Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Тактика широкого применения празиквантеля в очагах описторхоза

ВАК РФ 03.00.19, Паразитология

Автореферат диссертации по теме "Тактика широкого применения празиквантеля в очагах описторхоза"

На припал рукописи

МИХАЙЛОВ МИХАИЛ МИХАЙЛОВИЧ

ТАКТИКА ШИРОКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ПРАЗИКВАНТЕЛЯ В ОЧАГАХ ОПИСТОРХОЗА

03.00.19 - паразитология, гельминтология

Д В Т О Р Е Ф Е Р А I' \ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва-1998

Работа пыполиена в Институте меднцинскоП паразитологии п тропическом медицины им. Е.И. Марциновского Минздрава РФ

Научные руководители: доктор мед. наук, ст.научн. сотрудник

В.Д.Завойкин

кандидат биол. наук

О.П.Зеля

Официальные оппоненты: доктор мед. наук, профессор,

академик МАИ

Б.А. Астафьев

кандидат мед. наук

А.С.Довгалев

Ведущая организация: Московская медицинская академия

им. И.М. Сеченова

Защита состоится "_"_ 1998 года в _ часов на заседании

специализированного совета Д. 176.02.01 при Институте медицинской паразитологии и тропической медицины им. Б.И. Марциновского Минздрава РФ. Адрес: 119435, г. Москва, ул. М. Пироговская, 20

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " "_ 1998 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Фролова А.А.

ВВЕДЕНИЕ

Axmyciwtacmh npo\jicMbt. Опнсзорхог является одним in самых распространенных гельмннтозов в России. Число пораженных згой инпазиен по экспертным данным превышает 1,5 млн. человек. Наиболее неблагополучная ситуация по описторхоэу сложилась в Обь-Ирть шском бассейне, где этот гельминтоз является краевой патологией. Заболевате характеризуется длительным течением с частыми обострениями, отягоща.т течение многих сопутствующих болезней, формирует длительное брюшнотифозное носнгельство, провоцирует возникновение первичных холантжжарцином.

За время столетн -й истории изучения описторхоза в России отечественные гельминтологи внесли ог)юмный вклад в разработку всех аспектов проблемы: биологию возбудителя, эпидемиолс гнк>, клинику, патогенез и лечение инвазии (К.И. Скрябин, Н.Н.Плотиков, Е.С. Шульман, Л.К.Зерчанинов, B.C. Мясоедов. П И.Дроздов, P.M. Ахрем-Ахремович, Д.Д.Яблоков, С.А.Безр, В.Д.Завойк.<, A.M.Бронштейн, А.В. Лелехин и др.).

Вместе с тем, некоторые вопросы борьбы с этой распространенной инвазией до настоящего времени разработаны недостаточно. В первую очередь это касается проблемы амбулаторного лечения больных описторхозом в очагах. Многолетнее, часто неправильное, массовое применение хлоксила для лечения опнегторхоза в очагах при отсутствии клинического улучшения после приема препарата в условиях постоянных реинвазий привели к дискредитации хлоксила как в сознании больных, так и врачей, что практически блокировало проведение оздоровительных мероприятий.

После закупки в 1988 году ограниченного количества празиквантеля, показавшего высокую эффективность при лечении описторхоза в Юго-Восточной Азии (S.Supavanich е. а., 1981: S.H.Lee, 1984; S.Sornmaniе.а.,1984), и его испытания в нашей стране (А.М.Бротшнейн с соавт.. ¡988, 1989) появилась возможность оценнгь эффективность его применения в очагах олисторхом в амбулаторных условиях.

Создание отечественною празиквантеля (азкнокса) в ИМПнТМ им. Ь.И. Маршшовского в 1940 голу {\f.HJIeiietktm с такт.,¡ЧЩ открыло перспективу его внедрения в широкую практику здравоохранения.

Цельи жйажисаедовщщя. Основной целью работы являлась разработка тактики широкого амбулаторного применения празиквантеля в очагах описторхоза.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

- уточнение современной ситуации по описторхозу в населенных пунктах, расположенных на территориях с разной степенью эндемии;

- опенка иерсиоснчосш пациентами различных доз импортного празиквантеля (билтрицида) и его паразнтоцидной эффективности в отношении описторхисов при амбулаторной применении в очагах;

- опенка переносимости и эффективности отечественного празиквантеля (азиноксэ) при амбулаторном применении в очагах описторхоза;

- выбор оптимальных доз празиквантеля при массовом применении в очагах;

- разработка рекомендаций по широкому применению празиквантеля в очагах описторхоза.

Научная новизна. Проведенные многолегкие комплексные исследования в очагах описторхоза позволили получить ряд новых данных:

- уточнена современная эпидемическая ситуация в 6 наиболее неблагополучных по описторхозу районах Томской области;

- изучена переносимость и эффективность различных доз импортного празиквантеля (билтрицида) при амбулаторном применении в очагах описторхоза разной напряженности. Установлено, что при массовом амбулаторном применении препарата эти его характеристики не отличаются от таковых при стационарном лечении;

- амбулаторное пршсненне отечественного нрашкпамгеля - антокса в о'ип онисторхоза показало, что по переносимости н х|х|>ск1Нвностн он не уоуиает импортному аналогу- бил грицнду;

- осуществлен выбор оптимальной дозы иразнквантеля для массового применения в амбулаторных условиях в очагах. Наиболее целесообразным является амбулаторное назначение празихвантеля в дозе 40 мг на кг массы тела больного, как менее токсичной, но облагающей практически равной эффективностью с догами 75 к 60 мг/кг;

- разработ ана тактика широкого применения мраипспантеля в пи ах огшеторхоза, позволяющая охватывать амбулаторным лечением до 90% инвазированных.

Практическая значимость. В результате проведенных исследований получены характеристики переносимости н эффективности празнква!ггеля в амбулаторных условиях, позволяющие рекомендовать этот препарат к широкому применению в очагах опнеторхоза, снизив курсовую дозу препарата почти в 2 раза. Это существенно снижает стоимость оздоровительных мероирияпш и делает специфическое лечение более безопасный.

Материалы диссертации использованы при составлении методических рекомендаций по примени ню празиквантеля, утвержденных Томским УЗО.

Положения, выносил ые на защиту:

1. Сравнительная характеристика переносимости и эффективности импорпюго я отечественного празикваш ;ля при амбулаторном применении.

2. Тактика широког) применения празиквантеля в очагах описторхоза.

Апробация работы: Сановные положения диссертации доложены н обсуждены на:

- научно-прахтической конференции "Здоровье населения Российской Федерации и пути его улучшения", май 1994 г.;

- научной кспфгрсшшн "Ассоциативные паразитарные болезни, проблемы экологии II /ср.чпин", декабрь 1995 г.;

- эасслашш комиссии но предварительной экспертизе диссертаций ори ИМПиТМ им. Е И. Мариимопскою, май 1997 г.;

- на)мной конференции "Актуальные вопросы теоретической и прикладной трематодоло! ни и пестододогии", сентябрь 1997 г.

Публикации: 11о макриалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на<0/ страницах машинописною текста н состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований и выводов. Список использованной литературы включает 114 отечественных и 91 источник зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 3 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Мате^ит_иметады исследования: Исследования проведены в 20 населенных пунктах в бассейне р.Обь (Томская область) в период с 1989 по 1996 год. В работе использовались различные методы исследования: эпидемиологические,

паразитологические, клинические, статистические. Паразитологическое обследование населения проводили методом эфир-уксусного осаждения в количественной модификации. Клиническую выраженность инвазии оценивали на основании жалоб и врачебного осмогра папистов. В работу вошли результаты обследования 12800 человек.

Исследования проводили в малых и средних населенных пунктах (до 3500 человек) и отдельных организованных коллективах (работники ряда предприятий нефтяной, газовой, лесной промышленности и сельского хозяйства). На первом этапе работы специфическую терапию проводили амбулаторио импортным бшгтрицидом, а затем отечественным азнноксоы в дозах 60,40 и 30 мг/кг массы тела инвазированного, назначаемых в 3, 2 н I прием соответственно, сразу после еды Переносимость

празикпантеля оценивали на основании опроса и осмотра больных на следующим день после лечения. Паразнтоцидную и клиническую ^¡(фсктивность лечения определяли через 3 месяца по резутьташм 3- кратного копроло! ического обследования зфнр-уксусным методом и последующего врачебного осмотра ранее пролеченных дни.

Всего пролечено билтрицидом 2211 человек (385 в мезо- и 1326 в гиперэндемичных очага?.) и азиноксом 5223 человек (1105 и 4118 соответственно). Эффективность лечения г силу равных причин удалось определить у 67,5% пролеченных ранее лиц. Все числовое материалы, полученные в результате исследований обработаны с помощью с ганларпшх статистических методов с определением критериев достоверности.

Результаты проведенных комплексных исследований и анапп данных литературы позволили сформул!гровать н обосновать следующие два основных положения диссертации, i редставляемые к защите.

Положение первое. Сравнительная характеристика переносимости и эффективности импортi wo и отечественного празикваителя при амбулаторном применении.

Оценка переносимости и эффективности празиквангеля в амбулаторных условиях проводилась в тоселках, расположенных на гнпер- и меютнлемичных по описторхозу территориях. Ситуация по этому гельминтозу остается неблагоприятной. Наиболее высокий ypoeei ь нивазированности населения описторхисамн отмечается в Среднем Приобье. Здеа ими заражено в среднем свыше 70% населения, а старшие возрастные группы - практически на 100%. Клиническая выраженность инвазии отмечается у 43,8% детей и 71,8% обратившихся взрослых. Однако при практически сохранившимся по сравнению с 70-80-ми годами общем уровне пораженное™ населения описторхисамн, отмечено снижение среднего чиога выделяемых с фекалиями яиц гельминта. Особенно это заметно в гиперэндемичной зоне, где ранее в среднем этот показатель не был ниже 500 яиц/г фекалий (ВДЗавойким с соаат.,1975;

s

HД ЗажЛкчч. IVHf>). В настоящее время в большинстве поселков этой зоны oi составляет 100-200 яиц/г и лишь в 2-х из обследованных населенных пушао: сохранился высоким уровень выделения яиц с фекалиями (в среднем более 1000 яиц/г) Это определяйся более нщким социально-экономическим уровнем жителей эти: поселков н большим употреблением в пищу необеззараженой рыбы.

На притоках Оби уровень циркуляции гельминта ниже, чем в Приобьс Инвазированность населения в среднем течении притоков не превышает 40%, у деггЫ младшей возрастной группы оиисторхоз практически не i/стречается, а у детей от 4 м< 14 лет отмечен в 20-25%. Манифестные случаи зарегистрированы у 25,0% детей и 49,2°/ взрослых.

Основные характеристики лекарственного препарата (его эффективьость 1 персносимоо ь) при ограниченном строго контролируемом стационарном и npi массовом амбулаторном применении в ряде случаев не совпадают, как это было например, с хлоксклом. Поэтому нами была поставлена задача получения объективны* характеристик переносимости и эффективности празиквантеля в очагах опкеторхоэг раэ>к>й напряженности при массовом применении у инвазированных с разно? интенсивностью и степенью выраженности клинических проявлений инвазии.

Переносимость бнлтрнцида, оцененная на основании опроса и осмотра больньн на следующий лень после лечения, представлена в таблице 1. Как видно из таблицы, частота побочных явлений находилась в прямой зависимости от дозы празиквантеля и была наименьшей при дозе 30 мг/кг массы тела больного.

У большей части пролеченных не отмечалось каких-либо нежелательных явлений во время приема бштгрицида. Однако 6,2% взрослых пациентов жаловались на головокружение, 3,1% - на сонливость, 6,7% - на головную боль, 2 % отмечали эйфорию или чувство жара, 18,2% - диспепсические явления (тошноту, рвоту, понос) и 2,5% - другие явления (аллергия, боли в области печени или желудка и др.). При этом, у част пациентов наблюдались многочисленные жалобы: на головную боль и тошноту,

головную боль и сонливость или головную боль II головокружение одновременно (приведены данные для дозы 40 мг/кг массы гела).

Таблица I.

Переносим о спи. различных доз билтрицида яра амбулаторном применении в очагах

Доза препарата Степень эндемичности Число пропеченных Частота побочных реакций

территории пищ

(мг/кг) детей взрослых у детей у взрослых

60 гиперэ! |дсмня 137 276 1,511,0 55,112,9

мезоэндемия 85 180 0 49,413,7

40 гиперэндемия 248 579 0,810,5 34.0+1,9

мезоэндемия 210 355 0,5Ю,5 31,512,4

30 гиперэндемия 41 45 0 24,016,3

мезоэндемия 25 30 0 20,018,0

Следует отметить, что частота и характер нежелательных побочных реакций в некоторой степени определяются степенью выраженности клинических симптомов и наличием сопутствующих заболеваний. Так, у лиц с манифестным течением описторхоза и наличием сопутствующих заболеваний (прежде всего органов пищеварения) побочные ривдии отмечены в 57,5%, а при латентном течении н отсутствии другой патологии только в 35,7% (доза 60 мг/кг). У практически здоровых лиц побочные реакции определялись свойствами препарата (головокружение, сонливость, головная боль, чувство опьянения), а в манифестных случаях на передний план выходят реакции, связанные с патологией органов пищеварения (боли а эпигастрии, правом подреберье, тошнота, горечь во рту, иногда понос).

У большинства больных все побочные реакции возникали через 20-30 минут после приема препарата и исчезали через 30-60 минут, но в 4% случаев побочных реакций больные отмечали небольшую сонливость в течение суток с момента приема эилтрицида. У 80% лиц с побочными реакциями они возникали после каждого приема препарата, а у 20% - лишь о/ лократно, чаще после первого.

Дети w'рсноснлн лечение практически без побочных реакций. Женщины чаще жаловались на непрняшые явления, чем мужчины (38,6 н 27,0%, соответственно, при дозе билгрицида 40 мг/кг), что объясняется как большей выраженностью клинических симптомов у первых, так и их более внимательным отношением к своему здоровью.

Ile отмечаю связи между интенсивностью инвазии и частотой побочных реакций.

В пазом не наблюдалось различий по частоте и характеру побочных явлений, отмеченных нами при широком амбулаторном применении билтрицпда в очаге и при стационарном его пашачетпж (Бронштейн Л.М с соавт., №886, 1У93), что чрезвычайно важно для планирования и проведения массовых оздоровительных мероприятий.

Контрольное обследование ранее пролеченных лиц показало (таблица 2), что после одного курса бнятрнцнда паразитологичсское излечение при использовании разных доз наступало в 90,0-98,8% у детей и в 75,0-89,2% у взрослых и достоверно не различалось при разных дозах (Р<0,001). Эффективность лечения не зависела от интенсивноегн ннватпи (в интервале от 1 до 1000 янц/г фекалий).

Таблица 2.

Параттпоцидная эффективность различных доз билтрицида при амбулаторном применении

Лот препарата Степень чидемичнрети территории Числа обследоешшых naaie лечения лиц Эффективность

(мг/кг) детей взрослых у детей >• сзрослых

60 ПШфЗПДГМИЯ 85 156 98,8±1,1 87,8±2,7

мезоэнлемня 76 102 98,6±1,3 89,2±3,3

40 типерэндемия 94 280 97,9±1,4 81,¡±2,3

мезоэнлемня 72 240 98,6±1,3 82,5±2,4

30 пшерэклемня 22 34 90,9±6,4 76,4±7,3

мезоэнле.мия 20 16 90,0±6,7 75,0±10,8

Манифеста ость инвазии также не влияла существенно на паразитоцидаый эффект билтрицпда. А вот длительность инвазии н наличие органопатологин, видимо,

влияю I па >![х|>сктшшое:т. препарата, (ю.тьшинство нензлечеиных прашкпаннмем пск.к-первого курса лиц болели описгорхозом десятки лет, что привело к формированию органоматолсм пи. Этим *.е обстоятельством, по нашему мнению, определяется большая эффект и вноси, билтрнцнда у детей.

Паразнгоцнднын эффект, полученный при амбулаторном применении билтрнцида был близо: к таковому, установленному при стационарном лечении (Бронштейн Л.М. с соавп;., /УМ, ¡993). У всех нензлеченных лиц наблюдалось резкое сокращение (до единичных) числа выделяемых яиц паразита, что позволяет считать эпидемическую эффекта!.носп> препарата ¡00%.

Клиническое улучшение состояния здоровья через 3-6 месяцев отмечено у 68% пролеченных, причем чаще это улучшение наблюдалось у более молодых лиц. что связано с меньшей длительностью иивазии и (оответственг.о менее выраженной органопатологией.

Оценку переносимости, и эффективности отечественного празиквателя -азииокса проводили по той же методике. В населенных пунктах, расположенных на мезоэндемичнон территории, не было различий в средней интенсивности инвазии и она не превышала в средтем 100 яиц/грамм фекалий. В гиперэндемичной зоне в большинстве поселков интенсивность инвазии составляла 200-300 яиц/грамм фекалий. В тоже время, как указывалось выше, встречаются населенные пункты со средней интенсивностью инвазии >олее 1 ООО яиц/грамм (Нарым, Сосновка). Столь значительные колебания в интенсивности инвазии требовали изучения зависимости переносимости и эффективности азинокса <тт этого показателя.

При назначении азинокса также имели место побочные реакции в виде головокружения, головных болей, тошноты, болей в животе, поносов или запоров в единичных случаях рвоты. Однако, как и при назначении билтрнцида, все эти реакции были слабо выражены. Д тлись они, как правило, не более 30-40 минут после приема препарата и не требовали какого-либо медицинского вмешательства.

Частота встречаемоеп< тех или иных побочных реакций (таблица 3) достоверно не отличались 01 шкодой при использовании билтрицида и также зависела от дозь| препарата

Таблица 3.

Переносимость различных доз азинокса при амбулаторном применении в очагах ■'

Доза Степень Число Частота побочных реакций

препарата чпде чинности пролеченных ЫУ<)

территории лиц

(кг/кг) детей взрослых »• детей у взрослых

гнпер»вдемня

60 1* ¡23 249 1,6±1,1 52,2±3,1

И»* 240 600 2,5£|,0 53,0±2,0

мезоэндсмия 86 126 и±и 50,7±4,4

1 штср'шдемия

40 I* 128 408 0,8±0,8 29,9±2,2

II»* 315 523 0,9±0,9 32,4±2,0

пезо ишемия 129 369 0 28,9±2,3

I имсршлсмия

30 I* 203 309 0 25,9±2,4

II** 198 387 0 25,1±2,2

мсзоэндсмия 57 186 0 25,2±3,2

• - поселки со срелпей интенсивностью инвазии населения 200-300 яиц/г фекалий;

"-поселки со средней интенсивностью инвазии населения более 1000 яиц/г фекалий.

При использовании дозы 60 мг/кг головокружение отмечали 8,3% пациентов, 3,5% - сонливость, 9,(Г/о - головную боль, 3,7% - эйфорию, 22,4% - диспепсические явления н 5,0% - другие явления. При назначении меньших доз азинокса характер побоч1гьгх реакций остается таким же, но число лиц с этими проявлениями снижается.

У женщин побочные реакции отмечались несколько чаще, чем у мужчин (57,0 и 48,2% при приеме дозы 60 мг/кг н 36,0 и 26,0% при дозе 40 мг/кг соответственно).

Частота нежелательных побочных реакций у населения разных по степени эндемии зон была практически одинаковой, в то время как характер их несколько различался. Так на мезоэидемичной территории пациенты практически не отмечали каких-либо побочных явлений, кроме тех, что определялись свойствами препарата (головокружение, головная боль, сонливость, тошнота н чувство опьянения). При этом

различия в частоте нх проявления у лиц с манифесты« течением описторхоза и наличием сопутствующих заболевании (прежде всею органов пищеварения) и у лиц с латентные течением кип пик и отсутствием друтй патолог ии были незначительны (51,3 и 48,0 при дозе 60 мг кг и 31,5 п 26,7 при дозе 40 мг/кг соответственно). У детей отмечено 2 случая тошно Ы при дозе 60 мг/кг массы тела. При назначении доз 40 и 30 мг/кг побочных явлений мы не наблюдали.

На гиперэндемичной территории, где манифестные случаи опнеторхоза встречаются гораздо чаще и более резко выражены, различия в частоте побочных реакций у лиц с органопаголошей и практически здоровых были значительными (48,1 и 27,5%, соответственно при дозе 40 мг/кг). {3 манифестных случаях пациенты гораздо чаще жалуются на диспепсические явления (35,5%).

Не отмечено связи »-ежду интенсивностью инвазии и частотой побочных реакций как на мезо-, так и гиперэ! демичной территории.

Оценивая переносимость отечественного празиквантеля (азинокса) в указанных дозах следует признать, что она вполне удовлетворительна во всех типах очагов. При амбулаторном применении переносимость дозы 60 мг/кг массы тела была хуже, чем доз 40 и 30 мг/кг. Особое зш чение имеет практическое отсутствие побочных реакций у детей, у которых голово^ужение и тошнота встречались лишь в единичных случаях н длились 20-30 минут.

Достоверных разли1 ий (Р < 0,001) в паразитоцидной эффективности разных доз азинокса не выявлено дли всех типов очагов (таблица 4). Исключение составили результаты применения дозы 30 мг/кг в поселках с более высокой средней интенсивностью инвазии (пос.Сосповка и Нарым), где эта доза оказалась менее эффективной и процент излеченных не превышал 79,5 у детей и 69,4 у взрослых. Причин этого явления, по нашему мнению, может быть две. Во-первых, указанная доза может быть менее эффекте вной при высокой интенсивности инвазии. На это указывает тот факт, что среди невылгчелных пациентов 62% составляют лица с интенсивностью

minaimi свыше IODO яиц в грамме ((»екалии. Л но-пгорых. но ряду причин контроль

эффективности в лих поселках проводился не через 3 жх'япи, как везде, а через 6, что

увеличивает верошность возможных реннвапш, особенно в связи с отмеченными выше

особенностями быia жителей, повергающихся очень высокому риску заражения, i

Таблица 4.

((аращтоцчЛная уффективность различных доз ашнокса при амбулаторном применении

Доза Степень Чиаю об ук'довшшых Эффективность

препарата зндсмичпости после лечения (е%>

территории

(мг/кг) i)c mu «¡рослые у детей И взрослых

пшерэнлемия

60 1 80 162 98,7*1,1 87,0*2,6

И 156 390 94,8*1,7 85,8*1,8

МЯОуНДСМНЯ 56 82 98,2*1,8 87.8*3,5

гинерэндсмия

<№ I 90 265 97,7*1,4 84,5*2,4

¡1 205 340 96,1*1,6 80,6*2,1

метсиидемия 84 240 97,6*1,8 85,8*2,2

пшерэндемия

30 ! 13 192 92,3*7,3 78,6*2,9

И 195 252 82,0*2,7 69,4*2,9

мскондсмия 40 56 92,5*4,1 82.1*5,1

У всех неихпеченных яиц, также как и при назначении бшгтрицида наблюдалось резкое сокращение (до единичных) числа выделяемых яиц паразита.

Процент вылеченных мужчин и женщин при назначении идентичных доз препарата одинаков, поэтому они приведены в одной группе. У детей, в сравнении со в »рослыми, эффект лечения был достоверно вьачс при всех использованных дозах (Р<0,0Ш).

Улучшение состояния здоровья, по данным опроса н врачебного осмотра ранее пролеченных лиц, в среднем ко веем населенным пунктам отмечено в 67,5% случаев (исчезли или стали значительно реже боли в области печени, тошнота, горечь во рту н другие симптомы). Отсутствие клинического эффекта отмечалось в основном у лиц

старших возрастов, wie свяшно, видимо, с большей длшемьностью ннпанш и развитием органной патологии.

Таким образом, многолетие исследования в сравнительном испек i с переносимости и эффектчиности импортного (билтрицид) и отечественною (азннокс) нразнквантеля при ма( соком амбулаторном применении в очагах описторхоза позволили установить ря, (новых и важных фактов.

Во-первых, отечес венный празиквангель по переносимости ею паннешамн и паразитоцидной эффективности в отношении описгорхисов равен импортному билтрнциду.

Во-вторых, эти сарактеристики обоих препаратов в станнонарных и амбулаторных условиях практически одинаковы, что позволяет их рекомендовать для широкого амбулаторного применения в очагах описторхоза.

В-третьих, на большом материале установлено, что при практически равной эффективности переносимость дозы празиквантеля в 40 мг/кг массы тела лучше, чем 60 и 75 мг/кг, рекомендуемых ранее фирмой-разработчиком. Это позволяет рекомендовать празиквантель в суточной дозе 40 мг/кг массы тела больного для широкого применения во всех типах очагов.

Доза в 30 мг/к\ оказалась недостаточно эффективной у пациентов с интенсивностью инвазии свыше I ООО яиц на грамм фекалий. Однако такие больные встречаются и на мезоэндемичных территориях. Поэтому в условиях очага, г де, как правило, точное определение инвазии затруднено, мы рекомендуем применять дозу 40 мг/кг. В пользу применения этой дозы говорят и данные литературы о том, что молодые формы O.felincm обладают большей устойчивостью к действию препарата (C.T.Son е.а.,1980; А.И.Кротов с соавт., 1982), а заражение населения описторхисамн на гиперэндемичных территориях идет в течение всего года (Ч.ДЗавойкин с соавт., 1989 б).

В-четвертых, отечественный празиквантель - азинокс при равных характеристиках с билтр» гшдом имеет в 2 раза меньшую стоимость, что делает его

препаратм выбора при проведении массовых оздоровительных мероприятий. Снижение дош празикван 1еля с 75 до 40 мг/кг позволяет существенно уменьшить затраты на лечение и сделать его более щадящим.

Положение второе: Тактика широкого применения празиквантеля в очагах onucmnpxirjü.

Крайне высокая нораженность населения описторхозом в очагах, достигающая 8(Г'<\ требует проведения массовых оздоровительных мероприятий. Возможности стационарны*, лечебных учреждений не позволяют охвать<ъ специфической терапией прак1ически каждою жшеля очага. В этой ситуации на первое моею выдоигаспся необходимость амбулаторного лечения больных описторхозом. Широкий спектр сочетанных с описторхозом заболеваний, особенно у лиц среднего и пожилого возраста, а также различная степень клинической выраженности инвазии требуют строго индивидуального подходи к лечению каждого пациента, который должен определяться лечащим врачом. СЧшше принципы лечения гельминтозов и описгорхоза в том числе сформулированы и обвешены в работах Н.Н.Плотникова (1953), H.H. Озерецковской с коллегами (/W) и других авторов. Однако в очагах описгорхоза, при почти поголовной ннвязироваиноеги населения проведение массовых оздоровительных мероприятии имеет свои особенности. Многолетний опыт, полученный нами при их проведении, иотолнл сформулировать основные принципиальные положения тактики широкою амбуля горного применения празиквантеля в очагах огшеторхоза.

Песмофя на высокую эффективность празиквантеля, в условиях очагов описгорхоза при сохраняющемся высоком риске заражения одни лечебные мероприятия не принесут желаемого результата в плане оздоровления населения. В комплексе меропрняшн по оздоровлению очагов гельминтозов, в том числе и описгорхоза, одно из важнейших мест должно занимать санитарное просвещение населения. Пропаганда мер профилактики должна предшествовать всем элементам системы борьбы, в том числе организации н проведению специфического лечения.

Особо следует подчеркнуть, что при организации и проведении оздоровительных меропрчятий недопустимы никакие принудительные меры. Специфическое лечение должно проводиться только на строго добровольной основе. Только в случае, если чиювск сознательно хочет избавиться от паразитов, можно надеяться на соблюдение им в дальнейшем необходимых мер по профилактике повторных заражений и достигнуть положительного эффекта.

Обязательным является лабораторное паразнтолотческое обследование всех желающих лечиться жителей очага. Оно проводится количественными модификациями метода эфир-уксусного осуждения или, при отсутствии условий, методом Като. Такое обследование позволяет определить наличие сочетанных инвазий и оценить интенсивность инвазии ( число яиц описторхисов на 1 г фекалий), что очень важно для последующего выбора доз празиквантеля.

Врачебный осмотр является необходимым элементом специфического лечения, он позволяет объективно оценить состояние каждого пациента, выявить наличие или отсутствие сочетанных заболеваний, степень клинической выраженности инвазии и определить индивидуальную тактику лечения (в стационаре или в амбулаторных условиях).

Паразитоцндную эффективность лечения определяют через 3 месяца по результатам исследования желчи или трехкратной копроовоскопии. В случаях неполного излечения от гельминтов или реиивазии показано проведение повторного курса специфической терап-ш.

Как уже отмечалось выше, в условиях очагов описторхоза, особенно гиперэндемичных, инвази 1 встречается у большей части жителей на фоне широкого спектра заболеваний как связанных) так и не связанных с самим гельминтозом. В этих условиях особое значение приобретает определение индивидуальной тактики не дегельминтизации, а лечения больного. Первым ее этапом является сортировка, отбор больных для стационарного или амбулаторного лечения.

1К

Нссх ("Г'ритчкишхся к паи инвазироваиных условно можно было разделить на 5

групп:

I. Мрактчткн тдоровме лпца.

1. Во иные хроническим онисторхозом в стадии ремиссии.

З.Польные с клинически выраженным онисторхозом.

4 (юльиые хроническим опнегорхозом, осложненным другими заболеваниями.

5.11ан11Рмп.1 с острым онисторхозом или хроническим онисторхозом, сочеганныч с тяжелыми заболеваниями с декомснсацт : органов и систем, а также больные, стралаюшие психическими заболеваниями, и цнетицеркозом. Больные, отнесенные к носче/шей группе, не подлежат лечению в амбулаторных условиях. Мы в своей практике не назначали празнквантель амбулаторно больным острым огшеторхомм (как уже отмечалось он в очагах встречается очень редко, и мы наблюдали всею II случаев). Учитывая данные литературы, считаем целесообразным проводить терянию тиким пациентам в стационарных условиях. Тоже самое относится к больным цилнцеркозом и психическим больным, их следует лечить в специалтпированпых стационарах.

При лечении больных онисторхозом с нарушением сердечной деятельности и больных со склонностью к аллергическим реакциям мы не наблюдали выраженных побочных нежелательных реакции, однако, исключить их появление нельзя. В связи с этим, для них проведение специфического лечения в стационарных условиях, где больше вотможногтен купирования нежелательных явлений, предпочтительнее.

Пациентам с губклнпическим течением опнеторхоза и хроническим опнегорхозом в стадии ремиссии празиквантель назначали без подготовительной терапии. Результаты лечения этих двух групп пациентов не различались как по эффективности действия препарата, так и по частоте побочных реакций.

При приеме препарата как пациенты с латентным течением, так и с опнегорхозом в стадии ремиссии практически не отмечали каких-либо побочных реакций, кроме

свойственных прашкти юлю (головокружение и головная боль. тоиинма. шнчшцчп.. эйфория).

Нацистам с клинически выраженным омисюрхозом перед нашаченнем празиквапгеля проводили подготовительную терапию. При гипертонии желчного пузыря назначали спазмолитические средства, препараты, стимулирующие продукцию желчи - 1Ю1Ш1а, папаперии, аллохол, циквалом и т.д.

При холестазе и атонии желчного пузыря, возникающих при длительном течении инвазии, назначали желчегонные препараты, а также окатывающие противовоспалительное действие - цнквалон, никоднн. тюбаж по Демьянову. При активной инфекции желчных путей назначали антибактериальную терапию.

С целью нормализации показателей функционального состояния печени рекомендовали липоевая кислотурссенцнале,ЛИВ-52. силибор, витамины С и группы В.

Эффективность лечения празиквангелем пациентов с клинически выраженным описторхозом достоверн« > не отличалась от таковой у первых двух групп и составляла 84,3% при дозе 60 мг/кг массы тела и 80,9 % при дозе 40 мг/кг (Р<0,001). В тоже время, частота побочных реакций была несколько выше - 52,3 и 48,0%, при доззх 60 и 40 мг/кг массы тела соответственно.

При сочетании описторхоза с другими хроническими заболеваниями, учитывая возможные побочные реакции, прежде всего со стороны органов пищеварения, назначали соответствующую подготовительную терапию для достижения ремиссии сопутствующего заболевания и только после этого проводили специфическое лечение описторхоза. Острые заболевания являются относительным тгротивопогазаиием к лечению описторхоза и ег о проводят после купирования острых состояний.

Лицам больным описторхозом, осложненным желчекаменнон болезнью во избежании смещения конкрементов и обтурации желчных протоков желчегонные препараты и тюбажи по Демьянову не назначаются. Противопоказаны они и при наличии рефлюкс-симпто»;а.

.Incline больных оинстрхоюм, осложненным бронхиальном acrMoii или дринмн шболсканпнмн аллергической этиологии целесообразно проподип. в с tamitmapm.ix утопияа при амбулаторном применении празиквантеля в день его приема и на следующий день следует назначать антнгисгамшшме препараты. В случаях сочетания опнетркнн г i орчоналыюзависимой бронхиальной астмой при постоянном приеме юрчпноп аптпнтаыминые препараты не назначаются.

Опыт лечения ipev гмсяч больных, страдающих описторхозом, осложненным или сочсганпым с лрутмн шболеваниямн, показал такую же, как и в остальных группах, эффективность ленпвия празиквантеля в отношении O.felmeus (80,1% при дозе 40 мт/кг массы тела), однако снекгр побочных реакций был несколько шире.

Празнквангель помимо |рсматоцидных свойств обладает и прогивоцесюдной активностью {P.Andrvn-x. с.а., 1983). При сочетании описторхоза с инвазиями ленточными гси-минтачи (Diphylloboikrium latum, Hymenolcpis nana) назначение празиквантеля в дозе 40 mi/кг массы тела обеспечивало полное излечение от дпфиллобогриил и i нмеполепнеов, а эффективность в отношении описторхид не отличалась от таковой у пациентов с описторхозом бет сочетания с другими гельминтами (88,11'..). В случаях сочетания описторхоза с гименолепидозом через 10 дней проводили повторный курс лечения.

При сочетании описторхоза с нематодозами вначале проводили лечение всех других сельминтов, я затем через 5-7 дней специфическую терапию описторхоза. Для лечения и >*м ¡полозов попользовали медамкн.

Меры предосторожности при лечении описторхоза

I. Хотя опыты на животных не выявили какого-либо повреждающего действия празиквантеля на беременных иди плод, в соответствии с общими правилами применения лекарственных средств пралихвантель не следует назначать при беременности, особенно в первом триместре.

2. Учитывая данные ли п-ратуры о выделении празикваптоя с молоком матери, кормящим матерям можно назначать празикваптель, если в день лечения и в течение следующих 48 часов яжармливанне грудного ребенка осуществляется иными способами.

3. Хотя, как правим, применение празнквантеля в острой стадии опнеторхоза не ведет к усилению сенсибилизации организма и отягощению течения болезни, полностью исключить это явление нетьзя. Поэтому в случаях острого описторхоэа рекомендуется проведение десенсибилизирующей и дезинтоксикационной терапии.

4. У больных с I снхическимн заболеваниями (эпилепсия, шизофрения) при лечении празиквантелем, по данным литературы, возможно обострение заболевания. Лечение этих больных сле аует проводить в специализированных учреждениях.

5. В дни лечения празиквантелем запрещается прием алкоголя.

6.В &ень приема п]>азикваителя, а также на следующий день не рекомендуется управление автомобилем, мотоциклом, езда на велосипеде, обслуживание сложных машин и механизмов, занятие тяжелым физическим трудом. В этой связи амбулаторное лечение празиквантелем целесообразно назначать в нерабочие дни.

ВЫВОДЫ

1.Эпидемическая ситуация по описторхозу в бассейне р.Обь до настоящего времени остается крайне напряженной (инвазированиость населения достигает 80%, а детей до 3-х лет - 25'А), что требует проведения массовых оздоровительных мероприятий.

2.В резулызте многолетних исследований (амбулаторно пролечено около 7500 человек) доказано, что переносимость к эффективность празиквантеля в амбулаторной практике и стационарных условиях одинаковы. Это открывает перспективу широкого применения данного препарата при оздоровлении очагов описторхоза.

З.Отсчественпчй ирашкнантсль - азинокс но переносимости и эффективности равен импортному би.тгрлцилу, предпочтительнее его при проведении широких мероприятий из-за меньшей стоимости.

4 Доза ттразикваителя в 40 иг/кг массы тела обладает практически равной эффективностью, но переноси гея значительно лучше, чем 60 н 75 мг/кг, что позволяет рекомендовать ее для широкого применения в очагах. Снижение дозы азинокса до 40 мт/кт но сравнению с 75 мг/кг, рекомендуемой ранее, позволяет существенно уменьшить стоимость оздоровительных мероприятий и сделать специфическое печение более безопасным.

5.Разработанная тактика широкого применения празкквантеля позволяет лечить амбулаторно подавляющее большинства инвазированных описторхисами (до 90%). Противопоказаниями для амбулаторного лечения являются: острая стадия опнгторхоза, тяжелы? сочетаниые заболевания с декомпенсацией функций органов и систем, выраженная склонность к аллергическим реакциям. Лицам с латентным течением опнетпрхоза н бет выраженных сопутствующих заболеваний празиквантель назначается без подготовительной терапии. В случаях манифестной инвазии и при наличии сопутствующих заболеваний перед специфическим лечением необходимо проведение соответствующей подготовительной терапии до достижения ремиссии или стихания острых проявлений }аболевзния.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Заяойкин В.Д., Зеяя O.II.. Бронштейн А.М., Сокерина O.A., Фирсова P.A., Герасима« И.В., Михайюв ММ. Опыт оздоровления очагов описторхоза в Западной Сибири7/ В сб."Здоровье населения Российской Федерации н пути его улучшения", М., 1994,-С. 172.

2. Завойкин В.Д.. О.П.Зеля. А.М.Бронштейн, О. А.Сокерина, Л.С.Яроцкий, Р.ЛФирсова. М.М.Михайлов. И.В.Герасимов. Тактика широкого применения

празнквантеля в комплексе мер борьбы с описгорхочом. Сообщение I. 11среносимость и эффективность различных доз бнльтринида при амбулаторном применении в очагах. //Мед.паразитология и пар; знтарные болезни., 1994, № 3 - С.24-27.

3. Завойкин В.Д., Бронштейн A.M., Зеян 0.11., Михайлов М.М. Лечение сочетанных инвазий в очагах опнсторхоза.// В сб." Ассоциативные паразитарные болезни, проблемы экологии и терапчи", М., 1995, - С.70-72.

4. Завойкин В.Д., Mt'xaüлоя М.М.. Зет O.Ih, Бронштейн A.M., Фирсояа ¡' А., Сокерина O.A., Герасимов И.В., !'орву поя II.C., Костырев ЕЛ. Такзика широкого применения празнквантеля в комплексе мер борьбы с опнстор.тозом. Сообщение 2. Переносимость и эффективность азинокса отечественного производства при массовом лечении в очагах. /УМед.паразитология и паразитарные болезни., 1995, № 3. - С.32-34.

5. Завойкин В.Д., Бронштейн A.M., Зеяя О.П., Михайлов М.М., Никитин А.Ю., Брагин В. В. К тактике широкого применения празиквантеля в очагах описторхоза. // В сб.: "Актуальные вопросы теоретической и прикладной трематодолопш н цесгодологии", М., 1997.- С.60-^2.