Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Медико-экологические аспекты первично множественных злокачественных новообразований в Архангельской области

ВАК РФ 03.00.16, Экология

Автореферат диссертации по теме "Медико-экологические аспекты первично множественных злокачественных новообразований в Архангельской области"

" О ОД -3

гзоз

На правах рукописи

ЛЕБЕДИНЦЕВА ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА

МЕДИКО-ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕРВИЧНО МНОЖЕСТВЕННЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ > В АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ.

03.00.16 - ЭКОЛОГИЯ 14.00.14 - ОНКОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Архангельск- 2000

Работа выполнена в Архангельской Государственной медицинской академии и в Архангельском областном клиническом онкологическом диспансере.

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

доктор медицинских наук, профессор М.Х.. Шрага

доктор медицинских наук, профессор А.Г. Золотков

доктор медицинских наук, профессор В.В.Старинский

доктор медкцичских наук, профессор A.B. Ткачев

Российский научный центр рентгено-радиологи

Защита состоится «7 » апреля 2000 г. б ____часов на

заседании специализированного ученого совета Д 084.60.01 при Архангельской государственной медицинской академии по адресу: 163061, пр. Троицкий, 51.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Архангельской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «___»__ 2000 г.

Ученый секретарь диссерацион-ного совета, кандидат медицинских наук Л. Е Дерягина

/>///zJoZ6 Z<r£D

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы: В последнее десятилетие в Архангельской области имеет место устойчивая тенденция неуклонного роста числа больных злокачественными новообразованиями (Попова И.В. и др, 1995). На этом фоне также отмечается рост первично множественных злокачественных новообразований (ПМЗН).

Эпидемиологические исследования по данной проблематике в Архангельской области не проводились. Чаще литературные публикации затрагивают какую-то одну нозологию. В этой связи проблема причинности первично множественных форм злокачественных новообразований и их профилактика, включая и диспансеризацию больных ПМЗН в Архангельской области, остается неосвещенной.

Среди условий, определяющих возникновение второй и последующих опухолей, отмечается прогресс в лечении злокачественных новообразований и обусловленное этим длительное продление жизни больных, при продолжающемся развитии патогенетических механизмов и возможном взаимодействии причинности рака у восприимчивой к нему популяции людей.

Улучшение организации диспансеризации онкологических больных позволяет более точно и в ранние сроки выявлять первично множественные злокачественные новообразования.

В этой связи ПМЗН представляют собой не только медицинскую и клиническую но, в связи с увеличением числа больных, и научно-практическую проблему общественного здравоохранения.

В свете сказанного актуальность настоящего исследования обусловлена практической и научной значимостью медико-экологического изучения первично множественных злокачественных новообразований в северном регионе России.

Цель исследования: Установить особенности эпидемиологии и основных черт клинического течения ПМЗН и разработать эпидемиологически обоснованные подходы и направления диспансеризации в условиях Архангельской области.

Для достижения поставленной цели решался комплекс следующих задач:

1. Дать медико-экологическую оценку основным факторам среды обитания в городах Архангельской области, потенциально вредным в онкологическом отношении.

2. Исследовать статистически распределение заболеваемости основными формами рака на территории Архангельской области за 1982-1996гг.

3. Исследовать статистически проблему первично множественных форм злокачественных новообразований на территории Архан-

гельской области за 1990-1995 гг.

4. Сформулировать и обосновать гипотезу об эпидемиологических условиях (факторах риска) развития ПМЗН на территории Архангельской области за 1990-1995 гг.

5. Изучить основные черты клинического течения ПМЗН на территории Архангельской области за 1990-1995 гг.

6. Оценить состояние и дать эпидемиологически обоснованные рекомендации по диспансеризации больных с ПМЗН в Архангельской области.

Научная новизна. В данной работе впервые представлены материалы по комплексному изучению эпидемиологии, клиническим проявлениям и состоянию диспансеризации первично множественных злокачественных новообразований на территории Архангельской области.

В ходе настоящего исследования из многочисленных природных и техногенных медико-экологических факторов малой интенсивности, постоянно присутствующих в воде и атмосферном воздухе крупных городских образований Архангельской области, впервые были обозначены факторы и условия, потенциально вредные в отношении заболеваемости злокачественными новообразованиями (Зл.Н.О.). Высокий уровень 3,4-бензапирена в атмосферном воздухе г. Архангельска соотносится с большой частотой многих форм ПМЗН.

Впервые представлены материалы, характеризующие распределение ПМЗН в Архангельской области как проявление единого эпидемиологического процесса злокачественных новообразований в конкретных условиях размещения населения, и в первую очередь, в наиболее крупных городских образованиях. Фактические материалы проявления заболеваемости ПМЗН показывают его как естественный этап механизма развития той или иной «раковой болезни» человека, свидетельствующий в пользу случайного характера этого медицинского явления и дополняют знания эпидемиологии ПМЗН основных форм рака.

Практическая значимость. Выявленные особенности общей эпидемиологии ПМЗН на территории Архангельской области, дополняя информационную базу социально-гигиенического мониторинга, могут быть использованы в практической деятельности органов государственного санитарно-эпидемиологического и экологического надзора. Новые знания о причинном характере взаимодействия множества потенциально вредных факторов (малой интенсивности) Среды обитания с северными популяциями могут быть использованы в санитарно-гигиенической экспертизе.

Материалы исследования могут быть использованы для обоснования необходимости создания популяционного и клинического регистра больных ПМЗН Архангельской области. Они также уточняют стратегию и тактику диспансеризации этих больных. Материалы исследования могут быть рекомендованы для врачей-онкологов, организаторов здравоохранения, курсантов факультетов последипломного образования и студентов медицинских вузов.

Диссертационная работа выполнена в рамках региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» и имеет номер государственной регистрации 01960002847.

Реализация результатов работы:

1. Разработаны и внедрены методические рекомендации по диспансеризации больных с первично множественными формами рака для онкологов и врачей общей сети здравоохранения (Акт внедрения от 14.02.2000 г).

2. Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре онкологии АГМА. (Акт внедрения от 11.02. 2000 г).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Среда обитания человека крупных городов Архангельской области содержит целый набор медико-экологических факторов различной природы, которые, длительно взаимодействуя с гетерогенными популяциями, потенциально могут повышать частоту заболеваемости основными формами рака.

2. Зколого-зависимая заболеваемость единичными формами и ПМЗН на территории Архангельской области распределена неравномерно и характерна, главным образом, для крупных или монопромышленных городов.

3. Первично множественные формы рака в ранних стадиях хорошо поддаются лечению, и диспансеризация в отношении их так же эффективна, как и при единичных формах.

Апробации работы: Материалы диссертации были доложены: на пятом Национальном конгрессе по медицинской географии с международным участием в Болгарии (София, 10-12 октября 1996 г.), Международной конференции «Рак молочной железы. Актуальные вопросы диагностики и лечения» (Архангельск, 24-28 июня 1998), Международной конференции « Рак легких. Актуальные вопросы диагностики и лечения» (Архангельск, 24-27 сентября 1999).

Публикация результатов исследования: По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, включает 30 таблиц и 8 иллюстраций. Библиографический указатель содержит 181 источник, из них

85 отечественных и 96 зарубежных работ. Диссертация включает в себя: обзор литературы, 6-х глав собственных исследований, заключение, практические рекомендации.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Предпринятое исследование проводилось в двух направлениях. Во-первых, изучена эпидемиология первично множественных злокачественных новообразований (ПМЗН) среди жителей Архангельской области, в сопоставлении с распределением всех форм злокачественных новообразований. Во-вторых, изучались клинические особенности больных ПМЗН в Архангельской области, их лечение и диспансеризация. Проанализирована выживаемость этих больных.

В соответствии с целью и задачами настоящего исследования был проведен ретроспективный анализ извещений на онкологических больных ф. 27-онко, 86 тысяч единиц наблюдения за период с 1982 по 1996 гг.; 819 контрольных карт ф.ЗО и 700 амбулаторных карт больных у которых диагноз ПМЗН поставлен в 1990-1995 гг., причем первая опухоль могла быть диагностирована раньше этого срока или в эти годы. Больные были прослежены до 1 января 1999 г.

Всего было выявлено с ПМЗН 319 человек с 16S5 опухолями. У 773 человек было две опухоли (94,4 %), у 39 человек - три опухоли (4,8 %), у 4 человек -четыре опухоли (0,48 %), у 2 человек- пять опухолей (0,23 %), у 1 человека- шесть опухолей (0,09 %). Их них женщины составила 52 %, мужчины- 48 %. У 76 % больных заболевания носили метахронный характер.

Прослежено 1440 случаев лечения больных ПМЗН. Оценена эффективность диспансеризации у 379 больных.

На основании учета лиц с первичными диагнозами ПМЗН, после их верификации была создана база данных (БД), которая содержала данные кодифицированные по полу, возрасту, профессии, количеству опухолей, синхронности и срокам выявления последующих опухолей; году диагностики первой, второй и третьей опухоли; стадии, гистологической структуры, характера выявления ПМЗН, лечения каждой опухоли, диспансеризации и прослежены исходы каждого случая до 01.01.1999 г. Для углубленного аналитического исследования были сформированы базы данных по нозологическим рубрикам и нозологическим формам: рак легкого (МКБ-10- С34)-232 наблюдения, рак молочной железы (МКБ-10- С50)-169 наблюдений, рак желудка (МКБ-10- С16)-171 наблюдение, рак пищевода (МКБ-10- С15)-74 наблюдения, рак шейки матки (МКБ-10- С53)-94 наблюдения, рак кожи (МКБ-10- С44)-188 наблюдений.

Методологическую основу медико-экологических разделов диссертационного исследования составила эпидемиологическая диагно-

стика - распознавания уровня, структуры и динамики заболеваемости населения и обуславливающие ее медико-экологические факторы (В.Д.Беляков, 1995). С помощью применения дескриптивного (описательного) и аналитического методических приемов были произведены: анализ структуры заболеваемости, оценка распределения заболеваемости по территории, по половому признаку, возрасту и во времени. Были сформулированы гипотезы о факторах риска и произведена их оценка. Гипотзезы формулировались на основании выявления контрастных значений показателей заболеваемости с последующей оценкой статистически значимых различий в интенсивности действия факторов риска.

Статистическая значимость различий между показателями заболеваемости определялась путем оценки достоверности значений t-критерия Стьюдента.

В качестве основных эпидемиологических признаков были использованы годовые частоты заболеваемости ПМЗН и их сопоставление с годовыми частотами заболеваемости злокачественных новообразований в Архангельской области за 1990-1995 гг. Наличие связей определялось значениями ОР и соотношения вероятности (СО). Статистическая значимость связи оценивалась с помощью критерия хи квадрат при значениях Р<0,05, точного критерия Фишера.

В качестве дополнительных эпидемиологических признаков использовались стандартизованные показатели (показатели сравнения).

Обоснование и оценка гипотез факторов риска проводили путем сравнения эпидемиологических признаков в пространственном (по районам) измерении, в структуре населения (возраст, пол), а также во времени. В рамках описательного метода была проведена также оценка основных мед икс-экологических факторов малой интенсивности. На основание отчетов Северного УГМС за 1990-1997 гг. были сформированы машинизЕфованные базы данных (МБД) по климатологической обстановке я состоянию загрязнения атмосферного воздуха и питьевой воды в г. Архангельске, г. Северодвинске, г. Ново-двинске, г. Коряжме и г. Онеге.

Математико-статисткческие методы обработки исходных материалов проводились на персональном компьютере в электронных таблицах Open Accès П (Software Products International, Inc.) и в пакетах прикладных программ Excel. Графические материалы получены в результате обработки статистических данных в пакетах графических редакторов для Windows.

Для определения распространенности процесса злокачественных новообразований исполыювана классификация, предложенная Меж-

ду народным противораковым Союзом (4 версии, 1987 г.).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Медико-экологическая характеристика территорий Архангельской области. Проведенный анализ выявил наиболее загрязненные города Архангельской области. Установлено, что значения интегрального критерия загрязнения атмосферы (ИЗА5) отражают высокий уровень загрязнения атмосферы в гг. Архангельске, Ко-ряжме и Новодвинске. При этом, значение коэффициента ИЗА5 за период 1993 -1997 гг. увеличилось в Новодвинске (с 33 до 36,1) и Коряжме (с 27-34) и уменьшилось Архангельске (с 36,3 до 16) и Северодвинске (с 7,1 до 3,4 ), а в г. Онеге сохранился низкий уровень ИЗ А 5 (3-2,4 ).

Для каждого города условно можно выделить свойственные им приоритетные загрязняющие примеси. В монопромышленных городах это были мстилмеркаптан, формальдегид, сероуглерод, пыль, диоксид азота, диоксид серы. В г. Архангельске это метилмеркаптан, пыль, формальдегид, сероуглерод, метанол; в г. Северодвинске диоксид азота, пыль, диоксид серы, формальдегид, сероуглерод, оксид углерода. Основную долю выбросов от стационарных источников вносят предприятия теплоэнергетики (37 %) и ЦБК (16 %). Выбросы от автотранспорта составляют уже около 59 % от суммарных выбросов всех источников, продолжается их дальнейший рост.

Была проведена оценка содержания потенциально канцерогенных и коканцерогенных веществ в питьевой воде, подаваемой для водоснабжения населения крупных и промышленны;. городов Архангельской области. Выявлено, что в крупных городах цветность выступает показателем с наибольшей кратностью превышения установленного санитарными нормами значения норматива, так превышение в г. Котласе составило 6 раз, в г. Архангельске в 7,5 раз. Установлено, что в монопромышленных городах области кратность превышения значения показателя цветности составила всего 2 раза, что отражало лучшую обеспеченность водопроводных сооружений коагулянтами и более благоприятное положение питьевого водозабора по отношению к источникам загрязнения.

Более точно отражало присутствие в питьевой воде трудноокис-ляемых (персистирующих) органических соединений значение показателя химической потребности воды в кислороде (ХПК). Наибольшее превышение этого показателя было установлено в г. Котласе (в 3,5 раза) и г. Новодвинске (в 3 раза), соответствовало нормативу в г. Коряжме. Дополнительно о сути химической опасности питьевой воды свидетельствовало присутствие лигнинных соединений, кото-

рые в питьевых водах г. Архангельска и г. Новодвинска превышали ПДК, соответственно в 2,5 и 1,3 раза.

Остаточный алюминий существенным образом определял токсические свойства питьевой воды. Наибольшее превышение показателя имело место в г. Северодвинске (в 6,4 раза), а наименьшее в г. Коряжме (в 1,2 раза), в Архангельске и Котласе превышение составило ® 4 раза, в г. Новодвинске -3 раза. Из других потенциальных канцерогенов следует отметить формальдегид, содержание которого превышало ПДК в питьевой воде г. Архангельска - в 1,4 раза. Это же следует отнести и к метанолу. Питьевая вода во всех городах области также содержала ртуть, свинец и никель, а в г. Северодвинске -мышьяк, однако их присутствие было ниже ПДК. При сопоставлении качества питьевой воды в двух наиболее крупных городах было установлено, что з г. Архангельске многолетние средние параметры запахд и привкуса, цветности, алюминия были в 2 раза меньше, чем в г. Сгверодвинске; концентрация показателя ХПК одинакова в обоих городах, но разная по своей природе.

Была проведена оценка техногенного геохимического загрязнения растениеводческой продукции в границах Архангельско-Северодвинской агломерации. Установлено, что содержание кадмия в однолетних и многолетних травах превышало ПДК от 1,67 до 2 раз, сто при этом, максимальные же значение этого токсического элемента было обнаружено в многолетних травах. Что возможно отражало процессы кумуляции. При анализе накопления свинца во всех видах растениеводческой продукции было обнаружено присутствие его с превышением ПДК от 1,25 до 3,25 раз. Эти данные могут говорить о процессах накопления тяжелых металлов и неблагоприятном прогнозе земледелия с позиций безопасности.

Таким образом, проведенная медико-экологическая оценка характеризует высокую степень техногенного переустройства городской среды обигания в крупных и монопромышленных городах Архангельской области. Вода, атмосферный воздух и почва содержат множество вредных примесей, которые являются факторами малой интенсивности и могут быть отнесены к потенциально канцерогенным н коканцерогенным веществам. Факт длительного взаимодействия многочисленных поллютангов (даже на низких уровнях присутствия в генеральных средах) может рассматриваться в пользу развития раковых болезней по аккумуляционной и/или онтогенетической модели. Роль городской Среды в реализации экологической модели мехаиизма развития раковых болезней требует специального эпидемиологического исследования.

Эпидемиология одиночных форм злокачественных новообразований ( Зл.Н.О.).

Рассматривая распределение заболеваемости всеми формами Зл.Н.О. среди совокупного населения на территории Архангельской области за 1982-1996 гг. было показано, что нарастание уровней заболеваемости, за 15-летний период, носило последовательный характер-

Рис. 1. Многолетняя динамика заболеваемости Зл.Н.О. (все формы) в совокупном населении Архангельской области за 19821996 гг.

от 225,1 до 245,6 на 100 тыс. населения и можег быть объяснено постоянно действующими (стабильными) эпидемиологическими причинами и условиями (рис 1). В г. Архангельске эпидемиологический процесс изначально протекал на более высоких уровнях. Здесь значения дисперсии указывали на большую изменчивость признаков, чем это имело место в целом по области. Общим признаком двух сопоставленных динамик являлось наличие роста уровней заболеваемости, что может предполагать наличие общих эпидемиологических причин и условий, регулировавших процесс. Обобщающая скорость изменения эпидемиологического процесса (ежегодный абсолютный прирост за 1982-1996 гг.) по области был почти в 2 раза (1,85 раз) был ниже, чем в г. Архангельске.

Анализ пространственного распределения средних за 15 лет частот Зл.Н.О. (все формы) в области показал широкий диапазон различий, от 330,67 %ооо в Приморском районе до 156,6 %ооо в Ненецком автономном округе (НАО). При оценке достоверности различий

среднего значения и дисперсии среднего, выявлено, что только на 13 административных территориях (из 25) средние уровни за 1982-1996 гг. достоверно различались с аналогичным показателем по области (Рис. 2). Так, средние частоты Зл.Н.О. в г. Архангельске, Вельском, Коношском и Котласском районах были достоверно выше, а в Ново-двинске, Северодвинске, Пинежском и Плесецком районах достоверно ниже средней заболеваемости по области за 1982-1996 гг. Однако при этом статистически не было подтверждено, что эти выборки имеют дисперсии, которые не различаются с таковыми по областному массиву. В этом случае можно говорить о том, что на более

н1 %

ПРИМОРСКИЙ

Рис. 2. Пространственное распределение частот Зл.Н.О. (все формы) в совокупном населении Архангельской облает за 19821996 гг. (достоверные различия по Стьюденту итесту)

чем половине административных территорий области эпидемиологические условия развития заболеваемости мало различаются по своей силе. В результате оказалось, что наибольшая сила влияния эпидемиологических условий, определяющих заболеваемость Зл.Н.О. имеет место на территории Онежского района, а наименьшая в НАО. Это обстоятельство согласуется в общих чертах с современными представлениями о том, что в эпоху экологического кризиса увеличивается число факторов малой интенсивности и их

причинная роль. Оценка не выявила циклических эпидемиологических причин и условий, формирующих заболеваемость ни по области, ни в областном центре, ни в России. Это явно свидетельствует о том, что эти циклические процессы представляют собой самостоятельный предмет исследования.

Было установлено, что заболеваемость раком органов пищеварения, органов дыхания и грудной клетки, рака молочной железы составляет 60 % всей первичной заболеваемости Зл.Н.О среди совокупного населения на территории Архангельской области. Проведенный анализ средних характеристик динамики заболеваемости Зл.Н.О. в области и в г. Архангельске за 1982-1996 гг. позволил выявить, что скорости динамики первичной заболеваемости основными нозологическими формами злокачественных новообразований (рак органов пищеварения, органов дыхания и грудной клетки, рак молочной железы) меньше, чем скорость совокупного процесса заболеваемости (Табл.1.). В наблюдаемых злокачественных процессах органов пищеварения скорость роста первичной заболеваемости была отрицательной. Более высокое значение отрицательной скорости было получено в отношении рака желудка (ежегодно убыль на 1,3 новых случаев на 100 тыс. населения.).

Таблица 1

Средние характеристики динамики заболеваемости Зл.Н.О. (основные формы) среди совокупного населения Архангельской области и г. Архангельска за 1982-1996 гг.

Характеристики Шифры нозологических рубрик МКБ-10

С15-26 С16 С30-34 С34 С50

Среднее геометрическое значение %ооо 81,73 42,13 47,22 4230 15,06

Скорость роста %ооо -0,41 "130 0,57 0,53 032

Базисный темп роста % 94,82 80,25 120,27 124,55 108,19

Цепной темп роста % 99,50 97,00 10132 101,41 101,99

Результаты сопоставления базисных темпов роста свидетельствовали о том что, как правило, имело место опережение темпов роста совокупной первичной заболеваемости (всеми формами). В цепном ряду наоборот, - все основные нозологические формы, за ис-

ключением рака органов пищеварения, опережали общий вектор роста заболеваемости.

Было выдвинуто предположение о том, что темпы роста заболеваемости раком легкого и раком молочной железы в большей степени, чем другие формы, отражают взаимодействие внешних медико-экологических факторов (курение, химическое загрязнение атмосферного воздуха, небольшое количество детей, большое распространение искусственного вскармливания, гормональные контрацептивы и др.), т.е. факторы урбанизированного образа жизни. На этом фоне был заметен базисный темп роста рака легкого - почти ежегодно на 25 %. С другой же стороны, в цепном ряду рост был немногим более 1 %, что еще раз указывает на характер движущих сил эпидемиологического процесса.

Эпидемиология ПМЗН. Было установлено, что ежегодно регистрировалось от 107 до 160 больных с ПМЗН. При изучении распределения ПМЗН по районам Архангельской области было выяснено, что по области коэффициент риска развития ПМЗН за 19901995 гг. составил 16,9 на 100 тыс. населения. Наибольший риск мы достоверно получили в Приморском, Онежском районах и г. Архангельске. С другой стороны, достоверно ниже риск был в Вилегод-ском, Мезенском, Няндомском и Плесецком районе. Особенно низкие показатели были в гг.Северодвинске, Новодвинске. На остальных территориях и городах риск развития ПМЗН соответствовал среднему показателю по области.

Установлено было, что средняя частота характеризовалась на большинстве территорий большой ошибкой средней и размахом (от 0 до 75 на 100000), поэтому для оценки эпидемиологических условий был принят второй показатель- дисперсия заболеваемости. Нами установлено, что на большинстве административных территорий риск заболеваемости ПМЗН, как правило, определялся своими, отличными от областных, эпидемиологическими причинами и условиями (учет больных, факторы окружающей среды, возрастной состав). Статистически общие эпидемиологические условия были обнаружены в Вельском, Няндомском, Плесецком районах, в городах -Новодвинске и Северодвинске.

При сопоставлении пространственного распределения многолетних частот Зл.Н.О. выраженных в коэффициенте наглядности и пространственного распределения риска ПМЗН в Архангельской области можно предположить отсутствие каких-то особых причин развития ПМЗН от одиночных форм.

Рассмотрена профессиональная структура больных ПМЗН. Установлено, что наиболее часто (в 57 %) встречались рабочие профес-

сии. При распределении профессий по группам повышенного риска и полу отмечено, что на 1 месте стояли разнорабочие, причем в 56 % это женщины, на 2 месте - слесари, на 3 месте - учителя (в 80 %-женщины), на 4 месте - бухгалтеры и сторожа (из них женщины в 90 и 43 %), на 5 месте - шоферы. Наиболее редко встречались профессии: библиотекарь, бортмеханик, водник, врач, зоотехник, каменщик, лифтер. Прочие профессии занимали от 37 до 55 % , т.е. прослеживаются существенные различия среди встречаемых профессий. Отмечено, что в группе больных раком легких число разнорабочих превышало в 2 раза остальные профессии. Доля пенсионеров была равной при всех основных формах ПМЗН и составляла 18 - 20 %.

В нозологической структуре заболеваемости ПМЗН в Архангельской области за 1990-1995 гг. (оба пола) преобладали: рак желудочно-кишечного тракта (26 %), рак легкого (14 %), рак женских нолозых органов (12 %), рак кожи в (11 %) и рак молочной железы (10 %). По отдельным нозологическим формам приоритеты распределялись так: рак легких, рак кожи, рак желудка, рак молочной железы, рак шейки матки и рак пищевода. В дальнейшем мы анализировали эти основные формы.

При сопоставление структуры ПМЗН со структурой многолетней заболеваемости Зл. Н.О. в Архангельской области отмечено, что она отражает ее по основным локализациям (рак органов желудочно-кишечного тракта и органов дыхания). При ПМЗН сохраняется выявленное для многолетней заболеваемости одиночным раком легкого соотношение - мужчины Архангельской области в 7 раз болеют чаще женщин. Поражение кожи при ПМЗН было часто при любом порядковом номере опухоли как у мужчин, так и у женщин; в то же время у женщин оно встретилось в 2,5 раза чаще. Заболеваемость желудка при ПМЗН в 2 раза выше у мужчин, чем у женщин. У женщин он чаще встречался в качестве второго диагноза, а у мужчин - в качестве обоих диагнозов. Очевидно, что структура ПМЗН отражает общий вид онкологической заболеваемости на данной территории. Таким образом, установлена устойчивая связь некоторых форм рака с полом.

У женщин структура заболеваемости выглядела следующим образом: опухоли молочных желез (44,9 %), рак кожи (25,5 %), рак шейки матки (21 %), новообразования желудка (14,5 %) и опухоли тела матки(13,8 %). Причем, рак молочных желез и тела матки встречались часто как первое, так и второе заболевание. Рак шейки матки и яичников, в основном, определялись как первое заболевание. В то же время, опухоли желудочно-кишечного тракта чаще устанавливались как второй и третий рак. То есть отмечался большой

процент гормонозависим ых опухолей.

У мужчин частота заболеваемости была следующая: опухоли легких (49 %), желудка (27 %), кожи (18,7 %), губы (14 %), пищевода (12,5 %). Причем, опухоли легких лидировали вне зависимости от порядка их определения. В качестве первого рака нередко встречались также опухоли губы и толстого кишечника. Опухоли пищевода выявлялись, преимущественно, как второе и третье заболевание. Вторым новообразованием часто определялись опухоли мочевого пузыря.

Анализ частоты заболеваемости при основных формах рака ПМЗН и одиночных форм (рак желудка, молочной железы, легких) по территориям (в качестве сравнения брался средний областной показатель заболеваемости) выявил следующее. Было определено, что превышение заболеваемости по всем показателям определялось в г. Архангельске. Показатели ниже средних по области были отмечены в Верхне-Тоемском, Вилегодском, Пинежском районах, г. Котласе, г. Северодвинске, НАО.

Частота заболеваемости молочной железы у больных как при ПМЗН, так и при одиночных формах в г. Северодвинске были равна средней по области при той и другой формах. Выше среднеобластного был показатель заболеваемости при одиночных формах в Вельском, Онежском, Приморском, Холмогорском районах и в г. Котласе; в г. Коряжме -равный среднеобластному, В то время как при ПМЗН он был ниже среднего по области. В г. Новодвинске это соотношение было противоположное. В остальных районах показатель заболеваемости как при одиночных формах, так и при ПМЗН были ниже среднего по области.

При раке желудка заболеваемость при ПМЗН была ниже чем при одиночных формах в 2,5-3 раза, в зависимости от пола. При этом выделялся ряд районов, где этот показатель выше среднего по области как при ПМЗН, так и при одиночных формах. Это Коношский, Каргопольский, Котласский, Мезенский, Приморский, Холмогорский районы и г. Архангельск. Причем наибольшие показатели отмечаются в Приморском районе. В Вельском, Красноборском, Няндомском районах и г. Котласе коэффициенты заболеваемости были выше при одиночных формах, а при ПМЗН ниже среднего уровня по области. В свою очередь в г. Новодвинске эта зависимость была противоположной. В таких районах как, Верхне-Тоемский, Ленский, Пинежский, Плесецкий, НАО и г. Северодвинске все показатели были ниже средних показателей по области. В Вилегодском, Виноградовском, Онежском и Плесецком районах при низких показателях при ПМЗН отмечались повышенные показатели при одиноч-

Частота заболеваемости при основных формах ПМЗИ, так и при одиночных (на 100 тыс.населеня).

Районы РАК ЛЕГКИХ РАК ЖЕЛУДКА РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

пмзн ОДИНОЧНЫЕ ПМЗН ОДИНОЧНЫЕ ПМЗН ОДИНОЧНЫЕ

ж М ж М Ж

Вельский 17 12,9 9,9 13,4 44,27 52 14,9 30,33

В.Тоемский 25 8,5 96,7 5 29,36 47,9 28,6 17,95

Вилегодскнй 16 13,4 58,7 --- 41,89 44,3 29,7 16,51

Виноградовский И 7,5 88,7 11 42,4 38,2 22,4 18,94

Каргопольский — ----- ----- 16,8 40,85 51,7 19 13,40

Коношский 40,2 10,2 101 33 52,66 66,1 20 27,35

Котласский 41 10,1 99 16,4 44,5 60,6 15,7 23,66

Красноборский 33,4 12,3 94 6,7 40,1 59 24,7 18,64

Ленский 40,1 9,12 77 6,7 24,47 44,75 ---- --

Лешуконский 26,8 9,18 81,8 17,9 43,1 45 16,8 16,84

Мезенский 7,4 16,27 66 14,8 51,4 53 29,7 23,66

Няндомский 20,6 12,12 83,3 ---- 54,2 66,9 6,7 23,9

Онежский 43,1 8,29 105,9 12,3 39,97 58,45 24,9 34,82

Пинежский 18 9 74 3,6 25,55 34,28 21,2 20,86

Плесецкий 23,3 10,28 77,5 3,4 33 47 6,8 22,8

Приморский 31,2 17,21 108 26,7 64,1 64 24,6 33,4

Устьянский 25 10,56 89,6 15,6 35,6 51 11,8 21,65

Холмогорский 15,5 10,7 79 27,:г 41,5 60,4 22 31,55

Шенкурский 6 11,61 72 24 37,7 56,2 11,7 20,23

Г.Коряжма 22,4 8,61 75,6 22,4 34,4 52 18,4 28,87

Г.Котлас 8,2 14,67 88,4 4,9 43,7 51,8 15,6 33,77

Г.Новодвинск 19,7 9,85 59,7 16,9 36,7 38,6 46,6 27,53

Г.Северодвинск 14,3 8,58 46,5 8,5 32,4 34,7 29,5 30,0

НАО 13,4 7,42 46,12 -- 16 27 22,3 20,59

Г.Архангельск 21,9 12,26 69,8 23,7 46,4 48 44 36,98

Всего 20,1 10,79 74,79 14,8 40,06 48,64 30,6 29,15

ных формах либо у мужчин, либо у женщин.

При раке легких у больных с ПМЗН наибольшая заболеваемость отмечалась в Онежском и Котласском районах. При одиночных формах у мужчин - в Приморском районе, у женщин -в Плесецком. По районам отмечено превышение средних по области показателей как при ПМЗН, так при одиночных опухолях у мужчин и женщин, в следующих районах: Коношский, Красноборский, Котласский, Няндомский, Плесецкий, Приморский, Устъянский. В Вельском, Холмогорском районах, г. Котласе показатели заболеваемости при ПМЗН были ниже средних по области, а при одиночных формах - выше. В Верхне-Тоемском, Ленском, Онежском районах, г. Коряжме показатели заболеваемости превышали средние по области как при ПМЗН, так и у мужчин при одиночных формах. В г. Архангельске, наоборот, превышение среднего по области показателя было при ПМЗН и у женщин при одиночных формах. Превышение среднего по области показателя при одиночных формах в Вилегодском, Шенкурском, Мезенском районах были у женщин, а в Виноградов-ском районе - у мужчин. В г. Северодвинске и НАО все показатели были ниже среднеобластных (Таб. 2).

Клиника. Установлено, что возраст больных (оба пола) регистрировался от 16 до 92 лет, отмечено увеличение количества больных в возрасте от 40 до 79 лет, с максимальными значениями у женщин от 50 до 60 лет, а у мужчин от 55 до 69 лет.

Перзые опухоли (Д1) диагностировались в возрасте от 16 до 88 лет, максимальные значения отмечались в возрасте от 55 до 59 лет. При диагностике второго заболевания (Д2) возрастной промежуток сдвигался на 30- 92 года, причем наибольшее число больных было в возрасте от 65 до 79 лет. Возраст на момент диагностики третьего заболевания (ДЗ) сужался до 44- 88 лет, наибольшее число больных было в возрасте от 65 по 70 лет.

При учете всей пераичной онкологической заболеваемости за 1990- 1995 гг. распределение по стадиям выглядело следующим образом: 1-2 стадия- 35 %, 3 стадия- 35 %, 4 стадия -30 %. В тоже время как при ПМЗН наблюдалось увеличение доли 1-2 стадии до 55 % за счет уменьшения больных в четвертой стадии до 13 %. У женщин диагностика ПМЗН была чаще в более ранних стадиях, чем у мужчин.

В таблице 3 рассмотрены наиболее часто встречавшиеся сочетания ПМЗН в Архангельской области за 1990-1995 гг.

Лечение. Множественные опухоли, возникающие как одновременно, так и последовательно, могут быть излечены с результатами не худшими, чем одиночные. При лечении метахронных опухолей

Сочетания форм рака у больных с ПМЗН (абсолютные числа).

N. Д2 да X. Легкие Органы жкт Лор-органы Кожа Молочная железа Мочевой пузырь и почки Щитовид -пая железа Лнмфопроли феративные органы Женские половые органы Прочие Всего

Легкие 22 26 11 7 1 3. 1 3 2 2 78

Органы жкт 32 45 8 15 5 12 3 5 9 17 151

Лор органы 28 23 9 6 1 - - 3 - 7 77 ■

Кожа 13 25 2 35 3 7 1 3 3 1 93

Молочные железы 8 24 - 12 29 - 4 3 19 12 111

Женские половые органы 9 64 16 12 9 - 4 23 29 166

Мочевой пузырь н ПОЧКИ 9 23 - 2 2 9 - 3 - 5 53

Щитовидна я железа 1 9 - г 4 1 - - 5 2 24

Лнмфопроли феративные органы 5 15 - "* 1 2 2 - " 25

Прочие 27 32 10 9 2 3 41

Всего 154 286 40 95 58 52 13 24 64 90 \819 8764

о>

применяются те же методы, что и при лечении одиночных новообразований соответствующих локализаций с той лишь разницей, что у больных с ПМЗН учитывается последовательность выявления, характер, число опухолей, их локализация, распространенность, стадия и особенности каждой опухоли.

Наблюдаемые больные были оперированы в 45 % (Д1- 59 %, Д2-34 %, ДЗ-21 %), из них в 19 % проведено комплексное лечение. Отмечалось уменьшение хирургической активности с порядковым номером опухоли. Лучевая терапия проведена у 30 % наблюдаемых больных (Д1- 30 %, Д2- 28 %, ДЗ- 48 %), из их у 18 % больных она сочеталась с химиотерапией. Химио-гормональное лечение проведено у 4 % пролеченных. (Д1 - 2 %, Д2- 5 %, ДЗ- 4,5 %).

Симптоматическая терапия проводилась в случае распространенного процесса или при наличии у больного серьезной сопутствующей патологии. По нашим данным, это было в 18 % (Д1- 7 %, Д2- 28 %, Д3-23 %).

Таким образом, как при одиночных формах, так и при ПМЗН доля хирургического и химиотерапевтического лечения сопоставимы, увеличение доли лучевой терапии при ПМЗН связаны с большим числом базалиом и опухолей шейки матки в их структуре.

Анализ лечения больных с основными формам ПМЗН показал, что 61 % больных с опухолями молочных желез проведено комплексное лечение, причем частота его не зависела от порядка диагностики опухоли. Также операция была основным методом лечения при опухолях желудка, и проведена у 48 % больных (из них в 12 % оно дополнялось химиотерапией). Доля хирургических вмешательств уменьшалась с 73 % до 33 % в зависимости от порядкового номера опухоли. Частота операций при опухолях легких составила 18 % (уменьшаясь от 40 до 16 %) и при опухолях пищевода- 5 %. Лучевая терапия стала основным методом лечения больных с опухолями шейки матки (74 %), опухолями пищевода (72,5 %) и базалиом (в 69 %). При опухолях легких лучевое лечение получили 29 % больных (в сочетании или без химиотерапии). Значительно ниже процент лучевой терапии в лечении больных с опухолями желудка (9 %) и молочных желез (3 %) . Химиотерапевтическое лечение при основных формах ПМЗН применялось в основном в сочетании с хирургическим и лучевым лечением, только у 5 % больных с опухолями желудка химиотерапия использовалась как самостоятельный метод лечения.

Симптоматическая терапия при основных формах ПМЗН занимала различное место в лечении больных: от 44 % при опухолях пищевода (с ростом в зависимости от порядкового номера опухоли от

35 % до 50 %) до 3 % при опухолях молочной железы. При опухолях желудка эта доля составила 38 % (от 19 до 48 %), при опухолях легких- 35 % (от 25 до 80 %)

Мы оценили эффективность проводимого специального лечения в сопоставлении с симптоматическим лечением. Относительный риск (Тейлора 95 % доверительные пределы для ОР). Выявлено, что наиболее выражена эффективность лечения была при ракё желудка. Данные отражены в таблице 4.

Таблица 4

СОПОСТАВЛЕНИЕ СПЕЦИАЛЬНОГО И СИМПТОМАТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПМЗН Относительный риск (ОР)Тейлора 95 % доверительные пределы для ОР.

УРОВЕНЬ

ДИАГНОЗ Минимальный •• Средний Максимальный

Рак пшцевода 0,81 18,39

Рак желудка 3,64 26,0 185,87

Рак легкого 1,66 . ■'',>¿12,02 ' ■'■ 86,76

о Сырое ОР для всех слоев=12,13 р<0,000; Итоговый Хи-квадрат Мэнтел-Хенсзел= 35,16; р<0,090

Мы проследили судьбу больных с ПМЗН. Из них живы 24 % больных от взятых на учет, причем женщин было в 2,6 раза больше, чем мужчин (34 % и 13 %}. От рака умерло 67,7 %, из них мужчин было в 1,4 раза больше (80 % и 58 %), что связано, вероятно с заболеваемостью мужчин более агрессивными формами рака: легких, пищевода и желудка. От сопутствующей патологии умерло 5 % больных. Исходы заболеваний при основных формах ПМЗН были следующими: живы 40 % больных с поражением молочных желез, 24 % больных с поражением шейки матки ,14 % больных с поражением желудка, 7 % с поражением легких , 6 % больных с поражением пищевода.

В группе больных с опухолями пищевода умерло от рака 91 % больных (из них от рака пищевода 67 %), причем при диагностике рака пищевода вторым диагнозом, все умершие больные прожили меньше 1 года. В группе больных с опухолями желудка от рака умерло 82 % больных (из них от рака желудка 51 %).В группе больных с опухолями молочных желез от рака умерло 56 %, причем опу-

холи молочных желез как причина смерти была в 2 раза реже, чем другие формы рака. В группе больных с опухолями легких от рака умерло 90 %, причем рак легких как причина смерти встречалась в 3 раза чаще, чем другие формы рака. В группе больных с опухолями шейки матки умерло от рака 12 % больных (из них от рака шейки матки 8 %).

Наиболее частой причиной смерти о другого рака при основных формах ПМЗН явились опухоли легких. Смертность от сопутствующей патологии при основных формах ПМЗН составляла 3-4 %, только у больных с опухолями шейки матки она составила 64 %.

Мы рассмотрели выживаемость больных ПМЗН при основных заболеваниях: рак легких, рак пищевода, рак желудка, рак молочных желез, рак шейки матки.

. При сравнении выживаемости больных с основными формами ПМЗН и соответственно одиночными формами сделаны выводы: при заболеваниях молочных желез и желудка пяти и десятилетняя выживаемость у больных с одиночными формами была выше только в 1 стадии, в то время как при 2 и 3 стадиях она была выше у больных с ПМЗН. При раке шейки матки при всех стадиях и методах лечения выживаемость была выше у больных ПМЗН, а при 3 стадии даже значительно (86 и 38 %). Выживаемость при раке пищевода мала как при ПМЗН, так и при одиночных формах. Более трех лет прожили 33 % больных с 1 стадией и 5 % с 3 стадией. Пятилетняя выживаемость при всех формах рака легких была одинаковой.

Диспансеризация. Число больных с ПМЗН увеличивается из года в год. Учитывая что у 76 % больных опухоли были выявлены метахронно и 6 % больных имели больше двух опухолей, встает вопрос о диспансеризации больных не только для своевременного выявления прогресснрования основного заболевания, но и выявления ПМЗН. По нашим данным период до диагностики следующей опухоли варьировал от 0 до 42 лет; в среднем 7,17 лет. (Ж: 8,58; М: 5,62) Вторые опухоли были выявлены синхронно и в период до 5 лет в 55 % наблюдений. В период от 6 до 10 лет выявлено 19 % вторых опухолей. Затем количество выявленных вторых опухолей по пятилетиям уменьшалось. Через 25 лет определялось только 5 % вторых опухолей. Последние опухоли при раке молочных желез и шейке матки были определены через 42 года, при опухолях желудка и кожи - через 35 лет, при опухолях легких - через 17 лет, а при опухолях пищевода - через 13 лет. Срок выявления второй опухоли зависит и от агрессивности первой опухоли.

При опухолях желудка, в первые пять лет, было выявлено 57 % вторых опухолей. В течение первых десять лет выявлено 70 % вто-

рых опухолей. При новообразованиях легких основная масса вторых опухолей была выявлена в первые десять лет до 95 % (из них синхронно -50 %). При раке пищевода 75 % вторых опухолей определялись в период до одного года. В период от пяти до семи лет было выявлено 20 % опухолей. При опухолях молочных желез и кожи идет постепенное равномерное снижение количества выявляемых вторых опухолей по пятилетиям. В первые два пятилетия определялось по 25 % вторых опухолей, затем шел плавный спад и через 25 лет выявлялось только 6 % вторых опухолей. Выявляемость второй локализации при опухолях шейки матки шла равномерно на протяжении 36 лет. Это подтверждает факт о необходимости пожизненного наблюдение за пролеченными онкологическими больными.

Мы провели анализ эффективности диспансеризации в период до развития последующей опухоли. Учитывались больные с мета-хронными опухолями, в сроки диагностики второго заболевания через 1 год и больше. Наблюдались различные промежутки времени 379 человек (65 % всех заболевших больных). Количество больных, вне зависимости от сроков развития второй опухоли, уменьшалось с увеличением срока наблюдения. Если 1 год наблюдалось 66 % больных, 1 \ 3 срока до развития следующей опухоли - 47 % больных, то половину срока, до развития второй опухоли наблюдалось только 34 %. В то же время весь срок до развития второй опухоли наблюдалось 28 % больных.

При диспансеризации в Архангельском онкологическом диспансере по поводу первичной опухоли выявлено 23 % вторых опухолей у больных с ПМЗН за период 1990-1995 гг. Из общего количества вторых и последующих опухолей наиболее часто выявлялись: мела-нома кожи (46 %), опухоли мочевого пузыря (43 %), опухоли почек и молочной железы (по 30 %), щитовидной железы (29 %).

Для оценки эффективности диспансеризации было проанализировано два показателя: активное выявление второй опухоли у больных и выживание больных, находившихся на диспансерном наблюдении.

Активное выявление второй опухоли: соотношение равно 4,84 (2,51-9,54) при 95 % доверительных пределов Корнфилда для СО. Относительный риск= 4,01 (2,25-7,16) Хи квадрат Йетса корректированный 27,45 р< 0,00000002. Т.о. диспансеризация позволяет в 4 раза чаще выявить вторую опухоль.

Диспансерное наблюдение увеличивает вероятность выживания больных, состоящих под наблюдением, относительный риск в среднем составил 1,31 при р<0,003. Так как выявляемость больных происходит на более ранних стадиях.

Выводы.

1. Условия размещения основной части городского населения в Архангельской области характеризуются наличием большого количества малоинтенсивных медико-экологических факторов, обладающих потенциально канцерогенными и коканцерогеяными свойствами.

2. Для каждого крупного и монопромышленного города Архангельской области внешние условия жизни характеризуются выраженным своеобразием: в г. Архангельске отмечаются повышенные уровни 3,4 бензапирена; в г. Северодвинске определялся мышьяк в воде; в гг. Коряжме и Новодвинске были определены высокие уровни метилмеркаптана.

3. Распределение заболеваемости злокачественными новообразованиями (все формы) определяется медико-экологическими особенностями населенных пунктов и проявляется более высокими уровнями в г. Архангельске и монопромышленных городах (гг. Коряжме, Новодвинске).

4. Распределение первично множественными злокачественными новообразованиями на территории Архангельской области регулируется теми же эпидемиологическими условиями, что и одиночных опухолей.

5. Основными факторами риска, в возникновении вторых опухолей при первично множественных злокачественных новообразованиях является возраст от 50 до 70 лет. У женщин в этот период диагностируется 55 % опухолей, а у мужчин 71 %; при этом 84 % вторичных опухолей были выявлены в первые пять лет с момента диагностики первого рака.

6. Клиника первично множественных форм злокачественных опухолей не отличается от клинического течения и проявления одиночных форм. Тактика лечения определяется сроком проявления и локализацией следующей опухоли. Наличие первично множественных злокачественных новообразований не усугубляет прогноз жизни больного.

7. Диспансеризация больных в Архангельском областном клиническом онкологическом диспансере позволяет почти в 4 раза чаще своевременно выявлять вторые опухоли и увеличивает выживаемость больных с первично множественными злокачественными новообразованиями в 1,3 раза.

Предложения.

1. В качестве организационной и информационной основы профилактики необходимо создание на областном уровне канцер-регистра.

2. При сложных случаях диагностики повторно возникших опухо-

лей, целесообразно в интересах больного расценивать новый рак как вторую локализацию и проводить адекватное лечение.

3. При организации диспансерного наблюдения следует учитывать следующее:

- Вторые опухоли выявляются в сроки до 42 лет. Из них в 75% они выявляются в первые десять лет (у мужчин в 82 %, у женщин-68 %).

- У женщин наиболее частыми опухолями как в качестве первых, так и вторых были: опухоли молочных желез, кожи и яичников. У мужчин наиболее частыми опухолями, независимо от порядкового номера опухоли, были: рак легких, рак желудка, рак кожи.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Некоторые медико-экологические аспекты территориального распределения рака молочной железы у женщин Архангельской области// Европейский Север России: прошлое, настоящее, будущее.-1999.-С. 11-15 (соавт: М.Х Шрага, Т.С. Подьякова)

2. Структура злокачественных новообразований в Архангельской области за период 1982-1992 гг.// Сборник тезисов докладов Пятого национального конгресса по медицинской географии с международным участием в Болгарии.- София, 1996.-С.21-22. (соавт: М.Х. Шра-га, И.В. Попова)

3. Эпидемиология злокачественных опухолей в Архангельской области и ее связь с неблагоприятными факторами внешней среды // Материалы международной конференции «Актуальные вопросы онкологии», Архангельск, 1997. - С.85 - 86. (соавт:Т.С.Подьякова, А.Г.Золотков, П.И.Сидоров, М.Х.Шрага, Н.В .Гусинская).

4. Билатеральный рак молочных желез //' Рак молочной железы. Актуальные вопросы диагностики и лечения: Сборник тезисов Международной научно-практической. конференции-Архангельск.-1998.-С.32-33 (соавт: А.Г.Золотков, М.Л.Левит, М.Х.Шрага, В.М.Жуков).

5. Двухсторонний рак легких //Рак легких. Актуальные вопросы диагностики и лечения: Сборник научной международной конференции - Архангельск.-1999.-С.45-46. (соавт: А.Г.Золотков, М.Х.Шрага, А.Ю.Панкратьева)

6. Паллиативное лечение больных с первично множественными злокачественными новообразованиями // Паллиативная медицина и реабилитация,- Москва. Отпечатано 1999 г. в №4 стр. 38-40 ( соавт: А.Г. Золотков, М.Х.Шрага, А.Н. Великолуг).