Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Анализ качества цитогенетических исследований в медико-генетических учреждениях Сибири и Дальнего Востока

ВАК РФ 03.00.15, Генетика

Содержание диссертации, кандидата биологических наук, Васильева, Елена Олеговна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Медико-генетическая служба в России.

1.2. Контроль качества лабораторных исследований в 15 России.

1.3. Организация контроля качества цитогенетических 27 исследований за рубежом.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Характеристика объектов исследования.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Анализ работы цитогенетической службы НИИ 42 медицинской генетики ТНЦ СО РАМН за 1982-1999 гг.

3.1.1. Постнатальная цитогенетическая диагностика наследственной 45 патологии.

3.1.2. Пренатальная цитогенетическая диагностика 64 наследственной патологии.

3.2. Анализ работы цитогенетических подразделений медико- 68 генетических учреждений МГС Сибири и Дальнего Востока.

3.2.1. Штатная структура лабораторной службы МГС и 68 квалификационная характеристика врачей-цитогенетиков.

3.2.2. Техническая оснащенность и методический 72 уровень лабораторной службы МГС.

3.2.3. Результаты цитогенетических исследований в МГК 77 в период с 1989 по 1998 гг.

3.3. Тест-система контроля качества цитогенетических 105 исследований.

3.4. Результаты тестирования врачей-цитогенетиков 116 и экспертная оценка системы контроля качества.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЖ - амниотическая жидкость

ВОК - внешняя оценка качества

ДЦ - диагностический центр

КДЛ - клинико-диагностическая лаборатория

КК - контроль качества

ПД - пренатальная диагностика

МГК - медико-генетическая консультация

МГС - медико-генетическая служба

МГЦ - медико-генетический центр

МЗ - министерство здравоохранения

ФСВОК - Федеральная система внешней оценки качества клинических лабораторных исследований ХБ - хромосомные болезни

ISO- Международная Организация по Стандартизации ABMG - Американская коллегия по медицинской генетике NIH - Объединенные Национальные Институты Здоровья ACT - Ассоциация цитогенетических технологов ISCN - Международная цитогенетическая номенклатура ASHG - Американское Общество по Генетике Человека

Введение Диссертация по биологии, на тему "Анализ качества цитогенетических исследований в медико-генетических учреждениях Сибири и Дальнего Востока"

В структуре наследственной и врожденной патологии человека существенное место занимают заболевания, обусловленные хромосомными аномалиями. Во внутриутробном периоде развития элиминируется до 99% мутантных зигот, что клинически проявляется бесплодием, анэмбрионией, неразвивающейся беременностью, спонтанными абортами, мертворождением и другими проявлениями патологии беременности. Около 0,6-1,0% новорожденных рождается с различными отклонениями в хромосомном наборе, приводящими к хромосомным болезням (ХБ). По некоторым оценкам, среднее число больных с хромосомными заболеваниями в России составляет не менее 350-400 тыс. человек [Зелинская Д.И., Кулешов Н.П., 1997].

Социальное и медицинское значение своевременного выявления и профилактики хромосомной патологии велико, так как тяжесть и летальность большинства ХБ ограничивают возможности лечения и реабилитации этой категории больных, а существенный вклад данной патологии в структуру детской заболеваемости и инвалидности определяет огромные затраты общества на поддержание их жизни, уход и реабилитацию. В этой связи особенно важное значение приобретает проблема профилактики ХБ, в решении которой ведущая роль принадлежит медико-генетической службе. В Российской Федерации работа МГС регламентируется приказом Министерства здравоохранения №316 от 30.12.1993 г., а также базируется на решениях консультативно-методического Совета по медицинской генетике МЗ РФ и проводится в тесном взаимодействии с территориальными органами здравоохранения. В соответствии с этим приказом, медико-генетическая служба РФ четко структурирована и организуется на многоуровневом принципе (районный, областной или региональный, межобластной или межрегиональный и федеральный).

Сеть медико-генетических учреждений Сибири и Дальнего Востока в настоящее время представлена 26 медико-генетическими учреждениями: одним Федеральным центром (НИИ медицинской генетики ТНЦ СО РАМН, г.Томск) и 25 региональными медико-генетическими консультациями. Одним из важных показателей развития и совершенствования медико-генетической службы является организация системы внешнего контроля качества генетических исследований. В таких странах как США, Великобритания, Ирландия, Нидерланды и Дания служба контроля качества основных генетических лабораторных исследований существует уже более 10 лет, однако во многих европейских странах она пока отсутствует [Роу Е., 1993; Harris R., Reid М., 1997; Watson M.S., 1998; Jensen P., 2000]. Россия относится к странам, где внешний контроль качества генетических исследований еще не проводится. С 1995 г. на территории России начала действовать Федеральная система внешней оценки качества клинических лабораторных исследований [Приказ МЗ и МП РФ №117 от 03.05.1995 г.], однако цитогенетические исследования в эту систему не включены.

Цитогенетическая диагностика наследственной патологии по объему проводимых исследований в медико-генетических учреждениях занимает до 90% от всех видов специальных методов генетического анализа [Кулешов Н.П., 1996]. В работу медико-генетических консультаций внедрены методы цитогенетической диагностики с использованием культуры клеток крови, амниотической жидкости и клеток хориона, что дает возможность осуществлять не только постнатальную, но и пренатальную диагностику хромосомной патологии в группах высокого риска. В последнее время в комплексе применяемых для диагностики цитогенетических методов находят все большее применение и современные методы молекулярной цитогенетики. Систематическая оценка качества цитогенетических исследований очень важна для поддержания высоких стандартов диагностических тестов, отвечающих требованиям генетической службы [BocianE. et al., 1995].

В настоящем исследовании предпринята попытка изучения качества и эффективности цитогенетических исследований, осуществляемых в медико-генетических учреждениях Сибири и Дальнего Востока. Такое исследование необходимо для создания единой системы оценки показателей качества и экономических характеристик медико-генетических услуг, установления научно-обоснованных требований к их номенклатуре, объему и качеству, а также для обеспечения высокого качества проводимых цитогенетических исследований и более тесного взаимодействия между медико-генетическими консультациями.

Цель исследования:

Изучить эффективность цитогенетической диагностики и разработать алгоритм контроля качества цитогенетических исследований в медико-генетических учреждениях Сибири и Дальнего Востока.

Задачи исследования:

1. Осуществить анализ основных показателей работы цитогенетической службы генетической клиники НИИ медицинской генетики ТНЦ СО РАМН (1982-1999 гг.) как Федерального центра медико-генетической службы региона Сибири и Дальнего Востока, в сопоставлении с мировыми стандартами.

2. Провести сравнительный анализ цитогенетических исследований в основных группах риска больных с хромосомной патологией и пренатальной цитогенетической диагностики в медико-генетических учреждениях региона.

3. Оценить состав, квалификацию персонала и методический уровень цитогенетических исследований в медико-генетических учреждениях Сибири и Дальнего Востока.

4. Разработать алгоритм контроля качества цитогенетических исследований Экспертным центром внешней оценки качества.

Научная новизна исследования: Впервые проведена оценка эффективности цитогенетических исследований, осуществляемых во всех функционирующих медико-генетических учреждениях Сибири и Дальнего Востока, на основании изучения выявляемое™ хромосомных болезней с анализом частоты и спектра хромосомных аномалий в основных группах риска больных с хромосомной патологией. Впервые дан анализ работы цитогенетической службы одного из Федеральных центров по медицинской генетике МЗ России - НИИ медицинской генетики ТНЦ СО РАМН за период с 1982 по 1999 гг. и сопоставлена эффективность ее работы с мировыми стандартами в этой области. Впервые в России разработан алгоритм внешнего контроля качества цитогенетических исследований Экспертным центром внешней оценки качества, который может быть реализован на базе Федеральных центров по медицинской генетики или в составе Федеральной системы внешней оценки качества клинических лабораторных исследований.

Практическая значимость:

Предложена и апробирована тест-система контроля качества цитогенетических исследований для внедрения в практическую работу цитогенетических служб медико-генетических учреждений Сибири и Дальнего Востока. Разработанная для сибирского региона тест-система позволила оптимизировать работу цитогенетической лаборатории Медико-генетического центра управления здравоохранения администрации Красноярского края и патоморфологического отдела Омского 9 диагностического центра. Она может быть рекомендована и для других регионов России.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эффективность выявления хромосомной патологии в цитогенетических лабораториях медико-генетических учреждений Сибири и Дальнего Востока существенно варьирует, что свидетельствует о неотложной необходимости организации системы внешнего контроля качества их работы.

2. Предложенная система сбора регулярной информации о деятельности медико-генетических учреждений, курируемых Федеральным центром по медицинской генетике МЗ России (г.Томск) и ее экспертный анализ, являются необходимой основой тест-системы внешнего контроля качества цитогенетических исследований.

3. Апробированная тест-система контроля качества цитогенетических исследований является важным звеном повышения качества работы цитогенетических лабораторий медико-генетических учреждений.

Заключение Диссертация по теме "Генетика", Васильева, Елена Олеговна

ВЫВОДЫ

1. Уровень диагностических исследований цитогенетической службы генетической клиники НИИ медицинской генетики ТНЦ СО РАМН как подразделения Федерального центра по медицинской генетике в регионе Сибири и Дальнего Востока соответствует современным мировым стандартам в области клинической цитогенетики. Лаборатория владеет комплексом всех необходимых методов, применяемых для пре- и постнатальной цитогенетической диагностики. Это дает возможность рассматривать указанную лабораторию в качестве эталонной (референсной) лаборатории экспертного центра по внешнему контролю качества цитогенетических исследований в регионе.

2. Показано, что медико-генетические учреждения Сибири и Дальнего Востока имеют разную обеспеченность квалифицированными кадрами и оборудованием. В цитогенетических лабораториях региона применяются стандартные цитогенетические методы. Современный молекулярно-цитогенетический уровень исследований остается недоступным для большинства медико-генетических учреждений данного региона России.

3. Проведена оценка состояния цитогенетической службы медико-генетических учреждений Сибири и Дальнего Востока и определены критерии оценки качества проводимых цитогенетических исследований. Установлено, что выявляемость хромосомных нарушений среди основных групп риска больных с хромосомной патологией в МГК Сибири и Дальнего Востока варьирует от 4,5 до 38,1%, с преобладанием доли числовых нарушений хромосом - от 71,5 до 94,6%. Низкая частота структурных перестроек хромосом, выявляемая в ряде цитогенетических лабораторий региона, свидетельствует о недостаточной квалификации персонала, необходимости улучшения качества его подготовки и ориентирует на скорейшее внедрение системы внешнего контроля качества

125 цитогенетических исследований.

4. На основе полученных данных разработана и апробирована тест-система внешней оценки качества цитогенетических исследований, наиболее оптимальная для медико-генетических учреждений региона Сибири и Дальнего Востока. Она включает в себя периодическую оценку состава и квалификации персонала участвующих лабораторий, используемого оборудования, реактивов, протоколов тестов, рассылку контрольных материалов с анализом результатов и ошибок тестирования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Цитогенетическая диагностика наследственной патологии по объему исследований, проводимых при обследовании больных в медико-генетических консультациях, занимает ведущее место. На долю этого вида диагностики в работе областных и межрегиональных МГК России приходится до 90-95% от всех видов генетических исследований, а в Федеральных медико-генетических центрах, где соотношение объемов используемых генетических методов зависит от специализации центра, цитогенетические исследования также существенно преобладают над другими. Цитогенетические методы широко используются не только для уточнения предположительного диагноза хромосомного заболевания в группах высокого риска у пробандов в постнатальном периоде онтогенеза, но и являются основными в службе пренатальной диагностики. Эффективность медико-генетического консультирования семей с наследственной патологией и профилактики наследственных болезней существенно зависит от качества работы цитогенетической службы. Врачи-лаборанты цитогенетики должны не только обладать высокой квалификацией и владеть целым арсеналом современных цитогенетических методов, но и обязаны грамотно интерпретировать различные варианты цитогенетических нарушений у больных, встречающихся в повседневной клинической практике. Успешная работа цитогенетической лаборатории зависит также и от уровня ее оснащенности высококачественной микроскопической техникой и бесперебойного обеспечения качественными питательными средами, сыворотками и химическими реактивами. В настоящей работе перед нами была поставлена задача оценить качественный уровень деятельности цитогенетических лабораторий на территории Сибири и Дальнего Востока и разработать мероприятия по его дальнейшему совершенствованию.

На территории Сибири и Дальнего Востока практически во всех медико-генетических консультациях различного уровня есть лаборатории цитогенетической диагностики. Стаж работы и уровень подготовки специалистов, работающих в этих лабораториях различен. Не вызывает сомнения, что этот фактор влияет на результаты цитогенетических исследований, что отражается, прежде всего, на выявляемое™ хромосомной патологии. Наши данные показывают, что выявляемость хромосомных нарушений в регионе по всем основным группам риска больных, обращающихся в МГК, колеблется в достаточно широких пределах - от 4,9% в Якутске, до 38% в Красноярске. Такие колебания могут быть объяснены и другими причинами, в частности более или менее строгим отбором пациентов на специальную диагностику, необоснованным включением в группу выявленных хромосомных нарушений изменений гетерохроматических районов некоторых хромосом.

Другим показателем качества работы цитогенетической лаборатории в целом и профессионализма конкретного врача-лаборанта цитогенетика может служить доля структурных аномалий хромосом от всех выявленных хромосомных нарушений. Здесь выделяются несколько МГК, где эта частота крайне низка. В связи с этим назрела неотложная необходимость проведения как в регионе, так и по-видимому, и по России в целом межлабораторного контроля качества цитогенетических исследований. Нами предложены основные положения тест-системы внешнего контроля качества цитогенетических исследований, позволяющие оценить качество выполняемых исследований и выработать возможные способы по его повышению. Организационная структура внешнего контроля качества цитогенетических исследований состоит из нескольких оцениваемых экспертами показателей: время, затраченное на исследование; техническая оценка приготовленных препаратов; качество выполнения анализа контрольных препаратов; правильность интерпретации результатов анализа, заключения по выполненной работе и дальнейших рекомендаций.

Несомненно, что дальнейший прогресс в диагностике хромосомных нарушений у больных связан с разработкой и внедрением новых технологий и методов цитогенетических исследований. В настоящее время молекулярно-цитогенетическая диагностика стала современным направлением клинической цитогенетики, целью которого является разработка и применение новых высокоэффективных методов анализа хромосомной патологии как в постнатальном, так и в пренатальном периоде. Суммируя данные литературы и результаты собственных исследований, мы можем заключить, что FISH - диагностика является дополнительным этапом без которого не могут существовать современные цитогенетические лаборатории. Многоцветовой FISH-анализ - быстрый, точный и технически несложный анализ в настоящее время его применение оправдано как пре- так и постнатально при следующих состояниях: анализ случаев сложного хромосомного мозаицизма с небольшим клоном аномальных клеток; определение происхождения и генетического состава дополнительных маркерных хромосом; идентификацию хромосом, вовлеченных в сложные перестройки при участии 3 и более хромосом; уточнение точек разрыва на хромосомах и потерь генетического материала на хромосомном и субхромосомном уровнях в случае сложных хромосомных аномалий (сбалансированные и несбалансированные транслокации, особенно семейные случаи) или теломерных (субтеломерных) хромосомных делеций; идентификацию ломкой Х-хромосомы при синдроме умственной отсталости.

Harper Р. (1997), один из признанных специалистов в области генетического консультирования, подчеркивает, что генетическое тестирование является лишь частью (этапом) в многосложном процессе медико-генетического обследования человека, включая порой неодно-значность

123 интерпретации полученных результатов тестирования и сложность в принятии рекомендательных заключений. По его мнению, генетическое тестирование -это технология анализа генетического материала (тестирование изменений в ДНК, генах; исследование хромосом в раковых клетках; анализ ДНК патогенных организмов и пр.). Подчеркивая, что это лишь один из компонентов процесса генетического консультирования, он отмечает, что в зависимости от клинической ситуации, доля его и значимость для генетического заключения различны. Конечно, доля центральной (экспертной) лаборатории в процессе исследования является решающей, а так как мы должны быть уверены, что оно проведено квалифицировано и соответствует высшим стандартам. Генетическое исследование следует рассматривать как законченный процесс, а не просто как лабораторная деятельность.

Библиография Диссертация по биологии, кандидата биологических наук, Васильева, Елена Олеговна, Томск

1. Базин А.И., Мартыном Н.М., Шитова И.В. Результаты кариотипирования пациентов с синдромом Дауна // Тез. докл. Российской научно-практ. конф. «Медико-генетическое консультирование в профилактике наследственных болезней». —М. —1997. — С.88.

2. Баранов B.C., Кузнецова Т.В. Особенности организации, основные итоги и перспективы пренатальной диагностики хромосомных болезней в Санкт-Петербурге // В сб. материалов Республиканского совещания. — М. —1996. — С.13-18.

3. Бахарев В. А., Каретникова Н.А. Медико-генетическое консультирование и пренатальная диагностика при хромосомной патологии // В сб. научных трудов «Современные проблемы в клинической цитогенетике». — М, —1991,— С.5.

4. Боровиков В.П. Популярное введение в программу STATISTICA. -М.: КомпьютерПресс, 1998. — 267 с.

5. Гаранина Е.Н. Качество лабораторного анализа. —М.: Лабинформ.,1997, —192 с.

6. Давиденкова Е.Ф., Берлинская Д.К., Тысячнюк С.Ф. Клинические синдромы при аномальных половых хромосомах. — Л.: Медицина., 1973. — 198 с.

7. Долгов В.В., Мошкин А.В., Малахов В.Н., Прищепа М.И., Лукичева Т.П., Кудрявцева М.Б., Шевченко Н.Г., Шабалова И.П., Щетникович К.А.

8. Обеспечение качества в лабораторной медицине // Учебное пособие. — М., 1997, — 92 с.

9. Дроздов В.Н., Павлова О.И., Салманова Е.А., Свещинская И.И. Сравнение систем внешней оценки качества по клинической химии // Лаборатория. —2000. — N.2. — С.8-9.

10. Залетаев Д.В. Хромосомная патология у детей с олигофрений и множественными признаками дизморфогенеза // Автореф. .канд. биол. наук.1. М., 1985, —24 с.

11. Захаров А.Ф., Кулешов Н.П. Хромосомный анализ в клинико-цитогенетических исследованиях // В сб. научных трудов «Регистр хромосомных болезней человека». — М. —1984. — С. 191-214.

12. Зелинская Д.И., Кулешов Н.П. Груз врожденной патологии и ее профилактика // Тез. докл. Российской научно-практической конф. «Медико-генетическое консультирование в профилактике наследственных болезней».1. М, —1997, —С.9-13.

13. Зелинская Д.И., Новиков П.В. Состояние медико-генетической службы Российской Федерации // Сб.материалов Республиканского совещания. —М. —1996. — С. 4-5.

14. Казей В.И. Распространение, клинико-дерматоглифические и цитогенетические аспекты синдрома Шерешевского-Тернера. // Автореф. .канд. мед. наук.—Минск., 1975. — 31 с.

15. Кобринский Б.А. Проект компьютерной системы для медико-генетической службы России // Компьютерные технологии в медицине. — 1996. — N.2. — С.77-83.

16. Козлова С.И. Генетические основы, формы и методы медико-генетического консультирования // Автореф. .докт. наук. — М., 1981. — 24 с.

17. Козлова С.И. Медико-генетическое консультирование и профилактика наследственных болезней // Профилактика наследственных болезней,—М., 1987, —С. 17-26.

18. Козлова С.И. Принципы организации и перспективы развития медико-генетической службы в России // Тез. докл. научной конф. "Наследственные заболевания скелета". — М. —1998. — С.4-5.

19. Козлова С.И., Семанова Е. Об опыте работы медико-генетических консультаций // Вопросы охраны материнства. —1980. — N.11. — С.6-10.

20. Кузин В.Ф., Меньшиков В.В. Новое в планировании, обеспечении и контроле качества клинических лабораторных исследований // Здравоохранение. — 2000. — №6. — С. 132-138.

21. Кузнецова Т.В. Современные подходы к пренатальной диагностике хромосомных болезней // Тез. докл. Второго Российского съезда медицинских генетиков. —Курск. — 2000. — С.61-62.

22. Кулешов Н.П. Современная цитогенетическая диагностика и медико-генетическое консультирование // Тез. докл. Российской научно-практической конф. «Медико-генетическое консультирование в профилактике наследственных болезней». —Москва. —1997. — С.67-69.

23. Кулешов Н.П. Состояние и дальнейшее развитие цитогенетической диагностики в медико-генетических учреждениях России // Сб.материалов Республиканского совещания. —М. —1996. — С.7-10.

24. Латыпов А.Ш. Межобластной медико-генетический центр республики Татарстан (г.Казань) // Бюлл. межрегионального общества мед. генетиков. — М. —1997 —N.2. — С.14-15.

25. Мальмберг О.Л., Золотухина Т.В., Шилова Н.В. и др. Оценка прогностической значимости эхографических отклонений в пренатальной диагностике наследственной патологии // Ультразвуковая диагностика. — 1998,—N.I. —С.51-58.

26. Медведев М.В., Золотухина Т.В., Мальдберг О.Л. Эхографические маркеры хромосомной патологии // Ультразвуковая диагностика. — 1993. — N.2. — С.15-30.

27. Медицинские лабораторные технологии // Справочник. С.-П.: Интермедиа., 1998, —Т.1.— С.128-156.

28. Методические рекомендации «Контроль качества коагулологических исследований». —1993. — 21 с.

29. Михайлов А.В., Кузнецова Т.В. и др. Толщина воротникового пространства у плода как ультразвуковой маркер триплоидии в 1 триместре беременности // Ультразвуковая диагностика. — 1996. —N.l. — С.43-46.

30. Назаренко С.А. Изменчивость хромосом и развитие человека. — Томск: Изд-во Томского университета., 1993. —200 с.

31. Назаренко С.А., Островерхова Н.В., Пузырев В.П. и др. Идентификация маркерных хромосом и транслокаций человека с помощью компьютерной диагостической базы данных и флюоресцентной гибридизации in situ // Генетика. —1998. — Т.34. — N.l. — С. 114-121.

32. Назаренко С.А., Тимошевский В.А., Островерхова Н.В. Интерфазный анализ Х-анеуплоидии методом флюоресцентной гибридизации in situ в разных тканях здоровых лиц // Генетика. — 1997. — Т. 33. — N.10. — С.1426-1430.

33. Новиков П.В. Основные итоги работы медико-генетической службы Российской Федерации за 1997 год // Бюлл. Росс, общества мед.генетиков. — 1998. — N. 1. — С.2-6.

34. Осипова Г.Р. Исследование гена SRY при некоторых нарушениях детерминации пола (XY «чистой» форме дисгенезии гонад, синдроме Шерешевского-Тернера, XX инверсии пола). // Автореф. . канд. мед. наук. М., 1997. —17 с.

35. Островерхова Н.В. Молекулярно-цитогенетическое исследование структурных хромосомных перестроек в практике медико-генетического консультирования// Автореф.канд.биол.наук. — М., 1997. — 24 с.

36. Перцев Г.С. Межобластной медико-генетический центр г. Уфа // Бюллетень межрегионального общества медицинских генетиков. — М. — 1997. —N.2. — С. 14.

37. Письмо Минздрава России № 10/19-К от 22.01.1997

38. Приказ Минздравмедпрома РФ N 286 от 19.12.94 г.