Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Направленная регуляция паттернов движения мимических мышц с помощью биологической обратной связи и дифференцированной лечебной гимнастики при невропатиях лицевого нерва

ВАК РФ 03.00.13, Физиология

Автореферат диссертации по теме "Направленная регуляция паттернов движения мимических мышц с помощью биологической обратной связи и дифференцированной лечебной гимнастики при невропатиях лицевого нерва"

На правах рукописи

□03067Б73

Дроздова Антонина Викторовна

НАПРАВЛЕННАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ПАТТЕРНОВ ДВИЖЕНИЯ МИМИЧЕСКИХ МЫШЦ С ПОМОЩЬЮ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ ПРИ НЕВРОПАТИЯХ ЛИЦЕВОГО НЕРВА

03.00.13 — физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Санкт-Петербург 2006

003067673

Работа выполнена на кафедре нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Научный руководитель

доктор медицинских наук, Лобзин Сергей Владимирович

профессор

Официальные оппоненты

доктор биологических наук Суворов Николай Борисович

доктор медицинских наук Шангин Андрей Борисович

Ведущая организация

Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И.П. Павлова

Защита состоится »2007г. в ■// часов на заседании Диссертационного совета Д 001.0^2.03 при ГУ Научно-исследовательский институт экспериментальной медицины РАМН по адресу: 197376 Санкт-Петербург, Каменноостровский пр., 69/71 (конференц-зал)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ Научно-исследовательский институт экспериментальной медицины РАМН по адресу: 197376 Санкт-Петербург, ул. Акад. И.П. Павлова, 12

Автореферат разослан 2006 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Д 001.022.03

доктор биологических наук, профессор^.^^Й^^З^ Л.В. Пучкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Невропатии лицевого нерва являются наиболее частыми заболеваниями периферической нервной системы, уступая лишь вертеброгенным болевым синдромам (Попов А.К.Д968; Смирнов В.А., 1976; Гринштейн А.Б.,1980; Альперович П.М., и соавт.,1981; Карлов

B.А.,1991; Фарбер М.А., Фарбер Ф. М., 1991; Пузин М.П., 1997; Завали-гаин И.А., Переседова A.B., 2001; Гусева В.И., и соавт., 2004; Маркин

C.П., 2004; Ширшов И.А., 2005; Yanagihara N et. al, 1984; Murakami S 1997; Chang G.Y., Keane J.R., 1997).

Изучению этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, методов консервативного и хирургического лечения заболеваний лицевого нерва всегда уделялось большое внимание (Лобзин B.C., Матвеев Б.И., 1967;Попов АЛС.,1968; Гордовская Н.Б., 1974; Благовещенская Н.С., 1984; Лобзин B.C. и соавт., 1988; Саадаллах Ю.И., 1988; Цацкина Н.Д., 1989; Гарифьянова М.Б., 1994; Гофман В.Р. и соавт., 1994; Иваничев Г.А., 1994; Коркмазов М.Ю., 1996; Середина В.Н., 1996; Пошивалов И.В. и соавт., 2004; Петро-сян В.В. и соавт., 2006; Степанченко М.А. и соавт., 2006). Однако внедрение современных методов восстановления распространено недостаточно широко.

В комплексной терапии невропатий лицевого нерва немедикаментозные методы лечения часто рассматриваются лишь как вспомогательные, что увеличивает риск осложнений. Их частота, в частности, контрактуры мимических мышц, достаточно высока и составляет от 7,5% до 73% заболевших (Попов А.К., 1968, Корнейчук А.Г., 1977; Альперович П.М. и соавт.,1981; Юдельсон Я.Б.,1982; Юдельсон Я.Б., Иваничев Г.А.,1994; Коркмазов М.Ю., 1996; Yamamoto N. et. al., 1988). Газвитие осложнений (пост-невритических контрактур, синкинезий и т.п.) создает дополнительные трудности в терапии и определяет возникновение косметического и психологического дефекта для пациентов. Клинические наблюдения многих авторов убедительно доказали важную роль лечебной гимнастики в лечении данной категории больных (Кузьмин В.А., 1956; Уманский К.Г., 1963; Третьякова Н.Ф., 1967; Найдин В.Л., 1972; Айзиков Г.С., Манович З.Х., 1973; Белая H.A., 1974; Епифанов В.А., Кузбашева Т.Г., 2004).

Традиционные методы терапии (медикаментозное лечение, физиотерапевтическое, лечебная гимнастика) невропатии лицевого нерва не всегда приводят к необходимому результату, что определяет актуальность разра-

ботки и внедрения в практику новых перспективных технологий, позволяющих оптимизировать лечебный процесс и сократить сроки лечения. За последние годы метод биологической обратной связи получил широкое распространение как один из эффективных способов реабилитации больных с патологией различных систем организма и двигательных расстройств в частности (Пинчук Д.Ю., Дудин М.Г., 2002).

В работах отечественных и зарубежных авторов упоминается о положительных результатах применения метода при параличе Белла (Виноградов С.И. и соавт., 1981; Лобзин B.C. и соавт., 1989; Цацкина Н.Д., 1989;; Дунаева В.В.,1999; Marmacci A., Horande М„ I960; Booker Н. et al.,1969; Jankel W.,1978).

Отсутствие методики биологической обратной связи по электромио-грамме в комплексе с лечебной гимнастикой в терапии больных невропатией лицевого нерва, и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: оптимизация восстановительной терапии невропатий лицевого нерва путем направленной регуляции паттернов сокращения мимических мышц в комплексе с биологической обратной связью по электромиограмме и дифференцированной лечебной гимнастикой.

Основные задачи исследования:

1. Разработать методику комплексного использования биологической обратной связи по электромиограмме и дифференцированной лечебной гимнастики при невропатиях лицевого нерва и определить наиболее информативную форму включения сигналов обратной связи.

2. С помощью биологической обратной связи и дифференцированной лечебной гимнастики путем целенаправленной регуляции движений выработать паттерны сокращения мимических мышц, соответствующие физиологической норме.

3. Изучить динамику клинико-неврологических и физиологических показателей в ходе лечения больных с невропатией лицевого нерва.

4. Оценить эффективность комплексного использования биологической обратной связи по электромиограмме и дифференцированной лечебной гимнастики, в зависимости от длительности заболевания, степени пареза и уровня поражения лицевого нерва по сравнению с существующими методами лечения.

Научная новизна. Сформирован новый навык саморегуляции, основанной на электрофизиологическом контроле комплексного использования

биологической обратной связи и дифференцированной лечебной гимнастики для повышения эффективности восстановления нейромышечной передачи у больных с невропатией лицевого нерва.

Проведен анализ функциональных изменений в нейромышечной системе в ходе применения биологической обратной связи по электромио-грамме и дифференцированной лечебной гимнастики у больных с невропатией лицевого нерва в зависимости от длительности заболевания, степени пареза и уровня поражения лицевого нерва.

С помощью физиологических и клинико-неврологических показателей выявлено преимущество лечения методом биологической обратной связи по электромиограмме и дифференцированной лечебной гимнастики в сравнении с существующими общепринятыми способами.

Практическая значимость. Разработана методика биологической обратной связи по электромиограмме на стационарном компьютерном комплексе и методика дифференцированной лечебной гимнастики при невропатиях лицевого нерва, направленная на нормализацию сократительной способности мимических мышц. Обосновано применение пороговой формы включения сигналов обратной связи.

Доказана эффективность разработанного комплекса лечебных процедур (биологической обратной связи и лечебной гимнастики), который может быть рекомендован для применения при невропатиях лицевого нерва вне зависимости от длительности заболевания, уровня поражения лицевого нерва, степени пареза.

Положения, выносимые па защиту:

1. Дифферцированное применение адаптивной саморегуляции с внешней обратной связью по электромиограмме и дифференцированной лечебной гимнастики приводит к нормализации паттернов сокращения мимических мышц у больных с невропатией лицевого нерва.

2. Эффективность восстановительной терапии увеличивается при использовании пороговой формы включения сигналов обратной связи, в результате повышения информационной значимости.

2. Улучшение электрофизиологических показателей является положительным прогностическим признаком начала восстановления сократительной способности мимических мышц при комплексном использовании биологической обратной связи по электромиограмме и дифференцированной лечебной гимнастики у больных с невропатией лицевого нерва.

Внедрение результатов в практику. Разработанная в ходе диссертационного исследования методика биологической обратной связи по элек-тромиограмме и методика дифференцированной лечебной гимнастики может использоваться в неврологических стационарах; в отделениях лечебной физкультуры; в центрах восстановительного лечения и медицинской реабилитации; санаториях; в учебной деятельности на кафедрах неврологии и физических методов лечения. Результаты исследования используются в учебной и практической деятельности кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Личный вклад соискателя. В основу работы положена разработка методики биологической обратной связи по электромиограмме и дифференцированной лечебной гимнастики, анализ эффективности лечебных мероприятий у 108 больных невропатией лицевого нерва. Основные положения диссертации, ее содержание разработаны на основании результатов клинико-неврологнческих, нейрофизиологических исследований. Все материалы, использованные в диссертационной работе получены и обработаны методом статистического анализа.

Апробация работы. Результаты исследования были представлены на научно-практической конференции, посвященной 220-летию со дня основания 1472 Военно-морского госпиталя имени академика Н.И.Пирогова (Севастополь, 2003); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга (Санкт-Пеетербург, 2003); VII научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2005); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием к 100-летию со дня рождения А.Г. Панова (Санкт-Петербург, 2005). Апробация работы проведена на научном заседании кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (05.07.2006 г.), на научном заседании Физиологического отдела им. И.П. Павлова ГУ НИИЭМ РАМН (15.11.2006 г.).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 6 печатных работ и 4 рационализаторских предложения.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 135 страницах, иллюстрирована 29 рисунками, 12 таблицами, и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций. Список литературы состоит их 264 публикаций, из них 164 отечественных и 100 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач был проведен анализ эффективности лечебных мероприятий у 108 больных невропатией лицевого нерва, находившихся на лечении в клинике нервных болезней Военно-медицинской академии. В основную группу вошли 63 пациента, группу контроля составили 45 человек.

Заболевание чаще встречалось у лиц молодого (до 30 лет) и старшего возраста (50 лет и более), что составило 28,6 % от всех наших наблюдений.

Из 63 больных основной группы женщин было 28 (44%), мужчин 35 (56 %), в контрольной группе - женщин 17 (38%), мужчин - 28 (62%). Длительность заболевания к моменту обследования у больных основной группы составила: в остром периоде заболевания (до 2-х недель) - 28 человек (44 %), до 1 месяца - 10 пациентов (16 %), от одного месяца до 3-х ~ 9 человек (14 %), спустя 3 месяца в клинику обратилось 11 пациентов (18%), 5 человек (8%) поступили на лечение спустя год от начала заболевания. Больные контрольной группы в соответствии со временем обследования были распределены следующим образом: в остром периоде обратилось 30 человек (67 %), от 2-х недель до месяца - 4 пациента (9%), от одного месяца до 3-х - 5 пациентов (11%), более 3-х месяцев - 6 человек (13 %).

Степень пареза мимической мускулатуры при поступлении определяли по классификации K.M. Rosler (1995) (таб.1).

Таблица 1

Классификация степени пареза (K.M.Rosler, 1995)

0 степень Парез отсутствует.

I степень Легкий парез, асимметрия лица в покое отсутствует.

II степень Умеренный парез, зажмуривание глаза возможно, однако в покое отчетливо выявляется асимметрия лица.

III степень Тяжелый парез, неполное зажмуривание глаза, едва заметные движения и низкий мышечный тонус.

IV степень Полный паралич, отсутствие движений и низкий мышечный тонус.

Паралич мимической мускулатуры при поступлении отмечен у 66 пациентов: у 36 человек основной группы и 30 контрольной. Тяжелый парез выявлен у 29 пациента: у 17 основной группы и 12 контрольной. Умеренный парез мимической мускулатуры был определен у 10 человек: у 7 основной группы и 3 человек группы контроля. С парезом легкой степени поступило 3 пациента основной группы.

Топическую диагностику проводили на основании симптомов поражения ствола лицевого нерва внутри фаллопиева канала. Полученные данные свидетельствовали о том, что в большинстве случаев лицевой нерв поражался внутри фаллопиева канала, при этом чаще в дистальной его части, то есть ниже отхождения барабанной струны. Основываясь на литературных данных и наших исследованиях о концепции патогенеза, заболевание рассматривали как компрессионно-ишемическую невропатию лицевого нерва.

При поступлении у 11 пациентов основной группы (18%) и у 2 контрольной была выявлена контрактура мимической мускулатуры различной степени тяжести, которую классифицировали по Г.А.Иваничеву (1992). У 12 пациентов основной группы (19 %) и у 2 контрольной при поступлении наблюдались также и синкинезии, вид которой определяли по классификации А.К.Попова(1968).

Клинико-неврологическое и физиологическое обследование проводили по общепринятой схеме (Одинак М.М. и соавт., 1997) с учетом анамнеза заболевания, соматического и неврологического статуса. С целью исключения аномалий развития канала лицевого нерва проводились рентгенографические исследования височных костей по Стенверсу, Шюллеру и Майеру, краниография, магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (KT).

Функциональное состояние лицевого нерва изучали с помощью элек-тронейромиографии (ЭНМГ) и электромиографии на аппарате БОС-ЭМГ. Электронейромиографическое исследование проводили на электромиографе фирмы Nicolet Viking (USA). Применяли стимуляционную ЭНМГ с использованием накожных отводящих электродов. При ЭНМГ исследовании больных с невропатией лицевого нерва исследовали orbicularis oculi, nasalis, orbicularis oris.. Исследовали амплитуду М-ответа и латентный период.

Для физиологического обследования и проведения сеансов БОС-ЭМГ использовался видеокомпьютерный аппаратный комплекс для восстанов-

ления и коррекции двигательных функций "Ремиокор 2.1." фирмы «Ин Витро». Комплекс имеет регистрационное удостоверение Министерства здравоохранения РФ № ФС 02а 3803/2830-06 от 20 февраля 2006 года (действительно до 20 февраля 2011 года) и сертификат соответствия № РОСС ru ИМ04 . В02226, № 3989461 ¡извещение ВИТР.02-2001 об изменении ТУ 9444-003-39504646-97, изм.2.

Статистическую обработку полученных результатов проводили на кафедре автоматизации и военно-медицинской статистики Военно-медицинской академии. Для проведения статистического анализа и моделирования использовался IBM-совместимый компьютер класса Pentium-IV с объемом ОЗУ 512 Мб и тактовой частотой 2400 МГц в стандартной конфигурации. В исследовании использовались пакеты прикладных программ: Statistica for Windows 6.0 - для статистического анализа, MS Office 2003 -для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков. В ходе исследования применяли следующие процедуры и методы статистического анализа:

В ходе исследования применяли следующие процедуры и методы статистического анализа:

- определение числовых характеристик переменных;

- оценка соответствия эмпирического закона распределения количественных переменных теоретическому закону нормального распределения по критерию Колмогорова-Смирнова;

- оценка значимости различий количественных показателей в независимых выборках по U-критерию Манна-Уитни (Mann-Whitney U Test);

- оценка значимости различий количественных показателей в связанных выборках по критерию Вилкоксона (Wilcoxon Matched Pairs Test);

- оценка силы и значимости статистической связи-между качественными показателями с использованием непараметрического критерия %2 Пирсона;

- оценка значимости различия относительных величин с использованием непараметрического критерия у2 Пирсона при наличии в группе численностью менее 10 человек нулевой или 100% частот применялась поправка Иетса (Yates correcfeel Chi-square);

- попарная оценка значимости различия относителтных величин с использованием точного критерия Фишера (Fisher exact) в случае числа наблюдений в таблице сопряженности менее 5;

- сравнение частот бинарного признака в двух связанных группах наблюдений выполнялось по критерию Мс Nemar Chi-square (В/С);

- корреляционный анализ с использованием непараметрического коэффициента корреляции Kendall Tau.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Комплекс мероприятий по лечению больных с невропатией лицевого нерва предусматривал использование метода БОС-ЭМГ.

Наиболее эффективными методами реабилитации двигательных расстройств в традиционной медицине остаются методы физической реабилитации. Физиологический анализ данных способов лечения показывает, что принципиально общим для всех этих методов являются попытки использования для получения клинического эффекта естественной афферентации от аппарата движения. Однако во всех этих системах тренировок существует один недостаток - не удается достигнуть высокой степени целенаправленного афферентного потока. Афферентация поступает в ЦНС не направленно, а сразу от многих мышц, отсутствует объективный контроль такой посылки.

Работа проводилась по двум каналам. Сигналы ОС предъявлялись пациенту на экране монитора в виде аналогового сигнала огибающей ЭМГ. Показатели ЭМГ тренируемых мышц демонстрировались на экране монитора в виде цветового и звукового сигналов. Для достижения высоких параметров в работе, как правило, необходимо наличие у пациентов стойкой положительной мотивации на лечение, что являлось важнейшим условием для начала БОС-терапии. Высокий уровень мотивации может быть обеспечен как собственной установкой пациента на восстановление, так и внешними факторами. Одним из самых мощных мотивационных факторов, обеспечивающих произвольное совершенствование функций является наглядный контроль за своей мышечной активностью. Такой контроль обеспечивался при работе с пороговым способом предъявления сигналов ОС. Благодаря четкому выделению задачи, достигалась концентрация внимания на выполнение движения, увеличивалась информационная значимость и определенность афферентной посылки.

При лечении невропатии лицевого нерва в восстановительном периоде методика БОС была направлена на восстановление проводимости в морфологически сохранившихся нервных волокнах, повышение сократительной способности мышц, профилактику развития осложнений.

Методика тренировки на аппарате БОС-ЭМГ заключалась в следующем. На двигательные точки тренируемых мышц, вдоль мышечного волокна накладывали стандартные биполярные отводящие электроды с нефиксированным межэлектродным расстоянием, симметрично на здоровую и пораженную стороны. Выбор точек наложения электродов определялся-основными функциями мимических мышц: venter frontalis, zygomatici major et minor, risorius, orbicularis oculi. Задача пациента состояла в направленной тренировке произвольной регуляции биоэлектрической активности мышц под контролем сигналов обратной связи, что позволяло пациенту и врачу контролировать правильность выполнения мышечных сокращений. Многократное повторение упражнения позволяло пациенту установить зависимость между собственными ощущениями возникающими при мышечном сокращении и изменениями сигналов ОС. Таким образом, ориентируясь на сигналы ОС пациент обучался произвольному контролю за ранее не управляемыми мышечными сокращениями.

При лечении методом БОС-ЭМГ осложнений невропатии лицевого нерва в виде синкинезий и контрактур основными задачами были: подавление патологических синкинезий, снижение повышенного мышечного тонуса, увеличение сократительной способности мимических мышц, а так лее добиться коордипаторного управления мышцами. Для подавления патологических синкинезий пассивный электрод накладывали на мышцу на стороне пареза, но иннервируемую другой ветвью лицевого нерва. Так, при активации venter frontalis, пассивный электрод накладывали на zygomatici major et minor. Для снятия патологической активности при контрактуре мимических мышц тренировку проводили в режиме релаксации, а не вовлеченные в контрактуру мышцы тренировали в активном режиме. Группу мышц определяли дифференцированно, исходя из вида осложнений и степени пареза. В процессе тренировок происходило формирование новых сенсомоторных энграмм за счет пластических свойств ЦНС, которые обеспечивали новое двигательное поведение.

Перед процедурой устанавливали знаки порогов «+» и «-». На усиление мышечной активности «+», для подавления синкинезий и снятие патологической активности «-».

В восстановительном периоде невропатии лицевого нерва методика дифференцированной лечебной гимнастики основывалась на раннем применении активно-пассивных упражнений, тем самым, выявляя минимальные возможные активные сокращения мимических мышц. Это позволяло

влиять на ускорение восстановления мышечной активности. Методика лечебной гимнастики дифференцировалась в соответствии с клиническими особенностями и течением заболевания. Основными принципами лечебной гимнастики были:

1. С целью улучшения лимфо-и кровообращения в кранио-цервикальном отделе целесообразно лечебную гимнастику начинать с упражнений для мышц плечевого пояса и шеи.

2. Раннее использование идеомоторных упражнений связано с сохранением обычного стереотипа процессов возбуждения и торможения в ЦНС, что в свою очередь поддерживает функциональную сохранность мимических движений.

3. Применение пассивных движений стимулировало появление активных благодаря рефлекторному влиянию эфферентной импульсации, возникающей в кожных покровах и мышцах.

4. Использование одновременного выполнения сокращений одноименными мышцами пораженной и здоровой сторон способствовало воссозданию правильной схемы двигательного акта.

5. При выполнении противосодружественных упражнений, пациентов обучали дифференцировашюму произвольному подавлению патологических синкинезий при сокращении не вовлеченных в патологический процесс мимических мышц.

6. При контрактуре мимических мышц тренировку проводили в режиме релаксации, а не вовлеченные в контрактуру мышцы тренировали в активном режиме не вызывая усиления патологической активности мышц.

Лечебную гимнастику выполняли ежедневно, один раз в день с врачом по лечебной физкультуре в комплексе с процедурой на аппарате БОС-ЭМГ, и каждые 3-4 часа самостоятельно.

При обследовании 108 больных невропатией лицевого нерва установлены закономерности двигательных расстройств. У всех наблюдавшихся пациентов наибольшая выраженность клинических проявлений отмечалась в первые 10-14 суток от начала заболевания, что соответствовало ишемии в системе шилососцевидной артерии, отеку и компрессии нерва. Оценивая возможности восстановительного лечения, в первую очередь, учитывали сроки от начала заболевания, уровень поражения лицевого нерва, степень пареза мимических мышц.

При использовании методики БОС-ЭМГ и методики дифференцированной ЛГ до 14 суток от начала заболевания, из 28 больных основной

группы, поступивших на лечение в эти сроки, к окончанию курса лечения удалось добиться полного восстановления функции мимических мышц у 20 человек (71 %) - 0 степень пареза по шкале Rosler (Rosler, 1995) , у 2 пациентов (7%) к окончанию курса лечения наблюдался незначительный парез I степени, у 4 человек (14%) функция мимических мышц восстановилась до II степени пареза, и только у 2 пациентов за период лечения восстановление было незначительным до III степени пареза.

У пациентов контрольной группы, поступивших в те же сроки от начала заболевания, но лечившихся по традиционной схеме, динамика восстановления существенно отличалась. Оценка значимости различия распределений по степени пареза при выписке в основной и контрольной группах с использованием критерия %L Пирсона показала достоверное различие (р<0,05). При поступлении больных на лечение статистически значимого различия в группах по степени пареза не было (р>0,05). Из 30 больных контрольной группы только у 7 (23%) к окончанию курса лечения мимические движения восстановились полностью, что достоверно меньше, чем в основной группе (р<0,001). I степень пареза имели 9 человек (30%) и столько же пациентов П степень. У 4 пациентов (13%) функция мимических мышц восстановилась незначительно - до III степени пареза, и у одного пациента (3%) к окончанию курса лечения наблюдался паралич мимических мышц - IV степень пареза.

У пациентов основной и контрольной групп поступивших на лечение сроком более 14 суток от начала заболевания достоверных различий при попарной оценке для каждой пары степени пареза не выявлено (р>0,05), однако у пациентов основной группы, где в комплексе с базисной терапией проводилось лечение по разработанной нами методике отмечалась выраженная тенденция к преобладанию в основной группе больных с 0 и I степенью пареза, в отличии от группы контроля.

Использование статистического анализа для оценки связи параметров, характеризующих уровень восстановления и срок от начала заболевания позволило выявить некоторые корреляции между ними. В основной группе между сроком поступления и степенью пареза при выписке имеется положительная статистически значимая (р<0,01) корреляционная связь (3=0,26), характеризуемая как слабая. У больных, лечившихся по традиционной методике, отмечалась так же положительная, умеренная, статисти-

чески значимая корреляционная связь между сроком поступления и степенью пареза при выписке (3=0,30 при р<0,01).

На основании полученных данных можно сказать, что в основной группе больных, где в комплексе с базисной терапией проводилось лечение по разработанной нами методике с применением БОС-ЭМГ и методики дифференцированной ЛГ, независимо от сроков начала заболевания удавалось добиться хороших результатов восстановления. У пациентов контрольной группы, где лечение проводилось по традиционной схеме, полного восстановления удавалось добиться только у больных, поступивших на ранних сроках от начала заболевания.

Клиническая картина поражения лицевого нерва определялась уровнем поражения лицевого нерва внутри фаллопиева канала. По нашим наблюдениям, у больных основной группы, на всех исследуемых уровнях поражения лицевого нерва наблюдалась выраженная тенденция к преобладанию больных с 0 и I степенью пареза. Наиболее лучшее восстановление было в области шилососцевидного отверстия, где к окончанию курса лечения функция мимических мышц восстановилась полностью у 78 % человек из 14 основной группы, у больных контрольной группы только у 13 % из 15 человек, что достоверно меньше чем в основной группе (р<0,001).

Проведение корреляционного анализа для оценки связи между уровнем поражения лицевого нерва и степенью пареза по окончании курса лечения в основной группе коэффициент корреляции равен 0,35, что свидетельствует о прямой умеренной корреляционной связи, статистически значимой (р<0,001). В контрольной группе корреляционная связь между признаками характеризовалась как слабая (3=0,23), статистически значимая (р<0,05).

В нашем исследовании для оценки тяжести поражения лицевого нерва до лечения и после руководствовались классификацией Rosler K.M. (1995). Наиболее лучшее восстановление функции мимических мышц было отмечено у пациентов с IY степенью пареза при поступлении. Парез IV степени при поступлении был выявлен у 36 пациентов основной группы, к окончанию курса лечения у 18 пациентов (50%) функция мимических мышц восстановилась полностью, 2 человека закончили курс лечения с незначительным парезом I степени, II степень пареза при выписке наблюдалась у 9 человек (25%) и 7 пациентов (19%) закончили курс лечения с III степенью пареза. У пациентов контрольной группы, динамика восстанов-

ления существенно отличалась. Оценка значимости различия распределений по степени пареза в основной и контрольной группах с использовани-2

ем критерия % Пирсона показала достоверное различие (р<0,05). У больных контрольной группы парез IV степени при поступлении выявлен у 30 пациентов. К окончанию курса лечения только у 5 человек (16 %) функция мимических мышц восстановилась полностью, что достоверно меньше, чем в основной группе (р<0,05), у б пациентов к окончанию курса лечения определялся парез I степени, с парезом II степени курс лечения закончили 9 человек, 7 пациентов были выписаны с III степенью пареза и 3 человека завершили лечение с грубым парезом IV степени. У больных основной группы независимо от степени пареза мимических мышц при поступлении к окончанию курса лечения наблюдалась выраженная тенденция к преобладанию 0 и I степени пареза мимических мышц. Оценка связи исходной степени пареза при поступлении и степени пареза при выписке после курса лечения при корреляционном анализе показала, что в основной группе связь между признаками слабая (3=0,12), статистически не значимая (р>0,05). В контрольной группе коэффициент корреляции равен 0,23, связь характеризовалась как слабая, положительная, статистически значимая (р<0,05). Из этого следует, что в основной группе пациентов независимо от степени пареза при поступлении в процессе лечения удавалось добиться хороших результатов восстановления.

Оценка эффективности после курса лечения больных невропатией лицевого нерва проводилась по клиническим показателям К.М.КоБ1ег (1995). После курса лечения с применением БОС-ЭМГ и методики дифференцированной лечебной гимнастики 28 человек - 44 % закончили курс лечения с полным выздоровлением с 0 степенью пареза, 12 пациентов - 19 % с 1 степенью пареза, 16 пациентов - 25 % со 2 степенью нареза, и только 7 человек основной группы -11 % с 3 степенью пареза. У пациентов контрольной группы результаты лечения значительно отличаются. После курса лечения традиционным способом, без применения биологической обратной связи и дифференцированной лечебной гимнастики, только 7 пациентов - 16% закончили курс лечения с полным выздоровлением, 13 человек - 29 % с 1 степенью пареза, со 2 степенью пареза 15 пациентов контрольной группы - 33 %, с 3 степенью пареза 7 человек - 15 %, и у 3 пациентов -7% состояние характеризовалось как плегия — 4 степень пареза (рис.1). Оценка значимости различия распределений по степени пареза в основной

и контрольной группах после курса лечения с использованием критерия х" Пирсона показала достоверное различие (р<0,05). При поступлении больных на лечение статистически значимого различия в группах по степени пареза не было (р>0,05).

Основная группа Контрольная группа

Рисунок 1. Восстановление функции мимических мышц (степень пареза по K.M.Rosler, 1995) после курса лечения у больных основной и контрольной групп,

В I ] наблюдениях из 63 пациентов основной ]руппы помимо пареза мимических мышц выявлялись контрактуры различной степени выраженности. Сравнение частот бинарного признака в двух связанных группах наблюдений (до и после лечения) выполнялось по критерию Мс Neroar Chi-square (В/С). В процессе лечения у всех пациентов настудило статистически значимое ( р<0,05) снижение выраженности контрактуры. У 3 человек поступивших на лечение с контрактурой легкой степени к окончанию курса лечения контрактура была устранена. В остальных наблюдениях различные варианты контрактур перешли в более легкие степени.

Синкинезии при поступлении были выявлены у 12 пациенток основной группы. После курса лечения у всех пациентов наблюдалась выраженная тенденция (р~0,13) к уменьшен«да вида синкинезий. У 4 пациентов к окончанию курса лечения синкинезий не выявлено, у остальных больных синкинезии перешли в более легкие формы. При поступлении у 2 пациентов контрольной группы наблюдались синкинезии. После курса лечения улучшений не было.

Результаты клинического обследования нашли свое объективное подтверждение при анализе показателей электронейромиогра фи и, Анализировали амплитуду М-ответа и латентный период. Оценку значимости различий количественных показателей в независимых выборках проводили по

U-критершо Манна-Уитни (Mann-Whitney U Test). При поступлении на лечение достоверных различий (р>0,05) у больных основной и контрольной групп в показателях амплитуды М-ответа не наблюдалось. Однако к окончанию курса лечения наблюдается увеличение амплитуды М-ответа и достоверное (р<0,05) различие между группами (таб.2).

Таблица 2

Изменение амплитуды М-ответа в ходе курса лечения основной и контрольной групп

Группа Мышцы До лечения мкВ X±m. После лечения мкВ Х±.тг Прирост показателей мкВ

Основная п=63 orbicularis oculi 0,710,16 1,710,14 1,0

nasalis 0,710,16 1,710,18 1,0

orbicularis oris 0,910,16 1,810,18 0,9

Контрольная п=45 orbicularis oculi 0,610,12 1,310,16 0,7

nasalis 0,510,14 1,310,18 0,8

orbicularis oris 0,710,12 1,310,16 0,6

уровень знач. различий р p>0,05 р<0,05

При исследовании латентного периода М-ответа у больных основной и контрольной групп при поступлении на лечеше различий не выявлено (р>0,05), к окончанию курса лечения наблюдается снижение латентного периода М-ответа и достоверное (р<0,05) различие между группами (таб.3).

Таблица 3

Изменение латентного периода М- ответа в ходе курса лечения

основной и контрольной групп

Группа Мышцы До лечения мс X±ms После лечения мс X±mj Прирост показателей мс

Основная п=63 orbicularis oculi 3,8±0,20 2,1±0,13 -1,7

nasalis 3,9±0,17 2,6±0,12 -1,3

orbicularis oris 3,7+0,16 2,6+0,13 -1Д

Контрольная п=45 orbicularis oculi 4,2+0,13 3,4+0,12 -0,8

nasalis 4,3±0,13 3,3±0,11 -1,0

orbicularis oris 4,1±0,13 3,1+0,11 -1,0

уровень знач. различий р P>0,05 P<0,05

В основной группе пациентов, где в комплексе с базисной терапией применялась методика БОС-ЭМГ и методика дифференцированной лечебной гимнастики, для контроля за динамикой лечения использовали показатели электромиографии на аппарате биологической обратной связи (таб.4).

Таблица 4

Изменение амплитуды электромиограммы в ходе курса лечения

Мышцы До лечения (Me Q25;Q75) MKB После лечения (Me Q25;Q75) mkB . Прирост показателей мкВ Значимость различий p-level

venter frontalis 4,1(2;11) 158 (120;250) 153,9 р<0,0001

zygomatici 7,2 (4; 12) 174(130;240) 166,8 р<0,0001

risorius 6,0 (2;13) 183 (90;250) 177 р<0,0001

orbicularis oculi 4,5 (2; 11) 170 (100;220) 166,5 р<0,0001

Перед началом анализа эмпирические распределения переменных испытаны на согласие с законом нормального распределения по критерию Колмогорова-Смирнова. Практически для всех переменных гипотеза о соответствии эмпирического распределения показателя теоретическому закону нормального распределения была отклонена (р<0.05). В связи с этим для адекватного описания случайных величин были использованы медиана и интерквартильный размах Me (25%;75%). Для контроля за показателями ЭМГ в ходе лечения принимали результаты в первый день лечения (по суммарной биоэлектрической активности во время произвольного сокращения мышцы) и после окончания курса лечения. Оценка значимости различий показателей электромиографии до и после лечения производилась с использованием критерия Вилкоксона (Wilcoxon Matched Pairs Test). После курса лечения у всех пациентов показатели электромиографии значительно увеличились во всех исследуемых мышечных группах, что подтверждается уровнем значимости различий (p-level) до и после лечения.

ВЫВОДЫ

1. Направленное изменение паттернов сокращения мимических мышц, полученное с использованием комплекса биологической обратной связи по электромиограмме и дифференцированной лечебной гимнастики при невропатиях лицевого нерва, определяет высокую эффективность разрабо-

танной программы, вне зависимости от длительности заболевания, уровня поражения лицевого нерва, степени пареза.

2. Реализация разработанной восстановительной программы позволила у всех больных, лечившихся по данной методике, достичь положительной динамики, а в 44% наблюдений добиться полного восстановления функции мимических мышц. В группе контроля полное восстановление отмечено лишь в 16 % наблюдений, и у 7% больных положительной динамики не наблюдалось.

3. В процессе применения методики биологической обратной связи в комплексе с дифференцированной лечебной гимнастикой, установлено достоверное улучшение функционального статуса тренируемых мышц, подтвержденное положительной динамикой электрофизиологических и клинических показателей.

4. Дифференцированное использование методики биологической обратной связи и лечебной гимнастики при контрактурах и синкинезиях, приводило к переходу контрактур и синкинезий в более легкие формы, а в группе больных лечившихся по традиционной схеме, положительная динамика не отмечалась.

5. При использовании пороговой формы включения сигналов обратной связи, благодаря четкому выделению задачи, достигалась концентрация внимания на выполнение движения, увеличивалась информационная значимость и определенность афферентной посылки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанную программу восстановительного лечения целесообразно использовать в комплексном лечении больных с невропатией лицевого нерва в неврологических стационарах; в отделениях лечебной физкультуры; в центрах восстановительного лечения и медицинской реабилитации; санаториях; в учебной деятельности на кафедрах неврологии и физических методов лечения.

2. Эффективность разработанной программы во многом зависит от адекватности ее применения. Рекомендуется дифференцированное использование в зависимости от длительности заболевания, уровня поражения лицевого нерва и степени пареза.

3. В комплексном лечении больных с невропатией лицевого нерва с применением биологической обратной связи по электромиограмме следует использовать пороговую форму включения сигналов обратной связи.

4. Для получения положительного лечебного эффекта необходимо ежедневное проведение процедур биологической обратной связи и методики дифференцированной лечебной гимнастики, с рекомендацией дополнительных самостоятельных занятий лечебной гимнастикой по разработанной методике.

5. Для клшшко-физиологической объективизации эффективности проводимого лечения, следует рекомендовать использовать показатели электромиографии на аппарате биологической обратной связи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ 1IO ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лобзин C.B., Михайленок Е.Л., Дроздова A.B. Биологическая обратная связь в ранней терапии невропатий лицевого нерва // Актуальные проблемы госпитальной медицины: сб. науч. тр. - Севастополь, 2003. - С. 176-178.

2. Лобзин C.B., Михайленок Е.Л., Дроздова A.B. Биологическая обратная связь и лечебная гимнастика при лечении невропатии лицевого нерва //Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии: материалы конференции. - СПб, 2003. - С. 168.

3. Лобзин C.B., Михайленок Е.Л., Дроздова A.B. Метод биологической обратной связи по ЭМГ в комплексном лечении осложнений лицевого нерва // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: Вестник Российской Военно-медицинской академии. СПб, 2005. - прил.№1 (13). - С.110.

4. Лобзин C.B., Михайленок Е.Л., Дроздова A.B. Биологическая обратная связь в комплексном лечении невритов лицевого нерва. // Нейроимму-нология.Ежеквартальный научно-практический рецензируемый журнал. Материалы науч.-практ. конф. - СПб, 2005. - Т.З №2. - С.132.

5. Лобзин C.B., Дроздова A.B. Способ лечения осложнений невропатии лицевого нерва // Сб. изобретений и рационализаторских предложений. — СПб, 2006. - Вып. 37. - С. 52 - 53.

6. Лобзин C.B., Дроздова A.B. Способ лечения невропатии лицевого нерва // Сб. пчобретений и рационализаторских предложений. - СПб, 2006. -Вып. 37.-С. 53.

Подписано в печать С с Формат 60x84 '/„.

Объем 1 пл._Тираж 100 экз._Заказ № 96"с

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6