Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Регуляторно-адаптивный статус у женщин при переношенной и пролонгированной беременности.

ВАК РФ 03.00.13, Физиология

Автореферат диссертации по теме "Регуляторно-адаптивный статус у женщин при переношенной и пролонгированной беременности."

кубанский государственный медицинскии

университет

На правах рукописи

Буйнова Оксана Евгеньевна

РЕГУЛЯТОРНО-АДАПТИВНЫЙ СТАТУС У ЖЕНЩИН ПРИ ПЕРЕНОШЕННОЙ И ПРОЛОНГИРОВАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

03.00.13 - физиология

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2009

003467428

Работа выполнена в Кубанском государственном медицинском университете (КГМУ).

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор

Перов Юрий Митрофанович;

доктор медицинских наук Пенжоян Григорий Артемович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Бердичевская Елена Маевна;

доктор медицинских наук профессор Пономарев Владислав Викторович.

Ведущая организация: Ставропольская государственная

медицинская академия.

Защита состоится 22 мая 2009 г. в 10.00 на заседании диссертационного совета Д208.038.01 при КГМУ по адресу: 350063, Краснодар, ул. Седина, 4, КГМУ, тел. (861) 262-73-75.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ.

Л?

Автореферат разослан « ' иУ> апреля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Ю.Р.Шейх-Заде.

общая характеристика работы.

Перенашивание беременности является проблемой в акушерстве, представляющей большой научный и практический интерес. Актуальность ее объясняется большим числом осложнений в родах, высоким процентом родоразрешающих операций, высокой перинатальной смертностью (Е.А. Чернуха, 2007).

Частота перенашивания в среднем составляет 8 - 10% (Г.М. Савельева, 2000; Е.А. Чернуха, 2007; Martin et al.,2002).

Особое значение приобретает дифференциальная диагностика переношенной и пролонгированной беременности, при которых тактика должна быть различной. В первом случае - активная тактика ведения родов, а во втором - консервативное ведение таких женщин (А.Н. Стрижаков с соавт., 2006).

В настоящее время для дифференциальной диагностики переношенной и пролонгированной беременности используется комплексное обследование, включающее: определение срока беременности по данным анамнеза и формулам Негеле, Скульского, Жорданиа, календарю беременности; наружное и внутреннее акушерское обследование; кардиотокографию; допплерометрию; ультразвуковое сканирование; определение уровня эстрогенов и прогестерона в крови; по показаниям амниоцентез с последующим исследованием амниотической жидкости. Такое обследование достаточно длительное. В то же время часто возникает необходимость быстро выбрать тактику ведения беременной (Е.А. Чернуха, 2007).

Как известно, при беременности происходит перестройка всего женского организма.

Согласно современным представлениям, перенашивание беременности рассматривают как результат взаимодействия многих факторов. Ведущее место в этой сложной цепи принадлежит нейрогуморальной регуляции,

функциональному состоянию центральной нервной системы. Одними из причин могут быть: недостаточная перестройка в центральной нервной системе: отсутствие своевременного формирования родовой доминанты (Е.А. Чернуха, 2007).

Поэтому возникает необходимость подхода к данной проблеме с позиций оценки функционально-регуляторных возможностей всего организма.

В этом плане представляет интерес функциональная проба сердечно-дыхательного синхронизма, предложенная В.М. Покровским с соавторами (2003) для оценки функционального состояния здорового и больного человека.

Целыо настоящей работы явилось повышение точности дифференциальной диагностики переношенной и пролонгированной беременности посредством оценки регуляторно-адаптивного статуса методом сердечно-дыхательного синхронизма.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи: 1.На основании клинического обследования беременных женщин выделить группы с доношенной, с пролонгированной и с переношенной беременностью.

2.Оценить регуляторно-адаптивный статус у женщин с переношенной беременностью по параметрам сердечно-дыхательного синхронизма. З.Сравнить параметры сердечно-дыхательного синхронизма у женщин с физиологической беременностью на 38-40 неделе беременности с таковыми у женщин с переношенной беременностью. 4,Оценить регуляторно-адаптивный статус у женщин с пролонгированной беременностью по параметрам сердечно-дыхательного синхронизма. 5.Сравнить параметры сердечно-дыхательного синхронизма у женщин с физиологической беременностью на 38-40 неделе беременности с таковыми у женщин с пролонгированной беременностью.

б.Сопоставить динамику параметров сердечно-дыхательного синхронизма у беременных женщин с пролонгированной и с переношенной беременностью.

7.Определить наличие корреляции параметров сердечно-дыхательного синхронизма у беременных женщин с пролонгированной и с переношенной беременностью с уровнем эстрогенов, прогестерона в крови и соотношением эстрогены/прогестерон.

Научная новизна.

1.Впервые дана количественная оценка регуляторно-адаптивного статуса у женщин с переношенной беременностью по параметрам сердечно-дыхательного синхронизма.

2.Впервые выявлены различия параметров сердечно-дыхательного синхронизма у женщин с физиологической беременностью на 38-40 неделе беременности и женщин с переношенной беременностью.

3.Впервые показано изменение параметров сердечно-дыхательного синхронизма у женщин с пролонгированной беременностью.

4.Впервые установлены различия параметров сердечно-дыхательного синхронизма у женщин с физиологической беременностью на 38-40 неделе беременности и женщин с пролонгированной беременностью.

5.Впервые при сопоставлении параметров сердечно-дыхательного синхронизма показано различие динамики ширины диапазона синхронизации у беременных женщин с пролонгированной и с переношенной беременностью.

6.Впервые установлено наличие корреляции параметров сердечно-дыхательного синхронизма у беременных женщин с пролонгированной и с переношенной беременностью с уровнем эстрогенов, прогестерона в крови и соотношением эстрогены/прогестерон.

Теоретическая значимость исследования. В работе показано, что переношенная беременность развивается у женщин с нарушенным функционально-адаптивным статусом. В результате организм матери оказывается неподготовленным к родам. Недостаточность эстрогенных гормонов приводит к нарушению подготовки шейки матки и нижнего сегмента к родам. Незрелость шейки матки влечет за собой задержку родовой деятельности, т.е. приводит к переношенной беременности. Таким образом, полученные данные расширяют представления о механизмах переношенной беременности.

Практическая значимость исследования. Результаты работы показывают возможность проведения дифференциальной диагностики между пролонгированной и переношенной беременностью при помощи пробы сердечно-дыхательного синхронизма.

Структура и объем работы. Диссертация представлена на 118 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Список литературы включает 131 источник, из них 92 на русском и 39 - на иностранных языках. Работа содержит 20 таблиц, 12 рисунков.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исследование было проведено на базе перинатального центра МУЗ ГБ 2 «КМЛДО» города Краснодара у женщин со сроком беременности 38-40 недель и 42 и более недель. Наблюдения проводились в два этапа.

На первом этапе из всех поступающих в роддом беременных (таблица 1) по клинике отбирались женщины с доношенной, переношенной, пролонгированной беременностью. У них учитывали преморбидный фон, данные анамнеза, свидетельствующие о сроке беременности, результаты наружного и внутреннего акушерского обследования. Проводили

кардиотокографию, ультразвуковое сканирование плода и плаценты, допплерометрию кровотока в сосудах системы: мать - плацента - плод. Определяли биофизический профиль плода, пробу сердечно-дыхательного синхронизма, выборочно определяли концентрацию в крови эстрогенов, прогестерона, соотношение эстрогены/прогестерон.

На втором этапе отбирались женщины с беременностью 42 и более недель (таблица 1), у которых по клинической картине было затруднительно разграничить переношенную и пролонгированную беременность. Их аналогично обследовали.

Полученные данные обрабатывались параметрическими методами статистики прямых и непрямых разностей и корреляционного анализа на электронно-вычислительной машине Регишт-4. Вычисляли М - среднюю арифметическую,, т - стандартную ошибку средней арифметической, Р-показатель достоверности различий; коэффициент корреляции (г).

Данные объема обследования представлены в таблице 1.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Среди 29 наблюдаемых нами женщин с переношенной беременностью первородящих было 41,3%, повторнобеременных первородящих 20,7%, повторнородящих 38,0%.

Возраст женщин с переношенной беременностью колебался от 16 до 45 лет. Большинство первородящих были в возрасте 18 - 22 лет, повторнобеременные первородящие - чаще в возрасте 27 - 32 лет.

Таблица 1.

Объем обследования.

Этапы работы Методы исследования Количество беременных 38-40 недель Количество беременных 42 и более недель Количество исследований

I Акушерское обследование 492 40 40

Кардиотокография 40 40

УЗИ плода, плаценты 40 40

Допплерометрия 40 40

Биофизический профиль плода 40 40

Проба сердечно-дыхательного синхронизма 40 40

Определение уровня эстрогенов и прогестерона в плазме крови 18 18

Акушерское обследование 426 30 30

Кардиотокография 30 30

УЗИ плода, плаценты 30 30

II Допплерометрия 30 30

Биофизический профиль Плода Проба сердечно-дыхательного синхронизма 30 30 30 30

Всего 918 70 438

Среди первородящих женщины старше 30 лет составляли 17,2%. У повторнородящих роды чаще происходили в 30 - 34 года. В возрасте 40 лет и старше роды разрешились в 6,9% случаев.

По данным анамнеза, среди 29 женщин с переношенной беременностью 44,8% в детстве болели инфекционными заболеваниями (скарлатина, паротит).

У 37,9% менархе появлялись в возрасте 11-12 лет, в то время как у 27,6%-с 15-17 лет.

Замедление становления менструального цикла (свыше 1 года) наблюдалось у 13,8%.

Неустановившийся менстру&чьный цикл имел место у 6,9% женщин с переношенной беременностью.

Нерегулярные менструации при переношенной беременности наблюдались у 13,8%.

Короткие менструации (до 3 дней) при переношенной беременности были отмечены у 10,3% , а длительные менструации (6-7 дней) у 20,7% женщин.

Из гинекологического анамнеза женщин с переношенной беременностью следует, что частота выявления инфекций, передающихся половым путем (хдамидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, трихомониаз, герпетическая инфекция), составила 55,2%.

Хронические воспалительные заболевания придатков матки при переношенной беременности отмечались в 27,6%.

По данным акушерского анамнеза, при анализе исхода предыдущих беременностей у повторнобеременных оказалось, что осложненные искусственные аборты отмечались у 31,0% женщин с переношенной беременностью.

Показатели окружности живота у женщин с переношенной беременностью составляла 102,8 + 0,5 сантиметров, высоты стояния дна

матки над лоном -37,8 + 0,3 сантиметров, рост тела - 162,4 + 0,4 сантиметра, масса тела - 77,9 + 0,4 килограммов. У наблюдаемых нами женщин с переношенной беременностью увеличение массы тела за время беременности составило 14,2 + 0,5 килограммов.

Женщины с переношенной беременностью в 27,8% случаев имели анатомически узкий таз.

Тазовое предлежание плода было у 10,3% женщин с переношенной беременностью.

Незрелая шейка матки наблюдалась у 27,6%, недостаточно зрелая - у 62,0% и зрелая - у 10,4% женщин.

У женщин с переношенной беременностью имели место следующие осложнения: ранний токсикоз (20,7%), угроза выкидыша (3,4%), водянка беременных (20,7%), нефропатия (6,8%), анемия (3,4%), Не было осложнений у 45,0%.

У всех наблюдаемых женщин с переношенной беременностью при проведении кардиотокографии обнаруживались выраженные в той или иной степени признаки внутриутробного страдания плода: снижение амплитуды осцилляции, появление поздних децелераций различной степени выраженности. У 75,8% сердечная деятельность плода во время беременности по шкале Г.М. Савельевой оценивалась в 5 - 7 баллов, что указывало на начальные признаки нарушения жизнедеятельности плода. У 14,2% эта оценка составляла менее 5 баллов, что говорило о серьезных изменениях состояния плода.

При ультразвуковом исследовании у всех женщин с переношенной беременностью отмечалось уменьшение толщины плаценты, наличие в ней петрификатов, кист, маловодие, отсутствие прироста биометрических параметров плода при динамическом исследовании, утолщение костей черепа, снижение двигательной активности, уменьшение частоты дыхательных движений плода.

При допплерометрическом исследовании регистрировали снижение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, что свидетельствовало о гипоксии плода. У 17,2% женщин отмечалось существенное повышение резистентности в артериях пуповины и в средней мозговой артерии плода.

По критериям оценки биофизических параметров, биофизический профиль плода оценивался у 79,3% в 7 - 8 баллов (сомнительное состояние плода и возможность развития осложнений) и у 20,7% в 4 - 5 баллов, что указывало на наличие выраженной гипоксии плода и высоком риске развития перинатальных осложнений.

При переношенной беременности ширина диапазона сердечно-дыхательного синхронизма была меньше, чем при доношенной беременности на последней 40 неделе, на 62,8% (таблица .2., рис.1.).

Длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона сердечно-дыхательного синхронизма при переношенной беременности была больше таковой при доношенной беременности (40 недель) на 27,8%.

Длительность развития синхронизации на максимальной границе диапазона сердечно-дыхательного синхронизма была больше, чем при доношенной беременности, на 77,2%.

Длительность восстановления исходного ритма сердцебиений после прекращения пробы на минимальной границе диапазона синхронизации была больше, чем при доношенной, на 21,2%.

Длительность восстановления исходного ритма сердцебиений после прекращения пробы на максимальной границе диапазона синхронизации была больше, чем при доношенной, на 21,6%.

Таблица 2.

Параметры сердечно-дыхателыюго синхронизма у женщин с переношенной беременностью и у женщин с доношенной, на последней 40 неделе беременности, окончившейся физиологическими родами. _

Параметры сердечно- Статисти- Переношен- ^Доношенная

дыхательного синхронизма ческие ная беремен- беременность

показатели ность (40 недель)

Исходная частота сердечных М 82,9 92,0

сокращении в минуту +т 0,5 0,6

Р <0,001

Исходная частота дыхания М 18,0 15,3

в минуту +т 0,1 0,6

Р <0,001

Минимальная граница диапазо М 89,4 97,3

на синхронизации в кардиорес- +1Т) 0,5 1,7

пираторных циклах в минуту Р <0,001

Максимальная граница диапазо М 96,2 115,6

на синхронизации в кардиорес- +т 0,5 0,2

пираторных циклах в минуту Р <0,001

Ширина диапазона синхрониза- М 6,8 18,3

ции в кардиореспираторных +т 0,1 1,3

циклах в минуту Р <0,001

Длительность развития синх- М 16,1 12,6

ронизации на минимальном гра +т 0,3 0,8

нице диапазона в кардиоциклах Р <0,001

Длительность развития синхро- М 24,1 13,6

низации на максимальной гра- +т 0,5 1,2

нице диапазона в кардиоциклах Р <0,001

Длительность восстановления М 16,0 13,2

исходного ритма после прекра- +т 0,2 0,4

щения пробы на минимальной Р <0,001

границе в кардиоциклах

Длительность восстановления М 18,0 14,8

исходного ритма после прекра- +т 0,2 0,4

щения пробы на мак симальной Р <0,001

границе в кардиоциклах

Разность между минимальной М 6,5 5,3

границей и исходной частотой +т 0,2 1,2

сердечных сокращений в Р >0,05

кардиоциклах

Примечание. * - данные при доношенной беременности по М.З.Галустян, И.И. Куценко (2006).

%

121,2 121,6

Рис.1. Динамика параметров сердечно-дыхательного синхронизма у беременных женщин : А- с нормальной беременностью на последней 40 неделе, окончившейся физиологическими родами; Б - с переношенной беременностью. 1 - ширина диапазона синхронизации. 2 - длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона синхронизации. 3 - длительность развития синхронизации на максимальной границе диапазона синхронизации. 4 - длительность восстановления исходного ритма сердцебиений после прекращения пробы на минимальной границе диапазона синхронизации. 5 - длительность восстановления исходного ритма сердцебиений после прекращения пробы на максимальной границе диапазона синхронизации. Величина соответствующих параметров сердечно-дыхательного синхронизма у беременных женщин 40 недель с нормальной беременностью взята за 100%.

Таким образом, при переношенной беременности ширина диапазона сердечно-дыхательного синхронизма была меньше, чем при доношенной беременности.

Уменьшение ширины диапазона синхронизации у беременных может быть связано как с ухудшением функционально-адаптационного статуса, так и с уменьшением уровня эстрогенов.

Как известно, при переношенной беременности организм матери не готов еще к родам. Ведущее значение в нейрогуморальной регуляции функционального состояния матки, включая и родовую деятельность, имеют следующие структуры: гипоталамус, лимбический комплекс, в первую очередь миндалевидные ядра й кора височных долей больших полушарий (Е.А. Чернуха,2007). Поэтому нарушения в этих отделах могут сказываться на сроках задержки родов. Такая точка зрения подтверждается и данными нашей работы. Наряду с уменьшением ширины диапазона синхронизации, происходит увеличение длительности развития сердечно-дыхательного синхронизма, увеличение длительности восстановления исходного ритма сердцебиений после прекращения пробы. Все это свидетельствует о снижении нервно-регуляторных возможностей организма (В.М. Покровский, В.Г.Абушкевич,1995).

С другой стороны, как показывают результаты нашего исследования, при переношенной беременности уровень суммарных эстрогенов был ниже нормы. Причем содержание эстрогенов было понижено в основном за счет эстриола (таблица 3).

Недостаточность эстрогенных гормонов является одним из факторов нарушения подготовки шейки матки и нижнего сегмента к родам и как результат - переношенная беременность (Е,А. Чернуха, 2007).

Таблица 3.

Концентрация эстрогенов и прогестерона (в нмоль/л) в плазме крови при доношенной и переношенной беременности.

Эстрогены Доношенная беременность Переношенная беременность

Эстрон 120,0+15,2 42,2+10,3 Р<0,001

Эстрадиол 72,7 ± 6,3 20,0 ± 7,4 Р>0,05

Эстриол 340,5 + 23,4 89,6+ 16,5 Р<0,01

Сумма эстрогенов 533,2 + 34,7 151,8+20,0 Р<0,001

Прогестерон 508,6 + 22,3 580,2 +24,6 Р>0,05

Таким образом, динамика параметров сердечно-дыхательного синхронизма хорошо согласуется с патогенетическими представлениями о переношенной беременности.

Что касается женщин с пролонгированной беременностью, то из 11 беременных в детстве никто не болел такими заболеваниями, как скарлатина, паротит, краснуха. Не отмечалось и экстрагенитальных заболеваний, которые могли бы явиться преморбидным фоном для перенашивания беременности.

В анамнезе у них перенесенные аборты отмечались редко; воспалительные заболевания внутренних органов, эндокринные заболевания, психические травмы отсутствовали.

Имело место увеличение высоты дна матки. В то же время уменьшение окружности живота после 40 недели беременности не отмечалось

По данным истории родов, у беременных с пролонгированной беременностью на 40 неделе наблюдалась незрелая шейка матки; на момент обследования к 42 неделе беременности у 6 женщин происходило созревание шейки матки, а у 5 шейка матки была еще недостаточно зрелая.

При кардиотокографни не обнаруживались признаки внутриутробного страдания плода (снижение амплитуды осцилляций, появление поздних децелераций различной степени выраженности).

Характерные ультразвуковые признаки переношенной беременности (уменьшение толщины плаценты, наличие в ней петрификатов, кист, маловодие, отсутствие прироста биометрических параметров плода при динамическом исследовании, утолщение костей черепа, снижение двигательной активности, отсутствие дыхательных движений плода) не отмечались. Не выявлялось выраженных признаков старения плаценты. Контуры головки были обычными.

При допплерометрическом исследовании снижение маточно-пла-центарного и плодово-плацентарного кровотока не отмечалось.

В наших наблюдениях при пролонгированной беременности ширина диапазона сердечно-дыхательного синхронизма была больше, чем при доношенной беременности па последней 40 неделе, на 22,4% (таблица 4 рис.2).

Длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона сердечно-дыхательного синхронизма при пролонгированной беременности была больше таковой при доношенной беременности на 15,9%.

Аналогично длительность развития синхронизации на максимальной границе диапазона сердечно-дыхательного синхронизма была больше на 41,9%.

Длительность восстановления исходного ритма сердцебиений после прекращения пробы на минимальной границе диапазона синхронизации была больше на 14,4%.

Длительность восстановления исходного ритма сердцебиений после прекращения пробы на максимальной границе диапазона синхронизации была больше, чем при доношенной, на 13,5%.

Таблица 4.

Параметры сердечно-дыхательного синхронизма у женщин с пролонгированной беременностью и у женщин с доношенной, на последней 40 неделе беременностью, окончившейся физиологическими родами.

Параметры сердечно- Статисти- Пролонгиро- ^Доношенная

дыхательного синхронизма ческие ванная бере- беременность

показатели менность (40 недель)

Исходная частота сердечных М 86,9 92,0

сокращений в минуту ±ш 0,8 0,6

Р <0,001

Исходная частота дыхания М 17,3 15,3

в минуту +т 0,1 0,6

Р <0,001

Минимальная граница диапазо М 91,3 97,3

на синхронизации в кардиорес- +т 0,8 1,7

пираторных циклах в минуту Р <0,001

Максимальная граница диапазо м 113,7 115,6

на синхронизации в кардиорес- ±т 1,0 0,2

пираторных циклах в минуту Р >0,05

Ширина диапазона синхрониза- М 22,4 18,3

ции в кардиореспираторных +т 0,8 1,3

циклах в минуту Р <0,05

Длительность развития синх- М 14,6 12,6

ронизации на минимальной гра +т 0,3 0,8

нице диапазона в кардиоциклах Р <0,05

Длительность развития синхро- М 19,3 13,6

низации на максимальной гра- +т 1,6 1,2

нице диапазона в кардиоциклах Р <0,05

Длительность восстановления М 15,1 13,2

исходного ритма после прекра- +т 0,6 0,4

щения пробы на минимальной Р <0,05

границе в кардиоциклах

Длительность восстановления М 16,8 14,8

исходного ритма после прекра- +т 0,6 0,4

щения пробы на максимальной Р <0,05

границе в кардиоциклах

Разность между минимальной М 4,4 5,3

границей и исходной частотой ±т 0,1 1,2

сердечных сокращении в Р >0,05

кардиоциклах

Примечание. * * - данные при доношенной беременности по М.З.Гапустян, И.И. Куценко (2006).

АБ АБ АБ АБ АБ АБ АБ

Рис.2. Динамика параметров сердечно-дыхательного синхронизма у беременных женщин : А- с нормальной беременностью 40 недель, Б - с пролонгированной беременностью. 1 - ширина диапазона синхронизации. 2 - длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона синхронизации. 3 - длительность развития синхронизации на максимальной границе диапазона синхронизации. 4 - длительность восстановления исходного ритма сердцебиений после прекращения пробы на минимальной границе диапазона синхронизации. 5 - длительность восстановления исходного ритма сердцебиений после прекращения пробы на максимальной границе диапазона синхронизации. Величина соответствующих параметров сердечно-дыхательного синхронизма у беременных женщин 40 недель с нормальной беременностью взята за 100%.

Итак, при пролонгированной беременности ширина диапазона сердечно-дыхательного синхронизма была больше, чем при доношенной беременности.

С другой стороны, при пролонгированной беременности была больше длительность развития сердечно-дыхательного синхронизма, чем при доношенной беременности.

Из многочисленных исследований по сердечно-дыхательному синхронизму известно, что увеличение ширины диапазона синхронизации сопровождается уменьшением длительности развития сердечно-дыхательного синхронизма. В этом случае имеет место повышение функционально-регуляторных возможностей организма. И наоборот, уменьшение ширины диапазона синхронизации сопровождается увеличением длительности развития сердечно-дыхательного синхронизма. Это происходит при понижении функционально-регуляторных возможностей организма (В.М. Покровский, 2005).

В нашем случае возникали как бы «ножницы» между увеличением ширины диапазона синхронизации и увеличением длительности развития сердечно-дыхательного синхронизма.

Как это можно объяснить?

Несмотря на мнения ряда авторов (Е.А. Чернуха, 2007; Treger et al.,2000; Alexander et al.,2000, 2001), которые пролонгированную беременность не считают патологией, так как она заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни, по параметрам сердечно-дыхательного синхронизма ее следует считать состоянием со сниженными регуляторно-адаптивными возможностями.

Увеличение ширины диапазона синхронизации при этом следует объяснять тем, что у женщин с пролонгированной беременностью уровень

суммарных эстрогенов в плазме крови был выше, чем при доношенной беременности (таблица 5).

Однако повышение уровня суммарных эстрогенов происходит за счет эстрона, в то время как уровень эстрадиола почти не меняется, а уровень эстриола несколько понижается.

Небольшое снижение количества эстриола и избыточное количество эстрона, циркулирующего в организме при пролонгированной беременности, приводит к задержке прогестерона в тканях матки, что тормозит развитие родовой деятельности (Е.А. Чернуха, 2007).

Большая длительность развития сердечно-дыхательного синхронизма при пролонгированной беременности указывает на неготовность женского организма к родам и продлении срока беременности

Таким образом, проба сердечно-дыхательного синхронизма позволяет оценить готовность женского организма к родам. Эта возможность построена на отличии параметров сердечно-дыхательного синхронизма при пролонгированной и доношенной беременности.

Таблица 5.

Концентрация эстрогенов и прогестерона (в нмоль/л) в плазме крови при доношенной и пролонгированной беременности.

Эстрогены Доношенная беременность Пролонгированная беременность

Эстрон 120,0+15,2 418,0+15,6 Р<0,001

Эстрадиол 72,7+ 6,3 80,4+12,7 Р>0,05

Эстриол 340,5 + 23,4 250,2+22,1 Р<0,01

Сумма эстрогенов 533,2 + 34,7 748,6+ 24,8 Р<0,001

Прогестерон 508,6 + 22,3 504,1 + 22,9 Р>0,05

Полученные результаты позволили использовать пробу сердечно-дыхательного синхронизма в качестве дополнительного метода дифференциальной диагностики переношенной и пролонгированной беременности.

Из 426 беременных женщин было отобрано 36, у которых срок беременности был 42 полные недели и у которых по клинической картине было затруднительно разграничить переношенную и пролонгированную беременность.

Наряду с общепринятым обследованиям проводилась проба сердечно-дыхательного синхронизма. По результатам параметров сердечно-дыхательного синхронизма эти 36 женщин были разбиты на 3 группы.

Параметры сердечно-дыхательного синхронизма каждой из этих групп были сравнены с известными параметрами при доношенной беременности, переношенной и пролонгированной.

Параметры сердечно-дыхательного синхронизма 1 группы беременных (17 человек) отличались от параметров, характерных для женщин с доношенной и пролонгированной беременностью. В то же время, достоверных различий не было с параметрами сердечно-дыхательного синхронизма у женщин с переношенной беременностью. Поэтому можно заключить, что 1 группа - это женщины с переношенной беременностью.

Параметры сердечно-дыхательного синхронизма 2 группы беременных (10 человек) отличались от параметров, характерных для женщин с доношенной и переношенной беременностью. Однако достоверных различий с параметрами сердечно-дыхательного синхронизма при пролонгированной беременности не было. Поэтому можно считать, что 2 группа - это женщины с пролонгированной беременностью.

У 3 группы беременных параметры сердечно-дыхательного синхронизма были почти такими, как при доношенной беременности 40

недель, но достоверно различались с параметрами сердечно-дыхательного синхронизма при переношенной и пролонгированной беременности. По-видимому срок беременности у этих женщин был определен неверно и на самом деле у них была беременность 40 недель.

Таким образом, полученные данные указывают на возможность использования пробы сердечно-дыхательного синхронизма в качестве дополнительного метода дифференциальной диагностики переношенной, и пролонгированной беременности.

выводы

1.При проведении пробы сердечно-дыхательного синхронизма у женщин с переношенной беременностью, по сравнению с женщинами с доношенной беременностью 38 - 40 недель, ширина диапазона сердечно-дыхательной синхронизации меньше, длительность развития синхронизации больше и больше длительность восстановления исходного ритма сердцебиений после прекращения пробы. Это свидетельствует о снижении нервно-регуляторных возможностей организма, что является одним из патогенетических факторов, обуславливающих перенашивание беременности.

2.Небольшой диапазон синхронизации у женщин с переношенной беременностью коррелирует со сниженным уровнем эстрогенов в плазме крови. Последнее отражает нарушение подготовки шейки матки и нижнего сегмента к родам. Незрелость шейки матки приводит к задержке родовой деятельности, т.е. к переношенной беременности.

3.При пролонгированной беременности ширина диапазона сердечно-дыхательного синхронизма была больше, чем при доношенной беременности 38, 39, 40 недель. Это связано с тем, что у женщин с пролонгированной беременностью уровень суммарных эстрогенов в плазме крови был выше, чем при доношенной беременности. Однако

повышение уровня суммарных эстрогенов происходит за счет эстрона, в то время как уровень эстрадиола почти не меняется, а уровень эстриола несколько понижается. Небольшое снижение количества эстриола и избыточное количество эстрона при пролонгированной беременности приводит к задержке прогестерона в тканях матки, что тормозит развитие родовой деятельности.

4. При пролонгированной беременности, по сравнению с доношенной на 40 неделе, отмечается большая длительность развития сердечно-дыхательного синхронизма и большая длительность восстановления исходного ритма сердца после прекращения пробы сердечно-дыхательного синхронизма. Это свидетельствует о неготовности женского организма к родам и продлении срока беременности.

5.Проба сердечно-дыхательного синхронизима является дополнительным методом дифференциальной диагностики пролонгированной и переношенной беременности.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.*Буйнова O.E. Параметры сердечно-дыхательного синхронизма при пролонгированной беременности / O.E. Буйнова, Г.А. Пенжоян, Ю.М. Перов // Кубанский научный медицинский вестник - 2008. - №6 (105). -С.6-9.

2.*Буйнова O.E. Параметры сердечно-дыхательного синхронизма при переношенной беременности / O.E. Буйнова, Г.А. Пенжоян, Ю.М. Перов // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - №2 (107). - С.51-56.

3.*Буйнова O.E. Оценка регуляторно-адаптивного статуса организма в дифференциальной диагностике переношенной и пролонгированной беременности // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - №3 (108 ).-С. 11 -15

* - журнал включен в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Буйнова Оксана Евгеньевна

РЕГУЛЯТОРНО-АДАПТИВНЫЙ СТАТУС У ЖЕНЩИН ПРИ ПЕРЕНОШЕННОЙ И ПРОЛОНГИРОВАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 11.04.2009. Формат 60x84 1/16 Усл.-печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ № 9109.

Тираж изготовлен в типографии ООО «Просвещение-Юг»

с оригинал-макета заказчика 350059 г. Краснодар, ул. Селезнева, 2. Тел./факс: 239-68-31.

Содержание диссертации, кандидата медицинских наук, Буйнова, Оксана Евгеньевна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ДИАГНОСТИКА ПЕРЕНОШЕННОЙ И ПРОЛОНГИРОВАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ (обзор литературы).

1.1. Общие сведения о переношенной и пролонгированной беременности.

1.2. Методы диагностики переношенной и пролонгированной беременности.

1.3. Проба сердечно-дыхательного синхронизма как объективный интегративный метод оценки регуляторно-адаптивного статуса организма.

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. РЕГУЛЯТОРНО-АДАПТИВНЫЙ СТАТУС ОРГАНИЗМА ПРИ ПЕРЕНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ.

ГЛАВА 4. РЕГУЛЯТОРНО-АДАПТИВНЫЙ СТАТУС ОРГАНИЗМА ПРИ ПРОЛОНГИРОВАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ.

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА РЕГУЛЯТОРНО-АДАПТИВНОГО СТАТУСА ОРГАНИЗМА В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПЕРЕНОШЕННОЙ И ПРОЛОНГИРОВАН

НОЙ БЕРЕМЕННОСТИ.

Введение Диссертация по биологии, на тему "Регуляторно-адаптивный статус у женщин при переношенной и пролонгированной беременности."

Актуальность исследования. Перенашивание беременности является проблемой в акушерстве, представляющей большой научный и практический интерес. Актуальность ее объясняется большим числом осложнений в родах, высоким процентом родоразрешающих операций, высокой перинатальной смертностью (Е.А. Чернуха, 2007).

Частота перенашивания в среднем составляет 8 — 10% (Г.М. Савельева, 2000; Е.А. Чернуха, 2007; Martin et al.,2002).

Особое значение приобретает дифференциальная диагностика переношенной и пролонгированной беременности, при которых тактика должна быть различной. В первом случае - активная тактика ведения родов, а во втором - консервативное ведение таких женщин (А.Н. Стрижаков с соавт., 2006).

В настоящее время для дифференциальной диагностики переношенной и пролонгированной беременности используется комплексное обследование, включающее: определение срока беременности по данным анамнеза и формулам Негеле, Скульского, Жорданиа, календарю беременности; наружное и внутреннее акушерское обследование; кардиотокографию; допплерометрию; ультразвуковое сканирование; определение уровня эстрогенов и прогестерона в крови; по показаниям амниоцентез с последующим исследованием амниотической жидкости. Такое обследование достаточно длительное. В то же время часто возникает необходимость быстро выбрать тактику ведения такой беременной (Е.А. Чернуха, 2007).

Как известно, при беременности происходит перестройка всего женского организма.

Согласно современным представлениям, перенашивание беременности рассматривают как результат взаимодействия многих факторов. Ведущее место в этой сложной цепи принадлежит нейрогуморальной регуляции, функциональному состоянию центральной нервной системы. Одной из причин может быть: недостаточная перестройка в центральной нервной системе: отсутствие своевременного формирования родовой доминанты, снижение уровня эстрогенов в крови у таких беременных (Е.А. Чернуха, 2007).

Поэтому возникает необходимость подхода к данной проблеме с позиций интегративной оценки регуляторных возможностей всего организма.

В этом плане представляет интерес функциональная проба сердечно-дыхательного синхронизма. Проба сердечно-дыхательного синхронизма предложена В.М. Покровским с соавторами (1985, 2003) для оценки функционального состояния здорового и больного человека. Она основана на выдвинутых В.М. Покровским (2007) представлениях об иерархической системе формирования ритма сердца.

Суть пробы состоит в том, что пациентке предлагают дышать в такт вспышкам фотостимулятора с частотой, задаваемой по воле врача и соизмеримой с исходной частотой сердцебиений. В этих условиях возникает явление сердечно-дыхательного синхронизма, когда сердце производит одно сокращение в ответ на одно дыхание. Изменение частоты вспышек и, соответственно, дыхания приводит к синхронному изменению частоты сердцебиений. Сердечно-дыхательный синхронизм наблюдается в определенном частотном диапазоне. По его параметрам оценивают функциональное состояние пациентки.

Данная проба является способом интегральной оценки функционального состояния нервной системы организма в целом, поскольку включает в себя восприятие светового сигнала, его переработку, формирование произвольной реакции воспроизведения дыхания с определенной частотой, а также сложный комплекс межцентрального взаимодействия дыхательного и сердечного центров, синхронизацию ритмов дыхательного и сердечного центров, передачу сигналов в форме залпов импульсов по блуждающим нервам, взаимодействие сигналов с собственными ритмогенными структурами сердца, воспроизведение сердцем заданной произвольным дыханием частоты, - развитие сердечно-дыхательного синхронизма (В.М. Покровский с соавт., 2003).

Целью работы явилось повышение точности дифференциальной диагностики переношенной и пролонгированной беременности посредством оценки регуляторно-адаптивного статуса методом сердечно-дыхательного синхронизма.

Задачи исследования: 1.На основании клинического обследования беременных женщин выделить группы с доношенной, пролонгированной и переношенной беременностью. 2.Оценить регуляторно-адаптивный статус у женщин с переношенной беременностью по параметрам сердечно-дыхательного синхронизма. 3.Сравнить параметры сердечно-дыхательного синхронизма у женщин с физиологической беременностью на 3 8-40 неделе беременности с таковыми у женщин с переношенной беременностью.

4.Оценить регуляторно-адаптивный статус у женщин с пролонгированной беременностью по параметрам сердечно-дыхательного синхронизма.

5.Сравнить параметры сердечно-дыхательного синхронизма у женщин с физиологической беременностью на 38-40 неделе беременности с таковыми у женщин с пролонгированной беременностью.

6.Сопоставить динамику параметров сердечно-дыхательного синхронизма у беременных женщин с пролонгированной и с переношенной беременностью. 7.Определить наличие корреляции параметров сердечно-дыхательного синхронизма у беременных женщин с пролонгированной и с переношенной беременностью с уровнем эстрогенов, прогестерона в крови и соотношением эстрогены/прогестерон.

Новизна результатов исследования

1.Впервые дана количественная оценка регуляторно-адаптивного статуса у женщин с переношенной беременностью по параметрам сердечно-дыхательного синхронизма.

2.Впервые выявлены различия параметров сердечно-дыхательного синхронизма у женщин с физиологической беременностью на 38-40 неделе беременности, с таковыми у женщин с переношенной беременностью.

3.Впервые показано изменение параметров сердечно-дыхательного синхронизма у женщин с пролонгированной беременностью.

4.Впервые установлены различия параметров сердечно-дыхательного синхронизма у женщин с физиологической беременностью на 38-40 неделе беременности, с таковыми у женщин с пролонгированной беременностью.

5.Впервые при сопоставлении параметров сердечно-дыхательного синхронизма показано различие динамики ширины диапазона синхронизации у беременных женщин с пролонгированной и с переношенной беременностью.

6.Впервые установлено наличие корреляции параметров сердечно-дыхательного синхронизма у беременных женщин с пролонгированной и с переношенной беременностью с уровнем эстрогенов, прогестерона в крови и соотношением эстрогены/прогестерон.

На защиту выносятся следующие положения:

1.Оценка регуляторно-адаптивного статуса может служить дополнительным методом дифференциальной диагностики переношенной и пролонгированной беременности.

2.Величина ширины диапазона сердечно-дыхательного синхронизма, как параметр нервной регуляции, определяет уровень эстрогенов в сыворотке крови у женщин с переношенной и пролонгированной беременностью.

Теоретическая значимость исследования. В работе показано, что переношенная беременность развивается у лиц с нарушенным функционально-адаптивным статусом. Организм матери оказывается неподготовленным к родам. Это сопровождается недостаточностью эстрогенных гормонов, что приводит к нарушению подготовки шейки матки и нижнего сегмента к родам. Незрелость шейки матки влечет за собой задержку родовой деятельности, т.е. приводит к переношенной беременности. Таким образом, полученные данные расширяют представления о механизмах переношенной беременности.

Практическая значимость исследования. Результаты работы показывают возможность проведения дифференциальной диагностики между пролонгированной и переношенной беременностью при помощи пробы сердечно-дыхательного синхронизма. Полученные данные могут использоваться в лекционном курсе и в практикуме по физиологии, акушерству и гинекологии в медицинских вузах, в качестве основы для новых исследований механизмов перестройки организма в предродовом периоде.

Сведения о практическом использовании результатов исследования

Полученные данные используются для обучения студентов КГМУ и КМИ по курсам нормальной физиологии, акушерства и гинекологии. В перинатальном центре города Краснодара результаты пробы применяются при дифференциальной диагностике пролонгированной и переношенной беременности (Приложение. Акт внедрения). Опубликованы 3 печатные работы в журнале, включенном в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации.

Заключение Диссертация по теме "Физиология", Буйнова, Оксана Евгеньевна

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клинические симптомы переношенной беременности выражены неярко, часто основываются на субъективных данных, поэтому её диагностика вызывает значительные трудности. Диагноз переношенной беременности обычно ставят на основании анамнестических и объективных данных, результатов клинического, лабораторного и инструментального исследования. Исследование необходимо проводить в динамике. Очень важно не просто установить срок перенашивания беременности, но и выявить его характер - истинное перенашивание или пролонгирование беременности. Диагноз перенашивания подтверждают после родов при осмотре ребёнка и последа (Е.А. Чернуха, 2007).

Поскольку перенашивание беременности означает, по существу, несвоевременное (запоздалое) возникновение родовой деятельности, поэтому логично считать, что патогенез перенашивания непосредственно связан с возникновением родов (Е.А. Чернуха, 2007).

Известно, что физиологическое течение родов возможно лишь при наличии сформированной родовой доминанты, которая приходит на смену истощенной доминанте беременности и объединяет в единую динамическую систему как высшие, нервные центры, так и исполнительные органы. В формировании родовой доминанты имеют значение воздействие половых гормонов на различные отделы центральной и периферической нервной системы. Большое значение имеют рефлекторные реакции, начинающиеся с возбуждения матки импульсами, исходящими из плода. Рецепторы матки, воспринимая раздражения от плода, играют большую роль в корригировании функций матки. При изменении информации, идущей от плода, в материнском организме наблюдаются рефлекторные изменения тонуса и моторики матки. В то же время главными патогенетическими факторами, обуславливающими перенашивание беременности, являются функциональные сдвиги в центральной нервной системе, вегетативные и эндокринные нарушения (В.Н. Серов с соавт., 1990).

Поэтому требуется объективная интегративная оценка готовности женского организма к родам. Для оценки готовности организма к родам М.З. Галустян и И.И. Куценко (2006) использовали пробу сердечно-дыхательного синхронизма. Эта проба была предложена В.М.Покровским с соавторами (1985, 2003) и апробирована для интегративной оценки функционального состояния различного контингента здоровых и больных людей (В.М. Покровский, В.Г. Абушкевич, 2005).

Данная проба является способом интегральной оценки функционального состояния нервной системы организма в целом, поскольку включает в себя восприятие светового сигнала, его переработку, формирование произвольной реакции воспроизведения дыхания с определенной частотой, а также сложный комплекс межцентрального взаимодействия дыхательного и сердечного центров (В.М. Покровский с соавт., 2002).

Исходя из вышесказанного, мы в нашем исследовании для диагностики переношенной беременности и, особенно, дифференциальной диагностики между переношенной и пролонгированной беременностью в качестве дополнительного метода использовали пробу сердечно-дыхательного синхронизма.

Наши исследования показали, что при переношенной беременности по отношению к доношенной происходит уменьшение ширины диапазона, увеличение длительности развития сердечно-дыхательного синхронизма, увеличение длительности восстановления исходного ритма сердцебиений после прекращения пробы. Все это свидетельствует о снижении нервно-регуляторных возможностей организма (В.М. Покровский, В.Г. Абушкевич, 1995).

При пролонгированной беременности, наоборот, ширина диапазона сердечно-дыхательного синхронизма была больше, чем при доношенной" беременности на 38, 39, 40 неделях, в то время как длительность развития сердечно-дыхательного синхронизма, длительность восстановления исходного ритма сердцебиений после прекращения пробы при пролонгированной беременности были больше, нежели при доношенной беременности 40 недель.

Рассмотрим с этих позиций диагностику переношенной беременности. Так, из анамнеза наблюдаемых нами женщин с переношенной беременностью следует, что среди повторнобеременных чаще встречались первородящие в 27 — 32 года. У повторнородящих роды чаще происходили в 30 - 34 года. 44,8% в детстве болели скарлатиной, паротитом. У большинства менархе появились либо слишком рано, либо слишком поздно. Все эти данные свидетельствуют неблагоприятном преморбидном фоне, который имел место у женщин с переношенной беременностью. Параметры сердечно-дыхательного синхронизма свидетельствовали о снижении у них функционально-регуляторных возможностей.

По данным гинекологического анамнеза процент хронических воспалительных заболеваний придатков матки при переношенной беременности достоверно выше, чем при пролонгированной. По данным наших наблюдений при переношенной беременности он составил 55,2%, а при пролонгированной беременности по данным Е.А. Чернуха (2007) 24,8%.

По-видимому, хронические воспалительные заболевания вызывают существенные сдвиги рецепторного аппарата матки, снижают его чувствительность к биологически активным веществам и гормонам, что препятствует своевременному развитию родовой деятельности.

Больший процент хронических воспалительных заболеваний при переношенной беременности сочетается с меньшей шириной диапазона синхронизации, большой длительностью развития сердечно-дыхательной синхронизации и большей длительностью восстановления исходного ритма сердцебиений после прекращения пробы, чем при пролонгированной беременности.

Из акушерских анамнестических данных обследованных нами женщин следует, что число экстрагенитальных заболеваний у них было особенно высоким (58,3%). Это также согласуется с вышеперечисленными изменениями параметров сердечно-дыхательного синхронизма.

Представляет интерес сопоставление параметров сердечно-дыхательного синхронизма и клинической картины при перенашивании беременности.

Среди наблюдаемых нами женщин с переношенной беременностью не было таких, у которых отмечалось бы уменьшение окружности живота, которое объясняют дегидратацией плода и постепенно развивающейся его гипотрофией, а также маловодием вследствие недостаточности продукции амниотической жидкости.

У наших обследуемых не наблюдалось характерное для переношенной беременности снижение тургора кожи., задержка нарастания массы тела с последующим снижением массы тела, которое рассматривают как симптом переношенной беременности и признак внутриутробного страдания плода.

По нашим данным, для переношенной беременности характерно более высокое стояние дна матки -37,8 + 0,3 сантиметров, чем при доношенной, по данным Е.А. Чернуха (2007) - 34,6+0,21 сантиметров, беременности. У наблюдаемых нами женщин с переношенной беременностью отмечено некоторое увеличение окружности живота - 102,8 + 0,5 сантиметров, по сравнению с доношенной, по данным Е.А. Чернуха (2007) - 97,8 +0,5 сантиметров, беременностью. Более высокое стояние дна матки и наибольшую окружность живота при переношенной беременности, по сравнению с доношенной, мы склонны объяснять более крупным размером плода.

Среди наблюдаемых нами женщин с переношенной беременностью у 62,0% шейка матки была недостаточно зрелая, а у 27,6% незрелая.

У этих женщин при проведении пробы сердечно-дыхательного синхронизма отмечалось уменьшение ширины диапазона, увеличение длительности развития сердечно-дыхательного синхронизма, увеличение длительности восстановления исходного ритма сердцебиений после прекращения пробы. Это свидетельствовало о снижении у них нервно-регуляторных возможностей организма.

При установлении диагноза на основании данных анамнеза и клинических обследованиях возможны ошибки: своевременно не диагностируется переношенная беременность или диагностируется в том случае, когда её нет.

Ошибки при постановке диагноза переношенной беременности имеют различные причины: неправильная дата первого дня последней менструации и оплодотворяющего коитуса; нарушения менструального цикла; отклонения в сроках овуляции (ранняя или поздняя овуляция) при нормальном менструальном цикле; индивидуальная продолжительность беременности; наступление беременности у кормящей женщины.

До сих пор большинство практических акушеров-гинекологов ставят диагноз переношенной беременности на основании данных анамнеза и клинического обследования. Последние особенно информативны при динамическом наблюдении за беременной с подозрением на перенашивание.

При современном уровне развития науки при постановке диагноза переношенной беременности широко используются объективные методы обследования, которые в ряде случаев помогают превратить вероятный диагноз в достоверный.

В качестве такого метода мы использовали кардиотокографию, основанную на принципе Допплера., позволяющей одновременно оценивать сердечную деятельность плода, сократительную деятельность матки и движения плода.

У всех наблюдаемых женщин с переношенной беременностью при проведении кардиотокографии обнаруживались выраженные в той или иной степени признаки внутриутробного страдания плода: снижение амплитуды осцилляций, появление поздних децелераций различной степени выраженности. У 75,8% сердечной деятельности плода во время беременности по шкале Г.М. Савельевой оценивалась в 5 - 7 баллов, что указывало на начальные признаки нарушения жизнедеятельности плода. У 14,2% эта оценка составляла менее 5 баллов, что говорило о серьезных изменениях состояния плода.

У женщин с переношенной беременностью между шириной диапазона сердечно-дыхательного синхронизма и баллами оценки по шкале Г.М. Савельевой сердечной деятельности плода существовала сильная обратнопропорциональная корреляционная связь (коэффициент корреляции 0,86; рис. 6.1).

Сильная прямопропорциональная корреляционная связь (коэффициент корреляции 0,80) у женщин с переношенной беременностью отмечалась между длительностью развития синхронизации на минимальной границе диапазона сердечно-дыхательного синхронизма и баллами оценки по шкале Г.М. Савельевой во время беременности сердечной деятельности плода (рис. 6.2).

У всех женщин с переношенной беременностью отмечалось уменьшение толщины плаценты, наличие в ней петрификатов, кист, маловодие, отсутствие прироста биометрических параметров плода при динамическом исследовании, утолщение костей черепа, снижение двигательной активности, уменьшение частоты дыхательных движений плода. Имело место снижение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, что свидетельствовало о гипоксии плода. У 17,2% женщин отмечалось существенное повышение резистентности в артериях пуповины и в средней мозговой артерии плода. По критериям оценки биофизических параметров биофизический профиль плода оценивался у 79,3% в 7 - 8 баллов сомнительное состояние плода и возможность развития осложнений) и у 20,7% в 5 - 4 баллов, что указывало на наличие выраженной гипоксии плода и высоком риске развития перинатальных осложнений.

Это соответствовало тому, что у женщин с переношенной беременностью была меньше ширина диапазона синхронизации, больше длительность развития сердечно-дыхательного синхронизма, больше длительность восстановления исходного ритма сердцебиений после окончания пробы при сравнении с таковыми параметрами синхронизма при доношенной беременности.

Выше приведенные факты указывают на то, что проба сердечно-дыхательного синхронизма может использоваться как дополнительный метод диагностики переношенной беременности.

Однако по параметрам сердечно-дыхательного синхронизма можно установить различие не только между переношенной и доношенной беременностью, но и пролонгированной. В таблице 6.1., на рисунке 6,3 приведены различия в параметрах сердечно-дыхательного синхронизма при доношенной беременности на 40 неделе, разрешившейся родами, переношенной и пролонгированной беременности.

Рис. 6.1. Связь между шириной диапазона сердечно-дыхательного синхронизма и баллами оценки сердечной деятельности плода по шкале Г.М. Савельевой во время переношенной беременности. 1, 3 - группы беременных с крайними и 2 - с промежуточными значениями сердечной деятельности плода, оцениваемой по шкале Г.М. Савельевой.

Рис. 6.2. Связь между длительностью развития синхронизации на минимальной границе диапазона сердечно-дыхательного синхронизма и баллами оценки сердечной деятельности плода по шкале Г.М. Савельевой во время переношенной беременности. 1,3- группы беременных с крайними и 2-е промежуточными значениями сердечной деятельности плода, оцениваемой по шкале Г.М. Савельевой.

Как видно из таблицы 6.1 и рисунка 6.3, как при переношенной, так и при пролонгированной беременности, длительность развития синхронизации и длительность восстановления исходного ритма сердцебиений после прекращения пробы превышают аналогичные параметры при доношенной беременности 40 недель, окончившейся физиологическими родами.

Однако, вышеуказанные параметры при доношенной беременности больше по величине, чем при пролонгированной.

Ширина диапазона синхронизации при пролонгированной беременности больше таковой при доношенной беременности 40 недель, окончившейся физиологическими родами, а при переношенной меньше.

Как указывалось ранее, уменьшение ширины диапазона, увеличение длительности развития сердечно-дыхательного синхронизма, увеличение длительности восстановления исходного ритма сердцебиений после прекращения пробы свидетельствует о снижении нервно-регуляторных возможностей организма женщин с переношенной или пролонгированной беременностью.

Кроме того, уменьшение ширины диапазона синхронизации у женщин с переношенной беременностью может быть связано с уменьшением уровня эстрогенов. Как показывают результаты нашего исследования, при переношенной беременности уровень суммарных эстрогенов был ниже нормы. Причем содержание эстрогенов было понижено в основном за счет эстриола.

При недостаточности эстрогенных гормонов нарушается подготовка шейки матки и нижнего сегмента к родам. Незрелость шейки матки приводит к задержке родовой деятельности, т.е. к переношенной беременности (Е.А. Чернуха, 2007).

Параметры сердечно-дыхательного синхронизма * Доношенная беременность (40 недель) 1 Переношенная беременность 2 Пролонгированная беременность 3

Исходная частота сердечных сокращений в минуту 92,0 ±0,6 82,9 ±0,5 Р,< 0,001 86,9 ± 0,8 Р2< 0,001 Р3< 0,001

Исходная частота дыхания в минуту 15,3 ±0,6 18,0 ±0,1 Р1< 0,001 17,3 ±0,1 Р2< 0,001 Р3< 0,001

Минимальная граница диапазо на синхронизации в кардиорес-пираторных циклах в минуту 97,3± 1,7 89,4± 0,5 Р,< 0,001 91,3+ 0,8 Р2< 0,001 Рз > 0,05

Максимальная граница диапазо на синхронизации в кардиорес-пираторных циклах в минуту 115,6 ±0,2 96,2 ± 0,5 Р,< 0,001 113,7 ±1,0 Р2< 0,001 Р3< 0,001

Ширина диапазона синхронизации в кардиореспираторных циклах в минуту 18,3 ± 1,3 6,8 ±0,1 Р, < 0,001 22,4 ±0,8 Р2< 0,001 Р3< 0,001

Длительность развития синхронизации на минимальной гра нице диапазона в кардиоциклах 12,6 ±0,8 16,1 ±0,3 Р! < 0,001 14,6 ±0,3 Р2< 0,001 Р3< 0,001

Длительность развития синхронизации на максимальной границе диапазона в кардиоциклах 13,6 ±1,2 24,1 ±0,5 Р!< 0,001 19,3 ±1,6 Р2< 0,001 Р3< 0,001

Длительность восстановления исходного ритма после прекращения пробы на минимальной границе в кардиоциклах 13,2 ±0,4 16,0 ±0,2 Рт < 0,001 15,1 ±0,6 Р2< 0,001 Рз> 0,05

Длительность восстановления исходного ритма после прекращения пробы на максимальной границе в кардиоциклах 14,8 ±0,4 18,0 ±0,2 Р1< 0,001 16,8 ±0,6 Р2< 0,001 Рз> 0,05

Разность между минимальной границей и исходной частотой сердечных сокращений в кардиоциклах 5,3 ± 1,2 6,5 ±0,2 Р1 > 0,05 4,4 ±0,1 Р2> 0,05 Р3< 0,001

Примечание. * значения нормы даны по М.З. Галустян, И.И. Куценко (2006) Р] -достоверность между столбцами 1 и 2. Соответственно: Р2-между столбцами 1 и 3. Рз -между столбцами 2 и 3.

АБС АБС АБС АБС АБС

Рис. 6.3. Динамика параметров сердечно-дыхательного синхронизма у беременных женщин : А- с доношенной беременностью на последней 40 неделе, окончившейся физиологическими родами. Б - с переношенной беременностью; С - с пролонгированной. 1 - ширина диапазона синхронизации. 2 - длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона синхронизации. 3 - длительность развития синхронизации на максимальной границе диапазона синхронизации. 4 - длительность восстановления исходного ритма сердцебиений после прекращения пробы на минимальной границе диапазона синхронизации. 5 - длительность восстановления исходного ритма сердцебиений после прекращения пробы на максимальной границе диапазона синхронизации. Величина соответствующих параметров сердечно-дыхательного синхронизма у беременных женщин 40 недель с нормальной беременностью взята за 100%.

Увеличение ширины диапазона синхронизации у женщин с пролонгированной беременностью может быть связано с повышением уровня суммарных эстрогенов в плазме крови.

Однако повышение уровня суммарных эстрогенов происходит за счет эстрона, в то время как уровень эстрадиола почти не меняется, а уровень эстриола несколько понижается.

Небольшое снижение количества эстриола и избыточное количество эстрона, циркулирующего в организме при пролонгированной беременности, приводит к задержке прогестерона в тканях матки, что тормозит развитие родовой деятельности (Е.А. Чернуха, 2007).

Таким образом, и при переношенной, и при пролонгированной беременности происходит задержка развития родовой деятельности.

Однако, ввиду того что при биохимическом, гормональном, функционально-морфологическом, цитологическом, инструментальном и других исследованиях при доношенной и пролонгированной беременности статистически достоверных различий многих показателей не получено, это даёт основание рассматривать пролонгированную беременность как своеобразное физиологическое состояние.

Вместе с тем, увеличение длительности развития сердечно-дыхательного синхронизма и длительности восстановления исходного ритма сердца после прекращения пробы сердечно-дыхательного синхронизма при пролонгированной беременности позволяют считать её состоянием со сниженными регуляторно-адаптивными возможностями.

Поскольку вначале происходят изменения в головном мозге, а затем в системе гипофиз-яичники, то проба сердечно-дыхательного синхронизма позволяет раньше провести диагностику между переношенной и пролонгированной беременностью.

Антенатальная дифференциальная диагностика переношенной и пролонгированной беременности довольно трудна и основывается на анамнестических, клинических данных, результатах объективных и специальных методов исследования. Подобная дифференциальная диагностика необходима для обоснования акушерской тактики.

Проба сердечно-дыхательного синхронизма может явиться дополнительным методом дифференциальной диагностики переношенной и пролонгированной беременности.

Библиография Диссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Буйнова, Оксана Евгеньевна, Краснодар

1. Абрамченко В. В. Клиническая перинатология. - СПб. : ИАГ, 1996. - 240 с.

2. Абрамченко В. В. Активное ведение родов : рук. для врачей. - 2-е изд., испр. - СПб. : СпецЛит, 2003. - 664 с.

3. Абушкевич В. Г. Проба сердечно-дыхательного синхронизма в оценке тяжести больных стенокардией / В. Г, Абушкевич, В. В. Маку-хин, В. В. Скибицкий, Л. В. Федунова, А. Г. Похотько // Кубан. науч. мед. вести. - 2000. - № 2 (50). - 70 - 71.

4. Агеева М. И. Допплерометрические исследованры в акушерской практике. - М.: Видар, 2000. - 112 с.

5. Айламазян Э. К. Акушерство : учеб. для мед. вузов. - 4-е изд., пе- рераб. - СПб. : СпецЛит, 2005. - 527 с.

6. Бисерова Н. Н. Факторы риска пролонгированной беременности / Н. Н. Бисерова, Л. В. Фатеева // Акушерство и гинекология. - 1996. - №2. - 48-49.

7. Большакова Е. Е. Прогнозирование перинатальных исходов и акушерская тактика при перенашивании беременности ; автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М, 1998. - 31 с.

8. Борисова И. И. Параметры сердечно-дыхательного синхронизма у людей с различными типами высшей нервной деятельности // И. И. Борисова, А. Г. Похотько, Е. А. Малигонов // Кубан. науч. мед. вестн. -2000. - № 2 (50). - 49-50.

9. Бочарова С В . Влияние ингибиторов ангиотензинпревращающе- го фермента на параметры сердечно-дыхательного синхронизма у больных гипертонической болезнью // Кубан. науч. мед. вестн. - 2003. - № 4-5 (65-66). - 20-22.

10. Бур лай Д. Влияние ортопедического лечения полости рта на регуляторно-адаптационные возможности и психоэмоциональное состояние человека//Кубан. науч. мед. вестн. - 2006. - № 9 (90). - 89-91.

11. Бурлуцкая А. В. Параметры сердечно-дыхательного синхронизма у детей со слабостью синусового узла в разных половых и возрастных группах // Кубан. науч. мед. вестн. - 2006. - № 9 (90). - 81-85.

12. Бурлуцкая А. В. Регуляторно-адаптационные возможности детей с «функциональной» слабостью синусового узла в зависимости от психофизиологического статуса / А. В. Бурлуцкая, В. Г. Трегубов // Кубан. науч. мед. вестн. - 2006. - № 9 (90). - 86-88.

13. Венцковский Б. М. Содержание простогландинов у женщин с переношенной беременностью и у их новорожденных / Б. М. Венцковский, Ю. Г. Резниченко, Г. И. Резниченко // Казан, мед. журн. - 1996. - № 77. - 428^30.

14. Воронин К. В. Акушерское обследование / К. В. Воронин, В. А. Потапов, А. Н. Правосудович. - 2-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2002. -143 с.

15. Галустян М. 3. Оценка регуляторно-адаптивных возможностей организма беременных женщин для определения готовности организма к родам / М. 3. Галустян, И. И. Куценко // Кубан. науч. мед. вести. -2006.-№9(90).-С. 96-101.

16. Горбунов Р. В. Комплексная оценка функционального состояния женщин в различные фазы менструального цикла // Кубан. науч. мед. вестн. - 2006. - № 9 (90). - 55-58.

17. Горбунов Р. В. Комплексная оценка функционального состояния организма при психоэмоциональном стрессе // Кубан. науч. мед. вестн. -2006. - № 9 (90). - 59 - 62.

18. Горьковой А. В. Сердечно-дыхательный синхронизм у больных дуоденальной язвой с наличием болевого синдрома до и после противоязвенного лечения // Кубан. науч. мед. вестн. - 2002. - № 2-3 (59-60). - 101-102.

19. Гурская Э. В. Динамика адаптации военнослужащих по призыву к условиям военного труда в зависимости от исходного уровня тревожности // Кубан. науч. мед. вестн. - 2006. - № 9 (90). - 52-54.

20. Гурская Э. В. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке регу- ляторно-адаптационных возможностей организма военнослужащих к военному труду / Э. В. Гурская, А. Г. Похотько // Кубан. науч. мед. вестн. - 2006. - № 9 (90). - 48-51.

21. Дуда В. И. Физиологическое акушерство / В. И. Дуда, Вл. И. Дуда, И. В. Дуда. - Минск, 2000. - 447 с.

22. Дурбанов А. Комплексная оценка степени реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, на амбулаторных этапах / А. Дурбанов, В. В. Макухин, В. Г. Трегубов // Кубан. науч. мед. вестн. -2005. - № 3-4 (76-77). - 83 - 86.

23. Ермошенко Б. Г. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке тяжести климактерического синдрома / Б. Г. Ермошенко, В. А. Новикова, Л. А. Капцова // Кубан. науч. мед. вестн. - 2000. - № 2 (50). - 20-24.

24. Игнатко И. В. Комплексная оценка артериальной и венозной гемодинамики плода и выбор акушерской тактики при переношенной беременности / И. В. Игнатко, Е. В. Тимохина // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии, - 2003. - № 1. -С. 11-19.

25. Красивская И. Г. Проба сердечно-дыхательного синхронизма в оценке тяжести состояния и степени реабилитации больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда // Кубан. науч. мед. вестн. - 2000. - № 2 (50). -с'68-70.

26. Кулаков В. И. Кесарево сечение / В. И. Кулаков, Е. А. Чернуха, Л. М. Комиссарова. - М. : Медицина, 2004. - 320 с.

27. Куценко И. И. Динамика параметров сердечно-дыхательного синхронизма в разные фазы менструального цикла / И. И. Куценко, Е. Г. Чернобай //Кубан. науч. мед. вестн. - 2002. - № 1 (58). - 12-19.

28. Куценко А. Г. Проба сердечно-дыхательного синхронизма в оценке психопрофилактики в адаптации к зубным протезам у лиц с час-тичным отсутствием зубов // Кубан. науч. мед. вестн. - 2006. - № 9 (90). -С, 63-65.

29. Ложникова Л. Е. Параметры сердечно-дыхательного синхронизма у психически больных и у лиц с пограничными формами психических расстройств / Л. Е. Ложникова, В. Г. Абушкевич // Кубан. науч. мед. вестн. - 2000. - № 2 (50). -С. 61- 68.

30. Мавланова Ш. К. Клинико-биохимические критерии прогнозирования перенашивания беременности и способы ее коррекции : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Ташкент, 1996. - 20 с.

31. Макухин В. В. Сердечно-дыхательный синхронизм у больных стенокардией / В. В. Макухин, В. Г. Абушкевич // Интеграция механизмов регуляции висцеральных функций. - Майкоп, 1996. - 50.

32. Нихаева О. А. Параметры сердечно- дыхательного синхронизма при артериовенозной мальформации головного мозга до и после оперативного лечения // Кубан. науч. мед. вестн. - 2003. - № 1-2 (62-63). - 107-109.

33. Нихаева О. А. Оценка функциональной эффективности реконст- рук-тивных операций на сосудах головного мозга // Кубан. науч. мед. вестн. - 2003. - № 4 (65-66). - 69-75.

34. Острижная Н. Г. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке степени психо-эмоционального стресса в процессе постановки онкологического диагноза : автореф. дис, ... канд. мед. наук. - Краснодар, 2002. -21с.

35. Пенжоян Г. А. Проба сердечно-дыхательного синхронизма в оценке тяжести гестоза / Г. А. Пенжоян, Ч. Мезужок, А. А. Таймасукова, Ю. М. Перов // Кубан. науч. мед. вестн. - 2007. - №3 (96). - 66-68.

36. Пешкова И. А. Функционально-адаптационные возможности женского организма при гиперпластических процессах эндометрия // Кубан. науч. мед. вестн. - 2004. - № 2- 3 (69-70). - 74 - 79.

37. Покровский В. М. Некоторые вопросы регуляции деятельности сердца //Нервная регуляция деятельности сердца. - Краснодар, 1981. -С. 3-13.

38. Покровский В. М. Нервные механизмы формирования ритма сердца // Регуляция висцеральных функций: закономерности и механизмы. - Л., 1987. - 192-202.

39. Покровский В. М. Механизмы экстракардиальной регуляции ритма сердца//Физиол. журн. СССР. - 1988. - Т.74, № 2. - 259-264.

40. Покровский В. М. Новые представления о механизмах нервной регуляции ритма сердца // Кубан. науч. мед. вестн. - 1995. - № 5-6 (12-13). - 76 - 80.

41. Покровский В. М. Концепция формирования ритма сердца в центральной нервной системе (концепция центрального ритмогенеза) // Кубан. науч. мед. вестн. - 2000. - № 2 (50). - 20-24.

42. Покровский В. М. Формирование ритма сердца в организме человека и животных. - Краснодар : Кубань-Книга, 2007. - 143 с.

43. Покровский В. М. Возможность управления ритмом сердца посредством произвольного изменения частоты дыхания / В. М. Покровский, В. Г. Абушкевич, А. И. Дашковский, В. Шапиро // ДАН СССР. -1985. - Т. 283, № 3. - 738 -740.

44. Покровский В. М. Сердечно-дыхательный синхронизм как критерий оценки функционального состояния организма юных спортсменов / В. М. Покровский, Г. Д. Алексанянц, В. Г. Абушкевич // Кубан. науч. мед. вести. - 2000. - № 2 (50). - 56 - 59.

45. Покровский В, М. Сердечно-дыхательный синхронизм у человека / В. М. Покровский, В. Г. Абушкевич, И. И. Борисова, Е. Г. Потягайло, А. Г. Похотько, М. Хакон, Е. В. Харитонова // Физиология человека. -2002. - Т. 28, № 6. - 116-119.

46. Покровский В. М. Проба сердечно-дыхательного синхронизма - метод оценки регуляторно-адаптивного статуса в клинике / В. М. Покровский, В. Г. Абушкевич // Кубан. науч. мед. вести. - 2005. - № 7-8 (80-81).-С. 98-103.

47. Полищук В. Особенности формирования сердечно-дыхательного синхронизма на звуковой и световой раздражители в зависимости от типологических особенностей личности // Кубан. науч. мед. вестн. -2006. - № 9 (90). - 42-45.

48. Полищук В. Формирование сердечно-дыхательного синхронизма в зависимости от вида раздражителя при циклических изменениях функционального состояния женского организма // Кубан. науч. мед. вестн. - 2006. - № д (90). - 46-47.

49. Потягайло Е. Г. Влияние психоэмоционального стресса во время экзаменов на параметры сердечно-дыхательного синхронизма у школьников / Е. Г. Потягайло, Е. В. Харитонова // Кубан. науч. мед. вестн. -2000. - № 2 (50). - 54-55.

50. Потягайло Е. Г. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке адаптивной реакции ребенка / Е. Г. Потягайло, В. М. Покровский // Бюл. эксперим. биологии и медицины. - 2002. - Т. 133, № 6. - 613-615.

51. Потягайло Е. Г. Особенности феномена синхронизации дыхательного и сердечного ритмов у детей с различными типами нервной системы / Е. Г. Потягайло, В. М, Покровский // Жури. высш. нерв, деятельности. - 2003. - Т. 53, № 1. - 41-45.

52. Потягайло Е. Г. Сердечно-дыхательный синхронизм в оценке функционального состояния и регуляторно-адаптивных возможностей организма у ребенка / Е. Г. Потягайло, В. М. Покровский // Физиология человека. - 2003. - Т. 29, № 1. - 59-63.

53. Похотько А. Г. Влияние стрессообразующих факторов на динамику сердечно-дыхательного синхронизма у людей / А. Г. Похотько, И. и. Борисова, В. Г. Абушкевич // Кубан. науч. мед. вестн. - 2000. - № 2 (50). - 52-54.

54. Похотько А. Г. Изменение параметров сердечно-дыхательного синхронизма у людей с болевым синдромом / А. Г. Похотько, И. И. Борисова, Е. Н. Похотько // Кубан. науч. мед. вестн. - 2000. - № 2 (50). - 60.

55. Резниченко Г. И. Дифференциальная диагностика, тактика ведения и прогнозирование исхода родов при переношенной и пролонгированной беременности : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Киев, 1991. -21с.

56. Савельева Г. М. ред.. Акушерство : учеб. / Г. М. Савельева [и др... - М. : Медицина, 2000. - 816 с.

57. Селиванова Т. И. Влияние стрессообразующего фактора на параметры сердечно-дыхательного синхронизма у женп;ин экстра- и интравертов // Кубан. науч. мед. вестн. - 2003. - № 3 (64). - 48-50.

58. Селян Н. А. Динамика параметров сердечно-дыхательного синхронизма у женщин с подозрением на рак молочной железы в зависимости от тонуса вегетативной нервной системы // Кубан. науч. мед. вестн. -2000. - № 2-3 (59-60). - 33-37.

59. Сидорова И. Физиология и патология родовой деятельности. - М.: Медпресс, 2000. - 311 с.

60. Сидорова И. Гестоз : учеб. пособие для врачей. - М. : Медицина, 2003.-415 с.

61. Сидорова И. Методы исследования при беременности и в родах / И. Сидорова, И. О. Макаров. - М., 2005. - 126 с.

62. Сильвер X. Беременность и артериальная гипертония // Акушерство. Справочник Калифорнийского университетата : пер. с англ. / под ред. К. Нисвандерд, А. Эванса. - М., 1999. - 378-393.

63. Стрижаков А. Н. Выбор оптимального метода родоразрешения в снижении перинатальных потерь / А. Н. Стрижаков, Т. Ф. Тимохина, О, Р. Баев, М. В. Рыбин //Акушерство и гинекология. - 2000. - № 5. - 8-12.

64. Стрижаков А. Н. Физиология и патология плода / А. Н. Стрижаков, А. И. Давыдов, Л. Д. Белоцерковцева, И. В. Игнатко. - М. : Медицина, 2004. - 357 с.

65. Стрижаков А. Н. Переношенная беременность / А. Н. Стрижаков, И. В. Игнатко, Е. В. Тимохина, М. В. Рыбин.- М. : Династия, 2006. - 96 с.

66. Харитонова Е, В. Параметры сердечно-дыхательного синхронизма у детей дошкольного возраста с различными типами темперамента / Е. В. Харитонова, Е. Г. Потягайло // Кубан, науч. мед. вестн. - 2000. - № 2 (50). - 47 - 49.

67. Цхай В. Б. Перинатальное акушерство : учеб. пособие. - М. ; Н. Новгород : Мед. кн. : Изд-во НГМА, 2003. - 415 с.

68. Чернуха Е. А. Родовой блок. - М. : Триада-Х, 2001. - 533 с.

69. Чернуха Е. А. Переношенная и пролонгированная беременность : рук. для врачей. - 2-е изд. - М. : ГЭОТАР-медиа, 2007. - 207 с.

70. Шийха Ю. Г. Оценка регуляторно-адаптивных возможностей организма детей с аномалиями прикуса при ортодонтическом лечении : ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук. - Краснодар, 2006. - 21 с.

71. Шипков В. А. Оценка динамики регуляторно-адаптивных возможностей женского организма на протяжении менструального цикла // Кубан. науч. мед. вестн. - 2005. - № 3-4 (76-77). - 143-148.

72. Шульгатая Ю. Л. Перспективы использования пробы сердечно- дыхательного синхронизма для интегральной оценки регуляторно-адаптивных систем у больных с тугоухостью // Рос. оториноларингология. - 2004.-№ 3. - 116-119.

73. Alexander J. М. Forty weeks and beyond : pregnancy outcomes by week of gestation / J. M. Alexander, D. D. Mclntire, K. J. Leveno // Obstet. Gynecol. - 2000. - Vol. 96. - P. 291-294.

74. Alexander J. M. Prolonged pregnancy: induction of labor and cesarean births / J. M. Alexander, D. D. Mclntire, K. J. Leveno // Obstet. Gynecol. -2001. - Vol. 97, № 6. - P. 911-915.

75. Alfirevic Z. Management of post-term .pregnancy to induce or not / Z. Alfirevic, S. A. Walkinshaw // Br. J. Hosp. Med. - 1994. - Vol. 52. - P. 218.

76. Bakketeig L. S. Post-term pregnancy: magnitude of the problem / L. S..Bakketeig, P. Bergsjo // Effective Care in pregnancy and Childbirth / eds M. Enkin, M. J. Keirse, I. Chalmers. - Oxford : Oxford University Press, 1989.

77. Bergsjo P. Post-term pregnancy // Progress in Obstetrics and Gynecology / ed. J. Studd. - Edinburgh : Churchill Livingstone, 1985. - Vol. 5. I l l

78. Bochner J. Antepartum predictors of fetal distress in postterm pregnancy / C. J. Bochner et al.. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1987. - Vol. 157, №2.-P. 353-358.

79. Clement D. Acute oligohydramnios in postdate pregnancy / D. Clement, B. S. Schifnn, R. B. Kates // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1987. - Vol. 157,№4,Pt. 1,-P. 884-886.

80. Coney P. Post-dates Pregnancy // Beck W. W. Obstet. Gynecology. - 2-nded.- 1990.-P. 47-52

81. Cotzias C. S. Prospective risk of unexplained stillbirth in singleton pregnancies at term: Population based analysis / С S. Cotzias, S. Paterson-Brown, N. M. Fisk // BMJ. - 1999. - Vol. 319 (7205). - P. 287-288.

82. Crowley P. The value of ultrasound measurement of amniotic fluid volume in the management of prolonged pregnancies / P. Crowley, С O'Herlihy, P. Boylan // Br. J. Obstet. Gynaecol. - 1984. - Vol. 91. - P. 444.

83. Divon M. Y. Male gender predisposes to prolongation of pregnancy / M. Y. Divon, A. Ferber, H. Nisell, M. Westgren // Am. J. Obstet. Gynecol. -2002.-Vol. 187.-P. 1081.

84. Fraser W. D. Amnioinfusion for the prevention of the meconium aspiration syndrome / W. D. Fraser, J. Hofineyr, R. Lede // N. Engl. J. Med. -2005. - Vol. 353, № 9. - P. 909-917.

85. Guinn D. A. Extra-amniotic saline, laminaria, or prostaglandin E(2) gel for labor induction with unfavorable cervix: a randomized controlled trial / D. A. Guinn, A. R. Goepfert, M. Christine // Obstet. Gynecol. - 2000. - Vol. 96,№1.-P. 106-112.

86. Goeree R. Cost-effectiveness of induction of labour versus serial antenatal monitoring in the Canadian Multicentre Postterm Pregnancy Trial / R. Goeree, М. Hannah, S. Hewson // CMAJ. - 1995. - Vol. 152, № 9. - P. 1445-1450.

87. Hannah M. E. Postterm pregnancy: should all women have labourin- duced? A review of the literature / M. E. Hannah et al.. // Fetal and Maternal Medicine Review. - 1993. - Vol. 5. - P. 3.

88. Hashimoto B. Objective method of diagnosing ohgohydramnios in postterm pregnancies / B. Hashimoto, R. A. Filly, C. Belden, P. W. Callen, R. K. Laros // J. Ultrasound Med. - 1987. - Vol. 6, №2. - P. 81- 84. t

89. Keirse M. J. Methods for inducing labour / M. J. Keirse, I. Chalmers // Effective Care in Pregnancy and Childbirth / eds. I. Chalmers, M. Enkin, M. J. Keirse. - Oxford : Oxford University Press, 1989.

90. Knox G. E. Management of prolonged pregnancy: results of a prospective randomized trial / G. E. Knox, J. F. Huddleston, С E. Jr. Flowers // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1979. - Vol. 134, № 4. - P. 376-384.

91. Lagrew D. С Management of postdate pregnancy / D. С Lagrew, R. K. Freeman // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1986. - Vol. 154, № 1. - P. 8-13.

92. Laursen M. Genetic influence on prolonged gestation: a population- based Danish twin study / M. Laursen, С Bille, A. W. Olesen // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2004. - Vol. 190, № 2. - P. 489-494.

93. Mogren I. Recurrence of prolonged pregnancy / I. Mogren, H. Sten- lund, U. Hogberg // Int. J. Epidemiol. - 1999. - Vol. 28, № 2. - P. 253-257.

95. Neilson J. P, Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy (Cochrane Review) // The Cochrane Library. - Oxford : Update Softwaie, 2000.

96. Olesen A. W. Risk of recurrence of prolonged pregnancy / A. W. Olesen, O. Basso, J. Olsen // BMJ. - 2003. - Vol. 326 (7386). - P. 476.

97. Olesen A. W. Perinatal and maternal complications related to post- term delivery: a national register-based study, 1978-1993 / A. W. Olesen, J. G. Westergaard, J. Olsen // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2003. - Vol. 189, № 1. -P. 222.

98. Oz A. U. Renal artery Doppler investigation of the etiology of oligohydramnios in postterm pregnancy / A. U. Oz, B, Holub, L Mendilcioglu, G. Man, R. O. Bahado-Singh // Obstet. Gynecol. - 2002. - Vol. 100, №4. - P. 715-718.

99. Phelan J. P. The role of ultrasound assessment of amniotic fluid volume in the management of the postdate pregnancy / J. P. Phelan, L. D. Piatt, S. Y. Yeh, P. Broussard, R. H. Paul //Am. J. Obstet. Gynecol. - 1985. - Vol. 151, № 3 . - P . 304-308.

100. Pokrovskii V. V. Alternative view the mechanism of cardiac rh)^h- mogenesis // Heart, Lung and Circulation. - 2003. - V. 12. - P. 1-7.

102. Pokrovskii V. М. Hierarchy of the heart rhythmogenesis levels is a factor in increasing the reliability of cardiac activity // Medical Hypotheses. -2006. - V. 66, № 1. - P. 158-164.

103. Rosen M. G. Management of post-term pregnancy / M. G. Rosen, J. С Dickinson // N. Engl. J. Med. - 1992. - Vol. 326, № 24. - P. 1628-1629.

104. Sanchez-Ramos L. Labor induction versus expectant management foi: postterm pregnancies: a systematic review with meta-analysis / L. Sanchez-Ramos, F. Olivier, I. Delke, A. M. Kaunitz // Obstet. Gynecol. - 2003. -Vol. 101, №6.-P. 1312-1318.

105. Shaw K. Reliability of intrapartum fetal heart rate monitoring in the postterm fetus with meconium passage / K. Shaw, S. L. Clark // Obstet. Gynecol. -1988. - Vol. 72, № 6. - P. 886-889.

106. Shime J. The influence of prolonged pregnancy on infant development at one and two years of age: a prospective controlled study / J. Shime, С 1.. Librach, D. J. Gare, C. J. Cook // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1986. - Vol. 154.-P. 341.

107. Tongsong T. Amniotic fluid volume as a predictor of fetaldistress in postterm pregnancy / T. Tongsong, J. Srisomboon // Int. J. Gynaecol. Obstet. -1993. - Vol. 40, № 3. - P. 213-217.