Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Показатели обмена соединительной ткани у больных анкилозирующим спондилоартритом под влиянием лечения с использованием лазеропунктуры

ВАК РФ 03.00.04, Биохимия

Автореферат диссертации по теме "Показатели обмена соединительной ткани у больных анкилозирующим спондилоартритом под влиянием лечения с использованием лазеропунктуры"

На правах рукописи

Липатова Елена Ефратовна

ПОКАЗАТЕЛИ ОБМЕНА СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ АНКИЛОЗИРУЮ1ЦИМ СПОНДИЛОАРТРИТОМ ПОД ВЛИЯНИЕМ ЛЕЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАЗЕРОПУНКТУРЫ

03. 00. 04. - Биологическая химия 14. 00. 05. - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой, степени кандидата медицинских наук

Уфа-1998

На правах рукописи

Липатова Елена Ефратовна

ПОКАЗАТЕЛИ ОБМЕНА СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛОАРТРИТОМ ПОД ВЛИЯНИЕМ ЛЕЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАЗЕРОПУНКТУРЫ

03. 00. 04. - Биологическая химия 14. 00. 05. - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 1998

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: д. м. нпрофессор, чл,- корр. РАЕН, академик РЭА, чл.- корр. АН РБ д. м. н., профессор

КАМИЛОВ Ф. X.

ЛЕПИЛИНАЛ. А.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОПОНЕНТЫ: д. м. н., профессор, д. м. н., профессор

ШАРАЕВ П. Н.

МИТЬКИН А. Ф.

Ведущая организация - Челябинская государственная медицинская академия

при Башкирском государственном медицинском университете (450000, г. Уфа - центр, ул. Ленина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета (450000, г. Уфа - центр, ул. Леннна, 3)

Защита состоится 1998 г.

в ¡(О часов на заседании диссертационного совета Д 084.35.01

г.

в

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета

д. м. н., профессор, чл. - корр. АН РБ

ДАВЛЕТОВ Э. Г.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Анкилозирующич спондилоартрит (болезнь Бехтерева) является хроническим системным воспалительным заболеванием позвоночника и суставов, и относится к группе серонегативных спонди-лоартрятов с неясной этиологией. В возникнове!гии болезни Бехтерева существенная роль отводится генетической предрасположенности. Считается, что этнологический фактор, взаимодействуя с Ш.А - В 27 положительными клетками, может вызвать иммунную цитотоксическуто реакцию с дисбалансом клеточного и гуморального звеньев иммунного ответа и приводить к развитию многокомпонентного воспаления соединительной ткани. Одновременно высвобождаются эндогенные медиаторы воспаления, активируются лизосомальные и другие ферменты, компоненты системы комплемента, кинины, просга-гландины. Образующийся порочный круг способствует дальнейшему поражению соединительной ткани (Вге\успш Б. А., 1990; Камилов Ф. X. и соавт., 1996; Бурдейный А. П., 1997).

В последние годы особое внимание уделяется трем аспектам проблемы данного заболевания - диагностике, исследованию характера иммунологических нарушений и разработке патогенетических подходов к лечению (Насонова В. А., 1997). Анкилозирующий спондилоартрит является хроническим прогрессирующим заболеванием и его лечение требует систематичности и длительности. В комплексе лечебных мероприятий центральное место занимает противовоспалительная терапия. Длительное применение медикаментозных средств, тем более в значительных дозировках, вызывает побочные эффекты и осложнения. Поэтому разработка способов лечения, позволяющих снизить использование медикаментозных средств путем включения патогенетических немедикаментозных методов терапии, представляет большую актуальность. Одним из перспективных методов является использование лучей оптического квантового генератора - лазера (Лернер Л. А., 1989).

Ряд исследователей указывают на положительный лечебный эффект низкоэнергетического .лазерного излучения при лечении анкилозируюцегс спондилоартрита (Бугрова О. В., 1991; Суханова Г. И. и соавт., 1993). Авторн особо выделяют анальгетический и противовоспалительный эффект, отмечают также корригирующее влияние лазеротерапии - на гормональные, иммунологические изменения при анкилозирующем спондилоартрите и других рематических заболеваниях (Гембицкий Е. В. и соавт., 1989; Алопина Н. О., 1997 Лепилина Л. А., 1998). Однако молекулярные механизмы, направленность мета

болических сдвигов в органах и тканях, характер действия лазеротерапии на организм больного в делом к другие вопросы, остаются во многом еще открытыми и требуют дальнейшего изучения (Плетнев С. Д., 1996).

Несмотря на многочислешше положительные отзывы, в литературе опубликованы отдельные сообщения о возникновении после лазеротерапии побочных явлений (Барбараш О. Л. и соавт., 1996; Зверева А. И. и соавт., 1996). В создавшейся ситуации оптимальным следует считать разработку и обоснование такой тактики и методов лазеротерапии, которые обеспечивали бы желаемый клинический эффект при минимальном воздействии на биологические объекты. К одному из таких методов лечения относится лазеропунктура. Методика проведения лазеропунктуры предусматривает строго дозированное и индивидуальное облучения биологически активных точек кожного покрова. Безболезненность, стерильность, неинвазивность придают данному методу дополнительные приоритеты перед другими методами рефлексотерапии (ЛепилинаЛ. А, 1996).

Учитывая характер патологического процесса, закономерен интерес к изменениям метаболизма и функционального состояния соединительнотканной основы опорно-двигательной системы организма при использовании лазеропунктуры в кошшексном лечении анкилозирующего спондилоартрита. Работы, посвященные анализу воздействия лазерного излучения на метаболизм компонентов основного вещества соединительной ткани у больных анкилозирующим спондилоартритом практически отсутствуют. Имеются лишь сведения о положительном влиянии лазеротерапии на некоторые показатели протеогликано-вого обмена при ревматоидном артрите, системной склеродермии, первичном деформирующем остсоартрозе (Brooks Р. М., 1992; Бакирова 3. В. и соавт., 1994).

Для расширения представлений о патогенезе заболевания и изыскания новых способов лечения больных анкилозирующим спондилоартритом, а также, выяснения возможности использования показателей обмена соединительной ткани в клинической практике для диагностики и контроля за проводимой терапией, представляется целесообразным исследовать метаболизм гликозамияогликанов и оксипролина при комплексном лечении данного заболевания с применением лазеропунктуры.

Цель работы: исследование метаболизма соединительной ткани у больных анкилозирующим спондилоартритом и оценка эффективности лазеропунктуры в комплексном лечении заболевания по клиническим проявлениям и

параметрам интенсивности оомена основных компонентов соединительнои ткани.

Исходя из поставленной цели сформированы следующие

задачи исследования:

1. Исследование метаболизма соединительной ткани по определению уровня оксипролина и гликозаминогликанов в крови и моче в зависимости от формы и степени активности заболевания у больных анкилозирующим спондилоартри-том, выявление наиболее информативных биохимических показателей, отражающих степень активности патологического процесса.

2. Изучение гуморального и клеточного иммунитета в зависимости от степени активности патологического процесса при анкилозирующем спондилоартрите.

3. Клиническая и биохимическая оценка эффективности влияния применяемого метода лазеропунктуры на динамику изучаемых показателей у больных анкилозирующим спондилоартритом.

Научная новизна. Впервые проведена оценка показателей обмена коллагена и гликозаминопротеогликанов у больных анкилозирующим спондилоартритом. Обнаружено, что у больных болезнью Бехтерева в зависимости от формы и степени активности патологического процесса наблюдаются изменения в обмене соединительной ткани, выражающиеся в повышении процессов деградации коллагеновых белков и гликозаминогликановых комплексов, с одновременной активацией коллагенообразования.

Впервые установлено, что лазеропунктура оказывает регулирующее действие на метаболизм соединительной ткани при изучаемом заболевании. Наблюдается снижение содержания оксипролина (белковое вязанного, пептндносвязанного, свободного) и гликозаминогликанов в сыворотке крови и моче у больных болезнью Бехтерева после проведенного курса лазеропунктуры. Включение лазеропунктуры в комплексную терапию способствует положительной динамике клинических, биохимических и иммунологических показателей у больных анкилозирующим спондилоартритом.

Практическая значимость работы. Обоснована эффективная методика лазеропунктуры, внедренная в ревматологическом отделении республиканской клинической больницы им. Г. Г. Куватова.

На основании прокаленных исследовашш разработана методика обследования больных анкилозирующим спондилоартритом, позволяющая оценить степень ограничения подвижности позвоночника и эффективность прове-

денного лечения (рационализаторское предложение № 1652 от 09. 02. 1996 года «Способ оценки функции позвоночника»).

Установлены информативные биохимические и иммунологические показатели степени активности процесса, а также контроля эффективности проводимой терапии.

Внедрение в практику. Методы комплексного исследования содержания в крови и моче у больных болезнью Бехтерева оксипролина (белковосвязанного, пептидносвязанного, свободного) и гликозамшюгликанов, схемы лечения с использованием лазеропунктуры внедрены с 1996 года в лечебно -диагностическую практику Республиканской клинической больницы им. Г. Г. Куватова. Полученные данные используются в лекционном курсе факультета усовершенствования врачей Башкирского государственного медицинского университета. Разработана информативная карта обследования и контроля за клиническими и лабораторными показателями больных анкилозирующим спондилоартритом.

Результаты исследования характеризуют нарушения обмена гликозами-ногликанов и коллагена при болезни Бехтерева и дают основание использовать включение определения содержания этих показателей в комплекс методов лабораторного исследования и контроля эффективности проводимой терапии.

Апробапия работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены: на втором европейском конгрессе "Акупункгурные белые ночи" (Санкт-Петербург, 1997); на втором всероссийском съезде ревматологов (Тула, 1997); па научно - практической конференции "Актуальные проблемы специализированной медицинской помощи" (Самара 1997); на научных конференциях студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 1996, 1997, 1998); на совместном заседании кафедр биологической химии, биоорганической и клинической химии с курсом повышения квалификации врачей лаборантов, гистологии, традиционной медицины института постдипломного образования Башкирского государственного медицинского университета.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 работ. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописи, содержит 24 таблицы, 32 рисунка и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследовшшя, главы результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, списка литературы,

включающего 290 источников, из которых 180 отечественных и 110 иностранных авторов.

Положения, выносимые на защиту; *

1. Анкилозирующий спондилоартрит характеризуется нарушением обмена соединительной ткани, выражающемся в повышении процессов деградации коллагеновых белков и гликозаминогликанрвьЬс комплексов, с одновременной активацией коллагенообразования.

2. У больных анкилозирующим спондилоар1ритом выраженное увеличение скорости оседания эртроцитов, циркулирующих иммунных комплексов, а также титров иммуноглобулинов основных классов в основном выявляются при II - П1 степени активности процесса.

3. Лазеропунктура является эффективным патогенетическим методом лечения анкилозирующего спондилоартрита, о чем свидетельствует улучшение ряда клинических показателей, а также положительная динамика биохимических и иммунологических показателей при данном заболевании. ;

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе ревматологического отделения Республиканской клинической больницы им. Г. Г. Куватова, кафедры биологической химии, кафедры традиционной медицины института постдишюмпого образования Башкирского государственного медицинского университета. Для ре-тения поставленных задач был использован комплекс биохимических, иммунологических, клинических и статистических методов исследования. Проведено обследование 80 больных анкилозирующим спондилоартритом (АС), в возраст« от 18 до 62 лет. Контрольную группу составили 20 здоровых лиц аналогичного возраста.

Клиническое обследование. Диагноз АС устанавливался на основании клипико - лабораторных и рентгенологических данных согласно международным критериям диагностики (Римские диагностические критерии, конгресс ВОЗ, 1963). В работе использовалась классификация В. И. Чепой, В. Огто (1976; 1984). При обработке информации "применялась специально разрабо- . танная карта, в которую вносились необходимые для анализа данные клиники, лабораторных, рентгенологических и дополнительных методов исследования. Больным АС в количестве 20 человек (группа сравнения) была проведена комплексная терапия включающая: медикаментозные средства (нестероидные противовоспалительные средства); грязе и водолечение, массаж, лечебную физкультуру. Пациенты с АС в количестве 60 человек (основная группа) поми-

мо вышеуказанного лечения принимали сеансы лазеропунктуры (ЛП). Курс ЛП в среднем составил 16 дней, продолжительность пребывания больных в стационаре в среднем 25 дней. Клиническую оценку эффективности терапии в отдельных группах больных АС проводили на основании изменений рада субъективных и объективных показателей и данных специально разработанной нами балльной системы характеризующей подвижность позвоночника и общее состояние пациентов.

Лабораторные методы исследования. Биохимические исследования включали определения свободного, пептидно - и белковосвязанного оксипролина в одной пробе биологической жидкости по методу П. Н. Шараева (1989); глико-заминогликанов (ГАГ) в сыворотке крови и моче по методу П. Н. Шараева (1989). Биохимический статус больных АС оценивали также на основании общепринятых в лабораторной практике методов: общий белок (г/л) сыворотки крови - по биуретовой реакции (унифицированная методика); процентное содержание альбуминов; креатинин (ммоль/л) - кинетический метод, по реакции Яффе; глюкоза (ммоль/л) - глюкозооксидазный метод; холестерин общий * (ммоль/л) - ферментативная методика с холинэстеразой; аланинаминотрансфе-раза (мккат/л), аспартатаминотрансфераза (мккат/л) - метод Рейтмана и Френкеля (1963) «по конечной точке»; калий (ммоль/л), натрий (ммоль/л) ионно - еелекгавный метод с использованием анализатора иономер ЭЦ - 59 (квертиметр). Для определения анализов использовали полуавтоматический анализатор ФП - 901.

Иммунологический статус больных оценивали на основании общепринятых в лабораторной практике методов: уровень иммуноглобулинов классов А, М, G (г/л) по Manchini (1965); уровень циркулирующих иммунных комплексов (ед опт. пл.) по методу Барановского с соавт ( В. И. Петров 1982); определение общего числа Т - лимфоцитов (Е-РОК) по методу Jondal и Bach (1972); определение общего числа В - лимфоцитов по методу Jondal в модификации И. П. Петрова и соавт (1982); комплементарную активность сыворотки крови - по методу Коста (1964); ревматоиднный фактор реакцией латекс -агглютинации и Ваалера -Розе; ангистрептолизин О сыворотки крови -стандартный набор Streptolisinum О siccum.

Гематологическое исследование у больных АС включало определение лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина, гемато Крита, среднего обьема эритроцита, концентрации гемолобина в одном эритроците, тромбоцитов, лимфоцитов, суммарного процентного отношения моноцитов и нсйтрофилов ко всем

лейкоцитам, абсолютного количества лимфоцитов, суммарного абсолютного количества моноцитов и нейтрофилов, СОЭ на автоматическом анализаторе БшпнкБ 820.

Методика лечения лазером. Лазеропунктура больным АС проводилась аппаратом "Узор". Лазерный аппарат "Узор" относится к полупроводниковым лазерам на арсениде галлия и обладает всеми свойствами, характерными для лазерных установок этого типа. Использование аппарата "Узор" с лечебной целью позволяет добиться проникновения энергии в ткани организма на 5-6 см. Аппарат имеет лазерный излучатель ИН - диапазона с длиной волны 0,89 мкм. Выходная средняя мощность излучения регулировалась дискретно от 0 до 1 мвт. Время облучения задавалось с помощью реле времени от 0 до 256 секунд. Проверку работы излучателя и регулировку мощности излучения проводили с помощью индикатора мощности. При работе с лазерным излучением руководствовались "Санитарными нормами и правилами устройства и эксплуатации лазеров" № 2392-81, утвержденными Минздравом СССР и ГОСТ 12.1.040-83. Показания и противопоказания к назначению ЛП определяли, исходя из механизма ее действия, особенностей клинического течения заболевания, а также общих положений по применению физиотерапевтических процедур, в частности, электросветолечения. Лазеропунктура использовалась нами в качестве дополнительного метода комплексного лечения больных АС с хроническим течением болезни, при неэффективности применения медикаментозных средств и/или их непереносимости, а также для профилактики обострения заболевания у больных.

Лечение больных АС заключалось в облучении биологически активных точек (БАТ) и области суставной щели, зон максимальной болезненности. Подбор точек и зон, параметры облучения в каждом конкретном случае выбирались индивидуально. Лечешге больных АС с хроническим течением болезни проводилось лазерным излучением с частотой 80 Гц, на 4—6 БАТ (экспозиция на одну БАТ до 64 сек). При остром процессе, и/или обострении хронического заболевания использовали излучение с частотой следоваш!я импульсов в 1500 Гц, время экспозиции на зону воздействия до 240 сек. (на 1 сеанс брали 2-6 зоны). Курс лечения ЛП включал 12-20 сеансов. Для профилактики "вторичного обострения" больным назначался аевит по 1 капсуле 2 раза в день. Составление рецептов для ЛП проводилось индивидуально, с учетом классических правил акупунктуры. Повторный курс лечения при необходимости проводили через 2-3 месяца, профилактические курсы -1- 2 раза в

год. Степень эффективности лечения в целом оценивали по совокупности изменений клинических симптомов, данных биохимических и иммунологических тестов. Клиническое и лабораторное обследование проводилось при поступлении больных в стационар, и после окончания терапии.

Статистические методы. Ори обработке результатов исследования вычисляли значение средней величины и стандартную ошибку показателя средней. Достоверность различий между группами оценивали с помощью I - критерия Стьюдента. Разброс представленный в таблицах и графиках, характеризован доверительным интервалом для р < 0,05. Расчеты велись по методам медицинской статистики на ЭВМ 5-го поколения. Для выяснения взаимосвязи между отдельными показателями проводился корреляционный анализ.

Результаты исследований

Из 80 больных АС, находящихся под нашим наблюдением, преобладающую часть составили мужчины - 75 человек, средний возраст которых был 37 лет. При поступлении в стационар у 26 (32,5%) пациентов диагностирована центральная форма заболевания, у 16 (20%) - периферическая, у 38 (47,5%) -ризомелическая форма заболевания. Скованность в позвоночнике была более выражена при ризомелической форме АС по сравнению с периферической (р < 0,05). Боль в суставах чаще отмечали пациенты с ризомелической (р < 0,001) и периферической (р < 0,01) формой АС относительно центральной. Сравнение групп больных АС разделенных по степеням активности показало, что скованность в позвоночнике была более выражена при III по сравнению с I степенью активности АС (р < 0,05). Боль в суставах чаще отмечали пациенты с Ш и II (р < 0,05) степенью активности АС, чем больные с I степенью активности заболевания. У больных АС распределенных в группы в зависимости от степени активност и заболевания, наблюдалось резкое увеличение СОЭ при Ш и II степени активности АС по сравнению с контролем более чем в 9 раз, при I степени активности заболевания СОЭ возрастала в 3 раза. Отмечалось ускорение СОЭ (р < 0,001) во всех группах у пациентов распределенных по формам заболевания. Существенной зависимости между формой заболевания АС и данным показателем не выявлено. С - реактивный белок был повышен во всех изучаемых группах, как при разделении больных с АС по формам заболевания, так и при распределении их в зависимости от степени активности процесса. Ускорение СОЭ у больных АС сопровождалось увеличением уровня С - реактивного белка. У пациентов с АС была отмечена корреляция СОЭ и С - реактивного белка со II и Ш степенью активности заболевания (г = 0,884).

Изучите спектра иммуноглобулинов подтверждает имеющиеся в литературе сведения о том, что для больных АС характерна гипериммуноглобулине-мия и повышенный уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) (Гусейнов Н. И., и соавт. 1991; Лепилина Л. А., и соавт. 1996). Мы проанализировали данные исследований иммуноглобулинов и ЦИК у больных АС, распределенных как по формам, так и по степеням активности заболевания. Результаты исследования иммунологического статуса у больных с периферической формой заболевания показали, что достоверно увеличенным по сравнению с контролем было содержание О, Л и ЦИК. У пациентов с центральной формой АС отмечено статистически значимое возрастание уровней таких показателей, как 1ц в и 1с А. В группе больных с ризомелической формой болезни выявлено увеличение титров иммуноглобулинов классов А, М, в. Содержание % в при ризомелической форме, было выше, чем при периферической форме АС (р < 0,05). При анализе показателей иммунной системы у пациентов распределеных в группы в зависимости от степени активности АС установлено, что достоверно увеличенным по сравнению с контролем было содержание ^ А (во всех группах), О (во всех группах), М (в группе с Ш степенью активности АС). Уровень О было более высоким в группах со II и Ш (р < 0,01) степенью активности АС, чем в группе с I степенью активности заболевания (Рис. 1).

Рис. I. Измените содержания С в крови у больных алкилозиругощим

снондилоартритом до лечения в зависимости от степени активности заболевания в процентах к уровню здоровых лиц принятое за 100% ,

Концентрация А у пациентов с III степенью активности АС статистически значимо отличалась лишь от данных группы с I степенью активност и заболевания (р < 0,05). По сравнению с контрольными данными отмечалось досто-

верное увеличение иммунных комплексов у больных с Ш и II степенью активности АС (р < 0,05), были выявлены различия в их содержании между группами больных с Ш и II степенью активности АС и группой пациентов с I степенью активности заболевания (р < 0,05).

Прослеживались коррелятивные связи между СОЭ и ЦИК у больных с П1 степенью активности АС (г = 0,41); СОЭ и ^Бу пациентов с I, Ш степенью активности заболевания (г = 0,57, г = 0,23); СОЭ Ау больных с III степенью активности (г = 0,52).

Анализ биохимических тестов показал, что у больных АС наблюдается снижение содержания общего белка по сравнению с контролем при I степени активности процесса (р < 0,05). У пациентов, распределенных по формам заболевания имелись достоверные различия по уровню данного показателя между группами с Ш и I степенью активности заболевания. Количество альбуминов у больных АС оставалось в пределах нормальных величин, существенных отличий в зависимости от формы и степени активности процесса не выявлено.

Группе больных АС до и после лечения проводилось определение содержания в крови и моче ГАГ и свободного оксипролина (СО), белковосвязан-ного оксипролина (БСО), пептидносвязанного оксипролина (ПСО). Результаты нашей работы позволили установить следующие сдвиги (Таб. 1).

Таблица 1

Содержание оксипролина и гликозаминогликанов в сыворотке крови и моче у больных анжилозирующим спондилоартритом

Показатель Больные Здоровые

анкилозирующим лица

спондилоартритом

Свободный оксипролин

- Кровь, мкмоль/л 18,94+ 1,17 * 13,25+1,21

- Моча, мкмолъ/суточное количество 24,68 ± 1,21 * 13,87 ± 1,17

Пептидносвязанный оксипролин

- Кровь, мкмоль/л 16,82 ± 1,24 * 9,21 ± 1,05

- Моча, мкмоль/суточное количество 170,67 + 11,24 * 128,54 ± 15,35

Белковосвязанный оксипролин

- Кровь, мкмоль/л 58,05 ± 2,97 * 46,67 ± 3,47

-Моча, мкмоль/суточное количество 68,07 ± 3,75 * 50,69 + 4,83

Гликозашшогликаны

- Кровь, мкмоль/л 56,34 ± 1,08 * 44,79 ±2,42

- Моча, мкмолъ/суточное количество 48,81 + 1,95* 28,57 + 2,08

Примечание: * достоверность различий по сравнению с контролем (здоровые лица).

Так, у пациентов с АС в сыворотке крови и моче констатирован высокий уровень СО, БСО, ПСО, ГАГ, что свидетельствует об изменении обмена коллагена и гликозаминопротеогликанов при АС.

Возрастание уровня СО в сыворотке крови и моче больных АС указывает на усиление деградации коллагена, в то же время при АС, по - видимому, существенно изменяются и процессы биосинтеза коллагена. Показателям интенсификации биосинтетических процессов является изменение соотношения ПСО/СО. Пептидносвязанный осипролин одновременно отражает как скорость синтеза, так и распада коллагена, т. е. усиление биологического оборота основного белка соединительной ткани (Шараев П. Н. и соавт; 1997). Пептидносвязанный оксипролин сыворотки крови и мочи представляют продукты неполного распада зрелого нерастворимого коллагена (около 60%) и вновь синтезированного (около 30%) коллагена (Шараев П. Н., 1998). По мнению автора, увеличение соотношения ПСО/СО в крови свидетельствует об активации фибриллогенеза в соединительной ткани.

По нашим данным у здоровых лиц соотношение ПСО/СО в сыворотке крови составляет 0,69, а у больных АС - 0,89. Показатели соотношения у больных АС в сыворотке крови и моче в зависимости ог степени активности и формы заболевания представлены в таблице 2.

Таблица 2

Отношение пептидносвязашюго окснпролина к свободному оксипролину у больных ашдалозируюшнм споидилоартритом

ПСО/СО 1 степень II степень III степень Здоровые

активности активности активности лица

В сыворотке 0,92 (133%) 0,86 (124%) 0,95 (137%) 0,69 (100%)

крови

В моче 7,58 6,69 6,68 9,26

ПСО/СО Периферическая форма Центральная форма Ризомелическая форма Здоровые лшта

В сыворотке 0,91 0,87 0,98 0,69

крови

В моче 8,21 6,87 6,53 9,26

Увеличение БСО в сыворотке крови, как правило, наблюдается параллельно с повышением уровня острофазовых белков, поскольку БСО в крови здоровых лиц на 80 - 90% представлен коллагеноподобным белком - компонентом С 1, классического пути системы комплемента, который одновременно относится к числу белков острой фазы (Шараев П. Н., 1998).

и

По нашим данным у больных АС до лечения содержание ГАГ было в 1,2 раза выше нормальных показателей. Экскреция с мочой ГАГ у больных АС составила 170% к уровню здоровых лиц (Таб. 3). В наших исследованиях статистически значимое увеличение БСО в сыворотке крови и моче сопровождалось повышением комплементарной активности крови и уровня С-реактивного белка. Количественных закономерностей изменения уровней оксипролинемии и оксипролинурии, а также ГАГ- емии и ГАГ- урии в зависимости от формы течения АС и стадии активности патологического процесса выявигь не удалось.

Таблица 3

Содержание гликозамшюгликанов в сыворотке крови и моче у больных распределенных по степени активности и форме анкилозирующего спондилоаргрита

ГАГ I степень активности II степень активности III степень активности Здоровые лица

В сыворотке крови мкмоль/л 54,89 ±2,95 * 56,73 ± 3,57 * 57,89 + 3,29 * 44,79 ±2,42

В моче мкмоль /суточное количество 50,70 + 4,67 * 49,47+5,73 * 49,57 ±4,39* 28,57 ±2,08

ГАГ Периферическая форма Центральная форма Ризомелическая форма Здоровые лица

В сыворотке крови мкмоль/л 64,13 + 3,10* 57,50 + 2,35 * 55,70 ± 2,95 * 44,79 + 2,42

В моче мкмоль /суточное количество 52,10 + 3,20 * 46,82 + 2,13 * 47,50 + 3,50 * 28,57 ± 2,08

Примечание: * достоверность различий по сравнению с контролем (здоровые лица).

При АС, по - видимому, более интенсивно катаболизируются гликозами-нопротеогликановые комплексы. Об этом косвено свидетельствует такой показатель, как отношение ГАГ/СО в моче. У здоровых лиц это отношение составляет 1,8 а у больных АС - 2,0.

Результаты исследований метаболизма коллагена и ГАГ у больных АС подтверждаются рентгенологическими и клиническими данными. При АС наблюдается остеопороз позвонков в сочетании с краевыми костными эрозиями, что способствует деструкции губчатого вещества тел позвонков с последующим образованием остеофитов. Обнаруживаются воспалительные и дегенеративные изменения в суставах и связках позвоночника, воспалительно -

дегенеративные изменения других суставов и внесуставных тканей (Яковлева А. А., 1991).

Активность воспалительного процесса при АС подтверждается как клиническими симптомами, так и лабораторными тестами (гематологические сдвиги, изменение острофазовых реакций, протеинограммы, гиперфибрино-генеми и др.) (Семенова Н. Н.Д992).

Выявлено наличие корреляции между СОЭ и СО, ПСО, БСО, ГАГ в сыворотке крови: СОЭ и СО у больных I степенью активности АС (г = 0,693), СОЭ и ПСО при I степени активности АС (г = 0,715), БСО и СОЭ при II и III степени активности (г = 0,321), ГАГ и СОЭ при II и III степени активности АС (г = 0,503). Были обнаружены коррелятивные связи между содержанием ГАГ и оксипролина в моче и СОЭ: СОЭ и СО у больных с I степенью активности АС (г = 0,655), у пациентов со II и Ш степенью активности заболевания (г = 0,728); ГАГ и СОЭ при I степени активности АС (г = 0,435). Корреляционный анализ выявил отсутствие четких коррелятивных связей между оксшгролгагом (СО; БСО; ПСО) и иммунологическими показателями у пациентов АС с различными формами заболевания. У больных АС, распределенных в группы в зависимости от степени активности заболевания повышение оксипролина в сыворотке крови коррелировало с увеличением уровня иммуноглобулинов. Коррелятивные связи прослеживаются при анализе взаимосвязи Ig G и СО при П (г = 0,705), П1 (г = 0,468) степени активности АС, Ig G и БСО при I (г = 0,442), II (г = 0,780), Ш (г = 0,744) степени активности, Ig G и ГАГ при I (г = 0,434), II (г = 0,378) степени активности заболевания. Коррелятивные связи были установлены между уровнем Ig А и СО при I (г = 0,656), Ig А и ПСО при I (г = 0,685), Ш (г = 0,519) степени активности, Ig А и БСО при I (г = 0,737), Ш (г = 0,788) степени активности, Ig А и ГАГ при I (г = 0,437), П (г = 0,549), 1П (г = 0,511) степени активности АС.

Таким образом, у больных АС наблюдались изменения обмена соединительной ткани, характеризующиеся повышением процессов деградации коллагеновых белков и гликбзаминогликановых комплексов, с одновременной активацией коллагенообразования. Выраженное увеличение СОЭ, ЦИК, а также титров иммуноглобулинов основных классов в основном выявлялось при II - Ш степени активности АС. Существенных различий от формы заболевания в исследуемых показателях не отмечено.

Исследование свойств лазеропунктуры (ЛП) применяемой в комплексном лечении с использованием стандартных критериев эффективности у 60 па-

циентов с АС позволяет рассмотреть и обсудить ряд возникающих вопросов. Оценка терапевтической эффективности ЛП у больных АС была проведена с параллельным контролем и с использованием объективных методов оценки поражения периферических суставов и позвоночника. Применение достаточного набора объективных, стандартных критериев оценки эффективности лечения позволило сделать попытку дифференцировать анальгетическое, противовоспалительное, иммунокоррегирующее действие ЛП.

Учитывая то, что при АС все объективные критерии поражения позвоночника являются интегративными (т. е. суммарно характеризуют интенсивность боли, воспаления и нарушение функции), и четко разграничить преимущественную направленность действия лазерного излучения по клиническим симптомам не удается, мы ориентировались, прежде всего, на лабораторную динамику (таблица 4). Полученные нами результаты указывают на то, что наряду с клиническим улучшением у больных АС основной группы после лечения отмечается более выраженное снижение СОЭ, чем у больных группы сравнения. У больных основной группы с I степенью активности АС данный показатель снизился до нормальных величин, а у пациентов со П - III степенью активности заболевания понизился в 1,9 раза.

Изучение спектра иммуноглобулинов и уровня ЦИК после курса лечения показало, что у больных АС отмечалась тенденция к нормализации иммунограммы, причем более выраженная у пациентов основной группы. Так, в основной группе со II - Ш степенью активности АС после курса ЛП определялось снижение уровня ^ О в 1,26 раза; содержание ^ А после сеансов ЛП в группе с I степенью активности АС (основная группа) понизилось в 1,4 раза. После проведенного лечения у больных АС получавших ЛП в группах с I, II, Ш степенью активности заболевания отмечалось понижение (р < 0,05) уровня ДИК. У больных группы сравнения достоверной положительной динамики данного показателя (между группами до и после лечения) не наблюдалось. Как до, так и после лечения у больных АС прослеживались коррелятивные связи между СОЭ и С-реакгивным белком, 1яА и СОЭ, Положительные коррелятивные связи отмечены при анализе взаимосвязи СОЭ и ЦИК у больных получавших курс ЛП. После лечения у пациентов с 1 степенью активности заболевания (г = 0,712), со П и Ш степенью активности АС (г = 0,706).

Таблица 4

Лабораторные показатели у больных анкилозирующим словдияоартритом в

зависимости от степени активности заболевания до и после лечения

Наименование показателя Здоровые лица Основная группа (ЛП на фоне НПВС) Группа сравнения (НПВС)

I степень активности Н-Ш степень активности I степень активности 11-Истепень активности

До лечения п20 п 15 п45 п4 п 16

СОЭ 4,21+ 1,31 13,90 +3,22* 39,21 + 1,82 *' ** 15,00 + 2,97 * 36,18 + 3,22*

^ О г/л 10,31+ 1,09 15,28+1,44* 25,14±1,59*' ** 17,00 + 2,16 24,42±2,92 *

^ А г/л 1,92 + 0,06 3,35+0,26 4,67 ±0,42 * 3,30 + 0,67 4,54 + 0,52 *

М г/л 1,21+0,07 1,51 ±0,20 1,77 + 0,16* 1,31+ 0,28 1,84 + 0,25 *

ЦИК, оп ед. 71,32+ 13,81 п 8 ** 87,34+ 3,02 п 19 *'** 108,12 + 4,70 п 2 88,20 + 3,20 п 8 * 107,65+4,29

После лечения 20 п 15 п45 п4 и 16

СОЭ 4,21+ 1,31 8,58 ± 1,98 20,29+2,16*' ** 13,21 ±2,15 * 27,69± 3,76 *

^ О г/л 10,31 ± 1,09 14,73 ±1,53 ♦ 19,81+ 1,87**'* 16,34 + 2,50 19,08+3,85*

А г/л 1,92 ±0,06 2,34+ 0,02**'* 3,85 + 0,55* 3,21 ±0,51 3,84 + 0,45*

^ М г/л 1,21+ 0,07 1,12 + 0,04 1,36 + 0,16 1,39 ± 0,30 1,82+ 0,20*

ЦИК, оп ед. 71,32 + 13,81 п 8 ** 75,18 ±2,70 п 19 ** 89,95 ± 4,50 п 2 80,10 ±4,00 л 8 95,48+4,76

Примечание: * достоверность различий со здоровыми лицами основной 1руппы (ЛП на фоне НПВС) и группы сравнения (НПВС); ** достоверность различий до и после лечения в основной группе (ЛП на фоне НПВС) и группе сравнения (НПВС); *** достоверность различий между основной группой (ЛП на фоне НПВС) и группой сравнения (НПВС).

Позитивное действие ЛП на метаболизм ГАГ при ревматических заболеваниях отмеченное другими авторами (Бакирова 3. В. и соавт., 1994; Алопина Н. О., 1997) подтверждается и нашими результатами. Так, исходно повышенное содержание ГАГ в сыворотке крови у больных АС после курса ЛП снижается в 1,14 раза и достигает нормальных величин. Аналогичные изменения наблюдались и при исследовании оксипролина. Концентрация СО; ПСО и БСО после лечения ЛП уменьшилась в 1,31; 1,52 и 1,12 раза (Рис. 2 и 3). В группе

сравнения достоверной положительной динамики содержания оксипролина и ГАГ не наблюдалось. Коррелятивные связи прослеживаются при анализе взаимосвязи СОЭ и СО в сыворотке крови, у.пациентов со И, П1 степенью актив поста заболевания после ЛП (г = 0,676); БСО и СОЭ при I степени активности АС после ЛГ1 (г = 0,323).

,-;о лечения. ; после печения: ВВ здо зовые лиц а

м«мояып.

Рис 2. Динамика изменения свободного оксипролина в сыворотке крови у больных ашашозирующим спондилоартритом до и после лечения в основной группе (О)и [руине сравнения (К).

Сравнительный анализ оксипролинурии двух групп - до и после лечения показал, что более выраженное снижение оксипролина СО (р < 0,05), БСО (р < 0,05) отмечено у больных после применения ЛП. Экскреция ПСО после курса ЛП понизилась до уровня контрольной группы.

• " М.28)-1-

16,95 1-1-1

1 1

41,23 Н-'

17,14 1-1-1

шяшавряшшь\ 9.21

; мкмстйя

10

15

до печении; . посла лечения; - ВВ здоровые лица

Рис 3. Динамика изменения пептидносвязанного оксипролина в сыворотке крови у больных алкююзирующим спондилоартритом до и после лечения в основной группе (О) и группе сравнения (К).

В груше сравнения, несмотря на то, что уровень СО, ПСО, БСО достиг верхних границ нормы, статистически значимого понижения показателей по сравнению с данными до лечения не наблюдалось.

Экскреция ГАГ с мочой в основной группе после ЛП снизилась до нормальных величин. У больных группы сравнения уровень ГАГ остался выше нормы (р < 0,05) (Таб. 5).

Таблица 5

Содержание гликозаминогликанов в сыворотке кроки и моче у больных анкилозирующим спондилоартритом до и после леченя

Гликозаминогликаны мкмоль/л, /суточное количество мочи Основная группа (ЛП на фоне НПВС) Группа сравнения (НПВС) Здоровые лица

' До лечения

В сыворотке крови 55,47 + 1,09 *' ** 57,58 + 1,12 * 44,79 + 2,42

В моче 46,79 + 3,15 *'** 51,04 + 4,69 * 28,57 + 2.08

Гликозаминогликаны мкмоль/л, /суточное количество мочи Основная группа (ЛП на фоне НПВС) Группа сравнения (НПВС) Здоровые лица

После лечения

В сыворотке крови 48,25 + 3,18 ** 52,36 + 2,59* . 44,79 + 2,42

В моче 34,53 +4,05 ** 41,02 + 5,16 * 28,57 + 2,08

Примечание: * достоверность различий основной группы (ЛП на ф( )не НПВС) и

группы сравнения (НПВС) со здоровыми лицами; ** достоверность различий дои после лечения основной группы (ЛП на фоне НПВС) и группы сравнения (НПВС).

Отмечены коррелятивные связи между содержанием СОЭ и ПСО в моче у больных со П и III степенью активности АС после ЛП соответствено (г ~= 0,302); БСО и СОЭ при I, П и Ш степени активности АС после ЛП соответствено (г = 0,614) и (г = 0,381); ГАГ и СОЭ после ЛП, при I, П и Ш степени активности АС - (г = 0,590), (г = 0,221).

Таким образом, комплексное лечение АС с использованием ЛП способствовало снижению исходно повышенных уровней оксипролина и гликозаминогликанов в сыворотке крови и моче.

При оценке эффективности ЛП у больных АС выявлено достоверное положительное влияние на все субъективные (боль и скованность в позво-ночштке, суставах, грудной клетке) и объективные показатели (экскурсия грудной клеткиХ таб. 6).

Таблица 6

Клинические показатели у больных анкилозирующим спондилоартритом

до и после лечения

Наименование показателя Основная и группа Группа сравнения п Основная п группа Группа сравнения п

До лечения После лечения

Боль в позвоночшже баллы 58 1,82 + 0,10* р < 0,01 18 1,94 + 0,18 58 1,39 + 0,08 *' ** 18 1,77 + 0,15 **

Скованность в позвоночнике баллы 54 1,90 + 0,11* р < 0,01 17 2,10 + 0,19 54 1,46 + 0,08 *' ** 17 1,88 + 0,18**

Расстояние С 7 — Т 12, баллы 60 2,03+ 0,09* р < 0,05 20 2,05 + 0,16 60 1,70 + 0,10* 20 1,60 + 0,15

Расстояние Т 12-8 1, баллы 60 2,0 + 0,08* р < 0,05 20 2,05 ± 0,16 60 1,73 + 0,10 * 20 1,65 + 0,15

Расстояние « пальцы -иол», баллы 60 2,10 ± 0,09* р<0,01 20 2,15 + 0,16 60 1,68 + 0,08* 20 1,85 + 0,18

Расстояние « затылок -стена», баллы 60 1,70 ± 0,07* р<0,01 20 1,80 + 0,13* р < 0,05 60 1,40 + 0,06* 20 1,40 ± 0,11*

Боль в ' суставах, баллы 51 1,88 ± 0,09* р<0,01 14 1,78 ± 0,18 51 1,45 + 0,08* 14 1,57 + 0,17

Скованность в суставах, баллы 43 1,27 + 0,06* р<0,01 12 1,25 + 0,13 43 1,06 + 0,03 * 12 1,08 + 0,08

Боль в грудной клетке, баллы 46 1,73 + 0,09* р < 0,05 14 1,78 + 0,18 46 1,41 + 0,09* 14 1,57 + 0,17

Экскурсия грудной клетки, баллы 40 1,97 + 0,11 * р<0,01 10 2,00 + 0,25 * р < 0,05 40 1,50 + 0,11 * 10 1,12 + 0,16*

Примечание: основная группа {группа с ЛИ на фоне НПВС), группа сравнения (группа с курсом НПВС); * достоверность различий до и после лечения, где;** достоверность различия основной группы (ЛП на фоне НПВС) й группы сравнения (НПВС).

В группе сравнения статистически значимое улучшение после лечения было у 2 из 10 исследуемых показателей (экскурсия грудной клетки и расстояние «затылок - стена»).

Таким образом, полученные нами данные демонстрируют тенденцию нормализации иммунологического статуса, обмена гликозаминогликанов и коллагена, снижение показателей активности заболевания и положительную клиническую динамику после применения лазеропунктуры в комплексном лечении больных анкилозирующим спондилоартритом. Приведенные результаты обследования пациентов после лечения подтверждают патогенетическое воздействие лазеропунктуры при • анкилозирующем спондилоартрите.

ВЫВОДЫ

1. Анкилозирующий спондилоартрит характеризуется нарушением обмена соединительной ткани, выражающемся в усилении процессов деградации коллагеновых белков и гликозаминогликановых комплексов, с одновременной активацией коллагенообразования. Об этом свидетельствует увеличение уровней белковосвязанного, пепгидосвязанного, свободного оксипролина и гликозаминогликанов в крови и моче, а также соотношения пептидосвязанного/свободного оксипролина.

2. При анкилозирующем спондилоартрите выявлено изменение гуморального иммунитета - увеличение уровней иммуноглобулинов А, М, С; циркулирующих иммунных комплексов при нормальном содержании Т и В - лимфоцитов.

3. Включение лазеропунктуры в комплексное лечение больных анкилозирующим спондилоартритом способствует положительной динамике ряда показателей метаболизма соединительной ткани при данном заболевании. У больных снижается выделение белковосвязанного, пептидосвязанного, свободного оксипролина и гликозаминогликанов с мочой и уменьшается уровень ГАГ - емии и оксипролинемии.

4. Лазеропунктура больных с анкилозирующим спондилоартритом в комплексе с медикаментозными средствами приводит к уменьшению болевого синдрома, увеличению подвижности позвоночника, улучшепию общего состояния больных.

5. Терапия с использованием лазеропунктуры по клинической эффективности обладает преимуществами перед аналогичным медикаментозным лечением как по непосредственным клиническим результатам, так и по влиянию на показатели обмена соединительной ткани.

Практические рекомендации

Учитывая динамику показателей белковосвязанного, пептидаосвя-занного, свободного оксипролина и гликозаминогликанов в крови и моче, а также соотношения пептидосвязанного/свободного оксипролина рекомендуется использовать данные показатели у больных анкилозирующим спондилоартритом, расценивая их как критерии активности процесса и эффективности лечения.

Лазеропунктуру целесообразно использовать при лечении больных анкилозирующим спондилоартритом при I, II, III степени активности процесса, при периферической, центральной, ризомелической форме заболевания, а также при остром, подостром и хроническом течении.

Лазеропунктура может быть использована в качестве дополнительного метода лечения в сочетании с нестероидными противовоспалительными средствами и другими видами лечения при лечении плохо поддающихся терапии различных клинических проявлений у больных анкилозирующим спондилоартритом (болевой синдром, скованность, ограничение подвижности).

Лазеропунктура может применяться при непереносимости медикаментов у больных анкилозирующим спондилоартритом в качестве единственного способа лечения или в комбинации с другими физиотерапевтическими методами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лазеропунктура при лечении анкилозирующего спондилоартрита // 61 научная конф. студентов и молодых ученых.: Тез. докл. - Уфа, 1996. - С. 12 (Р. Р. Тухватулин)

2. Лазеропунктура в комплексном лечении анкилозирующего спондилоартрита ^/Актуальные проблемы специализированной мед. помощи. Науч. практ. конф.: Тез. докл. - Самара, 1997. - С. 235 - 236. (Л. А. Лепилина, Ф. X. Камилов)

3. Лазеропунктура в комплексном лечении анкилозирующего спондилоартрита У Матер. П всероссийского съезда ревматологов. - Тула, 1997. - С 107 -108.

(Л. А. Лепилина, Ф. X. Камилов, Р. Р. Тухватулин, Р. Г. Камалова)

4. Лазеропунктура в комплексном лечении болезни Бехтерева // 62 научная конф. студентов и молодых ученых.: Тез. докл. - Уфа, 1997. -С. 9 (P.P. Тухватулин)

¡.Эффективность лазеропунктуры в комплексном лечений болезни Бехтерева // Актуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Латер. конф. - Уфа, 1997. - С. 218 (Л. А. Лепилина, Ф. X. Камилов, Р. Р. Тухватулин, Р. Г. Камалова)

>. Эффективность лазеропунктуры в комплексном лечении болезни Бехтерева // >Латер. П европейского конгресса. - Санкт - Петербург, 1997. - С 96 - 98. (Я А. 1епилина, Ф. X. Камилов, Р. Р. Тухватулин, Ф. Б. Кандаров, Р. Г. Камалова) '. Клиническая эффективность лазеропунктуры в комплексном лечении шкилозирующего спондилоартрита // Вопросы теоретической и практической медицины.: Тез. докл. Республиканской молодежной научной конф. -Уфа, 1998. -С. 56.

i. Противовоспалительное, иммуномодулирующие действие лазеропунктуры в сомплексном лечении болезни Бехтерева // Вопросы теоретической и фактической медицины.: Тез. докл. Республиканской молодежной научной сонф.-Уфа, 1998. - С. 57.

Липатова Елена Ефратовна

ПОКАЗАТЕЛИ ОБМЕНА СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛОАРТРИТОМ ПОД ВЛИЯНИЕМ ЛЕЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАЗЕРОПУНКТУРЫ

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛБ № 0368 от 0.02. 1991

Подписано в печать 23/ X - 98. Формат 60x84/16. Бумага типографская № 1. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,20 Уч. -изд. л. 1,26. Тираж 100 экз. Заказ № 367,

Изготовлено на ризографе Уфимского технологического института сервиса 450014, г. Уфа, ул. Чернышевского, 145