Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Ритмическая электроретинография: физиологические особенности и роль в диагностике заболеваний сетчатки

ВАК РФ 03.00.13, Физиология

Автореферат диссертации по теме "Ритмическая электроретинография: физиологические особенности и роль в диагностике заболеваний сетчатки"

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА, ОРДЕНА ОКТЯБРЬСКОЙ РЕВОЛЮЦИИ. ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ' ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. М.В.ЛОМОНОСОВА ;' "5 ОД БИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

О з ФЕВ Ю97

На правах рукописи

ЦАЛЕПКО ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА

РИТМИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРОРЕТИНОГРАФИЯ: ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И РОЛЬ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕТЧАТКИ

Автореферат Диссертации на соискшше ученой степени кандидата биологических наук

03.00.13. - физиология человека и животных

Иоскаа - 1996

Работа выполнена в Московском НИИ глазных болезней' им. Гелъмгольца МЗ и МП РФ (директор - д. и.н. А.М.Юялков)

Научные руководители:

- член-корреспондент РАН, доктор биологических наук профессор Д.Л.Вызов

- доктор медицинских наук, проф. Т. й.'Горофонова

Официальные оппоненты:

- академик РАН, доктор биол. наук М.А. Островский

- доктор биол.наук, проф. Э.М.Миронова

Еедущее учреждение - Институт высшей нервной деятельности

в Большой биологической аудитории на заседании специализированного-Ученого Совета Л. 053.05.35 в Московском Государственном Университете им. М.В.Ломоносова по адресу: 119899, Москва, Воробьевы горы, МГУ им.Ломоносова, Биологический факультет.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Биологического факультета МГУ им.Ломоносова

Автореферат разослан ¿Р.^КФ^Х... 199£ г. Ученый секретарь спец. совета, канд.биол.наук Б.А.Умарова

и нейрофизиологии РАН Защита состоится Х^ореф*-г. в тСП'^'часов

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Клиническая олектроретинография на протяжении всей истории своего развития использует анализ биопотенциалов сетчатки на ритмическую световую стимуляцию для получения селективной информации о состоянии ее «{с.топической и скотопической систем. Из-за несовершенства техники регистрации биопотенциалов информативность данного метода длительное время была ограничена возможностью только качественной оценки ритмических ответов сетчатки. Развитие техники усреднения и выделения слабых сигналов резко продвинуло вперед исследования диагностической ценности ритмической ЭРГ (РЭРП и за рубежом появились публикации, содержащие количественную оценку ее временных параметров при .р^зл^чрой ретинальнсй патологии. Однако новый методический уровень исследований в меньшей степени коснулся анализа амплитудных .пара^тров (РЗРГ.

С другой стороны. ,как,в клинической электрофизиологии, так и в фундаментальных разработках псе больше стало накапливаться Фактов о различиях в природе генерации ответов сетчатки на ее одиночную и ритмическую стимуляцию. Практическая офтальмология до настоящего времени н»! использовала эти теоретические находки для внедрения их в электрофизиологическую диагностику. Между тем; последнее может явиться основой нового принципа дифференциального анализа реакции ретинальных клеточных элементов и, следовательно, служить базой для изучения звеньев патогенеза заболеваний сетчатой оболочки.

Таким образом, требование к повышению эффективности ранней и дифференциальной диагностики ретинальной патологии диктует необходимость поиска новых подходов к разрабатываемым

критериям оценки функционального состояния различных слоев и отделов сетчатки, в частности, критериям, выявляемым на основе регистрации биопотенциалов-на мелькающий свет.

Цель я задачи исследования.

В связи с изложенным выше, 'цель работы состояла в следующем: определить физиологические особенности и оценить диагностическую ценность ритмической ЭРГ (РЭРГ) для повышения эффективности электроретинографии при заболеваниях сетчатки различного генеза.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Определить физиологические особенности РЭРГ в сравнении с ответами сетчатки на одиночные вспышки света. .

2. Проанализировать вклад фотопической и скотопической систем,' макулярной и периферической областей сетчатки в регистрируемых РЭРГ на конкретных видах ретинальной патологии.

3. Разработать дифференциально-диагностические критерии оценки Функционального состояния центральных отделов сетчатки при патологии макулярной области различного генеза.

4. Изучить информативность РЭРГ при заболеваниях, сопровождающихся поражением периферических отделов сетчатки.

5. Оценить место РЭРГ в комплексе существующих современных методов электроретинографической диагностики.

Научная новизна.

1. Доказана независимая динамика изменений Ь-волны ЭРГ на одиночные вспышки света и низкочастотной РЭРГ при патологиях сетчатки различного генеза, свидетельствующая о различной природе генерации указанных биопотенциалов.

2. На этом основании предложено использование сравни-

тельного анализа амплитуды ЭРГ и низкочастотной РЭРГ (12 Гц) для изучения звеньев патогенеза ретинальных заболеваний.

3. Получен профиль ретинальной колбочковой чувствительности по зональным высокочастотным РЭРГ (40 Гц), свидетельствующий о повышении относительного вклада в суммарный ритмический ответ активности клрточиых элементов макулярной области сетчатки при использовании умеренных энергий вспышек.

4. На основании полученных фактов о различном вкладе в какулярный и высокочастотный ритмический ответы сетчатки активности элементов ее центральной зоны доказана возможность использования сравнительного анализа МЭРГ и РЭРГ на 4.0 Гц в дифференциальной диагностике поражений макулярной области.

Практическая значимость работы.

1. Определены оптимальные условия регистрация ритмической ЭРГ в практике клинической электроретинографии. Для повышения чувствительности метода предложено использование ритмической стимуляции при яркости мельканий 16 кд/ы2 и энергетической экспозиции 0,36 мкДа^смй. а также обязательного анаяй-за 1 ЭРГ при низких и высоких частотах стимуляции,

2. Разработан способ диагностики макулярного отека сетчатки и на основе сравнительного анализа параметров макулярной и высокочастотной ритмической ЭРГ (40 Гц) - метод дифференциальной диагностики э^ссудативних и неэкссудативних поражений макулярной области-

3. Разработан способ диагностики функционального состоя- . нич сетчатки при помутнениях хрусталика.

4. На основе количественного анализа низкочастотной РЭРГ (12 Гц) и ее сравнения с волнами ганц-фельд ЭРГ на одиночные вспышки света получены критерии диагностики диабетической ре-

тинопатии, чувствительные не только при прозрачных оптических средах, но и при катаракте.

5. разработан новый метод диагностики ретинальиых изменений при нарушениях кровообращения в бассейне центральной артерии сетчатки.

6. Предложен способ объективной оценки врожденной цвето-аномалии. основанный на регистрации хроматических высокочастотных РЭРГ в условиях селективной цветовой адаптации. ■

Внедрение работы.

Результаты работы внедрены в клиническую практику Московского НИЛ .глазных болезней им.Гельу гльца, республиканского детского консультативного центра и кафедры глазных болезней ФУВ Российского государственного медицинского университета. Получено 7 авторских свидетельств. Основные результаты клинико-экспериментальных исследований включены в план лекций учебных курсов по клинической физиологии зрения при ИКИИ глазннх болезней им. Гельмгольца.

Основные положения, вкносимне на заииту:

1. На основании результатов экспериментальных и клинических исследований продемонстрировано различное поведение ганц-фельд и макулярной ЭРГ на одиночные вспышки света и ритмической ЭРГ при заболеваниях сетчатки и в разных условиях регистрации, свидетельствующее о качественной изменении генераторов ретинапьного ответа на мелькающий свет.

2. Для клинической практики предложены оптимальные условия регистрации ритмической ЭРГ, обеспечивающие высокую эффективность метода для ранней и дифференциальной диагностики заболеваний сетчатки, а также возможность использования сравнительной оценки РЗРГ и других биопотенциалов для изучения

- 7 -

звеньев патогенеза ретинальноЛ патологии.

3. Быявлоинуе физиологические особенности ритмических ответов сетчатки нд низкую и высокую частоты стимуляции позволили разработать комплекс носых эяентроретаногра^ических критериев, ьащцоши'Х авторскими свидетельствами. ллл диагностики окулярного отс-к^ и неэкссудатишш поражений маку-, лярной области. диабетической ретинопатии, изменений сетчатки при нарушения:-: кроьооОравдпия п бассейне центрально!"! артерии сетчатки н помутнениях оптических сред глаза.

Апробация работа.

Основные положения работа доложены и обсуждены на симпозиумах по механизмам сенсорно;) рс-цопцпп (Москва. 1988. 1992гг.), 12 симпозиуме международного общества по [типической электрофизиологии зрения И:;СЕУ: Дрезден. ГДР. 1989г.). Учредительном конгрессе мехдуна.чоного общества патофизиологии (Москва. 1Э91Г.). 11 конгр'5о.;е европейского общества офтальмологов (Брюссель. Белыия. Г!92г.). 2 иехчународном симпозиуме по глазной травме (Женена. Швейцария, 1932г.). симпозиуме европейского общества диа5етологов Е/.ЗОЕС (Стокгольм. Швеция, 1995), научно-практлч :-ской конференции Ш1КИГБ им.Гельмгольца (1991г.), конференциях молодых учения (Одесса. 1989г., Москва. 1990г.). объединенном коллоквиума лаборатории клинической физиологии зрения и отделения патологии сетчатки МНИИГБ им.Гельмгольца (1995г.).

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы. описания методики исследований, лвух глав собственных исследовании, обсуждения, выводов и списка литературы, включающего ссылки на 68 отечественных и 262 зарубежных источии-

- а -

ка. Материал изложен на 190 страницах текста и содержит и таблиц и 27 рисунков. По материалам диссертации опублнковаш 22 работы и получено 7 авторских свидетельств.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика экспертенмтьпо-кпишческого материала

а методов исследования Всего а процессе работы было обследовано 74 здоровых ис пытуемых ■; 592 человека с катарактами различной степени зре лости при лнтактной сетчатке для разработки нормативов локг зателей ЭФИ; .377 больных (754 глаза) г заболеваниями цент ралышх и периферических отделов сетчатки, из них: пациенте с диабетической ретинопатией (ДРШ - 68 чел.. с тапёто-рет! пальмой абиотрофией сетчатки (ТРА) периферической и/смешанш форм (до и после лечения) - 60 чел,, с болезнь» Штаргардта 97 чел., центральной хориоретинальной дистрофией /ЦХРД) неэ ссудатданой - 45 и экссудативной формы - 15 чел.; с централ ной серозной хориопатией <ЦСХ) - 6 чел.. с макулярным отек сетчатки (синдром Ирвин-Гасса) - 66 чел. с нарушением кров обращения в бассейне центральной артерии сетчатки (НАС) -чел.. врожденными нарушениями цветового зрения - 15 чел. Вс раст обследованных составлял 18-65 лет.

Кроме того, в экспериментальной части работы на 5 кpoj ках породы Шиншилла было выполнено 230 исследований.

Электрофмзнологическпе исследования включали в себя ; гистрацт» гавд-фельд ЭРГ (ГФ-ЭРГ).,-макулярной ЭРГ (МЭРГ) одиночные вспышки света, ритмической ЭРГ (РЗРГ) на различ частоту предъявления стимула по разработанной нами метода ЭРГ регистрировали с помощь» электрода-контактной линзы

роговичной часта (конструкции Щербатовой 0. И. с соавт.) В качестве источника светового стимула использовали импульсную лампу ИФК-120. вмонтированную в шаровой ретиностимулятор типа ганц-фельд. Длительность вспышки 200 икс. Угловой размер стимула 110 градусов. Энергетическая экспозиция - 1мкДж/см2 на уровне роговицы (яркость - 50 кд/м2). Частота следования сти-. мулов - 0.25 Гц. Регистрацию и графический вывод биопотенциалов осуществляли с помощью анализатора импульсов NTA-1024 и двухкоординатного самописца (ВНР).

Регистрацию макулярноП ЭРГ проводили по методу зональной электроретинографии. разработанной О.И.Щербатовой с соавт. (1982). При этом глаз стимулировали одиночными вспышками (0,25 Гц). красного света с длиной волны свыше 600 нм и энергией на уровне роговицы 0,138 мкЛк/см2, угловые размеры стимула - 10 градусов. Световая адаптация в 15-20 лк (подсвет в сфере и в камере) подавляла палочковую активность и уменьшала эффект светорассеяния стимула.

Ритмическая ЭРГ регистрировалась на мелькания света с частотой 11.?; 32.4 и 40,1 Гц (округленные значения частот для дальнейшего изложения материала - 12, 32 и 40 Гц). Энергетическая экспозиция на уровне роговицы 0.36 мкДж/см2 (яр-' кость 16 кд/м2), угловые размеры стимула 110 градусов.

Границы нормальных значений амплитуд РЭРГ установлены при исследовании здоровых лиц (40 чел.) в возрасте 17-55 лет с нормальной остротой зрения. Поскольку метод регистрации РЭРГ является важным для оценки 'функционального состояния сетчатки не только при прозрачных оптических средах глаза, но и при катаракте, были выработаны дополнительные нормативы для различной степени помутнения хрусталика при обследовании 592

- :о -

Оелышх.' Эффективность способа оценки состояния сетчатки при катаракте* апробирована на 1500 пациентах ( с патологией на глазион дно н Оез мое). Рерп'.нкация олектро:: помологических данных после экстракции катаракты ииьила совпадений диагноза п 852 случаен, го есть бил а шдтвор.«деиз правильность предполагаемого состояния сотчатки по данкш МК до операции.

Эксперилонгаалииые исследования физиологических особенностей усредненной ритлшчсскоа ЭРГ Задачами данного раздела кол'.'доюкив ж-лмлхь качественная оценка ТОРГ при изменении частот» и интенсивности счетом« .мельканий. а такие изучен:-:- относительного вклада г» суммарном ритмическом отеете активности колСочкс-боп системы Центрального отдела сетчатки по сравнении с периферией.

В опытах на 5 кроликах (10 глаз) анали;-,кропалась Форма ригиичешю :ТТ на частоту стимуляции 8. 10 а 32 Гц яри градуально« ски&гшши интенсивности 1$стс:ек с яом\>им) нейтрэль-иих свотоспльтров 5 различной плотности. КоУМиш^нти пропускания для 10 с^ изменялись от 0.65 до 0,0027.

Показано, что при ентеешп: интенсивности низкочастотно! стимуляции <8 и 16 Гц) происходит не только уменьшение ьели чини первых негативного и позитивного компонентов РЭРГ. но i ка.-шленне второго отклонения полсчЕктелъкоя полярности. Это1 кея:та;енг созрастзет по кзштуде по мере снижения коо-мици еита пропускания то есть, с укекьвекибм интенсивное?

Быразгекнссть' Еторсй погнткБ.чгй состазляадей РЭР разтачлется у конкретных хиботных и не всегдв четко удаето проследить энергии стимула. при котсрсй ее величина достигав ■хахеккдо ¡в среднем - при испсдьэоьаш а- с кс©54йцаеитаи

- и -

пропускания 0.31-0,208). Дальнейшее снижение интенсивности засвета приводит ужо к редукции данной волны РЭРГ,

В исследованиях, виподчешшх на здоровых людях (3 чел., 6 глаз), с уменьшением интенсивности мельканий также проявляется разнонапраеленность изменений амплитуды первого и второго позитивных компонентов РЭРГ. В ритмическом ответе сетчатки человека, в отличие от кро.\.:ка, поли^азкость низкочастотной РЭРГ - характерный признак данного биопотенциала, хорошо прослеживаемая у всех испытуемых уже при исходной яркости стимула (16 кд/ы2). Градуальное снижение энергии вспышек приводило к прогрессивному уменьшению амплитуды первого позитивного отклонения в РЭРГ, в то время как величина второй волны в начальном периоде снижения энергии стимула проявляла тенденции к возрастанию. В дальнейшем ее амплитуда также редуцировалась, не степень угнетения пергой и второй волн РЭРГ существенно различались. то есть наОл?>далось характерное изменение соотношения амплитуд этих компонентов.

В исследованиях на здоровых л цах возрастание частоты мельканий также способствовало дотированию второго отклонения. в РЭРГ. При этом, с повышением частоты стимуляции преобладание в РЭРГ второй положительно»' составляющей наступает ухе при более высоких уроьнях яркости стимула, чем при низкочастотных мельканиях. Учитквая данные литературы, такое поведение компонентов РЗРГ. сравнимое с динамикой реакции клеточных элементов сетчатки на включение и выключение света, позволяет предположить, что и в наших экспериментах они также могут представлять собой соответственно проявления оп- и оГГ-активкости. Таким образом, нельзя исключить, что и при короткой длительности стимулов, используемой в практической

офтальмологии, когда оп- и оГГ-эЗ&екты невозможно регистриро-■ вать раздельно, оба вида биоэлектрической активности отражаются в суммарном ритмическом ответе сетчатки в виде ее компонентов с увеличением реакции на выключение стимула при снижении интенсивности вспышек.

Для проверки относительного вклада в РЭРГ колбочек различных областей сетчатки на 20 здоровых испытуемых нами было выполнено исследование по регистрация зональных ритмических ответов для частоты мельканий 40 Гц от центрального отдела сетчатки (пятно - 18 угловых град.), спедней периферии (кольцо с внутренним и наружным диаметра).... 18 к 55 град.) и даль-периферии (55 - 110 град.). За 100 % принимали сумму амплитуд ответов ог всех тестируемых зон, которая вследствие эффекта светорассеяния всегда несколько превышала величину РЭРГ при засвете всего поля сетчатки (110 градусов - ганц-фельд).

С помощью схемы ОзьегЬе!^ (1935) и цифрового материала, представленного хартриджем (1952), было расчлтано примерное количество колбочек <в %), анатомически расположенных в последовательно освещаемых зонах сетчатки. От центра к периферии оно составляло приблизительно 10. 26 и 59% соответственно (5% колбочек крайней периферии за зоной 110 градусов в расчет не принимались). Разделив величины ритмических зональных ЭРГ, выраженные в процентах от их суммы (А).' на долю колбочек, расположенных в соответствующих зонах (С), ш получаем показатель (Г*А/С). в определенной степени характеризующей их чувствительность, то есть вклад каждой колбочки и связанных с не» нелокальных элементов в электрическую активность в зависимости от ее местоположения в сетчатке. Данный показатель будет демонстрировать своеобразный профиль" фотопической рети-

нальной чувствительности.

При фоторецепгоркой природа высокочастотной РЭРГ, как это показано рядом исследователей для световых мельканий высокой яркости, величина F для всех зон сетчатки либо должна была приближаться к единице, отражая соответствие амплитуды РЭРГ количеству возбужденна: фоторецепторов, либо, возрастать от центра к периферии, как это наблюдалось у Selple et al (1988), отражая эффект межрецепторного взаимодействия, однако, в нашем эксперименте ожидаемый вклад активности колбочко-вой системы центра в суммарной РЭРГ не соответствует реально регистрируемой амплитуде ответа. От центра к периферии F изменяется следующим образом : 2,5 - 1.2 - 0.74, то есть наблюдается уменьшение плотности ответа.

Таким образом, при используемых нами умеренных яркостях стимула (16 кд/м2) вклад центральных колбочек в суммарную РЭРГ почти в 2.5 раза превышает расчетную величину, в отличие от РЭРГ при высоких яркостях стимула (100 кд/м2) в опытах Selple et al (1988). Наблюдаемая инвпрсия вклада центральной области сетчатки в высокочастотной РЭРГ свидетельствует о том, что при снижении интенсивности мелькающего света происходит уменьшение вклада собственно рецепторной активности в суммарном ритмическом ответе. Можно предположить, что данное явление связано либо с изменением структуры обратных связей, либо с изменением характера генераторов РЭРГ и возрастанием роли проксимальной нейрональноГ: активности.

Принимая во внимание, что высокочастотная РЭРГ имеет преимущественно колбочковую природу, было целесообразно оценить возможности метода в объективной оценке врожденных нарушений цветовосприятия. Для повышения точности расчетов мы ис-

- и -

польэо&али частоту стимуляции .'>2 -Гц. поскольку дальнейшее увеличение частота мельканий резко снижает амплитуду ответа.

Разработана модификация методики регистрации РЭРГ в условиях селективно!', хроматической адаптации. При избирательном тестировании ретнцалыш ответов, связаннхх с Функционированием крлсшчуьсгБПтельных колбочек сетчатку раздражали вспышками красного цвета (длина волны СЕыае 600. им. энергия т уровне роговицы 0.07Э мкЛж/см2\. причем, для подавления активности палочек и золекочувствктельных :;олбочок стикули пре-лышлялись на зеленом Фоне с предварительной 2-кннутной адаптацией к тому кз фону. При раздражении сетчатки в ел кикам;; зеленого цвета (макс, длина волны 530 им. энергия на уровне ро~ гоотш 0.104 мкйк''ем2) для подавления активности красно- и синечуиствптельннх колбочек мельканья предъявлялись на пурпурном фоне (5-7 ли) с соответствующей 2-м;шутиоЯ предварительной адаптацией. Регистрировались усредненные ответы на 50 предъявлений стимула. Полученные амплитуда РЭРГ на красные и зеленые мелькания сравнивались мезду собой н вычислялся коэффициент аномальности К - Акр/Аз, который менялся в зависимости от степени отклонения от нормы.

' На Ц здороЕкс истлуехис (22 глаза) был' определен разброс нормальных значений К для трихроматов. Он составил С. 55-0.7 относительных единиц. Апробация способа оценки цбо-тоакокалий с помотыо хроматической РЭРГ была Еыполкена ка 15 пахзгеятах. с ррекдеккмн нарушениям; цветового.зрения (8 чело-с лгйтеракоюлкея «7-е ¡протаноналией). показано, что : цр« дейтераксмали! знэчгигя Н прк&шсаются к единице, колеб-'■лчгь. у разкьх от 0 75 до 0.35. а 5 случаях прстанскалш , ««фтеиагт екгазегса за снег заачитедькогс укекьншм

- 1Э -

амплитуды РЭРГ на красный стимул, составляя в исследуемой группе от 0.02 до 0,35. Изменения коэффициента К по сравнению с нормой соответствовали коЗДяшнентам аномальности, определяемым с помощью аномалоскопа АН-59. Таким образом, экспериментальные исследования хроматической высокочастотной РЭРГ показали принципиальную возможность объективной оценки функ- , шюналыюго состояния различных нветочувствительшк колбочек в норке и при врожденных нарушениях цветового зрения.

Значение РЭРГ в ранней и дифференциальной диагностике иекоиориг видов патологии сетчатой оболочки.

Выбор Сорм ретинальноЯ патологии бил обусловлен необходимостью подтверждения на клинических моделях нашей гипотезы о различной природе ДРГ'н РЭРГ и определения диагностической роли метода ритмической электроретшюг-рафии при различном гене зе заболеваний сетчатки. Исследовались больные с заболеваниями накулярной области различной природы, а также пациенты с генерализованным патологическим процессом и преимущественном поражением скотопнческсй системы сетчатки - наследственной тапето-ретииальной абиотрофней периферической и смешанной форм (ТРА) я диабетической ретинопатией.

Еыявленно, что уже в начальное стадиях этого наследственного. заболевания сетчатки, харакгеризуодагсся першгчкш развитием дистрофических изменений в нейроь/штелии и пигмент-нэм эпителии млкулярной области, происходит значительна сни-

N

хение биопотенциалов, характеризуют«~Зуикцко центрального ретннальчого отдела (йЗРГ и высокочастотна?. РЭРГ), Амплитуда ,, ' какулярной ЭРГ в среднем по группе составляла 52;. от еэ кор- , кадьяых значена. Параллельно набякшось угнетение (до • 5"5.У у

- 1(3 -

амплитуды РЭРГ на частоту вспышек 40 Гц. Анализ а- и Ь-волн ГФ-ЭРГ в начальных стадиях заболевания свидетельствует о снижении электрической активности, наружных слоев сетчатки и относительной иктактности элементов внутреннего ядерного слоя, оцениваемого по Ь-волне. Волна а-, в отличие от последней, на 1-2 стадиях болезни Штаргардта субнормальна, и составляет в среднем 67% от нормы. По мере прогрессировання заболевания (на 3 и 4 стадиях болезни) происходит генерализация патологического процесса, его распространение на все.отделы сетчатки, что проявляется в дальнейшем угнетении всех биопотенциалов.

Несмотря на то, что высокочастотная ритмическая ЭРГ в условиях ганц-фельд стимуляции отражает активность колбочко-вой системы в целом, ее динамика при болезни Штаргардта. зависимая от степени поражения макулярной области, свидетельствует о том, что РЭРГ на стимулы умеренной интенсивности в значите1ьной степени характеризует активность колбочковой системы именно центрального отдела сетчатки и наряду с макулярной ЭРГ может служить тестом на ее сохранность.

Из двух показателей, характеризующих состояние периферических отделов сетчатки (ГФ-ЭРГ и низкочастотная РЭРГ на 12 Гц), наиболее чувствительной является РЭРГ. которая в поздних стадиях заболевания угнетается более, чем. в 2 раза.

Центральная хориоретинальная дистрофия сетчатки

Все пациенты с инволюционной неэкссудативной центральной хориоретинальной дистрофией сетчатки (ЦХРД) были разделены на 3 группы в зависимости от степени выраженности органических изменений на глазном дне ¡начальные (21 чел.), развитые (12 чел.) ,и далекозашедшие (12 чел.).

В 1 группе из всех электрофизиологических тестов наи- ,

болышв изменения выявлены для МЭРГ и высокочастотной РЭРГ. Субнормальные значения макуляршк ответов наблюдались у 86% Сольных при средней амплитуде составляющей 58% от нормы. Процент выявления сниженных высокочастотных РЭРГ меньше, чем для локального ответа сетчатки: на частоту стимуляции 32 Гц только у половины обследованных лиц РЭРГ регистрировалась субнормальной величины. При частоте мельканий 40 Гц ответы были редуцированными в 71й случаев. Амплитуда РЭРГ в среднем составляла 19,0 * 1.3 мкВ и 7,0 ±0.4 МкВ (63% И 53Й от нормы) для 32 и 40 Гц соответственно. В начальной стадии болезни у 43% пациентов наблюдалось также угнетение а-волны ГФ-ЭРГ (до 80% от нормы).

При развитии заболевания происходит достоверное снижение амплитуды низкочастотной ЭРГ на 12 Гц. что указывает на угнетение функциональной активности периферических отделов сетчатки. Величина этого потенциала составляет в среднем по 2 группе от нормальных значений (42,0 £ 4,1 мкВ). Кроме того, нарастает степень снижения амплитуды ответов от наружных .,лоев сетчатки (а-волна) и биопотенциалов, характеризующих ее центральные отделы (МЭРГ и высокочастотная РЭРГ) при большей степени изменений макулярной ЭРГ. Таким образом, ■ метод регистрации МЭРГ является более чувствительным в диагностике ранних стадий неэкссудатавных (дистрофических) изменений в макулярной области сетчатки при ЦХРЛ. Для далекозашедшего процесса (3 группа) характерно прогрессирующее снижение всех показателей ¿оИ.

Зкссудативные Форш макулярной патологии

Часто патологический процесс в макулярной области сопровождается экссудативным (гранссудативныч) компонентом. Поэтому. ванным является изучение динамики биоэлзктрической актив-

ности сетчатки, характерной для патологических состояний. сопровождающихся отеком, локализованным в макулярной области.

Проведены исследования в трех группах больных: (1) с пастзк':тракщ1онныи макулярным отеком (МО) - синдромом Ирвн-на-Гасса, (2) диабетической экс'еудативнои макулопатией и (3) экссудагивной формой ЦХРД. , ,

Показано, что при электроФйзиологпческой диагностике изменений в макулярной зоне определяющим является комплексное применение макулярной ЭРГ на одиночные красные вспышки света и высокочастотной РЭРГ. Обнаружено, что если при "сухих" формах макулодисгрофии, описанных eme. наиболее информативным тестом для ранней диагностики заболевания служи» ¡"ЭРГ. то при данных видах патологии наибольшую чувствительность обнаруживают именно ритмические ответы на частоту стимуляции 40 Гц. МЭРГ г.. 1 и. 2 группах больных регистрируется либо нормальной амплитуды, либо супернормальной, причем иногда ее значе-• ния существенно превышают норму (в 2-3 раза). Напротив, при высокочастотной световой стимуляции у больных с экссудативным компонентом в макулярной области отмечается выраженное угнетение РЭРГ (в 2 и более раз). В среднем по 1 группе амплитуда РЭРГ составляла 4.4 ¿0,5 мкВ (36.7% от нормы), в группе 2 она достигала 4.8 ¿ 0,5 мкВ (39.6%). Субнормальные величины РЭРГ отмечались б 9755 случаев.

Таким образом, симптоматичным для наличия отечного компонента в макулярной области сетчатки следует признать резко субнормальные величины ритмической ЭРГ на 40 Гц при нормальных или супернормальных значениях макулярных ответов. Чувствительность данного критерия диагностики МО достаточно высока: полученная с его помощью электрофизиологическая картина

- 19 -

КО совпадала с заключениями офтальмологов в ВО" случаев.

В ¡6 из вй изученных случаев 1 группы больных диагноз МО нри неясной клинической картине (субклиничоскан стадия КО) Фил влермиг ,¡оставлен сначала исключительно на основании злс-ктрс<!'изнолоп1чоских дашшх к в дальнейшем был подтвержден яри ч'лсоресце-итно-ангиогра'.гическ.ом исследовании (ФЛГ). Учитывал опер«'жаюгео нзкенеше функционального статуса сетчатки но ерашь'нмю с клинической картиной, а тагае то. что применение ФАГ и качественное офтальмоскопическое* обследование затруднены в ранние сроки, после экстракции катаракты с имплантацией китраокулярных линз (¡ЮЛ), сопоставление амплитуд МЭРГ и высокочастотно,'! РМ'Г о этих случаях особенно полезны и могут помочь мшешпъ причину низкого зрения после операции.

При сочетании органической патологии с экссудативним компонентом амплитуда макуляриой ЭРГ начинает прогрессивно снижаться. Так, в 3 группе больних с экссудатиьнод формой ЦХРД амплитуда НЭРГ в среднем была снижена в 2 раза (до 14,1 л 1,6 мкВ). Одновременно наблюдалось резкое угнетение РЭРГ на 40 Гц, амплитуда которой уменьшалась до 23Х от нормальных значений. Такая динамика биопотенциалов соответствовала клиническим проявлениям патологических £ дистрофических). изменений на глазном вне. Следовательно, выявленный нами функциональна симлтомокомплекс. позволяет дифференцировать макуляр-ний отек без наличия органических изменений в клеточных элементах сетчатки и с лаковыми. Предложен дополнительный критерий оценки функционального состояния центрального отдела сет-ч?т.л (Хц). выччеллемьа по соотношению аялллтуд МЭРГ и РЭРГ.

Тзлетагвстимьнад, стзткч

ССследовали больные ТРА периферической к екезаинсЯ форм

с аутосоино-доминантным типом наследования в Еозрасте 20-63 лет. Пациента были выделены в 3 группы (6. 29 и 25 чел.) по стадиям заболевания с возрастающей степенью концентрического сужения полей зрения (на 30-40 град.. до 15-30 град, и до 5-10 град, соответственно).

Общей характерной чертой ретинального электрогенеза при ТРА являлось резкое снижение всех показателей ЭФИ. Наиболее выражена редукция амплитуд потенциалов, характеризующих состояние скотопической системы, главным образом, периферических отделов сетчатки: Ь-волны ГФ-ЭРГ и РЭРГ на частоту 12 Гц.

Уже в первой группе больных ТРА амплитуды ГФ-ЭРГ и РЭРГ были значительно снижены и достигали соответственно 14.2% (57,2 ± 20,4 мкВ) и 17,8% (12.5 ±2,6 мкВ) от нормы. Выраженность изменений нарастала с увеличением распространенности и глубины поражения структур сетчатки от 1 к 3 группам больных. Во 2 и 3 группах величина ГФ-ЭРГ уменьшалась в среднем до 13,2 и 5.0 мкВ (3 и 1% от нормы соответственно), а амплитуда РЭРГ составляли только 8 и соответственно 255 от нормы. Кроме того, если в 1 группе у всех пациентов регистрировались ответы и ГФ-ЭРГ и РЭРГ (хотя и резко сниженные по величине), то во 2 груше низкочастотная РЭРГ отсутствовала у 15% пациентов, а в 3 группе она не регистрировалась уже в 48% случаев.

Оценка колбочковой -системы сетчатки, в том числе ее центральных отделов, проводимая по величине амплитуды РЭРГ на 40 Гц, позволила установить субнормальный характер ответа у всех обследованных лиц даже при сохранении довольно высокой остроты зрения (0,6-0,8). РЭРГ на 40 Гц составляла 2355. 2055 и 1655 от нормы для пациентов 1. 2 и 3 групп соответственно. Подобное угнетение высокочастотного ритмического ответа свиде-, .

гельствует о том, что уже в начальной стадии заболевания параллельно систолической поражается также и Фотопическая система сетчатки.

Таким ооразом, показано, что низкочастотная РЭРГ является адекватным чувствительным тестом при ранней диагностике заболеваний периферического отдела сетчатки дистрофического характера. Изменения РЭРГ нарастают параллельно угнетению ГФ-ЭРГ. Однонаправленность поведения ЭРГ и РЭРГ, имеющих различную природу, указывают на генерализованный характер процесса. захватывающего как наружный ядерный, так и более проксимальные слон сетчатки при данном заболевании.

Диабетическая ретинопатия

Исследовались больные сахарным диабетом со следующими стадиями диабетической ретинопатии (ДРП): 1 группа - манифестная (24 чел.); 2 группа - препролиферативная (ЛПР) (32 чел.): 3 группа - пролиферативная (ПР) ДРП (12 чел.). Выявлено, что в ранние стадии заболевания наиболее лабильными являются ритмические ответы сетчатки на частоту стимуляции 12 Гц. У больных манифестной стадии ДРП данный показатель снижался по отношению к норме в 1,5 - 2 раза. В среднем, в 1 группе • . низкочастотная РЭРГ достигала 38,0 ± 7,2 мкВ. т. е. 58!? от нормальных значений. Частота выявления субнормальных РЭРГ . составляла 66%. В 455 случаев регистрировались супернормальные ответы сетчатки на низкочастотные мелькания. Следовательно, именно угнетение амплитуд ответов РЭРГ (на ЗОЖ от нормы и более) можно считать характерным электрофизиологическим симптомом для диагностики манифестной стадии ДРП. В отличие от динамики низкочастотной РЭРГ. средние значения величин волн ГФ-ЭРГ претерпевали незначительные изменения.

- 22 -

При переходе от канп^естноП к ППР стадии заболевания а-волиа ГФ-ЭРГ спишется до 22л от нормы, но из-за большого ра-. ароса индивидуальных данмк ее изменения оказались статистически недостоверными (р>0,С5). На «Юно небольших измоненннП Ь-волнн наблюдается нарастание, степени угнетения низкочастотной РЭРГ. амплитуда которой в среднем, по группе составляла только 49% от нормы. Пролиферативные процессы в сетчатке вызывают значительные изменения биоэлектрической активности ио всех ее слоях и отделах, что проявляется в резком (более, чем в 2 раза) угнетении и ЭРГ и РЭРГ. При переходе в ПР стадию ДРП отмечается существенное снижение величины высокочастотная РЭРГ и макулярной ЭРГ (до 30 м 55« от нормы соответственно). Данные ЭТИ при этом коррелировали со значительным падением острота зрения.

Селективные изменения ЭРГ и РЭРГ указывают на различную природ* их генерации и определяются, по-видимому, особенность» локализации и топики патологического процесса.

В качестве дополнительного косвенного доказательства различной природы волн ЭРГ и РЭРГ в диссертационной работе был проиллюстрирован характер изменений электрогенеза сетчатки еще при одном виде сосудистой патологии: нарушении кровообращения в бассейне центральной артерии сетчатки (ЦАС). Показано. что при однонаправленности изменений РЭРГ ка 12 Гц и Ь-волны ГФ-ЭРГ (снижение амплитуда), последняя в данном случае угнетается в значительно большей степени, чем РЭРГ. По-видимому, различия в поведении волн ЭРГ и РЭРГ. обнаруженные для ДРП и тромбоза ЦАС, могут быть связаны со спецификой патогенетических механизмов данных заболеваний, несмотря на то, что в обоих случаях наступает ишемизация сетчатки.

Таким образом, анализ динамики поведешь! Ь-волны ЭРГ и, низкочастотной РЭРГ . а также МЭРГ и высокочастотной РЭРГ при различных видах офталыюпатологии показывает, что данные биопотенциалы по-разному изменяются в зависимости от генеза ре-тинального заболевания, что является подтверждением гипотезы о различиях в природе генерации этих волн. Учитывая данные литературы, эти различия связаны главным образом с тем. что Ь-волна ЭРГ зависит как от активности нейронов внутреннего ядерного слоя, преимущественно оп-биполяров, так и от функционального состояния клеток Мюллера. Известно, однако, что Кюллеровские клетки ке способны воспроизводить ритм световых мельканий при частоте стимуляции свыше 2-4 Гц из-за особенностей их биохимической организации. Поэтому, регистрируя ритмическую ЭРГ, мы имеем дело с ответом, отражающим суммарную результирующую активность только нейроиальных компонентов сетчатки, не опосредуемую глией. Следовательно, сравнительный анализ ЭРГ и РЭРГ может явиться одним из инструментов оценки глия-нейрональных взаимоотношений в сетчатке.

В заключение следует отметить, что результаты клинических исследований, являясь основой для разработки новых электрофизиологических критериев. позволили также предоставить определенные доказательства, подтверждающие справедливость теоретических предположений, сделанных нами в экспериментальной чаете работы. Анализ клинико-экегхерименталького материала позволяет сформулировать следующие общие выводы из работы,

'ВЫВОДИ :

1. Установлено, что оптимальными условиями регистрации ритмической ЭРГ в клинике глазных болезней, существенно повышающими информативность элекгроретинографин в офтальмодиаг-

- 2 4 -

костяке, является использование умеренных энергий вспшек (16 кд/м2) при обязательном тестировании-ответов сетчатки на низкие (12 Гц) п высокие (40 Гц) частоты стимуляции.'

2. Обнаружено, что при использовании умеренных интенсив-ностей мельканий вклад колбочек макулярной области в суммарную высокочастотную ритмическую ЭРГ (40 Гц) в 2,5 раза превышает их долю, ожидаемую из расчета количества колбочек в данной зоне сетчатки.

3. Показано, что сравнительный анализ амплитуды макулярной ЭРГ и высокочастотной РЭРГ является чувствительным тестом, позволяющим диагностировать налнч..~ экссудативных изменений в макулярной области сетчатки. На основе этого теста 'разработан способ диагностики макулярного отека.

4. Выявлены различия в поведении Ь-волна ганц-Фельд ЭРГ и низкочастотной РЭРГ при заболеваниях сетчатки различного генеза. свидетельствующие об изменении природы генерации злектроретинограммы при ритмической световой стимуляции. На основе сравнительного анализа динамики ЭРГ и РЭРГ разработаны новые способы диагностики диабетической ретинопатии и изменений сетчатки при нарушении кровообращения в бассейне центральной ретанапьной артерии,

5. Определены нормативы РЭРГ при прозрачных оптических средах и помутнениях хрусталика и разработаны способы диагностики состояния сетчатки при катаракте..

• 6. На основе регистрации высокочастотной хроматической ритмической ЭРГ в условиях селективной цветовой адаптации предложен чувствительный способ объективной оценки врожденной иветоанокзлни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНИЯХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Интраокулярная коррекция афакии у больных с пролиФе-рэтлвной ретинопатией // Актуальные воппосы офтальмологии: Тез.докл. 2 Московской научн. конф. молодых ученых-офтальмологов.- П.. 1Э89.- с.14-15 (в соавт. с Иошиным Н.Э.).

2. Ритмическая ЭРГ в диагностике патологии сетчатки при катаракте // Актуальные воппосы патологии заднего отдела глаза: Тез. конФ. .с международным участием,- Одесса, 1989.-с.38-39 (в соавт. с Зуевой К.В., Иошиным И.Э.,Безарашвили Т.Р)

3. Электроретпнография в оценке функции сетчатки при катаракте.// Методические рекомендации МЗ РСФСР,- М.. 1990.-23с (в соавт. с Зуевой И. В., Иамшшовой А. И. .Яковлевым A.A.).

4. Ритмическая ЭРГ в диагностике диабетической ретинопатии у больных с катарактой //Офтальм. журнал.- 1990.- N8,-с.467-470 (в соавт. с Зуевой М.В.. Бессмертным A.M.).

5. Независимость изменения амплитуды ритмической ЭРГ от динамики ретинальных ответов на одиночные световые стимулы при заболеваниях сетчатки различного генеза // Патология глазного дна и зрительного нерва: Республ. сб. научн. трудов ИНИКГБ им. Гельмгольца. - М., 1991.- с. 197-205 (в соавт. с Зуевой М. В.. Щербатовой 0. И.).

6. Прогноз функциональных результатов экстракции осложненной катаралтк у больных тапето-ретинальной абиотрофией // Веста.офтальмол.- 1991.- 1J2. - с.21 -23 (в соавт. с Иошиным И.Э.. Зуевой М.В.). ■ .

7. Патологические изменения глазного яблока при тапе-то-ретинальной абиотрофиии//Бестн. о}тальмол.- 1991.- N1.-с.50-54 (в соавт. с Кацнельсоном Л.А.. Иошиным И.Э., Елисеевой Р. Ф. и др.).

8. Влияние операции флебэдеструкции латеральных ворти-козных вен на электрофизиологичэскуо характеристику сетчатки у больных с инволюционной центоальноД хориоретинааьной дистрофией // Патология глазного дна и зрительного нерва: Республ. сб. научн. трудов МН1ИГБ и»и Гельмгольца. - М., 1991. с. 16-20 (в соавт. с Зуевой М.В.. Лысенко B.C.).

9. Электроретиногоафическсе исследование ретинальной активности при лазерной биостимуляции у больных центральной инволюционной дистрофией // Применение лазеров в медицине: Натер. симпоз,- Ростов-Великий, 1992 (в соавт. с Зуевой И.В., Аникиной Е.Б.. Шапиро Е.И.).

10. Клиническая здектроретинография в оценке глиаль-но-нейрональных взаимоотношений при ретинальной патологии // Сенсорные системы.-1992.-НЗ.'-с. 58-63 (в соавт. с Зуевой М.В.)

11. Динамическая электроретинографическая характеристика патологического процесса при болезни Штаргардта // Офтальмол. журн. - 1992.-N5-6.-с.302-304 (в соавт. с Зуевой М.В., Днестровой г.И.; Южаковым А.И.).

12." Применение 'метода чрезкожной электростимуляции при различной глазной патологии // Проблемы нейрокибернетики: Труды конф.- Ростов-на-Дону. 1992,- с. 119-120 (в соавт. с Сжаковым A.M., Днестровой Г.И., Зуевой М.В. и др.).

13. Электрофизиологические исследования в офтальмотрав-матологии. Роль отечественной школы клинической Физиологии зрения // Клиническая физиология зрения: Сб. научн. трудов МНИИГБ ИМ.Гельмгольца.- М.: АО"Русомед". 1993.- с.59-110, (в

соавт. с Гундоровой Р.А., Зуевой М.В.).

14. Методика регистрации ритмической ЭРГ ц перспективы ее развития в клинике глазных -болезней // Клиническая физиология зрения: Сб. научн. трудов КННИГБ ии. Гельмголъца. - К.: АО"Русомед", 1993,- с.81-93 (п соавт. с Зуевой М.В.).

15. Критерии прогноза диабетической ретинопатии // . Оф-тальмохирургия.- 1994.- N2,-с. 25-28 (в соавт. с Лудникосой Л.К., Зайцевой Н.С.. Смирновой И.Б. илр.).

16. Ритмическая злектроретинограФия в диагностике заболеваний сетчатки // Методические рекомендации - К.: МЗ и МП if®. 1996 (в соавт. с Зуевой И. В., Яковлевым А. к.).

17. Новое в клинической электроФизиолодш органа зрения // Актуальные вопросы офтальмологии. - -п., 1995.- с. 179-183.(в соавт. с Яковлевым А.А., ШамЕВДсвдй A.M., Зуевой М.В.).

18. Основные тенденции развидо -современна?! офтальмологии в области клинической электрофизиологии органа зрения // Основные тенденции развития .современной офтальмологии.-М.:"Графита", 1995.- с. 77-82. Св .соавт. с Яковлевым А.А., Шамшиновой A.M., Зуевой М.В.).

19. Flicker ERG In diagnosis ,of .macula disorders // Abstracts of the XXVII Simp, of the JSCEV.- 'Dresden, 1989.-p. ИЗ (в соавт. с Зуевой M.B.. Щербатовой 0.И..Кабаном А.А.).

20. A new (combine) approach to the Investigation of roles of neuronal and glial cells disorders In the pathogenesis of i Hlnal diseases // Proceeding af the Constltutlen Congress of International Society for Pathophysiology, Kuoto.- 1991,- p.38 (в соавт. с Зуевой-:M. В... Сучковым С.В.).

21. Objective research of human colour vision with electromyography // Medical Progress Through Technology.-1992.-N18.-p.115-118 (в соавт.с Кабаном А. А. .Щербатовой 0. И.)

22. Electrophysiological investigation of the neuronal and glial functional state In retinal pathology // Proceeding of 9th Congress of Europe Society of Ophthalmology, Brussel.-1992.- p.226 (в соавт. с Зуевой М.В., Шамшиновой A.M.).

Авторские свидетельства

1. Способ диагностики диабетической ретинопатии при катаракте //а. с. 1.703.056 от 15-10-91 г. (в соавт. с Зуевой М.В, Бессмертным A.M., Щербатовой О.И., Егоровой Э.В.).

2. Способ диагностики ретинопатш//а. C.1.679.3S1 от 22-05 91г. (в соавт.с Зайцевой Н. С.Слеповой О.С,Дудниковой Л.К.и др)

3. Способ диагностики макулярного отека сетчатки // а.с. 1.680.059 от 1-06-Э1Г. (в соавт.с Зуевой М.В., Щербатовой О.И., Иошикым И.Э. и др.).

4. Способ оценки состояния сетчатки при помутнении хрусталика // а. с. 1.627.113 от 15.10.90 г. (в соавт. с Зуевой М. В., Щербатовой О.И., Кабаном А.А. и др.).

5: Способ оценки состояния сетчатки при нарушениях кровообращения в бассейне центральной артерии сетчатки // а.с. 1.704.754 от 15-09-91 г. (в соавт. с Зуевой М.В.).

6.Способ исследования цветового зрения//а.с.1.711.813 от 15-10-91Г.(в соавт.с Зуевой М.В.,Щербатовой О.И. .Кабаном А. А)

7. Способ диагностики металлоза сетчатки // а.с. 1.771.773 от 1-07-92 г. (в соавт.с Зуевой М.В.. Нероевым В.В.).