не существовало эффективной специфической терапии, стали потенциально излечимыми, увеличились число и продолжительность ремиссий. В настоящее время полная ремиссия достигается у 60% больных неходжкинскими злокачественными лимфомами pi более чем у 80% пациентов с лимфомой Ходжкина (Поддубная И.В., 2007 [37], Chapuy., M.Shipp, 2009, Gisselbrecht С., 2009). Однако существуют факторы, которые снижают эффективность противоопухолевой терапии. Одним из них является вторичная миелодисплазия, которая обнаруживается еще до начала специфической терапии. Под вторичной миелодисплазией или дисмиелопоэзом понимают комплекс морфологических нарушений в клетках костного мозга, который выявляется на фоне существующей опухоли крови, при злокачественных образованиях, после химио- и лучевой терапии, при анемиях и других заболеваниях (Detlef Haase, 2008). Ее следует отличать от первичного миелодиспластического синдрома, который является клональным заболеванием, возникающим на уровне стволовой клетки и характеризующимся неэффективным гемопоэзом, клинически проявляющимся цитопениями в периферической крови (Boultwood J., Galili N., Raza A., 2009, Brunning R. D. et al., 2008, Wainscoat J. S., 2001). В последнее десятилетие особое внимание уделяется изучению биологических и клинических особенностей гемобластозов с диспластическими изменениями клеток. Ряд исследовательских групп рассматривают вторичную миелодисплазию (ее отдельные варианты) в качестве неблагоприятного прогностического признака (Френкель М.А., 2005 [33], Goasquen J. et al., 2006). Вместе с тем, многие вопросы патогенеза дисмиелопоэза при онкогематологических заболеваниях, причины и роль дисплазии кроветворения* в формировании цитопении и неэффективного гемопоэза, влияние миелодисплазии на течение заболеваний* и эффективность терапии изучены недостаточно. Остаются неуточненными морфологические особенности клеток костного мозга, нет четких критериев его диагностики. Мало изучены проявления дисплазии и неэффективного гемопоэза в зависимости от иммуноморфологических особенностей клеток, уровня пролиферации и апоптоза.
Наиболее частым проявлением миелодисплазии, наряду с тромбоцитопенией и лейкоцитопенией, является анемия (Vaupel Р., 2001', Cazzola М., Malcovaty L., 2005). Патофизиология анемии при злокачественных новообразованиях включает взаимодействие ряда факторов. В^том числе — между популяцией опухолевых клеток и иммунной, системой, что способствует активации макрофагов и повышенной экспрессии^ различных цитокинов, которые приводят, к укорочению периода жизни эритроцитов, нарушению реутилизации железа костным мозгом, неадекватной продукции эритропоэтина (ЭПО), супрессии эритроидных предшественников, что и вызывает развитие анемии при неопластических процессах (Бредер В.В., 2003, Kunikane Н:, 2001). Неадекватная продукция ряда растворимых ингибиторов миелопоэза клетками опухоли, активированными иммунокомпетентными клетками в период, онкогенеза, приводит к неэффективному эритропоэзу, тромбоцито- и лейкопении (Павлов А.Д., 1999, Hellstrom-Lindberg Е., Cazzola М., 2008, Papadaki Н., 2009).
Учитывая вышеизложенное, изучение цитоморфологических, проявлений миелодисплазии при гемобластозах является-, актуальным, так как позволит уточнить молекулярно-биологические особенности изменений кроветворения при лимфомах, определить влияние дисмиелопоэза на выживаемость этих пациентов.
Цель исследования: изучить цитологические и молекулярно-биологические особенности вторичных миелодисплазий у больных лимфомами и оценить влияние миелодисплазии на эффективность терапии.
Задачи исследования:
1. Изучить цитологические проявления' вторичных миелодисплазий у больных лимфомами.
2. Исследовать особенности анемического синдрома у больных лимфомами с вторичной миелодисплазией и без нее.
3. Выявить взаимосвязь между степенью выраженности миелодисплазии и экспрессией антигенов-маркеров апоптоза и пролиферативной активности на опухолевых клетках.
4. Проанализировать выживаемость больных гемобластозами с миелодисплазией и без диспластических изменений костного мозга.
Научная новизна. Впервые показаны структура и цитологические особенности вторичных миелодисплазий у больных лимфомами, которые, в отличие от дисплазий у больных первичным миелодиспластическим синдромом, характеризуются отсутствием бластных форм, гиперплазии эритрона, макроцитоза зрелых эритроцитов и высоких показателей сидероцитов костного мозга, менее выраженной мегалобластоидностью ядер эритрокариоцитов. Выявлено, что наличие вторичной миелодисплазии, выявляемой на этапе первичной диагностики, ухудшает течение опухолевого процесса и> снижает эффективность противоопухолевой терапии. Обнаружено, что у пациентов с дисплазией кроветворения чаще выявляют анемию и тромбоцитопению. Доказано, что проведение химиотерапии увеличивает степень выраженности цитоморфологических проявлений дисмиелопоэза. Отмечено, что случаи с наиболее выраженными диспластическими изменениями сопровождаются гиперэкспрессией опухолевыми клетками белков-регуляторов апоптоза (bcl-2, с-шус и мутантного р-53) и активацией механизмов множественной лекарственной устойчивости (Р-гликопротеина) и сочетаются с худшим прогнозом, низкой четырехлетней выживаемостью.
Практическая значимость работы. Показана высокая частота встречаемости вторичных миелодисплазий у больных лимфомами на этапе диагностики основного заболевания. Доказано, что дисплазия кроветворения оказывает отрицательное влияние на течение лимфопролиферативных заболеваний. При выраженных диспластических изменениях кроветворения в большем проценте случаев наблюдается низкая эффективность химиотерапии и частые рецидивы заболевания. Выявлена связь вторичной миелодисплазии со снижением экспрессии рецепторов к ЭПО, что может способствовать развитию резистентности к эритропоэтину. Доказано, что варианты гемобластоза с наиболее выраженными морфологическими проявлениями вторичной миелодисплазии и гиперэкспрессией опухолевыми клетками белков-регуляторов апоптоза (bcl-2, с-тус и мутантного р-53) и множественной лекарственной устойчивости (Р-гликопротеина) сочетаются с худшим прогнозом, что определяет необходимость выявления признаков вторичной миелодисплазии на этапе диагностики опухолевого процесса для последующей прогностической оценки эффективности терапии.
Положения, выносимые на защиту:
1. Вторичные миелодисплазии у больных лимфомами характеризуются отсутствием бластных форм, гиперплазии эритрона, макроцитоза зрелых эритроцитов и высоких показателей сидероцитов костного мозга, менее выраженной мегалобластоидностью ядер эритрокариоцитов.
2. В генезе анемического синдрома у больных неходжкинскими лимфомами с миелодисплазией большую роль играет снижение экспрессии рецепторов к эритропоэтину и числа клеток, экспрессирующих эти рецепторы.
3. Цитоморфологические проявления вторичных миелодисплазий обнаруживают высокую прямую корреляцию с гиперэкспрессией опухолевыми клетками белков-регуляторов апоптоза (bcl-2, с-шус и мутантной формы р-53), множественной лекарственной устойчивости (Р-гликопротеина) и неблагоприятным течением заболевания, что ухудшает показатели выживаемости пациентов.
Заключение Диссертация по теме "Гистология, цитология, клеточная биология", Дьячкова, Наталья Юрьевна
ВЫВОДЫ
1. Особенностью вторичной миелодисплазии, выявляемой у больных лимфомами до начала терапии основного заболевания, является отсутствие бластных форм, гиперплазии эритрона, макроцитоза зрелых эритроцитов и высоких показателей сидероцитов костного мозга, менее выраженная мегалобластоидность ядер эритрокариоцитов (15,1% при вторичной миелодисплазии, 57,5% -при первичном МДС, р<0,05). Проведение химиотерапии увеличивает степень выраженности цитоморфологических проявлений дисмиелопоэза (64,1% до химиотерапии и 80,6% после, р<0,05).
2. Для больных с вторичной миелодисплазией, в отличие от пациентов без нее, характерно безремиссионное течение заболевания (56,7% и 27,8% соответственно), что в два раза чаще сопровождается анемией и в 4,9 раза - тромбоцитопенией.
3. Анемический синдром у больных лимфомами с признаками миелодисплазии в половине случаев обусловлен снижением экспрессии рецепторов к эритропоэтину (у 49,0% обследованных) и числа клеток, экспрессирующих рецепторы (в 27,0% случаев).
4. Цитоморфологические проявления вторичной миелодисплазии обнаруживают высокую прямую корреляцию с гиперэкспрессией опухолевыми клетками белков-регуляторов апоптоза: bcl-2 (г=(+)0,7), с-тус (г=(+)0,7), мутантной формы р-53 (г=(+)0,8) и множественной лекарственной устойчивости - Р-гликопротеина (г=(+)0,83), что сопровождается безремиссионным течением.
5. Наличие миелодисплазии при клиническом дебюте лимфомы является цитоморфологическим критерием неблагоприятного течения заболевания, химиорезистентности опухоли и низкой четырехлетней выживаемости (15,5%) по сравнению с пациентами без диспластических изменений элементов костного мозга (83,0%) (критерий log-rank р=0,00005).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. На этапе первичной диагностики лимфом необходимо выявлять цитоморфологические признаки миелодисплазии, которые являются универсальным критерием вероятности неблагоприятного прогноза течения заболевания.
2. У больных лимфомами с выраженными явлениями вторичной миелодисплазии в качестве иммунофенотипических маркеров неблагоприятного прогноза лимфом целесообразно использовать увеличение в субстрате опухоли неопластических клеток, экспрессирующих bcl-2-протеин, р53, с-шус, р-гликопротеин, для чего рекомендуется ввести моноклональные антитела против этих белков в стандартную диагностическую панель.
Библиография Диссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Дьячкова, Наталья Юрьевна, Новосибирск
1. Анемический синдром у больных лимфопролиферативными заболеваниями: патогенез и новые возможности коррекции /А.С. Лямкина, Т.И. Поспелова, М.И. Лосева и др.// Журнал клинической и экспериментальной медицины. 2004.- №1-2.-С.171-177.
2. Барышников <А.Ю. Программированная клеточная смерть (апоптоз). В кн. Клиническая онкогематология: руководство для врачей. /А.Ю. Барышников// Под редакцией М.А. Волковой.- М.: Медицина.- 2001.-с.36-42.
3. Бережная Н.М. Система интерлейкинов и рак. /Н.М. Бережная,' В.Ф. Чехун// Киев.- 2000.- с. 18-35.
4. Боровиков В.П. Программа STATISTIC А для инженеров и студентов. /БоровиковОВ.П.// -М.:Финансы и статистика.- 2001.- с.ЗОО.
5. Воробьев А.И. Критические состояния при гемобластозах (типичные формы и выживаемость в условиях отделения реанимации) /А.И.Воробьев, В.Г. Горелов, В.М. Городецкий// Тер. архив.- 1993, № 7.- с. 3-7.
6. Волкова М.А. под ред. Клиническая онкогематология. М.-«Медицина».- 2007.-.571.
7. Галстян Г.М. Септический шок в гематологической клинике. /Г.М. Галстян, В.М. Будянский, В.М. Городецкий// Проблемы гематологии.-1996, № 2.- с.35-42.
8. Городецкий В.М. Осложенения противоопухолевой терапии. /В.М. Городецкий// Гематология и трансфузиология.- 1998, № 1.- с. 1-15.
9. Ю.Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии. /Е.В. Гублер// -JL: Медицина. 1990. — с. 176.
10. Классификация Всемирной Организации здравоохранения опухолей кроветворной и лимфоидной ткани. /Ненси Ли Херрис и др.// Проблемы гематологии.- 2000.- № 3.- с. 35-51.
11. И.Ковалева Л.Г. Острые лейкозы. /Л.Г. Ковалева// М.: Медицина.-1990.-с.272.
12. Кулагин А.Д. Апластическая анемия. Иммунопатогенез, клиника, диагностика, лечение. /А.Д.Кулагин, И.А. Лисуков, В.А. Козлов// Новосибирск, «Наука».- 2008, № 66.- с. 196-197.
13. Кулагин А.Д. Миелодиспластические синдромы: патогенез, клиника, диагностика, классификация, прогноз. /А.Д.Кулагин, И.А. Лисуков// Клиническая онкология и гематология.- 2002, № 1.- с. 2-17.
14. Кулагин А.Д. Современные методы лечения миелодиспластических состояний. /А.Д.Кулагин, И.А. Лисуков, В.А. Козлов// Гематология и трансфузиология.- 2003.- т. 48.- № 3.- с. 41-46.
15. Кулагин А.Д. Современные методы лечения миелодиспластических состояний. Часть II. /А.Д.Кулагин, И.А. Лисуков, В.А. Козлов// Гематология и трансфузиология.- 2003.- т. 48.- № 4.- с.32-39.
16. Лисуков И.А. Иммунологические аспектьг множественной миеломы. /И.А. Лисуков// Новосибирск: Hayка.-2003.-с. 159.
17. Лисуков И.А. Нарушение процессов пролиферации и дифференцировки стволовой кроветворной клетки- при лейкозогенезе. /И.А. Лисуков// Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.29 Новосиб.гос.мед.институт.- Новосибирск.- 1988.- с.177, 210.
18. Лорие Ю.И. Малопроцентный лейкоз. В кн.: Новое в гематологии /Ю.И. Лорие, И.В. Поддубная, А.И. Мансуров// Под ред. Воробьева А.И.- М:Медицина.- 1974,- с.268.
19. Луговская С.А. Хронический вирусный гепатит и гемопоэз. /С.А. Луговская// Лаборатория.- 1999.- № 1.- с. 8-9.
20. Лушников Е.Ф. Гибель клетки (апоптоз) /Е.Ф. Лушников, Ф.Ю. Абросимов//М.:Медицина.-2001.- с. 192.
21. Миелодиспластический синдром. /Л.И. Яворковский, Л.Ю. Ряузова, Д.Я. Соловей и др.// Рига.- 1992.
22. Миелодисп ластический синдром. Первичная миелопоэтическая дисплазия. /Л.И. Яворковский, Л.Ю. Ряузова, Д.Я. Соловей и др.// Рига,- 1992.
23. Моисеев С.И. Возможности химиотерапии острых лимфобластных лейкозов у взрослых. /С.И. Моисеев, К.М. Абдулкадыров, И.С. Мартынкевич//Гематология и трансфузиология.- 2001,- с.29-14.
24. Нечунаева И.Н. Клинико-функционльные особенности течения гемобластозов в зависимости от типов N-ацетилирования; авторефер. Дисс. канд. мед. Наук. /И.Н. Нечунаева// Новосибирск.- 2003.- с. 20.
25. Новик А.А. Классификция злокачественных лимфом. /А.А. Новик// Санкт-Петербург.- 2000.- с. 124.
26. Новиков B.C. Программированная клеточная гибель. /B.C. Новиков// СПб.гНаука.- 1996.- с. 276.
27. Павлов А.Д. Синдром неадекватной продукции эритропоэтина при анемии. /А.Д. Павлов, Е.Ф. Морщакова// Гематология и трансфузиология.- 1999.- № 44,- с.30-32.
28. Павлов А.Д., Морщакова Е.Ф. Этиология и патогенез анемии при злокачественных новообразованиях. //Вопросы гематологии/онкологии и иммунологии в педиатрии.- 2004.- т.З, № 1.- с.50-55.
29. Первичные острые миелоидные лейкозы с миелодисплазией: клинико-лабораторные особенности и прогноз /О.Ю. Баранова, М.А. Волкова, М.А. Френкель и др.// Гематология и трансфузиология.-2005, № 4.-с. 10-20.
30. Переводчикова Н.И. Обеспечение качества жизни больных в процессе противоопухолевой терапии. /Н.И. Переводчикова// Тер. архив.- 1996.-№Ю.- с. 37-41.
31. Петри А. Наглядная статистика в медицине: пер.с англ. /А. Петри, К. Сэбин// М.: Гоэтар-Мед.- 2003.- с. 142.
32. Петров С.В. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека. /Под ред. С.И. Петрова и Н.Т. Райхлина// Казань.-2004.- с.456.
33. Поддубная И.В., Демина Е.А. Современные подходы к определению распространенности (стадирования) неходжкинских лимфом. /Клиническая и экспериментальная медицина.- 2004.- № 1-2.- с. 36-46.
34. Полосухина Е.Р. Исследование экспрессии CD95 (FAS/APO-1), опосредующего апоптоз с помощью моноклональных антител ICO-160 при гемобластозах. /Е.Р. Полосухина, А.Ю. Барышников, Ю.В. Шишкин// Гематология и трансфузиология.- 2000.- т.45.- № 4.- с. 3-6.
35. Райхлин Н.Т. Апоптоз и его роль в механизмах регуляции роста опухолевых клеток с множественной лекарственной устойчивостью.•■■■'■.' 160 ". . \ • . Л .■.■:•■':.
36. Н.Т. Райхлин, Е.А. Смирнова, А.Г. Перевощиков // Арх. патол.- 1996.-А»2.-с. 3-8. . '"■•' ;.'
37. Райхлин Н.Т. Апоптоз основные механизмы развития и; роль в онкологической практике. В кн.: Руководство, по» иммуногистохимической диагностике опухолей человека. /Иод ред.'''' СВ.Пегрова, 11.Г. Райхлина// Казань,- 2000.- с.250-266.
38. Райхлин Н.Т. Регуляция и проявления апоптоза в физиологических условиях и в опухолях. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека. /Н.Т.Райхлин, А.Н.Райхлин// Под ред. С.ИсНетровадаН.Т. Райхлина.- Казань:Титул,-2004!-с.350-366:
39. Райхлин Н.Т. Скорость роста опухолевых клеток, лекарственная устойчивость и апоптоз. /Н.Т. Райхлин// Актуальные вопросы патологической анагомиии.- Челябинск.-1996,- с.32-33.
40. Савченко В.Г. Программное лечение лейкозов. /В.Г. Савченко, Е.Н. Паровичникова, B>F. Исаев// Москва:- 2002,- с. 166-179?
41. Селедцов В.И. Цитостатическая активность клеток костного мозга и клеточные механизмы ее регуляции. /В.И. Селедцов// Автореф. Дис:док.мед.наук: Новосибирск: ИКИ^'СО РАМН: 1997!.-с.46.
42. Сенюков В;В. Иммунорегуляторная и прогивоопухолевая активность клеток, эритроидного ряда. Автореф. дис. канд. мед. наук //
43. Новосибирск: ИКИ СО РАМН. 2000.- с.18. ' '
44. Упоров А.В. Иммуногистохимическое изучение клеток рака молочной . железы с использованием маркеров пролиферации. /А.В. Упоров, В.Ф.
45. Семиглазов, К.М* Пожарский// Архив патол.- 2000i- № 21т с.26-30.'
46. Ширин А. Д. Особенности течения и возможности терапии миелодиспластических синдромов: /А.Д. Ширин// Автореферат дисс. канд. мед. наук.- 2002.- е. 24.
47. Шкловский Е.В. Негативные регуляторы; гемопоэза. /Е.В; Шкловский, И.А. Орловская, В.А. Козлов// Гематол. и трансфузиол.-1998.- т:43.- № 6.- с.36-40.
48. Abnormal megakaryopoiesis in patients with myelodysplastic syndromes. Analysis of cellular and humoral defects. /D. Geissler, H. Zwierzina, C. Pechlaner et al.// Br. J. Haematol.- 1989.- Vol.73.- P. 29.
49. Abramson D.J. Resting peripheral blood flow in the anemic state. /D.J. Abramson, S.M . Fierst, K. Flacts// Am. Heart J.- 1993.- Vol. 25.- P. 609.
50. Absence of loss of heterozygosity of the IRF1 gene in some patients with a 5Q31 deletion. /M.J. Kroef, M.W. Bolk, R. Willemze, J.E. Landegent// Blood.- 1994.- Vol.83.- P. 2382.
51. A common progenitor for human myeloid and lymphoid cells. /J.T. Prchal, D.W. Throckmorton, A.J. Carroll et al.//Nature.- 1978.- Vol.274.- P. 590591.
52. A comparison of the incidence of the myelodysplastic syndrome and acute myeloid leukemia following melphalan and cuclophosphamide treatment for myelomatosis. /I. Cuzick, S. Erskine, D. Edelman et al.// Br. J. Cancer.-1987.-Vol.55.- P. 523-529.
53. Altered oncoprotein expression and apoptosis in myelodysplastic syndrome marrow cells. /R. Rajapaksa, N. Ginzton, L.S. Rott, P.L. Greenberg// Blood.-1996,- Vol.88.- P. 4275-4287.
54. Altered self-reactive antibody repertoires are a general feature of patients with myelodysplastic syndrome. /D. Stahl, G. Egerer, H. Goldschmidt et al.// J. Autoimmun.- 2001.- Vol.16.- P. 77-86.
55. Analysis of the granulocyte colony-stimulating factor receptor gene structure using PCR-SSCP in myeloid leukemia and myelodysplastic syndrome. /S. Shibata, Y. Asano, T. Yokoyama et al.// Eur. J. Haematol.- 1998.- Vol.60.-P. 197-201.
56. Androgen therapy in myelodysplastic syndromes with thrombocytopenia: a report on 20 cases. /Е. Wattel, N. Cambier, M.T. Caulier et al.// Br. J. Haematol.- 1994.- Vol.87.- P. 205-208.
57. A new syndrome of refractory sideroblastic anemia with vacuolization of marrow precursors and exocrine pancreatic dysfunction. /Н.А. Pearson, J.S. Lobel, S.A. Kocoshis et al.// Pediatr.- 1979.- Vol.95.- P. 976-984.
58. Anomalies of blood group antigens and erythrocyte enzymes in two types of chronic refractory anaemia. /В. Dreyfus, C. Sultan, H. Rochant et al.// Br. J. Haematol.- 1969.- Vol.16.- P. 303.
59. Anti-oncogenic and oncogenic potentials of interferon regulatory factors-1 and -2. /Н. Harada, Kitagawa, T.N. Motoo et al.// Science.- 1993.-Vol.259.- P. 971.
60. Apoptosis in bone marrow biopsy samples involving stromal and hematopoietic cell in 50 patients with myelodysplastis syndromes. /А. Raza, S. Gezer, S. Mundle et al.// Blood.- 1995.- Vol.86.- P. 264-276.
61. Apoptosis in bone marrow biopsy samples involving stromal and hematopoietic cell 50 patients with myelodysplastic syndrome. /А. Raza, S. Gezer, S. Mundle et al.// Blood.- 1995.- Vol.86 (1).- P. 486-492.
62. А role for mitochondrial enzymes in inherited neoplasia and beyond. /С. Eng, M. Kiurn, M.J. Fernandez, L.A. Aaltonen et al.// Nat. Rev. Cancer.-2003.-Vol.3.-P. 193-202.
63. A role for tumour necrosis factor-alpha, Fas and Fas-Ligand in marrow failure associated with myelodysplastic syndrome. /G.M. Gersuk, C. Beckham, M.R. Loken et al.// Br. J. Haematol.- 1998.- Vol.103.- P. 176188.
64. Association between tumor hypoxia and malignant progression in advanced cancer of the uterine cervix. /М. Hockel, K. Schlenger, B. Arral et al.// Cancer Res.- 1996.- Vol.56.- P. 4509-4515.
65. Bain B. The bone marrow aspirate of healthy subjects./ Br. J. Haematol.-1996.- Vol. 94.- P. 206-209.
66. Barosi G. Inadequate erythropoietin response to anemia:denifinion and clinical relevance./ Ann. Haematol. 1994.- Vol. 68.- P. 215-223.
67. Barosi G. Serum erythropoietin in patients with myelofibrosis with myeloid metaplasia. /G. Barosi, N.L. Liberato, R. Guamone// Br. J. Haematol.-1993,-Vol. 83.-P. 365-369.
68. Bartram C.R. Mutation in ras genes in myelocytic leukemias and myelodysplastic syndromes. / Blood Cells.- 1988.- Vol.14.- P. 533.
69. Bennet J.M. XIII Meeting of the international society of haematology. /J.M. Bennet, P.A. Kouides // Ed. Orhon N. Ulutin. Istambul.- 1995.- P. 86-98.
70. Bergsagel D.E. Plasma cell neoplasm and acute leukemia./ Clin. Haematol.-1982.- Vol.11.- P. 221-234.
71. Biological characteristics of myelodysplastic syndrome patients who demonstrated high versus no intramedullary apoptosis. /S. Dar, S. Mundle, T. Andric et al.// Eur. J. Haematol. 1999,- Vol.62.- P. 90-94.
72. Bjorkman S.E. Chronic refractory anemia with sideroblastic bone marrow./ Blood.- 1956.- Vol.11.- P. 250-259.
73. Block M. Preleukemic acute human leukemia. /М. Block, L.O. Jacobson, W.F. Bethard // JAMA.- 1953.-Vol.152.-P. 1018-1028.
74. Blood flow, oxygenation and bioenergetic status of tumors after erythropoietin treatment in normal and anemic rats. /D.K. Kelleher, U. Matthiensen, O. Thews et al..// Cancer Res.- 1996.- Vol.56.- P. 4728-4734.
75. Bone marrow histology in myleodysplastic syndromes. Prognostic value of abnormal localization of immature precursors in MDS. /G. Tricot, C. De Wolf-Peeters, R. Vlietinck, R.L. Verwilghen// Br. J. Haematol.- 1984.-Vol.58.- P. 217.
76. Bowen J. Mitosis and apoptosis. Matters of life and death. /J. Bowen, S. Bowen, A.L. Jnes//London. Chapman &Hall.-1998.- P.182.
77. Brito-Babapulle F. Clinical and laboratory features of de novo acute myeloid leukaemia with trilineage myelodysplasia. /F. Brito-Babapulle, D. Catovsky, D. Calton //Br. J. Haematol.- 1987.- Vol.66.- P. 445-450.
78. Broun J.M. Tumor hupoxia, drug resistance, and*metastases. /J.M. Broun // J. Natl. Cancer Invest.- 1990.- Vol.82.- P. 338-339.
79. Cartwright G.E. The anemia of chronic disorders. /G.E. Cartwright// Semin. Hematol.- 1966.- Vol.3.- P. 351-375.
80. Cazzola M. Use of recombinant human erythropoietin outside the setting of anemia. /М. Cazzola, F. Mercuriali, C. Brugnara// Blood.- 1997.- Vol.89.- P. 4248-4267.
81. Cell cycle kinetic studies in 68 patients with myelodysplastic syndromes following intravenous iodo- and/or bromodeoxyuridine. /А. Raza, S. Alvi, I. Broady-Robinson et al.//Exp. Hematol.- 1997.- Vol.25.- P. 530-535.
82. Cellular commitment to oncogene-induced transformation or apoptosis is dependent on the transcription factor IRF-1. /N. Tanaka, M. Ishihara, M. Kitagawa et al.// Cell.- 1994.- Vol.79.- P. 829.
83. Charames G.S. Genomic instability and cancer. /G.S. Charames, B. Bapat// Curr. Mol. Med.- 2003, Nov.-Vol.3(7).- P. 589-596.
84. Chromosomal alterations associated with evolution from myelodysplastic syndrome to acute myeloid leukemia. /Т. De Souza Fernandez, M.H. Ornellas, L. Otero de Carvalho et al.// Leuk. Res.- 2000.- Vol.24.- P. 839848.
85. Clark D.M. Apoptosis is a common histopathological finding in myelodysplasia: the correlate of ineffective hematopoiesis. /D.M. Clark, I.A. Lampert // Leukemia and Lymphoma.- 1990.- Vol.2.- P. 415-418.
86. Clark D.M. Apoptosis is a common histopathological finding in myelodysplasia: the correlate of ineffective hematopoiesis. /D.M. Clark, I.A. Lampert // Leukemia and Lymphoma.- 1990.- Vol.2.- P. 2-60.
87. Clinical-cytogenetic correlations in myelodysplasia (preleukemia). /R.V. Pierre, D. Catovsky, G.J. Mufti et al.// Cancer Genet Cytogenet.- 1989.-Vol.40.-P. 149.
88. Clonal analysis of myelodysplastic syndromes. Evidence of multipotent stem cell origin. /J.W.G. Janssen, M. Buschle, M. Layton et al.// Blood.-1989.- Vol.73.-P. 248.
89. Clonality in myeloproliferative disorders: Analysis by means of the polymerase chain reaction. /D.G. Gilliland, K.L. Blanchard, J. Levy et al.// Proc. Natl. Acad. Sci U S A.- 1991.- Vol.88.- P. 6848.
90. Codon 12 ras mutations in patients with myelodysplastic syndrome. Incidence and prognostic value. /М. Constantinidou, G. Chalevelakis, T. Economopoulos et al.//Ann Hematol.- 1997.-Vol.74.-P. 11-14.
91. Combined immunophenotyping and DNA. In situ hybridization to study lineage involvement in patients with myelodysplastic syndromes. /R.E. Kibbelaar, H. van Kamp, E.J. Dreef et al.// Blood.- 1992.- Vol.79.-P.1823.
92. Combined immunophenotyping and FISH identifies the involvement of B- cells in 5q- syndrome. /R.J. Jaju, M. Jones, J. Boultwood et al.// Genes Chromosomes Cancer.- 2000.- Vol.29.- P. 276-280.
93. Comparison of Apoptosis in Wild-Type and Fas-Resistant Cells: Chemotherapy-Induced Apoptosis Is Not Dependent on Fas/Fas Ligand Interactions./Blood.-1997, Aug.- Vol. 90.- № 3.- P. 935-943.
94. Compartmentalization of a hematopoietic growth factor (GM-CSF) by glycosaminoglycans in the bone marrow microenvironment. /М. Gordon, G.P. Riley, S.M. Watt, M.F. Greaves // Nature.- 1987.- Vol.326.- P. 403.
95. Contrasting incidence о apoptosis in CD34+ versus CD34- cell in myelodysplastic syndromes. /S. Mundle, P. Venugopal, V. Sthetty et al.// Blood.- 1997.- Vol.90.- P. 258.
96. Cox R. Reduced erythropoietin levels as a cause of anaemia in patients with lung cancer. /R. Cox, T. Musial, O.H.B. Gyde// Eur. J. Cancer. Oncol.- 1986.- Vol.22.-P. 511-514.
97. Culligan D. Minimal diagnostic criteria for the myelodysplastic syndrome. ID. Culligan// Leukemia Res.- 1992.- Vol.16.- P. 4-5.
98. Dang C.V. The great MYC escape in tumorigenesis Cancer /C.V. Dang, K.A. O'donnell, T. Juopperi// Cell.- 2005, Sep.- Vol.8(3).- P.177-178.
99. Decreased erythropoietin response in patients with anemia of cancer. /С.В. Miller, S.R. Jone, S. Piantadosi et al.// N. Eng. J. Med.- 1990.-Vol.322.-P. 1692-1698.
100. Decreased natural killer cell activity versus normal natural killer cell markers in mononuclear cells from patients with smouldering leukemia. /D. Sorskaar, O. Forre, D. Albrechtsen, P. Stavem// Scand. J. Haematol.- 1986.-Vol.37.-P. 154.
101. Deletion of blood mitochondrial DNA in pancytopenia. /А. Rotig, M. Colonna, S. Blanche et al.// Lancet.- 1988.- Vol.2.- P. 567-568.
102. Deletion of IRF-1, mapping to chromosome 5q31.1, in human leukemia and preleukemic myelodysplasia. /C.L. Willman, C.E. Sever, M.G. Pallavicini et al.// Science.- 1993.- Vol.259.- P. 968.
103. Development of myeloma and secondary myelodysplastic syndrome from a common clone. /Н.М. Schmetzer, J. Mittermuller, T. Duell et al.// Cancer Genet. Cytogenet.- 1998.- Vol.100.- P. 31-35.
104. Dual functions of the AMLl/Evi-1 chimeric protein in the mechanism of leukemogenesis in t(3;21) leukemias. /Т. Tanaka, K. Mitani, M. Kurokawa et al.// Mol. Cell. Biol.- 1995,- Vol.15.- P. 2383-2392.
105. Enrichment of haemopoietic progenitor cells from the marrow of patients with myelodysplasia. /Р. Baines, G.S. Masters, C. Lush, A. Jacobs et al.// Br. J. Haematol.- 1988.- Vol. 68,- P. 159.
106. Erslev A.J. Clinical erythrokinetics: a critical review. /A.J. Erslev // Blood.- 1997.- Vol.11.- P. 160-167.
107. Erythrocyte enzyme activities in myelodysplastic syndromes. Elevated pyruvate kinase activity. /К. Tani, H. Fujii, K. Takahashi et al.// Am J. Hematol.- 1989.- Vol.30.- P. 97.
108. Erythropoietin-induced activation of STAT5 is impaired in the myelodysplastic syndrome. /L. Hoefsloot, M.P. van Amelsvoort, L. Broeders et al.// Blood.- 1997.- Vol.89.- P. 1690-1700.
109. Erythropoiesis in multiply myeloma: defective red cell production due to inappropriate erythropoietin production. /Y. Begnin, M. Yerna, M. Loo et al.// Br. J. Haematol.- 1992.- Vol. 82.- P. 648-653.
110. Erythropoietin response in anaemic patients with multiply myeloma and other lymphoid malignancies infiltrating in the bone marrow. /С. Ariad, D. Clifford, G. Penfold et al.// Eur. J. Haematol.- 1992.- Vol. 49.- P. 59-62.
111. Evasion of the p53 tumour surveillance network by tumour-derived MYC mutants./M.T. Hemann, A. Brie, J. Teruya-Feldstein et al.// Nature.-2005, Aug 11.- Vol. 436(7052).-P. 807-811.
112. Evaluation of the dysmyelopoesis in 336 patients with de novo acute myeloid leukemia: major importance of dysgranulopoiesis for remission and survival. /J. Goasquen, T. Matsuo, C. Cox et al.// Leukemia. 1992.- Vol.6.-P. 520-525.
113. Expression of the с-mpl proto-oncogene in human hematologic malignancies. /I. Vigon, F. Dreyfus, J. Melle et al.// Blood.- 1993.-Vol.82.- P. 877.
114. Expression of the Evi-J zinc finger gene in 32Dcl3 myeloid cells blocks granulocytic differentiation in response to granulocyte colony-stimulating factor. /К. Morishita, E. Parganas, T. Matsugi, J.N. Ihle // Mol. Cell. Biol.- 1992.- Vol.12.- P. 183.
115. Expression of ZAP-70 is associated with increased B-cell receptor signaling in chronic lymphocytic leukemia. /L. Chen, J. Apgar, L. Huynh et al.//Blood.-2005, Mar 1.- Vol. 105(5).-P. 2036-2041.
116. Facile detection of mitochondrial DNA mutations in tumors and bodily fluids. /M.S. Fliss, H. Usadel, L. Wu, M.R. Buta, S.M. Eleff et al.// Science (Wash. DC).- 2000.- Vol.287.- P. 2017-2019.
117. Failure of karyotypic instability to predict clinical progression in patients with dysmyelopoietic syndromes. /L.D. Glenn, W.G. Sanger, A. Kessinger, W.P. Vaughan//Hematol. Pathol.- 1988,- Vol.2.- P. 239.
118. Fas/FasL signaling allows extracelluar-signal regulated kinase to regulate cytochrome с release in oridonin-induced apoptotic U937 cells. /Y.Q. Liu, Z.Q. Mu, S. You et al.// Biol. Phann. Bull.- 2006, Sep.-Vol.29(9).- P. 1873-1879.
119. Fenaux P. Cytogenetics of myelodysplastic syndromes. /Р. Fenaux, P. Morel, J.L. Lai// Sem Haematol.- 1996.- Vol.33.- P. 127-138.
120. Fenaux P. Muelodysplastic syndromes. /Р. Fenaux// Hematol. Cel.l Ther.- 1996.- Vol.38.- P. 381-391.
121. Fenaux P. In: Educational Program Book ISH-EHA Combined Haematology Congress /Р. Fenaux// Eds. R. Willemze, J. McArthur. E. Kan su. Am sterdam.- 1998.-P. 81-84.
122. Ferrokinetic evaluation of erythropoiesis in patients with myelodysplastic syndromes. /Т. Uchida, K. Kokubun, R. Abe et al.// Acta Haematol.- 1988.- Vol.79.- P. 81.
123. Functional studies of bone marrow haemopoietic and stromal cells in the myelodysplastic syndrome (MDS). /L.H. Coutinho, C.G. Geary, J. Chang et al.//Br. J: Haematol.- 1990.- Vol.75.- P. 16-25.
124. Genetic alterations in B-cell non-Hodgkin's lymphoma. /Z. Magic, T. Novkovic, B. Cikota et al.// V ojnosanit Pregl.- 2005, Feb.- Vol.62(2).-P.87-96.
125. Giassia A.J. Regulation of cell proliferation by hypoxia. /A.J. Giassia, T.G. Graeber// Ann. Meeting of the Radiat. Res. Soc., San Jose, California.-1995.-P. 12-397
126. Golub T.R. Fusion of PDGF receptor В to a novel ete-like gene, tel, in chronic myelomonocytic leukemia with t(5;12) chromosomal^ translocation. /T.R. Golub, G.F. Barker, M. Lovett // Cel.- 1994.- Vol.77.- P. 307.
127. Greenberg P.L. Apoptosis and its role in the myelodysplastic syndromes. Implications for disease natural history and treatment. /P.L. Greenberg// Leuk. Res.- 1998.- Vol.22.- P. 1123-1136.
128. Gutteridge J.M. Iron and a biologically damaging mixture. /J.M. Gutteridge// Acta Paediatr. Scand.- 1989.- Vol.361.- P. 78-85.
129. Hall E.J. The oxygen effect and reoxygenation. /E.J. Hall// Philadelphia, PA, Lippincott.- 1994.-P. 133-152.
130. Hambin T. Minimal diagnostic criteria for the myelodysplastic syndrome in clinical practice: /Т. Hambin// Leukemia Res.- 1992.- Vol. 16.-P.3.
131. Hamilton-Paterson J.L. Preleukemia. /J.L. Hamilton-Paterson// Acta Haematol.- 1949.- Vol.2.- P. 309-316.146. • Hansen R. P53; from inductive signal to cellular effect. /R. Hansen, M. Oren// Curr. Opin. Genet.- 1997.- Vol.7.- P. 46-51.
132. Henschler R. Lectures. XHIth Meeting of the international society of haematology (European and African division): /R. Henschler// Istambuh-1995.- P. 7-11.
133. Hypermethylation of the pl5INK4B gene in myelodysplastic syndromes. /Т. Uchida, T. Kinoshita, H. Nagai et ah.// Blood.- 1997.-Vol.90.- P. 1403-1409.
134. Identification of a commonly deleted'region at 17pl3.3 in leukemia and lymphoma associatedr with 17p abnormality. /М. Sankar, K. Tanaka, T.S. Kumaravel et al.// Leukemia.- 1998.- Vol.12.- P. 510-516.
135. Identification of a highly skewed T cell receptor (TCR) Vb receptore in CD4 cell and CD8 cells of patients with myelodysplastis sundrome (MDS). /J. Melenhorst, R. Eniafe, M. Kirby et al.// Blood.- 200L- Vol.98.-P. 351a.
136. Identification of a subgroup- of myelodysplastic patients' with a neutrophil stimulation-signalling defect. /G.M: Lowe, Y. Dang, F. Watson et al.// Br. J. Haematol.- 1994.- Vol.86.- P. 761-766.
137. Immunoglobulin synthesis in myelodysplastic syndromes. Normal B-cell and immunoregulatory T-cell functions. /S. Merchav, A. Nagler, Г. Silvian et al.// Clin. Immunol. Immunopathoh- 1987.- Vol.42.- P.' 195.
138. Immunological abnormalities in myelodysplastic syndromes. /G.J. Mufti, A. Figes, T.J. Hamblin et al.// Br. J. Haematol.- 1986.- Vol.63.-P.143.
139. Immunophenotypic characterization of myelomonocytic cells in patients with myelodysplastic syndrome. /Т. Felzman, H. Gissslinger, O. Krieger et al.// Br. J: Haematol.- 1993.- Vol.84.- P. 428-435.
140. Impairment of GM-CSF production in myelodysplastic syndromes. /G. Visani, G. Zauli, P. Tosi et al.// Br. J. Haematol.- 1993.- Vol.84.-P.227-231.
141. Increased incidence of mitochondrial cytochrome c-oxidase gene mutations in patients with myelodysplastic syndromes. /P.L. Reddy, V.T.
142. Shetty, D. Dutt et al.// Br. J. Haematol.- 2002.- Vol.116.- P. 564-575.
143. Increased risk for myelodysplastic syndromes in individuals with glutation transferase theta 1 (GSTT1) gene defect. /N.J. Chen, D.P. Sandler, J.A. Taylor et al.// Lancet.- 1996.- Vol.347.- P. 295-297.
144. Interleukin-4 and interleukin-5 map to human chromosome 5 in a region encoding growth factors and receptors and are deleted in myeloid leukemias with a del. /М.М. Le Beau, R.S. Lemons, R. Espinosa et al.// Blood.- 1989.- Vol.73.- P. 647.
145. International scoring system for evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes see comments. [published erratum appears in Blood 1998 91:1100]. /Р. Greenberg, С. Cox, M.M. Le Beau [et al.]// Blood.- 1997.- Vol.89.- № 6.- P. 2079-2088.
146. In vitro and vivo response to cyclosporine-A in hypocellular subset responsive to immune suppression. /A.F. List, B. Glinsmann-Gibson et al.//Blood.- 1992,- Vol.80.- P. 28a.
147. In vitro characterization of hematopoietic microenvironment cells from patients with myelodysplastic syndrome. /Е. Flores-Figueroa, G. Gutierrez-Espindola, J.J. Montesinos et al.// Leuk. Res.- 2002.- Vol.26.- P. 677-686.
148. Israels L. Apoptosis. /L. Israels, E. Israels// The Oncologist.- 1999.-Vol.4.- P. 332-339.
149. Jacks T. Cell-cycle control and its watchman. /Т. Jacks, R.A. Weinberg//Nature.- 1996,-Vol.381.-P. 643-644.
150. Johnstone R.W. Apoptosis: a link between cancer genetics and chemotherapy. /R.W. Johnstone, A.A. Ruefli, S.W. Lowe // Cell.- 2002, Jan 25.- Vol.108(2).- P. 153-164.
151. Kaltwasser J.P. Erythropoietin and iron. /J.P. Kaltwasser, R. Gottschalk// Kidney Int.- 1999.- Vol.55.- Suppl. 69.- P. 49-56.
152. Kit ligand improves in vitro erythropoiesis in myelodysplastic syndrome. /В. Backx, L. Broeders, B. Lowenberg et al.// Blood.- 1992.- № 80.-P. 1213-1217.
153. Koeffler H.P. Introduction: Muelodysplastic syndromes. /Н.Р. Koeffler// Sem Hematol.- 1996.- Vol.33.- P. 87-94.
154. Kouides P.A. Morphology and classification of the myelodysplastic syndromes and their pathologic variants. /Р.А. Kouides, J.M. Bennett// Sem HematoP.- 1996.- Vol.33.- P. 95-110.
155. Kreider B.L. Loss of erythropoietin responsiveness in erythroid progenitors due to expression of the Evi-1 myeloid-transforming gene. /B.L. Kreider, S.Hi Orkin, J.N. Ihle// Proc. Natl.5 Acad. Sci U S A.- 1993.- Vol.90.-P: 6454-6458.
156. Lane D.P. P53, guardian of the genome. /D.P. Lane// Ibid.- 1992.-Vol.358.- P. 15-16.
157. Lange H. Mechanism of iron transport to the site of heme synthesis inside yeast mitochondria. /Н. Lange, G. Kispal, R. Lill// J. Biol. Chem.-1999.- Vol.274.- P. 18989-18996.
158. Lemez P. Erythroblastic and/or megakaryocyte in def novo acute myeloid leukaemias M0-M5 show relation to myelodysplastic syndromes and delimit two main' categories. /Р. Lemez, J. Galikova, T. Haas// Leukemia Res.- 2000.- Vol.24.- P. 207-215.
159. Littelwood T.J. Influence of the maintenance of hemoglobin of blood on results of treatment of patients with malignant disease. /T.J. Littelwood// Seminars in Oncology.- 2001.- Vol.28, №2, suppl.8, P.v 49-53.
160. Mechanisms of ras mutation in myelodysplastic syndrome. /J.J. Yunis, : A.J.M. Boot, M.G. Mayer, J.L. Bos// Oncogene.- 1989:- Vol.4.- P. 609.
161. Mertz J.R. Suburiit dimmer in? sheep spleen apoferritin: the effect on iron: storage. /LR. Mertz, E.G. Theil// J. BiolV.' Cherm- 1983.- Vok258.-P. 11719-11726. ^
162. Most human carcinomas of the exocrine pancreas contain mutant c-K-ras genes. /С. Almoquera, D. Shibata, K. Forrester et al.// Cell.- 1988.-№53.-P. 549.
163. Mutant N-RAS induces erythroid lineage dysplasia in human CD34+ cells. /R.L. Darley, T.G. Hoy, P. Baines et al.// J. Exp. Med. 1997.-Vol.185.- P.1337-4137.
164. Myelodysplastic syndrome: a search for minimal diagnostic criteria. /F. Ramos, S. Fernandez-Ferrero, D. Suarez et al.// Leukemia Res.- 1999.-Vol.23.- P. 283.
165. Myelodysplastic syndrome is not merely "preleukemia". /М. Albitar, T. Manshouri, Y. Shen. et al.// Blood.- 2002,- № 100.- P. 791-798.
166. Myelodysplastic syndromes. A clinical and pathologic analysis of 109 cases. /К. Foucar, R.M. Langdon, J.O. Armitage et al.// Cancer. 1985.-Vol.56.- P. 553-561.
167. Myelodysplastic syndromes and acute myeloid leukemia with 17p deletion. An entity characterized by specific dysgranulopoiesis and high incidence of p53 mutations. /J.L. Lai, C. Preudhomme, M. Zandecki et al.// Leukemia.- 1995.- Vol.9.- P. 370-381.
168. Myelodysplastic syndromes. A scoring system with prognostic significance. /G.J. Mufti, J.R. Stevens, D.G. Oscier et al.// Br. J. Haematol.- 1985.- Vol.59.- P. 425-433.
169. Myelodysplastic syndromes. A study of 101 cases according to the FAB classification. /Т. Valespi, M. Torrabadella, A. Julia et al.// Br. J. Haematol.- 1985.- Vol.61.- P. 83.
170. Myelodysplastic syndromes in childhood. /U. Creutzig, A. Cantu-Rajnoldi, J. Ritter et al.// Am J. Pediatr Hematol. Oncol.- 1987.- Vol.9.- P. 324.
171. Nagata S. Apoptosis by death factor. /S. Nagata// Cell- 1997.-Vol.88.-P. 355-365.
172. Najfeld V. Three regions on chromosome 1 identified to be involved in pathogenesis of myelodysplasia. /V. Najfeld, A. Scalise, L. Silverman// Leuk. Res.- 1999.- Vol.23.- P. 9.
173. Novel insights into the biology of myelodysplastic syndromes: excessive apoptosis and the role of cytokines. /А. Raza, S. Mundle, V. Shetty et al.// Int. J. Hematol.- 1996.- Vol.63.- P. 265-278.
174. N-ras mutations are associated with poor prognosis and increasend . rise о leukemia in muelodysplastic syndrome. /R.L. Paguette, E.M. Landaw, V. Pierre et al.// Blood.- 1993.- Vol.82.- P. 590-599.
175. Ost A. Minimal diagnostic criteria for the myelodysplastic syndrome. /А. Ost// Leukemia Res.- 1992,- Vol.16.- P. 9-11.
176. Paraneoplastic autoimmune phenomena in patients with myelodysplastic syndromes: response to imunosupressive therapy. /Н. Enright, H.C. Jacob, G. Vercellotti et al.// Br. J. Haematol.- 1995.-Vol.91.- P. 403-411.
177. Pedersen-Bjergaard J. Chromosome characteristics of therapy-related acute non-lymphocytic leukemia and preleukemia. Possible implications for pathogenesis of the disease. /J. Pedersen-Bjergaard, P. Philip// Leuk. Res.-1987.-Vol.ll.- P. 315.
178. Pellegata N. The significance of p-53 mutations in human cancer. /N. Pellegata, G. Ranzani// Eur. J. Histohe m.- 1996.- Vof.40.- P. 273-282.
179. Peters R.E. Increased alpha:non-alpha globin chain-synthesis ratios in myelodysplastic syndromes and myeloid leukaemia. /R.E. Peters, A. May, A. Jacobs// J. Clin. Pathol.- 1986,- Vol.39.- P. 1233.
180. P21 is a universal inhibitor of cycline kinases. /Y. Xiong, G. Hannon et al.// Ibid.- 1993.- Vol.366.- P. 701-704.
181. Pirollo K.F. Does p53 status influence tumor response to anticancer therapies. /K.F. Pirollo, K.B. Bouker, E.H. Chang// Anticancer Drags.-2000.-Vol.11.-P. 419-423.
182. Platelet function and structure in myeloproliferative disease, myelodysplastic syndrome, and secondary thrombocytosis. /K.S. Raman, E.J. Van Slyck, J. Riddle et al.// Am J. Clin. Pathol.- 1989.- Vol.91.-P.647.
183. Poor response to intensive chemotherapy in de novo acute myeloid leukaemia with trilineage myelodysplasia. /К. Kuriyama, M. Tomonaga, T. Matsuo et al.// Br. J. Haematol.- 1994.- Vol.86.- P. 767-773.
184. Preceding standart therapy is likery cause of MDS after autotransplantats for multiple myeloma. /R.A. Govindarayan, S. Jagannath, J.T. Flick et al.// Br. J. Haematol.- 1996.- Vol.95.- P. 349-353.
185. Pretreatment hemoglobin level influences local control and survival of T1-T2 squamous ell carcinomas of the glottic larynx. /D.A. Fein, W.R. Lee,
186. J.A. Ridge etal.//J. Clin. Oncl.- 1995.- Vol.13.-P. 2077-2083.
187. V al.//J. Clin. Oncol.- 1997, Jun;-VolU5(6);-P: 2456-2466;
188. Programmed cell death, during regression of the MCF-7 human breast cancer following estrogen ablation. IN. Kyprianou, II.F. English, N.E.
189. Davidson et;al.// Cancer Res.- 1991;.- Vol;51.- P. f62.
190. Rajapaksa R. From sideroblastic anemia to the role of mitochondrial • DNA mutations in myelodysplastic syndromes. /R. Rajapaksa//, Leuk. Res.2000;- Vol;24.-;P. 141-151.
191. Raptis S. Genetic instability in human tumors. /S.Raptis, B;Bapat// EXS.- 2006.- Vol.96.- P. 303-320.
192. RAS gene mutations in acute and chronic myelocytic leukemias, chronic myeloproliferative disorders, and myelodysplastic syndromes. /J.W.G. Janssen, A.C.M. Steenvoorden, J. Lyons et al.// Proc. Natl. Acad. Sci U S A.- 1987.- Vol.84.- P. 9228.
193. Rearrangements of the MLL gene in therapy-related acute myeloid leukemia In patients previously treated with agents targeting DNA-topoisomerase II. /H.J. Gill Super, N.R. McCabe, M.J. Thirman et al.// Blood.- 1993.- Vol.82.- P. 3705-3711.
194. Recombinant human granulocyte colony-stimulating factor repairs the abnormalities of neutrophils in patients with myelodysplastic syndromes and chronic myelogenous leukemia. /А. Yuo, S. Kitagawa, T. Okabe et al.// Blood.- 1987.- Vol.70.- P. 404-412.
195. Refined chromosome analysis as an independent prognostic indicator in de novo myelodysplastic syndromes. /J.J. Yunis, R.E. Rydell, M.M. Oken et al.//Blood.- 1986.- Vol.67.- P. 1721.
196. Refined chromosome study helps define prognostic subgroups in most patients with primary myelodysplastic syndrome and acute myelogenous leukemia. / J.J. Yunis, M. Lobell, M.A. Arnesen et al.// Br. J. Haematol.-1988.-Vol.68.-P. 189.
197. Regulatory abnormalities in the marrow of patients with myelodysplastic syndromes. /S. Merchav, A. Nagler, G. Fleischer-Kurtz, I. Tatarskky// Br. J. Haematol.- 1989.- Vol.73.- P. 158-64.
198. Relevance of oxygen in radiation oncology. Mechanism of action, correlation to low hemoglobin levels. /М. Molls, P. Stadler, A. Becker et al.//Trahlenter Oncol.- 1998 (suppl. IV).- Vol.174.- P. 13-16.
199. Restoration of impaired cytokine secretion from monocytes of patients with myelodysplastic syndromes after in vivo treatment with GM-CSF or IL-3. /А.В. Maurer, A. Ganser, R. Buhl et al.// Leukemia.- 1993.- Vol.7.-P.1728.
200. Results of chromosome studies and their relation to morphology, course, and prognosis in 120 patients with de novo myelodysplastic syndrome. /S. Suciu, R. Kuse, H.J. Weh, D.K. Hossfeld// Cancer Genet. Cytogenet.- 1990.- Vol.44.- P. 15.
201. Rhoads C.P. Refracory anemia: analysis of one-hundred canes. /С.Р. Rhoads, W.H. Barker // JAMA.- 1938.- Vol.110.- P. 794-796.
202. Rituximab anti-CD20 monoclonal antibody therapy in non-Hodgkin's lymphoma: safety and efficacy of re-treatment. /Т.А. Davis, A.J. Grillo-Lopez, C.A. White et al.// J. Clin. Oncol.- 2000.- Vol.18.- P. 3135-3143.
203. Role of copper in mitochondrial iron metabolism. /D.M. Williams, D. Loukopoulos, G.R. Lee, G.E. Cartwright//Blood.- 1976.- Vol.48.- P. 77-85.
204. Role of the microenvironment and macrophages in understanding the dynamics of myelodysplastic syndrome (MDS). /V. Shetty, S. Mundle, S. Alvi et al.// Blood.- 1994.- Vol.84(Suppl).- P. 314a.
205. Russell N.H. Thrombocytopathy in preleukaemia. Association with a defect of thromboxane A2 activity. /N.H. Russell, J.P. Keenan, A.J. Bellingham// Br. J. Haematol.- 1979.- Vol.41.- P. 417.
206. Schon E.A. Mitochondrial DNA mutations and pathologenesis. /Е.А. Schon, E. Bonilla, S. DiMauro// J. Bioenerg. Biomembr.- 1997.- Vol.29.-P.131-149.
207. Schoch C. Clarifying MDS A Progress Report on Research in Molecular Biology. /С. Schoch// 9 International Sumposium on Myelodysplastic Sundromes. Amsterdam.- 2006.
208. Second International Workshop on Chromosomes in Leukemia. Chromosomes in Preleukemia. Cancer Genet. Cytogenet.- 1980.- Vol.2.-P.108.
209. Servidei S. Mitichondrial encephalomyopathies: gene mutation. /S. Servidei// Neuromuscul. Disord.- 2000.- Vol.10.- XVI-XXIV.
210. Severe anemia is associated with poor tumor, oxygenation in head and neck squamous cell carcinomas. /А. Becker, P. Stadler, R.S. Lavey et al.// Int. J. Radiat: Oncol. Biol. Phys.- 2000.- Vol. 46.- P. 446-459.
211. Suppressed expression of blood group В antigen and blood groups galactosyltransferase in a preleukemic subject. /А. Yoshida, T. Kumazaki, V. Dave et al.// Blood.- 1985.- Vol.66.- P. 990.
212. Survival determinants in extensive-stage non-small-cell lung cancer: The Southwest Oncology Group experience. /K.S. Albain, J.J. Crowley, M. LeBlanc et al.// J. Clin. Oncol.- 1991.- № 9.- P. 1618-1626.
213. Sustained receptor activation and hyperproliferation in response to granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) in mice with a severe congenital neutropenia/acute myeloid leukemia-derived mutation in the G
214. CSF receptor gene. /М.Н. Hermans, C. Antonissen, A.C. Ward et al..// J. Exp. Med.- 1999.- Vol.189.- P. 683-692.
215. Sutherland R.M. Cell and environment interactions in tumor microregions: the multicell spheroid model. /R.M. Sutherland // Science.-1988.- Vol.240.- P. 177-184
216. Tamura S. De novo acute myeloid leukaemia with trilineage myelodysplasia (AML/MDS) and myelodysplastic remission marrow (AML/MRM). /S. Tamura, A. Kanamaru// Leuk. Lymphoma.- 1995.-Vol.16.-P. 263-270.
217. Tandem duplications of the FLT3 receptor gene are associated with leukemic transformation of myelodysplasia. /S. Horiike, S. Yokota, M. Nakao et al.//Leukemia.- 1997.- Vol.11.-P. 1442-1446.
218. Teerenhovi L. Specificity of haematological indicators for "5q-syndrome" in patients with myelodysplastic syndromes. /L. Teerenhovi// Eur. J. Haematol.- 1987.- Vol.39.- P. 326.
219. Tefferi A; Clonal studies in the myelodysplastic syndrome,using X-linked restriction fragment length polymorphisms. /А. Tefferi, S.N. Thibodeau, J. Solberg// Blood.- 1990.- Vol.75.- P. 1770.
220. The chemotherapy plasma cell myeloma and the incidence of acute leukemia. /D.E. Bergsagel, A.I. Bailey, A.I. Langley et al.// N. Engl. J. Med.- 1979.- Vol. 301,-P. 743-758.
221. The 5q-Syndrome. A single-institution study of 43 consecutive patients. /Р. Mathew, A. Tefferi, G.W. Dewald et al.// Blood.- 1993.-Vol.81.- P. 1040.
222. The human gene encoding GM-CSF is 5q21-q32, the chromosome region deleted in the 5q- anomaly. ЛС Huebner, M. Isobe, C.M. Croce et al.// Science.- 1985.-Vol.230.-P. 1282.
223. The significance; of; trilineage myelodysplasia in de novo acute myeloid leukaemia: clinical and laboratory features. /С. Lima, J. Vassalo, I. Lorand-Metze et ah.// Haematologia (Budap.).- 1997.- Vol:28.- P: 85-95.
224. Vaupel P. Blood; flow, oxygen nutrient supply, and metabolic microenvironment of human tumors: A review. /Р. Vaupel, F. Kallinowski, P. Okunieff// Cancer Res.- 1989.- Vol.49.- P. 6449-6465
225. Vaupel P. Tumor Oxygenation: Characterisation and Clinical Implications. Erythropoietin in cancer Supportive Treatment. /Р. Vaupel, O. Thews, M. Hoeckel// Eds J.F. Smith et al. N.Y.: Marsel Dekker,.-1996.-P. 205-206
226. World Health Organization of Tumors. Pathology and Genetics о Tumors of Haemopoietic and Lymphoid lissues. /Eds E.S.Jaffer et al.// Lyon: IARS Press.- 2001.
227. Yi F. The significance of Ki-67, BrdU and OKT9 expression in determination of myelodysplastic syndromes by use of APAAP teclmique. /F. Yi, B. Wang, X. Liu// J. Tongji Med. Univ.- 1993.- Vol.13 (1).- P. 30-33.
228. Yoshida Y. Hypothesis: apoptosis may be the mechanism responsible for the premature interamedullary cell death in the myelodysplastic syndrome. /Y. Yoshida//Leukemia.- 1993.- Vol.7.- P. 144-146.
229. Zanssen S. Successful chemotherapy in a male patient with malignant lymphoma and Leber's hereditary optic neuropathy (LHON). /S. Zanssen, G. Buse// Am. J. Haematol.- 2003.- Vol.72.- P. 263-266.
230. Zinzar S. Stromal defects in the myelodysplastic syndrome (MDS) contribute to the hematopoietic abnormalities. /S. Zinzar, L.R. Silverman, J.F. Holland// Proc. Am. Assoc. Cancer Res.- 1997.- Vol.38.- P. 146.
-
Дьячкова, Наталья Юрьевна
-
кандидата медицинских наук
-
Новосибирск, 2009
-
ВАК 03.00.25
- Исследование геномов вирусов герпетической группы и ретровируса HTLVI при лимфомах и ангиитах кожи методом полимеразной цепной реакции
- Хромосомные аберрации, микроядра и апоптоз в лимфоцитах при радиационных воздействиях и других патологических состояниях
- Молекулярно-клеточные и патоморфологические особенности в злокачественных лимфомах при проявлении опухолевой прогрессии в условиях полихимиотерапии
- Эпидемиология, цитогенетические эффекты и фенотипические особенности у больных со злокачественными лимфомами
- Особенности цитогенетических эффектов при острых лейкозах и исполь-зование их в прогностических целях
