Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Стрептококки группы "В" у беременных женщин и новорожденных

ВАК РФ 03.00.07, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Стрептококки группы "В" у беременных женщин и новорожденных"

РГ6 од

¿А]1Х?СНА.-: Светочка Львовна

С1РШТСИ0Ш ГРУШН "В" У БЕРЕМЕННЫХ К5НЩИ{ И НОБОРСЗДЕКНЖ

03.0С.С7 -Микробиолога:

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кякдхдата иедаскгских игу.-:

Работа выполнена в Научно-исследовательском Институте акушерства к гинекологии им.Д.О.Отта РАМН

Научный руководитель доктор медицинских наук профессор Еашмакова М.А.

Официальные оппоненты: Академик PAiH доктор медицинских наук профессор Тотолян A.A. доктор медицинских наук профессор Гранстреа К.О.

Ведущая организация: Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия.

Залита диссертации состоится " " 199 г.

а , час, на заседании Специализированного ученого совета

/шифр К. 084.21.01/ при Санкт-Петербургской государственной медицинской академии ли. И.И. л'ечгакоБа / 195067 Пискаревский пр.,47/ ;

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-

Петербургской государственной медицинской академии ии.И.И.Мечникова.

Автореферат разослан " " _199 г.

Ученый секретарь Специализированного ученого совета доктор медицинских наук профессор

Бойцов А.Г',

СБИВАЯ XAPAiCinPZu'IilKA РАБОТЫ

Актуальность проблем. Стрептококк группы В (СГВ), ранее известный под нпзвшшсм -гг.-.^-х-лМч«. , длительное время считался зоопатогенным микроорганизмом - возбудителем мастита хоров. Лишь в 60-е года Сило установлено, что этот микроорганизм выпивает табелеГ:иие септические заболевания у ноЕоровдомад детей.

® *» u/MarkTirtttfnaLTUirv» nnAvovoom пЛп*.

».^»»«^лиллмл «übohua^I. !!0Л1ГЧГе®?' f'O4*' í

1977; , 1964; , 1989). Например, в OÍA еже-

годно I2000-I5000 детей поражаются СГВ, примерно половина кз них погибает, до 50% выживших детей страдает заболеваниями центральной нервной системы. Такие же высокие ци£ры заболеваемости и летальности детей, инфицированных СГВ, характерны и для стран Западной Европы. Ребенок заражается в родах от матери , родовые пути которой колонизированы стрептококком группы В. При этом в неокатальныЯ период может развиться одна из двух {орг.: В стрептококковой инфекции - септицемия или менингит ( -«'кт ,1977). Колонизация влагалища стрептококком группы В у беременных обычно протекает бессимптомно ( Anthony í.?. , 1978, l'xrз&оп к.:-:. , 1&Ш. данные исследователей из различных стран показывают большие колебания в частоте колонизации СГВ влагалища - от lt¿>% до 25,0-35,G% ( oi-nir.,.b> з. ct >1. , I9U6; a-'xer с. ,1977).

Предполагается, что у взрослых людей основной путь распространения СГВ - половой контакт. О ростом всех инфекций, передающиеся половым путем , а тагске с широким использованием внутри:. атсчга." и сссбс:^:с оральные контрацептивов, которые нпрутя-вт естсствеикий баланс половых, гормонов ь организме, г.оддерки-вая поименную »-увствительность адегадищюго зпптелля к адгзаии СГВ, можно ожидать и рост носителей СГВ среди женщин детородного возраста ( Sehsnf v. , 1976; wsron к. , 1901; Булгакова Т.Н., 1936). '

Прижизненная и посмертная диагностика заболевания у детей не iíoüfsi. бы ib точной без микробиологических исследований с полной идентификацией выделенного микроорганизма, что возможно ять при достаточно;-; осведооекности клиницистов, микробиологов и патологоанатомов об особенностях В-стрептококковой инфекции. ■

В России изучению СГВ все еще не уделено доллиого внимания. Микробиология, эпидемиология СГЙ и заболевания, которые они вызывают, иэучаатся практически только в научно-исследовательских учреждениях москвь; и Санкт-Петербурга, не создана база для сирокого применения современных методов определения стрептококка группы 3 (питательные среды, специфические диагностические препараты). В отечественной литературе крайне недостаточно сведений о частоте носительства СГВ во влагалище и в зеве персонала родовспомогательных учрездений, во влагалище и в моче беременных кенщин, о характере неонатальных осложнений и заболеваний. Также нет данных о состоянии здоровья беременных и родильниц, влагалище которых колонизировано СГВ, неясны последствия колонизации для развития ребенка. Поэтому изучение Есех этих'вопрооов актуально для охраны здоровья ¡латери и ребенка и будет способствовать снижению перинатальной смертности детей, а такае позволит расширить представления о роли СГВ в патологии беременности и новорожденных детей, т.к. в отечественной литературе недостаточно информации по данной теме.

Цель работы состояла в изучении роли СГВ в заболеваемости новорожденных детей, а также в выяснении влияния магализной колонизации стрептококком группы 3 на течение беременности, родов и послеродового периода.

оа,рачи исследования:

1. Создать условия для. культивирования и идентификации СГЬ: подбор оптимальных питательных сред, приготовление ги-перикмунных кроличьих сывороток (групповой и типовой специфичности) .

2. Выпоить частоту колонизации влагалища и зева обслуживающего персонала акушерского стационара и определить преобладающие серотипы СГВ.

3. Изучить распространенность носительства СГВ у беременных и родильниц. Выявить связь носительства СГВ с осложнениями беременности, родов и послеродового периода. Установить наиболее часто встречающиеся соритши.

4. Выявить частоту колонизации СГВ новорожденных детей от матерей, родовые пути которых обсеменены СГВ, и установить у детей биотогш, наиболее часто контаминированные стрептококком.

5. Провести кикробиологическое исследование материалов вскрытия погибших поворошенных детей. Сопоставить патокор-

Дологические изменения с результатами выделения СГа из тканей и органов.

6. Определить длительность прсбь'ьання СГВ в ортан;:з:.'.е к:атерей и их детей с пюоедо :.:ихро&нс'Лсгических исследований в отдаленные после родов сроки.

Научная новизна. Ьг.ерьые для выделения СГЗ /з клинических кате^иалов использован плацентарный кн*узшй бульон.Цук культивировании и? этой среде оГВ давали достаточна биомассу " пчлпетпгл оьшлг ПЧ1Ч/РЯ»Ы(ЛГ Пйтргшнянт. Чг:) шучнч.чуит

получить эффективные вакцины из ре^ераде-м'ау.у.из т'р-ч.пипик-ка и гипериммунные кроличьи антисыворотки групповой и типовой специфичности, а также солянокислые экстракты с полкса-харидныки и белковыми антигенами для идентификации выделенных культур.

Впервые определены наиболее часто встречающиеся соротк-,гш СГВ, циркулирующие у беременных женщин, новорожденных детей, обслуяивз'.эцего персонала родильного стационара в г.С.Петербурге.

Впервые в России проведено исследование влзгали.дного секрета у обслуживающего персонала акушерского стационара и определена частота колонизации влагалища СГВ.

Проведен анализ течения беременности, родов и послеродового периода у :хенчин, родовые пути которых колонизированы СГВ. Показана возможность развития септического аборта при инфицировании плодного яйца ^ГЬ у жендин при хроническом косительст-зе его в урогенптальнок тракте.

Впервые в России проведены ьмкробиологические к патоыор-фологкческие исследования последа в случаях гибели плодов и нозорс-кдепных детей вследствие генорализованнсЯ 3 стрептококковой инфекции и выявлены морфологические признаки воспаления в виде аглионита, хориоавдяонята,. децидуита, иктервиллезкта, плацентита, ¡/.ембрэнита, фунинулита.

Ыаутато-срлкуическая значимость, Установление отиолегичо-ского диагноза стрептококковой В инфекции и выявление ¿ГВ колонизации возможно при адекватном проведении микробиологического исследования. Установлена возможность использования отечественных питатедьньх сред для наделения, культивирования и идентификации СГВ. Разработанный вариант плацентарной среда

дает достаточную биомассу СГВ, при этом сохраняется антигенная полноценность и икмуногенность. Полученная биомасса СГВ монет с успехом использоваться для ионизации кроликов с целью получения антител (диагностические сыворотки) и для приготовления солянокислых экстрактов из выделенных штаммов СГВ в качестве антигенов при последующей идентификации.

В работе установлена частота носительстве. СГВ во влагалище и мочевыделительных органах беременных женщин, равная 4,45,4?. Частая угроза прерывания беременности, преждевременные роды, несвоевременное излитие околоплодных вод, а также самопроизвольные выкидыши у колонизированных СГВ женщин, вызванные заражением плода, позволяют говорить о неблагоприятной влиянии этого микроорганизма на течение беременности, родов и внутриутробный плод. У этой группы женщин более часто встречаются заболевания почек и длительное выделение СГВ с мочой (до 3 лет). Это дает основание полагать, что его присутствие в моча может сопровождаться заболеваниями мочевыделительных органов. По-видимому, имеют место и случаи латентного эндометрита, обусловленные СГВ, т.к^ регистрировались повторные выкидыши, сопровождавшиеся выделением СГВ из тканей плодного яйца, той 'же специфичности. Данные работы подтвердили, что ребенок приобретает СГВ от матери. Передача СГВ новорожденным выявлена в 37,0$ случаев. Среди детей, колонизированных при рождении, заболели 61,6$, летальность составила 25 ,'0%. Эти цифры свидетельствуют о необходимости своевременного установления носительства СГВ у беременных и о необходимости медикаментозной профилактики заболевания новорожденного. Совпадение серо-типов штаммов СГВ, выделенных от матерей, новорожденных детей (в том числе из материалов вскрытия) говорит о том, что преимущественным источником заражения детей являются их матери. Местами расселения СГВ у новоровденного являются желудочно-кишечный тракт (вццеление СГВ из желудочного содержимого и ме-кокил), а также кожа вокруг луповинного остатка и наружный слуховой проход, хотя наблюдаются случаи и более широкого расселения.

Гибель плода и новорожденного ребенка наступает при генерализации инфекции и поражении жизненно важных систем. В последе при этом имеются морфологические признаки воспаления.

Персонал родильного дона нередко является носители;.; СГВ во влагалище (6,3^) и зеве (1,3^). Поэтому нельзя исадьчить пэз-иожность и горизонтального распространения CI'ü, но оол«е вероятным представляется путь передачи от юфщиро'юнкого или колонизированного ребенка к другому ребенку при уходо за детьми, чей непосредственно от персонала детям.

Провиденные микробиологические исследования у матерей из числа колонизированных СГВ но врбыя борононностн и сроки по 3-х лот установила возможность длительного присутствия (до

■3-Х. лu 1"; wl ij а >i/üi .^v...v .

Положения выносимте на защиту:

1. Колонизация СГВ влагалища и мочевыводяяих путей у бе-рекенних женщин наблюдается в 4,4 и 5,47» случаев. Передача стрептококка группы В от матери плоду наблюдается в 37,0% случаев.

2. СГВ является причиной тяжелых ааболеваний у новорожденных детей. Заболевает 61колонизированных детей, причем s 25,0^ случаев ил*еет место летальный исход.

3. Этиологический диагноз заболеваний новорожденных,вызванных СГВ, возможен при правильном проведении микробиологического исследования с выделенном возбудителя и полной идентификацией, включая определение серологического типа. Установлена возможность использования для этой цели отечественных пи-тптельних сред и иммунных сырсроток групповой и типовой специфичности собственного приготовления.

4. Серологические типы СГВ, ввделяемь'0 от катори и ребенка, идентичны. Наиболее часто встречаются серстипы I s/c,I в/с, lil/R v П/с.

5. Заболевание у новорожденного патогенетически связано с восходящим из нлагйлищг: мфишпованио". околоплодных вод, что подтверждается микробиологическим1 и морфологический исследованием плаценты и околоплодных оболочек.

Апробация и внедрение результатов работк. Материалы диссертации обобщены в 13 печатных работах. Результаты работы доложены ни II и 12 конференциях поводах специалистов акушор-ско-гикекологических клиник С.-Петербурга (1986,1987 г.>, на общества микробиологов С.-Петербурга в IS85 г., ня общество акушеров-гинекологов G.-Петербурга в 19о9 г., на ХП Иехдут-родном симпозиуме по стрептококковым заболеваниям в 1993 г.

- а -

(стендовый доклад). Разработка питательных сред из отечественное компонентов послужила основой для 2 рационализаторских предложений.

¿энные работ использовались в методических рекомендациях "Невынашивание беременности при урогенитальной инфекции", под редакцией проф. Н.Г.Копелевой, ИАГ РАЖ, СПб, 1253.

Результаты исследований и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в практику лечебной работы Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии иу-д.0.0тта РАШ, а также используются при чтении лекций для врачей акушеров-гинекологов, неонатологов и микробиологов.

Сбьем и структура диссертации, диссертация излажена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследозгний, обсуждения, виво-дов и практических рекомендаций. Работа иллистрирована 15 таблицами и 2 рисунками. Список литературы содержит 223 источника, из них отечественных - 43, иностранных - 180.

ОСНОВНОЕ СОдааАНКЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы

Микробиологические исследования проведены у беременных женщин, родильниц, новорожденных детей, исследованы также секционные материалы плодов и перинатально погибших детей. Использованы данные историй родов, историй развития новорожденных, протоколов вскрытий и данные пэтомор^ологических исследований. Произведен ретроспективный анализ течения беременности, родов,послеродового периода у женщин, урогенитальнуй тракт которых был колонизирован стрептококком группы В. Изучено состояние новорожденных детей в зависимости от числа мест колонизации кожи и слизистых. Определены локусы наиболее часто колонизированные стрептококком группы Б, Отдаленные наблюдения (через 1,53 года) за здоровьем колонизированных женщин и их детей представлены по результатам микробиологических исследований и клинических осмотров в поликлинике Института.

С цельв изучения эпидемиологических особенностей распространений. СГВ ь акушерском стац/онаре обследован персонал отделений: вр^чи, медицинские сестры, акушерки, санитарки и прочий персонал (всего 316 чел). Материалы для исследования бра-

ли не Ерем очередного венерологического ссьсгра, проводимого з соответствии с приказами ¡¿у.нистерства здравоохранения.

Обследование беременных, родильниц, новорожденных детей и женщин в отдаленные сроки после родов проводили однократно. Родильницы обследсЕялись ка 1-5 сутки посл(- родов, новорожденные дети обследованы в эти же сраки.

Материалом для кысробиологических исолвдовои'.й у иж&т

лева и моча. Обследовано 335 бе-

коний, отделяемое зева, носа, мазки с к ежи вокруг пупосмагого остатка, из наружного слухового прохода, мазки из области крупных складок - паховой, подмышечной. У девочек исследовали мазки из вульвы. В тяжелых случаях рано возникшего неонатального заболевания, исследовали содержимое желудка. Всего от новорожденных детей было исследовано 733 пробы. Дополнительно клинически и бактериологически обследованы 33 пары мать-ребенок, а через I,5-3 года после ровденкл - 10 пар. Секционные материалы 9 перинатально погибсих детей и Ь плодов исследованы микро-биологичесяики и патоморфологкческим:1 методики. За время работы поделено 2'12 штамма СГВ.

,цлп выделения СГЗ из клинических материалов использозслп модифицированные питательные среды. Аналогов бульона т0Л1-::с-.--:« служил плацентарный бульон ка основе среды Ы.А.Бг-шмаковоп для выделения миксплазм. Агаризовянной средой был агар из гидроли-зата кильки Дагестанского НлИ питательных сред, обогащенный донорской кровью (Ъ%). для выделения СГЗ применял): питательные с роды з 2 ксг.гбнняциях - с добавлением селективных агентов и без них. добавки обеспечивали подавление сопутствусцей микрофлоры. Зто были сульфат, .гентгкицина в концентрации о укг/мл и налидиксовая кислота (невиграмон) в концентрации 1и кг к/ил.

Предварительную идентификаций стрептококков осуществляли по СА!т!Р-тесту. Для его постановки использовали агар из гидро-лизата кильки дагестанского Н»1И питательных сред с добавление)-.

эритроцитов барана. Также изучали способность выделенных итакмов расти в щелочном бульоне (рН-9,6>, редуцировать мети-леновую синь, ферментировать 1% сорбит и 1% мьннит.

Для окончательной идентификации СГВ (группирование, титрование) использовали сыворотки собственного приготовления.

- ю -

Их получали иммунизацией кроликов вакцинами, которые готовили сами из референс-штакмов СГВ: Ia-58/59, 1в-59/59, 1с-5/70, 11-60/59, Ы-13/63, групповой - 8/66. Референс-штаиуы получали в лаборатории молекулярной биологии и генетики микроорганизмов H3U РЛШ. Необходимую для вакцин биомассу из СГВ получали по методу Елинковой Я, Ыотловой И.(1976), заменяя рекомендуемые ики среды иа плацентарный бульон, при этом не происходило утрат антигенных детерминант стрептококка, что говорит о полноценном составе этой среды и возможности ее использования при получении антигенов Strept. asilsctine . Типовые сыворотки получали абсорбцией лерекрестно-реагирукяих антител по Ltmcefieid а. в модификации Fattir.oa J. (IS55). Группирование и типироЕание выделенных штаммов проводили с пскощыа реакции преципитации в капиллярах и двойной диффузионной преципитации в агаро но Ouchteriony в модификации Гусева A.ii, и Цветаева B.C. (IS6I). В качестве антигенов использовали солянокислые экстракты из цельных микробных клеток стрептококка. Часть штаммов типирована в международном реферекс-центра по стрептококкам в г.Праге.

Материалы собственных наблюдений обработаны статистическими методами, рекомендованными для оценки результатов биологических экспериментов (Сепетлиев Д., IS68).

Результаты собственных исследований

Ыать новорожденного ребенка является основным источником его микробной колонизации. Передача СГВ от матери к ее ребенку осуществляется вертикально (в родах), но существует к горизонтальное его распространение. В родильных домах с раздельным содержанием детей и матерей создаются благоприятные условия для колонизации слизистых и кожи условнопатогенной микрофлорой из окружения, в том числе и СГВ. Поэтому микрофлора новорожденных детей в какой-то степени зависит от передачи им микрофлоры персоналом в процессе ухода за ребенком. Исходя из данных предпосылок мы однократно обследовали 316 сотрудниц стационара - врачей акушеров-гинекологов, медицинских сестер, акушерок и прочий персонал. Исследовалось отделяемое влагалища и зева для выяснения частоты колонизации СГВ. У 20 женщин

(6,3?) СГЗ Скл обнаружен во плогг-лп-де, у 4 сст;.у;гя:ц (1,3"") -в зеве. У 7 лиц выявлена обляанвя к<лйшкз£114,и сГБ,

поэтому у них дополнительно исследовали мз^-у. У ;:з кик СГБ бил обнаружен у в моче. У одной сотрудницы ^.ГВ одновременно был выделен из влггелвдз, етчи и зем. Преобладающими сероти-г.вуу. у персоняля бгхк 1а, и и .^/3. Сйказдленув СГВ в ¿грэгеш-тальном тракте сотрудниц родильного стационара ¡-.о.гет гсьср.чь л плмшмллкнпм г.иске сазвктия среди новорожденных детей гсс-

ПИТ^.^ЬНп^ ингт^пмт ваооигк!^ ~.—к ч вуир

случаи описаны з литературе ( ¡о;,-о. г. «1. , 1^7). ственным источником инфицирования новорожденного ребенка является колонизированный СРВ урогенитальнкй тракт матери, в основным путем распространения - контакт с отделяемым полового тракта.

В отечественной литературе крайне скудны сведения о частоте колонизации СГВ влагалища, зева,о высеваекости его из ио-чи Йеремшлптх г.екцкн. Нвми при исследовании мочи у 277 беременна женщин СГВ был обнаружен у 5,1$. Пр/узненио селективного плацентарного бульона в I .,5 раза увеличило высевгекоеть СГЗ из мочи по сравнению с применением кровяного агара. Приблизительно каждая четвертая зкенпика, внделкчгАцая с мочоЧ СГБ (22 , и:/ела заболевания моче выделительних органов в гида хронического пиелонефрита, пиелита или порока развития. (Для срЕЕне-ния: в обцей популяции беременных жекецш гес1>и,ионнуГ; пиелонефрит встречается э пределах от 3 до 13/5). У 1/3 беременные был сахарный диабет, у 44боре.чешюсть г;отекала с угрозой игеиди»».

СГВ во влзгалгхе беременных женщин был оСн^гу«ен у Г»ослс родоз в лохкях СГБ обнаружен у 4,75. Учмквая, что колонизация влагалища СГВ после родов отражает колонизацию до родов, произведен ретроспективный анализ' 109 историй рздоз родильниц, из лохий которых был наделан СГБ, а такне тех беременных, у которых этот микроорганизм обнаружен во влагалище до родов.

Анализ показал, что у многих из этих женщин был отягощенный акуа.'ерско-ги,-екологический анамнез. Так, у 17,3$ пациенток предыдущие беременности заканчивались самопроиззоль-ныш выкидывали на сроках от 12 до 27 недель; у 7 жегедин в

прошлом были мертвороадения и неонатальная гибель детей; 11,0$ страдали хроническим аднекситом. Среди соматических заболеваний обращает на себя внимание достаточно высокий уровень поражений мочевьщелительных органов: хронический пиелонефрит, хронический цистит и аномалии их развития, которые зарегистрировав , нк у 29,3?.

Угроза прерывания являлась одним из основных осложнений беременности. Она регистрировалась у 32,155 пациенток, с наибо-льзей частотой во Л триместре - у 17,4% (в обцей популяции беременных женщин частота преждевременного прерывания беременности колеблется в пределах от-10 до 25,0%). Ыногие женщины во вре:/.я беременности перенесли острые респираторные заболевания

- 23,6%, при этом у 1Ъ,Ь% из них поднималась текперс.тура. Коль* питк различной этиологии были зарегистрированы у 16,55?.

В родах одним из серьезных осложнений было несвоевремен- . ное излит не вод - у 44,0% (преждевременное - у 27,5%; раннее

- у 16,5%) Св общей популяции беременных женщин частота несвоевременного излития вод составляет 3,0-17,0%). У кавдой 4 женщины (24,7%) роды были преждевременными. (Для сравнения: частота преждевременных родов в общей популяции рожениц составляет 5,0-12,0%). Лихорадка в родах отмечена у 4,5% рокениц.

В послеродовом периоде чаще других осложнений наблюдалось полное или частичное расхождение швов промежности - 7,брюшной стенки - 1,8%, а также лихорадка - 4,5%. Несмотря на такоо относительно благоприятное течение послеродового периода у большинства родильниц, у одной из них были тяжелые осложнения. После операции, кесарева сочения у нее развился кетроэндометрит и пельвиоперитонит с явлениями разлитого перитонита, парез кишечника, овентрация петель кишки. Произведено повторная лаларотомия с окстирпацией матки. Из лохий и стенок брюшной полости был вьделен СГЗ.' ,

В целом, у женщин, родовые пути которых колонизированы стрептококком группы В, беременность и роди часто протекают неблагоприятно.

Состояние новорожденных дбтвй, по мнению многих авторов, во многом зависит от массивности колонизации СГВ кожных покровов и слизистых й от напряженности типоспецифического иммунитета. Оценка состояния здоровья новорожденных детей была

проведена на основе изучения историй развития, сопоставления этих данных с результата!.^ мисроблологичеекого обследования, а в случаях с летальным исходом - и с данными патоморфологи-ческик исследований. Всего родилось 113 детей (4 двойни). В удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 9-8 баллов родилось большинство детей - 74, с оценкой 7-6 баллов - 21 ребенок, а 5 баллов - Б детей. Мертвыми родилось 9 плодов ¿7.9^). из них 4 - поздних выкидыша (3,5/5). Антенатально погибли - I? - 'Ч™™* ипгиили и* итцпк

погибших плодов и детей составил нркчкной смСалл 2

14 погибших плодов и детей (64,27») явилась инфекция (пневмония), обусловленная В стрептококком, что подтверждено микробиологическими и патоморфологическими исследованиями. В отих случаях из органов погибших плодов и детей, а также из лохий их матерей, выделялась чистая культура СПЗ в обильном количестве даже нв средах без селективных добавок.(таблица I).

Параллельное обследование 33 пар шть-ребенок было произведено для выявления возможностей взаимосвязи кекду массивностью колонизации ребенка и состоянием его здоровья, Кэ 35 обследованных новорожденна СГВ был обнаружен у 13. Таким образом было установлено, что передача СГЗ от матери к ребенку произошла в 37,07 случаев. Из этих детей 61,0$ заболел, среди заболевших летальность составила 255» (рис.1). Было установлено, что вне зависимости от степени колонизации детей,наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Не обнаружено строгой зависимости мееду степенью колонизации и состоянием здоровья рябйнка. Дока при выделении СГВ из одного места поверхности тела наблюдались серьезные заболевания в виде в/у пневмонии, онфзлита В стрептококковой отиологии и детальный исход.

¿*пя выявления мест наиболее часто кокташиировакных стрептококком группы В было обследовано 180 новорожденных. У иих взято 733 пробы (в среднем 4 пробы на ребенка). Исследовались следующие материалы: меконий, отделяемое зева, носа, наружного слухового прохода, мазки с ксжи вокруг пуповинного остатка и из вульоы, с кожи подмдгечных и паховнх складок, содержимое желудка.

Наиболее часто СГВ выделялся из меконкя - у 9,47 обследованных, с кожи вокруг пуповинного остатка - у 8,07, с кожи на-

Таблица I.

Сведения об абортусах, плодах и детях, погибших от В стрептококковой инфекции

Масса, рост Роды по срокам Продолжительность жизни Время гибели ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Серотип СГВ

в лохиях матери в секционном материале

1 2 3 4 5 6 7

2730 г. 48 см. Срочные 35 час 40 мин НЕОНАТАЛЬНО В/У ИНФЕКЦИЯ — ПНЕВМОНИЯ III/R III/R

3000 г. 46 см. Срочные 21 "час НЕОНАТАЛЬНО В/У ИНФЕКЦИЯ — ПНЕВМОНИЯ. ПЛАЦЕНТИТ. АМНИОХОРИОНИТ. ФУНИКУЛИТ Н/с II/c

2700 г. 49 см. Преждевременные 34 нед 16 час 45 мин НЕОНАТАЛЬНО В/У ИНФЕКЦИЯ — ПНЕВМОНИЯ. ОЧАГОВЫЙ ЛЕПТОМЕНИНГИТ U1/R III/R

1050 г. 35 см. Преждевременные 28 нед 11 час 30 мин НЕОНАТАЛЬНО В/У ИНФЕКЦИЯ — ПНЕВМОНИЯ. АМНИОХОРИОНИТ. ГНОЙНЫЙ ИНТЕРВИЛЛОЗИТ. ДЕЦИДУИТ. ФЛЕБИТ I1I/R III/R

2100 г. 46 см. Преждевременные 36 нед ИНТРАНАТАЛЬНО В/У ИНФЕКЦИЯ — ПНЕВМОНИЯ. ХОРИОАМНИОНИТ И/1а II/1а

1750 г. 42 см. Преждевременные 32 нед — ИНТРАНАТАЛЬНО В/У ИНФЕКЦИЯ — ПНЕВМОНИЯ. ДИФФУЗНЫЙ МЕМБРАНИТ. СУ БХОРИАЛЬНЫЙ ИНТЕРВИЛЛОЗИТ. ДЕЦИДУИТ Хв/Ш Хв/Ш

600г 600 г. двойня Поздний выкидыш при сроке — 27 нед — ИНТРАНАТАЛЬНО ИНТРАНАТАЛЬНО АСПИРАЦИЯ ЭЛЕМЕНТОВ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД. АСФИКСИЯ. РЕТРОПЛАЦЕНТАРНАЯ ГЕМАТОМА 1а/с 1а/с

910 г. 36 см Поздний выкидыш — 26-27 нед 17 час 30 мин НЕОНАТАЛЬНО В/У ИНФЕКЦИЯ - ПНЕВМОНИЯ. АМИИОНИТ. ОЧАГОВЫЙ ДЕЦИДУИТ 1а/с —

Частота передачи СГВ новорожденным

Рис.

Заболеваемость

и летальность колонизированных новорожденных

ружного слухового прохода - у 5,153.

Через 1,5-3 года после родов выборочно из группы 109 человек было обследовано клинически и микробиологически 10 женщин из числа тех, у которых в послеродовом периоде из лохий был вцпелен стрептококк группы В. Обследованы также их дети. Исследовано отделяемое цервикального канала и моча, а у детей - отделяемое зева и коча. СГВ был обнаружен у 4 женщин, причем одновременно и в цервикальноы канале и в моче - у 3, . только в ыоче - у I. У 2 из этих женщин в анамнезе был хронический пиелонефрит. Среди детей СГВ в зеве не был обнаружен, у 2 детей (девочек) он был выделен из мочи, при этом у их матерей микроорганизм также был обнаружен в цервикальноы канале и в ыоче. На момент осмотра все дети были клинически здоровы. По-видимоцу, обнаружение СГВ в моче двух девочек может говорить о том, что распространение микроорганизма от колонизированной ггатери ее потомству происходит в родах, и • органом, где СГВ может длительно находиться в скрытом состоянии, могут быть почки или другие участки мочевыделительной системы.

Помимо описанных случаев персистировония СГВ в урогени-тельном тракте женщин, мы наблюдали двух пациенток, у которых так же было установлено длительное (до 6 месяцев) выделение СГВ. Необходимо особо отметить, что у этих 2 зкенщин дети погибли неонатально от генерализованной В стрептококковой инфекции, что и послужило поводом к повторным многократным микробиологическим исследованиям. Из лохий и из органов погибших детей были выделены идентичные серотипы СГВ. Примерно в течение б месяцев СГВ регулярно высевался у них из отделяемого цервикального канала, влагалища и мочи. У одной из них через б месяцев на этом фоне наступила беременность. Она закончилась выкидыпёы при сроке б недель. Из тканей плодногб'яйца и цервикального канала были выведены идентичные серотипы СГВ. После длительного лечения обе эти' пациентки родили здоровых живых детей. Наблюдения подтверждают существование длительной лерсистекции СГВ в урогенитвльнои тракте женщины и воз- ■ ложность повторного инфицирования плода при последующих беременностях;

Всего за время работы было выделено 242 и детально изучено 222 штамма СГВ (20 штаммов бьши утрачены, 7 штаммов.не :

типировались икещтжся типовым»» сьворотка:.-,и).

В акушерском стационаре преобладали следующие серо'»-ищ СГЗ; I а/с, Ц/К, По, I в/с. Всего у СГВ было выявлено 16 типсбьх антигенных комбинаций.

Различные участки поверхности коки и слизистых могут колонизироваться разными серотяпйми СГВ. 3 случае гибели детей из органов и плаценты возможно выделение одновременно дьух разных

работа ««д-.^ир-у^игг ДПГТО й тог, что г>п'>,>н('>< СГЗ преимущественно от матери интрпнпталь.чо или антенатально.Инфекция при этом распространяется вертикальным путем из колонизированного СГЗ урогснитвльного тракта матери. Это подтверждается идентичностью серотиг.ов СГВ выделенных от детей и кх кате- • рей. В плаценте выявляются морфологические признаки воспаления В виде амнионита, хориоамнионита, децидуита, мембракита, интер-эеллизита, фукикулита,.пляцентита. (В доступной литературе нет информации о патсморфологических изменениях в последе при генерализованной 3 стрептококковой инфекции у новорожденных детой. Исследование плацент проводилось в лаборатории патоморфологии ИАГ РЛМН им.Д.О.Отта, зав. лабораторией £.11.Калашникова}.

В К Б 0 а Ы

1. Питательные средь; для вкделения СГВ могут конструпрова-ться п диагностических лабораториях, из компонентов отечеетнеино-го производства, йлотнан среда из сухого питательного агора, о5сгг~с:1!!ря 5?- доно^кс.й крови, а также плацентарный инфузный бульон с добньлинпем селектеных компонентов (гентемицин, на~ лидйксоаля кисета) оСоспочмдеот при одновременном посъпе нг них кяксималъ.чую выделяемоеть СГЗ из клинических материалов.

2. Предварительную идентификацию выделенных культур СГВ прозе всего проводить по СА1иР-тесту. При этом могло использовать сроду из сухого питательного агара с добавлением эритроцитов барсил. В СЯУ?- тосте следует использовать золотистый стафилококк с вьрохешит гемолитическими свойствами. В наших опытах установлено соответствие САлР-тести и реакции преципитации с групповой иммунной сывороткой в 100$ случаев.

3. Посевами на приготовленные нами среды обследованы беременные женщины, персонал акусерско." клиники, новорожденные

дети, родильницы и секционные пробы. Установлена колонизация СГВ влагалища у 4,4-4,7?» и наличие СГВ в моче у 5,4$. У женщин-сотрудниц акушерского стационара колонизация влагалища установлена в Ь,Ъ% случаев, а зева - 1,2$.

Ретроспективное рассмотрение течения беременности, родов и послеродового периода у колонизированных СГВ женщин показало частое поражение у них почек и кочевыводших путей - у 22,229,7$. Среди других осложнений наиболее часто встречались: уг-. роза прерывания беременности (у 32,1$), несвоевременное изди-тие околоплодных вод (у 44,0%), преждевременные рода (24,7?). Стрептококк группы В длительное время (по нашим донным до 3 лет) колет персистировать а урогенитальном тракте женщины. При повторных беременностях возможно инфицирование плодного яйца тем же серотипом с исходом в виде неразвивающейся беременности «ли септического аборто.

4. Передача СП} от матери к ребекку наблвдалась в 37,0* случаев. 1га колонизированных детей заболел 61,6^. У них были диагностированы пновмонии, омфэлит В стрептококковой этиологии. Заболевания сопровождались интоксикацией центральной нервной системы. Легальность составила 25,0^.

5. Щюцент погибших плодов и детой, рожденных женщиной!, колонизированными СГВ, составил 12,25. В 64,2^ случаев причиной смерти плодов и детей явилась В стрептококковая инфокция (пневмония), подтвержденная микробиологическими и патоиорфологически-ми исследованиями. Определение серологического типе культур СГВ, , выделенных от матери и ребенка, в -также из секционных материалов, показало идентичность сероишов, что говорит о вертикальной передаче микроорганизма при восходящей инфекции, Морфологические изменения в плаценте и оболочках представлены амнионитом, хорио-амнионитом, децидуитом, интервиллозитом, фуникулитои. Микробиологическое исследование материалов вскрытия позволяет уточнить диагноз, т.к. быртрое развитие заболевания за счет токсического действия не сопровождается морфологической картиной сепсиса.

6. Среди штаммов, выделенных в мкунорском стационаре, преобладали I а/с, I в/с, И/й, II/с. Было зарегистрировано 18 различных антигенных комбинаций, что целесообрг;зно учитывать при рассмотрении эпидемиологических особенностей В стрептококковой инфекции.

РЕКОМЕНДАЦИИ

X. Для выделения СГВ из клинических материалов рекомендуется использовать агаризовпннке питательные среды отечественного производства, обогащенные 5% бараньей кровью, при отсутствии которой можно использовать донорскую кровь в той же концентрации» а ;;;»«»»оииа пяоиентврный вуЯЬОН.

2. Лрцкз^тпяьну« ^ СГ2 проще всего проводить по САМР-тесту.

3. Для приготовления вакцин из референс-птаммов стрептококка группы В и при получении биомассы для солянокислых экстрактов можно использовать плацентарный ин.фузкий бульон.

4. Для установления носитольства СГВ в урогенятальном тракте беременных и для подтверждения В стрептококковой инфекции у новорожденных детей необходимо проведение адекватного микробиологического исследования. С згой цельп в женских консультациях всем беременным женщинам с отягощенным акушерским анамнезом (невынашивание, неразвивающаяся беременность, преждевременные роды, кертворождение), а также больным сахарным диабетом и заболеваниями мочевыделительных органов или аномалиями их развития, показан скрининг СГВ путем посева отделяемого влагалища, цервихального канала и мочи. В родах показанием к обследованию может служить несвоевременное иэлитие околоплодных вод.

5. Дети, рожденные матерями с колонизацией родовых или мочевиводяишх путей СГВ, долины бить обследованы при рождении независимо от их состояния. У таких детей рационально исследовать «екоиий, ножу вокруг пуловинного остатка, содержимое наружного слухового прохода.

Список работ, опубликованных по тема диссертации:

1. Идентификация стрептококков группы В с помощью САШ5-тестй//Весткик академии мод.наук СССР. - 1936. - 3 7. - С .7174 (ео:<вт. Булгакова Т.Н. 5.

2. Генерализованная инфекция плода и новорожденного,вызванная стрептококком группы В//Вопросы охраны материнства и детства. - 1937. - № II. - С.£й-62 (соавт.Еашиакова М.А., Ка лашникова Е.П.}.

3. Оценка различных питательных сред при вцаелеши стрептококков группы В из клинических материалов/Даб, дело.- 1989. - № 3. - С.15-18.

4. Пневмонии перинатального периода стрептококковой В и хламидаЕнэй откологии//Тез.докл. УН Всесоюз. съезда патологоанатомов "Патология пневмоний", - Тбилиси. - XS59. - С.50-51. (соапт. Калашникова Е.П., Сазичееа A.M., Башмакова ы.А.).

5. Стрептококковая инфекция в акушерстве и аеонатологии// Тез. дом.XIX научн.сессии, посвкц. памяти проф.Д.О.Стта. -

Ji., 1990. - C.23-4Q (соавт. Ывртикайнен 3.11., Пекер В.Е., Грибова P.ti,).

6. Колонизация стрептококком группы В мочеполовых путей беременных жекцин и ассоциация колонизации с заболеваниями и осложнениями беременности//Актуальные вопросы физиологии и пато-jioi'm репродуктивной функции жена&ны; Материалы Хх. научной сессии H$i акуаерства и гинекологии им.^.О.Отта/Под ред.Э.К.Айла-мазяна, СПб. - 1991. - С.79-Б1 (соавт. Ыартккайнен З.Ы., Пекер В.Е.).

7. Серотипы стрептококков группы В, выделенных из клинического материала в акушерском стадионаре//Актуальныв вопроси физиологии и патологии репродуктивной функция женщины: материалы УХ научной-сессии КИЯ акушерстьи и гинекологии/йод ред. З.К.Айлемазяна. СПб. - 1992. - С.74-75.

а. Типовая дифференциация стрептококков гр.В, выделенных из разных источников в акушерском стеционаре//Состояние репродуктивной функции женщины в различные возрастное периодь!/Под ред.В.К.Ярославского. - СПб. - IS32. - С.67-71 (сооэт. Буже-KODa Ы.А., Калашникова Е.П.).

9. В-стрептококковая инфекций у новорожденных детей в зависимости от массивности колонизации//Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины: Материалы ЖП научной сессии 1Ш в куш. и гинекологии/Под ред.Э.К.Айла -мазяиа. - СПб. - I99S. - C.6I-63. -

10. Опит использования реакции латекс-агглютинации (PJiA) для идентификации стрептококков, выделенных кз клилических материалов//Акт. вопросы физиологии и патологии репродукции женщины. Материалы ХХШ сессии НИИ акушерства и гинекологии/ Под ред. Э.К.Айламаояна. - СПб. - 1994. -'С.£?-6о.

11. Воспалительные заболевания мочевкделительных органов у кенчин-косительниц СГВ и их' потокства//Тезисы на I съезде нефрологов России. - Казань. - 1994. - С.99 (соавт. Сергеен-ко М.Ы., Картикайнен о.М., Евсюкова И.Й.).

12. Особенности течения беременности и родов, исход

г,деда и новорожденного у носительниц стрептококка группы В// Акул, и гинек. - 1994. - И 6. - С.31-32 (соаат. Коиелсва К.Г.).

13. .^J^rrcral n'-on^t^l infoc tlons due to ijroup Б SU'ti^toCOCCJAs// ¿-atagenic Htr^ptncocci Present ррЛ f'ituro. 1лпеег publication, 3.#*rcb. , Russia, 195'».-