Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Речевая реабилитация и качество жизни после лечения больных опухолями головы и шеи

ВАК РФ 03.00.13, Физиология

Содержание диссертации, доктора биологических наук, Балацкая, Лидия Николаевна

Введение.

Глава 1. Современное состояние проблемы реабилитации онкологических больных области головы и шеи.

Глава 2. Психологические аспекты и принципы реабилитации больных с пограничными нервно-психическими расстройствами в онкологической практике.,.

Глава 3. Реабилитация больных злокачественными онзАхолями гортани.

Глава 4. Речевая реабилитация онкологических больных после функционально-сохранных операций ротового отдела глотки и органов полости рта.

Глава 5. Восстановление голоса при парезах и параличах гортани.

Глава 6. Социально-трудовая адаптация онкологических больных после хирургического этапа лечения опухолей головы и шеи.

Введение Диссертация по биологии, на тему "Речевая реабилитация и качество жизни после лечения больных опухолями головы и шеи"

Актуальность проблемы. Злокачественные новообразования области головы и шеи составляют 20-30% по отношению к опухолям всех локализаций (Пачес А.И., 1997). В связи с тем, что 60% больных поступают в специализированное учреждение с распространенными процессами (Тз - Т4), основным методом лечения является комбинированный, где ведушим компонентом остается хирургическое вмешательство (Двойрин с соав., 1995; Ольшанский В.О. с соавт., 1995; Кицманюк З.Д. с соавт., 1998; Ьуоз А.Т. е1 а!., 1999).

Значительная распространенность злокачественных опухолей области головы и шеи, сложность и стойкость нарушенных функций, сопровождающихся длительной и нередко стойкой утратой трудоспособности, ставят проблему реабилитации больных в ряд важнейших медико-социальных проблем. Возможность больного вернуться к прежней профессии - это оптимальный вариант реабилитации, которая рассматривается как система медицинского, психолого-педагогического и социального воздействия, направленного не только на сохранение или восстановления здоровья, но и личностного и социального статуса пациента (Дормаков В.В. с соавт., 1998; Брюзгин В.В., 2000).

При планировании объёма оперативного вмешательства, хирург стоит перед выбором онкологической надёжности с одной стороны и сохранением функций оперированного органа с другой. В стремлении достижения радикальности при опухолях данной локализации, хирургическое вмешательство, как правило, сопровождается нарушением функций речи, голоса, дыхания, жевания (Герасименко В.Н., 1988; Ольшанский В.О., 1994; Битюцкий В.И., 1996; МсСоппе! Г.М. е! а1., 1998). Одним из наиболее тяжёлых последствий хирургического лечения злокачественных новообразований области головы и шеи является полная или частичная утрата звучной речи или голоса и нарушение дыхательной функции. При этом остро возникает проблема речевого общения пациентов, осложняя и ограничивая их возможности в социальном, трудовом и профессиональном плане (Иващенко С.Г., 1988; Иванов Ю.В. с соавт., 1995; Н1гапо М., 1990).

Ларингэктомия приводит больного к глубокой инвалидности и является одной из причин отказа от операции (Чиссов В.И., 2000). В настоящее время восстановление голосовой функции больным после удаления гортани осуществляется за счёт обучения пищеводной речи, использования голосовых аппаратов и применения различных реконструктивных операций, которые позволяют формировать анатомические структуры для продуцирования звзАа. Но многие аспекты данной проблемы остаются нерешёнными. В частности, голосообразующие аппараты используются пациентами только в 10% случаев, как следствие низкого качества голоса (Чиссов В.И. с соавт., 1995).

Хирургические методы восстановления звучной речи основываются на принципе шунтирования - создания сообщения между трахеей и глоткой, трахеей и пищеводом. Сроки проведения таких операций определяются строго индивидуально, учитывая возможность рецидива после ларингэктомии и состояние лимфатических узлов шеи. Трахеоглоточное шунтирование имеет ограниченное использование, так как требует сохранения первого кольца трахеи в случае распространения опухоли на подскладочный отдел гортани, что ставит под сомнение онкологическую радикальность хирургического вмешательства (Кожанов Л.Г. с соавт., 2001). Результаты трахеопищеводного шунтирования со временем существенно ухудшаются вследствие рубцовой деформации клапана, что затрудняет голосообразование (Ольшанский В.О. с соавт., 2001). В течение последних 6 лет в МНИОИ им. П. А. Герцена изучается восстановление голоса с помощью протезов «Ргоуох» и «Б^ег-Ыот». Этот метод более эффективен по сравнению с трахеопищеводным шунтированием, но не получил в нашей стране широкого распространения.

Известно, что даже успешно сделанная операция не всегда приводит к желаемому результату, так как требуются специальные фзшкциональные тренировки по формированию нового заместительного механизма фонации и специальные психотерапевтические мероприятия по снятию невротических состояний у больного. Эффективность логовосстановительной терапии во многом зависит не только от техники выполнения хирургического вмешательства, но и психотерапевтической подготовки пациента, формирования у него активной установки на специальные занятия, которые позволяют выработать новый механизм фонации (Гузев А.Н., 1990; Дмитриев Л.Б. с соавт., 1990; Василенко Ю.В. с соавт., 1991-1995).

Обучение пищеводной речи остаётся основным методом речевой реабилитации у пациентов после полного удаления гортани, как наиболее физиологичный (Герасименко В.Н., 1988; Огольцова Е.С., 1990; Таптапова СЛ., 1990; Кузьмин Ю.И., 1998; Гарбарук В.И., 1998; Василенко Ю.В., 2001; GritzE.R. etal., 1999).

Органо-сохранные операции органов полости рта и ротоглотки с последующим протезированием не исправляют нарушенную функцию речи, а лишь создают условия для формирования правильных речевых стереотипов в новых условиях. В результате значительного объёма оперативного вмешательства наблюдается выраженная деформация периферического речевого аппарата, дефект звукопроизношения и речевой ритмики, затруднение акустического восприятия речи пациентов. Наличие культи языка, дефекты небных дужек, отсутствие фрагмента нижней челюсти приводят к развитию полиморфной дислалии (Герасименко В.Н., 1988; Уваров A.A., Чижова A.B., 1988; Mah S.M. et al, 1996; Zelefsky M.J., 1996; Wächter R. et al, 1993). Органо-сохранные операции указанной локализации требуют разработки новых методических подходов при коррекции речи.

Учитывая при этом, что нарушение анатомии языка произошло в период уже сложившейся речи, следовательно, имеются правильные координационные установки, которые могут использоваться при речевой реабилитации.

Проблема восстановления голоса у больных парезами и параличами гортани в настоящее время остается актуальной, это объяснятся значительным увеличением распространенности данного заболевания. Нарушение голосовой функции является психотравмирующим фактором, так как часто приводит к инвалидности людей, чья профессия связана с повышенной голосовой нагрузкой (Карпенко A.B., 1998; Ефремова Э.И., 1999; Bei-Lian Wu et al., 1994; Koufman I.A., 1995; Gacek M. et al, 1996).

Наиболее возможным и частым осложнением при операциях на щитовидной железе является повреждение возвратных нервов, что приводит к нарушению голосовой и дыхательной функций, развитию парезов и параличей гортани. По данным литературы, частота повреждения возвратных нервов значительна и колеблется от 5,9% до 28,3% (Анохин Б.М. с соавт., 1988; Пачес A.M., 1997). Сочетание грубого дефекта голоса с расстройством дыхания делают проблему реабилитации этих больных сложной.

Длительно существующие расстройства иннервации приводят к необратимым структурным изменениям мышц гортани. Нередко причиной позднего начала реабилитации является ориентация больных на необратимость изменений гортани или объяснением, как проходящих самостоятельно нарушений голоса и дыхания через определенный промежуток времени (Василенко Ю.В. с соавт., 1995).

Реабилитация больных с парезами и параличами гортани является комплексной и предполагает разработку хирургических способов восстановления голоса и коррекционно-педагогическое воздействие, которое занимает особое место.

Улучшение непосредственных и отдалённых результатов лечения онкологических больных привело к тому, что многие из них мог)п: жить долгие годы. Следует подчеркнуть, что сам факт доживаемости пациента до какого-то определённого срока не может быть единственным критерием оценки излеченности. В современной онкологии необходимо оценивать результаты комбинированного лечения злокачественных опухолей не только по критериям выживаемости и продолжительности жизни, но и специальным показателям качества жизни, которые могут быть основой реабилитационных программ. Данные литературы и наш собственный опыт позволяют подчеркнуть сложность точного определения термина - качество жизни (Блинов H.H. с соавт., 1997; Celia D.A., 1966; Zittonn R., 1984). Авторы Н. Schipper, М. Levitt (1995) конкретизируют концепцию качества жизни и предлагают рассматривать её как совокупность четырёх компонентов; сохранность физических функций и возможность профессиональной деятельности, психологическое состояние, качество социальных контактов, степень физических страданий.

Существуюп];ие методики восстановления звучной речи и голоса не позволяют достичь полноценного результата, что затрудняет процесс реабилитации и социальной адаптации онкологических больных. В связи с этим, значительную актуальность приобретает проблема совершенствования и разработки новых методических подходов к восстановлению звучной речи и голоса у больных после хирургического лечения злокачественных опухолей головы и шеи, что значительно повышает их качество жизни. Органо-сохранные операции области головы и шеи, выполняемые в отделении, позволили разработать новые методические подходы к восстановлению звучной речи и голоса.

Цель исследования. Улучшить качество жизни онкологических больных после хирургического этапа лечения опухолей головы и шеи путем разработки новых и оптимизации существующих методических подходов к восстановлению звучной речи и голоса.

Задачи исследования:

1. Разработать методику коррекции речи после органо-сохранных операций органов полости рта и ротового отдела глотки и оценить ее эффективность.

2. Внедрить в практику, предложенную нами оригинальнзшэ методику восстановления голоса у больных после резекции гортани.

3. Усовершенствовать методику восстановления звучной речи после полного удаления гортани.

4. Провести анализ разработанной нами методики восстановления голоса у больных с парезами и параличами гортани.

5. Изучить характер клинико-функциональных нарушений дыхания, звзАной речи и голоса в различные сроки логовосстановительной терапии.

6. Оценить качество жизни онкологических больных, перенесших хирургический этап лечения опухолей головы и шеи, после проведения им реабилитационных мероприятий.

Научная новизна. Впервые разработаны методики коррекции речи после органо-сохранных операций органов полости рта и ротового отдела глотки, восстановления голосообразующей функции после резекции гортани и при парезах и параличах гортани у онкологических больных.

Усовершенствована методика комплексного подхода к образованию пищеводной речи у больных после ларингэктомии путем активизации нервно-мышечного аппарата наружных мышц гортани и мышц глотки.

На большом клиническом материале изучена клинико-функциональная характеристика звучной речи, голоса, дыхания в различные сроки логовосстановительной терапии, позволяющая провести объективную оценку применения разработанных нами методик на качество жизни онкологических больных.

Впервые разработаны анкеты с учетом локализации опухоли и объема оперативного вмешательства и применяемых методик восстановления звучной речи и голоса, больных опухолями головы и шеи, перенесших хирургический этап лечения и прошедших речевую реабилитацию, отражающие сведения о социально-трудовой реабилитации и качестве жизни пациентов.

Практическая значимость. Предложенные и усовершенствованные нами методики восстановления звучной речи и голоса позволили сократить сроки реабилитации и повысить эффективность голосообразующей функции, что дало возможность вернуть к прежнему социальному статусу 67,6% пациентов после ларингэктомии, 78,2% - после резекции гортани, 86,9% больных - перенесших органо-сохранные операции органов полости и ротового отдела глотки, с парезами и параличами гортани - 98%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработаны новые методические подходы к восстановлению звучной речи и голоса у больных злокачественными новообразованиями головы и шеи после органо-сохранных операций.

2. Эффективность речевой реабилитации больных после ларингэктомии, резекции гортани, при парезах и параличах гортани значительно улучшается за счет активизации нервно-мышечного аппарата внутренних и наружных мышц гортани, что сокращает сроки реабилитации.

3. Образование пищеводной речи после полного удаления гортани рассматривается как сложный процесс взаимодействия мышц верхнего сужения пищевода и мышц глотки.

Материал и методы. Полученные данные основаны на результатах речевой реабилитации 554 больных местно-распространенными злокачественными новообразованиями области головы и шеи, перенесших хирургический этап лечения с 1990 по 2001 год. В основу настоящей работы положен принцип новых методических подходов к восстановлению звучной речи и голоса у онкологических больных после органо-сохранных операций указанной локализации.

Эффективность применения разработанных нами методик восстановления звучной речи и голоса мы обосновывали акустическими, спирографическими, электромиографическими, рентгенологическими, эндоскопическими, ларингоскопическими исследованиями и оценкой качества жизни с помощью разработанных нами анкет.

Акустические, эндоскопические и электромиографические исследования проводились совместно с сотрудниками лаборатории речевых сигналов ТУ СУР (проф. Бондаренко В.Н.), кафедрой пульмонологии СГМУ (проф. Волкова Л.И.), отделением эндоскопии МСЧ №81, г.Северск (проф. Жерлов Г.К.).

Математическая обработка проводилась на персональном компьютере с применением стандартных программ статистических вычислений. Оценку достоверности различий при нормальном распределении коэффициента проводили с использованием 1 - критерия Стьюдента.

Апробация работы. Основные положения проведенных исследований, доложены и обсуждены на заседании Томского областного методического объединения логопедов (1997, 1999, 2000), областного научно-практического общества онкологов (г. Томск, 1998, 2000), на заседании Ученого Совета НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (1999), на международной научно-практической конференции «Избранные вопросы онкологии» (г. Барнаул, 1999), юбилейной конференции «Онкологической службе Красноярского края - 55 лет» (г. Красноярск, 2000), на V Всероссийском съезде онкологов «Высокие технологии в онкологии» (г. Казань, 2000), на конференции международной благотворительной миссии «Операция «Улыбка» (г. Томск, 2000), на III Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии» (г. Москва, 2001). Диссертация апробирована в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, на расширенном заседании кафедры нормальной физиологии Сибирского государственного медицинского университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 39 работ, отражающих основные положения диссертации, из них 11 статей в центральной печати, 28 тезисных работ. Материалы исследования использованы при написании монографии (Кицманюк З.Д. с соавт., 1998) «Злокачественные опухоли головы и шеи». Получено авторское свидетельство на изобретение: №1620105 от 15.09.1990 «Способ восстановления голоса при парезах и параличах гортани». Имеется 4 положительных решения на изобретения: «Способ восстановления звучной речи у больных после полного удаления гортани с бесканюльной трахеостомой» №2000109884 от 6.04.2000 г.; «Способ восстановления звучной речи у больных после резекции гортани» № 2000109885 от 6.09.2000 г.; «Способ хирургического лечения стеноза трахеи» № 2000122113 от 18 августа 2000 г.; «Способ лечения злокачественных опухолей носоглотки» № 20001115920 от 8 июня 2001 г.

Объем и структура работы. Диссертация оформлена по монографическому типу, изложена на 269 страницах машинописного текста, включает введение, 6 глав, заключение, выводы, список литературы, 4 приложения. Работа иллюстрирована 40 рисунками и 18 таблицами. Список литературы содержит 258 источников, из них 176 отечественных и 82 зарубежных авторов.

Заключение Диссертация по теме "Физиология", Балацкая, Лидия Николаевна

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика коррекции речи у онкологических больных после органо-сохранных операций органов полости рта и ротового отдела глотки с использованием не разрушенных стереотипов речеобразования в раннем послеоперационном периоде позволила восстановить речевую функцию в 80% случаев в сроки от 1,5 до 2 месяцев. У пациентов после типичных операций логовосстановительная терапия практически не улучшает нарушенную функцию речи.

2. Показатели электромиографического исследования функции жевательных мышц в группе больных после органо-сохранных операций органов полости рта и ротового отдела глотки приближаются к норме ко времени завершения курса логопедических занятий. После типичных операций развиваются стойкие нарушения функции жевательных мышц: длительность фазы активности сокращается до 0,18±0,02 сек. и увеличивается длительность фазы покоя до 0,73±0,02 сек.

3. Предложенная методика восстановления звучной речи у пациентов после ларингэктомии позволила сформировать пищеводную речь в 91% случаев в сроки от 2 недель до 2 месяцев, при этом степень оценки псевдоголоса составляет 3 балла у 68% больных, 2 балла у 21%), 1 балл у 11% пациентов. Обучение звучной речи должно проводится всем больным, перенесшим ларингэктомию, независимо от возраста и индивидуальных особенностей.

4. Доказано преимущество комплексного подхода формирования псевдоголоса у пациентов после полного удаления гортани с дополнительным применением низкочастотной магнитотерапии аппаратом переменного магнитного поля «Полюс-1» для активизации наружных мышц гортани и глоточных мышц с целью создания условных рефлексов голосообразования.

5. Установлено, что механизм фонации псевдоголосом является сложным процессом взаимодействия мышц верхнего сужения пищевода и глоточных мышц при сохранном артикуляционном аппарате и нейрофизиологических механизмах речи, где ведущая роль принадлежит центральной нервной системе.

6. Разработанная методика восстановления голосообразующей функции после органо-сохранных операций гортани основана на компенсаторных возможностях оставшейся части органа при определенной последовательности этапов и дифференцированных методов воздействия с учетом выполненного вида операции. Эффективность восстановления голоса составила 93%.

7. Отсутствие у больных раком гортани на дооперационном этапе сопутствующей легочной патологии увеличивает компенсаторные возможности дыхательной деятельности, существенно уменьшает частоту развития послеоперационных легочных осложнений. Показатели фзшкции внешнего дыхания, в результате проведенных реабилитационных мероприятий, после резекции гортани приближаются к норме. В группе больных после ларингэктомии не отмечено существенно значимого улучшения функции внешнего дыхания (р>0,05).

8. При из5Д1ении спектрального анализа выявлено, что длительность произнесения фразы псевдоголосом укорочена в сравнении с нормальной речью, длительность пауз удлинена, частота основного тона значительно ниже нормы. Формантные характеристики гласных звуков больных, прошедших курс восстановительного обучения после резекции гортани, совпадают с показателями нормы, что свидетельствует о компенсаторных возможностях оставшейся части гортани (р<0,05).

9. Разработана методика восстановления голоса при парезах и параличах гортани (патент №1620105 от 15.09.1990 г.) с дифференцированным подходом в зависимости от этапа коррекционной работы, клинического диагноза и психологических особенностей. Предложенная методика

236 позволила восстановить голосообразующую функцию у 98% пациентов и сократить сроки реабилитационных мероприятий до 1 месяца. 10. Применение разработанных методик восстановления звучной речи и голоса дает возможность возвратиться к трудовой деятельности больным после ларингэктомии в 67,6% случаев, после резекции гортани - в 78,2%, после органо-сохранных операций органов полости рта и ротового отдела глотки - 86,9%, с парезами и параличами гортани - 98%).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Значительная распространенность злокачественных новообразований гортани, органов полости рта, ротового отдела глотки и щитовидной железы, сложность и стойкость нарушенных функций после хирургического этапа лечения, сопровождающихся длительной и нередко стойкой утратой трудоспособности, ставят проблему реабилитации больных в ряд важнейших медико-социальных проблем.

Многолетние исследования, проводимые сотрудниками отделения опухолей головы и шеи НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, позволяют рассматривать реабилитацию больных после хирургического этапа лечения злокачественных оп)осолей головы и шеи, как систему медицинского, психолого-педагогического и социального воздействия, направленного не только на сохранение или восстановление здоровья, но и личностного и социального статуса. Основной задачей реабилитации таких больных является возвращение их к трудовой деятельности, к полноценному образу жизни, который был до болезни.

Анализ литературных данных, материалы V Всероссийского съезда онкологов (г. Казань, 2000), материалы Московского онкологического общества и Комитета по изучению опухолей головы и шеи (2001) свидетельствуют о том, что в последние годы разработаны новые методы лечения злокачественных опухолей головы и шеи, в частности органо-сохранные операции, позволяющие продлить жизнь больному. Однако следует отметить, что выживаемость не равноценна выздоровлению. Пациент может считать себя здоровым в том случае, если он остается способным к нормальной жизни и работе (Герасименко В.Н. с соавт., 1981; Жилинскас Ю.Ю. с соавт., 1988; Глезеров Э.Л. с соавт., 1994; ёе Ма<1с1а1епа Н. е1 а1., 1993).

Реабилитация стала неотъемлемой частью клинической онкологии (Иванов М.Н. с соавт., 1995). В наибольшей степени решение этой проблемы касается пациентов, перенесших хирургическое лечение рака гортани, органов полости рта, ротового отдела глотки и щитовидной железы, потому что одним из наиболее тяжелых последствий операции является полная или частичная утрата звучной речи и голоса. Значение речевой функции для человека вряд ли нуждается в подтверждении, так как только благодаря ей оказывается возможным общение между людьми.

В настоящее время восстановление голосовой функции больным после удаления гортани осуществляется за счёт обучения пищеводной речи, использования голосовых аппаратов и применения различных реконструктивных операций, которые позволяют формировать анатомические структуры для продуцирования звука. Но многие аспекты данной проблемы остаются нерешёнными.

Известно, что даже успешно сделанная операция не всегда приводит к желаемому результату, так как требуются специальные функциональные тренировки по формированию нового заместительного механизма фонации и специальные психотерапевтические мероприятия по снятию невротических состояний у больного. Эффективность логовосстановительной терапии во многом зависит не только от техники выполнения хирургического вмешательства, но и психотерапевтической подготовки пациента, формирования у него активной установки на специальные занятия, которые позволяют выработать новый механизм фонации (Гузев А.Н., 1990; Дмитриев Л.Б. с соавт., 1990; Василенко Ю.В. с соавт., 1991-1995).

Хирурги-онкологи часто задаются вопросом, какому методу восстановления звучной речи стоит отдать предпочтение в каждом конкретном случае. По нашему мнению, прежде всего, необходимо обучать пищеводной речи, а в случае невозможности овладения псевдоголосом предлагать другие методы. Обучение пищеводному голосу остаётся основным методом речевой реабилитации у пациентов после полного удаления гортани, как наиболее физиологичный. На протяжении многих десятилетий разрабатывались и усовершенствовались методики восстановления звучной речи и голоса. Но до сих пор не разработана достаточно эффективная система реабилитационных мероприятий, которая бы позволила в значительной степени ул)Ашить качество жизни данной группы больных, излеченных от злокачественных заболеваний. Применяющиеся до настоящего времени методики восстановления звучной речи и голоса не отвечают современным требованиям в основном по причине низкого качества голоса и длительности сроков реабилитации. Количество публикаций относительно решения этой проблемы, в доступной нам современной литературе, представлено недостаточно. Изложенные выше мотивы и побудили нас к проведению крупномасштабного исследования и определили его цель.

Основой новых методических подходов к восстановлению звучной речи и голоса у больных после хирзфгического этапа лечения рака области головы и шеи в наших исследованиях служат: 1) органо-сохранные операции органов полости рта и ротового отдела глотки, гортани, щитовидной железы, разработанные в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, направленные на радикальное удаление пораженных опухолью тканей с возможным сохранением основных функций; 2) данные о механизме голосообразования после полного удаления гортани; 3) активизация нервно-мышечного аппарата внутренних и наружных мышц гортани после ее резекции и при парезах и параличах гортани, учитывая тот факт, что в спазмированной после операции мышце не могут проявляться условные рефлексы, приходится ее релаксировать.

Нами разработаны 4 методики восстановления звучной речи и голоса, с учетом локализации опухолевого процесса и объема оперативного вмешательства. Методики речевой реабилитации подтверждены патентами на изобретения и приоритетными справками. Индивидуаньно для каждого больного, в зависимости от объема хирургического вмешательства, методов лечения, состояния психики, возраста, трудовой направленности, разрабатывается программа реабилитационных мероприятий для восстановления звучной речи и голоса. Основными принципами нашей работы являются: раннее начало проведения реабилитационных мероприятий по восстановлению звучной речи и голоса, непрерывность, преемственность, этапность, индивидуальность, комплексный подход. В тесном содружестве работают хирург-онколог, логопед, психолог. При необходимости привлекаются и другие специалисты.

Критериями оценки применения методик речевой реабилитации служили сроки и эффективность восстановления звучной речи и голоса, данные рентгенологических, акустических, электромиографических, эндоскопических, спирографических исследований, клиническое обследование больных и анкетирование. На каждую группу пациентов разработаны анкеты, на основании которых мы проводили анализ их социально-трудовой адаптации.

Потеря звучной речи после ларингэктомии особенно отражается на психике пациентов, а также на их возможности исполнения прежней работы и контактирования в обществе. В процессе работы мы выявили такую закономерность, что ведущим показателем социальной адаптации служит звзАная речь, благодаря которой больной может возвратиться к прежнему социальному статусу.

Восстановление звучной речи после ларингэктомии представляет собой сложный комплексный процесс создания компенсаторного фонационного органа и перестройки условно-рефлекторных связей в центральной нервной системе, которые существовали до операции, при сохранном артикуляционном аппарате и нейрофизиологических механизмах речи

Таптапова СЛ., 1985). Формирование новых условных рефлексов и закрепление их речевым материалом приводят к образованию псевдоголоса.

Псевдоголос может быть образован только за счет создания нового компенсаторного фонационного органа в первом физиологическом сужении пищевода на уровне С5-6, которое называется псевдоголосовая щель и мышц глотки.

Методика восстановления звучной речи состоит из 4 этапов: подготовительный этап, включающий психотерапию, активизацию нервно-мышечного аппарата наружных мышц гортани и глоточных мышц, тренировку мышц шеи и глотки с целью обучения выталкиванию воздзАа из полости рта. Второй этап - формирование псевдоголосовой щели в верхнем сужении пищевода. Третий этап включает в себя речевые тренировки. Задачей четвертого этапа является увеличение силы звука, длительности звучания псевдоголоса, улучшение тембра и модуляций пищеводного голоса.

Механизм фонации псевдоголосом мы изучали с помощью рентгенологического, эндоскопического и акустического исследования. Образование псевдоголоса, несомненно, является условно-рефлекторным процессом, вследствие чего начинает действовать новый компенсаторный орган фонации в первом физиологическом сужении пищевода на уровне С5.6.

При анализе рентгенограмм больных, хорошо владеющих пищеводной речью, во время фонации определяется псевдоголосовая щель на уровне С5.6. Протяжение ее различно и варьирует от 2,5 до 3,5 см. Ниже псевдоголосовой щели располагается воздушный пузырь. Для фонации пищеводной речью необходимо: а) доставка воздушной струи из пищевода; б) озвучивание воздушной струи при помопщ нового компенсаторного фонационного органа в первом физиологическом сужении пищевода на уровне С5-6 -псевдоголосовой щели, которая представлена складками слизистой оболочки устья пищевода и крикофарингеального сфинктра. Сфинктер образован двумя крикофарингеальными мышцами. Поэтому их важно сохранять во

Время операции; в) акустическая переработка звука псевдоголоса в звучную речь.

При фонации псевдоголосом можно выделить три фазы: подготовка к фонации, фонация и состояние покоя. При подготовке к фонации, желании произнести слово, воздух, находящийся в пищеводе, втягивается в пространство ниже псевдоголосовой щели и образуется воздушный пузырь. Во время фонации, преодолевая сопротивление стенок пищевода на уровне С5 б, он далее проходит в ротовую полость, где и преобразуется в звучную речь. ПолзАенные данные позволяют сказать, что фонация пищеводным голосом осуществляется по миоэластическому типу.

Таким образом, результаты полученных нами исследований по механизму образования пищеводного голоса совпадают с данными Рабкина Е.И. с соавторами (1985), Таптаповой СЛ. (1985), Бгапке1 О. (1954), БепЪгеп N. (1976), НеуШе1;-Маг1;т О. (1982). Рентгенологическое исследование больных, не овладевших пищеводной речью после ларингэктомии, показало, что в пищеводе не определяются ни псевдоголосовая щель, ни воздушный пузырь над ней. Во время фонации видны беспорядочные движения первого физиологического сужения пищевода, не связанные с артикуляцией речи.

Наши многолетние клинические наблюдения не позволяют нам согласиться с мнением многих авторов, что фонация псевдоголосом является результатом действия только мышц сфинктера верхнего сужения пищевода. Механизм фонации пищеводным голосом - это сложный процесс, в котором участвует не только шейный отдел пищевода, но и другие анатомические структуры. Целью настоящего исследования было изучение состояния глоточных мышц при безгортанной фонации. Во время проведения эндоскопического исследования, глоточные мышцы в состоянии покоя расслаблены, прикрывают вход в пищевод. При фонации пищеводным голосом отчетливо видны соьфатительные движения глоточных мышц при генерировании звуков, осуществляемых в области мышц верхнего сужения пищевода. Сократительные движения, осуществляемые при фонации в области мышц верхнего сужения пищевода, распространялись и на глоточные мышцы. Таким образом, наши результаты позволяют высказать мнение, что механизм фонации псевдоголосом должен рассматриваться как сложный процесс взаимодействия мышц верхнего сужения пищевода и мышц глотки. Ведущая роль при этом принадлежит центральной нервной системе.

В настоящее время отечественными и зарубежными учеными разработаны новые методики органо-сохранных операций на гортани. Эти операции сохраняют дыхательную функцию, но неиэбежно влекзпг за собой потерю голоса в 30 - 100% случаев (Иванов Ю.В., 1995). Разработка методов органо-сохранных операций на гортани требует и новых методических подходов к восстановлению голоса. Разработанная нами в отделении методика восстановления голоса после резекции гортани основана на компенсаторных возможностях оставшейся части гортани и включает рациональную психотерапию, релаксацию наружных и оставшихся внутренних мышц гортани, приведение их в рабочее состояние, голосовые тренировки, автоматизацию голоса.

Представляет интерес проведенное спирографическое исследование у больных раком гортани. Следует отметить, что в послеоперационном периоде наблюдается не только нарушение голосообразующей функции, но и функции внешнего дыхания как после ларингэктомии, так и после резекции гортани. Но в группе пациентов после полного удаления гортани эти нарушения носят более выраженный характер, так как верхние дыхательные пути укорачиваются, выключается ротовое и носовое дыхание, выключаются рефлексы, возникающие в верхних дыхательных путях, утрачиваются клапанные функции гортани. Адаптация к новому типу дыхания через трахеостому, замедляет процесс восстановления звучной речи.

Распределив больных как после ларингэктомии, так и после резекции гортани на 2 подгруппы: а) пациенты, которые имели сопутствующую легочную патологию; б) пациенты без сопутствующей легочной патологии, мы смогли сделать заключение, что отсутствие у пациентов на дооперационном этапе хронического бронхита, как правило, сопровождающегося пневмофиброзом, эмфиземой легких, значительно увеличивает компенсаторные возможности дыхательной деятельности, существенно уменьшает частоту развития послеоперационных легочных осложнений. ЖЕЛ у пациентов с сопутствующей легочной патологией, перенесших резекцию гортани, до операции была 3,9±0,14, после операции составила 2,98±0,06, после этапа речевой реабилитации 3,6±0,11. МВЛ в этой же группе больных составила до операции 93,5±0,1, после операции -90,3±0,1, после этапа речевой реабилитации 98,0±0,02. В группе больных с сопутствующей патологией, перенесших ларингэктомию показатели ЖЕЛ были соответственно: до операции 2,9±0,1, после операции 1,02±0,03, после этапа речевой реабилитации 1,04±0,02. МВЛ до операции составила 58±0,05, после операции - 56±0,03, после этапа речевой реабилитации 56±,20,04.

В результате проведенных реабилитационных мероприятий все показатели функции внешнего дыхания после резекции гортани приближаются к норме. В группе больных после ларингэктомии стабилизируется частота дыхания, увеличиваются скоростные показатели выдоха.

Динамическое наблюдение за больными после ларингэктомии показало, что степень овладения псевдоголосом различна. Это обусловлено распространенностью опухолевого процесса, объемом оперативного вмешательства, индивидуальными особенностями пациента, его психологическим состоянием в послеоперационном периоде.

Оценку владения псевдоголосом мы проводили по трехбалльной системе, разработанной в отделении реабршитации РОНЦ им. H.H. Блохина (Герасименко В.Н., 1988; Огольцова Е.С. с соавт., 1989):

- 3 балла - больной хорошо владеет псевдоголосом, внятной звучной речью, которой пользуется на работе, в быту, свободно говорит по телефону;

- 2 балла - больной владеет псевдоголосом и звучной речью, но обш;ается только в быту, произнося фразы из 3-4 слов;

- 1 балл - больной может вызвать звук псевдоголоса и в отраженной речи произнести фразу из 1-2 слов. В быту пользуется внятной шепотной речью.

Из 172 пациентов, прошедших курс логовосстановительной терапии, пишеводная речь сформирована у 157, что составило 91%, в сроки от двух недель до двух месяцев. Овладели псевдоголосом и обш;аются звучной речью в полном объеме на 3 балла 106 больных (68%). Имея право на инвалидность, больные этой группы или отказались от инвалидности и приступили к прежней работе, или работают в более легких условиях. Владеют звучной речью на 2 балла 33 пациента (21%). 18 пациентов (11%) овладели псевдоголосом со степенью оценки на 1 балл. Приведенные данные свидетельствуют о том, что обучение звучной речи должно проводится всем больным, перенесшим ларингэктомию, независимо от объема операции, возраста и индивидуальных особенностей.

Особенностью больных, перенесших резекции гортани, является то, что они предъявляют повышенные требования к своему голосу и, в большинстве случаев, испытывают страх перед возможностью рецидива заболевания. Консультация и помощь психолога в этой группе требовалась всем пациентам. Восстановление голоса после резекции гортани отмечалось у 59 пациентов из 63, что составило 93%. Восстановить голос у 4 больных не удалось, так как наблюдался продолженный рост, логопедические занятия были прекращены. В последующем им проведено хирургическое лечение в объеме полного уданения гортани. Учитывая то, что большинству пациентов была выполнена операция в объеме переднебоковой резекции, сроки восстановления голоса составили в среднем 2 месяца. Данные литературы и наши собственные наблюдения показали, что больные, перенесшие именно этот объем операций, значительно дольше не могут произносить сочетания йотированных и гласных звуков в сравнении с пациентами после половинной резекции или хордэктомии.

Проводимые нами исследования по восстановлению звучной речи и голоса после хирургического лечения злокачественных опухолей головы и шеи обеспечили возможность проведения спектрального анализа голоса, отработать процедуру обследования, проверить применимость для этой цели анализа и синтеза голосообразования с помощью созданных алгоритмов в стандартных математических прикладных пакетах с приложениями на файловом уровне (MathCAD, MathLab). Моделирование новых алгоритмов обработки и анализ результатов исследования голоса в среде Windows.

Мы провели: а) цифровую фильтрацию голоса; б) сегментацию сигнала по параметрам и по спектру; в) выделение частоты и периода основного тона; г) выделение формантных частот; д) формирование изображения типа «видимая речь».

Рассмотренная модель голосообразования позволяет высказать мнение, что избыточное давление зависит в основном от объема легких и проводимости голосообразующего тракта, которая меняется в достаточно широких пределах, в зависимости от произносимого звука. Тогда как средняя проводимость голосовых складок на периоде основного тона постоянная.

Наши экспериментальные данные косвенно подтверждают гипотезу о возникновении явления автосинхронизации колебаний голосовых складок. А это значит, что качество звука будет определяться не только амплитудным значением частотных составляющих формант, но и их фазовыми соотношениями в областях частоты основного тона, т.е. формант, входящих в критические полосы слуха.

Проведенное исследование по изучению спектрального анализа пищеводного голоса показало, что длительность произнесения фразы отличается от нормы, произнесение звуков укорочено, длительность пауз удлинена; б) основные формантные области гласных практически совпадают при нормальной речи и пищеводной. Различия, которые отмечаются в характере звучания нормальной и пищеводной речи, по нашему мнению, могут быть связаны с высотой основного тона и шумовым сопровождением; в) проводимость на периоде основного тона можно считать постоянной; г) частота основного тона при пищеводном голосе значительно ниже нормы.

Формантные характеристики гласных звуков больных, прошедших курс восстановительного обучения после резекции гортани и при парезах и параличах, совпадали с показателями нормы, что свидетельствовало о высоких компенсаторных возможностях гортани.

Нами уже подчеркивалась важность применения органо-сохранных операций органов полости рта и ротового отдела глотки, разработанных в отделении в сравнении с традиционно проводимыми типичными операциями, что позволило не только снизить процент осложнений общего и местного характера, но и найти качественно новые методические подходы к коррекции речи в послеоперационном периоде. Методика коррекционной работы основана на использовании не разрушенных стереотипов речеобразования в ранний послеоперационный период, с учетом того, что нарушение анатомии языка произошло в период уже сложившейся речи, следовательно, правильные координационные установки имеются и могут использоваться для разработки активных движений сохранившихся мышц.

Полученные результаты исследования функции внешнего дыхания позволили сделать заключение, что степень выраженности легочной недостаточности у пациентов, перенесших типичную операцию с последующим наложением трахеостомы, была на уровне 1 степени. До операции показатели ЖЕЛ и MB Л были 101% и 89% соответственно, а после операции 84% и 75% соответственно. В группе же больных, перенесших органо-сохранные операции, данные показатели значительно ближе к норме и составили до операции 103% и 80% соответственно, после операции -102% и 90%. Вероятно, степень выраженности дыхательной недостаточности в группе больных после типичных операций с наложением трахеостомы наблюдается по причине разрыва нервно-рефлекторных связей между легочной системой, верхними дыхательными путями и носоглоткой.

При акустическом анализе функции речи мы провели сравнение фонограмм больных, перенесших типичную операцию в объеме резекции нижней челюсти с нарушением ее непрерывности, и больных после органо-сохранных операций. Установлено, что у пациентов после типичной операции, логовосстановительная терапия практически не улучшает нарушенную функцию речи. Не отмечается положительной динамики. В то же время у 63 больных, перенесших органо-сохранную операцию, речь становилась внятной, четкой, достаточно приятной на слух. Эффективность восстановления речи составила 80%, в сроки от 1,5 до 2 месяцев.

Восстановление голоса при парезах и параличах гортани после хирургического лечения щитовидной железы проводится в ранний послеоперационный период и наше утверждение согласуется с литературными данными (Крылов Б.С. с соавт., 1984; Лаврова Е.В., 1988; Таптапова СЛ., 1990; Василенко Ю.В. с соавт., 1995; Плужников М.С с соавт., 2000; Tucker Н.М., 1976). Эффективность восстановления голоса при парезах и параличах гортани находится в прямой зависимости от времени начала логопедических занятий с момента заболевания, предупреждая, таким образом, фиксацию навыка патологического голосоведения. Раннее начало занятий в комплексе с другими видами лечения, при строгой дозировке голосовых нагрузок, дают большую компенсаторную возможность восстановления голоса и предупреждается развитие патологического голосоведения.

Предлагаемая методика состоит из пяти этапов: 1) рациональная психотерапия; 2) коррекция физиологического и фонационного дыхания; 3) активизация нервно-мышечного аппарата наружных и внутренних мышц гортани; 4) координация голосового аппарата фонопедическими упражнениями; 5) автоматизация правильной фонации. Важное место в восстановительном процессе занимает активизация нервно-мышечного аппарата наружных и внутренних мышц гортани с помощью аппарата «Чародей» и работа по коррекции физиологического и фонационного дыхания, так как на этих двух этапах подготавливают голосовой аппарат к фонации.

Логовосстановительная терапия проводится на 8-9 сутки после операции. В случае наложения превентивной трахеостомы - через 2-3 недели. Более позднее начало реабилитации менее эффективно. Нередко причиной позднего начала восстановления голоса этой группы больных является ошибочная ориентация пациента на необратимость изменений гортани или объяснение голосовых изменений как проходящих самостоятельно через определенный промежуток времени. Не всегда врачами осознается необходимость раннего включения в комплекс реабилитационных мероприятий логопедических занятий, которые предусматривают как можно раньше предупредить патологическое голосоведение.

Спонтанное восстановление голоса при парезах и параличах гортани в нашем исследовании происходило достаточно редко. Это наблюдение согласуется с литературными данными. Бruggink Т.Р. с соавторами (1995) в своих работах отмечают, что у 18% больных, при средней продолжительности наблюдения в течении 1 года, было отмечено спонтанное восстановление голосовой функции.

Положительный результат восстановления голосовой функции был получен у всех 147 больных, которым проведены реабилитационные мероприятия. Голос 98 пациентов (98%) достиг нормы при полном смыкании голосовых складок. Голосовая функция восстановилась за счет компенсации здоровой половины гортани у 31 больного (21%). Отмечалось улучшение звучания голоса, заметно прибав1шась его сила, исчезла утомляемость, сохранялась небольшая охриплость у 18 человек (12%). При выписке больные имели возможность продолжить трудовую деятельность, в том числе даже лица голосоречевых профессий. Продолжительность курса логовосстановительной терапии составляла в среднем 2 месяца и зависела от тяжести нарушения и индивидуальных особенностей больного. Более продолжительными бьши занятия с больными, которым накладывалась трахеостома.

Двумя наиболее важными показателями успешной реабилитации является социальная адаптация пациентов и возврашение их к трудовой деятельности. Как показывает практика, на этом этапе важно проследить реальное состояние больного, устойчивость его социальных связей, уровень психологической адаптации. Для оценки эффективности лечения и прогнозирования исходов заболевания важнейшими являются функциональные параметры. Среди этих параметров особое место занимает качество жизни. Судя по частоте использования данного термина в литературе, это признак актуальности исследуемой проблемы. Качество жизни, как интегральный показатель комплекса организационных, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, в современной онкологии становится центральным.

Определение качества жизни пациентов мы проводили с помощью анкетирования. В настоящей работе представлены результаты обработки и анализа данных разработанных нами анкет и клинического осмотра больных региона в целом, которым было проведено хирургическое лечение с последзАющей речевой реабилитацией. Составлены три вида анкет, в зависимости от локализации опухолевого процесса, объема оперативного вмешательства, применяемых методик восстановления звучной речи и голоса: анкета 1 (45 вопросов) - для больных после ларингэктомии и резекции гортани; анкета 2 (49 вопросов) - для пациентов, перенесших органо-сохранные операции органов полости и ротового отдела глотки; анкета 3 (41 вопрос) - для больных с парезами и параличами гортани.

Разработанная анкета отражает сведения о качестве и продолжительности жизни больных, их трудоспособности, психологическом состоянии, качестве социальных контактов и степени речевой нагрузки. Мы рассматривали качество жизни пациентов как категорию, имеюшую три аспекта: 1) физически-функциональный; 2) психоэмоциональный; 3) социально-трудовой. Таким образом, мы имели возможность оценить в совокупности характеристику качества жизни.

Анкетирование проведено 296 пациентам: после ларингэктомии и резекции гортани - 191, после органо-сохранных операций органов полости рта и ротового отдела глотки - 40, с парезами и параличами гортани - 65.

Представляет особый интерес анализ оценки значения звучной речи в социально-трудовом аспекте у 145 больных после ларингэктомии, владеющих пищеводным голосом. Восстановление у них звучной речи является тем средством, при помощи которого достигается приспособление к нормальной жизни в социальной среде и в трудовой деятельности. 98 пациентов (67,6%) смогли приступить к работе. Следует отметить, что в 48,4% случаев трудовая деятельность связана с голосовой нагрузкой, а у 51,6% работа не связана с голосовой нагрузкой. Большинство пациентов, отвечавших на вопросы анкеты, не испытывают трудностей при общении с людьми, разговаривая по телефону.

Пе выявлено спонтанного образования пищеводной речи при анализе анкет больных после ларингэктомии, которым не проводилась речевая реабилитадия. Больные испытывают затруднения при общении в быту, так как оно происходит с помощью письма или малопонятной шепотной речью. Продолжить работу не представляется возможным. Проведение логовосстановительной терапии позволило бы этой группе пациентов адаптироваться в социально-трудовой среде, что несомненно улучшило их качество жизни.

Проведено анкетирование 46 больных после резекций гортани. Мы бы хотели обратить внимание на то, что пациенты этой группы предъявляют повышенные требования к своему голосу. Но, тем не менее, большинство из них вернулись к трудовой деятельности - 78,2% (36 пациентов). Из числа этих больных в 57% случаях работа связана с голосовой нагрузкой, у 37% - с ограниченной, 6% - работают без голосовой нагрузки. Трудностей при общении не испытывают.

Как и следовало ожидать, при анализе анкет больных после органо-сохранных операций органов полости рта и ротового отдела глотки в сравнении с таковыми после типичных операций, мы получили данные о преимуществе применения методики коррекции речи после органо-сохранных операций. Из 46 больных, перенесших указанный объем операции, 40 (86,9%) вновь возвратились к работе.

При анализе анкет пациентов, перенесших типичные операции, установлено, что логовосстановительная терапия не исправляет нарушенную функцию речи. Больные не отмечают положительной динамики после проведения речевой реабилитации.

Изучение данных анкетирования 65 больных с парезами и параличами гортани выявило закономерность преобладания лиц голосовой профессии (преподаватели, телефонистки, врачи, руководители учреждений, бухгалтера, продавцы и др.), их число составило 32 пациента (49%). К труду возвратились 92% больных (60 человек) в возрасте до 55 лет.

233

Таким образом, на основании проведенного нами анкетирования онкологических больных, перенесших хирургический этап лечения опухолей головы и шеи и прошедших речевую реабилитацию, установлена высокая социально-трудовая адаптация. Выполненные нами исследования убеждают в том, что этап реабилитационных мероприятий после хирургического лечения онкологических больных опухолями головы и шеи должен проводиться всем пациентам в ранний послеоперационный период, комплексно, поэтапно, систематически, с учетом индивидуальных особенностей пациента. Принимая во внимание тяжесть основного заболевания, характер факторов, оказывающих влияние на реабилитационные мероприятия, высокий процент возвращения к трудовой деятельности, социально-трудовую адаптацию данной группы больных можно считать хорошей и глубоко аргументированной.

Библиография Диссертация по биологии, доктора биологических наук, Балацкая, Лидия Николаевна, Томск

1. Автандилов F.F. Медицинская морфометрия. Руководство. - М.: Медицина, 1990.-384 с.

2. Алиева СБ. ХимиолзАевое лечение рака гортани: Автореферат дис. канд. мед. наук. Москва, 1999. - 21 с.

3. Артюшенко Ю.В., Герасименко В.П., Дорогова Е.В. Организация реабилитации онкологических больных.// Вопросы онкологии. 1981. -Т.7.-С9-13.

4. Архипова О.Э. К вопросу о неблагоприятных вариантах пограничных расстройств у больных с доброкачественными опухолями.// Актуальные вопросы психиатрии. Томск, 1985. - вып. 2. - С 53-54.

5. Архипова О.Э., Воробьев В.Н., Колосов A.B. Роль психотерапии в комплексной реабилитации онкологических больных с пограничными расстройствами.// Реабилитация нервно-психических больных. Томск, 1985.-Вып. 6.-С 53-55.

6. Бажин Е.Ф., Гнездилов A.B. Психогенные реакции у онкологических больных: Методические рекомендации. Л., 1983. - 33 с.

7. Бажин Е.Ф. О медико-психологической работе в онкологических учреждениях: Методические рекомендации. Л., 1987. - 21 с.

8. Битюцкий А.Г., Трофимов Е.И., Лыхмус СВ. Медицинская консультация. 1999. - №2. - С. 55-59.13. битюцкий А.Г. Функционально-щадящие операции при комбинированном лечении рака гортани: Автореферат дне. докт. мед. наук. М., 1990. -47с.

9. Битюцкий А.Г., Ольшанский В.О., Дарьялова СЛ., и др. Функционально-щадящие операции при комбинированном лечении рака гортани.//Вопросы онкологии. 1993. - Т. 39. - №7-12. - С. 296-300.

10. Блинов H.H., Комяков И.П., Чулкова В.А. Комплексное лечение путь к улучшению качества жизни онкологических больных.// Вопросы онкологии. - 1997. - №1. - С. 67-71.

11. Блинов H.H. Некоторые гуманистические аспекты онкологии.// Вопросы онкологии. 1996. - №3. - С. 108.

12. Блинов H.H., Комяков И.П., Лазо В.В. Пути повышения качества жизни онкологических больных.// Пособие для врачей-онкологов и научных работников. СПб, 1996. - 18 с.

13. Боголюбова В.М. Курортология и физиотерапия. М., 1985. - С. 471-484.

14. Бойкова Н.Э. Изменение голосового аппарата при патологии щитовидной железы.// Новости оториноларингологии и логопатологии. 2001. - №3. -С. 24-26.

15. Брюзгин В.В. Повышение качества жизни онкологических больных -проблема сегодняшнего дня.// Материалы 5 Всероссийского съезда онкологов «Высокие технологии в онкологии». Казань, 2000. - Т. 3. -С.413-415.

16. Бухман Л.А., Лебедева Н.Ф. Методика восстановления голоса у больных после резекции гортани: Методические рекомендации. Л., 1977. - 14 с.

17. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы (хирургические аспекты). -М., 1993.-223 с.

18. Василенко Ю.С., Иванченко Г.Ф., Орлова О. С., Романенко С.Г. Реабилитация больных с односторонними парезами и параличами гортани: Методические рекомендации. М., 1995. - 14 с.

19. Василенко Ю.С., Иванченко Г.Ф. Применение видеоларингоскопии и видеоларингостробоскопии в фониатрической практике.// Вестник оториноларингологии. 1991. - №3. - С. 33-38.

20. Василенко Ю.С., Бачерикова Е.А., Агапова Т.Н. Нарушения голоса при заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей.// Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1999. - №3. - С. 24-27.

21. Василенко Ю.С., Бойкова Н.Э., Орлова О.С. Эндокринные нарушения голоса: Методические рекомендации. М., 1997. - 16 с.

22. Вахманин А.П., Горбунов В.А., Викторова Т.Н. Новый метод реконструктивной гемиларингэктомии.// Вестник (Информационный бюллетень) Московского онкологического общества. №2 (475). - 2001.

23. Винницкий В.Б. Роль нейро-гуморальных механизмов в формировании противоопухолевой резистентности: Автореферат дис. докт. мед. наук. 1983.-31 с.

24. Вильсон Д.К. Нарушения голоса у детей. Пер. с англ. М.: Медицина, 1990.-447 с.

25. Волкова Л.С. Логопедия. М.: Просвещение, 1989. - 525 с.

26. Волкова Л.С, Шаховская CH. Логопедия. М.: Просвещение, 1998. -677с.

27. Винницкий A.C. Модулированные фильтры и следящий прием 4M сигналов. М.: Советское радио, 1969. - 548 с.

28. Галунов В.И., Станкевич CA. О модели речеобразования.// Сборник докладов. 7 Всесоюзная акустическая конференция по физической и технической акустике. Л., 1971. - С 42-44.

29. Гарбарук В.И. Акустический анализ речи безгортанных больных в процессе восстановительного обучения.// Новости оториноларингологии и логопатологии. 1998. - Jf 2. - С. 67-70.

30. Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Уколова М.А. Адаптационные реакции и резистентность организма. Ростов-на-Дону, 1977. - 120 с.

31. Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М.: Медицина, 1965. - 292 с.

32. Гасанов Б.И. Влияние анестезии и факторов операции на показатели иммунной и неспецифической реактивности: Автореферат дне. канд. мед. наук. М., 1987. - 22 с.

33. Глезеров Э.Л., Бурлаков A.B. Реконструктивно-пластическая хирургия в лечении и реабилитации больных со злокачественными опухолями головы и шеи.// Опухоли головы и шеи. Диагностика и лечение: Материалы Всероссийской конференции. Томск, 1994. - С. 152.

34. Гнездилов A.B. Психогенные реакции у онкологических больных: Автореферат дне. канд. мед. наук. Л., 1988. - 23 с.

35. Григорьева М.Б., Иващенко СГ. Восстановление голоса при односторонних поражениях возвратного нерва.// Вестник оториноларингологии. 1988. - №3. - С. 47-50.

36. Гузев А.Н. Структурно-динамический анализ и принципы патогенетической терапии пограничных нервно-психических расстройств в онкологической практике: Автореферат дис. канд. мед. наук. Томск, 1990.-25 с.

37. Гузев А.Н., Колосов A.B., Целищев В.А. Структура пограничных нервно-психических расстройств у больных с опухолями головы и шеи. /Материалы 3 научно-практической конференции НИИ ПЗ АМН СССР. -Томск, 1987.-С. 30-32.

38. Г5Шько A.A. Психические нарушения у больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы. Львов, 1985. -20с.

39. Герасименко В.Н. Реабилитация онкологических больных. М.: Медицина, 1988.-270 с.

40. Герасименко В.Н., Дорогова Е.В., Артюшенко Ю.В., Тхостов А.Ш. Медико-психологические аспекты реабилитации онкологических больных.// Вестник хирургии. №8. -1981. - С. 110-113.

41. Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников H.H. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1995г. М.: Медицина, 1995. - 286 с.

42. Дмитриев Л.Б., Телеляева Л.М., Таптапова СЛ., Ермакова И.И. Фониатрия и фонопедия. М.: Медицина, 1990. - 270 с.

43. Дмитриева И.В. Влияние нарушений слуха на формирование речи в первые годы жизни.// Новости оториноларингологии и логопатологии. -№ 1 (17).-1999.-С. 129-134.

44. Добронравова И.В. Влияние нервно-психического состояния больных на течение у них гипотонусной дисфонии.// Журнал вушних, носових и горлових хвороб. Киев. - №4. - 2000. - С. 65-68.

45. Дормаков В.В., Василенко Ю.С., Орлова О.С., Кирасирова Е.А. Реабилитация больных после субтотальных резекций и экстирпации гортани: Методические рекомендации. М., 1998. - 13 с.

46. Дунаевский В.В. Клиника и дифференцированная терапия психических нарушений при онкостоматологических заболеваниях.// Журнал невропатологии и психиатрии. 1985. - Вып. 3. - С. 439-443.

47. Дунаевский В.В., Шеломенцов Ю.А. Предопухолевые заболевания и злокачественные опухоли слизистых оболочек полости рта. Л.: Медицина, 1986. - С. 184.

48. Иванов СВ. Новые способы улучшения голосовой ф)шкции гортани у больных раком гортани после хордэктомии.// Новости оториноларингологии и логопатологии. 1999. - №1 (17). - С. 120-125.

49. Иванов М.Н., Артюшенко Ю.В., Чучков В.М. Медико-социальная реабилитация больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области.// Реабилитация онкологических больных при функционально-щадящем лечении. М., 1995. - С. 80-84.

50. Ионова Т.И., Новик A.A., Сухонос Ю.А. Качество жизни онкологических больных.// Вопросы онкологии. 1998. - № 6. - С. 749-752.

51. Иващенко СТ. Социально-психологические аспекты реабилитации больных с экстирпированной гортанью.// Реабилитация больных опухолями головы и шеи: Тезисы международной научной конференции. Вильнюс. - 1988. - С 40-41.

52. Екимов В.И. Диагностика и лечение больных раком щитовидной железы.// Вестник хирургии. 1988. - №6. - С. 43-45.

53. Ермолаев В.Г., Лебедева Н.Ф., Морозов В.П. Руководство по фониатрии. -Л., 1970.-376 с.

54. Ефимов И.Н. О соотношении социального, биологического и психологического факторов в инвалидности.// Методологические и организационные вопросы реабилитации инвалидов. М., 1973. - С. 3546.

55. Жилинскас Ю.Ю., Норкунас П.И., Виржонис Г.В. и др. Организационные аспекты реабилитации безгортанного голоса.// Реабилитация больных опухолями головы и шеи: Тезисы международной научной конференции. Вильнюс, 1988. - С. 34-35.

56. Кабаков М.М. Концепция реабилитации и современная клиническая медицина.// Вестник АМН. 1978. - №4. - С. 52-58.

57. Кабаков М.М. Реабилитация психических больных. 2-е издание. Л., 1984.-216 с.

58. Камардин Л.Н., Романчишен А.Ф. Возможности уменьшения инвалидизирзтющего характера операции на щитовидной железе.// Реабилитация больных опзАолями головы и шеи: Тезисы межд. научной конф. Вильнюс, 1988. - С. 43-45.

59. Карпенко A.B. К вопросу иннервации гортани.// Новости оториноларингологии и логопатологии. 1998. - №1 (13). - С. 78-79.

60. Кицманюк З.Д., Чойнзонов Е.Л., Новиков В.А., Карасева В.В. Злокачественные опухоли головы и шеи. Томск: STT, 1998. - 384 с.

61. Кожанов Л.Г., Ольшанский В.О. Хирургическая реабилитация больных раком гортани после ее резекции с применением эндоппротеза. //Реабилитация онкологических больных при функционально-щадящем лечении. М., 1995. - С. 63-69.

62. Кожанов Л.Г., Сдвижков А.М. Хирургические методы восстановления голоса после ларингэктомии.// Вестник (Информационный бюллетень) Московского онкологического общества. №2 (475). - 2001.

63. Креймер А.Я. Вибрация как лечебный фактор. Томск, 1972. - 259 с.

64. Креймер А.Я., Радионченко A.A. Вибротерапия в гинекологии и акушерстве. Томск, 1986. - 88 с.

65. Креймер А.Я., Воробьев М.Г. Практическое руководство по применению электромассажера «Чародей». Томск, 1987. - 94 с.

66. Креймер А.Я., Трапезникова Н.К., Иволгина И.Г. О характере ответной реакции организма при различной локализации вибрационноговоздействия.// Вопросы курортологии и физиотерапии. Вып. 111. -Томск. - 1966. - С. 46-48.

67. Крылов Б.С, Фельдербаум P.A., Экимова Г.М. Физиология нервно-мышечного аппарата гортани. Л.: Наука, 1984. - 216 с.

68. Кузьмин Ю.И., Богданова Ю.О. Восстановление речи после ларингэктомии.// Новости оториноларингологии и логопатологии. 1999. - № 3 . - С. 22-25.

69. Кузьмин Ю.И., Лопотко Е.С. Дифференцированная методика восстановления голоса при функциональных и органических его нарушениях: Методические рекомендации. Л., 1984. - 16 с.

70. Лаврова Е.В. Фонопедическая терапия при парезах и параличах гортани: Методические рекомендации. -М., 1977. 18 с.

71. Лаврова Е.В. Реабилитация голоса при травмах возвратного нерва.//Реабилитация больных опухолями головы шеи: Тезисы межд. нучн. конф. Вильнюс, 1988. - С. 52-53.

72. Лакин Г.Ф. Биометрия. Учебное пособие для биологических спец. вузов. -3-е издание, перераб. и доп. М.: Высшая школа, 1980. - 293 с.

73. Лапченко СВ., Рево В.В., Чесноков A.A. Реконструкция гортани после субтотального ее удаления. -М.: Медицина, 1987. 190 с.

74. Лепендин Л.Ф. Акустика. -М.: Высшая школа, 1978. 448 с.

75. Максимов И. Фониатрия. М.: Медицина, 1987. - 287 с.

76. Макуха А.Л. Функция внешнего дыхания у больных при раковых опухолях гортани.// Злокачественные новообразования верхних дыхательных путей. Киев. - 1959. - С 41-50.

77. Малевич O.E., Чиркин В.И. Выбор функциональной пробы при электронно-графическом исследовании жевательных мышц. //Стоматология. 1985. - №3. - С. 84-85.

78. Марилова Т.Ю. Особенности мотивационной сферы у онкобольных: Автореферат дис. канд. психол. наук. М., 1984. - 22 с.

79. Матчин A.A. Медицинская реабилитация больных раком слизистой оболочки полости рта и языка: Методические рекомендации. Оренбург. -1989.-30 с.

80. Матякин Е.Г., Азизян Р.И., Подвязников СО. Современные подходы к лечению больных раком гортани.// Вестник (Информационный бюллетень) Московского онкологического общества. №2 (475). - 2001.

81. Матякин Е.Г., Иванов В.М., Иванова О.В. Хирургическая реабилитация больных со злокачественными процессами орофарингеальной области. //Высокие технологии в онкологии. Материалы 5 Всероссийского съезда онкологов. Казань. - 2000. - С. 378-379.

82. Мельников P.A., Березкин Д.П., Симонов H.H. Проблемы социально-трудовой реабилитации больных с основными формами злокачественных опухолей.// Вопросы онкологии. 1980. - № 6. - С. 27-31.

83. Мельников C A. Виды неспецифической устойчивости организма и способы влияния на них: Автореферат дис. канд. мед. наук. -Хабаровск, 1981.-23 с.

84. Мельникова Г.И., Ромахов В.Н., Попова Е.В. Нарушения голоса у педагогов и детей.// Новости оториноларингологии и логопатологии. -1997.-№3 (11).-С 70.

85. Мингалев Н.В. Клинические и иммуноморфологические особенности рака гортани в диагностике, прогнозировании течения заболевания и выборе метода лечения: Автореферат дис. докт. мед. наук. М., 1998. -32 с.

86. Митринович-Моджеевска А. Патофизиология речи, голоса и слуха. -Варшава. 1965. - 352 с.

87. Минцер О.П., Угаров Б.Н., Власов В.В. Методы обработки медицинской информации. Киев: Здоровье, 1991. - 166 с.

88. Николова Л., Боикикева С. Специальная физиотерапия. М., 1974. -С.381-397.

89. Новиков В.А. Комбинированное лечение и реабилитация больных опухолями полости носа и околоносовых пазух. Новые технологии: Автореферат дис. докт. мед. наук. Томск, 2000. - 34 с.

90. Огольцова Е.С, Матякин Е.Г. Диагностические и тактические ошибки при раке гортани. М.: Медицина, 1989. - 222 с.

91. Огольцова Е.С. Злокачественные опухоли верхних дыхательных путей. М.: Медицина, 1984. - 225 с.

92. Ольшанский В.О., Соколов ВВ., Решетов И.В. и др. Восстановление голоса с помощью протезов «Ргоуох» и «8^ег-Б1ош».// Вестник (Информационный бюллетень) Московского онкологического общества. -№2 (475).-2001.

93. Ольшанский В.О., Кожанов Л.Г. Хирургическая реабилитация голосовой функции после полного удаления гортани.// Реабилитация онкологических больных при функционально-щадящем лечении. М.: 1995.-С. 46-63.

94. Ольшанский В.О., Кожанов Л.Г., Донской В.В. Трахеопиш;еводное шунтирование для восстановления голосовой функции после удаления гортани по поводу рака.: Методические рекомендации. М., 1994. - 13 с.

95. Орехова Е.В. Применение фонопедических занятий в комплексном лечении больных с парезами и параличами гортани.// Журнал ушных, носовых и горловых болезней. Киев. - №1. - 1984. - С. 27-32.

96. Орлова O.e., Василенко Ю.С., Иванченко Г.Ф. Профилактика нарушений голоса у лиц речевых профессий: Методические рекомендации. -М.: 1993. 18 с.

97. Орлова O.e. Система логопедической работы по коррекции и предупреждению нарушений голоса у педагогов: Автореф. дис. докт. пед. наук. М., 1998. - 31 с.

98. Папырин В. Д. Психические нарушения у больных со злокачественными новообразованиями. Клиника, лечение, реабилитация: Автореферат дис. канд. мед. наук. -М., 1983.-25 с.

99. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М.: Медицина, 1997. - 416 с.

100. Пачес А.И., Пропп P.M. Рак щитовидной железы. М.: Медицина, 1995.-367 с.

101. Погосов В. С. Современное состояние вопросов клиники, диагностики и лечения больных опзАолями гортани.// Съезд оториноларингологов. -Суздаль.- 1983.-С. 52-56.

102. Покотиленко Е.А. Ранняя диагностика и патогенетическое лечение функциональных нарушений голоса: Автореф. дис. канд. мед. наук. -Киев, 1988.-21 с.

103. Попов X. Стресс и психо-соматические отношения.// Неврология, психиатрия и нейрохирургия. -1983. Т. 22. - С. 241-247.

104. Попова М.С., Таптапова СЛ. Реабилитация больных с нервно-психическими нарушениями, возникаюшими после экстирпации гортани.// Журнал невропатологии и психиатрии. 1975. - №2. - С. 909913.

105. Правдина О.В. Логопедия. М.: Просвещение, 1973. - 270 с.

106. Плужников М.С, Рябова М.А., Карпенко A.B. и др. Анатомические предпосылки для различного положения голосовой складки при параличах возвратного гортанного нерва.// Новости оториноларингологии и логопатологии. 2000. - № 5. - С. 12-16.

107. Пугачев И.В. Физиологическое действие восстановительного вибрационного спортивного массажа.// Теория и практика физической культуры. 1965. - С 33-37.

108. Рабкин И.Е., Таптапова СЛ. Рентгенотелевизионная кинематография фонации у больных после ларингэктомии.// Вестник оториноларингологии. 1970. - №3. - С. 69-71.

109. Решетов И.Г. Реабилитация онкологических больных.// Избранные лекции по клинической онкологии. М.: Медицина, 2000. - С. 238-254.

110. Решетов И.Г. Методические основы реабилитации онкологических больных при функционально-щадящем лечении.// Реабилитация онкологических больных при функционально-щадящем лечении. М., 1995.-С 237-242.

111. Ромасенко В.А., Скворцов К.А. Нервно-психические нарушения при раке. М.: Медицина, 1981. - 315 с.

112. Романенко СГ. Клинико-функциональное состояние гортани и комплексное лечение больных с односторонними параличами гортани: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М., 2000. 21 с.

113. Рулле И.Ж. Лечебная фонопедия восстановления голосовой функции при парезах возвратного нерва различной этиологии: Методическое указание. Л., 1973. - 21 с.

114. Рябченко А.Т. Функциональные нарушения голоса. М.: Медицина, 1964. - 103 с.

115. Светицкий П.В. Злокачественные опухоли полости рта и ротоглотки. //Эпидемиология, диагностика и лечение больных раком полости рта, языка и глотки. Ростов-на-Дону. - 1999. - С. 54-61.

116. Селезнев К.Г. Принципиально новый подход к системе медицинской реабилитации лор-онкологических больных.// Журнал вушних, носових { горлових хвороб. 1998. - №4. - С. 53-57.

117. Селезнев К.Г. Оценка психической реакции больных на возникновение у них рака гортани.// Журнал вушних, носових { горлових хвороб. 1999. -№4. - С. 12-14.

118. Селезнев К.Г. Влияние некоторых психологических факторов на исход медицинской реабилитации больных раком гортани.// Журнал вушних, носових { горлових хвороб. 1999. - №6. - С. 36-41.

119. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. М.: Медицина, 1987. ~ 240 с.

120. Семке В.Я., Судаков В.Н., Ланская Т.А. Принципы диагностики и реабилитация больных с патологическим развитием личности экзогенно-органического генеза: Методические рекомендации. Томск, 1986. - 22 с.

121. Семке В.Я. Теоретические и организационно-методические аспекты реабилитации и предупреждения инвалидности при пограничных состояниях.// Актуальные вопросы реабилитации психических больных и профилактика их инвалидизации. Томск. - 1986. - С. 63-65.

122. Семке В.Я., Судаков В.Н., Лишманов Ю.Б. Клиническая систематика, принципы ранней диагностики и психопрофилактики состояний психоэмоционального напряжения: Методические рекомендации под редакцией Гольдберга Е.Д. Томск. - 1990. - 19 с.

123. Семке В.Я. К проблеме систематики пограничных состояний.// Журнал невропатологии и неврологии. -1979. Вып. 2. - С. 1673-1679.

124. Сергеев С.А., Савенок В.У., Бабакулыева Д. Реабилитация больных после хирургического лечения опухолей щитовидной железы.//Реабилитация больных опухолями головы и шеи: Тезисы межд. назАной конф. Вильнюс, 1988. - С.83-85.

125. Сорокин В.Н. Теория речеобразования. М.: Радио и связь, 1985. -312с.

126. Степанова Ю.Е., Степанова Г.М., Сараев С.Я. Комплексный подход к диагностике и лечению заболеваний голосового аппарата у детей.//Оториноларингология на рубеже тысячелетий: Материалы 16 съезда оториноларингологов РФ. Сочи, 2001. - С. 486-491.

127. Стома М.Ф. Физиологические механизмы воздействия вибрации на нервно-мышечную систему: Автореф. дисс. докт. мед. наук. Л., 1968. -36 с.

128. Таптапова СЛ. Восстановление звучной речи у больных после резекции или удаления гортани. М.: Медицина, 1985. - 91 с.

129. Таптапова СЛ. Коррекционно-логопедическая работа при нарушениях голоса. М.: Просвещение, 1984. - ПО с.

130. Таптапова СЛ., Рахмилевич А.Г., Золотарева Э.Я. Исследование фонаторной функции и некоторых параметров внешнего дыхания при восстановлении голоса после частичных резекций гортани.// Журнал ушных, носовых, горловых болезней. 1981. - №6. - С. 8-12.

131. Тарасенко Т.И. Влияние лазерного излучения на показатели иммунитета и неспецифической резистентности на фоне развития экспериментальной опухоли: Автореферат дис. канд. мед. наук. Томск, 1987.-20 с.

132. Телеляева Л.М. Двигательные нарзгаения гортани. М. ЦИУ врачей. -1984.-20 с.

133. Толчинский В.В., Шварцман А. А. Реабилитация голосовой функции с помощью трахеоглоточного шунтирования при ларингэктомии при ракегортани.// Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1985. - №1. -С. 10-14.

134. Тополянский В. Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. М.: Медицина, 1986. - 384 с.

135. Тхостов А.Ш. Психологический анализ изменений личности при некоторых онкологических заболеваниях: Автореферат дис. канд. психол. наук. М., 1980. - 24 с.

136. Уваров A.A. Органосохраняющие методы лечения местно-распространенного рака орофарингеальной области: Автореферат дис. докт. мед. наук. М., 1997. - 32 с.

137. Уваров A.A., Чижова A.B. Реабилитация больных после хирургического лечения распространенных опзАолей слизистой оболочки полости рта.// Реабилитация больных опухолями головы и шеи. -Вильнюс. 1988. - С. 94-96.

138. Ундриц В.Ф., Хилов К.Л., Лозанов H.H., Супрунов В.К. Болезни уха, горла и носа. Медгиз., 1960. - 442 с.

139. Фант Г. Акустическая теория речеобразования. М.: Наука, 1964. -264с.

140. Филичева Т.Б., Чевелева H.A., Чиркина Г.В. Основы логопедии. М.: Просвещение, 1989. - 221 с.

141. Федоров В.Л. Основы вибрационного спортивного массажа. М.: Медицина, 1969. - 62 с.

142. Фомичева М.Ф. Воспитание у детей правильного произношения. М.: Просвещение, 1981. - 53 с.

143. Хайрушева З.А. Влияние вибрационного массажа на восстановление работоспособности утомленных мышц спортсмена.// Материалы 21-й научной конф. Алма-ата. - 1966. - С. 85-86.

144. Цыганов A.M., Бухман Л.А. Функциональные резекции гортани при раке. Киев: Здоровье, 1976. - 118 с.

145. Чиссов В.И., Ольшанский В.О., Борисова В.И. Реабилитация онкологических больных при функционаиьно-щадящем лечении. М.: Медицина, 1995. - 250 с.

146. Чиссов В.И., Дарьялова СЛ. Избранные лекции по клинической онкологии. М.: Медицина. 2000, - 735 с.

147. Чижова A.B., Ханина Т.С., Таращева Т.Д. и др. Восстановление звучной речи после операций по поводу рака гортани.// Вестник Московского онкологического общества. М. - № 2. - 2001. - С. 2.

148. Шабанова Н.Я., Узунова В.Г., Миротворцева К.С Образ жизни онкологических больных старших возрастных групп после лечения.//Вопросы онкологии. 1985. - №9. - С. 31-38.

149. Шарафутдинов М.Г., Новиков Г.А., Модников О.П. Паллиативная помощь и качество жизни.// Паллиативная медицина и реабилитация. -2000.-№4.-С 14-19.

150. Шимкус Г.П. Способ восстановления голоса после ларингэктомии: Методические рекомендации. Вильнюс. - 1978. - 15 с.

151. Шимкус Т.П. Реабилитация голоса у больных после ларингэктомии: Автореферат дис. докт. мед. наук. Л., 1985. - 30 с.

152. Шишкин A.A. Оценка функциональных нарушений после хирургического этапа лечения больных раком слизистой оболочки дна полости рта и ротоглотки: Автореферат дис. канд. мед. наук. Томск, 1992.-24 с.

153. Шенталь В.В., Бойков В.П., Акетова Т.А. Ф)Акционально-сохранные операции при раке гортани.// Вестник (Информационный бюллетень) Московского онкологического общества. №2 (475). - 2001.

154. Шенталь В.В., Пачес А.И., Таболиновская Т.В. Практические аспекты диагностики и лечения опухолей головы и шеи. М.: Медицина, 1997. -199 с.

155. Щербаков А.С. Электромиографические исследования жевательных мышц.// Стоматология. 1970. - №4. - С. 105-108.

156. Шершевский Б.М. Кровообращение в малом круге. Томск. - 1966. -211с.

157. Шмалько Ю.П. Роль стрессорных факторов в метастазировании злокачественных опухолей: Автореферат дис. докт. мед. наук. Киев, 1988.-43 с.

158. Шубчинский В.Д. Суммарные биоэлектрические ответы мышечных механорецепторов при воздействии вибраций различных параметоров. //Бюллетень эксперим. биолог, и мед. Т. 63. - №2. - 1967. - С. 3-7.

159. Ядов В.А. Мотивация труда: проблемы и пути развития исследований. //Советская социология. М., 1982. - Т. 2. - С. 29-38.

160. Achte К., Vauchkonen M.L. et al. Cancer and psyche.// Helsinki. 1970. -Parti.-P. 153.

161. Ahmedzai S.N. Models of quality of life measurement in palliative care.// In. Abstracts of the Fifth Congress of the European Association for Palliative Care. -London.- 1997.-P. 34.

162. Alagaratham T.T., Kung N.Y.T. Psychological effects of mastectomy is it due to mastectomy or to the diagnosis of malignancy.// Brit. J. Psychiatry. -1986.-V. 49.-P. 296-299.

163. Amutsu M., Makino K., Tani M., Kokubu M. Primary tracheoesophageal shunt operation for postlaryngectomy voice restoration a sphincter mechanism against aspiration.// Auris nasus larynx. - 1985. - 12 suppl. 2: -P.200.

164. Antoni M.H. Neuroendocrine influences in psychoimmunology and neoplasia.// Psychol., Health. 1987. - V. 1. - № 1. - P. 3-24.

165. Beckmann J., Ditlev G. Quality of life and empirical research.// In: Aaronson N. K., Beckmann J. The quality of life cancer patients. New-York. -1987.-P. 37-40.

166. Bei-Lian Wu, Sanders I. et al. The human communicating nerve.// Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1994. - Vol. 120. - №12. - P. 1321-1328.

167. Brankel O. Formung und Gestalt der Pseudoglottis Laryngektomierterung strobosckopischen Röntgenbild.// Folia phoniat. 1957. - Vol. 9. - P. 18-31.

168. Brodnitz F.S. Psychologycal considerations in vocal rehabilitation.// J. Speech Hear. Disord. 1981. - P. 21-26.

169. Burt R.S. et al. Structure of well-being: Form content, and stability over time.// Soc. Methods Res. 1987. - №6. - P. 365-407.

170. Butcher P. Psychological processes in psychogenic voice disorder. //European Journal of Disorders of Communication. 1995. - Vol. 30, 4. -P. 467-474.

171. Carlo L.V. Speech after laryngectomy. Syracuse. - 1955. - 184 p.

172. Cella D.F. Quality of life outcomes: measurement and validation. //Oncology. 1996. - Vol. 11. - P. 233-246.

173. Clark A., Fallowfield L.J. Quality of life measurements in patients with malignant disease.// J. Roy. Soc. Med. 1986. - Vol. 79. - P. 165-169.

174. Davis B.D., Femandes F., Adams F. Diagnosis of dementia in cancer patients.// Psychosomatics. 1987. - V. 28. - №4. - P. 175-179.

175. Dean C.H. Psychiatric morbidity following mastectomy.// J. psychosom. Res. 1987. - V. 31. - №3. - P. 385-392.

176. Dietz J.H. Adaptive rehabilitation in cancer. A program to improve quality of survival.//Postrad. Med. 1980. - Vol. 68. - P. 145-163.

177. Donovan K., Sauson-Fisher R.V., Bedman S. Measuring quality of life in cancer patients.// L. Clin. Oncol. 1989. - Vol. 7. - №7. - P. 959-968.

178. Eichinger H.J., Guncel M. Interdisciplinere Versorgnung psychosomatisch Kranker.// München med. Wschr. 1987. - Bd. 129. - №7. ?. 56-63.

179. Eysenk H.J. Anxiety, learned helplessness and cancer. A causal theory. //Amer. J. Med. 1987. - V.l. - №1. - P. 87-104.

180. Ford C.N., Staskowski P.A., Bless D.M. Autologous collagen vokal fold injection.// Laryngoscope. 1995. - Vol. 105. - № 9, part 1. - P. 944-948.

181. Froeschels E. Chewing method as therapy. Arch. Otolaryngol. - 1956. - P. 427-434.

182. Gacek M., Gacek R. Cricoarytenoid joint mobility after chronic vocal cord paralysis.// Laryngoscope. 1996. - Vol. 106, №12. - P. 1528-1530.

183. Gassidy S. Emotional distress in terminal cancer: discussion paper «J. Roy. Soc. Med.» 1986. - V. 79. -№12. - P. 717-720.

184. Goettler K. Die Anordnung, Histologie und Histogenèse der quergestrieften Muskulatur im menschlichen Stimmband.// Zeitschr. ftir Anatomie und Entwicklungsgeschichte. Bd. 115. - 1960. - S. 352-401.

185. Goldberg R.J., Gullen L.O. Use of psychotropics in cancer patients. //Psychosomatics. 1986. - V. 27. - №10. - P. 687-700.

186. Gorins A. Thérapeutiques aqressives du sein et sexualité.// Contracep. -fertil. sex. 1985. - Vol. 13. - P. 205-210.

187. Gritz E.R., Carmack CL., de Moor C, Coscarelli A. et al. First year after head and neck cancer: quality of life.// J. Glin. Oncol. 1999. Jan 17 (1): 35260.

188. Grunfeld E., Yudkin P., Adewuyl-Dalton R., Vessey M.P., Mant D. Quality of life unaffected by general practice follow up.// BMJ. 1995. - № 311. -R54-57.

189. Gunther V., Mayr-Graft A., Miller C., Kinzl H. A comparative study of psychological aspects of recurring and non-recurring functional aphonias. //European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 1996. - Vol. 253, № 4-5. -P. 240-244.

190. Harries M.L. Unilateral vocal fold paralysis: A review of the current methods of surgical rehabilitation.// J. Laryng. Otol. 1996. - Vol. 110. - №2. -P. 111-116.

191. Hevillet-Martin G. Interet d une intervention psychotherapigue speciaeisce chez les laryngectomises.// Rev. Laryngol. 1982. - Vol. 103. - P. 309-312.

192. Hirano M. Recent advances in rehabilitation of head and neck cancer patients.// Otorhinolaringol. 1990. - Apr.l7 (4 Pt 2): 795-801.

193. Hirscheberg J.H., Dejonchere P., Hirano M. Voice disorders in children //Int. J. Pediatric Otorhinolaringol. 1995. - Vol. 32. (Suppl.). - P. 109-125.

194. Hoemi B., Zittoxm R., Rojouan J. et al. Information des maladei de Hodqkin.// Bull. Cancer. 1986. - Vol. 73. - P. 305-310.

195. Holinger L.D., Holinger P.C., Holinger P.H. Etiology of bileteral abductor vocal cord paralysis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 1976. - P. 428-436.

196. Hubasek J. Our experience with He-Ne and laser.// Acta Chir. Plast. 1983. -V. 25.-№4.-P. 229-238.

197. Husson R. Physiologic de la phonation. Paris. Masson. - 1962.

198. Klich R.J. Effects of speech level and vowel context on intraoral air pressure in vocal and whisper speech. Volia Phoniatr. - 1982. - P. 33-40.

199. Koneczna H., Zawadowski W. Przekroje rentgenofraficzne glosek polskich. //PWN, Warszawa.-1961.

200. Koufman J.A. The cricothyroid muscle does not influence vocal cord position in laryngeal paralysis.// Laryngoscope. 1995. - Vol. 67. - №4. -P.368-372.

201. Lasser T. Reach to Recovery. A manual for women who have radical breast surgery. New York. - 1963. - 41 p.

202. Linssen A.C.G., Hanewald G. et al. The development of a well-being guestionnaire at The Nether lands Cancer Institute.// In: Proceedings of the 3 EORTC Study Group on Quality of Life Workshop. Paris. - 1982. - P. 12-16.

203. Loeckle W. Untersuchungen zur Ubertragbarkeit mechanischer Erschatterungen auf den menschlichenn Organismus. Sonderdruck aus Arbeitsphysiologie. 1954. - P. 79-84.

204. Lyos A.T., Evans G.R., Peres D., Schusterman M.A. Tongue reconstruction: outcomes with the rectus abdominis flap.// Plast Reconstr Surg 1999. - Feb. 103 (2): 442-7. Discussion 448-9.

205. Mac Donald L., Anderson H.R. The health of rectal cancer patients in the community.// Eur. J. Surg. Oncol. 1985. - Vol. 11. - P. 235-241.

206. Mah S.M., Durban J.S., Anderson D.W. et al. Functional results in oral cavity reconstruction using reinnervated versus nonreinnervated free fasciocutaneous grafts.// J Otolaryngol. 1996. Apr: 25 (2): 75-81.

207. Mast B.A. Functional outcomes of microsurqical reconstruction of delayed complication following head and neck cancer ablation.// Ann Plast Surg 1999. Jan/42 (1): 40-5.

208. McConnel P.M., Pauloski B.R., Logemann J.A. et al. Functional results of primary closure vs flaps in oropharyngeal reconstruction: a prospective study speech and swallowing.// Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998. Jun. 124 (6): 625-30.

209. Michelli-Pellegrini V., Fini-Storchi O. La voce senza liringe.// In: G. Heeuillet et al. Reeducation vocale du laryngectomise. 1974.

210. Mohring P. Mit Krebs Leben: Maligne Erkrankungen aus therapeutischer und personlicher Perspektive. Berlin etc. - Springer - Verlag, 1988. - 116 s.

211. Muerman O.H. Theories of vocal cord paralysis. Acta Otolaryngol (Stockh). - 1950. - 38: 460-72.

212. Muscatello M., Laccourreye O. et al. Laringofissure and cordectomy for glottis carcinoma limited to the mid third of the mobile true vocal cord. //Laryngoscope. 1997.-Vol. 107. -№ll,pt. l.-P. 1507-1510.

213. Nouchce G.A., Pizarro J., Litvachry A. et al. Los derechos del paciente oncolocico.//Rev. latinoamer. oncol. clin. 1988. - Vol. 20. - P. 29-32.

214. Panchal J., Potterton A.J., Scanlon E., McLean N.R. An objective assessment of speech and swallowing following free flap reconstruction for oral cavity cancers.// Br J Plast Surg 1996. Sep. 49 (6): 363-9.

215. Patel T.B., Bhaduri A., Patel D. et al. Cancer of oropharynx, larynx and oesophagus.//lARS. 1989.- P. 165-166.

216. Pauloski B.R., Rademaker A.W., Logemann J.A., Colangelo L.A. Speech and swallowing in irradiated and nonirradiated postsurgical oral cancer patients.// Otolaryngol Head Neck Surg 1998. May 118 (5): 616-24.

217. Perello J. Documentation en phoniatrie. Papers and Abstracts. VI11 Congress UEP. Koszeg. 1979.

218. Pomatto E., Falco V., Ruchawa E., Miletto A. Assessment of phonation in patients after oncologic surgery of the oral cavity.// Minerva Chir 1998. Jul.-Aug. 49. (7-8): 697-704.

219. Pompei S., Caravelli G., VigiH M.G., Ducci M., Marzetti F. Free radial forearm flap and myocutaneous flaps in oncological reconstructive surgery of the oral cavity. Comparison of functional results.// Minerva Chir. 1998. Mar. 53:3 183-92.

220. Schaefer H. Die Begriffe «psychogenen» und «vegetativ».// Munchh. med. Wschr. 1986. - Bd. 128. - № 41. - P. 693-694.

221. Schipper H., Levitt M. Measuring quality of life: risks and benefits.// Cancer Treamt.Rep.- 1985.-Vol.69.-R 1115-1123.

222. Schults-Coulon H.-J. Die Diagnostik der gestorten Stimmfunction. Oto-Rhino-Laryngol. 1980. - 227.

223. Seeman M. Zur Pathologie des Oesophagusstumme.// Folia phonat. 1958. № 10.-P. 44-50.

224. Singer M.L., Blom E.D. An endoscope technigue for restoration of voice after laryngectomy.// Ann. Otol. Phinol. Laryngol. 1980. - №89. - P. 539-533.

225. Sokoloff v. Rieber R.W. Phonatory and resonatory problems.// Speech Patolhogy. An International Study of the Science. Amsterdam. - 1966. -P.54-58.

226. Staffieri M. // Rev. Laryngol. 1974. - Vol. 95. - №1-2 . - P. 63-84.

227. Steils W., Herrman J.M., Geigges W. Stacionahre psychosomatische Concepte. Munch. Med. Wschr. 1988. - Bd. 130. - № 16. - P. 309-311.

228. Stewart M.G., Chen A.Y., Stach C.B. Outcomes analyses of voice and quality of life in patients with laryngeal cancer.// Arch. Otolaryng. Head Neck Surg. 1998. - Vol. 124. - № 2. - P. 143-148.

229. Stjemswerd J., Hanewald G. et al. Quality of life of cancer patients goals and objectives.// hi: Ventafridda V. et al., ed. Assessment of quality of life and cancer treatment. - International Congress. - Amsterdam. - 1986. - P. 1-8.

230. Striglioni L. litres et travaux scientifigues. Memoire Dagregation. - 1970.

231. Teixido M.T., Leonetti J.P. Recurrent laryngeal nerve paralysis associated with thoracic aortic aneurysm.// Otolaryngol. Head Neck Surg. 1990. - 102: 140-4.

232. Tobias J. S. Cancer of the head and neck.// BMJ. 1994. - Vol. 308. -№6934.-P. 961-966.

233. Tucker H.M. Human laryngeal reinnervation.// Laryngoscope. 1976. -Vol. 86.-P. 769-779.

234. Ventafridda V., Selmi S. et al. A new model of continuing care for advanced cancer pain treatment.// Cancer. -1990. V. 66. - P. 610-612.

235. Waachter R., Diz B., Dios P. Effect of adaptation and compensation mechanisms on postoperative function of patients with tumors of the oral cavity.// Laryngorhinootologie. 1993. Jul; 72 (7): 333-7.261

236. Wyke B. Laryngeal Reflex Mechanism in phonation.//12 Int. Congr. lALP. Procedings. Basel. Karger. - 1976. - P. 528-537.

237. Yamada M., Hirano M., Ohcubo H. Recurrent laryngeal nerve paralysis. //AurisNasus Laryns. -1989.-10 Suppl. S1-S15.

238. Zelefsky M.J., Gaynor J., Krans D. et al. Long-term subjective functional outcome of surgery plus postoperative radiotheraphy for advanced stage oral cavity and oropharyngeal carcinoma.// Am J Surg 1996. Feb; 171 (2): 258-61; discussion 262.

239. Zittoun R. Condiderations theorigues sur la gualite de vie des cancéreux. //Bordeaux med. 1984. - Vol. 17. - P. 577-580.

240. Звук А в разных экспирементах18000 -г16000 14000120005 10000i 80006000 40002000

241. А экс и 1 А экси 2 А 2 экс и 1 А 2 экси 2 А 3 экси 1 А 3 экси 20 С 0 О т

242. О | я т С т -С М С М С О ' т т - т - т

243. С 0 О Г я * О О С Я С И О т - т - т - Г М Сномера фильтров1