Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Изменение биохимических, иммунологических показателей и нарушений микроциркуляции под влиянием лазеротерапии у больных системной склеродермией

ВАК РФ 03.00.04, Биохимия

Автореферат диссертации по теме "Изменение биохимических, иммунологических показателей и нарушений микроциркуляции под влиянием лазеротерапии у больных системной склеродермией"

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЧЕЛЯБИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

РГО 0.1 На правах рукописи

С J

БАКИРОВА Зугра Валиевна

13МЕНЕНИЕ БИОХИМИЧЕСКИХ, ИММУНОЛОГИЧЕС-;их ПОКАЗАТЕЛЕЙ И НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПОД ВЛИЯНИЕМ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ

03. 00. 04 - биохимия 14. 00. 39 — ревматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск 1993

Работа выполнена в Башкирском государственном медицннск институте.

Научные руководители:

член-корресиондент АН Pli, доктор медицинских наук профессор Ф. X. КАШ1Л0В

кандидат медицинских наук доцент JI. А. ЛЕПИЛИНЛ Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Н. А. ГЛОТОВ

старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук О. М. ФОЛОМЕЕ

Ведущее учреждение—Российский медицинский университет.

Защита диссертации состоится „__1993 i

_______ часов на заседании специализированного Совета К 084. 04.

Челябинского государственного медицинского института по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно озиакокомнться в библиотеке ЧМИ. Автореферат разослан 19 ноября 1993 г.

Учёный секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук

Л. В. Кривохкж

ОЕЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность прозлемч. Лечение системной склеродермия до настоящего времени считается одной из трудных задач клинической медицины, даже среди группы системных болезней соединительной ткани она выделяется торпядностыэ к проводимой терапии (Н.Г.Гусева, 1993).

Системная склеродермия относится к группе диффузных болезней соединительной ткани и характеризуется прогрессирующим фиброзом и распространённой сосудистой патологией ло типу облатерирующей микроангиопатии, ответственных за развитие генерализованного синдрома Рейно, андуративных изменений кожа, поражение опорно-двигательного аппарата а внутренних органов (Н.Г.Гусева, 1987, 1992;

Dawnay А» 1992; Ng S.C. 1992 Smiley 1992 )

Значимость рассматраваемой проблема возрастает в связи со значительными социально-экономическими последствиями, к которым приводит системная склеродермия - это и поражение лац трудоспособного возраста, прогрессирующее течение, дающее высокий уровень временной нетрудоспособности, тяжелые осложнения, приводящие к инвалидизациа больных (В.И.Шабельник о соавт., 1988; О.Б.Ященко, 1985.

Основными патогенетическими факторами системной склеродермии являются нарушения фиброзообразования, иммунного статуса и микроциркуляции.

Выделение и изучение основных механизмов системной склеродермии послужили основой разработки современной патогенетической Терапии с учётом механизмов действия "болезнь модифицирующих" агентов-антивоспалительных, прогивофиброзных и сосудистых (В.А. Насонова, Н.Г.Гусева, 1987).

За последние года расширен комплекс лечебных мероприятий при системной склеродермии. Так, наряду с препаратами, обладающими антафяброзшш действием, сосудистыми препаратами, противовоспалительными и иммуносупреосивныма средствами, экстракорпоральными методами лечения, стала применяться локальная терапия (ди-мексид, парафан, ультразвук, электролечение, акупунктура и др.). Однако эффективной терапии системной склеродермии не разработано. Кортикостероиды подавляют сановит на ранних стадиях заболевания, но риск возникновения артериальной гипертензии, по-видимому, делает их применение неоправданным. Теоретически интересные попытки

"смягчить" изменённый коллаген при помощи гор/,она релаксина и латирогенного препарата иенишлламина не дали желаемого результата. Продолжаются клинические испытания плазмафореза и иммуно-депрессивной терапии, но убедительных доказательств их эффективности не получено (Х.Л.Ф.Каррей, 1990;Иа-сзиаа н. et al ,1932'. Не удалось найти способ' остановить основной патологический процесс и лечение остаётся симптоматическим.

Применение немедикаментозных факторов сникает опасность по-липрагмазии, что особенно ваяно для больных системной склеродермией с пораненным пищеварительным трактом (Н.Г.Гусева, 1990).

Важным и перспективным направлением немедикаментозной терапии следует считать использование различных видов энергии, в частности, переменного низкочастотного магнитного поля, оптического квантового генератора - лазера (Н.Г.Гусева, 1990; Л.В.Никоно-ва с соагт., 1993).

Анализ литературы последних лет показал, что лазерное излучение успешно применяется в практике ревматологов для лечения таких заболеваний как ревматоидный артрит, деформирующий остео-артроз, анкилозирутаций спондилоартрит, болезнь Рейтера, псориатя ческая артропатия (Б.Я.Илларионов, ISS0; Н.Ф.Сорока, 1988; Ю.ф. Каменев, Ю.А.Топоров, 1988; Ю.Б.Пирогова, Г.В.Платова, 1988; А.А Лернер, 1988; А.П.Сидоров, 1988; Б.В.Цурков, Г.В.Тупикин, 1988; В.И.Гражане с соавт., 1989; О.Й.Сатинаева, 1989; А.Л.Борисова с соавт., Г992 и др.).

Наружное лазерное облучение было успешно применено в лечена очаговой склеродермии М.Л.Менделем (1982), А.А.Матулясом и A.B. Гаргасосом (1987). По лечению системной склеродермии имеются единичные работы (Л.В.Няконова, А.Н.Салихова и др., 1993). Однако глубоких исследований в этом направлении до сих пор не проведено', Не изучено влияние лазеропунктуры а внутривенной лазеротерапия на течение системной склеродермии, на биохимические, иммунологические и микровдркуляторные нарушения. Нет сравнительного анализа эффективности лазеропунктуры и внутривенной лазеротерапии при этом заболевании, отсутствуют сведения о данных сравнения между эффективностью комплексной терапии системной склеродермия с использованием лазера а изолированным применением лекарственных средс

Исходя из этого, представляется целесообразным изучение клинической эффективности я патогенетического воздействия на биохимические, иммунологические, сосудистые показатели организма лазе-

ропунктуры и внутривенной лазеротерапия при системной склеродер-ши.

Лель я задачи исследования. Цель настоящей работы: оценить эффективность лазеропунктуры и внутривенной лазеротерапии в комплексом лечении больных системой склеродермией, разработать обоснованный подход к использованию лазеротерапии при системной склеродермии, основанный на её воздействии на биохимические, иммунологические и шкроцпркуляторнне нарушения.

Для достижения поставленной цели были определены следующие конкретные задачи настоящего исследования:

1. Исследовать показатели биохимических нарушений у больных системной склеродермией (активность кислой фосфатазы, креатининки-назы, кислого катепсина, трипсиноподобной активности, общей анти-триптической активности, гликозаминогляканов сыворотки крови, це-рулоплазмина, фибриногена, сиаловых кислот, серомукоидов сыворотки крови; экскреция гликозаминогликанов а свободного оксипролина

с мочой).

2. Исследовать показатели иммунологических нарушений: ревматоидный фактор, ДИК, С,М,А, Т-лиыфоцатн, В-лимфоциты, лизоця-ыная активность, комплементарная активность.

3. Исследовать показатели микроциркуляторных тестов (изучение атак синдрома Рейно, реовазография, тепловидение с холодовой пробой).

4. Показать информативность биохимических, иммунологических и микроциркуляторных тестов как критериев диагностика системной склеродермии в определении активности и характера течения заболевания.

5. Определить возможность использования указанных показателей для оценки эффективности лечения системной склеродермии методами лазеротерапии.

Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное обследование больных системной склеродермией, вклшающее в себя определение биохимических, иммунологических и микроциркуляторных показателей. Выяснено, что интенсивность биохимических, иммунологических и микроциркуляторных нарушений коррелирует с активностью процесса.

Показано, что включение в кокплекскуа терапию лазеропунктуры и внутривенной лазеротерапии способствует положительной динамке со сторона клинических биохимических тестов, показателей гу-

морального я клеточного иммунитета, улучшению микроциркуляциа. Доказано, что положительные сдвиги показателей изучаемых систем прямо коррелируют с динамикой по ряду клинических симптомов.

Практическая ценность работы. На основании анализа информативных, доступных для клинической практика, методов обследование предложено использований ряда биохимических и иммунологических тестов, а также функциональных методов исследования микроциркул; ции для комплексной оценки состояния больных системной склероде! шей.

Разработаны показания а противопоказания к лазеротерапии щ системной склеродермии. Изучена эффективность лазеротерапии в комплексном лечении больных системной склеродермией.

Предложен и внедрён в практическое здравоохранение дифферек цированннй подход к лечению больных системной склеродермией, за* лючающийся в применении наружного и внутривенного облучения лазе ром.

Показано, что использование биохимических и иммунологически тестов, а также методов оценки состояния сосудов могут быть при« нены для оценки эффективности проводимой комплексной внутривенно и акупунктурной лазеротерапии при системной склеродермии.

Ад тюб алия работа. Материалы диссертации доложены на I съезд ревматологов Россия (май 1993) в г.Оренбурге; на международном конгрессе (август 1993) "Народная медицина Росоии - прошлое, нас тоящее, будущее/'в г. Москве. Результаты исследования представлен на конференции по эфферентным методам терапии в Ижевске (1992).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных раб

Объём я структура диссертации. Диссертация изложна на страницах машинописного текста. Состоят из введения, глав, вы водов, заключения я указателя литература, содержащего найме нований отечественной и зарубежной литературы. Диссертация, иллюстрирована рисунками и таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДУ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для постановки диагноза больным проводилось общеклиническое обследование. Состояние шкроциркуляции оценивалось по данным тепловидения с холодовой пробой, реовазографии, биопсии кожи. О характере висцеральных проявлений судили на основании данных ЭКГ Фкг, ЭхоКГ, рентгенограммы лёгких, спирографии, ФГС, УЗИ, изотоп ной ренографии и др.

Биохимические гетолн исследования. Еровь для биохимических исследований отбирали утром натоаак из локтевой вены. Сыворотку или плазму крот при необходимости хранили в холодильнике. Содержание перулоплазмала в сыворотке кроет определяла методог. Ретсна. Определение глакозаминов в сыворотке крови ( Bit-cer ot ;:uir 1252). Определение общего белка сыворотки крови по бпуретовоЯ реакции. Определение белковых фракций гаворотки крови метолом электрофореза на бумаге. Определение сиаловых кислот по методу Гесса. Определение С-ереактивного белка в снворотке кровя реакцией прещтиташш. Определение серомукоядов в си воротке крови по сд держании в ней гексоз турбодинаыическим методом (Е.Г.Колб, B.C. Кашдтшгков, 1975). Унифицированный колориметрический метод определения фибриногена по Г.Г.ГорпховоЯ и 1.Л.1омазовоЗ (1974). Определение свободного оксяпролана в моче (реактив Эрлиха). Определенна глякозаыиногликанов в моче (Bitter et Unir » 1962). Определение активности суммарного ингибитора трипсина в сыворотке крова (со Хавербаху в модификации Е.А.Еатершш:ва) ; определение активности креатянанкиназа проводили по методу В.С.Асатиани (1959); активность щелочной кислой фосфатазн определяли колориметрическим методой Бодански (Б.Г.Колб, B.C.Камышников, 1976); изучение трипсиноподобной активности в сыворотке крови проводили по Эряангеру в модификации В.А.Шатерникова.

Иммунологические метода исследования. .Метода оценки Т-сясте-ьи иммунитета вкшкали: определение абсолютного количества лимфоцитов периферической крови; тест спонтанного розаткообразования (Е-РОК); определение В-яямфоцитов в тесте розеткообразования с эритроцитами мыши; определение уровня сывороточных иммуноглобулинов A,M и С методом радиальной иымунодиффузии по Манчини; определение содержания циркулирующих иммунных комплексов в реакции с полиэтиленгликолец-бОСЮ; определение ревматоидного фактора в крови.

МЕТШИ ЛЕЧЕНИЯ

Лазеропунктура

Аппаратура. Лазеропунктуру (ЛП) проводили аппаратом "Узор", серийно выпускавши промышленностью.

Методика лачеппя. Для проведения лазеропунктура больной располагался на купетке, надевал светозащитные очки. После подготов-

ке. аппарата к работе - с мощностью излучения 2,0 ыВт, по гармонг зирующей методике с частотой импульс алии 80 гц, со временем юз-действия на одну корпоральнув точку 32 сек, приступали к ЛИ го правилам подбора точек. Время воздействия (на всю процедуру) от 10 до 30 мин. Продолжительность курса лечения была индивидуально для каждого больного и в среднем составляла 10-15 сеансов, енед-невно или через двнь.

Внутривенная лазеротерапия (ЕВЛТ)

Аппаратура. ВВЛТ системной склеродермия заполняли лазерным аппаратом А10К-1, выпускаемым промышленностью (г.Рязань) серийно с 1989 г.

Методика лечения. Для проведения процедуры инвазивной лазер терапии больной располагался на кушетке в процедурной комнате ши блоке интенсивной терапии. Заранее простерилизованной световод и включённый аппарата находился на тумбочке. Процедуру проводил врач. После подготовки аппарата к работе производили пункцию локтевой вены в полоденаа больного лёжа. Контроль за ходом лечения проводили по состоянию "сгустка крови". Для этого проводили забо] крови по 10 мл из локтевой вены до я после процедуры облучения П Кровь, центрифугировали в режиме 4 тыс. оборотов в течение 15 мин. Сгусток крови, полученный до леченая, оценивали визуально (плотность, величина). С целью профилактики активности перенисного окг сления липидов (ПОЛ) на 3-5 процедурах ВВЛТ в комплекс лечебных препаратов включался аевит. С целью профилактики феномена вторичного обострения, связанного с нарушением гемостаза и фибринолиза, с первых жа сеансов ВВЛТ в лечение включали аспирин до 0,25 г I раз в сутки утром.

Обычно ВВЛТ крови проводили курсом 5-8-10 сеансов, ежедневно или через день.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Наш было обследовано 17Б человек, из них 154 больных ССД, 22 человека контрольной группы. Больные ССД срставили 3 группы. В I группу вошла больные ССД, получавшие комплексное медикаментозное лечение без применения лазеротерапии; во П группу вошли больные ССД, получавшие комплексное медикаментозное лечение с применением лазеропунктуры; Ш группу составили больные, получавшие комплексное медикаментозное лечение с применением внутривенной

лазеротерапии.

Для постановки диагноза системной склеродермии пользовались классификацией ССД Н.Г.Гусевой и диагностическими признаками (Н.Г. Гусева, 1975) и диагностическими критериями Американской ревматологической ассоциации (1980).

Большую часть больных составили женщины - 149 человек (96,85?), мужчины - 5 (3,2 %). Существенной разницы в преобладании ССД среди городских - 75 (48,8 %) и сельских - 79 (51,2 %) жителей не отмечено. Большинство обследованных относилось к молодому и среднему возрасту - 147 человек (95,5 %) и только 7 больных (4,5 %) были старше 50 лет. Средний возраст больных составил 44,5 года.

Наш наблюдались больные с хроническим течением заболевания -89 человек (57,7 %) , реже - с подострим - 56 (36,4 %) а только у

9 человек (5,9 %) отмечено острое течение заболевания.

По степени активности преобладали больные с I и П степенями активности заболевания, соответственно, 51 (33,1 %) и 95 (61,7 %) человек. Ш степень активности отмечена у 8 больных.(5,2 %). Продолжительность болезни у большинства больных составляла от 5 до

10 лет - 89 больных (57,8 %) , несколько реже - до 5 лет - у 33 больных (21,4 %) и в 32 случаях (20,8 %) стаа болезни был свыше 10 лет.

Системной склеродермии нередко предшествовали различные факторы, с которыми ряд больных связывали начало заболевания. Довольно часто начало заболевания связывалось с перенесённой инфекцией -86 больных (56 %) и родами или прерыванием беременности - 56 человек (36 %).

Постепенное начало болезни имело место у 95 больных (61,7 %), подострое начало - у 50 больных (32,4 %) , острое начало отмечено у 9 (5,9 %) больных ССД.

Диагностика системной склеродермия основывалась на характерных симптомокомплексах, комбинации диагностических признаков,среди которых на первый план выступали клинические, рентгенологические, биохимические и иммунологические. Основные клинические признаки системной склеродермии, выявленные у наблюдавшихся нами больных, представлены в табл.1.

Из табл.1 видно, что из основных клинических проявлений у больных системной склеродермией ведущими являются следующие: поражения сосудов - синдром Рейно, поражения кожи - плотный отёк, яндурацпя а гиперпигментация.

Таблица I

Основные клинические проявления системной склеродермии

} Число больных

Показатели \-1-

{ абс. ;

Поражения кожи:

плотный отёк' 136 88,3

индурация 154 100,0

гиперпигментация 132 85,7

Поранения сосудов:

синдром Рейно 154 100,0

телеангиоэктазия 44 28,5

трофические язвы 17 11,0

Поражения сустаеов:

артралгш 136 88,3

артрит • 17 11,0

сгиба^ельные контрактуры 89 57,7

Поражения мыпщ:

мышечная слабость 16 10,3

миалгия 39 25,3

Поражения костей:

остеолиз 52 33,7

кальциноз 17 11,0

Висцеральные проявления:

поражения сердца 127 82,5

поражения лёгких 59 38,3

поражения желудочно-кишечного тракта 131 85,0

поражения почек 27 17,5

поражения печени 24 15,5

Общие проявления:

лихорадка 35 22,7

общая слабость 150 97,4

похудание на 5 кг и более 89 57,8

алопеция 15 9,7

изъявления в полости рта II 7,1

лимфоденопагия 27 17,5

Многообразие клинических форм и локализации юиброза, определяющих клиническую картину системной склеродермии, зачастую приводило к ошибочным диагнозам, предшествующим склеродермии, это: ревматизм - 20 %, ревматоидный артрит - 20,1 %, системная красная волчанка - 17,6 %, остеохондроз - 36,4 %, болезнь Рейно - 5,8 С.

Б соответствия с одним из направлений патогенеза в основе системной склеродермии лежит поратание кровеносных сосудов.

Проявления синдрома Рейно больные контролировали по дневнику, где отмечали число атак, их среднюю продолжительность в минутах и выраженность, оценённую по 10-балльной шкале. Ведение дневника начинали за 3 дня до лечения лазером и заканчивали в последний день. Динамику рассчитывали по различиям в исходный период и последние 3 дня приёма лазеротерапии, ориентируясь на сушу атак, средние показатели продолжительности синдрома Рейно и выраженности боли.

Из данных, представленных в табл.2, видно, что у больных системной склеродермией на фоне лечения лазером по обеим методикам значительно улучшалось общее самочувствие, уменьшались частота, продолжительность и интенсивность атак синдрома Рейно.

Таблица 2

Динамика проявления синдрома Рейно у больных системной

склеродермией под действием лазеротерапии

Проявления синдрома Рейно

¡Больные ¡ССД до ¡лечения

¡Больные ССД после лечения 'медикамен-!

!тозными

I.

лазером

|средствам^акупунктноТвнутривен-

Число атак - сумма 8,5±0,9 за 3 дня

Продолжительность 49,0±6,3 атак, в мин.

Выраженность, в 5,2^0,8 баллах

5,8-0,8 5,4±0,8 4,9±0,1

р 0,02 р<0,01

40,1*10,4 27,0±7,9 25,5±6.3

р 0,1 р 0,05

2,4±0,8 2,4±0,7 2,4±0,5

р -с 0,02 р 0,02 р - 0,1

Примечание: р - степень достоверности различий до и после лечения.

Б группе больных, леченных акупунктуршм лазером (П группа), заметно было потепление конечностей, снижение частоты атак синдрома Рейно (р _ 0,02), продолжительности их в минутах (р .- 0,05), выраженности боли в баллах (р^ С,02).

В третьей группе больных, получавших внутривенное лазерное облучение, имело место явное уменьшение акрошаноза и спастических приступов, а также чувствительности больных к холодовому фактору. Отмечены такие уменьшение плотного отёка кожи и большая её эластичность. В этой группе больных уменьшение числа атак синдрома Рейно й выраженность болевого синдрома в баллах были более достоверны (р<с 0,01), чем в группе больных, получаших акупунк-турный лазер.

Вое больные I группы завершили двухнедельный курс терапия коринфаром. Препарат существенно подавлял выраженность синдрома Рейно, но снижение частоты я продолжительности атак не было статистическим значимым.

Больные хорошо переносили сеансы акупунктурной и внутривенной лазеротерапии. Побочных явлений зарегистрировано не было. После завершения курса лазеротерапии больным предлагали оценить эффективность терапии. Эффективность внутривенной лазеротерапии была выше лазеропунктуры. Значительное и умеренное улучшение после внутривенной лазеротерапии отмечали 80 % больных, после лазеропунктуры - 60 % больных и только 50 % больных, получаших медикаментозное* лечение.

Ведущая роль в поддержании гипертонуса сосудов у больных системной склеродермией принадлежит склеродермическому васкули-ту и вазоспасгяческим реакциям.

В подтверждение этой теории мы провели реовазографию предплечий у больных системной склеродермией. Наиболее информативным оказался реографмческий индекс: достоверно отрицательная динамика. Такие показатели, как дикротический индекс, реографический коэффициент систолической волны оказались недостаточно информативными, разница с контролем незначительная.

• 0 снижении пульсового кровенаполнения судили по реографиче-скому индексу и выявили достоверно умеренное и значительное снижение кровенаполнения в 80,1 % случаев, резкое снижение - в 11,45? случаев, крайняя степень снижения имела место в 8,5 % случаев.

После проведённого акупунктурного лечения лучами лазера сре-дт больных с резко сниженным и крайней степенью снижения крове-

наполнения эффекта отмечено не было. Зато имело место улучшение кровенаполнения у больных со значительным снижением кровенаполнения до уровня умеренно ^сниженного.

После проведённого внутривенного лазерного облучения, наряду с улучшением кровенаполнения среди больных со значительным снижением его, отмечается улучшение кровенаполнения п среди больных с резко сниженным кровенаполнением.

После проведённого медикаментозного лечения в I группе умеренное снижение кровенаполнения было отмечено у 40 % больных,значительное снижение - у 48,5 %, резкое снижение и крайняя степень онижения имели место у 11,4 % больных.

Динамика реографического индекса в целом отражает эффективность проводимой терапии по трём методикам, но в группе больных, получавших внутривенное лазерное облучение, она была достоверно более высока, чем в группе больных, получаших лазеропунктуру и в группе больных не получавших лазеротерапию.

Для интегральной оценки микроциркуляции у больных системной склеродермией проводили термографию кистей с холодовой пробой. После медикаментозного лечения коринфаром время ренагрева составляло 14,53^2,35 мин. После акупунктурной лазеротерапии имело место укорочение времени ренагрева до 15 мин у 49,29 % больных, а в среднем время ренагрева составляло 14,27±0,9 мин. У больных, получавших внутривенное облучение, в 65,7 % случаев время ренагрева в среднем составляло 12,33^0,8 мин, т.е. было более достоверно снижено. Укорочение времени ренагрева коррелировало с частотой атак синдрома Рейно, что видно из табл.3.

Метод термографии кистей, дополненный холодовой пробой, выявляет нарушение периферической микроциркуляция. Он не даёт представления о морфологических изменениях, но позволяет оценить реактивность микрососудов, что позволяет проводить коррекцию нарушений микроциркуляции в комплексной терапии.

Таким образом, аздшунктурная и внутривенная лазеротерапия способствует не только клиническому улучшению, но и имеет положительную динами^ по ряду параметров функциональных методов исследования.

Наши наблюдения подтверждают и литературные данные. Положительное влияние лазеров на процессы микроциркуляции подтвердили ряд исследований (В.И.Козлов и др., 1988; Т.И.Аксёнова, 1984; Л.М.Броун, А.Е.Лук, 1985; А.С.Крюк с ооавт., 1986).

Таблица 3

Зависимость частоты атак синдрома Рейно от времени ренагрева по данным термографии т

Больные ССД | Бремя ренагрева! срТа™ дня*

До лечения

I группа - медикаментозное лечение без лазерного облучения п = 20

П группа - после акупунктур-ного лечения лучами лазера п = 20

Ш группа - после внутривенного леченая лазером п = 20

20,2±0,8

14,53^2,35 р< 0,05

14,27^1,09 p<í 0,001

12,33-0,8 р< 0,001

8,5±0,9 5,8±0,8

5,4±0,8 р< 0,05

4,9±0,7 р<0,01

Примечание: р - достоверность различий до и после лечения.

Одна из концепций патогенеза системной склеродермии предпс латает развитие заболевания на фоне усиления биосинтеза коллаге на, дефекта фибробластов. Основными аргументами в пользу этой ч ории служат данные, свидетельствующие о нарушении фиброобразовг ния при системной склеродермии на различных его этапах (Д.А,Лес дев, 1977,1988; Д.Кэплан, 1978; Н.Г.Гусева, 1993).

Однако этот вопрос до конца не изучен. В настоящее время продолжаются экспериментальные и прикладные исследования, нацеленные на изучение нарушений метаболизма соединительной ткани при системной склеродермия. Исходя из этого, нам представилось целесообразным изучить характер изменений ряда ферментов в сывс ротке крови и моче, который может прямо ила косвенно отракать состояние обмена соединительной ткани. .В результате наших иссле дований было обнаружено достоверное повышение уровня таких сывс рочних ферментов как: кислая фосфатаза (р-с0,001), креатининки-наза (р-:' 0,001), кислый катепсан (р^0,001), трипоиноподобная активность (р< 0,001), гликозаминогликаны (р<г0,001), общая ан-титриптическая активность (р<г0,05) и экскреция гликозаминогли-канов (р^ 0,001) и свободного оксипролина (p¿ 0,001) с мочой.

Одним из наиболее показательных тестов явилось определение свободного оксипролина в моче (р-с0,001), свидетельствующее о

его повышении по мере увеличения активности процесса. Каип данные согласуются с данными ряпа авторов, которыми таете било описано увеличение экскреции окскпролина с мочой при данном заболевании (Н.Г.Гусева, 1993) (табл.4).

Таблица 4

Динамика гликозаминогликанов и свободного оксипролина в моче у больных системной склеродермией до и после лечения лазером, \Sr-nn

Показателя

! Контрольная ! группа, ! п = 10

Больные ССД, п = 10

до лечения

после лечения

!в/в лазером

Гликозаминогляканы мочи, мг/суткя

1,68±0,16 4,05-0,31 2,36±0,20 р<0,001 Pj^O.OOI р2<^0,02

Свободный оксипролян, 3,59±0,28 6,28^0,33 4,22±0,36

мг/сутки

р <¿0,001 1 Pj^O.OOI

Примечание: р - достоверность различий с контрольной группой до лечения;

р^ - достоверность различий до и после лечения; Р2 - достоверность различий с контрольной группой после лечения.

Мы исследовали содержание гликозаминогликанов в сыворотке крови и моче при системной склеродермии. Результаты показали достоверное поношение гликозаминогликанов в моче (р-с 0,001), что отражает активность воспалительного процесса я нарушение метаболизма по мере усугубления дезорганизации соединительной ткани.

Косвенным подтверждением нарушения протеолитической активности при системной склеродермии могут служить проведённые нами исследования, в результате которых нами обнаружены достоверные повышения кислой фосфатазы, креатининкиназы, кислого катепсина.

Наряду с увеличением протеолитической активности наш было обнаружено увеличение трилсиноподобной активности сыворотки крова, что'также может рассматриваться как фактор, отражающий изменения, происходящие в метаболизме соединительной ткани, особенно выраженные на уровне обмена коллагена. В то же время рост трилсиноподобной активности у обследованных нами больных сопровождался

некотором снижением общей антягряптяческой активности, хотя различие этих показателей у больных и здоровых лиц не было достоверным. (Табл.5) .

Таблица 5

Динамика показателей активности ¿юрментов и общей антитриптической активности в сыворотке крови у больных ССД до и после внутривенной лазеротерапии, Ы ± т

Показатели, ¡Контрольная! ¡группа, } ¡п ¿= 10 | Больные ССД п = 10

ед. СИ до лечения после лечения в/в лазером

Кислая фосфатаза, мкмоль/с-л 0,06*0,001 0,07*0,001 р <0,001 0,06*0,0008 р <0,001

Кре атинйнкиназа мкмоль/с'л 0,30*0,001 0,38*0,002 р«£ 0,001 0,04*0,06 р1 ¿0,001 р2^ 0,001

Кислый натепсин, мк тирозма/ мк белка/чао 2,11*0,02 2,87*0,084 р* 0,001 2,32*0,03 р1< 0,001 р2 <¿.0,001

Трип синоподобная активность, нмоль/с-л 0,21±0,01 0,32*0,006 р <0,001 0,22*0,009 р^с 0,001

Общая антитрипти-ческая активность сыворотки крови, нмоль/с-л 10,51*0,17 10,4*0,14 10,74*0,173

Примечание: р - достоверность различий с контрольной группой до лечения;

Р}- - достоверность различий до и после лечения;

- достоверность различий с контрольной группой после лечения.

Исходя из полученных наш данных, можно высказать предположение, что, по-видимому, при системной склеродермии происходит не только усиленный синтез коллагена, но и снижение активности ¿эр-ментов, специфически гидролизушпх эту группу белков, что приводит к снижению катаболизма коллагена и, следовательно, к развитию фиброза в тканях.

Интересно, что у обследованных нами больных системной склеродермией снижение коллагенолитической активности коррелирует с повышением уровня ЦИК.

Б настоящее время существует несколько теорий, объясняющих механизм действия лазерного излучения низкой интенсивности. Сторонники одной из них полагают, что лазерное излучение низкой интенсивности активизирует некоторые ферменты-акцепторы, с пестр поглощения которых совпадает о энергетическим спектром лазерного излучения. Считают, что т'акими акцепторами являются каталаза, це-рулоплазмин, супероксиддисмутаза, НАДФН-дисмутаза, а также прото-порфирин и ег.о производные. Поглощая энергию лазерного излучения, акцепторы-ферменты запускают регулируемые ими биохимические процессы. В результате лазеротерапии восстанавливалась активность ферментов: снижалась исходно повышенная активность щелочной и кислой фосфатазн (А.М.Борисова о соавт., 1992).

При изучении активности ферментов и общей антитриптической активности в сыворотке крови у больных оистемной склеродермией юсле внутривенной лазеротерапии выявлена нормализация титров ря-га ферментов сыворотки крови: кислой фосфатазы (р^Г 0,001), трлп-шноподобной активности (р^0,001), гликозаминогликанов сыворот-ш крови (р-^0,001). Величина же кислого катепсина, несмотря на достоверное его снижение (р<0,001) несколько превышала показате-[И у здоровых лиц, т.е. полной коррекции данного показателя не гроизошло.

Под влиянием комплексного лечения, включающего внутривенное >блучение крови лазером, уровень гликозаминогликанов в моче дос-оверно снижался (р ^0,001), хотя и не достигал нормальных вели-ин. Со стороны экскреция свободного оксипролина отмечалась поло-ительная динамика, в результате которой различия между величиной энного показателя до и после лечения нивелировались.

Изменение вышеописанных показателей под влиянием лазероте-апии в доступной литературе нами не найдено.

Наряду с увеличением гликозаминогликанов в сыворотке крови

(р¿0,001) и моче, ми обнаружили и нарастание титра гликопротеи нов в сыворотке крова. Наиболее показательными оказались увеличь ние (шориногена (р^'0,001), сероцукоидов (р-0,1), церулоплазми-на (р^О.001), у - и ^ - глобулинов (р< 0,001 и р<^0,001), на этом фоне происходило снижение уровня общего белка и альбуминов Р-'ОД и р^0,02, соответственно).

Полученные нами данные подтверждают сложившееся в литературе мнение о том, что уровень гликопротеидов сыворотки'крови, ка] н гликозаманогликанов в моче, в целом отражает активность воспаления, что большинство авторов связывает с активацией биосинтетической активности печени на фоне воспалительного процесса.

Наряду с нормализующим действием лазерного излучения на фе] менты сыворотки крови, ми выявили положительное воздействие на показатели острофазового воспаления (табл. 6). Так, у больных С( более достоверно снизились показатели СОЭ при ДП (р<0,05), чем в группе больных, получавших медикаментозное лечение (р-^0,1), £ при ВВЛТ даже достигли показателей нормы. Нормализовалось содержание гликопротеидов крови: фабриношена (р0,01), серомукоидов (р<0,01) и сиаловнх кислот (р<^0,001), церулоплазмина (р<0,05) гликозаманогликанов сыворотки крови (р<0,001) при лечении лазером по обеим методикам и в группе больных, не получавших лазеротерапии.

Применение лазеротерапии в комплексном лечении больных системной склеродермией привело к положительным сдвигам в содержании белков крови, у всех больных достоверно повышался уровень об щего белка крови и альбуминов, наряду с уменьшением </х. и /-тло булинов (р0,001).

0 положительном действии лазеротерапии на показатели воспаления говорят а данные литературы. При лечении гелий-неоновым ла зером ревматоидного артрита нормализовались СОЭ, уровень сероцу-коида, С-реактивного белка, о1х и /-глобулинов (В.В.Цурко,1983 Г.В.Тупикин, 1985).

Под влиянием лазеротерапии у больных хроническими заболеваниями лёгких быстрее снижался уровень СОЭ, сиаловых кислот (В.М. Проворотов ссоавт., 1990).

Третья теория патогенеза системной склеродермии относит это ) заболевание к группе болезней соединительной ткани - аутоиммунным заболеваниям, т.е. рассматривает её как заболевание с наруше нием иммунитета.

Таблица 6

Динамика показателей острофазоЕОГО воспаления у больных системной склеродермией до и после лечения лучами лазера, 1,1 *

Показатели, ед. СИ !Контроль- 1 Больные ССД

!ная ¡группа !до лечения 1 после лечения

1 | : м а/п ! лазером в/в ¡лазетюм медикамент. средствами

соэ мм/час 22 10,6*3,2 107 40,5*8,4 рс 0,001 73 20,7*4,7 Р1 <0,05 Р2<0,01 30 13,57*6,8 рг< 0,02 30 25,6-2,4 рц* ОД

СРБ баллы 35 0,71*0,53 65 0,67*0,33 30 0,66*0,23 30 0,68*0,32

Фибрино-№ 22 4,0*0,3 78 4,4*0,2 р< 0,01 65 4,3*0,2 Р1/0,01 30 3,9*0Д р1<0,01 30 4,3*0,1 р^ 0,01

Серомукопта Г/Я 22 0,24*0,03 37 0,38*0,09 р^ 0,01 65 0,32*0,9 р^ 0,01 30 0,25*0,05 0,01 30 0,36*0,06 р^О.Ш

65 30 30

Ь,5*0,2 3,7*0,2 4,0*0,3

р^О.ОШ р^О.ОСЯ р^ 0,001

Р2^0,Щ р2^0,01

Церулолла- 20 10 74 10 30

г^л* 0,21*0,02 0,34*0,03 0,^*0,03 0,19*0,02 0,30*0,02

рс0,01 р^ 0,05 р1^0,05 Р2-^ 0,05 р1^0,05

Гликозами-ноглаканы ■сыворотки 10 крова , ыкг/л 63,47* 0,963 10 69,08* 0,54 10 66,07* 0,53 10 65,99* 0,47

р-0,001 р^ ^ 0,001 р2<0,05 р1< 0,001 р2 ^ 0,05

Сяаловне 22 37

кислоты

ымоль/л 2,9*0,36 4,54),6 р^0,001

Результаты наших исследований доказали наличие ревматоидного фактора у 32 больных системной склеродермией из 105 обследованных, т.е. в 34 % случаев. Это были больные со П и Ш ст. акти* ности. По мнению ряда авторов, ревматоидный фактор часто, но не всегда определяется у больных системной склеродермией и не имеет чёткой корреляции ни с суставным синдромом, ни с длительностью заболевания. Б то же время, нарастание титра равматоядного факто ра указывает на прогрессирующий характер болезни.

Анализ иммунных исследований у больных системной склеродермией показал активацию системы: увеличение В-лимфодитов 24,3 -0,9 (р< 0,05), повышение содержания ЦИК 122,8±1_6, (рс 0,05) в сыворотке крови, повышение содержания иммуноглобулинов G - 20,17 2,91 г/л, А - 5,34*0,65 г/л, М - 3,13-0,13 г/л. ЦИК являются сра внительно специфическим показателем активности патологического процесса при иммунокомпленсных болезнях. При обследовании больны: системной склеродермией нами отмечена прямая, хотя и не столь вы. раженная связь между активностью патологического процесса и концентрацией ЦИК )р<0,05).

Анализ качественных характеристик ЦИК и, в частности, их им-муноглобулинового состава выявил следующие изменения. В составе ЦИК нами определены достоверные повышения Ig А (р<0,001), Ig М (рс0,01) и Ig С (р<0,02). Повышение содержания иммуноглобулинов имело место у больных с подострим течением системной склеродермш Увеличение содержания Ig Q было отмечено также у больных с прогрессирующим течением системной склеродермии. На повышение уровня Ig Q указывает ряд авторов, которые считают, что данное повышена в большей степени выражено у больных с подстрым течением заболевг ния, либо при хроническом течении с частыми обострениями и рецидивами (Р.З.Морозова, 1980).

Д.И.Станкайтене и соавт. (1981) и Condemi J.J. (1992) отмечают увеличенное количество IQ Q при системной склеродермии, но для этой болезни менее характерно повышение уровня Ig А и Ig М. Повышенное содержание ЦИК и Ig Q у больных системной склеродермией в наших исследованиях коррелировало g нарушением биохимических тестов. Аналогичные данные описаны в литературе. Д.М.Никулина (1992) установила связь между изменением уровня Ig А и Ig Q и увеличением продукции острофазовых белков, что свидетельствует об иммунном характере воспаления.

Результаты наших исследований относительно Т-деФишгга не

противоречат слояпваемуся в литературе мнению о Т-клеточной деп-прессля у больных с заболеваниями соединительной ткани и, в частности, при системной склеродермия. Нами отмечено достоверное снижение 7-ЛИМфОИЯТОВ (р<0,001).

Обнаруженное пат достоверное погашение В-ллмфоиитов (р-^0,05) свидетельствует об усилении антителогенеза при системной склеродермии а подтверждает роль гуморального иммунитета в патогенезе этого заболевания, что такяе согласуется с данными литературы (Д.И.Станкайте с соавт., 1981; А.М.Борисова с соавт., 1937;

Мы исследовали динамику иммунологических показателей больных системной склеродермией после лазеротерапия. Проведение лазеротерапии привело к достоверному снижению уровня ЦИК, что наиболее ярко выражено в группе больных, получавших внутривенное лазерное облучение, чем в группах, получавших лазеропунктуру и не получавших Ш. (Табл.7).

Анализ качественных характеристик ЦИК и, в частности, их им-муноглобулинового состава, выявил некоторые различия у больных системной склеродермией. Так, после внутривенной лазеротерапии имеется более сраженное снижение Q (р <0,05), его уровень приближался к уровню контрольной группа. Динамика Ij а в целом отражает эффективность проводимой терапии по обеим методикам, но в группе больных, получавших внутривенное облучение крови лазером, она была выше (р<0,01). Достоверно более высокое повышение В-лим-фоцитов наблюдалось в группе больных, получавших внутривенное облучение (р «с 0,001), и нормализация В-лимфоцитов была отмечена в группе больных, получавших акупунктурный лазер (р -с 0,05).

Ш наблюдали более яркое увеличение Т-лимфоцитов в группе больных, получавших внутривенное лазерное облучение (p^iO.OOI), и чуть ниже, но достоверное возрастание Т-лшдфоцитов (р^0,01) было отмечено у больных системной склеродермией, получавших акупунктур-ную лазеротерапию и у больных, не получавших ЛТ (р-^0,1).

Динамика комплементарной актишости не была достаточно информативна до я после лечения лазером- по обеим методикам, но на фоне лечения прослеживалась положительная динамика.

После лазеротерапии отмечался достоверный рост неспецифической аммунорвактиЕностА, что проявлялось увеличением лязоцамной активности при лечении лазерам по обеим методикам.

Описанная динамика иммунологических показателей у больных

Таблипг 7

Динамика иммунологических показателей у больных системной склеродермией до и после лечения лазером, М - гг,

Показатели. Г----------- !Контрольная ¡груша 1 < сольные ссд

гдо лече- I ; после лечения

ед.си !ния 1 !лазеропун-! ктгтзой -! в/в [лазером !медикамент ! средствам!

Иммуноглобулины: С, п г/л 22 88 59 35 11,76*1,81 20,17*2,91 14,44*3,41 12,7*1 15 р<с0,02 ^<0,1 Р1<^-0,05 35 15,5*1,11 р^ <0,1

А, п г/л 22 2,05*0,47 88 5,31*0,65 Р <0,001 59 3,65*0,29 р^о.аг Р2< 0,02 35 2,92*0,52 Р^О.01 р2<0,01 35 4,65*0,31 Р]--<0Д

Ы, п г/л 22 1,60*0,68 88 3,13*0,13 Р<0,01 59 2,21*0,48 Р1^0,05 35 2,05*0,46 р^<0,05 35 : 2,9^0,42 рг<од

ЦИК, п ед.опт.пл 22 57,0*21,3 61 59 122,8*18,6 92,3*9,1 р< 0,05 Рх<0,1 р2^од 35 80,2*7,4 <0,05 р2<од 35 102,8*10,3 1>[ <0,1

Т-димйо-

цяти,'п 22 20

Е-РОК % 72,8*1,9 43,4*3,6

р <0,001

В-лимгоо-шты, п 22

М-РОК % 17,1*1,0

20

55,8*1,9 Р]; С 0,01 р2 <0,001

20

24,3*0,9 р^0,05

20 20

62,8*1,8 50,3-1,7

р1<0,001 1}<0Д

Р2 ^0,001

20 20 19,3*0,9 22,3*0,5

Р]- 0,001 р1<0,1

20

20,5*1,4 Р]-< 0,05

Примечание: Р - достоверность различий с контрольной группой до леченая;

- достоверность различий до и. после лечения; р9 - достоверность различий с контрольной группой после лечения.

системной склеродермией под действием лазеротерапии согласуется с данными литературы при лечении других заболеваний соединительной ткани, таких как ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, болезнь Рейно, псорязтическая артропатпп.

ЕЫВ0.1Ш

1. Включение в комплексную терапию больных системной склеродермией внутривенного лазерного облучения и лазеропунктуры приводит к повышению клинической эффективности проводимого лечения, снижает активность заболевания.

2. Для системной склеродермии характерны биохимические нарушения - поншение уровня таких сывороточных ферментов как кислая фосфатаза, креатининкиназа, кислый катепсин, трипсиноподобная активность, глвкозаминогликаны сыворотки крови и экскреция гликоз-аминогликанов и свободного оксялролина с мочой, а также показатели острофазового воспаления (СОЭ, фибриноген, церулоплазмин, гли-козаминогликаны сыворотки крови, серомукоиды, оС^'а. /'-глобулины).

3. Под влиянием комплексной терапии системной склеродермии с включением внутривенного облучения крови лазером наблюдается снижение и нормализация активности ферментов сыворотки крови, содержания гликозаминогликанов сыворотки крови, уровня гликозамино-гликанов и свободного оксапролина в моче.

4; Под влиянием комплексной терапии с включением лазеротерапии у больных системной склеродермией наблюдалась нормализация острофазовых показателей воспаления (СОЭ, церулоплазмина, фибриногена, серомукоидов,. сиаловнх кислот, я / глобулинов).

5. Иммунологический статус больных системной склеродермией проявлялся активацией гуморального иммунитета - повышением титров 1дЦ, 1с/ и, 1_5> А, ПИК и депрессией Г-клеточного звена.

6. Внутривенная лазеротерапия и лазеропунктура оказывают иммуномодулирующее действие, которое проявляется снижением содержания 1д С, М, 19 А, ЦИК и тенденцией к повышению количества •Т-клеток.

7. У больных системной склеродермией имеет место нарушение микрониркуляции, которые проявлялись клиническим синдромом Рей-но и подтверждены аппаратными методами исследования (реовазогра-фия, тепловидение).

8. Лазеропунктура и внутривенная лазеротерапия способству-

ют клиническому улучшению - имеется положительная дина/лика по ряду параметров аппаратных методов исследования. Сравнительна* оценка эффективности лечения по различным методикам показала, что эффективность внутривенной лазеротерапии выше, чем при лазе ропунктуре.

9. Учитывая нормализующее действие лазеротерапии на показа ли метаболизма соединительной ткани, иыыуномодулирующее, протиг восйалительное действие, положительное воздействие на сосудисты нарушения, указанную терапию следует считать обоснованной. Целе сообразно включать лазеротерапию в комплексное лечение больных системной склеродермией.

Список научных работ, опубликованных по теме .

диссертации

1. Результаты применения гелий-неонового лазера в лечении больных с заболеваниями суставов / Соавт Л. А. Лепилина, В.И.Ни-кулячева, Л.П.Фаазова. Медицинская наука практике. - Сб.'Минздра РСФСР. - Уфа, 1989. - С.193-195.

2. Опыт лечения лазером заболеваний суставов / Соавт. Л.А. Лепилина, В.И.Никулячева, Л.П.Фаизова / Современные проблеш использования физических факторов в комплексном лечении и реаби литации больных заболеваниями двигательного аппарата, нервной ci темы и женских половых органов. - Сб. Минздрава БАССР. - Уфа,' 1989. - С.20-21.

3. Опыт использования плазмафареза в лечении больных ревматическими заболеваниями / Соавт. Т.А.Юдаева. / Нетрадиционные методы леченая и профилактики заболеваний. - Сб. Минздрава ЕАСС] - Уфа, 1990. - С.23.

4. Лечение синдрома Рейно у больных системной склеродермяе] внутривенной лазеротерапией / Соавт. И.Г.Рахматуллин, Ф.Х.Кама-лов, Л.А.Лепилина, А.М.Карашшев / Эфферентные методы в терапш Тез. докл, научн.-практ, конф. - Ижевск, 1992. - C.I0I-I02.

5. Синдром Шегрена при системной склеродермии / Соавт. Л.А. Лепилина, Р.Г.Камалова. - Основные вопросы стоматология. - Сб. научн. работ. - Уфа, 1993.

6. Лазерная терапия синдрома Рейно / СоаЕт. Л.А.Лепилина, А.Ф.Бакташев, Р.Г.Камалова, А.М.Карашшев, Н.О.Алопина./' Актуальные вопросы практической медицины. - Сб. науч. трудов PPS

иг.!. Г.Г.Куватовз. - У^а, 1953. - С.65-67.

7. Эффективность лазеротерапии и её влияние на динамику показателей шкрониркуляшя при системной склеродермии / Соавт. Л.А. Лепилияа / Актуальные Еопросы практической гедипинк. - Сб.научк. трудов в РКБ им. Г.Г.Куватова. - Уста, 1993. - С.69-70.

8. Опыт применения внутривенного лазерного облучения в комплексном лечении системой склеродермии / Соазт. Л.А.Леляляна, О.Х.Камилов, Р.Г.Камалова./ Современные проблемы ревматологии. -Тез докл. I съезда ревматологов России. - Оренбург, 1993. - С.112-113.

9. Оценка эффективности лазеропунктуры в комплексном лечении системной склеродермии / Соавт. Л.А.Лепилина, Р.Г.Камалова

// Народная медицина России: прошлое, настоящее и будущее. - Тез. докл. Международного коягр. - М., 1993. - С.60.