Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Пренатальная диагностика хромосомных болезней (научно-практический аспект)

ВАК РФ 03.00.15, Генетика

Автореферат диссертации по теме "Пренатальная диагностика хромосомных болезней (научно-практический аспект)"

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи УДК 61Б-СЫ. 1-007 07:313.33

Золотухина Татьяна Владимировна

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОМОСОМНЫХ БОЛЕЗНЕЙ (научно-практический аспект)

03.00.15 - генетика

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук

Москьа - }994

Работа выполнена в Медико-генетическом Научном Центре РАМН

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук, профессор доктор биологических наук, профессор доктор биологических наук

Ведущее учревдекие: Российский Государственный Медицинский Университет

Защита диссертации состоится "3О" ла&Л_1994г.

в " (О "час, на заседании Специализированного Совета Д 001.16. 01 при Ме дико-генетическом Научном Центре РАМН по адресу: 115478, Москва, ул. Москворечье, д. 1

С диссертацией можно познакомиться в библиотеке Медико-генетического Научного Центра РАМН

Автореферат разослан " АУ " 1994г.

Ученый секретарь Специализированного Совета,

доктор биологических наук, профессор Л. Ф. Курило

Ю. А. Ревазова Е. Т. Лильин К И. Трубников

- 3 -

ОВДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Наряду с успехами на пути устранения причин детской заболеваемости и смертности, связанных с внутриутробными и послеродовыми инфекциями, а также родовыми травмами, отмечается возрастание относительного вклада генетических нарушений в структуру педиатрической патологии. Врожденными и наследственными заболеваниями (ВНЗ) обусловлено около 1/3 детской смертности [Кулешов ,1979; Лаэюк,1983]. Не менее 551 новорожденных имеют те или иные нарушения развития, более 802 из которых являются врожденными по своей природе. Данные заболевания характеризуются хроническим течением, инвалидизацией и ложатся тяжелым бременем материальных, медико-социальных и психологических проблем на конкретные семьи и общество в целом.

Особое беспокойство врачей-генетиков вызывает повсеместное значительное ухудшение экологическчй обстановки среды обитания человека, которое увеличивает мутагенное и тератогенное воздействие на эмбрион человека в разные периоды его онтегензэа [Бочков ,1978; Кулиев,1985; Лазюк,19913, что в свою очередь, влияет на повышение рождаемости детей с пороками развития различной этиологии.

Несмотря на успехи в изучении этиологии и патогенеза ряда ВНЗ, возможности лечения большинства из них в настоящее время ограничены, а для наследственных дефектов, сопровождающихся умственной отсталостью, малоперспективны. Совершенно очевидна необходимость разработки комплекса мероприятий, направленных на профилактику этих заболеваний. Профилактические мероприятия во время беременности по отношению к таким распространенным заболеваниям,как хромосомные болезни, могут иметь успех в том случае, если ими будут охвачены не только пациенты, составляющие группы высокого генетического риска, но и все беременные женщины того или иного региона.

Внимание к цитогенетической ПД обусловлено тем, что хромосомные болезни человека - частая форма патологии. Частота хромосомных синдромов среди новорожденных (большинство из которых представлены трисомиями) составляет 2,4 на 1000, и значительно выше у матерей старшего возраста и в семьях, относящихся к группе

риска [Лазюк,Лурье, 1991].

Вопросы профилактики хромосомных болезней, в частности,синдрома Дауна, встали так остро, что во многих странах были приняты национальные программы, в которые вошли разнообразные пренаталь-ные скрининговые тесты и пренатапьная диагностика (ПД) кариотипа плода в разные сроки беременности, позволяющие значительно снизить ровднние детей с СД [Lippman et al.,1993; Cuckle et al., 1991].

При разработке популяционных подходов к профилактике хромосомных болезней, в частности СД, каждую беременность можно рассматривать как ситуацию риска, так как в любой семье имеется вероятность рождения ребенка с хромосомной патологией: около 80й всех случаев СД обусловлены.de novo мутациями.

Вместе с тем, подхода к формированию групп "высокого" генетического риска, равно как и многие методическое вопросы лабораторной и клинической дородовой диагностики хромосомных болезней остаются актуальными, тем более для России, на территории которой проблемы профилактики и пренатальной диагностики далеки от своего решения, хотя отдельные сообщения в отечественных изданиях о возможности проведения ПД кариотипа плода и некоторых обменных заболеваний появились еще в 70-е годы.

При планировании работы мы исходили из необходимости научно-методических разработок, связанных с использованием разнообразных методов цитогенетического анализа плода, изучения их надежности и информативности, а также разработок, связанных с современными подходами к формированию групп беременных женщин "высокого" риска при организации направленной профилактики хромосомных болезней у человека.

Цель и.задачи исследования.

Целью настоящей работы явились разработка и внедрение в практическое здравоохранение организационных и иаучно-методоческих основ комплексной программы профилактики хромосомных болезней у человека.

Для достижения поставленной цели в ходе исследования решались следующие задачи:

1. Обоснование критериев выбора типа плодных клеток\для проведения пренатальной цитогенетической диагностики.

2. Освоение, модификация и внедрение методов цитогенетического

исследования плода в ранние сроки беременности на основе использования биоптатов ворсин хориона.

3. Оценка диагностической эффективности разных методов цитоге-нетической диагностики при исследовании различных клеток плода.

4. Разработка подходов к формированию групп беременных с "высоким" риском хромосомной патологии у плода на оснозе использования массовых определений материнских сывороточных маркеров (АФП, ХГЧ и нЭ) и массовых УЗИ плода.

5. Оценка опыта внедрения комплексной программы пренатальной профилактики врожденных пороков развития и хромосомных болезней ь одном из регионов города Москвы.

В работе впервые проведен сравнительный анализ воспроизводимости, информативности и надежности различных методов, используемых при массовой пренатальной цитогенетической диагностикекоторый показал, что анализ "прямых" хромосомных препаратов мо:кет быть использован при цитогенетическом мониторинге плодов в*.группе женщин с относительно не высоким риском (возраст матери старше 35 лет, предыдущий ребенок, о хромосомной аберрацией). При подозрении на наличие структурных перестроек хромосом у плода следует пользоваться препаратами из культур клеток плода (ККАЖ или культур« лимфоцитов пуповинной крови), позволяющими анализировать большое количество метафазных пластинок высокого качества с применением дифференцированных методов окраски хромосом.

Впервые на большом контингенте беременных женщин города Москвы апробирован и внедрен в практику обследования массовый подход к формированию группы ¡кешцин, нуждающихся в ПД кариотипа плода. При этом использовались массовые исследования материнских сывороточных маркеров (СМ) и УЗИ плода.

Анализ уровней материнских СМ (АФП и ХГЧ) при СД у плода показал, что СД, как правило сопровождается во II тримзстре беременности характерными отклонениями уровней СМ: средние значения материнского сывороточного АФП (М=0,В77 МоМ) и ХГЧ (М=2,474 МоМ) статистически значимо отличаются от соответствующих значений СИ при нормальном плоде. Аналогичное исследование уровней материнских СМ при синдроме Эдвардса у плода показало, что средние значения АФП (М=0,797 МоМ) и ХГЧ (М=0,739 МоМ) также достоверно отличаются от соответствующих значений СМ при нормальном плоде.

При других хромосомных аберрациях у плода значения СМ остаются или в пределах нормальных значений или имеются разнонаправленные отклонения отдельных СМ.

В результате анализа УЗ-маркеров, выявленных при хромосомных аберрациях у плода, очерчен комплекс УЗ-отклонений в развитии плода, наиболее часто встречающийся при СД, синдроме Эдвардса, синдроме триплоидии и других хромосомных аномалиях у плода. В работе продемонстрировано, что практически все хромосомные синдромы во II триместре беременности сопровождаются тем или иным комплексом эхографических отклонений в развитии плода, выявляемых при УЗИ.

На основании данных, полученных при проведении комплексного профилактического обследования беременных л;енщин в одном из регионов города Москвы, оказалось возможным отказаться от инвазивной диагностической процедуры и цитогонэтаческого исследования плода в группе женщин старшего возраста во II триместре беременности в тех ситуациях, когда значения материнских СМ и данные УЗИ плодов соответствовали норме.

Впервые пренатально диагностированы некоторые структурные хромосомные и нехромосомные синдромы. Описание и накопление данных о фенотипических проявлениях различных, в том числе редких генетических синдромов, в процессе раннего онтогенеза представляет значительный научный интерес, способствует пониманию механизмов реализации генома человека. В работе представлены данные ПД 10 случаев структурных перестроек хромосом, три из которых возникли de novo, а 7 были обусловлены семейной структурной перестройкой хромосом .

В работе показано, что патологоанатомическое исследование абортусов с ПР и нормальным кариотипом является важным заключительным этапом диагностики, так как позволяет поставить дифференцированный диагноз нехромосомных изолированных, системных или МВПР у плода, и тем самым повысить эффективность последующего медико-генетического консультирования в этих семьях.

Полученные результаты открывают перспективу для дальнейшего исследования корреляций между кариотипом, фенотипом и генотипом человека в онтогенезе.

\

Пракгиаппкая явячимлггь рдбпти

В ходе проведенных исследований осуществлены модификации и

адаптации методов, используемых при цитогенетической ПД. Получены данные, позволяющие оценить различные инвазивные диагностические процедуры с точки зрения информативности биологического материала плода, получаемого при их использовании, и надежности цитогенетической ПД при использовании различных клеток плода. Проведен сравнительный анализ преимуществ и недостатков методов, используемых при цитогенетическом пренаталыюм исследовании. Било показано, что наиболее простым, быстрым и дешевым является исследование "прямых" хромосомных перапаратов из ворсин хориона или плаценты. Однако, при использовании в ПД диагностике "прямых" препаратов следует опасаться ошибки в диагностике вследствие возможного мо-заицизма, ограниченного плацентой, который в данной работе встретился в 1,8% исследованных "прямых" препаратов.

При обнаружении мозаицизма, маркерных хромосом или недостаточного количества митозов в "прямых" препаратах, встретившихся в нашей работе, в общей сложности, а 4,3! случаев, для прззильнсй интерпретации результатов целесообразно дополнительно исследовать другу» ткань плода. При обнаружении полиморфных вариантов хромосом в кариотипе плода - исследовать кариотипы родителей.

В работе показано, что использование "прямых" хромосомных препаратов из ворсин хориона является единственно возможным подходом при проведении ПД кариотипа плода в X триместр« в группа женщин старшего репродуктивного возраста.

При формировании группы женщин, нуждающихся в цитогенетической ПД, кроме традиционных показаний (старший возраст .т. он ¡дин, предыдущий ребенок с хромосомной патологией или БПР, носительство семейных хромосомных перестроек) использовались результаты, полученные при массовых исследованиях материнских сывороточных маркеров (АФП, ХГ, НЭ> и при УЗИ плода.

В работе показана целесообразность использования массозых исследований во время беременности для формирования контингента женщин "высокого" риска рождения детей не только с хромосомными заболеваниями, но и с синдромами нехромосомного генеза. Риск обнаружения плода с хромосомными аномалиями в группе женщин с отклонениями СМ в нашей работе равнялся 3,IX. Риск обнаружения хромосомной аномалии у плодов с ПР, выявленными при УЗИ, при различных показаниях к проведению цитогенетической ПД равнялся 18,92. Причем, суммарный риск обнаружения синдромов и симптомокомплексов различной этиологии у плодов в этой группе пациенток равнялся

47,6%. Все диагнозы нехромосомных синдромов при множественных врожденных пороках развития (МВПР) у плода после исключения хромосомной природы патологии были поставлены в результате патолого-анатомичаского и синдромологического исследования абортусов.

В работе обозначен . перечень УЗ-маркеров, наиболее

часто встречающихся при хромосомных аберрациях у плода, которые могут быть использованы при массовых УЗИ плода во II триместре беременности с целью формирования группы женщин "высокого" риска рождения детей с хромосомными аберрациями.

Представлен комплексный подход направленной прекатальной профилактики хромосомных болезней у человека, состоящий из активного формирование группы женщин "высокого" риска, осуществление у них цитогенетическсй ПД, прерываний беременности пораженным плодом, верификация и уточнение пренаталького диагноза заболевания. Данная система обследования беременных женщин позволила не только предотвратить 42 случаях рождение ребенка с хромосомными аномалиями и в 47 случаях с ПР нехромосомного генеза, но и повысить эффективность последующего медико-генетического консультирования по поводу прогноза потомства в этих семьях.

На Коллегии КЗ РФ, посвященной дальнейшему совершенствованию и развитию медико-гентическсй помощи населению, откачена необходимость внедрения комплексного подхода профилактики хромосомных болезней, что закреплено в приказе КЗ РФ 11 313 от 30.12.S3r. Апро&зкия работы.

Материалы диссертации докладывались на XIV Международном генетическом конгрессе (Москва, 1S78), на Всесоюзной конференции по тератологии (Мукачево, 1978), на V Съезде акушеров-гинекологов РСФСР (Челябинск, 1982), на XIV Всесоюзном съезде акушеров-гинекологов (Кишинев, 1983), на I Всесоюзном съезде медицинских генетиков (Киев, 1985), на Всесоюзном семинаре "Генетика множественных врожденных пороков развития" (Кривой Рог, 1933), на V съезде акуиаровгинекологов БССР (Витебск, 1985), на Всесоюзном симпозиуме "Профилактика наследственных болезней (Вильнюс, 1986), на Всесоюзной конференции "Комплексное исследование человека" (Москва, 1987), на Конференции по клинической генетике (Москва, 1987), на Всесоюзной конференции "Ультразвуковая диагностика перикатоло-гии и педиатрии" (Тарту, 1988), на III Всесоюзном 'совещании "Культивирование клеток животных и человека" (Пущ1/.ко, 1990), на V Международном конгрессе по ранней диагностике плода ( Прага,

1990), на Всесоюзной конференции по ИОА- диагностика (Дагомыс, 1990), на II съезде Всесоюзного научного обществз медицинских га-нетиков ( Алма-Ата, 1990), на Всесоюзной научно-практической конференции "Пренаталъный и неонатальный скрининг врожденной ~л наследственной патологии" (Харьков, 1990), на Всесоюзном семинаре "Опыт применения иммукоферментного анализа в условиях диагностического центра" (Тула, Москва, 1991), на Всесоюзном семинар® "Массовый скрининг беременных для выявления пороков развития плода с использованием тест-систем ПФА "ДИАплюс" (Минск,1991), на Всесоюзной конференции "Применение ИФА-диагностики в практическом здравоохранении" (Севастополь, 1991), на I Съезде Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в акуиорстве, пори-натологии и гинекологии (Суздаль, 1092), на Бсероссийсксй конференции "Тест-системы ДНА-плюс на современном этапе" (Суздаль, 1992), на VI Съезде общества генетиков и селекционеров (Минск., 1832).

Диссертация состоит из введения, главы I, посвященной сбзору литературы, главы 11, посвященной материалам и методам исследования, главы III, посвященной результатам работа и обсуждения, заключения, выводов и списка цитируемой литературы. Диссертация изложена на страницах текста, содержит 27 таблиц и 10 рисунков. Список литературы содержит 402 источников, из них 25 отечественных и 377 зарубежных.

По теме диссертации опубликовано 59 работ в отечественных и зарубежных изданиях.

1. Результаты сравнительного изучения диагностической ценности различных биологических объектов плода, испслъзуе;-;ых при цмтоге-нетической ПД, позволившие обосновать дифференцированный подход к их использованию при различных показаниях к проведению ПД в различные сроки' беременности.

2. Цитогенетические результаты при проведении ПД, свидетельствующие о необходимости выработки определенной тактики исследования в случаях обнаружения мозаицизма, маркерных хроыосом или по-

- 10 -

лимсрфных вариантов хромосом в кариотипе плода.

3. Анализ эффективности использования результатов измерения уровней материнских сывороточных маркеров (АФП.ХГЧ и нЭ) для формирования группы женщин "высокого" риска по наличию у плода хромосомных аномалий, свидетельствующий о том, что для выявления СД или синдрома Эдвардса у плода во II триместре беременности, целесообразно использовать материнский сывороточный скрининг на АФП и ХГЧ; при других видах хромосомных аномалий у плодов скрининг изучаемых материнских сывороточных маркеров неэффективен.

4. Анализ эффективности выявления хромосомной патологии у всех плодов, имевших пороки и отклонения в развитии, выявленные при УЗИ, свидетельствующий о том, что кроме хромосомной патологии у плода, встретившейся в этой группе пациенток в 18,9% случаев, в 29,6% случаев у плодов выявлены изолированьие, системные или МВПР нехромосомного генеза.

5. Патологоанатомичоское исследование абортусов после проведения цитогенетической ПД позволяет не только анализировать феноти-г.ические проявления хромосомных синдромов в пренатальном периоде, ко и поставить конкретный диагноз заболевания плоду с МВПР и нормальны-! кариотипом.

6. Разработанная в работе система профилактических обследований беременных с использованием УЗИ плода, иммунохимических исследований крови матери, цитогенетическмх исследований плода, и патологоанатомических исследований абортусов позволяет проводить цитогенетическую ПД в сформированных группах "высокого" риска, предотвратить рождение больного ребенка, повысить эффективность медико-генетической помощи населению, способствует стимуляции рождаемости здорового потомства.

Внедрение результатов работы

Результаты работы и система профилактического обследования беременных генцин внедрены в практику мониторинга беременных в Северном округе города Москвы на базе клинического родильного дома К 27, курирующего свыше 300 тысяч населения города. Население этого округа в количественном отношении можно приравнять к населению среднего города России, и, таким образом, использовать как модель при организации пренатальной службы в других регионах.

Цитигенетические методы, используемые в ПД, внедрены и используются в практической работе в Литовском НИИ охраны материнства и детства, в Воронежском медико-генетическом центре. Принципы формирования контингента женщин "высокого" риска при проведении УЗИ плода в процессе беременности внедрены в практическую работу кафедры УЗ-диагностики Ц1ТУВ и в программу циклов обучения врачей функциональной диагностики.

Методы патологоанатомического исследования абортусов малого веса при постановке синдромологического диагноза после проведения ПД внедрены в работу Городской детской прозектуры на базо Моро-зовской больницы города Москвы.

На базе лаборатории пренатальной диагностики МГНЦ РАМН прого-дено 4 лабораторных семинара по типу "рабочих мест", посзящекпых освоению адаптированных в лаборатории методов цитогенетичоскей ПД. В работе семинаров приняли участие 35 человек из медико-генетических консультаций различных городов бывшего Союза. Практические рекомендации по культивированию клеток плода и использованию их в целях ПД кариотипа плода отражены в двух методических рекомендациях и учебном пособии.

СОДЕРГЛШСЗ РАБОТЫ {.'лтертлы, мэтоды и оргажзация ксслэдовагасЪ

При работе по формированию контингента женщин, направляемых на ПД кариотипа плода, в нашей работе было 2 периода. На первом этапе работы женщин на диагностику направляли в основном медико-генетические и женские консультации Москвы и других регионов страны по традиционным показаниям: возраст женщин более 36 лет, наличие предыдущего ребенка с хромосомными аномалиями или МВПР неуточнан-ной этиологии, носительство одним из родителей структурной хромосомной перестройки, наличие в семье заболевания, наследуемого сцепленио с полом. На втором этапе работы, в связи с развернутыми нами массовыми профилактическими обследованиями беременных женщин с помощью УЗИ плода и скрининга СМ матери в Северном округе г. Москвы на базе клинического роддома N 27, кроме перечисленных выше показаний для ПД использовались и такие, как "отклонения в развитии плода, выявленные при УЗИ" и "отклонения уровней СМ".

В данной работе пренатальные цитогенетические исследования были выполнены в 1014 наблюдениях, причем, в 71,5% случаях - беременным женщинам г. Москвы по направлениям женских консультаций , включая женщин из Северного округа г. Москвы, которые составили 25,82 от всех обратившихся. В 28,5% случаях женщины имели направления из медико-генетических консультаций Центра и других городов бывшего СССР.

Для решения ^поставленных задач на первом этапе исследования была проведена работа по модификации и адаптации методов цитоге-нетического исследования плода при анализе биологического материала, получаемого при различных инвазивных диагностических процедурах: амниоцентезе, аспирации ворсин хориона или плаценты, кор-доцентезе. Лишь после того, как были получены хорошо воспроизводимые результаты на экспериментальном материале, мы приступили к работе в диагностическом режиме.

При цитогенотическом пренатальном исследовании в нашей работе использовались препараты из культур клеток аккиотической жидкости (ККАЖ), "прямые" хромосомные препараты из ворсин хориона или плаценты, препараты из культур клеток хориона (ККХ), препараты из культур лимфоцитов пуповинной крови (КЛПК). Используемый в работе спектр анализируемых объектов позволил нам проводить цитогенетические исследования плода в различные сроки беременности - от 8 недель практически до родов, причем все использованные нами методы были предварительно модифицированы и адаптированы к имеющимся в условиях нашей страны материально-техническим условиям с использованием минимального количества импортных реактивов и оборудования.

Культивирование клеток амниотической жидкости проводилось по описанной ранее методике [Золотухина Т.В.,1977] с использованием специализированных питательных сред (Han's F-10, RPHI-164Q) и 20% эмбриональной телячьей сыворотки. Использование питательных сред с буфером Hepes позволило нам культивировать клетки в закрытых сосудах без использования дорогостоящего и технически сложного в эксплуатации инкубатора-СО, .

Хромосомные препараты из ККАЖ готовились методом in situ в слайд-флаконах или на покровных стеклах. Время культивирования с момента постановки культуры до получения препаратов Сравнялось 15-20 дням. Метафаэные пластинки анализировались после G-B-техники окраски хромосом.

"Прямые" хромосомные препараты из цитотрофобласта ворсин хориона или плаценты готовились после 18-20-часовой инкубации "натив-ных ворсин в питательной среде, содержащей 80% среды Игла и 20% эмбриональной телячьей сыворотки, по описанной ранее методике [Золотухина Т.3.,1988]. Вследствие цитологической особенности клеток цитотрофобласта, при использовании "прямых" препаратов практически исключается опасность контаминации препаратов материнскими метафазными пластинками.

Культивирование клеток стромы ворсин проводили по описанной методике [Золотухина ,1985] при использовании среды Hao'sF-10 (80%) и эмбриональной телячьей сыворотки (20%). Хромосомные препараты культуры готовили методом in nitu на покровных стеклах спустя 8-10 дней с момента постановки культуры.

Культивирование лимфоцитов пуповинной крови, получаемой при кордоцентезе, а также приготовление и обработка хромосомна препаратов из КЛПК осуществлялись по стандартной методике при использовании среды Игла с глютамином и сыворотки крупного' рогатого скота. После получения крови плода, образец тестировали на чистоту плодной крови с помощью горизонтальной электрофорети-ческой разгонки белков на ацетат-целлюлезе.

При исследовании материнских сывороточных маркеров (АФП и ХГ) использовали иммуко-ферментные тест-системы "ДИАплюс" ( РоссияИ-вейцария), значения нЭ определяли с помощью радиоиммунных тестсистем СТЕРОН-ЕЗ-125 I (Беларусь). Все значения СМ при анализе результатов выражали в МоМ (multiple of median). Вычисления медианы проводили по единой программе на ПЭВМ. Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета STATGRAPHICS (версия 5.0). Нормальными значениями считались уровни СМ от 0,5 до 2,0 МоМ.

Ультразвуковое исследование плодов в I и II триместрах беременности осуществляли на аппаратах "Aloka-650" и "Toshiba", работающих в реальном масштабе времени с линейным, секторным и кон-вексным датчиками.

Инвазивные диагностические процедуры осуществляли под контролем ультразвука с помощью тренсцервикального катетера, пункцион-ных игл различной длины и толщины.

- 14 -

Результаты исследований и обсуждение получэкиьк дашгьк.

1. Инвазивные диагностические процедуры, использованные в работе.

Иквазивные диагностические процедуры (ИДП), использующиеся в настоящее время в ПД для получения клеток плода представлены комплексом диагностических манипуляций, позволяющих в каждом конкретном случае получить адекватное дальнейшему исследованию количество клеток плодного происхождения. В нашей работе были использованы все диагностические процедуры, выполняемые при цито-генетической ПД: трансцервикальная аспирация или биопсия ворсин хориона в I триместре <ТЦ АВ), трансабдоминальная аспирация ворсин хориона или плаценты в I и XI триместрах (ТА АВ), амнио-центез в конце I и во II триместрах (АЦ), кордоцентез и кардио-центез во II и III триместрах беременности (КЦ).

Каждая из перечисленных процедур имеет свои преимущества и недостатки, поэтому выбор клеток плода для исследования и, соответственно этому - инвазивной процедуры зависил от конкретных показаний к проведению ПД, нозологической формы заболевания, информативности получаемого материала, сроков беременности и технических возможностей лаборатории. В публикациях, посвященных исследованию технических особенностей, безопасности и успешности при проведении ИДП, отмечается, что в работе каждого диагности-ческогом центра целесообразно использовать несколько диагностических процедур [ledbetter et al., 1S92; Lippman et al., 1992; Teshima et al., 1932].

Риск потери плода после ИДП различен и суммируется из риска самой процедуры и риска спонтанного прерывания беременности, свойственного определенному гестационному сроку и определенному возрасту женщин. Как правило этот суммарный риск в I триместре выше, чем во II и имеет тенденцию к снижению в любой срок по мере повышения опыта врача-оператора [Daffos et al,1985; Shalev, 1990]. Риск потери плода в нашей работе составил: 1,2% при АЦ; 1,6% - при КЦ; 1,8% - При ТА АВ; 2,5% - при ТЦ АВ.

К риску процедуры относится вопрос возможной травматизации плода при ее проведении. В связи с этим в настоящее время дискутируется вопрос о возможной травматизации плода при проведении диагностики в сроке до 7 недель беременности. На больших выборках пренатальных исследований с применением аспираций ворсин хориона получены противоречивые результаты о связи ранних процедур с повышением частоты обнаружения синдрома редукции конечностей ("limb redaction defcts") у новорожденных. При этом отмечено, что повреждающим фактором в данной ситуации является аспирационная игла,

травмирующая сосуды плаценты. Локальные кровоизлияния в плаценте ухудшают в свою очередь трофику плода, нарушая нормальное течение развития эмбриона, в частности, формирование конечностей плода в сроке 6-7 недель [Schulman et al.,lS92; Brambati ,1932].

В нашьй работе лишь единичные исследования были проведены в 7-3 недель беременности. Основное количество процедур в I триместре беременности проводились в сроке 9-11 недель, когда органогенез уже завершен. Ни в одном наблюдении не было отмечено рождения детей с синдромом редукции конечностей.

Соответствующий выбор акушерской тактики ведения беременности, подбор необходимой коррегирующей терапии при наличии угрозы прерывания беременности или воспалительных заболеваний х^ециталий перед процедурой, а также использование амбулато-л ю- етацно: мдосх условий "проведения ИДП, позволили в процессе работы снизить риск потери плода вследствие любой процедуры до указанных выиа залп-чин.

Приоритетным является осуществлена ПД в I триместре, когда беременность больным плодом может быть прервана с помощью медицинского аборта. Однако, наш опыт работы с яенскими консультациями города Москвы свидетельствует о том, что менее 502 женщин, желающих сохранить беременность, встают на учет в консультации а сроке до 12 недель беременности [Кулиез с соавт.,1938]. Учитывая поздние обращения женщин на ПД, возможные неудачи или сомнительные результаты при исследовании метафазных пластинок из ворсин хориона, а также тот факт, что ультразвуковой и биохимический скрининг факторов материнской сыворотки, формирующие дополнительный контингент женщин для ПД, осуществляются главным образом во XI триместре беременности, очевидна целесообразность использования ИДП во II триместре, а иногда и в III триместре беременности для решения вопроса о тактике ведения родов у кенщин с аномальным плодом.

Особое внимание в нашей работе было уделено освоению и внедрению в практику работы лаборатории во II и III триместрах беременности такой ИДП, как кордоцевтез.

Первоначально КЦ применялся исключительно для ПД гемоглобинопатии и гемофилий [Кап et al.,1976; Rodeck et al.,1980; Hibashsn et al.,1934]. Однако, с развитием ультразвуковой и акушерской техники, его использование значительно расширилось. Его используют не только при ПД различных состояний плода, но и при внутриут-

ровном переливании крови [Gosden et al.,1985; Rodeck et al.,1931]. Особое значение приобрело использование КЦ при цитоге-нетических исследованиях плода во II и III триместрах беременности. Имеются ситуации, при которых кордоцентез является единственно возможным подходом к исследованию хромосомного набора плода на препаратах высокого качества (при маловодии, обращении женщин из группы "высокого" риска в поздних сроках беременности и при наличии у плода внутриутробной задержки или пороков развития) [Nicolaides et al.,1986]. Риск прерывания беременности после КЦ в нашей работе равнялся 1,82 (4 прерываний беременности после совершения 250 КЦ), что соответствует опыту других исследователей [Weiner ,1387].

Общее количество и виды ИДП, выполнение в работе в различные сроки беременности, представлены на рисунке 1.

Как видно из данных, представленных на рисунке 1, ИДП осуществлялись практически в любые сроки беременности, а в промежутке между 10 и 27 неделями могли быть использованы различные виды ИДП.

Успешность осуществления различных ИДП в нашей работе была различной. Всего было осуществлено 1099 процедур при различных показаниях к проведению ПД. Из них 1048 были осуществлены успешно (95,42), т.е. получено адекватное дальнейшему исследованию количество плодной ткани. Лучшая результативность процедур получена при проведении кордоцентеза (99,2%), а наименьшая - при трансцер-викальной аспирации ворсин хориона (93%).

2. Характеристика клеток плода, получаемых при инвазивных процедурах.

В зависимости от вида полученных при ИДП клеток плода (клетки АХ, клетки цитотрофобласта или стромы ворсин, лимфоциты пуповин-ной крови) в работе использовались различные методы получения хромосомных препаратов.

Успешность цитогенетического анализа при использовании различных биологических объектов представлена в таблице 1, из которой видно, что успешность в нашей работе варьировала от 94,2% (при использовании культуры клеток АЖ) до 100 X (при использовании культуры лимфоцитов путювинной крови). В среднем успешный цитоге-нетический анализ хромосомных препаратов различных плодных клеток был проведен в 1014 наблюдениях, что составило 98,8% от всех проведенных диагностик.

65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5

кц

ТЦ АВ

ТА АВ

I

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 25 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

Рис. I. Соотношения видов инвазивных диагностических процедур, выполненных в различные сроки беременности. По оси абсцисс - срок беременности в неделях; по оси ординат - количество процедур.

Таблица 1.

УСПЕШНОСТЬ ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАЗЛИЧНЫХ ИНВАЗИВНЫХ ПРОЦЕДУР

Вид инвазивной ■ Объект Кол-во Успешный цито-

процедуры исследования процедур генетический анализ

количество %

Трансцервикальная аспирация ворсин хориона

Трансабдоминальная аспирация ворсин хориона/плаценты

"Прямые" хромосомные препараты 240

"Прямые" хромосомные препараты 334

233

320.

96.3

Амниоцентез ККАЖ 226 213 84,2

Кордоцентеэ КЛПК 248 248 100,0

ИТОГО: 1048 1014 96,8

Культура клеток АЖ.

Неудачи при культивировании клеток АЖ составили.6,72. Они были связаны с микробной контаминацией, неудачным ростом, слабой про-лиферативной активнстью зпителиоидных колоний.

Сложности интерпретации диагноза при анализе препаратов из культур клеток АЖ, связанные с мозаицизмом, встретились в нашей работе в трех случаях (1,4%),что соответствует частоте встречаемости мозаицизма при использовании этой культуры в работах других авторов [Hsu et al.,1992]. Для подтверждения или исключения мозаицизма у плода в этих наблюдениях женщинам была рекомендована еще одна ИДП, в частности кордоцентеэ, позволяющий исследовать хромосомы в другой ткани плода. Кариотип плода в культуре лимфоцитов пуповинной крови во всех трех случаях оказался нормальным, что позволило нам рекомендовать сохранение беременности, тем более, что при УЗИ плодов никаких отклонений обнаружено1 не было. Две из этих беременностей закончились нормальными родами в срок, а в

третьем наблюдении были преждевременные роды на 38 неделе ребенком массой 2500 гр. На основании дополнительных исследований в этих случаях мы смогли интерпретировать обнаруженный в ККАЖ моза-ицизм, как не соответствующий плоду, а по-видимому, ограниченный тканью амниона.

Исходя из соображений длительности, дороговизны и технической сложности культивирования клеток АЖ, мы отказались от использования этой культуры в своей дальнейшей работе, приняв за альтернативу при ПД во II триместре исследование клеток ворсин плаценты и крови плода.

"Прямые" хромосомные препараты из ворсин хориона.

Метод аспирации ворсин хориона, а затем и плаценты, в целях ПД наследственных болезней, впервые предложенный в конце 70-х годов отечественными исследователями [Кази с соавт.,1979], уже через 10 лет стал наиболее используемым методом в мировой клинической практике [Зхшоп1 еЪ а1.,1983; Уекешапэ а1.,1986; ТЬагке1зеп еЬ а1.,1980; Уеаегэ1еу еЪ а1.,1089].

Ворсины хориона, являющиеся плодными по происхождению, в настоящее время могут быть использованы при ПД заболеваний на хромосомном, боихимическом и молекулярно- генетическом уровня:-:. Особенности гистологического строения ворсин обусловили использование их в цитогенетической ПД.

Было показано, что из трех клеточных элементов, составляющих ворсину, лишь однослойный цитотрофобласт обладает высокой спонтанной пролиферативной активностью клеток, в связи с чем может быть использован при "прямом" (без культивирования) цитогенети-ческом анализе плода [На1апаЬе еЪ а1.,1978; КоиПвсЬег et а1.,1985; ВгатЬаЪ1 ег а1.,1985; ВгапЬаМ е! а1.,1988]. Причем, высокая митотическая активность клеток цитотрофобласта свойственна и более поздним ворсинам плаценты. Метод получения "прямых" хромосомных препаратов имеет ряд преимуществ, обусловленных быстротой, экономичностью, доступностью, воспроизводимостью, в связи с чем в настоящее время используется при массовых исследованиях, в частности, при направленной профилактике хромосомной патологии у плода в связи с возрастом матери.

Обычно для цитогенетического исследования необходимо и достаточно 5-10 мг ворсинчатой ткани. Недостатком "прямых" препаратов является не всегда достаточное количество метафазных пластинок

хорошего качества и невозможность получить стабильное О-вЬкраши-вание хромосом, связанная со спецификой метода фиксации [Flori et al.,1985; Van Hemel et al.,1986; Murer-Orlando et al.,1987; Но1иез et al.,1983]. Другой, более серьезной проблемой надежности и точности ПД при использовании "прямых" препаратов из ворсин хориона, является вероятность несовпадения истиного кариотипа плода с кариотипом клеток хориона из-за возможного мозаицизма, ограниченного тканью плаценты. Случаи ошибок диагностики вследствие мозаицизма в плаценте обсувдаютсл в литературе и в больших выборках исследований встречаются с частотой 1-4% [Anderson et al.,1986; Wapner et al,19S2; Kalousek ,1992]. Это специфическое для цитоге-нетической ПД явление, встречающееся при использовании ворсин хориона, может быть объяснено эмбриогенатической моделью, предложенной Crane и Cheung (198В).

Согласно этой модели, в качестве одной из возможных причин наблюдаемых несоответствий могут быть явлёния постзиготного не-расхоздения хромосом в митозе ранних делений клеток трофсбласта, который, являясь плодным по происхождению, рано обособляется, (на стадии морулы) от внутренней клеточной массы, формирующей сам эмбрион. Таким же образом можно представить и обратное явление -мутацию в клетках эмбриона и отсутствие такозой в клетках трофоб-ласта.

Другой особенностью цитотрофобласта является склонность клеток к эндоредупликации и эндомитозам, приводящим к полиплоидизации. Считается, что цитотрофобласт, являясь герминативным слоем клеток ворсины, при эндомитозе формирует многоядерный слой синцитиумтро-фсбласта с полиплоидными ядрами, функция которых ограничена синтезом большого спектра гормонов беременности [Sarto et al.,1982]. Таким образом полиплоидные ядра, встречающееся в клетках цитотрофобласта, как правило не свидетельствуют о патологии плода, а отражают физиологическую особенность ткани хориона. При обнаружении в отдельных образцах хориона единичных полиплоидных ядер ми не считали это патологией плода.

В нашей работе мы использовали так называемый "полупрямой" метод получения хромосомных препаратов - после ночной (18-20 часов) инкубации нативных ворсин в питательной среде в термостате при 37° С. Успешность цитогенетического анализа 574 "прямых" препаратов в I и II триместрах беременности в нашей работе находилась в прямой зависимости от количества аспирированной ткани. Образцы ткани.

весом менее 5 мг использовались в нашей работе в 172 случаях, и лишь в 155 из них (90%) удалось провести успешный цитогенети-ческий анализ. Всего успешный анализ был проведен в 553 случаях (96,3%).

Сложности интерпретации результатов при цитогенетическом исследовании "прямых" хромосомных препаратов, встреченные в нашей работе, можно разделить на две группы. В первой группе наблюдений неуверенность вызывало обнаружение в "прямых" препаратах мозаи-цизма (11 случаев), маркерных хромосом (3 случая). Во всех случаях для уточнения кариотипа плода женщинам были предложены дополнительные ИДП, которые позволили бы исследовать клетки других тканей плода. Результаты исследований представлены в таблице 2.

Дополнительные исследования ККАЖ, КЛПК и крови новорожденных показали, что плоды, у которых в "прямых" препаратах был выявлен мозаицизм или маркерные хромосомы явились группой "высокого" риска как в генетическом, так и в акушерском плане: из 14 наблюдений лишь 4 беременности закончились нормальными родами в срок; 2 закончились спонтанными абортами; в 5 наблюдениях хромосомная аберрация была подтверждена; в 3 наблюдениях при нормальных кари-отипах новорожденных беременности закончились пр-задеБре::енк1^-:и родами детей с низкой массой тела. Мы можем заключить, что, по крайней мере в 10 из 553 наблюдений (1,8%) у плода был обнаружен мозаицизм, ограниченный тканью плаценты, который отсутствовал и других клетках плода.

В трех наблюдениях аберрации хромосом у плодов были представлены немозаичной формой анеуплоидяи: 47,лл,+21; 48,XX,-14+t(14;21); 69,XXX. Маркерные хромосомы, обнаруженные в "прямых" препаратах, присутствовали и в клетках крови плодов и новорожденных и были идентифицированы как результат реципрокной транслокации, дополнительная У-хромосома и нзэ-13р (48,XX,t(6;7)pat ), 47,XYY и 47,XXfi(13р).

Нельзя исключить, что причиной акушерских осложнений (2 СА и 3 преждевременных родов), также явился мозаицизм в плаценте, так как по мнению Wapner с соавторами (1992),Kennerknecht с соавторами (1992), Kalousek (1992), именно мозаицизм в таком важном для нормальной жизнедеятельности плода провизорном органе, каким является плацента, часто ответственен за спонтанные прерывания беременности и преждевременные роды плодом с низкой массой тела.

Другой группой, в которых возникли трудности при интерпретации

Таблица 2

СЛУЧАИ ОБНАРУЖЕНИЯ У ПЛОДА МОЗА1ЩИЗМА И МАРКЕРНЫХ ХРОШСОМ, ПОТРЕБОВАВШИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

N N ис-п\п следования Показания Цитогенетические данные Исходи

"прямые" препараты ККАЖ КЛ плода КЛ новорожденного беременности

1. 249 В 4б,ХХ\45Х 46, ХУ - СА

2. 339 В 46,ХХ\47,ХХ+5 47,ХХ+21 - Прерывание беремен.

3. 346 В 46,ХХ\47, ХУ+Е - 46, ХУ Нормальные роды

4. 389 Д 46,ХУ\47,ХУ+С 46, ХУ - Нормальные роды

5. 394 П 45,тДМЗ\4б,ХХ-Д+ЬД\6 46,ХХ-14+И4\21 Прерывание беремен.

6. 404 в 46,ХХ\4?,ХХ+С - 46, XX Роды 34 нед,2650 г.

7. 444 в 46,ХХ\47,ХХ+С - 46, XX Роды 39 нед,2600 г.

8. 480 в 46,ХУ\48,ХУ+е+С - 46, ХУ Роды 38 нед,2850 г.

9. 491 в 46,ХУ\92,ХХУУ - - СА

10. 557 в 46,ХХ\47,ХХХ - 46, XX Нормальные роды

11. А51 в 46,ХХ\69,ХХХ 69,XXX - Прерывание беремен.

12. 139 в 46, ХХ-6-7+таг+таг ' 46,XXt(6;7)pat - - Нормальные роды

13. 530 в 47, ХХ+таг - 47,ХХ+1(18р) Роды 36 нед,2400г

14. 568 , УЗИ 47, ХУ+таг 47.ХУУ - Прерывание беремен.

преиатального диагноза, были наблюдения (п=13), где в "прямых" препаратах обнаруживались необычные хромосомы, похожие на полиморфные варианты отдельных хромосом. Из-за сложности получения высокоразрешаэдей б-В- окраски хромосом на "прямых" препаратах точно идентифицировать эти хромосомы не представилось возможным, поэтому прежде, чем предпринимать дополнительные исследования плода, были исследованы кариотипы родителей. Во всех наблюдениях необычные хромосомы были обнаружены и в кариотипах родителей и идентифицированы как полиморфные варианты хромосом (Уч+,15р+,21з+,22з+,16дЪ+). При такой интерпретации необычных хромосом опасений в отношении прогноза здоровья плода не возникало, тем более, что данные УЗИ плодов были нормальные.

При обсуждении тактики ведения беременности, когда в клетках плода обнаруживается хромосомный мозаицкзм, в рядо работ большое внимание удаляется данным УЗН плода: ТЬагаре! с соавторами (1983), В1апса1о с соавторами (1992) считают, что при нормальных УЗ-покагателях плода вероятность наличия у него аберрантного ка-риотипа минимальна и наоборот.

Таким образом, при затруднениях интерпретации результатов патогенетического исследования кариотипа плода при использовании "прямых" препаратов из ворсин хориона или плаценты, использоза-лись дополнительные исследования кариотипов других ткавей пледа или кариотипсв родителей. Всего такие случаи в нашей работе встретились в 27 наблюдениях, что составоло 4,8% от всех исследованных образцов ворсип "прямым" методом. Культура клеток ворсин хориона.

Культивирование клеток Еорсин хориона было осуществлено в 70 образцах, полученных при медицинских абортах. Анализ показал, что первичная культура представляет собой смешанную культуру из клеток, составляющих хориальную ворсину. Преобладающими к 3-10 дню культивирования становились фибробластоподобные клетки, который активно размножались и хорошо пассировались.

Основными недостатками культуры клеток хориона является высокий риск контаминации культуры клетками материнского происхождения, вследствие анатомической близости ворсин и клеток децидуаль-ной оболочки,' и сложность культивирования этой гормональнозависи-мой ткани, связанная с потребностью использования селективных или обогащенных гормонами беременности питательных сред. Не имея в своем распоряжении этих сред, мы получили на 70 экспериментальных

образцах успешное культивирование в 85% образцов, что было оценено недостаточным для использования этого объекта в диагностической практике. Поэтому мы отказались от использования этой культуры в нашей дальнейшей работе при цитогенетической ПД.

Культура лимфоцитов пуповинной крови плода.

Ценность цитогенетического анализа плода при использовании препаратов из культур лимфоцитов пуповинной крови плода объясняется тем, что в отличив от клеток амниона и хориона, являющихся производными внезародышевой эктодермы и мезодермы и имеющих в некоторых случаях отличающийся от плода хромосомный набор, клетки крови плода наиболее полно отражают его генотип. Кроме того, при анализе препаратов крови плода представляется возможность анализировать большое количетво метафаэных пластинок хорошего качества с применением различных методов дифференцированного окрашивания хромосом, что затруднено при анализе препаратов из ворсин хориона. Культивирование лимфоцитов и приготовление хромосомных препа-с

ратов осуществлялоь стандартным методом и не требовали специальных реагентов. Успешность цитогенетического анализа при использовании культуры пуповинной крови составила в нашей работе 100%. Затруднений в интерпретации полученных данных не было.

Необходимым условием использования в ПД пуповинной крови плода являлось тестирование аспирированной из вены пуповины крови на принадлежность ее плоду. Такой анализ осуществлялся с помощью сравнительного электрофоретического исследования белков аспирированной крови и крови матери. Вследствие того, что при КЦ в нашей работе пунктировалась "свободная петля" пуповины, ' во всех диагностических образцах была получена чистая кровь плода.

3. Сравнительная оценка цитогенетических методов, использованных в работе.

Анализируя использованные в нашей работе различные биологические объекты и методы их цитогенетического исследования, можно сделать вывод, что каждый из них обладает своими преимуществами и недостатками. Ведущая роль в выборе ИДП и методов генетического исследования плода принадлежит специалисту-генетику, осуществляющему анализ и выдающему заключение генетического исследования. Выбор используемого метода цитогенетического исследования зависел от сроков беременности,разрешающей способности цитогенетических методов, показаний к проведению ПД, локализации плаценты, состояния плода, навыков акушеров-операторов, технической оснащенности

лаборатории.

При проведении пренатальных исследований с использованием различных цитогенетических методов нами оценивалась не только надежность, информативность и продолжительность исследования, но и, что немаловажно для условий нашей страны при массовых исследованиях, доступность и экономичность методов при максимально возможном использовании в работе оборудования и реагентов отечественного производства.

Наибольшим преимуществом во XI триместре обладает культура лимфоцитов пуповинной крови, а в I триместре "прямые" хромосомные препараты при показаниях не требующих непременного высокоразрешающего G-B-окрашивания хромосом (возраст женщины, предыдущий ребенок с СД).

При анализе 1014 диагностических наблюдений с использованием различных методов цитогенетического исследования было выявлено 73 плода с хромосомными аберрациями (42 из них с несбалансированным кариотипом и 31 - со сбалансированным вариантом семейной перестройки) и 10 плодов мужского пола в семьях с заболеваниями, наследуемыми сцеплено с полом.

Хромосомные аберрации у плодов, выявленные при анализе" различных биологических объектов, представлены в таблице 3.

Как видно из данных, представленных в таблице 3, хромосомны« аберрации у плодов были выявлены при использовании всех примененных в работе методов исследования. Причем, из 553 исследованных "прямых" препаратов хромосомные аномалии у плода были обнаружены в 33 наблюдениях (62). Большинство аберраций представлены анеуп-лоидиями: аутосомными трисомипми по хромосомам 21,18,13 и 16 (22 наблюдения) и гоносомными анеуплоидиями (5 наблюдений). Триплои-дии у плода были обнаружены в 5 наблюдениях. Структурные аберрации хромосом обнаружены у 10 плодов, причем в 7 из них как результат несбалансированного варианта семейной перестройки: в 4 наблюдениях при реципрокных транслокациях, в 3 - при робертсо-новских транслокациях, а в 3 наблюдениях - структурные перестройки хромосом возникли у плодов de novo.

4. Анализ -результатов цитогенетической пренатальной диагностики при различных показаниях к ее проведению

Важной проблемой при массовой профилактике хромосомных болеэ-

Таблица 3

СТРУКТУРА ХРОМОСОМНЫХ АБЕРРАЦИЙ, ВЫЯВЛЕННЫХ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ИНВАЗКВНЫХ ПРОЦЕДУР

Кол-во

Анеуплоидии

Структурные аберрации

Вид ткани случа- по аутосомам по половым Триплоидии

хромосомам Аномал Сб, носит

+21 +18 +13 +16 ХХУ ХУУ ХО

Мужской пол ИТОГО

"Прямые" препараты из ворсин 553 хориона

12 1 1 1

7 33

ю о>

Культура лимфоцитов пуповинной 248 крови

2 4 1

1 1 1

19

Культура клеток амниотической 213 жидкости

23

3 31

4

1

1

4

5

ИТОГО 1014 14 5 2 1 1 1 3 5 10 31 10 83

ней у плода является эффективное формирование групп женщин "высокого" риска во время беременности. Кроме традиционных показаний для ПД кариотипа плода (возраст женщины, рождение ранее ребенка с хромосомной аберрацией, в том числе с синдромом Дауна, носи-тельство семейной структурной хромосомной перестройки, носи-тельство генов Х-сцепленных заболеваний) в нашей работе были использованы результаты, полученные при массовых безвыборочных исследованиях беременных женщин - результаты измерения уровней материнских сывороточных маркеров (АФП, ХГЧ и нЭ) и УЗИ плодов.

Показания при которых осуществлялась ПД и результаты цитогене-тических исследований плодов в различных группах женщин представлены в таблице 4.

4.1. Возраст женщины.

Взаимосвязь возраста матери старше 36 лет и риска рождения ребенка с трисомиями явилась основой для использования возраста женщины как скрининг-теста беременных при организации пренаталь-ной профилактики синдрома Дауна [Ferguson-Smith and Yates, 1984; Hsu, 1986]. Однако, этот подход оказался неэффективным, т.к. лишь 5-7% из когорты беременных женщин относятся к позднородящим. Несмотря на то, что не более' 25% всех случаев синдрома Дауна рождается у женщин старшего репродуктивного возраста, возрастной показатель женщины остается самым массовым при проведении цитогене-тической ПД. В наше работе по показанию "возраст женщины 33 и более лет" было выполнено 452 пренатальных исследования, что составило 44,6% от всех обратившихся.

Аберрации хромосом у плодов женщин этой группы были обнаружены в 13 наблюдениях, что составляет в среднем 2,9%, и были представлены в основном анеуплоидиями: трисомия-21 в 7 случаях, моносо-мия-Х - в двух, трисомия-18 - в одном, трисомия-13 - в одном, XXY в одном, 47,XX+i(18p) - в одном случае. Причем, среди 170 исследований плода в I триместре были обнаружены 8 из 13 хромосомных аберраций, что составило риск в 4,7% для плодов этих женщин в I триместре, по сравнению с риском в 1,7% для плодов этой же группы женщин во II триместре (различия достоверны. Х-2 =6,532 при р<0,025). Эта разница обусловлена спонтанной внутриутробной элиминацией плодов и эмбрионов с аномальным кариотипом на ранних этапах онтогенеза [Schreinmaehers et al., 1982; Mikkelsen, 1985].

Таблица <1.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЦИТОГЕНЕГИЧЕСКОЙ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ РАЗНЫХ ПОКАЗАНИЯХ

ЕИД'ПРОЦЕДУРЫ ОБЩЕЕ АНОМАЛИИ КАРИОТИПА

ПОКАЗАНИЯ _ КОЛ-ВО _

АЦ АВ КЦ КОЛ-ВО %

1 ВОЗРАСТ ЖЕНЩИНЫ 89 340 23

2 ПРЕДЫДУЩИЙ РЕБЕНОК 33 81 33 С ПОРОКОМ РАЗВИТИЯ

ИЛИ ХРОМОСОМНОЙ АБЕРРАЦИЕЙ

3 СЦЕПЛЕННЫЕ С ПОЛОМ 5 31 1 ЗАБОЛЕВАНИЯ

4 НОСИТЕЛЬСТВО СЕМЕЙ- 75 15 11 НОЯ ХРОМОСОМНОЙ Г.Е-

452 147

37 101

13

3'

10 7

2,9 2,0

27,0 6,9

РЕСТРОЙКИ

5 ОТКЛОНЕНИЯ ЗНАЧЕНИЯ СЫВОРОТОЧНЫХ МАРКЕРОВ

6 УЗ-ОТКЛОНЕНИЯ У ПЛОДА

7 ПРОЧИВ

18 44

32 114

36

22

64

150 63

17

3,1

11,3

ВСЕГО

213 553 248

1014

52

На преобадание числовых аберраций среди хромосомной патологии у плодов женщин|старшего репродуктивного возраста, вследствие нарушения механизма расхождения хромосом в мейозе, указывалось также в работах Zeitune с соавторами (1991), Evans с соавторами (1992).

"Прямые" хромосомные препараты из ворсин хориона или плаценты использовались в нашей работе во всех случаях обращения женщин с показанием "возраст старые 36 лет" на диагностику в X триместре и в большинстве случаев II триместра: всего же цитогенетическое пренатгльное исследование "прямых" хромосомных препаратов было использовано з 75,22 наблюдений у женщин старшей возрастной груп-

2

2

4

5

пы.

При обнаружении хромосомной патологии у плода з I триместре беременности прерывались, ставились культуры эмбриональных Сиб-робластов для подтверждения аномального кариотипа, и клетки плода помещались в банк аномальных штаммов человека под соответствующим регистрационным номером. Несоответствий кариотипов обнаружено не было.

4.2. Предыдущий ребенок с пороком развития или хромосомной аберрацией.

Женщин с таким показанием для пренатального исследования в нашей выборке было 147 (14,5% от обратившихся). Б большинстве случаев в анамнезе у них было рождение детой с синдромом Дауна (и 138 наблюдениях). Аберрации хромосом в виде трисом-:й-21 были диагностированы у плодов в 3 случаях, причем в двух из них р ан:.м-неза было дважды рождение больного ребенка. В этих сомъ/гх ¡^-¡гя исключить семейной предрасположенности к нерасхождг-пг.ю хромоссм, либо невыявленного тканевого мозаицизма у родитрлой. Все случаи патологии плодов были диагностированы в I триместре беремэкнссти при анализе "прямых" хромосомных препаратов из ворсин хернона. Всего же исследование "прямых" хромосомных прапаритоы * этой группе женщин было использовано в 55,IX случаев.

В этой группе женщин, в целом невысокого риска, частота обнаружения аберрантного кариотипа у плода составила в нашей рьбете 25!, что почти в два раза выше, чем в соответстБЛЭДп:-: выборках других исследователей [НПипску, 1973; Бгепе еЬ а!.; 1934]. Это может быть следствием того, что в 63 из 147 К"»ших наблюдоний (42,9%) показанием для ПД было сочетзние больного реоенка к анамнезе и Еозраста женщины старше 36 лет.

4.3. Наличие в семье Х-сцепленного заболевания.

На пренатальную диагностику пола плода в нашей работе обращались семьи с такими Х-сцепленными заболеваниями как: миодистрсСия Дюшенна, гемофилия А и В, синдром Лоу, атрофия диска зрительного нерва Лебера, синдром Криста-Сименса-Турена.

Эта группа женщин была самой малочисленной (п=37), что составило 3,6% от обратившихся. В 10 наблюдениях у плодов был установлен мужской кариотип, и в 9 из них беременности были прерваны. Перспективным в ПД многих Х-сцепленных рецессивных заболеваний является внедрение в диагностическую практику надекных молекуляр-но-генетических методов исследования клеток плода. В нашей работе

в 5 последних наблюдениях - двух с миодистрофии Дюшенна и в трех с гемофилией В - параллельно с цитогенетическими исследованиями были проведены ДНК-исследования плодного материала. В одном из этих наблюдений при молекулярно-генетическом исследовании крови плода мужского пола не было обнаружено мутации в гене миодистрофии Дюшенна, и беременность была сохранена. На наш взгляд при проведении ПД в семьях с установленным носительством известной мутации, ответственной за Х-сцепленное рецессивное заболевание, целесообразно предварительно проводить цитогенетическое исследование плода, и лишь при наличии мужского пола у плода осуществлять ДНК-диагностику. Кроме того, часто на повторное деторождение в таких семьях решаются женщины, уже достигшие старшего репродуктивного возраста, и попадающие в группу риска по возрасту.

Большинство исследований (31 из 37) было осуществлено в I триместре с применением в анализе "прямых" хромосомных препаратов.

4.4. Носительство семейной'хромосомной перестройки, мозаициз-ма или полиморфных вариантов хромосом.

Категория пациентов, обращающихся на ПД при наличии у одного из родителей сбалансированной хромосомной перестройки, обычно не многочисленная, но относится к группе наибольшего риска. Так,Boue (1984) на большой выборке пренатальных исследований показал, что эмпирический риск рождения ребенка с дисбалансом хромосом зависит от вида перестройки, не зависит от пола носителя, и в среднем при семейных перестройках равняется. 11-145!.

Как видно из результатов, представленных в таблице 5, в нашей работе таких наблюдений было 101 (10% от обратившихся). Во всех семьях имелся отягощенный анамнез в виде привычного невынашивания, рождения детей с хромосомными перестройками или МВПР, по поводу чего были предварительно исследованы кариотипы родителей.

Хромосомные аберрации у плодов были диагностированы в 7 случаях, что составило в целом по этой группе наблюдений риск в 6,92.

Носитемьстю реципрокнш трале локаций у родителей

Носительство реципрокных транслокаций у родителей встретилось в нашей работе в 31 наблюдении., . причем, в 11 из них - носителем перестройки был отец, а в 20 - мать. В перестройки были вовлечены практически все хромосомы, наиболее . часто - хромосомы 18,5,13,8,22,21. Кариотипы плодов распределились следующим образом: в 17 наблюдениях (54,85!)- нормальный , в 10 (33,3%) - сба-

Таблица 5,

РЕЗУЛЬТАТЫ ПД В СЕМЬЯХ С НОСИТЕЛЬСТВОМ ХРОМОСОМНЫХ ПЕРЕСТРОЕК

ВИД СЕМЕЯНОЯ КОЛ-ВО НОСИТЕЛЬ КАРИОТИП ПЛОДА

ПЕРЕСТРОЙКИ НАБЛЮДЕНИЯ МАТЬ ОТЕЦ НОРМ. СБАЛАНС. АБЕРР.

РЕЦИПРОКНАЯ ТРАНСЛОКАЦИЯ 31 11 20 17 10 ' 4

РОБЕРТСОНОВСКАЯ ТРАНСЛОКАЦИЯ 37 8 29 23 11 3

ИНВЕРСИЯ 13 4 9 7 5 -

МОЗАИЦИЗМ 11 3 8 11 - -

ПОЛИМОРФИЗМ ХРОМОСОМ 9 3 M + О 2 4 5 4 -

ИТОГО: 101 63 31 7

лансированный, в 4 <12,9%) - несбалансированный. При этом в 3 из них при материнском носительстве перестройки, в 1 - при отцовском. Таким образом, риск обнаружения несбалансированной перестройки хромосом у плодов в семьях с носительством реципрок-ных транслокаций в нашей выборке составил 12,9%.

Результаты, близкие к полученным в нашей работе, представлены в работах Boue и Gallaño (1984), где на репрезентативной выборке пренатальных исследований в семьях с носительством реципрокных транслокаций получен риск несбалансированного носительства перестройки у плода, равный 11,68%, причем он не зависил от пела носителя. Нормальный и сбалансированный кариотип у плодов встретился в работе этих авторов примерно в одинаковой пропорции - в 43,5% и 44,8%,' соответственно.

Как было указано выше, при ПД в семьях со структурным!! перестройками хромосом, особенно реципроккыми, необходимо исследовать хромосомные препараты высокого качества с применением дифференциальных методов окраски хромосом. Поэтому во всех случаях прева-

тальное исследование в этих семьях мы проводили во II триместре беременности с использованием ККАЖ или КЛПК. Лишь в одном случае (Н 139), о котором указано выше, у женщины, поступившей на диагностику по поводу ее возраста (36 лет), первоначально аспирирова-ли ворсины хориона и при анализе "прямых" препаратов обнаружили две маркерные хромосомы, которые при последующем анализе препаратов из ККАЖ и культуры лимфоцитов родителей, были идентифицированы как результат сбалансированной реципрокной транслокации отцовского происхождения (кариотип плода 46,ХХ,Ь(6;7)(д11;р11)ра1. Носительство робергсоновских транслокаций

Носительство робертсоновских транслокаций в нашей работе встретилось в 37 наблюдениях: в 8 из них носителем был отец, в 29 • - мать. Наиболее частый тип перестройки был представлен 1(14;21), он наблюдался в 22 семьях. Во всех семьях имелся отягощенный анамнез в виде привычного невынашивания беременности, рождения детей с синдромом Дауна или с МВПР. Причем,' синдром Дауна у предыдущего ребенка наблюдался во всех случаях, где в перестройку была вовлечена хромосома 21. Кариотипы плодов в семьях с ро-бертсоновскими транслокациями распределились следующим образом: в 23 наблюдениях (82,12) - нормальный, в 11 (29,7%) - сбалансированный, в 3 (8,1%) - несбалансированный, причем во всех последних случаях носителем перестройки была мать.

В отличие от реципрокных транслокаций, при семейных робертсо-новских транслокациях для исследования кариотипа плода могут быть использованы и "прямые" препараты из ворсин хориона в I триместре. В нашей работе в 24 из 37 наблюдений диагностика была осуществлена при использовании ККАЖ, в 12 - при использовании "прямых" препаратов, в 1 - при использовании КЛПК. В одном из наблюдений (Н 394) в препаратах хориона у плода был обнаружен мозаи-цизм 45,XX,К14;21)/46,ХХ-14+<:(14;21), который потребовал уточнения в другой ткани плода. В культуре лимфоцитов пуповинной крови кариотип плода был немозаичный и соответствовал 46,XX -14+1:(14;21). Беременность была элиминирована. Носительство инверсий хромосом.

Носительство инверсий хромосом у родителей встретилось в нашей работе в 13 наблюдениях: в 4 из них носителем перестройки был отец, в 9 - мать. Наиболее часто в кариотипах '.родителей присутствовала инверсия хромосомы 9 (в 6 наблюдениях). В других случаях имелись инверсии хромосом 2, 17, 7. Во всех семьях был

отягощенный анамнез: в 8 из этих наблюдений рождение детей с МВПР. В остальных случаях - рождение детей с СД и невынашивание беременности. При анализе в основном препаратов из ККАЖ аномалий кариотипов у плодов этой группы женщин обнаружено не было: в 7 наблюдениях имелся нормальный кариотип плода, в 6 - носительство родительской перестройки. Все беременности были сохранены и закончились родами здоровых детей.

Хотя в нашей небольшой выборке семей с инверсиями хромосом не было обнаружено хромосомных аберраций у плодов, связь между рождением детей с ПР, привычным невынашиванием беременности и носи-тельством перицентрических инверсий хромосом у родителей била установлена в работах Boue и Boue (1978), Тальвик (1973), Boue и Gallano (1984). Данные этих авторов, так же как отягощенный анамнез семей из нашей выборки свидетельствуют о том, что проведение цитогенетической ПД в семьях с носительством инверсий хромосом целесообразно.

Наличие мозаицизмз у родителей.

При наличии мозаициэма в лимфоцитах родителей, невозможно теоретически расчитать риск рождения ребенка с аномальным кариотипом в каждом конкретном случае, так как оставался неизвестным хромосомный набор клеток гонад родителей. Было показано, что примерно 20% детей фертильных родителей с различными типами гоносомного мозаицизма имеют аномальный набор хромосом, связанный не только с анеуплоидией по половым хромосомам [Grass et al., 1984; Lenbke et al., 1987; Hivelon-Chevallier et al., 1088].

В нашей работе мозаицизм в лимфоцитах периферической крови у родителей явился показанием для ПД в 11 наблюдениях: в 3 наблюдением мозаицизм присутствовал в кариотипе отца, в 8 - у матери. Аномальный клон клеток присутствовал в 6% - 50%.клеток крови родителей и был предствлен следующими наборами: 47,+21, 45,X, 45.D/G, 47,XXX, 47,+œar. В 7 из этих семей наблюдалось ранее рождение детей с СД, в 4 - привычное невынашивание. Во всех наблюдениях были обнаружены нормальные кариотипы плодов, беременности были сохранены и закончились рождением здоровых детей. Носительство полиморфных вариантов хромосом.

В литературе имеются сообщения о нарушении репродуктивной функции или о рождении детей с хромосомными аберрациями'в семьях, где один из супругов имеет полиморфный вариант хромосомы. Считается, что эктопическое спаривание с гетерохроматином других ;:ро-

мосом в ядре во время I мейотического деления может формировать неправильные биваленты, результатом которых будут гаметы с аберрацией хромосом [Halbrecht and Shabtay, 1976; Hansson and И ikkelsen, 1978; Цветкова и Янкова, 1979]. Вследствие этого, семьи с наличием полиморфных вариантов хромосом у супругов составляют группу риска, и им может быть рекомендована ПД карио-типа плода.

В нашей работе имелась группа из 9 семей, показанием к проведению ПД у которых являлось носительство полиморфных вариантов хромосом, сопровождавшееся рождением ранее детей с СД и МВПР. В 3 наблюдениях носителех полиморфной хромосомы был отец, в 2 наблюдениях - мать, в 4 наблюдениях - мать и отец. Полиморфные варианты были представлены хромосомами flqh-t-, 16 qh+, Yq+, Gs+, Ds+.

E 5 наблюдениях у плодов били диагностированы родительские полиморфные хромосомы, в 4 наблюдениях - нормальные кариотипы. Все беременности закончились нормальными родами.'

4.5.Отклонения значений материнских сывороточных маркеров.

Новые подходы к скринингу беременных ка наличие у плода СД были обоснованы в связи с обнаружением пониженных значений материнского сывороточного АФП при беременности плодом с СД [Merkatz et al., 1984]. Несмтря на то, что этот сывороточный маркер на является специфическим по отношению к СД у плода, а лишь вероятностным, возможности использования стандартизированных количественных неинвазивных методов обследования всех беременных женщин послужило стимулом к поиску других биохимических ■ маркеров крови матери, ассоциированных с хромосомными анеуплоидиями у плода, в первую очередь с СД. Разработаны иммуноферментные и радиоиммунныа тест-системы, которые просты, надежны в практическом использовании и экономически эффективны. В ряде стран приняты национальные программы профилактики СД у плода на основе мультифакторного скрининга сывороточных маркеров (СМ) крови беременных во II триместре [Doran et al., 1987; Cackle et al., 1991; Bradley et al., 1391; MacDonald et al., 1991].

Наиболее общепринятыми CM, используемыми в настоящее время при скрининге беременных на СД у плода во II триместре, являются кроме АФП, ХГ (его значения в материнской сыворотке при СД у плода 'повышены) и НЭ (его значения - понижены) [Osathanondh с соавторами, 1989; Horgaard-Pedersen с соавторами,1S91; Cuckle с соавтора-

ми,1991]. Скрининг-положительные результаты не указывают с полной достоверностью па л.'.лпчие хромосомной ао.зррацин у плода, а классифицируют будущих матерей пс наличию у них пизышеннсго риска иметь больного ребенка, и таким образом фрмируют группу риска для проведения цитогенетической ПД в этих семьях.

Осуществляя массовые исследования материнских сывороточных АФП, ХГЧ и нЭ у беременных хеащин Северного округа г. Москвы, одним из показаний для проведения цитогенетической ПД в нашей работе мы считали "откленения уровней сывороточных маркеров" у .чзте-ри. С этим показанием было осуществлено 6-1 иссл>-догыи-.я плода, что составило 6,3% от обратившихся. В 51 набл:«д.">:-:ии .т поступили на диагностику из региональных МГК, где у них йыло обнаружено снижение или повышение уровня А'ГП ( при этом на Узи ;-.ск-лючались ПР ЦНС или перо-дней брюшной стоики у плода, но у некоторых женщин имелась угроза прерывания беременности) . Ни. у :;г,ого из плодов патологии хромосом обнаружено но било. Осчлс'.ьгл:^ 13 женщин, у которых имелись отклонения одноог-с-кокьо д:.-у:: или "Тех СМ, были выявлены при массовом исследовании СМ ':: -•:!-

ных, проведенном в лаборатории. Причем, отклони:,г.-.я "-г-ачо '.'.й одновременно трех СМ, характерные для СД у плода, елл.» только л двух наблюдениях (8 198 и 374 из таблицы 7). У этих плода» диагностированы трисомии-21, и беременности били элихинирсньны.

Анализ исходов беременности у остальных женщин в этой группе показал, что в 13 наблюдениях впоследствии произошли сг.онтанныз прерывания беременности, 49 беременностей закончились нормальными срочными родами. Несмотря на то, что лишь в двух нае-л.чдэчиях с отклонения значений СМ в нашей работе были обнаружены СД у плодов, исследования материнских СМ во время беременности целесообразны, поскольку позволяют одновременно выявить группу хепщкк повышенного акушерского риска и вести мониторинг за их беременностью, на что указывается такж^в работах ВгаьЬаЬ! с соавторами (1992) и ВеекЪсиЕ с соавторами (1992).

С целью изучения чувствительности скрининга материнской сыворотки на АФП и ХГЧ для выявления СД и синдрома Эдзардса у плодов во II триместре беременности мы провели статистический анализ значений СМ'при нормальном плоде и при плоде с указанной патологией, суммировав все значения изучаемых СМ в выявленных в нашей работе случаях патологии у плодов ( СД - 8 наблюдений, синдром Эдвардса - 5 наблюдений) с соответствующими данными из работ

Bogart с соавторами (1937), Crossley с соавторами (1991), Cr&ndall с соавторами (1988), Linderibaum с соавторами (1987), Staples с соавторами (1991). При сравнительном анализе средних значений АФП и ХГЧ использовался критерий Стъюдента, а отношения дисперсий оценены по критерию Фишера. Результаты исследования представлены в таблице 8.

Анализ показал, что обнаруженные различия в средних величинах уровней АФП и ХГЧ при СД у плода и в норме не случайны, а статистически достоверны: уровень АФП при СД у плода достоверно снижен, а уровень ХГЧ при СД у плода достоверно повышен (средние значение АФП соответственно равны М= 0,877 ± 0,382 МоМ и М= 1,033 ± 0,431 МоМ; средние значения ХГЧ соответственно равны М = 2,474 ± 1,563 МоМ и М = 1,219 * 0,587 МоМ, при р<0,05). Сравнение величин дисперсий уровней АФП и ХГЧ в норме и при СД у плода по критерию Фишера показало, что разброс уровней АФП в норме не отличаются от такового при СД у плода, а величины дисперсий уровней ХГЧ, напротив, достоверно отличаются в норме и при СД у плода. Значительный разброс величин уровней ХГЧ при СД у плода, на наш взгляд, может свидетельствовать о существенных нарушениях гоме-остаза в организме при этой патологии.

Аналогичные исследования средних величин АФП и ХГЧ в норме и при синдроме Эдвардса у плода показали достоверное снижение средних Ееличин материнских сывороточных АФП и ХГЧ при этой патологии (р<0,05) и достоверное увеличение уровней разброса обоих СМ.

Корреляционный анализ значений АФП и ХГЧ в материнской сыворотке при нормальной беременности показал, что корреляция между этими СМ в норме недостоверна (R=-0,153), т.е. эти СМ ведут себя при нормальной беременности как две независимые переменные.

Таким образом, при анализе суммарной выборки значений материнских сывороточных АФП и ХГЧ в норме, при СД и синдроме Эдвардса у плода получены данные, свидетельствующие о том, что поведение исследуемых СМ в норме и при данной патологии у плодлов ке одинаково, а полученная разница средних значений уровней СМ достоверна, так же как разница уровней дисперсий для ХГЧ в норме и при патологии.

Что касается уровней материских СМ при беременности плодами с другими хромосомными синдромами, то имеющиеся в литературе данные единичных сообщений достаточно разноречивы: есть сообщения об обнаружении как повышенных, так и пониженных или нормальных значе-

Таблица В

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗНАЧЕНИЯ МАТЕРИНСКИХ СЫВОРОТОЧНЫХ АФП И ХГЧ В НОРМЕ, ПРИ СИНДРОМЕ ДАУНА И СИНДРОМЕ ЭДБАРДСА У ПЛОДА

Сывороточный

маркер п Me м S.D. Var. t F

НОРМА

АФП 232 1,0 1,033 0,431 0, 186

ХГЧ 232 1,1 1,219 0,587 0,344

С И Н Д Р О М ДА УНА

53 0,84 0,877 0,362 0, 14 8 2, •116* 1,271 74 2,12 2,474 1,568 2,453 10,183* 7.134»*

СИНДРОМ ЭДВАРДСА

АФП 58 0,63 0,797 0,602 0,353 3,41С* 1.350 **

ХГЧ 24 0,25 0,739 1,444 2,086 3,160* 6,055 **

* различия достоверны при р <0,05

** различия достоверны

п - величина выборки

Me - медиана

М - средняя величина

S.D.- стандартное отклонение

Var.- дисперсия

t - критерий Стъюдента

F - критерий Фишера

ний материнских СМ при различных хромосомных синдромах у плодов [Bogart et al., 1989; King et al., 1S91; Xohn et al., 1991; Brambati et al., 1992]. .

Б таблице - 7 предсавлены данные значений СМ при обнаруженной в работе хромосомной патологии у плодов во II триместре беременности .

В отличие от случаев СД и синдрома Эдвардса у плодов, где ни в одном наблюдении не былоло отмечено нормальных значений всех ма-

Таблица 7

ЗНАЧЕНИЯ МАТЕРИНСКИХ СЫВОРОТОЧНЫХ МАРКЕРОВ ПРИ ХРОМОСОМНОЙ ПАТОЛОГИИ У ПЛОДА

N Срок Пока- Кариотип Значения СМ (МоМ)

п/п исслед беремен зание плода

АФП ХГЧ нэ

1 137 25 В 47.ХХ+21 0,4 2,2 0,3

2 198 23 СМ 47, ХХ+21 0,4 2,5 0,45

3 К52 24 Уточ 47, ХХ+21 0,5 2,8 0,15

4 К61 27 УЗИ 47, ХУ+21 1.5 2,5 0,7

5 374 14 СМ 47, ХУ+21 0,37 2,7 0,15

6 437 21 В 47, ХУ+21 1.5 8,3 0,15

7 К139 17 Уточ 46, ХХ-14+Ц14/21) 0,45 0,7 0,2

8 А100 17 П 46, ХХ-14Н( 14/21) 0,5 2,4 0,3

9 К121 21 УЗИ 47,ХУ+18 0,6 1,1 0,34

10 К160 27 в 47,-ХУ+18 0,7 0,2 0,3

11 К214 27 УЗИ 47,ХУ+18 2,5 3,8 0,1

12 455 23 УЗИ 47, ХУ+18 0,5 0.1 0,3

13 К252 17 УЗИ 47, ХУ+18 0,45 0,5 0,4

14 К9 27 УЗИ 47,ХХ+13 1.2 1.7 —

15 А84 18 п 46,ХУ-21+Ц21/22) 1,4 1.0 0,8

16 К93 24 УЗИ 45, X 1,7 2.0 1,5

17 51 23 УЗИ 69,XXX 2,9 0.6 0.2

18 К196 26 УЗИ 69,XXX 0,4 0.3 0,2

19 К10 22 СД 47.ХХУ 1.8 0.6 1.6

20 Е255 26 Уточ 47.ХУУ 1,9 0,8 0.8

21 К190 27 УЗИ 46,XX-20+der(20)

Ц20;9)(а11^11) 1.2 1,6 0,7

22 К205 20 п 46,XX-18+deг(18)

«18; 20)^22*^11) 0,9 1.2 1.1

23 А98 19 п 46,ХУ-5+<Зег(5)

Ц5;18)(р18;р11) 1.6 0,8 1.2

24 А105 16 п 4б,ХХ-21+с1ег(21)

Ц13; 21) ( 422^22) 1;Б 1.2 0,7

25 А194 19 п 46, ХХ-18+<Зег( 18)

Ц9;18)Ср24:Ч21) 0,8 1.4 1.2

26 530 19 в 47,ХХ+1(18р) 1,3 0.9 0,8

В - старший возраст женщины П - носительетво хромосомной перестройки Уточ - уточнение 1щ?огене?теского диагноза СЫ - отклонения уровней сывороточных маркеров СД - предыдущий ребенок с синдромом Дауна

теринских СМ, значения СМ при других хромосомных аберрациях у плода разнообразны, имеются как нормальные, так повышенные или пониженные значения СМ. Вследствие малочисленности собственной и литературной выборок исследований проведение статистического анализа значений материнских СМ при прочей хромосомной патологии у плода не представляется возможным в настоящее время. В этой области исследований идет накопление эмпирических данных, и лишь впоследствии можно будет судить о наличии или отсутствии зависимости уровней СМ от генетической патологии плода и возможности прогностического использования материнского сывороточного скрининга для выявления различной хромосомной патологии у плода.

Полученные данные позволили нам, основываясь на нормальных результатах при исследований СМ и нормальных данных УЗИ плодов во II триместре в 639 наблюдениях беременных женщин отказаться от инвазивных процедур и пренатального кариотипированпя, а рекомендовать им акушерский и УЗ-мониторинг за развивающимся плодом. Исходы беременностей у женщин этой группы были следующими: в 82?. наблюдениях произшли срочные роды здоровым ребенком, в 16 наблюдениях - самопроизвольные прерывания беременности. Рождений детей с хромосомной патологией в этой группе женщин не было. Отказ от инвазивиой процедуры позволил не только не подвергать женщин дополнительному • риску, но и избежать затрат на выполнение прена-тальных исследований.

По мнению Brook (1991), Can in i с соавторами (1992), Ferguson-Smith (1992), материнский сывороточный скрининг во время беременности является весьма перспективным, так как представляется в настоящее время единственным средством для выявления во II триместре беременности СД у плодов молодых женщин, а в ксмплексе с УЗИ плодов позволяет на порядок сократить потребность в выполнении пренатальных цитогенетических исследований среди женщин старшего репродуктивного возраста.

4.6. Отклонения эхографических показателей плода.

Самое широкое распространение при профилактическом обследовании беременных женщин приобрело УЗИ плода. Что касается возможности неблагоприятного воздействия ультразвука на здоровье матери и плода, то данные, накопленные за 25 лет, не дают оснований к ограничению УЗИ во время беременности в связи с отсутствием биологического эффекта диагностического ультразвука [Carrera et al., 1990; Chron. WH0.1982].

Диагностическая точность выявления ПР у плода при проведении

массовых УЗИ равняется 70-30% и может быть увеличена за счет повышения квалификации врачей функциональной диагностики, совершенствования организации исследования и использования более чувствительной аппаратуры. Перечень генетических синдромов, сопровождающихся отклонениями в развитии или ПР, которые могут быть выявлены при УЗИ, расширяется с каждым годом. Учитывая мультифак-ториальную природу возникновения большинства ПР у плода, в настоящее время считается целесообразным проведение УЗ-скрининга всех беременных женщин.

Многочисленными работами было показано, что в большом проценте случаев при наличии УЗ-отклонений в развитии у плода выявляются аберрации хромосом [Hicolaides et al.,1992; Hentemann et al.,1989; Benacerraf, 1991]. Отмечается, что риск обнаружения хромосомной патологии у плода значительно увеличивается при наличии множественных ПР и отклонений в его развитии и достигает 35% и более [Podobnic et al., 1992; Williamson et al., 1987; Rizzo et al., 1930].

Таким образом, массовые УЗИ позволяют не только выявить грубые ПР, но и сформировать группу женщин "высокого" риска, нуждающихся в исследовании кариотипа плода. Возможность изучения этиологических причин наблюдаемых ПР внутриутробного плода важна в связи с высоким риском перинатальной гибели такого плода, после чего информацию о его кариотипе получить крайне трудно. Кроме того, выявление изолированных корригируемых ПР у плода с нормальным ка-риотипом позволяет сориентировать врачей-нёонатологов и оказать новорожденному своевременную хирургическую помощь'.

В нашей работе было 150 беременных женщин (14,6% от обратившихся на ПД), показанием к проведению ПД у которых было " отклонения в развитии плода, выявленные при УЗИ". Ультразвуковыми маркерами в этих ситуациях являлись: мало-и многоводие, внутриутробная задержка развития, водянка плода, черепно-лицевые дисморфии, кистозные гигромы шеи, гидроцефалия, микроцефалия, ПР конечностей, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы и др. Преобладающей диагностической процедурой в этой группе женщин был КЦ, цитогенетическим методом - исследование хромосомных препаратов КЛПК.

Хромосомные аберрации у плодов этой группы были диагностированы в 17 наблюдениях, что составило 11,3% по этой группе, и были представлены следующей патологией: триплоидия - в 5 случаях,

трисомия-18 - в 4 случаях, трисомия-21 - в 2 случаях, по одному случаю - трмсомия-16, трисомия-13, моносомия-Х, ХХУ-комплекс, частичная моносомия хромосомы 13 (), частичная тр;-:сс.-,..я хромосомы 9 (чИ-^ег).

Проспективное и ретроспективной исследопание данных УЗИ плодов всех женщин, прошедших ПД по разным показаниям, позволил нам выделить всего 164 наблюдения, где у плодов имелись П? или ко:-:~г:е-кс отклонений в развитии, диагностированных при УЗИ. Использование цитогенетических, ультразвуковых и патологоанатомических данных исследованных плодов и абортусоз позволил нам системзтнзнрог;ать обнаруженную патологию у плодов этой группы.

Как видно из данных, предст.мплоннлх в габлпцо 8, сг*">дн этих плодов диагнозы изолированных или системных П? были постагл:•!•.: з 23 случаях (14,0%); хромосомных синдромов - з 31 наЗл^дг>н;:и (18,9%); в 24 наблюдениях (14,6%) - при МВПР у плодов диагностированы моногенные синдромы в 10 случаях, синдромы кеустанс-ьленн'зй этиологии - в 4 случаях, секвенции - в 3 случаях, ноклассн; .-и:;''-"з-ванные комплексы - п 7 случаях.

Таким образом, женщины, у плодов которых имелись эхогрзфн-ческие маркеры, составили в нашем исследоззиии группу " генетического риска: суммарная патология различной этиологии у плодов с УЗ-отклонениями в развитии была диагностирована в наиеи работе в 78 из 164 наблюдений, что составило 47,6%.

Во всех наблюдениях у плодов с хромосомными синдромами во II триместре беременности имелся комплекс УЗ-маркеров. Исключение составил плод с кариотипом 47,ХХУ, где имелось лишь маловодна. Иная картина была при наблюдении плодов с хромосомной збзррацкэй в I триместре: в 8 наблюдениях с трисомией-21, одном - с триссми-ей-13 и одном - с моносомией-Х данные УЗИ развивающихся пледов соответствовали норме, а в трех случаях с триплоидиями и одном случае с трисомией-16 у плодов были диагностированы неразвивающиеся беременности или анэмбрионии.

С целью изучения частоты обнаружения отдельных УЗ-маркеров при различных хромосомных аберрациях мы суммировали собственные дзн-ные наблюдений плодов с трисомиями по 21, 13 хромосомам, триплоидиями и прочими хромосомными аберрациями с соответствующими данными из работы Н1со1а1ёеэ с соавторами (1992), где авторы среди 2068 плодов с УЗ-маркерами обнаружили 301 случай хромосомных аберраций.

Таблица g

СТРУКТУРА ПОРОКОВ РАЗБИТИЯ СРЕДИ 164 ПЛОДОВ С УЗ-ОТКЛОНЕНИЯМИ

ТИП ПР

Пораженная система или этиология ПР

Кол-во наблюдений

Нозологическая форма заболевания

ИЗОЛИРОВАННЫЕ

СИСТЕМНЫЕ

Нервная Мочевая

ПР ПБС ПР плаценты

Нервная

Костно-суставная

б 3

3 1

8'

2

LK02ECT ВЕНШЕ

Хромосомные болезни 31

Ионогенныг синдромы 10

Синдромы неустановленной Этиологии 4

Секвенции

Неклассифицированные комплексы

Анэнцефалия

Гидроцефалия

Шгалоуретр

Агекезия почек

Кистозная дисплазия почек

Омфалоцеле

Гаетроаизис

Кисты плаценты

У-икроцефалия + Spina bifida Анэнцефалия + Spina bifida Микроцефалия + Менингоэнцефалоцеле Ахондрогенез IA типа

Трясомии (21,18,13,16,22)

Триплоидии

.Моносомия X

XXY

XYY

Структурные аберрации С. VAN ALLEN-MYHER С. Смита-Лемли-Опитца С. Каудальной регрессии С. Сринса С. Пруне-Велли Лимфедема I типа С. Камломелической дисплазии С. Мультикистозной дисплазии

OEIS-комплекс

VATER-комплекс

ADAM- комплекс

С. Клиппеля-Треноне-Вебера

Клиппеля-Фейля

Погтер-0

TRAP

итога 78 ( 47,6%)

При анализе этих суммарных данных, представленных в таблице 9, видно, что для каждого из рассматриваемых синдромов может быть выделено "ядро" наиболее характерных УЗ-маркеров, встретившихся у плодов во II триместре беременности. При СД это: укорочение бедра, аномалии стоп, кистей и пальцез; увеличенная шейная складка, дефекты мочевой системы, пороки сердца,дефекты черепа и головного мозга.

При синдроме Эдвардса у плода наиболее характерны дефекты черепа и головного мозга, аномалии конечностей, внутриутробная задержка развития, пороки сердца, дефекты пуповины, дисморфии и расщелины лица, а также низкорасположенные деформированные ушные раковины.

При синдроме триплоидии у плода, как правило, ке наблюдалось грубых ПР, наиболее характерными УЗ-маркерами являлись внутриутробная задержка или остановка в развитии, аномалии конечностей, дефекты черепа и головного мозга.

При прочих хромосомных болезнях, куда вошли гоносомные синдромы, другие аутосомные трисомии и синдромы структурных аберраций хромосом, наиболее частыми УЗ-маркерами были дефекты черепа и головного мозга, аномалии конечностей, дефекты мочевой и выделительной систем, дисморфии и расщелины лица, а также низкорасположенные деформированные ушные раковины.

Как видно из представленных данных, большинство обнаруженных УЗ-дефектов с разной частотой встретились при различных хромосомных синдромах. Однако, можно выделить группу УЗ-маркеров, которые характерны для плодов с хромосомной патологией вообще. В это "ядро" УЗ-признаков плодов с хромосомными болезнями входят: дефекты черепа и головного мозга (277 признаков у 331 плода), аномалии конечностей (211 признаков у 331 плода), внутриутробная задержка или остановка в развитии (149 признаков у 331 плода), дисморфии, расщелины лица и низкорасположенные деформированные ушные раковины (107 признаков у 331 плода), дефекты сердца (107 признаков у 331 плода).

Большинство этих дефектов может быть распознано уже при УЗИ первого уровня, и беременные женщины могут быть направлены для более детального исследования плода. Другие признаки (такие как кисты сосудистых сплетений, некоторые аномалии развития.головного мозга, дефекты сердца) требуют более тщательного исследования, которое может быть осуществлено при УЗИ второго уровня в базовых лабораториях. В любом случае, формирование среди беременных жен-

Таблица 9

ОСНОВНЫЕ УЗ-МАРКЕРЫ ПЛОДОВ С ХРОМОСОМНЫМИ АБЕРРАЦИЯМИ

Трисомии Триплоидии Прочие Вс

Дефект развития +21 + 18 АХ А}

п=77 п=88 п=47 п = 107 п=3с

Дефекты черепа и головного мозга 21 122 20 64 22'

Дисморфии/расщелины лица 11 34 11 51 10<

Увеличенная шейная складка 33 5 2 19 5£

Кистознив гигромы 1 1 — 10 1;

Гидропс 15 1 2 34 5;

Диафрагмальная грыжа — 10 X 6 1'

Дефекты сердца 23 39 4 41 ю:

Дефекты/ кисты пуповины 1 34 1 X 9 4!

Атрезия 12-перстной кишки 11 -- -- — 1:

Атрезия пищевода 1 17 -- — 1!

Дефекты мочевой системы 26 25 5 45 ю:

Аномалии конечностей 40 76 38 57 21:

Задержка/остановка развития 14 50 44 41 14!

цин группы риска по наличию хромосомной патологии у плода на основании данных УЗИ плода представляется в настоящее время одним из перспективных разделов направленной профилактики хромосомной патологии человека во время беременности. Накопление и систематизация эмпирических данных при изучении взаимосвязи морфологии плода с его кариотипом с одной стороны способствуют пониманию реализации генома человека в онтогенезе, с другой - могут помочь лучшей выявляемости плодов с генетической патологией при массовых УЗИ плодов.

Систематические патологоанатомические исследования плодов с пренатально диагностированными нарушениями развития, которые проводятся в лаборатории и часть из которых представлена в данной работе, представляют удобный случай не только для верификации пренатального диагноза и сопоставления результатов, полученных при УЗИ плодов и патологоанатомическом исследовании абортусов, но и для детальной разработки морфологических критериев генетических

синдромов, которые могут быть использованы как при пре-, так и при их постнатальной диагностике.

Постановка конкретного диагноза плоду с МВПР при той комплексной системе обследования, которая была принята в нашей работе, позволила параллельно провести анализ структуры ПР, встретившихся у плодов при проведении цитогенетической ПД, расширить нозологический спектр заболеваний и генетических синдромов, которые могут быть заподозрены или диагностированы пренатально, а также способствовала повышению эффективности медин.о-генетического консультирования этих семей по поводу прогноза потомства.

Результаты проведенной работы позволяют констатиронать, что пренатальная профилактика хромосомной патологии у человека может быть успешно осуществлена в каком-либо регионе России при координированном взаимодействии акушерских, иммунохимических, цитогене-тических, патолсгоанатомических исследований и медикогснетическо-го консультирования семей. Исследования, направленные на Формирование групп женщин, нуждающихся в цитогенетической ПД, с помощью массовых, стандартизированных неинвазивных методов обследования, позволяют не только повысить эффективность профилактических мер во время беременности, но и сократить количество проводимых !1ДП в тех ситуациях, где в них нет острой необходимости.

вызовы

1. Объективными критериями в Еыборе биологического материала плода и методов пренатаг.ьной цитогенетической диагностики являются сроки беременности женщины, показания ¡с проведению исследования плода, а также уровень квалификации специалистов-генетиков и акушеров-гинекологов.

2. Модифицированная и внедренная в практику методика использования "прямых" хромосомных препаратов из ворсин хориона или плаценты позволяет с 98,2%-ной вероятностью проводить массовую диагностику числовых хромосомных аберраций у плода в группе женщин старшего репродуктивного возраста.

П. Пока:-.;жо, что при проведении ПД с использованием "прямых" хромосомных препаратов из ворсин хориона или плаценты с-частотой, равной 62 у плода могут быть диагностированы числовые и крупные структурные аберрации хромосом, включая мужской пол плода в семь-

ях с Х-сцепленным заболеванием. При обнаружении в "прямых" препаратах хромосомного мозаицизма, добавочных, маркерных или атипичных хромосом показана необходимость подтверждающей диагностики на других клетках плода.

4. При осуществлении пренатальной цитогенетической диагностики в ситуациях "высокого" риска хромосомной патологии у плода (при семейных хромосомных перестройках или при наличии у плода УЗ-маркеров) показана необходимость исследования хромосомных препаратов культур клеток АЖ или лимфоцитов пуповинной крови.

5. В структуре обращаемости пациентов на ПД кариотипа плода 72,7% составили женщины с генетическими показаниями для проведения диагностики (возраст женщины старше 36 лет, рождение ранее ребенка с хромосомной патологией, наличие в семье Х-сцепленного заболевания). Показано, что активное формирование групп "высокого" риска среди беременных на основе данных, полученных при массовых исследованиях СМ и УЗИ плодов, позволяет обнаружить хромосомную патологию у плодов в этих группах в 3,1% и 18,9% наблюдений, соответственно.

6. Отсутствие отклонений от нормальных значений уровней материнских сывороточных АФП и ХГЧ и эхографических показателей у плодов в группе женщин с низким генетическим риском позволяет отказаться от проведения у них ПД кариотипа плода.

7. Исключение хромосомной патологии у плодов с МВПР позволяет при последующем патологоанатомическом исследовании абортусов провести дифференцированнную диагностику патологии, что повышает эффективность медико-генетического консультирования супругов.

8. Программа направленной пренатальной профилактики хромосомных болезней человека, основой которой является сочетание комплексного поэтапного массового и индивидуального обследования беременных и плодов, позволила в 8,2% исследованных случаев выявить хромосомные аномалии у плода (в том числе, носительство сбалансированных хромосомных перестроек и мужской пол плода при Х-сцепленных заболеваниях).

\

- 47 -

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Золотухина Т.В. Определение пола и кариотипа внутриутробного плода.//Акушерство и гинекология.-1972.-N 1,- С.38-41.

2. Розовский И.С..Иванов И.П., Золотухина Т.В., Бахарев

B.А., Кузнецова Н.В. Пренатальная-диагностика как путь снижения перинатальной патологии. // Материалы I съезда акушеров-гинекологов и III съезда педиатров ЛитССР, Каунас,1977. - С. 113-114.

2. Золотухина Т. В., Розовский И.О., Бахарев З.А... Цзеткова И.В. Важнейшие аспекты пренатальной диагностики.// Труды XIY Международного генетического конгресса. - Москва,1078,часть II,

C.333.

3. Золотухина Т.З., Розовский И.С., Кэзи 3.,Бахарев В.А. Пренатальная диагностика кариотипа плода по генетическим показаниям. // Труды III съезда акушеров-гинекологов БССР, Минск,1979.

- С.143-144.

4. Kazy Z . , Rosovsky I . S . , 'Lo lotukh ina T.V.,öaharev V.A..Tsvetkova I.V. Chorion biopsy in early pregnancy: a method of prenatal diagnosis of hereditary disorders.// Annual IXTh World Congress of Gynecology and Obste tries,-Tokyo, 1979,-P.3-14.

5. Золотухина T.B. Культивирование клзток амниотической жидкости в целях пренатальной диагностики кариотипа плода. // Цитология и генетика. - 1S30.- т.24,- N 2.- С.57-63.

6. Розовский И.С., Золотухина Т.В., Бутомо И.В. Пренатальная диагностика кариотипа плода у фенотипически здоровы?: женщин со сбалансированными хромосомными перестройками. // Акушерство и гинекология. - 1981,- N 1.- С.15-18.

7. Золотухина Т.В., Бутомо И.В., Розовский И.О., Гринберг К.Н. Пренатальная диагностика синдрома "кошачий крик" при сбалансированной транслокации 5р-;18р+ у матери. // Генетика,- 1981.

т.XVII,- И 7,- С. 1304-1308.

8. Розовский И.С., Золотухина Т.В., Бахарев В.А., Полестеров Ю.А., Бурлев В.А., Моисеева E.H. Пренатальная диагностика врех-денных пороков развития плода. // Труды V Всероссийского съезда акушеров-гинекологов, Челябинск, 1982. - С.146.

9. Золотухина Т.В., Розовский И.С., Бахарев В.А., Барцева О.Б., Бубнова Н.И. Пренатальная диагностика синдрома триссмии-22 в случае носительства сбалансированной транслокации t21/22 у матери и вопросы прогнозирования потомства. // Вопросы охраны ма-

- 48 -

теринства и детства. - 1982. - И 8. - С.23-27.

10. Золотухина Т.Е., Розовский И.С., Барцева О.Б., Бахламова И.В., Бубнова Н.И. Частичная трисомия по дистальному сегменту длинных плеч хромосомы 13 и ее пренатальная диагностика. // Генетика. - 1982. - т.XVIII. - N 1. - С.1899-1905.

11. Розовский И.С., Золотухина Т.В., Бахарев В.А., Полестеро-вЮ.А., Каретникова H.A.,Барцева О.Б., Бурлев В.А., Моисеева E.H. Новое в пренатгльной диагностике врожденных пороков развития.// Б сб."Актуальные проблемы перинатслогии" - Москва,1982.- С.42-52.

12. Розовский И.С., Бахарев В.А..Демидов Б.Н., Золотухина Т.В., Козлова С.И. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития и пола плода. // Методические рекомендации. МЗ СССР, 1983,

' С.1-18.

13. Золотухина Т.3..Бахарев В.А., Барцева О.Б., Каретникова H.A., Полестеров Ю.А., Муравьева М.В., Раисова А.Т. Пренатальная диагностика генетических заболезаний. // Труды XIV Всесоюзного съезда акушеров-гинекологов. - Кишинев,1983. - С.247-248.

14. Золотухина Т.В.,Цветкова И.В. Пренатальная диагнеотика хромосомных и некоторых метаболических заболеваний. // Труды Всесоюзного'съезда медицинских генетиков. -. Киев,1984.

С.121-122.

15. Золотухина Т.В. Устройство регулируемой подачи углекислого газа в камеры для длительного культивирования клеток. // В сб. "Способы и устройства для диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии". - Москва,1984. - С.73-76.

16. Золотухина Т.В.,Барцева О.Б. Культивирование клеток хориона с целью исследования кариотипа плода в первом триместре беременности. // Цитология и генетика. - 1985. - т.19. - N 3.

С.193-197.

17. Каретникова H.A., Бахарев В.А.,Золотухина Т.В., Полестеров ¡O.A. Кедико-генетическое консультирование и пренатальная диагностика в группах "высокого" риска возникновения перинатальной патологии. // Акушерство и гинекология. - 1985. - N 12. - С.49-52.

18. Еутомо И.В.,Хитрикова Л.Е., Золотухина Т.В., Розовский И.С., Бахарев Б.А. Два случая синдрома "кошачий крик" (один из них обнаружен пренаталько). // Сб. научных трудов "Регистр хромосомных болезней человека". - Москва, 1934. - С. 105-106.''

19. Бутомо И.В., Прозорова М.В., Золотухина Т.В., Розовский И.С., Бахарев В.А. Случай трисомии по короткому плечу хромосомы

10 в результате семейной транслокации tС10 ; 21)(pi1 ;р12}, прослеженной в четырех поколениях. // Сб. научных трудов "Регистр хромосомных болезней человека". - Москва,1984. - С. 130-131.

20. Золотухина Т.В., Розовский И.С., Бахарев В.А., Барцевз О.Б. Случай пренатальной диагностики частичной трисомии по сегменту 13q22--qter в результате ' сбалансированной реципрокнсй транслокации t (13; 21)(q22;q22) . // Сб. научных трудсв "Регистр хромосомных болезней человека". - Москва,1984. - С. 147-143.

21. Лурье И.В., Гурэвич Д.Б.,Подлещук Л.В., Кириллова И.А., Золотухина Т.В., Бахарев В.А. Два случая делеции длинных плечей хромосомы 18 в результате сбалансированной трзнслокации t(3; 18)(р21;q21) у матери. // Сб. научных трудов "Регистр хромосомных болезней человека". - Москва,19S4. - С.171-172.

22. Золотухина Т.В., Розовский И.С., Бахарез З.А., Еауцева О.Б. Пренатальная диагностика трисомии 22. // Сб. научьых труден "Регистр хромосомных болезней человека". - Москва,1££4. - С. 179.

23. Золотухина Г.В. Профилактика хромосомной патологии плода в группе "высокого" риска. // Труды Всесоюзного симпозиума "Актуальные вопросы профилактики наследственных болезней". - Вильнюс, 1980. - С.36-37.

24. Золотухина Т.В., Бахарев В.А., Кулехсв Н.П., Каретникова

H.A., Цветкопа Т.Г., Левина Л,Я. Пренатальная диагностика кзрпо-типа плода в группе семей с высоким генетическим риском. // Вопросы охраны материнства и детства. - 1983. - Я 11. - С.41-43.

25. Lazjuk G.,Zolotukhina T., Kirillova I.,Lurie I.,!Iovikova

I.,Fdfsheva G. Prenatal corphology of partial monosony 18q. // Zentralblatt fur Gynäkologie. - 1SS7. - N 109. - P.126-123.

26. Золотухина T.B. Метод получения хромосомных препзратез плода из ткани хориона в I триместре беременности в целях пренатальной диагностики. // Лабораторное дело. - 1988. - N 5.

С.35-37.

27. Золотухина Т.В., Кулиев A.M. Цитогенетичэскне исследования плода в I триместре беременности. Надежность цитогенетической диагностики. // Сборник "Хромосомы человека в норме и патологии". Москва," Наука". - 1989. - С.131-135.

28. Кулиев A.M., Фукс М.А., Золотухина Т.В., Бирюков В.Б..Доронин Г.Л. Сочетание массовых УЗ-и цитогенетических исследований во время беременности в профилактике врожденных и наследственных заболеваний. // Труды всесоюзной конференции "Ультразвуковая ди-

агностика в перинаталогии и педиатрии". - Тарту,1988. - С.119-120.

29. Kuliev A.M., Zolotukhina Т.V.,Birjukov V.В., Iljitcheva S.A.// Requirements in different approaches for fetal diagnosis of chroBosocal diseases. - 8-th Kongress Lekarsky genetity, Banska-bystrica,1988. - P.84.

30. КулиевА.М., Золотухина T.B., Бирюков В.Б., Фукс М.А., Гон-тарева Н.П. Экспресс-диагностика синдрома Дауна в первом триместре беременности. // Вопросы охраны материнства и детства. - 1989. - К 4. - С.35-38.

31. Золотухина Т.В. Цитогенетические исследования с использованием ткани хориона в пренатальной диагностике хромосомных болезней. // Цитология и генетика. - 1989. - т.23. - N 3.- депонир. ВИНИТИ N 2116-В.

32. Золотухина Т.В., Кулиев A.M., Бирюков В.Б., Кириллова И.А. Пренатальная диагностика триплоидии при трансабдоминальной аспирации ворсин хориона. // Генетика. - 1989. - т.XXV. - N 5.

С.950-952.

33. Кухаренко В.И., Фрейдин М.И., Терехов С.М., Золотухина Т.В. Использование сыворотки из пуповинной крови для культивирования клеток человека. // Труды Всесоюзного совещания по культивированию клеток человека. - Пуцино,1990. - С.30-31.

34. Гринберг К.Н., Кухаренко В.И., Золотухина Т.В. Культивирование клеток для диагностики наследственных болезней. // Методические рекомендации. - МЗ СССР, ГУОМД, - Москва,1990. - С.1-26.

35. Золотухина Т.В., Кухаренко В.И. Методы пренатальной цито-генетической диагностики. // Сборник "Итоги науки и техники". Серия "Генетика человека". - Москва,ВИНИТИ. - 1990. - т.7. - С. 67-105.

36. Zolotukhina Т.V.,Kuliev A.M. Cytogenetic prenatal nonitoring in Moscow region. // 5-th International congress on early fetal diagnosis. - Prague,1990. - P.338.

37. Tsiperson V.P.,Dubinina I-G.,Zolotukhina T.V.,Baranov A.N.,Kuliev A.M. Maternal serum AFP-screening in Moscow population. // 5-th International congress on early fetal diagnosis. - Prague,1990. - P.308.

38. Золотухина T.B., Кулиев A.M. Проблемы организации программ пренатальной диагностики врожденных и наследственных заболеваний. // Тезисы докладов Всесоюзной конференции по ИФА-диагностике. - Дагомыс,1990. - С.8-10.

39. Золотухина T.B. , Кулиев A.M., Бирюков В.Б. Эффективность цитогенетической пренатальной диагностики в различных коглпшген-тах обследованных. // Тезисы докладов II Всесоюзного съезда медицинских генетиков. - Алма-Ата,1990. - С. 158.

40. Золотухина Т.В., Кулиев A.M. Онтогенетический пренаталь-ный мониторинг в московском регионе. // Тезисы докладов Всесоюзной научно-практической конференции "Пренатальный и неонатальный скрининг врожденной и наследственной патологии". - Харьков,1S90.

- С.21.

41. Золотухина Т.В.,Кузнецов М.И.,Костюк Э.В., Шилова Н.В. ,Со-лониченко В.Г. Выявление хромосомной патологии у плодов при использовании кордоцентеза. // Генетика. - 1991. - v.27. - N.B. -С.1481-1485.

42. Золотухина Т.В., Кулиев A.M. Результаты цитогенетической пренатальной диагностики в I и II триместрах беременности. // Акушерство и гинекология..- 1381. - N.7. - С.13-16.

43. Золотухина Т.В., Кузнецов М.И., Костюк Э.В. Современные подходы к формированию контингента беременных нз пренаталыгл") ци-тогенетическую диагностику. // Сборник научных трудоЕ "Современные проблемы в клинической цитогенетике". - Москва,1901. - С.12.

44. Золотухина Т.В. Пути профилактики врожденных пороков развития и хромосомных заболеваний. - Тезисы докладов Всесоюзной конференции "Применение ИФА-диагностики б практическом здравоохранении". - Севастополь,1391. - С.10.

45. Золотухина Т.В., Кузнецов М.И., Костюк Э.З., Колесникова Т.Н., Мазурова О.Л., Матвеева Е.В., Шилова Н.В. Пренатальная диагностика как путь профилактики врожденных и наследственных заболеваний. // Вестник Российской академии медицинский наук. - 1G92.

- N 4. - С.14-20.

46. Zolotukhina T.,Kostyuk E.,Kuznetscv M.,Shilova N.,Denintseva V. Cytogenetic Prenatal Diagnosis Combined with Screening Programmes.//Abstracts 4.Tagung Gesellschaft fur Humangenetike. V. - Mainz,1992. - P.332.

47. Kostyuk E., Zolotukhina T.,Kuznetsov M.,Shilova N. Maternal serum biochenical screening for Chromosomal Anonalies and Neural Tube Defects. // Abstracts 4. Tagung Gesellschaft fur Humangenetike. V. - Mainz,1992. - P.324.

48. Золотухина T.B. , Кузнецов М.И. Акушерские аспекты пренатальной диагностики. // Ультразвуковая диагностика в акушерстве.

- 52 -

гинекологии и педиатрии. - 1992. - Н.1. - С.110-115.

49. Золотухина Т.В., Костюк Э.В., Кузнецов М.И. Пути реализации программы профилактики врожденных и наследственных заболорл-ний.// Тезисы докладов 1 Съезда Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинаталогии и гинекологии. - Суздаль, 19S2. - С. 20-21.

50. Золотухина Т.В., Кузнецов М.И., Рева O.e., Мальмберг О.Л., Солониченко В.Г. Использование кордоцентеза в профилактике врожденных и наследственных заболеваний. // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. -1932. - Н 1, -С. 27-36.

51. Костюк Э.В., Золотухина Т.В., Кузнецов М.И. Значения материнских сывороточных альфа-фетопротеина, хорионического гонадот-ропина человека и неконъюгированного эстриол'а при ряде врожденных порсках развития во II триместре беременности. // Генетика. 1932. - т.28. - N.9. - С. 158-162.

52. Золотухина 'Г.В., Костюк Э.В. Использование скрикинговых исследований маркеров материнской сыворотки в профилактике врожденных пороков развития и хромосомных болезней у человека. // Сб. материалов III конференции "ДИАплюс" "Новое в ИФА-диагностике", Суздаль, 1992. - С.46-49.

53. Zolotukhina T.,Kuznetsov H.,Lurie I.,Iljina E. Unusual coaplex of congenital malformations. // American journal of Medical Genetics. - 1993. - v.46,- p.728-729.

54. Медведев Ы.В., Золотухина T.B., Мальмберг О.Л. Ультразвуковые маркеры хромосомной патологии. // ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. -1993. - N.2.

С. 15-30.

55.Золотухина Т.В., Хачатрян Л.Г., Юдина Е.В., Мальмберг О.Л., Солониченко В.Г., Колесникова Т.Н., Моляка Ю.К., Шилова Н.В.,Скворцова M.H., Рева О.С., Коновалова Ж.В., Медведев М.В. Пренатальная эхографическая диагностика кампомелической диспла-зии. // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 1993. - N.2. - С. 95-100.

56. Zolotukhina Т., Shilova N., Hachatrjan L.,Kuznetsov М. The Prevention of chromosome anomalies. // Abstracts 2nd World Congress of perinatal medicine. - Rome,1993. - P. 92. \

57. Halaberg 0..Zolotukhina T.,Medvedev H.,Judina E., Solonichenco V. Prospective prenatal study:

ultrasound,karyotype,autopsy. // Abstracts 2nd World Congress of perinatal medicine. - Rome,1993. - P. 84.

58. Zolotukhina T-. , Solon ichenco V.,Malnberg 0. , Kolesn icova T.,Shilova N..Konovalova J.,Judina E.,Medvedev M. Complex of prenatal investigation in fetal skeletal malformations.permitted to diagnose campomelic dysplasy. // 30 Anniversary of the cze'ch society of medical genetics "Genetics in Medicine". Prague,1993. - P. 117.

59. Рослый И.М., Косткж Э.В., Вакуленко В.Б., Золотухина Т.В. Некоторые биохимические показатели сыворотки крови беременных плодом с рядом врожденных пороков развития. // Генетика. - 1393. - т. 29. - N 10. - С.1712-1718.