Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Распространенность и биологические свойства стафилококков, колонизирующих полость рта при кариесе и пародонтите

ВАК РФ 03.02.03, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Распространенность и биологические свойства стафилококков, колонизирующих полость рта при кариесе и пародонтите"

На правах рукописи

48ээич1

ПАНЧЕНКО АННА ВЛАДИМИРОВНА

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И БИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА СТАФИЛОКОККОВ, КОЛОНИЗИРУЮЩИХ ПОЛОСТЬ РТА ПРИ КАРИЕСЕ И ПАРОДОНТИТЕ

03.02.03 - Микробиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 СЕМ 2011

Волгоград-2011

4855047

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательно учреждении высшего профессионального образования «Волгоградски государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Вера Сергеевна Крамарь

доктор медицинских наук,

профессор Валерий Федорович Михальченко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Анатолий Васильевич Липницкий

Ведущая организация:

доктор медицинских наук,

доцент Лариса Николаевна Терновская

ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава»

Защита состоится 011 года в ШйРчасов на заседани

диссертационного совета Д 208.008.06 по защите докторских и кандидатски диссертаций при Волгоградском государственном медицинском университет по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОТ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. 1).

Автореферат разослан « Н » (^¿Щ-ёгТХ-- 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор социологических наук,

доцент ~ '' ~ М.Д. Ковалева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В мире ежегодно, согласно данным ВОЗ, заболевают стоматологическими болезнями более 1 млн. человек, доминирующими среди которых являются кариес и пародонтит. Распространенность кариеса и пародонтита является высокой и в экологически развитых странах составляет в среднем 15-20 человек на 1000 населения (B.C. Иванов, 1999; Э.М. Кузьмина, 1999; ВОЗ, 2005; А.Ч. Пашаев, 2008).

Влияние неблагоприятной экологической ситуации, ухудшение здоровья населения, агрессивное распространение бактериальной, вирусной и микотической флоры, резистентность к фармакологическому воздействию существенно меняют течение болезни, приводя к развитию более тяжелых форм, с непрерывным рецидивирующим течением с выраженными микробно-воспалительными проявлениями (ЮЛ. Шевченко, Г.Г. Онищенко, 2001; О.Г. Елисютина, Е.С. Феденко, 2006; Е.В. Матисова, 2010).

В настоящее время рост числа заболеваний, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами (УПМ), становятся серьезной проблемой клинической стоматологии и обусловлено частым носительством бактериальных патогенов (В.В. Воронин с соавт., 2001; Н.М. Каргальцева, 2001; И.М. Рабинович с соавт., 2002; В.Г. Абрамов, 2007; В.А. Cunha, 2005).

Среди возбудителей инфекционных заболеваний с различными клиническими проявлениями и локализации, большое место принадлежит стафилококкам, которые на протяжении последнего столетия являются одним из наиболее значимых оппортунистических патогенов в медицинской практике (Л.Н.Терновская, 1991; И.С. Тартаковский, C.B. Прозоровский, 1997;

A.A. Алексеев A.A. с соавт., 1999, В.П. Яковлев с соавт., 1999;

B.Б. Белобородое, С.Д. Митрохин, 2003; С.А, Осиян с соавт., 2005).

Стафилококки представляют собой большую гетерогенную группу грамположительных микроорганизмов, которые делятся на коагулазо-

положительные и коагулазоотрицательные. Среди коагулазоположительных стафилококков самым известным является S. aureus. Он колонизирует и поражает многие органы и ткани, демонстрируя при этом, широкий диапозон адаптационных возможностей (И.В. Николаева, 2000; Б.Я. Усвяцов, 2000; В.Ф. Учайкин, 2003; Н.И. Габриэлян, 2004; М.Ю. Чернуха, 2005; Л.И. Кафарская, 2006; Ф.С. Флуер, 2006; C.B. Поспелова, Э.С. Горовиц, 2008).

В основном S. aureus колонизирует слизистые оболочки и кожу, что связано с высокой степенью сродства данного вида микроорганизмов к эпителиоцитам (JI.B. Жаданова, 2004; JJ.Weems, L.B. Beck, 2002; J.Q. Gong et al., 2006).

Условием для заселения стафилококком той или иной экониши является способность бактерий противостоять действующим в ней механизмам противоинфекционной резистентности организма хозяина (Т.Д. Дерябин, 2000; О.В. Бухарин, 2002; А.В. Валышев, 2006; O.JI. Карташова, 2006,2007).

Учитывая высокую распространенность кариеса зубов и заболеваний пародонта, вполне понятно стремление современных врачей использовать все существующие методы профилактики для предупреждения заболеваний органов полости рта и снижения интенсивности течения (П.А. Ковтонюк, 1990; Л.М. Лукиных, 2003; М.А. Малыхина с соавт., 2005; Л.А. Иванова, 2011). Наличие фундаментальных знаний о причинах развития стоматологической патологии является необходимой предпосылкой для разработки их первичной профилактики. При этом наиболее эффективными являются методы, воздействующие на причину заболеваний.

Исследования вирулентных свойств стафилококков при кариесе и пародонтите дают основания раскрыть новые механизмы взаимодействия макроорганизма и микроорганизма, способствуют развитию новых подходов к лечению пациентов с кариесом и пародонтитом.

Однако, несмотря на большое количество работ, посвященных стафилококкам, роль данного микроорганизма в патологии органов полости рта остается малоизученной.

Следует заметить, что в обзорах доступной нам литературы указан анализ микрофлоры полости рта, как правило, одного биотопа, что препятствует формированию целостного представления о составе микроэкологии этой экосистемы человека, живущего в крупном промышленном городе.

Таким образом, важность и многообразие функций, которые присущи микрофлоре, с одной стороны, и возможность негативных последствий для здоровья человека в случае нарушения ее целостности при колонизации УПМ, с другой стороны, определили актуальность изучения проблемы.

Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось изучение особенностей колонизации слизистой оболочки твердых тканей зубов и пародонта стафилококками у людей, страдающих кариесом и пародонтитом, а также определение значимости различных их видов при этих патологиях.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Оценить распространенность стафилококков, колонизирующих полость рта жителей крупного промышленного города, в норме и при патологии органов полости рта.

2. Определить частоту встречаемости различных видов стафилококков в экосистеме полости рта у людей с интактным зубным рядом и патологией зубочелюстной системы.

3. Применяя критерии общеэкологического подхода к оценке биоценоза, определить значимость стафилококков в возникновении патологических процессов твердых тканей зубов и пародонта.

4. Обосновать возможность использования показателей персистенции для биологической индикации состояния биоценоза полости рта.

5. Изучить антибиотикочувствительность выделенных культур стафилококков.

6. Исследовать биологические свойства стафилококков, колонизирующих полость рта при кариесе и пародонтите, что даст возможность обосновать использование микробиологических показателей в качестве маркеров нарушения микроэкологии полости рта.

Научная новизна работы

Дан анализ видового состава представителей Staphylococcus spp. в полости рта жителей крупного промышленного города. Выявлено, что при резидентном типе носительства у практически здоровых людей встречаются 9 видов КОС (S. epidermidis,S. saprophyticus, S. simulans, S. cohnii, S. wameri, S. capitis, S. hominis, S. hyicus, S. xylosus), в то время как у больных кариесом и пародонтитом 11 видов (помимо перечисленных появляются S. haemolyticus и S. gallinarum).

Полученные результаты дали возможность оценить степень нарушения микробиоценоза при кариесе и пародонтите.

Определен спектр доминирующего вида среди стафилококков, колонизирующих полость рта, которым является S. aureus, имеющий высокие вирулентные свойства и факторы, способствующие персистенции.

В работе показано, что КОС имеют низкие индексы вирулентности.

Выявлено широкое распространение среди Staphylococcus spp. при кариесе и пародонтите полирезистентных к антибиотикам культур.

Положения, выносимые на защиту

1.При кариесе и пародонтите выявлена глубокая перестройка структуры биоценоза полости рта.

2. Тип стафилококкового бактерионосительства при заболеваниях твердых тканей зубов и пародонта является способом микробиологического мониторирования для выделения групп риска по отдельной нозологической патологии полости рта с учетом определения структуры заболевания, а также клинико-микробиологических показателей.

Практическая значимость исследований

Полученные данные расширяют теоретические представления о биологических свойствах стафилококка, способствующих их персистенции.

Материалы исследования, отражающие клинико-бактериологические характеристики больных, страдающих кариесом и пародонтитом, используются для прогнозирования течения и оптимизации терапии в клинике стоматологии ВолгГМУ г. Волгограда.

Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии и кафедре терапевтической стоматологии ВолгГМУ при чтении лекций и проведения практических занятий.

Практическая ценность исследования заключается в возможности использования знаний по биологии стафилококков при патологии зубочелюстной области для профилактики таких заболеваний, как кариес и пародонтит. Разработана математическая модель, дифференцирующая резидентную микрофлору от транзиторной.

Результаты научных и экспериментальных исследований легли в основу 2 рационализаторских предложений:

1. «Способ прогнозирования степени микроэкологического благополучия полости рта в зависимости от биологических свойств ротовой жидкости» (удов. ВолГМУ № 18-08).

2. «Способ оценки секреторного компонента колонизационной резистентности по исследованию антиадгезивных свойств слюны» (удов. ВолГМУ № 13 от 25.03.2010 г.).

Разработано, опубликовано и внедрено в практику учебное пособие для студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов - «Биоценоз полости рта при стафилококковом носительстве». - Волгоград, 2011. - 35 с.

Апробация работы и публикации

Материалы работы доложены и обсуждены на конференциях студентов и молодых ученых (2009-2011), научных сессиях ВолгГМУ (2009-2011), Томского государственного университета (2008-2011), а также Международной научной конференции «Инновационные медицинские технологии» Россия -Франция (2011). Диссертация обсуждена на совместном заседании кафедр микробиологии, вирусологии и иммунологии, терапевтической стоматологии ВолгГМУ (23.06.2011г.). По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованном ВАК.

Объем и структура работы

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов и выводов, указателя литературы, включающего 334 источника, в том числе 256 отечественных и 78 зарубежных. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 рисунками и 32 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач за период с 2009 по 2011 г.г. на базе кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии Волгоградского государственного медицинского университета, клиники стоматологии ВолгГМУ проведено комплексное обследование 130 человек больных кариесом и пародонтитом и 100 практически здоровых людей.

Распределение обследуемых на три группы проводилось методом сплошной выборки в зависимости от задач работы. Первую составили 100 человек с наличием кариозных полостей, во вторую группу вошли 30 человек, страдающие хроническим генерализованным пародонтитом. Группой сравнения были 100 человек, имеющих КПУ не более 3, не принимающие антибиотики в течение последних 3 лет, не имеющие соматических

заболеваний и проживающих в центральном, экологически чистом, районе г. Волгограда.

Критерием включения в исследование были возраст от 18 до 65 лет, отсутствие острых и обострений общесоматических заболеваний, отсутствие лекарственной или наркотической зависимости. При выполнении работы соблюдены основные этические принципы. Протоколы клинических и лабораторных исследований одобрены Этическим комитетом ГОУ ВПО ВолГМУ Росздрава от 02.03.2009 г.

Организация работы основывалась на методологическом подходе в соответствии с правилами доказательной медицины.

Основные клинические симптомы заболевания выявлялись при тщательном целенаправленном расспросе, а также путем объективного осмотра. Изучение стоматологического статуса у находившихся под нашим наблюдением лиц проводилось по методике, рекомендованной ЦНИИС и ВОЗ.

При осмотре полости рта обращали внимание на гигиеническое состояние, наличие кариеса и его осложнений, состояние тканей пародонта, используя индексы КПУ, гигиены (ГИ), РМА и пародонтита. Состояние слизистой оболочки полости рта оценивали по А.Л. Машкиллейсону (1984). Все полученные клинические и лабораторные данные заносили в медицинскую карту, разработанную на основании предложений ЦНИИС.

Биологические свойства ротовой жидкости оценивались по активности лизоцима (В.Г. Дорофейчук, 1968), присутствию С-реактивного белка (B.C. Крамарь, Е.О. Кравцова, 1995), муцина (В.Г. Дорофейчук, 1973). Значения рН ротовой жидкости регистрировали на рН-метре-340.

Забор материала для бактериологического исследования проводился по методике B.C. Крамарь и Е.О. Кравцовой (1994). Микрофлора изучалась по методу Haenel (1979) в модификации С.К. Канарейкиной с соавт. (1981).

Для изучения качественного и количественного состава микрофлоры полости рта нами был обследован зубной налет, слизистая оболочка языка, неба

и щеки, содержимое кариозной полости и пародонтального кармана.

При проведении бактериологического исследования учитывали: 1) общее количество микроорганизмов; 2) стрептококков: 3) лактобактерий; 4) стафилококков; 5) дрожжеподобных грибов; 6) энтеробактерий.

Идентификация выделенных микроорганизмов проводилась на основании морфологических, культуральных, биохимических признаков в соответствии с классификацией Берджи (1980). Для биохимической идентификации стрептококков, стафилококков, энтеробактерий использовали тест-системы Staph. test, Entero-test, анаэробов -API-20A (Франция).

Плотность популяции определяли путем подсчета микроорганизмов в 1 г зубного налета, на 1 см2 слизистой оболочки (КОЕ/ед.субстрата).

Антилизоцимная, антиинтерфероновая и антикомплементарная активность изучалась по методам О.В. Бухарина с соавт. (1984,1992).

Активность плазмокоагулазы изучали, используя стандартную методику с цитратной плазмой кролика (Клиническая лабораторная аналитика / Под ред. В.В. Меньшикова, 2003). Количественную оценку активности стафилококковой плазмокоагулазы давали по «им г» системе по наличию студнеобразного сгустка в соответствующем количестве пробирок с разведениями культур стафилококков (1:10, 1:20,1:40,1:80 и 1:160).

Оценку гемолитической и лецитиназной активности проводили, используя методики Г.Н. Чистовича (1961). Наличие гемолизинов оценивали по появлению зоны гемолиза вокруг бляшек. Степень продукции гемолизина оценивалась по диаметру зоны гемолиза (мм) в баллах. О лецитиназной активности свидетельствовало наличие радужного венчика вокруг бляшек. Количественную оценку данного признака давали по величине размеров его диаметра (мм) в баллах.

Активность каталазы бактериальных штаммов определяли по методу М.А. Королюк и соавт. (1988), выражали в мкаталах на 1 млн микробных клеток. Активность супероксиддисмутазы (СОД) в лизатах стафилококка

определяли адренохромным методом в модификации Т. В. Сирота (1999).

Определение ДНК-азной активности штаммов стафилококка проводили согласно приказу МЗ РФ от 22.04.1985 г. № 585.

Определение адгезивных свойств штаммов стафилококков проводили по методу В.И. Брилис и соавт. (1986).

Все полученные значения были переведены в баллы. Индекс вирулентности стафилококка рассчитывали как сумму всех баллов. Следует отметить, что этот показатель будет иметь разный максимальный и минимальный порог для S. aureus и коагулазонегативных стафилококков, так как последние не обладали плазмокоагулазой и лецитиназой. В связи с этим штаммы с S. aureus с индексом от 4 до 7 баллов расценивали как штаммы с низким уровнем вирулентности, 8-10-со средним, а 11-15 - высоким.

Определение чувствительности к антибиотикам проводили методом диффузных стандартных дисков производства ЗАО «НИЦФ» (г. Санкт-Петербург).

Наличие связи между изучаемыми признаками и явлениями устанавливали с использованием коэффициентов парной и множественной корреляции. Различия между величинами считались достоверными при р<0,05.

Все материалы были подвергнуты статистической обработке. Вычисления проводились в среде пакета STATISTICA 5.0, а также с использованием программы статистического и инженерного анализа MS Excel 97.

Результаты исследования и их обсуждение

По результатам проведенного стоматологического обследования у больных 1 группы кариес выявлен в 100,0% наблюдений, что свидетельствует о высокой распространенности заболевания. Среди наблюдаемых было 45 (45,0%) мужчин и 55 (55,0%) женщин. Из 30 больных 2 группы 10 человек имели легкую степень тяжести пародонтита, 10 - среднюю, 10 - тяжелую, при этом 63,3% наблюдений составляли лица женского пола (19 чел.), мужчин

наблюдалось 11 человек (36,7%). В группе практически здоровых людей было 43 (43,0%) мужчин и 57 (57,0%) женщин.

В среднем на одного человека коэффициент КПУ у обследуемых I группы был равен 14,04±0,15 условных единиц, И -17,37±0,12 у.е. У практически здоровых людей в среднем - 2,11±0,06 у.е.

В группе сравнения индекс гигиены был равен 1,3±0,3 у.е.. Среднее значение индекса гигиены у обследуемых 1 группы составляло 3,3±0,1, во 2 группе - 3,6±0,6 у.е.

Для выполнения поставленных задач было осуществлено изучение микрофлоры полости рта и определено бактерионосительство Staphylococcus spp. у лиц обследуемых групп. С этой целью анализирована микрофлора 650 экологических ниш полости рта у больных и 400 у группы сравнения. Идентифицировано 796 культур, из них КПС - 382 и КОС - 414. Коагулазоположительные стафилококки были представлены S. aureus, коагулазоотрицательные - 11 видами (S. epidermidis, S. saprophytics, S. simulans, S. cohnii, S. wameri, S. capitis, S. hominis, S. hyicus, S. xylosus, S. haemolyticus и S. gallinarum).

По результатам двухкратного обследования с интервалом 1,5-3 месяцев (по Г.Н. Чистовичу) на стафилококковое бактерионосительство произведено деление всех обследуемых на резидентных и транзиторных (табл. 1).

Таблица 1

Частота встречаемости различного типа носительства стафилококка, выделенного у обследуемых групп

ЧМикро-\ орга-\низм Группа \ Общее кол-во КПС Из них . v КОС Из них

резидентные транзитор-ные резидентные транзитор ные

абс. % абс. % абс. % абс.

1 415 269 133 49,4 136 50,6 146 58 39,7 88 60,

2 73 57 48 84,2 9 15,8 16 12 75,0 4 25,

3 308 56 26 46,4 30 53,6 252 182 72,2 70 27,

Из данных табл. 1 видно, что наиболее часто в 1 группе больных был зарегистрирован транзиторный тип носительства, при этом наиболее часто он касался КОС. У больных 2 группы преобладал резидентный тип бактерионосительства S. aureus.

Установлено, что стафилококки у здоровых людей заселяли один биотоп у 24; два - у 16; три - у 14% обследуемых. Отмечено, что 2-3 биотопа преимущественно было колонизировано эпидермальным стафилококком (59,2+1,4%), а 1-2 - золотистым, сапрофитическим и другими видами стафилококков (40,8+1,2%).

Обнаружение различных видов стафилококков на изучаемых биотопах было неравнозначным, при этом все выделенные виды данных микробов чаще высевались из зубного налета при любом типе носительства.

Показано, что обсемененность стафилококками полости рта здоровых людей при любом типе носительства равнозначна и достоверных отличий не имела.

При рассмотрении колонизации стафилококками полости рта у лиц с патологией зубов (кариес) и тканей пародонта (пародонтит) показано, что стафилококки в этих группах встречаются весьма часто, при этом колонизировали все биотопы. Среди стафилококков выделялись как коагулазоположительные (S. aureus - 64,8 и 78,0% соответственно), так и коагулазоотрицательные представители (S. epidermidis - 8,7 и 2,7%, S. saprophytics - 6,2 и 5,4; S. hominis - 2,9 и 1,4; S. xylosus - 4,8 и 1,4; S. warnen - 2,6 и 1,4; S. capitis - 1,0 и 1,4; S.cohnii - 1,2 и 1,4; S. simulans - 1,0 и 1,4; S. hyicus - 0,7 и 1,4; S. haemolyticus - 5,1 и 2,7; S. gallinarum - 1,0 и 1,4% соответственно).

Установлено, что наибольшее количество резидентных КПС при кариесе было в биоценозе кариозной полости и на слизистой оболочке неба (52,4% и 51,5% соответственно), при транзиторном бактерионосительстве - на слизистой оболочке языка и зубном налете (55,3 и 52,5% соответственно) (табл. 2).

Таблица 2

Частота встречаемости различного типа иоснтельства стафилококков, выделенных у больных, страдающих кариесом

При пародонтите данный микроорганизм высоко колонизировал все биотопы только при резидентном носительстве (табл. 3).

Таблица 3

Частота встречаемости различного типа носительства стафилококов, выделенных у больных страдающих пародонтитом

\ Микроорганизм Биотоп Общее кол-во КПС Из них КОС Из них

резидентные транзитрр-ные резидентные транзитор ные

абс. % абс. % абс. % абс. %

Щека 10 8 6 75,0 2 25,0 2 2 100,0 - -

Небо 7 6 5 83,3 1 16,7 1 1 100,0 - -

Язык 12 10 9 90,0 1 10,0 2 2 100,0 - -

Зубной налет 26 19 16 84,2' 3 15,8 ' 7 3 42,8 4 57,

Пародон- тальный карман 18 14 12 85,7 2 14,3 4 4 100,0

При этом стафилококки в полости рта больных кариесом заселяли один биотоп у 8,0; два - 22,0; три - 40,0, четыре - 18,0 и пять - 12,0% обследуемых, у больных пародонтитом - один биотоп они заселяли у 10,0; два - 3,0; три - 4,0, четыре - 8,0 и пять - 5,0% обследуемых.

Анализ видового состава стафилококков показал уменьшение доминирования коагулазоотрицательных (КОС) видов с одновременным увеличением частоты встречаемости коагулазоположительных (КПС) представителей этого рода (S. aureus) при кариесе и пародонтите. При этом, возрастала частота обнаружения S. saprophytics (6,2), S. hominis (2,9), S. xylosus (4,8), S. warnen (2,6), S. capitis (1,0), S. cohnii (1,2), S. simulans (1,0) и S. hyicus (0,7) у больных 1 группы. Следует отметить появление видов S. haemolyticus и S. gallinarum, не наблюдаемых в группе сравнения.

У больных пародонтитом S. aureus и S. saprophytics были зарегистрированы у 57,0 и 5,4% больных соответственно, реже обнаруживались S. epidermidis и S. haemolyticus (по 2,7% равнозначно). На долю S. capitis, S. warnen, S. gallinarum, S. simulans , S. cohnii ,S. hominis , S. hyicus, S. xylosus приходилось по 1,4% наблюдений равнозначно.

Рассматривая колонизацию стафилококками патологических ниш установлено, что S. aureus с высокой частотой колонизировал кариозную полость (32,2%) при кариесе и пародонтальный карман (25,0%) при пародонтите.

Таким образом, структура биоценоза полости рта у больных кариесом и пародонтитом при резидентном типе носительства проявлялась снижением доминирования КОС и увеличением значимости золотистого стафилококка по сравнению с таковой группы сравнения.

Состав микрофлоры полости рта больных кариесом при наличии стафилококкового бактерионосительства по сравнению с таковым практически здоровых людей был иной. Преобладающими видами в биоценозе резидентных носителей были грамположительные представители

биоценоза, при этом наблюдается снижение высеваемости S. salivarius (45,4%), S. sanguis (38,2%) и увеличивается высеваемость S. mutans (9,1%), S. mitis (43,6%)(р<0,05). Также отмечено снижение содержания лактобактерий (63,6%) и появление в экосистеме полости рта энтеробактерий, представленных Е. coli (7,3%), Klebsiella spp. (3,6%), Enterobacter spp. (5,4%), Citrobacter spp. (1,8%).

При анализе биоценоза полости рта при стафилококковом носительстве у лиц 2 группы в зависимости от клинической картины заболевания установлено, что при легкой степени пародонтита ассоциации были представлены в основном аэробными микроорганизмами - стафилококками, стрептококками, лактобактериями, а также анаэробными, при этом соотношение аэробных представителей к анаэробным было 1:1. При средней степени тяжести микрофлора менялась и представительство анаэробных микроорганизмов по плотности колонизации увеличивается вдвое (2:1). При тяжелой форме произошла сукцессия, в результате которой резко уменьшилось содержание стафилококков за счет увеличения количества анаэробных представителей (1:500). При этом КОЕ анаэробных представителей в 1 ед. субстрата в 1000 раз превышало число аэробных бактерий, а у 10% больных представительство аэробных видов было весьма минимальным, составляя Ю2 КОЕ/ед.субстрата. Вытеснение аэробных микроорганизмов анаэробными при прогрессировании пародонтита находит подтверждение в экспериментах Е.В. Матисовой (2010).

Итак, нами были установлены существенные изменения качественного и количественного состава бактериальной флоры при патологии твердых тканей зубов и пародонта.

Учитывая полученные данные о заселении открытой экосистемы, каковой является полость рта, стафилококками, представлял интерес изучение некоторых факторов, способствующих их колонизации, а в дальнейшем и персистенции.

Для выполнения поставленных задач изучены лизоцимная, антилизоцимная, антикомплементарная и антиинтерфероновая активности 796 культур стафилококков, из них 488 штаммов - у больных, страдающих кариесом и пародонтитом и 308 культур - у практически здоровых людей.

Проведенные исследования выявили широкое распространение факторов персистенции у культур стафилококков, колонизирующих полость рта лиц, страдающих кариесом и пародонтитом. Установлено, что АЛА у S. aureus определялась в 100,0% наблюдений при резидентном и транзиторном типе носительства у обследуемых как 1, так и 2 группы. Среди штаммов, обладающих антилизоцимным признаком, у больных кариесом при транзиторном типе превалировали культуры с низкими - 83(61,0%) и средними - 53 (39,0%) значениями величины, и средними - 56(42,1%) и высокими -77(57,9%) при резидентном. Большинство микроорганизмов при пародонтите проявляли высокую и умеренную выраженность признака. Низкая АЛА регистрировалась лишь в 9% наблюдений при резидентном носительстве и 3% при транзиторном.

Распространенность АЛА у штаммов КОС больных кариесом при резидентном типе носительства составила 74,1% и 69,3% при транзиторном.

Анализ АИА штаммов S. aureus показал, что распространенность этого фактора у данного микроорганизма была наибольшей при резидентном носительстве при кариесе (73,7%) и пародонтите (47,9%). Среднее значение АИА у штаммов КОС больных кариесом при резидентном носительстве составило 3,31± 1,24 и 2,28 ± 1,18 при транзиторном, больных пародонтитом -3,56 ± 1,12 и 3,02 ± 1,43 соответственно. При анализе АКА также существенных изменений обнаружено не было в зависимости от типа носительства, однако у больных пародонтитом зарегистрированы более высокие значения по сравнению с таковыми у лиц 1 подгруппы.

Полученные данные свидетельствуют о смещении популяционной структуры стафилококков, колонизирующих полость рта больных с кариесом и пародонтитом,

в сторону увеличения у данного микроорганизма распространенности и выраженности антшшзоцимной, антиинтерфероновой и антикомплементарной активности.

• л

. Изучение суммарной биохимической активности и признаков патогенности свидетельствует, что каталаза и супероксиддисмутаза регистрируются у всех штаммов стафилококков, но более высокие значения были у стафилококков, выделенных при пародонтите. Адгезивной активностью обладали все изученные культуры, однако резидентные стафилококки как КПС, так и КОС имели достоверно высокие значения СИА (среднего индекса адгезии). Проведенные исследования показали, что гемолитическая, лецитиназная, плазмокоагулазная и ДНК-ная активности также были достоверно выше в группах больных (р < 0,05).

Используя принципы нумерической обработки полученных данных, мы рассчитали индекс вирулентности для каждого штамма (по Н.Г. Ходаковой, 2008). Выраженность признака оценивалась в баллах. Штаммы Б.аигеш с индексом 4-7 баллов расценивали как штаммы с низкой степенью вирулентности, 8-10 - со средней, 11-14 - с высокой. КОС с индексами 1-3 балла оценивали как штаммы с низкой степенью вирулентности, 4-6 - со средней, 7-9 - с высокой степенью (табл. 4).

Таблица4

Распределение стафилококков по степени вирулентности

Степень вирулентности 1 группа 2rpi (Tina Группа а равнения

КПС КОС КПС КОС КПС КОС

Р т Р т Р т р т Р т P т

Ншкая 19 14,3 32 23,5 52 89,7 81 92,1 - - 9 75,0 2 50,0 26 100,0 30 100,0 182 100,0 70 100,0

Средняя 114 ¡537 104 T5J 6 ТОТ 3 Ж 12 "233) 3 "333 3 "25JT 2 - - -

Высокая " - 4 "Í5~ 36 75,0 6 66,7 - - ■ - -

Примечание. Р - резидентное носительство, Т - транзиторное носительство,

числитель - абсолютное значение, знаменатель - процент (%).

Из данных таблицы явствует, что среди S. aureus, выделенных у больных 1 группы, преобладали микроорганизмы со средней степенью вирулентности при резидентном (85,7) и транзиторном (76,5) носительстве, тогда как у больных 2 группы увеличивалось количество высоковирулентных штаммов. В группе сравнения все культуры были низковирулентными.

Большая часть КОС, выделенных у больных кариесом и пародонтитом, обладала низкой вирулентностью, однако 5,5% данных бактерий, имели высокую и среднюю степень вирулентности. Такие стафилококки, с одной стороны, могут являться резервуаром патогенности и служить дополнительными «донорами» факторов вирулентности для признанных патогенов. С другой стороны, входя в ассоциации с высоковирулентными S. aureus, они могут обогащаться дополнительными факторами патогенности, становясь потенциальными возбудителями патологических процессов в полости рта.

В связи с тем, что наибольшее количество КОС обладало низкой вирулентностью, анализ антибиотикочувствительности был рассмотрен на примере штаммов S. aureus.

Для выполнения поставленных задач нами изучена антибиотикочувствительность 146 штаммов S. aureus, выделенных при кариесе к 14 препаратам, в том числе пенициллину, оксациллину, эритромицину, клиндамицину, ципрофлоксацину, левофлоксацину, гентамицину, ванкомицину, линезолиду, ко-тримоксазолу, фузидину, доксициклину, рифампицину и левомицетину.

Анализ полученных данных показал значительный уровень чувствительности для ванкомицина (85,4%), рифампицина (76,5%), гентамицина (66,2% культур). Ципрофлоксацин задерживал рост 68,0%, левофлоксацин - 91,2% штаммов. Высокие показатели резистентности были установлены к левомицетину, линезолиду, ко-тримоксазолу.

Результаты исследования подтверждают существующее мнение, что в этиологии и патогенезе пародонтита существенную роль играют микроорганизмы (Е.В. Матисова, 2010). Нами предположено, что при совместном пребывании в биоценозе пародонтального кармана пародонтопатогенной микрофлоры со стафилококками, последние выступают в качестве вторичного патогенетического фактора в развитии деструктивных процессов в полости рта.

Учитывая это, в дальнейшем чувствительность определяли как у стафилококков, так и анаэробных представителей флоры, колонизирующих полость рта при средней и тяжелой степени тяжести пародонтита (S. aureus -45, Peptostreptococcus spp. - 15, Fusobacterium spp. - 20, Prevotella spp. - 16, Porphyromonas spp. - 5, Bacteroides spp. -10).

С этой целью проведены исследования in vitro выделенных культур бактерий к наиболее часто применяемым в клинической пародонтологии современным антибактериальным препаратам - гентамицину, азитромицину (сумамед), клиндамицину, линкомицину, метронидазолу. Результаты Исследований свидетельствуют о том, что эти антибиотики обладают различной активностью по отношению к представителям аэробной и анаэробной флоры (табл. 5).

Проанализировав данные литературы и результаты собственных исследований, мы пришли к выводу об обоснованности выбора в качестве препарата для системной антибиотикотерапии у больных пародонтитом клиндамицина, являющимся единственным антибиотиком, к которому устойчивы и аэробы, и анаэробы.

Следовательно, при определении тактики антибактериальной терапии у больных с пародонтитом, необходимо учитывать характер микрофлоры пародонтального кармана и проводить комбинированную терапию, направленную на различные компоненты микробных ассоциаций, в том числе стафилококков.

J

Таблица 5

Чувствительность выделенных штаммов микроорганизмов к антибиотикам при пяродоитите (в %)

Вид микроорганиз MOB Кол-во штаммов Гентамицин Азитромицин Клиндамицин Линкомицин Мет роннд азол

S I R S I R S I R S I R S 1 R

S. aureus 45 67 2 17 13 - 79 - 21 36 - 64 - -

Peptostrepto-coccus spp. 15 33 5 И 4 41 10 93 - 7 68 * 32 39 33 28

Fusobacterium spp. 20 34 7 16 5 7 56 77 6 17 55 45 30 17 Ы

Prevotella spp. 16 9 5 53 3 27 36 68 10 22 41 12 47 22 14 64

Porphyromo-nasspp. 5 18 2 57 5 37 74 26 - 54 46 39 32 2У

Bacteroides spp. 10 31 3 35 2 63 17 75 25 24 76 47 U 4Ü

Примечание. Критерии оценки ангибиотикочувствительности выделенных штаммов возбудителей: в - чувствительный, I - промежуточный, Я - устойчивый (резистентный).

Итак, проведенные исследования свидетельствуют, что Staphylococcus spp. весьма часто колонизирует полость рта у жителей крупного промышленного города. Выявлено, что постоянное присутствие стафилококков зависит от биологических и персистентных свойств этих -микроорганизмов и полноценности биоценоза этой экосистемы

ВЫВОДЫ

1. Бактерии Staphylococcus spp. являются значимым компонентом микрофлоры полости рта при кариесе и пародонтите. Частота выделения S. aureus из патологических пораженных ниш при заболеваниях твердых тканей зубов и пародонта составляет 32,3 и 25,0% соответственно. При этом резидентное присутствие этого микроорганизма зарегистрировано у 55,0% больных кариесом и 83,3% пародонтитом. .

2. Выявлены различия по биологическим свойствам, отражающим вирулентность штаммов стафилококков, колонизирующих полость рта больных

кариесом и пародонтитом. Активность внеклеточных протеиназ у штаммов S. aureus, выделенных от больных, была выше, чем у штаммов этого вида стафилококка, выделенных у практически здоровых лиц. Установлены статистически значимые различия в уровне активности катал азы, супероксиддисмутазы, лецитиназы, плазмокоагулазы, гемолизина у штаммов Staphylococcus aureus.

3. Биопрофиль большинства культур, выделенных из полости рта больных кариесом и пародонтитом, характеризуется наличием факторов, способствующих персистенции, что является приспособительным механизмом в условиях взаимодействия с макроорганизмом. Полученные результаты дали основание использовать антилизоцимную, антиинтерфероновую и антикомплементарную активность микроорганизмов в качестве информативного критерия оценки их индикаторной значимости в биоценозе полости рта.

4. Высокая распространенность кариозного процесса и поражение тканей пародонта наряду с увеличением плотности колонизации Staphylococcus spp. делают возможным быстрое развитие деструктивно-воспалительных процессов в полости рта у данных больных, что является убедительным доказательством необходимости комплексной терапии стоматологических заболеваний, включающей в себя элиминацию стафилококковой флоры полости рта, а также мероприятия, направленные на коррекцию данной экологической ниши.

5. На основании определения антибиотикограмм выделенных штаммов стафилококков отмечено, что наибольшая чувствительность данных бактерий при кариесе наблюдается к ванкомицину, рифампицину, гентамицину, а наиболее перспективным в отношении всего спектра микрофлоры пародонтального кармана является клиндамицин.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Панченко A.B. Распространенность S. aureus у практически здоровых людей и больных хирургических и терапевтических стационаров, молекулярно-генетическое титрование этих микроорганизмов / A.B. Панченко, A.A. Покателов, В.А. Антонов, В.О. Крамарь, Т.Н. Климова, Л.В. Тоюсушина, У.А. Слирюкова, Ю.В. Жадченко, Е.В. Матисова // Проблемы и перспективы современной науки: сборник научных трудов. -вып. 2. - Томск, 2008. - С. 32-36.

2. Панченко A.B. Колонизация S. aureus практически здоровых людей и больных хирургических и терапевтических стационаров крупного промышленного города / B.C. Крамарь, В.О. Крамарь, В.А. Антонов, K.M. Прокопенко, Л.В. Тонкушина, Л.В. Михайлова, Л.А. Блинцова, У.А. Спирюкова, A.B. Панченко, Е.В. Матисова // Ученые Волгограда - развитию города. - Волгоград, 2009. - С. 241-244.

3. Панченко A.B. Микрофлора экосистемы полости рта при расщелинах неба / МБ. Вологина, Т.Н. Климова, В.О. Крамарь, Е.В. Матисова. А.В Панченко// Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии. Том № 66. -Волгоград, 2009.-С. 13-18.

4. Панченко A.B. Колонизация слизистых оболочек полости рта стафилококками у детей, вскармливаемых контаминированным молоком / Т.Н. Климова, Г.А.Четвертнова,

A.B. Панченко // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: материалы 67-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием 22-24 апреля 2009 г. - Волгоград, 2009. - С.164-165.

5. Панченко AS. Микроэкология человека, коррекция дисбактериоза /A.B. Панченко,

B.C. Крамарь, Т.Н. Савченко, В.О. Крамарь, Л.В. Михайлова, Д.С. Добреньков, К.МЛрокопенко// Вестник ВолГМУ. Вып. 4 (36). - Волгоград, 2010. - С. 73-76.

6. Панченко A.B. Пародонтит, его клинические проявления у жителей крупного промышленного города/ Т.С. Чижикова, Панченко A.B. // Фундаментальные науки и практика: сборник научных трудов. - Том 1 № 2. - Томск, 2010. - С. 66.

7. Панченко A.B. Колонизация полости рта стафилококками студентов медицинского университета/ Е.В. Матисова, A.B. Панченко, Д.С. Добреньков // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: 68-й открытой научно-практической

конференции молодых ученых и студентов с международным участием, посвященной 75-летию ВолГМУ 9-13 сентября 2010 г.-Волгоград, 2010. -С.165-166.

8. Панченко A.B. Система взаимоотношений пародонтопатогенных представителей в микробиоценозе полости рта при пародонпгге / Е.В. Матисова, A.B. Панченко // XV Региональная конференция молодых исследователей Волгоградской области 9-12 ноября 2010 г. - Волгоград, 2010. - С.49-51.

9. Панченко A.B. Исследование состояния зубочелюстной системы и стафилококковое носительсгво у школьников центрального и красноармейского районов города Волгограда / А.ВЛанченко, И.Ю.Романов, В.В.Климов, Е.В.Власова, Ю.А.Кольцова, Д.Н. Сломова, A.A. Кондратова// Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: 69-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием 27-30 апреля 2011 г. - Волгоград, 2011. - С. 176-177.

10. Панченко AB. Экология стафилококков у практически здоровых людей и у больных стационаров крупного промышленного города /А.ВЛанченко, В.О. Крамарь, Т.Н. Климова, Ю.В. Жадченко, JI.A. Блинцова // Успехи современного естествознания №5 -Москва, 2011.-С. 104-106.

11. Панченко A.B. Микрозкосистема полости рта при хроническом пародонтите /А.В.Панченко, B.C. Крамарь, Е.В. Матисова, В.О. Крамарь, Т.С. Чижикова, O.A. Антипова, Т.Н. Климова, А.Ю. Пестов, Д.С. Добреньков // Всероссийская научно-практическая конференция «Стоматология - наука и практика. Перспективы развития», посвященная 50-летию основания стоматологического факультета Волгоградского государственного медицинского университета. - Волгоград, 2011. - С. 36-37.

12. Панченко A.B. Стоматологическое здоровье школьников в условиях крупного промышленного города / А.В.Панченко, Т.Н. Климова, А.Ю. Пестов, Д.С. Добреньков // Всероссийская научно-практическая конференция «Стоматология - наука и практика. Перспективы развития», посвященная 50-летию основания стоматологического факультета Волгоградского государственного медицинского университета. - Волгоград, 2011. - С. 40-43.

Подп. в печать 29.08.11. Формат 60 х 84/16 Бум. пл. 65 г/м2.

Печать офсетная. Усл. печ. л. 2.0 Тираж 100. Заказ 12. Волгоградский государственный медицинский университет, 400131, Волгоград, Пл. Павших борцов, 1.

Содержание диссертации, кандидата медицинских наук, Панченко, Анна Владимировна

ВВЕДЕНИЕ

1.0. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Видовое разнообразие и биологические свойства микрофлоры полости рта

1.2. Роль стафилококков, колонизирующих полость рта в норме и при патологии

2.0. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Методы клинического и лабораторного обследования пациентов

2.2. Методы микробиологического исследования полости рта

2.3. Определение плазмокоагулазной активности стафилококков

2.4. Определение гемолитической активности

2.5. Определение лецитиназной активности

2.6. Определение адгезивных свойств стафилококков

2.7. Определение нуклеазной активности штаммов стафилококка

2.8. Определение гиалуронидазной активности

2.9. Определение каталитической активности стафилококков

2.10. Определение чувствительности бактерий Staphylococcus к антимикробным препаратам

2.11. Определение факторов персистенции

2.12. Определение индекса вирулентности

2.13. Выделение плазмидной ДНК

2.14. Амплификация с произвольными праймерами

2.15. Амплификация со специфическими праймерами, детектирующими фрагменты факторов патогенности

2.16. Статистические исследования 43 3.0. НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА ЛИЦ ОБСЛЕДУЕМЫХ ГРУПП

4.0. КОЛОНИЗАЦИЯ СТАФИЛОКОККАМИ ПОЛОСТИ РТА ЛИЦ ОБСЛЕДУЕМЫХ ГРУПП

4.1. Стафилококки в биоценозе полости рта у лиц, страдающих кариесом

4.2. Колонизация стафилококками полости рта больных пародонтитом

5.0. БИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА СТАФИЛОКОККОВ

5.1. Биологические свойства S. aureus

5.1.1. Адгезивная активность S. aureus

5.1.2. Активность каталазы S. aureus лиц обследуемых групп

5.1.3. Активность плазмокоагулазы S. aureus

5.1.4. Лецитиназная активность S. aureus, выделенных у больных лиц обследуемых групп 80?

5.1.5. Нуклеазная активность,S. aureus 80f

5.1.6. Активность гиалуронидазы S. aureus

5.1.7. Гемолитическая активность стафилококков 81'

5.2. Биологические свойства КОС, выделенных у лиц обследуемых групп

5.3. Факторы.персистенции стафилококков, выделенных у лиц обследуемых групп

5.4. Показатели вирулентности стафилококков, колонизирующих полость рта лиц обследуемых групп

6.0. ОЦЕНКА АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ СТАФИЛОКОККОВ, ВЫДЕЛЕННЫХ У ЛИЦ ОБСЛЕДУЕ МЫХ ГРУПП

6.1. Метициллинрезистентные стафилококки, выделенные у лиц обследуемых групп*

7.0. ХАРАКТЕРИСТИКА ПЛАЗМИДНОГО ПРОФИЛЯ И ДНК СТАФИЛОКОККОВ, КОЛОНИЗИРУЮЩИХ ПОЛОСТЬ РТА БОЛЬНЫХ КАРИЕСОМ И ПАРОДОНТИТОМ

7.1. ПЦР-типирование штаммов 107 7.2. Определение потенциала патогенности S. aureus 108 7.3. Амплификация с произвольными праймерами 109 8.0. ФАКТОРЫ, ВОЗДЕЙСТВУЮЩИЕ НА

ПЕРСИСТЕТНЫЙ ПОТЕНЦИАЛ СТАФИЛОКОККОВ, ВЕГЕТИРУЮЩИХ В ПОЛОСТИ РТА ЛИЦ ОБСЛЕДУЕМЫХ ГРУПП

Введение Диссертация по биологии, на тему "Распространенность и биологические свойства стафилококков, колонизирующих полость рта при кариесе и пародонтите"

Актуальность темы

В мире ежегодно, согласно данным ВОЗ, болеют более 1 млн человек кариесом и пародонтитом, распространенность которых является высокой и в экономически развитых странах составляет в среднем 15-20 человек на 1000 населения (B.C. Иванов, 1998; Э.М. Кузьмина, 2001; ВОЗ, 2005; АЛ. Пашаев, 2008).

Влияние неблагоприятной экологической ситуации, ухудшение здоровья населения, агрессивное распространение бактериальной, вирусной и микотической флоры, ее резистентность к фармакологическому воздействию существенно меняют течение болезни, приводя к развитию более тяжелых форм с непрерывным рецидивирующим течением, с выраженными микробно-воспалительными проявлениями (Ю.Л. Шевченко с соавт., 2001; О.Г. Елисютина с соавт., 2006; Е.В. Матисова, 2010).

В настоящее время рост числа заболеваний, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами (УПМ), становится серьезной проблемой клинической стоматологии и обусловлен частым носительством бактериальных патогенов (В.В. Воронин с соавт., 2001; Н.М. Каргальцева, 2001; И.М. Рабинович с соавт., 2002; В.Г. Абрамов, 2007; В.А. Cunha, 2005).

Среди возбудителей инфекционных заболеваний с различными клиническими проявлениями большое место принадлежит стафилококкам, которые на протяжении последнего столетия являются наиболее значимыми оппортунистическими патогенами в медицинской практике (Л.Н.Терновская, 1991; C.B. Прозоровский, 1998; A.A. Алексеев с соавт., 1999; В.П. Яковлев с соавт., 1999; В.Б. Белобородов с соавт., 2003; С.А. Осиян, 2005).

Стафилококки представляют собой большую гетерогенную группу грамположительных микроорганизмов, которые делятся на коагулазо-положительные и коагулазоотрицательные. Среди коагулазоположительных самым известным является S. aureus, который колонизирует и поражает многие органы и ткани, демонстрируя при этом широкий диапазон адаптационных возможностей (И.В. Николаева с соавт., 2000; Б.Я. Усвяцов с соавт., 2000; Н.И. Габриэлян с соавт., 2000; В.Ф. Учайкин с соавт., 2003; М.Ю. Чернуха с соавт., 2005; Л.И. Кафарская, 2006; Ф.С. Флуер с соавт., 2006; С.В. Поспелова с соавт., 2008).

Наиболее часто S. aureus колонизирует слизистые оболочки, что • связано с высокой степенью тропизма данного микроорганизма к эпителиоцитам (JI.B. Жаданова, 2004; J.J.Weems, L.B. Beck, 2002; J.Q. Gong et al., 2006).

Условием для- заселения стафилококком той или иной экониши является способность бактерий противостоять действующим в ней механизмам противоинфекционной резистентности макроорганизма (Д'.Ц. Дерябин, 2000; О.В. Бухарин с соавт., 2002; И.В". Валышева с соавт., 2006; О.Л. Карташова с соавт., 2006, 2007).

Учитывая высокую распространенность кариеса зубов и заболеваний пародонта, вполне понятно стремление современных врачей использовать все существующие методы профилактики для предупреждения- заболеваний органов полости рта и снижения тяжести их течения (П.А. Ковтонюк, 1990; Л.М. Лукиных, 2000; М.А. Малыхина с соавт., 2005; Л.А. Иванова, 2011). Наличие фундаментальных знаний о причинах развития стоматологической патологии является необходимой предпосылкой для разработки их первичной профилактики. При этом наиболее эффективными являются методы, воздействующие на причину заболеваний.

Исследования вирулентных свойств стафилококков при кариесе и пародонтите дают основания раскрыть новые механизмы взаимодействия макроорганизма и микроорганизма, способствуя развитию новых подходов к лечению пациентов с кариесом и пародонтитом.

Однако несмотря на большое количество работ, посвященных стафилококкам, роль данного микроорганизма в патологии органов полости рта остается малоизученной.

Следует заметить, что в обзорах доступной нам литературы указан анализ микрофлоры полости рта, как правило, одного биотопа, что препятствует формированию целостного представления о составе микрофлоры этой экосистемы человека, живущего в крупном промышленном городе.

Таким образом, важность и многообразие функций, которые присущи микрофлоре, с одной стороны, и возможность негативных последствий для здоровья человека в случае нарушения ее целостности при колонизации стафилококками УПМ, с другой стороны, определили актуальность проблемы.

Учитывая вышеизложенное, целью работы явились определение биоценотических взаимоотношений стафилококков, колонизирующих полость рта при кариесе и пародонтите, разработка критериев значимости биологических свойств в оценке микроэкологии полости рта.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Оценить распространенность стафилококков в полости рта у жителей крупного промышленного города при кариесе и пародонтите.

2. Определить видовой состав стафилококков и их частоту встречаемости в экосистеме полости рта у людей с интактным зубным рядом и патологией зубочелюстной системы.

3. Изучить изменения некоторых показателей стоматологического статуса у лиц обследуемых групп при различных типах бактерионосительства стафилококков, обусловленные перестройкой микроэкосистемы.

4. Исследовать биологические свойства стафилококков, колонизирующих полость рта при кариесе и пародонтите, что позволит обосновать использование микробиологических показателей в качестве маркеров нарушения микроэкологии полости рта.

5. Изучить антибиотикорезистентность культур стафилококков, выделенных у лиц обследуемых групп.

6. Оценить динамику фенотипических и генотипических свойств стафилококков, потециальных патогенов воспалительных процессов в полости рта.

7. Обосновать тактику профилактических мероприятий, направленных на элиминацию из. биоценоза стафилококков.

Научная новизна работы

Впервые дан анализ видовой представленности стафилококков, колонизирующих полость рта жителей крупного промышленного города.

Выявлено, что; в состав биоценоза при заболевании твердых тканей зубов и пародонта входят12 видов стафилококков, из которых 1 К ПС и 11 КОС. Установлено, что доминирующим видом в сообществе стафилококков является S. aureus, имеющий высокие: вирулентные свойства и факторы, способствующие персистенции.

Резистентность к химиотерапевтическим препаратам необходимо рассматривать как фактор патогенности, при этом выявление высокого процента изолятов золотистого стафилококка, выделенных из патологических ниш и устойчивых к антибиотикам, свидетельствует о формировании штаммов S. aureus повышенной эпидемической значимости.

Практическая значимость исследований

Полученные данные расширяют теоретические представления о биологических свойствах стафилококка, способствующих их персистенции.

Материалы исследования, отражающие клинико-бактериологические характеристики больных, страдающих кариесом и пародонтитом, используются для прогнозирования течения и оптимизации терапии в клинике стоматологии ВолгГМУ г. Волгограда.

Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии и кафедре > терапевтической стоматологии ВолгГМУ при проведении учебных занятий.

Практическая ценность исследования заключается в возможности использования знаний по биологии стафилококков при патологии зубочелюстной области для профилактики таких заболеваний, как кариес и пародонтит.

Определен алгоритм биокоррекции микроэкологических нарушений полости рта при кариесе и пародонтите, дающих основание осуществить тактику назначения средств, направленных на ингибирование персистентных свойств стафилококков, позволившую вытеснить S. aureus из , микроэкологической системы полости рта.

Результаты научных и экспериментальных исследований легли в основу 2 рационализаторских предложений:

1. «Способ прогнозирования, степени микроэкологического благополучия полости рта в зависимости от биологических свойств ротовой жидкости» (рац. предложение № 18-08).

2. «Способ оценки секреторного компонента колонизационной резистентности по исследованию антиадгезивных свойств слюны» (рац. предложение № 13 от 25.03.2010 г.).

Разработано, опубликовано и внедрено в практику учебное пособие для студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов — «Биоценоз полости рта при стафилококковом носительстве» (Волгоград, 2011. - 35 е.).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Патология твердых тканей зубов и пародонта приводит к увеличению колонизации полости рта стафилококками.

2. Биоценоз патологического очага (кариозная полость и пародонтальный «карман») наиболее заселен S. aureus, имеющего высокую степень вирулентности.

3. Тип стафилококкового бактерионосительства при заболеваниях твердых тканей зубов и пародонта является способом микробиологического мониторирования выделения групп риска для отдельной нозологической патологии полости рта с учетом определения структуры заболевания, а также клинико-микробиологических показателей.

Апробация работы и публикации

Материалы работы доложены и обсуждены на конференциях студентов и молодых ученых (2009-2011), научных сессиях ВолгГМУ (2009-2011), Томского государственного университета (2008-2011), а также Международной научной конференции «Инновационные медицинские технологии» Россия - Франция (2011). Диссертация обсуждена на совместном заседании кафедр микробиологии, вирусологии и иммунологии, терапевтической стоматологии ВолгГМУ (23.06.2011 г.). По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 — в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуждения результатов и выводов, указателя литературы, включающего 276 источников, в том числе 208 отечественных и 68 зарубежных. Работа изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 3 рисунками и 31 таблицами.

Заключение Диссертация по теме "Микробиология", Панченко, Анна Владимировна

132 ВЫВОДЫ

1. При колонизации полости рта стафилококками обнаружена высокая распространенность кариеса и его осложнений.

2. Установлена значительная дискоординация обменных процессов в ротовой жидкости, которые проявляются повышением лизоцима, С-реактивного белка и резким снижением активности лизоцима, что свидетельствует о нарушении неспецифической резистентности этой экосистемы.

3. Staphylococcus spp. являются значимым- компонентом микрофлоры полости рта при кариесе и- пародонтите. Частота выделения S. aureus из патологических пораженных ниш при заболеваниях твердых тканей, зубов< и пародонта составляет 91,2 и 85,7% соответственно. Выявлена перестройка биоценоза, которая проявляется уменьшением доминирования Lactobacillus spp., S. salivarius, S. mitis.

4. Биопрофиль большинства стафилококков характеризуется наличием факторов, способствующих персистенции, что является приспособительным механизмом в условиях взаимодействия с макроорганизмом.

5. Установлено, что наибольшая чувствительность данных бактерий к химиотерапевтическим«, препаратам наблюдается к ванкомицину, фузидину, а наиболее перспективным» в отношении всего спектра микрофлоры пародонтального кармана является клиндамицин.

6. С использованием скрининга штаммов S. aureus на наличие плазмидной ДНК показано, что у больных кариесом и пародонтитом.полость рта заселяется идентичными по плазмидному профилю культурами, что свидетельствует об их гетерогенности и высоких патогенных потенциях.

7. Высокая распространенность кариозного процесса и поражение тканей пародонта наряду с увеличением, плотности колонизации Staphylococcus spp. делают возможным быстрое развитие деструктивно-воспалительных процессов в полости рта у данных больных, что является убедительным доказательством необходимости комплексной терапии стоматологических заболеваний, включающей в себя элиминацию стафилококковой флоры полости рта, а также мероприятия, направленные на коррекцию данной экологической ниши.

Библиография Диссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Панченко, Анна Владимировна, Волгоград

1. Абрамов В.Г. Колонизация полости рта и ее влияние на лизоцим — антилизоцимные взаимоотношения в экосистеме при кариесе: Автореф. дис. . канд. мед. наук. В., 2007. — с. 14.

2. Абрамзон О.М. Характеристика'микрофлоры, выделенной при острых воспалительных заболеваниях лёгких и плевры / О.М. Абрамзон, H.H. Елагина, О.Л. Картаилова // ЖМЭИ.-2003. №4. С.44-47.

3. Азизов И.С. Антибиотикорезистентность метициллинорезистентных штаммов Staphylococcus spp., выделенных у пациентов с эмпиемой плевры / И.С. Азизов // КМАХ. 2001. - № 3. - прилож.1. - С. 5.

4. Акатов А.К. Стафилококки / А.К. Акатов, B.C. Зуева. М., 1983. - 187с.

5. Акатова Е.А., Schumachtr-Perdreau F., Pulverer G. Молекулярно-генетический подход к видовой идентификации коагулазо-отрицательных стафилококков // Журнал микробиологии. 1993. - № 3, С. 3.

6. Алексеев A.A. Инфекция' у обожженных: вопросы патогенеза, профилактики и лечения / A.A. Алексеев, В.П. Яковлев, В.Д. Федоров, М.Г. Крутиков // Хирургия. 1999. - № 6. - С. 4-9.

7. Афанасьева Т.И. Метициллинорезистентные стафилококки // Антибиотики и химиотерапия. 1998.- № 6. - С. 29-31.

8. Ашмарин И.П., Воробьев A.A. Статистические методы в микробиологических исследованиях / И.П. Ашмарин, A.A. Воробьев. -Л., 1962.-180 с.

9. Базеров М.А. Адгезивные свойства и характеристика поверхности стрептококков, колонизирующих клетки буккального эпителия / М.А. Базеров, С.Е. Воскун, Л.Ф. Новикова // ЖМЭиИ. 1993. - № 4. - С. 37-40.

10. Белобородов В.Б. Стафилококковые инфекции / В.Б. Белобородое, Митрохин С.Д. // Инфекции и антимикробная терапия. 2003. — Т. 5. -№ 1.-С. 4-12.

11. Белобородов В.Б. Резистентные грамположительные микрорганизмы: современные возможности и перспективы терапии // Инфекции и антимикробная терапия. 2004. - Т.6, №1. - С. 88-122.

12. Белькова Ю. А. Пиодермии в амбулаторной практике // Клиническая' микробиология и антимикробная химиотерапия. 2005. — Т. 7, №'3. - С. 255-271.

13. Блатун JI.A. Современные возможности антимикробной терапии раневых инфекций мягких тканей и остеомиелита // Антибиотики и химиотерапия. 2002. - Т. 47, № 9. - С. 31-36.

14. Бодрова Н.Г. Особенности эпидемиологии гнойно-септических инфекций при внедрении в лечебный процесс эндовидеохирургических операций: Дис. . канд. мед. наук. — 2007. — 23 с.

15. Бондаренко В.М. Общий анализ представлений о патогенных и условно-патогенных бактериях // Журн. микробиол. 1997. - № 4. - С. 20-26.

16. Бондаренко В.М. Роль бактериальной протеазы, деградирующей секреторный иммуноглобулин А, в персистенции клебсиелл / В.М. Бондаренко, О.В. Агапова, Н.А. Виноградова // Журн. микробиологии. 2000. - №4. - С. 12-16.

17. Бондаренко В.М. Классификация бактерий рода Lactobacillus // Матер.УІП Всеросс. съезда эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. М., 2002. - Т.2. - С. 140:

18. Борисов JI. Б. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология. // Медицинское информационное агентство. Москва, 2001. - С. 23.

19. Боровский Е.В. Состав и свойства слюны в норме и при кариесе зубов: Методич. рекоменд. / Е.В. Боровский, П.А. JTeyc, Э.М. Кузьмина. М.,1980.-36 с.

20. Боровский Е.В. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Е.В. Боровский, АЛ. Машкилейсон. М.: Медицина, 1984. - 350 с.

21. Боровский Е.В. Биология полости рта / Е.В. Боровский, В.К. Леонтьев. -М.Н. Новгород: Мед книга. Издательство HILL МА, 2001. 303 с.

22. Бриан Л.Е. Бактериальная резистентность и чувствительность к химиопрепаратам. М.: Медицина, 1984 - 270 с.

23. Брилис В.И. с соавт. Методика изучения адгезивного процесса микроорганизмов / В.И. Брилис и др. Таллин, 1986. - С. 155-156.

24. Брудастов Ю.А. Антикомплементарная активность бактерий: Автореф. дис. канд. мед. наук. Челябинск, 1992. - 21 с.

25. Брудастов Ю.А. Активность каталазы и супероксиддисмутазы Staphylococcus aureus при их персистировании в макроорганизме / Ю.А. Брудастов, Т.С. Сборец, Д.Г. Дерябин // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2001. - № 2.- С. 13-16.

26. Бухарин О.В. Метод определения антилизоцимной активности микроорганизмов / О.В. Бухарин, Б.Я Усвяцов, А.П. Малышкин, Н.В. Немцева // Журн. микробиол. 1984: - № 2. - С. 27-29.

27. Бухарин О.В. Способ определения антиинтерфероновой активности / О.В. Бухарин, В.Ю. Соколов // Авторское свидетельство СССР № 1564191.-Бюлл.№ 18.-15.05.90.

28. Бухарин О.В. Биомедицинские аспекты персистенции бактерий // Журн. микробиол. 1994. - Приложение. - С. 4-13.

29. Бухарин О.В. Бактерионосительство (медико-экологический аспект) / О.В. Бухарин, Б.Я1 Усвяцов. Екатеринбург: УрО РАН., 1996. - 203 с.

30. Бухарин О.В. Персистенция патогенных бактерий. — М.: Медицина, 1999.-360 с.

31. Бухарин О.В. Способность стафилококков к инактивации карнозина

32. O.B. Бухарин, О.JI. Чернова, С.Б. Матюшина // Бюл. Экспер. биол. мед. 1999. -№5.-С. 545-546.

33. Бухарин О.В. Персистенция патогенных бактерий: теория и практика // Журн. микробиол. 2000. - № 4. - С. 4-7.

34. Бухарин О.В. Микробные ингибиторы лизоцима / О.В. Бухарин, A.B. Валышев // ЖМЭИ. 2006. № 4. - С. 8-13.

35. Валышева И.В. Роль антилактоферриновой активности бактерий в их персистенции / И.В. Валышева, A.B. Валышев // Журнал микробиол., эпидемиол. и иммунобиол.- 2006. № 4. - С. 23-25.

36. Волков И.И. Совершенствование микробиологической диагностики1 стафилококковых инфекций и экологические аспекты, их возбудителей: Автореф. дис. канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 1999. — 30 с.

37. Вологина М.В. Колонизационная резистентность полости рта у детей с врожденной расщелиной неба до уранопластики. — Волгоград, 2008. С. 24-26.

38. Воробьев A.A. Микрофлора человека и иммунитет: единство и противоположность / A.A. Воробьев, Ю.В. Несвижский // Сб. трудов. Современные проблемы' аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии. М., 1997. - С. 137-141.

39. Воробьев A.A. Бактерии нормальной микрофлоры: биологические свойства и защитные функции / A.A. Воробьев, Е.А. Лыкова // Журн. Микробиол. 1999. - № 6. - С. 102-105.

40. Воробьев A.A. Мир микробов / A.A. Воробьев, A.JT. Гинцбург,

41. B.М. Бондаренко // Вестник РАМН. 2000. - № 11. - С. 11-14.

42. Воробьев A.A. Иммуносупрессивное действие патогенных грамотрицательных бактерий / A.A. Воробьев, Е.В. Борисова, О.С. Моложавая // Вестник РАМН. 2002. - № 2. - С. 21-25.

43. Воронин В.В. Две модели обоснования этиологии кариеса с позиции современного подхода /В.В. Воронин, В.К. Леонтьев, В.Т. Шестаков // Стоматология. 2001. - Т. 80, № 6. - С. 15-17.

44. Габриэлян Н.И. Функции микрофлоры желудочно-кишечного тракта и последствия ее нарушения после хирургических вмешательств / Н.И. Габриэлян, Е.М. Горская, Н.Р. Снегова // Антибиотики и химиотерапия. 2000. - Т. 45, № 9. - С. 24-29.

45. Гаврилова O.A. Факторы местной защиты полости рта и состояние тканей пародонта у дошкольников и школьников с врожденными расщелинами верхней губы и неба // Тверская госуд. мед. академия. -Тверь, 1997.-С. 21.

46. Гаврилова O.A. Возрастные изменения микробиоценоза смешанной слюны и налета с поверхности зубов при декомпенсированном течении кариозного процесса / Гаврилова O.A., Червинец Ю.В. // Клиническая стоматология. 2009. - № 1. - С.80-81.

47. Герасимова Е.С. Питание детей с дисбактериозом и минимальными пищеварительными дисфункциями / В.А. Анохин, Е.Е. Хасанова, Ю.Р. Урманчеева, Е.С. Герасимова, Л. М. Малышева, И. В. Николаева,

48. C. В. Халиуллина // Вопросы современной педиатрии. 2005. - Т. 4, № 3 - С. 75-79.

49. Гожая Л.Д. Состояние неспецифической резистентности организма у больных пожилого и старческого возраста с протезными стоматитами /

50. JI.Д. Гожая, Н.П. Исаева, А.Г. Гожий // Стоматология. 1995. - № 6. - С. 52-54.

51. Гончаров А,Е. Эпидемический штамм метициллин-резистентного Staphylococcus aureus в стационарах Санкт-Петербурга // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 2010. № 5. - С. 24-29.

52. Горонкина С.М. Влияние ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий и деформаций на неспецифическую резистентность полости* рта: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Волгоград, 1996. - 24 с.

53. Григорьян А.С. Морфогенез ранних стадий воспалительных заболеваний пародонта / А.С. Григорьян, О.А. Фролова, Е.В. Иванова // Стоматология. 2002. - Т. 81, № 1. - С. 19-25.

54. Грудинина С.А. Динамика антибиотикорезистентности возбудителей госпитальных инфекций в отделении реанимации / С.А. Грудинина, С.В. Сидоренко, С.П. Резван, Г.В. Стерхова // Consilium' Medicum. -2001.-Т. 3,№2.-С. 61-65.

55. Грудянов А.И. Этиологическая роль некоторых видов микроорганизмов в патогенезе заболеваний пародонта / А.И. Грудянов, Л.В. Чернавина, Л.В. Морозова // Мед. реф. журнал. 1986. - № 4. - С. 6-10.

56. Грудянов А.И. Диагностика в пародонтологии / А.И. Грудянов, А.С. Григорьян, О.А. Фролова. М.: Медицинское информационное агентство. - 2004. - С. 24-28.

57. Давыдова Т.Р. К проблеме дисбактериоза в стоматологической практике / Т.Р. Давыдова, Я.Н. Карасенков, Е.Ю. Хавкина // Стоматология. -2001.-№2.-С. 23-24.

58. Денисов А.Б. Патология желудочно-кишечного тракта. Метод, пособие / Под ред. А.И. Воложина. М., 1995. - 108 с.

59. Дерябин Д.Г. Способность к инактивации факторов естественнойрезистентности в биологии и экологии стафилококков: Автореф. дис. . '/ докт. мед. наук.— Челябинск, 1997.-287 с.

60. Дерябин Д.Г. Стафилококки: экология и патогенность. -Екатеринбург:

61. Г УрО РАН, 2000. С. 78-80.. .1. 581 Дерябин Д.Г. Видовое разнообразие стафилококков в воздушной среде иорганизме носителей в условиях техногенного химического воздействия j/ Д.Г. Дерябин, Н.П. Фот // Гигиена и санитария; 2005. - № 5.- С. 36-39.

62. Дехнич А.В. Выявление резистентности к метициллину и другим 13-\\ лактамным антибиотикам методом CKpHHMHra//www.microbiol.ru 2005.

63. Дмитриева; J1.A. Современные аспекты клинической: пародонтологии. -М.: Медпресс-информ, 2001. 128с.

64. Дмитриева Л.А. Терапевтическая стоматология: Учебное пособие. М;:

65. Staphylococcus aureus, устойчивыми к метициллину/оксациллину: Дис. . д-ра мед. наук. -М., 2008. С. 35.

66. Донцова Д.А. Влияние жидких средств гигиены на состоянимикрофлоры зубного налета / Д.А. Донцова, Е.Н. Рябоконь, Т.П. Осолодченко, Л.Г. Штикер // Annals of Mechnikov Institute. 2009. - № 1. - С. 48-51.

67. Дорофейчук В .Г. Определение активности лизоцима нефелометрическим методом-//Лаб. Дело: 1968.-№ 1. - С. 28-30. .

68. Дорофейчук B.F. Кишечный дисбактериоз и его роль на современном этапе в патогенезе заболеваний у детей: Автореф. дис.—д-ра мед. наук. -М., 1979.-32 с.

69. Дунязина Т.М., Калинина Н.М., Никифорова И.Д. Современные методы диагностики заболеваний периодонта / Т.М. Дунязина, Н.М. Калинина, И.Д. Никифорова // Институт стоматологии. 2001. - С. 28.

70. Елисютина О. F. Роль Staphylococcus aureus в патогенезе атопического дерматита / 0:Г. Елисютина, Е.С. Феденко // Российский' аллергологический журнал. 2004. - №1. - С. 17-20.

71. Ефимович О.И. Клинико-лабораторное обоснование терапии дисбактериозов слизистой оболочки рта: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М, 2002. - 32 с.

72. Жаданова Л.В. Клонирование генов, кодирующих синтез лизоцима Staphylococcus aureus и лизостафина Staphylococcus simulans, их экспрессия в гетерологичных хозяевах: Автореф. дис. . канд. биол. наук. М., 2004. - С. 36-41.

73. Зайцев А.А. Госпитальная пневмония: выбор препарата для монотерапии / А.А. Зайцев, О.И. Карпов // Клиническая фармакология и терапия. 1999. - Т. 8.- № 5. - С. 26-29.

74. Захаров A.A. Анализ микрофлоры ротовой полости обследованных людей с различными заболеваниями / A.A. Захаров, H.A. Ильина // Успехи современного естествознания. 2007. - № 12. - С. 141-143.

75. Иванов Н.Р. Молекулярно-клеточные аспекты гемолитического действия стафилококкового а токсина / Н.Р. Иванов, Г.Е. Бриль // ЖМЭИ. - 1994. - №9. - С. 3-9.

76. Иванов B.C. Заболевания пародонта. М.: Медицинское информационное агентство, 1998. - 296 с.

77. Иванова Л.А. Коррекция микробного состава полости рта при дисбиозе // Институт стоматологии. 2011. - № 1. - С. 100-101.

78. Ивашкевич Л.Г. Неспороносные анаэробы в микрофлоре кариозных зубов / Л.Г. Ивашкевич, O.A. Звезденкин // Лаб. дело. 1991. - № 1. — С. 53-56.

79. Иорданишвили А.К. Заболевания эндодонта, пародонта и слизистой оболочки. М.: МЕДпресс-информ, 2008. - С. 22-34.

80. Казарина Л.Н. Роль стресса в возникновении глоссалгии и обоснование лечения / Л.Н. Казарина, В.М. Безруков // Стоматология. 2001. - № 3. -С. 17-19.

81. Каргальцева Н.М. Ротовая полость важный биотоп организма человека // Ин-т стоматологии. - 2001. - № 1. - С. 18-21.

82. Карташова О.Л. Диагностическое значение персистентных характеристик стафилококков при бактерионосительстве

83. О.JI. Карташова, С.Б. Киргизова, Л.П. Потехина, О.В. Бухарин. М.: ЖМЭИ. - 2007. - № 5. - С. 13-16.

84. Кафарская Л.И. Особенности становления микрофлоры у детей раннего возраста // Детские инфекции. 2006. - Т. 5, № 1. — С. 6-11.

85. Квасникова Е.И. Молочно-кислые бактерии и пути их использования / Е.И. Квасникова, О.А. Нестеренко. М., 1975. - 389 с.

86. Квашов В.Ю. Одонтогенная инфекция в стоматологии // Дентал-Юг. -2007. № 45. - С. 10-11.

87. Кирсанов А.И. Изучение взаимосвязи патологии пародонта с общим состоянием организма /А.И. Кирсанов, Л.Ю. Орехова, И.А. Горбачева // Пародонтология. 1996. - № 2. - С. 41-42.

88. Клер К.И. Бактериальные токсины друзья или враги? /К. М. Клер, С.М. Карей, Д. Алисон // Клинич. микробиология и антимикробная химиотерапия. 2000. - Т. 2, № 1. - С. 4-16.

89. Климова Т.Н. Колонизация условно-патогенными бактериями различных биотопов полости рта пациентов, пользующихся съемными пластиночными протезами из акриловых пластмасс: Дис. . канд. мед. наук. Волгоград, 2005. - 129 с.

90. Ковтонюк П.А. Влияние факторов риска на формирование резистентности твердых тканей временных зубов к кариесу и эффективность профилактики: Дис. . д-ра мед. наук. Казань, 1990. -23 с.

91. Ковязина С.Б. Видовой состав микрофлоры, выделенной пригстоматологических вмешательствах / С.Б. Ковязина, Т.Н. Лапшина, A.M. Саиуллина//Казан, вестн. стоматологии. 1996. - № 2. - С. 64.

92. Коленчукова О.А. Особенности полирезистентности у метициллиноустойчивых штаммов стафилококка при ЛОР-заболеваниях$

93. Антибиотики и химиотерапия. 2007. - Т. 52, № 1-2. - С. 21-23.i