Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Тиреоидный статус и репродуктивное здоровье жительниц промышленного города при сочетанном действии техногенных и природных факторов
ВАК РФ 03.00.16, Экология
Автореферат диссертации по теме "Тиреоидный статус и репродуктивное здоровье жительниц промышленного города при сочетанном действии техногенных и природных факторов"
На правах рукописи
БРЫЗГАЛИНА СВЕТЛАНА МИХАЙЛОВНА
ТИРЕОИДНЫЙ СТАТУС И РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ЖИТЕЛЬНИЦ ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА ПРИ СОЧЕТАННОМ ДЕЙСТВИИ ТЕХНОГЕННЫХ И ПРИРОДНЫХ ФАКТОРОВ
03.00.16 -экология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Новосибирск-2004
Работа выполнена в Новокузнецком государственном институте усовершенствования врачей (г. Новокузнецк).
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор
Бондарь Ирина Аркадьевна
Официальные оппоненты:
доктор биологических наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктормедицинскихнаук
Селятицкая Вера Георгиевна Потеряева Елена Леонидовна Поляков Лев Михайлович
Ведущее учреждение:
Восточно-Сибирский научный центр СО РАМН (г. Иркутск).
Защита состоится часов на заседании
диссертационного совета Д. 001.048.01 в Научном центре клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: ул. Академика Тимакова, 2, г. Новосибирск, 630117, тел/факс 8 (3832) 33 64 56
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра клинической и экспериментальной медицины СО РАМН
Автореферат разослан 2003 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, д.б.н .
С.Н.Кутина
2004-4 25516
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Медико-социальная значимость и актуальность исследования гормонального баланса у женщин в условиях природного йодно-селенового дефицита и влияния промышленных экопато-генов определяется как высокой распространенностью заболеваний эндокринной системы, так и катастрофически возрастающим загрязнением окружающей среды. Проблема экологического напряжения относится к одной из трудноразрешимых и актуальных проблем современного общества (Гичев Ю.П., 1998; Сидоренко Г.И. с соавт., 1994, 1998; Суржиков В.Д., 1994, 1995, 1998,2000; Касаткина Э.П., 2002).
В настоящее время можно считать доказанным, что в крупных промышленных городах поступление в окружающую среду промышленных выбросов в сочетании с другими сопутствующими урбанизации негативными факторами, вызывает патологические изменения в различных системах организма (Громов К.Г., 1995; Коськина Е.В., 1998; Линдина Л.И., 1995; AkseUon G., 1999, Foulkes Е.С., 1990).
В наши дни в рубрике экологозависимых заболеваний на втором месте после новообразований стоят болезни эндокринной системы, опережая патологию иммунной и нервной систем.
В исключительной зависимости от качества окружающей среды находится щитовидная железа. По территориальной распространенности и по количеству проживающего в этих регионах населения первое место среди неинфекционных заболеваний занимают йоддефицитные состояния.
Анализ современных знаний показывает, что тиреоидная патология является показателем взаимодействия комплекса различных (биогеохимических, экологических, социальных и др.) факторов, обладающих струмо-геиным эффектом (Дедов И.И., 1997, 1999, 2001; Герасимов Г.А., 1998, 1999; Касаткина Э.П., 2000, 2002; Савченков М.Ф., Селятицкая В.Г., Колесников СИ., 2002; Щеплягина Л.А., 2000).
Нарастание напряженности зобной эндемии в ряде регионов оказывается более выраженным, чем можно было ожидать при существующем уровне дефицита йода - свои негативные эффекты оказывают антропогенное загрязнение окружающей среды, дисбаланс микроэлементов, природные климатические условия (Ярошенко В.И., 1994; Болотова Н.В., 1994, Гайтан Э., 2000). Усиливают проявления йодной недостаточности избыток фтора, марганца, молибдена и др. - они поступают в природную среду в результате деятельности промышленного производства. Дефицит селена, меди, кобальта и т.д. утяжеляет проявления недостатка йода.
Последние 10-15 лет возрос интерес исследователей к биологической роли микроэлемента селена, установлены механизмы участия селена в формировании зоба (в составе пероксидаз и дейодиназ осуществляет орга-нификацию йода, конвертацию тиреоидных гормонов). Такие природные факторы, как дефицит йода и селена характерны для большинства одних и тех же биогеохимических зон (Брежнева Е.В., 2002).
Известен факт неблагоприятного влияния загрязнения окружающей среды на иммунную систему и рост аутоиммунной патологии, в том числе аутоиммунного тиреоидита (Касаткина Э.П., 2001, 2002; Дедов И.И., 2000; ВгаЬтЬа«8.К..,2001).
Критическая экологическая обстановка вызывает значительные нарушения репродуктивной системы, также чувствительной к воздействию различных факторов окружающей среды. При этом снижение функциональной активности щитовидной железы в условиях техногенного загрязнения и йодно-селенового дефицита является частой причиной нарушения менструальной функции, бесплодия, гиперпролактинемии (Мельниченко ГЛ., Фадеев В.В., 2002; Левченко И.А., Фадеев В.В., 2002).
Новокузнецк - урбанизированный центр Кузбасса, предельно насыщенный предприятиями различного профиля металлургической, угольной и химической промышленности, теплоэнергетики и автомобильным транспортом (Агадженян Н.А., 1998; Разумов В.В., 1998, 2000, 2003; Суржиков В.Д., 1996, 1998, 2000); в городе работают более 120 промышленных предприятия. Суммарный выброс загрязняющих веществ составляет до 450 тысяч тонн в год, то есть почти по тонне на каждого жителя. Следовательно, такая агрессивная экологическая ситуация, сохраняющаяся десятилетиями, может привести к развитию экологозависимых заболеваний.
Проблема тиреоидной патологии и тесно связанного с ней репродуктивного статуса является очень актуальной в Кузбассе, в Новокузнецке в виду уникального сочетания экологического бедствия и природных факторов (дефицит йода и селена). Вопросам экологической обусловленности различных заболеваний, включая патологию щитовидной железы, в последние годы стали уделять большое внимание (Велданова М.В., 2000; Касаткина Э.П., 2001,2002; Терпугова О.В., 2002).
Изучение совокупного воздействия различных антропогенных факторов и йодно-селенового дефицита на гормональный статус женщин поможет разработке оптимальных корригирующих профилактических мероприятий. Указанное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель работы: изучить механизмы биотропного действия производственных факторов в условиях природного дефицита йода и селена на развитие патологии щитовидной железы и нарушений репродуктивной функции у жительниц урбанизированного города; разработать концептуальные подходы и обосновать стратегию регионально ориентированных лечебно-профилактических программ.
Задачи исследования:
1. Выявить особенности распространенности, структуры и нарушения функции щитовидной железы в зависимости от уровня и характера техногенной нагрузки на рабочем месте у работниц алюминиевого и ферросплавного заводов; горожанок, работа которых не связана с вредным производством, и жительниц села в условиях природного дефицита йода и селена. 4
2. Провести сравнительный анализ распространенности аутоиммунного тиреоидита и выявить ее связь с уровнем и характером техногенной нагрузки.
З.Оценить воздействие различных неблагоприятных природных и профессионально-производственных факторов на течение беременности и родов.
4. Определить значимость изменений тиреоидного статуса в нарушении репродуктивного здоровья работающих женщин при воздействии различных промышленных токсикантов.
5. На основании полученных данных обосновать концептуальное решение проблемы совершенствования массовых и групповых профилактических мероприятий по предупреждению и лечению йод- и селендефицитных заболеваний с учетом действующих эколого-производственных факторов.
6. Провести ремониторинг и оценить эффективность предложенных регионально ориентированных дифференцированных лечебно-профилактических программ.
Научная новизна исследования. Впервые при комплексной оценке у женщин тирсоидной и репродуктивной функций выявлена специфика их нарушений в зависимости от уровня и характера действующих промышленных токсикантов на фоне природного дефицита йода и селена. Так, у жительниц села при низком уровне антропогенного воздействия преобладающее влияние природных факторов проявляется типичной клиникой неконтролируемого эндемического зоба. У горожанок действие промышленных токсикантов увеличивает частоту аутоиммунного тиреоидита; проявления эндемического зоба менее выражены по сравнению с жительницами села в связи с проводимыми профилактическими и лечебными мероприятиями. У работниц промышленных предприятий, где интенсивность техногенных факторов велика, выявлена специфика поражения щитовидной железы в зависимости от характера химических токсикантов: на алюминиевом заводе избыток фтора приводит к частому развитию трий-одтиронинового гипотиреоза, аутоиммунного тиреоидита; на ферросплавном производстве техногенный избыток окислов марганца вызывает большую зобную трансформацию, гипотиреоз, раки щитовидной железы.
Впервые показано, что сочетанное воздействие промышленных токсикантов и распространенного гипотиреоза представляет серьезную угрозу репродуктивному здоровью женщин. У жительниц села, несмотря на выраженную эндемию и распространенный гипотиреоз, репродуктивные нарушения (нарушения менструальной функции, гестационные осложнения: анемия, поздний токсикоз, выкидыши, внутриутробная гибель плода, ранний климакс) встречаются в 3-5 раз реже, чем у работниц промышленных предприятий при равных природных условиях.
Установлены особенности ранней диагностики и лечения аутоиммунного тиреоидита у работниц алюминиевого и ферросплавного заводов. Выявлено, что своевременная терапия аутоиммунного тиреоидита сопровождается не только клиническим улучшением, но и позитивными сдвигами в показателях функции щитовидной железы, а также в нормализации уровней пролактина, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов.
На основании результатов ремониторинга состояния щитовидной железы показана эффективность предложенных дифференцированных лечебно-профилактических программ у жительниц села, урбанизированного города и работниц промпредприятий. Разработан комплекс мероприятий, включающий организационные, лечебно-профилактические, научно-исследовательские принципы и подготовку врачебных кадров.
Подобные исследования могут быть продолжены не только в Новокузнецке, но и в других промышленных городах и научных центрах, занимающихся данной актуальной проблемой. Междисциплинарное изучение гормонального баланса и выявление нарушений у женщин под воздействием промышленных экопатогенов в условиях йодной и селеновой недостаточности дает возможность ранней комплексной реабилитации, как ти-реоидной патологии, так и репродуктивного здоровья.
Практическая значимость работы. Установлены особенности структуры заболеваний щитовидной железы и репродуктивных нарушений в зависимости от вида, интенсивности и длительности антропогенной нагрузки при дефиците йода и селена. Отмеченная вариабельность в проявлении патологии щитовидной железы на разных заводах свидетельствует о профессиональном генезе выявленных изменений и диктует необходимость обязательного участия эндокринолога при проведении медицинских профосмотров.
На основании выявленных особенностей патологии щитовидной железы в условиях техногенного воздействия при дефиците йода и селена разработаны алгоритм обследования, критерии диагностики и дифференцированные лечебно-профилактические программы в различных группах эколого-производственного риска: для работниц заводов предложена схема групповой профилактики недостатка йода увеличенной дозой йодида (250 мкг/сутки), учитывая специфику работы. Обоснована необходимость селенокоррекции постоянной среди работниц алюминиевого завода и курсовой - для других групп обследованных. Показана результативность назначения работницам алюминиевого производства препаратов тиреогор-монов, содержащих трийодтиронин; в то время как в других группах женщин, проживающих в городе и селе, предпочтение следует отдавать тироксину.
Проведенный ремониторинг убедительно свидетельствует об эффективности предложенных дифференцированных программ: уменьшается объем щитовидной железы; объем и количество узловых образований, улучшаются гормональные показатели.
Полученные данные особенностей гормональных нарушений у жительниц промышленного города в условиях сочетанного воздействия техногенных токсикантов и природного дефицита йода и селена используются в работе эндокринологов, акушеров-гинекологов, цеховых терапевтов и других специалистов; их можно рекомендовать организаторам здравоохранения при планировании лечебно-профилактической работы, а также научным сотрудникам при планировании и проведении аналогичных исследований и, безусловно, работникам экологических служб.
Данные о распространенности и особенностях проявления йодного и селенового дефицита среди различных групп населения города использованы при составлении городских программ "Профилактика йоддефицит-ных состояний" (Приказ городского управления здравоохранения Администрации Новокузнецка от 18.11.1997); "Селенокоррекция в йоддефи-цитном городе (на примере Новокузнецка)" (Приказ управления здравоохранения Администрации Новокузнецка), постановления коллегии администрации города Новокузнецка № 12/1 от 24 декабря 1998 г. "О состоянии здоровья населения города, его тенденции и влияние на перспективы развития городского хозяйства".
Внедрена методика йодирования хлеба в работу АО "Хлеб" и "Сибирский хлеб".
Предложено использовать разработанные и тиражированные методические рекомендации: "Профилактика йоддефицитных состояний"; "Селен и здоровье"; "Патология щитовидной железы и беременность", "Гиперпро-лактинемия", "Узловые заболевания щитовидной железы", "Техногенные струмогены и йодно-селеновый дефицит. Варианты решения проблемы эндемического зоба".
Созданы общеобразовательные специализированные "Тирошколы" для повышения информированности о проблеме йоддефицитных состояний, что является важным и неотъемлемым звеном в предупреждении осложнений эндемического зоба.
Основные фрагменты работы используются в учебном процессе на кафедре эндокринологии, акушерства и гинекологии, кафедре медицинской экологии, эпидемиологии и здорового образа жизни Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей.
Основные положения, выносимые па защиту
1. При равных природных условиях проживания имеет место значительная вариабельность в частоте и структуре патологии щитовидной железы: тиромегалия, узловые образования, рак щитовидной железы, гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит достоверно преобладают у работниц промышленных предприятий по сравнению с женщинами группы контро-
7
ля, и их частота зависит от стажа работы, что указывает на важную роль воздействия вредных производственных факторов. Структура патологических изменений щитовидной железы у работниц алюминиевого и ферросплавного заводов разная, что свидетельствует о ее связи с характером и интенсивностью техногенных токсикантов на рабочем месте. Для жительниц села характерны типичные проявления неконтролируемого эндемического зоба.
2. Нарушения репродуктивной функции (патология менструального цикла, гестационные осложнения, бесплодие, ранний климакс) обусловлены техногенными факторами и патологией щитовидной железы (гипотиреоз) в условиях природного дефицита йода и селена.
3. Ранняя диагностика и дифференцированные меры коррекции с учетом природных и техногенных факторов позволяют значительно улучшить состояние структуры и функции щитовидной железы и снизить частоту репродуктивных нарушений. Эффективность предложенных лечебно-профилактических программ подтверждена проведенным ремониторингом.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на 16 международных, всероссийских и региональных научных и научно-практических конференциях, симпозиумах, совещаниях, среди которых: Региональная конференция "Общая и профессиональная патология" (Новокузнецк, 1994); Всероссийская научно-практическая конференция "Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний" (Москва, 1995); Всероссийская конференция "Экология человека и медицина труда" (Новокузнецк, 1995); 3-й Всероссийский съезд эндокринологов (Москва, 1996); заседание Южно-Кузбасского отделения Российской ассоциации эндокринологов (1996, 1998, 1999, 2000); отчетная конференция ВОЗ "Здоровье, окружающая среда и пути развития" (Александрия, 1996); Всероссийская научно-практической конференция "Эпидемиология основных неинфекционных заболеваний на Севере и в Сибири" (Красноярск, 1998); Всероссийская конференция-семинар "Проблемы медицины и биологии" (Кемерово, 1998); Всероссийская конференция "Актуальные проблемы здравоохранения Сибири" (Ленинск-Кузнецкий, 1998); Всероссийская конференция "Компенсаторно-приспособительные процессы; фундаментальные и клинические аспекты" (2002); ГУ Всероссийский съезд эндокринологов (2001); международный симпозиум "Актуальные проблемы репродуктивного здоровья в условиях антропогенного загрязнения" (2001); научно-практическая конференция "Фармакоэкономические аспекты медикаментозного лечения больных в современных условиях"
(2001); 1-й конгресс по менопаузе (2001); республиканская конференция "Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных"
(2002); научно-практическая конференция "Здоровый образ жизни. Факторы риска и профилактика заболеваний" (2002); Всероссийская конференция "Клиническая эндокринология - достижения и перспективы" (2003).
Апробация диссертации проведена 16 июня 2003 года на заседании Диссертационного Совета Д 001. 048. 01 в Научном центре клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (г. Новосибирск).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 51 печатная работа.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на ... страницах машинописного текста. Структура диссертации содержит введение, аналитический обзор литературы, характеристику материала и методов, раздела собственных исследований; выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 45 таблицами. Указатель литературы включает работы 364 отечественных и ПО иностранных авторов.
КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Характеристика обследованного контингента. Применен метод сплошного обследования репрезентативной выборки 6 913 женщин, которые составили 4 группы исследуемых. В основу деления на группы положен характер и уровень воздействия промышленных токсикантов на рабочем месте: 1) женщины индустриального центра, работа которых не связана с вредным производством (5 876 человек) - контрольная группа; 2) работницы алюминиевого завода (412 женщин); 3) работницы завода ферросплавов (329 обследованных) и 4) жительницы села (296 человек) - группа сравнения.
Методы исследования. Работа с обследуемыми проводилась методом анкетирования, интервьюирования, изучения медицинской документации, затем клинический осмотр и лабораторно-инструментальные методы исследования.
В план работы была включена оценка состояния щитовидной железы (ЩЖ) (степень увеличения, характер изменения и функциональной активности), для чего использовалось пальпаторно-визуальное обследование ЩЖ с оценкой размеров по классификации ВОЗ (1994), которая предусматривает: 0 степень - зоба нет. I - размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца обследуемого, зоб пальпируется, но не виден. Степень II - зоб виден на глаз и пальпируется.
УЗИ ЩЖ проводилось на аппарате ЛЛОКА-2000 с использованием высокочастотного датчика мощностью 7,5 Мгц по стандартной методике в положении больного лежа. При этом оценивали положение, форму, контуры, эхогенность, структуру, наличие узлов, их количество и характер. Объем рассчитывали по формуле Brunn J. (1986) с коэффициентом поправки на эллипсоидность 0,479. Согласно международным нормативам
9
при использовании УЗИ ЩЖ у взрослых зоб диагностируется, если объем железы у женщин превышает 18 мл, а у мужчин - 25 мл.
Для оценки степени тяжести зобной эндемии для каждой группы обследуемых рассчитывали показатели медианы концентрации йода в моче. Степень выраженности дефицита йода оценивали по критериям ВОЗ/ ЮНИСЕФ (Indikators for Assessing Deficienty Disorders and their Control Throung Salt Jodization. WHO - Geneva, 1994): при медиане уровня йода в моче ниже 2 мкг% - тяжелый дефицит, при медиане от 2,1 до 5,0 - умеренный дефицит, при медиане от 5,1 до 10,0 мкг% - легкий, при медиане более 10 мкг% - йодная недостаточность отсутствует.
Концентрация йода определялась в разовых порциях мочи на проточном спектрофотометре с микропроцессором System 103 (Ciba Corning, Англия) и использованием церий-арсенитового метода с предварительным озолением образцов мочи (Wawschinneki О., 1985) в лаборатории клинической биохимии эндокринного научного центра РАМН (руководитель лаборатории д.м.н., проф. Мищенко Б.П.). Результаты выражали в микрограммах на 100 мл мочи (мкг%).
Определение селена в разовых порциях мочи проводилось флуоресцентным методом в ЦНИЛ Кемеровской медакадемии (зав. - доцент Зин-чук С.Ф.).
Для проведения исследования поваренной соли на содержание в ней йода в системе торговли были взяты 23 пробы соли. Определение концентрации йода в поваренной соли определяли перманганантовым методом (ГОСТ 13685-84). Требуемая концентрация йода - 40±15 мг йода на 1 кг соли.
О функциональной активности ЩЖ свидетельствовали данные уровня тиреотропного гормона (ТТГ) гипофиза, при его повышении определяли свободный Т4 (св. Т4), трийодтиронин (Т3). Определение ТТГ сыворотки крови проведено методом иммуноферментного анализа (ИФА) реактивами "Аукор-био" (Санкт-Петербург). Определение св. Т4 и Т3 проводилось методом ИФА с помощью реактивов "Иммунотех" (Москва).
Для диагностики тиреотоксической аденомы использовалось сканирование ЩЖ с J132, повторное сканирование через сутки без дачи изотопа.
Диагностические мероприятия аутоиммунного тиреоидита (АИТ) включали клинический осмотр, определение функциональной активности ЩЖ, УЗИ органа, определение титра антител к тиреоглобулину, микросо-мальному антигену; иммуноглобулинов основных классов, циркулирующих иммунных комплексов, а также морфологическую диагностику.
Иммуноглобулины трех основных классов исследовали методом ИФА по методу Манчини (1965), реактивы производства "Биомед" (Московская область).
Титр антител к тиреоглобулину определяли радиоиммунным методом с использованием набора РИО-АТ-ТГ-.М25.
Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) выявлялись путем их преципитации в 3,5% растворе полиэтиленглюколя (ПЭГ) с мол. м. 6000 (Барановский П.В., 1983).
Цитологические исследования пунктата, полученного при тонкоигольной пункционной биопсии ЩЖ (ТПБ ЩЖ), проводились в патолого-анатомической лаборатории кафедры общей и клинической патологии Новокузнецкого института усовершенствования врачей (зав. кафедрой доцент Рыков В.А.). По методу, разработанному в Эндокринном научном центре РАМН, мы применяли ТПБ ЩЖ без аспирации для получения достаточно обильного без примеси крови материала.
Определение уровня гонадотропинов: фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ), пролактина (ПРЛ) осуществлялось методом ИФА с использованием реактивов "Аукор-био" (Санкт-Петербург).
Магнитно-резонансная томография (МРТ) гипофиза при подозрении на пролактиному проводилась в Центре лучевой диагностики томографом "General Elektrik" (зав. центром - профессор Кузина И.Р.).
Биохимические исследования выполнялись в клинике лабораторной диагностики (зав. клиникой - доцент Суржикова Г.С.), оценивались: холестерин, триглицериды, общий белок, билирубин, ACT, АЛТ, сахар крови.
Скрининг врожденного гипотиреоза проводится в Новокузнецке с 1993 года. Для исследования забиралась капиллярная кровь, полученная из пятки ребенка на 4-5 сутки у доношенных детей и на 10-14 - у недоношенных. Уровень ТТГ определялся методом ИФА на аппарате "Мульти-софт" (Labsistems, Финляндия). Полученные данные оценивались с учетом общепринятых нормативов: при повышении ТТГ более 20 мкЕ/мл и снижении содержания в крови Т4 ниже 120 нмоль/л результат оценивался как первично-положительный и являлся основанием для дальнейшего обследования с повторным забором крови.
К неблагоприятным факторам алюминиевого производства относится воздействие ряда токсических веществ: фтористого водорода, солей фтора, оксида углерода, смолистых возгонов, пыли сложного состава, а также нагревающий микроклимат, интенсивное инфракрасное излучение, постоянные магнитные поля и тяжелый физический труд. На заводе ферросплавов воздействуют следующие вредные факторы: окислы марганца, меди, азота; цианистый водород, вибрация, шум, значительные физические нагрузки.
Статистическая обработка данных осуществлялась пакетом прикладных программ Exsel 7,0 на PC Pentium-166 ММХ с использованием средней арифметической, ошибки средней, критерия Стьюдента и корреляционного анализа. Достоверными считались различия при р< 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При исследовании выраженности йодного дефицита у жительниц города обнаружено снижение показателей йодурии, соответствующее легкой степени йодной недостаточности, без достоверной разницы в группах. У селянок можно говорить об умеренном йодном дефиците, что объясняется различиями в питании, отсутствием профилактической работы по предупреждению йоддефицитного зоба (ЙДЗ) (таблица 1).
Таблица 1
Сравнительнаяхарактеристика йодурии в обследованных группах женщин
Группы обследованных Медиана концентрации } в моче в мкг% К-во женщин(%), имеющих содержание \ | моче<10мкг% в том числе К-во женщин(%), имеющих содержание } в моче > 10 мкг%
до 2 мкг% 2-5 мкг% 5-10 мкг%
Горожанки вне вредного производства 6,71 80 5,4 35,8 38,8 20
Работницы алюминиевого завода 6,98 63,2 3,9 29,6 29,7 36,8
Работницы ферросплавного завода 6,54 76,6 4,2 34,8 37,6 23,4
Жительницы села 4,76 82,0 9,5 31,1 41,4 18,0
Для более глубокого анализа данных экскреции йода с мочой проконтролирована частота распределения медианы йодурии: нормальную экскрецию имели 20% женщин контрольной группы, 36,8% - работающих на алюминиевом заводе, 23,4% работниц ферросплавного производства и 18%-селянок.
У большинства обследованных определена легкая степень йодной недостаточности: 38,8% женщин среди группы контроля, 29,7% - работниц алюминиевого завода, 37,6% - работающих на заводе ферросплавов, 41,4% -селянок. Средняя степень йодного дефицита выявлена: среди горожанок вне вредного производства в 35,8% случаев, на алюминиевом заводе - в 29,6%, на ферросплавном - в 34,8%, на селе - в 31,1%. Тяжелая степень йодного дефицита: у 5,4% женщин контрольной группы, у 3,9% работниц алюминиевого завода, у 4,2% на заводе ферросплавов и у 9,5% жительниц села.
На сегодняшний день не выработаны консенснусные критерии оценки селенового дефицита, можно использовать уровень медианы селену-
рии: тяжелый селеновый дефицит при уровне селенурии менее 20 мкг/л, средней степени тяжести - от 20 до 49 мкг/л и легкий - от 50 до 99 мкг/л.
При исследовании концентрации селена в моче выявлен дефицит средней степени тяжести у 48,8% обследованных; у 9,4% - селенурия менее 20мкг/л (тяжелая степень дефицита); в 39,9% случаев - легкая недостаточность, то есть 98,1% обследованных испытывают селеновый дефицит различной степени тяжести.
Одним из критериев йодной недостаточности является врожденный гипотиреоз. В соответствии с Федеральной программой "Дети России", в Новокузнецке с 1993 года внедрено скрининговое обследование на врожденный гипотиреоз. Проанализированы городские результаты неонаталь-ного скрининга. С 1993 года обследовано 23548 новорожденных. Итоги скрининга показали следующее: первично-положительные пробы с уровнем ТТГ выше порогового значения отмечены у 3,2% от общего числа проведенных исследований. Средний показатель ТТГ в данной группе составил 36,7±12,7 мкЕд/мл. Выявленная гипертиреотропинемия явилась основанием для проведения второго этапа скрининга. Повторный забор с определением ТТГ проведен через 46±24 суток у 759 детей, из них у 99,21% установлена нормализация первично-положительных значений ТТГ, что свидетельствовало о транзиторном характере повышения ТТГ. В 0,79% случаев подтвержден диагноз первичного врожденного гипотиреоза. Средняя частота его по результатам скрининга высокая 1:3160 (по России 1:4000).
Общепризнанным критерием наличия и степени выраженности эндемии является частота случаев увеличения ЩЖ. Как известно, при показателях йодурии, которые выявлены в нашем исследовании, тиромегалия не должна превышать 10-30%.
При пальпаторно-визуальном исследовании ЩЖ тиромегалия была определена чаще на заводах и в сельской местности. Обращал на себя внимание факт небольшого увеличения ЩЖ среди работниц алюминиевого завода, в то время как на ферросплавном производстве и на селе преобладали большие зобы.
Надежным критерием степени и характера увеличения ЩЖ является ультразвуковое исследование (УЗИ) органа (таблица 2).
Установлено, что тиромегалия встречается достоверно чаще у работниц заводов: на алюминиевом - в 41,3±2,4% случаев против 29,8±0,6% у горожанок группы контроля (р<0,05); на ферросплавном производстве - у 53,1 ±2,7% женщин (р<0,001). Следовательно, достоверно разнящиеся результаты степени увеличения щитовидной железы среди жительниц города, имеющих одинаковые природные условия, свидетельствуют о влиянии дополнительных техногенных струмогенов на промышленных предприятиях. Значительное распространение зобов имеет место на селе - в 57,2±2,9 % случаев, как результат полного отсутствия профилактической работы в течение многих лет.
Таблица 2
Частотазоба и среднее отклонение объёма от нормы по данным УЗИЩЖв сравниваемых группах женщин
Сравниваемые группы Осмотрено женщин Частота зоба (%) Среднее отклонение объема ЩЖ (мл)
Горожанки вне вредного производства (группа контроля) 5876 29,8±0,6 1,98
Работницы алюминиевого завода 412 41,3±2,4* 1,24
Работницы ферросплавного завода 329 53,1*2,7* 2,62
Жительницы села 296 57,2±2,9* 2,98
Примечание достоверность различий в сравнении с контрольной группой • - р<0,001
При определении среднего отклонения объема ЩЖ от нормы по данным УЗИ выявлено, что наибольшее отклонение у жительниц села - 2,98 мл; у работниц ферросплавного завода - 2,62 мл, у горожанок группы контроля -1,98 мл и самое малое отклонение - у обследованных на алюминиевом заводе (1,24 мл).
Таким образом, Новокузнецк, согласно показателям йодурии, является районом легкого йодного дефицита, что не соответствует распространенности и степени выраженности тиромегалии. Более того, эти данные разнятся в сравниваемых группах женщин в зависимости от места работы (рис.1). Логично предположить влияние на работниц промпредприятий дополнительных струмогенов, к которым относятся фтор (алюминиевый завод) и марганец (ферросплавный завод).
%---53,1*2,7 ______ 57^2,9
¡□Город ДАлюминиевьш завод СЗФврросплавыи завод РСепо
Рис 1. Распространенность зоба в сравниваемыхгруппахженщин (%) 14
Еще одним показателем тяжести эндемии является распространенность узловых образований ЩЖ. В нашем исследовании (таблица 3): узловые образования достоверно преобладают у работниц алюминиевого (18,3±1,9%) и ферросплавного (19,2±2,2%) заводов по сравнению с группой контроля (12,8±0,4%, соответственно: р<0,01 и р<0,001). В сельской местности также отмечено значительное распространение узловых форм зоба (18,8±2,3%), что типично для эндемической местности в условиях отсутствия профилактической работы.
Именно на селе и у работниц заводов определены большие размеры узлов. От 2 до 5 см в диаметре: у селянок - в 6,3% случаев; у работниц алюминиевого завода в 7,3%; у обследованных на ферросплавном заводе -у 7% женщин; в то время как у горожанок вне вредного производства - в 3,2% случаев.
Таблица 3
Характеристика узловых форм зоба (УЗИ) в сравниваемых группах (%)
Показатели Город, п = 5876 Алюминиевый завод, п = 412 Ферросплавный завод, п = 329 Село, п = 296
абс. % абс. % абс. % абс. %
Узловой зоб 753 12,8±0,4 75 18,3±1,9* 63 19,2±2,2** 56 18,8±2,3*
В том числе:
многоузловой 99 1 1,7±0,2 19 4,6±1,0** 8 2,4±0,8* 7 2,4±0,9*
конгломератный 12 |0,2±0,05 7 1,7±0,6** 2 0,6±0,4* 3 1,0±0,6*
Размер узлов:
менее 1 см 213 3,6±0,2 16 3,9±0,9 12 3,6±1,0 12 4,0±1,1
менее 2 см 229 3,9±0.2 8 1,9±0,7 8 2,4±0,8 7 2,4±0,9
2-5 см 187 3,2±0,2 30 7,3±1,3** 23 7,0±1,4** 19 6,3±1,4*
больше 5 см 124 2,1 ±0,2 21 5,2±1,1** 20 6,2±1,3** 18 6,1±1,4**
Примечание: достоверность различий в сравнении с контрольной группой:
• -р<0,05, **-р<0,001 Корреляция узловых форм и уровня техногенного загрязнения согласно критерия хи-квадрат составляет для алюминиевого завода - 4,3 (р<0,001); для ферросплавного завода - 5,1 (р<0,001).
Как известно, узловые образования ЩЖ, помимо чисто косметических проблем, а также возможного объемного сдавления окружающих тканей при больших узлах, опасны возможностью малигнизации. Для верификации узлов широко распространенное УЗИ ЩЖ, имеет естественные ограничения - нельзя судить о степени дифференцировки узла. Наиболее четким методом выявления природы узлов ЩЖ является тонкоигольная пункционная биопсия (ТПБ), выполненная под ультразвуковым контролем она позволяет избегать диагностических ошибок.
Полученные нами данные о структуре узловых образований ЩЖ в сравниваемых группах женщин, определенные при УЗИ и ТПБ, представлены в таблице 4.
По нашим данным, рак щитовидной железы (РЩЖ) достоверно чаще распространен среди работниц заводов по сравнению с горожанками контрольной группы: на алюминиевом заводе почти в 3 раза чаще, на ферросплавном - в 4 раза. Безусловно, влияние многочисленных химических техногенных агентов - канцерогенов. Настораживает факт значительной частоты РЩЖ среди жительниц села, что можно объяснить высокой заболеваемостью зобом и низким уровнем медицинского обслуживания. По мнению Хосталек У. (1998), если зоб долго не лечить, то образуется узловой зоб с последующей малигнизанией.
Таблица 4
Структура узловых образований ЩЖ в сравниваемых группах (УЗИ, ТПБ) (%)
Показатели Город, п = 5876 Алюминиевый завод, п = 412 Ферросплавный завод, п = 329 Село, п = 296
абс. % абс. % абс. % абс. %
РЩЖ 135 2,3±0,2 27 6,6±1,2** 31 9,4±1,6+* 14 4,7±1,2*
Коллоидный зоб 429 7,3±0,3 13 3,1±0,8** 16 4,9±1,2 29 9,8±1,7
Аденома 87 1,5±0,1 11 2,7±0,8 7 2,1 ±0,8 5 1,7±0,7
АИТ 49 0,8±0,1 12 2,9±0,8* 6 1,8±0,7* 6 2,0±0,8*
Истинная киста 53 0,9±0,1 12 2,9±0,8* 3 0,910,5 2 1,6-Ь0,9*
Итого 753 12,8±0,4 75 18,3±1,9* 63 19,2±2,2* 56 18,8±2,3*
Примечание: достоверность различий в сравнении с контрольной группой: • -р<0,О5,**-р<О,0О1.
У работающих на промредприятиях достоверно чаще выявлены аденомы ЩЖ.
Проанализирована распространенность форм РЩЖ в сравниваемых группах (таблица 5). Обнаружено достоверное преобладание папиллярного РЩЖ на заводах (алюминиевый - 4,4±1,0%, ферросплавный -5,2±1,2%) по сравнению с горожанками вне вредного производства (1,3±0,1%, р<0,01) и жительницами села (1,0±0,6%). Фолликулярный рак широко распространен не только на промышленных предприятиях: на алюминиевом - 2,2±0,7%, на ферросплавном - 3,3±0,9%, но и среди жительниц сельской местности (3,0±1,0%), что можно объяснить, по-видимому, длительной стимуляцией фолликулярных клеток ЩЖ тирео-тропным гормоном при гипотиреозе.
Учитывая природный дефицит йода и селена и экологические условия, изучалось состояние функциональной активности ЩЖ в сравниваемых группах женщин.
Клинически гипотиреоз проявлялся классическими симптомами, в некоторых случаях имела место моносимптоматика: общее недомогание, вялость, выраженная сухость кожи, сонливость в дневные часы, пастоз-ность лица и пальцев рук по утрам, выпадение волос, ломкость ногтей, снижение памяти, упорные запоры и др. 16
Таблица 5
Формы рака ЩЖв сравниваемых группах ( %)
Формы РЩЖ Город, п = 5876 Алюминиевый завод, п = 412 Ферросплавный завод, п = 329 п Село = 296
абс. % абс. % абс. % абс %
Папиллярный 72 1,3±0,1 18 4,4±1,0** 17 5,2±|,2** 3 1±0,6
Фолликулярный 55 0,9±0,1 9 2,2±0,7* 11 3,3±0,9** 9 3±1,0*
Недифференцированный 8 0,1 ±0,04 - - 3 0,9±0,05** 2 0,7±0,5* *
Всего 135 2,3±0,2 27 6,6±1,2** 31 9,4±1,6** 14 4,7±1,2*
Примечание1 достоверность различий в сравнении с контрольной группой: *-р<0,05, **-р<0,01.
Как известно, основным диагностическим подходом к оценке гормональной активности ЩЖ является определение ТТГ гипофиза и св.Т4 (Дедов И.И., 1997, 1999; Герасимов Г.А., 1992, 1996). Анализ показателей концентрации тиреоидных гормонов и ТТГ гипофиза свидетельствует о достоверно разнящихся результатах в сравниваемых группах женщин (таблица 6).
Таблица 6
Среднее содержание ТТГи тиреоидныхгормонов в сыворотке крови в сравниваемых группах женщин с гипотиреозом (М±т)
Сравниваемые группы ТТГ м кЕд/мл СВ.Т4 пмоль/л Тз нмоль/л
Горожанки вне вредного производства п=1492 5,33±0,41 12,7±1,6 3,08±0,5
Работницы алюминиевого завода п=183 6,14±0,28* 8,0±0,7** 1,24±0,08**"'
Работницы ферросплавного завода п=131 6,27±0,28* 9,3±0,2** 2,96±0,3*
Жительницы села п=95 6,61 ±0,48* 8,3±1,3** 3,84±0,2
Примечание, достоверность различий в сравнении с контрольной группой * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001.
В контрольной группе горожанок повышение уровня ТТГ отмечено в 25,4±0,6% случаев (1492 человека). При повышенном содержании ТТГ уровень св.Т4 оказался нормальным у 534 женщин или у 9,1% обследованных (субклинический гипотиреоз) и пониженным у 16,3% (958 человек), что свидетельствовало о манифестационной форме гипотиреоза. Содержание Т3 на средненормальном уровне выявлено у 73,2% женщин, повышенным - у 14,6% и пониженным - в 12,2% случаев.
На алюминиевом заводе гипотиреоз диагностирован у 44,4% обследованных (183 женщины). Содержание св.Т4 отмечено на нормальных показателях в 31,1±2,3% случаев (128 человек) и пониженным - в 13,3±1,7%, что свидетельствовало о частом субклиническом гипотиреозе. Значитель-
ные отклонения обнаружены в уровне Т3: он оказался сниженным у 63,1% женщин. Отмечена зависимость показателей тиреоидного статуса от стажа работы на данном предприятии (таблица 7): по мере увеличения срока работы на алюминиевом заводе уровень ТТГ достоверно возрастал, а содержание Т3 достоверно снижалось.
Таблица 7
Гормональная активность ЩЖв зависимости от стажаработы на алюминиевом заводе (М±т)
Гормоны ЩЖ и ТТГ Стаж работы (годы)
до 5 5-10 свыше 10
ТТГ мкЕд/мл 5,48±0,1 6,13±0,2** 6,71±0,2**
св.Т4 пмоль/л 9,7±0,5 8,2±1,1 7,3±0,6**
Т3 нмоль/л 1,48±0,1 1,27±0,09 1,11±0,1**
Примечание: достоверность различий в сравнении с контрольной группой: *-р<0,05, **-р<0,01.
На заводе ферросплавов клинически гапотиреоз диапюстирован у 131 женщины, что составило 39,8±2,7% от числа обследованных. Содержание св.Т4 зарегистрировано на нормальных значениях у 75 человек (22,8%) среди женщин с повышенным ТТГ; повышена концентрация св.Т4 у 56 пациенток (17%). Количество Т3 на средненормальном уровне у 93 человек (71%), повышено - у 32 женщин (24,4%) и понижено - в 6 случаях (4,6%). При увеличении стажа работы на ферросплавном заводе менялись показатели гормонального статуса ЩЖ (таблица 8), а именно: уровень ТТГ достоверно возрастал, а содержание св. Т4 снижалось. Количество Т3 достоверно не менялось.
Таблица 8
Уровень гормонов ЩЖи ТТГв зависимости от стажаработы па ферросплавном заводе (М±т)
Гормоны ЩЖ и ТТГ Стаж работы (годы)
до 5 5-10 свыше 10
ТТГ мкЕд/мл 6,34±0,18 6,72±0,2 7,01±0,2**
св.Т4 пмоль/л 10,5±0,8 9,4±0,6 8,2±0,6*
Т3 нмоль/л 3,01±0,2 2,98*0,18 2,87±0,3
Примечание: достоверность различий в сравнении с контрольной группой: *-р<0,05, **-р<0,01.
На селе гипотиреоз клинически диагностирован у 71 человека (23,9%) и доказан гормональными исследованиями в 32,1±2,7% (95 женщин). Повышенный уровень ТТГ сочетался с нормальными показателями св.Т4 в 8,1±1,6% (24 случая) и пониженным - у 24,0±2,5% (71 женщина). Содержание Т3 не средненормальных значениях в 14,7%; повышенным - у 16,6% и пониженным - у 0,8% женщин.
Как свидетельствуют приведенные выше данные, функциональная активность ЩЖ в сравниваемых группах достоверно различается (таблица 9).
Таблица 9
Функциональная активность ЩЖв сравниваемых группах (%)
Функция ЩЖ Город, п = 5876 Алюминиевый завод, п = 412 Ферросплавный завод, п = 329 Село, п = 296
абс. % абс. 1 % абс. | % абс. %
Гипотиреоз 1492 25,4±0,6 183 |44,4±2,4** 131 | 39,8±2,7** 95 32,1±2,7*
9 том числе:
явный субклинический 958 16,3 ±0,5 55 13,3±1,7 56 17±2,0 71 24±2.5
534 9,1±0,4 128 31,1±2,3** 75 22,8±2,3** 24 8,1±1,6
Тиреотоксикоз 79 1,3±0,1 8 1,9±0,7 5 1,5±0,7 5 1.7*0,7
Эутиреоз 4305 73,3 ±0,6 221 53,6±2,4* 193 58,7±2,7* 196 66,2±2,7*
Примечание: достоверность различий в сравнении с контрольной группой: *-р<0,05, **-р<0,01.
По частоте гипотиреоза на 1-м месте работницы алюминиевого завода. Это результат атрофических изменений в ЩЖ при длительном воздействии соединений фтора в условиях недостатка селена. Кроме того, имеет место нарушение конверсии Т4 в Т3 за счет производственного избытка фтора и природного дефицита селена. На заводе ферросплавов под воздействием профвредностей, возможно, избытка марганца, молибдена нарушаются окислительные процессы в ЩЖ, что усиливает проявления йодного дефицита и увеличивает количество случаев гормональной недостаточности. Среди сельских жительниц распространенность гипотиреоза типична для эндемического неконтролируемого зоба.
Как известно, снижение функции ЩЖ может проявляться виде субклинического гипотиреоза (СГ) или манифестного. СГ в большинстве случаев встречается при ЛИТ, манифестная форма более типична - для эндемического зоба, что подтверждают полученные нами данные: на алюминиевом и ферросплавном заводах при большом количестве АИТ очень распространен СГ, в отличие от селянок, где эндемичный зоб сопровождается явным гипотиреозом различной степени выраженности.
Актуальной проблемой современной тироидологии является АИТ. Большую озабоченность вызывают полученные нами данные о распространенности его в обследуемых группах (рис. 2).
Диагностика АИТ базировалась на следующих клинико-цитологи-ческих критериях: на наличии зоба в большинстве случаев, доказанного гипотиреоза, высокого титра антител к ткани ЩЖ; на диффузной лимфо-плазмоцитарной инфильтрации с лимфоматозом, с атрофией и дистрофией А клеток и большим количеством В клеток.
Заболевание зарегистрировано в 43,1% случаев на алюминиевом заводе и в 31,2% - на ферросплавном. Почти в 3 раза меньше - среди горожанок контрольной группы (14,9%) и в 7 раз меньше - на селе (6,3%). Ма-
лая распространенность АИТ среди селянок подтверждает наше мнение о роли техногенных токсикантов в его развитии. Об этом же свидетельствует увеличение распространенности АИТ в зависимости от стажа работы на промышленных предприятиях.
43,1
% /I
АИТ
Рис. 2. Распространенность АИТ в сравниваемых группахженщин (%)
Ситуация усугубляется в нашем случае природными особенностями: йодный и селеновый микроэлементоз. Дефицит селена и избыток фтора приводит к тому, что у работниц алюминиевого завода в 31,6% случаев зарегистрирован атрофический вариант АИТ, в то время как в других группах он встречается в единичных случаях. Это требует достаточной настороженности врачей терапевтического профиля, тем более, что АИТ нередко длительно протекает с эутиреозом, со скрытым гипотиреозом. По нашим данным, у работниц алюминиевого завода с трийодтирониновым вариантом гипотиреоза чаще встречается АИТ.
Учитывая выявленный нами факт высокого удельного веса АИТ среди больных гипотиреозом (рис. 3) из числа работниц заводов: на алюминиевом - 52,0%, на ферросплавном - 38,9% против 17,6% у горожанок вне вредного производства и 9,5% - у жительниц села.; следует стремиться к раннему выявлению заболевания для проведения адекватных лечебных мероприятий. Установленная взаимосвязь между частотой АИТ и стажем работы на заводах указывает на профессиональную обусловленность данной патологии ЩЖ. Промышленному загрязнению среды обитания как пусковому фактору иммуноагрессии у лиц с генетической предрасположенностью, очевидно, принадлежит решающая роль в росте АИТ.
Гипотиреоз при АИТ нередко сопровождался железодефицитной анемией (ЖДА): в группе горожанок вне вредного производства она зарегистрирована в 13,3±0,4% случаев. Отмечена положительная умеренная корреляционная связь между уровнями Т3 и гемоглобина: г = + 0,51. На алюминиевом заводе ЖДЛ зарегистрирована у 17,4±1,9% женщин; на заводе ферросплавов - в 15,9±2,0% случаев; в сельской местности - у 6,7±1,4% обследованных.
Рис 3. Удельный весЛИТв диагностированном гипотиреозе среди сравниваемыхгрупп (%)
Полученные нами результаты исследования указывают на то, что заболевания ЩЖ - результат не только природной недостаточности йода и селена; большую роль в развитии тиреоидной патологии в городе играет техногенный фактор. При высоком уровне экологического неблагополучия утяжеляются проявления ЙДЗ - узловые образования, раки ЩЖ, АИТ, гипотиреоз. На селе роль техногенного воздействия невелика и здесь главная причина значительного распространения патологии ЩЖ - в полном отсутствии профилактических мероприятий по ликвидации ЙДЗ.
Следующая группа задач данного исследования была связана с изучением репродуктивной системы - одной из наиболее чувствительных систем организма к воздействию различных агентов окружающей среды. Маркером качества репродуктивной системы является менструальная функция. В процессе исследования выявлено, что нарушения менструаль-
ной функции выражались в основном гипоменструальным синдромом, опсоменоресй, спаниоменореей и аменореей. По нашим данным, частота менструальной дисфункции выше у работниц промпредприятий по сравнению с горожанками вне вредного производства. Статистический анализ зависимости нарушений менструальной функции от интенсивности вредных факторов, согласно критерия хи-квадрат, свидетельствует о наличии такой связи: для алюминиевого завода показатель равен 6,3 (р<0,001); для ферросплавного производства - 5,3 (р<0,001).
Исследование гонадотропинов выявило изменения (таблица 10). ПРЛ повышен и достоверно более значительно у работниц заводов. Гиперпро-лактинемия (гПРЛ) во всех группах обследованных сочеталась со снижением уровня ЛГ.
Таблица 10
Показатели уровня гонадотроппых гормонов в сравниваемых группах женщин (М±т)
Гормоны Город, п = 2035 Алюминиевый завод, п = 208 Ферросплавный завод, п = 175 Село п= 111
ФСГ мМЕ/мл 14,3±0,7 12,4±0,6* 13,1 ±0,8 12,1±0,5*
ЛГ мМЕ/мл 8,8±0,8 3,94±0,5* 4,74±0,6* 7,9±0,6
ПРЛ мМЕ/мл 466*1,6 562±1,4* 591,3±2,0* 412±1,7*
Примечание, достоверность различий в сравнении с контрольной группой: * - р0,05.
Причиной гПРЛ нередко бывает гипотиреоз, широко распространенный среди обследованных нами женщин (таблица 11). Количество пролак-тином достоверно чаще диагностировано среди работающих на заводах.
Таблица 11
Структура гиперпролаюпинемии в сравниваемыхгруппах (%)
Показатели Горожанки вне вредного производства п=5876 Работницы алюминиевого завода п=412 Работницы ферросплавногс завода п=329 Жительницы села п=296
абс. % абс. % абс. % абс. %
Гиперпролактинемия 824 14,0±0,4 118 28,642,2**» 92 27,9±2,5*** 64 21,6±2,4*
В том числе:
гипотиреоз 632 10,7±0.4 96 23,3*2,0 ** 71 2],6±2,3*** 59 19,9±2,3"
пролактинома 170 2,9±0.2 22 5,1±1,0* 16 4.9±1,2* 5 1,7±0,7
прочие причины 22 0,4±0,1 0 0 5 1,5±0,7 0 0
Примечание: достоверность различий в сравнении с контрольной группой: • - р<0,05, • • - р< 0,01. ••• - р< 0,001.
При гПРЛ уровень значимости хи-квадрат составил 4,1 (р<0,002) для алюминиевого завода и 5,4 (р<0,001) - для ферросплавного.
В последние годы в городе увеличилась заболеваемость населения и особенно настораживает неуклонно возрастающая патология беременности; у беременных растет частота эндокринопатий и анемии. По нашим данным в сравниваемых группах женщин количество осложненного течения беременности и родов достоверно различалось (таблица 12).
Таблица 12
Распределение частоты осложнений беременности у обследуемых групп женщин (%)
Нозологическая форма Горожанки вне вредного производства Работницы алюминиевого завода Работницы ферросплавного завода Жительницы села
абс. % абс. % абс. % абс. %
Анемия беременной 369 25,4±0,6 167 62,7±2,4*** 12 5 53,2±2,6*** 34 12,6±1,9***
Выкидыши 359 24,7±0,6 83 31,2±2,3" 60 30.4±2,5* 23 14,2±2,0***
Поздний гестоз 260 17,9±0,5 92 34,3±2,3" 76 38,5±2,7*** 18 11,3±1,8**
Внутриутробная гибель плода 68 4,7±0,3 25 9,4±],4*** 24 12,1±1,8*** 10 3,6±1,0
Угроза прерывания беременности 99 6,8±0,3 39 14,6±1,7*** 20 10,3±1,7*** 2 0,9±0,5***
Примечание: достоверность различий в сравнении с контрольной группой: * - р<0,05, *• - р< 0,01, ••• - р< 0,001.
В контрольной группе горожанок осложненное течение беременности отмечено у 41,6% женщин, причем часто сочетались несколько осложнений. Самым распространенным осложнением явилась анемия беременной - в 25,4±0,6% случаев. Выкидыши составили 24,7±0,6%. Поздний токсикоз диагностирован у 17,9±0,5% обследованных. Внутриутробная гибель плода - у 4,7±0,3% пациенток. Угроза прерывания беременности имела место у 6,8±0,3% женщин.
На алюминиевом заводе осложненное течение беременности выявлено достоверно чаще по отношению к группе контроля - в 63% случаев (р<0,05). У большинства женщин зарегистрировано несколько осложнений. Чаще всего отмечены: анемия беременной - 62,7±2,4%; поздний токсикоз - 34,3±2,3%; выкидыши - 31,2±2,3%; угроза прерывания беременности -14,6±1,7%; внутриутробная гибель плода - 9,4±1,4%.
У работниц ферросплавного производства осложненное течение беременности выявлено у 67,2% женщин. Лнемия беременной занимала по частоте распространения первое место и встречалась в 63,2±2,6% случаев; поздние гестозы обнаружены у 38,5±2,7% женщин; выкидыши - у 30,4±2,5% обследованных; угроза прерывания беременности отмечена в 16,3±1,7% случаев; внутриутробная гибель плода - у 12,1± 1,8% пациенток.
В сельской местности осложненное течение беременности имело место у 27,4% женщин и проявлялось выкидышами - в 14,2±2,0% случаев; анемией беременной - у 12,6± 1,9% обследованных; поздним гестозом - в 11,3±1,8%, внутриутробной гибелью плода - у 3,6± 1,0% женщин; угрозой прерывания беременности - в 0,9±0,5% случаев; что достоверно меньше даже по сравнению с горожанками вне вредного производства..
Статистический анализ зависимости частоты нарушений течения беременности и родов от техногенной нагрузки согласно критерия хи-квад-рат показывает, что такая зависимость существует: хи-квадрат для алюминиевого завода составил 5,3 (р<0,002) и 6,1 (р<0,001) - для ферросплавного.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что гестозные осложнения носят профессиональный характер (рис. 5). Анемия беременной, поздний токсикоз, внутриутробная гибель плода, угроза прерывания беременности, выкидыши достоверно чаще встречаются среди работниц заводов и это объяснимо.
Рис 5. Частота осложнений беременности в сравниваемых группах в зависимости от техногенного загрязнения на рабочем месте (%)
Невынашивание беременности - универсальный, интегрированный ответ женского организма на любое неблагополучие в окружающей среде. Причины невынашивания многообразны, но наиболее частыми являются урогенитальная инфекция и нейроэндокринные нарушения (гипотиреоз, гипофункция яичников и др.), их выявление имеет первостепенное значение для определения тактики лечения. Провоцировать это осложнение
беременности могут гипотиреоз, профвредности (химические вещества, вибрация, гипертермия и проч.), алкоголизм, курение и др. Например, при избыточном поступлении марганца возникает риск прерывания беременности, что особенно опасно на фоне сниженного уровня селена - мощного антиоксиданта, так необходимого для физиологического течения беременности (Пестрикова Т.Ю., 1998). По нашим данным, выкидыши достоверно чаще осложняют течение беременности у работающих на пром-предприятиях.
Заболевания женщин, особенно в период беременности (гипотиреоз, железодефицитная анемия, осложненное течение беременности и др.); профессиональные вредности матери оказывают существенное воздействие на состояние здоровья плода и новорожденного.
В нашем исследовании показано, что микросомия плода имела место чаще у работниц промышленных предприятий: на алюминиевом заводе -16,8% случаев; на ферросплавном - 18,2% против 6,8% случаев среди женщин контрольной группы и 4,3% - на селе (рис. 6).
Микросомия Норма Мзкросомия
□ Город аАлюминиевый завод рФерросплааный завод ОСело
Рис, 6. Масса тела новорожденных( %)
В то время как макросомия плода характерна для горожанок вне вредного производства (21,4% случаев) и селянок (18,6%); на алюминиевом и ферросплавном заводе соответственно: у 4,6% и 5,7% женщин. Как известно, чем меньше масса тела родившегося ребенка, тем выше вероятность его гибели и/или развития психоневрологических расстройств.
Большую роль в репродуктивной функции играет ЩЖ, патология которой негативно сказывается на многие показатели репродуктивного здоровья.
В нашем исследовании получены данные, указывающие на прямую выраженную корреляционную зависимость между гипотиреозом и распространенностью осложнений беременности: анемия беременной в группе контроля сочеталась с гипотиреозом у 201 женщины, что составило 54,5% от всех случаев гестозной анемии. Среди работниц алюминиевого завода частота такого сочетания - 52,1%; на заводе ферросплавов - 53,6%; на селе-47,1%.
Поздние гестозы также "привилегия" больных с гипотиреозом: в группе контроля они встречаются при гипотиреозе в 47,3% случаев; у работниц алюминиевого завода - в 51,1%; на ферросплавном производстве -в 40,8% и у селянок - в 40% случаев. У женщин со сниженной функциональной активностью ЩЖ отмечена высокая частота внутриутробной гибели плода: среди горожанок вне вредного производства - у 45,6% женщин; у работниц алюминиевого завода - в 56% случаев; ферросплавного -62,5%; в сельской местности - в 50%. Выкидыши при сравнительном анализе достоверно чаще встречаются среди пациенток с гипотиреозом: среди горожанок контрольной группы в 33,7% случаев гипотиреоза; на алюминиевом заводе зарегистрированы у 65% женщин; на ферросплавном - у 51,7%, среди селянок - 73,9% случаев.
Проведенный корреляционный анализ между распространенностью гипотиреоза и осложнениями беременности и родов выявил положительную умеренно выраженную корреляционную связь по всем нозологическим единицам (таблица 13).
Таблица 13
Корреляцияпоказателейосложнений беременности и гипотиреоза в сравниваемых группах женщин
Показатели Город, п=1492 Алюминиевый завод, п=183 Ферросплавный завод, п=131 Село, п=95
г Р г Р г Р г Р
Анемия беременной +0,41 <0,05 +0,59 <0,05 +0,52 <0,05 +0,24 <0,05
Поздний гсстоз +0,26 н/д +0,49 <0,05 +0,57 <0,05 +0,19 н/д
Выкидыши +0,19 <0,05 +0,26 <0,05 +0,34 <0,05 0,13 н/д
Внутриу1робна: гибель плода +0,14 н/д +0,44 <0,05 +0,61 <0,05 0,16 <0,05
Угроза прерывания беременности +0,12 н/д +0,39 <0,05 +0,34 0,05 0,11 <0,05
Суммируя представленные результаты, можно заключить, что гипотиреоз - одна из основных причин нарушений репродуктивного здоровья в сравниваемых группах обследованных. 26
Выявленная взаимосвязь между распространенностью гипотиреоза и частотой осложнений беременности указывает на возможность улучшения репродуктивного здоровья путем активной профилактической и лечебной тактики при патологии ЩЖ.
Безусловно влияние на функцию репродукции техногенного воздействия. По нашим данным, несмотря на значительное распространение гипотиреоза среди женщин группы сравнения (селянки), осложненное течение беременности у них в 3-5 раз реже по отношению не только к работницам заводов, но и горожанок вне вредного производства, проживающих в экологически неблагополучном городе.
Обследованные нами работницы алюминиевого и ферросплавного производства имели явное преобладание биологического возраста над паспортным. Этот факт находит подтверждение не только по внешнему виду, по признакам старения (нарушение формулы сна, быстрая утомляемость, ухудшение памяти, эмоциональная лабильность, изменения костной структуры и т.д.), но и по наступлению раннего климакса (до 40 лет). Ранний климакс имел место у 11,1% женщин на алюминиевом заводе, в 10,2% случаев - на заводе ферросплавов против 4,3% среди пациенток контрольной группы и 3,4% - среди селянок.
Достоверно различимые показатели еще раз говорят о том, что экологические техногенные нагрузки являются наиболее агрессивными факторами воздействия на организм человека. Обращал на себя внимание факт частого наступления раннего климакса среди женщин, страдающих гипотиреозом: среди работниц алюминиевого завода в 67,4% случаев; на ферросплавном - в 64,7%; среди горожанок вне вредного производства - у 44,8% женщин, на селе - в 50% случаев. Оценка менопаузального индекса (МИ) проводилась в модификации О.А.Тачковой и Н.В.Артымук (1998) и свидетельствовала о достоверно разнящихся результатах в сравниваемых группах женщин (таблица 14). МИ выше у работниц алюминиевого (16,9±0,6 баллов) и ферросплавного (14,1±0,5) заводов по сравнению с горожанками контрольной группы (10,9±0,6 балла) и селянками (8,4±0,5). Ранний климакс с выраженными нейро-вегетативными нарушениями, психо-эмоциональными проявлениями и обменно-эндокринными нарушениями указывает на нарушение компенсаторно-приспособительных реакций у женщин, работающих на промпредприятиях.
Таким образом, при равных природных условиях имеет место вариабельность в частоте и структуре патологии щитовидной железы и нарушений репродуктивной функции обследованных женщин в зависимости от интенсивности и характера техногенного воздействия, о чем наглядно свидетельствует рисунок 7.
В связи с особенностями патологических изменений ЩЖ в сравниваемых группах женщин, на основании полученных результатов, нами предложена программа дифференцированных корригирующих мероприятий (таблица 15).
Таблица 14
Характеристика модифицированного менопаузалыюго индекса при климактерическом неврозе в сравниваемых группах женщин (М±т)
Показатели Город, п = 252 Алюминиевый завод, п = 46 ФерросплавныР завод, п = 34 Село, п =10
к-во баллы к-во баллы к-во 6ал1ы к-во баллы
Нейро- вегетативные нарушения 238 12,4±0,7 29 29,4±0,9*** 21 243*0,4*" 7 9,0±0,3***
Обменно- эндокринные нарушения 13 5,1±0,1 16 6,6± 0,15** 18 6,24±0,2** 10 9,6±0,2**'
Психо-эмоцио-нальные проявления 81 8,6±0,6 34 14 8±0,7*** 24 12,8±0,5*** 5 6,7±0 5**
Менолаузаль-ный индекс 252 10,9±0,6 46 16,9±0,6**» 34 14,1±0,5*** 10 8,4±0,5**
Примечание достоверность различий в сравнении с контрочьной группой ** -р< 0,01, ***-р< 0,001
Таблица 15
Схема коррекции ЙДЗ в йод- и селендефицитном городе с учетом техногенного воздействия на рабочем месте
Город Алюминиевый завод Ферросплавный завод Село
Массовая йодная профилактика (йодированная соль, йодированный хлеб, йодированная вода и др )
Массовая селенокоррекция
Курсами Постоянно Курсами | Курсами
Диффузное увеличение ЩЖ Эутиреоз Исключен АИ Г
Иодид калия 100-200 м кг/сутки в зависимости от возраста Иодид калия 200-250 мкг/сутки Иодид калия 200-250 мкг/сутки и/или Ь- тироксин (эутирокс) Иодид калия 00м кг/сутки и Ь-тироксин (эутирокс) или тиреокомб
Диффузное увеличение ЩЖ Гипотиреоз
Ь-тироксин (эути-рокс) или тирео-комб (йодтирокс) 1 иреотом (новотирал), трийодтиронин Ь-тироксин (•>ути-рокс) или тиреокомб (йодтирокс) Ь-тироксин (эути-юкс) и та тиреокомб (йодтирокс)
ЛИГ Эутиреоз
Ь-тироксин (эутирокс) Тиреотом (новотирал), трийодтиронин Ь-тироксин (эутирокс) Ь-тироксин (эутирокс)
ЛИТ Гипотиреоз
Ь-тироксин (эутирокс) Иммунокоррекция Тиреотом (новотирал) Иммунокоррекци! Ь-тироксин (эутирокс Иммунокоррекция Ь-тироксин (эутирокс) Иммунокоррекция
Рис 7. Воздействие промышленныхи природныхфакторов 29
Основной этиологический агент является стабильным природным фактором, поэтому медико-социальная проблема, порождаемая йодным и селеновым дефицитом, имеет непреходящий характер. Обязательна массовая профилактика йодом среди всех групп населения путем йодирования соли, которая имеет важный положительный факт - дешевизна и затраты оплачиваются самим потребителем. Более дорогой для государства является групповая профилактика, при проведении которой помимо традиционных групп (дети, подростки, беременные и кормящие женщины) следует учитывать место проживания (город, село), а также уровень и характер техногенного воздействия на рабочем месте. Например, в нашем исследовании калия йодид следует назначать работницам заводов в большей дозе (до 250 мкг в сутки), учитывая дополнительную потерю йода с потом в силу специфики условий работы. Усугубляет йодную недостаточность дефицит селена - показана селенокоррекция, но и здесь должен быть разный подход к сравниваемым группам женщин: на алюминиевом заводе работницы должны постоянно получать препараты селена, в то время как среди других обследованных - это могут быть курсовые приемы 2-3 раза в году.
Проведенные нами повторные исследования через 1-1,5 года свидетельствовали об изменении ситуации среди всех обследованных. Динамика размеров ЩЖ, функции органа зависела от интенсивности и характера проводимых лечебно-профилактических мероприятий (таблица 16).
Таблица 16
Динамика уровня ТТГ, объема ЩЖ(УЗИ) под влиянием лечебно-профилактических мероприятий (М±т)
Содержание ТТГ Объем ЩЖ
Ситуация п м кЕд/мл а сыворотке крови (по данным УЗИ) в мл
Горожанки вне вредного производства п=3767
Группа женщин. до лечения 1544 4,93±0,22» 18,3*0,5
получавших йодид калия после лечения 4Д2±0,28 17,2±0,4
Группа женщин, до лечения 890 5,61±0,18* 19,5±0,6*
получавших Ь-тироксин после лечения 4,98±0,21 18,1 ±0,4
Группа женщин, до лечения 418 5,79±0,18** 19,6±0,3*
почучавших Ь-тироксин и нсоселен после лечения 4,6±0,21 17,9±0,6
Группа женщин, до лечения 82 5,04±0,36 18,5±2,0
получавших монотерапию сеченом после лечения 4,98±0,61 18,2±1,3
Группа женщин исходные данные 833 5,43±0,61 18,6±1,7
без лечения через год 5,62±0,54 18,9±1,3
Продолжение таблицы 16
Работницы алюминиевого завода п=307
Группа женщин, до лечения 57 5,87±0,16* 15,6±0,7
получавших йодид калия и селен после лечения 5,08±0,21 15,4±0,8
Группа женщин, до лечения 68 6,03±0,13* !6,3±0,5
получавших тиреотом после лечения 5,37±0,24 15,9±0,7
Группа женщин, до лечения 54 6,2! ±0,21* 16,7±1,1
получавших тиреокомб и селен после лечения 5,13±0,32 16,2±0,8
Группа женщин. до лечения 13 6,14±0,63 16,5±0,4
получавших Ь -тироксин после лечения 6,18±0,75 6,4±0,47
Группа женщин, до лечения 22 6,47±0,72 16,4±1,2
получавших селен после лечения 5,56±0,53 16,0±1,3
Группа женщин исходные данные 93 5,51±0,53 16,6±0,8
без лечения
через год 5,74±0,29 16,8±0,3
Работницы ферросплавного завода п=273
Группа женщин. до лечения 72 5,71±0,23** 17,7±0,8*
получавших йодид калия после лечения • 4,53±0,14 16,2±0,3
Группа женщин, до лечения 64 5,97±0,21* 19,7±!,4*
получавших Ь-тироксин после лечения 5,05±0Д7 18,2±1,1
Группа женщин, до лечения 50 6,73±0,38* 19,0±1,3*
получавших Ь тироксин и нсоселен после лечения 5,45±0,33 16,9±1,1
Группа женщин, до лечения 21 5,98±0,32 18,9±1,2
получавших селен после лечения 5,41±0,24 18,3±1,4
Группа женщин исходные данные 66 6,26±0,31 18.3±0,9
без лечения через год 6,63±0,54 18,7±1,2
Жительницы села п=227
Группа женщин, до лечения 63 6,44±0,43 19,7±1,1*
получавших йодид калия и селен после лечения 5,38±0,12 17,6±0,9
Группа женщин, до лечения 81 6,08±0,41 * 20,6±1,1*
получавших тиреогормоны после лечения 5,31±0,22 18,4±0,8
Группа женщин, до лечения 57 6,23±0,17* 21,4±1,2*
получавших тиреогормо- ' после лечения ны и неоселен 5,21 ±0,11 19,3±0,9
Группа женщин исходные данные 26 7,03±0,47 19,4±0,9
без лечения через год 7,18±0,34 20,0± 1,1
Примечание: достоверность различий в сравнении с контрольной группой: *- р< 0,05, **-р< 0,01.
Анализ проведенного ремониторинга позволяет выявить наиболее оптимальные схемы лечения йод- и селендефицитных состояний с учетом техногенного воздействия на рабочем месте.
Исходя из показателей снижения уровня ТТГ при различных схемах лечения установлено, что для жительниц города, работа которых не связана с вредным производством, достоверно эффективным было использование комбинации препаратов тиреогормонов и селена (снижение на 1,19±0,19 мкЕД/мл) по сравнению с женщинами этой группы, получающих только йодистый калий (0,71±0,4 мкЕД/мл), монотерапию тиреогормонами (0,63±0,24 мкЕД/мл) или монотерапию селеном (0,06±0,51 мкЕД/мл). Ухудшение функции щитовидной железы отмечено у обследованных, которые по тем или иным причинам не получали лечение(- 0,19±0,53 мкЕД/мл) (Рис. 8).
Вид лечения
Рис 8. Уровень снижения ТТГ (мкЕД/мл) при разных видах лечения у жительниц города вне вредного производства.
Среди работниц алюминиевого производства наиболее оптимальной, как мы и предполагали, оказалась комбинация тиреокомба и селена (уменьшение ТТГ на 1,08±0,25 мкЕД/мл); вполне приемлемо использование препаратов йода и селена (0,79±0,12мкЕД/мл); менее эффективно применение монотерапии тиреотомом (0,66±0,22 мкЕД/мл) или только селеном (0,61±0,06 мкЕД/мл). Неэффективно использование тироксина. В группе женщин, не получавших лечение, отмечено ухудшение показателя функции щитовидной железы (Рис. 9).
Рис 9. Уровень снижения ТТГ(млЕД/мл) приразныхвидахтерапииуработниц алюминиевого завода.
У работниц ферросплавного завода наилучшая динамика ТТГ отмечена при применении тироксина и селена (1,28±0,35 мкЕД/мл), затем -прием йодида калия (1,18±0,17 мкЕД/мл), монотерапия тироксином (0,94±0,19 мкЕД/мл). При использовании только селена показатели в 2 раза хуже (0,57±0,28 мкЕД/мл), в противоположность работницам алюминиевого производства, где монотерапия селеном также эффективна, как и тиреотом (Рис. 10)
Рис.10. Уровень снижения ТТГ(мкЕД/мл) приразныхвидахтерапииуработниц ферросплавного завода
fUC. НАц.*,иАЛЬНАЯ ] БИБЛИОТЕКА СПтрбург
А«|
оэ :го «ст ^J
В сельской местности у обследованных женщин положительная динамика отмечена при комбинации йодида калия и селена (1,06±0,22 мкЕД/мл); тиреогормонов и селена (1,0±0,17 мкЕД/мл), только тиреогормонов (0,77± 0,36 мкЕД/мл) в отличие от лиц, не принимавших лечение (Рис. 11).
Рис 11. Уровень снижения ТТГ'(мкЕД/мл) приразныхвидахтерапииу жительниц села
В результате ремониторинга установлена положительная динамика и по объему щитовидной железы при УЗИ.
В группе горожанок вне вредного производства наибольшее уменьшение размеров щитовидной железы отмечено при использовании препаратов тиреогормонов и селена (1,7±0,4 мл), затем по мере убывания степени уменьшения объема ШЖ только тироегормоны(1,4±0,5 мл), йо-дид калия (1,1 ±0,4 мл), селен (0,3±1,7 мл). Увеличение объема отмечено в группе лиц без лечения (Рис. 12).
2 1,5 1
0,5 О -0,5
1,4 1Т/~
1,1 2В
- пч
1УШ ЛзЕ ШшМ «V
" ЕГ А Ни 14 1_4+Бе Бе БеШМмя
Вод лечения
Рис. 12. Сравнениеэффективностиразныхвидов терапии у жительниц города вневредного производства поуменьшениюразмеров щитовидной железы при УЗИ (мл)
Среди обследованных на алюминиевом заводе изменения объема ЩЖ более выражены при сочетании тиреокомба и селена (0,5±0,6мл), и менее всего - при терапии йодидом калия и селеном (0,2±0,7мл) (Рис. 13).
Рис 13. Сравнение эффективностиразныхвидовтерапии > уработниц алюминиевого завода ноуменьшениюразмеров щитовидной железы при УЗИ(мл)
У женщин-работниц ферросплавного производства максимальное уменьшение объема отмечено при комбинированной терапии тиреогормо-нами и селеном (2.1 ± 1,2мл); одинаковое изменение размеров ЩЖ при применении йодида калия и монотерапии тироксином (1,5±0,5мл) и более чем в 3 раза меньше уменьшение объема органа при монотерапии селеном (0,6± 1,3мл) (Рис.14).
Рис. 14. Сравнение эффективностиразныхвидовтерапии уработниц ферросплавногозавода ноуменьшениюразмеров щитовидной железы при УЗИ(мл)
Среди жительниц села четкий регресс размеров ЩЖ при УЗИ при всех видах лечения (тиреогормоны и селен - 2,1 ±1,0 мл; йодит и селен -2,1 ±1,0 мл; тироксин - 2,2±0,9 мл) и только в группе женщин, не получавших лечение, наблюдалось увеличение объема ЩЖ (Рис.15).
лечения
Рис 15. Сравнение эффективности разных видов терапии у жительниц села по уменьшению размеров щитовидной железы при УЗИ (мл)
Таким образом, анализ динамики уровня ТТГ и объема ЩЖ у обследованных женщин 4-х групп, различающихся характером и интенсивностью техногенного воздействия на рабочем месте, выявил необходимость дифференцированного подхода к коррекции йодного, селенового и гормонального баланса.
Одной из важных задач в нашем исследовании был анализ результатов терапии АИТ, основная цель которой - ингибирование аутоиммунных процессов в ЩЖ, достижение регресса, тем самым достигается профилактика (на ранних этапах), устранение (с умеренно выраженной болезнью) или компенсация (на поздних стадиях) гипотиреоза и других клинических проявлений. Устранение гипотиреоза препаратами тиреоидных гормонов обеспечивает возможность адекватного реагирования иммунной системы на внешние токсиканты. Совершенно оправдано рассматривать раннее назначение тиреогормонов как патогенетическую терапию.
Как показали наши исследования, в результате приема препаратов тиреоидных гормонов в течение 8-14 месяцев отмечена положительная динамика по многим параметрам при эутиреоидном (таблица 17) или гипоти-реоидном (таблица 18) исходном состоянии, что особенно четко видно при сравнении с группой женщин, не получавших лечение (таблица19): при терапии Ь-тироксином у 82% больных уменьшился объем ЩЖ, снизилась гипоэхогенность вплоть до полного восстановления структуры у отдельных больных. ЩЖ становилась мягче при пальпации. Симптомы гипотиреоза компенсированы клинически, что доказывают и лабораторные показатели.
Таблица 17
Результатытерапии препаратами тиреогормоное при АИТ(исходное состояние-эутиреоз) (М±т)
Показатели Город п = 409 Алюминиевый завод, п = 54 Ферросплавный завод, п = 38
ТТГ
до лечения 4,87±0,3* 4,56±0,3* 4,78±0,1
после лечения 4,28±0,1 4,08±0,1 4,39±0,3
Св.Т4
до лечения 14,7±0,4 19,2±0,2 18,8±0,7
после лечения 15,4±0,3 18,7±0,5 18,1 ±0,3
ИРЛ
до лечения 393,2±2,4* 488,4± 1,8* 461,1±2,4*
после лечения 317,4±3,1 461,3±1,5 468,7±2,2
ЛГ
до лечения 9,3±0,4* 7,3±0,6* 6,24±1,1*
после лечения 18,8±0,7 13,2±0.3 12,4±1,4
ФСГ
до лечения 12,7±2,2 12,3±0,7* 13,(>±0,9*
после лечения 17,4±2,7 16,3±1,1 16,5±1,3
Размеры ЩЖ
до лечения 19,4±0,7* 15,9±06 18,9±0,9*
после лечения 17,710,8 15,4±0,7 17,4±0,5
Примечание: достоверность различий в сравнении с контрольной группой: • - р< 0,05.
В случаях диагностированного АИТ даже при эутиреоидном состоянии, по нашим данным, следует использовать препараты тиреогормонов в адекватных дозах и обязательно селен. В терапии АИТ в сочетании с ЙДЗ в зобноэндемичной местности особая роль принадлежит тиреогормонам: устраняя проявления зоба, они ликвидируют субстрат, вызвавший развитие АИТ. Мы осуществляли контроль за размерами и структурой ЩЖ при УЗИ, за плотностью органа при пальпации, за уровнем ТТГ.
При клиническом и скрытом гипотиреозе применялась иммуномоду-лирующая терапия 1-2 раза в году в сочетании с препаратами тиреогормонов.
Результаты исследования показали, что только 12,2% женщин с ЛИТ без лечения сохраняли эутиреоидное состояние, в 87,8% случаев имело место прогрессирование процесса с развитием клиники гипотиреоза и потребностью в заместительной терапии.
Таким образом, проведенный ремониторинг убедительно свидетельствует об эффективности предложенных нами мер коррекции с учетом влияния техногенных токсикантов в районе йодного и селенового дефицита.
Таблица 18
Эффективностьтерапии препаратамитиреогормопов при АИТ(исходное состояние - гипотиреоз) (М±т)
Примечание: достоверность различий в сравнении с контрольной группой: * - р< 0,05.
Решение проблемы природной недостаточности йода и селена включает разработку долгосрочных программ противозобных мероприятий в городе (таблица 20).
Широкое внедрение в практику здравоохранения оптимальных методов профилактики и лечения ЙДЗ является одной из актуальных проблем тироидологии и медицины в целом.
Таблица 19
Динамика объема щитовидной железы и гормональных показателей при ЛИТ без терапии (М±т)
Показатели Город п = 214 Алюминиевый завод, п = 45 Ферросплавный завод, п = 23
ТТГ
исходные данные 5,21*0,8 5.11*1,0* 5,16*0,7*
через год 5,43*0,3 5,84*0,8 5,9*0,4
Св.Т4
исходные данные 12,4*0,4* | 16,7*0,3* 16,3*0.4*
через год 10,7*0,2 15,1*0,3 14,7*1,1
ПРЛ
исходные данные 527,4*3,7* 533,1*2,1* 529,7*1,1*
через год 542,7*1,6 557,0*1,6 543,7*0,9
ЛГ
исходные данные 10,2*0,6* 6,9*0,4* 7,14*0,4*
через год 7,8*0,3 5,310,2 6,3*0,5
ФСГ
исходные данные 9,4*1,9 11,9*0,3* 11,1*0,7*
через год 6,7*2,4 7,2*0,4 8,3*1,1
Размеры ЩЖ
исходные данные 18,7*0,3* 16,7±0,7 18,7*0,7*
через год 19,6*0,1 16,4*0,9 19,4*0,3
Примечание: достоверность различий в сравнении с контрольной группой: * - р< 0,05.
Успех профилактических программ во многом зависит от поддержки и участия в них населения. Анализ информированности населения и существующая практика свидетельствует о наибольшей актуальности таких проблем, как экологическая безопасность, рациональное питание, внедрение средств профилактики и лечения. Этому способствует создание специализированных "Тирошкол". Обучение в этих школах должно повышать информированность о проблеме йодного дефицита и мерах его профилактики. В Новокузнецке в апреле 2001 года по нашей инициативе открыта "Тирошкола" на базе эндокринологической клиники, где проводятся занятия по 1,5 часа в течение трех дней с группами слушателей по 5-7 человек. Освещаются такие темы, как расположение, строение, регуляция и роль щитовидной железы в организме; значение йода в работе щитовидной железы; распространенность йодного дефицита, его проявления и способы профилактики. Создание общеобразовательных программ является важным и неотъемлемым звеном в предупреждении возникновения осложнений ЙДС.
Таблица 20
Комплекс противозобныхмероприятий в г, Новокузнецке
№ п/п
Мероприятия
Исполнитель
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
3.1
3.2
4.1
4.2
4.3
4.4
I. Организационные. Тотальный скрининг новорожденных на врожденный гипотиреоз. Тотальный осмотр населения города с использованием УЗИ 111Д для определения объема органа, узловой трансформации, для предварительной диагностики АИТ. Схема скринингового обследования должна включать определение ТТГ, ПРЛ, ТПБ 1ДЖ для формирования групп риска и своевременной диагностики заболеваний ЩЖ.
Организация регистра по ЙДС и врожденному гипотиреозу. Ранняя диагностика ЛИТ.
Медико-социальные решения, направленные на улучшение экологии города.
2. Организация мониторинга за состоянием щитовидной железы взрослого населения.
Составление формализованной анкеты для сбора первичной информации.
Создание первичного банка данных о состоянии функции ЩЖ и репродуктивного здоровья женщин с учетом техногенного воздействия на рабочем месте. Анализ собранной информации.
Разработка адекватных профилактических мероприятий по предупреждению гормональных нарушений.
Контроль через 1,5-2 года за результатами проводимых профилактических мер.
3. Лечебно-профилактические. Ликвидация ЙДС в городе:
- массовая йодная профилактика (йодированная соль, йодированный хлеб, йодированная вода),
- коррекция селенового дефицита,
• улучшение диагностической помощи населению, Организация и проведение санпросветработы о здоровом образе жизни, рациональном питании, коррекции макро- и микроэлементов.
Образовательная система для населения включает буклеты профилактического содержания, выпуск ежемесячной газеты "Здоровье и общество", подготовка "учителей здоровья" среди студентов медучилища и педагогического института.
4. Научно-исследовательская работа и подготовка кадров. Разработка нормативных документов.
Разработка рекомендаций по дифференцированной профилактике нарушений функции ЩЖ с учетом воздействия промышленных токсикантов и геохимических особенностей региона. Подготовка и тиражирование методической литературы. Организация и проведение тематических и сертификационных циклов среди врачей терапевтического профиля._
ГУЗ ГУЗ, ГСЭН
Администрация города ГУЗ, ГИДУВ
ГУЗ, ГСЭН, ГИДУВ
ГИДУВ
Через средства массовой информации проводится пропаганда здорового образа жизни для осуществления дифференцированных программ, адресованных и адаптированных к определенным группам населения с учетом возраста, профвредностей, социального положения и других характеристик. Учреждена ежемесячная газета "На страже здоровья", которая уже заслужила внимание читателей.
В программу противозобных мероприятий должны быть включены и научные исследования. В Новокузнецком ГИДУВе выполняются исследования по темам: "Распространенность йоддефицитного зоба среди населения крупного промышленного центра Западной Сибири и совершенствование методов профилактики"; "Функциональная активность щитовидной железы и липиды крови у подростков в зобно-измененной местности"; "Распространенность аутоиммуного тиреоидита и совершенствование методов его терапии"; "Бальнеотерапия заболеваний щитовидной железы на курорте Белокуриха". На циклах усовершенствования, сертификационных проводится работа по повышению знаний врачей всех профилей и, прежде всего, терапевтов, педиатров, экологов, акушеров-гинекологов по проблемам ЙДЗ.
ВЫВОДЫ
1. Промышленные (избыток соединений фтора, марганца, цианистого водорода и др.) и природные (дефицит йода и селена) факторы вызывают специфические структурные и функциональные изменения щитовидной железы, что требует ранней диагностики и дифференцированного лечения в зависимости от степени эколого-производственного воздействия.
2. У жительниц села типичная картина неконтролируемого йодде-фицитного зоба характеризуется распространенной тиромегалией, частыми узловыми образованиями, раком щитовидной железы, гипотиреозом; при этом - низкий процент аутоиммунного тиреоидита.
3. Среди жительниц промышленного города, работа которых не связана с вредным производством, несмотря на легкий дефицит йода, проявления йоддефицитного состояния соответствуют средней степени тяжести; аутоиммунный тиреоидит - в 2 раза чаще, чем на селе за счет техногенных воздействий.
4. При одинаковых природных условиях у работниц промышленных предприятий черной и цветной металлургии частота заболеваний щитовидной железы значительно выше, чем в популяции городских жительниц (тиромегалия в 1,5-2 раза; узловые образования, рак щитовидной железы -в 3-4 раза; гипотиреоз - в 1,5 раза, аутоиммунный тиреоидит- в 2-3 раза).
Частота патологии щитовидной железы зависит от стажа работы на вредном промышленном предприятии.
5. Специфическое биотропное воздействие профессионально-производственных токсикантов обеспечивает вариабельность патологии щитовидной железы: на алюминиевом заводе производственные соединения фтора приводят к частому аутоиммунному тиреоидиту и трийодтиронино-вому варианту гипотиреоза; на ферросплавном производстве техногенный избыток окислов марганца, азота, меди - к большей зобной трансформации, аутоиммунному тиреодиту, гипотиреозу, ракам щитовидной железы.
6. Техногенная обусловленность аутоиммунного тиреоидита доказывается его широким распространением среди работниц заводов металлургического производства (в 2-3 раза чаще по сравнению с группой контроля и в 7 раз чаще по отношению к жительницам села) и зависимостью от стажа работы на данном предприятии.
7. Основным фактором риска формирования нарушений репродуктивного здоровья у жительниц йод- и селендефицитного региона является гипотиреоз и сопутствующая ему гиперпролактинемия.
8. Техногенные токсиканты при равных природных условиях усугубляют репродуктивные нарушения у работниц заводов: осложнения беременности (анемия беременной, поздний гестоз, внутриутробная гибель плода, угроза прерывания беременности) в 2 раза чаще, чем в контрольной группе и более чем в 3 раза - по сравнению с жительницами села; ранний климакс в 1,5 раза чаще при выраженных нейро-вегетативных и психо-эмоциональных нарушениях.
9. Учитывая, что 2-годичное применение программ дифференцированной коррекции тиреоидных нарушений в различных группах эколого-производственного риска способствует уменьшению размеров щитовидной железы, количества и размеров узловых образований, позитивным сдвигам в гормональной активности щитовидной железы, снижению риска нарушений репродуктивного здоровья; они могут быть рекомендованы для длительного использования.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для осуществления мониторинга за состоянием щитовидной железы во время проведения периодических медицинских профосмотров необходимо использовать предложенный нами диагностический алгоритм: определение концентрации ТТГ, на алюминиевом заводе и ТЗ; ПРЛ, УЗИ щитовидной железы, при узловых образованиях - тонкоигольная пункци-онная биопсия щитовидной железы; исследование титра антител к тканям железы.
2. Для повышения эффективности выявления йоддефицитных состояний и проведения адекватных противозобных лечебно-профилактических программ рекомендуется участие эндокринолога в периодических медицинских профосмотрах.
3. Для снижения уровня тиреоидной патологии необходима реализация разработанных нами дифференцированных противозобных программ, включающих популяционные, групповые и индивидуальные мероприятия с учетом характера и интенсивности техногенного воздействия на рабочем месте: работницы вредных производств металлургической промышленности должны быть включены в список лиц, нуждающихся в активной групповой йодной профилактике (наряду с детьми, подростками и беременными), причем доза йодида калия не менее 250 мкг/сутки. Для работниц алюминиевого завода показана постоянная селенокоррекция (150 мкг/ сутки); при назначении препаратов тиреогормонов предпочтение отдавать содержащим трийотиронин (тиреотом-форте, тиреотом). Для работниц ферросплавного производства - курсовая селенокоррекция по 2-3 месяца 2-3 раза в году. Из препаратов тиреогормонов - тироксин (эутирокс , Ь-тироксин).
4. При диагностированном АИТ рекомендуется раннее назначение препаратов тиреогормонов и иммуиокоррекция (например, использование индуктора интерферона ридостина по 2 мл через день внутримышечно, на курс 4-5 инъекций).
5. С целью повышения результативности разработанных противозоб-ных программ организовать на здравпунктах алюминиевого и ферросплавного заводов "Тирошколы". Обеспечить работниц заводов черной (феросплавный) и цветной (алюминиевый) металлургии памятками о йод-и селендефицитных состояниях и способах групповой и индивидуальной профилактики.
б.Через средства массовой информации рекомендуется проводить пропаганду здорового образа жизни и необходимость профилактики йод-и селендефицитных состояний путем использования пищевых добавок, препаратов йода и селена. Особое внимание в деятельности по профилактике и укреплению здоровья необходимо уделять активности самих людей в реализации самосохранительного поведения.
7. Для эффективной ликвидации йодефицитных состояний необходимо организовать учебно-методическую работу среди врачей разного профиля: эндокринологи, терапевты, педиатры, акушеры-гинекологи; добиваться от органов управления здравоохранения обеспечения средствами диагностики, лечения и профилактики.
8. Необходимо осуществлять меры по улучшению условий труда на металлургических предприятиях, привести их в соответствие с нормами.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Брызгалина СМ., Маклакова Т.П.. К вопросу о состоянии щитовидной железы в шахтерском районе Новокузнецка // Профессиональная патология в восточных регионах страны: Материалы региональной научно-практич. конф. - Новокузнецк. - 1991.- С. 47-49.
2. Брызгалина СМ., Лобыкина Е.Н. Эпидемиология тиреопатий у подростков в крупном промышленном городе. //Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний. Материалы всероссийской конференции. Москва,-1995.-С 32-24.
3. Лобыкина Е.Н., Брызгалина СМ. Эндемический зоб: медико-социальная проблема промышленного города//Там же, - С 94-95.
4. Брызгалина СМ., Лобыкина Е.Н., Маклакова Т.П. О влиянии неблагополучной экологической обстановки крупного промышленного города на функциональную активность щитовидной железы подростков // Экология и общественное здоровье населения: Материалы науч.-практич. конф., Новокузнецк, -1995. - С. 95-96.
5. Гусаимова М.Ю., Луцик Л.А., Брызгалина СМ. Повышение фертиль-ности у женщин репродуктивного возраста с первичным гипотиреозом. // Современные проблемы охраны окружающей среды в Сибири: Материалы региональной конф. - Новокузнецк, 1995. - С. 29.
6. Брызгалина СМ., Шишигин А.А. К вопросу о дифференциальной диагностике узловых образований в области щитовидной железы //Материалы Ш Всероссийского симпозиума "Современные аспекты эндокринологии", Самара. - 1994.-С 114-115.
7. Брызгалина СМ., Лобыкина Е.Н. Влияние тиреоидной патологии на физическое развитие подростков в эндемическом по зобу регионе на Юге Кузбасса // Актуальные вопросы биомедицинской и клинической антропологии: Материалы науч. - практич. конф. - Томск, 1996. — С. 72.
8. Гусаимова М.Ю., Брызгалина СМ. О коррекции нарушений менструальной функции в пубертатном периоде в условиях зобно-эндемичной местности // Тезисы докл. III Всероссийского съезда эндокринологов. - Москва, 1996.-С 135.
9. Брызгалина СМ., Лобыкина Е.Н. О состоянии зобной эндемии в крупном промышленном городе // Там же. - С. 146.
10. Маклакова Т.П., Брызгалина СМ. К вопросу о гипотиреозе у беременных. /Дам же - С. 147
11. Брызгалина СМ. Оценка гормональных нарушений у работниц промышленных предприятий // Актуальные проблемы здравоохранения Сибири: Материалы Всероссийской науч.- практич. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 1998 -С 264-265
12. Брызгалина СМ., Каширина Е.П.Наш подход к лечению аутоиммунного тиреоидита // Там же, - С. 315-316
13. Маклакова Т.П., Брызгалина СМ. О влиянии щитовидной железы на течение беременности // Охрана здоровья женщин и детей: Юбилейная науч.-практич. конф. - Новокузнецк, 1997. - С. 102-103.
14. Брызгалина СМ. Тиреогормоны в терапии заболеваний щитовидной железы. // Актуальные вопросы тироидологии: Материалы науч.- практич. конф. - Новокузнецк, 1997.-С. 1-8
15. Маклакова Т.П., Брызгалина СМ., Гольдберг Г.А Об увеличении щитовидной железы в подростковом возрасте в зобно-эндемическом регионе // Там же, - С. 60-61.
16. Колтун В.З., Брызгалина СМ., Лобыкина Е.Н Профилактика йоддсфи-цитных состояний // Методические рекомендации для эндокринологов и терапевтов. - Новокузнецк, 1997,18 с.
17. Брызгалина СМ., Маклакова Т.П. Беременность и патология щитовидной железы // Методические рекомендации для эндокринологов и акушеров-гинекологов. - Новокузнецк, 1998,21 с.
18. Брызгалина СМ., Каширина Е.П., Маклакова Т.П. Нарушения менструальной функции у работниц промышленных предприятий // Эпидемиология основных неинфекционных заболеваний на Севере и в Сибири: Материалы науч.- практич. конф. - Красноярск, 1998. - С. 35-38.
19. Лобыкина Е.Н., Брызгалина СМ. Сравнительная оценка заболеваний зобом в Новокузнецке за 2 периода: 1964 и 1994 гг. // Первая клиническая -здравоохранению России: Всероссийская науч.- практич. конф. - Новокузнецк, 1999.-С. 118-119.
20. Брызгалина СМ., Маклакова Т.П. Влияние субклинического гипотиреоза на течение беременности // Там же. - С. 122.
21. Брызгалина СМ., Лобыкина Е.Н. Зобная эндемия в Новокузнецке // Там же.-С. 117-118.
22. Брызгалина СМ., Каширина Е.П. Индивидуальная профилактика йод-дефицитного зоба. // Там же. - С. 123-125.
23. Брызгалина СМ., Каширина Е.П., Шимоткж Е.М. Нарушения репродукции у работниц промышленных предприятий // Там же. - С. 122-123.
24. Брызгалина СМ., Подхомутников В.М. Селен и здоровье // Методические рекомендации для эндокринологов, терапевтов, кардиологов. - Новокузнецк, 2000, 12 с.
25. Лобыкина Е.Н., Брызгалина СМ. Динамика заболеваемости зобом с 1964 года в Новокузнецке // Санкт-Петербург, 1У съезд эндокринологов " Актуальные проблемы современной эндокринологии"., 2001, - С 333
26. Лобыкина Е.Н., Брызгалина СМ. Изучение состояния йодного обмена у жителей Новокузнецка, там же, - С. 334
27. Лобыкина Е.Н., Брызгалина С.М. Опыт использования йодированного хлеба для профилактики йоддефицитных состояний, там же, - С. 335.
28. Брызгалина СМ. Нарушение репродуктивного здоровья женщин промышленного города // Материалы международного симпозиума " Актуальные проблемы репродуктивного здоровья в условиях антропогенного загрязнения", 2001 , Казань, - С. 37 - 39.
29. Брызгалина СМ. Йоддсфицитный зоб и экология // Пенза, 2002, Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных", Пенза, 2002, - С 123
30. Шимотюк Е.М., Брызгалина СМ. Аутоиммунный тиреоидит - тактика врача терапевтического профиля //Там же, -С. 607.
31. Брызгалина СМ., Михайлова Е.В. Распространенность рака щитовидной железы в зобноэндемичной местности //Там же , - С. 93.
32. Лобыкина Е.Н., Брызгалина СМ. Зависимость функции щитовидной железы подростков от экологических условий //Там же, -С 8.
33. Брызгалина СМ., Маклакова Т.П. Гипотиреоз и хроническое невынашивание беременности // Там же, -С. 7.
34. Брызгалина СМ., Шимотюк Е.М. Особенности йоддефицитных состояний при селеновой недостаточности и влиянии промышленных токсикантов // Материалы Всероссийской конференции "Компенсаторно- приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты. Новосибирск, 2002,-С. 184.
35. Луцик Л.А., Брызгалина СМ. Недостаточность селена и проблемы здоровья семьи. // Материалы юбилейной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии, Новокузнецк, 2002, -С. 14.
36. Луцик Л.А., Брызгалина СМ. Роль цинка в коррекциии гормональных нарушений. Там же, -С. 21.
37. Брызгалина СМ., Каширина Е.П. Влияние техногенного загрязнения на менструальную функцию работниц промпредприятий. Материалы научно-практической конференции "Здоровый образ жизни. Факторы риска и профилактика заболеваний", Новокузнецк, 2002, -С 15.
38. Брызгалина СМ., Лобыкина Е.Н. Сравнительная характеристика репродуктивной функции у работниц промпредприятий. Там же, - С 16.
39. Брызгалина СМ. Течение беременности у работниц промпредприятий. Там же,-С 17.
40. Брызгалина СМ. Узловые заболевания щитовидной железы. Методические рекомендации для эндокринологов, терапевтов, хирургов. Новокузнецк, 2002, 13 с.
41. Брызгалина СМ. Техногенные струмогены и йодно-селеновый дефицит. Варианты решения проблемы эндемического зоба. Методическое пособие для эндокринологов, гинекологов, терапевтов, Новокузнецк, 2002, 33 С
42. Брызгалина СМ. Гиперпролактинемия. Методические рекомендации для эндокринологов, терапевтов, гинекологов. Новокузнецк, 2002, 13 С
43. Брызгалина СМ., Айкина Т.П., Шимотюк Е.М. Аутоиммунный тирео-идит и техногенная нагрузка. //Материалы Всеросссийской научно-практической конференции "Клиническая эндокринология — достижения и перспективы", Санкт-Петербург, 2003, -С154.
44. Брызгалина СМ., Айкина Т.П. Техногенное воздействие на репродуктивную функцию женщин. Там же, -С 297.
45. Брызгалина СМ., Каширина Е.П. Кардиальные осложнения терапии тиреогормонами. Там же, -С 153.
46. Шимотюк Е.М., Брызгалина СМ. Аутоиммунный тиреоидит и состояние сердечно-сосудистой системы. Там же, -С 267.
47. Брызгалина СМ., Айкина Т.П Влияние факторов металлургического производства на состояние плода. //Материалы второй сибирской конференции эндокринологов. Красноярск, 2003, - С. 31-33.
48. Брызгалина СМ., Айкина Т.П. Влияние техногенных факторов на частоту внутриутробной гибели плода. Там же, -С 33-35.
49. Брызгалина СМ., Айкина Т.П., Шимотюк Е.М. Патология щитовидной железы у работниц промышленных предприятий. Там же, -С 35-36.
50. Брызгалина СМ., Шимотюк Е.М., Айкнна Т.П. Экология и репродуктивная функция. Там же, -С 36-37.
51. Маклакова Т.П., Брызгалина СМ. Гестационные осложнения у женщин в йоддефицитном регионе. Там же, -С 108-109.
г а л и н а СМ.
СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ
ЩЖ ДУ ЩЖ ТТГ Т4
Тз
ПРЛ
гПРЛ
ФСГ
ЛГ
УЗИ
ТПБ
РЩЖ
ЙДС
ЙДЗ
ДТЗ
АИТ
СГ
ММИ
ИМТ
ЖДА
ПДК
ЙИТ
- щитовидная железа
- диффузное увеличение щитовидной железы
- тиреотропный гормон
- тироксин
- трийодтиронин
- пролактин
- гиперпролактинемия
- фолликулостимулирующий гормон
- лютеинизирующий гормон
- ультразвуковое исследование
- тонкоигольная пункционная биопсия
- рак щитовидной железы
- йоддефицитное состояние
- йодцефицитный зоб
- диффузно-токсический зоб
- аутоиммунный тиреоидит
- субклинической гипотиреоз
- модифицированный менопаузальный индекс
- индекс массы тела
- железодефицитная анемия
- предельно допустимые концентрации
- йодиндуцированный тиреотоксикоз
Бумага ксероксная Печать на ризографе TR-I510, Тираж 100 экз Заказ№499 Подписано в печать 16 10 2003г. Отпечатано в типографии Новокузнецкого института усовершенствования врачей 654005, г. Новокузнецк, Строителей, 5
»•-492
РНБ Русский фонд
2004-4 25516
Содержание диссертации, доктора медицинских наук, Брызгалина, Светлана Михайловна
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ТЕХНОГЕННОЕ ЗАГРЯЗНЕНИЕ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ И СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЙОДДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ И РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН (Аналитический обзор литературы).
1.1. Окружающая среда и щитовидная железа.
1.1.1. Йоддефицитные состояния.
1.1.2. Роль гипер- и гипоэлементозов в патологии щитовидной железы.
1.1.3. Аутоиммунный тиреодит и техногенно-природные факторы
1.1.4. Профилактика йоддефицитных состояний в условиях антропогенного загрязнения.
1.2. Репродуктивное здоровье - индикатор качества окружающей среды.
1.3. Ранний климакс.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Программа исследования.
2.2. Эколого-гигиеническая характеристика объектов исследования.
2.2.1. Гигиеническая характеристика города Новокузнецка.
2.2.2. Гигиеническая характеристика алюминиевого завода.
2.2.3. Гигиеническая характеристика ферросплавного завода.
2.2.4. Гигиеническая характеристика сельской местности.
2.3. Характеристика объекта исследования.
2.4. Методы клинического, лабораторного, инструментального исследований; статистической обработки.
ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ТИРЕОИДНОГО СТАТУСА ЖЕНЩИН В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА И ИНТЕНСИВНОСТИ ТЕХНОГЕННОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ И ПРИРОДНЫХ ФАКТРОВ (ДЕФИЦИТ ЙОДА И СЕЛЕНА).
3.1. Критерии тяжести йодного и селенового дефицита.
3.2. Пальпаторно-визуальная оценка щитовидной железы.
3.3. Результаты ультразвукового исследования щитовидной железы и тонкоигольной пункционной биопсии.
3.4. Узловые образования щитовидной железы.
3.5. Характеристика функционального состояния тиреоидной системы в сравниваемых группах женщин.
3.6. Распространенность аутоиммунного тиреоидита среди женщин сравниваемых групп.
ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕНЩИН В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРОФЕССИОНАЛЬНО-ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ И НАЛИЧИЯ
ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
4.1. Частота нарушений менструальной функции.
4.2. Распространенность осложнений беременности.
4.3. Вклад тиреоидного статуса в нарушения функции репродукции.
4.4. Раннее угасание репродуктивной функции и техногенное воздействие в регионе йодного и селенового дефицита.
ГЛАВА 5. ОЦЕНКА РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ - МОНИТОРИНГ
ЙОД-ДЕФИЦИТНОГО ЗОБА.
Введение Диссертация по биологии, на тему "Тиреоидный статус и репродуктивное здоровье жительниц промышленного города при сочетанном действии техногенных и природных факторов"
Актуальность проблемы. Медико-социальная значимость и актуальность исследования гормонального баланса у женщин в условиях природного йодно-селенового дефицита и влияния промышленных экопатогенов определяется как высокой распространенностью заболеваний эндокринной системы, так и катастрофически возрастающим загрязнением окружающей среды. Проблема экологического напряжения относится к одной из трудноразрешимых и актуальных проблем современного общества (Гичев Ю.П., 1998; Сидоренко Г.И. с соавт., 1994, 1998; Суржиков В.Д., 1994, 1995, 1998, 2000; Касаткина Э.П., 2002).
В настоящее время можно считать доказанным, что в крупных промышленных городах поступление в окружающую среду промышленных выбросов в сочетании с другими сопутствующими урбанизации негативными факторами, вызывает патологические изменения в различных системах организма (Громов К.Г., 1995; Коськина Е.В., 1998; Линдина Л.И., 1995; Aksellon G., 1999, Foulkes Е.С., 1990).
В наши дни в рубрике экологозависимых заболеваний на втором месте после новообразований стоят болезни эндокринной системы, опережая патологию иммунной и нервной систем.
В исключительной зависимости от качества окружающей среды находится щитовидная железа. По территориальной распространенности и по количеству проживающего в этих регионах населения первое место среди неинфекционных заболеваний занимают йоддефицитные состояния.
Анализ современных знаний показывает, что тиреоидная патология является показателем взаимодействия комплекса различных (биогеохимических, экологических, социальных и др.) факторов, обладающих струмогенным эффектом (Дедов И.И., 1997, 1999, 2001; Герасимов Г.А., 1998, 1999; Касаткина Э.П., 2000, 2002; Савченков М.Ф., Селятицкая В.Г., Колесников С.И., 2002; Щеплягина Л.А., 2000).
Нарастание напряженности зобной эндемии в ряде регионов оказывается более выраженным, чем можно было ожидать при существующем уровне дефицита йода - свои негативные эффекты оказывают антропогенное загрязнение окружающей среды, дисбаланс микроэлементов, природные климатические условия (Ярошенко В.И., 1994; Болотова Н.В., 1994, Гайтан Э., 2000). Усиливают проявления йодной недостаточности избыток фтора, марганца, молибдена и др. - они поступают в природную среду в результате деятельности промышленного производства. Дефицит селена, меди, кобальта и т.д. утяжеляет проявления недостатка йода.
Последние 10-15 лет возрос интерес исследователей к биологической роли микроэлемента селена, установлены механизмы участия селена в формировании зоба (в составе пероксидаз и дейодиназ осуществляет органификацию йода, конвертацию тиреоидных гормонов). Такие природные факторы, как дефицит йода и селена характерны для большинства одних и тех же биогеохимических зон (Брежнева Е.В., 2002).
Известен факт неблагоприятного влияния загрязнения окружающей среды на иммунную систему и рост аутоиммунной патологии, в том числе аутоиммунного тиреоидита (Касаткина Э.П., 2001, 2002; Дедов И.И., 2000; Brah-mhatt S.R., 2001).
Критическая экологическая обстановка вызывает значительные нарушения репродуктивной системы, также чувствительной к воздействию различных факторов окружающей среды. При этом снижение функциональной активности щитовидной железы в условиях техногенного загрязнения и йодно-селенового дефицита является частой причиной нарушения менструальной функции, бесплодия, гиперпролактинемии (Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., 2002; Левченко И.А., Фадеев В.В., 2002).
Новокузнецк - урбанизированный центр Кузбасса, предельно насыщенный предприятиями различного профиля металлургической, угольной и химической промышленности, теплоэнергетики и автомобильным транспортом (Агадженян
Н.А., 1998; Разумов В.В., 1998, 2000, 2003; Суржиков В.Д., 1996, 1998, 2000); в городе работают более 120 промышленных предприятия. Суммарный выброс загрязняющих веществ составляет до 450 тысяч тонн в год, то есть почти по тонне на каждого жителя. Следовательно, такая агрессивная экологическая ситуация, сохраняющаяся десятилетиями, может привести к развитию экологозависимых заболеваний.
Проблема тиреоидной патологии и тесно связанного с ней репродуктивного статуса является очень актуальной в Кузбассе, в Новокузнецке в виду уникального сочетания экологического бедствия и природных факторов (дефицит йода и селена). Вопросам экологической обусловленности различных заболеваний, включая патологию щитовидной железы, в последние годы стали уделять большое внимание (Велданова М.В., 2000; Касаткина Э.П., 2001, 2002; Терпугова О.В., 2002).
Изучение совокупного воздействия различных антропогенных факторов и йодно-селенового дефицита на гормональный статус женщин поможет разработке оптимальных корригирующих профилактических мероприятий. Указанное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель работы: изучить механизмы биотропного действия производственных факторов в условиях природного дефицита йода и селена на развитие патологии щитовидной железы и нарушений репродуктивной функции у жительниц урбанизированного города; разработать концептуальные подходы и обосновать стратегию регионально ориентированных лечебно-профилактических программ.
Задачи исследования:
1. Выявить особенности распространенности, структуры и нарушения функции щитовидной железы в зависимости от уровня и характера техногенной нагрузки на рабочем месте у работниц алюминиевого и ферросплавного заводов; горожанок, работа которых не связана с вредным производством, и жительниц села в условиях природного дефицита йода и селена.
2. Провести сравнительный анализ распространенности аутоиммунного тиреоидита и выявить ее связь с уровнем и характером техногенной нагрузки.
3.Оценить воздействие различных неблагоприятных природных и профессионально-производственных факторов на течение беременности и родов.
4. Определить значимость изменений тиреоидного статуса в нарушении репродуктивного здоровья работающих женщин при воздействии различных промышленных токсикантов.
5. На основании полученных данных обосновать концептуальное решение проблемы совершенствования массовых и групповых профилактических мероприятий по предупреждению и лечению йод- и селендефицитных заболеваний с учетом действующих эколого-производственных факторов.
6. Провести ремониторинг и оценить эффективность предложенных регионально ориентированных дифференцированных лечебно-профилактических программ.
Научная новизна исследования. Впервые при комплексной оценке у женщин тиреоидной и репродуктивной функций выявлена специфика их нарушений в зависимости от уровня и характера действующих промышленных токсикантов на фоне природного дефицита йода и селена. Так, у жительниц села при низком уровне антропогенного воздействия преобладающее влияние природных факторов проявляется типичной клиникой неконтролируемого эндемического зоба. У горожанок действие промышленных токсикантов увеличивает частоту аутоиммунного тиреоидита; проявления эндемического зоба менее выражены по сравнению с жительницами села в связи с проводимыми профилактическими и лечебными мероприятиями. У работниц промышленных предприятий, где интенсивность техногенных факторов велика, выявлена специфика поражения щитовидной железы в зависимости от характера химических токсикантов: на алюминиевом заводе избыток фтора приводит к частому развитию трийодтиронинового гипотиреоза, аутоиммунного тиреоидита; на ферросплавном производстве техногенный избыток окислов марганца вызывает большую зобную трансформацию, гипотиреоз, раки щитовидной железы.
Впервые показано, что сочетанное воздействие промышленных токсикантов и распространенного гипотиреоза представляет серьезную угрозу репродуктивному здоровью женщин. У жительниц села, несмотря на выраженную эндемию и распространенный гипотиреоз, репродуктивные нарушения (нарушения менструальной функции, гестационные осложнения: анемия, поздний токсикоз, выкидыши, внутриутробная гибель плода, ранний климакс) встречаются в 3-5 раз реже, чем у работниц промышленных предприятий при равных природных условиях.
Установлены особенности ранней диагностики и лечения аутоиммунного тиреоидита у работниц алюминиевого и ферросплавного заводов. Выявлено, что своевременная терапия аутоиммунного тиреоидита сопровождается не только клиническим улучшением, но и позитивными сдвигами в показателях функции щитовидной железы, а также в нормализации уровней пролактина, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов.
На основании результатов ремониторинга состояния щитовидной железы показана эффективность предложенных дифференцированных лечебно-профилактических программ у жительниц села, урбанизированного города и работниц промпредприятий. Разработан комплекс мероприятий, включающий организационные, лечебно-профилактические, научно-исследовательские принципы и подготовку врачебных кадров.
Подобные исследования могут быть продолжены не только в Новокузнецке, но и в других промышленных городах и научных центрах, занимающихся данной актуальной проблемой. Междисциплинарное изучение гормонального баланса и выявление нарушений у женщин под воздействием промышленных экопатогенов в условиях йодной и селеновой недостаточности дает возможность ранней комплексной реабилитации, как тиреоидной патологии, так и репродуктивного здоровья.
Практическая значимость работы. Установлены особенности структуры заболеваний щитовидной железы и репродуктивных нарушений в зависимости от вида, интенсивности и длительности антропогенной нагрузки при дефиците йода и селена. Отмеченная вариабельность в проявлении патологии щитовидной железы на разных заводах свидетельствует о профессиональном генезе выявленных изменений и диктует необходимость обязательного участия эндокринолога при проведении медицинских профосмотров.
На основании выявленных особенностей патологии щитовидной железы в условиях техногенного воздействия при дефиците йода и селена разработаны алгоритм обследования, критерии диагностики и дифференцированные лечебно-профилактические программы в различных группах эколого-производст-венного риска: для работниц заводов предложена схема групповой профилактики недостатка йода увеличенной дозой йодида (250 мкг/сутки), учитывая специфику работы. Обоснована необходимость селенокоррекции постоянной среди работниц алюминиевого завода и курсовой - для других групп обследованных. Показана результативность назначения работницам алюминиевого производства препаратов тиреогормонов, содержащих трийодтиронин; в то время как в других группах женщин, проживающих в городе и селе, предпочтение следует отдавать тироксину.
Проведенный ремониторинг убедительно свидетельствует об эффективности предложенных дифференцированных программ: уменьшается объем щитовидной железы; объем и количество узловых образований, улучшаются гормональные показатели.
Полученные данные особенностей гормональных нарушений у жительниц промышленного города в условиях сочетанного воздействия техногенных токсикантов и природного дефицита йода и селена используются в работе эндокринологов, акушеров-гинекологов, цеховых терапевтов и других специалистов; их можно рекомендовать организаторам здравоохранения при планировании лечебно-профилактической работы, а также научным сотрудникам при планировании и проведении аналогичных исследований и, безусловно, работникам экологических служб.
Данные о распространенности и особенностях проявления йодного и селенового дефицита среди различных групп населения города использованы при составлении городских программ "Профилактика йоддефицитных состояний" (Приказ городского управления здравоохранения Администрации Новокузнецка от 18.11.1997); "Селенокоррекция в йоддефицитном городе (на примере Новокузнецка)" (Приказ управления здравоохранения Администрации Новокузнецка), постановления коллегии администрации города Новокузнецка № 12/1 от 24 декабря 1998 г. "О состоянии здоровья населения города, его тенденции и влияние на перспективы развития городского хозяйства".
Внедрена методика йодирования хлеба в работу АО "Хлеб" и "Сибирский хлеб".
Предложено использовать разработанные и тиражированные методические рекомендации: "Профилактика йоддефицитных состояний"; "Селен и здоровье"; "Патология щитовидной железы и беременность", "Гиперпролактине-мия", "Узловые заболевания щитовидной железы", "Техногенные струмогены и йодно-селеновый дефицит. Варианты решения проблемы эндемического зоба".
Созданы общеобразовательные специализированные "Тирошколы" для повышения информированности о проблеме йоддефицитных состояний, что является важным и неотъемлемым звеном в предупреждении осложнений эндемического зоба.
Основные фрагменты работы используются в учебном процессе на кафедре эндокринологии, акушерства и гинекологии, кафедре медицинской экологии, эпидемиологии и здорового образа жизни Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При равных природных условиях проживания имеет место значительная вариабельность в частоте и структуре патологии щитовидной железы: ти-ромегалия, узловые образования, рак щитовидной железы, гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит достоверно преобладают у работниц промышленных семинар "Проблемы медицины и биологии" (Кемерово, 1998); Всероссийская конференция "Актуальные проблемы здравоохранения Сибири" (Ленинск-Кузнецкий, 1998); Всероссийская конференция "Компенсаторно-приспособительные процессы; фундаментальные и клинические аспекты" (2002); IY Всероссийский съезд эндокринологов (2001); международный симпозиум "Актуальные проблемы репродуктивного здоровья в условиях антропогенного загрязнения" (2001); научно-практическая конференция "Фармакоэкономические аспекты медикаментозного лечения больных в современных условиях" (2001); 1-й конгресс по менопаузе (2001); республиканская конференция "Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных" (2002); научно-практическая конференция "Здоровый образ жизни. Факторы риска и профилактика заболеваний" (2002); Всероссийская конференция "Клиническая эндокринология - достижения и перспективы" (2003).
Апробация диссертации проведена 16 июня 2003 года на заседании Диссертационного Совета Д 001. 048. 01 в Научном центре клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (г. Новосибирск).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 51 печатная работа.
Заключение Диссертация по теме "Экология", Брызгалина, Светлана Михайловна
ВЫВОДЫ
1. Промышленные (избыток соединений фтора, марганца, цианистого водорода и др.) и природные (дефицит йода и селена) факторы вызывают специфические структурные и функциональные изменения щитовидной железы, что требует ранней диагностики и дифференцированного лечения в зависимости от степени эколого-производственного воздействия.
2. У жительниц села типичная картина неконтролируемого йоддефицитного зоба характеризуется распространенной тиромегалией, частыми узловыми образованиями, раком щитовидной железы, гипотиреозом; при этом - низкий процент аутоиммунного тиреоидита.
3. Среди жительниц промышленного города, работа которых не связана с вредным производством, несмотря на легкий дефицит йода, проявления йоддефицитного состояния соответствуют средней степени тяжести; аутоиммунный тиреоидит - в 2 раза чаще, чем на селе за счет техногенных воздействий.
4. При одинаковых природных условиях у работниц промышленных предприятий черной и цветной металлургии частота заболеваний щитовидной железы значительно выше, чем в популяции городских жительниц (тиромегалия в 1,5-2 раза; узловые образования, рак щитовидной железы - в 3-4 раза; гипотиреоз - в 1,5 раза, аутоиммунный тиреоидит - в 2-3 раза). Частота патологии щитовидной железы зависит от стажа работы на вредном промышленном предприятии.
5. Специфическое биотропное воздействие профессионально-производственных токсикантов обеспечивает вариабельность патологии щитовидной железы: на алюминиевом заводе производственные соединения фтора приводят к частому аутоиммунному тиреоидиту и трийодтирониновому варианту гипотиреоза; на ферросплавном производстве техногенный избыток окислов марганца, азота, меди - к большей зобной трансформации, аутоиммунному тиреодиту, гипотиреозу, ракам щитовидной железы.
6. Техногенная обусловленность аутоиммунного тиреоидита доказывается его широким распространением среди работниц заводов металлургического производства (в 2-3 раза чаще по сравнению с группой контроля и в 7 раз чаще по отношению к жительницам села) и зависимостью от стажа работы на данном предприятии.
7. Основным фактором риска формирования нарушений репродуктивного здоровья у жительниц йод- и селендефицитного региона является гипотиреоз и сопутствующая ему гиперпролактинемия.
8. Техногенные токсиканты при равных природных условиях усугубляют репродуктивные нарушения у работниц заводов: осложнения беременности (анемия беременной, поздний гестоз, внутриутробная гибель плода, угроза прерывания беременности) в 2 раза чаще, чем в контрольной группе и более чем в 3 раза - по сравнению с жительницами села; ранний климакс в 1,5 раза чаще при выраженных нейро-вегетативных и психо-эмоциональных нарушениях.
9. Учитывая, что 2-годичное применение программ дифференцированной коррекции тиреоидных нарушений в различных группах эколого-производ-ственного риска способствует уменьшению размеров щитовидной железы, количества и размеров узловых образований, позитивным сдвигам в гормональной активности щитовидной железы, снижению риска нарушений репродуктивного здоровья; они могут быть рекомендованы для длительного использования.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для осуществления мониторинга за состоянием щитовидной железы во время проведения периодических медицинских профосмотров необходимо использовать предложенный нами диагностический алгоритм: определение концентрации ТТГ, на алюминиевом заводе и ТЗ; ПРЛ, УЗИ щитовидной железы, при узловых образованиях - тонкоигольная пункционная биопсия щитовидной железы; исследование титра антител к тканям железы.
2. Для повышения эффективности выявления йоддефицитных состояний и проведения адекватных противозобных лечебно-профилактических программ рекомендуется участие эндокринолога в периодических медицинских профосмотрах.
3. Для снижения уровня тиреоидной патологии необходима реализация разработанных нами дифференцированных противозобных программ, включающих популяционные, групповые и индивидуальные мероприятия с учетом характера и интенсивности техногенного воздействия на рабочем месте: работницы вредных производств металлургической промышленности должны быть включены в список лиц, нуждающихся в активной групповой йодной профилактике (наряду с детьми, подростками и беременными), причем доза йодида калия не менее 250 мкг/сутки. Для работниц алюминиевого завода показана постоянная селенокоррекция (150 мкг/ сутки); при назначении препаратов тиреогормонов предпочтение отдавать содержащим трийотиронин (тирео-том-форте, тиреотом). Для работниц ферросплавного производства - курсовая селенокоррекция по 2-3 месяца 2-3 раза в году. Из препаратов тиреогормонов - тироксин (эутирокс , L-тироксин).
4. При диагностированном АИТ рекомендуется раннее назначение препаратов тиреогормонов и иммунокоррекция (например, использование индуктора интерферона ридостина по 2 мл через день внутримышечно, на курс 4-5 инъекций).
5. С целью повышения результативности разработанных противозобных программ организовать на здравпунктах алюминиевого и ферросплавного заводов «Тирошколы». Обеспечить работниц заводов черной (ферросплавный) и цветной (алюминиевый) металлургии памятками о йод- и селендефицитных состояниях и способах групповой и индивидуальной профилактики.
6. Через средства массовой информации рекомендуется проводить пропаганду здорового образа жизни и необходимость профилактики йод- и селен-дефицитных состояний путем использования пищевых добавок, препаратов йода и селена. Особое внимание в деятельности по профилактике и укреплению здоровья необходимо уделять активности самих людей в реализации са-мосохранительного поведения.
7. Для эффективной ликвидации йодефицитных состояний необходимо организовать учебно-методическую работу среди врачей разного профиля: эндокринологи, терапевты, педиатры, акушеры-гинекологи; добиваться от органов управления здравоохранения обеспечения средствами диагностики, лечения и профилактики.
8. Необходимо осуществлять меры по улучшению условий труда на металлургических предприятиях, привести их в соответствие с нормами.
Библиография Диссертация по биологии, доктора медицинских наук, Брызгалина, Светлана Михайловна, Новосибирск
1. Аввакумов Г.А., Полесский В.А. Задачи и перспективы службы медицинской профилактики и укрепления здоровья // Здравоохр. Рос. Федерации. -1994.-№6.-С. 10-12.
2. Аверьянова Н.И., Терещенко И.В, Бармина Э.Э. и др. Абсолютная и относительная йодная недостаточность в патогенезе эндемического зоба // 3-й Всеророс. съезд эндокринологов: Тезисы докл., 1996. С Л16.
3. Авцин А.П., Жаворонков А.А., Риш М.А., Строчков JI.C. Микроэлемен-тоз человека: этиология, классификация, органопатология. М.: «Медицина». - 1991,-496с.
4. Агаджанян Н.А., Ермакова Н.В. Адаптация и экологический портрет человека // Эпидемиология основных неинфекционных заболеваний на Севере и в Сибири: Материалы Всеросс. науч. конф. Красноярск, 1998. - С. 13-17.
5. Агаджанян Н.А., Кулаков В.И., Зангиева Т.Д., Атманиязова О.А. Экологические факторы и репродуктивная функция // Экология человека. 2000. -№1.-С. 3-5.
6. Агеенко Г.К. Экологические последствия загрязнения почв Кемеровского района тяжелыми металлами // Агроэкологические проблемы сельскохозяйственного производства в Кемеровской области: Сб. науч. трудов. Кемерово, 1993.-С.14.
7. Алипов В.И. Репродуктивная функция женщин-работниц химического производства. М.: 1984. - 126 с.
8. Аминина Н.М. Биологически активные добавки к пище и проблемы здоровья семьи.Материалы V Международного симпозиума. Красноярск, 2001, С. 11-12
9. Анастасьева В.Г. Мониторинг патологии эмбриона у жительниц крупного промышленного центра // Окружающая среда и здоровье населения: Тезисы докл. Новокузнецк, 1995. - С.22.
10. Андреева М.В. Течение беременности и прогноз здоровья новорожденных (с учетом профессиональных факторов матери) // Методологические и методические оценки состояния здоровья населения: Материалы Всесоюз. науч. конф. Санкт-Петербург, 1992. - С.389-391.
11. Андреева М.В. Причинно-следственные связи репродуктивного здоровья работниц химического производства и состояние их потомства // Труды Всеросс. науч. конф. Казань, 1994. - С. 136-138.
12. Антонов Ю.А. Йод, зоб, биосфера // Наука и жизнь. 1968. - №8. - С.5263.
13. Апостолов Е., Мичков X. Урбанизация. Тенденция и гигиеническо-демографические проблемы. -М.: «Медицина». 1977. -400с.
14. Атчабаров Б.А., Зельтцер М.Е., Айдарханов Б.А. Итоги и перспективы изучения зобной эндемии в Каз. ССР // Пробл. эндокринологии. 1987. - №1. - С.25-29.
15. Афиногенова О.Б., Перевозщикова Н.К., Гришаева О.В. Йод и вопросы тиреоидной патологии у школьников // Актуальные вопросы эндокринной патологии в Сибири: Тезисы докл. науч.- прак. конф. Кемерово, 1996. С.5.
16. Афонин А.А. Психофизиология нарушений щитовидной железы у детей, проживающих в йоддефицитном регионе. Сб. материалов Всероссийской конференции, Пермь, 2002, С.80
17. Ашуров Р.Б., ИбрагимовТ.К., Каттаев С.К. и др. Содержание йода в пищевом рационе жителей в зоне эндемической напряженности //Актуальные вопросы эндокринологии. Кемерово, 1996. - Вып. 1, - С. 8-9.
18. Базарбекова Р.Б. Особенности здоровья беременных и детей раннего возраста в очаге зобной эндемии: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. Алма-Ата, 1996.-22с.
19. Байер X. Некоторые новые аспекты профилактики и терапии угрожающих преждевременных родов // Акушерство и гинекология. 1980. — №7. -С. 18-20.
20. Байзаков У.Б. Этиопатогенез и профилактика эндемического зоба // Эндемический зоб. Фрунзе, 1985. - Т. 154. - С.33-43.
21. Балаболкин М.И. Эндокринология. М.: медицина, 1998
22. Балан Г.М. Проблемы промышленной экологии в условиях современного производства // Проблемы экологии человека в Сибири: Тезисы докл. Новокузнецк, 1990.-С.4-5.
23. Балыкина T.JI. Пути укрепления здоровья детей раннего возраста, рожденных от матерей разной степени риска перинатальной патологии: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.-М., 1990.-24с.
24. Баранов А.А. Окружающая среда и здоровье // Педиатрия. 1994 - №5. - С.5-6.
25. Баранов В.А., Щеплягина JI.A., Курмачева Н.А. // Вестник РАМН. -2001. -№6. С.4-6
26. Барашнев Ю.И. Перинатальная патология у новорожденных // Акушерство и гинекология. 1994. - №4. - С.26-31.
27. Барышников И.И. Маймулов В.Г. О гигиенических и экологических нормативах, регламентирующих уровень техногенной нагрузки на окружающую среду // Экологическая безопасность городов: Тезисы докл. науч.-практ. конф. Санкт-Петербург, 1993. - С.8-10.
28. Батурин А.К. Питание населения России в 1989-1993гг // Вопр. питания. 1994. - №3. - С.4-8.
29. Белкина М.В. Тиреоидные нарушения у беременных женщин в условиях йодного дефицита и экологической загрязненности // Актуальные проблемы эндокринологии: Тезисы докл. Всеросс. съезда эндокринологов. М., 1996. - С.123.
30. Белобородова В.А. Некоторые особенности иммунного статуса у больных с различными заболеваниями щитовидной железы. Сб материалов Всероссийской конференции, Пермь, 2002, с 84-85
31. Белозерцев Ю.А., Иванова В.Н. Экологозависимые состояния и здоровье населения Читинской области // Экологозависимые заболевания: Тезисы докл. Всеросс. науч.- практ. конф. Чита, 1997. - С.131-136.
32. Белозерова С.А.Зависимость наступления менопаузы и выраженности климактерических расстройств от тяжести тиреоидной патологии у женщин. Всерос. конф. «Клиническая эндокринология: достижения и перспективы», Санкт-Петербург, 2003, С. 148
33. Беляков В.Д., Лысенко А.Я., Потапов А.И. и др. Региональные проблемы здоровья населения России // М.: ВИНИТИ, 1993. 334с.
34. Беляев Е.Н. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 1993. Научный доклад //Гигиена и санитария. 1995. - №1. -С.28-36.
35. Бенкер Г. Лекарственная терапия нетоксического зоба // Тироид России. Дармштадт. - 1997. - С.13-18.
36. Бескровный С.В. Состояние гипоталямо-гипофизарно-овариальной системы у женщин с бесплодием, обусловленным гипофункцией щитовидной железы // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Л., 1981. - 21 с.
37. Биологическая роль микроэлементов в организме животных и человека. //Под редакцией А.И.Войнар. М., 1960. 544с.
38. Богданова Е.А. Репродуктивное здоровье девочек и девушек основа сохранения здоровья женщины. // Тезисы докл. 2-й Всесоюзн. конференции по гинекологии детей и подростков. - М., 1990. - С.9.
39. Богуславская М.И. Елпатова В.А., Балицкая В.Ф. и др. К вопросу о состоянии щитовидной железы в районе зобной эндемии // 3-й Всерос. съезд эндокринологов: Тезисы докл. М., 1996, С 121.
40. Богин Ю.Н.Комплексная экспресс-диагностика заболеваний щитовидной железы. М., 1992. 80с.
41. Бодяжина В.И., Любимова А.И., Розовский И.С. Привычный выкидыш. -М: «Медгиз», 1973.
42. Болезни плода, новорожденного и ребенка. Нозология, диагностика, патологическая анатомия. Справочное пособие / Под ред. Е.Д. Черствого, Г.И. Кравцовой. Минск, «Высшая школа». - 1991. - 477с.
43. Болотова Н.В., Путякова Л.И., Курмачёва Н.А. Функциональная активность щитовидной железы и микроэлементный состав биологических жидкостей у детей с эндемическим зобом // 3-й Всерос. съезд эндокринологов: Тезисы докл. М., 1996. - С. 125.
44. Брежнева Е.В. Пути оптимизации лечения нетоксичесского зоба в регионе с йодно-селеновым дефицитом. //Автореф. дисс.канд. мед наук. Новосибирск, 2002. - 26 с.
45. Бронников В.И. Патоморфоз эндемического зоба на западном Урале. Сб материалов Всероссийской конференции. Пермь, 2002. - С. 88-89
46. Бронштейн М.Э. Рак щитовидной железы. // Пробл. эндокринол. №3. - 1997. - С.33-37.
47. Бронштейн М.Э. Цитологический диагноз заболеваний щитовидной железы. // Тезисы докл. 3 Всероссийского съезда эндокринологов. М., 1996. -С.125.
48. Буштуева К.А., Случанко И.Г. Методы и критерии оценки состояния здоровья населения в связи с загрязнением окружающей среды. М.: «Медицина». - 1979.- 160с.
49. Быков О.С. Биогеохимическая экология: клинико-физиологические особенности организма человека на Севере // Эпидемиология основных неинфекционных заболеваний на Севере и в Сибири: Материалы Всеросс. науч. конф. Красноярск, 1998. - С. 53-60.
50. Быстрых В.В., Боев В.М. Атмосферные загрязнения и антропогенные показатели новорожденных // Гигиена и санитария. 1995. - №1. - С.3-4.
51. Бюрги Г. Коррекция йодной недостаточности: требования к йодированию соли и ее использованию.// Ликвидация заболеваний, связанных с дефицитом йода. Материалы международ, симпозиума. Ташкент, 1991. - 4.1. -С.13-19.
52. Бюрги Г. Йодирование соли. Европейское законодательство // Ликвидация заболеваний, связанных с дефицитом йода: Материалы междунар. симпозиума. Ташкент, 1991. - Ч. 1. - С.20-23.
53. Ваганов Н.В. Состояние службы охраны здоровья женщин и детей в России в период 1989-1993 гг (тенденции, проблемы, ближайшие перспективы и задачи) // Вестн. акушера-гинеколога. 1995. - №1. - С.3-36.
54. ВОЗ. Декларация по охране здоровья всего работающего населения. // Медицина труда и промышленная экология. 1995. №6, С. 1-4
55. Ван Миддлсворт. Йоддефицитные состояния и рак щитовидной железы. // Пробл. эндокринол. 1992, - №5. - С.56-59.
56. Васадзе Д.В., Зацепина Л.П., Орлова В.Г., Сидельникова В.М. Эндокринная форма бесплодия как фактор риска невынашивания последующей беременности // Акушерство и гинекология. 1984. - №2. - С. 17-21.
57. Васюткова Л.А., Килейников Д.В., Калинов А.В. и др. Догоспитальная диагностика заболеваний щитовидной железы. // Тезисы докладов всероссийской конф. «Актуальные вопросы эндокринологии.» СПб., 2000. - С.153.
58. Велданова М.В.Микроэлементы в медицине. 2000. - № 1. - С. 17-25
59. Вельтищев Ю.Е. Экопатология детского возраста // Педиатрия. 1995. -№4. - С.26-33.
60. Венкатеш Маннар М.Г. Правовое обеспечение программ йодирования соли и его практическая реализация: ситуация в азиатских странах: Материалы междунар. симпоз. Ташкент, 1991. - 4.1. - С.41 -46.
61. Виноградов А.П. Йод в природе // Природа. 1927. - №9. - С.670-678.
62. Виноградов О.П. Сравнительная оценка селенодефицита по некоторым регионам России. Сб. материалов юбилейной конференции Пензенского института усовершенствования врачей. Пенза, 2002. - С. 12
63. Вихляева Е.М., Богданова Е.А., Кондрикова Н.И. и др. Возрастная патология репродуктивной системы женщин // Акуш. и гинек. 1994. - №4. -С.42-50.
64. Волкова З.И., Злобина Н.С., Сивочалова О.В. и др. Профилактика неблагоприятных воздействий производственных факторов на женский организм // Медицина и здравоохранение / Серия гигиена. Обзорная информация. М.: ВНИИМИ. - 1985.-Вып.З. - 60с.
65. Волкова З.И., Пушкина И.К., Малышева З.В. Гигиеническая наука и улучшение положения женщин, охрана материнства и детства, укрепление семьи // Материалы VII Всеросс. съезда гигиенистов и санитарных врачей: Сб. науч. трудов. -М., 1991. С.152-154.
66. Волкова А.Р. Анализ клинических и лабораторных показателей у больных аутоиммунным тиреоидитом. Сб. материалов Всероссийской конференции. Пермь, 2002. - С. 93-94.
67. Волох Ю.А., Пак В.П. Рак щитовидной железы в регионе эндемического зоба. // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1986. -№8. - С. 13-15.
68. Волянский Ю.Л., Бриндак О.И., Позывайло С.М. Эндокринная система организма и вредные факторы окружающей среды // IV Всесоюз. конф. Калининград, 1991.-С.56.
69. Воробьев А.А., Коровкин В.И., Падалкин В.П. Общие подходы к определению экологической опасности антропогенных факторов окружающей среды // Гигиена и санитария. 1991. -№7. - С.9-13.
70. Воробьева А.И., Волкотруб В.П., Падерова Г.Ф., Кинжибалов Г.Ф. Гигиеническая оценка влияния атмосферных загрязнений на здоровье населения промышленного города // Гигиена и санитария. 1990. - №1. - С. 15-16.
71. Воскресенская В.Г. Состояние здоровья беременных женщин и детей первого года жизни как гигиенический критерий оценки уровня аэрогенной химической нагрузки: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Нижний Новгород, 1992.-24с.
72. ВощенкоА.В., Прокофьева М.В., Егоров И.Я. и др. К вопросу о проведении селенизации жителей Саха (Якутия) // Экологозависимые заболевания: Тезисы докл. Всеросс. науч.- практ. конф. Чита, 1997. - С. 187-188.
73. Вронский В.А., Саламаха И,Н. //Экология человека. 2001. - №3. -С.12-14
74. Гайтан Э. Болезни щитовидной железы. / Под редакцией Л.И.Бравермана. М.: Медицина. - 2000. - С. 359-375.
75. Гичев Ю.П.Введение в общую микронутриентологию. Новосибирск, 1998.
76. Гаспарян Э.Г., Коровина О.В., Линьков В.И. Клинические маски первичного гипотиреоза. // Тезисы докладов всероссийской конф. «Актуальные вопросы эндокринологии». Санкт-Петербург, 2000. - С. 155.
77. Герасимов Г.А., Майорова Н.М., Шишигина А.А. Опыт использования йодированного хлеба для профилактики эутиреоидного зоба в регионе с умеренным и легким дефицитом йода // Пробл. эндокринологии. 1997. - №2. -С.21-24.
78. Герасимов Г.А. Современные аспекты патогенеза, диагностики и классификации эутиреоидного зоба //Лечение и профилактика эутиреоидного зоба. М, 1997.- С.8-12.
79. Герасимов Г.А. рекомендации по лечению препаратами гормонов щитовидной железы. -М., 1997.
80. Гигиенические критерии состояния окружающей среды. ВОЗ. - Женева, 1990.
81. Гильденскиольд Р.С., Новиков Ю.В., Винокур И.Л., Плитман С.И. Современные проблемы гигиены города // Гигиена и санитария. 1993. - №3. -С.4-7.
82. Гичев Ю.П. Здоровье человека как индикатор экологического риска индустриальных регионов // Вестн. РАМН. 1995. - С.52-54.
83. Гладкова Г.А., Карпенко Н.А. Взаимодействие тиреодной и половой функции в мужском организме // Пробл. эндокринологии. 1994. - №3 - С.54.
84. Глиноэр Д. Функция щитовидной железы матери и новорожденного при легкой йодной недостаточности // Тироид России. Дармштадт. - 1997. - С. 19-26.
85. Глиняная С.В. Причины и факторы риска перинатальной смертности // Вестн. акушера-гинеколога. 1994. -№3. - С.14-23.
86. Глухова Т.В. Семейный катамнез коренных жителей эндемичного по зобу сельского района Саратовской области // 3-й Всерос. съезд эндокринологов: Тезисы докл. М., 1996. - С.133.
87. Голдырева Т.П. Всерос. конф. «Клиническая эндокринология: достижения и перспективы». Санкт-Петербург, 2003. - С.86.
88. Голубев И.Р., Мамацашвили М.И., Кунцевич И.Е., Осипова Е.М. Методические вопросы изучения и оценки влияния на репродуктивную функцию женщин и процесс воспроизводства населения загрязнения окружающей среды // Гигиена и санитария. 1982. - №4. - С.74-76.
89. Гольцева Т.А., Самодумова М.Г.Лабораторная диагностика субклинических форм гипотиреоза в эндемически зобном очаге. // Пробл. эндокринол.1987. №4. - С.30-31.
90. Горный Б.А. Течение и исходы беременности в условиях атмосферных загрязнений // Комплексные гигиенические исследования в районах интенсивного освоения: Материалы Всесоюз. конф. Новокузнецк, 1991. - С.37.
91. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1995г. // Здравоохр. Росс. Федерации. 1997. -№4. - С.3-15.
92. ЮО.Григорьев Ю.А., Ермаков С.П. Программа «Здоровье для всех к 2000 году» и задачи мониторинга здоровья // Здоровье населения Сибири: Сб. докл. конф. T.I. - Новокузнецк, 1993. - С.7-8.
93. Громов К.Б. Биологическая агрессивность ископаемых углей // Профессиональная патология в восточных регионах страны и вопросы диспансеризации работающих: Материалы зональной науч.-практ. конф. Новокузнецк,1988. С.48-50.
94. Ю4.Гросс К.Я. О генеративной функции женщин при заболеваниях щитовидной железы // Автореф. дисс. докт. мед. наук. Л.: 1970. - 41с.
95. Гурьева В.А. Эпидемиология, профилактика и лечение гинекологических заболеваний у работниц коксохимической промышленности: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. JL, 1991. -35с.
96. Юб.Гусаимова М.Ю., Маклакова Т.П., Луцик Л.А., Брызгалина С.М. Повышение фертильности у женщин репродуктивного возраста с первичным гипотиреозом // Экология человека и медицина труда: Сб. докл. конф. Новокузнецк, 1995.-С.29.
97. Ю8.Гусаимова М.Ю., Луцик М.А. Патология щитовидной железы и репродуктивное здоровье подростков // Охрана Здоровья женщин и детей: Тезисы докл. науч.-практ. конф. Новокузнецк, 1997. - С Л 40-141.
98. Гусева Г.С., Пешев Л.П. Влияние ртутьсодержащих соединений на репродуктивную функцию женщин-работниц предприятий // Материалы VII ВсеросС.съезда гигиенистов и санитарных врачей: Сб. науч. трудов. М., 1991. - С.160-161.
99. Ю.Гутекунст Р. Характеристика йоддефицитных состояний зоб // Ликвидация заболеваний, связанных с дефицитом йода: Материалы междунар. сим-поз. - Ташкент, 1991. - Ч1. - С.60-69.
100. Гэмбицки М. Современные принципы диагностики и лечения гипертирео-за и гипотиреоза // Новости информации и медицины. — 1994. — №5. С.98-103.
101. ДаниловИ.П. Гигиенические и клинико-гкнктические аспекты развития флюороза у рабочих алюминиевого производства. // Автореф. дисс. . к.м.н. -Кемерово, 1999.-23 с.
102. Данн Дж. Лабораторная диагностика йодной недостаточности // Ликвидация заболеваний, связанных с дефицитом йода: Материалы международ, симпозиума. Ташкент, 1991. - Ч. 1. - С.75-84.
103. Данн Д.Т.//Болезни щитовидной железы. М.:Медицина, 2000. - С. 378391.
104. Даутов Ф.Ф. Прогноз уровня заболеваемости детей 3-7 лет в зависимости от изменений степени загрязнения атмосферного воздуха // Гигиена и санитария. 1990. - №3. - С. 12-14.
105. Даутов Ф.Ф., Яруллин И.А. Изучение связи между загрязнением окружающей среды и уровнем заболеваемости детского населения города // Гигиена и санитария. 1993. - №8. - С.4-6.
106. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Персистирующая галакторея-аменорея. (Этиология, патогенез, клиника, лечение). Москва, 1985.
107. Дедов И.И. Эндемический зоб: проблемы и решения // Материалы меж-дунар. симпоз. М., 1991.-T.I.-C.75-84.
108. Дедов В.И., Дедов И.И., Степаненко В.Ф. Радиационная эндокринология. М.: «Медицина». - 1993. - 207с.
109. Дедов И.И., Юденич О.Н., Герасимов Г.А. и др. Эндемический зоб. Проблемы и решения // Пробл. эндокринологии. 1992. -№3. - С.6-15.
110. Дедов И.И.(под редак.) Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы. М., 1995. - 250с.
111. Дедов И.И., Герасимов Г.А., Свириденко Н.Ю. Йоддефицитные заболевания в РФ (эпидемиология, диагностика, профилактика). М., 1998.
112. Дедов И.И., Безлепкина О.Б. Врожденный гипотиреоз у детей. М., 1999.
113. Дедов И.И., Трошина Е.А., Александрова Г.Ф. Диагностика, лечение и профилактика узловых форм заболеваний щитовидной железы. -М., 1999.
114. Демин В.Ф., Ключников А.И., Буркин А.И. и др. Состояние здоровья детей, проживающих в районе химического завода. Проблемы и возможные пути их решения // Росс, вестн. перинатологии и педиатрии. 1994. - №3. -С. 19-20.
115. Демко Е. Б. О повышении роли йода в сочетании с другими микроэлементами при патологическом состоянии щитовидной железы // Пробл. эндокринологии. 1970. - №5. - С. 102.
116. Детюк Е.С., Даценко И.И., Августинович М.С.и др. Влияние загрязнений атмосферного воздуха на морфофункциональные показатели плаценты // Гигиена и санитария. 1991. - №6. - С. 10-12.131 .Дилан Ф., Берг Г. //Бюллетень ВОЗ. 1989. - №3. - С.87-97.
117. Джулай М.А. Вопросы моделирования гипоселеноза. Всерос. конф. «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты». Новосибирск, 2002. - С.189
118. Джулай М.А. Морфология желез внутренней секреции при моделированном гипоселенозе. Там же. С.190
119. Дилан Ф., Берг Г. // Бюлл. ВОЗ. 1989. - Т. 67. - №3. - С.87-97.
120. Димов А.С., Лещинский Л.А., Валеева P.M. и др. Здоровый образ жизни и факторы риска болезней // Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний: Тезисы докл. науч.-практ. конф. М.: «Медиа-Сфера», 1995.-С.44.
121. Динерман А.А. Роль загрязнителей окружающей среды в нарушении эмбрионального развития. -М.: «Медицина». 1980. - 192 с.
122. Добровольская Л.В., Ксендзов Л.И., Леонтьева Л.М. и др. Реабилитация детородной функции у работниц металлургического завода // Актуальные вопросы медицины в Кузбассе: Сб. науч. трудов. Новокузнецк, 1984. - С. 169-171.
123. Доклад ВОЗ. Эндемический зоб. Женева, 1982.
124. Дощицин Ю.П., Лапин Н.Н. Организация центра диагностики и мониторинга общественного здоровья населения Сибири // Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний: Тезисы докл. науч.-практ. конф. -М.: «Медиа-Сфера», 1995. С.46-47.
125. Доценко В.А. Эколого-гигиеническая концепция питания человека // Гигиена и санитария. 1990. -№7. - С.13-18.
126. Домов А.С., Валеева P.M. Здоровый образ жизни и факторы риска болезней. // Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний: Тезисы докладов научно-практической конференции. М.: Медиа-Сфера, 1995. - С.44.
127. Дремина Г.А., Прокофьева М.В. Пределы адекватного и безопасного потребления селена человеком в биогеохимических селенодефицитных провинциях // Экологозависимые заболевания: Тезисы докл. Всеросс. науч.-практ. конф.-Чита, 1997.-С.192-193.
128. Дроздова С.Г. Физическое развитие и заболеваемость детей первого года жизни от матерей-работниц полимерной промышленности // Здоровый ребенок: Материалы конф. врачей акушеров-гинекологов и педиатров. Кемерово, 1986 - С.103-107.
129. Дубов А.В. Экологический тип гомеостаза как основа сохранения и развития здоровья популяции // Эпидемиология основных неинфекционных заболеваний на Севере и в Сибири: Материалы Всеросс. науч. конф. Красноярск, 1998. - С.72-76.
130. Дульский В.А. Дефицит селена и гипертоническая болезнь. // Тезисы докладов Всероссийской конференции «Экологозависимые заболевания». -Чита, 1997.-С.6.
131. Епишин А.В. Клинико-иммунологические исследования при заболеваниях щитовидной железы в очаге зобной эндемии. // Автореф. дисс. . д.м.н. -М., 1989.
132. Ермакова И.М., Лазан Ю.А. Микроэлементы в биологии и их применение в медицине и сельском хозяйстве. Чебоксары, 1986. - С.85-87.
133. Ермолов А.С., Бондаренко В.О. Возможности современной комплексной диагностики заболеваний щитовидной железы. // Мед. помощь, 1993. -№2. С. 10-13.
134. Ефимова А.А. Экология и здоровье детей // Педиатрия. 1995. - №4. -С.49-50.
135. Жимкова Г.В. Север человек: проблемы сохранения здоровья. Красноярск, 2001, С. 458-459
136. Жук Л.И., Хаджибаева Г.С., Кист А.А. и др. О влиянии выбросов алюминиевого комбината на элементный состав биосубстратов человека // Гигиена и санитария. 1991. - № 10. - С. 12-15.
137. Журавская Э.Я., Паламарчук М.В., Гыргалькау Л.Н. Эпидемиология и профилактика железодефицитных состояний в Сибири // Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний: Тезисы докл. науч.-практ. конф. -М.: «Медиа-Сфера», 1995. С.55-56.
138. Зайцев В.И. Влияние планирования города с развитой химической промышленностью на загрязнение окружающей среды и состояние здоровья населения: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Кемерово, 1994. - 25с.
139. Зыкова Т.А., Фефилов А.А., Цыганова О.А. и др. Скрининг зоба у лиц молодого возраста: роль ультразвукового исследования // Пробл. эндокринологии. 1996. - №2. - С. 17-20.
140. Иванов Е.А., Бартош Л.Ф. Роль семейных врачей в профилактике желе-зодефицитной анемии // Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний: Тезисы докл. науч.-практ. конф. М.: «Медиа-Сфера», 1995.- С.62.
141. Игнатьева Г.С., Цыбалова М.Н., Попова Т.Д. и др. Механизмы действия антропогенных загрязнений воздушной среды на детский организм и перспективные средства коррекции нарушений // Вест. РАМН. 1994. - №9. - С.55-58.
142. Измайлов И.С.Динамика йода в органах и тканях при хронической нагрузке фтористым натрием: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Ташкент, 1993. -24с.
143. Измеров Н.Ф. Гигиена труда женщин // Народ и здоровье. М.: «Медицина». - 1985.-237с.
144. Измеров Н.Ф., Гуревич Е.Б., Лебедева Н.В. Социально-гигиенические и эпидемиологические исследования в гигиене труда. М.: «Медицина». - 1985.- 191с.
145. Измеров Н.Ф. Индустриализация и ее последствия для здоровья работающих. // Гигиена и санитария. 1992. - №4. - С. 11-18.
146. Измеров Н.Ф., Волгарев М.Н. Гигиеническая профилактика: проблемы и решения. // Вестн. РАМН. 1995.- №8. - С.37-40.
147. Измеров Н.Ф. Медико-социальные проблемы охраны репродуктивного здоровья и пути их решения. Материалы международного симпозиума «Актуальные проблемы репродуктивного здоровья в условиях антропогенного загрязнения». Казань, 2001. - С. 5-13
148. Исламбеков Р.К. Природные зобогенные вещества в этиологии эндемического зоба // Междунар. симпоз. по эндокринной заболеваемости. Прага, 1965.-С.45.
149. Кабата-Пендиас А., Пендиас X. Микроэлементы в почвах и растениях. -М.: Мир, 1989.-439 с.
150. Казачкова З.А. О возможной роли микроэлементозов в проблеме невынашивания беременности. Сб. материалов Всероссийской конференции «Компенсаторно- приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты». Новосибирск, 2002. - С. 197
151. Казанбиева Ф.М. Зобная эндемия в разных зонах Дагестана // 3-й Все-росС.съезд эндокринологов: Тезисы докл. М., 1996. - С. 139.
152. Казначеев В.П. Концепция беспороговой экологии в валеологических проблемах // V Национальный конгр. по профилакт. медицине: Сб. докл. -Санкт-Петербург, 1998. С.87.
153. Казнин К.Ф. Профилактика экологически обусловленной патологии // V Национальный конгр. по профилакт. медицине: Сб. докл. Санкт-Петербург, 1998.-С.87.
154. Калиненкова С.Г., Помелова В.Г. //Пробл.эндокринол. 2001. - Т.47. -№6.-С. 15-19.
155. Кандрор В.И. // Пробл. эндокринол. 2001. - Т.47. - №5. - С.3-10
156. Каримов Т.К., Молдашев Ж.А., Засорин Б.В., Жумангорин М.А. О региональных особенностях влияния факторов окружающей среды на здоровье населения // Гигиена и санитария. -1991.- №11.- С.62-64.
157. Карпова Е.Г., Архиреева В.А., Скачкова М.А. и др. Оценка состояния здоровья детей дошкольного возраста в экологически неблагоприятном районе // Экологозависимые заболевания: Тезисы докл. Всеросс. науч.-практ. конф. -Чита, 1997. С.16-17.
158. Касаткина Э.П. Йод-дефицитные состояния у детей и подростков // Актуальные проблемы эндокринологии: Тезисы докл. Всеросс. съезда эндокринологов. М., 1996. - С.7-8.
159. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Ибрагимова Г.В. Анализ современных рекомендаций и критериев при оценке ЙДС. // Пробл. эндокринол. 1997. - №4. - С.3-7.
160. Касаткина Э.П. Йоддефицит и здоровье нации. // Тезисы докладов всероссийской конф. «Актуальные вопросы эндокринологии». Санкт-Петербург, 2000.-С.160.
161. Касаткина Э.П. Ответ Г.А.Герасимову по поводу рецензии. // Пробл.эндокринол. 2002. - Т.48. - №2. - С.3-6.
162. Кафтанова Е.Ф. Эндемический зоб у школьников города Новокузнецка // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Челябинск, 1971. - 23 с.
163. Квиткова Л.В., Жукова Е.А. Изучение взаимосвязи гипотиреоза и желе-зодефицитной анемии у больных аутоиммунным тиреоидитом // Актуальные вопросы эндокринологии. Кемерово, 1996.-Т. 1.-С.56.
164. Квиткова Л.В., Жукова Е.А., Жаббарова Л.Р. К вопросу об эндемическом зобе у жителей Кузбасса // Эпидемиология основных неинфекционных заболеваний на Севере и в Сибири: Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. -Красноярск, 1998.-С. 162-164.
165. К здоровой России / Политика укрепления здоровья и профилактики заболеваний: приоритет основные неинфекционные заболевания // Науч. редакторы: Р.Г.Органов, Р.А.Халитов, Г.С.Жуковский. - М., 1994. - 80с.
166. Клинические аспекты профессиональной патологии. Томск, 2002. -81с.
167. Кирющенков А.П. Влияние вредных факторов на плод. М.: «Медицина», 1978.
168. Кичикова Ш.Д. Сравнительная характеристика морфологических особенностей зоба в различных эндемических регионах России. Всерос. конф. «Клиническая эндокринология достижения и перспективы». - СПб., 2003. -С. 188.
169. Ковальский В.В., Блохина Р.И. Биологическая роль йода. М.: 1972. -С.114-143.
170. Ковальский В.В. Геохимическая экология. 1992. - Т.38. - №4. - С.221-225.
171. Ковальский Ю.Г., Рябкова В.А., Добрых В.А., Таловская В.С.Изучение йодной недостаточности в экологически неблагоприятном районе // Экологоза-висимые заболевания: Тезисы докл. Всеросс. науч.-практ. конф. Чита, 1997. -С.20-22.
172. Колесников С.И., Савченков М.Ф., Решетникова И.Т. Влияние атмосферных загрязнений на систему мать-плацента-плод // Экологическая безопасность городов: Тезисы докл. науч.-практ. конф. Санкт-Петербург, 1993. -С.52-53.
173. Коломийцева М.Г., Неймарк И.И. Зоб и его профилактика. М.: «Мед-гиз», 1963.-299 с.
174. Комаров В.Е., Улановская В.Д. Эффективность и интенсификация непроизводственной сферы. М.: «Экономика», 1987. - 39 с.
175. Кондраченко М.Ю., Топчий Н.В. Актуальность проблемы йоддефицитных заболеваний. // Тезисы докладов всероссийской конференции «Актуальные вопросы эндокринологии», Санкт-Петербург, 2000. С.164.
176. Книжников В.А., Рахманин Ю.А., Потапов В.И., Большаков A.M. Методологические проблемы современной гигиены и задачи медико-экологического районирования РФ//Гигиена и санитария. 1992. -№11-12. - С.10-14.
177. Колтун В.З. Профилактика йод-дефицитных заболеваний // Методические рекомендации. Новокузнецк, 1997. - 20 с.
178. Консенсус. Эндемический зоб у детей: терминология, диагностика, профилактика и лечение. // Пробл. эндокринол. 1999. - Т. 45. - №6. - С.29-31.
179. Контроль программы профилактики заболеваний, обусловленных дефицитом йода, путем всеобщего йодирования соли. Метод, указания МУ 2.3.7.1064-01. М.,: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2001.-64 с.
180. Кривчик Г.В. Медико-экологическая проблема репродуктивного здоровья женщин крупного промышленного центра западной Сибири. // Материалы всероссийской конференции «Актуальные проблемы здравоохранения Сибири». Ленинск-Кузнецкий, 1998. - С.275.
181. Кулаков В.И., Кирбасова Н.П., Понамарева Л.П., Лопатина Т.В. Экологические проблемы репродуктивного здоровья // Акушерство и гинекология. -1993. -№1.- С. 12-14.
182. Кулаков В.И., Фролова О.Г. Здоровье матери и новорожденного // Акушерство и гинекология. 1994. -№1. - С.3-6.
183. Курмачева Н.А., Неумолотова И.В., Ким В.М., Павлова Л.В. Особенности полового созревания девочек при ювенильной гиперплазии щитовидной железы // Педиатрия. 1991. - №2. - С.37-41.
184. Лагунов Ю.В., Панаиотти Е.А., Шевырева М.П. и др. Некоторые критерии потерь здоровья жителей Кузбасса // Региональные проблемы здоровья населения: Сб. докл. Всесоюз. конф. Новокузнецк, 1991. - С.23-26.
185. Ласкова Н.Н. особенности течения климактерического синдрома у женщин с патологией щитовидной железы. Всерос. конф. «Клиническая эндокринология -достижения и перспективы», Санкт-Петербург, 2003, С. 198.
186. Левит И.Д, Левит Б.И. Лечение аутоиммунного тиреоидита. Челябинск-Тель-Авив, 1997.
187. Ликашина О.П., Черняева Л.М., Крышенинникова Л.Е. Структура эндокринной патологии у детей, проживающих в крупном промышленном центре // 3-й Всеросс. съезд эндокринологов: Тезисы докл. М., 1996. - С. 145.
188. Линдина Л.И. Мониторинг нарушений репродуктивной функции у женщин в крупном промышленном городе // Автореф. дисс. . канд. биол. наук. Кемерово, 1995. - 23 с.
189. Линева О.И., Карнаух В.И. Скрининг метод оценки влияния ксенобиотиков на репродуктивную функцию // Гигиена и санитария. - 1991. - №3. -С.79-81.
190. Лисенкова А.А., Князев Ю.А. Экология и состояние здоровья детей сельской местности, эндемичной по зобу // Педиатрия. 1994. -№12. - С.44-47.
191. Литвинов Н.Н., Ламентова Т.Г., Казачков В.И. Структурно-функциональные изменения в печени беременных крыс и их плодов при воздействии кадмия, бензола и нитрата свинца // Гигиена и санитария. 1991. -№5. - С. 19-21.
192. Лобыкина Е.Н. Распространенность йод-дефицитного зоба среди населения крупного промышленного центра Западной Сибири и совершенствование методов его профилактики // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Кемерово, 1998.-С.23.
193. Лукьянова М.В. Влияние длительного воздействия фторидов на развитие ишемической болезни сердца у металлургов алюминиевого производства. //Автореф. дисс.канд. мед. наук. Новосибирск, 2002. - 20 с.
194. Лукьянчиков B.C., Калинин А.П. Репродуктивная эндокринология. Учебное пособие. Москва, 1996. - 30 с.
195. Лунга И.Н. Оценка функции воспроизводства в семьях работников, имеющих контакты с генотоксическими факторами на химическом производстве // Экологозависимые заболевания: Тезисы докл. Всеросс. науч.-практ. конф. Чита, 1997. - С.29-30.
196. Майорова Н.М., Герасимов Г.А., Назаров А.Н. и др. Опыт применения препарата «липиодол» для профилактики эндемического зоба // 3-й Всеросс. съезд эндокринологов: Тезисы докл. М.: 1996. - С. 147.
197. Маклакова Т.П. О значении йодной профилактики у подростков в регионе умеренной зобной эндемии // Региональные проблемы здоровья населения: Сб. докл. Всесоюз. конф. Новокузнецк, 1991. - С.57-58.
198. Маклакова Т.П., Брызгалина С.М., Катернюк О.В. К вопросу о гипотиреозе у беременных // Актуальные проблемы эндокринологии: Тезисы докл. Всеросс. съезда эндокринологов.-М.: 1996. С. 147-148.
199. Маклакова Т.П., Брызгалина С.М., Луцик Л.А. О влиянии щитовидной железы на течение беременности // Охрана здоровья женщин и детей: Тезисы докл. науч.-практ. конф. Новокузнецк, 1997. - С. 102-103.
200. Маклакова Т.П. Функциональная активность щитовидной железы и ли-пиды сыворотки крови у подростков в зобно-эндемичной местности // Авто-реф. дисс. . канд. мед. наук. Новосибирск. - 1999. -22с.
201. Маклакова Т.П. Синдром анемии у беременных в крупном промышленном городе. Сб. материалов Всероссийской конференции. Пермь, 2002. — С.122-123.
202. Маколкин В.И., Старовойтова С.П., Щедрина И.С.Терапевтические «маски» первичного гипотиреоза // Тер. архив. 1996. - №1. - С.49-52.
203. Манчук В.Т. Эпидемиология неинфекционных заболеваний в решении вопросов охраны здоровья населения Сибири и Севера // Эпидемиология основных неинфекционных заболеваний на Севере и в Сибири: Материалы Всеросс. науч. конф. Красноярск, 1998.-С.10-13.
204. Маргулис У.Я. Атомная энергия и радиационная безопасность. М.: «Атомиздат», 1988. - 223 с.
205. Мартыненко А.И. Экологическая ситуация и здоровье населения // Проблемы экологии человека в Сибири: Тезисы докл. региональной конф. T.V. Новокузнецк, 1990.-С.6-7.
206. Матыцин А.П., Ярцев В.Г., Коршунова Н.В., Котвицкая О.А. Экология, экстремальные факторы внешней среды, реактивность и резистентность организма // Экологозависимые заболевания: Тезисы докл. Всеросс. науч.-практ. конф. Чита, 1997. - С.34-35.
207. Мельниченко Г.А., Петеркова В.А., Судакова О.Д. Синдром внутричерепной гипертензии у подростков, рожденных от матерей с гиперпролактине-мией. Там же. С. 193.
208. Мерков A.M., Поляков Л.Е. Санитарная статистика. М.: «Медицина». - 1974.
209. Михеева А.П., Тачкова О.А., Зинчук Л.И. и др. Экологические аспекты патологии щитовидной железы // Здоровый город лучшая жизнь: Тезисы докл. науч.-практ. конф. - Кемерово, 1996. - Т.2. - С.38-39.
210. Михайлец Н.Д., Балаболкин М.И., Ракитин В.А. и др. Функциональное состояние щитовидной железы при длительном воздействии фторидов // Пробл. эндокринологии. 1996. - №1. - С.6-9.
211. Михайлец Н.Д. Функциональное состояние щитовидной железы при длительном воздействии фторидов у рабочих алюминиевого производства // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -М., 1997. 21 с.
212. Михайлова И.А. Особенности тиреоидной патологии у рабочих химических предприятий на примере КОАО «Азот» г. Кемерово // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Томск, 2002. - 25 с.
213. Михайлова Е.В., Брызгалина С.М. К оценке функционального состояния щитовидной железы у работников химпроизводства // Экология человека и медицина труда: Сб. докл. конф. Новокузнецк, 1995. - С.31.
214. Михайлуц А.П. Проблемы индивидуального риска при воздействии химических загрязнений окружающей среды // Экология человека и медицина труда: Сб. докл. конф. Новокузнецк, 1995. - С.З.
215. Мичкаева В.И. Частота и структура врожденных пороков развития у новорожденных в Новокузнецке. // Материалы всероссийской конференции «Актуальные проблемы здравоохранения Сибири». Ленинск-Кузнецкий, 1998. -С.246-247.
216. Молдашев Ж.А., Кузнецова К.К., Каримов Т.Г., Юрченко В.И. К вопросу взаимосвязи детской смертности и состояния окружающей среды // Гигиена окружающей среды: Сб. науч. трудов / Под ред. Г.Н. Красовского. М.: 1990. -С.73-75.
217. Москалев Б.И. Минеральный обмен. -М.: «Медицина». 1985. - 288с.
218. Назаров А.Н., Майорова Н.М., Свириденко Н.Ю. и др. Состояние зобной эндемии в Москве и Московской области // Пробл. эндокринологии.1994. -№4. С.11-13.
219. Нарзулаев С.Б., Филиппов Г.П., Савченков М.Ф. и др. Связь загрязнения почв тяжелыми металлами и здоровье детей Томска // Гигиена и санитария.1995. -№4. -СЛ6-19.
220. Нарзулаев С.Б., Филиппов Г.П., Капилевич JI.B. Состояние здоровья детей, постоянно проживающих в зоне влияния Сибирского химического комбината // Экологозависимые заболевания: Тезисы докл. Всеросс. науч.-практ. конф. Чита, 1997. - С.38-39.
221. Наумова В.А. Изменения сердечно-сосудистой системы у детей при нарушении функции щитовидной железы // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -1961.-21с.
222. Нестеренко О.С. // Рос. педиатр, журн. 2001. - №6. - С.28-30.
223. Никитин Ю.П., Денисова Д.В., Томиленко А.С., Ветков В.И. Состояние здоровья детей в Западно-Сибирском регионе // Здравоохр. Росс. Федерации. -1993. №4. - С. 17-20.
224. Никитин Ю.П., Герасименко Н.Ф. Здоровье населения Сибири. Новосибирск, 1995.-128 с.
225. Новоселова Т.И. Методы экологического оздоровления // V Национальный конгресс по профилакт. медицине: Сб. докл. Санкт-Петербург, 1998. -С.124.
226. Новиков О.П. Вода отражение беды. Наука в Сибири. - 1998. -№43.26506 итогах деятельности отрасли в 1996 году и задачах на 1997 год (Решение Коллегии МЗ РФ, протокол №4 от 25.02.97, п.п. 3, 5).
227. Пальчикова Н.А., Одинцов С.В., Селятицкая В.Г. // Экологические аспекты здоровья детей в условиях Сибири и Крайнего Севера: Тез. конф. -Красноярск, 1997. С.64-65.
228. Пальчикова Н.А., Селятицкая В.Г., Герасимова И.Ш. и др. // Микроэлементы в медицине. 2001. - Т.2. - №4. - С.23-30.
229. Панаиотти З.Ф., Кравцов И.М. К гигиенической классификации технологических операций при электролитическом производстве алюминия // Медицинская наука практике: Тезисы докл. науч.-практ. конф. - Новокузнецк, 1988. - С.26-27.
230. Парменова Е.В., Зинчук С.Ф., Ким А.П. Изучение распространенности патологии щитовидной железы среди школьников г. Кемерово // Социальная среда и здоровье населения: Материалы конф. Кемерово, 1995, - С.53.
231. Парменова Е.В. Гигиенические аспекты зобной эндемии в Кузбассе // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Кемерово, 1997. - 23 с.
232. Пестрикова Т.Ю. Преждевременные роды. Патогенез, клиника, терапия // Автореф. дисс. . докт. мед. наук. -М., 1998. -48 с.
233. Питание. Глобальная проблема: Международная конф. по питанию. 511 дек. 1992 г., Рим // Прод. и с-х. орг. ООН ВОЗ, «Гиппократ», 1992. С.ЗЗ.
234. Поздняк А.О., Анчикова Л.И. Сравнительное изучение функции щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите и эндемическом зобе в условиях зобной эндемии. // Казанский мед. журнал. 1988. - №4. - С.245-247.
235. Поздняк А.О. Исследование имунного статуса при патологии щитовидной железы у работников вредного производства в йоднодефицитной метно-сти: Сб. материалов Всероссийской конференции. Пермь, 2002. - С. 138.
236. Поляков В.К., Лисенкова Л.А., Горемыкин В.И. Нарушение функции памяти у детей с эндемическим зобом // Педиатрия. 1994. - №5. - С.21.
237. Полякова М.А. Эндокринная система организма и вредные факторы окружающей среды // Тезисы докл. IV Всесоюз. конф. Л., 1991. - С.267.
238. Попова Т.Л., Карпова Л.С., Цыбалова Л.М. Влияние загрязнений атмосферы выбросами промышленных предприятий на состояние здоровья детей раннего возраста и уровень младенческой смертности // Педиатрия. 1994. -№5. - С.7-11.
239. Потин В.В., Логинов А.Б. Диффузный нетоксический зоб и репродуктивная система женщин. // Тезисы докладов Всероссийской конф. «Актуальные вопросы эндокринологии». Санкт-Петербург, 2000. - С. 183.
240. Просянников В.И. Тяжелые металлы в почвах Анжеро-Судженска и накопление их в овощных культурах // Агроэкологические проблемы сельскохозяйственного производства в Кемеровской области: Сб. науч. трудов. Кемерово, 1993. - С.10-13.
241. Протасова О.В., Максимова И.А., Ерзинкян К.Л. Эндокринная система организма и вредные факторы окружающей среды // Тезисы докл. IV Всесоюз. конф.-Л.: 1991.-С. 190.
242. Пуртов И.И. Социально-гигиеническая характеристика здоровья беременных женщин // Гигиена и санитария. 1991. -№12. - С.72-74.
243. Радцева Г.Л., Еременко Л.И., Полякова Н.А. и др. Эндокринная система организма и вредные факторы окружающей среды // Тезисы докл. IV Всесоюз. конф.-Л.: 1991.-С.267.
244. Разумов В.В., Данилов И.П., Родина Т.В. Методические и методологические подходы к снижению заболеваемости при хронической фтористой интоксикации // Экология человека и медицина труда: Сб. докл. конф. Новокузнецк, 1995.-С.14.
245. Разумов В.В. Кальциевый гомеостаз, морфофуикциоиальные изменения костной ткани, миокарда и печени при хронической фтористой интоксикации. Автореф. дисс. докт. мед. Наук. Новосибирск, 1999. - 40 с.
246. Разумов В.В. Флюороз как проявление преждевременного старения и атавистического остеогенеза. Новокузнецк, 2003. - 118 с.
247. Ракицкий П.Ф. Биологическая статистика. -М., 1973. -320с.
248. Раманаускайте М.Б., Пташекас Р.С., Пташекас Ю.Р. Неврологические расстройства у детей при хроническом отравлении солями тяжелых металлов // Педиатрия. 1994. - №4. - С.91-93.
249. Рекомендации по контролю за заболеваниями, вызванными дефицитом йода. // Пробл. эндокринол. 1992. - №3. - С.35-36.
250. Родионова Т.Н. Ранняя диагностика заболеваний щитовидной железы при помощи скрининговых программ. // Пробл. эндокринол. 1991. - №4. -С.34-36.
251. Рузаев Ю.В., Паньков Н.А., Козлова Н.А. и др. Некоторые итоги изучения связи между загрязнением атмосферы и заболеваемостью населения // Медицинская наука практике: Тезисы докл. науч.-практ. конф. - Новокузнецк, 1988. - С.31-33.
252. Савченков М.Ф., Селятицкая В.Г., Колесников С.И. Йод и здоровье населения Сибири. Новосибирск, «Наука». - 244 с.
253. Сандакова Е.А. Состояние тиреоидной системы у женщин с расстройством менструальной функции. // Тезисы докладов Всероссийского съезда эндокринологов. Москва, 1996. - С.232.
254. Санникова Н.Е. Дисфункция щитовидной железы и репродуктивное здоровье девочек-подростков: Сб. материалов Всероссийской конференции. -Пермь, 2002.-С. 142-143.
255. Свани Н.М., Чачибая В.А. Морфологическая характеристика при заболеваниях щитовидной железы. // Тезисы докладов всероссийской конф. «Актуальные вопросы эндокринологии», Санкт-Петербург, 2000. С. 186.
256. Селянкина К.П., Борзунова Е.А., Романцова О.А., Воронин С.А. Влияние химического состава питьевой воды на здоровье населения // Материалы VII ВсеросС.съезда гигиенистов и санитарных врачей. М., 1991. - С.97-98.
257. Селятицкая В.Г. Биологически активные соединения в схемах профилактики йоддефицитных состояний: Сб. материалов Всероссийской конференции «Компенсаторно- приспособительные процессы: фундаментальны и клинические аспекты». Новосибирск, 2002. - С.228.
258. ЗИ.Сивочалова О.В., Кожин А.А. Экологические аспекты патологии репродукции работающих женщин // Медицина и здравоохр. Серия гигиена. Обзорная информация. М.: ВНИИМИ, 1991. - 74 с.
259. Сидоренко Г.И. Гигиена окружающей среды в современных условиях // Гигиена и санитария. 1992. -№4. - С.5-10.
260. Сидоренко Г.И., Захарченко М.Н. Методологические и методические проблемы оценки состояния здоровья населения // Гигиена и санитария. -1993. -№ 6. С.77-78
261. Скальный А.В. Микроэлементозы человека. М.: Изд-во КМК, 1999. -96 с.
262. Скрининг-программа ранней диагностики и лечения врожденного гипотиреоза у детей: Метод, рекомендации (под ред. И.И.Дедова). М., 1996. - 24с.
263. Скурихин И.М. Методы определения микроэлементов в пищевых продуктах / Методы анализа пищевых продуктов. М.: 1988. - С.132-152.
264. Слободской В.Р., Кузнецова А.В. Использование препаратов тиреоид-ных гормонов в лечении больных с некоторыми формами узлового зоба. // Тезисы докладов всероссийской конф. «Актуальные проблемы эндокринологии». Санкт-Петербург, 2000. - С. 168-169.
265. Смирнова Н.В. О факторах, определяющих здоровье населения России // Здоровье населения Российской Федерации и пути его улучшения: Материалы 1-й науч.-практ. конф.-М., 1994.-С.151.
266. Софьина А.И., Колычева С.С., Заря Н.Ю., Арончик А.И. Исследования загрязнения пестицидами продуктов питания в районах Краснодарского края // Вопросы питания. 1991. - №6. - С.36-38.
267. Сравнительный анализ хода работ по ликвидации йодцефицитных расстройств. Копенгаген: Европ. per. бюро ВОЗ, 2000 (EUR/ICP/LVNG 01 01 01)
268. Среда обитания и здоровье населения г. Новокузнецка: Сб. к 380-летию города. Новокузнецк, 1998. - 65 с.
269. Стрижаков А.Н., Храмова JI.C. Перинатальная охрана здоровья будущего ребенка // Педиатрия. 1994. - №4. - С.4-10.
270. Суплотова J1.А. Эпидемиология йод-дефицитных заболеваний в различных климато-географических районах Западной Сибири // Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1997. - 36 с.
271. Суржиков В.Д. Гигиенические основы оценки риска нарушения здоровья различных групп населения под влиянием атмосферных загрязнений // Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. М., 1994. - 42 с.
272. Суржиков В.Д. Прогностическая оценка и риск нарушения здоровья под влиянием атмосферных загрязнений // Экологозависимые заболевания: Тезисы докл. Всеросс. науч.- практ. конф. Чита, 1997. - С.56-57.
273. Суржиков В.Д. Количественная оценка риска для населения загрязнения атмосферного воздуха // Проблемы медицины и биологии: Материалы Всеросс. конф. Кемерово, 1998. - С.306-307.
274. Тачкова О.А., Артымук Н.В. Клиника, диагностика и лечение менопау-зального синдрома: Методические рекомендации. Кемерово, 1999. - 27 с.
275. Терещенко И.В. Эндемический зоб в экологически загрязненной местности: Методическое пособие. Пермь, 1996. - 27с.
276. Терещенко Я.В. Маркеры риска развития зоба у детей в йоднодефицит-ном регионе // Автореф. дисс. канд. мед наук. Новосибирск, 2003. - 23 с.
277. Терпугова О.В. Зобная болезнь болезнь адаптации. Сб. материалов всеророссийской конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты». - Новосибирск, 2002. - С.232.
278. Терпугова О.В Отдаленные итоги монокоррекции полидисэлементоза. Там же. С.133.
279. Терпугова О.В. Тиреоидный статус населения в условиях техногенеза. Там же.-С. 233-234.
280. Тимощук Г.И., Понамарева А.Ф., Тимощук О.В. Состояние репродуктивной способности женщин г. Кемерова // Актуальные вопросы эндокринологии: Тезисы докл. науч.-практ. конф.-Вып. 1.-Кемерово, 1996. С. 118-119.
281. Труфакин В.А., Бабенко А.И. Экология и здоровье населения Сибири / Экологозависимые заболевания: Тезисы докл. Всеросс. науч.-практ. конф. -Чита, 1997. С.59-60.
282. Труфакин В.А., Денисов В.Н., Бабенко А.И. Особенности потерь здоровья населения в регионах Сибири // Эпидемиология основных неинфекционных заболеваний на Севере и в Сибири: Материалы Всеросс. науч. конф. -Красноярск, 1998.-С.6-10.
283. Тюрюканов А.Н. Биосфера и почвы. М.: «Наука», 1976. - 104 с.
284. Уральшин А.Г., Гаврилов А.П. О влиянии загрязнения атмосферного воздуха на репродуктивную функцию женщин // Гигиена и санитария. 1991. -№8. -С.11-13.
285. Уральшин А.Г. Исследования состояния заболеваемости населения в городах с предприятиями металлургии в Челябинской области // Гигиена и санитария. 1994. - №3. - С.6-9.
286. Утенина В.В. Состояние зобной эндемии в Оренбургской области. // 3-й Всероссийский съезд эндокринологов: Тезисы. Москва, 1996. - С.169.
287. Ушакова Г.А. Репродуктивное поведение и репродуктивное здоровье женщин Кузбасса за последние 50 лет : Сб. науч.-пркт. работ Кемеровской обл. клин, больницы. Кемерово, 1993. - С.67-69.
288. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. М.: Медиа. Сфера, 1998.
289. Фролова О.Г., Пугачева Т.Н., Глиняная С.В., Гудимова В.В. Репродуктивные потери (новые методы анализа и оценки) // Здравоохр. Росс. Федерации. 1994 - №2. - С.25-27.
290. Хетцель Б. Повесть о йодной недостаточности. Международные усилия в области питания. М., 1994.
291. Хикматуллаева Ш.С., Першевич Е.И., Хамрабаев А.Б. Гигиенические аспекты охраны атмосферного воздуха в индустриальном городе // Гигиена и санитария. 1991.-№10.-С.11-12.
292. Хмызова Т.Г., Латышевская Н.И. Прогнозирование здоровья ребенка в связи с условиями работы матери // Методологические и методические проблемы состояния здоровья населения: Материалы Всесоюз. науч. конф. -Санкт-Петербург, 1992. С.304-305.
293. Хосталек У. Заболевания щитовидной железы и возможности их эффективного лечения (обзор) // Тироид России. Дармштадт, 1997. - С.6-12.
294. Цветков В.П. Социально-гигиенические аспекты организации ранней диагностики патологии щитовидной железы у взрослого населения экологически неблагополучного района // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Кемерово, 1998.-19 с.
295. Цветков В.П., Зинчук С.Ф. К экономической эффективности программы ранней диагностики патологии щитовидной железы // Проблемы медицины и биологии: Материалы Всеросс. конф. Кемерово, 1998. - С.230.
296. Чеченин Г.И., Виноградов А.З. Здоровье населения критерий социально-экономического благополучия региона (города) // Здоровье населения Сибири: Сб. докл. конф. - Т. I. - Новокузнецк, 1993. - С.5-6.
297. Чуканин Н.Н., Васильев В.И. Показатели репродуктивного здоровья женщин в условиях промышленного города // Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний: Тезисы докл. науч.-практ. конф. — М.: «Медиа-Сфера», 1995. С. 171 -172.
298. Чухрова М.Г., Селятицкая В.Г. // Эпидемиология основных неинфекционных заболеваний на Севере и в Сибири: Материалы Всрос. науч. конф., посвященной 80-летию К.Р.Седова. Красноярск, 1998. - С.450-454.
299. Шапкина Л.А. //Экология человека. 2001. - № 4. - С.45-46.
300. Шорин Ю.П., Селятицкая В.Г. // Бюл. СО РАМН. 1996. - №1. - С.90-93.
301. Щеплягина JI.A. Медико-социальные последствия роста напряженности зобной эндемии для детей и подростков: Тироид России. Дармштадт, 1997. -С.41-42.
302. Щеплягина JI.A. Особенности зобной эндемии на современном этапе: Тезисы всероссийского съезда эндокринологов. Москва, 1996. - С.173.
303. Щеплягина JI.A. Загрязнение продуктов питания, дефицит йода и здоровье населения России. М., 2000. - С.119.
304. Экологический информационный бюллетень. Воронеж, 1992.
305. Экологические проблемы промышленных городов и пути их решения. -Новокузнецк, 1997. 73 с.
306. Экология Новокузнецка: реферативный обзор. 1999. - 81 с.
307. Ярошенко В.И. //Пробл.эндокринол. 1994. -Т.40. -№ 4. - С. 13-14.
308. Abelson Р.Н. The asbestos removal fiasco (editorial) // Science. 1990-247(4946).-P. 1017.
309. Agget P.J. Physiology and metabolism of essential trace elements: an outline // Clin. Endocrinol. Metabol. 1985. - 14(3). - P. 513-543.
310. Albero R., Cerdan A., Franco F.S. Congenital hypothyroidism from complete iodide transport defekt: Long-term tvolution with iodide treatment // Postgrad med. J. 1987.-Vol. 63-№746.-P. 1043-1047.
311. Alderman B.W., Baron A.E., Savitz D.A. Maternal exposure to neighborhood carbon monoxide and risk of low infant birth weight // Public. Health. Rep. -1987.- 102(4).-P. 410-414.
312. Amon E. Limits of fetal viability. Obstetric considerations regarding the management and delivery of the extremely premature baby // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1988. - 15(2). - P. 321-338.
313. Arthur J.R., Nicol F., Beckett G.J. Selenium dificiency, thyroid hormone metabolism and thyroid hormone deiodinases // Am. J. Clin. Nutr. 1993. - 57. - P. 236-239.
314. Atchinson T.A., Leep A., Albright A.L. Reversible Suprasellar pituitary muss Secondary tu hypothyroidism // T. Amer. Med. Ass. 1989. - Vol. 262. -№22.-P. 3175-3177.
315. Attie J.N. Modified neck dissektion in treatment of thyroid cancer: A safe procedure. Eur. J. Cancer Clin. Oncol. 24-315, 1988.
316. Axelsson G., Rylander R. Outcom of pregnancy in women engaged in laboratory work at a petrochemical plant // Am. J. Ind. Med. 1989. - 16(5). - P. 539-545.
317. Bauch К., Anke M., Gurtler H. et al. Interdisciplinari aspects of iodine prophylaxis in G.D.R. // Endocrinol, exp. 1989. - №3. - P. 77-84.
318. Baltisberger B.L., Minder Ch. E., Burgi H. Desrease of incidence of toxic nodular goitre in a Swizerland after full correction of mild iodine deficiency // Eur. J. Endocrinol. 1995. - Vol. 132. - P. 546-549.
319. Bauch K., Anke M., Gurtler H. et all. Zur Entwicklung der Effektivitet der Strumaprophylaxe in der DDR // Z. gesamte inn. Med. 1987. - Bd. - S. 714-716.
320. Bastenie P.A. Naturai history of primari myxedema. Am J Med. 79:91, 1985.
321. Bellinger D., Leviton A., Needleman H.L. Low-level lead exposure and infant development in the first year // Neurobehav. Toxicol. Teratol. 1986. - 8(2). -P. 151-161.
322. Beskers C. Le role de Jiode dans la goitrogenese // Ann. endocrinol. 1988. - Vol. 49. - №4-5. - P. 298-301.
323. Bhattacharya A., Shukla R., Bornschein R.L. Lead effects on postural balance of children // Environ. Health. Prospect. 1990. - 89. - P. 35-42.
324. Blesing N.E., Hambley H., McDonald. Acguired von Willebrand's disease and hypothyroidism: report of a case presenting with mennorrhagia // Postgrad. Med. G. 1990. - Vol. 66. - №776. - P. 474-476
325. Blesing N.E., Hambley H. Early hypothyroidism in patients with mennorrhagia // Am. G. Obstet. Gynecol. 1990. - V. 163. - P. 697-699.
326. Bogner U., Finke R., Schkeusener H. Diagnostik der Hyperthyreose, Hypo-thyreose und Struma // Dtsch. Med. Wschr. 1991. - Bd. 45. -№116. - S. 1717.
327. Bornschein R.L., Hammond P.B., Dietrich K.N. The Cincinnati prospective study of low-level lead exposure and it's effects on child development: protocol and status report // Environ. Res. 1985. - Vol. 38. - №1. - P. 4-18.
328. Bovages S.C., Halperin J.P., Maberly G.F. Suplementare iodine fails tu reverse hypothyreidism and adults with endemie cretinism // J. clin. Endocrinol. -1990.-Vol. 70.-P. 336-341.
329. Bretter E., Sinca A. Iodine and Co-pathogenic Elements in endetmic goitre // 5 Spurenelem. Symp.: Jod. - Jena, 1986. - P. 199-204.
330. Bruni V., Bigozzi L., Dei M. et all. Bone mineral metabolism in diet-induced amenorrhea // Third international congress update on adolescent gynekology and endocrinology. Athens, Greece. - 1995. - P. 270.
331. Buncher C.R., Succop P.A., Dietrich K.N. Structural eqation modeling in en-viromental risk assessment // Environ. Health. Prospect. 1991. - 90. - P. 209-213.
332. Burgi H. Therapie des euthyreoten Kropfes // Schweiz. med. Wschr. 1988. -Vol. 118. - S. 1881-1885.
333. Caitan E., Cooksey R.S., Meydrech E.F. Thyroid function in neonates from dirties and nongoitrous iodine-sufficient areas // J. clin. Endocrinol. 1989. — Vol. 69.-№2.-P. 359-363.
334. Carta S.M., Carta S., Diodato A. et all. // Res. Congenital Hypothyroidism: Proc. NATO Adv. Worksharp. Brussel. - 1988. - P. 329.
335. Chiovato L., Vitti P., Santini F. et all. Incidence of antibodies blocking thyrotropin effect, in vitro in patients with enthyroid or hypothyroid autoimmune thy-roidism // T. Clin. endocrinol. 1990. - V. 71. - №1. - P. 40-45.
336. Chisolm J.C., Handorf C.R. Zink, cadmium, mttallothionein and progesterone: do they participate in the etiology of pregnansy induced hypertension? // Med. Hypotheses. 1985. - 17(3). - P. 231-242.
337. Cole S., Hartford R.B., Bergsjo P., McCarthy B. International collaborative effort (ICE) on birth weight, plurality, perinatal and infant mortality // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1989. - 68(2). - P. 113-117.
338. Combs G.F., Combs S.B. The role of Selenium in Nutrition // Acad. Press. New York.- 1986.
339. Contempre В., Du Mount J.E., Ngo B. et all. Effect of Selenium Supplementation in Hypothyroid Subjects of an Iodine and Selenium Deficient Area // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1991. - Vol. 73. - P. 213-215.
340. De Groot L.J., Larsen P.R., Refetov S. et. all. The thyroid and its Dideses. -5-th. Ed. New-York. - 1984.
341. Delange F. Factors nutritionnels et function thyroidienne // Malnutritions pays Tiers-Monde: Lournees Sci. int.Germ. Brighton-Paris. - 1986. - P. 387-402.401 .Delange F. // Eur. J. Endocrinol. 1999. - Vol.140. - P. 486-488.
342. Deligeoroglou E. Disfunctional unterinedlttding // Third international congress update jn adolescent gynekology and endocrinology. Athens, Greece. - 1955. -P.287.
343. Dereley P. La pollution atmospheriqe // Rev. Fr. Lab. 1985. - №140. -P.25-28.
344. De Rosis F., Anastasio S.P., Selvaggi L. Female reproductive health in two lampfactories: effects of exposure to inorganic mercuryvapour and stress factors // Br. J. Ind. Med. 1985. - 42(7). - P. 488-494.
345. Dietrich K.N., Krafft K.rn., Bornschein R.L. Lov-level fetal lead exposure effect on neurobehavioral development in early infanci // Pediatrics. 1987. - 80(5). -P. 721-730.
346. Dunn J., Van der Haar F. A Practical Guide to the Correction of Iodine deficiency // WHO/UNYSEF Techn. Manual. 1990. -№3.
347. Du Pont J.S. T3 affects the calcium in GHZ cells // Ann. Endocrinol. 1989. - 50. -№2. -P.154.
348. Ebrahim A., Hamel F.G., Bennett R.G., DuckworthW.C. Identification of the metal associated with the insulin degrading anzyme // Biochem. Biophis. Res. Commun. 1991. - 181(3). - P. 1398-1406.
349. EImadfa I., Siewert R., Wachal T. Tocopherol status und Schildrusenfunk-cion // Actual. Endocrinolog. und Stiffwechel. 1989 - 10. №4. - P. 243-249.
350. Foulkes E.C. The concept of critical levels of toxic heavy metals in target tissues // Crit. Rev. Toxicol. 1990 - 20(5). - P. 327-339.
351. Fox H. Pathology of the placenta // Clin. Obstet. Gynecol. Vol.13 - P.501-509.
352. Fuge R., Johnson C.C. The geochemistry of iodine a reviw // Environ. Geo-chem. Health. 1986. - №8. - P. 31.
353. Galanti M.R., Sparen P., Karlsson L. et all. Is residence in areas of endemic goiter a risk factor for thyroid cancer? // Int. J. Cancer. 1995. - Vol. 61. - P. 615621.
354. Givan D.C., Eigen H., Tepper R.S. Longitudionel evaluation of pulmonary function in an infant following chlorine gasexposure // Pediatr. Pulmonol. 1989. -6(3).-P. 191-194.
355. Gillem Lanusa F.J. Alergenos у desencadenantes inespecificos. bases para el control ambiental у la prevencion en alergia infantil // An. Esp. Pediatr. 1988. -29(5).-P. 408-412.
356. Glinoer D., DeNayer P., Delange F. et all. A randomized trial for the treatment of mild iodine deficiency duringpregnancy: maternal and neonatal effects // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1995. - Vol. 80. - P. 258-269.
357. Grebe S.F., Rebeski F., Gent J. et all. Iodine Balanse in Neonates and Their Mothers//Klin. Lab. 1993.-№39.-P. 143-146.
358. Gutekunst R., Fierro-Penitez R., Taichert H.M., Stanbury J.B. The effect of iodinated oil and salt on thyroid determined bu ultrasonography in two villages in Ecuador // Anales d'endocrinology. 19-th Annual Meeting of ETA. 1991.
359. Hath B.C., Friedman-Jimenez G. Using reproductive effect markers to observe subclinical events, and explore mechanism // Environ.Health. Perspect. -1991.-90.-P. 255-259.
360. Hertel R.F. Sources of exposure and bioligical effects of chromium // IARC. Sci. Publ. 1986. - 71. - P. 63-77.
361. Hetzel B. The Story of Iodine Deficiency. Dehly. - 1989.
362. Hetzel В., Dunn J. The Prevention and Control of Jodine Deficiency Disorders. Amsderdams, Neu York, Oxford, 1987.
363. Hetzeiil F. The iodine deficienti. In: Iodine in Europe: A Continuing Conzern, Plenum Press, 1993. P. 25-35.
364. Kagamimori S., Kotoh Т., Naruse Y. The changing prevalence of respiratory symptoms in atopic children in response to air pollution // Clin. Allergy. 1986. -16(4).-P. 299-308.
365. Kelly F.C., Snedden W.W. Prevelence and geographical distribution of endemic goitre // Bull. World. Health. Org. 1983. -№1-2. - P. 5-173.
366. Kitchen I., McDowell J., Winder C., Wilson Low-level lead exposure alters morphine antinociception in neonatal rats // Toxicol. Lett. 1984. - 22(2) -P.l 19-123.
367. Klokocki D., Pawlicka-Klokocka Y. Czas trwania i przebieg ciazy u kobiet ciezarnych zamieszkalych w rejonie Zakladow Chemicznych Police (na podstawie materialu klinicznego)//Med. Pr. 1985.-36(1).-P. 51-54.
368. Koutras D.H., Karaiskos K.S., Piperingos G.D. et all. Treatment of endemic goitre with iodine and thyroid hormones alone in combination // Endocr. Exp. -1986. Vol. 20. - №1. - P.57-65.
369. Kostial K., Kargacin В., Blanusa M., Landeka M. The effect of 2,3- dimer-captopropane sodium sulfonate on mercury retention in rats in relation to age // Arch. Toxicol. 1994. - 55(4). - P. 250-252.
370. Kroes R. Contribution of toxicology towards risk assessment of carcinogens // Arch. Toxico. 1997. - 60(1-3). - P. 224-228.
371. Leonard A., Lauwerys R. Mutageniciti, carcinogeniciti and teratogeniciti of cobalt metal and cobalt compounds // Mutat. Res. 1990. - 239(1). - P. 17-27.
372. Lindbohm M.L., Hemminki K., Kyyronen P. Spontaneous abortions among women employed in the plastics industry // Am. J. Ind. Med. 1995. - 8(6). -P.579-586.
373. Lindbohm M.L., Taskinen H., Heminki K. Reproductive health of working women: spontaneous abortions and congenital malformations // Public. Health. Rev. 1995.- 13(1-2).-P.37-39.
374. Lindbohm M.L., Taskinen H., Kyyronen P. Effects of parental occupational exposure to solvents and lead on spontaneous abortion // Scand. J. Work. Environ. Hralth. 1992. - 18(2). - P.55-87.
375. Marcococci C., Vitti P., Cetani F. et all. Thyroid ultrasonography helps to identifi patients with diffuse lymphocytes thyroiditis who are prone to develop hy-pothyreodismus // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1991. - Vol. 72. P. 209-213.
376. Maruo Т., Hajashi., Matsuo H. The role thyroid hormone as a biological amplifier of the actions of folliclestimulationg hormone in the functional differentation of cultured porain granulosa cells // Endocrinology. 1987. - Vol.121. - №4. -P.1233-1241.
377. McMichael A.J., Baghurst P.A., Wigg N.R. Port Pirie Cohort Study: envi-romental txposure to ltad children's abilities at the age of four years // N. Engl. J. Med. 1988. - 319(8). - P.468-475.
378. Medeiros-Neto G.A., Halpern A., Gozzi Z.S. et all. Thyroid growth immunoglobulins in large multinodular endemie goiters: Effect of iodized oil // J. clin. Endocrinol. 1986. - Vol. 63. - №3. - P. 644-650.
379. Michaelis L. Zur Funktion des Elements Fluor im menschlichen Organis-mus// Klin. Wochensch. 1935. -№14. - P. 94-95.
380. Milunsky A., Morris J.S., Jick H. Maternal zinc and fetalneural tube defects // Teratology. 1992. - 46(4). - P. 341-348.
381. Minoia С., Oppezzo M.C., Pozzoli L. Monitoraggio ambientale e biologico di soggetti professionalmente esposti a metalli preziosi (micro-fusione a cera persa dell'oro) // G. Ital. Med. Lav. 1985. - P. 65-73.
382. Needleman H.L. Low-level lead exposure in the fetus and young child // Neurotoxicology. 1987. - 8(3). - P. 389-393.
383. Needleman H.L. The neurotoxic, teratogenic and behavioral teratogenic effects of lead at low dose: paradigm for transplacental toxicants // Prog. Clin. Biol. Res. 1988. - 281. - P. 279-287.
384. Neve J. Historical perspectiv on the identification of type I iodothyronine de-iodinase as the Second mammalian selenoenzyme // I-Trace- Elem-Electrolytes-Health-Dis. 1992. - 6(2). - P.57-61.
385. Pedersen K.M., Iversen E., Laurberg P. Urinary iodine excretion and individual iodine supplementation among erderly subjects: a cross sectional investigation in the commune of Rangers, Denmark // Eur. J. Endocrinol. -1955. - Vol. 132. -P. 171-174.
386. Pennigton J.A.T. A Review of Iodine Toxicity Reports // J. Amer.Diet. Assoc. 1990.-Vol. 90.-P. 1571-1581.
387. Ponka A. Asthma and low-level air pollution in Helsinki // Arch. Environ. Health. 1991.-46(5).-P. 262-270.
388. Robinson C.J., Abraham A.A., Balazs T. Induction of atinuclear antibodies by mercuric chloride in mice // Clin. Exp. Immunol. 1984. - 58(2). - P. 300-306.
389. Robushi G. Hypothyroidism in the eiderly. Endocr. Rev. 8:142, 1987.
390. Roger P.P., Taton M. TSH in adirect growth for normal human thyrocytes // Ann. Endocrinol. 1987. - №2. - P. 158.
391. Romano R., Jannini E.A., Pepe M. et all. The Effects of Iodoprophylaxis on Thyroid Size During Pregnancy // Am. J. Obstet Gynecol. 1991. - Vol. 164. -P.482-485.
392. Romeu A., Alemany ML, Alora L. Net transfer of essential metals from mother to fetus in the second half of pregnansy in the rat // Biol. Neonate. 1986. -49(4).-P. 204-210.
393. Rosenman K.D., Rizzo J.E., Conomos M.G., Halpin G.J. Central nervous system malformation in relation to two polyvinyl chloride production facilities // Arch. Environ. Health. 1989. - 44(5). - P. 297-282.
394. Rossi A., Manzo L., Orrenius S. Nodifications of cell sigvalling in the cytotoxicity of metals // Pharmacol. Toxicol. 1991. - 68(6). - P. 424-429.
395. Sailer, Herman R., Ritter M.M., Morell R. Course of thyroid iodine concentration during treatment of endemic goitre with iodine and a combination of iodine and levothyroxine // Acta Endocrinol. 1991. - Vol. 125. - P. 862-867.
396. Sallman M., Lindbohn M.L., Anttila A. Paternal jccupational lead exposure and cogenital malformations // J. Epidemiol. Community. Health. 1992. - 46(5). -P. 424-429.
397. Savitz D. A., Harley В., Krekel S. Survey of reproductive hazards among oil, chemical and atomic workers to halogenated hydrocarbons // Am. J. Ind. Med. -1984.-6(4).-P. 253-264.
398. Savitz D. A., Whelan E. A., kleckner R. C. Effect of parent's occupational exposures on risk of stillbirth, preterm delivery and small-for-gestational-age infants // Am. J. Epidemiol. 1989. - 129(6). - P. 1201-1218.
399. Sawin C.T. Hypothyroidism. Med. Clin. North. Am. 69:989, 1985.
400. Schutz A., Attewel R., SkerfVing S. Decreasing blood lead in Swedish children, 1978-1988 // Arch. Environ. Htalth. 1989. - 44(6). - P. 391-394.
401. Scriba P.S., Beckers C., Burgi H. et all. Goitre and iodine deficiency in Europe//Lancrt.- 1985.-Vol. l.-P. 1289-1293.
402. Staessen J., Amery A., Bernard A. Effects of exposure to cadmium on calcium metabolism: a population studu // Br. J. Ind. Med. 1991. - P. 710-714.
403. The prevention and control of iodine deficiency disordes (Ed. by D.S. Het-zel, J.T. Dunn and J.B. Stubury). Amsterdam New-York - Oxford. - 1987. -P.354.
404. Thieme R., Schramer P., Keiler G. 10-Jahres-Vergleich an Ablagerungen von Schwermetallen in der menschlichen Placenta // Geburtshilfe Frauenheilkd. -1986. 46(3).-P. 180-184.
405. Tonglet R., Bourdoux P., Minga T. et all. Efficacy of lou oral doses of iodized oil in the control of iodine deficiency in Zaire // New Engl. J. of Med. 1992. -Vol. 326.-P. 236-241.
406. Toth E., Benkone V.Z., Oroszlan G., Ulveczky E. Perinatalis ver-olomszint fokozott olomexpozicioju varosban // Orv. Hetil. 1989. - 130(50). - P. 617-620.
407. Tsuchiya H., Mitani K., Kodama K. Placental transfer of heavy metals in normal pregnant Japanese Women // Arch. Environ. Htalth. 1984. - 39(1). - P.l 1-17.
408. Vanderpas J.B., Dumont J.E., Contempre B. et all. Iodine and selenium deficiency in northern Zaire // Am. J. Clin. Nutr. 1992. - 56. - P. 957-958.
409. Wagner H.M., Englert N., Krause C. Nachweis einer tendenziellen Abname der Bleibelastung bei der Revolkerung der Revolkerung der Bundesrepublik Deutschland // Schriftenr. Ver. Wasser. Roden. Lufthyg. 1987. - 74. - P. 113-122.
410. Weintraub Bruce D., Usala Stephen J., Bale Alan E. et all. Thyroid hormone resistance syndrome // Progr. Endocrinol. Amsterdam. - 1988. - Vol. 1. - P. 797802.
411. Xue-Yi C., Xin-Min J., Lhi-Hong D. et all. Timing of vulnerability of the brain to iodine deficiency in endemic cretinism // New Engl. J. Med. 1994. - Vol. 331.-P. 1739-1742
-
Брызгалина, Светлана Михайловна
-
доктора медицинских наук
-
Новосибирск, 2004
-
ВАК 03.00.16
- Физическое, половое развитие и функции эндокринной системы у жительниц заполярных районов Архангельской обл.
- Экологически обусловленные морфологические особенности щитовидной железы у жителей Магадана
- Гормональный статус женщин при физиологической беременности в условиях г. Хабаровска
- Особенности тиреоидного статуса у женщин города Екатеринбурга
- Сезонная и возрастная динамика функции щитовидной железы в популяциях человека и животных на Среднем Урале
