Оптимизация микробиологической диагностики туберкулеза. Особенности эпидемического процесса туберкулеза в Республике Саха (Якутия)

Алексеева, Галина Ивановна

Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Оптимизация микробиологической диагностики туберкулеза. Особенности эпидемического процесса туберкулеза в Республике Саха (Якутия)
ВАК РФ 03.00.07, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Оптимизация микробиологической диагностики туберкулеза. Особенности эпидемического процесса туберкулеза в Республике Саха (Якутия)"

На правах рукописи

АЛЕКСЕЕВА ГАЛИНА ИВАНОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА. ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ТУБЕРКУЛЕЗА В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ)

03.02.03 - микробиология 14.02.02 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

г. Москва-2010

0046абг! I

004606271

Работа выполнена в государственном учреждении «Научно-практический центр «Фтизиатрия» Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия), г. Якутск

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор биологических наук, профессор

Савилов Евгений Дмитриевич

Кравченко Александр Федорович

Минаев Валерий Иванович Селькова Евгения Петровна

Черноусова Лариса Николаевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования, Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, г. Оренбург.

Защита состоится « »..Ц^'Х).бР.к......2010 г. в .'/..(}....:часов

на заседании диссертационного совета Д 208.046.01 при Федеральном государственном учреждении науки «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по адресу: 125212, г. Москва, ул. Адмирала Макарова, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке при Федеральном государственном учреждении науки «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Автореферат разослан «_»................2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

О.Ю. Борисова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Туберкулез продолжает оставаться одной из актуальных проблем практического здравоохранения во всем мире. С середины 80-х годов эпидемиологическая обстановка по туберкулезу стала ухудшаться. Во многих странах зарегистрирован подъем заболеваемости, причем не только в экономически отсталых странах, но и в государствах Западной Европы, а также США. В России последние десятилетия характеризовались ростом всех основных эпидемиологических показателей по туберкулезу (Шилова М.В., 2000, 2003, 2005; Перельман М.И., 2003; Бюллетень ВОЗ, 2009 и др.). При этом борьба с туберкулезом рассматривается как проблема национальной безопасности (Шевченко ЮЛ., 2002; Онищенко Г.Г., 2003). Сегодня уже недостаточно осуществлять контроль над эпидемическим процессом на уровне регистрируемых манифестных форм заболевания. Необходимо проводить анализ эпидемического процесса, иметь систематические данные об истинной циркуляции возбудителя инфекции с характеристикой изменчивости его свойств.

Вместе с тем, следует отметить, что с ухудшением во всем мире эпидемиологической ситуации по туберкулезу важнейшее значение приобрела проблема лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. В 1994 г. ВОЗ и Международный союз борьбы с туберкулезом и болезнями легких проявили глобальную инициативу по эпиднадзору за лекарственной устойчивостью М. tuberculosis к противотуберкулезным препаратам. Предложенные мероприятия связаны с тем, что возбудитель туберкулеза обладает выраженной изменчивостью, которая достигла эпидемического распространения в период широкого применения антибактериальной терапии. В связи со «взрывным ростом» лекарственнорезистентных штаммов М. tuberculosis, в т.ч. и с множественной лекарственной устойчивостью, возрастает актуальность методов определения лекарственной чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам в более ранние сроки, т.к. появляется возможность адекватной и своевременной коррекции терапии в отношении больных, выделяющих устойчивые штаммы МБТ (Хоменко А.Г., 1996; Мишин В.Ю., 2004; Шемякин И.Г., 2005; Isemen М., Madsen D., 1989; Kochi A., Vareldris В., Stiblo К., 1993; Lambregts-van Weezenbeek С., 1997; Shinder D., Cauthen G., Farer L. et al., 1991; Zignol M„ Hosseini M.S, Wright A., 2006; Zager E.M., McNerney R., 2008 и др.). Имеющиеся в арсенале бактериологов методы определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза не в полной мере удовлетворяют запросам клиницистов и требуют дальнейшего усовершенствования.

Не менее важное значение приобретает также географический аспект изучения туберкулеза. По данным многих авторов, своеобразие климатических и социальных условий регионов оказывает существенное влияние на распространение и течение этого заболевания (Васильев А. В., 1984, 1987; Федоров Л. П., 1991; Винокуров И. И., 1997, 2008; Безруков А.Е., Безруков

Е.А. и др., 2000; Meier Е., 1985; Buxbaum, L., Lackland, D., Judson, M., Hoel, D., Mohr, L., 2000; Тихомирова T. M., 2005; Липкий Ю.А., 2007; Лопаков К.В., Сабгайда Т.П., Попов С.А., 2009 и др.).

Ярким примером, иллюстрирующим приведенное положение, является Республика Саха (Якутия) - весьма обширная территория, значительная часть которой лежит в зоне вечной мерзлоты. На территории Республики, являющейся крупнейшим регионом России, вопросы необходимости снижения заболеваемости туберкулезом, как распространенного заболевания, неразрывно связаны с проблемой уменьшения резервуара туберкулезной инфекции. И.В.Анисимов (2005), изучая социально-эпидемиологические проблемы в Якутии, подчеркивает, что Якутия по своим климатическим, социально-экономическим и жилищно-бытовым условиям большинства населения является территорией высокого риска распространения туберкулеза. В связи с вышеизложенным, особенно актуальным для изучаемого региона является анализ закономерностей распространения туберкулезной инфекции. Вместе с тем, следует отметить отсутствие исследований по изучению эпидемического процесса туберкулеза на территории Республики Саха (Якутии) с интегральной оценкой его основных эпидемиологических показателей. Не изучена и широта распространения лекарственно-устойчивых штаммов M tuberculosis.

На этом эпидемиологическом фоне несомненную актуальность сохраняет совершенствование методов микробиологической диагностики туберкулеза. Многофакторность микробиологического анализа для выявления микобактерий туберкулеза из биологического материала предусматривает непрерывное совершенствование методики и технологии способов обнаружения возбудителя. Результативность последних зависит от многих причин и, в частности, от свойств используемых искусственных питательных сред. Такие исследования ведутся в нескольких направлениях: это конструирование новых питательных сред (Аникин В.А., 1987; Аникин

B. А., Сафонова С. Г., 1989; Андроникашвили Е.Д., 1987; Чичебанин Е.С., 1987; Щеголева Е.А., 1987; Попеску Т.Т., 1990 и др.); модификация известных (Бибергаль Е.А., 1991; Сигало Г.Л., 1992 и др.); использование стимуляторов для роста микобактерий туберкулеза (Донченко В.Н., Ионина

C.B., 1997; Evreux, 1998 и др.).

В этом отношении определенный интерес представляет использование биологически активных соединений, широко распространенных в природе. В лаборатории экологической биохимии НИИ биологических проблем криолитозоны СО РАН (Мярикянов М. И., 1991; Сазонов H. Н., 2000; Перк А. А., 2003) в течение ряда лет проводится изучение свойств сапропеля. Данные об использовании этого соединения в качестве стимуляторов роста в бактериологии отсутствуют.

Получить представление о современных закономерностях развития эпидемического процесса туберкулезной инфекции в Республике Саха (Яку-

тия) возможно при комплексной оценке эпидемиологических показателей и оценке распространения устойчивости М. tuberculosis к противотуберкулезным препаратам, а также повышении эффективности бактериологической диагностики туберкулеза путем разработок, направленных на получение новых питательных сред и модификацию использующихся методов.

Выполнение этих исследований позволит оптимизировать существующую систему эпидемиологического надзора за туберкулезной инфекцией и повысить эффективность мероприятий по предупреждению новых случаев этого инфекционного заболевания на примере такой значимой территории риска по заболеваемости туберкулезом, как Республика Саха (Якутия).

Цель исследования

Повысить эффективность бактериологической диагностики туберкулезной инфекции и охарактеризовать современные проявления особенностей эпидемического процесса для оптимизации системы эпидемиологического надзора на примере Республики Саха (Якутия).

Задачи исследования

1. Изучить особенности проявления эпидемического процесса туберкулезной инфекции в Якутии в современных условиях и связь с распространением лекарственно-устойчивых штаммов М. tuberculosis.

2. Провести анализ динамики распространения лекарственно-устойчивых штаммов М. tuberculosis в Республике Саха (Якутия).

3. Разработать способ предпосевной обработки диагностического материала, способствующий концентрации М. tuberculosis в исследуемых образцах, с учетом качества, доставляемого в лабораторию диагностического материала.

4. Разработать методику приготовления питательных сред с использованием биологическо-минерального комплекса растительного происхождения для культивирования М. tuberculosis .

5. Модифицировать прямой метод определения лекарственной чувствительности М. tuberculosis к противотуберкулезным препаратам.

Научная новизна

лекарственно-резистентных штаммов возбудителя связаны с увеличением среди населения бациллярных форм инфекции и циркуляцией микобактерий туберкулеза с лекарственной устойчивостью. В результате проведенного исследования получены уточненные данные о распространении лекарственно-устойчивых штаммов М. tuberculosis в Республике Саха (Якутия). Доказано, что процесс развития лекарственной резистентности возбудителя находится в причинно-следственной связи с динамикой эпидемического процесса при туберкулезной инфекции. Показано, что при сформированной тенденции к увеличению лекарственной устойчивости Л/ tuberculosis активность эпидемического процесса будет сохранена.

Впервые разработаны плотные питательные среды с применением гумата натрия на основе сапропеля, обладающего натуральными биологическими свойствами для культуральной диагностики микобактерий, что позволило ускорить выход первичной генерации и получить более массивный рост культур М. tuberculosis. Разработан способ предпосевной обработки диагностического материала с помощью сорбента, повышающий эффективность микробиологической диагностики туберкулеза. Модифицирован прямой метод определения чувствительности М. tuberculosis к противотуберкулезным препаратам, позволяющий сократить сроки определения в 2,2-2,5 раза по сравнению с непрямым методом у больных с положительным результатом бактериоскопии мокроты.

Теоретическая значимость

Основные теоретические итоги проведенной работы определили новые подходы в совершенствовании микробиологической диагностики туберкулезной инфекции. Получены новые данные о биологических свойствах штаммов М. tuberculosis и динамике распространения лекарственно-резистентных штаммов микобактерий туберкулеза. Использование индекса интенсивности позволило представить интегральную количественную оценку развития туберкулезной инфекции на основании отдельных эпидемиологических показателей. Проведенный анализ показал, что развитие лекарственной резистентности возбудителя к противотуберкулезным препаратам находится в причинно-следственной связи с динамикой эпидемического процесса при туберкулезной инфекции. Данный подход может быть использован для теоретического обоснования тактики и стратегии борьбы с лекарственно-устойчивым туберкулезом.

Практическая значимость работы

Широкое распространение устойчивых штаммов М. tuberculosis в Республике позволило оценить эпидемиологическую и клиническую опасность лекарственно-устойчивого туберкулеза и необходимость более широкого использования противотуберкулезных препаратов резервного ряда и хирургических методов лечения. Использование сорбента -энтеросгеля на этапе предпосевной обработки диагностического материала

для культуральной диагностики туберкулеза способствовало ускорению роста М. tuberculosis на плотных питательных средах и накоплению бактериальной массы, что важно для дифференциации колоний микобактерий и дальнейшей работы с выделенными культурами. Применение гумата натрия, содержащего активные биологические и минеральные компоненты, в качестве питательной основы для выращивания микобактерий туберкулеза ускоряло результаты получения культур М. tuberculosis и способствовало увеличению выхода биомассы. Модифицированный прямой метод определения чувствительности М. tuberculosis к противотуберкулезным препаратам сокращает сроки получения результатов лекарственной чувствительности, что позволяет осуществить более раннюю коррекцию проводимой химиотерапии.

Предложенный метод эпидемиологического анализа, апробированный на достаточно большом фактическом материале, может служить методологической основой в комплексной оценке состояния эпидемиологии туберкулеза на любой заданной территории за конкретный промежуток времени.

Внедрение результатов исследований

Результаты исследований послужили основой следующих методических документов:

- методическое пособие «Применение энтеросгеля и гумата натрия в микробиологической диагностике туберкулеза», предложено для практических лабораторий, занимающихся микробиологической диагностикой туберкулеза. Утверждено Ученым советом ГУ ЯНИИТ МЗ PC (Я), протокол № 6 от 08.06.2004 г. и НТС Департамента ветеринарии МСХ PC (Я), протоколы № 250 от 20.01.06 г.;

- методическое пособие «Совершенствование профилактики, диагностики, лечения и диспансерного наблюдения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью». Утверждено Министерством здравоохранения PC (Я), ГУ НПЦ «Фтизиатрия» МЗ PC (Я), протокол Ученого совета ГУ НПЦ «Фтизиатрия» МЗ PC (Я) № 6.2 от 14.10.2007 г.;

- методические рекомендации «Прямой метод определения лекарственной чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам» утверждены и согласованы Министерством здравоохранения PC (Я), протокол Ученого совета ГУ НПЦ «Фтизиатрия» МЗ PC (Я) № 7.1 от 14.10.2007 г., протокол НТС МЗ PC (Я) №1 1/94 от 25.04.2008 г.

Разработанные плотные питательные среды и модифицированный прямой метод определения лекарственной чувствительности М. tuberculosis используются в бактериологических лабораториях ГУ НПЦ «Фтизиатрия» МЗ PC (Я), в районных противотуберкулезных диспансерах Республики Саха (Якутия).

Результаты исследований и практические рекомендации внедрены в практику ГУЗ «Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер»,

Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», используются в учебном процессе кафедры микробиологии Медицинского института Якутского государственного университета, на факультете последипломного обучения Медицинского института Якутского государственного университета, Иркутского государственного института усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. В 2000 г. за цикл работ по изучению лекарственной устойчивости М. tuberculosis автору присужден грант Президента Республики Саха (Якутия) в области здравоохранения и медицинской науки.

Положения, выносимые на защиту

1. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Республике Саха (Якутия) в отдельные многолетние периоды носила разнонаправленный характер. В период с 1970 по 1990 гг. произошло снижение показателей, характеризующих развитие эпидемического процесса. Однако в настоящее время имеет место рост основных эпидемиологических показателей или их стабилизация. Между распространением лекарственно-устойчивых штаммов возбудителя туберкулеза и активностью эпидемического процесса выявлена достоверная прямая причинно-следственная связь.

2. На территории Республики Саха (Якутия) отмечена высокая частота лекарственной устойчивости М. tuberculosis (в том числе поли- и мультирезистентных штаммов).

3. Повышение эффективности бактериологической диагностики туберкулеза и ускорение определения лекарственной чувствительности М. tuberculosis возможно при применении новых разработанных методов:

а) предпосевной обработки диагностического материала с применением энтеросгеля;

б) применением гумата натрия для приготовления питательных сред для выделения М. tuberculosis;

в) прямого способа определения чувствительности М. tuberculosis к противотуберкулезным препаратам.

Апробация результатов работы

Апробация диссертации состоялась на заседании объединенного Ученого совета сотрудников Научного центра комплексных медицинских проблем Сибирского отделения РАМН и Научно-практического центра «Фтизиатрия» Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) (протокол №7 от 09.07.2009 г.)

и перспективы» (Якутск, 2002); международной научно-практической конференции «Высокие технологии добычи, глубокой переработки и использования болотно-озерных отложений» (Томск, 2003); X Российско-Японском международном медицинском симпозиуме «Якутия-2003» (Якутск, 2003); XIV Национальном конгрессе Российского респираторного общества (Москва, 2004); международном симпозиуме японо-российского медицинского обмена (Ниигата, Япония, 2004); региональной научно-практической конференции «Экология и здоровье человека на Севере» (Якутск, 2004); республиканской научно-практической конференции «Разработка и внедрение новых технологий по проблеме туберкулеза в Республике Саха (Якутия)» (Якутск, 2004); XV Национальном конгрессе Российского респираторного общества (Москва, 2005); 1-м Учредительном конгрессе Евроазиатского респираторного общества (Москва, 2005); XIII Национальном конгрессе Европейского респираторного союза (Вена, 2003); XIV Национальном конгрессе Европейского Респираторного Союза (Глазго, 2004); научно-практической конференции «Выявление больных туберкулезом», симпозиум «Микробиологическая диагностика туберкулеза и определение лекарственной чувствительности микобактерий» (Москва, 2006); заседаниях Ученого совета ГУ «Якутский научно-исследовательский институт туберкулеза МЗ РС (Я)» (2002-2004 гг.); заседаниях Ученого совета ГУ «Якутский научно-практический центр «Фтизиатрия» МЗ РС (Я)» (2004-2008 гг.).

Публикации результатов исследования

Основное содержание работы отражено в 53 научных публикациях, в том числе: 24 статей (из них 8 - в изданиях, рекомендованных ВАК России, 16 - в периодических изданиях), в материалах региональных, всероссийских и международных конференций и съездов - 21, в патентах РФ на изобретение — 4 в инструктивно-методических документах - 4.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на русском языке и включает: введение, обзор литературы, семь глав собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, приложения. Общий объем диссертации составляет 316 страниц машинописного текста. Текст иллюстрирован 62 таблицами, 60 рисунками и 1 схемой. Библиография включает 397 источника, в том числе 141 зарубежный.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В настоящем исследовании выполнен следующий объем исследований

(табл.1).

Таблица 1

_Характеристика материала и объем выполненных исследований:_

Характеристика материала Объем

1. Многолетний анализ эпидемиологических показателей: заболеваемости, болезненности, бациллярности и смертности по Республике Саха (Якутия) Форма 33 «Сведения о больных туберкулезом» анализ проведен с 1970 по 2007 гг.

2. Расчет индекса интенсивности (ИИ) основных эпидемиологических показателей С 1970 по 2007 гг.

3. Анализ посевов для выявления М. tuberculosis и высеваемость последних За период 1970-2007 гг.

4. Анализ динамики лекарственной устойчивости М. tuberculosis выделенных из диагностического материала к противотуберкулезным препаратам За период с 1970 по 2007 гг.

5.Люминесцентная бактериоскопия, посевы и лекарственная устойчивость выделенных М. tuberculosis 757 больных, оперированных по поводу различных форм туберкулеза, 757 штаммов М. tuberculosis

6. Изучение наличия U. tuberculosis в резецированных очагах легких методом люминесцентной микроскопии и методом посева Операционный материал 268 больных оперированных по поводу различных форм туберкулеза

7. Изучение массивности бактериовыделения у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, выделяющих устойчивые штаммы М. tuberculosis 218 человек

В. Сопоставление прекращения бактериовыделения 130 больных с лекарственно-устойчивыми и 55 больных с лекарственно-чувствительными М. tuberculosis

9. Изучение спектра лекарственной устойчивости М. tuberculosis у впервые выявленных больных 639 больных

10. Определение вирулентности выделенных штаммов М. tuberculosis 69 пациентов

11. Изучение значимости влияния фактора лекарственной устойчивости МВТ на результаты хирургических методов лечения 59 человек с радикальными и 36 человек паллиативными операциями

12. Разработка опытных вариантов плотных питательных сред 2 500 посевов

13. Изучение качества доставляемого в микробиологическую лабораторию материала для индикации микобактерий 3610 образцов

14. Изучение воздействия энтеросгеля на скорость появления первичного роста и накопления биомассы культуры М. tuberculosis 297 больных туберкулезом органов дыхания

15. Разработка модифицированного прямого способа определения лекарственной чувствительности М. tuberculosis 70 больных с бактериоскопически положительной мокротой

Для анализа и интегральной оценки эпидемического процесса в отношении туберкулеза модифицирован метод, предложенный Е.И. Бурцевой (2006) для комплексной оценки окружающей среды, ранее не использовавшийся ни в эпидемиологических исследованиях, ни во фтизиатрии в частности. Сущность метода заключается в приведении разнородных показателей в единую количественно сопоставимую систему. Для этих целей использован надежный и универсальный количественный показатель - доля признака (в процентах) в оцениваемой системе параметров. Этот показатель условно определен нами как индекс интенсивности (ИИ) фактора и представляет собой отклонение от среднего состояния в относительных величинах, он достаточно свободен от элементов субъективизма, характерного для простых баллов. Этот показатель рассчитывается как удельный вес признака в среднереспубликанском показателе.

Для удобства расчетов, лучшего восприятия результатов и освобождения индекса от размерности вместо 100% принята единица. Все оцениваемые показатели и рассчитанные для них индексы представлялись их средними значениями. ИИ фактора определялся по следующей формуле:

где а, — относительное значение / -го показателя; Al - относительное среднее значение совокупности показателей за соответствующий период наблюдения.

В дальнейшем вычислялся суммарный ИИ фактора, как средняя величина из всех индивидуальных показателей, рассчитанных для каждого из взятого в разработку эпидемиологического показателя и показателя лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

Данный метод расчета впервые использован нами как обобщающий показатель для эпидемиологической характеристики туберкулезной инфекции по совокупности основных эпидемиологических показателей: заболеваемости, болезненности, бациллярности и смертности по Республике Саха (Якутия) за 38 лет (1970-2007гг.). Следующий этап анализа -ранжирование показателей и построение оценочной шкалы. Для оценки предложено определение индекса интенсивности (низкий, средний и высокий), путем упорядочивания индексов по их нарастанию. Указанный метод использован для ранжирования распространенности штаммов М tuberculosis с лекарственной устойчивостью и для анализа ее влияния на эпидемиологию туберкулезной инфекции.

Для оценки движения многолетней заболеваемости и других эпидемиологических показателей применены стандартные методы эпидемиологического анализа методические рекомендации - «Методика анализа эпидемической ситуации по туберкулезу» (№ 0100 /5973 - 07-34). Широко использован такой показатель, как средняя геометрическая с оценкой

движения заболеваемости (в %) по выровненным данным (Савилов Е.Д. и др., 2004).

Бактериологические исследования (бактериоскопия, посевы на плотные питательные среды, определение лекарственной устойчивости М. tuberculosis к противотуберкулезным препаратам) проводились согласно приказу МЗ РФ №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ» (2003). Вычисление процента устойчивых культур по каждому из препаратов проводили методом внутренней нормализации (общее число исследованных культур принимали за 100%).

Для определения вирулентности применялась методика цитохимической реакции Блоха в модификации Мохамед Омар Алеб (1974), основанная на восстановлении метиленовой сини дегидразой микобактерий. Штаммы М. tuberculosis относили к вирулентным, если обесцвечивание метиленовой сини наступало через 3-6 часов или регистрировалась отрицательная реакция. К штаммам МБТ со сниженной вирулентностью относили штаммы, если обесцвечивание метиленовой сини наступало меньше чем через 3 часа, но больше 30 мин.

Проведены опыты по изучению воздействия энтеросгеля на скорость появления первичного роста и накопления биомассы культуры микобактерий туберкулеза на традиционных питательных средах Финн-2 и Левенштейна-Иенсена.

В первой серии опытов проводили испытания для доказательства сорбционной способности предлагаемого вещества. Для этого использовалась небациллярная мокрота больных. Мокроту предварительно обрабатывали 10% раствором трехзамещенного фосфорнокислого натрия в соотношении 1:1, в течение 18 часов при комнатной температуре для разжижения и деконтаминации вторичной микрофлоры. Обработанный материал по 4 мл стерильными пипетками вносили в центрифужные пробирки, после чего в каждую из них добавляли по 1 мл соответствующего разведения штамма МБТ - 5 стандарт мутности, 10'1; 10'2; 10"3, 10"4 и 10"5 степени. В опытные пробирки добавляли по 1 мл энтеросгеля. Встряхивали на шейкере, затем центрифугировали 15 мин., при 3 тыс. оборотов\мин, Надосадочную жидкость сливали, оставляя в пробирке осадок, к осадку добавляли по 1 мл жидкой среды Школьниковой. Стерильной пипеткой переносили по 0,4 мл в пробирки с плотной яичной средой Финн-2 и Левен-штейна-Йенсена. Инкубировали при 37°С, просматривали посевы ежедневно. Учитывали появление начального роста и массивность или интенсивность роста. Из оставшегося осадка изготовляли мазки для люминесцентного микроскопирования, учитывали количество МБТ в полях зрения.

Исследования по разработке опытных вариантов плотных питательных сред проводили в микробиологической лаборатории ГУ НПЦ «Фтизиатрия». При конструировании опытных сред за основу была взята технология приготовления среды Финн - 2. Опытные среды готовили с

использованием 1% раствора гумата натрия (вытяжки из сапропеля), предоставленного Институтом биологических проблем криолитозоны СО РАН (г. Якутск). Испытывались 3 варианта опытных питательных сред. В первом варианте опытной среды солевая основа среды Финн-2 заменялась раствором гумата натрия. Во втором варианте опытной среды раствор гумата натрия вносили непосредственно в состав среды Финн-2 в соотношении 1:1 к солевому раствору. В третьем варианте опытной среды -в растворе гумата натрия растворяли минеральные соли по росписи среды Финн-2. Общими компонентами опытных вариантов сред были куриные яйца и глицерин.

В качестве контрольных сред применяли традиционные яичные питательные среды для выращивания М. tuberculosis — Левенштейна-Иенсена и Финн-2. Эффективность опытных вариантов сред определялась сроками появления первичного и интенсивного роста культур микобактерий туберкулеза.

Для модификации прямого определения лекарственной чувствительности М. tuberculosis к ПТП в качестве аналога был принят способ прямого определения лекарственной чувствительности, описанный Т.Н. Ященко (1973). Сущность разработанного метода - использование комплекса питательных сред - жидкой среды и плотной яичной среды. На 1 этапе - использование жидкой питательной среды Школьниковой для подращивания микобактерий в течение 3 суток. На 2-ом этапе - после слива надосадочной части жидкой среды Школьниковой, в оставшийся осадок добавлялась свежая среда Школьниковой после чего осадок перемешивался и засевался по обычной методике на плотные яичные среды с разведениями противотуберкулезных препаратов.

Статистический анализ эпидемиологических и микробиологических данных осуществлялся на основании принципов доказательной медицины. При этом использовались стандартные программы специализированного пакета «Excel» фирмы «Microsoft». Анализ полученных результатов проводился также с использованием различных параметрических и непараметрических критериев статистики (Рокицкий П.Ф., 1973; Савилов Е.Д. и др., 2004), а также некоторых других статистических методов, используемых в микробиологических исследованиях (Ашмарин И.П., Воробьев A.A., 1962).

Результаты исследований и их обсуждение

В результате проведенного исследования установлено, что имеются особенности динамики эпидемической ситуации по туберкулезу в Республике Саха (Якутия) (табл.2).

Таблица 2

Основные эпидемиологические показатели туберкулеза в Республике Саха (Якутия) по отдельным многолетним периодам (1970-2007 гг.)

Средний В целом за весь пе- В том числе

показатель риод 1970-1990 гг. 1990-2007 гг.

Заболеваемость

1 74,3±3,5 81,5±5,1 64,3±5,4

2 -1,76 -5,4 1Д

3 98,2 94,6 102,1

Болезненность

1 422,3±224,7 566,1±239,2 245,6±18,7

2 -26,0 -44,7 -4,0

3 95,3 92,9 98,3

Бациллярность 1 154,5±69,0 209,6±80,3 84,4±1,3

2 -8,0 -15,0 0,3

3 96,1 92,7 100,0

Смертность 1 16,5±7,6 22,8±9,2 8,6±0,5

2 -0,9 -1,7 0,1

3 95,8 91,2 101,3

Примечание: 1 - интенсивный показатель на 100 ООО населения (М±ш)

2 - абсолютный прирост на 100 000 населения; 3 - темп роста, %.

Заболеваемость всеми формами туберкулеза в целом по Республике за анализируемый период (1970-2007 гг.) значительно снизилась: если в 1970 г. она равнялась 138,1 то в 2007 г. составила 72,9 на 100 000 населения, т.е. произошло уменьшение в 2,1 раза (р<0,01). Средний интенсивный показатель заболеваемости составил 74,3±3,5. Средний абсолютный прирост характеризовался снижением и составил (-1,76), средний темп роста (снижения) равнялся 98,2%. Однако движение заболеваемости туберкулезом внутри анализируемого периода имело разнонаправленный характер.

Для более объективного проявления отмеченной закономерности нами выделено 2 периода: 1-ый период - 1970-1990 гг. и 2-ой период - 1990-2007 гг., по которым и был проведен сравнительный эпидемиологический анализ. Первый период характеризовался тем, что показатель заболеваемости устойчиво снижался с 138,1 в 1970 г. до 45,4 на 100 000 населения в 1990 г.; во втором периоде отмечался рост заболеваемости с 45,4 в 1990 г. до 64,7 на 100 000 населения в 2007 г. Средний интенсивный показатель равнялся 81,5±5,1 на 100 000 населения для 1-го периода и 64,3 ±5,4 для 2-го; средний абсолютный прирост (-5,4) и (+1,1); средний темп роста 94,6% и 102,1% соответственно.

Таким образом, заболеваемость туберкулезом на территории Якутии в целом за период 1970 - 2007 гг. имела выраженную тенденцию к понижению. Но внутри этого тренда констатировано, что в первом периоде имелась четко выраженная тенденция к понижению, а во втором

констатировался рост данного показателя. Общая же тенденция к понижению показателя заболеваемости населения туберкулезом обусловлена в основном показателями первого периода. Аналогичным образом проведен анализ болезненности, бациллярности и смертности.

Показатель болезненности населения туберкулезом за период 19702007 гг. имел устойчивую тенденцию к понижению с 1157 в 1970 г. до 195,2 на 100 000 населения в 2007 г., т.е. уменьшение произошло в 5,7 раза (р<0,01); средний показатель за указанный период составил 422,3±224,7. При этом в первом периоде эта тенденция была более выражена по сравнению со вторым, когда параметры динамики показателей характеризовались меньшей интенсивностью: средние показатели болезненности - 566,1±239,2 и 245,6±18,7; абсолютного прироста - (-44,7) и (- 4,0); темпов роста - 92,9% и 98,3% соответственно.

Бациллярность также имела тенденцию к снижению с 384,2 в 1970 г. до 88,8 на 100 000 населения в 2007 г., произошло уменьшение в 4,3 раза (р<0,01); средний показатель равнялся 154,5±69,0. При анализе этого показателя по периодам наблюдалось, что для первого периода характерно снижение бациллярности: средний показатель составил 209,6±80,3; среднегодовой абсолютный прирост и темп роста составили (-15,0) и (92,7%). Для второго периода констатирована тенденция к повышению: средний показатель — 84,4±1,3, и параметры среднегодового абсолютного прироста и темпа роста равнялись (+0,3) и (100,0%).

Показатель смертности в Республике также понижался, с 40,9 в 1970 г. до 7,3 на 100 000 населения в 2007 г., понижение произошло в 5,6 раза (р<0,01), средний интенсивный показатель равнялся — 16,5±7,6. Первый период характеризовался: средним интенсивным показателем - 22,8±9,2; среднегодовым абсолютным приростом - (-1,7); темпом роста (91,2%). Во втором периоде аналогичные показатели равнялись: 8,6±0,5; (+0,1) и (101,3%) соответственно, полученные значения свидетельствовали о тенденции к повышению.

Таким образом, характеристика многолетней динамики эпидемической ситуации по туберкулезу основных показателей: заболеваемости, болезненности, бациллярности и смертности на территории Республики Саха (Якутия) в целом за 1970-2007 гг. свидетельствовала об имеющихся положительных сдвигах. Однако в настоящее же время отмечается неблагоприятная эпидемиологическая тенденция, указывающая на рост анализируемых показателей: заболеваемости в 1,4 раза, бациллярности в 1,1 раза и смертности в 1,3 раза, а интенсивность снижения показателей болезненности значительно менее выражена (в 1,1 раза) по сравнению с периодом 1970-1990 гг.

Анализ основных усредненных эпидемиологических показателей в РФ и в Республике Саха (Якутия) за 1990-2006 гг. показал традиционно высокие значения последних в Якутии, кроме показателя смертности (табл. 3).

Таблица 3

Основные эпидемиологические показатели туберкулеза в Российской

Федерации и Республике Саха (Якутия) за период 1990-2006 гг.

Средний показатель РФ РС(Я)

Заболеваемость

1 55,5±9,7 64,2±7,8

2 2,1 1,7

3 104,4 103,0

Болезненность

1 217,1±7,5 247,3±15,5

2 1,0 -3,4

3 104,4 98,6

Бациллярность 1 73,0±10,0 76,5±3,2

2 2,2 1,0

3 102,9 100,1

Смертность 1 16,9±3,7 8,6±0,2

2 0,8 0,1

3 106,2 100,7

Примечание: 1 - интенсивный показатель на 100 000 населения(М±т);

2 - абсолютный прирост на 100 000 населения; 3 - темп роста, %.

Таким образом, негативные явления в эпидемиологии туберкулеза в 90-х годах прошлого столетия, зарегистрированные во всем мире, не обошли и Россию. В их основе лежит комплекс социально-экономических факторов (обнищание существенной прослойки населения страны, недофинансирование противотуберкулезной службы, явный недостаток специфических препаратов), которые нарушили сложившуюся систему противотуберкулезных мероприятий (Приймак А.А., Аксенова В.А., Дорожкова И.Р., Аникин В.А, 1997; Стрелис А.К., Перемитин Г.Г., Янова Г.В. и др., 2005; Томашевский А.Ф., 2005 и др.). Все это в еще большей степени «ударило» по Республике Саха (Якутия), что в конечном итоге и явилось причиной выраженного ухудшения эпидемиологической ситуации в этом регионе за последние 20 лет.

В большинстве публикаций по эпидемиологии туберкулеза эпидемиологическая обстановка оценивается авторами только по отдельным показателям. Даже если в разработку берется большое количество показателей, то выводы и оценки авторов о степени эпидемиологического благополучия или неблагополучия по туберкулезу основываются только на сравнении величин отдельных показателей. Не отрицая необходимости и важности подобных подходов, мы считаем, что такой анализ недостаточен для объективной и всесторонней оценки эпидемиологической ситуации. Без обобщенной оценки невозможно правильно оценить сходные объекты как «во времени», так и «в пространстве». Проще делать выводы в тех ситуациях, когда величины всех анализируемых показателей различаются (изменяются) однотипно (либо все показатели лучше, либо все - хуже). В

этом случае надежный вывод о различии эпидемиологической ситуации на разных территориях или на одной территории в динамике может быть сделан и без интегральной оценки. Однако и в таких случаях интегральная оценка была бы полезна, так как позволяет устанавливать обобщенную меру различия.

С учетом вышеизложенного нами предложено вычисление обобщающего индекса, условно определенного нами как индекс интенсивности эпидемиологической ситуации, с использованием основных эпидемиологических показателей туберкулезной инфекции (заболеваемость, болезненность, бациллярность и смертность). Проведенные исследования показали, что первый период характеризовался выраженным снижением -величина индекса в конце периода уменьшилась в 3,8 раза. В целом данный показатель сократился от высокого, характерного для начала периода (19701974 гг.), до пониженного уровня в конце первого периода (1985-1989 гг.). Второй период (1990-2007 гг.) в целом по сравнению с первым характеризовался низким уровнем ИИ туберкулезной инфекции среди населения РС (Я). Однако, если в первом периоде наблюдалось равномерное снижение ИИ туберкулезной инфекции, то во втором периоде - наоборот, его повышение. Ухудшение эпидемиологии туберкулезной инфекции во втором периоде дает основание считать, что сложившуюся в настоящее время эпидемиологическую ситуацию можно расценивать как неблагополучную.

Таким образом, показано, что интегральный подход позволяет дать обобщенную оценку развития туберкулезной инфекции на территории Республики с использованием основных эпидемиологических показателей, причем количество показателей можно и увеличивать. Предложенная комплексная оценка состояния распространения туберкулеза в Республике с использованием поликомпонентного анализа эпидемиологических показателей может быть использована для целей контроля над туберкулезом, оценки эпидемиологической напряженности на различных территориях и результативности проводимых противотуберкулезных мероприятий. Кроме того, предложенный подход позволяет производить ранжирование полученных данных по отдельным годам, что может служить основой методологического подхода к комплексной оценке состояния эпидемиологии туберкулеза на любой заданной территории за конкретный промежуток времени.

Состояние эпидемиологической ситуации во многом определяется величиной резервуара инфекции, которая отождествляется с численностью контингентов бактериовыделителей, состоящих на туберкулезном учете. Развитие бактериологической службы противотуберкулезных учреждений Республики и ее централизация создали возможность для выявления возбудителя туберкулеза микробиологическим методом. При рассмотрении тенденции высеваемости М. tuberculosis по выделенным нами периодам установлено, что, если за 1970-1990 гг. высеваемость микобактерий

туберкулеза понизилась с 17,3% до 5,9%, то за 1990-2007 гг. этот показатель с 5,9% увеличился до 11,3% (р<0,01), что указывает не только на повышение качества бактериологической диагностики туберкулеза, но и на возможное ухудшение эпидемиологической ситуации в Республике.

Аналогичные тенденции выявлены при оценке удельного веса больных — бактериовыделителей среди впервые выявленных больных туберкулезом. Выявлена четкая тенденция повышения выявляемое™ М. tuberculosis у впервые выявленных больных туберкулезом легких с 27,5% в 1970 г. до 48,8% в 2007 г. (р<0,01), т.е. увеличение произошло в 1,8 раза. В 1-ом периоде этот показатель увеличивался от 27,5% до 43,0%, во 2-ом от 43,0% до 48,8%. Таким образом, темпы выявления больных бактериовыделителей были значительно выше в 1990-2007 гг.

Следующим показателем качества бактериологической диагностики является соотношение числа бактериовыделителей к числу лиц с деструкцией легочной ткани среди впервые выявленных больных туберкулезом легких. Установлен волнообразный характер динамики этого показателя, который стабильно сохраняется на высоком уровне (выше 100,0%), что свидетельствует о качественной работе бактериологической службы: 107,9% в 1970 г. и 114,0 % в 2007 г. При анализе по периодам выявлено, что в 19701990 гг. наблюдалось некоторое понижение этого показателя: со 107,9% в 1970 г. до 98,5% в 1990 г., а в 1990-2007 г. отмечено повышение с 98,5% до 113,5% (р<0,05). Таким образом, в Республике происходит повышение выявляемое™ бактериовыделителей, с помощью культуральных исследований.

Решение вопроса о существенном снижении заболеваемости туберкулезом связано в том числе с проблемой уменьшения активного резервуара инфекции, каковым является заболевший туберкулезом человек -бактериовыделитель.

Проведенный нами анализ показал, что контингент бактериовыделителей среди больных туберкулезом органов дыхания за весь изученный период уменьшился в три раза (2559 и 844 больных), тогда как количество впервые выявленных бактериовыделителей не уменьшается, а сохраняется на одном уровне и даже несколько увеличивается в отдельные годы. Экстенсивные показатели контингента бактериовыделителей со 100% в 1970 году уменьшились до 35,3% в 2007 году (р<0,01). Экстенсивные показатели контингента впервые выявленных бактериовыделителей только в отдельные годы опускались ниже уровня 1970 г., но чаще, превышали этот исходный уровень, и в 2007 году этот показатель составил 153,6% (рис.1).

Приведенные данные указывают на неблагополучие в Республике в отношении туберкулезной инфекции и могут свидетельствовать о том, что в ближайшие годы не ожидается уменьшения числа впервые выявленных бактериовыделителей, больных туберкулезом органов дыхания. Отметим при этом, что их доля среди впервые выявленных больных ТОД по Республике составляет 48,8% (индикаторные показатели по РФ 60 - 70%).

Годы

Рисунок 1. Экстенсивные показатели бактериовыделителей в РС (Я) (1990-2007 гг.).

Б.Л.Черкасский (1988) охарактеризовал эпидемический процесс, как «эпидемиологическую социально-экологическую систему (соцэкосистема)». Сложность этой системы обусловлена тем, что она включает взаимодействие популяций микро- и макроорганизмов, и это взаимодействие имеет свою динамику, которая меняется не только в результате самого взаимодействия, но и под влиянием меняющихся условий обитания. Формирование лекарственной резистентности у возбудителей инфекционных болезней является непредусмотренным побочным действием антибиотиков. В связи с этим для современной эпидемиологической ситуации по туберкулезу существенное значение приобретает проблема лекарственной устойчивости возбудителя, которая оказывает непосредственное воздействие на клинику и эпидемиологию туберкулезной инфекции (Левашов Ю.Н., Репин Ю.М., 2006 и др.).

В рамках настоящей работы проведен анализ удельного веса уровня лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза, изолированного из диагностического материала больных легочной формой туберкулеза.

За многолетний период наблюдения (1970-2007 гг.) имело место увеличение рассматриваемого показателя с 51,1% в 1970 г. до 71,1% в 2007 г. (р<0,01). Среднегодовая регистрация удельного веса ЛУ штаммов М. tuberculosis составила 54,0±5,8 %, средний ежегодный абсолютный прирост равнялся 0,54, темп роста по выровненным данным составил 101,7%.

Первый период (1970-1990 гг.) характеризовался более низкими показателями: средний показатель удельного веса ЛУ МБТ - 44,8±4,8%; абсолютный прирост - 0,2; темп роста - 101,0%. Для второго периода характерно более выраженное увеличение показателя - среднее значение составило 64,7±1,9%; абсолютный прирост - 1,0; темп роста - 102,2%, т.е. скорость темпов изменения была гораздо выше во втором периоде.

При вычислении индекса интенсивности распространения лекарственной устойчивости М. tuberculosis по удельному весу отмечено его постепенное увеличение с 0,77 в 1970 г. до 1,19 в 2007 г. В первом периоде этот показатель повысился от низкого уровня (0,50) до среднего (0,84). Во втором периоде наблюдалось дальнейшее повышение указанного показателя ЛУ от среднего уровня до высокого (1,6).

Таким образом, нами показано, что основное бремя формирования и выделения ЛУ штаммов М. tuberculosis приходится в значительно большей степени на период с 1990 по 2007 год.

Несомненный интерес представлял и анализ структуры лекарственной устойчивости штаммов МБТ к количеству противотуберкулезных препаратов (табл. 4).

Таблица 4

Динамика лекарственной устойчивости М. tuberculosis к количеству ПТП

(1970-2007 гг.) (М±т, в %)

Период Количество препаратов

1 ПТП 2 ПТП ЗПТП 4 и более ПТП

1970-2007 37,2±3,7 26,2±3,7 19,1±3,6 16,4±11,4

1970-1990 (1 период) 53±4,2 29,3±0,7 13,7±2,6 4,8±1,0

1990-2007 (2 период) 18,6±8,7* 22,8±5,1* 25,7±1,6* 32,2±12,5*

Примечание: *(р<0,01) при сравнении указанных периодов

Изучение динамики удельного веса моно- и дирезистентных к ПТП штаммов МБТ показало, что за период 1970 -2007 гг. происходит снижение этих показателей (средние показатели 37,2±3,7% и 26,2±3,7%). Если в 1970 - 1990 гг. удельный вес этих штаммов доминировал и средний показатель равнялся - 53±4,2% и 29,3±0,7%, то к 1990-2007 гг. снизился до 18,6±8,7% и 22,8±5,1% (р<0,01) соответственно. При рассмотрении указанной динамики по выделенным периодам очевидно, что темп снижения был значительно более выражен во втором периоде по сравнению с первым: монорезистентности в первом периоде (-1,7%), дирезистентности 0,4%, но наиболее интенсивно этот процесс выражен во втором периоде (-11,6%) и (5,4%) соответственно.

Удельный вес устойчивости штаммов МБТ к трем и четырем ПТП за весь анализируемый период повышался: если в 1970 г. только 13,4% штаммов МБТ были устойчивы к 3-ем ПТП, то в 2007 г. уже 1/3 выделенных штаммов (29,0%) имели этот вид резистентности (р<0,01), оставляя в среднем 19,1±3,6%. При рассмотрении по периодам указанный

вид ЛУ МБТ составил 13,7±2,6% в 1-ом и 25,7±1,6% во 2-ом (р<0,01), темп прироста 2,8% в первом и 1,3% во втором периоде. Удельный вес штаммов МБТ устойчивых к четырем и более ПТП в 1970 году составила 5,9% и в 2007 г. увеличился до 54,7% (р<0,01), в среднем 16,4±11,4%. В 1-ом периоде этот показатель равнялся 4,8±1,0%, во 2-ом - 32,2±12,5%. В период с начала 90-х годов удельный вес указанных штаммов начинает увеличиваться, а с 2000 года, штаммы МБТ, устойчивые к четырем и более препаратам, становятся доминирующими, при этом темп прироста равнялся 5,1% в первом и 10,7% во втором.

При изучении лекарственной устойчивости штаммов М. tuberculosis к отдельным препаратам получены следующие данные (табл. 5).

Таблица 5

Средние показатели (М±ш, в %) лекарственной устойчивости M.tuberculosis к отдельным противотуберкулезным препаратам

(1970-2007гг.)

Периоды S Н R К Et Р Е

1970-2007 61,4±6,1 68,5±9,0 44,0±17,7 14,4±8,3 9,1±0,3 10,5±4,0 9,6±6,3

1970-1990 (1 период) 49,0±3,5 57,3±5,1 19,0±8,3 5,1±0,5 7,7±6,2 12,4±2,4 2,0±1,1

1990-2007 (2 период) 75,6±4,0 * 82,2±4,0* 53,4±12,5* 23,4±9,1* 11,7±6,5* 8,3±2,3* 11,0±5,7 *

Примечание: *(р<0,01) при сравнении указанных периодов

Развитие удельного веса штаммов МБТ устойчивых к стрептомицину имело волнообразный и традиционно высокий характер, возрастая с 70,6 в 1970 г. до 96,7% в 2007 г. (р<0,01), средний показатель - 61,4±6,1%. В первом периоде в среднем удельный вес резистентных к данному препарату штаммов МБТ составил 49,0±3,5%. Во втором периоде отмечалось увеличение среднего удельного веса резистентных штаммов МБТ до 75,6±4,0%. Уровень устойчивости МБТ к изониазиду также носил волнообразный и высокий характер, составляя в 1970 г. 62,7% и возрастая до 96,2% в 2007 г. (р<0,01), средний показатель - 68,5±9,0%. Наиболее интенсивно лекарственная резистентность МБТ к изониазиду формировалась в первом (57,3±5,1%) и во втором периоде сохранялась на высоком уровне (82,2±4,0%).

Удельный вес штаммов МБТ устойчивых к рифампицину повышался с 13,2% в 1984 г. до 81,2% в 2007 г. (р<0,01), средний показатель -44,0± 17,7%. Показано, что второй период являлся более значимым в формировании указанных штаммов (53,4±12,9%), по сравнению с первым (19,0±8,3%).

Определение лекарственной устойчивости штаммов МБТ к этамбутолу начато с 1987 г. В этот год удельный вес ЛУ микобактерий туберкулеза к данному препарату равнялся 0,3%, а к 2007 г. регистрация этамбутолрезистентных штаммов достигла 20,7% (р<0,01), в среднем составляя 9,6±6,3% изменяясь с 2,0±1,1% в первом и во втором периоде в до 11,0±5,7% (не понятно какой период).

Лекарственная устойчивость штаммов МБТ к канамицину и этионамиду также повышалась, при этом второй период характеризовался более высокими значениями (23,4±9,1% и 11,7±6,5%), чем первый (5,1±0,5% и 7,7±6,2%) соответственно.

Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к ПАСК, в отличие от приведенных выше ПТП за указанный период (1970-2007 гг.) снижалась с 6,0% до 4,8% (р<0,01); составляя при этом в первом периоде 2,0±1,1%, а во втором 11,0±5,7%. Таким образом, в отличие от всех рассмотренных препаратов удельный вес штаммов МБТ, резистентных к ПАСК, за весь период наблюдения имел обратную тенденцию.

В связи с вышеизложенным, несомненный интерес представлял анализ динамики первичной лекарственной резистентности М. tuberculosis у больных туберкулезом органов дыхания, которая была изучена за отдельные периоды: 1996-2000 гг. и 2004-2007 гг. Констатировано, что больные с впервые выявленным бактериовыделением наиболее активно обследовались для определения ЛЧ МБТ в период 2004-2007 гг., что свидетельствовало о повышении значимости данных тестов. Удельный вес больных, выделяющих штаммы М. tuberculosis с первичной ЛУ имел тенденцию к повышению, особенно в период 2004-2007 гг. и сохранялся на высоком уровне - 51,8%. Вызывал определенный интерес следующий вопрос: какова же величина МЛУ МБТ среди впервые выявленных больных? Выявлено, что удельный вес больных, выделяющих указанные штаммы МБТ, возрастал с 14,2% в 2004 г. до 33,3% в 2007 г. (р<0,05).

Приведенные материалы свидетельствовали о значительном удельном весе больных, выделяющих ЛУ штаммы МБТ и о различном характере этой резистентности. Увеличение бактериовы делителей с лекарственной устойчивостью М. tuberculosis существенно снижает эффективность химиотерапии и ведет к накоплению контингентов больных с лекарственноустой-чивым туберкулезом и формированию качественно нового резервуара резистентной к противотуберкулезным препаратам инфекции. Основываясь на утверждении О.В. Бухарина и Б.Я.Усвяцова (1996) о том, что в настоящее время меняется оценка роли бактерионосительства, можно утверждать, что это относится и к туберкулезной инфекции. Так, с биологических позиций, бактерионосительство, особенно лекарственнорезистентных штаммов М. tuberculosis — это эволюционно прогрессирующая форма паразитизма, определяющая развитие и взаимоадаптацию живых систем. С точки зрения медицинской - эпидемиологической, эта форма инфекции - источник

заражения, несущего гибель части популяции хозяев, резко актуализирует эту проблему.

Методология системного анализа позволяет проследить воздействие феномена лекарственной устойчивости М. tuberculosis на все уровни системы эпидемического процесса (Черкасский Б.Л., 1988). С этой целью была оценена динамика индекса интенсивности, как эпидемического процесса, так и распространения лекарственно-устойчивых штаммов М tuberculosis в Якутии.

Установлено, что показатели ИИ лекарственной устойчивости МБТ и эпидемиологической ситуации инфекции туберкулеза имели противоположную динамику: первый показатель за исследованный отрезок времени увеличивался, второй — уменьшался.

Проведенным мониторингом констатировано, что тенденция к повышению лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза наиболее активно начинает проявляться на рубеже 1986-1987 гг. В это же время регистрировалось стабильное снижение ИИ эпидемиологии туберкулеза, которое, однако, характеризовалось выраженной тенденцией к повышению в период с 1990 г. по 2007 г., что было показано в рамках проводимой работы.

Проведенный анализ показал, что повышение ЛУ М. tuberculosis, имеющее место с 1986 г. предшествовало началу неблагополучия эпидемиологической ситуации (1990 г.). Можно предположить, что лекарственная устойчивость М. tuberculosis, кроме неблагоприятных социальных условий, сложившихся в 90-е годы, послужила одной из причин неблагополучия эпидемиологии туберкулеза и явилась сдерживающим фактором для стабилизации и дальнейшего снижения распространенности туберкулезной инфекции. Мы полагаем, что этот показатель находится в причинно-следственной связи с распространением туберкулезной инфекции. Для подтверждения данной гипотезы был проведен корреляционный анализ. Показано, что в целом за весь анализируемый период имелась достоверная (г = - 0,62, р < 0,05) отрицательная связь между анализируемыми явлениями. За период 1970-1990 гг. (г = - 0,45; р < 0,05) сохранялась отрицательная связь, тогда как за период 1990-2007 гг. эта связь становиться положительной (г = 0,45; р < 0,05), т.е. по мере повышения лекарственной резистентности М. tuberculosis повышался и индекс интенсивности эпидемиологических показателей туберкулеза. Корреляционная связь не является сильной, но она и не может быть таковой за счет влияния других факторов, оказывающих воздействие на сравниваемые процессы.

Таким образом, проведенный анализ показал, что развитие лекарственной резистентности возбудителя находится в причинно-следственной связи с динамикой эпидемического процесса при туберкулезной инфекции. При сформированной тенденции к увеличению лекарственной резистентности М. tuberculosis активность эпидемического процесса будет

сохранена, поэтому одним из важнейших задач фтизиатрии являются мероприятия, сдерживающие распространение указанных штаммов: раннее выявление бактериовыделителей и эффективное их лечение.

В связи с этим в рамках данной работы проведено исследование массивности бактериовыделения у 218 больных, выделяющих лекарственно-устойчивые микобактерии туберкулеза.

Установлено, что 52,3% впервые выявленных больных, выделяющих ЛУ МБТ и еще не получавших противотуберкулезное лечение, являлись умеренными и массивными бактериовыделителями. Таким образом, больные, выделяющие устойчивые к ПТП штаммы М. tuberculosis и особенно к двум и более препаратам, представляют более выраженную эпидемическую угрозу для окружающего населения по сравнению с больными, выделяющими чувствительные микобактерии туберкулеза.

Проведено сравнение прекращения бактериовыделения по окончании основного курса противотуберкулезного лечения у больных (130 человек), выделяющих МБТ, устойчивые к одному, двум, трем, четырем и более ПТП, с больными, выделяющими ЛЧ МБТ (55 человек). Прекращение бактериовыделения у больных, выделяющих МБТ устойчивые к одному ПТП - 90,2% (46 из 51) и выделяющих чувствительные штаммы МБТ - 92,7% (51 из 55) случаев - практически одинаково. Больные, выделяющие МБТ, устойчивые к 4-м и более ПТП только в 47,4% (9 из 19) случаев прекратили выделять МБТ. У больных, выделяющих МБТ, резистентные к двум и трем ПТП, прекращение бактериовыделения наступило в 63,9% (23 из 36) и 66,7% (16 из 24) случаев соответственно. Т.е., сохранение бактериовыделения у больных, выделяющих МБТ, резистентные к ПТП, после проведенного основного курса химиотерапии усугубляет степень эпидемической опасности этой категории больных.

В связи с полученными данными возникает закономерный вопрос о том, как меняется степень патогенности выделяемых больными штаммов М. tuberculosis с лекарственной устойчивостью к ПТП. Согласно данным литературы (Хоменко А.Г., 1988), при приобретении микобактериями туберкулеза устойчивости к ПТП происходит некоторое или значительное снижение вирулентности последних по сравнению с лекарственно-чувствительными штаммами МБТ. В связи с этим исследована вирулентность соответствующих культур, выделенных от 69 пациентов. При ранжировании степени вирулентности в зависимости от чувствительности или устойчивости микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам получены следующие данные. У больных, выделяющих чувствительные к ПТП штаммы МБТ, в 70,0% случаев вирулентность микобактерий сохранялась, у 1/3 больных - 30,0%, вирулентность штаммов МБТ снижена (р<0,05). У больных, выделяющих устойчивые МБТ, в 77,6% случаев вирулентность сохранялась и в 22,4% случаев снижена (р<0,05). Однако при проведении статистической обработки

данное предположение не подтверждается (хи-квадрат=0,4; р>0,05). Таким образом, полученные данные указывают на то, что микобактерии туберкулеза, устойчивые к ПТП сохраняли свои вирулентные свойства так же, как и чувствительные к ПТП МБТ.

Следующим этапом настоящей работы стало изучение значимости влияния фактора лекарственной устойчивости М. tuberculosis на результаты радикальных (59 человек) и паллиативных (36 человек) хирургических методов лечения у больных туберкулезом легких.

У больных с эффективным исходом торакопластических операций лекарственно-резистентные МБТ, в т.ч. с МЛУ, зафиксированы в 13,3%, тогда как у больных с неэффективным исходом данного вида вмешательства - в 47,6% (р<0,05) случаев. В то же время эффективность радикального хирургического лечения при МЛУ туберкулезе определена в 81,4% (р<0,05) случаев. Исходя из представленных данных, можно заключить, что радикальные хирургические вмешательства по поводу туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью М. tuberculosis могут рассматриваться как основной вид лечения у данной сложной категории больных.

Однако в современной клинике туберкулеза постоянно возникает вопрос, действительно ли состояние абациллирования отражает полное и истинное отсутствие микобактерий? Все ли паразитировавшие в организме больного микобактерии погибли и элиминированы из него после клинического излечения или же некоторые из них сохранились в остаточных туберкулезных очагах? Поставленные вопросы имеют исключительно важное значение для оценки эпидемиологического риска указанных групп больных. Резекционная фтизиохирургия позволяет изучить наличие М. tuberculosis в резецированных очагах легких и составить представление о бактериологии этих очагов.

Проведенное исследование показало, что в 54,9% (147 из 268) случаев у больных, состоящих на диспансерном учете по туберкулезу органов дыхания без бактериовыделения, в резектатах легкого МБТ выявлены методом люминесцентной микроскопии, в том числе в 22,0% случаев в большом количестве. У указанной группы больных в 13,1% случаев микобактерии выявлены методом посева, из них в 5,2% случаев зарегистрирован скудный рост и в 7,8 % - умеренный и обильный рост.

При изучении биологических свойств МБТ, выделенных из резектатов легких, установлено, что все выделенные культуры отнесены к М. tuberculosis. В 68,4% случаев рост МБТ регистрировался после 30 суток и отмечен единичный рост; каталазная и пероксидазная активность сохранены у 96,6% выделенных культур. Лекарственно-устойчивые штаммы МБТ выделяли 76,3% больных, в т.ч. 31,6% МБТ с МЛУ. Полученные данные свидетельствовали о том, что в резектатах легких микобактериальная популяция сохраняла высокую метаболическую активность, более того, у персистирующих МТБ определялась лекарственная устойчивость к ПТП, в

т.ч. множественная. Выявленный факт имеет первостепенное значение, т.к. при определенных условиях данная микобактериальная популяция может иметь эпидемическое значение в распространении микобактерий туберкулеза вообще и мультирезистентных штаммов в частности.

При проведении бактериоскопических и культуральных методов значение придается качеству доставляемого в микробиологическую лабораторию материала для индикации кислотоустойчивых микобактерий, а также методы предпосевной обработки материала, качество и состав используемых питательных сред.

Поступающий в микробиологическую лабораторию диагностический материал: мокрота, промывные воды бронхов, смывы с бронхов, для исследования в подавляющем большинстве (95,4%) имел слизистый характер. В том числе жидкий слизистый характер мокроты в 34,8%. Выявлено, что в мокроте густой слизистой консистенции КУМ обнаруживались в 2,8 раза (р<0,05), МБТ в - 2,9 раза (р<0,05) чаще, чем в жидкой.

С целью повышенм информативности бактериологических методов исследования мокроты, особенно жидкой консистенции, нами использован энтеросгель. Энтеросгель - энтеросорбирующее средство, в составе препарата содержится метилкремниевой кислоты гидрогель, обладающий высокой сорбционной активностью.

В опытных мазках, приготовленных из 5-го стандарта бактериальной мутности, МБТ обнаружены в значительном количестве (>100 в поле зрения), в разведениях 10"' и 10"2 - единичные в полях зрения, в разведениях 10"3, 10"4 и 10"5 - единичные в препарате. В контрольных мазках МБТ обнаружены в умеренном количестве, в разведениях 10'1, 10~2 - единичные в полях зрения, в 10"3 - единичные в препарате, в 10"4 и 10"5 микобактерии туберкулеза не обнаружены. Кроме того, отмечено, что сорбент способствовал более равномерному окрашиванию правильно приготовленного мазка. При проведении анализа результатов посевов по критерию появления начального роста, а также по выходу биомассы МБТ показано, что появление начального роста МБТ, особенно при малой концентрации возбудителя в опытных посевах, отмечено на 3-4 дня раньше, также зарегистрировано увеличение выхода биомассы М. tuberculosis по сравнению с контрольными посевами.

Предложенный способ апробирован на диагностическом материале 297 больных туберкулезом органов дыхания. Были получены интересные данные при регистрации сроков начального и интенсивного роста микобактерий туберкулеза. В контрольных посевах начальный рост регистрировался на 23,3, в опытных - на 20,6 день; интенсивный - на 30,0 и 23,3 дни наблюдения (р<0,01) соответственно. Кроме того, зарегистрированы единичные случаи опережения роста культур МБТ в опытных посевах на 12, 14, 16, 18 и 26 дней по сравнению с контролем. Предложенный способ позволил в 72,4% по сравнению с традиционными методами (56,6%) получить более интенсивный рост МБТ (р<0,05). Кроме того, на 3,9 суток сокращаются сроки выхода культур МБТ.

Полученные результаты свидетельствовали о том. что применение сорбента - энтеросгеля являлось эффективным способом выращивания М. tuberculosis на плотных питательных средах, т.к. способствовало оптимальному накоплению бактериальной массы, что имеет принципиальное значение для дифференциальной диагностики колоний МБТ и дальнейшей работы с выросшими культурами. Это происходит за счет физико-химических свойств энтеросгеля, который имеет пористую структуру кремнийорганической матрицы гидрофобной природы, которая характеризуется высоким сорбционным действием, что способствует концентрации микобактерий туберкулеза.

При первичном выделении и культивировании М. tuberculosis из диагностического материала существуют определенные трудности, связанные с их медленным размножением и избирательностью к составу питательных сред. Нами разработан оригинальный вариант приготовления последних с использованием туминовых веществ. В результате проведенных опытов выбраны наиболее эффективные композиции испытуемых сред. Опыты проводились с использованием 0,1% раствора гумата натрия с добавлением глицерина и яиц. Испытывались 3 опытных варианта (OB) яичных питательных сред.

Эффективность опытных вариантов сред определялась скоростью появления первичного и интенсивного роста культур микобактерий туберкулеза: М. bovis (BCG). М. tuberculosis (Academia), клинических штаммов М. tuberculosis.

В 1-м варианте опытной среды (ОВ-1) первичный рост М. bovis (BCG) зарегистрирован на 18 день, во 2-м варианте (ОВ-2) - на 7,1 день и в 3-м варианте (ОВ-3) — на 6,9 день наблюдения. Интенсивный рост в 1-м варианте зафиксирован на 22 день, во 2-м варианте - на 10.7 день и в 3-м варианте - на 10,9 день наблюдения (рис. 2).

В контрольных средах первичный рост М. bovis (BCG) на Левенштейна-Иенсена (Л-И) - на 9,9 день, на среде Финн-2 (Ф-2) появился на 12,6 день, интенсивный рост на среде Л-И - на 13,2 день, на среде Ф-2 - на 16,1 день, наблюдения.

МО

5 О

Рисунок 2. Скорость появления (дни) первичного и интенсивного роста культур M.bovis (ВСв) на различных питательных средах.

Финн-2 ОВ-1 ОВ-2 ОВ-3

Статистическая обработка результатов опыта показала, что 1-ый вариант опытной среды уступал по информативности контрольным средам Ф-2 и Л-Й. Из результатов опытов следовало, что добавление вытяжки сапропеля в состав питательных сред позволило ускорить получение первой генерации культур М. bovis (BCG), в сравнении с контрольными средами Ф-2 и Л-Й, что является важным фактором в постановке диагноза на туберкулез.

Показано, что ОВ-2 и ОВ-3 являлись оптимальными экспериментальными средами для культивирования М. bovis (BCG) по скорости появления первичного и интенсивного роста данной культуры, указанные опытные среды превосходили контрольные, разница статистически достоверна (р < 0,001; р < 0,005 соответственно).

Массивность роста или накопление биомассы М. bovis (BCG) учитывали по количеству выросших колоний: на среде Л-Й максимальная массивность в 71,4% случаев регистрировалась от 20 до 50 колоний. На среде Ф-2 в 28,6% массивность роста составляла более 100 колоний. В опытном варианте ОВ-1 в 100% массивность составила до 20 колоний (р<0,01); ОВ-2 - в 14,3% рост от 20 до 50 колоний, в 28,6% регистрировался рост от 50 до 100 колоний и более чем в половине случаев (57,1%) более 100 колоний (р<0,01; р<0,05); соответственно ОВ-3 в 35,7% рост от 20 до 50 колоний, в 14,3% от 50 до 100 колоний и 50% более 100 колоний (р<0,05, р>0,1) (рис. 3).

Таким образом, накопление биомассы культур M.bovis (BCG) наиболее интенсивно наблюдалось в опытных вариантах ОВ-2 и ОВ-3.

100

60 40

Лев-Йен Финн-2 ОВ-1 ОВ-2 ОВ-3

В ДО 20 колоний В 20-50 колоний И 50-100 колоний

В более 100 колоний

Рисунок 3. Массивность роста М. bovis (BCG) на различных питательных средах (%)

В 1-м варианте опытной среды первичный рост М. tuberculosis (Academia) появился на 8,6, во 2-м - на 7,9 день и в 3-м варианте - на 8,1 день наблюдения. Интенсивный рост в 1-м варианте зафиксирован на 11,8 день, во 2-м варианте - на 10,9 день и в 3-м - на 10,9 день наблюдения. На контрольных питательных средах первичный рост М. tuberculosis появился на 11,5 и 10,5 дни соответственно, а высокая интенсивность роста отмечена на 16,2 и 16,2 дни наблюдения на обеих средах соответственно (рис. 4).

Рисунок 4. Скорость появления (дни) первичного и интенсивного роста культур M.tuberculosis (Academia) на различных питательных средах.

На среде Л-Й в 35,7% случаев регистрировался рост от 20 до 50 колоний и в 64,3% максимальный рост более 100 колоний. На среде Ф - 2 в 28,6% массивность роста составляла от 50 до 100 колоний и в 71,4% случаев более 100 колоний. В опытном варианте ОВ-1 в 28,6% - массивность от 50 до 100 колоний, в 71,4% - регистрировался рост более 100 колоний (р>0,05), ОВ-2 - в 100% более 100 колоний (р<0,01), ОВ-3 - в 100% более 100 колоний (р<0,01) (рис. 5).

100 80

60 ЛО 20 о

Лен-Йен Финн-2 ОВ-1 ОВ-2 ОВ-3

Рисунок 5. Массивность роста культур М. tuberculosis (Academia) на различных питательных средах (%).

Лев-Йен Финн-2 ОВ-1 ОВ-2 ОВ-3

Ш до 20 колоний

т 20-60 КОЛОНИЙ

П 50- 1QO копаний

Ц более 100 колоний

Таким образом, накопление биомассы культур М. tuberculosis (Academia) наиболее интенсивно наблюдалось в опытных вариантах ОВ-2 и

ов-з.

Полученные данные скорости появления первичного роста и накопления бактериальной массы М. tuberculosis (Academia) на всех вариантах опытных сред показали, что среды с использованием вытяжки из сапропеля по своим ростовым свойствам статистически достоверно (р < 0,001; р < 0,005) превосходят контрольные питательные среды Л-И и Ф-2.

Для изучения скорости и интенсивности роста клинических штаммов М. tuberculosis на опытных питательных средах использованы культуры, выделенные из диагностического материала от 70 больных туберкулезом органов дыхания.

Первичный рост штаммов М. tuberculosis, выделенных от больных различными формами туберкулеза, зарегистрирован на контрольных средах Л-Й на 10,2 и Ф-2 на 8,7 день, а интенсивный - на 15,2 и 13,0 дни наблюдения соответственно. В опытных средах ОВ-1 начальный рост зарегистрирован на 14,2 день, ОВ-2 - на 8,3 день, ОВ-З - на 7,6 день наблюдения, а интенсивный рост наблюдался на 19,0, 12,3 и 11,6 дни инкубации соответственно (рис. 6).

Рисунок 6. Скорость (дни) появления первичного и интенсивного роста клинических штаммов М. tuberculosis на различных питательных средах.

Массивность роста М. tuberculosis на среде Л-И зарегистрирована: до 20 колоний - в 10,6%; от 20 до 50 колоний - 56,1%; от 50 до 100 колоний -24,2% и в 9,1% - более 100 колоний. На среде Ф-2: до 20 колоний - 9,1%; от 20 до 50 колоний - 17,4%; от 50 до 100 колоний - 50,7%; более 100 колоний

- 21,7%. В опытных средах массивность роста на ОВ-1: до 20 колоний -44,8%; от 20 до 50 колоний - 55,2% (р<0,01, р>0,1). На ОВ-2: до 20 колоний

- 7,1%; от 20 до 50 колоний - 5,7%; от 50 до 100 колоний - 27,1% и более 100 колоний - 58,6% (р<0,01). На ОВ-З: до 20 колоний - 4,3%; от 20 до 50

I Первичный

|| Интенсивный

Лев-Йен Финн-2 ОВ-1 ОВ-2 ОВ-З

колоний - 8,6%; от 50 до 100 колоний - 22,8% и более 100 колоний - 64,3% (р<0,01) (рис. 7).

80 70 60 50 40 30 20 10 0

Лев-Йен Финн-2 ОВ-1 ОВ-2 ОВ-3

Рисунок 7. Массивность роста клинических штаммов культур М. tuberculosis на различных питательных средах (%)

Таким образом, скорость роста и накопление биомассы штаммов МБТ, выделенных от больных различными формами туберкулеза органов дыхания, статистически достоверна (р<0,001; р<0,005) выше в опытных вариантах сред 2 и 3.

Резюмируя полученные данные следует, что опытные варианты питательных сред имели более выраженные питательно-ростовые свойства, что позволило ускорить на 2-3 дня выход первичной генерации культур микобактерий туберкулеза и в 2,6 раза чаще получать массивный рост МБТ. Кроме того, отмечено длительное сохранение в пробирке конденсационной жидкости, что предохраняет среду от преждевременного засыхания.

В результате использования предлагаемых питательных сред при посеве микобактерий как референтных штаммов, так и патогенных культур возбудителя туберкулеза достигалось увеличение биомассы и ускорение получения первой генерации культур МБТ. Стимулирование роста и размножения микобактерий связано с тем, что гуматы в своей структуре содержат активные функциональные группы, обладающие способностью стимулировать биологические процессы, и относятся к группе биогенных стимуляторов (Егорова М.С. и др., 1997).

Предложены следующие показания к применению разработанных вариантов питательных сред:

1. Для бактериологической диагностики туберкулеза в практических лабораториях и научно-исследовательских учреждениях ветеринарного и медицинского профиля.

Я до 20 колоний

■ 20-50 колоний

□ 50-100 колоний

И более 100 колоний

64,3

2. Для сохранения и выращивания лабораторных штаммов и выделенных культур микобактерий туберкулеза.

Таким образом, полученные результаты свидетельствовали о безусловной перспективности использования сапропелей для повышения эффективности выращивания микобактерий туберкулеза и замены ими дорогостоящих минеральных основ питательных сред.

Исследования последних лет показывают, что туберкулез, вызванный лекарственно-резистентными М. tuberculosis, трудно поддается лечению, возникает необходимость ранней, своевременной коррекции схем химиотерапии. Для этого врачу необходима более ранняя информация о чувствительности возбудителя данного больного к ПТП.

Известные в практических лабораториях методы определения чувствительности микобактерий туберкулеза к ПТП длительны и предполагают (с учетом выхода культур) получение результатов в срок от 7 до 15 недель. Применение для этой цели современных технологий в работе практических лабораторий ограничено высокой стоимостью и сложностью проведения анализов.

Нами модифицирован прямой способ определения ЛЧ М. tuberculosis к ПТП бактериоскопически положительного материала - мокроты. Сущность способа заключалась в том, что использовался комплекс питательных сред - жидкой среды и плотной яичной среды. На первом этапе использовалась жидкая среда Школьниковой для подращивания микобактерий в течение 3 суток. На втором этапе надосадочная часть жидкой среды Школьниковой удалялась. В осадок добавлялась свежая среда Школьниковой, перемешивалась и засевалась по обычной методике на плотные яичные среды с разведениями противотуберкулезных препаратов.

При использовании известного прямого метода у 24 больных в 75% получен рост микобактерий туберкулеза в контроле и на среде с противотуберкулезными препаратами, в 25% рост МБТ не зарегистрирован. При использовании предложенного способа рост МБТ получен у всех 24 больных, т.е. в 100% случаев.

Кроме того, из 70 больных у 33 при тестировании предложенным прямым способом выделены чувствительные к противотуберкулезным препаратам микобактерии туберкулеза, что подтверждено определением ЛЧ у выделенных штаммов МБТ всех 33 больных непрямым методом абсолютных концентраций.

У 37 больных зарегистрирована лекарственная устойчивость МБТ к ПТП. Совпадение результатов устойчивости МБТ сравниваемыми методами определено к стрептомицину в 89,3% (из 28 у 25); изониазиду в 89,5% (из 27 у 24); рифампицину в 89,5% (из 21 у 19); канамицину в 81,2% (из 11 у 9) случаев. При использовании предложенного способа регистрировалась высокая частота совпадений результатов выявления штаммов с

множественной лекарственной устойчивостью в 94,1% (из 18 у 17) случаев, что является наиболее важным показателем для клиники.

Разработанный способ определения чувствительности микобактерий позволяет клиницистам получить результаты исследований в срок через 2224 дня, тогда как при применении непрямого метода - через 49-60 дней. При этом происходило существенное, достоверное укорочение сроков определения лекарственной чувствительности МБТ в 2,2-2,5 раза, что важно для более ранней коррекции химиотерапии у данной категории больных и проведения адекватного лечения с учетом выявленной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

Показанием к применению предложенного способа является обильное или умеренное впервые диагностированное бактериовыделение в мокроте больных туберкулезом органов дыхания, установленное методом люминесцентной или световой микроскопии. Противопоказаний к применению нет.

Таким образом, двухэтапное использование комплекса питательных сред способствовало:

1. Подращиванию имеющихся микобактерий в жидкой питательной среде.

2. Удалению токсических продуктов метаболизма микобактерий, образовавшихся во время лаг-фазы размножения микроба.

3. Непосредственному определению лекарственной чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам и получению результата ЛЧ МБТ в 100% случаев.

Выводы

1 Установлено, что на территории Республики Саха (Якутия) в период 1990-2007 гг. по сравнению с 1970-1990 гг. сохранялась неблагоприятная эпидемическая ситуация по всем основным эпидемиологическим показателям. Определен рост заболеваемости в 1,4 раза, бациллярности в 1,1 раза и смертности в 1,3 раза; интенсивность снижения показателя болезненности значительно менее выражена.

2 Выявлены закономерности динамики лекарственной резистентности М. tuberculosis на территории Республики Саха (Якутия):

• рост удельного веса лекарственно-устойчивых штаммов МБТ с 51,1% в 1970 г. до 71,1% в 2007 г. (р<0,01);

• снижение резистентности штаммов МБТ к одному и двум ПТП до 4,6% и 11,2% (р<0,01) соответственно, повышение к трем и четырем ПТП до 29,0% и 54,7% соответственно (р<0,01);

• в структуре лекарственной резистентности к отдельным противотуберкулезным препаратам установлено преобладание штаммов МБТ, устойчивых к стрептомицину (61,4%), к изо-ниазиду (68,5%) и рифампицину (43,8%);

• уровень первичной лекарственной устойчивости МБТ среди больных туберкулезом органов дыхания в 2004 - 2007 гг. превысил в 2,9 раза (р<0,01) аналогичные показатели по сравнению с 1996 - 2000 гг.;

• за указанный период уровень множественной лекарственной устойчивости МБТ среди больных увеличился с 37,4% до 65,7% (р<0,01), в т.ч. среди впервые выявленных больных с 14,2% до 33,3% (р<0,05);

з. Предложено для комплексной оценки состояния здоровья населения в отношении туберкулезной инфекции использование индекса интенсивности (ИИ) фактора, который позволяет учитывать основные эпидемиологические показатели (заболеваемость, болезненность, бациллярность, смертность и др.) в том числе и лекарственную устойчивость штаммов микобактерий туберкулеза.

4 В период наблюдения (1990-2007 гг.) выявлена средняя (умеренная) достоверная причинно-следственная положительная связь (г = 0,45) между индексом интенсивности эпидемической ситуации туберкулезной инфекции и выделением лекарственно устойчивых микобактерий туберкулеза.

5. Доказано, что лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза является сдерживающим фактором для достижения стабилизации и дальнейшего снижения распространенности туберкулезной инфекции на территории Республики.

6. Удельный вес впервые выявленных больных среди всего контингента бактериовыделителей в Республике Саха (Якутия) сохранялся на

стабильном уровне, который в последние годы колебался от 38,1 до 48,8%.

7. При исследовании резекционного материала от больных туберкулезом легких, не выделяющих на момент операции из мокроты микобактерии туберкулеза, выделены М. tuberculosis. Особенностью этой микробной популяции является высокая метаболическая активность, с наличием лекарственной устойчивости к ПТП (76,3%), в т.ч. множественной (32,6%).

8. Разработаны и рекомендованы питательные среды с использованием 0,1% раствора гумата натрия на основе сапропеля местного природного происхождения для выделения М. tuberculosis из диагностического материала.

9. Предложена обработка диагностического материала для выращивания М. tuberculosis на предпосевном этапе энтеросгелем, которая на 3,7% повысила информативность культурального метода исследования. При этом в 72,4% случаев наблюдался массивный рост колоний МБТ (р<0,01).

10. Разработан прямой способ определения чувствительности микобактерии у больных с бактериоскопически положительной мокротой позволяющий существенно укоротить сроки определения лекарственной чувствительности М. tuberculosis, по сравнению с непрямым методом (в 2,2-2,5 раза), что важно при наличии лекарственной устойчивости, для ранней коррекции химиотерапии у данной категории больных и проведения адекватного лечения.

Практические рекомендации

1. Плотные питательные среды с использованием 0,1% раствора гумата натрия на основе сапропеля для выращивания М. tuberculosis предлагаются в целях диагностики туберкулеза в практических лабораториях и научно-исследовательских учреждениях ветеринарного и медицинского профиля.

2. Для повышения чувствительности бактериологической диагностики туберкулеза методом посева целесообразно использовать сорбент -энтеросгель при предпосевной обработке диагностического материала.

3. Использование прямого способа определения чувствительности микобактерий позволяет клиницистам получить результаты исследований - через 22-24 дня, тогда как при применении непрямого метода через 49-60 дней. Таким образом, происходит существенное, достоверное сокращение сроков определения лекарственной чувствительности МБ в 2,2-2,5 раза, что крайне важно для более ранней коррекции химиотерапии у данной категории больных и проведения адекватного лечения с учетом выявленной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

4. Для комплексной оценки состояния здоровья населения Республики в отношении туберкулеза целесообразно использовать индекс интенсивности, который учитывает основные эпидемиологические показатели туберкулезной инфекции (заболеваемость, болезненность, бациллярность, смертность и др.) и особенности возбудителя. Использование указанного индекса предоставляет возможность дать обобщенную оценку динамики распространения рассматриваемого инфекционного заболевания на различных территориях за любой анализируемый отрезок времени.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Черноградский И. П. Вопросы бактериологической диагностики туберкулеза / Черноградский И. П., Алексеева Г. И., Захаров В. Т. // 70 лет противотуберкулезной службе Новосибирской области, 50 лет Новосибирскому научно-исследовательскому институту туберкулеза: сборник научных трудов юбилейной научно-практической конференции, 2729 июня 1995 г. - Новосибирск, 1995. - С. 207-210.

2. Алексеева Г. И. Использование микродоз аутокрови для выращивания микобактерий туберкулеза /Алексеева Г. И., Афанасьева Ю. П., Захаров В. Т., Павлова Н. К. // Проблемы ускоренной бактериологической диагностики туберкулеза: материалы научно -практической конференции, 15-16 окт. 1996 г. - Обнинск, 1996. - С. 18-19.

3. Алексеева Г. И. О влиянии неблагоприятных факторов внешней среды на жизнеспособность микобактерий туберкулеза / Алексеева Г. И., Афанасьева Ю. П., Захаров В. Т., Павлова Н. К. // Проблемы ускоренной бактериологической диагностики туберкулеза: материалы научно-практической конференции, 15-16 окт. 1996 г. - Обнинск, 1996. - С. 27.

4. Алексеева Г. И. Состояние фтизиобактериологнческой службы в РС (Я) / Алексеева Г. И. // Проблемы туберкулеза. - 1997. - № 2. - С. 1113.

5. Алексеева Г. И. Использование аутокрови больного для выращивания микобактерий туберкулеза / Алексеева Г. И., Афанасьева Ю. П., Захаров В. Т., Павлова Н. К. // Туберкулез и экология. - 1997. - № 2. - С. 20-22.

6. Захаров В. Т. Эпизоотическая и эпидемическая ситуация по туберкулезу в Якутии/ Захаров В. Т., Алексеева Г. И., Чернявский В. Ф., Васильева А. А. // Материалы IV (XIV) съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров. - Йошкар-Ола, 1999.-С. 19.

7. Алексеева Г. И. Вопросы бактериологического мониторинга в Республике Саха (Якутия) / Алексеева Г. И., Попова Р. В., Афанасьева Ю. П. // Материалы IV (XIV) съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров. - Йошкар-Ола, 1999. - С. 206.

8. Алексеева Г. И. Динамика обнаружения микобактерий туберкулеза у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в Якутии /Алексеева Г. И., Черных М. В. // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация и лечение: сборник трудов I (XXIV). - Якутск, 2002.- С. 63-70.

9. Кравченко А. Ф. Значение торакопластики и причины ее неэффективности при деструктивном туберкулезе легких / Кравченко А. Ф., Алексеева Г. И., Шамаев В. Е., Павлов Н. Г. // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация и лечение: сборник трудов I (XXIV). -Якутск, 2002.-С. 172-177.

10. Павлов Н. Г. Современные возможности лабораторной диагностики туберкулеза / Павлов Н. Г., Алексеева Г. И. // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация и лечение: сборник трудов I (XXIV). -Якутск, 2002. - С. 204-214.

11. Алексеева Г. И. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза и массивность бактериовыделения у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания / Алексеева Г. И. // Вопросы формирования здоровья и патологии человека на Севере: факты, проблемы и перспективы: материалы научно - практической конференции. - Якутск,

2002.-С. 188-189.

12. Алексеева Г. И. Модифицированные питательные среды для выращивания микобактерий туберкулеза / Алексеева Г. И., Павлов Н. Г., Перк А. А., Егорова М. С., Мярикянов М. И. // Вопросы формирования здоровья и патологии человека на Севере: факты, проблемы и перспективы: материалы научно-практической конференции. - Якутск, 2002. - С. 189-191.

13. Алексеева Г. И. Модифицированный метод определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам / Алексеева Г. И., Фазульянова И. А., Павлов Н. Г., Черных М. В. // Приоритетные направления развития науки в 1-ой четверти XXI века: опыт, проблемы, перспективы. - Якутск, 2002. - С. 45-48.

14. Алексеева Г. И. Анализ качества диагностического материала по данным микробиологической лаборатории / Алексеева Г. И., Горохова Т. В., Фазульянова И. А., Черных М. В. // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация, лечение: сборник трудов II (XXV). - Якутск,

2003. - С. 89-94.

15. Алексеева Г. И. Способ определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза / Алексеева Г. И., Павлов Н. Г., Черных М. В., Фазульянова И. А. // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация, лечение: сборник трудов II (XXV). - Якутск, 2003. - С. 94-98.

16. Алексеева Г. И. Повышение диагностической эффективности плотных питательных сред для выращивания МБТ / Алексеева Г. И., Павлов Н. Г., Перк А. А., Черных М. В. // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация, лечение: сборник трудов II (XXV). - Якутск, 2003.- С. 79-82.

17. Кравченко А. Ф. Эффективность хирургического лечения больных туберкулезом орагнов дыхания, состоящих в 1 «А» (МБТ-) группе диспансерного учета / Кравченко А. Ф., Алексеева Г. И., Винокурова М. К., Черных М. В., Бурнашова А. У. // Эффективность противотуберкулезных мероприятий и проблемы пульмонологии в современных эпидемиологических условиях. - Иркутск, 2003. - С. 91-92.

18. Алексеева Г. И. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза и массивность бактериовыделения у впервые выявленных больных в Якутии / Алексеева Г. И., Фазульянова И. А., Черных М. В.,

Павлов Н. Г. // Материалы X Российско-Японского международного медицинского симпозиума. «Якутия-2003» - Якутск, 2003. - С. 169-170.

19. Алексеева Г. И. Применение сапропелей для выращивания микобактерий туберкулезного комплекса / Алексеева Г. И., Павлов Н. Г. // Избранные вопросы теоретической и практической медицины в условиях Якутии. Хирургия, болезни JIOP-органов, стоматология, онкология, фтизиатрия, нервные болезни: сборник статей Якутского государ-ственного университета им. М.К.Аммосова медицинского института - Якутск, 2003. -С. 100-101.

20. Алексеева Г. И. Результаты микробиологического исследования резектатов легкого при туберкулезе / Алексеева Г. И., Кравченко А. Ф., Черных М. В. // Избранные вопросы теоретической и практической медицины в условиях Якутии. Хирургия, болезни ЛОР-органов, стоматология, онкология, фтизиатрия, нервные болезни: сборник статей Якутского государственного университета им. М.К.Аммосова медицинского института - Якутск, 2003. - С. 147-150.

21. Алексеева Г. И. Микроскопическое выявление кислотоустой-чивых микобактерий / Алексеева Г. И., Фазульянова И. А., Горохова Т. В // Туберкулез сегодня: материалы VII Российского съезда фтизиатров. - М.,

2003.-С. 81.

22. Алексеева Г. И. Лекарственная устойчивость сопутствующей микрофлоры и МБТ у больных туберкулезом органов дыхания / Алексеева Г. И., Фазульянова И. А. // Межд. Симп.Японо-Росс.мед.обмена, Ниигата, Япония 10-11 авг. 2004 г. - Ниигата, 2004. - 475 с. - С. 279,- Drug resisstance of M.tuberculosis and nonspecific bacterial flora isolated from patients with airway tuberculosis.

23. Алексеева Г. И. Способ определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза / Алексеева Г. И., Черных М. В., Павлов Н. Г. // 3 Конгресс Европейского Региона IUATLO. 14 Национальный Конгресс Российского Респираторного Общества. -Пульмонология. - Прил. - М., 2004. - С. 49.382.

24. Алексеева Г. И. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза и массивность бактериовыделения у впервые выяленных больных туберкулезом органов дыхания / Алексеева Г. И., Черных М. В. // 3 Конгресс Европейского Региона IUATLO. 14 Национальный Конгресс Российского Респираторного Общества. - Пульмонология. - Прил. - М.,

2004.-С.49.382.

25. Алексеева Г. И. Некоторые общие вопросы фтизиобактериологии / Алексеева Г. И. // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация и лечение: сборник трудов IV (XXVII). - Якутск, 2005. - С. 5964.

26. Алексеева Г. И. Как повысить эффективность выявления микобактерий туберкулеза / Алексеева Г. И., Ермолаева Е. И. // Проблемы

туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация и лечение: сборник трудов IV (XXVII). - Якутск, 2005. - С. 64-72.

27. Алексеева Г. И. Бактериологическая характеристика резектатов легких у больных, не выделяющих микобактерий туберкулеза / Алексеева Г. И., Кравченко А. Ф. // Национальный конгресс по болезням органов дыхания (15). Учредительный конгресс евроазиатского респираторного общества (1).[Секция] 33. Туберкулез. - М., 2005. - С. 154.

28. Черных М. В. Сравнительная характеристика возбудителя у больных туберкулезом легких / Черных М. В., Алексеева Г. И., Павлов Н. Г. // Национальный конгресс по болезням органов дыхания (15). Учредительный конгресс евроазиатского респираторного общества (1).[Секция] 33. Туберкулез. - М., 2005. - С. 198.

29. Кравченко А. Ф. Место хирургии в оздоровлении больных с множественно-лекарственным туберкулезом легких / Кравченко А. Ф., Алексеева Г. И., Винокурова М. К., Чуркин А. А. // Якутский медицинский журнал. - 2006. - № 2. - С. 26-29.

30. Алексеева Г. И. Частота выделения лекарственно-устойчивых микобактерий туберкулеза в Якутии / Алексеева Г. И., Кравченко А. Ф., Ахременко Я. А. // Дальневосточный медицинский журнал. - 2006. - № 4. - С. 39-42.

31. Алексеева Г. И. Прошлое и настоящее фтизиобактериологии Якутии / Алексеева Г. И. //Якутский медицинский журнал. - 2006. - № 4. - С. 69-73.

32. Алексеева Г. И. Частота выявления множественной лекарственной устойчивости у возбудителя туберкулеза в РС (Я) / Алексеева Г. И. // Актуальные вопросы охраны здоровья населения: сборник трудов городской научно-практической конференции «Реализация национального приоритетного проекта в сфере здравоохранения и медицинского образования в РС (Я). - Якутск, 2006. - С. 24-28.

33. Комплексные противоэпидемические и ветеринарно-санитарные мероприятия в очаге туберкулезной инфекции животноводческих хозяйств / Н. Г. Павлов, Г. П. Протодъяконова, Г. И. Алексеева. : методическое пособие [под редакцией М. А. Тырылгина ]. - Якутск, 2006. - 24с.

34. Кравченко А. Ф. Влияние хирургического стресса у больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью / Кравченко А. Ф., Алексеева Г. И., Винокурова М. К. // XVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания, II Конгресс Евроазиатского Респираторного общества. - Санкт-Петербург., 2006. - С. 182.

35. Павлов Н. Г. Новые технологии в лабораторной диагностике туберкулеза / Павлов Н. Г., Алексеева Г. И., Черных М. В. // Якутский медицинский журнал. - 2006. - № 4. - С. 62-68.

36. Применение энтеросгеля и гумата натрия в микробиологической диагностике туберкулеза / Г. И. Алексеева, Н. Г. Павлов, М. В. Черных, А. А. Перк, М. С. Егорова: методическое пособие. - Якутск, 2006. - 9с.

37. Черных М. В. Биологические свойства возбудителя у больных туберкулезом / Черных М. В., Алексеева Г. И. // XVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания, II Конгресс Евроазиатского Респираторного общества. - Санкт-Петербург, 2006. - С. 200.

38. Алексеева Г. И. Модифицированный способ прямого определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза / Алексеева Г. И., Черных М. В. // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. -2006. - № 9. - С. 56-58.

39. Алексеева Г. И. Повышение результативности выявления микобактерий туберкулеза в Республике Саха (Якутия) / Алексеева Г. И. , Ермолаева Е. И. // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2006. - № 9. - С. 59-63.

40. Алексеева Г. И. Повышение чувствительности выявления микобактерий туберкулеза из диагностического материала с применением сорбента - энтеросгеля /Алексеева Г. И., Павлов Н. Г., Черных М. В. // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. -2006. - № 9. - С. 63-65.

41. Алексеева Г. И. Мониторинг лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза в Республике Саха (Якутия) / Алексеева Г. П., Кравченко А. Ф. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2007. - № 7. - С. 30-33.

42. Алексеева Г. И. Вариант питательной среды для диагностики микобактерий туберкулеза / Алексеева Г. И., Павлов Н. Г., Перк А. А. // Сборник трудов Четвертой международной научно-практической конференции «Исследование, разработка и применение высоких технологий в промышленности». Под ред. А.П.Кудинова, Г.Г.Матвиенко. - Санкт-Петербург: Издательство Политехнического университета. -2007. - Т. 10. -С. 169-170.

43. Алексеева Г. И. Способ прямого определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам / Алексеева Г. И., Черных М. В., Павлов Н. Г. // Якутский медицинский журнал. - 2008. - № 2. - С.25-27.

44. Модифицированный прямой метод определения лекарственной чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам / Алексеева Г. И.: методические рекомендации,- Якутск. 2007.- 8с

45. Совершенствование профилактики, диагностики, лечения и диспансерного наблюдения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью / Винокурова М.К., Алексеева Г.И., Яковлева Л.П., Зорина С.П., Филлипова А.А.: методическое пособие.- Якутск. 2008.- 18 с.

46. Алексеева Г.И. Основные тенденции распространения туберкулезной инфекции на территории Республики Саха (Якутия) / Алексеева Г.И., Кравченко А.Ф., Савилов Е.Д. // Якутский медицинский журнал. - 2009. - № 3. - С.104-106.

47. Савилов Е.Д. Оценка эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Республике Саха (Якутия) с использованием обобщенного критерия / Савилов Е.Д., Мальцева М.В., Алексеева Г.И. // Инновации в медицине. Социально значимые инфекции: Материалы VIII российско-германской научно-практической конференции. - Новосибирск, 2009,- С.215-218.

48. Савилов Е.Д. Использование обобщенного критерия в оценке эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Республике Саха (Якутия) /Савилов Е.Д., Мальцева М.В., Алексеева Г.И. // Материалы II Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням, 29-31 марта 2010г. - М„ 2010. - С. 273.

49. Galina I. Alexeeva. The results of microbiological study of lung resection specimens in tuberculosis / Galina I. Alexeeva, Alexander F. Kravchenko //European Respiratory Journal. Abstracts 13th ERS Annual Congress. Vienna, Austria, September 27-October 1,2003. - P. 339.

Изобретения

50. Патент 2244927 Российская Федерация МПК 7 601№33/48 А61К39/04,С12№1/02 / Способ определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза / Алексеева Г. И., Фазульянова И.А., Черных М.В., Павлов Н.Г.: Заявитель и патентонаблюдатель Государственное учреждение Якутский научно- исследовательский институт туберкулеза Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) - 2003101783/15; заявление 22.01.03; опубликовано 20.01.2005. Бюллетень №2(111 ч.). - 582с.

51. Патент 2272285 Российская Федерация МПК 7 601№33/48 А61К39/04,С12№1/02/Способ выращивания микобактерий туберкулеза/ Алексеева Г. И., Павлов Н.Г, Черных М.В.: Заявитель и патентонаблюдатель Государственное учреждение Якутский научно-исследовательский институт туберкулеза Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) - 2003135475/15;заявление 04.12.03; опубликовано 20.03.2006. Бюллетень №8(111 ч.). -673с.

52. Патент 2295561 Российская Федерация МПК 7 601№33/48 А61К39/04,С12№1/20/Способ получения среды для выращивания микобактерий туберкулеза/ Алексеева Г. И., Павлов Н.Г, Черных М.В.: Заявитель и патентонаблюдатель Государственное учреждение Якутский научно-исследовательский институт туберкулеза Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) -2005104066/13;заявление 15.02.05; опубликовано 20.07.2006. Бюллетень №8(111 ч.). -673с.

53. Патент 2231379 Российская Федерация МПК 7 А61 №5 /067,А6 К31/7008, 33/38, 33/02 / Способ лечения гнойных эндобронхитов у больных деструктивным туберкулезом легких с полирезистентными мико-

бактериями и микрофлорой / Гаврильев С.С., Егоров Б.А., Самсонова К.П., Петухова Н.Ю., Алексеева Г. И. ¡Заявитель и патентонаблю-датель Государственное учреждение научно-практическое объединение «Фтизиатрия» Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) - 99115692/14; заявление 19.07.99; опубликовано 27.06.2004. Бюллетень №18(Ш ч.).- 415 с.

Список сокращений

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ИИ- индекс интенсивности

КУМ - кислотоустойчивые микобактерии

ЛЧ - лекарственная чувствительность

ЛУ — лекарственная устойчивость

МБТ — микобактерии туберкулеза

МЛУ — множественная лекарственная устойчивость

СО РАН - Сибирское отделение Российской академии наук

ОВ - опытный вариант

ПТП — противотуберкулезные препараты

РФ - Российская Федерация

РС (Я) - Республика Саха (Якутия)

ТОД — туберкулез органов дыхания

Л-Й - Левенштейна -Йенсена

Ф-2 - Финн-2

8 - стрептомицин

Н - изониазид

Я -рифампицин

Е1 - этионамид

Е-этамбутол

К - канамицин

Р - пара-аминосалициловая кислота (ПАСК)

Содержание диссертации, доктора медицинских наук, Алексеева, Галина Ивановна

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. АСПЕКТЫ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА В СОВРЕМЕННЫХ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ

УСЛОВИЯХ.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА, КЛИНИЧЕСКИХ

НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ГЛАВА 3. КРАТКАЯ ПРИРОДНО-КЛИМАТИЧЕСКАЯ И СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ).

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ).

4.1. Анализ основных эпидемиологических показателей по туберкулезу

4.2. Интегральная оценка эпидемиологии туберкулеза в республике.

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА МНОГОЛЕТНЕЙ ДИНАМИКИ ВЫЯВЛЕНИЯ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ)

ГЛАВА 6. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ

УСТОЙЧИВОСТИ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ).

6.1. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам.

6.2. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза и массивность бактериовыделения у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания.

ГЛАВА 7. ЗНАЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ МИКО

БАКТЕРИЙ В ХИРУРГИИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ.

ГЛАВА 8. ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

8.1. Характеристика поступающего в лабораторию диагностического 180 материала.

8.2. Повышение чувствительности выявления микобактерий туберкулеза из диагностического материала с применением сорбента-энтеросгеля.

8.3. Сравнительная оценка диагностической эффективности опытных и классических питательных сред при посеве культур микобактерий туберкулеза

8.4. Модифицированный метод прямого определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам.

Введение Диссертация по биологии, на тему "Оптимизация микробиологической диагностики туберкулеза. Особенности эпидемического процесса туберкулеза в Республике Саха (Якутия)"

Актуальность исследования. Туберкулез продолжает оставаться одной из актуальных проблем практического здравоохранения во всем мире. С середины 80-х годов эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в мире стала ухудшаться [252; 262; 302; 290; 350; 356; 365]. Во многих странах зарегистрирован подъем заболеваемости, причем не только в экономически отсталых странах, но и в государствах Западной Европы, а также США [301]. В мае 1991 г. Генеральная ассамблея ВОЗ подтвердила прежнее решение о необходимости усиления противотуберкулезной работы как составного и приоритетного раздела первичной медицинской помощи населению [361; 256; 350]. Из-за стремительного роста заболеваемости туберкулез в настоящее время относят к так называемым возвращающимся или вновь возвращающимся инфекциям [148; 224; 295; 138].

Последнее десятилетие в России характеризовалось ростом всех основных эпидемиологических показателей по туберкулезу [143; 240; 241; 241; 243]. При этом нарастание угрозы туберкулеза [56] и борьба с туберкулезом рассматриваются как проблема национальной безопасности [233; 139]. Необходимость ликвидации туберкулеза, как распространенного заболевания неразрывно связана с проблемой уменьшения резервуара туберкулезной инфекций [76; 77; 78; 219; 222]. Во всех районах Крайнего Севера, туберкулез по-прежнему остается одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний, негативные тенденции в развитии эпидемической ситуации в этом регионе нарастают, что проявляется в росте основных эпидемиологических показателей - заболеваемости, распространенности и смертности [4; 12; 27; 201; 205]. Существование инфекционных заболеваний человека представляет собой результат взаимной адаптации экосистемы в процессе многовековой эволюции, одним из компонентов которой является система организм человека-микроорганизм. В связи с этим проявления инфекции и определяются взаимоотношениями указанной системы. Сегодня уже недостаточно осуществлять контроль над эпидемическим процессом на уровне регистрируемых манифестных форм заболевания. Необходимо проводить анализ биологической основы эпидемического процесса, иметь систематические данные об истинной циркуляции возбудителя инфекции с характеристикой изменчивости его свойств. Одновременно, в связи с ухудшением во всем мире эпидемиологической ситуации по туберкулезу, в последнее время возросла и приобрела глобальное значение проблема лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза [51; 141; 183; 184; 195; 214; 263; 302; 290; 350].

В 1994 г. ВОЗ и Международный союз борьбы с туберкулезом и болезнями легких проявили глобальную инициативу по эпиднадзору за лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам. Предложенные мероприятия связаны с тем, что возбудитель туберкулеза обладает выраженной изменчивостью, которая достигла эпидемического распространения в период широкого применения антибактериальной терапии. Под воздействием антибактериальных препаратов развивается первичная и вторичная лекарственная устойчивость [24; 49; 51; 220; 209; 281; 282; 322]. Наличие лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза и особенно полирезистентности ограничивает возможности выбора эффективных препаратов, что затрудняет полноценную противотуберкулезную терапию, повышает риск развития рецидивов и формирование хронических форм туберкулеза. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза не только снижает эффективность антибактериальной терапии, но и представляет эпидемиологическую опасность. В этом отношении интересен такой показатель, как первичная лекарственная устойчивость (ПЛУ) МВТ, который коррелирует с болезненностью - эпидемиологическим показателем, характеризующим резервуар туберкулезной инфекции. Поэтому показатели ПЛУ рассматриваются рядом авторов [13; 28] как дополнительный эпидемиологический критерий.

В связи с «взрывным ростом» лекарственно-резистентных штаммов МВТ возрастает актуальность методов определения лекарственной чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам в более ранние сроки, т.к. появляется возможность адекватной и своевременной коррекции терапии в отношении больных, выделяющих устойчивые штаммы МВТ [216; 113; 115; 234; 323; 334; 265; 278; 257; 396; 395].

Имеющиеся в арсенале бактериологов методы определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза не в полной мере удовлетворяют запросы клиницистов и требуют дальнейшего усовершенствования [276; 309;317;318;328;335; 358; 381; 386].

Не менее важное значение приобретает также географический аспект изучения туберкулеза. По данным многих авторов, своеобразие климатических и социальных условий регионов оказывает существенное влияние на распространение и течение этого заболевания [23; 24; 26; 27; 12; 200; 101; 210; 274; 294; 351].

Ярким примером, иллюстрирующим приведенное положение, является Республика Саха (Якутия) - весьма обширная территория, значительная часть которой лежит в зоне вечной мерзлоты. На территории республики, являющейся крупнейшим регионом России, вопросы необходимости снижения заболеваемости туберкулезом, как распространенного заболевания, неразрывно связаны с проблемой уменьшения резервуара туберкулезной инфекции. И. В. Ани-симов (2005), изучая социально-эпидемиологические проблемы в Якутии, подчеркивает, что Якутия по своим климатическим, социально-экономическим и жилищно-бытовым условиям большинства населения является территорией высокого риска распространения туберкулеза. Именно поэтому экономический кризис, имеющий место в нашей стране, в недавнее время, отбросил эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в Республике Саха (Якутия) на 25-30 лет назад.

Существующая в Республике Саха (Якутия) напряженная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу ставит этот регион в разряд развивающихся стран, представляющих собой региональные очаги массивной туберкулезной инфекции. За последние 10 лет ежегодно регистрируется 900-1000 больныхбактериовыделителей. Из общего числа бактериовыделителей 25-30% составляют впервые выявленные больные, что свидетельствует о сохранении резервуара туберкулезной инфекции. В связи с вышеизложенным многие вопросы эпидемиологии, фтизиомикробиологии нуждаются в совершенствовании. Вместе с тем следует отметить отсутствие исследований по изучению эпидемического процесса туберкулеза на территории Республики Саха (Якутии) в т.ч. с интегральной оценкой основных эпидемиологических дефиниций по туберкулезу для характеристики и освещения общих закономерностей эпидемической ситуации по республике.

Исходя из вышеизложенного, несомненную актуальность сохраняет совершенствование методов микробиологической диагностики туберкулеза. Многофакторность микробиологического анализа для выявления микобактерий туберкулеза из биологического материала предусматривает непрерывное совершенствование методики и технологии способов обнаружения возбудителя. Результативность последних зависит от многих причин и, в частности, от свойств используемых искусственных питательных сред.

В этом отношении определенный интерес представляет использование -у биологически активных соединений, широко распространенных в природе. В лаборатории экологической биохимии НИИ биологических проблем криолито-зоны СО РАН [122; 123; 174; 142] в течение ряда лет проводится изучение свойств сапропеля. Данные об использовании этого соединения в качестве стимуляторов роста в бактериологии отсутствуют.

Получить представление о современных закономерностях развития эпидемического процесса туберкулезной инфекции в Республике Саха (Якутия) возможно при комплексной оценке эпидемиологических показателей, оценке распространения лекарственной устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам, а также разработках, направленных на получение новых питательных сред, модификацию использующихся и повышение чувствительности бактериологических методов.

Изучению всех вышеуказанных вопросов и посвящена настоящая работа.

Цель исследования Повысить эффективность бактериологической диагностики туберкулезной инфекции и охарактеризовать современные проявления особенностей эпидемического процесса, для оптимизации системы эпидемиологического надзора на примере Республики Саха (Якутия).

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

Научная новизна:

Впервые с помощью методов математического анализа представлена интегральная оценка эпидемического процесса, с учетом его основных показателей. Установлена связь между активностью эпидемического процесса туберкулезной инфекции и распространением лекарственно-устойчивых штаммов М. tuberculosis. Показано, что эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в республике и рост угрозы распространения лекарственно-резистентных штаммов возбудителя связаны с увеличением среди населения бациллярных форм инфекции и циркуляцией микобактерий туберкулеза с лекарственной устойчивостью. В результате проведенного исследования получены уточненные данные о распространении лекарственно-устойчивых штаммов М. tuberculosis в Республике Саха (Якутия). Доказано, что процесс развития лекарственной резистентности возбудителя находится в причинно-следственной связи с динамикой эпидемического процесса при туберкулезной инфекции. Показано, что при сформированной тенденции к увеличению лекарственной устойчивости МБТ активность эпидемического процесса будет сохранена. Впервые разработаны плотные питательные среды с применением гумата натрия на основе сапропеля, обладающего натуральными биологическими свойствами для культуральной диагностики микобактерий, что позволило ускорить выход первичной генерации и получить более массивный рост культур МБТ. Разработан способ предпосевной обработки диагностического материала с помощью сорбента, повышающий эффективность микробиологической диагностики туберкулеза. Модифицирован прямой метод определения чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам, позволяющий сократить сроки определения в 2,2-2,5 раза по сравнению с непрямым методом у больных с положительным результатом бактериоскопии мокроты.

Практическая значимость работы. Широкое распространение устойчивых штаммов М. tuberculosis позволило оценить эпидемиологическую и клиническую опасность лекарственно-устойчивого туберкулеза и необходимость более широкого использования противотуберкулезных препаратов резервного ряда и хирургических методов лечения. Использование сорбента-энтеросгеля на этапе предпосевной обработки диагностического материала для культуральной диагностики микобактерий туберкулеза способствует ускорению роста МБТ на плотных питательных средах и накоплению бактериальной массы, что имеет принципиальное значение для дифференциации колоний МБТ и дальнейшей работы с выросшими культурами. Применение гумата натрия, содержащего активные биологические и минеральные компоненты, в качестве питательной основы для выращивания микобактерий туберкулеза ускоряет результаты получения культур МБТ и способствует увеличению выхода биомассы. Модифицированный прямой метод определения лекарственной чувствительности М. tuberculosis к противотуберкулезным препаратам сокращает сроки получения результатов лекарственной чувствительности, что позволяет осуществить более раннюю коррекцию проводимой химиотерапии.

Предложенный метод эпидемиологического анализа, апробированный на достаточно большом фактическом материале, может служить основой методологического подхода к комплексной оценке состояния эпидемиологии туберкулеза на любой заданной территории за конкретный промежуток времени. '

Материалы исследования включены в следующие методические документы:

• методическое пособие «Применение энтеросгеля и гумата натрия в микробиологической диагностике туберкулеза» предложено для практических лабораторий, занимающихся микробиологической диагностикой туберкулеза. Утверждено Ученым Советом Государственного Учреждения Якутский научно-исследовательский институт туберкулеза министерства здраво охранения РС (Я), протокол № 6 от 08.06.2004 г. и Научно-техническим советом Департамента ветеринарии министерства сельского хозяйства РС (Я), протоколы № 250 от 20.01.06 г.;

• методическое пособие «Совершенствование профилактики, диагностики, лечения и диспансерного наблюдения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью». Утверждено Министерством здравоохранения РС (Я), государственным учреждением «Научно-практический центр «Фтизиатрия» МЗ РС (Я), протокол Ученого Совета государственного учреждения «Научно-практический центр «Фтизиатрия» МЗ РС (Я) № 6. 2 от 14. 10. 2007 г.;

• методические рекомендации «Прямой метод определения лекарственной чувствительности МВТ к противотуберкулезным препаратам» утверждены и согласованы Министерством здравоохранения РС (Я), протокол Ученого Совета государственного учреждения «Научно-практический центр «Фтизиатрия» МЗ РС (Я) № 7.1 от 14. 10. 2007 г., протокол научно-технического совета МЗ РС (Я) №1 1/94 от 25. 04. 2008 г.

Внедрение результатов исследований. Плотные питательные среды и модифицированный прямой метод определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза внедрены в бактериологических лабораториях государственного учреждения «Научно-практический центр «Фтизиатрия» МЗ РС (Я), в районных противотуберкулезных диспансерах Республики Саха (Якутия). Результаты исследований и практические рекомендации внедрены практику: государственного учреждения здравоохранения «Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер», Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», в учебный процесс ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию», кафедры микробиологии Медицинского института Якутского государственного университета, на факультете последипломного обучения Медицинского института Якутского государственного университета. В 2000 г. за цикл работ по изучению лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза автору присужден грант Президента Республики Саха (Якутия) в области здравоохранения и медицинской науки.

В 2003 г. предоставлен серебряный грант XXIII Национального конгресса Европейского респираторного союза (Вена, 2003).

Апробация результатов работы. Диссертация обсуждена и одобрена на заседании объединенного Ученого Совета Научного центра комплексных медицинских проблем Сибирского отделения РАМН и Научно-практического центра «Фтизиатрия» Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) от 09.07.2009 г.

Основные положения и выводы диссертационной работы доложены на: республиканской научно-практической конференции «Вопросы формирования здоровья и патологии человека на Севере: факты, проблемы и перспективы» (Якутск, 2002); .международной научно-практической конференции «Высокие технологии добычи, глубокой переработки и использования болотно-озерных отложений» (Томск, 2003); X Российско-Японском международном медицинском симпозиуме «Якутия-2003» (Якутск, 2003); XIV Национальном конгрессе

Российского респираторного общества (Москва, 2004); международном симпозиуме японо-российского медицинского обмена (Ниигата, Япония, 2004); региональной научно-практической конференции «Экология и здоровье человека на Севере» (Якутск, 2004); республиканской научно-практической конференции «Разработка и внедрение новых технологий по проблеме туберкулеза в Республике Саха (Якутия)» (Якутск, 2004); XV Национальном конгрессе Российского респираторного общества (Москва, 2005); 1-м Учредительном конгрессе Евроазиатского респираторного общества (Москва, 2005); XIII Национальном конгрессе Европейского респираторного союза (Вена, 2003); XIV Национальном конгрессе Европейского Респираторного Союза (Глазго, 2004); научно-практической конференции «Выявление больных туберкулезом», симпозиум «Микробиологическая диагностика туберкулеза и определение лекарственной чувствительности микобактерий» (Москва, 2006); заседаниях Ученого Совета ГУ «Якутский научно-исследовательский институт туберкулеза МЗ РС (Я)» (2002-2004 гг.); заседаниях Ученого Совета ГУ «Якутский научно-практический центр «Фтизиатрия» МЗ РС (Я)» (2004-2008 гг.).

Публикации. Основное содержание работы отражено в 53 научных публикациях, в том числе: 24 статьей (из них 8 в изданиях, рекомендованных ВАК России, 16 в периодических изданиях), в материалах всероссийских и международных конференций и съездов - 21, в инструктивно-методических документах - 4, патентах РФ на изобретение - 4.

Объем и структура диссертации

Заключение Диссертация по теме "Микробиология", Алексеева, Галина Ивановна

243 Выводы

I. Установлено, что на территории Республики Саха (Якутия) в период 1990-2007 гг. по сравнению с 1970-1990 гг. сохранялась неблагоприятная эпидемическая ситуация по всем основным эпидемиологическим показателям. Определен рост заболеваемости в 1,4 раза, бациллярности в 1,1 раза и смертности в 1,3 раза; интенсивность снижения показателя болезненности значительно менее выражена.

2. Выявлены закономерности динамики лекарственной резистентности М. tuberculosis на территории Республики Саха (Якутия):

• рост удельного веса лекарственно-устойчивых штаммов МБТ с 51,1% в 1970 г. до 71,1% в 2007 г. (р<0,01);

• снижение резистентности штаммов МБТ к одному и двум ПТП до 4,6% и

II,2% (р<0,01) соответственно, повышение к трем и четырем ПТП до 29,0% и 54,7% соответственно (р<0,01);

• в структуре лекарственной резистентности к отдельным противотуберкулезным препаратам установлено преобладание штаммов МБТ, устойчивых к стрептомицину (61,4%), к изониазиду (68,5%) и рифампицину (43,8%);

3. Предложено для комплексной оценки состояния здоровья населения в отношении туберкулезной инфекции использование индекса интенсивности (ИИ) фактора, который позволяет учитывать основные эпидемиологические показатели (заболеваемость, болезненность, бациллярность, смертность и др.) в том числе и лекарственную устойчивость штаммов микобактерий туберкулеза.

4. Выявлена во втором периоде наблюдения (1990-2007 гг.) средняя (умеренная) достоверная причинно-следственная положительная связь (г = 0,45) между индексом интенсивности эпидемической ситуации туберкулезной инфекции и лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

6. Удельный вес впервые выявленных больных среди всего контингента бактериовыделителей в Республике Саха (Якутия) сохранялся на стабильном уровне, который в последние годы колебался от 38,1 до 48,8%.

10. Разработан прямой способ определения чувствительности микобактерий у больных с бактериоскопически положительной мокротой позволяющий существенно укоротить сроки определения лекарственной чувствительности М. tuberculosis, по сравнению с непрямым методом (в 2,2-2,5 раза), что важно при наличии лекарственной устойчивости, для ранней коррекции химиотерапии у данной категории больных и проведения адекватного лечения.

Практические рекомендации

2. Для повышения чувствительности бактериологической диагностики туберкулеза методом посева целесообразно использовать сорбент — энтеросгель при предпосевной обработке диагностического материала.

3. Использование прямого способа определения чувствительности микобактерий позволяет клиницистам получить результаты исследований - через 2224 дня, тогда как при применении непрямого метода через 49-60 дней. Таким образом, происходит существенное, достоверное укорочение сроков определения лекарственной чувствительности МБ в 2,2-2,5 раза, что крайне важно для более ранней коррекции химиотерапии у данной категории больных и проведения адекватного лечения с учетом выявленной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

4. Для комплексной оценки состояния здоровья населения республики в отношении туберкулеза целесообразно использовать индекс интенсивности, который учитывает основные эпидемиологические показатели туберкулезной инфекции (заболеваемость, болезненность, бациллярность, смертность и др.) и особенности возбудителя. Использование указанного индекса предоставляет возможность дать обобщенную оценку динамики распространения рассматриваемого инфекционного заболевания на различных территориях за любой анализируемый отрезок времени.

Библиография Диссертация по биологии, доктора медицинских наук, Алексеева, Галина Ивановна, Москва

1. Аникин, В. А. Разработка и оптимизация сред для культуральной диагностики туберкулеза на основе препаратов микробиологического синтеза: ав-тореф. дис. . канд. мед. наук. / Аникин В. А. М ., 1987. - 25 с.

2. Анисимов, И. В. Современные аспекты организации противотуберкулезной работы в районах Крайнего Севера (регион Якутия) / И. В. Анисимов // Вопросы адаптации человека на Севере : межвуз. сб. науч. тр. / ЯГУ. -Якутск, 1990.-С. 3-6.

3. Ашмарин, И. П., Статистические методы в микробиологических исследованиях / Ашмарин И. П., Воробьев А. А. // Л.- Медгиз. 1962. - 180 с.

4. Балаклеевская, А. А. Влияние некоторых биологически активных веществ на рост и развитие туберкулезных микобактерий: автореф. дис. канд. мед. наук / Балаклеевская А. А. Минск, 1970. — 19 с.

5. Белиловский, Е.М. Неоднородность эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России: Роль анализа данных в системе мониторинга туберкулеза / Е.М. Белиловский, В. Якубовяк, С.Е. Борисов // Туберкулез в России.

6. Год 2007: Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. М., 2007. - С. 10-11.

7. Благодарный, Я. А. Источники туберкулеза и меры профилактики / Я. А. Благодарный. Алма-Ата. - Казахстан. - 1980. — 245 с.

8. Бойерс, М. Консервативное и хирургическое лечение туберкулеза и др. микобактериозов / М. Бойерс, Дж. Цвининбергер // Проб л. туберкулеза. -1998.-№2.-С. 47-51.

9. Бибергаль, Е. А. Влияние человеческой плазмы и сыворотки крови крупного рогатого скота на культуральные свойства жидких питательных сред / Е. А. Бибергаль // Лаб. дело. 1991. - № 2. - С. 65-66.

10. Билько, И. П. Методика сочетанного микро- и макрокультивирования применения микобактерий туберкулеза на яичных средах с использованием дисков агарового геля / И. П. Билько // Пробл. туберкулеза. 1989. - № 7. -С. 59-62.

11. Благодарный, Я. А. Туберкулез как антропозооноз /Я. А. Благодарный. -Алма-Ата: Кайнар, 1972. 200 с.

12. Благодарный, Я. А. Источники туберкулеза и меры профилактики / Я. А. Благодарный. Алма-Ата: Кайнар, 1980.- 245 с.

13. Борщевский, В. В. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Республике Беларусь / В. В. Борщевский, О. М. Каленец, А. В. Богомазова // Пробл. туберкулеза. 1999. - №6.- С. 4-6.

14. Бурцева, Е. И. Геоэкологические аспекты развития Якутии / Е. И. Бурцева. Новосибирск: Наука, 2006. - 267с.

15. Бухарин, О.В. Бактерионосительство / О. В. Бухарин, Б.Я. Усвяцов. Екатеринбург: УрО РАН, 1996. - 207 с.

16. Бюллетень программы ВОЗ по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации. Выпуск 4, июль 2007 г. // Пробл. туберкулеза и болезней легких. -2008. -№3.- С. 39-43.

17. Васильев, A.B. Современные проблемы туберкулеза в регионе Северо-Запада России / A.B. Васильев // Пробл. туберкулеза. 1999. - № 3. - С. 57.

18. Васильев, A.B. Прогностическая модель эпидемической ситуации по туберкулезу с учетом свойств возбудителя: Пособие для врачей. / A.B. Васильев, О.В. Гращенкова, Т.М. Голубева, Б.И. Вишневский СПб., 1997. -с. 32.

19. Васильев, В. Н. Микобактериозы и микозы легких / В. Н. Васильев // Медицина и физкультура. София, 1971.-е. 283.

20. Винокуров, И.И. Особенности тактики хирургического лечения кавернозных форм туберкулеза легких на Севере / Винокуров И.И. // Актуальные вопросы здоровья населения Республики Саха (Якутия): Сб.ст./Мед. ин-т ЯГУ. Якутск, 1997. Вып. 5.- С. 103-103.

21. Винокуров, И.И. Туберкулемы легких в условиях региона Якутии (эпидемиология, патогенез, морфология, клиника, лечение) / Винокуров И.И.: Монография. Якутск: Изд-во Якутского госуниверситета, 2008. — 168 с.

22. Вишневский, Б.И. Клиническое значение микобактерий туберкулеза с различными биологическими свойствами / Б. И. Вишневский, JI.A. Иванова, И. Г. Колечко, Н.К. Кочанова // Пробл. туберкулеза. 1991. № 4. - С. 51-54.

23. Вишневский, Б.И. Вирулентность микобактерий туберкулеза / Б.И.Вишневский, О.В. Нарвская, С.Н.Васильева, Н.В. Сапожникова, И.В.Мокроусов, Т.Ф.Оттен // Пробл. туберкулеза. 2002. - № 10. - С. 33-35.

24. Вишневский, Б. И. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза на Северо-Западе России / Б. И. Вишневский, Е. Б. Вишневская // Пробл. туберкулеза и болезней легких. — 2003. № 5. — С. 42-45.

25. Воробьева, О. А. Возможности эпидемиологического надзора с учетом биологических свойств микобактерий туберкулеза / О. А. Воробьева, Л. Г.

26. Зуенок // Проблемы туберкулеза и современные пути их решения: сб. тр. междунар. науч. практ. конф., г. Томск, 7-8 окт. 2004. - С. 80-84.

27. Вуль, С.М. Высеваемость микобактерий туберкулеза из различного патологического материала / С.М. Вуль, Е.М. Морейн // Пробл. туб.-1967.- № 5.- С. 78-81.

28. Вятчина, О.Ф., Некоторые эффекты гуминовых веществ на микроорганизмы / О.Ф. Вятчина, Т.О. Жданова, Д.И. Стом // Гуминовые вещества в биосфере: Труды IV Всерос. конф. СПб., 2007. - С. 405-411.

29. Гаврильев, С.С Особенности клиники и лечения туберкулеза легких жителей Якутии / С.С. Гаврильев., Е.А.Иванов, З.Е. Линева // IX Всесоюзный съезд фтизиатров. Кишинев. - 1979.- С. 284-285.

30. Гаврильев, С. С. Химиотерапия деструктивных форм туберкулеза легких с применением различных методов введения препаратов: автореф. дис. д — а мед.наук : 14.00.26 / Гаврильев Семен Семенович. М., 1997. - 25 с.

31. Гиг ванн. Дж. П. Прикладная общая теория систем / Гиг ванн Дж.П. пер. с англ.. Т. 1-2. - М.: Мир, 1981.-120 с.

32. Гращенкова, О. В. Совершенствование эпидемиологического анализа при туберкулезной инфекции / О. В. Гращенкова, А. В. Васильев // Пробл. туберкулеза. 2000. - № 6. - С. 33-36.

33. Гришина, Т. Д. Ускоренная диагностика туберкулеза микробиологическими и молекулярными методами : автореф. дис. .канд. мед. наук. / Гришина Т. Д. -М., 1994.-21 с.

34. Голышевская, В.И. Определение лекарственной устойчивости Mycobacterium tuberculosis методами пропорций и абсолютных концентраций / В.И. Голышевская, Э.В. Севастьянова, Г.А. Воронина // Пробл.туберкулеза и болезней легких,- 2001.- №3. С. 51-53.

35. Голышевская, В. И. Организационно-методические подходы к совершенствованию микробиологической диагностики туберкулеза в России / В. И. Голышевская, М. В. Шульгина, Э. В. Севастьянова, JI. П.Мартынова //Пробл. Туб. 2002.- №12. - С. 3-7.

36. Гинцбург, A. J1. Генодиагностика инфекционных заболеваний / A. JI. Гинцбург // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1998. — № 3. - С. 86-94.

37. Голубев Д. Н. О ходе выполнения и эффективности реализации федеральной целевой программы «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России на 1998-2004 гг.» в Уральском федеральном округе / Д.Н. Голубев // Пробл. туберкулеза. 2002. - №11. - С. 6-8.

38. Дорожкова, И. Р. Проблема лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза на современном этапе / И. Р. Дорожкова, И. М. Медведева // Проблемы туберкулеза. 1997. - № 2. - С. 25-28.

39. Дорожкова, И. Р. Мониториг лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза в России за 1979-1998 гг. / И. Р. Дорожкова, С. А. Попов, И. М. Медведева // Проблемы туберкулеза. — 2000. № 5. - С. 19-22.

40. Дорожкова, И. Р. Состав и лекарственная чувствительность микобактери-альной популяции у больных с подозрением на туберкулез / И. Р. Дорожкова, М. В. Бадлеева, О. И. Скотникова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. - № 8. - С. 36-38.

41. Дьячкова, О. А. Глубинный посев на кровяную среду для ускорения диагностики туберкулеза / О. А. Дьячкова // Казанский мед. журн. 1991. - Т. 72.-№5.-С. 395-397.

42. Ерохин, В. В. Нарастание угрозы туберкулеза / В. В. Ерохин, В. В. Пунга //Доклад о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации за 2001 год / Под ред. С. Н. Бобылева. М., 2002. - С. 54-56.

43. Жук, Н. А. Эпидемическая значимость выявления больных туберкулезом / Н. А. Жук, Г. Н. Кожухарь // Пробл. туберкулеза. 2002. - № 9. с. 5-9.

44. Жукова, М. П. Первичная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза / М. П. Жукова //3(12) Съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров, г. Екатеринбург, 17-20 июня, 1997.: сб. рез. - М., 1997. - С. 25.

45. Жукова, М. П. Распространенность лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза среди больных туберкулезом бактериовыдели-телей / М. П. Жукова // Пробл. туберкулеза. 1998. - № 1. - С. 14-16.

46. Зыков, М. П. Микробиология туберкулеза / М. П. Зыков. JI. : Медицина, 1976.- 159 с.

47. Иванова, О. В. Опыт совершенствования организации микробиологической диагностики туберкулеза в Кемеровской области / О.В. Иванова // Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2005. - № 12. - С. 34-36.

48. Иваненко, И. П. Состояние заболеваемости туберкулезом населения г. Москвы / И. П. Иваненко // Материалы 7 съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. М., 1997 - Т.2. - С. 306307.

49. Исакова, Ж. Т. Применение биологических микрочипов в определении лекарственной устойчивости Mycobacterium tuberculosis к рифампицину / Ж.Т. Исакова, О.А. Пак, Е.Ю. Юсупова и др. // Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2005. - №8. -С. 50-53.

50. Исакова, Ж. Т. Молекулярно-эпидемиологический анализ рифам-пицинустойчивых штаммов Mycobacterium tuberculosis, выделенных натерритории Кыргызкой Республики / Ж. Т. Исакова O.A. Пак, Е.Ю. Юсупова // Пульмонология. 2006. - №2. - С. 48-52.

51. Ионина, С. В. Повышение диагностической эффективности питатель-ных сред для культивирования микобактерий туберкулеза : автореф. дис. . канд. биол. наук / Ионина С. В. . Новосибирск, 2001. — 26 с.

52. Иртуганова, О. А. Автоматизированные методы культурального определения M.tuberculosis на жидких средах / Иртуганова O.A., Н.С. Смирнова, JT.B. Слогоцкая, A.M. Мороз, В.И. Литвинов// Пробл. туберкулеза. 2001. -№3. - С.53-55.

53. Иртуганова, О. А. Применение автоматизированной системы МБ/ВасТ для определения лекарственной чувствительности МБТ / О. А. Иртуганова, Н. С. Смирнова, О. И. Речкин // Рос.мед.журнал. 2002. - № 1. - С. 39-41.

54. Иртуганова, О. А. Современные возможности микобактериологиче-ской диагностики туберкулеза / О. А. Иртуганова // Клин. лаб. диагностика. — 2006. -№ 1.-С. 21-35.

55. Ищенко М.В. О лимфогенном патогенезе туберкулезного менингита / М.В. Ищенко // Актуальные вопросы борьбы с туберкулезом на Крайнем Севере: Сб. науч.тр., посвящ. 20-лет. Якутского ПИИТ. Вып. 14.-Якутск,1970. -С. 201-206.

56. Ищенко, М. В. Туберкулез на Севере // Обзор состояния проблем фтизиатрии и пульмонологии за 1987 г. / М. В. Ищенко, JI. Д. Васильева, В. Т. Павлова / ЦНИИТ МЗ СССР. М., 1988. - С. 20-23.

57. Каграманов, А. И. Лекарственная устойчивость и изменчивость мико-бактерий туберкулеза / А. И. Каграманов // Клиника и терапия туберкулеза, организация противотуберкулезной работы : сб. науч. тр. / ЯНИИТ. -Якутск, 1961.-С. 180-187.

58. Каграманов, А. И. Проблема изменчивости возбудителя туберкулеза / А. И. Каграманов // Пробл. туберкулеза. 1972. - № 12. - С. 71-75.

59. Карачунский, М. А. Молекулярная эпидемиология туберкулеза / М. А. Ка-рачунский // Пробл. туберкулеза и болезней легких 2007. - № 4. - С. 3-6.

60. Капков, Л. П. Концепция управления противотуберкулезными мероприятиями в новых социально-экономических условиях / Л. П. Капков // Пробл. туберкулеза. 1997. - № 1. - С. 6-8.

61. Капков, Л. П. Значение показателей резервуара туберкулезной ин-фекции в оценке проводимых в России противотуберкулезных мероприятий / Л. П. Капков // БЦЖ : Большой целевой журнал о туберкулезе. 2000. - №. 11-12.-С. 10-13.

62. Капков, Л. П. Значение показателей резервуара бациллярных больных туберкулезом органов дыхания в оценке эпидемической ситуации по туберкулезу / Л. П. Капков // Пробл.туберкулеза и болезней легких. 2007. - № 1.-С. 17-21.

63. Касьянова, Н. В. Устойчивость микобактерий туберкулеза к тубер-кулостатическим препаратам / Н. В. Касьянова, О. П. Дрыга //3(12) Съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров, г. Екатеринбург, 17-20 июня, 1997.: сб.- рез. М., 1997. - С. 31.

64. Кирейчева, Л. В. Сапропели: состав, свойства, применение / Л. В. Кирей-чева, О. Б. Хохлова. М. : Изд-во РОМА, 1998. - 120 с.

65. Ковальский, В. В. Биохимические пути приспособления организмов к условиям геохимической среды / В. В. Ковальский // Биологическая роль микроэлементов и их применение в сельском хозяйстве и медицине. — М. : Наука, 1974.-С. 16-28.

66. Краснобаева, С. Ю. Диагностическое значение бактериовыделения при деструктивном туберкулезе легких / С.Ю. Краснобаева, Ю. X. Садыкова, Н. С. Волкова // Пробл. туберкулеза. 2002. - № 11. - С. 24-25.

67. Копылов, Р. Н. Общая экологическая ситуация территории Якутии / Р. Н. Копылов, В. К. Маршинцев, М. М. Тяптиргянов // Радиационное загрязнение территории Республики Саха (Якутия): проблемы радиационной безопасности. -Якутск, 1993. С. 3-10.

68. Кондратьева, М. Н. Эпидемиология ту-беркулеза в различных климато-географических зонах Якутии / М.Н. Кондратьева, Е.А. Иванов, А. А. Корнилов // Человек, окружающая среда и туберкулез: Тез. докл. науч. практ. конф. Якутск, 1997. - С. 45-46.

69. Кожурова, Л. Л. Характеристика эпидемиологической ситуации по туберкулезу в г. Якутске / Л. Л. Кожурова // Борьба с туберкулезом на Крайнем Севере: итоги, проблемы, перспективы : тез. докл. науч. практ. конф. -Якутск, 2000. С. 62-63.

70. Краснов, В. А. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Западной Сибири / В. А. Краснов, Г. М. Мурашкина // Вестн. Межрегион. Ассоц. «Здравоохранения Сибири». 2001. - № 1. - С. 10-12.

71. Кравченко, М. А. Опыт применения питательных сред с различным составом для выявления микобактерий туберкулеза / М. А. Кравченко, Л. В. Приходько : сб. тр. / МНИИТ. М., 1988. - Т. 12. - С. 35-40.

72. Круду, В.Н. Агаризованные питательные среды для культивирования микобактерий туберкулеза / В. Н. Круду, А.С.Могуш, В.Ф.Волога // Туберкулез и экология. 1997. - № 2. - С. 18-20.

73. Кудрин, В. С. Оценка медицинской деятельности: концепция, методология, организация : автореф. дис. . д-ра мед.наук / Кудрин В. С. — М., 2003.- 38 с.

74. Левашов, Ю.Н. Состояние и перспективы борьбы с туберкулезом на Северо-Западе России / Ю.Н. Левашов // Пробл. туберкулеза.- 2003. №10. - С. 3-9.

75. Левашов, Ю.Н., Динамика развития эпидемической ситуации с туберкулезом на территориях Северо-Западного Федерального округа РФ в 20012006 гг. / Ю. В. Левашов, А.В. Шеремет, А.Н. Гришко, // Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2008. - №12,- С. 3-5.

76. Линденбратен, А.Л. Методические основы и организационные техно-логии оценки качества и эффективности медицинской помощи: автореф. дис. . д-ра мед.наук./ А. Л. Линденбратен. М., 1994. - с. 38.

77. Лукина, А. М. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу органов дыхания среди взрослого населения г. Якутска / А. М. Лукина // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация и лечение: Сб. тр. IV (XXVII). Якутск, 2005. - С. 41-46.

78. Лукина, А. М. Особенности диспансерного наблюдения больных туберкулезом с социальной дезадаптацией /А. М. Лукина // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация и лечение: Сб. тр. VI (XXIX). Якутск, 2008. - С. 59-63.

79. Лопатков, К. В. Новый интегральный показатель «эпидемиологический потенциал туберкулеза»/ К.В. Лопаков, Т.П. Сабгайда, С.А., Попов С.А. // Социальные аспекты здоровья населения — 2009. № 1(9).- С. 4-4

80. Майорова А. А. Микобактерии общая характеристика и таксономия / А.А. Майорова, В.Н. Степаншина, И.Г. Шемякин // Пробл. и болезней легких. - 2008. - №11. - С. 3-7.

81. Маничева, О. А. Некоторые аспекты определения чувствительности мико-бактерий туберкулеза к этамбутолу при использовании полужидкой среды / О. А. Маничева // Пробл. туберкулеза. 2003. - № 10. - С. 47-49.

82. Маничева, О. А, Ускоренное выявление полирезистентности Mycobacterium Tuberculosis при использовании полужидкой питательной среды / О. А. Маничева // Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2005. - № 11. - С. 40-43.

83. Марьяндышев, А.О Молекулярная эпидемиология микобактерий туберкулеза в Баренцевом регионе России и Норвегии /А.О. Марьяндышев., О.С. Тунгусова, Д. Кауган, П. Сандвен // Пробл. туберкулеза. -2001. № 6. - С. 17-19.

84. Марьяндышев, А.О. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза в Баренц-регионе России и Норвегии / А.О. Марьяндышев, О.С. Тунгусова, Д. Кауган, П. Сандвен // Пробл. туберкулеза. -2002. -№ 2. С. 4143.

85. Медников, Б.Л. Лекарственная устойчивость Mycobacterium tuber-culosis / Б. Л. Медников // Пульмонология. 2005. - № 2. - С. 5-8.

86. Мельник, JI. Г. Вопросы прогнозирования ущерба народному хозяйству от загрязнения атмосферы на длительный период / Л. Г. Мельник // Экономическая оценка и рациональное использование природных ресурсов. — М., ЦЗМИ АН СССР, 1973. 120с.

87. Мельник, В. М. Туберкулез на Украине: Состояние, проблемы и прогноз (медико-статистическое исследование / В. М. Мельник // Пробл. туберкулеза. 2000. - № 5. - С. 28-32.

88. Месарович, М. Д. Теория систем и биология: точка зрения теоретика / М. Д. Месаревич // Системные исследования. М., 1970. - С. 152-161.

89. Мишин, В. Ю. Лекарственно-устойчивый туберкулез легких диагностика и лечение / В. Ю. Мишин //Пульмонология. - 2001. - № 4. - С. 40- 46.

90. Мишин, В. Ю. Эффективность лечения туберкулеза легких, вызванного микобактериями с множественной лекарственной устойчивостью / В. Ю. Мишин, В. И Чуканов, И. А. Васильева // Пробл. туберкулеза. 2002. -№7. - С. 18-23.

91. Мишин, В. Ю. Лекарственно-устойчивый туберкулез легких / В. Ю. Мишин // Учебное пособие для врачей. М. : ГОУ ВПО МГМСУ. - 2005. -142 с.

92. Мишустин, Е. Н. Атакуемость гуминовых кислот почвенной микрофлорой / Е. Н. Мишустин, Д. И. Никитин // Микробиология. 1961. - Т. 30. - Вып. 5.-С. 841-848.

93. Михайлова, Ю. В. Смертность при туберкулезе : автореф. дис. .д-ра мед.наук / Михайлова Ю. В. М., 1989. - 30с.

94. Модель, JI. М. Биология и биохимия туберкулезных микобактерий / JL М. Модель. М., 1952. - 200 с.

95. Молофеев, А. Н. Анализ эпидемической ситуации по туберкулезу и пути оптимизации борьбы с ним в пенитенциарных учреждениях Ульянской области / А. Н. Молофеев, А. П. Шелудько, JL А. Жукова // Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2004. - № 3. - С. 3-6.

96. Мордовской, Г.Г. Методические указания: Приготовление и использование новой питательной среды для выращивания микобактерий туберкулеза// Сост. Мордовской Г.Г. М.,1972. - 9 с.

97. Мохамед Омар Алеб Значение микробиологических и биохимических методов для оценки вирулентности микобактерий (экспериментальное исследование): дис. .канд. мед. наук/ Мохамед Омар Алеб. -М., 1974. 169 с.

98. Мярикянов, М. И. Сапропели озера Большая Чабыда, Краденное и пути их использования в сельском хозяйстве / М. И. Мярикянов, Г. Н. Степанов, М. С. Егорова. Якутск : ЯНЦ СО РАН, 1991. - 88 с.

99. Мярикянов, М. И. Биостимуляторы гуминовой природы / М. И. Мярикянов, А. А. Перк // Становление и зрелость сельскохозяйственной науки

100. Якутии и пути ее развития в условиях рынка. Новосибирск, 2000. - С. 100- 105.

101. Нечаев, В.И., Бакуленков М.Н. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Тверской области / В.И. Нечаев, В.В. Крылов, A.B. Хованов, В.М. Лебедев // Пробл.туберкулеза и болезней легких. 2004. - №9. - С. 18-21.

102. Нечаева, О. Б. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза в Свердловской области / О. Б. Нечаева, Е. И. Скачкова, Н. И. Фомина // Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2002. - № 9. - С. 8-11.

103. Нечаева, О. Б. Причины и факторы формирования лекарственной устойчивости при туберкулезе легких / О. Б. Нечаева, Е. И. Скачкова, Н. И. Фомина // Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2003. - № 9. - С. 6-9.

104. Николаев, В.П., Повышение эффективности противоэпидемических и оздоровительных мероприятий в очагах массивного бактериовыделения: / В. П. Николаев, Е.А. Иванов, И.П. Черноградский // Метод, рекомендации. -Якутск, 1991. 17с.

105. Новожилова, И. А. Значимость определения лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза для успешного лечения туберкулеза легких / И. А. Новожилова // Пробл. туберкулеза. 2004. - № 4. - С. 29 - 31.

106. Новожилова, И. А. Значимость определения лекарственной устой-чивости МБТ для успешного лечения туберкулеза легких / И. А. Новожилова // Пробл.туберкулеза и болезней легких. 2004. - № 4. - С. 29-31.

107. Нуратинов, Р. А. Новая среда для выделения и культивирования микобактерий / Р. А. Нуратинов, 3. К. Казиахмедов // Пробл. туберкулеза и болезней легких.- 2004. №6. - С. 34-37.

108. Нуратинов, Р. А. Метод предпосевной обработки биоматериала для выделения микобактерий / Р. А. Нуратинов, Э. А. Вердиева // Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2006. - № 9. - С. 48-50.

109. Окуловская, С. С. Клинико-эпидемиологическая характеристика больных с лекарственноустойчивым туберкулезом / С. С. Окуловская, Г. JI. Гуревич, А. В. Богумазова // Пробл. туберкулеза. 2000. - № 6. - С.6-8.

110. Организация противотуберкулезной помощи на муниципальном уровне : Под общей ред. Перельмана А.И. // Проблемы туб. и болезней легких. -2007. № 9. - С. 53-63.

111. Организация противотуберкулезной помощи на муниципальном уровне : Под общей ред. Перельмана А.И., // Проблемы туб. и болезней легких. -2007. № 11. - С. 47-63.

112. Оттен, Т. Ф. Эффективность метода электрофоретической концентрации микобактерий / Т. Ф. Оттен, Б. И. Вишневский, Н. Н. Качаунова // Пробл. туберкулеза. 1987. -№ 7. - С. 54-57.

113. Онищенко, Г. Г. Неоправданный оптимизм / Г. Г. Онищенко // Гражд. защита. 1997. - № 12. - С. 14-16.

114. Онищенко, Г. Г. Эпидемиологическая ситуация в Российской Федерации и меры ее стабилизации / Г. Г. Онищенко // Пробл. туберкулеза. — 2003. № 11.С. 4-9.

115. Пальцев, М. А. Значение биомедицинских фундаментальных исследований для фтизиатрии / М. А. Пальцев // Пробл.туберкулеза и болезней легких. 2004. - № 2. - С. 3-7.

116. Перк, А. А. Разработка сапропелей Якутии как компонент рационального природопользования / А. А. Перк // Вестник Томского госуниверситета. 3 (V). 2003. - С. 44-46.

117. Перельман, М. И. Основные итоги противотуберкулезной работы в России в 2001 г. / М. И. Перельман // Пробл. туберкулеза. 2003. - № 2. - С. 5-8.

118. Перельман, М. И. Основные итоги противотуберкулезной работы в России в 2001 г. / М. И. Перельман // Пробл.туберкулеза. 2003. - № 2. - С. 5-8.

119. Петрова, П. Г. Экология, адаптация и здоровье: Особенности среды обитания и структуры населения Республики Саха / П. Г. Петрова. — Якутск : Сахаполиграфиздат, 1996. 272 с.

120. Приймак А. А., Неотложные задачи фтизиобактериологической службы России на современном этапе / А. А. Приймак, В. А. Аксенова, И. Р. До-рожкова, В. А.Аникин // Туберкулез и экология. 1997. - №2. - 5-7.

121. Покровский, В. И. Современные технологии эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями / В. И. Покровский, Б. JI. Черкасский, Г. Г. Онищенко // Вестник Рос. акад. мед.наук. 1999. - № 9. - С. 11-14.

122. Поляков, А. Е. Определение множественной лекарственной устойчивости Mycobacterium tuberculosis различными методами / А. Е. Поляков // Пробл. туберкулеза и болезней легких. — 2006. № 6. — С. 40-42.

123. Поляков, А. Е. Прямой нитратредуктазный метод определения лекарственной чувствительности Mycobacterium tuberculosis / А. Е, Поляков, И. К. Мазурова7/ Журн.микробиол. 2007. - № 5. - С. 94-96.

124. Попов, С. А. Пути оптимизации лабораторной диагностики туберкулеза / С. А. Попов, Т. П. Сабгайда, В. А. Пузанов // Справочник заведующего КДЛ 2007. - № 12. - С. 17-28.

125. Приказ № 109 МЗ РФ «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». М., 2003. — 391 с.

126. Пулькис, А. Какие реформы нужны фтизиатрии / А. Пулькис, Г. Третьяков, С. Руднева // Новости науки и техн. сер. мед. вып. Туберкулез / ВИНИТИ.- 2002. № 2. - С. 1-4.

127. Пунга В. В. Тенденции в эпидемиологии туберкулеза в Ивановыской области и меры ее стабилизации / В.В Пунга и др. // Пробл. туберкулеза. -1997.-№ 1.-С. 8-10.

128. Пунга В. В. Медико-социальные аспекты выявления и лечения больных туберкулезом в современных условиях / В.В Пунга, А.Г. Хоменко, М.Б. Стоютин, И.Д. Данилова // Пробл. туберкулеза. 1997. - № 6. - С. 15-17.

129. Пунга, В. В. Современная концепция выявления и лечения бациллярного туберкулеза легких / В. В. Пунга, М. Б. Стоютин // Бюл. СО РАМН. 2000.- № 1. — С. 45-50.

130. Пухлик, Б. М. Проблема химиорезистентного туберкулеза и возможности ее решения / Б. М. Пухлик // Пробл. туберкулеза. 1999. -№ 6. - С. 17-19.

131. Рокицкий, П. Ф. Биологическая статистика / П. Ф. Рокицкий — Минск. -1973.-320с.

132. Ревякина, О. В. Информативность метода главных компонент в оценке эпидемической ситуации по туберкулезу/ О.В. Ревякина, Ю.К Галактионов, Ю.Н. Курунов, В.М. Ефимов // Пробл.туберкулеза. — 2003. № 4. - С. 16-17.

133. Рекомендации по лечению резистентных форм туберкулеза Пер. с англ.). — ВОЗ.-1998.-47 с.

134. Репин, Ю. М. Значение лекарственной устойчивости микобактерий в хирургии туберкулеза легких / Ю.М. Репин, А.О. Авестисян, A.B. Елькин, Т.Ф. Оттен, Т.Б. Ряснянская, М.А. Трофимов, М. А. // Пробл. туберкулеза. -2001. № 9. - С. 6-9.

135. Руководство по организации пилотных проектов, направленных на лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью Пер. с англ.. ВОЗ. 2000. - 95 с.

136. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу : под ред. Ю.Н.Левашова, Ю.М.Репина. СПб.: - ЭЛБИ-СПб, 2006. - 516 с.

137. Руководство по лечению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью : междунар.изд.; под ред.А. Пасечникова, Майкла Л. Рича / Партнеры во имя здоровья. б.м., 2003. - 173 с.

138. Руководство по организации пилотных проектов, направленных на лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью ТВ-МЛУ.; под ред. Т. Арнадоттир, Р. Гулта; ВОЗ. М. : Медицина и жизнь, 2002. -95 с.

139. Рудой, Н. М. Бактериовыделение при туберкулезе / Н. М. Рудой. М. : Медицина, 1970. - 163 с.

140. Рудой, Н. М. Туберкулез и бацилловыделение (Вопросы микробиологии, клиники и эпидемиологии) / Н. М. Рудой. М. : Медицина, 1975. — 186 с.

141. Рудой, Н. М. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза и ее значение в практике диспансерной работы / Н. М. Рудой // Пробл. туберкулеза. 1996. - № 3. - С. 6-7.

142. Романенко, В. Ф. Генетическая обусловленность адаптивной изменчивости микобактерий туберкулеза / В. Ф. Романенко // Пробл. туберкулеза и болезней легких 2006. - № 9. - С. 33-35.

143. Савинов Д.Д. Экология Вилюя. Материалы к оценке экологического состояния / Д.Д Савинов, В.Г. Кривошапкин, Р.Н. Копылов Якутск, 1996. -140 с.

144. Сазонов, H. Н. Введение в биотехнологию / Н. Н. Сазонов. Якутск, 2000. -79 с.

145. Савилов, Е.Д. Методический подход к расчету средних темпов роста (прироста) в эпидемиологическом анализе / Е. Д. Савилов, J1.B. Иванова, Т.А. Асламова, Зазнобова H.A. // Журнал микроб., эпид. и микроб. 1987. - № 2.-С. 21-23.

146. Савилов, Е.Д. Применение статистических методов в эпидемиологическом анализе / Е. Д. Савилов, Л.М.Мамонтова, В.А.Астафьев, С.Н. Жданова М. : МЕДпресс-информ, 2004. - 112 с.

147. Савилов, Е. Д. Эколого-эпидемиологическая оценка качества вод реки Лена / Е.Д. Савилов, Ю.А. Долженко, А.П. Протодьяконов, Л.Н. Мамонтова, В.А.Астафьев, Е.А.Анганова Новосибирск : Наука, 2006. — 136 с.

148. Сазыкин, В.Л. Характеристика эпидемической ситуации по туберкулезу в России в динамике на основе интегральных оценок / В.Л. Сазыкин // Пробл. туберкулеза и болезней легких. — 2005. № 5. - С. 36-39.

149. Сазыкин, В.Л. Комплексная оценка эпидемической ситуации по туберкулезу в России / В. Л. Сазыкин, И. М. Сон // Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2006. - № 10. - С. 65-69.

150. Сазыкин, В.Л. Система отбора показателей для характеристики эпидемической ситуации по туберкулезу и качества противотуберкулезной работы / В.Л. Сазыкин // Пробл. туберкулеза и болезней легких. — 2006. № 4. - С. 54-59.

151. Самилло, Г. К. Пути повышения высеваемости и ускорения роста микобак-терии туберкулеза на модифицированной среде Финн-2 / Г. К. Самилло, Е. И. Ромашова // Пробл. туберкулеза. 1988. - № 12. - С. 62-63.

152. Самойлова, А. Г. Лекарственная устойчивость Mycobacterium tuberculosis -главная проблема фтизиатрии / А. Г. Самойлова, А. О. Марьяндышев // Проблемы туберкулеза и болезней легких 2005. - № 7. - С. 3-9.

153. Самойлова, А. Г. Лекарственная устойчивость МБТ актуальная проблема фтизиатрии (обзор литературы) / А. Г. Самойлова, А. О. Марьяндышев // Пробл. туберкулеза и болезней легких. — 2005. -№ 7. - С. 11-14.

154. Соколов, В.А. Ситуация и неотложные задачи по оптимизации противотуберкулезной помощи населению / В.А.Соколов, Д.Н. Голубев, Ю.П. Чугаев // Пробл. туберкулеза. 1997. - № 1. - С. 15-17.

155. Соколов, В. А. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Уральском и Волго-Вятском регионах и задачи службы на ближайший период / В. А. Соколов // Пробл. туберкулеза. 2002. - № 11. - С. 10-11.

156. Сон, И. М. Методика оценки эпидемиологических показателей по туберкулезу и эффективности противотуберкулезных мероприятий/ И. М. Сон, В.И. Литвинов, В.И. Стародубов, П.П. Сельцовский // Пробл. туберкулеза. 2002. - № 4. - С. 55-63.

157. Скотникова, О. И. Новые технологии определения лекарственной чувствительности Mycobacterium tuberculosis / О. И. Скотникова, В. П. Михайлович, Е. Ю. Носова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2004. -№6.-С. 40-42.

158. Смердин, С. В. Динамика эпидемической обстановки по туберкулезу в Кемеровской области по данным комплексной оценки / С. В. Смердин // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2008. - № 1. - С. 30-33.

159. Степаншин, Ю. Г. Лекарственноустойчивые штаммы Mycobacterium tuberculosis и их эпидемиологическая значимость / Ю. Г. Степаншин, В. Н. Сте-паншина, И. Г. Шемякин // Журнал микобиол. 1999. - № 3. - С. 84-89.

160. Стрелис, А. К. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью угроза населению России / А. К. Стрелис // Новости науки и техн.серия. Мед. Вып. Туберкулез. ВИНИТИ. - 2003. - № 3. - С. 7.

161. Стрелис, А. К. Пути оптимизации лабораторной службы в реализации комплексной программы по выявлению и лечению больных туберкулезом / А. К. Стрелис, Г.Г. Перемитин, Г.В. Янова // Клиническая лабораторная диагностика. 2005. - №4. - С.38-40.

162. Татьков, С. И. Молекулярно-генетическая характеристика штаммов М. tuberculosis, устойчивых к рифампицину и/или изониазиду, выделенных в

163. Новосибирском и Томском регионах / С.И. Татьков, О.В.Норкина, М.Л. Филлипенко, А.Ю.Сивкова и др. // Вестник РАМН. 2005. - № 7. - С. 2636.

164. Трофимова Л.И. Культивирование микобактерий туберкулеза на питательных средах из куриных эмбрионов / Л. И. Трофимова // Пробл. туберкулеза 1967.-№1.-С. 77-78.

165. Тихомирова, Т.М. Теоретико-методологические проблемы исследования влияния окружающей природной среды на здоровье населения / Т.М. Тихомирова // Экономика природопользования: Обзорная информация. М., 2005.-№6.-С. 26-39.

166. Томашевский, А. Ф. Особенности противотуберкулезных мероприятий среди категорий населения повышенной сложности обследования и эпидемической значимости : автореф. д-ра мед.наук / Томашевский Алексей Феликсович. СПб, 2005. - 39 с.

167. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью пер. с англ.) / Под ред. И. Бастиан и Ф. Портале. М. - 2003. - 357 с.

168. Тунгусова, О. С. Использование математических моделей для интерпретации эпидемической ситуации по туберкулезу / О.С. Тунгусова, А.О. Марь-яндышев // Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2006. - №9. - С. 23-26.

169. Тырылгин, М. А. Динамика снижения и роль инфекционных факторов риска в заболеваемости туберкулезом населения Якутии / М. А. Тырылгин // Социально-эпидемиологические проблемы туберкулеза в территориях

170. Крайнего Севера : тез. межрегион, науч. практ. конф. (11-12 нояб. 1992 г.). - Якутск, 1992. - С. 67-69.

171. Тырылгин, М. А. Туберкулез: эпидемиология факторы риска, основы выявления (на модели региона Якутии) / М. А. Тырылгин. Якутск, 1995. -191 с.

172. Тырылгин, М. А. Проблемы охраны здоровья населения Крайнего Севера / М. А. Тырылгин. Новосибирск, «Наука» 2008. - 303 с.

173. Убайдуллаев, А. М. Эпидемиология туберкулеза и организация противотуберкулезной работы в Узбекистане / А. М. Убайдулаев // Пробл. туберкулеза. 2000. - № 3. - С. 7-9.

174. Урсов, И. Г. Лечение впервые выявленных больных с распространенным и деструктивным туберкулезом легких / И.Г. Урсов, В.А. Краснов, В.А. Потапова // Пробл. туберкулеза. 1998. - № 4. - С. 21-22.

175. Фармер, П. Дилемма мультирезистентного туберкулеза в мире в современную эпоху. Программа по инфекционным болезням и социальным изменениям / П. Фармер, Ж. Байона, М. Бисера М. - Бостон.- 1998. - 123 с.

176. Федоров, Л. П. Совершенствование выявления и особенности клиники туберкулеза органов дыхания у взрослых в условиях жаркого климата: дис. . канд. мед. наук / Л. П. Федоров- М., 1991. 149 с.

177. Филатова, М. С. Проблема лекарственно-устойчивого туберкулеза в Республике Татарстан / М. С. Филатова, Р. Ш. Валиев //Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2004. № 12. — С. 22-25.

178. Фирсова, В. А. Роль метода биологических микрочипов в определении устойчивости микобактерий туберкулеза к рифампицину у подростков с активным туберкулезом легких / В. А. Фирсова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2004. - №4. - С. 28-30.

179. Финн Э. Р. Пути повышения высеваемости и ускорение роста микобактерий туберкулеза в современных условиях их изменчивости // автореф. дисс. . канд. мед.наук / Э. Р.Финн. 14.00.26. - Кишинев., - 1973. - 19с.

180. Хейфец, JI. Б. Микробиологические аспекты выявления больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью / JI. Б. Хейфец // Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2004. - № 5. - С. 3-6.

181. Хоменко, А. Г. Туберкулез органов дыхания / А. Г. Хоменко // Под ред. А.Г.Хоменко. М. : Медицина, 1988. - 576 с.

182. Хоменко, А. Г. Туберкулез. Руководство для врачей / А. Г. Хоменко // Под ред. А.Г.Хоменко. М. : Медицина, 1996. - 496 с.

183. Хоменко, А. Г. Эффективность химиотерапии туберкулеза легких с лекар-ственноустойчивыми штаммами микобактерий туберкулеза / А. Г. Хоменко, В. И. Чуканов, А. А. Корнеев // Пробл.туберкулеза. 1996. -№ 6. - С. 4247.

184. Хоменко, А. Г. Динамика выделения микобактерий туберкулеза при 2-х этапной стандартной химиотерапии / А. Г. Хоменко, И. А. Васильева // Пробл. туберкулеза. 1996. - № 6. - С. 52-54.

185. Хоменко, А. Г. Современные тенденции в эпидемиологии туберку-леза и пути уменьшения резервуара туберкулезной инфекции / А. Г. Хоменко // Пробл.туберкулеза. 1997. - № 1. - С. 4-6.

186. Хоменко А. Г. Туберкулез возвращается./ А. Г. Хоменко, В. И. Чуканов // Мед. и жизнь. 1999. - №1. - С. 14-21.

187. Хуан Альбино. Лечение туберкулеза / Хуан Альбино, Райхман Ли // Большой Целевой Журнал о туберкулезе. 1999. - № 5. - С. 28-32.

188. Хрулева, Т. С. Резервуар туберкулезной инфекции / Т. С. Хрулева // Пробл. туберкулеза. 2001. - № 6. - С. 11-14.

189. Цыбикова, Э. Б. Динамика показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза в России в 2005 г. / Э. Б. Цыбикова, И. М.Сон // Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2007. - №3.- С. 8-11.

190. Черкасский, Б. Л. Системный подход в эпидемиологии / Б. Л. Черкасский. М. : Медицина, 1988. - 288 с.

191. Черкасский, Б. Л. Руководство по общей эпидемиологии / Б. Л. Черкасский .-М., 2001.-558 с.

192. Черноградский, И. П. О частоте лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза за период 1963-1964гг. / И. П. Черноградский // Вопросы туберкулеза на Крайнем Севере : сб. тр. -Вып.Х1. Якутск. - 1965. - С. 146-148.

193. Чичибабин, Е. С. Испытание питательной среды «Новая» (Мордовского) в практических условиях бактериологической лаборатории / Е. С. Чичибабин // Пробл. туберкулеза. 1983. - № 1. - С. 67-68.

194. Чичибабин, Е. С. Питательные среды для выращивания микобактерий туберкулеза / Е. С. Чичибабин // Пробл. туберкулеза. № 2. - 1987. - С. 5860.

195. Чуканов, В. И. Проблемы лечения больных туберкулезом легких / В. И. Чуканов // Пробл. туберкулеза. 1997. - № 4. - С. 17-19.

196. Чуканов, В. И. Полирезистентный туберкулез — особенности выявления и лечения / В. И. Чуканов, В. Ю. Мишин, И. А. Васильева // Бюлл.Сиб. отд. РАМН. 2000. - № 1. - С. 56-62.

197. Шевченко, Ю.Л. Борьба с туберкулезом в России на пороге 21 века / Шевченко Ю. Л. // Пробл. туберкулеза. 2000. - №3. - С. 2-6.

198. Шемякин, И. Г. Молекулярно-биологическая характеристика и методы идентификации клинических штаммов Mycobacterium tuberculosis: авто-реф. дис. . д-ра б. наук./ И. Г. Шемякин. 03.00.07. - М., 2005. - 38с.

199. Шмальгаузен, И. И. Естественный отбор и информация / И. И. Шмальгау-зен / Изв. АН СССР, серия биол. 1960. - №1.- С. 5-16.

200. Шмальгаузен И.И. Интеграция биологических систем и их саморегуляция И. И. Шмальгаузен // Бюлл. МОИП, Отд.биол.- 1961. Т. 66. - №2. - С. 118133.

201. Шестерина, М. В. Сравнительная оценка исследований промывных вод бронхов и желудка на микобактерии туберкулеза / М. В. Шестерина // Пробл. туберкулеза. — 1963. № 4. - С. 31-35.

202. Щеголева, Р. А. Модификация жидкой среды Сотона для выращивания микобактерий туберкулеза / Р. А. Щеголева // Лаб. дело. 1989. — № 5. - С. 78-79.

203. Шилова, М. В. Туберкулез в России в конце XX века / М. В. Шилова // Пробл. туберкулеза. № 5. - 2001. - С. 8-13.

204. Шилова, М. В. Туберкулез в России в 2003 году / М. В. Шилова. М.,2004. 20 с.

205. Шилова, М. В. Итоги оказания противотуберкулезной помощи населению России в 2003 г. / М. В. Шилова // Пробл. туберкулеза и болезней легких. —2005. № 6. -С. 3-10.

206. Шилова, М. В. Туберкулез в Российской Федерации 2006 г. (аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации) М., 2007. 126 с.

207. Яковлева JI. П. Заболеваемость туберкулезом в Республике Саха (Якутия) за 2000-2007 годы / JI. П. Яковлева, М. Н. Кондратьева // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация и лечение: Сб. тр. VI (XXIX). Якутск, 2008. - С. 56-59.

208. Ященко, Т. Н. Руководство по лабораторным исследованиям по туберкулезу / Т. Н. Ященко, И. С. Мечева. М. : Медицина, 1973. - С. 81-82.

209. Abu-Amero, К. К. Evaluation of the COBAS AMPLICOR MTB test for the detection of Mycobacterium tuberculosis complex / К. K. Abu-Amero, M. A. Halablab // East Mediterr. Health J. 2004. - May. - Vol. 10, N. 3. - P. 329-35.

210. Abe, C. Standardization of laboratory testis for tuberculosis and their proficiency testing // C. Abe // Kekkaku . 2003/ - Aug. - 78(8). - P. 543-551.

211. Agadi, S. Diagnosis of tuberculosis // Lancet. 2003. - Jun. 14. - Vol. 361, N. 9374. - P. 2082.

212. Albert, H. Use of the FASTPlaque test for ТВ diagnosis in low-income countries / H. Albert, R. Muzaffar, R. J. Mole, A. P. Trollip // Int. J. Tuberc. Lung Dis. -2002. Dec. - Vol. 6, N. 12.-P. 1130-1.

213. Amaral, L. Promising therapy of XDR-TB/MDR-TB with thioridazine an inhibitor of bacterial efflux pumps / L. Amaral, M. Martins, M. Viveiros, J. Molnar, J. E. Kristiansen // Curr. Drug Targets. 2008. - Sep. - Vol. 9, N. 9. -P. 816-9.

214. Andersen, P. The prognosis of latent tuberculosis: can disease be predicted? / P. Andersen, T. M. Doherty, M. Pai, K. Weldingh // Trends Mol. Med. 2007. -May. - Vol. 13, N. 5. - P. 175-82.

215. Arend, S. M. Evidence of endogenous reactivation of tuberculosis after a long period of latency / S. M. Arend, J. T. van Dissel // J. Infect. Dis. 2002. - Sep. 15. - Vol. 186, N. 6. - P. 876-7.

216. Arnadottir, T. Tuberculosis: trends and the twenty-first century // Scand. J. Infect. Dis. 2001. - Vol. 33, N. 8. - P. 563-7.

217. Atre, S. R. Multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) in India: an attempt tolink biosocial determinants / S. R. Atre, N. F. Mistry // J. Public Health Policy. -2005. Apr. - Vol. 26, N. 1. - P. 96-114.

218. Barnes, P. F. Molecular epidemiology of tuberculosis / P. F. Barnes, M. D. Cave // N. Engl. J. Med. 2003. - Sep. 18. - Vol. 349, N. 12. - P. 1149-56.

219. Barnes, P. F. Rapid diagnostic tests for tuberculosis: progress but no gold standard // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997. - Sep. - Vol. 156, N. 3, Pt. 1. - P. 1022.

220. Behr, M. A. Polyclonal tuberculosis and the emergence of drug resistance // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005. - Sep. 1. - Vol. 172, N. 5. - P. 521-2.

221. Benatar, S. Why tuberculosis persists as a global problem // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2005. - Mar. - Vol. 9, N. 3. - 235.

222. Black, B. Treating tuberculosis: the essential role of social work / B. Black, M. E. Bruce // Soc. Work Health Care. 1998. - Vol. 26, N. 3. - P. 51-68.

223. Bogdanecu, V. Cercetari privid ameliorarea mediului Lowenstein-Jensen /

224. V. Bogdanecu, C. Diaconcscu, D. Vladescu, L. Iacod // Pneumoftiziologia. — 1981.- 30.-N. l.-P. 24-29.

225. Blower, S. M. Understanding, predicting and controlling the emergence of drugresistant tuberculosis: a theoretical framework / S. M. Blower, J. L. Gerberding // J. Mol. Med. 1998. - Aug. - Vol. 76, N. 9. - P. 624-36.

226. Bothamley, G. H. Diagnosis of tuberculosis // Lancet. 2003. - Jun. 14. - Vol. 361, N. 9374. - P. 2082-3.

227. Bronzwaer, S. A European study on the relationship between antimicrobial use and antimicrobial resistans / S. Bronzwaer, O. Cars, U. Buchholz et al. // Emerg. Infect. Dis. 2002. - N. 8. - P.278-282.

228. Brosch, R. The evolution of mycobacterial pathogenicity: clues from comparative genomics / R. Brosch, A. S. Pym, S. V. Gordon, S. T. Cole // Trends Microbiol. 2001. - Sep. - Vol. 9, N. 9. - P. 452-8.

229. Brown, T. J. Evaluation of three commercial detection systems for Mycobacterium tuberculosis where clinical diagnosis is difficult / T. J. Brown, E. G. Power, G. L. French // J. Clin. Pathol. 1999. - Mar. - Vol. 52, N. 3. - P. 193-7.

230. Brown, T. J. The use of macroarrays for the identification of MDR Mycobacterium tuberculosis / T. J. Brown, L. Herrera-Leon, R. M. Anthony, F. A. Drobniewski // J. Microbiol. Methods. 2006. - May. - Vol. 65, N. 2. - P. 294-300.

231. Burgos, M. Effect of drug resistance on the generation of secondary cases of tuberculosis / M. Burgos, K. DeRiemer, P. M. Small, P. C. Hopewell, C. L. Daley // J. Infect. Dis. 2003. - Dec. 15. - Vol. 188, N. 12. - P. 1878-84.

232. Buxbaum, L. Geographic patterns of pulmonary disease in south Carolina / L. Buxbaum, D.Lackland, M. Judson, D. Hoel, L. Mohr // Ann. Epidemiol. 2000. - Oct. 1. - Vol. 10, N. 7. - P. 460-461. - Annals of epidemiology.

233. Cardona, P.-J. New insights on the nature of latent tuberculosis infection and its treatment // Inflamm. Allergy Drug Targets. 2007. - Mar. - Vol. 6, N. 1. - P. 27-39.

234. Cheng, V. C. Clinical evaluation of the polymerase chain reaction for the rapid diagnosis of tuberculosis / V. C. Cheng, W. C. Yam, I. F. Hung, P. C. Woo, S. K. Lau, B. S. Tang, K. Y. Yuen // J. Clin. Pathol. 2004. - Mar. - Vol. 57, N. 3. -P. 281-5.

235. Coban, A. Y. Blood agar for susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis against first-line drugs / A. Y. Coban, C. C. Cihan, K. Bilgin, M.

236. Uzun, A. Akgunes, E. Cetinkaya, B. Durupinar // Int. J. Tuberc. Lung Dis. -2006. Apr. - Vol. 10, N. 4. - P. 450-3.

237. Cohen, T. Isoniazid resistance and the future of drug-resistant tuberculosis / T. Cohen, M. C. Becerra, M. B. Murray // Microb. Drug Resist. 2004. - Winter. -Vol. 10, N. 4. - P. 280-5.

238. Cohn, D. L. Drug-resistant tuberculosis: Review of the worldwide situation and the WHO/IUATLD global surveillance project / D. L. Cohn, F. Bustreo, M. C. Raviglione // Clin. Infect. Dis. 1997. - Jan. - Vol. 24, N. 1; Suppl.

239. Cole, C., Telenti, A. Grug resistans in Mycobacterium tuberculosis / C. Cole, A.Telenti // Eur. Resp. J. 1995. - Vol. 20. - P. 701-713.

240. Darzins, E. Desoxytibonucleic acid as growth stimulant of tubercle bacilli / E. Darzins // Am. Rev. resp. dis. 1959. - V. 34. - P. 866 - 870.

241. David, S. T. Detecting mycobacteraemia for diagnosing tuberculosis / S. T. David, U. Mukundan, K. N. Brahmadathan, T. J. John // Indian J. Med. Res. -2004. Jun. - Vol. 119, N. 6. - P. 259-66.

242. Drobniewski, F. A. Issues facing TB control (5.1). (b). Diagnostic issues: molecular technology in the diagnosis and treatment of tuberculosis // Scott. Med. J. 2000. - Oct. - Vol. 45, N. 5; Suppl. - P. 40-3.

243. Dye, C., Williams, B. G. Criteria of drug-resistant tuberculosis / C. Dye, B.G. Williams // Proc. Nat. acad. Sei. USA. 2000. - V. 97. -№14. - P. 8180-8185.

244. Dye, C. Global epidemiology of tuberculosis // Lancet. 2006. - Mar. 18. -Vol. 367, N. 9514. - P. 938-40.

245. Eichbaum, Q. Tuberculosis. Advances in laboratory diagnosis and drug susceptibility testing / Q. Eichbaum, E. J. Rubin // Am. J. Clin. Pathol. 2002. -Dec. - N. 118; Suppl. - P. 13-17.

246. Fair, E. International Standards for Tuberculosis Care: revisiting the cornerstones of tuberculosis care and control / E. Fair, P. C. Hopewell, M. Pai // Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2007. - Feb. - Vol. 5, N. 1. - P. 61-5.

247. Gagneux, S. Global phylogeography of Mycobacterium tuberculosis and implications for tuberculosis product development / S. Gagneux, P. M. Small // Lancet Infect. Dis. 2007. - May. - Vol. 7, N. 5. - P. 328-37.

248. Gandy, M. The resurgence of disease: social and historical perspectives on the 'new' tuberculosis / M. Gandy, A. Zumla // Soc. Sci. Med. 2002. - Aug. - Vol. 55, N. 3.- P. 385-96.

249. Geng, E. Clinical and radiographic correlates of primary and reactivation tuberculosis: a molecular epidemiology study / E. Geng, B. Kreiswirth, J. Burzynski, N. W. Schluger // JAMA. 2005. - Jun. 8. - Vol. 293, N. 22. - P. 2740-5.

250. Githui, W. A. Laboratory methods for diagnosis and detection of drug resistant Mycobacterium tuberculosis complex with reference to developing countries: a review // East Afr. Med. J. 2002. - May. - Vol. 79, N. 5. - P. 242-8.

251. Gladwin, M. T. Clinical application of the Mycobacterium tuberculosis direct test: case report, literature review, and proposed clinical algorithm / M. T. Gladwin, J. J. Plorde, T. R. Martin // Chest. 1998. - Jul. - Vol. 114, N. 1. - P. 317-23.

252. Gomez i Prat, J. Prehistoric tuberculosis in America: adding comments to a literature review / J. Gomez i Prat, S. de Souza, M. F. Mendonca // Mem. Inst. Oswaldo Cruz. 2003. - N. 98; Suppl. 1. - P. 151-9.

253. Grange, J. M. Paradox of the global emergency of tuberculosis / J. M. Grange, A. Zumla // Lancet. 1999. - Mar. 20. - Vol. 353, N. 9157. - P. 996.

254. Gupta, N. Persistent presence of acid-fast bacilli in pulmonary tuberculosis : possible implications for developing countries // Chest. 2000. — Sep. - Vol. 118, N.3.-P. 880-1.

255. Hadley, M. Community involvement in tuberculosis control: lessons from other health care programmes / M. Hadley, D. Maher // Int. J. Tuberc. Lung Dis. -2000. May. - Vol. 4, N. 5. - P. 401-8.

256. Hale, Y. M. Access to newer laboratory procedures: a call for action. / Y. M.

257. Hale, E.P. Desmond, K. C. Jost, M. Salfinger Jr. I I Int. J. Tuberc. Lung Dis.2000. Dec. - Vol. 4, N. 12; Suppl. 2. - P. SI71-5.

258. Hale, Y. M. Laboratory diagnosis of mycobacterial infections: new tools and lessons learned / Y. M. Hale, G. E. Pfyffer, M. Salfinger //Clin Infect Dis.2001. Sep. 15. - Vol. 33, N. 6. - P. 834-46.

259. Hanscheid, T. Lowenstein-Jensen media no longer necessary: too strong a statement? / T. Hanscheid, M. J. Saigado, L. M. Lito, E. Valadas // Am. J. Clin. Pathol. 2001. - Apr. - Vol. 115, N. 4. - P. 615-7.

260. Heifets, L. Dilemmas and realities in the laboratory diagnosis of tuber-culosis in low income countries / L. Heifets, P. Lindholm-Levy // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 1999. - Feb. - Vol. 3, N. 2. - P. 88-9.

261. Heifets, L. Dilemmas and realities of rapid diagnostic tests for tuberculosis / L. Heifets // Chest. 2000. - Jul. - Vol. 118, N. 1. - P. 4-5.

262. Heifets, L. Mycobacteriology laboratory / L. Heifets // Clin. Chest Med. 1997. - Mar. - Vol. 18, N. 1. - P. 35-53.

263. Heifets, L. New agar medium for testing susceptibility of Mycobacterium tuberculosis to pyrazinamide / L. Heifets, T. Sanchez // J. Clin. Microbiol. — 2000. Apr. - Vol. 38, N. 4. - P. 1498-501.

264. Heymann, S. J. Effectiveness and cost of rapid and conventional aboratory methods for Mycobacterium tuberculosis screening / S. J. Heymann, T. F. Brewer, M. Ettling // Public Health Rep. 1997. - Nov./Dec. - Vol. 112, N. 6. -P. 513-23.

265. Hidaka, E. Sensitive identification of mycobacterial species using PCR-RFLP on bronchial washings / E. Hidaka, T. Honda, I. Ueno, Y. Yamasaki, K. Kubo, T. Katsuyama // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. - Mar. - Vol. 161, N. 3, Pt. 1. - P. 930-4.

266. Hoal, E. G. Human genetic susceptibility to tuberculosis and other mycobacterial diseases / E. G. Hoal // IUBMB Life. 2002. - Apr./May. - Vol. 53, N. 4/5. - P. 225-9.

267. Huang, T. S. Preservation of clinical isolates of Mycobacterium tuberculosis complex directly from MGIT culture tubes / T. S. Huang, Y. S. Chen, S. S. Lee,

268. H. Z. Tu, Y. C. Liu // Ann. Clin. Lab. Sci. 2005. - Autumn. - Vol. 35, N. 4. -P. 455-8.

269. Iseman, M. Treatment of multi-drug resistant tuberculosis / M. lseman // N. Engl. J. Med. 1993. - Vol. 329- P. 784 -791.

270. Iseman, M., Madsen, D. Drug-resistant tuberculosis / M. Iseman, D. Madsen // N. Engl. J. Med. 1989. - Vol. 10. - P. 341-353.

271. Jain, A. Extensively drug-resistant tuberculosis: current challenges and thre-ats / A. Jain, R. Mondal // FEMS Immunol. Med. Microbiol. 2008. - Jul. - Vol. 53, N. 2.-P. 145-50.

272. Johnson, R. Drug resistance in Mycobacterium tuberculosis / R. Johnson, E. M. Streicher, G. E. Louw, R. M. Warren, P. D. van Helden, T. C. Victor // Curr.1.sues Mol. Biol. 2006. - Jul. - Vol. 8, N. 2. - P. 97-111.

273. Jolobe, O. M. PCR to detect M tuberculosis / O. M. Jolobe // J. Clin. Pathol. -1999. May. - Vol. 52, N. 5. - P. 399.

274. Kanduma, E. Molecular methods for Mycobacterium tuberculosis strain typing: a users guide / E. Kanduma, T. D. McHugh, S. H. Gillespie // J. Appl. Microbiol. 2003. - Vol. 94, N. 5. - P. 781-91.

275. Kato-Maeda, M. How molecular epidemiology has changed what we know about tuberculosis / M. Kato-Maeda, P. M. Small // West. J. Med. 2000. - Apr. -Vol. 172, N. 4.-P. 256-9.

276. Kato-Maeda, M. The nature and consequence of genetic variability within Mycobacterium tuberculosis / M. Kato-Maeda, P. J. Bifani, B. N. Kreiswirth, P. M. Small // J. Clin. Invest. 2001. - Mar. - Vol. 107, N. 5. - P. 533-7.

277. Kimerling, M.E. The Russian eqration: an evolving paradigm in tubercu-losiscontrol / M.E. Kimerling // Int. J. Tuberc. and Lung Disease. 2000. - Vol. 4. *12. P. 160-167.

278. Kochi, A., Vareldris, B., Styblo, K. Multidrug-resistant tuberculosis, and its control / A. Kochi, B. Vareldris // Res. Mycrobiol. 1993. - Vol. 144. - P. 104110.

279. Kocagoz, T. A new colorimetric culture system for the diagnosis of tuberculosis / T. Kocagoz, R. O'Brien, M. Perkins // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2004. - Dec. -Vol. 8, N. 12.-P. 1512.

280. Kocagoz, T. Rapid determination of rifampin resistance in clinical isolates of Mycobacterium tuberculosis by real-time PCR / T. Kocagoz, Z. Saribas, A. Alp // J. Clin. Microbiol. 2005. - Dec. - Vol. 43. N. 12. - P. 6015-9.

281. Kotian, M. Modified medium for the rapid growth of Mycobacterium tuberculosis / M. Kotian, P. G. Shivananda, K.V. Rao // J. rou Soc. Med.- 1983.-76.-N6. P. 530-531.

282. La Lambregts-van Weezenbeek, C. Drug-resistant tuberculosis / C. La Lambregts-van Weezenbeek // Eur. Resp. Mon. 1997. - Vol. 4. - P. 298-326.

283. Lakshmi, V. Isolation of mycobacteria by BACTEC 460 TB system from clinical specimens / V. Lakshmi, M. A. Patil, K. Subhadha, V. Himabindu // Indian J. Med. Microbiol. 2006. - Apr. - Vol. 24, N. 2. - P. 124-6.

284. Le Melletier, J. Modes de prelevement des secretions tracheo-bronchiques pour 1 examen bacteriologique / J. Le Melletier //Gaz.med. Fr. 1964. - V. 71. - P. 3257 - 3270.

285. Lee, J. J. Comparative evaluation of the BACTEC MGIT 960 system with solid medium for isolation of mycobacteria / J. J. Lee, J. Suo, C. B. Lin, J. D. Wang,

286. T. Y. Lin, Y. C. Tsai // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2003. - Jun. - Vol. 7, N. 6. -P. 569-74.

287. Lipsitch, M. Historical intensity of natural selection for resistance to tuberculosis / M. Lipsitch, A. O. Sousa // Genetics. 2002. - Aug. - Vol. 161, N. 4. - P. 1599-607.

288. Long, R. Tumour necrosis factor-alpha inhibitors and the reactivation of latent tuberculosis infection / R. Long, M. Gardam // CMAJ. 2003. - Apr. 29. - Vol. 168, N.9.-P. 1153-6.

289. Madariaga, M. G. Extensively drug-resistant tuberculosis / M. G. Mada-riaga, U. G. Lalloo, S. Swindells // Am. J. Med. 2008. - Oct. - Vol. 121, N. 10. - P. 835-44.

290. Malik, A. N. J. Effects of genetic variability of Mycobacterium tuberculo-sis strains on the presentation of disease / A. N. J. Malik, P. Godfrey-Faussett // Lancet Infect. Dis. 2005. - Mar. - Vol. 5, N. 3. - P. 174-83.

291. Meya, D. B. The TB pandemic: an old problem seeking new solutions / D. B. Meya, K. P. McAdam // Intern. Med. 2007. - Apr. - Vol. 261, N. 4. - P. 30929.

292. Meier, E. Roentgenreihenuntersuchung (RRU) einst und jetzt / E. Meier. // Prax. Klin. Pneumol. 1985. - Bd. 39, N. 11.- S. 431-437.

293. Mostrom, P. Methods used in the molecular epidemiology of tuberculosis / P. Mostrom, M. Gordon, C. Sola, M. Ridell, N. Rastogi // Clin. Microbiol. Infect. -2002. Nov. - Vol. 8, N. 11. - P. 694-704.

294. Orme, I. M. Virulence of recent notorions Mycobacterium tuberculosis isolates / I. M. Orme // Int. J. Tuberc. and Lung Disease. 1999. - Vol. 79. - №6. - P. 379-381.

295. Paluzzi, J. E. A social disease/a social response: lessons in tuberculosis from early 20th century Chile // Soc. Sei. Med. 2004. - Aug. - Vol. 59, N. 4. - P. 763-73.

296. Pauli, G. F. New perspectives on natural products in TB drug research / G. F. Pauli, R. J. Case, T. Inui, Y. Wang, S. Cho, N. H. Fischer, S. G. Franzblau. // Life Sei. 2005. - Dec. 22. - Vol. 78, N. 5. - P. 485-94.

297. Perkins, M. D. New diagnostic tools for tuberculosis // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2000. - Dec. - Vol. 4, N. 12; Suppl. 2. - P. S182-8.

298. Pillay, M. Evolution of the extensively drug-resistant F15/LAM4/KZN stra-in of Mycobacterium tuberculosis in KwaZulu-Natal, South Africa / M. Pillay, A. W. Sturm // Clin. Infect. Dis. 2007. - Dec. 1. - Vol. 45, N. 11. - P. 1409-14.

299. Porter, E. J. Tuberculosis. Back to the future / E. J. Porter, K. Mc.Adam // Chichester. 1994.- P. 171-188.

300. Poinsignon, Y. Re-emergence of tuberculosis and socioeconomic uncertainty. / Y. Poinsignon, Z. Marjanovic, P. Bordon, C. Georges, D. Farge // Rev. Med. Interne. 1998. - Sep. - Vol. 19, N. 9. - P. 649-57.

301. Prasad, R. Management of multi-drug resistant tuberculosis: practitioner's viewpoint / R. Prasad // Indian J. Tuberc. 2007. - Jan. - Vol. 54, N. 1. - P. 3-11.

302. Radford, A. J. Diagnosis of tuberculosis / A. J. Radford, J. S. Rothel // Lancet. -2003. Jun. 14. - Vol. 361, N. 9374. - P. 2083.

303. Raviglione, M.C., Dye, K. Assessment of worldwide tuberculosis control / M.C. Raviglione, K. Dye // Reprinted from LANSET. 1997. - Vol. 350. - N. 9078. - P. 624 - 629.

304. Rook, G. A. Mycobacteria and allergies / G. A. Rook, E. Hamelmann, L. R. Brunei // Immunobiology. 2007. - Vol. 212, N. 6. - P. 461-73.

305. Ruck, N. Human factors in the TB epidemic / N. Ruck // Afr. Health. 1997. -Nov. - Vol. 20, N. 1. - P. 23-4.

306. Sarma, L. V. Rapid cultivation of Mycobacterium tuberculosis in liquid medium / L. V. Sarma // Indian J. Med .Sci. 1998. - Aug. - Vol. 52, N. 8. - P. 352-6.

307. Schaaf, H. S. Culture confirmed multidrug resistant tuberculosis: diagnostic delay, clinical features, and outcome / H. S. Schaaf, K. Shean, P. R. Donald // Arch. Dis. Child. 2003. - Dec. - Vol. 88, N. 12. - P. 1106-11.

308. Schluger, N. W. Changing approaches to the diagnosis of tuberculosis / N. W. Schluger // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. - Dec. 1. - Vol. 164, N. 11. -P. 2020-4.

309. Shah, N. S. Extensively drug-resistant tuberculosis in the United States, 19932007 / N. S. Shah, R. Pratt, L. Armstrong, V. Robison, K. G. Castro, J. P. Cegielski // JAMA. 2008. - Nov. 12. - Vol. 300, N. 18. - P. 2153-60.

310. Shamputa, I. C. Molecular genetic methods for diagnosis and antibiotic resistance detection of mycobacteria from clinical specimens / I. C. Shamputa, L. Rigouts And, F. Portaels // APMIS. 2004. - Nov ./Dec. - Vol. 112, N. 11/12.-P. 728-52.

311. Sharma, S. K. Multidrug-resistant tuberculosis / S. K. Sharma, A. Mohan // Indian. J. Med. Res. 2004. - Oct. - Vol. 120, N. 4. - P. 354-76.

312. Singh, P. Multi-drug resistant tuberculosis: current status and emerging tools for its management in India / P. Singh, V. M. Katoch // J. Commun. Dis. 2006. -Mar. - Vol. 38, N. 3. - P. 216-29.

313. Shinder, D., Cauthen, G., Farer, L. et al. Drug-resistant tuberculosis / D. Shinder, G. Cauthen, L. Farer // Amer. Rev. resp. Dis. 1991. - Vol. 141. - P.732.732.

314. Takiff, H. In search of rapid diagnosis and drug-resistance detection tools: is the FASTPlaqueTB test the answer? / H. Takiff, L. Heifets // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2002. - Jul. - Vol. 6, N. 7. - P. 560-1.

315. Thomsen, V. O. Monitoring treatment of patients with pulmonary tuber-culosis: can PCR be applied? / V. O. Thomsen, A. Kok-Jensen, M. Buser, S. Philippi-Schulz, H. J. Burkardt // J. Clin. Microbiol. 1999. - Nov. - Vol. 37, N. 11. - P. 3601-7.

316. Trajman, A. Diagnosing pleural tuberculosis / A. Trajman, M. C. Kaise-rmann, A. L. Kritski, R. D. Sperhacke, M. L. Rossetti // Chest. 2004. - Jun. - Vol. 125, N. 6.-P.-2366.

317. Vasanthakumari, R. Brief communication: rapid culture of tubercle bacilli / R. Vasanthakumari, K. Jagannath // Bull. World Health Organ. 1998. - Vol. 76, N. 3.-P. 309-11.

318. Woods, P. R. Diagnosis of tuberculosis / P. R. Wood, S. L. Jones // Lancet. — 2003. Jun. 14. - Vol. 361, N. 9374. - P. 2081-2.

319. Woods, G. L. Molecular methods in the detection and identification of mycobacterial infections // Arch. Pathol. Lab. Med. 1999. - Nov. - Vol. 123, N. 11.-P. 1002-6.

320. Woods, G. L. Molecular techniques in mycobacterial detection // Arch. Pathol. Lab. Med. 2001. - Jan. - Vol. 125, N. 1. - P. 122-6.

321. Yates, M. D. Evaluation of a rapid PCR-based epidemiological typing method for routine studies of Mycobacterium tuberculosis / M. D. Yates, F. A. Drobniewski, S. M. Wilson // J. Clin. Microbiol. 2002. - Feb. - Vol. 40, N. 2. -P. 712-4.

322. Zager, E. M. Multidrug-resistant tuberculosis / E. M. Zager, R. McNerney // BMC Infect. Dis. 2008. - Jan. - Vol. 25, N. 8. - P. 10.

323. Zignol, M. Global Incidence of Multidrug-Resistant Tuberculosis / M. Zignol, M. S. Hosseini, A. Wright, C. Lambregts-van Weezenbeek, P. Nunn, C. J. Watt, B. G. Williams, C. Dye // J. Infect. Dis. 2006. -N. 194. - P. 479-85.

Информация о работе

Алексеева, Галина Ивановна
доктора медицинских наук
Москва, 2010
ВАК 03.00.07

Диссертация

Оптимизация микробиологической диагностики туберкулеза. Особенности эпидемического процесса туберкулеза в Республике Саха (Якутия) - тема диссертации по биологии, скачайте бесплатно

Автореферат

Похожие работы