Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Психофизиологические особенности лиц с малыми аномалиями сердца

ВАК РФ 03.03.01, Физиология

Автореферат диссертации по теме "Психофизиологические особенности лиц с малыми аномалиями сердца"

На правах рукописи

Курако Мария Михайловна

ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИЦ С МАЛЫМИ АНОМАЛИЯМИ СЕРДЦА

03.03.01 - физиология 14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов-2013

17 окт т

005535302

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Киричук Вячеслав Федорович;

доктор медицинских наук, профессор Кодочигова Анна Ивановна. Официальные оппоненты:

Коршевер Натан Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России; кафедра организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинского права; профессор кафедры.

Киселев Антон Робертович, доктор медицинских наук;

ФГБУ СарНИИК Минздрава России; Центр продвижения новых информационных кардиологических технологий, ведущий научный сотрудник.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «23» октября 2013 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.03 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б.Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России.

Автореферат разослан 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Кодочигова А. И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Большая распространенность в популяции различных малых аномалий сердца (MAC) у лиц призывного, детородного, трудоспособного возрастов определяет актуальность этой проблемы не только в медицинском, но и в социальном плане. MAC представляют собой стойкие морфологические изменения в сердце, не вызывающие функциональных нарушений и формирующие вместе с признаками дисморфогенеза других органов синдром дисплазии соединительной ткани [Трисветова E.JL, Бова A.A., Леонов Е.П., 2002]. Тот факт, что MAC в популяции выявляются достаточно часто и у многих людей могут вообще не проявляться какой-либо клинической симптоматикой, не оказывая влияния на качество и прогноз жизни, позволяет многим авторам рассматривать их как варианты физиологической нормы [Белоконь H.A., 1991; Грацианский H.A., 1996; Мутафьян O.A., 2009].

Тем не менее, осложнения MAC нередко развиваются у лиц молодого возраста, к которым относятся: сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, разрыв сухожильных хорд, присоединение инфекционного эндокардита, тромбоэмболия с миксоматозно измененных митральных створок, нарушения сердечного ритма [Домницкая Т.М. и соавт., 2005; Ягода A.B., Гладких H.H., 2005; Григорян Я.С., 2011]. К наиболее распространенным MAC у взрослых людей относится идиопатический пролапс митрального клапана (ПМК), а самым частым его осложнением является прогрессирование митральной регургитации [Земцовский Э.В., 2000; Панков Д.Д., Румянцев А.Г., 2002; Аникин В.В. и соавт., 2003; Boon R et al., 2007], которая может со временем приводить к сердечной недостаточности. Оценка систолической функции левого желудочка является важным прогностическим фактором у пациентов с ПМК и выраженной митральной недостаточностью [Suri R.M. et al., 2009]. Имеются данные об ухудшении систолической функции левого желудочка у пациентов молодого возраста с ПМК и без значимой митральной регургитации [Malev E.G. et al., 2011].

Интерес к изучению психофизиологических особенностей лиц с MAC обусловлен прежде всего тем, что при работе с этими пациентами приходится постоянно сталкиваться с фактами выраженной диссоциации между многочисленными субъективными жалобами и результатами объективных исследований.

Анализу особенностей психологического портрета лиц с MAC посвящены единичные работы; их изучали преимущественно у детей с ПМК и дополнительными хордами, результаты этих исследований довольно противоречивы и не позволяют в полной мере оценить характер и глубину изменений личности, а исследования таких психофизиологических параметров, как уровень алекситимии, наличие интрапсихических конфликтов, особенности построения копинг-поведения у лиц с MAC с учетом риска развития у них сердечно-сосудистых осложнений, ранее не

з

проводились.

Оценка психофизиологических характеристик личности во взаимосвязи с показателями систолической функции левого желудочка и митральной регургитации у лиц с МАС в работах отечественных и зарубежных авторов ранее не осуществлялась.

Цель работы: определить психофизиологические особенности личности, показатели систолической функции левого желудочка и степень митральной регургитации (при ее наличии) у лиц с малыми аномалиями сердца для повышения эффективности профилактики развития у них сердечно-сосудистых осложнений.

Задачи исследования:

1. Изучить психофизиологические особенности личности у клинически здоровых лиц без проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани сердца.

2. Исследовать психофизиологические особенности личности у клинически здоровых лиц с малыми аномалиями сердца минимальной степени выраженности.

3. Определить психофизиологические особенности личности у пациентов с умеренными проявлениями малых аномалий сердца.

4. Провести сравнительный анализ психофизиологических характеристик лиц основной группы и группы сравнения.

5. Изучить и сравнить систолическую функцию левого желудочка и степень митральной регургитации (при ее наличии) у наблюдаемых нами лиц с МАС различных степеней выраженности.

6. Оценить взаимосвязь показателей систолической функции левого желудочка и степени митральной регургитации (при ее наличии) с психофизиологическими особенностями личности для оптимизации персонифицированного подхода к профилактике развития сердечнососудистых осложнений у лиц с малыми аномалиями сердца.

Научная новизна исследования. На большом числе клинических наблюдений впервые выявлена взаимосвязь психофизиологических особенностей личности и показателей, оценивающих систолическую функцию и степень митральной регургитации (при ее наличии) у лиц с МАС.

У всех наблюдаемых нами лиц с МАС и подгруппах лиц с митральной регургитацией были установлены противоречивые внутриличностные тенденции (желание быть в центре внимания и зависимость от мнения окружающих, наряду со стремлением к уединению и опорой на собственные внутренние критерии), которые были представлены тем отчетливее, чем более были выражены проявления МАС.

Несмотря на то что количественная оценка показателей, отражающая систолическую функцию левого желудочка, находилась в пределах физиологической нормы, а расчетные параметры митральной регургитации

4

(при ее наличии) соответствовали минимальной степени выраженности, было установлено, что у более алекситимичных и тревожных, менее стрессоустойчивых и адаптивных лиц с МАС количественные значения, рассчитанные методом проксимальной конвергенции потока, а также линейные и объемные параметры систолической функции левого желудочка были достоверно выше, а показатели глобальной сократимости левого желудочка - существенно ниже.

Практическая значимость. Использование предложенного комплекса психодиагностических методик, состоящего из Сокращенного Многофакторного Опросника для исследования Личности (СМОЛ), Торонтской алекситимической шкалы, теста С. Субботина, шкалы Ч. Спилбергера в модификации Ю. Ханина, методики Э. Хайма, проективного метода - психогеометрического теста (ПГ-теста) дает возможность получить представление о психофизиологических характеристиках личности, значимых для прогнозирования риска развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц с МАС различных степеней выраженности.

Лица с МАС минимальной степени выраженности и митральной регургитацией были клинически здоровыми, но с учетом выявленных психофизиологических и ЭхоКГ изменений, подтвержденных методами математической статистики, данный контингент лиц можно отнести к группе повышенного риска развития кардиоваскулярных осложнений; они нуждаются в прицельной психологической коррекции установленных у них личностных психофизиологических нарушений.

В комплекс мер по профилактике риска развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц с МАС умеренной степени выраженности, а также при наличии митральной регургитации для повышения её эффективности целесообразно включать мероприятия по персонифицированной коррекции выявленных у них психофизиологических изменений, направленные на снижение высоких уровней тревожности, алекситимичности, повышение стрессоустойчивости в эксвизитных ситуациях, формирование адаптивных копинг-стилей во всех копинг-сферах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Лица с малыми аномалиями сердца умеренной степени выраженности являются носителями полярных внутриличностных тенденций, они менее стрессоустойчивы и адаптивны во всех копинг-сферах, более тревожны и алекситимичны, чем те, у кого проявления синдрома дисплазии соединительной ткани сердца менее выражены. При наличии митральной регургитации у лиц с малыми аномалиями сердца указанные тенденции изменений личностных характеристик выражены существеннее на фоне имеющихся противоречивых интрапсихических черт.

2. У более тревожных, алекситимичных, менее адаптивных и стрессоустойчивых лиц с малыми аномалиями сердца количественные значения, рассчитанные по площади проксимальной равноскоростной поверхности, а также линейные и объемные размеры левого желудочка существенно выше, а фракция выброса левого желудочка - достоверно ниже, чем у тех, кто не имеет указанных психофизиологических изменений.

3. Вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений выше у тех лиц, у которых проявления малых аномалий сердца выражены в большей степени, а также у лиц с митральной регургитацией вне зависимости от степени выраженности дисплазии соединительной ткани сердца.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке. Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни» (Москва, 2010); на VI Международном конгрессе «Психосоматическая медицина-2011г.» (Санкт-Петербург, 2011); на V Съезде Российского психологического общества (Москва, 2011); на Всероссийской научно-практической Интернет-конференции с международным участием «Психосоматика: вчера, сегодня и завтра» (Саратов, 2011); на VII Международном конгрессе «Психосоматическая медицина-2012г.» (Санкт-Петербург, 2012); на межкафедральной конференции - кафедр нормальной физиологии и пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России (Саратов, 2013).

По теме исследования опубликовано 18 печатных работ, из них 4 статьи - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ; одна статья - в зарубежном рецензируемом издании; учебно-методические рекомендации для врачей.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования применяются в работе ГУЗ «Областной кардиохирургический центр» г. Саратова.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре нормальной физиологии им. И.А. Чуевского ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России.

Изданы учебно-методические рекомендации для психофизиологов, клинических психологов, терапевтов, кардиологов и слушателей факультета последипломного образования.

Структура работы. Диссертация изложена на 185 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 233 работы (из них - 144 отечественных и - 90 зарубежных авторов). Работа содержит 45 таблиц и 44 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты и методы исследования. Исследование было клиническим, открытым, сравнительным, когортным, которое проводилось согласно поставленной цели и задачам, на базе МУЗ «Городская клиническая больница №2 им. В.И. Разумовского», ГУЗ «Областной кардиохирургический центр» г. Саратова.

В период с 2009 по 2013 гг. нами обследованы 466 человек (120 клинически здоровых лиц без признаков МАС и 346 человек с МАС). С учетом критериев исключения в диссертационное исследование были включены 392 человека мужского и женского пола в возрасте от 18 до 30 лет (средний возраст составил 20,16±2,42 года). Все наблюдаемые лица были поделены на 3 группы: основная группа клинически здоровых лиц -134 человека мужского и женского пола с МАС минимальной степени выраженности (ПМК без митральной регургитации или пролапсом трикуспидального клапана без трикуспидальной регургитации, а также лица с изолированными МАС), группа сравнения - 146 человек мужского и женского пола с МАС умеренной степени выраженности (ПМК или пролапсом трикуспидального клапана с признаками митральной или трикуспидальной регургитациии в сочетании с другими - одним или двумя -МАС). Контрольная группа состояла из 112 клинически здоровых лиц мужского и женского пола без признаков МАС.

Обследуемые лица из контрольной группы и группы сравнения бьши сопоставимы с лицами из основной группы по полу, возрасту, социальному статусу, по наиболее часто встречающимся факторам риска сердечнососудистых заболеваний и частоте сердечных сокращений.

Все наблюдаемые лица были информированы о цели и сущности исследования и подписали информированное письменное согласие.

В исследование были включены лица преимущественно физически активного образа жизни, не злоупотребляющие алкоголем, не страдающие избыточной или недостаточной массой тела, не имеющие четких указаний на наличие сердечно-сосудистой патологии у родителей и ближайших родственников.

Критериями исключения из исследования были наличие сопутствующей хронической патологии в стадии обострения или имеющей психосоматический генез; в анамнезе - факт обращения к психиатру или психотерапевту; прием психотропных препаратов; алкогольная или наркотическая зависимость; наличие травмы, острые инфекции; беременность; лактация. В группе сравнения к критериям исключения относились также врожденные пороки сердца, вторичные пролапсы митрального клапана, миксоматозная дегенерация створок митрального клапана, проявления недостаточности кровообращения.

Всем обследуемым лицам проводились следующие мероприятия: сбор анамнеза; осмотр с использованием физикальных методов, измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений; определение

массы тела и роста с последующим расчетом индекса массы тела; лабораторные методы исследования - определение общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического исследования крови (глюкоза, холестерин, креатинин); инструментальные методы исследования -электрокардиография, ЭхоКГ. По показаниям проводились ультразвуковое исследование почек, холтеровское мониторирование электрокардиограммы, консультации окулиста и невролога.

Измерения размеров и объемов камер сердца, а также фракцию выброса левого желудочка выполняли в соответствии с рекомендациями Американского ЭхоКГ общества [Bonow R.O. et al., 2006].

Оценка степени митральной регургитации производилась на основании рекомендаций Американского общества ЭхоКГ [Bonow R.O. et al., 2006] с использованием количественных показателей (диаметр перешейка струи регургитации (vena contracta), объем регургитации (ОР) и эффективная площадь отверстия регургитации (ПЭРО), рассчитанные по площади проксимальной равноскоростной поверхности или методу проксимальной конвергенции потока на митральном клапане, который позволяет рассчитывать параметры регургитирующего потока и базируется на принципе непрерывности, согласно которому объемная скорость кровотока проксимальнее отверстия соответствует объемной скорости кровотока через отверстие [Irvine T. et al., 2002].

Для детальной оценки психофизиологических особенностей лиц с MAC нами были использованы сочетания таких психофизиологических методик (опросников), как Торонтская алекситимическая шкала, тесты С. Субботина, Ч. Спилбергера-Ю. Ханина, методики СМОЛ, Э. Хайма и ПГ-тест.

С помощью теста CMOJI можно получить многосторонний портрет человека, позволяющий установить такие структурные компоненты личности, как мотивационную направленность, самооценку, стиль межличностного поведения, фон настроения, выраженность лидерских черт, наличие интрапсихических конфликтов, степень тревожности и депрессии [Собчик Л.Н., 2006; Зайцев В.П., Айвазян Т.А., 2008].

Уровень алекситимии определяли по Торонтской алекситимической шкале, созданной G.J. Taylor и соавторами и апробированной в нашей стране в институте им. В.М. Бехтерева [Spalletta S. et al., 2001]. Преимуществом данной методики является наличие «прямых» и «обратных» вопросов для снижения вероятности установки на положительные и отрицательные ответы [Дьячкова-Рехтина H.H. и соавт., 2007].

Для оценки особенностей совладающего со стрессом поведения применялся адаптированный вариант методики Э. Хайма, которая обладает несомненными преимуществами перед другими методами изучения копинг-механизмов, высокой надёжностью, точностью описания исследуемых вариантов копинг-стратегий в когнитивной, поведенческой и эмоциональной сферах человеческой деятельности.

Преимуществом теста Ч. Спилбергера-Ю. Ханина является

8

разграничение самооценки уровня тревожности в данной момент (реактивная тревожность) и тревожности как диспозиции (устойчивая характеристика человека, личностная тревожность).

Для определения уровня устойчивости в эксвизитных ситуациях использовался опросник С. Субботина [Субботин C.B., 1993].

Целесообразность включения ПГ-теста определялась тем, что он позволяет практически мгновенно получить портрет личности со всеми ее особенностями.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью методов математической статистики и пакета прикладных программ «SPSS-16» с использованием расчета коэффициентов корреляции, регрессионного и дискриминантного анализов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Психофизиологические особенности личности наблюдаемых нами лиц основной группы, группы сравнения и контрольной группы.

Клинически здоровые лица без признаков MAC характеризовались гармоничными психофизиологическими чертами личности, отсутствием интрапсихических конфликтов (рис. 1), адаптивностью формирования копинг-поведения в когнитивных, эмоциональных и поведенческих сферах (табл. 1), низким уровнем алекситимии, умеренным уровнем реактивной и личностной тревожности, пограничными между высоким и средним показателями стрессоустойчивости.

Шкалы СМОЛ

Рис. 1. Усредненные профили шкал СМОЛ у лиц основной группы, группы сравнения и контрольной группы (в Т - баллах).

Примечание: Обозначение шкал СМОЛ: Ь — лжи, Г - достоверности, К - коррекции, 1 - ипохондрии, 2 - депрессии, 3 - истерии, 4 - психопатии, б - паранойальности, 7 — психастении, 8 — ишзоидности, 9 - гипомаиии.

Им были свойственны коммуникабельность, целеустремленность, уверенность в себе, высокий уровень ответственности. В эксвизитных ситуациях они сохраняли самообладание и оптимизм, конструктивно и без агрессии решали возникающие проблемы, сотрудничая со значимыми людьми (р < 0,05).

Таблица 1

Результаты тестирования по Э. Хайму у наблюдаемых лиц основной группы, _группы сравнения и контрольной группы (в %)._

и 5 л я а 13 и Группа

контрольная основная сравнения основная с МР сравнения с МР

«5 "в А Н А Н А Н А Н А Н

К 62,9 0 55,9 16,1 47,4 29 55,1 8,2 48,8 28

э 87,1 5,5 87,1 8,1 60,3 34,6 69,4 18,3 58,1 34,9

п 62,9 3,7 53,4 8,6 34,6 10,4 49 14,3 32,6 9,3

Примечание: МР - митральная регургитацш, К- когнитивная копинг-сфера, Э - эмоциональная копинг-сфера, П - поведенческая копинг-сфера, А - адаптивные формы, Н - неадаптивные формы.

Для клинически здоровых лиц основной группы были характерны оптимистичность; отсутствие сложностей в межличностных взаимодействиях; твердость при достижении поставленной цели; адекватная устойчивость в стрессовых ситуациях; умеренные уровни и реактивной тревожности, и тревожности как диспозиции; достоверное преобладание конструктивных форм в когнитивной, эмоциональной и поведенческой копинг-сферах (табл. 1). Попадая в сложные ситуации, они не теряли оптимизма (оптимистично были настроены 85,2% лиц этой группы); старались учитывать негативные стимулы (игнорирование выбирают лишь 27,3% лиц), при необходимости подвергали их проблемному анализу (в 36,8% случаев); конструктивно и без агрессии решали поставленные задачи (р < 0,05). Однако, наряду с гармоничными чертами характера, у представителей основной группы выявлялась наклонность к формированию противоречивых внутриличностных тенденций, которая во многом нивелировалась саногенными психофизиологическими механизмами, но при неблагоприятных условиях могла проявиться более ярко. Эти скрытые неблагоприятные тенденции заключались в одновременно имеющихся стремлениях к доброжелательному общению, сглаживанию шероховатостей в межличностных контактах и в то же время - чрезмерной защищенности на своей правоте и скрытой агрессии и конфликтности при недостатке к ним внимания, которую запрещали себе проявлять иначе, чем социально приемлемым образом, о чем свидетельствовали повышение значений Т-баллов по шкалам достоверности (Р), коррекции (К), ипохондрии (1), истерии (3), паранойальности (6), гипомании (9), понижении - по шкалам

депрессии (2), психопатии (4) и психастении (7) СМОЛ (рис. 1).

Результаты ПГ-тестирования у представителей основной группы подтвердили данные, полученные с помощью теста СМОЛ (среди фигур выбора преобладал круг, среди фигур отрицания — зигзаг).

Психологические особенности личности всех представителей основной группы и лиц из этой группы с митральной регургитацией были похожи друг на друга, однако у последних наклонность к формированию противоречивых интрапсихических черт была выражена ярче (рис. 1); удельный вес адаптивных эмоциональных и поведенческих копинг-стилей был ниже, а неадаптивных - выше (табл. 1, р<0,05); они были более покорны (33% и 20%, соответственно, р<0,05) и чаще подавляли в себе эмоции (66,7% и 60%, соответственно, р<0,05), реже сотрудничали со значимыми для них людьми (64,5% и 54,1%, соответственно, р<0,05), чем лица основной группы.

Лица группы сравнения обладали такими личностными чертами, как средняя устойчивость к стрессу, общительность, настойчивость в достижении цели, доброжелательное отношение к близкому и дальнему окружению, превалирование адаптивных копинг-форм в когнитивной и эмоциональной сферах. В этой группе лиц были установлены полярные психологические тенденции: с одной стороны, они были контактны, доброжелательны, неконфликтны и уверены в себе, с другой - испытывали повышенную потребность в заботе, любви и внимании и могли затаить обиду и враждебность к тем, кто отказывал им в удовлетворении этих потребностей. Это могло привести лиц группы сравнения к невротизации и снижению уверенности в собственных силах. Иногда для давления на окружающих и завоевания удобной личностной позиции они могли использовать немногочисленные соматические жалобы, что и определяло ведущий механизм психофизиологической защиты, вытесняющий тревогу, наряду с которым мог применяться механизм рационализации. Помимо этого, наклонность к противоречивости интрапсихических черт могла проявляться в следующем: с одной стороны - демонстративность и общительность, доброжелательность и зависимость от мнения окружающих; с другой - замкнутость, периодическое стремление к изоляции и преимущественный ориентир на внутренние критерии, некоторые подозрительность и скептицизм. Конфигурация оценочных шкал СМОЛ подтверждала отсутствие у тестируемых лиц группы сравнения установочной реакции на обследование; достоверность полученных результатов; подчеркивала неустойчивость психологической позиции, и, как следствие, пребывание их в состоянии умеренного хронического стресса (рис. 1, р<0,05).

При анализе работы наблюдаемых лиц группы сравнения со стимульным материалом ПГ-теста установлено, что круг у них являлся одновременно и фигурой выбора, и фигурой отрицания (р<0,05). Подобные результаты психофизиологического ПГ-обследования подтверждали выявленную с помощью теста СМОЛ наклонность к формированию

противоречивых интрапсихических тенденций.

и

При изучении психофизиологических характеристик у лиц подгруппы с митральной регургитацией были выявлены схожие черты, свойственные представителям группы сравнения. Помимо общих черт, характерных для представителей группы сравнения, у лиц с МАС умеренной степени выраженности с митральной регургитацией были выявлены: повышенный уровень невротизации, пассивное отношение к конфликту, уход от решения проблем, эгоцентричность, маскируемую декларацией гиперсоциальных установок, о чем свидетельствовали повышение значений Т-баллов по шкалам ипохондрии (1) и шизоидности (8) СМОЛ (рис. 1); наклонность к развитию алекситимии, связь ухудшения самочувствия со стрессовыми ситуациями при отрицании психологических корней своих проблем. По данным ряда авторов [Погосова Г.В., 2002; Кодочигова А.И., Киричук В.Ф., Тужилкин Ю.А., 2003; Гафаров В.В. и соавт., 2005], повышенный уровень тревожности и тенденция к развитию вторичной алекситимии являются самостоятельными факторами риска сердечно-сосудистых осложнений.

Сравнительный анализ психофизиологических особенностей личности представителей наблюдаемых групп. При обследовании по СМОЛ у всех наблюдаемых групп с МАС профили визуально имеют схожую конфигурацию, несколько напоминающую «зубчатую пилу», т.е. наклонность к формированию противоречивых внутриличностных черт прослеживалась у всех представителей обследуемых групп, однако наиболее отчетливо она была выражена у лиц с МАС умеренной степени выраженности. При этом, у лиц подгруппы с митральной регургитацией наклонность к формированию противоречивых внутриличностных тенденций становится более «рельефной» и в ряде случаев может достигать степени интрапсихического конфликта (рис.1, р<0,05).

Среди наблюдаемых нами групп самыми алекситимичными были лица с МАС умеренной степени выраженности (рис. 2, р<0,05).

65*

* 1 12» ч 55 | ^

Рис. 2. Показатели алекситимии улиц основной группы, групп сравнения и контроля (в баллах).

Примечание: А - группа контроля, В - основная группа, С - группа сравнения, * -статистически существенные различия между значениями показателей (р<0,05).

12

При этом лица из группы сравнения с митральной регургитацией испытывали достоверно чаще, чем представители других групп и подгрупп, сложности, связанные с попыткой символизировать что-либо, затруднения в описании своих чувств, ощущений, эмоций, бедность фантазий и воображения, образности и стремления подменить эмоциональное восприятие событий или ситуаций логическими концепциями (рис. 3, р=0,001).

69*

65

Ч

Ч 60 я

ю

59

А В

Рис. 3. Показатели алекситимии лиц с МАС различных степеней выраженности с митральной регургитацией (в баллах).

Примечание: МАС — малые аномалии сердца, А - основная группа с митральной регургитацией, В - группа сравнения с митральной регургитацией; * -статистически существенные различия между значениями показателей (р=0,001).

Показатели стрессоустойчивости, исследованные с помощью теста С. Субботина, оказались более высокими у лиц группы сравнения (рис.4, р=0,002).

33 , 33*

I

32 -| 31 ■■! 30 ■■) 29 28 27

Л

Ч

ч «

и

29

С

Рис. 4. Показатели стрессоустойчивости у лиц основной группы, групп сравнения и контроля (в баллах).

Примечание: А - группа контроля, В - основная группа, С - группа сравнения, * -статистически существенные различия между значениями показателей (р<0,002).

Уровни реактивной и личностной тревожности, исследованные с помощью метода Ч. Спилбергера-Ю. Ханина, оказались более высокими у лиц группы сравнения (рис.5, р<0,001).

45 т

А В С АБС

Реактивная тревожность Личностная тревожность

Рис. 5. Показатели реактивной и личностной тревожности у лиц основной группы, групп сравнения и контроля (в баллах).

Примечание: А - группа контроля, В - основная группа, С — группа сравнения, * — статистически существенные различия между значениями показателей (р<0,001).

При построении копинг-стратегий лица с умеренными проявлениями МАС были менее адаптивны в когнитивной, эмоциональной и поведенческой копинг-сферах, чем лица основной и контрольной групп (табл. 1). Представители группы сравнения чаще были озабочены сохранением самооценки, реже анализировали существующие проблемы и чаще отступали перед трудностями, чем лица основной и контрольной групп. В эмоциональной копинг-сфере лица данной группы статистически значимо чаще, чем лица основной и контрольной групп, выбирали неадаптивные копинг-реакции (табл.1): подавляли свои эмоции (51,8%), обвиняли себя в собственных проблемах (7,4%), проявляли покорность (7,4%), агрессивность (33%). Лица основной и контрольной групп агрессивных тенденций не имели.

У лиц основной группы с митральной регургитацией и представителей группы сравнения с митральной регургитацией психологические портреты были схожи, однако у последних наклонность к формированию полярных внутриличностных черт была выражена отчетливее (рис. 1). Наличие у них интрапсихического конфликта накладывало отпечаток на особенности формирования копинг-стратегий. Лица с МАС умеренной степени выраженности с митральной регургитацией достоверно чаще прибегали к неадаптивным копинг-стратегиям в когнитивной и эмоциональной сферах, чем представители основной группы с митральной регургитацией (табл. 1,

р<0,05); они были пессимистично настроены, чаще подавляли в себе любые проявления эмоций, чаще проявляли агрессивность, чем лица с минимальными проявлениями МАС с митральной регургитацией, которые агрессивных тенденций не имели вообще.

В эксвизитных ситуациях лица с МАС умеренной степени выраженности с митральной регургитацией были менее стрессоустойчивы, характеризовались более высоким уровнем алекситимии и тревожности (как реактивной, так и личностной), по сравнению с лицами с МАС минимальной степени выраженности с митральной регургитацией (рис. 3-5).

Оценка систолической функции левого желудочка и степени митральной регургитации (при ее наличии) у лиц с малыми аномалиями сердца различных степеней выраженности. У всех наблюдаемых нами лиц все показатели центральной гемодинамики, определяющие систолическую функцию левого желудочка, находились в пределах физиологической нормы (табл. 2).

Таблица 2

Средние расчетные показатели оценки систолической функции левого

желудочка (М±т) лиц с МАС различной степени выраженности

Параметры Контрольная группа Основная группа Лица основной группы с МР Группа сравнения Лица группы сравнения с МР

КДР, мм 46,9±2,1 47,4±2,4 48,0±3,6 50,1±3,5 50,7±3,2*

КСР, мм 29,2±1,14 29,5±2,36 30,2±2,8 32,4±2,6* 32,2±2,8

КДО, мл 100,6±10,1 103,4±15,4 107,2±20,6 118,1±21,7 121,2±18,4*

КСО, мл 31,7±2,82 32,5±5,63 33,5±7,3 39,3±7,7 41,1±8,7*

ФВ, % 68,6±2,06* 68,0±7,9 67,3±3,8 66,1±4,7 64,5±6,1

ФУ, % 37,7±3,4* 37,4±4,0 36,7±4,1 35,4±5,4 36,3±4,07

УО, мл 68,9±8,82 70,8±11,9 73,4±14,5 78,8±16,3 79,8±13,0*

МО, л/мин 4,77±0,84 4,96±1,48 5,08±1,3 5,32±1,03* 5,31±4,07

Примечание: МР - митральная регургитация, КДР - конечно-диастолический размер, КСР - конечно-систолический размер, КДО - конечно-диастолический объем, КСО - конечно-систолический объем, УО — ударный объем, МО - минутный объем, ФВ - фракция выброса, ФУ-фракция укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу, * - статистически существенные различия показателей баллов (р<Р,01).

В то же время у лиц с МАС умеренной степени выраженности были достоверно выше, чем у представителей основной группы, линейные и объемные показатели левого желудочка. Так, существенно выше, чем у лиц с

15

МАС минимальной степени выраженности, оказались конечно-диастолический размер и конечно-диастолический объем левого желудочка. Одновременно с этим у них отмечалась тенденция к увеличению конечно-систолического размера, конечно-систолического объема левого желудочка и увеличение минутного объема (табл. 2, р<0,05). В этой же группе наблюдалась тенденция к уменьшению фракции выброса и фракции укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу (табл. 2, р<0,05).

При классическом пролапсе обеих створок митрального клапана, согласно данным О. У1дшег е1 а1. [2012], выявляется достоверное увеличение размеров и объемов левого желудочка при сохранной фракции выброса, а по данным Э.Г. Малева и соавт. [2013], у бессимптомных пациентов молодого возраста с ПМК без артериальной гипертензии и значимой митральной регургитации определяются ранние признаки ухудшения диастолической функции левого желудочка.

Все количественные показатели оценки степени митральной регургитации по методу проксимальной конвергенции потока на митральном клапане (диаметр перешейка струи регургитации, объем регургитации и эффективная площадь отверстия регургитации) у представителей основной группы, группы сравнения и контрольной группы соответствовали минимальной ее степени (табл. 3, р<0,05).

Таблица 3

Усреднённые расчетные параметры оценки степени митральной

регургитации (М±т) лиц различной степени выраженности

Расчетные показатели митральной регургитации Основная группа Группа сравнения

Vena contracta, см 0,16±0,04 0,19±0,05*

R Vol, мл/мин 16,4±3,6 22,2±4,7*

EROA, см2 0,12±0,03 0,15±0,04*

Примечание: Vena contracta - минимальная часть сходящегося потока; R Vol -regurgitant volume, или регургитирующий объем; EROA - effective regurgitant orifice area, или эффективная площадь отверстия регургитации; MR - митральная регургитация; * - статистически существенные различия показателей баллов (р<Р,01).

Однако по абсолютным числам у лиц с MAC умеренной степени выраженности отмечали достоверное повышение, по сравнению с лицами основной группы, регургитирующего объема, эффективной площади отверстия регургитации и минимальной части сходящегося потока (табл. 3, р<0,05).

Оценка' риска развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц с малыми аномалиями сердца. Было установлено, что чем более выражены проявления соединительнотканной дисплазии сердца, тем выше уровень тревожности, алекситимичности, ниже - стрессоустойчивость, адаптивность во всех копинг-сферах у наблюдаемых нами лиц. При наличии митральной регургитации как в основной группе, так и в группе сравнения, указанные тенденции изменений личностных характеристик «заострялись» на фоне имеющихся противоречивых внутриличностых черт. Несмотря на то что у всех наблюдаемых нами лиц количественные показатели, отражающие контрактильность миокарда левого желудочка, не выходили за пределы физиологической нормы, а расчетные параметры митральной регургитации (при её наличии) соответствовали минимальной степени выраженности, было установлено, что у менее адаптивных и стрессоустойчивых, более алекситимичных и тревожных лиц количественные значения, рассчитанные методом проксимальной конвергенции потока, линейные и объемные параметры систолической функции левого желудочка были существенно выше, а показатели глобальной сократимости левого желудочка (фракции выброса) - статистически достоверно ниже.

Проведенные дискриминантный, корреляционный и регрессионный анализы подтвердили статистические связи между психофизиологическими и ЭхоКГ- показателями, определяющими риск развития сердечно-сосудистых осложнений (уровни алекситимии, тревожности, стрессоустойчивости, конечно-диастолический размер левого желудочка, минутный объем крови, фракция выброса левого желудочка). Так, по данным проведенного дискриминантного анализа, у представителей основной группы с МАС минимальной степени выраженности достоверно классифицировались психологические шкалы, участвующие в формировании противоречивых внутриличностых тенденций, а также показатели, относящиеся к самостоятельным факторам риска сердечно-сосудистых осложнений (тревожность, алекситимия), и эхокардиографические значения, являющиеся предикторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений на 78,5% с достоверностью 99% (р<0,01), у лиц группы сравнения - на 78,2% с достоверностью 99% (р<0,01).

Каноническая дискриминантная функция имеет вид: (0,002'ЛТ)-(0,013«СУ)-(0,009'алек)-(0,007'СР)-(0,005'С1)+(0,006'СЗ)+(0,002'С6)+

(0,004»с9)-(0,007*кдр)-(0,032«фв)+(0,118*м0), где ЛТ - личностная тревожность, СУ - стрессоустойчивость, алек — алекситимия, СР -достоверность, С1 - ипохондрия, СЗ — истерия, С6 - паранойальность, С9 -гипомания шкал СМОЛ, КДР - конечно-диастолический размер левого желудочка, МО - минутный объем крови, ФВ - фракция выброса левого желудочка.

Вычисленные коэффициенты корреляции, по Пирсону, подтвердили у лиц основной группы умеренную прямую корреляционную связь показателей по шкале истерии (3) (1=0,32, р=0,03) СМОЛ, участвующую в формировании противоречивых интрапсихических тенденций, личностной тревожности

17

(r=0,30, p=0,03) как самостоятельного фактора риска сердечно-сосудистых осложнений с показателем конечно-диастолического размера левого желудочка, являющегося предиктором риска развития сердечно-сосудистых осложнений; у лиц группы сравнения - умеренную обратную связь показателей личностной тревожности (г=0,33, р<0,05) и показателей по шкале паранойальности (6) СМОЛ (i=0,30, р=0,05) с показателем фракции выброса левого желудочка.

По данным проведенного дискриминантного анализа, у представителей основной группы с митральной регургитацией достоверно классифицировались психологические показатели, относящиеся к самостоятельным факторам риска сердечно-сосудистых осложнений и эхокардиографические значения, являющиеся предикторами риска развития кардиоваскулярных нарушений на 98,0% с достоверностью 99% (р<0,01) и лиц группы сравнения с митральной регургитацией на 88,4% с достоверностью 99% (р<0,01).

Каноническая дискриминантная функция имеет вид: (0,072*ЛТ)-(0,010'Cy)-(0,025'aneK)-(0,009«CF)-(0,013-С1 )+(0,03«С6)+(1,11 -КДР)-(0,020«ФВ)-(0,190* VC)-(0,019»РО)+(15,5*МО), где ЛТ - личностная тревожность, СУ - стрессоустойчивость, алек - алекситимия, CF — достоверность, Cl - ипохондрия, С6 - паранойальность шкал СМОЛ, 1СДР -конечно-диастолический размер левого желудочка, ФВ - фракция выброса левого желудочка, VC - Vena contracta или минимальная часть сходящегося потока, РО - регургитирующий объем, МО — минутный объем крови.

С помощью рангового корреляционного анализа, по Пирсону, у лиц с MAC минимальной степени выраженности с митральной регургитацией между эхокардиографическими показателями, оценивающими контрактильность миокарда левого желудочка, степень митральной регургитации, и психофизиологическими признаками, выявлен ряд статистически существенных связей (умеренные и заметные, прямые и обратные зависимости по шкале Чеддака). При увеличении показателей стрессоустойчивости, личностной тревожности, алекситимии, как признанных факторов риска возникновения кардиоваскулярных осложнений, значений Т-баллов по шкалам, участвующих в формировании противоречивых внутриличностых тенденций - ипохондрии (1), истерии (3), паранойальности (6), гипомании (9) СМОЛ, риск нарушений систолической функции левого желудочка, определяющих конечно-диастолическим размером левого желудочка, минутным объемом крови и глобальной сократимостью левого желудочка, как предикторов развития сердечнососудистых осложнений у лиц с MAC минимальной степени выраженности с митральной регургитацией, был высоким.

Риск развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц с MAC умеренной степени выраженности с митральной регургитацией был повышен, о чем свидетельствовали выявленные связи между показателями психофизиологических особенностей личности и клинико-физиологическими ЭхоКГ—параметрами. Так, например, между показателями по шкале

18

ипохондрии (1) СМОЛ, участвующей в формировании тенденций к интрапсихическому конфликту и минимальной частью сходящегося потока, отражающего степень выраженности митральной регургитации выявлена умеренная прямая связь (г=0,41, р=0,05): т.е., чем выше невротизация, тем более выражена степень митральной регургитации; между уровнем алекситимии, доказанным фактора риска развития кардиоваскулярных осложнений и конечно-диастолическим размером левого желудочка, предиктором развития сердечно-сосудистых осложнений - прямая умеренная связь(г=0,30, р=0,05): т.е., чем выше уровень алекситимии, тем больше конечно-диастолический размер левого желудочка.

В связи с этим целесообразно включение в комплекс превентивных мер по профилактике развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц с МАС, прежде всего, - с умеренной степенью их выраженности, а также при наличии митральной регургитации, методов психофизиологической коррекции, направленных на повышение устойчивости к действию стрессовых агентов, снижение уровней повышенной тревожности, формирование адаптивных копинг-реакций в эксвизитных ситуациях во всех сферах совладающего поведения, а также облегчение дифференциации чувств и телесных ощущений и возможности четкого формулирования собственных переживаний. Это может способствовать повышению результативности мероприятий по профилактике возникновения кардиоваскулярных осложнений у данного контингента лиц.

ВЫВОДЫ

1. Клинически здоровые лица без проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани сердца отличались гармоничностью психофизиологических характеристик, адаптивностью формирования копинг-поведения в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах и устойчивостью к действию стрессовых агентов.

2 У клинически здоровых лиц с малыми аномалиями сердца минимальной степени выраженности были выявлены целеустремленность, ответственность, коммуникабельность, стремление избегать конфликтов наряду со скрытой подавляемой агрессией при недостатке к ним внимания или при несогласии с их мнением, устойчивость к действию стрессовых агентов в эксвизитных ситуациях и превалирование адаптивных форм во всех сферах копинг-поведения. Психологические портреты лиц основной группы в целом и подгруппы с митральной регургитацией были схожи, но у последних наклонность к формированию противоречивых черт была выражена существенее, в связи с чем удельный вес адаптивных эмоциональных и поведенческих копинг-форм в их совладающем поведении был достоверно меньше, а неадаптивных - больше.

3 Представители группы сравнения с малыми аномалиями сердца умеренной степени выраженности, несмотря на сохраненную стрессоустойчивость и преобладание адаптивных форм в когнитивной и

эмоциональной сферах копинг-поведения, имели противоречивые интрапсихические тенденции: наряду с демонстративностью и общительностью - замкнутость, периодическое стремление к изоляции. У лиц с малыми аномалиями сердца умеренной степени выраженности с митральной регургитацией были установлены, помимо общих черт, свойственных представителям группы сравнения, - повышенный уровень невротизации и пассивное отношение к конфликту.

4 У лиц с малыми аномалиями сердца умеренной степени выраженности уровни тревожности, алекситимии и противоречивости внутриличностных тенденций были достоверно выше, а стрессоустойчивости и адаптивности во всех сферах копинг-поведения - существенно ниже, чем у тех, у кого проявления малых аномалий сердца были менее выражены. При наличии митральной регургитации как в основной группе, так и в группе сравнения, указанные тенденции изменений личностных характеристик были выражены отчетливее на фоне имеющихся противоречивых интрапсихических черт.

5 Показатели центральной гемодинамики, определяющие систолическую функцию левого желудочка в основной группе и группе сравнения, находились в пределах физиологической нормы, а расчетные параметры тяжести митральной регургитации соответствовали минимальной её степени в обеих группах. В то же время, у представителей группы сравнения количественные значения, рассчитанные методом проксимальной конвергенции потока, были статистически значимо выше, чем у лиц с менее выраженными проявлениями малых аномалий сердца, а показатели глобальной сократимости левого желудочка статистически достоверно ниже.

6 У более тревожных, алекситимичных, менее адаптивных и стрессоустойчивых лиц с малыми аномалиями сердца как в основной группе, так и в группе сравнения, линейные и объемные показатели левого желудочка и количественные значения оценки степени тяжести митральной регургитации, рассчитанные по площади проксимальной равноскоростной поверхности, были достоверно выше, а показатели глобальной сократимости левого желудочка — существенно ниже, чем у обследуемых лиц без психофизиологических изменений личности.

7 Вероятность возникновения сердечно-сосудистых осложнений выше у тех наблюдаемых нами лиц, у которых проявления малых аномалий сердца были выражены в большей степени, а также у лиц с митральной регургитацией как в группе сравнения, так и в основной группе, причем у последних он был существеннее.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем лицам с малыми аномалиями сердца целесообразно проводить психофизиологическое обследование, направленное на выявление их уровней невротизации, тревожности, алекситимии, наличия у них полярных интрапсихических тенденций, неадаптивных форм копинг-

поведения в когнитивной, эмоциональной и поведенческой копинг-сферах. С этой целью рекомендуется использовать СМОЛ, Торонтскую алекситимическую шкалу, тест С. Субботина, тест Ч. Спилбергера-Ю. Ханина, методику Э. Хайма и проективный метод - ПГ тест.

2. Группу повышенного риска кардиоваскулярных осложнений составляют лица с МАС с одновременным повышением показателей по шкалам ипохондрии (1), истерии (3), паранойальности (6), гипомании (9) СМОЛ, т.е. с наличием полярных интрапсихических тенденций, а также повышенными уровнями тревожности и алекситимии, пониженными -стрессоустойчивости и адаптивности при построении копинг-поведения. Указанные психофизиологические изменения наиболее выражены у лиц с малыми аномалиями сердца умеренной степени выраженности, а также при наличии митральной регургитации, в связи с чем данному контингенту лиц показано в процесс лечения включение методов психофизиологической коррекции выявленных нарушений в комплекс мер по профилактике развития сердечно-сосудистых осложнений.

3. Психофизиологическая коррекция у лиц с малыми аномалиями сердца должна проводиться персонифицировано и направлена на снижение высокого уровня тревожности, облегчение вербализации испытываемых ими чувств и ощущений, повышение устойчивости к действию стрессовых агентов и увеличение удельного веса конструктивной составляющей при построении совладающего поведения, а также на разрешение интрапсихических конфликтов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности формирования психофизиологической адаптации у лиц молодого возраста с малыми аномалиями сердца минимальной и умеренной степени выраженности / М.М. Курако, А.И. Кодочигова, В.Ф. Киричук и соавт. // Здоровье и образование в XXI веке: Материалы XI междунар, конгресса. - М., 2010. - С. 584-586.

2. Малые аномалии развития сердца минимальной и умеренной степени выраженности: психологические аспекты личности / М.М. Курако, А.И. Кодочигова, В.Ф. Киричук и соавт. // Психология социального взаимодействия в изменяющемся мире: Материалы всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Саратов, 2010. - С. 189-193.

3. Копинг-поведение у клинически здоровых лиц молодого возраста с учетом профиля вуза: взаимосвязь с табакокурением как фактором риска развития артериальной гипертензии / М.М. Курако, А.Г. Мартынова, А.И. Кодочигова и соавт. // Профессиональные ресурсы социальной сферы: состояние, проблемы, перспективы: Материалы всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участ. - Саратов, 2010. - С. 224-228.

4. Психофизиологический, социальный статус и риск развития девиантного поведения: причина или следствие? / М.М. Курако,

A.Г. Мартынова, Т.М. Богданова и соавт. // Профессиональные ресурсы социальной сферы: состояние, проблемы, перспективы: Материалы всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участ. - Саратов, 2010. - С. 218-221.

5. К вопросу об изучении копинг-поведения и алекситимии у лиц молодого возраста с малыми аномалиями сердца / М.М. Курако,

B.Ф. Киричук, А.И. Кодочигова и соавт. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - М., 2011. - С. 345-346.

6. Психофизиологические особенности лиц молодого возраста с малыми аномалиями сердца в зависимости от их половой принадлежности / М.М. Курако, В.Ф. Киричук, А.И. Кодочигова и соавт. // Профилактическая и клиническая медицина. - СПб., 2011. - С. 12.

7. Совладающее поведение у лиц с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца / М.М. Курако, В.Ф. Киричук, А.И. Кодочигова и соавт. // Профессиональные ресурсы социальной сферы: состояние, проблемы, перспективы: Сборник научных трудов. Часть I. Саратов, 2011. —

C. 258-261.

8. Женщины с малыми аномалиями сердца: штрихи к психологическому портрету / М.М. Курако, В.Ф. Киричук, А.И. Кодочигова, и соавт. // Бюллетень медицинских интернет-конференции. - 2011. - Том I, вып. 7.-С. 98-100.

9. Психофизиологические особенности лиц женского пола с малыми аномалиями сердца различной степени выраженности / М.М. Курако, В.Ф. Киричук, А.И. Кодочигова и соавт. // Материалы V Съезда Российского психологического общества. T.III. - М., 2012. - С. 39-40

10. Психологические аспекты профилактики сердечно-сосудистых осложнений у лиц молодого возраста / М.М. Курако, В.Ф. Киричук, А.И. Кодочигова и соавт. // Материалы VII Международного конгресса. Психосоматическая медицина-2012г. - СПб, 2013. - С. 91-92.

11. Стресс-преодолевающее поведение у лиц молодого возраста с малыми аномалиями сердца различной степени выраженности / М.М. Курако, В.Ф. Киричук, А.И. Кодочигова и соавт. // Материалы VIII Международный конгресса. Психосоматическая медицина-2013г. - СПб, 2013.-С. 93.

12. Психофизиологические особенности лиц мужского и женского полов молодого возраста с малыми аномалиями сердца в зависимости от их степени выраженности / М.М. Курако, В.Ф. Киричук, А.И. Кодочигова, и соавт. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2012. - №2, Т.8. — С. 209-213.

13. Защитно-компенсаторное поведение у лиц молодого возраста мужского пола с малыми аномалиями сердца различной степени выраженности / Курако М.М., Киричук В.Ф., Кодочигова А.И. и соавт. // Современные проблемы науки и образования. - 2012.- №5. - С. 24-31.

14. Психофизиологический статус лиц молодого возраста с малыми аномалиями сердца различной степени выраженности / М.М. Курако,

B.Ф. Киричук, А.И. Кодочигова и соавт. // Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2013. - № 4. - С. 124-125.

15. Психофизиологические особенности лиц с малыми аномалиями сердца и митральной регургитацией / Курако М.М., Кодочигова А.И., Киричук В.Ф. и соавт. // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 2. -

C. 45-52.

16. Психофизиологические портреты и систолическая функция левого желудочка лиц с малыми аномалиями сердца: Учебно-методические рекомендации / Сост.: М.М. Курако, В.Ф. Киричук, А.И. Кодочигова. -Саратов: Изд-во СГМУ, 2013. - 52 с.

17. Алекситимия у лиц с малыми аномалиями сердца и митральной регургитацией, оцененной с помощью метода проксимальной конвергенции потока / М.М. Курако, А.И. Кодочигова, В.Ф. Киричук и соавт. // Материалы III съезда терапевтов Южного федерального округа России. - Ростов, 2013. -С. 46-47.

18. Stress-overcoming behaviour of women with minor cardiac abnormalities / M.M. Kurako, A.I. Kodochigova, V.F. Kirichuk et al. // European Online Journal of Natural and Social Sciences. - 2013. - Vol.2, No.3. - P. 478483.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

MAC - малые аномалии сердца ПМК - пролапс митрального клапана

СМОЛ - Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности

ЭхоКГ - эхокардиография ПГ-тест - психогеометрический тест КДР - конечно-диастолический размер КДО - конечно-диастолический объём 1 КСР - конечно-систолический размер КСО - конечно-систолический объём ФВ - фракция выброса ФУ - фракция укорочения РО - регургитирующий объём

ПЭРО — эффективная площадь отверстия регургитации

VC - Vena contracta, или минимальная часть сходящегося потока

Подписано в печать 20.09.2013. Объем - 1 печ. л. Тираж 100. Заказ № 987. Отпечатано с оригинал-макета в типографии «Техно-Декор» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Московская, 160. sar-print.ru

Текст научной работыДиссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Курако, Мария Михайловна, Саратов

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ В.И. РАЗУМОВСКОГО» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

КУРАКО МАРИЯ МИХАЙЛОВНА

ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИЦ С МАЛЫМИ АНОМАЛИЯМИ СЕРДЦА

03.03.01 - физиология 14.01.05 - кардиология

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ю

00 Научные руководители:

СО СО Заслуженный деятель науки РФ,

^ доктор медицинских наук,

СО СМ профессор Киричук В.Ф. СМ

® ^ доктор медицинских наук,

V О профессор Кодочигова А.И. N

Саратов-2013

Содержание

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ......................................6

ВВЕДЕНИЕ....................................................................................7

ГЛАВАI

Малые аномалии сердца и психофизиологические особенности личности: современный взгляд на проблему (обзор литературы).....................................................................14

1.1. Малые аномалии сердца: клинико-физиологические аспекты проблемы.....................................................................................14

1.1.1. Понятие, морфологические признаки и классификация дисплазии соединительной ткани сердца.............................................................14

1.1.2. Малые аномалии сердца как вариант нормы...................................19

1.1.3. Клинические формы малых аномалий сердца и их влияние на прогноз.....................................................................................20

1.1.3.1. Пролапс митрального клапана.....................................................20

1.1.3.1.1. Распространенность, этиология и патогенез пролапса митрального клапана.... 21

1.1.3.1.2. Классификация пролапса митрального клапана....................................25

1.1.3.1.3. Роль митральной регургитадии при пролапсе митрального клапана..............28

1.1.3.2. Дополнительные хорды левого желудочка......................................31

1.1.3.3. Другие проявления малых аномалий сердца....................................33

1.1.4. Фенотипические проявления синдрома соединительнотканной дисплазии......................................................................................36

1.2. Малые аномалии сердца: психофизиологические аспекты

проблемы...................................................................................38

1.2.1.Изменения вегетативной нервной системы у лиц с малыми

аномалиями сердца..........................................................................38

2

1.2.2. Эмоционально-негативные факторы у лиц молодого возраста с малыми

аномалиями сердца.............................................................................41

1.2.3. Стресс-преодолевающее поведение и возможности его оценки.............44

1.2.4. Тревожность и возможности определения ее уровней.........................46

1.2.5. Алекситимия: понятие, виды, влияние на риск развития психосоматической патологии...............................................................48

1.2.6. Устойчивость к действию стрессовых агентов как возможный фактор риска развития психосоматической патологии..........................................51

1.2.7. Проективные способы индикации личностного реагирования..........53

ГЛАВА II

Материалы и методы исследования...........................................57

2.1. Объекты исследования............................................................57

2.1.1. Характеристика лиц основной группы..................................59

2.1.2. Характеристика лиц группы сравнения..................................61

2.2. Методы исследования............................................................62

2.2.1 Клинико-физиологические методы исследования...........................62

2.2.3. Методы изучения психофизиологических особенностей личности..69

2.2.4.Методы статистической обработки результатов исследования.........78

ГЛАВА III

Психофизиологические особенности клинически здоровых лиц без проявлений малых аномалий сердца......................................80

3.1. Психофизиологическая характеристика лиц контрольной группы..........................................................................................80

3.2. Оценка систолической функции левого желудочка у клинически здоровых лиц без признаков малых аномалий

сердца...........................................................................................86

з

ГЛАВА IV

Психофизиологические особенности лиц с малыми аномалиями сердца минимальной степени выраженности..............................88

4.1. Психофизиологическая характеристика лиц с малыми аномалиями сердца минимальной степени выраженности................88

4.2. Психофизиологическая характеристика лиц с малыми аномалиями сердца минимальной степени выраженности и митральной регургитацией.............................................................95

4.3. Оценка систолической функции левого желудочка и степени митральной регургитации (при ее наличии) у лиц с малыми аномалиями сердца минимальной степени выраженности...............101

ГЛАВА V

Психофизиологические особенности лиц с малыми аномалиями сердца умеренной степени выраженности.................................104

5.1. Психофизиологическая характеристика лиц с малыми аномалиями сердца умеренной степени выраженности...................104

5.2. Психофизиологическая характеристика лиц с малыми аномалиями сердца умеренной степени выраженности и митральной регургитацией..............................................................................111

5.3. Оценка систолической функции левого желудочка и степени митральной регургитации (при ее наличии) у лиц с малыми аномалиями сердца умеренной степени выраженности...................118

ГЛАВА VI

Сравнительный анализ психофизиологических особенностей лиц с малыми аномалиями сердца различных степеней выраженности...........................................................................121

6.1. Сравнительная психофизиологическая характеристика лиц основной группы и группы сравнения...........................................121

6.2. Сравнительная психофизиологическая характеристика лиц основной группы с митральной регургитацией и представителей группы сравнения с митральной регургитацией............................129

6.3. Оценка систолической функции левого желудочка и степени митральной регургитации (при ее наличии) у лиц с малыми аномалиями сердца различных степеней выраженности.................137

6.4. Оценка риска развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц с малыми аномалиями сердца.......................................................139

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.........................................................................148

ВЫВОДЫ....................................................................................160

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ........................................162

ЛИТЕРАТУРА............................................................................163

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

MAC - малые аномалии сердца ПМК - пролапс митрального клапана

СМОЛ - Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности

ЭхоКГ - эхокардиография ПГ-тест - психогеометрический тест КДР - конечно-диастолический размер КДО - конечно-диастолический объем КСР - конечно-систолический размер КСО - конечно-систолический объем ФВ - фракция выброса ФУ - фракция укорочения РО - регургитирующий объем

ПЭРО - эффективная площадь отверстия регургитации

VC - Vena contracta, или минимальная часть сходящегося потока

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Малые аномалии сердца (MAC) - это особые морфологические изменения сердца, связанные с дисплазией его соединительнотканных и парапластических структур на фоне генетически детерминированной неполноценности соединительной ткани в организме в целом [Оганов Р.Г., Котовская Е.С., Гемонов В.В., 1994; Мартынов А.И., Степура О.Б., Шехтер А.Б., 2000]. Отграничение MAC от многочисленных вариаций нормы представляет значительные трудности, поскольку эти аномалии часто являются находками и их клиническая симптоматика минимальна или вовсе отсутствует [Трисветова Е.Л., Бова A.A., 2002]. Тот факт, что MAC в популяции выявляются достаточно часто и у многих людей могут вообще не проявляться какой-либо клинической симптоматикой, не оказывая влияния на качество и прогноз жизни, позволяет многим авторам рассматривать их как варианты физиологической нормы или пограничными состояниями [Белоконь H.A., 1991; Грацианский H.A., 1996; Мутафьян O.A., 2009].

Тем не менее, осложнения MAC нередко развиваются у лиц молодого трудоспособного возраста, к которым относятся: сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, разрыв сухожильных хорд, присоединение инфекционного эндокардита, тромбоэмболия с миксоматозно измененных митральных створок, нарушения сердечного ритма [Домницкая Т.М. и соавт., 2005; Ягода A.B., Гладких H.H., 2005; Григорян Я.С., 2011]. К наиболее распространенным MAC у взрослых людей относится идиопатический пролапс митрального клапана (ПМК), а самым частым его осложнением является прогрессирование митральной регургитации [Земцовский Э.В., 2000; Панков Д.Д., Румянцев А.Г., 2002; Аникин В.В. и соавт., 2003; Boon R. et al., 2007], которая может со временем приводить к сердечной недостаточности. Оценка систолической функции левого желудочка является важным прогностическим фактором у пациентов с ПМК и выраженной митральной

недостаточностью [Suri R.M. et al., 2009]. Имеются данные об ухудшении систолической функции левого желудочка у пациентов молодого возраста с ПМК и без значимой митральной регургитации [Malev E.G. et al., 2011].

Интерес к изучению психофизиологических особенностей лиц с MAC обусловлен прежде всего тем, что при работе с этими пациентами приходится постоянно сталкиваться с фактами выраженной диссоциации между многочисленными субъективными жалобами и результатами объективных исследований [Аникин В.В., Карасева А.Е., Клушанцева М.С., 1992; Сторожакова Я.А., 1992; Суханова Г.А., Баркаган З.С., Котовщикова Е.Ф., 2003]. Большинство авторов определяют лиц с дисплазией соединительной ткани сердца как пациентов, формирующих группу повышенного психологического риска [Мельникова С.А., 2001], характеризующуюся сниженной субъективной оценкой собственных возможностей, уровнем претензий, эмоциональной устойчивости и работоспособности, повышенным уровнем тревожности, ранимостью, депрессивностью, конформизмом [Яковлев В.М., 1994; Степура О.Б., 1995; Мельникова С.А., 2001; Дубилей Г.С., 2002; Викторова И.А., 2006; Bonow R.O., 2007]. Другие ученые [Ягода A.B., Гладких Н.Н, 2005; Cardiollo С. et al., 1993; Yang S. Et al., 1997] считают, что пациенты с ПМК по психологическим и психопатологическим характеристикам практически не отличаются от клинически здоровых лиц.

Интерес к изучению психофизиологических особенностей лиц с MAC обусловлен прежде всего тем, что при работе с этими пациентами приходится постоянно сталкиваться с фактами выраженной диссоциации между многочисленными субъективными жалобами и результатами объективных исследований.

Анализу особенностей психологического портрета лиц с MAC посвящены единичные работы; их изучали преимущественно у детей с ПМК и дополнительными хордами, результаты этих исследований довольно противоречивы и не позволяют в полной мере оценить характер и глубину изменений личности, а исследования таких психофизиологических параметров,

8

как уровень алекситимии, наличие интрапсихических конфликтов, особенности построения копинг-поведения у лиц с MAC с учетом риска развития у них сердечно-сосудистых осложнений, ранее не проводились.

Оценка психофизиологических характеристик личности во взаимосвязи с показателями систолической функции левого желудочка и митральной регургитации у лиц с MAC в работах отечественных и зарубежных авторов ранее не осуществлялась.

Цель работы: определить психофизиологические особенности личности, показатели систолической функции левого желудочка и степень митральной регургитации (при ее наличии) у лиц с малыми аномалиями сердца для повышения эффективности профилактики развития у них сердечно-сосудистых осложнений.

Задачи исследования:

1. Изучить психофизиологические особенности личности у клинически здоровых лиц без проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани сердца.

2. Исследовать психофизиологические особенности личности у клинически здоровых лиц с малыми аномалиями сердца минимальной степени выраженности.

3. Определить психофизиологические особенности личности у пациентов с умеренными проявлениями малых аномалий сердца.

4. Провести сравнительный анализ психофизиологических характеристик лиц основной группы и группы сравнения.

5. Изучить и сравнить систолическую функцию левого желудочка и степень митральной регургитации (при ее наличии) у наблюдаемых нами лиц с MAC различных степеней выраженности.

6. Оценить взаимосвязь показателей систолической функции левого желудочка и степени митральной регургитации (при ее наличии) с психофизиологическими особенностями личности для оптимизации

персонифицированного подхода к профилактике развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц с малыми аномалиями сердца.

Научная новизна исследования. На большом числе клинических наблюдений впервые выявлена взаимосвязь психофизиологических особенностей личности и показателей, оценивающих систолическую функцию и степень митральной регургитации (при ее наличии) у лиц с MAC.

У всех наблюдаемых нами лиц с MAC и подгруппах лиц с митральной регургитацией были установлены противоречивые внутриличностные тенденции (желание быть в центре внимания и зависимость от мнения окружающих, наряду со стремлением к уединению и опорой на собственные внутренние критерии), которые были представлены тем отчетливее, чем более были выражены проявления MAC.

Несмотря на то что количественная оценка показателей, отражающая систолическую функцию левого желудочка, находилась в пределах физиологической нормы, а расчетные параметры митральной регургитации (при ее наличии) соответствовали минимальной степени выраженности, было установлено, что у более алекситимичных и тревожных, менее стрессоустойчивых и адаптивных лиц с MAC количественные значения, рассчитанные методом проксимальной конвергенции потока, а также линейные и объемные параметры систолической функции левого желудочка были достоверно выше, а показатели глобальной сократимости левого желудочка -существенно ниже.

Практическая значимость. Использование предложенного комплекса психодиагностических методик, состоящего из Сокращенного Многофакторного Опросника для исследования Личности (СМОЛ), Торонтской алекситимической шкалы, теста С. Субботина, шкалы Ч. Спилбергера в модификации Ю. Ханина, методики Э. Хайма, проективного метода -психогеометрического теста (ПГ-теста) дает возможность получить представление о психофизиологических характеристиках личности, значимых

±и

для прогнозирования риска развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц с MAC различных степеней выраженности.

Лица с MAC минимальной степени выраженности и митральной регургитацией были клинически здоровыми, но с учетом выявленных психофизиологических и ЭхоКГ изменений, подтвержденных методами математической статистики, данный контингент лиц можно отнести к группе повышенного риска развития кардиоваскулярных осложнений; они нуждаются в прицельной психологической коррекции установленных у них личностных психофизиологических нарушений.

В комплекс мер по профилактике риска развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц с MAC умеренной степени выраженности, а также при наличии митральной регургитации для повышения её эффективности целесообразно включать мероприятия по персонифицированной коррекции выявленных у них психофизиологических изменений, направленные на снижение высоких уровней тревожности, алекситимичности, повышение стрессоустойчивости в эксвизитных ситуациях, формирование адаптивных копинг-стилей во всех копинг-сферах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Лица с малыми аномалиями сердца умеренной степени выраженности являются носителями полярных внутриличностных тенденций, они менее стрессоустойчивы и адаптивны во всех копинг-сферах, более тревожны и алекситимичны, чем те, у кого проявления синдрома дисплазии соединительной ткани сердца менее выражены. При наличии митральной регургитации у лиц с малыми аномалиями сердца указанные тенденции изменений личностных характеристик выражены существеннее на фоне имеющихся противоречивых интрапсихических черт.

2. У более тревожных, алекситимичных, менее адаптивных и стрессоустойчивых лиц с малыми аномалиями сердца количественные значения, рассчитанные по площади проксимальной равноскоростной

поверхности, а также линейные и объемные размеры левого желудочка существенно выше, а фракция выброса левого желудочка - достоверно ниже, чем у тех, кто не имеет указанных психофизиологических изменений.

3. Вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений выше у тех лиц, у которых проявления малых аномалий сердца выражены в большей степени, а также у лиц с митральной регургитацией вне зависимости от степени выраженности дисплазии соединительной ткани сердца.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке. Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни» (Москва, 2010); на VI Международном конгрессе «Психосоматическая медицина-2011г.» (Санкт-Петербург, 2011); на V Съезде Российского психологического общества (Москва, 2011); на Всероссийской научно-практической Интернет-конференции с международным участием «Психосоматика: вчера, сегодня и завтра» (Саратов, 2011); на VII Международно�