Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Оптимизация диагностики и лечения лямблиоза

ВАК РФ 03.00.19, Паразитология

Автореферат диссертации по теме "Оптимизация диагностики и лечения лямблиоза"

□03455953

На правах рукописи

Ермакова Лариса Александровна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЛЯМБЛИОЗА

03.00.19 - паразитология 14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008 г.

003455953

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова и в ФГУН «Ростовский научно-исследовательский институт микробиологии и паразитологии Роспотребнадзора»

Научные руководители:

Доктор биологических наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Черникова Евгения Анатольевна Амбалов Юрий Михайлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Кандидат медицинских наук, доцент

Завойкин Валерий Дмитриевич Пройдаков Михаил Андреевич

Ведущая организация:

л> л*.-урЛ

Защита состоится 2008г. в ' ? часов на заседании диссер-

тационного совета Д. 208.040.12 при ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: И 9992, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И. М. Сеченова по адресу: 117998,

г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49. Автореферат разослан « // »

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Фролова Александра Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Повсеместное распространение инвазии Lamblia intestinalis, высокий уровень заболеваемости детей и лиц трудоспособного возраста, разнообразие клинических проявлений, выраженная контагиозность определяют медико-социальную значимость этого пара-зитоза (Романенко H.A., Сергиев В.П., 1998; Сергиев В.П., Онищенко Г.Г. и соавт., 1998; Сергиев В.П., 2005; Feroni I., 2004). Тем не менее, до настоящего времени отсутствуют какие-либо исследования, связанные с объективной оценкой качества оказываемой больным лямблиозом лечебно-диагностической помощи.

Переход отечественного здравоохранения на систему медицинского страхования, неуклонный рост цен на медикаменты обусловливают необходимость проведения клини-ко-экономических исследований, направленных на оптимизацию диагностики и лечения различных заболеваний, характеризующихся в первую очередь значительной распространенностью (Авксентьева М.В. и соавт., 2000; Воробьев П.А. и соавт., 2004; Гузеева Т.М., 2008). К числу таковых с полным основанием можно отнести и лямблиоз.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

- оптимизация лечебно-диагностических мероприятий при лямблиозе.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1) с помощью клинико-статистического и клинико-экономического анализов установить оптимальную кратность копропротозооскопического исследования при лямблиозе;

2) используя методы доказательной медицины, определить «чувствительность», «точность», «специфичность» и «прогностическую ценность положительных и отрицательных результатов» ИФА, используемого для верификации лямблиоза;

3) провести клинико-статистический и фармакоэкономический анализы эффективности различных схем этиотропного лечения лямблиоза;

4) разработать программу оптимизации обследования и лечения больных лямблиозом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

- Впервые на основе клинико-статистического и клинико-экономического анализов дана объективная оценка диагностической значимости паразигологического и иммунологического методов лабораторной верификации лямблиоза.

- Определены наиболее оптимальные в клиническом и экономическом отношении схемы этиотропного лечения лямблиоза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработаны и рекомендованы к практическому применению наиболее оптимальные с позиций доказательной медицины способы диагностики и лечения лямблиоза.

ВНЕДРЕНИЕ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ:

- в практическую работу клиники паразитарных болезней Ростовского научно-исследовательского института микробиологии и паразитологии,

- 5-го инфекционного отделения ГБ№1 г. Ростова-на-Дону,

- городской детской поликлинике №17 г. Ростова-на-Дону.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Наиболее оптимальным с клинической и экономической точек зрения методом верификации лямблиоза является трехкратный копропротозооскопический анализ.

2. На основе использования методов доказательной медицины и фармакоэкономическо-го анализа определена рациональная тактика этиотропного лечения лямблиоза в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации были доложены на заседаниях:

• научно-практической Ассоциации инфекционистов Ростовской области (2005г.);

• научных конференциях «Теория и практика борьбы с паразитарными болезнями» (Москва, 2004г., 2006г.);

• II Южноросссийской научно - практической конференциии «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Майкоп, 2006г.);

• III Южноросссийской научно - практической конференциии «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Сочи, 2008г.);

• IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. (Москва, 2007г.).

ПУБЛИКАЦИИ.

По результатам проведенных исследований опубликованы 8 печатных работ, в т. ч. изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 94 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список цитируемой литературы включает 98 источников на русском языке и 102 - на иностранных. Диссертация иллюстрирована 7 диаграммами, 25 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Материалы н методы исследования

Для реализации поставленной цели были изучены клинические истории болезни и другая медицинская документация у 928 пациентов, направленных в клинику паразитарных болезней ФГУН «Ростовский научно-исследовательский институт микробиологии и паразитологии Роспотребнадзора» для исключения паразитарной и гельминтной патологии. У 164 человек (17,7%) по результатам паразитологического исследования кала был верифицирован лямблиоз. Именно эти лица и явились основным объектом наших исследований (табл.1).

Среди наблюдавшихся пациентов умеренно преобладали лица женского пола - 90 (54,88%), при этом доля взрослых, страдающих лямблиозом, составила 40,8%. Подавляющее число больных - 139 (84,76%) являлись жителями городов и только 25 (15,24%) -сельской местности.

Из числа 764 пациентов, у которых лямблии выделены не были, 15 человек были расценены как «практически здоровые лица», а у 749 - квалифицированы в качестве основного заболевания разные группы заболеваний.

Из 164 пациентов с диагностированным лямблиозом у 32 (19,5%) поводом для более углубленного обследования явились данные о выявлении в кале цист лямблий при профилактических осмотрах и при подготовке к госпитализации по поводу различных заболеваний. У 62 больных (37,8%) отмечались жалобы на появившиеся в течение последних месяцев тошноту, рвоту, неустойчивый стул, боли в животе различной локализации, общую слабость, сыпь и кожный зуд. Кроме того, 9 пациентов (5,5%) были направлены в клинику в связи с отхождением у них гельминтов (аскарид и остриц), а 2 (1,2%) - члени-

ков бычьего цепня. Среди остальных 59 пациентов (36,0%) оказались и те, кому необходимо было получить для поступления на ту или иную работу результаты паразитологиче-ского исследования, и те, кто не мог четко сформулировать причину своего обращения в клинику.

Таблица 1.

Характеристика групп обследованных пациентов

Группы заболеваний Число обследованных пациентов ИТОГО

Результаты копропротозооскопии

Лямблии выявлены (п=164) Лямблии не выявлены (п=764)

Результаты серологических исследований с антигеном лямблий

серопозитив-ные серонегатив-ные серопози-тивные серонега-тивные

Заболевания желудочно-кишечного тракта 13 52 160 326 551

Аллергозы 3 12 36 84 135

Гельминтозы 5 29 32 70 135

Другие заболевания 1 6 8 28 43

Патологии не обнаружено 7 35 13 2 57

ИТОГО 27 137 249 515 928

У большинства лиц, у которых были выделены лямблии, регистрировалась и сопутствующая патология, а именно: у 67 (40,8%) - различные заболевания желудочно-кишечного тракта, у 33 (20,1%) - гельминтозы, у 15 (9,1%) - аллергозы и у 7 (4,3%) - хронический тонзиллит и алопеция. У остальных 42 человек (25,6%) сопутствующих заболеваний выявлено не было.

Данные, полученные при объективном исследовании больных, в количественном отношении несколько отличались в большую сторону от тех, которые мы выявляли у этих же пациентов по данным анамнеза. При этом, число пациентов с лямблиозом, у которых при объективном исследовании регистрировались те или иные симптомы и синдромы, превысило общее количество наблюдавшихся больных. Это и понятно, поскольку у одного и того же человека, страдавшего лямблиозом, нередко регистрировались несколько синдромов, например, диспептический и аллергический.

У 19 больных лямблиозом (11,6%) ни жалоб, ни каких-либо других клинических проявлений заболевания выявлено не было.

При проведении стандартных лабораторных исследований у ряда наблюдавшихся пациентов регистрировались определенные нарушения. Так, снижение уровня гемоглобина имело место у 23,8%, эозинофилия - у 28,7%. Обратило на себя внимание и выявление относительного лимфоцитоза (>60%), зарегистрированного нами у 15,7% пациентов с лямблиозом. В ряде случаев отмечались повышение в крови уровня билирубина (1,2%) и АлАт(1,8%).

Таблица 2

Схемы этиотропного лечения в анализируемых группах пациентов с инвазией Lamblia intestinalis

Группы Взрослые Дети

1-я (п=53) Фурозолидон 0,1 г х 4 раза в день после еды в течение 7 дней перорально Младше 7 лет фурозолидон 0,05х 4 раза в день после еды в течение 7 дней перорально

2-я (п=49) Орнидазол 1,5г х 1 раз в сутки в течение 2-х дней перорально Дети с массой тела меньше 35кг орнидазол 40мг/кг х 1 раз в сутки в течение 2-х дней перорально

3-я (п=32) Метронидазол 0,25г х 4 раза в день в течение 7 дней перорально Дети младше 15 лет метронидазол 0,25г х 4 раза в день в течение 7 дней перорально

4-я (п=31) Албендазол 0,2г х 2 раза в день в течение 5 дней перорально Дети младше 12 лет албендазол 0,2г х 2 раза в день в течение 5 дней перорально

Вероятно, что выявленные у наблюдавшихся нами больных симптомы и лабораторные сдвиги, далеко не всегда являются следствием присутствия лямблий.

Для сравнительной оценки эффективности различных схем этиотропного лечения лямблиоза пациенты были рандомизированы на четыре группы (табл.2).

Методы

Помимо традиционных клинических и параклинических исследований, всем больным с подозрением на лямблиоз проводились:

• копроовопротозооскопия;

• определение в крови суммарных антител к лямблиям методом ИФА;

• клинико-экономический анализ;

• клинико-статистический анализ.

Копропротозооскопию осуществляли в соответствии с МУК 4.2.735 - 99. «Паразито-логические методы лабораторной диагностики гельминтозов и протозоозов» по нативно-му мазку, обработанному раствором Люголя.

При определении суммарных антител к антигенам лямблий использовались тест-системы «Лямблия - AT - стрип» производства ЗАО «Вектор-Бест»; исследования проводились в соответствии с МУ 3.2.1173-02 «Серологические методы лабораторной диагностики паразитарных заболеваний».

Клинико-экономические исследования проводились в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ №163 от 27 мая 2002 г «Об утверждении отраслевого стандарта «Клинико-экономические исследования. Общие положения»».

Для каждого альтернативного метода диагностики и схемы лечения лямблиоза при проведении этого анализа рассчитывали соотношение «затраты - эффективность» (Авек-сентъева М.В. и соавт., 2000; Воробьев П.А. и соавт., 2004; Gold M.R., el. al., 1996; Goodman C.A., et. al., 1999) по формуле:

DC

CER= -,

Ef

где:

CER - показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности,

DC - прямые затраты;

Ef - эффективность метода диагностики или схемы лечения.

Многие авторы (Авдюхина Т.Н., 1999; Лысенко АЛ., 2000; Behr М.А., 1997; Kapoor Lata, et. al., 2001) констатируют нерегулярное выделение цист лямблий с фекалиями, связывая этот факт и с особенностями биологии самого паразита, и с состоянием желудочно-кишечного тракта больного. Следствием этого является отсутствие единой позиции в отношении оптимальной частоты паразитоскопического исследования кала, используемого для выявления цист лямблий. Одни авторы (Красный З.Б., 1990; Naik S.R., et. al., 1978) считают вполне достаточным трехкратное исследование, другие (Авдюхина Т.И. и соавт., 1999; Козлов С.С. и соавт., 2005) предлагают проводить копропротозооскопию одному больному не менее 7-10 раз. В связи с этим, для доказательства оптимальной кратности копропротозооскопического исследования мы использовали клинико-статистический и клинико-экономический методы оценки результатов.

Как показали проведенные исследования, в первом анализе кала цисты лямблий обнаруживались у 54,3±3,9% пациентов. Проведение двукратного исследования для верифи-

кации диагноза увеличивало долю лиц, инвазированных лямблиями на 25,6±3,4% (р<0,001). Трехкратное же исследование кала доводило удельный вес положительных результатов до 98,2±1,0%, т.е. дополнительно - у 18,3±3,0% пациентов (р>0,05).

Последовательное суммирование полученных данных показало, что при двукратном исследовании кала лямблиоз был верифицирован уже у 79,9% больных, а при трехкратном - у 98,2%. Прирост числа пациентов с выявленными цистами лямблий составил при переходе от одно - к двукратному исследованию 25,6% (р<0,001), а при переходе от двух - к трехкратному - ] 8,3% (р<0,001). Прирост числа лиц с выделенными цистами лямблий в четвертом и в пятом анализах оказался статистически незначительным, составив соответственно 1,2% и 0,6% (в обоих случаях р>0,05) (табл.3).

Таблица 3

Прирост относительного числа больных с выявленными цистами лямблий в зависимости от кратности исследования кала

Прирост относительного числа больных с выделенными лямблиями

Кратность исследования кала

1 2 3 4 5

+25,6% (р<0,001)

+18,3%(р<0,001)

+1,2% (р<0,001)

+0,6%(р<0,001)

Таким образом, клинико-статистический анализ показал, что для верификации лямб-лиоза наиболее оптимальным является именно трехкратное копропротозооскопическое исследование.

Для проведения клинико-экономического анализа мы использовали два метода:

1) расчет величин показателя «затраты - эффективность» (CER- cost-effectiveness ratio);

2) определение коэффициента отношения приращения стоимости затрат к приращению эффективности (К^г,).

Проведенные исследования показали, что по мере нарастания числа анализов соотношение «затраты - эффективность» также увеличивалось. Но, если при переходе от однократного анализа к двукратному, затраты, приходящиеся на единицу эффективности, увеличивались на 165 руб., то при переходе от двукратного к трехкратному - всего лишь на 138 руб.

Таким образом, проведение трехкратного исследования кала совершенно оправдано и с экономической точки зрения, поскольку приводит к повышению эффективности и, вместе с тем, снижает затраты на приращение этой дополнительной эффективности.

Анализируя показатели CER при переходе к дальнейшему увеличению кратности исследований (больше трехкратного) мы получили несколько иные данные. Соотношение «затраты - эффективность» при последних двух (четырехкратном и пятикратном анализах) прогрессивно увеличивалось, приращение CER (ACER) составило соответственно 242 руб/у.е.. и 250 руб/у.е.. При этом, прирост эффективности (Ef) оказался незначительным при четырехкратном - 0,012 у.е. и 0,006 у.е. - при пятикратном исследованиях (табл. 4).

Таблица 4

Показатель «затрата-эффективность» (СБА) при различной кратности паразитоско-пического исследования кала на лямблиоз

Кратность исследования кала на яямблиоз ПСИ„ (руб.) Ef (усл. ед) CER (руб. /ед) ACER (руб./ед)

1-2 2-3 3-4 4-5

Однократно (1) 250 0,543 460 165

Двукратно (2) 500 0,799 626 138

Трехкратно (3) 750 0,982 . 764 242

Четырехкратно (4) 1000 0,994 1006 250

Пятикратно (5) 1250 1 1250

Следовательно, с позиций СБА (cost-effectiveness analysis) наибольшими преимуществами для верификации лямблиоза обладает трехкратное копропротозооскопическое исследование, поскольку имеет значительную эффективность, сопоставимую с четырех- и пятикратным анализом. Однако, затраты, приходящиеся на достижение такой эффективности, по сравнению с четырехкратным и пятикратным кратным исследованием кала являются минимальными.

Коэффициент отношения приращения стоимости затрат к приращению эффективности (Кея) определяли, взяв за референтное исследование однократный паразитоскопиче-ский анализ кала, обладающий наименьшей эффективностью. При анализе полученных данных было установлено, что разница в величинах коэффициентов Кет-з и Kefu.j, отра-жющая приращение стоимости единицы дополнительной эффективности при переходе от двукратного исследования к трехкратному, была не очень значительной, составив 162,4 руб. Между тем, эффективность последнего достоверно возрастала, достигнув 98,2%, тогда как при двукратном исследовании она была равна лишь 79,9% (р<0,001).

Сравнение же величин Келм и К,щ-з выявило противоположную картину. Разница между сравниваемыми показателями оказалась весьма существенной, составив 524,0 руб., то есть, практически в 3,2 раза превышая результат, полученный при сопоставлении Кеш-з и Кей1-2. Между тем, достоверного повышения эффективности четырехкратного исследования по сравнению с трехкратным обнаружено не было. В первом случае она составила 99,4%, а во втором 98,2% (р>0,05).

Аналогичные результаты были получены и при изучении величин К^-з и К^ям-Прирост стоимости единицы дополнительной эффективности оказался значительным составив 525руб., а увеличение эффективности пятикратного исследования по сравнению с четырехкратным было просто мизерным и статистически недостоверным: 100-1,9% против 99,4±0,6%, (р>0,05) (рис.1).

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2

Рис. 1 Соотношение «затраты-эффективность» при различной кратности копропротозооскопии

Таким образом, проведенные клннико-статистический и хлинико-экономический анализы эффективности и стоимости различной кратности копропротозооскопического исследования, используемого для верификации лямбяиоза, позволили определиться с выбором наиболее оптимального способа верификации диагноза. Таковым оказался трехкратный копропротоозооскопический анализ. Соотношение затрат и эффективности при такой кратности исследования оказалось оптимальным. Полученные результаты исследований позволяют рекомендовать его к использованию в практической работе паразитолога.

Генетическая неоднородность населения, наличие лиц с низким уровнем антитело-образования на антигены паразита или же перекрестные реакции с антигенами человека и возбудителя определяют ряд естественных ограничений серологических методов (Шуй-кина Э.Е., 1989). В клиническом аспекте циркулирующие антитела имеют относительную диагностическую ценность, поскольку чаще свидетельствуют о перенесенном заболевании, нежели имеющемся в настоящее время, поскольку IgM квалифицируют как коротко-живущие антитела (Smith Ph., 1984; Soliman M.M.,et.al, 1998; Wright S., 1977).

Для оценки диагностической роли ИФА при лямблиозе методом сплошной выборки было проведено комплексное обследование 928 человек, в том числе 871, имевших различные фоновые заболевания.

Опираясь на «золотой стандарт» верификации лямблиоза - выделение из кала цист лямблий, мы квалифицировали по данным выявления антител к лямблиозному антигену «истинно - положительные» результаты ИФА у 27 из 928 человек (2,9%), «ложно - отрицательные» - у 137 (14,8%), «ложно - положительные» - у 249 (26,8%) и «истинно - отрицательные» - у 515 (55,5%). Полученный цифровой материал позволил рассчитать необходимые для объективной оценки диагностической значимости ИФА такие показатели как «распространенность», «точность», «чувствительность», «специфичность» и «прогностическая ценность положительных и отрицательных результатов».

Для объективной оценки используемого для верификации лямблиоза ИФА был применен один из методов клинико-экономического анализа, а именно, определение показателя «затраты - эффективность». В качестве критерия эффективности мы использовали «чувствительность» метода. В результате наших расчетов, он оказался равен 1215руб/у.е. С учетом того, что при трехкратном исследовании кала на цисты лямблий CER составил 764 руб/у.е., т.е. почти в два раза меньше, и практически равен его величине при пятикратном паразитоскопическом анализе кала (1250 руб/у.е.), использование ИФА для верификации лямблиоза представляется с позиции СЕА недостаточно оправданным.

В настоящее время для этиотропного лечения лямблиоза используются как достаточно известные (фуразолидон, оршад азол, метронидазол), так и сравнительно новые про-тивопаразитарные средства (албендазол). Однако их сравнительная эффективность с позиций GCP и доказательной медицины ранее не оценивалась. В своей работе мы предприняли попытку устранить этот пробел.

С этой целью все больные с верифицированным диагнозом лямблиоз распределялись с использованием метода рандомизации на четыре группы, которые при ретроспективном анализе по своим исходным клинико-лабораторным показателям оказались статистически идентичными.

Указанным лицам назначались базисная терапия, десенсибилизирующие средства, сорбенты и поливитамины. Пациенты, вошедшие в первую группу (53 человека), дополнительно получали фуразолидон (взрослые - по 0,1г перорально четыре раза в день после еды в течение 7 дней; дети до 7 лет - по 0,05г перорально также четыре раза в день после еды в течение 7 дней); во вторую (49 человек) - орнидазол (взрослые и дети с массой тела свыше 35кг по 1,5г перорально 1 раз в сутки в течение 2 дней; дети по 40мг/кг однократно в день в течение 2 дней); в третью (32 человека) - метронидазол (взрослые и дети старше 15 лет по 0,25x4 раза в день в течение 7 дней; дети - из расчета 30-40мг/кг в сутки в четыре приема - также в течение 7 дней) и в четвертую (31 человек) - албендазол (взрослые и дети старше 12 лет по 0,2 два раза в день в течение 5 дней; дети из расчета 10-15мг/кг в сутки в два приема - также в течение 5 дней).

Эффективность проведенного лечения оценивали как по результатам паразитоско-пического исследования кала спустя 7 дней после его завершения, так и по инволюции клинических проявлений.

Как показали сравнительные исследования, в целом элиминации паразита удалось добиться у более чем 90% пролеченных больных лямблиозом.

Так, в первой группе таковых было зарегистрировано 94,3± 3,2%, во второй -95,8±2,9%, в третьей - 96,9±3,1% и в четвертой 90,3±5,3%. При статистической обработке все указанные показатели оказались практически идентичными (во всех случаях р>0,05).

Что касается клинических проявлений заболевания, то если до начала этиотропной терапии диспептические явления отмечались у больных 1-й группы у 60,4% пациентов; 2-й - у 56,3%, 3-й - у 65,6% и 4-й - у 61,3%, то по завершению лечения во всех случаях достоверно реже (соответственно в 1- группе - у 7,6%; 2-й - у 6,3%; в 3-й - у 6,3% и в 4-й регрессировали у всех больных).

Такая же закономерность отмечалась и в отношении симптомов аллергии. Если до начала лечения проявления аллергии регистрировались у 25,6% пациентов, то по завершению ее - у 6,1%. Так, в 1-й группе до начала лечения указанные явления отмечались - у 22,6% больных, а по завершению курса - у 3,8%; во 2-й - соответственно у 27,1% и 4,2%; в 3-й - у 28,1% и 6,3% и в 4-й - 25,8% и 0%).

Частота астено - невротического синдрома снизилась в 1-й группе с 17,0% до 3,8%, во 2-й - с 16,6% до 2,1%, в 3-й с 18,8% до 3,1%; в 4-й с 16,1% до 0%. У 8 из 164 (4,9%) пациентов регресса клинических проявлений не отмечалось: в 1-й группе - у четверых, во 2-й - у трех пациентов, и в 3-й - у одного. Все указанные больные имели сопутствующую гельминтную патологию. Следует отметить, что в 4-й группе пациентов лица, у которых имела место сопутствующая глистная инвазия, не только освободились от лямблий, но и

от гельминтов. Регресс клинической симптоматики у больных 1-й группы был отмечен в 92,4±3,6%; во 2-й - у 93,8±3,5%; в 3-й у - 96,9±3,1% и в 4-й у 100-3,2% больных.

У больных лямблиозом при проведении этиотропного лечения в ряде случаев отмечались побочные явления. В 1-й группе таковые были зарегистрированы у одного пациента (1,9±1,9%); во 2-й и 4-й - у двух (соответственно 4,2±2,9% и 6,4±4,4%). У больных, получавших метронидазол, побочные явления вообще отсутствовали (0+3,1%). Частота побочных явлений во всех группах больных лямблиозом оказалась статистически идентичной (во всех случаях р>0,05).

Таким образом, проведенное клинико-статистическое исследование убедительно показало, что все используемые схемы этиотропного лечения больных лямблиозом характеризуются одинаково высоким антипаразитарным эффектом и идентичной частотой побочных явлений. С этой точки зрения, врач может выбирать любую из указанных схем противопаразитарного лечения, учитывая, лишь наличие тех или иных сопутствующих заболеваний, противопоказаний к назначению определенного этиотропного средства, а также финансовое положение больного.

Фармакоэкономическую эффективность сравниваемых схем терапии лямблиоза осуществляли, используя методы: 1) анализ «затраты - эффективность» (СЕА) и его производное коэффициента отношения приращения затрат к приращению эффективности (Kt. я); 2) анализ «минимизации затрат» (СМА).

Таблица 5

Показатель «затраты - эффективность» (CER) и коэффициент отношения приращения затрат к приращению эффективности Ксп в различных группах больных лямблиозом при амбулаторном и стационарном лечении

Группы пациентов с инвазией лямблиями дети взрослые

стационар поликлиника стационар поликлиника

к* (ру6./у.е) СЕЯ (Руб./у.е.) Kd! (руб./у.е) CER (руб./у.е.) Кй (руб./у.е) CER (руб./у.е.) к* (руб./у.е) CER (рубТу.е.

1 4483,0 1731,4 -2268,0 259,5 4978,0 2469,1 -5762,5 168,8

2 -9351,2 924,1 -354,8 326,7 -7770,7 1724,5 -233,3 390,8

3 1189,1 1578,8 -1666,4 280,9 3594,3 2373,4 -2220,0 241,0

4 1609,1 371,8 2357,5 432,4

Клинико-экономические исследования проводились для оценки экономичности схем лечения раздельно для амбулаторно-поликлинических и стационарных условий. По-

скольку это заболевание встречается и у детей, и у взрослых расчеты осуществлялись с учетом возрастных дозировок препаратов.

Результаты проведенного клинико - экономического анализа показали, что при амбулаторном лечении больных лямблиозом наиболее эффективной и наименее затратной является схема лечения с использованием фурозолидона, поскольку значения CER, Kef, и CMR оказались минимальными и у детей (259,5 руб./у.е., -2268 руб./у.ед. и -90,72 руб./у.е.) и у взрослых (168,8 руб./у.е., -5762,5 руб./у.е. и -230,5 руб./у.е.) (табл. 5, таб. 6).

Определение вышеуказанных показателей при лечении больных в стационаре выявило иную картину (табл. 4, табл. 5). Более длительное пребывание на госпитальной койке больных 1-й и 3-й групп привело к значительному удорожанию лечения. Вследствие этого, наиболее оптимальной оказалась схема лечения с применением орнидазола. В этой группе, как у детей, так и у взрослых, значения показателей CER, К^ и CMR были минимальными (924,1 руб./у.е, -9351,2 руб./у.е. и -644,31 руб./у.е.); (1724,5 руб./у.е, -7770,7 руб./у.е. и-717,84 руб./у.е.).

Таблица 6

Показатель минимизации затрат (СМЯ) при сравнении различных схем амбулаторного и стационарного лечения с одинаковой терапевтической эффективностью

Сравни- дети взрослые

ваемые группы пациентов с инвазией стационар поликлиника стационар поликлиника

DC CMR DC CMR DC CMR DC CMR

(руб.) (руб.) (руб.) (руб.) (руб.) (руб.) (руб.) (руб.)

лямблиями

1-2 1 1627,50 +740,39 243,93 -69,72 2320,92 +665,36 158,64 -216,50

2 887,11 313,65 1655,56 375,14

1-3 1 1627,11 +95,69 243,93 -28,56 2320,92 -52,48 158,64 -75,10

3 1531,42 272,49 2373,40 233,74

1-4 1 1627,5 +179,32 243,93 -90,72 2320,92 +199,12 158,64 -230,5

4 1448,18 334,65 2121,80 389,14

2-3 2 887,11 -644,31 313,65 +41,16 1655,56 -717,84 375,14 +141,40

3 1531,42 272,49 2373,40 233,74

2-4 2 887,11 -561,07 313,65 -21,00 1655,56 -466,24 375,14 -14

4 1448,18 334,65 2121,80 389,14

3-4 3 1531,42 +83,24 272,49 -62,16 2373,40 +251,60 233,74 -155,40

4 1448,18 334,65 2121,80 389,14

Проведенный фармакоэкономический анализ различных схем лечения лямблиоза показал, что использовавшиеся нами этиотропные препараты имеют одинаковую клини-

ческую и антипаразитарную эффективность. Наиболее экономичной для лечения лямб-лиоза в поликлинических условиях, по нашему мнению, является схема с использованием фуразолидона, а в стационаре - орнидазола. При лечении больных лямблиозом в сочетании с гельминтнойинвазией препаратом выбора может являться албендазол.

ВЫВОДЫ

1. Применение клинико-экономического и клинико-статистического анализов позволяет доказательно определять наиболее рациональные подходы к диагностике и выбору схем лечения лямблиоза.

2. Проведение клинико-статистического и клинико-экономического анализов показало, что для верификации лямблиоза наиболее оптимальным является метод трехкратного копропротозооскопического исследования.

3. При клинико-статистическом и клинико-экономическом анализах установлено, что использование ИФА для диагностики лямблиоза в клинической практике недостаточно оправдано.

4. Изучение различных схем этиотропной терапии лямблиоза на основе принципов доказательной медицины показало, что использовавшиеся нами этиотропные препараты (фуразолидон, орнидазол, метронидазол, албендазол) имеют одинаковую антипаразитарную и клиническую эффективность.

5. С помощью фармакоэкономического анализа различных схем этиотропного лечения лямблиоза установлено, что наиболее экономичной в поликлинических условиях является использование фурозолидона, в стационаре - орнидазола. При лечении больных лямблиозом в сочетании с гельминтной инвазией препаратом выбора может являться албендазол.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке эффективности методов диагностики и лечения лямблиоза необходимо учитывать как данные клинико-статистических исследований, так и результаты клинико-экономического анализа.

2. В качестве стандарта диагностики лямблиоза целесообразно использовать трехкратное копропротозооскопическое исследование.

3. С учетом практически одинаковой эффективности противолямблиозных препаратов при выборе лекарственного средства следует руководствоваться наличием сопутствующей патологии и противопоказаний.

4. При лечении больных лямблиозом в амбулаторно-поликлинических условиях рекомендуется схема лечения с фурозолидоном, в стационаре - с орнидазолом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Думбадзе О.С., Ермакова Л.А., Ширинян A.A., Твердохлебова Т.И., Прокопова Л.В. Юшнико-лабораторные показатели у больных лямблиозом в Ростовской области // Матер, научн. конф. «Теория и практика борьбы с паразитарными болезнями»,- М.,2004. - В.5. - С. 140-142.

2. Ермакова Л Л. Структура паразитарных ассоциаций при лямблиозе // Матер, научн. конф. «Теория и практика борьбы с паразитарными болезнями»,- М.,2006. - В.7. -С. 145-147.

3. Ермакова Л.А., Бескровная Ю.Г. Клинико-лабораторная характеристика инвазии Lamblia intestinalis в сочетании с гельминтозами // Матер. II Южнороссийской на-учн.-практ. конф. «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России». -Майкоп, 2006.-С.47-48.

4. Ермакова Л.А., Пшеничная Н.Ю., Черникова Е.А. Оценка эффективности копро-протозооскопии методом клинико-экономического анализа // Матер. IX съезда Всерос. научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М.,2007. - Т.З. - С. 267-268.

5. Ермакова Л.А. Лямблиоз // Стандарты диагностики и лечения инфекционных болезней (под ред. Ю.М.Амбалова). - Ростов-на-Дону, 2007. - С.50.

6. Ермакова Л.А., Пшеничная Н.Ю., Амбалов Ю.М., Черникова Е.А. Оценка эффективности многократного копрологического исследования для диагностики лямблиоза // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. - 2007. - №4. - С.32-33

7. Ермакова Л.А., Амбалов Ю.М., Черникова Е.А., Думбадзе О.С. Оценка эффективности различных противопаразитарных средств у лиц, страдающих лямблиозом //

Матер. III Южнороссийской научн.-практ. конф. «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» - Сочи, 2008. - С.54-55. 8. Ермакова Л.А., Амбалов Ю.М., Пшеничная Н.Ю., Черникова Е.А. Оценка эффективности иммуноферментного анализа (ИФА) при инвазии Lamlia intestinalis // «Цитокины и воспаление». - 2008. -№ 3, - С.45.

ММА им.И.М.Сеченова

Подписано в печать 2008 г.

Тираж 100 экземпляров

Содержание диссертации, кандидата медицинских наук, Ермакова, Лариса Александровна

Введение.

ГЛАВА I. Современное состояние диагностики и лечения лямблиоза.

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования

ГЛАВА III. Клинико-статистическое и клинико-экономическое обоснование оптимальной кратности копропротозооскопического исследования, используемого для верификации лямблиоза.

ГЛАВА IV. Изучение диагностической значимости ИФА при лямблиозе с позиций доказательной медицины.

ГЛАВА V. Оценка антипаразитарной и фармакоэкономической эффективности использовавшихся методов этиотропного лечения лямблиоза.

Введение Диссертация по биологии, на тему "Оптимизация диагностики и лечения лямблиоза"

Актуальность темы

Продолжающаяся перестройка отечественного здравоохранения, связанная, в первую очередь, с переходом на систему медицинского страхования, неуклонный рост цен на медикаменты обусловливают необходимость проведения клинико-экономических исследований, направленных на оптимизацию диагностики и лечения различных заболеваний, характеризующихся в первую очередь значительной распространенностью. К числу таковых с полным основанием может быть отнесен и лямблиоз [4, 18, 31, 56].

Убиквитарность инвазии Lamblia intestinalis, широкое ее распространение у детей и лиц трудоспособного возраста, разнообразие клинических проявлений, выраженная контагиозность определяют медико-социальную и эпидемическую значимость этой патологии [18, 44, 75, 76]. Тем не менее, до настоящего времени в научной литературе отсутствуют какие-либо данные, касающиеся объективной оценки качества оказываемой больным лямблиозом лечебно-диагностической помощи.

Это и послужило побудительным мотивом для проведения настоящей работы, целью которой явилась оптимизация диагностических и лечебных мероприятий при лямблиозе.

Для достижения вышеуказанной цели были поставлены следующие задачи:

1) с помощью клинико-статистического и клинико-экономического анализов установить оптимальную кратность копропротозооскопического исследования при лямблиозе;

2) используя методы доказательной медицины, определить «чувствительность», «точность», «специфичность» и «прогностическую ценность положительных и отрицательных результатов» ИФА, используемого для верификации лямблиоза;

3) провести клинико-статистический и фармакоэкономический анализы эффективности различных схем этиотропного лечения лямблиоза;

4) разработать программу (протокол) обследования и лечения больных лямблиозом.

Научная новизна работы

Впервые на основе клинико-статистического и клинико-экономического анализов дана объективная оценка диагностической значимости паразитоскопического и иммунологического методов лабораторной верификации лямблиоза.

Определены наиболее оптимальные в клиническом и экономическом отношении схемы этиотропного лечения лямблиоза.

Практическая ценность работы

Разработаны и рекомендованы к практическому применению наиболее оптимальные с позиций доказательной медицины способы диагностики и лечения лямблиоза.

Использование клинико-статистического и клинико-экономического методов позволяет стандартизировать диагностику и лечение паразитарных болезней, в частности лямблиоза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оптимальным с клинической и экономической точек зрения методом верификации лямблиоза является трехкратный копропротозооскопический анализ.

2. На основе использования методов доказательной медицины и фармакоэкономического анализа определена рациональная тактика этиотропного лечения лямблиоза в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях.

Внедрение результатов работы: - в работу клиники паразитарных болезней Ростовского научно-исследовательского института микробиологии и паразитологии,

- 5-го инфекционного отделения МЛПУЗ «ГБ№1 им. Н.А.Семашко» г. Ростова-на-Дону,

Стандарты диагностики и лечения инфекционных болезней - Ростов-на-Дону, 2007 г.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены на заседаниях:

• научно-практической Ассоциации инфекционистов Ростовской области (2005г.);

• научных конференциях «Теория и практика борьбы с паразитарными болезнями» (Москва, 2004г., 2006г.);

• II Южноросссийской научно - практической конференциии «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Майкоп, 2006г.);

• III Южноросссийской научно - практической конференциии «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Сочи, 2008г.);

• IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. (Москва, 2007г.);

• Кафедры паразитологии, паразитарных и тропических болезней МПФ ППО ММА им. И. М. Сеченова (Москва, 2004 - 2008 г.г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 94 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 98 отечественных и 102 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 7 рисунками.

Заключение Диссертация по теме "Паразитология", Ермакова, Лариса Александровна

ВЫВОДЫ

1. Применение клинико-экономического и клинико-статистического анализов позволило доказательно определить наиболее рациональные подходы к диагностике и выбору схем лечения лямблиоза.

2. Проведение клинико-статистического и клинико-экономического анализов показало, что для верификации лямблиоза оптимальным является метод трехкратного копропротозооскопического исследования, как более эффективный и менее затратный.

3. При клинико-статистическом и клинико-экономическом анализах установлено, что использование ИФА для диагностики лямблиоза в клинической практике недостаточно оправдано.

4. Изучение различных схем этиотропной терапии лямблиоза на основе принципов доказательной медицины показало, что использовавшиеся нами этиотропные препараты (фуразолидон, орнидазол, метронидазол, албендазол) имеют одинаковую антипаразитарную и клиническую эффективность.

5. С помощью фармакоэкономического анализа различных схем этиотропного лечения лямблиоза установлено, что наиболее экономичной в поликлинических условиях является использование фуразолидона, в стационаре - орнидазола. При лечении больных лямблиозом в сочетании с гельминтной инвазией как препарат выбора может быть использован албендазол.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке эффективности методов диагностики и лечения лямблиоза необходимо учитывать не только данные клинико-статистических исследований, но и результаты клинико-экономического анализа.

2. В качестве стандарта диагностики лямблиоза целесообразно использовать трехкратное копропротозооскопическое исследование.

3. С учетом практически одинаковой эффективности противолямблиозных препаратов при выборе лекарственного средства следует руководствоваться наличием сопутствующей патологии и противопоказаний.

4. При лечении больных лямблиозом в амбулаторно-поликлинических условиях рекомендуется схема лечения - фуразолидоном, в стационаре — орнидазолом.

Библиография Диссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Ермакова, Лариса Александровна, Москва

1. Абулазизов А.И. Паразитозы у амбулаторных и стационарных больныхдетей / А.И. Абулазизов, С.Б. Абдудпатахова // Мед. паразитол. 2007. — № 1.-С. 14-16.

2. Авдюхина Т. А. Лямблиоз / Т. А. Авдюхина, М.Г. Владимирова,

3. Т.Н. Константинова, Ю.П. Горбунова.- М.: Медицина, 1999. 32 с.

4. Авенирова А.И. О значении кишечных простейших в патоолгиижелудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста: автореф. дис. . д-ра. мед. наук / А.И. Авенирова. М., 1954. - 45с.

5. Авксентьева М.В. Проект отраслевого стандарта «Фармакоэкономическиеисследования. Общие положения» / М.В. Авксентьева, П.А. Воробьев,

6. B.Б. Герасимов, С.Г. Горохова // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2000. - № 4. - С.42 -54.

7. Авксентьева М.В. Экономическая оценка эффективности лекарственнойтерапии (фармакоэкономический анализ) / М.В. Авксентьева, П.А. Воробьев, В.Б. Герасимов и др. М.: Ньюдиамед, 2000. - 80 с.

8. Акимова Р.Ф. Сравнительное изучение функции ЖКТ методомклинической копрологии у посещающих д/с детей с лямблиями и без них / Р.Ф. Акимова, Е.Н. Смирнова, А.П. Толмазова // Педиатрия. -1978. -№1. С. 85.

9. Астафьев Б.А. Экспериментальные модели паразитозов в биологии имедицине / Б.А. Астафьев, Л.С. Яроцкий, М.Н. Лебедева. М.: Наука, 1989.-278 с.

10. Балашева Т.Ф. Клиника, функциональные и морфологические измененияслизистой оболочки желудка при лямблиозе у детей / Т.Ф. Балашева // Педиатрия. 1978.- № 6 - С. 90-94.

11. Бандурина Т.Ю. Проблемы диагностики и лечения лямблиоза у детей /

12. Т.Ю. Бандурина, Г.Ю. Кнорринг // TERRA MEDIKA. №4. - 2003 .1. C.23-27.

13. Бабурина Л.В. Актуальные проблемы лямблиоза в детском возрасте:автореф. дис. . канд. мед. наук / Л.В. Бабурина. — Пермь, 2005. -23 с.

14. Бельмер С.В. Лямблиоз у детей / С.В. Бельмер // Рос. мед. журн.

15. Электронный ресурс.: Электрон. Журн. 2004. - Т. 12, № 3. - Режим доступа: http://www.rmt.ru/main.htm

16. Боровиков В.П. STATISTIC А Статистический анализ и обработкаданных в среде Windows / В.П. Боровиков, И.П. Боровиков. Изд. 2-е, стереот. - М.: Информационно-издательский дом «Филин», 1998. - 608 с.

17. Гасанова Т.А. О некоторых особенностях лабораторной диагностикипротозоозов в современных условиях / Т.А. Гасанова, С.В. Ларионов, К.А. Хачатуров м др. // Мед. паразитол. 2007. - № 1. - С. 11-13.

18. Гасанова Т.А. Значение трихомониаза и лямблиоза в развитиивоспалительных заболеваний органов малого таза / Т.А. Гасанова, Т.Н. Ткаченко, В.А. Кротова и др. // Мед. паразитол. 2005. - №4. -С. 22-26.

19. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. М.: Практика,1999.-365 с.

20. Гордеева Л.М. Успехи иммунодиагностики лямблиоза. Обзор литературы

21. Л.М. Гордеева, В.Г. Фирсов // Инфекционные и паразитарные болезни: экспресс-информация. -М., 1991.-Вып.10.-С. 1-8.

22. Григорьев П.Я. Клиническая гастроэнтерология / П.Я. Григорьев,

23. А.В. Яковенко. М.: МИА, 1998. - 647 с.

24. Гузеева Т.М. Состояние заболеваемости паразитарными болезнями в

25. Российской Федерации и задачи в условиях реорганизации службы / Т.М. Гузеева // Мед. паразитол. 2008. - № 1. - С.3-11.

26. Гуторова Л.Д. Клиническая микрофлора детей при лямблиозной инвазии / Л.Д. Гуторова, В.Ф. Бурмакина, К.Н. Клочко // Мед. паразитол. 1971. - №2. - С.72-74.

27. Дедкова Л.М. Выявление антител к антигенам трофозоитов лямблийиммуноферментным методом / Л.М. Дедкова // Мед. паразитол. 1999. — №3. - С. 46-49.

28. Декхан-Ходжиева Н.А. Материалы к патогенезу, клинике и лечениюлямблиоза: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Н.А. Декхан-Ходжиева — М., 1967.-36 с.

29. Денисов. М.Ю. Лечение атопического дерматита / М.Ю. Денисов //

30. Современные технологии реабилитации детей с аллергодерматозами / под ред. Л.Ф. Казначеевой-Новосибирск, 1999. С. 58-60.

31. Ермакова Л.А. Оценка эффективности многократного копрологическогоисследования для диагностики лямблиоза / Л.А. Ермакова, Н.Ю. Пшеничная, Ю.М. Амбалов, Е.А. Черникова // Мед. паразитол. 2007. -№ 4. -С.32-33.

32. Залипаева Т.Л. Клинические проявления лямблиозной инфекции у детей /

33. Т.Л. Залипаева // Мед. паразитол. 2002. - № 3. - С. 29-32.

34. Залипаева Т.Л. Особенности патологии пищеварительной системы удетей, инфицированных лямблиями и усовершенствование методов терапии: автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.Л. Залипаева. М., 1999. — 28 с.

35. Запьнова Н.С. Роль лямблиий в патологии человека и сравнительная оценка эффективности противолямблиозных препаратов: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.С. Зальнова. М., 1967. - 26 с.

36. Ириков О.А. Проблема выделения кукльтуры лямблий / О.А. Ириков //

37. Мед. паразитол. -2008-№ 1. С. 50-51.

38. Ириков О.А. Зараженность простейшими кишечника детских коллективовг. Москвы / О.А. Ириков, Т.В. Продеус // Мед. паразитол. 2007. - № 2.- С.20-24.

39. Карапетян А.Е. Изучение биологии лямблий при помощи культурапьногометода исследования: автореф. дис. . д-ра биол. наук / А.Е. Карапетян.- Ростов н/Д, 1964. 32 с.

40. Кириленко А.И. Некоторые вопросы взаимоотношений паразита ихозяина при лямблиозе: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.И. Кириленко. Курск, 1971. - 24 с.

41. Клинико-экономический анализ / П.А. Воробьев, М.В. Авксентьева, А.С.

42. Юрьев, М.В. Сура. -М.: Ньюдиамед, 2004. 403 с.

43. Клиническая копрология / Ион Герман. Бухарест, 1977. - 457 с.

44. Клиническая паразитология / А .Я. Лысенко, М.Г. Владимов,

45. А.В. Кондрашин, Дж. Майори. Женева: ВОЗ, 2002. - 733 с.

46. Козлов С.С. Лабораторная диагностика паразитарных болезней:методические рекомендации / С.С. Козлов. СПб., 2006. - 44 с.

47. Кочергина Е.А. Особенности лечения паразитарных заболеваний /

48. Е.А. Кочергина, И.П. Корюшкина, Е.В. Зубов // Рос. мед. журн. Электронный ресурс.: Электрон, журн. 2006. - Т. 10, № 2. - Режим доступа: http: // www.rmt.ru/main.htm

49. Крамарь Л.В. Распространенность лямблиоза среди жителей Волгограда / Л.В. Крамарь, Е.В. Резников, О.Г. Крамарь // Мед. паразитол. 2003. -№4.-С. 38-39.

50. Красный З.Б. Характеристика источника лямблиозной инвазии и его рольв эпидемическом процессе: автореф. дис. . канд. мед. наук / З.Б. Красный. М., 1990. - 27 с.

51. Куимова И.В. Варианты течения лямблиозной инвазии и патологииорганов пищеварения / И.В. Куимова, Ю.В. Козаков, А.Д. Голота // Детская гастроэнтерология Сибири: проблемы и поиски решения. -2001. -№ 5-С. 62-67.

52. Кучеря Т.В. Лечение лямблиоза у детей в современных условиях:эффективность и выбор специфического препарата / Т.В. Кучеря, Т.А. Макарова, Т.И. Авдюхина // Мед. паразитол. 2002. - № 3. - С. 3335.

53. Кучеря Т.В. Особенности клинических проявлений лямблиоза у детей иэффективности применения тиберала для их лечения / Т.В. Кучеря, М.А. Метерова, О.В. Олесевич // Мед. паразитол. 2002. - № 4. - С. 22-24.

54. Кучеря Т.В. Вспышка лямблиоза в детском дошкольном учреждении г.

55. Перми / Т.В. Кучеря, М.Г. Полушкина, Н.В. Анищенко и др. // Мед. паразитол. 2002. - № 2. - С. 51-53.

56. Локтева И.М. Лямблиоз в различных ландшафтно-географических зонах

57. Украинской ССР и неуоторые вопросы его эпидемиологии: автореф. дис. канд. мед. наук / И.М. Локтева. Киев, 1982. - 23 с.

58. Лысенко А.Я Своеобразие эпидемиологии паразитарных болезней / А.Я.

59. Лысенко // Мед. паразитол. 1994. - № 3. - С. 3-8.

60. Лысенко А.Я. Роль условно патогенных простейших в патологиичеловека на современном этапе / А.Я. Лысенко // Мед. паразитол. 1994. -№ 4. - С. 3 - 8.

61. Лысенко А.Я. Лабораторные методы диагностики паразитарныхболезней» / А.Я. Лысенко, А.А. Красильников. — М., 1999. 61 с.

62. Макось Р.П. Методика обнаружения лямблий в секрете двенадцатиперстной кишки / Р.П. Макось // Мед. паразитол. 1982. - № 5.-С. 86-87.

63. Машковский М.Д. Лекарственные средства / М.Д. Машковский. М.:

64. Медицина, 1998. 4.2. - 688 с.

65. МУ 4.2.1884-04 Профилактика лямблиоза. М., 2005.

66. МУК 3.2.1173-02. Серологические методы лабораторной диагностикипаразитарных заболеваний. — М., 2003.

67. МУК 4.2.735 99. Паразитологические методы лабораторнойдиагностики гельминтозов и протозоозов. М., 2002

68. Найт Р. Паразитарные болезни / Р. Найт. М.: Медицина, 1985. - 416с.

69. Никешина Н.В. Микроэкология кишечника при лямблиозе: автореф. дис.канд. биол. наук / Н.В. Никешина. Волгоград, 2003. - 20с.

70. Никифорова С.А. Лямблиозная инфекция и некоторые показателисостояния верхнего отдела пищеварительного тракта / С.А. Никифорова // Мед. паразитол. 1980. - №5. - С.21-27.

71. Нуриева Г.Б. Антитела к дизоксирибонуклеиновои кислоте (ДНК) и ДНК- связывающие белки в сыворотках крови больных с лямблиозной инфекцией / Г.Б. Нуриева, В.К. Подгородниченко, Н.Н. Озерецковская // Мед. паразитол. 1983. -№ 5. - С. 18 -21.

72. Нуриева Г.Б. Исследования в реакции иммунофлюоресценции сыворотоккрови больных с лямблиозной инфекцией / Г.Б. Нуриева, М.М. Соловьев, Н.Н. Озерецковская // Мед. паразитол. 1979. - № 2. - С. 39 -43.

73. Об утверждении отраслевого стандарта «Клинико-экономическиеисследования. Общие положения»: Приказ Министерства здравоохранения РФ №163 от 27 мая 2002 г. 13 с.

74. Озерецковская Н.Н. Подходы отечественной школы паразитологовиммунологов к терапии паразитарных болезней / Н.Н. Озерецковская // Мед. паразитол. 1998. - №2. - С. 15-16.

75. Озерецковская Н.Н. Сравнительная эффективность тиниба и фасижинапри лечении больных с лямблиозной инфекцией обычного и упорного течения / Н.Н. Озерецковская, Г.В. Кулинич, Р.А. Фирсова, Е.А. Пантелеева // Мед. паразитол. 1989 - № 2. - С. 51-54.

76. Онищенко Г.Г. Заболеваемость паразитарными болезнями в Российской

77. Федерации и основные направления деятельности по ее стабилизации / Г.Г. Онищенко // Мед. паразитол. 2002 - № 4. - С. 3-10.

78. Осипова С.О. О необходимости расширения протозоологических исерологических исследований на кишечные простейшие / О.С. Осипова, Т.В. Продеус, Х.М. Мустафаев и др. // Мед. паразитол. 1991. - № 6. — С. 13-15.

79. Осипова С.О. Иммунологичекие аспекты взаимоотношений «хозяинпаразит» при лямблиозе: автореф. дис. . д-ра мед. наук / С.О. Осипова. Ташкент, 1987. - 32 с.

80. Осипова С.О. Иммунологические аспекты лямблиоза (Обзорлитературы) / С.О. Осипова // Мед. паразитол. 1982. - № 5. - С. 57 -62.

81. Осипова С.О. Обнаружение специфических антител в слюне прилямблиозной инфекции / С.О. Осипова, З.А. Гимов, Н.А. Дехкан— Ходжаева и др. // Мед. паразитол. 1984. - № 5. — С. 57 -60.

82. Пайков B.JI. Лямблиоз у детей и подростков Санкт-Петербурга и опытпротиволямблиозной терапии тибералом / В.Л. Пайков, П.В. Гончар, Т.Н. Микуева, М.И. Батырев // Клиническая фармакология и терапия. -1998.-№1.-С. 51-52.

83. Пайков В.Л. Фармакотерапия в детской гастроэнтерологии / В.Л. Пайков.-СПб.: Лань, 1998.- 190 с.

84. Паразитарные болезни человека / под ред. В.П. Сергиева, Ю.В. Лобзина,

85. С.С. Козлова. СПб.: Фолиант, 2008. - 585с.

86. Пекарева Н.А. Частота и особенности побочных эффектов тибералалечении лямблиоза у детей / Н.А. Пекарева, П.В. Лесневская, А.В.Александрова // Клиническая фармакология и терапия. 1997. -№3. - С. 58.

87. Погорельчук Т.Я. Кишечные паразитоценозы у детей закрытых детскихучреждений и меры профилактики / Т.Я. Погорельчук, В.А. Олейник, И. Орлова, И.М. Локтева // Мед. паразитол. 2003. - № 4. - С. 36-37.

88. Погорельчук Т.Я. Паразитарные болезни в структуре острых кишечныхзаболеваний / Т.Я. Погорельчук, В.Л. Олейник, Н.С. Бешко // Мед. паразитол. 2003. -№1.- С. 23-25.

89. Примак Т.Д. Комплексное изучение эпидемиологической ситуации и клинико—лабораторной структуры населения в очагах лямблиоза / Т.Д. Примак, Н.А. Железнова, В.И. Пинтусов, О.Ю. Звягинцева // Успехи современного естествознания. 2003. - № 1. - С.63-67.

90. Пшеничная Н.Ю. Рожа. Программа оптимизации диагностики и лечения,фармакоэкономический анализ: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Н.Ю. Пшеничная. Ростов н/ Д, 2004. - 36 с.

91. Пшеничная Н.Ю. Экономический анализ медицинских затрат при роже наэтапе оказания первичной медицинской помощи / Н.Ю. Пшеничная, Ю.М. Амбалов, А.В. Усаткин и др. // Успехи современного естествознания. М., 2003- №8. - С.69.

92. Райните-Аудинене А.Б. Некоторые показатели эозинофилии прилямблиозе у детей / А.Б. Райните-Аудинене, Е.М. Гурецкене // Кишечные простейшие. Вильнюс, 1982. - С. 114-116.

93. Романенко В. Фармакоэкономика и государство / В. Романенко //

94. Еженедельник «Аптека». 2001. - №21. - С.3-5.

95. Романенко Н. А. Охрана окружающей среды как важнейший компонентпрофилактики массовых паразитов в экстремальных природно-климатических условиях севера России / Н.А. Романенко, В.П. Сергиев и др. //Мед. паразитол. 1998. -№ 3. - С.16 -19.

96. Романенко Н.А. Новые подходы к профилактике паразитарных болезнейчеловека / Н.А. Романенко // Мед. паразитол. 1993. - № 4. - С. 51 - 54.

97. Романенко Н.А. Санитарная гельминтология и ее роль в развитиипаразитологии / Н.А. Романенко // Мед. паразитол. 1998. - № 2. - С. 16 -19.

98. Романенко Н.А. Вода и кишечные паразитозы / Н.А. Романенко, Е.Г. Белова, Л.В. Бабурина и др. // Мед. паразитол. 2004. - № 3 - С. 3.

99. Романенко Н.А. Надзор за антропогенным воздействием на окружающуюсреду при кишечных паразитах / Н.А. Романенко, Г.И. Новосельцев // Мед. паразитол. 1992. - № 2. - С. 5 - 7.

100. Романенко Н.А. Санитарная паразитология, предмет, цели и задачи / Н.А.

101. Романенко, Г.И. Новосельцев, С.А. Бурова // Мед. паразитол. 1992. -№3.-С. 6-7.

102. Семерджян С.В. Изучение некоторых вопросов биологии лямблий иэпидемиологии лямблиоза: автореф дис. . канд. мед. наук / С.В. Семерджян. Ереван, 1982. - 24 с.

103. Сергиев В.П. Паразитарные болезни сегодня и завтра / В.П. Сергиев //

104. Качество жизни. Медицина. Паразитарные болезни. 2005. - №1 (8). -С. 10.

105. Сергиев В.П. Распространенность паразитарных болезней и ихпрофилактика в России / В.П. Сергиев, М.Н. Лебедева // Мед. паразитол.- 1997. № 3. - С. 3-9.

106. Сеэдер В.Х. Распространение лямблиоза и его клиническая картина удетей: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Х. Сеэдер. Тарту, 1972. - 24 с.

107. Соловьев М.М. Критический анализ данных о внутритканевойлокализации лямблий / М.М. Соловьев // Мед. паразитол. 1976. - № 5. -С. 602-606.

108. Соловьев М.М. Заболевания, вызываемые простейшими кишечника / /

109. М.М. Соловьев // Мед. паразитол. 1969. - № 3. - С. 362 - 364.

110. Соловьев М.М. Строение и биология лямблий и их взаимоотношения сорганизиом хозяина: автореф. дис. . д-ра биол. наук / М.М. Соловьев. -М., 1973.-36 с.

111. Соловьев М.М. Выделение и поддержание культуры Lamblia duodenalisна модифицированной среде Карапетяна / М.М. Соловьев, Р.Ф. Акимова, В.И. Шмакова // Мед. паразитол. 1971. - №3. - С. 75 - 78.

112. Торопова Н.П. Лямблиоз: Методические рекомендации / Н.П. Торопова.1. Свердловск, 1994.-24 с.

113. Ткачев А.В. Клинико-экономический (фармакоэкономический) анализ вгастроэнтерологии: учебно-методическое пособие / А.В. Ткачев. -Ростов н/Д, 2002. 73 с.

114. Тумольская Н.И. Роль лямблий в патологии человека / Н.И. Тумольская //

115. Врач. 2000. - № 8. - С.- 23-25.

116. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательноймедицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер М.: Медиа Сфера, 1998. -352 с.

117. Харрисон Т.Р. Внутренние болезни / Т.Р. Харрисон, Д.Д. Плорд. М.:

118. Медицина, 1994. Т.4. - С. 331-334.

119. Шакаров А.Г. Эффективность иммунорефлексодиагностики в оценкенекоторых показателей иммунного статуса у лиц с кишечной паразитарной инвазией / А.Г. Шакаров // Мед. паразитол. 2003- № 2. -С. 21-23.

120. Шакаров А.Г. Сравнительная оценка эффективности лечения химио- ифитопрепаратами при лямблиозе / А.Г. Шакаров, Г.А. Вахабов, Г.П. Набиева// Мед. паразитол. 2003. - № 1. - С. 21-23.

121. Шуйкина Э.Е. Аспекты клинической и эпидемиологической иммунологиипри паразитарных болезнях / Э.Е. Шуйкина // Мед. паразитол. 1989-№5.-С. 87-93.

122. Aggarwal А.К. Variable virulence of isolates of Giardia Lamblia in mice /

123. A.K. Aggarwal, A. Bhatia, S.R. Naik et al. // Arm. Trop. Med. And Parasitol. 1983.-Vol. 77, N2.-P. 163-167.

124. Angarano G. Giardiasis in HIV; a possible role in patients with severe immunedeficiency / G. Angarano, P. Maggi, M. Di Bart et al. // Eur. J. Epidemiol. -1997.-Vol. 13, N4.-P. 485.

125. Behr M.A. Laboratory diagnosis for Giardia Lamblia infection: Acjmparison ofmicroscopy, coprodiagnosis and Serology / M.A. Behr, E. Kokoskin, P.W. Gyorkos et al. // Can. J. Infect. Dis. 1997. - Vol. 8, N 1. - P.33 - 38.

126. Bemrick W. Some perspectives on the transmission of giardiasis: biol.,pathogenes. and epidemiol / W. Bemrick. New York; London, 1984. - P. 379 -400.

127. Bernstein D.E. Parasitic canses of pancreatic and biliary tract disease. Agrowing concern in a highly mobile population / D.E. Bernstein, G.M. Dickinson, K.J. Kim et al. // Mil. Med. 1994. - Vol. 159. - P.331 -338.

128. Blanshard C. Investigation of chronic diarrhoea in acquired immunodeficiencysyndrome. A prospective study of 155 patients / C. Blanshard, N. Francis,

129. B.G. Gazzand // Gut. 1996. - Vol. 39. - P.824 - 32.

130. Bouree P. Une parasitose trop meconnue La diardiase / P. Bouree, P. Jhulliez //

131. Vie med. -1981.- Vol. 62. P. 525 - 526.

132. Bulut B.U. Alternative treatment protocols in giardiasis: a pilot study / B.U.

133. Bulut, S.B. Gulnar, D. Aysev // Scand. J. Infect. Dis. 1996. - Vol. 28, N 5. -P. 493-495.

134. Campell H. The effects of the antiprotozoal drugs metronidazole andfurazolidone on trofozoites of Giardia lamblia / H. Campell, Smi Campanati1.rain, Monteiro-Leal Luis Henrique // Parasitol. Res. 2002. - Vol. 88, N 1. - C.80-85.

135. Carroccio A. Secondary impairment of pancreatic function as a cause of severemalabiorptton in intestinal giardiasis; a case report / A. Carroccio, G. Montalto, G. Lacono et al. // Am. J. Trop. Med. Hyg. 1997. - Vol. 56, N 6. -P. 599-602.

136. Corsi A., Ocular changes associated with Giardia Lamblia infection in children

137. A. Corsi, C. Nucci, D. Knafelz et al. // Br. Ophthalmol. 1998. - Vol.82, N 1. - P.59 — 62.

138. Craun G.F. Waterborne outbreaks of giardiasis. Current status / G.F. Craun //

139. Giardia and giardiasis: biol., pathogenes and epidemiol. New York; London, 1984.-P. 243-261.

140. Crowley S.J. Cost-effectiveness analysis of lamivudine for the treatment ofchronic hepatitis В / S.J. Crowley, D. Tognarini, P.V. Desmond, M. Lees // Pharmacoeconomics. 2000. - Vol. 17. - P.409-427.

141. De Morais M. Asymptomatic giardiasis docs not affect iron absorption inchildren with iron deficiency anemia (see comments) / M. De Morais, H. Suzuki, Jn. Corral et al. // J. Am. Coll. Nutr. - 1996. - Vol. 15, N 5. - P.434 ^138.

142. Di Prisco M. Association between giardiasis and allergy / M. Di Prisco, J.

143. Hagel, R. Lynch et al. // Ann. Allergy Asthma Immunoe. 1998. - Vol. 81, N 3. -P.261 -265.

144. Dutta A.K. A randomised multicentre study to compare the safety and efficacyof albendazole and metronidazole in the treatment of giardiasis in children / A.K. Dutta, M.A. Phadke, A.C. Bagade et al. // Indian J. Pediatr. 1994. -Vol.61.-P. 689-693.

145. Elliott A.M. Furazolidone induced mood disorder during the treatment ofrefractiry giardiasis in a patient with AIDS / A.M. Elliott et al. // Clin Infect Dis.- 1998.-Vol.26.-P.1015.

146. Ey P.L. Genetic analysis of Giardia from hoofed farm animals revealsartiodactyl specific and potentially zoonotic genotypes / P.L. Ey P.L et al. // J. EuKaryot Microbiol. - 1997.-Vol. 44, N 6.-P. 626-635.

147. Feroni I. From measurement of health to resource allocation, ambiguousquality of life indicators / I. Feroni // Soins (France). 2004. -Vol. 682, Pt. 1. -P.35-36.

148. Flisiak R. Type hypersensitivity skin reaction estimated with Muititest CMJ inhuman giardiasis / R. Flisiak, D. Prokopowicz, A. Gzzeszczuk et al. // Rocz -Acad-Med. Bialymst. 1996.-Vol. 41, N 2. - P.239 - 244.

149. Garber A.M. Economic foundations of cost effectiveness analysis / A.M.

150. Garber, C.E. Phelphs. Cambridge; MA, 1992 (National Bureau of Economic Research Working paper 4 164). - P.24-27.

151. Gazdikova K. Pharmacoeconomic aspects of patients treated by hemodialysis /

152. K. Gazdikova, P. Korecka, V. Springer et al. // Bratisl. Lek Listy. 2003. -Vol. 104, N 10. - P.329-334.

153. Gillon J. Changes in the small intestinal mucosa in giardiasis / J. Gillon, A.

154. Ferguson // Giardia and giardiasis: biol., pathogenes. and epidemiol. New York; London, 1984. - P. 365 - 378.

155. Goka A. Laboratory diagnosis for Giardia Lamlia / A. Goka, D. Rolston, V.

156. Mathan // Lancet. 1985. - Vol. 2. - P. 184-186.

157. Gold M.R. Cost-effectiveness in health and medicine / M.R. Gold, J.E. Siegel,

158. B. Russel at al. New York: Oxford University Press, 1996. - 231 p.

159. Goodman C.A. Cost-effectiveness of malaria control in sub-Saharan Africa /

160. C.A. Goodman, P.G. Coleman, A.J. Mills // Lancet. 1999. - Vol. 354, N 9176. -P.378-385.

161. Granot E. Immunologic response to infection with Giardia Lamblia in children,effect of different clinical settings / E. Granot, D. Spira, D. Fraser, R. Deckeibaum // J. Trop. Pediatr. 1998. - Vol. 44, N 4. - P.241.

162. Griekspoor A. Cost-effectiveness analysis of humanitarian relief interventions:visceral leishmaniasis treatment in the Sudan / A. Griekspoor, E. Sondorp, T. Vos // Health Policy Plan. 1999. - Vol. 14, N 1. - P.70-76.

163. Guimaraes Semiramis Detection of anti- Giardia lamblia serum antibodyamong children of day care centers / Guimaraes Semiramis, L. Sogayar Maria Ines // Rev. sade publ. 2002. - Vol.36, N 1. - P. 63-68.

164. Hadlichristodoulou C. Outbreak of giardiasis among English tourists in Crete /

165. C. Hadlichristodoulou et al. // Lancet. 1998. - Vol. 351, N 9095. - P.65 -66.

166. Hall A. Albendazole as a treatment for infections with Giardia duodenalis inchildren in Bangladesh / A. Hall, Q. Nahar, R. Trans // Soc Trop Med Hyg. -1993. Vol.87, N 1. - P. 84-86.

167. Hammonda N.A. Opportunistic intestinal protozoa in chronic diarrholic immunosuppressed patients / N.A. Hammonda, H.A. Sadaka, W.M. EL — Gebaly, S.M. EL Nassery // J. Egypt. Soc. Parasitol. - 1996. - - Vol. 26, N 1. —P.143.

168. Haralabidis S. Comparison of serum antibody responses to Giardia Lamblia /

169. S. Haralabidis // Ann. trop. Med. Parasit. 1984. - Vol.78, N 3. - P.295-300.

170. Hashkes P.J. Salivary IgA antibodies to Giardia Lamblia in day care centerchildren / P.J. Hashkes, D.T. Spira, R.J. Deckeibaum, E. Granol // Pediatr Infect Dis J. 1994. - Vol.13 - P.953.

171. Hassan M.M. Detection of Giardia Lamblia antigen in stool samples before andafter treatment / M.M. Hassan, A.M. Farghaly, R.A. Darwish et al. // J. Egypt. Soc Parasitol. 1995. - Vol.25. -P.l75.

172. Henry D. Published pharmacoeconomic analyses: science or marketing? / D.

173. Henry, D. Lang // International Medical Journal. 2003. - Vol. 33, N 9/10. -P.403-404.

174. Horton J. Treatment of parasitic diseases / J. Horton // Parasitology.

175. Cambridge university Press, 2000. P.-l 13-132.

176. Janoff E.N. Serum antibodies to Giardia Lamblia by age in populations in

177. Colorado and Thailand / E.N. Janoff, D.N. Taglor, P. Echeverria et al. // West J. Med. 1990. - Vol.152, N2536. - P. 140.

178. Jernigan J. Parasitic infections of the small intestine / J. Jernigan,

179. R.C. Guerrant, R.D. Pearson // Gut.- 1994. Vol. 35. - P.289 - 293.

180. Johnson T.S. Diagnosis and treatment of parasites / T.S. Johnson // Drug Intell

181. CMn. Pharm. 1981. - Vol.15 -P.103 - 109.

182. Kader S.A. A study on the relation between proton pump inhibitor and gastricgiardiasis / S.A. Kader, A.M. Mansour, Z. Mchran et al. // J. Egypt. Soc. parasitol. 1998. - Vol. 28, N 1. - P.149.

183. Kapoor Lata Giardiasis clinical and diagnostive perspective / Kapoor Lata,

184. Chowdhary Amradha. Malhorta Vijay Laxmi, Bhatt Vikas. // J. Commun. Diseases.-2001.-Vol. 33, N2.-P. 72-77.

185. Keading A. Ifection with Giardia Lambla / A. Keading // Gastroenterologia.

186. Basel, 1961. Vol. 96. - P. 621 -625.

187. Kennou M.F. Manifestation cutaneos an cours des giardiasis. A propos deequelques cas cliniques / M.F. Kennou, S. Jenayah, M. Reknis et al. // Arch. Inst. Pasteur Tunic. 1980. - Vol. 57, N 3. - P. 257 - 260.

188. Kociecka W. Patologia Klinicznai aspekty diagostyczne giardiozy / W.

189. Kociecka // Pol. Merkuriusz Lek. 1997. - Vol. 3, N 18. - P.284.

190. Kociecka W. Evaluation of jejunal mucosa biopsy in patients with giardiasis /

191. W. Kociecka, L. Gustowska, M. Gawronski et al. // Wiad. Parazythol. 1984. -Vol. 30, N3.-P. 311-319.

192. Konstan M. Cystic Fibrosis / M. Konstan, M. Berger ; Ed. P.B. Davis. New

193. York: Marcel DeKKer, 1993. p. 386.

194. Kyronseppa H. The occurrence of human intestinal parasites in Finland / H.

195. Kyronseppa // Scand. T Infect. Dis. 1993. - Vol. 25. - P.671 - 673.

196. Lambert J. Pharmacoeconomic issues in onychomycosis / J. Lambert // British

197. Journal of Dermatology. -2003. Vol. 149, Suppl. 65. -P.19-22.

198. Layton M.A. Sacroiliitis in an HLA B27-negative patient Following giardiasis

199. M.A. Layton et al. // Br. J. Rheumatoi. 1998. - Vol. 37, N 5. - P.581 -583.

200. Letts M. Synovitis secondary to giardiasis in children / M. Letts, D. Davidson,

201. F. Lalonde // Am. J. Orthop. 1998. - Vol. 27, N 6. - P.451.

202. Lewis D.J. Giardia Lambha as an intestinal pathogen / D.J. Lewis, A.R.

203. Freedman // Dig. Dis. 1992. - Vol.10. - P.l 1 - 12.

204. Lindmark D.B. Metabolism of Giardia Lamblia / D.B. Lindmark // T.

205. Protozool. 1979. - Vol. 26. N 3. - P. 17.

206. Lyles A. Standards and certification to recognize pharmacoeconomics as aprofession / Lyles A. // Clinical Therapy. 2003. - Vol. 25, N 3. - P. 10041006.

207. Mahbubani M.H. Differentiation of Giardia dudenalis from other Giardia spp.

208. By using polymerase chain reaction and gene probes / M.H. Mahbubani, A.K. Bej, M.H. Perlin et al. // J. Clin. Microbiol. 1992. - Vol. 30. - P.74.

209. Manes G. Early prediction of aetiology and severity of acute pancreatitis byserum amylase and lipase assays / G. Manes, P.G. Rabitti, M. Laccetti et at. // Minerva Gastroenterol. Dietol. 1995. - Vol. 41, N 3. - P. 211 - 215.

210. Miyahara T.M. A case of successfully treated giardiasis in pancreas / T.M.

211. Miyahara, M. Kubokawa, S. Koyanagi et al. // Fukuoka Igaku -Zasshi. -1977.-Vol. 68, N9.- P.313.

212. Monis P.T. Novel lineages of Giardia intestinalis identified by genetic analysisof organisms isolated from dogs in Australia / P.T. Monis et al. // Parasitoiogy. 1998. - Vol. 116, Pt. 1. - P.7 - 19.

213. Monroe L.S. Parasites / L.S. Monroe // Gastroenterology / W.S. Haubnck, F.S.

214. Schffer, J.E. Berk, eds. Bockus. Philadelphia: WB Saunder, 1995. - P.3148 -3196.

215. Murthy A. Pharmacoeconomics of medical abortion: a review of cost in the

216. United States, Europe and Asia / A. Murthy, M.D. Creinin // Expert Opinion of Pharmacotherapy (England). 2003. - Vol.4, N 4. - P.503 - 513.

217. Naik S.R. Presence of Candida albicans in normal and Giardia Lamblia infected human jejunum / S.R. Naik // Ann. Trop. Med. Parasitol. 1978. -Vol. 72, N5.-P. 493-494.

218. Nakaya Y. Double infection with Giardia Lamblia and Salmonella paratyphi Aassociated with acute renal failure / Y. Nakaya et al. // Intern Med. 1998. -Vol. 37, N5.-P. 489-492.

219. Nath S. Histopathological and radiological appearances of duodenum ingiardiasis / S. Nath, A.K. Sehgal, L. Chawla et al. // Ind. J. Med. Res. 1974. -Vol. 62, N5.-P. 719-725.

220. Newby D. Use of pharmacoeconomics in prescribing research. Part 2: cost-minimization analysis—when are two therapies equal? / D. Newby, S. Hill // Journal of Clinical Pharmacol. Therapy. 2003. - Vol. 28, N 2. - P. 145-150.

221. O'Brien B. Principles of economic evaluation for health care programs / B.

222. O'Brien // Journal of Rheumatology. 1995. - Vol. 22, N 7. - P. 1399-1402.

223. Oberhuber G. Symptoms in patients with giardiasis undergoing uppergastrointestinal endoscopy / G. Oberhuber, M. Stolte // Endoscopy. 1997. -Vol. 29, N 8. - P.716.

224. Oberhuber G. Giardiasis, a histologic analysis of 567 cases / G. Oberhuber, N.

225. Kastner, M. Stolte // Scand. J. Gastroenterol. 1997. - Vol. 32. - P.48 -51.

226. Oderda G.M. Cost-of-illness studies / Oderda G.M. // Journal of Pain

227. Palliative Care Phaimacother. 2003. - Vol. 17, N 1. - P.59-62.

228. Petrovic L. Malnutrition in children infected with Lamblia intestmalis / L. Petrovic, Z. Petrovic, V. Milosevic // IV Int. Congr. Parasitol. 1978. -Warszawa, Sec. - С II. - P. 8.

229. Pokora J. Lamblioza Drog zolciowyck w materiale Kliniky gastroenterologiiakademii medycsnej w Lumblime / J. Pokora, H. Schabowski, K. Celinski // Biol. L Z. NBiol. 1980. - Vol. 22, N 2. -P. 109 - 115.

230. Postma M.J. Cost-effectiveness of antenatal HIV-testing: reviewing its pharmaceutical and methodological aspects / M.J. Postma, K.W. Sagoe,

231. F. Dronkers et al. // Expert Opinion of Pharmacotherapy. 2004. - Vol. 5, N 3.-P. 521-528.

232. Prevention and control of intestinal parasitic infections. WHO, 1987. - P. 26-37.

233. Qureshi H. Efficacy of a combined diloxanide fiiroatemetronidazolepreparation in the treatment of amebiasis and giardiasis / H. Qureshi, A. Ali, R. Bagai, W. Ahmed // J. Int. Med. Res. 1997. - Vol. 25, N 3. - P. 167 -170.

234. Radulescu S. Secretory immune response to membrane antigens during Giardia1.mblia infection in humans / S. Radulescu, E. Mayer, Iancu, O. Simonescu // Pro. Third Intern. Congr. Parasitol. Munch, 1974. - P.352-352.

235. Rajeshwari K. Determinants of symptomatic giardiasis in childhood / K.

236. Rajeshwari, N. Jaggi, V. Agarwal et al. // Department of Pediatrics. Trop. Gastroenterol. 1996. - Vol. 17, N 2. - P.70 -76.

237. Report of WHO Expert Committee. 1987. - Ser. 749.

238. Ridley M. The clinical and laboratory diagnosis of giardiasis / M. Ridley, D.

239. Ridley // J. clin. Pathol. 1976. - Vol. 29, №1. - P.30-34.

240. Rockweel S. Inhibition of delayed hypersensitivity by metronidazole andmisonidazole / S. Rockweel, C. Jrvin, M. Neaderland // Int. J. Ratiat. Oncol. Biol. Phys. 1983 - Vol. 9, N 5. - P. 701 - 706.

241. Rockwell Robert L. Giardia lamblia and Giardiasis with particular attention tothe Sierra Nevada / L. Rockwell Robert // Peak Climbing Section. 2003. -№4. - P.56-59.

242. Rosenblatt JE. Laboratory diagnosis of parasitic infection / J.E. Rosenblatt //

243. Mayo Clin. Proc. 1994. - Vol. 69, N 779. - P.80.

244. Saha Т.К. Invasion of small intestine mucosa by Giardia Lamblia in man / Т.К.

245. Saha, Т.К. Ghosh // Gastroenterology. 1977. - Vol. 72. - P. 402 -405.

246. Shenoy S. Giardiasis in the adult population of Dakshina Kannada district ofsouth India / S. Shenoy et al. // Trop Doct. 1998. - Vol. 28, N 1. - P.40 -42.

247. Smith Ph. Antigenic variation in Giardia Lamblia and the host's unmuneresponse / Ph. Smith, F. Gillin, Th. Nash // Gastroenterology. 1981. -Vol.80, N 36. - P. 1476-1480.

248. Smith Ph. Human immune responses to Giardia Lamblia / Ph Smith // Giardiaand giardiasis: biol.: pathogenes. and epidemiol. New-York; London, 1984. -P.201 -218.

249. Soliman M.M. Comparison of serum antibody responses to Giardia Lamblia ofsymptomatic and asymptomatic patients / M.M. Soliman, R. Taghi-Kilani, A. Abou-Shady // Am. J. Trop. Med. Hyg. 1998. - Vol.58, N 2. -P. 232 -239.

250. Solomons N.W. Giardiasis: nutritional implications / N.W. Solomons // Rev.1.fec. Diseases. 1982. - Vol. 4. - P. 859 - 869.

251. Soltys B.J. Giardia lamblia: cell biology and microscopy of one of the mostprimitive eukaryotes / B.J. Soltys, R.S. Gupta. // Journal of Eukaryotic Microbiology. 2001. -Vol. 41. - P.625-632.

252. Sotelo Cruz Caracterizacion у correlation clinica Giardia Lamblia / Sotelo —

253. Cruz, A.G. Olivos, S.S. Tamayo et al. // Revista Mexicana de Pediatria. Jul - Ago, 1997.-P. 227-235.

254. Stein J. Immunoreactive elastase 1: clinical evaluation of a new noninvasiveteat of pancreatic function / J. Stein // Chn. Chem. 1996. - Vol. 42, N 2. - P. 222-226.

255. Takemoto T. Endoscopic ultrasonography / T. Takemoto et al. // Clin.

256. Gastroenterol. 1986. - № 2. - P.305 - 319.

257. Thirkill T. Evaluation of a new enzyme immunes for the detection of Giardia1.mblia antigens in fecal samples / T. Thirkill, A. Pineda, M. Wick et al. // Meeting of Am. Soc. Microbiol. Georgia, 1987. - P.24-25.

258. Tsutomu Namieno M.D. Diagnostic Features on Imagesin Primary Small Cell

259. Carcinoma of the Pancreas / M.D. Tsutomu Namieno et al. // Amer. J. Gastroenterol. 1997. - Vol. 92, N 2. - P. 319 - 322.

260. Wahlquist S.P. Use of pooled formalin preserved fecal specimens to detect

261. Giardia Lamblia / S.P. Wahlquist, R.M. Williams, H. Bishop et al. // J. Clin. Microbiol. 1991. - Vol.29. -P.1725 - 1726.

262. WHO/HGN/ICF(M)A // Guide lines for the Diagnosis and Management of CF.-Geneve, 1996.-P. 59.

263. Wolfe M.S. Symptomatology, diagnosis and treatment. In: Giardia andgiardiasis / M.S. Wolfe // Biol.: pathogenes. and epidemiol- New York; London, 1984.-P. 147-161.

264. Wright S. Laboratory diagnosis of parasitic infection / S. Wright, Moody, A.

265. Tomkins, D. Ridley // Gut. 1977. - Vol.18. - P.A986-A986.

266. Zachary P.E. Endoscopic diagnosis of whipworm / P.E. Zachary, A.R. Cooke //

267. Am. J. Gastroenterol. 1994. - Vol. 89. -P.461.

268. Zaot Jo. A systematic review on the treatment of giardiasis / Zaot Jo, T.G. Mank, W.J. Assendelft // Trop. Med. Int. Health. 1997. - Vol. 2, N 1. -P.63-82.