Состояние систем перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных наследственым гемохроматозом

Шарапов, Геннадий Николаевич

Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Состояние систем перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных наследственым гемохроматозом
ВАК РФ 03.00.04, Биохимия

Автореферат диссертации по теме "Состояние систем перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных наследственым гемохроматозом"

го од

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК РОССИИ ИНСТИТУТ ПИТАНИЯ

На правах рукописи

ШАРАПОВ ГЕННАДИЙ НИКОЛАЕВИЧ УДК 616.379. - 008.64. - 070.4- 8291

СОСТОЯНИЕ СИСТЕМ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ И АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ У БОЛЬНЫХ НАСЛЕДСТВЕННЫМ ГЕМОХРОМАТОЗОМ

БИОЛОГИЧЕСКАЯ ХИМИЯ - 03.00.04..

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИЯ КА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва - 1993 г..

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В 3 ЦЕНТРАЛЬНОМ ВОЕННОМ КЛИНИЧЕСКОМ ГОСПИТАЛЕ ИМЕНИ А.А.ВИШНЕВСКОГО

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК, ПРОФЕССОР НОВОЖЕНОВ ВЛАДИСЛАВ ГРИГОРЬЕВИЧ

ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК, ПРОФЕССОР САПРЫГИН ДМИТРИЙ БОРИСОВИЧ

ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ. НАУК, ПРОФЕССОР '¿Г 4

Ведущая организация Гематологический научный центр Минздрава России.

/¿V 1®

Защита диссертации состоится " ___"____(______1993 г. а

____часов нг заседании специализированного совета Д.001.С2.01. при Институте

питания Академии Медицинских Наук России, по адресу 109240 г. Москва, Устинский

проезд д.2/14

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института питания.

% ПС/

Автореферат разослан "_ __"___________1993 г.

УЧЁНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО СОВЕТА КАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУК В.М.ЖМИНЧЕНКО

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Для начала данного десятилетия характерен рад фундаментальных исследований по проблемам метаболизма железа. Это существенным образом отразилось на установлении гетерогенности и диагностике гемохроматоэа. Данное заболевание фиксируется с частотой 3-6 случаев на 1000 человек. Патогенез перегрузк» железом организма вариабелен, механизмы ещё недостаточно мучены, однако установлено, что первым функциональным дефектом при гемохроматозе является аномалия захвата железа клетками участков слизистой желудочно-кишечного тракта, что приводит к неограниченному всасыванию железа с последующим отложением его в органах и тканях. На сегодня существует несколько моделей прохождения железа из просвета кишечника через слизистую оболочку в коовь (НиеЬеге., 1986. НегеЬко еь а1.1985.1989, Р.Уа'Шепа., 1986). Одна из них предполагает, что железо способствует образованию свободных лишадных радикалов, которые оказывают непосредственное повреждающее действие на клетки и органы, угнетает активность фермента антиоксидантной защиты-супероксиддисмутазу, что приводит к повышенной чувствительности к препаратам, способствующим лавинообразному образованию свободных радикалов. Вследствии этого в органах и тканях развивается характерная картина гемохроматоэа, что приводит к формированию цирроза печени, сахарного диабета, мкокардиолатии, гемосидерозу легких и т.д. Ранняя инвалидность и смерть в относительно молодом возрасте больных наследственным гемохроматозом ставит проблему раскрытия патогенетических факторов, диагностики и рационального лечения в число наиболее актуальных в современной медицине. Перегрузка железом представляет собой основную особенность у больных гемохроматозом, так как при перегрузке железом в тканях, органах и клетках развиваются деструктивные процессы, приводящие к их поражению за счёт образования крайне реактивных свободных радикалов. Отсюда становятся понятными многообразие клинических симптомов, хотя все они - суть одной болезни - наследственный гемохроматоз. На сегодня главная проблема этого заболевания является четкая и рачняя циагностика, разработка новых лечебных мероприятий, направленных на устранение этнопатогенетнческой причины. Необходимость данной работы связана с тем, что за

последнее 15-20 лет в мире накопилось достаточное количество работ, раскрывающих механизмы воздействия системы перекисного окисления липядов на все структуры организма при различной патологии и лишь единичные работы касались данного заболевания и то в общих разделах, не касаясь патогенетических основ воздействия системы ПОЛ на всасывание железа г слизистой тонкой юшки. Вместе с тем, именно отсутствие понимания данных процессов, позволяющкхинтегральноосмыслшьразличные аспекты Есей проблемы в целом, часто приводят к диагностическим ошибкам. Понимание этих процессов позволит клиницистам разрабатывать новые терапевтические подходы к лечению наследственного гемохроматоза. В связи с этим, исследование, посвященное изучению процессам патогенеза, клиники, диагностики и новым современным принципам в терапии гемохроматоза актуальны и отвечают требованиям сегодняшнею дня.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучить важнейшие заеиъя пат огенеза наследственного гемохроматоза, с целью разработки и предложения клиницистам новых современных принципов лечения непосредственно ь месте нарушения всасывания железа. Изучить особенности клинического течения заболевания, функционального состояния органоз, клегоки систем при нарушении гомеостаза между системой перекисного окисления липидов, антиоксидантной защитой, вызванной перегруской жечезом органов, тканей и клеток. Изучить органную патологию при наследственном гечохроматозе, напрямую связанную с активизацией процессов ПОЛ. Разработать критерии доступной и раьней диагностики данного заболевания, предложить тактику обследования больных гемохроматезом в лечебных учреждениях Вооруженных Сил России и а лечебно-профилактических учреждениях Минздрава России больных наследственным гемохроматозом.

задачи исследования.

1. Изучить особенности клинического течения, разработать диашостические критерии гемохроматоза, применив комплекс современных биохимических методов

исследования на органном, клеточном и субклеточном уровне. Определить патогенетические критерии наследственного гемохроматоза.

2. Выявить различия состояния системы перекисного окисления липидов к к-стиоксидантной защиты у больных наследственным гемо^роматозомгомо- игетерозигот з различных отделах слизистой желудочно-кишечного тракта, для точного выявления особенностей патогенетического процесса.

3. Установить корреляционную зависимость между обменом железа, ■келезопереносящих белков крови и системой перекисного окисления липидов в Различных отделах слизистой ЖКТ, а также на органном и клеточном уровне у больных «следственным гемохроматозом гомо- и гетерознгот.

4. Показать динамику уровня обмена глутатиона и активности его ферментов б эритроцитах больных гемохроматозом гомо- и гетерознгот в зависимости от 7реимущественного поражения печени, сердца и возраста исследуемых.

5. Определить диагностическую информативность основных показателей системы 1ерекисного окисления липидов, антиоксиданткой защиты на органном и клеточном фовне у больных гемохроматозом гомо- и гетерознгот для уточнения степени тяжести аболевания з зависимости от преимущественного поражения органов и систем.

6. Установить взаимосвязь, возникающую в клетках печени и слизистых участков юлости рта при перегрузке железом у больных гемохроматозом гсмо- и гетерознгот.

7. Разработать и внедрить в повседневную практику-военных госпиталей России 1аиболее рациональную тактику диагностики и дать теоретическое обоснование для ювых методов лечения больных гемохроматозом на ранних стадиях его проявления.

научная новизна.

Данная работа является комплексным клинико-биохимическим исследованием, юзволяющим определить мет од наследственного гемохроматоза в клинике внутренних ¡олезней, выявить его клинический полиморфизм, гетерогенность, некоторые звенья ¡атогенеза. Полученные данные о нарушении регуляоии в системе ПОЛ, а, в частности. |тсутстаие активности фермента супероксидцисмутазы в слизистой начального отдела

тонкой кйшки наглядно яоказывают о процессах нарушения метаболизма железана данно:« уровне. При детальном биохимическом исследовании у больных гемо;:рсматозо?/ гомозигот выязлены достовер1ше изменения в гомеостазе системы ПОЛ, кзкиа органном клеточном, субклеточном уровне в зависимости от преимущественного поражения тэге или иного органа, которые могут рассматриваться как одно из звеньев патогенез; гемохроматоза, я также служить существенным диагностическим тестом.

Установлена, неизвестная ранее, диагностическая Информативность показателе! уровня железа, железопереносящих белков крови, уровня системы ПОЛ, из корреляционная зависимость, определена их роль в процессе клеточной и субклеточно! патологии. Изучена динамика обменауравкяглутатионавэритроцитахбольньгхНГХ-гомс и гетерозигот, определена роль данной системы в процессе контроля и пропкозирсванш клеточнойпатологар, ключевая рольжелезавугаетении основных ферментов глутатиона сводящегося к смещению в сторону повышенного образования его окисленных форм.

Впервке нами показаны стоматологические проявления НГХ как у гомо-, так ] гетерозигот(изобретение .чех. номер 0446211), подробно изучены процессы формирован«; этих явлений, установлена достоверная взаимосвязь патохимических процессов происходящих при перегрузке железом в клетках печени и участках слизистой полосл рта. Разработан и внедрен в повседневную практику военных госпиталей и лечебно диагностических учреждений России оригинальный, простой и доступный метод ранне: диагностики гемохроматоза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Результаты проведенного исследования дают в руки ярачей-терапезтов клиницистов других специальностей понимание механизма всасывания железа на уровн начального отдела тонкой кишки. Эти данные позволяют разрабатывать новые, адекватны методы терапии:, приводящие к установлению патогенетических причин НГХ. Изучени заболевания на клеточном и субклеточном уровне позволяет врачам глубже уточнит многообразие клинических проявлений НГХ, рассмотреть систему взаиммоотношенш связанную с перегрузкой железа на клеточном, субклеточном уровне с системой ПСи

AG3, с системой обмена глутатнона и его клеточных ферментов. Простая и доступная диагностическая схема, внедренная в практику военных госпиталей России, позволяет выявить больных НГХ уже на ранних стадиях заболевания, когда ещё нет глубоких' проявлений, заметной клинической картины, поможет своевременно провести патогенетическую терапию,основанную на раскрытой в данной работе патогенетической природе данного заболевания, что приведёт к задержке на многие годы грозной органной татолоши, а также будет способствовать сохранению трудоспособности. Учитывая, что та сегодня не совсем эффективны лечебные мероприятия, направленные непосредственно м выведение железа из организма больных НГХ-гомозигот, доказана необходимость включения в комплексную терапию препаратов, обладающих мощным антиоксилантным зействием.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ И ПУБЛИКАЦИИ.

Основные результаты работы внедрены в практику работы Центральных и Экруэкных военных госпиталей России и Республики Беларусь, на кафедре клинической зиохимчи и лабораторной диагностики BMA им.С.М.Кирова, для обучения слушателей и факультета подготовки врачей. Получено авторское свидетельство на изобретение под ■юмером 4072385 от 22 августа 1988 года. Составлены методологические рекомендации то диагностике НГХ в леченых учреждениях армии России. По материалам диссертации опубликовано 29 научных трудов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения и материалы работы доложены на конференции молодых л!ёмых (Актуальные вопросы клиники и диагностики), г.Ленинград, 1991 г. На 23,24,25 «шференциях врачей ЗЦВКГим.А.А.Вишневского, г.Москва, 1990,1991,1992.1993 г.г., а конференции врачей ГВКГ им.Н.Бурденко, г.Москва, 1992 г., на конференции НГИ -ематологии, г.Москва, 1991 г.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на332лис тах машинописного текста и состоит из введения обзора литературы, 6 глав, отражающих результаты собственного исследования обсуждения результатоа работы, практических рекомендаций, выводов, списк; литературы. Основной материал иллюстрирован 55 таблицами и 5 рисунками Литературный указатель включает 136 отечественных и 112 зарубежных публикаций Работа выполнена в 3 Центральном военном клиническом гсспчталее имею А.А.Виптесского, начадиник госпиталя Ю.З.Немыткн.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Поражения, возникающие в клетках при перегрузке организма железом, з больных НГХ-гомо и гетерозтогг имеют свои особенности, которые характеризуйте* разнообразней и сложностью биохимических процессов.

2. Причиной нарушения абсорбции железа в слизистой начального отдела тонко! кишки у больных НГХ-гэмозкгот следует считать полное отсутствие активное™ фермента суперсксиддисмугазы.

3. Установлено, что при пародонтнте у больных НГХ-гомсзигст, стелем деструктивного процесса я околозубных ткаьях зависит от нарушения обмена железа I изменения активности АОЗ. Пагсхимическая картина участкоэ слизистой полости рт; позволяет диагностировать раннке проявления НГХ у гомозигот.

4. У больных НГХ-гомозиготвэритиоцктах происходит нарушение обмена систем глугатиона в сторону достоверно;« образования окисленных его форм и угнетени» ферментов глутатиона.

Было обследовано 1180 человек, из них 1112 взрослых (в том числе 45! безвозмездных донорос) и 68 детей. Подавляющее большинство составляли русские. И; других националы ¡остей встречались туркмены, евреи, татары, грузины, узбеки. Из низ выявлены 229 человек с генами гемохроматоза (131 - гомозиготы, 98 - гетерозигот), в тол числе 14 детей в возрасте от 7 до 15 лет (4 ■• гомозиго г, 10 - гетерозигот). Подавляюще'

большинство больных были в компенсированном состоянии.

Пии проведении работы были использованы скринирующие и подтверждающие методы. Скринирующие гесты: учёт количества эритроцитов, определение Hb, лейкоцитов, гематокрита, среднего объема эритроцитов, цветного показателя, коэффициента анизотропии эритроцитов, тромбоцитов, среднего объема тромбоцитов, процент лимфоцитов, базофилов, эозинофилов: моноцитов, гранулоцито" ширину распределения тромбоцитов, средней концентрации гемоглобина в частице, проводили на гематологическом анализаторе фирмы "Сероно-Бекер" США, Ф-9000. Определение уровня сывороточного железа, общей и latent железосвязывающей способности сыворотки крови, определение концентрации насыщения трансферряна железом но Непчу., 1958.

Подтверждающие тесты: определение концентрации ферритина в'сыворотке к эритроцитах (радиоиммунный метод - А. А. Левина и соавт., 1984), трасферрина сыворотки крови (иммунопре!1Ипитационныйметод-А.А.Левинаисоавт.,1982),десфераловая проба, семейно-генетические исследования; определение сахара в крови, теста толерантности к глюкозе, гликозилированного гемоглобина, фруктозамина (с использованием наборов фирмы «Берингейм-Мангейм» Австрия), определение активности ключевых ферментов гликолиза и пентозного шунта - глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, фосфофруктскинаэы; иммунореактивного инсулина," С-пептида (Г.А.Ткачева и соавт., 1983), перекиснсго окисления липидов (на органном, клеточном, а также биоптатах слизистой желудочно-кишечного тракта и в слизситой полости рта) - малоновый диальдегид по K.Yahi., 1984, диеновыеконъюгатыпоВ.Б.Гавриловуссоавт., 1983,шиффовооскованияпоВ.ГаврнлоЕу., N.Fleteher., 1873, перекискый гемолиз эритроцитных мембран (Н-Куликов., 1982), исследование антиоксидантной защиты суперскскддисмутаза по R.Flud„, 1975, каталазы по В.К.Дубинина., 198S, уровня суммарного глутатиона по M.E.Anderson., 1985., уровень восстановленного и окисленного глутатиона но C.LiUle et а!., 1970 глутатионредухгаза по А.Wendel., 1981., церулоплазмин'по H.A.Ravin et а!., 1961., урокидаза по В.А.Буробин, 1982. Определение 1 ILA-антигенов проводилось микролимфоцито токсическим тестом по P.Terasaki., 1975.

В диагностике НПХ, как подтверждающий тест применялась пункция печени (у 52 больных), желудка, двенадцатиперстной кишки, начального отдела тонкой кишки (32

больных); биопсия кожи (у 5 больных), биопсия слизистой полости рта (у 37 больных) с последующим морфологическим исследованием и определением содержания железа реакцией Перлса. В ряде случаев проводилось гистологическое исследование тканей других органов и систем: ткани поджелудочной железы, сердца, легкого, поч:си, лимфоузлов, селезенки - в 7 случаях (аутопсия), желчного пузыря - 5 (аутопсия). Рентгенологические методы, в том числе направленные на выявление расширенных кен пищевода и желудка; ультразвуковое исследование, ехгннирование, эзофагогастродуеденоскопия (у 52 больных); компьютерная томография на аппарате Сомлтом-йиС (фирмы Этем) у 2?. больных.

I. Клинические и биохимические проявления у больных каелгдетвеиным гемохрематозом.

В результате проведенных исследований выявлено 229 человек с генами гемохроматоза(131-гомозигот,98-гетсрозигот("габ.2). С целью выявления особенностей течения, клинических проявлений и показателей обмена железа мы разделили больных гомозигот НГХ на две возрастные группы: до 35 лет и старше 35 лет. Степень тяжести заболевания не зависела от пола, поэтому при аначизе клинической симптоматики больные мужчины и женщины объединены в одну группу. Анализ показал, что врачи крупных лечебных учреждений г.Москвы испытывали определенные диагностические трудности б постановке диагноза. Большинство больных (45.2%) было направлено с ошибочным диагнозом. Это, по-видимому, можно объяснить тем, что начальная стадия болезни протекает скрыто л впервые её проявления наблюдаются, кач правило, после 40 лет, то гсть после достижения определенного порога накопления железа е отдельных органах, что способствует началу клеточно-метаболических растройств. И даже после появления первых субъективных признаков заболевания, таких как утомляемость, постепенное ухудшение общего состояния, отсутствие инициативы, врач найти им какое-либо объяснение на протяжении нескольких лет не может.

В клинической картине Сольных преобллдающей была гепатомегалия (96,9^), в отдельных случчях значительная. Консистенция печени наблюдалась от умеренно плотной

дс значительной, с неровной поверхностью, чувствительной при пальпации. При компьютерно-томографическом исследовании диффузное и равномерное повышение плотности паренхимы печени от 66,5 i 4 ед.Н до 95.7<8 ед.Н (при норме 60-70 ед.Н>. В' функциональных пробах печени отклонения были весьма незначительные (содержание билирубина в среднем 14,56 + 0,28 мкмоль/л; общий белок 80,6 + 0,70 г/л, альбумина 48,4 ♦ 0,23 г/л, глобулины 51,7 + 0,75 г/л, А/Г 0,96 л 0,019, щелочная фосфатаза 100,6 + 4,53 мкмоль/ч.л.

Лишь у больных с активным циррозом печени нередко наблюдалось значительное увеличение билирубина до 25,4 мкмоль/л, ферментемия ACT дс 0,93, АлТ- 1,3 мкмоль/л, диспротеинемия (альбумина -31,3 г/л);.глобулины - 68,7 г/л.

Гистологическое исследование ткани печени позволило выявить две характерные особенности при НПС: резкая пигментация гемосидерином (по окраске по Перлсу) и выраженный эритроз. Железосодержащий пигмент откладывался з гепатоцитах, в интерстициальных пространствах, клетках Купфера и даже в канальцах желчных путей, на стенках сосудов, как правило отсутствовала клеточная реакция, характерная для активности процесса, что свидетельствовало о патогенетическом значении отложения железа, а не о воспалительно-некротических изменениях в формировании цирроза печени. Окраска кожи, относящаяся к объективным признакам, также слишком поздно обращала на себя внимание.

У наших больных цвет кожи (85,4%) имел смесь серого с пигментацией типа загара, чаще носил диффузный характер. Аналогичные результаты исследования (пигментация кожи у 85% больных НГХ из 787) приводят Finch (1955). У отдельных больных (5,2%) были Жалобы на зуд кожи, который проходил после патогенетического лечения. Кроме того, у 41% больных были зафиксированы телеангиоэктазии - чаще в области плечевого пояса, падьмаркая эритема, сухость, шелушение, ломкость ногтей, продольная исчерченность. На это признаки указывают и другие исследователи ( Н.Г.Блинова и соавт., 1981; В.А.Кириленко и соавт., 1982; Fairbanks, 1984; А.Вылку. 1985).

По данным литературы (Fairbanks, 1984; Bruschke et al, 1985), поджелудочная железа занимает третье место по значению накопленного количества железа. Сахарный диабет представляет, по данным авторов, позднее осложнение гемохроматсза

поджелудочной железы. У наблюдаемых больных (40,6%) обнаружен сахарный дкабет, который хорошо корректировался инсулином. Компьютерно-томографическая картина характеризовалась увеличением размеров, диффузным повышением плотности поджелудочной железы. В ткани органа отчетливо выявились мелкие калоцинаты. Постоянными симптомами нарушения функции поджелудочной железы были гипергликемия, глюкозурия, а также значительное снижение концентрации нммунорезктнЕнего инсулина (6,3 i 0,23 мк ЕД/мл при норме 9,8 luí ,8 мк ЕД/мл) и С-пептида (до 0,8 í 0,28 мкг/'л против контроля 1,4 + 0,37 мкг/л).

Уровень системы перекисного окисления л:тидов у больных ЬГХ.-гомозигот достоверно высокий, антиоксидантная. защита угнетена, у больных НГХ-гетерозмгот урсвгно ПОЛ имеет лишь незначительную тенденцию к активации, антиокскдан-ная защита практически не отличается от нормальных значений. Снижение внешней секреторной функции поджелудочной железы (у 5,2%) больных сопровождалась ■ синдромом нарушения всасьшания и уменьшением продукции трипсина, липазы, амилазы. При морфологическом исследовании поджелудочной железы (секционный материал) наблюдалось отложение железосодержащего пигмента в инсулярных и аданарньгх клетках, в паренхиме органа, а также фиброз.

Второй по частоте эндокринопатией, наблюдаемой у мужчин с НГХ, является шлогопадизм (снижение libido и импотенции) у 55,7% больных, что сопровождалось снижением в крови тестостерона до 2,73 i 0,5 по сравнению с контрольной группой - 3,75 + 0,5 нг/мл. В литературе имеются разноречивые мнения о проявлениях гипогонашмма по НПХ. Л.Вылку (1985) приводит данные различных авторов, где поражение гонад колеблется по 34,5% до 1С0Х.

Из других поражений желез внутренней секреции необходимо отметить отложение железа б передней доли гипофиза у 86% больных НГХ (McDonald., Mallori etd.). Впервые выявленные нг рентгенограммах черепа однотипные изменения: признаки повышения внутричерепного давления (резкчй остеопороз спипки турецкого седла, задних клиновидных отростков); резкое увеличение размеров и гиперпневмотизации пазух основных и лобных костей, резкое уменьшение размеров турецкого седла .(Д.Г.Рохлин, 1931;Г.И.Шлифер. 194iNew, 1966ипашинаблюденияЮ.НЛ окарев;Д.А.Сеттарова; 1987.

1989, 1990).

Почти у 1/3 болышхНГХ было отмечено поражение сердечно-сосудистой системы (Powell; 1980 Bourel et а], 1984 Ю.Н.Токарев; Д.А.СеттароЕа, 1989). В наших' исследованиях у 23.9Х больных имело место изменення ЭКГ, указывающие на поражение сердца. Наиболее ранними признаками были низкий вольтаж, удлинение интервала P-Q, нарушение реполяриэации, инверсия волны Е, были отмечены также расстройства ритма. Признаки сердечной недостаточности выявлены у 16.7ДГ больных, они нередко дааали основания для диагностики инфаркта миокарда. У 6,2Ж больных нами выявлялись нарушения уровня сердечных ферментов (КФК, КФК-МВ, НВДН, АСЕ), артериальное давление имело тенденцию к понижению и колебалось в пределах 90/60-100/600 мм рт.ст. Морфологические изменения в миокарде (секционный материал) сводились к диффузному миофиброэу, отложению гемосидерина в цитоплазме кардиомЬоцитов, выраженной их дистрофии. Выявленный нами гемосидероз легких в виде диффузного [шевмосклероза (43,7% больных НПХ), а также патогенез его возникновения, который, согласно нашим наблюдениям обусловлен перегрузкой железом организма, позволяет зыделить его как системный признак НПХ. Морфологическое исследование ткани легких 'секционный материал) явилось подтверждением установленного диагнора.

Спленомегалия имела место у 37 больных с отчетливыми признаками цирроза течени. В комггеюгерно-томографической картице установлена тенденция к увеличению шотности паренхимы селезенки от 59,6 до 66,9 ед.К. (при норме 45-60 ед.Н.).

Обращает на себя внимание патология со стороны желудочно-кишечного тракта у юльных НПХ (42.7Ж), выявленная при эндоскопическом исследовании в виде иронического антралыюго гастрита, хронического' дуоденита с эрозиями, язвенной ¡олезни с локализацией процесса в луковице 12-перстной кишки. Эти признаки, по ¡идимому, патогенически связаны с основным заболеванием. Такого же мнения ;ридерживаются и другие исследователи ( Н.Г.Блинова с соавт., 1981; Ю.Н.Токарев, 1.А.Сеттарова, 1988). При гистологическом исследовании слизистой желудка выявлено начительное отложение гемосидерина в секретирующих клетках и строке. Сопутствующими заболеваниями явились: хронический холецистит (у- 12,5Ж), селчнокаменная болезнь (у 10,4%), грыжа кардиального отдела диафрагмы (у 9,4&), полип

астрального отдела желудка (у 7,3%), анпгоспазм сетчатки обоих глаз (у 28,1%). незрит слухового нерва (у 8,3%), хронический аднексит (у 18,6%), хронический простатит (у 10,1%); наиболее частым сопутствующим заболеванием в этой ipynne больных была ишемическая болезнь сердца (у 40,6%), что, по-ьидимому, также объясняется патогенезом заболевания,перегрузка организмажелезом, ускоряющим процессыатеросклероза(ЯоПап et al, 19S3; Hershko et al, 1985; Д.А.Сеттарова, 1988).

Таким образом приведенные в работе клинические проявления НГХ свидетельствуют об отсутствии каких-то специфических симптомов заболевания, напротив, они указывают на полиморфный, полксистемный характер поражения, что создаёт значительные диагностические трудности и обуславливает необходимость проведения дифференциального диагноза с ревматоидным артритом, ревматизмом, болезнью Аддисона. и вторичного гемахроматоза при заболеваниях системы крови. Для диагностики НГХ, согласно литературным данным, имеют значения такие лабораторные показатели, как повышение уровня СЖ, ФС, МТЖ. Это нашло подтверждение и в наших наблюдениях, в частности, уровень СЖ у наших больных высок и колебался от 35,0 до 66,8 мкчоль/л, при норме от 10,0 до 27,0 мкмоль/л, НТЖ неизменно превышало 60%. Подтверждением наших данных служат исследования в штате Юта (США), где НТЖ было более 62%, это позволило идентифицировать гомозигот у 92« класскфицииоваиных больных путем HLA типирования (Jones et al, 1983). Запасное железо у больных было значительно увеличено (Ф.С.-698.64 t 89,18 нкг/л, при норме от 80 до 180 мкг/л), в отдельных случаях (у 15 больных) его уровень колебался от 1000 до 17000 мкг/л. Ферритин эритроцмтарпый (ФЭ) был также увеличен по сравнению с нормой в среднем в 7 раз (46,38 + 9,0 мкгг/НВ), тем самым больные НГХ отличаются от больных с БГХ, у которых этот показатель увеличен в 10-20 раз (АЛ.Андреева и соавт., 1986). .

Группа гомозигот составила 131 в возрасте от 7 до 64 лет, среди них 97 мужчин и 34 женщины. Из них группа гомозигот молодого возраста составила 16 мужчин (в возрасте от 17 до 35 лет) и 15 лет (в возрасте от 7 до 35 лет).

Изучение основных показателей сывороточного железа и железосвязывающих белков выявило повышение уровня СЖ (39,1 ± 1 ,П4 мхмоль/л), ФС (498 i 58,19 мкг/л), ФЭ (27,9 t.6,68 мкг/г На). НТЖ (64,49 + 2,4%). Более низкие цифры этих показателей, по

ty ■

сравнению с гомозиготами старшего возраста, можно объяснить факторами возраста, отсл'сгвием факторов, ускоряющих накопление железа в организме (алкоголь и др.). Опираясь на полученные данные, можно сделать заключение, что НПХ у молодых имеет свои особенности: отмечается равное соотношение мужчин и жешьин, чаще встречается поражение сердца и эндокринопатия, что даёт основание полагать, что это более злокачественный вариант заболевания (Л.Н.Орлова с соавт., 1936; Laman et ч1., 1979). Данные работы позволяют утверждать, что при быстрой диагностике и специфической терапии злокачественный вариант заболевания отвергается.

Гетерозиготную форму исследования НГХ составило 88 больщлх, 51 мужчина и 37 женщин. Эту группу составили, практически здоровые лицэ; ¡где действие гена гемахроматоза проявилось настолько незначительно, что люод ,ие гам©чада у себя каких либо патологических явлений и считали себя абсолютно здорощдли. ß группе -мужчин до 35 лет содержание СЖ составило в среднем 34,7 í 1,02 мкмодь/л, ФС:бнл увеличен у 15 человек из 20, в среднем 289,7 ¿26,14 мкг/л. <Х>Э составил 22$ ± 4,54 мкг/гйе. Величины НТЖ варьировали от 48,0% до 72%, среднее содержание которого ?акже было повышено по сразнению с нормой (56,44 i 1,81%). Наиболее частой ла§ор.кгориой аномалией было увеличение СЖ. При сравнении средних показателей обмен? железа между возрастными труппами (до 35 лет и старше 35 лет) статистических различий де .уягадюадещ9((Р>0,05).

В исследованиях в штате Юта (США) /Jones et al, 1983), .су&Ъ€!Кдавщ>Ж.сде>щтомов или объективных признаков не было обнаружено ни у одного да J238 ¡гетерргдагот. По данным нашей работы и авторов Ю.Н.Токарева, 1089,199Ó; Д-А-Сет^рсдай, й«8$„Е9иные не совпадают с нашими, что гетерозиготы бессимптомны. Клинические деэярдения у наблюдаемых нами гетерозигот значительно варьировали от малосикщоинмх.случаев до случаев, сопровождающихся нарастанием общей слабости, бысщ$ ^иэддаемостко, гепатомегалией, напоминающих гомозиготные состояния.

II. Роль перскисного окисления липидов в регулировании метаболизма железа в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта.

Многие вопросы, касающиеся патогенеза наследственного (идиопатического) гемохроматоза, до сих пор не решены. В последние годы на страницах зарубежных медицинских журналов появились работы, говорящие (Baicer et al, 1975; Prodons et al, 1975; Hershko et al, 1985; Jacobs et al, 197S, 1979. 1980; Olsson K. et al, 1985) о влиянии перекисного окисления липидоз на патогенез наследственного гемахроматоза. Эти данные подтверждаются, в частности, и нашими работами (Ю.Н.Токарев, Д.А.Сепарова, Г.Н.Шарапов с соавт., 1989,1990,1991,1992,1993). В работе P.Valtuena, 1986 отмечалась важная роль свободных радикалов з патогенезе гемахроматоза.

Обследованы и изучены процессы ПОЛ у 52 больных гомозигот НГХ (32 больных с "классической триадой" заболевания - цирроз печени, сахарный диабет, меланодермия и 20 - с преимущественным поражением сердца). Возраст больных был от 25 до 64 лет (12 женщин и 40 мужчин). Контрольную группу составили 19 здоровых лиц того же возраста. Обследованы процессы ПОЛ у 22 больных гетерозигот (17 мужчин и 5 женщин). Возраст больных составил от 27 до 56 лет. О состоянии ПОЛ судили по накоплению продуктов реакции окисления - диеновым коныогатам (В.Б.Гаврилов, М.И.МишкорудныЙ, 1983), малоновому дкальдегиду (K.Yahy, 1984), шиффово основанию (N.EIetsher, 1973). Активность супероксиддисмутазы определяли по методу R.Fried, 1975, церулоллаэмина -по A-Ravin et al, 1961. Определяли также фа:.тор антиоксидантного состояния (Ф) вычисленный по формуле:

Ф - активность каталааы активность супероксиддисмутазы - (МЕ/мгНВ)

концент рация МДА н/моль/мл сывор.,

данный фактор более тглядао отражает уменьшение актиоксидантной способносп

организма и показывает её зависимость от патологических состояний.

Для определения содержания продуктов ПОЛ в ткани ( слизистой тела желудка антралшого отдела, 12-ти лгрстной кишки, начальном отделе тонкой кишки и прямо! кишки) производили экстракций липидов я лтидных компонентов при помощ!

растворителей, с последующей спекгрофотометрией гексаповой фазы. У данных больных гомозигот отмечается нами достоверная активизация процессов ПОЛ на органном уровне. Так уровень ДК возрос практически в 2 раза, уровень МДА возрос в 2,5 раза,' концентрация ШО достоверно снижалась в 1,5 раза (Рис.1). Эти данные получены у больных НГХ-гомозигот до 35 лет. У больных НГХ-гомозигот старше 35 лет уровень ДК повышался в 2,2 раза, уровень ДК в 2,7 раза выше контрольных значений. У; звень ШО достоверно снижается. A.Wong и Е. Baker, 1989., указывают на то, что действительно уровень МДА у больных гемохроматозом повышается, но они не указывают в своей работе на структуру больных, на тяжесть осложнений, вызванных данным заболеванием, и, в конце концов, не указывают тип наследования гемохроматоза, так как нами выявлено то, что у больных НГХ-гетерозигот как до 35 лет, так и после 35 лет уровень ДК и МДА практически не отличался от контрольных значений и в некоторых случаях имел лишь незначительную тенденцию к повышению. Уровень ШО у герерозигот НГХ имел очень незначительную тенденцию к снижению, а во многих случаях практически не отличался от контрольных значений. Работпо содержанию МДА ^ШО в отечественной и зарубежной литературе нами не обнаружено.

Таким образом мы выявили, что уровень переписного окисления липидов у больных НГХ-гомозигот до 35 лет и старше 35 лет значительно активизируется, но содержание продуктов ПОЛ достоверно выше у больных НПХ-гомозигоу старше 55 лет. Это прежде всего связано с тем, что у лиц старше 35 лет более выражены клинические осложнения и они принимают хара:<тер необратимых, во-вторых, с тем, что в данную группу вошли практически все больные с "классической триадой" - цирроз печени, сахарный диабет, меланодермия, и в-третьих - уровень системы ПОЛ достоверно коррелировал с данными обмена железа на всех уровнях. Мы выявили, что чем выше содержание з сыворотке крови сывороточного железа, ферритина сыворотки (ФС), ферритина эритроцитов, тем выше уровень ДК, МДА и ниже концентрация ШО. Marx в 1989 году в своих работах, посвященных абсорбции железа на уровне слизистой тонкого кишечника активизирует свободнорадикальное окисление в тканях, в результате чего возникают повреждения клеточных и субклеточных структур, и в первую очередь это касается биомембран, как основного места протекания реакции ПОЛ.

Активность ферментов ангиоксидапткой системы у больных НГХ-гомозигот достоверно угнетается (рис.2) как до 35 лет, так и старше 35лет, хотя угнетение больше выражено у больных старше 35 лет. Активность СОД угнетается до 17,4 ±.2,6 МЕ/мг Нв (норма 22,1 z 3,2 МЕ/мг На) /контроль 320 ± 25 МЕ/мг Нв/. Активность церулоплазмчна в сыворотке крови достоверно угнетена в сравнении с контролем (17,1 +.0,8 и 22,1 i 1,4 ед.акг). Фактор антиоксидантного сост ояния достоверно ниже контрольных значений (230 ¿40 и 700 i 150). Уровень АОС у больных КГХ-гомозигот достоверно снижен. По нашему мпешно, высокая активность реакций ПОЛ определяется прежде всего нарушением метаболизма железа и железосодержащих белков, как на органном уровне, так и на уровне клетки и затем возникает процесс угнетения антиоксидантной защиты. По всей вероятности высокое содержание сывороточного железа, ФС, ФЭ,"Мвлияет опосредок ано на активность ферментоБ АОС. У больных НГХ-гетерозигот активность ферментов АОС практически не отличалась от кон грольных. значений, а в некоторых случаях даже резко активизировалась. Уровень реакций ПОЛ на клеточном уровне практически «е отличался от значений органного уровня, так МДА в эритроцитах больных ИГХ-гомозигот достоверно повышался до 23,9 i 1,4 нмоль/1 мл.эр. (контроль 16,2 i 0,8 нмоль/ 5 мл.эр.). Содержание МДА резко увеличивалось у больных гомозигот старше 35 лет (рис.3). Уровень перекисного гемолиза эритроцитов (ПГЭ) значительно превышал контрольные значения у больных гомозигот как до, так и после 35 лет. В результате этих исследований мы отметили, что уровень процессов ПОЛ в клетках практически в 2.1 раза выше, чем у контрольной группы. Процесс активизации ПОЛ в эритроцитах тесным образом связан с перегрузкой железа в них. Железо способствует образованию свободных липидпнх радикалов, которые оказывают непосредственное повреждающее действий на клзтки. Нарушение реакции ПОЛ приводит к снижению концентрации фосфолипидов в биомембраяах клеток и способствует их деструкции. На клеточном уровне активность ферментоасупероксиддисмутазы(СОД)достоверноупюталасьубольныхНГХ-гомозигот и и большей степени у лиц старше 35 лет, 262 + 25,2 и 214 й. 19,1 ед. г.и 1 мл.эр. Активность каталазы вела себя у данной группы аналогичным образом. Активность клеточного фермента пеитозноч> никла глюкозо -6-фосфатдегидрогеназа (Г-6-ФДГ) у больных гомозигот достоверно угнетается в сравнении с контролем (264 ¿10,1 и 171,9 +

12,6 МЕ/10 эр). Активизация процессов ПОЛ в эритроцитах и угнетение АОС приводит к повышению мембранной проницаемости. Большинство эритроцитов у данных больных превращаются в клетки'Че)ш\лишешше гемоглобина. Эритроцитгрлые'^ени" сличаются' и образуют различные по форме агрегаты. Более выраженное изменения функционально-структурных свойств эритроцитов нами обнаружены при тяжелых осложнениях НГХ (тяжелые формы цирроза печени, сахарного диабета I типа, сердечно-с судистой недостаточности). У данных больных плазма крови становится более осмофильной вследствие повреждения эритроцитарной мембраны из-за поступления в сосудистое русло большого количества эритроцитарного гемоглобина. Эти данные подтверждаются в работах R.Bacon, 1989, который, как и. мы, доказывает, что гемоглобин и ионы железа образуются в избытке при гемолизе эритроцитов и это в свою очередь еще в большей степени приводит к мощному взрыву активности ЙОЛ, в результате чего возникает

замкнутый круг. У больных НГХ-гетерозигот нами отмечена незначительная активизация ПОЛ в эритроцитах и практически нормальные значения АОС как до 35, так и после 35 лет. Впервые нам удалось исследовать у больных НПС систему глутатиона, так как снижение концентрации его может отражать непосредственное взаимодействие с пероксидами. Особенность ферментов глутатиона является то, что их высокая специфичность по отношению к глутатиону и неспецифичность s отношении субстрата позволяет ферментам инактивировать как органические, так и неорганические пероксиды (Б.П.Сучков, 1976). Повышение тпу татионпероксидазной активности соответствует нарастанию диеновых коньюгатов и являются мерой защиты, а также свздетельствует об изменениях в востановленном потенциале эритроцитов и падению их функциональной активности. В доступной нам литературе не удалось найти данных по этому вопросу, нет цанных о влиянии железа на эту систему. Активность глутатианредухтазы (ГР) у больных ИГХ-гомозигот достоверно снижает ся, но в большей степени у лиц старше 35 лет (0,54 £ 0,004 и 1,2 нМ/(мг.мн)/рис.4/. Активность глутатионпероксдазы (ГПО) также цостовеоно угнетается в сравнении с контролем и в большей степени у лиц старше 35 лет /7,1 + 0,9 и 10,5 ± 1,4 нМ/(мг.ми.ч.). Наши данные не подтверждают Б.П.Сучкова, 197Й, который в своих исследованиях получил результаты, говсрицле о том, что повышение активности ГПО приводит к параллельному нарастанию диеновых конъюгатов. В наших

исследованиях, наоборот, достоверное падение активности ГПО приводит к достоверному нарастанию в сыворотке крови и в эритроцитах ДК, МДА, ПГЭ. При активности ГПО равной 7,1 + 0,9 ьМ/(мг.мин)/уровень ДК составил (в крови) - 21,9 ±1,8 мкмоль/л, при норме 9,20 + 0,80 мкмоль/л, МДА в сыворотке - 14,4 + 3,1 нмоль/л (норма 5,9 ± 2,8 н*оль/л), ШО - падает до 1,11 г 0,09 ед/л (норма 2,7± 0,08 ед/л), в эритроцитах уровень МДА - 34,4 _± 1,7нмоль/1 мл.эр (норма 16,2 ±.0,8 нмоль/1 мл.эр, ПГЭ -0,82 ±0,1 ед. опт. ичот. (норма 0,032 ± 0,009 еа. опт. плот.). Данные Б.Н.Сучкова были получены у больных с хроническими формами пневмоний. Еозможно в наших исследованиях большую роль в полученных результатах играет непосредственно массивная перегрузка всех органов и систем железом. У больных НГХ-гомозигот ГПО достоверно угнетается и тем самым фермент в меньшей мере принимает участие в гашении 0 —рацикалов и практически не принимает участие в отрыве цепи элиминации перекисей. Актизность глутатисн-?-трансферазы (ГСТ) у гомозигот достоверно снижается в сравнении с контролем 2,7 ¿0,3 нмДмг.мкн) (норма 5,0 + 0,4 нм/(мг.мин) и в большей степени у больных старше 55 лет. Содержание общего глутатиэна снижается до 26,1 + 0,8 мг/дл (норма 30,7 ¿0,7 мг/дл), Ливень восстановленного глутаткона достоверно снижается до 20,4+0.6 мг/дл (контроль 26,5 + 0,5 мг/дл), содержание окисленной формы глутагиона повышаемся до 6,3 + 0,7 (контроль 4,110,6 мгЗдл). Тысим образок, нами впервые выявлено, что динамика уровня глутатчона в эритроцитах больных КГХ-гомозигот до к старше 35 лет угнетена и смещена в сторону образования пула окисленной формы глутатиона. Наши данные говорят о угнетении окислительно-восстановительного процесса п клетке и регенерации процессов ПОЛ. У больных НГХ-гетерозигот динамика уровня глутатиона и активности обмена ферментов глутатиона в эритроцитах практически не отличается от контрольных значений, хотя наблюдается незначительная тенденция к смещению пула в сторону образования окисленной формы глутатиона.

Нами впервые произведена попытка мучения процессов перекисленного окисления липидов и антиокислительной защиты в различных отделах желудочно-кишечного тракта у 37 больных НГХ-гомозигот в возрасте от 22 до 58 лет (4 женщины и 33 мужчины), а тзкже у 17 больных НГХ-1 етерезигот в возрасте от 25 до 49 лет (3 женщины и 14 муумин). При помощи эзофагзгастродуоденоскопии (ЭГФС) нами выявлено, что у 5

больных гомозигот имеется язва желудка антралыюго отдела желудка, тела желудк.ч и 12-перстной кишки, у 7 - признаки гастрита, у 25 - пркз'иков поражения, характерных для язвы желудка и гастритов, нами не выявлено. У больных гетерозигот лишь у 2 выявлены признаки язвы тела желудка и у б - признаки гастрита. При исследовании биоптатов слизистой оболочки тела желудка, антралыюго отдела желудка, 12-перстной кишки и начального отдела тонкой кишки, для идентификации ионизированного железа в гканях использовались реакция образования турнбнлевой сини по "Гирману-Шмельцеру (Ге+») и реакция образования Берлинской лазури по методу Перлса ( Ре+-*+). У всех больных гомозигот нам удалось выявить отложение железосодержащего пигмента. Наиболее значительные количества пигмента локализовались в цмтаплазме клеток макрофагалоного ряда и экстрацеллюлярно, в строме с явлениями огрубления её коллегенового к ретикулярного каркаса.

Результаты исследований показали, что у больных НГХ-гомозигог содержание ДК в различных отделах слизистой ЖКТ было не равнозначно. Самым высоким содержанием ДКбыло п двенадцатиперстной кишке и в начальном отделе тонкой кишки (0,114 ¿0,012 против контроля 0,041 ¿0,007 ед/'мг), (0,189 ¿0,01 против контроля 0,040 ¿0,007 ед/мг). Уровень МДА в 12- перстной кишке составлял у данных больных 0,096 * 0,002 (контроль 0,037 ¿0,003 ед/мг), в начальном отделе слизистой тонкой кишки 0,112 ¿0,003 (контроль 0,037 0,003 ед/мг). У больных НГХ-гетерозигот практически не отличалось от контрольных аутоптатов в теле желудка я в его гнтральном отделе. Незначительную тенденцию к активации ДК и МДА мы наблюдали в 12-перстной кишке и в начальном отделе тонкой кишки; ДК (0,063 + 0,01 и 0,040 ± 0,007 ед/мг), (0,066 * 0,01 против контроля 0,040 1 0,007 ед/мг), МДА (0,063 ¿0,003 и 0,40 ¿ 0,002 ед/мг), (0,077 + 0,002 против аутоптата контроля 0,037 ± 0,003 ед/мг). Нам удалось впервые выявить значительную активацию процессов ПОЛ на уровне 12-ти перстной кишки и начальном отделе тонкой кишки у больных НГХ-гомозигог, и незначительную активизацию этоП системы у больных НГХ-гетерозигот. У больных НГХ-гомозигот старше 35 лет активизация процессов ПОЛ достоверно выше, чем у больных до 35 лет. Нами выявлена закономерная корреляция между гистологическими проявлениями гемохроматоза и уровнем ДК и МДА.

ВЛерсые сообщение о ферменте СОД - участвующем в прекращении свободных рздикалов и тем самым оказывающем защитное действие на уровне слизистой желудочно-кишечного тракта у больных идиопатическим гемохроматозом - появилось в 1986 г.(Р.Уакиепа). Нали проведены исследования по изучению активности ферментов СОД у больных НПХ-гомо- и гетерозигот в различных отделах слизистой ЖКТ. Выявлено, что актизкссть СОД у больных НГХ-гомозигот достоверно угнетена в теле жзлудка и в слизистой антрального отдела(Ряс.5). В слизистой 12-ти перстной кишки прч отчетливых гистологических признаках активность СОД практически приближается к нулю (0.024 £ 0,02 ед/'м1-, б контрольных аутоптатах0,146 ±0,02 ед/мг). В слизистой начального отдела тонкой кишки активность СОД не определялась () ед/мг в контроле 0.145 + 0,02 ед/мг). Активность СОД у больных НПХ-гетерозигот в теле желудка и з слизистой антрального отдела практически не отличалась от уровня контрольных аутоптатоз. Незначительной угнетение фермента СОД нами выявлено з 12-ти перстной кишке и в начальном отделе слизистой тонкой кишки (0,126 + 0,01 против контроля 0,146 * 0,02 ед/мг), (0,120 ¿ 0,02 ед/мг).

Таким образом, нами выявлено, что у больных НГХ-гомозигот активность СОД практически отсутствует в слизистой 12-ти перстной кишки и начальном отделе тонкой кишки. Кроме того нами выявлена наибольшая активизация процессов ПОЛ на этих уровнях. У данных больных выявляется наименьшая активность СОД в сыворотке крови и в эритроцитах, а также максимальное повышение железа и'железосодержащих белков (Ре, ОЖСО, ~ насыщения Ь'е, ОС, ФЭ, трансферрина, НТЖ). По нашему мнению, высокая активность ПОЛ определяется исходной недостаточностью СОД на клеточном уровне, в частости, на уровне слизистой 12-ти перстной кишки и начального отдела тонкой кишки, что и приводит к немотивированному всасыванию железа на данных участках слизистой ЖКТ. Обсуждая вопрос об участии фермента СОД в метаболизме железа на уровне сяезистоБ ЖКТ. нам представляется, что СОД связывает железо к тем самым контролирует его абсорбцию, кроме того СОД выступает основным протектором тканей от повреждающего действия гидрсксильных радикалов, Угнетение его активности усиливает альтерацн» тканей железостимулнрованными оксиден-радикалами, которые в конце кетщов приводят к респираторному взрыву, вызывая гиперпероксидацию >ипидов

и денатурацию белков, а в дальнейшем повреждение слизистой участков ЖКТ.

Активность каталазы в слизистой ЖКТ у больных НГХ-гомо и гетерозигот практически ведет себя аналогичным образом, как и СОД (данные представлены нарис.5).

III. Биохимическая гетерогенность системы перекиского окисления липидов у больных НГХ-гомозигот и гетерозигот ь зависимости ст преимущественного порл;хсшы печени, сердца и эндокринной системы.

Исследование проведено у 92 больных НГХ-гомозигот (22 женщины и 70 мужчин) в возрасте от 21 до 67 лет, а также 69 родственников больных (58 мужчин и 9 женщин) -группа гетерозигот по НГХ. В зависимости от преимущественного поражения печени, сердца и эндокринной системы больные были разделены на три группы. Пероую составляли больные с ярко выраженным циррозом печени, вторую - с выраженными изменениями сердечко-сосудистой системы и третью составили болы«ь>~ с сахарным диабетом различной степени тяжести. Следует отметить, что у больных ягкяцин и мужчич не было существенных различий в содержании СЖ и ФС, поэтому их объединяли в одну группу. У больных НГХ-гомозигот достоверно увеличены показатели СЖ, ФС, ИТЖ. Ферритин эритроцитов также достоверно повышен. У лиц-носителей гена НГХ, т.е. гетерозигот, показатели обмена железа несколько повышены и почти не наблюдаются различий между полами. Источниксм повышения ферритина в сызоротче при НГХ является: повышённый синтез в ответ на высокое содержание железа в трзясферрпне, выход из разрушающихся гепатоцнтов и деградирующих клеток сердца, поджелудочной железы и других органов. Содержание железа в печени по данным пункциогашЯ биопсии было увеличено в 60-80 раз, а в сыворотке крови в 2-3 раза. С ярко выраженном циррозом печени нами выявлено 28 больных, с гепатоцеллярным раком - 3 больных и 18 беяыщу с различными вариантами гепа ги га. У больных НГХ-гомозигот с циррозом печам ypou« >. ДК был достоверно вьиье контрольных значений (16,7 i 1,1 и 9,20 ±,0,3 мкмоль/л», уровень МДЛ был также достоверно выше контрольных значений (12,4 + 2,4 я 6,9 2,8 нмоль/л), количество шиффовых оснований достоверно снижалось в 1,7 разалсе'тг-ыадэ

1,53 i 0,11 (контроль - 2,7 ± 0.08 ед/л). У больных с циррозом печени уровень пероксидацчи в 2:0 раза был выше контрольных значений. У больных НГХ-гетерозигот уровень ДК, МДА в сыворотке практически не отличался от контрольных значений, в некоторых случаях лишь наблюдалось незначительное повышение этих значений. У больных с циррозом печени без НГХ нами выявлены также изменениях уровне ДК, МДА и ШО. У данных больных уровень ДК составил 13,4 i 0,9 мкмоль/л; МДА - ЮЛ + 1,9 нмоль/л, ШО - 1,89 * 0,17 ед/л). Нам удалось впервые выявить то, что реакция ПОЛ на органном уровне у больных НГХ-го.мозкгот с циррозом печени достоверно выше, чем у больных с циррозом печени без НГХ. По нашим данным, у больных НГХ-гомозигот в циррозом печени более высокая реакция ПОЛ связана с высоким содержанием железа и железосодержащих белков ках на кишечном, так и на органном уровне. Активность СОД у данных больных достоверно угнеталась (17,112,1 МЕ/мг Нв, в контроле 21,4 £ 2,1), активность каталаэы вела себя аналогичным образом (260 + 29 и 320 t 25 МЕ/мг Нв в контроле). Уровень ЦП достоверно падал и составил 17,4* 0,7 против контроля 21,4 + 1,4 ед.акт. Фактор антиоксидантной защиты существенно снижался и составлял в сравнении с группой контроля 340 t 40 и 700 i 150. Таким образом, у больных НГХ-гомозигот с циррозом печени АОС достоверно угнетена и еще не может играть достаточную роль в системе гомеостаза ПОЛ. У больных с циррозом печени без НГХ активность АОС еще в достаточной степени - выполняет свою стабилизирующую роль. Нами установлена корреляционная зависимость между уровнем сывороточного железа и системой ПОЛ (ДК (г—'0,84), МДА (г-+0,71), ШО (г- -0,64), СОД (г- -0,52), R (г- -0,58) Полученные данные представляют огромный интс ,<"'с для клиницистов при разработке новых схем лечения больных с НГХ. Помимо традиционной терапии: курсы флеботомии, выведение железа с помощью хелаторов и патогенетической терапии цирроза печени, показано применение мощных клеток антиоксидантной терапии, что будет быстро приводить к компенсации данного заболевания. У больных с циррозом печени без НГХ нами не установлена четкая корреляционная зависимость между сывороточным железом и МДА, ДК, ШО, СОД, К и ЦП. У больных НГХ-гетерозигот активность АОС практически не отличается от ко:: грольных значений и лишь у больных с заболеванием печени активность СОД и К ведет ссЬл аналогичным образом как и больных с циррозом печени без НГХ.

У больных Н1~Х-гомозигот с гепатоцеллюлярным раком уровень ДК и МДА достоверно выше контрольных значений, но нами обращено внимание на то, что уровень продуктов ПОЛ у данных больных гораздо вр.ше, чем у больных НГХ-гомозигот с циррозом печени. У больных данной группы нами вдавлена достоверная корреляционная зависимость между уроснем сывороточного железа и ДК, МДА, ШО, СОД, К. Состояние пере1рузкл железом вызывает не способность гепатоцета и других железохранящих клеток поддерживать железо в нетоксичном, связанным с белком "ferric" состоянии, которая может быть превзойдена, что приводит к появлениям небольших количеств "ferrum", или с низким молекулярным весом хелата железа в цитозоле. Такое желе, i играет активную роль в генерации свободных гидроксильных радикалов путем катализа реакции супероксидного радикала с перекисью водорода, в результате чего в конечном счете образуются токсичные соединения - альдегиды и кетоны. Среди них наиболее агрессивным является МДА. который взаимодействуя аминогруппами белков и фосфолииидами, приводит к накоплению весьма токсических веществ, плохо метаболизиругсщих в организме и практически не разрушающихся под воздействием лизосомальных ферментов. У больных НГХ-гомозигот с гепатитами, уровень ДК, МДА был повышен в сравнении с контролем, но не носил такого тотального значения, как это было у больных с циррозом печени и гепатоцеллюлярным раком. У больных НГХ-гомозигот с гепатитами уровень железа и железосодержащих белков был значительно ниже, чем у больных с циррозом печени и раком. Антиоксидантная защита угнеталась, но опять не так, как у больных, рассмотренных нами ранее. У больных НГХ-гетерозигот содержание продуктов ПОЛ повышалось незначительно: ДК -10,9 + 0,6 мкмоль (контроль 9,20 £ 0,3), МДА - 8,7 ¿2,1 нмоль/л (контроль 6,9 + 2,8), ШО - 2,21 + 0,09 ед/л (контроль 2,710,08). Активность АСС у данных больных практически не отличалась от кои грольных значений и лишь в некоторых случаях имела тенденцию к угнетению. На клеточном уровне у больных НГХ-гомозигот с циррозами печени и гепатоцеллюлярным раком содержание продуктов ПОЛ достоверно высокое, так уровень МДА увеличивается а сравнении с контролем в 2,5 раза, ПГЭ в 3,0-4,5 раза. Активность СОД, К и Г-6-ФДГ достоверно угнетается з среднем в 2,5 раза. У больных НГХ-гетерозигот нами также выявлена активизация реакций продуктов ПОЛ в 0,7 раза и угнетение антнрчдикэлыюЯ

защиты в 0,4 раза. У больных с циррозом печени и гепатоцеллюлярным раком уровень ПОЛ в эритроцитах активизировался в С,9 раза, а активность ферментов А.ОС угнеталась в 0,6 раза- Четко просматривается корреляционная зависимость между содержанием железа и системой ПОЛ: чем выше железо, тем больше в эритроцитах продуктов ПОЛ г ниже активность АОС. Динамика уровня глутатиона и активности 'обмена ферментов глутатиона в эритроцитах у больных НГХ-гомозигот с циррозом печени и гепатоцеллюлярным раком подтверждает нашши данные об органной катастрофе. В отечественной и зарубежной научной литературе нами не встречены работы по изучению данной системы у больных НГХ, а также об активности урокииазы, которая играет ключевую роль в поддержании целостности мембраны гепатоцитов. Активность ГР, ГПО и ГСТ достоверно угнеталась практически в 2,0 раза, причем у больных с гепатоцеллюлярным раком угнетение косило более выраженный характер, чем у больных с циррозом печени. Реакция образования окисленной и восстановленной формы глутатиона достоверно смещалась в сторону образования его окисленной формы, что нарушает, а в о пбых случаях и вообще прекращает функционирование всей антиоксидантнойферментнойсистемы. Нами выявлена четкая засимость показания обмена железа и железосвязывающих белков с динамикой уровня глутатиона и его ферментов. Чем выше уровень ФС.'ФЭ, СЖ, НТЖ, тем больше угнетается активность ГР, ГПО, ГСТ и нарабатывается больше окисленной формы глутатиона. Активность урокиназы достоверно повышг' лась у больных данной группы, что приводило к повреждению мембран гепатоцитов и в результате чего в системный кровоток попадают гепаюснецифические ферменты. У больных НГ'Х-го> "хзигот с гепатитами происходит переориентация в сторону наработки окисленной формы глутатиона, но не в такой степени, как у больных с циррозом печени и гепатоцеллюлярным раком. Уровень уроказы ведет себя аналогичным образом. У больных НГХ-гетерозигот динамика уровня глутатиона имела незначительную тенденцию к смещению в сторону его окисленной формы и угнетению его основных ферментов.

• Отложение железа в сердце при НГХ имеется практически во всех случаях Те или иные клинические проявления поражения сердца обнаруживаются лишь у 25-30% больных (Е.Чазов, А.ЗПЬег, 1975). Однако, анализируя литературные сообщения о том или ином

случае гемохроматоза, можно обратить внимание на то, что иногда не приводятся даже результаты физикапьного обследования сердца, лишь в работе А.П.Шарандак, 1990 г. очень подробно рассмотрены вопросы оценки изменений фушщионального состояния миокарда у больны;: НГХ. Но нигде нам не встречались работы по исследованию метаболизма системы ПОЛ, лОС и системы глутатиона у больных НГХ с поражением сердца. Исследование проьедено у 37 больных (31 мужчина и 6 женщин) гомозигот по НГХ з возрасте от 21 до 56 лет, а также у 19 родстченнпков больных (13 мужчин и 6 женщин) - группа гетерозигот по НГХ. На основания неинвэзивных методов исследования нами были выделены три группы больных НГХ-гомозигот с преимущественным поражением сердца. В первую вошли 10 больных с преимущественной симптоматикой нарушения частоты сердечных сокращений, по г.тсруто - 14 больных с признаками сердечной недостаточности (метаболическое поражение млокарда) и в третью группу вошли 13 больных с каидиомиопатией. Родственники больных НГХ составили группу из 19 человек с признаками сердечной недостаточности. Содержание ФС, ФЭ достоверно повышалось у больных НГХ-гетерсзигот, кгк в сравнении с контролем, так ч в сравнении с группой больных НГХ-гетерозигот. Обращает на себя внимание то, чте уровень ФЭ у больных НОС с поражением сердца выше, чем у больных НГХ-гсмозигот с поражением печени и поджелудочной железы. У болььых с поражением сердца выявлен нами высокий процент НТЖ. У больных с преимущественным поражением сердца уровень ДК, МДА в сызоротке достоверно повышен как в сравнении с контролем, так и с гр;тшой больных НГХ-гетерозчгот с признаками сердечной недостаточности. Однако, обращает на себя внимание то, что уровень ДК, МДА гораздо выше у больных НГХ-гомозигот с метаболическими поражениями миокарда и кардиомиопатией, чем при нарушении ЧСС. Активность ПОЛ на урозне клетки вела себя аналогичным образом. Так уровень МДА и эритроцита* в 3,0 раза превышал значение контрольной группы и в 0,7 рг^а больных НГХ-гетерозигот с признаками сердечной недостаточности. Содержание ПГЭ с эритроцитах практически в 5-8 раз превышало значение контроля и в 1,0-2,0 раза, чем у больных НГХ-гетерозигот. Очень важно подчеркнуть тог факт, что уровень продуктов системы ПОЛ у больных НГХ-гомозигот достоверно выше у группы с миокардиопатие:,. Содержание ферментов системы АОС у больных НГХ-гомознгзт с поражением сердца достоверно

угнетено как на органном, так и на клеточном урозне. Система гсмеоотаза достоверно смещена в сторону образования npoztyi тов ПОЛ. Нами выявлена четкая корреляционная зависимость между содержанием СЖ, Н'ГЖ и уровнем ДК, МДА и 1ЛО. Чем выше СЖ к НТЖ, тем выше коэффициент корреляции с ДК, МДА и ЕГО. Нами впервые доказано, что уровень пероксядаций у больных НГХ-гетерозигот достоверно ниже, чем у больных НГХ-гомозигот с поражением сердца. Это прежде всего связано с более высоким содержанием железа в органах и клетках у последних, выраженности клинических проявлений заболевания. На уровне клетки сохраняется тенденция к достоверному угнетению ферментов АОС; активность СОД и К у больных НГХ-гомозигот с поражением сердца угнетается практически в 2-2,5 раза, а.система ПОЛ активизируется в 2-3 раза. Самые высокие показат ели МДА и Г1ГЭ в эритроцитах достигаются у больных с метаболическим поражением миокарда и кардиомиопатией. У больных НГХ-гетерозигот с заболеваниями сердца уровень МДА и ПГЭ увеличивается з 0,5-0,7 раза, что гораздо ниже, чем у гомозигот, активность ферментов АОС имеет незначительную тенденцию к угнетению. Динамика уровня глутатиона у больных НГХ-гомозигот с метаболическим поражением миокарда и кардиомиопатией достоверно смещена в сторону большего образования окисленной формы глутатиона и достоверного уменьшения образования восстановленной формы глутатиона. Активность обмена основных ферментов глутатиона в эритроцитах достоверно угнетается практически в 2-2,5 раза у данных больных. У НГХ-гетерозигот наблюдается лишь незначительная тенденция к смещению в сторону повышенного образования окисленной формы глутатиона, а также к незначительному угнетению основных ферментов этой сг^ггемы. У больных с сердечной патологией без НГХ нами выявлены изменения в системе ПОЛ и АОС, аналогичные происходящим у больных НГХ-гетерозигот.

Таким образом, самыми сложными в диагностике и в биохимическом плане являются больные НГХ-гомозигот с поражением сердца. Нами даны очень четкие биохимические критерии для выявления таких больных и даны теретические выводы для применения массивной ангирксидантной терапии.

Нами проведены исследования у больных гемохрсматозом с парадонтитом различной степени тяжести. Появление у чисти больных НГХ на языке и слизистой

оболочке рта синюшно-серых пигментных пятен обычно свидетельствует о фиброзе и функциональной недостаточности коры надпочечников. У таких больных дифференциально-диагностическое значение имеет определение сахара в крови. При первичной недостаточности хори надпочечников (болезнь Аддисона) уровень сахара в крови низкий, а при "бронзовом" диабете - высокий (И.Т.Калюм:ный, 1988). Е.М.Карамецкий (1986) вообще утверждает, что для гемохроматоза не характерна пигментация слизистых оболочек, хотя у некоторых больных методом фиброгастроскопии и биопсии выявляется отложение гемосидерина и в эпителкях слизистой желудка (Колесник В.В. с соавт., 1972). По данным зарубехсных авторов пигментация слизистой оболочки рта встречается у 15-25% больных гемохроматозом. Эти разноречивые факты подтолкнули нас к исследованию этой проблемы. Нами обследовано 46 больных (37 мужчин и 9 женщин) в возрасте от 20 до 58 лет с гомозиготной формой НПХ, осложненного пародоктитом различной степени тяжести, со знаком заболевании qт 2 до 25 лет, а также 160 больных (126 мужчин и 34 женщины) с пародонтитом различной степени тяжести без НГХ, а также наблюдалась группа больных НГХ-гете^озигот из 23 человек. У больных НГХ-гомозигст практически у всех со средней и тяжелой формой пародонтита встречалась пигментация диффузного характера, и она распространялась в области десен передней группы зубов как на верхней, так и на нижней челюстях. Следует отметить, что окраска и её интенсивность не одинакова, особенно это заметно в области слизистой щеки и губ, где пигментация не имела четких границ, всегда была неправильной формы. Иногда синюшная окраска сменялась четко на серую в виде волнообразной линии. Индекс ПИ достигал 2,9 ± 0,5 ед, гигенический индекс составил 2,2 балла, проба Шиллера-Писарева была положительной у всех больных, эмаль фронтальных зубов тусклая, слегка серого цвета. Исследования метаболизма железа и продуктов перекисного окисления липидов в сыворотке крови и в эритроцитах позволили нам установить изменение со стороны реакций ПОЛ, аналогичные при ранее рассмотренных осложнениях гемохроматоза, с той лишь разницей, что содержание ДК, МДА, ПГЭ, ШО зависило от степени пародонтита, чем выше степень поражения, гем выше уровень продуктов ПОЛ мы обнаруживали в исследуемых материалах. Нами впервые выявлена четкая зависимость между содержанием железа в крови, уровнем прсдуктон ПОЛ и

электронномикроскоиическок картиной исследуемых биоптатов слизистой полости рта у больных НГХ-гомозигот с пародонтнтсм различной степени тяжести. Клиницисты уже давно убедились о том, что симптоматика заболевания при НГХ и его осложнения, в частности, пародонтит, проявляющийся через определенный период времени от моментт действительного начала патологического процесса, когда суммарный объем поврежденных клеток достигнет "критической" массы. В связи с этим не клинические признак;;, а морфологические и биохимические изменения клеток и тканей должны быть главными ориентирами в диагностике начальных стадий развития патологических процессов. Это диктует необходимость широкого внедрения биопсий органов и слизистой ЖКТне только в специализированных клиниках, но и в обычных лечебных учреждениях. В данной работе нами впервые отмечена схожесть гистологической картине биоптатов слизистой полости рта и печени у больных НГХ-гомозигот. Отмечена корреляционная зависимость этих картин от уровня содержания С Ж, ФС, ФЭ, МДА, ДК, ПГЭ и гистограммы биоптатов слизистой полости рта и печени. Чем выше содержание железа' в сыворотке крови и тканях, тем выше сутржаиие ДК, МДА, ПГЭ в сыворотке крови и в эритроцитах, тем ярче выражены электронно-микроскопические признаки, включающие в себя четкую картину отложения гемосидерина в многослойном плоском эпителии слизистой оболочки в виде электронношюнтых 1ранул диаметром 60-80 собранных в крупные глыбки, расположенные в вакуолях и на кристах ЭПС в приядерных зонах и б центральной зоне ядер, возле нуклеол, гемосидерин определяется также в цитоплазме базального слоя эпителиальных клеток. Гистологические изменения в слизистой полости рта практически идентичны изменениям, происходящим в клетках печени. Поэтому мы даем морфологическую характеристику цирроза печени, возникшую при НГХ у гомозигот и изменения в слизистой полости рта при НГХ-гомозигот с пародоятитом и пародон гктом без НГХ.

Морфологические изменения в печени

Морфологические изменения в слизистой полости рта

НГХ - Пародонтит с паро- без НГХ донти-том

Гемосздерин в гепатоцитах

Гемосидерин в звэздча ¡ык ■ ретикулоэндоцитах

Гемосидерин в септах Гемосидерин в цитоплазме

Гемосидерин 9 слизистой полости рта

Гемосидерин п вакуолях

Гемосидерин на крнстах ЭПС и в приядерных зонах

Г'емосидерии в цитоплазме базального слоя эпителиальных клеток .

много нет

В связи с тем, что при НГХ повреждение печени развивается медленно и цирроз формируется в течение многих лет, нам представляется возможным продолжать исследование слизистой полости рта, как быстрого и четкого критерия в постановке диагноза гемохроматоз. .

Нами предложена схема диагностики НГХ при стоматологическом осмотре призывников в Вооруженных Силах России.

1. Обращать внимание на изменения окраски слизистой полости рта и десен.

2. При изменениях окраски слизистой полости рта и десен направлять призывника (обследуемого) для исследования железа в сыворотке крови, общей железосвязывающей способности, процента насыщения железа, исследования ПОЛ и АОС. Если статус железа не изменен и система ПОЛ в норме, то гемохроматоз исключается. Если содержание железа и др)тих показателей, включая ПОЛ, высокое, призывника (обследуемого) направить для взятия биоп гата слизистой полости рта с целью изучения гистологической картины.

3. Изучение биоптата и предварительная постановка диагноза.

4. НЬА - типирование для постановки диагноза.

Наши исследования дают впервые стоматологам возможность диа! ностики ранних

проявлений гемохроматоза, что существенным образом отразится на данных больных при своевременной терапии в отсрочке грозных осложнений гемохроматоза. Данная работа даёт возможность клиницистам разработать методики активизации фермента СОД в начальном отделе тонкой кишки для устранения причин немотивированного всасывания железа и добиться желанного эффекта в терапии данного заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Учитывая наличие коррекции между показателями обмена же леза и показателями перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты, динамикой обмена глутатиона и его ключевых ферментов у больных наследственным гемохроматозом-гомозигот с преимущественным поражением того или иного органа, рекомендуется интенсивное проведение пролонгированной антиоксидантной терапии.

2. Повышение уровня основных метаболитов перекисного окисления липидов в 3,55,0 раз и угнетение ферментов актиоксидантной защиты в 2,5-3,5 раза, является явным и четким прогностическим тестом для выявления поражения клеток органов и систем, а также является поводом для назначения и проведения интенсивной антиоксидантной терапии.

3. Учитывая выраженность и сочетание процессов, происходящих в клетках печени и участках слизистой полости рта при перегрузке организма железом, рекомендовано использовать аутопсию участков слизистой полости рта для ранней и четкой диагностике гемохроматоза.

4. Данный метод диагностики может быть использован для отбора молодых лиц в высшие Еоенные учебные заведения, при диспансеризации населения. Разработанный метод необходим для выявления больных гомозигот с наследственным гемохроматозом, при обследовании больных с циррозом печени неясного генеза, хронического гепатита, сахарного диабета, идиопатических миокардитов.

. 5. Разработана стройная система этапной диагностики гемохроматоза -гарнизонный госпиталь - окружной госпиталь -центральный госпиталь; для лечебно-профилгктических учреждений - районная больница - областная больница - специализирован:шш центр.

6. Исходя из выявленной нами патогенетической причины нарушения абсорбции всасывания железа на уровне начального отдела слизистой тонкой кишки, даны обоснования для применения препаратов антиоксидантного ряда непосредственно в зоне, где происходит нарушение метаболизма желудка.

ВЫВОДЫ.

1. Наследственный гемохроматоз - тяжелое заболевание, с генетически обоснованным всасыванием железа и отложением его в паренхиме и строме органов с последующим развитием фиброза и функциональной недостаточности, связанной с системой НЬА.

2. Установлено, что уровень диеновых коньюгатов, малонового диальдегида, перекиеного гемолиза эритноцитарных мембран достоверно повышен в 2,5-3,0 -раза у больных гемохроматозом-гомозигот н не отличается у больных гемохроматозом-гетерозигот от контрольных значений.

3. Активизация процессов перекиеного окисления липидов прямым образом зависит от возраста больных и наличия характерных осложнений для больных гемохроматозом-гомозигот. Чем старше возраст больного, тем серьезнее органная патология и выше уровень продуктов перекиеного окисления липидоп в сыворотке крови и в клетках больных гемохроматозом-гомозигот.

4. У больных гемохроматозом- гомозигот уровень продуктов перекиного окисления липидов достоверно выше в слизистой желудка, двенадцатиперстной кишке (в 5,0-7,0 раз) и особенно выражена гиперпродукция диеновых конъюгатов и малонового диальдегида в начальном отделе слизистой тонкой кишки (в 8,0-12,0 раз). Активность ферментов супероксидцисмутазы и каталазы достоверно угнетается в слизистой желудка, двенадцатиперстной кишке (в 3,5-5,5 раза), активность фермента супсроксиддисмутазы в слизистой начального отдела тонкой кишки не определяется у больных гемохроматозом-гомозигот.

5. У больных гемохроматозом-гегерозигот уровень лродуетон перекиеного окисления липидов имел незначительную тенденцию к активации во всех отделах

слизистой желудочно-кишечного тракта. Активность супероксиддисму газы и каталазы на всех уровнях слизистой желудочно-кишечного тракта не отличалась от контрольных значений.

6. Установлена , четкая корреляционная зависимость между содержанием сывороточного железа, насыщением железом трачсферркна, ферритина сыворотки, ферритина эритроцитов, трансферрином и системой перекисного окисления липидов на органном, клеточном я субклеточном уровне у больных гемохроматозом-гомозигот. Чем выше содержание железа, тем выше урозень перекисного окисления липидов и ниже активность антиоксицантноЕ защиты. Отсутствие активности фермента супероксиддисмутазы в слизиртой. „начального отдела тонкой кишки вызывает немотивированное всасывание железа на данном уровне. У больных гемохроматозом-гетерозигот корреляционных изменений нами не отмечено.

7. Динамика уровня глутатиона в эритроцитах больных гемохроматозом-гомозигот достоверно смещена в сторону повышенного образования окисленных форм и достоверным уменьшением восстановленного глутатиона. Активность глутатионредуктазы, глутатионпероксидазы и глутатион-З-трансферазы достоверно угнетена в 3,0-4,0 раза. Выявлена корреляционная зависимость между содержанием сывороточного железа, насыщением железом трансферркна, ферритина сыворотки, ферритина эритроцитов, трансферрипа и активностью основных ферментов глутатиона: чем выше содержание железа, тем сильнее угнетение активности ферментов глутатиона.

8. У больных гемохроматозом-гетерозигот динамика уровня глутатиона и активность ферментов глутатионаимеет незначительную тенденцию к изменению в ту или иную сторону и не отличается от контрольных значений. Сдаиг в сторону незначительно повышенного образования окисленных форм и недостоверного угнетения ферментов глутатиона.

9.' Уровень основных метаболитов системы перекисного окисления липидов достоверно повышен в 3,5-5,5 раза у больных гемохроматозом-гомозигот с циррозом печени, гепатоцеллюлярным раком, метаболическим поражением миокарда и кгфДиомио11атией.Активностьсуперок-сиддисмутазы,каталазк,церулоплазмина,фактора антиоксидантной защиты на органном, клеточном уровне достоверно угнетена в 2,5-4,5

раза. У больных гемохроматозом-гетерозигот уровень продуктов перекисного окисления липидов повышается лишь в 0,5-1.2 раза.

10. Установлена идентичность гистологической картины препаратов биоптатов печени и участков слизистой полости рта, на оснований выраженности и сочетаний процессов, происходящих в клетках печени и участках слизистой полости рта у больных гемохроматсзом-гомозигот, подтвержденных цитологическими методами исследования и электронной микроскопией.

11. Более выраженные проявления гемохроматоза в биоптатах слизистой полости рта, служат доступной и ранней диагностикой заболевания.

12. Простота, связанная с получением аутоптата участков полости рта, нашло своё применение в Вооруженных Силах России для отбора лиц молодого возраста в высшие военные учебные заведения. В центральных и окружных госпиталях для выявлений в сыворотке крови повышенного содержания железа рекомендовано исследование стоматолагами слизистой полости рта.

13. При гемохроматозе рекомендовано активное применение в комплексном лечении массивных доз антиоксидантов на основании достоверной активизации процессов перекисного окисления липидов и угнетения антиоксидантной защиты на органном, клеточном и субклеточном уровне.

РИС]. СОДЕРЖАНИЕ ПРОДУКТОВ (10/1 В КРОВИ БОЛЬНЫХ НГЙ ГОНО И ГЕТЕРОЗИГОТ.

дк мдя шо

Контроль

НГХ

—гомозиготы

НГХ —гетерозиготы

РИС2.С0ДЕРЖЙНИЕ ФЕРМЕНТОВ ЯОС В КРОВИ больных гешромятозом

. > »л 1

; ]

Ъ",<

Щ'1

V,,/ . .( - .9

' 1

Ь". 1

-.у./'/.: к'//?*.... . ,1

Контроль

НРХ — гомозиготы НГХ— гсгерозиготы

РИСЗ. СОДЕРЖАНИЕ ПРОДУКТОВ ПОЛ И ФЕРМЕНТОВ ДОС В ЭРИТРОЦИТАХ .

рё||

I ■

1/ "А

У/'/.'//. - -

к'' ^ р//? »

г','

Кг/г'

т М,,

Г 7

К' "У '

ж-.''-.-

- ПГЭ

- сод

- к

- МАЯ

Комтроль

НГХ

гомозиготы НГХ— гетерозиготы

РНС4. ДИНАМИКА УРОВНЯ И АКТИВНОСТИ ОБМЕНА ФЕРМЕНТОВ ГЛУТАТИОНА В ЭРИТРОЦИТАХ.

гст ¡Щ) - в-яи

Контроль

НГХ

ГОМОЗИГОТЫ НГХ— ГСТСРОЗИГОТЫ

РНС.5 СОДЕРЖАНИЕ ПРОДУКТОВ ПОЛ В СЛИЗИСТОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ ГВМОХРОМДТОЗСМ.

- мдя

сод

-гомссшготы

тн ПЕРСТНПЧ КИШКА

■И..!

Шп

№ р.;!!

ипп

Ш;

- К

'111.

нгх-гомозиготы няч.отд.тонкой кишки

ЙШ

Ж,.,]

р..

НГХ—ГЕТЕРОЗМГОТЫ кяч.отд.тонкой кишки

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Г.П.Шаралсда.. А.Н.Дрыгин., А.Л.Раков.. В.А.Яковлев.

Внутриклеточные и гормональные механизмы реализации лечебного действия УФО аутокрови при различных типах сахарного диабета. // Применение УФО крови в медицине и ветиринарии. - Л., 1989. - C.S

2. Г.Н.Шарапсв., В.Н.Скорняков., С.М.Самоданов., А.Н.Дрыгин.

Программа лабораторной диагностики для военных госпиталей //'Отчёт N 209-88-П.12 - Л., - 1989. - C.P.0S

3. Г.Н.Шарапов., А.Л.Раков., Л.А.Кожемячин., А.Н.Дрыгин.

Пострецепторные механизмы, учгствующие J формировании тканевой инсули-норезистентности у больных сахарным диабетом. //Тезисы Всесоюзного симпозиума. Рига., - 1.988

4. Г.Н.Шарапов., А.Н.Дрыгин.

Транспластические методы лечения сахарного диабета //Тезисы Всесоюзного симпозиума. - Рига., - С. 168

5. Г.Н.Шарапов., А Л.Раков., А.Н.Дрытн.

Дифференцированный подход в использовании ФМК при комплексном.лечении сахарного диабета //Тезисы докл. Всесоюзной конференции по использованию -УФО в клинике внутренних болезней. - Владивосток. •■ 1987. - CJ27-12S

6. Г.Н.Шарапов., В.А.Яковлев., Л.А.Ко>;<емякин., АЛ.Раков., А.Н.Дгыгин.

Способ лечения больных сахарным диабетом II типа //Изобрет же. Регистрационный N 4072385/14.М., - 1987

7. Г.Н.Шарапсв., В.А..Якозлев., Л.А.Хожемякчн., А.Л.Раков., А.Н.Дрыгин.

Способ дифференциальной диагностики 1 и Ц типов сахарного диабета //A.C. N

1446572 от 22 августа 1938

8. Г.Н.Шарапов., Б.А.Крьшенков., М.О.Османов., А.Л.Раков., Г.М.Яковлев-, З.Е.Холмагоров., Л.А.Кожемякин., А.Н.Дрыгкн.

Применение ФМК в комплексном лечении бо.шых с инсулозависимым сахарным диабетом //Журнал. Проблемы эндокринологии. - т.35., N 2. - 1939. - С.22-27

9. Г.Н.Шарапов., Г.М.Яковлев., В.А.Яковлев., Л.А.Кожемякин., А.Л.Раков., А.Н.Дрыгин.

Метаболические критерии диффереяицальной.диагности инсулинзависпмого и кнсулиннезависьмого типов сахарного диабета. /'/Журнал. Клин.мед. - 19Si. - N7. -С.55-58

1С. Г.Н.Шарапов., Г.М.Яковлев., Л.А.Кожемякин., А Л.Раков., А.Н.Дрыгин.

Различия в регуляции клеточного обмена у больных чнсулинзависимым и инсулиннезависимым типами сахарного диабета //Всесоюзный съезд эндокринологов. -Ташкент. - 1989. - С.381-382

11. Г.Н.Шарапол-i., Г.М.Яковлев., Л.А.Кожемякин., А.Л.Раков., А.Н.Дрытн.

Метаболические закономерности патогенетической гетерогенности сахарного

диабета //XIX Всесоюзный съезд терапевтов. -Алма-Ата. - т.2. - 1986. - С.869-871

12. Г.Н.Шарапов., Л.А.Кожемякин., В.Н.Миколаускас., А.Л.Раков., Т.Г.Рощина., А.Н.Дрыгин.

Метаболические закономерности патогенетической гетерогенности сзхаоного

диабета // Тез. докл. 19 Всесоюзного терапевтического съезда. - М., - 1987. - Алма-Ата. -С.88

13. Г.Н.Шарапов., Г.М.Яковлев., В.А.Яковлев., Л.А.Кожемякин., А.Л.Раков., А.Н.Дрыгин.

Влияние УФО крови больных сахарным диабетом на активность трансаминаз и показатели ПОЛ //Тез.докл. Всесоюзного симпозиума по медицинской энзимологии. -Махачкала. - 1986.

14. Г.Н.Шарапов

Состояние пзрекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных наследственным гемохроматозом с сахарным диабетом //Воен.-мед.журнал. - 1989. - N 8. - С.53-54

15. Г.Н.Шарапов

Состояние нерекиского окисления липидов и антиоксидантйой защиты у больных наследственным гемохроматозом с сахарным диабетом //Автореферат. - М.,1990.

16. Г.Н.Шарапов., В.Б.Хышов:" -.....

. Влияние магнитотералии на состояние пер.егасного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных наследственным гемохроматозом с заболеванием пародонта //Сборник молодых ученых. - Л., 1990.

17. Г.Н.Шарапов., Ю.У.Макьков., В.Б.Хышов., В.П.Пальчиков,, Г.М.Алексеенко.

Перекисное окисление липидоа и его взаимосвязь с некоторыми особенностями у

больных хирургического профиля //Военно-медицинский журнал. - 1991. - N4. - С.44-47

18. А.Л.Рак^ч., А.Н.Дрнгин., Г.Н.Шарапов., В.А.Яковлев._ Л.А.Кожемякин.

Ультафиолетовое облучение аутокрови в комплексном лечении больных сахарным

диабетом /ЛОшн.мед. - 1991. - N 8. - С.95-99

19. Д.А.Сеттарова., Ю.Н.Токарев., Г.Н.Шарапов., А,А.Дмитращенко., В.Б.Хышов., А.В.Шаталов.

Компъюгерная томография в диагностике наследственного гемохроматоза //Сборник. Материалы XIX научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста. " -М., 1991.-С. 167-168

20. Ю.Н.Токарев., Г.Н.Шарапов., АЛ.Журавлев., В.Б.Хышов.

Динамика активности СОД в каталазы убольных идеопатическим гемохроматозом //Сборник. Материалы XIX нау чной конференции " Актуальные вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста". - М., -С. 177-178

21. Ю.Н.Токарев., Г.Н.Шарапов., В.Б.Хышов., А.В.Шаталов., А.П.Журавлев.

К вопросу об особенностях диагностики гемохроматоза в СА и ВМФ //Сборник. Материалы XIX научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста". - М., - С. 179180

22. В.Б.Хышов., Г.Н.Шарапов., А.П.Жураглев., Г.М.Алексеенко.

• ' Патохимическая картина слизистой полости рта у больных идеопатическим гемохромагозом //Сборник. Материалы XIX научнойконференции "АКтуальныевопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста". - M. - С.191-192

23. Г.Н.Щзрапов., В.Б.Хышов., А.В.Шаталоз., Г.М.Алсксеенко.

Состояние метаболизма железа уболывых с острым инфарктом миокарда //Сборник. Материалы XIX научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения заболеваний у лиц среднего к пожилого возрасти. - М. -С. 194-195

24. Г.Н.Шарапоз., В.Б.Хышоз., А.В.Щаталов., Г.М.Алсксеенко.

Динамика ПОЛ у больных наследственным гемохроматозом с циррозом печени и сахарным диабетом //Сбркик. Материалы XIX научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста". - М. - С.195-197

25. Г.И.Шарапов., А.А.Домпикова., Л.В.Шаталов., Ю.Н.Токпреп.

Состояи::е клеточного метаболизма у больных наследственным гемохроматозом с острым инфарктом миокарда //Тез.докл. на XXIV научной конференций в сборнике "Актуальные вопросы диагностики и лечения неотложных состояний у лиц пожнлогс возраста". - М. - 1992. - С.159-161

26. С.П.Мравян., Г.Н.Шарапоз., Н.М.Григорьека., М.О.Ядковскан. Диагностическое значение свободно-радикального окисления и аптиоксвдантной

защиты при некоторых некоронарных заболеваний миокарда //Сборник научных трудов J Мединститута. - М. - 1992. ' .

27. Г.Н.Шарапов., Ю.Н.Токарев., В.Б.Хышов.

Состояние системы ПОЛ у больных наследственным гемохроматозом // Сборник научных трудов BMA им.С.М.Кнрова. - С.-Петербург.- 1993.

28. Г.Н.Шарапов., Ю.Н.Токарев., В.Б.Хышов., Е.'Г.Джукепов. Метаболические закономерности у больных наследственным гемохроматозом

//Сборник паучиыхтрудом. XXV конференция госпиталяим.А.А.Впшпевского.-М.-1993.

29. Г.Н.Щзрапов., Е.Т.Д:хуке1>оз.

Состояние системы перекисного окисления липидов и антиоксидантная защита на субклеточном уровне у больных наследственным гемохроматозом //Сборник научных трудов II научной конференции, посвященной памяти профессора Шурыпша "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения заболеваний" - Санкт-

Петербург, - 1993.

Информация о работе

Шарапов, Геннадий Николаевич
доктора медицинских наук
Москва, 1993
ВАК 03.00.04

Автореферат

Похожие работы