Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Формирование микроэкологического статуса новорожденных и факторы, влияющие на него в неонатальном периоде

ВАК РФ 03.00.16, Экология

Автореферат диссертации по теме "Формирование микроэкологического статуса новорожденных и факторы, влияющие на него в неонатальном периоде"

На правах рукописи

ЛЕБЕДЕВА ОКСАНА ВИКТОРОВНА

РГ6 од

1 5 пня Г'г:

ФОРМИРОВАНИЕ МИКРОЭКОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА НОВОРОЖДЕННЫХ И ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА НЕГО В НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

03.00.16 - экология 03.00.07 - микробиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Архангельск - 2000

' Работа выполнена в Северном государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Т. А. Бажукова Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор H.H. Лизько Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор К.О. Гранстрем доктор медицинских наук, профессор Л.В. Титова

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится " 22 декабря 2000 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 084.60.01.

в Северном государственном медицинском университете по адресу: 163061, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "21 " ноября 2000 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент___Л.Е. Дерягина

P¥b<s3,o

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Климатические условия и состояние окружающей среды определяют географическую патологию среди населения Европейского Севера. Комплексный индекс состояния здоровья населения, включающий в себя 50 характеристик здоровья, медико-демографических показателей и некоторые данные социально-экономического развития показал, что за период с 1990 по 1994 годы Архангельская область переместилась с 1-го до 64-го места (Банникова Р.В., 1996; Дощицин Ю.П., Лапин H.H., 1997).

Проблемы экологии Северного региона не могут не отражаться на микроэкологии человеческого организма.

В последние годы наблюдаются значительные качественные изменения в составе нормальной микрофлоры, вызванные неблагоприятными факторами внешней среды. Не случайно дисбаланс в составе симбиотической микробной флоры считают чувствительным индикатором экологического неблагополучия окружающей среды (Хазанова В.В. с соавт., 1997).

Дисбактериозы являются частой причиной развития заболеваний. В настоящее время проблема дисбактериозов приобрела социальный характер, поскольку подавляющая часть населения (около 90%) пашей страны в той или иной степени страдает микроэкологическими нарушениями (дисбактериоз).

Происходящее в раннем неонатальном периоде формирование микробиоценоза организма новорожденного является важной и неотъемлемой частью его физиологии и определяет в последующем стабильность колонизационной резистентности и становление иммунной системы. Это, безусловно, отражается на формировании человеческого организма, особенно на ранних этапах развития, когда он биологически более пластичен и восприимчив к различным неблагоприятным факторам.

Изучение становления нормальной микрофлоры человека относят к фундаментальным и чрезвычайно сложным в интерпретации полученных результатов проблемам ввиду многогранности изучаемых явлений (Козлова Э.П., 1977; Haenel Н., 1984; Micelsaar Marica et al, 1989; Гончарова Г.И. с соавт.,1989; Бе-локрысенко С.С.,1990; Куваева И.Б., Ладодо К.С., 1991; Литяева JI.A., 1993).

Возросла длительность заселения организма новорожденного облигатны-ми представителями нормальной микрофлоры с 3-4 дней (40-50-е годы) до 8-10 дней (70-е годы) и по последним данным составляет 15-20 суток (Петровская В.Г., Марко О.П.. 1976; Ленцнер А. А. с соавт., 1987; Гончарова Г. И. с соавт.. 1989; Бочков И.А., 1991).

Как полагают некоторые исследователи, растянутость во времени процесса формирования эубиоза у новорожденных в значительной степени связана с наличием дисбиоза у матери (Фролова О.Г., 1989; Литяева Л. А., 1993; Сенцова Т.Б., с соавт., 1996).

Значительные отклонения в состоянии здоровья будущих матерей (Усы-нин М.В., 1997), общее снижение иммунологической реактивности (Добродеева Л .К., 1995) и выявление высокого уровня дисбиоза основных биотопов (кожа, мочевыделительная система-Лисишникова Л.П., 1997; толстый отдел кишечника и верхние отделы дыхательных путей - Сиротина М.Д., 1997) в условиях Северного региона позволяет предположить позднее заселение организма новорожденных резидентной микрофлорой, и определяют необходимость изучения сроков и условий формирования микроэкологического статуса ребенка.

До настоящего времени в доступной нам литературе вопросы колонизации и формирования облигатной симбионтной микрофлоры новорожденных освещены во многом фрагментарно. Большинство исследований посвящены изучению отдельного биотопа, чаще всего толстого кишечника, что не позволяет сформировать целостное представление о становлении и функционировании экстракорпорального «органа» ребенка.

Внедрение новой системы выхаживания новорожденных в родильных домах - совместного пребывания матери и ребенка, а также разработка новых методологических подходов к изучению роли микрофлоры для организма человека, требуют постоянного мониторинга за ее становлением и эволюцией.

Цель исследования

Целью настоящей работы явилось изучение особенностей формирования нормальной симбиотической микрофлоры у новорожденных детей и уровня колонизации условно-патогенными микроорганизмами в зависимости от состояния микробной экологии матери.

Задачи исследования

1. Изучить характер микробиоценоза ротоглотки, толстого отдела кишечника и поверхности кожи у детей в неонатальном периоде.

2. Определить сроки заселения основных биотопов организма новорожденного облигатнымн представителями нормофлоры.

3. Оценить особенности микробиоценоза отдельных биотопов организма матери (толстого отдела кишечника и влагалища).

4. Провести корреляционный анализ микрофлоры отдельных биотопов матери и ребенка.

5. Выявить группы риска формирования дисбиозов у новорожденных с учетом микроэкологического статуса матери.

Научная новизна

Впервые изучена динамика формирования микробиоценозов основных биотопов ребенка в неонатальном периоде при исследовании пары мать и дитя.

Использован системный подход к изучению микробиоценозов основных биотопов новорожденного (ротоглотка, кишечник и кожа), с выявлением зна-чимпсти птпеттьных представителей в формировании микроэкологического статуса ребенка.

Впервые дана характеристика микроэкологических особенностей аутоф-лоры матери в зависимости от уровня колонизационной резистентности (КР); высокая КР кишечника и влагалища обеспечивает достаточную защиту от контаминации патогенной и условно-патогенной микрофлорой ребенка.

Доказана ведущая роль микроэкологии толстого отдела кишечника матери в формировании микроэкологического статуса новорожденного.

Научно-практическая значимость

Результаты исследования позволяют обосновать целесообразность комплексного мониторинга за характером иикробиоценозов отдельных биотопов матери и ребенка.

Получены научные предпосылки к прогнозированию возможных сдвигов в микроэкологии новорожденных по состоянию аутомикрофлоры матери.

Установлены группы повышенного риска матерей по развитию дисбиоти-ческих нарушений у новорожденных в неонатальном периоде и обоснована необходимость проведения биокоррекции с использованием пробиотиков.

Совместное пребывание в родильном отделении матери и ребенка благоприятно влияет на формирование микроэкологического статуса новорожденного.

Работа выполнена в рамках региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» (№ гос. регистрации 01980002498).

Внедрение результатов в практику

Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре микробиологии с вирусологией и иммунологией Северного государственного медицинского университета по циклу: «Нормальная микрофлора. Дисбиозы» (акт внедрения от 08.11.2000 г.). Модифицированные питательные среды (рац. предложение «Модификация питательной среды для выделения бифидобактерий» № 16/00 от 14.11.2000 г.; рац. предложение «Модификация питательной среды Шадлер-агар для выделения анаэробов» № 17/00 от 14.11.2000 г.) используются в проведении исследования на дисбактериоз кишечника в лаборатории НКП СГМУ (акт внедрения от 06.09.99.), баклаборатории центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Архангельской области (акт внедрения от 14.11. 2000 г.), баклаборатории Областной клинической больницы г. Архангельска (акт внедрения от 14.11.2000 г.).

Апробация работы

По материалам диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 3 в центральной печати. Диссертационная работа доложена на научных форумах как международного, всероссийского, так и регионального масштаба, в частности, на: Научной конференции молодых ученых и студентов (Архангельск, 1998); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Медико-биологические и эколого-гигиенические проблемы оценки и про-

гнозирования воздействия факторов окружающей среды», посвященной 110-летию со дня рождения профессора Е.Ц. Андреевой-Галаниной (Санкт-Петербург, 1998); Всероссийской конференции с международным участием «Проби-отики и пробиотические продукты в профилактике и лечении наиболее распространенных заболеваний человека» (Москва, 1999); Научной Конференции «Механизмы формирования здоровья человека на Севере» (Красноярск, 1999); Выездном Пленуме Научного общества гастроэнтерологов России (Пермь, 1999); П-ой Российской научно-практической конференции с международным участием «Внутриболышчные инфекции - проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 1999); XXVII научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии «Гастроэнтерология на рубеже нового тысячелетия» (Москва, 2000).

Структура и объем диссертации

Структура диссертации традиционна, ее текст размешен на 146 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, общих выводов и указателя литературы, охватывающего 241 источников. Библиография включает 185 отечественных и 56 иностранных авторов. Текст диссертации проиллюстрирован 24 таблицами, 27 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту

1. К моменту окончания неонатального периода микроэкологический статус новорожденных характеризуется незавершенностью формирования, динамика колонизации аутомикрофлорой имеет волнообразный характер и значительно растянута во времени.

2. Изучение микроэкологического статуса матери и ребенка - необходимый объективный источник информации в системе комплексного мониторинга за состоянием здоровья новорожденных.

3. Решающее значение для обеспечения колонизации новорожденных резидентными представителями нормальной микрофлоры имеет состояние микроэкологии толстого кишечника матери. Низкая колонизационная резистентность матери формирует развитие дисбиотических состояний основных биотопов организма ребенка.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в течение 1998-2000 гг. на базе родильного отделения Областной больницы и роддома им. Самойловой, в лаборатории кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии Северного государственного медицинского университета.

Изучение анамнеза обследованных матерей и новорожденных осуществляли С ПОМОЩЬЮ Специально разраб"тпттыу мirvr-thop<,,рпгг*чпгхГптЬг,р групп

^проводился совместно с кафедрой неонатологии и перинатологии (зав. кафедрой д.м.н. профессор - Чумакова Г.Н.)

Проведено изучение микробиоценозов основных, биотопов (желудочно-кишечного тракта и влагалища) 50 клинически здоровых женщин в возрасте от 19 до 36 лет с физиологически протекающей беременностью при сроке геста-ции 36-40 недель и их новорожденных детей. Материалом для исследования служили слизь из влагалища, испражнения. У новорожденных исследована сим-биотическая микрофлора трех биотопов: слизистой ротоглотки, толстого отдела кишечника и кожи. В нашем исследовании дети обследовались в динамике: в 1-е сутки после рождения, 5-7 сутки при выписке из родильного отделения и на 30 сутки жизни к моменту окончания неонатального периода. Общее число проведенных микробиологических исследований составило 5418 (табл. 1).

Микробиологическое выделение симбиотических микроорганизмов у новорожденных детей и их матерей осуществлялось с использованием плотных селективных сред фирмы «РКОМАШБА» (Испания). Выделено и идентифици-

Таблица I

Характеристика объема микробиологических исследований

Характер исследований Количество Число

обследованных исследований

А. Микробиологическое обследование

беременных женщин:

• Изучение количественного и

качественного состава микрофлоры влагалища 50 550

• Изучение количественного и

качественного состава микрофлоры толстого 50 500

отдела кишечника

Б. Микробиологическое обследование

новорожденных:

• Изучение количественного и

качественного состава микрофлоры слизистой

ротоглотки в динамике: 52 468

1. 1-е сутки

2. 5-7-е сутки 52 468

3. 30-е сутки 52 468

• Изучение количественного и

качественного состава микрофлоры толстого

отдела кишечника в динамике:

1. 1-е сутки 52 520

2. 5-7-е сутки 52 520

3. 30-е сутки 52 520

• Изучение количественного и

качественного состава микрофлоры кожных

покровов в динамике: 52 468

1. 1-е сутки

2. 5-7-е сутки 52 468

3. 30-е сутки 52 468

Всего: 102 5418

ровано до вида 2436 штамма симбионтов, представленных 25 родами аэробных, факультативно-анаэробных и анаэробных микроорганизмов. Идентификацию выделенных симбионтов проводили с помощью классических микробиологических методов (Определитель бактерий Берджи, 1997).

Число колоний на плотных питательных средах подсчитывали и выражали десятичными логарифмами числа колониеобразующих единиц на грамм/мл/ т (Lg КОЕ/г/мл/т). Обсемененность кожных покровов выражали в КОЕ/см2.

Полученные результаты анализировали с помощью общепринятых статистических методов на персональном компьютере системы IBM с применением программ Microsoft Word 97 и MS Excel. Оценка достоверности различий полученных результатов проводилась по критерию t Стьюдента. Определялись границы доверительных интервалов средних. Наличие связи устанавливалось методом ранговой корреляции с расчетом коэффициента Спирмсна.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ динамики формирования микробиоценозов ребенка показал, что характерной особенностью для становления микрофлоры было расселение отдельных видов по определенным биотопам уже с первых дней их жизни (рис. 1).

Так, со слизистой ротоглотки новорожденных в первые сутки их жизни сравнительно часто и в значительном количестве удавалось изолировать альфа-стрептококки (33,3±0,1% и 3,7±0,3 lg КОЕ/т) и негемолитические стрептококки (15,7±0,2% и 4,0±0,4 lg КОЕ/т). Принимая во внимание описанную в литературе роль этих стрептококков в интерференции с условно-патогенными

К 1 сутки В5-7сугки ■ 1 месяц

1 - Lactobacillus; 2 - Streptococcus; 3 - Staphylococcus; 4 - Enterococcus; 5 - S. aureus; 6 - E.coli: 7 - Candida.--------

Рис. 1. Характер микробиоценоза ротоглотки новорожденных

видами (Sprunt К.1968; Sanders Е.,1969; Johanson W.G. с соавт., 1970; Бочков И.А., 1975), наблюдаемое явление можно рассматривать как положительное.

Контаминация гемолитическими формами эпидермалыюго стафилококка отмечена у 26,6% детей в количестве 3,2 lg КОЕ/т. Значительно реже и в меньшей численности в первые сутки жизни выделялись другие условно-патогенные микроорганизмы: S. aureus (2,0±0,0% и 2,8+0,0 lg КОЕ/т), протей (2,0±0,0% и 4,0+0,0 lg КОЕ/т), а также E.coli (7,8+0,1% и 3,1±0,4 lg КОЕ/т) и Е. faecaiis (37,3+0,1% и 3,2±0,2 lg КОЕ/т). Однако интенсивность колонизации последним почти совпадала с ее показателями у вышеупомянутых стрептококков, что может свидетельствовать о недостаточной колонизационной резистентности слизистой ротоглотки.

Условия для вегетирования анаэробов менее благоприятные, что проявляется в более позднем их появлении. Последние были представлены в основном лактобациллами, которые изолировались из этого биотопа у 43,1±6,9% новорожденных на пятые сутки их жизни.

В течение 1-х суток жизни кишечник оставался стерильным лишь у 35,1 ±6,7% детей, у остальных микрофлора содержимого толстого отдела кишечника была представлена характерными для этого биотопа микроорганизмами: E.coli (27,5±6,3% н 4,5+0,3 lg КОЕ/г), Е. faecaiis (43,1+6,9% и 4,0+0,3 lg КОЕ/г) и коагулазонегативные стафилококки - КОС (37,3±6,8% и 4,2±0,3 lg КОЕ/г) (рис.2). Из облигатных анаэробов на первые сутки жизни нами были изолированы лактобациллы и бифидобактерии только у 15,7±5,1% детей с интенсивностью обсеменения 1-3 lg КОЕ/г. Уже в конце первых суток жизни у 13,7±4,8% обследованных обнаруживались бактероиды, что не свойственно детям в этот период. Тем не менее, интенсивность их выделения превышала на

[ЕН сутки В 5-7 сутки ■ 1 месяц

1 - Bifidobacterium; 2 - Lactobacillus; 3-Е. coli; 4 - Enterococcus;

5 - S. aureus; 6 - Proteus; 7 - Candida

Рис. 2. Характер мккробиоценоза толстого отдела кишечника новорожденных

2-3 порядка таковую у представителей молочнокислой флоры vi в среднем составляла 3,1±0,1 lg КОЕ/г. Клостридии начинали выделяться в основном к 5 суткам жизни ребенка.

Контаминации условно-патогенными микроорганизмами на протяжении первых 24 часов после рождения не отмечалось.

Особое внимание следует уделить формированию у детей бифидофлоры кишечника, с присутствием которой здесь, во многом связывают невосприимчивость детского организма к инфекциям. К моменту выписки детей из родильного дома частота выделения бифидобактерий достигала 100%, однако, интенсивность составляла всего лишь 4,8 lg КОЕ/г испражнений, что является недостаточным для обеспечения адекватной колонизационной резистентности.

Задержка в становлении анаэробного звена в кишечнике, по-видимому, связана с тем, что необходимые условия для их приживления здесь еще не сформированы.

Обращает на себя внимание сравнительно высокая частота выделения золотистых стафилококков и бактерий рода Proteus с выраженным ее нарастанием к моменту окончания неонатального периода (37,2±7,4% и 48,8±7,6%).

Установлено, чго в 1-е сутки жизни у новорожденных отмечается интенсивная колонизация кожных покровов, однако у 13,7% детей они оставались стерильны. Общее количество бактерий составляло 15,6 КОЕ/смг. Аэробная микрофлора выделялась у 100% обследованных (рис. 3).

Сразу после рождения происходит заселение поверхности кожи коагулазо-негативными стафилококками у 84,3±5,1% детей; коринебактериями - у 41,2+6,9%; микрококками у 11,8±4,5%. К месяцу происходит дальнейшая ко-

100

40

ш

Частота (%)

ill,ж J

12 3 4 5 6 7

01 сутки ЕЗ 5-7 сутки ■ I месяц

1 - Lactobacillus; 2 - Staphylococcus; 3 - Enterococcus; 4 - Micrococcus^

5 - rnrynebacteriumHi - E. culirT^b. aureus; Ü - Proteus; 9 - Candida

Рис. 3. Характер микробиоценоза кожных покровов у новорожденных

лонизация этими представителями у 92,7±0,1%; 65,9±0,1% и 48,8±0,1% соответственно. Таким образом, к моменту окончания неонатального периода аэробное звено кожного микробиоценоза практически сформировано.

Анаэробные представители микробной флоры кожи (лактобацшшы) появляются на 1-е сутки жизни у 19,6±5,6% новорожденных и к окончанию неонатального периода имеют тенденцию к снижению.

Среди условно-патогенных бактерий, колонизирующих поверхность кожи, доминируют энтерококки, частота выделения которых к месяцу жизни составляет 87,8±0,1% , что практически соответствует уровню эпидермального стафилококка.

Частота выделения золотистого стафилококка с кожных покровов к моменту выписки детей из роддома составила 19,6+5,6% и практически не менялась весь неонатальный период. Контаминация кожи кишечной палочкой имела обратную закономерность, регистрировали постепенное снижение частоты выделенияс25,5±6,1%до 9,8±0,1% . К моменту окончания раннего неонатального периода с одинаковой частотой появлялись условно-патогенные грибы рода Кандида и протей. Однако число детей, колонизированных данными грибами, возрастало в 2,5 раза (р<0,05).

Интенсивность заселения кожи эпидермальными стафилококками была максимальна весь изучаемый период и достигала 19,3±2,1 КОЕ/см2. К концу неонатального периода достоверно снижалась колонизация энтерококками (р<0,05) и грибами рода Кандида.

Таким образом, колонизация кожных покровов новорожденных представителями нормальной микрофлоры является завершенной лишь у 63,4% детей к концу неонатального периода.

Анализ и сопоставление динамики и интенсивности колонизации детей различными видами бактерий в изучаемых локусах выявил ее волнообразный характер. По-видимому, эти особенности, вместе с ранее описанным появлением анаэробов в кишечнике и зеве новорожденных на фоне имплантировавшихся аэробов, могут свидетельствовать о происходящей в организме ребенка смене микробных сообществ - сукцессии.

Видовая специализация симбионтов по биотопам усиливалась по мере роста обследованных детей, что выражалось в увеличении интенсивности колонизации и частоты выделения микроорганизмов резидентных для изучаемых биотопов.

Изучая явление микробной колонизации, мы не могли пройти мимо явления интерференции, то есть взаимоотношений между двумя микроорганизмами, когда один из них препятствует колонизации или инфицированию живого организма другим. Это явление отчасти обусловливает колонизационная резистентность (КР) в биотопах организма хозяина.

Согласно существующим представлениям, в ротоглотке роль симбионтов, обеспечивающих КР, играют вегетирующие здесь альфа-стрептококки, Б. тШя и Б. БаНуапш, в кишечнике новорожденных ее выполняют представители анаэ-

робной симбиотической микрофлоры - бифидобактерии, а на коже - коагула-зоотрицательные стафилококки.

В процессе проведенного анализа в ряде случаев мы выявили факты межмикробной интерференции. Их небольшое число мы объясняем незрелостью микробиоценозов у детей, представители которых к этому моменту еще не обладают достаточной степенью селективного давления на своих конкурентов.

Таким образом, к окончанию неонаталыюго периода процесс формирования микроэкологического статуса ребенка нельзя считать завершенным, так как состояние эубиоза кожи выявлено у 63,4%, ротоглотки - у 65,8% и кишечника лишь у 14% новорожденных.

Хорошо известЕЮ, что на процесс микробной колонизации и сукцессии у новорожденных в большой степени влияет симбиотическая микрофлора матери.

Микробная флора влагалища рожениц представлена широким спектром аэробных, факультативно-анаэробных и анаэробных микроорганизмов, представленных 25 видами. Доминирующей группой являются лактобациллы, хотя их содержание в достаточном количеств© 5 и > КОЕ/мл) отмечалось лишь у 39,6% обследованных. На этом фоне происходит нарастание численности бактероидов (на 3 порядка) и частоты обнаружения бифидобактерий (почти в 3 раза) по сравнению с данными Бочкова И.А., 1995, что свидетельствует о дисбалансе в структуре микробиоценоза данного биотопа. Дисбиотические изменения усугубляются ростом условно-патогенной флоры, особенно грибов рода Кандида и гарднерелл.

Основными проявлениями дисбиоза микробной флоры толстого отдела кишечника беременных женщин является значительное (на 5 порядков) увеличение количества бактероидов, что, учитывая их роль в организме, можно расценивать, как компенсаторное явление, характерное для микробиоценоза кишечника. На фоне происходящих изменений в анаэробном звене отмечается повышение частоты обнаружения грибов рода Кандида в 4 раза. Описанные явления расходятся с данными литературы (Литяева Л .А., 1993), что позволяет рассматривать их как региональные особенности, происходящие в микробио-ценозс толстого отдела кишечника у женщин в период гестации.

Определяющим фактором в защите слизистых от колонизации условно-патогенными микроорганизмами и селекции отдельных представителей резидентной микрофлоры является КР организма. Поэтому при изучении бактериальной флоры был рассмотрен этот показатель (рис. 4).

Отмечено, что при высокой КР в вагинальном секрете отмечается достоверное (р<0,001) увеличение содержания основного микроба-антагониста для данного биотопа - лактобацилл как по количественным показателям, так и по частоте выделения. По мере снижения КР отмечается рост числа женщин, колонизированных коринебактериями (р<0,01), и обнаружение представителей

энтерококков, грибов рода Кандида и гарднерелл).

IЫ Высокая КР В Низка« КР

1 - Lactobacillus; 2 - Bifidobacterium; 3 - Bacteroides; 4 - Corynebacterium; 5 - Staphylococcus; 6 -E. coli; 7 - Enterococcus; 8 - Gardnerella

Рис. 4. Характер микробиоценоза влагалища матери в зависимости от колонизационной резистентности

В микробной флоре кишечника наиболее выраженные изменения происходят на качественном уровне (рис. 5). При высокой КР происходит увеличение частоты обнаружения бактероидов и клостридий (р<0,001) без особых различий в их концентрации. Одновременно с этим при недостаточной КР отмечается появление гемолитических форм кишечной палочки (р<0,05), снижение на 3 порядка числа энтерококков.

Приведенные выше данные дают возможность предположить, что микроэкология влагалища является более лабильной системой, подверженной влиянию различных факторов. А микробная флора кишечника относится к более стабильным, а значит и основным микробиоценозом для формирования колонизационной резистентности организма беременной женщины.

О подверженности влиянию некоторых факторов свидетельствует выраженная зависимость характера микробной флоры влагалища от отягощеннос-ти акушерского анамнеза и вида контрацепции, используемого до наступления настоящей беременности. Так, применение гормональных контрацептивов способствует увеличению частоты колонизации данного биотопа грибами рода Кандида и гарднереллами (р<0,001), а также Е. {'асса^ (р<0,05). А при использовании внутриматочной спирали происходит нарастание числа женщин, кон-таминированных золотистым стафилококком и гарднереллами (р<0,01). Наличие в акушерском анамнезе отягчающих обстоятельств негативно сказывается на колонизации влагалища облигатными представителями микробной флоры и сопровождается ростом количества золотистого стафилококка и гар-днерелл (р<0,01).

К Высокая KP ЕЗ Низкая KP

1 - Lactobacillus; 2 - Bifidobacterium; 3 - Bacteroides; 4 - Clostridium; 5 - E. faecium; 6 - Staphylococcus; 7 - Proteus

Рис. 5. Характер микробиоценоза кишечника матери в зависимости от уровня колонизационной резистентности

В ходе проведенных исследований выявлены дисбиотические изменения в вагинальной флоре у 60,4% обследованных и в 51,2% случаев в микробной флоре кишечника. Это свидетельствует о том, что микробиоценоз кишечника является более устойчивым к влиянию различных факторов.

Данное заключение подтверждается выявленными при статистической обработке полученных результатов устойчивыми (р<0,01) корреляционными связями между облигатными представителями микробной флоры толстого отдела кишечника и влагалища (рис. 6).

Наличие множественных, устойчивых корреляционных связей между облигатными представителями этих двух биотопов свидетельствует о многофакторном взаимодействии микробной флоры в микробиоценозах. Хотя в ходе работы выявлен большой процент частоты дисбиотических нарушений в микроэкологическом статусе беременных, связи между облигатными представителями нормофлоры при этом не нарушены, что может свидетельствовать о компенсированных изменениях в микрофлоре.

Полученные результаты свидетельствуют о возможности оценки состояния вагинальной микрофлоры у беременных женщин по характеру микробиоценоза кишечника. Этот факт имеет большое практическое значение, так как является более простым и доступным для определения колонизационной резистентности слизистой влагалища.

До сих пор широко бытует мнение, что основным источником микробной колонизации для новорожденного являются родовые пути его матери. В наших исследованиях мы показали, что значительное влияние на формирование

л._

Лактобациллы

Бифидобактерии

Кишечная палочка

Enterococcus faecalis

Enterococcus faecium

Clostridium

Bactcroides

Proteus

Б._

Лактобациллы

Бифидобактерии

Кишечная палочка

Enterococcus faecalis

Entcrococcus faecium

Clostridium

Bacteroides

—'Corynebacteriura

Примечание: прямая зависимость г>0,27 р<0,05 -; г>0,35 р<0,01 - ;

обратная зависимость г>0,27 р<0,05 - - - - .

Рис. 6. Корреляция основных показателей микробиоценоза кишечника (А) и влагалища (Б) у беременных

микроэкологии новорожденных оказывает состояние микробной флоры кишечника матери.

Достаточный уровень содержания бифидобактерии в кишечнике матери способствует формированию основных облигатных представителей микробиоценозов новорожденных - бифидобактерии в кишечнике, альфа-стрептококков в ротоглотке и коринебактерий на коже и в ротоглотке (г=0,28—0,33, р<0,05). Оптимальная колонизация кишечника женщины лактобациллами обеспечивает заселение кишечника ребенка бифидобактериями, ротоглотки - альфа-стрептококками и кожи - лактофлорой (г=0,30-0,41, р<0,05-0,01). Бактероиды кишечной флоры женщины позитивно влияют на уровень содержания бифидобактерии и клостридий кишечника, альфа-стрептококков, коринебактерий и коагулазоотрицательных стафилококков ротоглотки и лактобактерий кожи (г=0,29-0,48, р<0,05—0,01) и препятствуют колонизации кишечника ребенка условно-патогенными энтеробактериями (г= -0,5, р<0,01). Клостридии кишечника матери препятствуют заселению кишечника новорожденных лактозоне-гативными энтеробактериями (г= -0,35, р<0,01).

В ходе исследования установлено, что представители облигатного аэробного звена кишечника матери способствуют формированию основных обли-гатных представителей ротоглотки - зеленящих стрептококков и коагулазоот-рицательных стафилококков (г—0,29-0,44, р<0,05-0,01), а также коринебакте-рий и лактобацилл на коже (г=0,27, р<0,05) и практически не влияют на контаминацию кишечника новорожденных. Е.ГаесаНз обеспечивает достаточную колонизацию кишечника клостридиями (г=0,27, р<0,05) и препятствует заселению условно-патогенными энтеробактериями данного биотопа (г=-0,43, р<0,01). Одновременно указанный представитель микробной флоры кишечника обеспечивает колонизацию кожи ребенка коринебактериями (г=0,27, р<0,05) и Е^аесаНв ротоглотки (г= 0,32, р<0,01). Учитывая высокий уровень контаминации матерей Е.Гаесшт, мы можем сказать, что он оказывает позитивное влияние на заселение ротоглотки новорожденных коринебактериями и лактобацил-лами (г=0,32-0,38, р<0,01) и препятствует контаминации кишечника золотистым стафилококком и кишечной палочкой (г=-0,27-0,39, р<0,05-0,01). Наличие условно-патогенных микроорганизмов в кишечнике матери усиливает колонизацию кишечника новорожденных лактозонегативными энтеробактериями (г— 0,35, р<0,01). Высокий уровень содержания золотистого стафилококка в кишечнике матери приводит к контаминации кожи Е.Гаесшт (г= 0,43, р<0,01).

Прямая кишка матери как терминальный отдел толстого кишечника, по-видимому, выступает в качестве основного источника микроорганизмов, которые формируют пионерные сообщества в кишечнике новорожденных, а влагалище как источник этих микроорганизмов играет менее значимую роль. Это соответствует данным литературы (Бочков И. А., 1998), а также подтверждается выделением из мекония детей в первые сутки жизни преимущественно кишечных палочек и энтерококков, которые являются преобладающими видами среди факультативно-анаэробных представителей микрофлоры кишечника. Эту точку зрения также подтверждает обнаруженный нами факт редкой изоляции бифидобактерий из родовых путей рожениц (27,1±6,4%) и отсутствие упомянутых видов во влагалище у женщин с высокой колонизационной резистентностью слизистой этого биотопа.

Совместное пребывание матери и ребенка оказывает позитивное влияние на микроэкологический статус новорожденного, что проявляется ранним формированием аэробного звена облигатной флоры, так к 5-7 суткам в 100% регистрируется кишечная палочка с типичными биохимическими свойствами. В физиологическом же отделении лишь у 83,1+8,7% детей (р<0,01), в 15,7+7,1% регистрируется гемолитическая форма кишечной палочки. Однако к концу нео-натального периода эти показатели сглаживаются. Контаминация условно-патогенными микроорганизмами (грибами Кандида) к 5-7 дню регистрируется у детей физиологического отделения и интенсивность колонизации нарастает к 30-м суткам жизни ребенка (р<0,01). К этому же периоду увеличивается частота и интенсивность контаминации протеем детей физиологического отде--^(сния-(р<0,05).---

Таким образом, микроэкологический статус новорожденного определяется состоянием микроэкологии кишечника матери и не является сформирован-

ным к окончанию неонатального периода, что предполагает дальнейшее изучение микробиоценозов основных биотопов у этих детей в более поздние возрастные периоды.

ВЫВОДЫ:

1. Микробная колонизация новорожденных сопровождается характерным распределением отдельных видов по изучаемым биотопам и появлением резидентных экологических доминант, не достигающих достаточного уровня к окончанию неонатального периода: на слизистой зева - стрептококков (альфа и негемолитических); в фекалиях - кишечных палочек, энтерококков, стафилококков, бактероидов, бифидобактерий; на коже -коагулазоотрицательных стафилококков, энтерококков и непатогенных ко-ринебактерий.

2. К моменту окончания неонатального периода микроэкологический статус новорожденного характеризуется незавершенностью формирования, что проявляется наличием дисбиотических взаимоотношений в микробной популяции ротоглотки у 34,2±6,8%, кожи - 36,6±6,7% и толстого отдела кишечника у 86,0±4,8% обследованных детей.

3. Микроэкологический статус матери характеризуется значительным количеством дисбиотических сдвигов в микробной флоре влагалища у 60,4% обследованных, кишечника - у 51,2%, дисбаланс проявляется увеличением интенсивности колонизации слизистой родовых путей матери и толстого отдела кишечника бактероидами на фоне недостаточного количества лак-тобацилл в вагинальном секрете и высоким содержанием S. aureus и Е. faecium в кишечнике.

4. Совместное пребывание матери и ребенка в родильном отделении стационара имеет благоприятное влияние на процесс становления микробной флоры ребенка, происходит более активное заселение детей нормальной микрофлорой в первые сутки жизни и низкая колонизация условно-патогенными микробами (протей и грибы рода Кандида).

5. Наличие корреляционных связей свидетельствует о более устойчивом сообществе в микробиоценозе кишечника матери и его решающем значении для обеспечения колонизации новорожденных резидентными представителями нормальной микрофлоры.

6. Определяющим фактором, влияющим на процесс формирования микробной экологии ребенка, является колонизационная резистентность матери: низкая колонизационная резистентность определяет группу риска новорожденных по развитию дисбиозов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Обязательным компонентом программы комплексного обследования детей первого года жизни должно стать исследование на дисбиоз, которое, в связи с незавершенностью формирования микробиоценозов основных биотопов ребенка, следует проводить после окончания неонатального периода.

2. В связи с незрелостью микроэкологического статуса ребенка в неонаталь-иом периоде необходимо ограничить применение антибиотиков и, по возможности, заменять их пробиотиками (бифидумбактерин).

3. С целью профилактики гнойно-воспалительных заболеваний у детей рекомендуется проводить оценку микроэкологического статуса матери в третьем триместре беременности с оценкой колонизационной резистентности. Высокая KP кишечника характеризуется высоким содержанием лактофло-ры>Ю7КОЕ/г, бифидобактерий >Ю9КОЕ/г, бактероидов от107до 109 КОЕ/ г, клостридий < Ю5КОЕ/г, условно-патогенных микроорганизмов (S. aureus и Proteus)ne выше 103КОЕ/г и условно-патогенных энтеробактерий и грибов рода Кандида не более 104 КОЕ/г. Отсутствие патогенных микроорганизмов.

Высокая KP влагалища оценивается по содержанию лактобацилл >105 КОЕ/ мл и отсутствием условно-патогенных и патогенных представителей микробной флоры.

4. В целях улучшения диагностики микроэкологических нарушений рекомендовать баклабораториям проводить исследования на дисбиоз ротоглотки и кожных покровов с определением количественного и качественного состава микрофлоры изучаемого биотопа.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Микробная колонизация и сукцессия слизистой оболочки ротоглотки новорожденных// Тез. докл. научной конференции молодых ученых и студентов,- Архангельск. - 1998. - С. 64-65. (Соавт. Павловский Н.В.).

2. Микробная колонизация кожных покровов новорожденных// Тез. докл. научной конференции молодых ученых и студентов. - Архангельск. -1998. -С. 63-64. (Соавт. Шадруиова И.А.).

3. Становление кишечного биоценоза у новорожденных // Тез. докладов научной конференции молодых ученых и студентов. - Архангельск. - 1998. -С. 130-131. (Соавт. Шадруиова И.А.).

4. Особенности формирования микробиоценоза кишечника в неонатальном периоде на Европейском Севере// Материалы Всероссийской научио-практ. конференции с международным участием «Медико-биологические и эко-лого-гигиенические проблемы оценки и прогнозирования воздействия факторов окружающей среды», посвященной 110-летию со дня рождения профессора Е.Ц. Андреевой-Галаниной.- Санкт-Петербург. - 3-5 ноября 1998. -С. 194-195. (Соавт. Бажукова Т.А., Шадрунова И.А., Лизько H.H.).

5. Динамика становления микрофлоры кишечника здоровых доношенных новорожденных детей г. Архангельска// Тез. докл. съезда научного общества гастроэнтерологов России. - Москва. - 10-12 февраля 1999. - «Российский гастроэнтерологический журнал». -1998. - № 4. - С. 158. (Соавт. Бажукова Т.А., Шадрунова И.А.).

6. Становление кишечного микробиоценоза у детей в условиях г. Архангельска // Сборник научных работ имени Я.Д. Витебского «Детская гастроэн-тррп"т"""1т-<ам"ирцу-—Н'Ч"'"'-ибпргк. - 1QQ9 - иыгтугк №3. - С. 83-89. (Со-авт. Бажукова Т.А., Шадрунова И.А., Чумакова Г.Н.).

7. Характер микробиоценоза влагалища и кишечника беременных женщин в условиях Европейского Севера // Тез. докладов Всероссийской конференции с международным участием «Пробиотики и пробиотические продукты п профилактике и лечении наиболее распространенных заболеваний человека».-Москва. -21-23 апреля 1999. - С. 28-29. (Соавт. Абрамов A.A., Павловский Н.В., БажуковаТ.А.).

8. Формирование микробиоценоза кишечника у новорожденных в условиях г. Архангельска // Тез. докл. Всероссийской конференции с международным участием «Пробиотики и пробиотические продукты в профилактике и лечении наиболее распространенных заболеваний человека».- Москва. -21-23 апреля 1999.- С. 29. (Соавт. БажуковаТ.А., Шадрунова И.А.).

9. Характер фарингеалыюй флоры у здоровых новорожденных в условиях Европейского Севера // Тез. докл. научной конференции «Механизмы формирования здоровья человека на Севере». - Красноярск. - 1999. - С. 164166. (Соавт. Бажукова Т.А., Павловский Н.В.).

10. Микробная колонизация кишечника новорожденных в зависимости от условий пребывания в родильном доме (физиологическое отделение и палаты «мать и дитя»)// Российский гастроэнтерологический журнал. - 1999. -№ 3. - С. 76. (Соавт. Бажукова Т.А.).

11. Уровень метициллинрезистентносги S. aureus в условиях Европейского Севера// Тез. докл. П-ой Российской научно-практической конференции с международным участием «Внутриболышчные инфекции - проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики». - Москва. -7-9 декабря 1999. - С. 222-223. (Соавт. Симонова Г.В., Бажукова Т.А., Мягконосова A.C.)

12. Основные показатели микробной флоры кишечника у детей первого года жизни // Бюллетень Архангельской государственной медицинской академии. - Архангельск. - 1999. - №2. - С. 46-47. (Соавт. Кувшинская C.B.).

13. Влияние антибиотикотерапни, проводимой родильнице на микробную колонизацию кишечника ребенка// Тез. докл. XXVII научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии «Гастроэнтерология на рубеже нового тысячелетия». -Москва. - 2-4 февраля 2000. - «Российский гастроэнтерологический журнал». - 1999. - № 4. - С. 54. (Соавт. Бажукова Т. А., Лизько H.H.)

14. Микроэкологический статус клинически здоровых беременных в условиях г. Архангельска // Бюллетень Архангельской государственной медицинской академии. - Архангельск. - 2000. - №1. - С. 46.