Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Морфологические основы совершенствования пункции околоушной слюнной железы

ВАК РФ 03.00.25, Гистология, цитология, клеточная биология

Автореферат диссертации по теме "Морфологические основы совершенствования пункции околоушной слюнной железы"

На правах рукописи

ГАЗ АЛЬ Ахмад Сайд

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПУНКЦИИ ОКОЛОУШНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ (экспериментально-клиническое исследование)

03 00 25 - гистология, цитология, клеточная биология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3175579

Иркутск - 2007

003175579

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Изатулин Владимир Григорьевич

Научный консультант:

кандидат медицинских наук,

доцент Левен Иван Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Лебединский Владислав Юрьевич

(ГОУ ВПО «Иркутский государственный технический университет Минобразования РФ»)

доктор медицинских наук,

профессор Васильев Валерий Григорьевич

(ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»)

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится /Ц ноября 2007 в 11 часов на заседании Диссертационного Совета Д 001 054 01 при ГУ «Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения РАМН» по адресу 664003, г Иркутск, ул Тимирязева, 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения РАМН»

Автореферат разослан « )'2 » 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Шолохов Л. Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Из всего комплекса диагностических методов исследования патологических процессов в больших слюнных железах наибольшей достоверностью обладают морфологические методики (Савенок В У ссоавт, 1985, 1988) Они приобретают особую значимость в клинике, если анализируются в сопоставлении с другими данными во всем их объеме Роль морфологических исследований в диагностике заболеваний слюнных желез высока и потому, что детальная морфологическая характеристика процесса дает возможность более рационально выбрать метод лечения и определить объем оперативного вмешательства Особенно это важно при диагностике опухолевых заболеваний (Дьякова С В с соавт, 1988, Голуб ГБ , 1989, Бембеев В Б , 1989, Криволуц-каяЕГ, 1996)

Онкологические заболевания были и остаются одной из актуальных социальных и медицинских проблем Определенное место среди них занимают опухоли больших слюнных желез По данным В В Поникаровского (1963) и А И Пачеса (1983, 2000) они составляют от 0,5 до 5 % всех новообразований у человека

Несмотря на «поверхностное» расположение околоушных желез, диагностика опухолей данной локализации сопряжена с определенными трудностями, которые не позволяют своевременно и точно поставить предоперационный диагноз и наметить тактику ведения больного

По данным статистики даже при тщательном комплексном обследовании несоответствие предоперационного и окончательного диагнозов составляет от 30 до 40 % (Панфилова М М , 1970, Давыдов А Б , 1997, Оо1^а1а XV е1а1, 1988, ваКшо Р е1 а!, 1988)

Имеющиеся в научной литературе последних лет сообщения немногочисленны и посвящены, как правило, изучению отдельных вопросов этой проблемы (Афанасьева, 1987, Заболотская Н В , 1997, Карапетян И С с соавт , 2004)

Одним из важных этапов морфологического исследования является получение биопсийного материала, от выполнения которого зависит не только диагностическая ценность метода, но и возникновение постпункционных осложнений

Однако при заборе диагностического материала не всегда учитываются анатомотопографические характеристики желез, глубина погружения иглы, ней-ро-, вазоархитектоника, особенности хода выводных протоков и источники развития неопластических процессов в органе На данный период времени нет единого методического подхода к проведению пункции больших слюнных желез Поэтому клиницисты в большинстве случаев полагаются на интуицию и свой профессиональный опыт

В то же время существующие способы забора материала для морфологического исследования опухолей околоушных слюнных желез в большинстве случаев сопряжены с риском повреждения ветвей лицевого нерва, крупных кровеносных сосудов и внутриорганных протоков (Богатов В В , 1987, Неробо-ев А И с соавт, 1988, Явир О М , 1989)

Суммируя все выше сказанное, следует признать, что предложенные на сегодняшний день многочисленные способы и методики взятия материала для морфологической предоперационной диагностики имеют существенные недостатки, что значительно снижает их диагностическую ценность

В связи с вышеизложенным, целью исследования явилось морфологическое обоснование повышения эффективности получения пункционного материала околоушных слюнных желез.

Для достижения поставленной цели необходимо было последовательно решить следующие задачи

1. Провести ретроспективный анализ историй болезни лиц с опухолевыми заболеваниями околоушных слюнных желез за последние 10 лет и выявить основные причины несоответствия пред- и постоперационных диагнозов и осложнений, вызванных способом получения диагностического материала

2. Определить особенности анатомо-топографических характеристик околоушных слюнных желез, индивидуальные варианты и особенности хода и взаимоотношение ветвей лицевого нерва, сосудов и выводных протоков

3. Изучить микроскопическое строение околоушной слюнной железы и выявить зоны максимальной локализации вероятных источников развития неопластических процессов

4. Модернизировать инструмент (пункционная игла) для более качественного выполнения пункции органа с целью получения биопсийного материала

5. На основе изучения анатомо-топографических особенностей строения околоушных слюнных желез, особенности хода, взаимоотношения ветвей лицевого нерва сосудов, выводных протоков и вероятных источников развития неопластических процессов усовершенствовать метод их пунктирования с использованием модернизированного инструмента и провести сравнительный анализ диагностической эффективности разработанного способа

Научная новизна работы

Проведенный анализ характера развития неопластических процессов в околоушных слюнных железах, показал основные причины диагностических ошибок (расхождения пред- и постоперационных диагнозов) и постпункционных осложнений (постпункционные гематомы и нейропатия лицевого нерва), которые заключаются в случайном выборе пункционных точек, не учитывающем топографо-морфологические особенности взаимоотношения структур околоушной слюнной железы

Новыми являются данные о локализации структур железы (мелкие выводные протоки), являющихся основными потенциальными источниками развития

неопластических процессов околоушных слюнных желез, наибольшая плотность которых выявлена на периферии органа

Определены оптимальные участки железы для проведения пункции с целью проведения морфологического исследования и верификации опухолей, которые рассчитываются геометрически по индивидуальным структурным параметрам органа и с учетом типов конституции черепа

Впервые разработан метод забора пункционного материала для морфологического исследования, учитывающий анатомо-топографические характеристики и индивидуальные особенности строения околоушных слюнных желез вазо-, нейроархитектонику, топографию выводных протоков и источники неопластических процессов в органе

Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что на большом секционном и клиническом материале разработан малотравматичный метод забора диагностического материала больших слюнных желез Усовершенствована пункционная игла (рац предложение № 4342 от 05 02 07, ИГМУ), позволяющая получить прицельно материал как для цитологического, так и патогистологического исследования с необходимой глубины расположения патологического очага Новым является то, что метод позволяет взять материал как под контролем УЗИ, так и без него

Разработанный метод пункции околоушной слюнной железы апробирован в клиниках г Иркутска и г Москвы, который позволил значительно повысить эффективность предоперационной диагностики, и снизить количество по-стпункционных осложнений, наблюдающихся при заборе материала

Полученные анатомо-топографические данные по околоушным слюнным железам могут быть использованы при чтении лекций по нормальной анатомии, гистологии, топографической анатомии и оперативной хирургии, хирургической стоматологии и онкологии

Теоретические и клинические аспекты разработанного метода подробно изложены в методических рекомендациях, написанных по материалам исследования «Унифицированный метод забора пункционного материала при опухолевых заболеваниях околоушной слюнной железы» — Иркутск, 2007 -14 с (авторы Левен И И, Газаль А С, Изатулин В Г)

Экспериментальное исследование и последующая клиническая апробация разработанного метода позволяет рекомендовать его для широкого применения в стоматологической практике

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Проведение пункции в определенных точках околоушной слюнной железы, учитывающих пространственное расположение и взаимоотношение нервов, сосудов, выводных протоков и вероятных источников развития неопластических процессов, позволяет уменьшить величину диагностических ошибок и снизить количество осложнений

2. Разработанный метод диагностической пункции околоушных слюнных желез обладает минимальной травматичностью, позволяет прицельно получать материал с необходимой глубины залегания очага патологического процесса и по сравнению с традиционным методом повышает диагностическую эффективность в 3 раза и снижает количество постпункционных осложнений в 2 раза

Апробация работы

Основные результаты диссертации представлены и обсуждены на

■ научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2004),

■ всероссийской научно-практической конференции «Проблемы морфологии Теоретические и клинические аспекты» (Астрахань, 2005),

■ на II Монголо-российской научной конференции (Улан-Батор, 2006),

■ ежегодных областных итоговых конференциях ассоциации стоматологов (Иркутск, 2005, 2006),

■ совместном заседании кафедр морфологического и стоматологического профиля Иркутского медуниверситета (Иркутск, 2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ из них 1 в журнале, включенном в список ВАК и методические рекомендации

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах, иллюстрирована 10 таблицами, 38 рисунками и диаграммами Состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы собственных исследований, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка используемой литературы, который включает в себя 242 источника, из них 93 на русском и 149 на иностранных языках)

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика секционного материала

Для изучения были забраны околоушные слюнные железы с обеих сторон у лиц мужского и женского пола первого и второго периодов зрелого возраста, погибших от случайных причин, не связанных с заболеваниями челюстнолицевой области Всего для исследования использовали материал от 120 трупов людей Распределение секционного материала по полу и возрасту представлено в таблице 1

Для осуществления доступа к околоушной слюнной железе и забора материала в околоушно-жевательной области проводили разрез по ГП Кавтунови-чу (1958) Полученные органокомлексы фиксировали в 10 % растворе нейтрального формалина По мнению А П Сорокина (1959) такая концентрация формалина позволяет не только фиксировать ткани, но и способствует лучшему сохранению взаимоотношений между структурами 6

Таблица 1

Распределение секционного материала по возрасту и полу (п = 120)

Пол Первый период зрелого возраста Второй период зрелого возраста1 Итого

Мужчина 30 30 60

Женщина 30 30 60

Итого 60 60 120

Примечание '-согласно возрастной периодизации, принятой в 1965 г на 7-й Всесоюзный конференции по проблемам возрастной морфологии, физиологии и биохимии АПН СССР г Москва

Макро- и микроскопические методы изучения околоушных слюнных желез

Объектом макромикроскопического исследования послужили органоком-плексы, включающие околоушную железу, кожу и подкожножировую клетчатку соответствующей области

Методом анатомического препарирования определяли анатомо-топографи-ческое положение околоушных желез, симметричность их расположения, наличие дополнительной дольки Измеряли толщину кожно-подкожного лоскута соответствующего проекции околоушной слюнной железы Полученные макропрепараты исследовали методом макромикроскопического препарирования с подкраской ткани пикрофуксином по А П Сорокину (1973) и А Е Стрижкову (1992) под микроскопом МБС-2 Определяли линейные размеры желез (вертикальный и горизонтальный), площадь железы и толщину органа в различных участках

Проводили препарирование основных стволов и ветвей лицевого нерва (и facialis), изучали вазоархитектонику и протоковую систему органа, после чего, методом наложения проекций нервов, сети сосудов и выводных протоков выявляли в органе «свободные» участки от этих структур, которые потенциально могут быть использованы для взятия биопсийного материала Для изучения гистост-руктуры железы материал забирали из двух участков органа —периферического и центрального Материал фиксировали в 10 % растворе нейтрального формалина, проводили в возрастающих концентрациях этилового спирта и заливали в парафин После чего изготавливали срезы толщиной 8—10 мкм

Микропрепараты для исследования окрашивали гематоксилином-эозином и по методу Ван-Гизона (Пирс Э , 1962) На препаратах изучали размеры долей и долек, строение паренхимы и стромы железы, определяли толщину ее соединительнотканных оболочек (железы, долей и долек), их качественный и количественный состав

Методом морфометрии определяли количественные соотношение различных структурных компонентов, составляющих дольки околоушной слюнной железы Для этого использовали метод точечного счета (Гуцол А А , Кондратьев Б Ю , 1988, Автандилов Г Г с соавт, 1980) Относительные объемы исследу-

емых тканевых компонентов выражали в процентах соответственно числу точек измерительной сетки

Для изучения выводных протоков желез, их индивидуальных особенностей и топографии применяли метод искусственного контрастирования — сиа-лографию (32 случая) В качестве контрастного вещества применяли водный раствор препарата «Омнипак»

Характеристика клинического материала

Проведен ретроспективный анализ историй болезней пациентов, находившихся на лечении в стационарах г Иркутска за период с 1996 по 2006 гг (461 история болезни) Определяли основные причины диагностических ошибок (расхождения до- и послеоперационного диагнозов), применяемые при обследовании пациентов морфологические методы диагностики, способы взятия материала и осложнения, вызванные получением пунктата

Апробация разработанной методики взятия пункционного материала проведена на 185 пациентах с опухолевыми заболеваниями околоушной слюнной железы, поделенных на две группы В первой группе взятие биопсийного материала для исследования осуществляли традиционным методом У больных второй группы взятие материала проводили по разработанным нами методам «вслепую» и под контролем УЗИ Характеристика группы представлена в таблице 2

Таблица 2

Характеристика материала первой (контрольной) группы

\Возраст, пол Первый период зрелого возраста Второй период зрелого возраста1 Сумма Итого

формы^^. опухолей м ж м ж м ж

ПАд 11 16 5 8 16 24 40

МЭК 2 1 3 1 5 6

БкАд 1 1 1 2 2 3 5

АдК - - 2 1 2 1 3

ЦАд - - 2 2 2 2 4

АКК - 1 - 1 - 2 2

Итого 12 20 11 17 23 37 60

Аденомы: ПАд - плеоморфная аденома, БкАд — базальноклеточная аденома, ЦАд - цистаденома

Карциномы: МЭК - мукоэпедермоидная, КвПАд - карцинома в плеомор-фной аденоме, АКК — аденокистозная, АдК — аденокарцинома

Контрольная группа была представлена 60 пациентами У пациентов контрольной группы забор материала осуществлялся традиционным методом (Сорокин Н М , 1953, Шишенко В М , 1970)

Вторая группа больных представлена 125 пациентами и была поделена на две части (табл 3) У первой части пациентов (60 человек) материал для исследования

забирали по разработанной методике (в слепую) У других - (65 человек) производили забор материала аналогичным способом, но под контролем аппарата УЗИ

Таблица 3

Характеристика материала второй группы___

\Цозраст, пол Первый период зрелого возраста Второй период зрелого возраста1 Сумма Итого

формьГ^^ опухолей м Ж м Ж М Ж

ПАд 12 19 18 29 30 48 78

МЭК 1 3 5 3 6 6 12

БкАд 1 2 2 5 3 7 10

ЦАд 1 1 1 5 2 6 8

КвПАд 1 1 5 1 6 7

АКК 1 3 2 4 3 7 10

итого 17 29 28 51 45 80 125

Для пункции была использована пункционная игла, позволяющая одномоментно прицельно получить материал для цитологического и патогистологи-ческого исследования (удостоверение на рационализаторское предложение № 4342 от 05 02 07, выданное Иркутским государственным медицинским университетом) Общий вид иглы (рис 1)

Рис 1 Пункционная игла для забора материала 1 - окно для забора материала с заточенным краем, 2 - ограничительная пластинка, 3 - винт, 4 - мандрен

Игла № 2040 (первые две цифры означают удесятеренный диаметр, а вторые — длина иглы в миллиметрах) Она содержит мандрен и имеет рабочую поверхность 40 мм

На расстоянии 3 мм от острия иглы располагается окно (1) протяженностью 7 мм для забора материала Один край окна заточен для отсечения мягких тканей В отличие от аналогов игла снабжена ограничительной пластинкой (2) и винтом (3), которые служат для установки глубины погружения иглы в мягкие ткани

После определения «пункционных точек» на игле устанавливаем ограничительную пластинку на необходимую глубину погружения с учетом толщины кожи, подкожно-жирового лоскута (кожно-подкожного покрова), околоушной

слюнной железы и фиксируем ее винтом Затем после выполнения инфильтра-ционной анестезии погружаем иглу с мандреном до ограничительной пластинки, достигая при этом объекта, материал которого необходимо взять для исследования

После погружения извлекаем мандрен и вращательным движением иглы отсекаем окружающие ткани (биоптат), которые остаются в просвете иглы После этого извлекаем иглу и мандреном выталкиваем биоптат В результате получаем «столбик» ткани для исследования размером 2x6 мм Материал для исследования забирали из опухолевого образования в 2—3 пункционных точках

Ультразвуковое исследование околоушной слюнной железы

Ультразвуковое исследование околоушной слюнной железы проводили по методике Н В Заболотской (1997) для уточнения индивидуальных топографических характеристик околоушных слюнных желез, и проведения прицельной пункции новообразований

Исследования были выполнены на ультразвуковом сканере АЬОКА а1рЬа-10, класс экспертный Датчик линейный 5-13 мГц (производство Японии, 2006) Всего было исследовано 85 человек, из них 65 - с новообразованиями околоушных слюнных желез и 20 — контрольная группа Полученные в исследовании данные сведены в таблицы и подвергнуты статистической обработке с определением средней величины, ее ошибки, среднего квадратичного отклонения При определении степени достоверности результатов исследования для относительных и средних величин были вычислены соответствующие средние ошибки, а оценка достоверности различий между данными выборочными величинами при числе наблюдений в сравниваемых группах больше 30 проводилась при помощи критерия Фишера—Стьюдента При изучении групп с меньшим числом наблюдений параметров исследования (я < 30) для оценки достоверности различий результатов использовался критерий Вилкоксона (7) При этом оценка граничных различий показателей (параметров) и достоверность их различий базировались на использовании «нулевой гипотезы» с помощью таблицы критических значений критерия Вилкоксона для связанных совокупностей по В Ю Урбаху

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате изучения 461 наблюдения в 3 81 случае выявлены опухоли эпителиального происхождения - 82,5 %, а в 17,5 % определены опухоли неэпителиального происхождения и опухолеподобные поражения Учитывая частоту опухолей эпителиального происхождения и их значимость, дальнейший более подробный морфологический анализ проводился только этой группы новообразований

Было выяснено, что соотношение частоты доброкачественных и злокачественных новообразований эпителиального генеза в околоушной слюнной железе составляет 76,3 и 23,7 % соответственно Примерно аналогичные показа-10

тели приводят ряд исследователей (Spiro R Н , 1986, Seifert G , Miehlke А , Haubrich J et al , 1986, Seifert G et al, 1990)

Этот факт, в определенной степени, должен ориентировать клиницистов и поддерживать онкологическую настороженность (Бембеев В Б , 1984, Batasakis J G et al, 1979, Spiro R H , Huvos A G , Strong E W, 1978) Опухоли на нашем материале в основном наблюдались у женщин -64% (соотношение мужского и женского пола 1 1,82) (рис 2)

64%

Рис 2 Распределение эпителиальных опухолей околоушных слюнных желез по полу

Возрастные пики заболеваемости наблюдаются в 4-м и 6-м десятилетиях Приведенные данные о частоте опухолей слюнных желез, их связи с полом и возрастом, в основном, согласуются со сведениями, приводимыми другими авторами (Бембеев В Б , 1984, Антонова И В , 1990, ЕпегоПп СМ, 1971, ЕуепБОП } Ш, Са\У50П Я А, 1985)

Анализ материала показал, что аденомы наблюдались в 76,3 % случаев По данным исследований Л С Куликова (1998) доброкачественные эпителиальные опухоли в околоушной слюнной железе составляют 76,6 %

Характеристика нозологических форм опухолей представлена на рисунке 3

желез

Карциномы из 381 случая заболеваний наблюдались в 23,7 % из всех опухолей околоушной слюнной железы (рис 4)

Среди больных отмечалось преобладание женщин - 66,6 % (соотношение мужского и женского пола составило 1 2) Возрастной пик лиц, страдающих карциномами околоушных слюнных желез, приходится на 4-е и 5-е десятилетия

Рис 4 Процентное соотношение злокачественных опухолей околоушных слюнных желез

Ретроспективный анализ показал, что в преобладающем количестве случаев в предоперационный период в качестве морфологического метода диагностики проводили - цитологический (91,8 %), эксцизионная биопсия - 8,2 % случаев Выявлены расхождения диагнозов в 38,3 % случаев, постпункционные осложнения в 25 % случаев (гематомы - 90 %, невропатии лицевого нерва — 6,5 %, сочетанного характера — 3,5 %)

Таким образом, в 82,5 % наблюдаются опухоли эпителиального генеза, причем доброкачественные и злокачественные новообразования составляют 76,3 и 23,7 % соответственно Это указывает на то, что почти в четверти случаев процесс носит злокачественный характер

В результате анализа историй болезни выявлено, что расхождения диагнозов наблюдаются в 38,3 % случаев Это обусловлено тем, что при взятии материала для исследования не учитываются анатомо-топографические характеристики, индивидуальные особенности и параметры желез Материал, полученный только из центральной части, мало информативен из-за наличия в нем большого количества детрита

Периферию новообразования не следует исключать еще и по той причине, что именно в этой части появляются первые признаки малигнизации Однако эти обстоятельства не нашли подтверждения в историях болезней Почти во всех случаях расхождений диагнозов получение биопсийного материала производилось только из центра опухоли

Наличие высокого показателя (25 %) осложнений наталкивает на вывод, что при получении материала часто игнорируют анатомотопографические характеристики околоушных слюнных желез, полагаясь только на свой профессиональный опыт и интуицию.

В результате макромикроскопического препарирования определена толщина кожи, подкожно-жирового слоя и ОСЖ (табл 4)

Таблица 4

Показатели толщины кожи, подкожной клетчатки и железы (п = 120)

Показатели Точки измерения Толщина кожи и подкожно-жировой клетчатки (мм) Толщина околоушной слюнной железы (см)

скуловая 5,72 ±0,17 1,38 ± 0.023

щечная 5,86 ±0,22 1,25 ±0 033

мандибулярная 6,07 ± 0,15 1,42 ±0.023

шейная 6.75 ± 0,27 1.55 ± 0.041

центральная 7.76 ±0,3 3,14 ± 0.029

При макромикропрепарировании были выделены две основные формы строения внутрижелезистого отдела лицевого нерва: в 42 случаях (35 %) — из разобщенных ветвей, отходящих от основного ствола (1 тип — магистральный), в 78 случаях (65 %) он отличается множеством вторичных ветвей и большим количеством связей межу ними (2 тип — сетсвидный) (рис. 5, 6).

Рис. 5. а - магистральный тип ветвления лицевого нерва; б - сетсвидный тип ветвления лицевого нерва. 1 - ствол лицевого нерва. 2 - крупная ветвь лицевого нерва, 3 - тонкая ветвь лицевого нерва, 4 — околоушная железа

Наложением I и 2 типов ветвей лицевого нерва (рис. Щ установлено, что в железе имеются участки, где отсутствуют крупные нервные стволы и ветви.

Установлено, что вазоархитеюпника ОСЖ имеет незначительные индивидуальные различия.

Суммируя свободц[.!е участки от крупных нервных и сосудистых образований и выводных протоков, были определены участки железы, пригодные для проведения пункний (рис. 7).

Рис. 6. Проекции 1 и 2 типов нейроархетиктоники ветвей лицевого нерва

Рис.7. Точки пунктировэния ОСЖ.

Центры пункционных точек, с учетом величины среднего квадратичного отклонения линейных размеров железы, наметили на расстоянии 5 мм от края органа. Диаметр точек — 5 мм. В качестве наружных ориентиров определены стабильные костпо-мышсчные образования, к которым проведены от исходной точки (верхушкасосцевидного отростка) векторы. Расстояния от исходной точ-

ки до центров пункционных точек равны: Т1 — 35 ± 2,4 мм; Т2 30 + 3,0 мм; ТЗ -.28-Ь 3,0 мм; Т4 - 33 ±4 мм; Т5 -40 ±4 мм (рис, 8).

Рис. 8. Проекция пункционных точек для забора материала из околоушной слюнной железы

При долихоцефал и ческом типе конституции точки смещаются на 3 мм клади, а при брахицефалическом - кпереди.

Микроскопическое строение околоушной слюнной железы

Железа со всех сторон покрыта собственной соединитель поткан ной капсулой, тесно связанной с йнтраорганными структурами, которая значительно варьирует в строении в зависимости от характера взаимоотношения с ними и внеорганнымп образованиями.

Толщина капсулы варьирует в широких пределах, но в среднем по органу составляет 161,3 ± 29,4 мкм. Наименьшая се толщина (57,9 ± 3,1 мкм) выявлена в зоне, прилежащей к жевательной мышце;

Капсула толще на наружной поверхности органа - 83,5 ± 9,4 мкм. Еще толще капсула становится в участках, испытывающих значительную деформацию и действие сил растяжения. В этих зонах толщина капсулы максимальная и достигает 382,6 ± 19,3 мкм. На этих участках капсулы существенно изменяется архитектоника, количественный и качественный состав волокон и клеток. Согласно этим критериям, в капсуле железы можно выделить слои. Основной (средний) слой капсулы представлен сетью толстых коллагеновых и эластических

волокон, идущих в двух взаимно перпендикулярных направлениях, разделенных между собой незначительными интервалами Общее количество волоконных структур в капсуле достаточно велико и составляет в среднем 70,6 ±1,2% Из них коллагеновые волокна составляют более половины (54,5 ± 1,3 %), эластических волокон значительно меньше - всего 16,1 %

Наружный слой капсулы тонкий, толщина его достигает в среднем по органу 18,7 ± 2,2 мкм От основного слоя он отличается направлениями пучков и более толстыми эластическими волокнами (табл 5)

Таблица 5

Характеристика капсулы околоушной слюнной железы (п = 120)

Слои Параметры -------------- Наружный Средний Внутренний

Толщина, мкм 18,7 ±2,2 119,2 ±3,8 23,4 ± 1.7

Объем коллагеновых волокон (%) 40,8 ±1,5 84,3 ± 1,9 39,4 ± 1,0

Относительный объем клеток и основного вещества ( %) 59,2 ± 0,7 15.7 + 0,8 60,6 ± 2,3

Внутренний слой также тонкий, толщина его в среднем по органу равна 23,4 ± 1,7 мкм Представлен он тонкими равнонаправленными волокнами Наибольшее содержание волокнистых элементов выявляется в среднем (основном) слое капсулы (84,3 ± 2,6 %) Остальные 15,7 % относительного объема капсулы представлены соединительнотканными клетками (преимущественно фибробла-стами) и основным веществом Наружный слой капсулы плавно переходит в пароорганную соединительную ткань Внутренний (вспомогательный) слой плавно переходит в междольковую соединительную ткань

Околоушная слюнная железа имеет выраженное дольчатое строение Дольки железы не имеют определенной формы Большая часть долек имеет округло-уплощенную форму Размеры долек широко варьируют Установлено, что средние размеры долей в области заднее-нижнего полюса значительно крупные Доли переднего полюса значительно меньше (примерно на 1/3) Как правило, в большинстве долей преобладают продольные размеры

Доли окружены собственными тонкими, но достаточно плотными и непрерывными соединительнотканными оболочками, между которыми располагается соединительная ткань, отличающаяся по структуре от оболочек Оболочки долей имеют значительную толщину, которая не зависит от размера самой доли В среднем по органу толщина оболочки долей составляет 14,5 ± 1,7 мкм Исследование фиброархитектоники оболочек показало, что они имеют однослойное строение, но содержание волокнистых структур в их составе едва превышает половину объема (52,3 ± 2,9 %) Волокна, как правило, не собраны в пучки и ориентированы параллельно поверхности долей Остальная часть относительного объема представлена соединительнотканными клетками и основным веществом

Дольки, входящие в состав долей железы, имеют различные размеры и форму Но в среднем по органу размеры долек равны 36,4 ± 94,5 х 1196,3 ± 78,2 мкм

Следует отметить, что в передне-нижнем отделе околоушной слюнной железы дольки в основном имеют более вытянутую форму Дольки передне-нижнего отдела органа почти на 1/3 крупнее других Так в долях передне-нижнего отдела долек значительно больше Дольки окружены плотной, тонкой, однослойной оболочкой Оболочки тонкие, в среднем толщина их равна 6,1 ± 0,8 мкм (табл 6)

Таблица б

Характеристика оболочек долек и долей околоушной слюнной железы ______(п = 120)

-_____ Структуры Показатели -------- Доли Дольки

Толщина оболочек (мкм) 14,5 ± 1,7 6,1 ±0,8

Относительный объем волокон ( %) 52,3 ±2,9 35,7 ± 2,4

Относительный объем основного вещества и клеток ( %) 39,1 ± 2,0 62,4 ± 3,3

Основу долек околоушной слюнной железы составляют концевые (секреторные) отделы, внутридольковые выводные протоки и их ветвления Концевые отделы (ацинусы) железы построены из конической формы клеток, вырабатывающих белковый секрет (сероциты) Апикальные концы клеток уже, чем базальные и соединяясь в центре, как лепестки цветка образуют узкий просвет секреторного отдела Снаружи ацинусы окружены периацинозной соединительной тканью Толщина периацинозной выстилки невелика всего 2,7 ± 0,4 мкм, в ее составе преобладают волокнистые элементы (в среднем по органу составляют 67,1 ±3,4%)

Выявлено, что принципиальных различий в структуре межацинозной соединительной ткани в центральных отделах и на периферии нет В то же время обнаружены существенные различия в организации структуры центральных и периферических долек органа (табл 7)

Если в структуре периферических долек ацинусы составляют 52,2 ± 1,4 % относительного объема, то в центральном отделе железы их значительно меньше 33,6 ± 1,8%

Таблгща 7

Показатели структуры долек околоушной слюнной железы (п = 120)

---------Зоны ОСЖ Показатели " -—---- Периферический отдел Центральный отдел

Относительный объем ацинусов (%) 52,2 ± 1,4 33,6 ± 1,8*

Относительный объем соединительной ткани (%) 18,9 ± 0,6 30,4 ± 0,8*

Относительный объем выводных протоков(%) 17,7 ±0,5 12,8 ±0,6*

Относительный объем кровеносных сосудов (%) 11,2± 0,7 23,2 ± 1,1*

Примечание * - (р < 0,05) достоверно по сравнению с периферическим отделом

Относительный объем кровеносных сосудов значительно превышает показатели на периферии (табл 6) В то же время следует отметить, что в состав долек входят те же структуры концевые отделы, вставочные и исчерченные выводные протоки, относящиеся к категории внутридольковых

В состав концевых отделов входят секреторные эпителиальные клетки конической формы и миоэпителиальные клетки Секреторные клетки имеют хорошо выраженную апикальную и базальную часть Апикальная часть клетки более узкая и выступает в просвет концевого отдела Базальная часть клетки более широкая и содержит ядро Секрет из концевых отделов поступает во вставочные выводные протоки, которыми начинается система выводных протоков Миоэпителиальные клетки составляют второй (наружный) слой клеток в концевых секреторных отделах, а также они располагаются во вставочных и исчерченных протоках околоушной слюнной железы

Вставочные и исчерченные выводные протоки околоушной слюнной железы начинаются от концевых отделов, имеют незначительный диаметр и небольшой просвет (4,2 ± 0,3 мкм) Выстланы они низким кубическим, значительно реже - плоским эпителием Вставочные протоки железы сильно разветвлены

Исчерченные слюнные протоки — продолжение вставочных протоков Они имеют значительно больший диаметр Просвет исчерченных протоков варьирует от 9 до 11 мкм и в среднем по органу составляет 10 мкм Выстланы однослойным призматическим эпителием, высота клеток которого составляет 15 ± 0,8 мкм Цитоплазма клеток резко ацидофильная, в базальной части клеток находится ядро Сливаясь, исчерченные выводные протоки переходят во внутридольковые, которые, как и междольковые протоки выстланы двурядным эпителием

Проведенное макро- и микроскопическое исследование околоушных слюнных желез позволило выявить, что наблюдаются значительные индивидуальные анатомо-топографические особенности строения, которые проявляются в следующем

® в 19,1 % случаев железа имеет добавочную дольку,

• толщина кожно-подкожножирового слоя соответствующего проекции околоушной слюнной железы и варьирует в различных отделах от 5,56 до 7,76 мм,

• толщина околоушных слюнных желез в различных отделах составляет от 1,24 см до 3,14 см,

• в железах наблюдаются различные типы нейроархитектоники (в 35 % магистральный тип иннервации и сетевидный тип в 65 %),

• наблюдаются индивидуальные различия в вазоархитектонике железы В настоящее время считают, что клетки мелких выводных протоков и аци-

нарные клетки при неопластической трансформации дают начало большинству эпителиальных опухолей слюнных желез Большую роль в гистогенезе многих новообразований слюнных желез отводится и моэпителиальным клеткам (Dardick I et al , 1989, Martinz-Madrigal F, Minichau Ch , 1989, Seifert G et al, 1990) Причем исследователи считают, что именно вставочные протоки с наличием так называемых «резервных клеток» являются основным источником воз-

никновения неопластических процессов (Dardick I , Thomas M J , Van Nostrand A , 1989), тк большинство опухолей в своем составе имеют эпителиальный, так и миоэпителиальный компоненты

Анализ микроструктуры железы позволил выявить, что объемные соотношения структур, составляющих дольки на периферии и в центральной части органа различны Обнаружено, что основные источники неопластических процессов (вставочные и исчерченные выводные протоки) значительно преобладают на периферии органа, нежели в центре Из этого следует, что периферические отделы железы могут быть более информативные в плане получения объективной информации о развитии неопластических процессов

Подводя итог проведенному исследованию, можно заключить, что выявленные особенности околоушных слюнных желез в настоящее время мало учитываются при заборе материала для морфологической диагностики Несомненно, это снижает информативность материала и диагностическую ценность морфологических методов исследований В связи с выше изложенным, считаем целесообразным, при разработке метода забора материала использовать полученные данные

Анализ антропометрических параметров околоушной слюнной железы человека, полученных в результате проведенных исследований, позволяет сделать вывод, что площадь, толщина и объем их существенно отличаются даже у лиц одного и того же возрастного периода Следовательно, при диагностике и лечении различных видов патологии околоушной слюной железы, особенно новообразований, необходимо учитывать вариабельность антропологических характеристик органа Это позволит избежать или снизить количество диагностических ошибок

Сравнительная характеристика методов взятия пункцнонного материала

На основании данных клинической апробации методик и сведений ретроспективного анализа историй болезни лиц с различными нозологическими формами опухолевых заболеваний околоушной слюнной железы будет уместно отметить низкий уровень информативности материала, получаемого при его взятии традиционным методом Расхождение диагнозов составляет (38,3 %) и высокий уровень осложнений при заборе материала при традиционном методе диагностики, который связан с погрешностями в технике выполнения отдельных моментов погружения иглы (не учитываются анатомо-топографические характеристики и индивидуальные показатели околоушной слюнной железы) (табл 8) Наши данные согласуются с результатами (Давыдов А Б , 1997, Domagala W et al, 1988, Gattuso P et al, 1988)

Традиционная методика позволяет одномоментно получить материал только для цитологического исследования

Проведенное исследование показало, что при проведении диагностической пункции по традиционной методике невозможно контролировать глубину

погружения иглы, даже при условии соблюдения анатомо-топографических и индивидуальных ее характеристик

Таблица 8

Сравнительная характеристика показателей методов получения _пункционного материала_

~ ---__-Показатели Методика ■—.____ забора материала ------ Количество осложнений (%) Расхождение диагнозов (%)

Традиционная методика (п = 60) 15(25,0%) 23 (38,3 %)

Методика забора материала «вслепую» (п = 60) 9(15,0%) 8(13,3%)

Методика забора материала под контролем УЗИ (л = 65) 5 (7,7 %) 4 (6,1 %)

Существенным недостатком является и то, что при заборе материала традиционным методом практически не учитываются места расположения структур, которые потенциально являются источниками возникновения неопластических процессов и невозможно провести прицельную пункцию

Сравнительный анализ полученных результатов и клинической апробации методик показал явные преимущества разработанной методики Достоинства усовершенствованного метода заключаются в следующем

* во-первых, разработанный метод взятия пункционного материала основывается на органометрических характеристиках и индивидуальных особенностях строения околоушных слюнных желез,

х во-вторых, новый метод и разработанная пункционная игла позволяют одномоментно прицельно осуществлять получение материала для цитологического и патогистологического исследования опухолевых образований,

х в третьих, данный метод может выполняться «вслепую» и под контролем ультразвукового исследования

Основным преимуществом данного метода является более высокая информативность-расхождение диагнозов при его использовании встречается в 13,3 % случаев при «слепом» методе забора материала и в 6,1 % — при использовании УЗИ, что в 2,87 и 6,27 раза ниже показателей, чем у больных контрольной группы Достоинством методики является низкий уровень постпункционных осложнений 15,0 и 7,7 % соответственно при «слепом» методе и при использовании УЗИ, что ниже контрольных показателей в 1,66 и 3,24 раза

Преимуществом данного метода диагностики является высокая способность в идентификации нозологических форм опухолей слюнных желез в целом, что позволяет в короткий промежуток времени наметить оптимальный план лечения в каждом конкретном случае

Вышеизложенное позволяет сделать вывод о том, что разработанный метод получения материала является перспективным и значительно превосходит существующий традиционный метод морфологической диагностики больших слюнных желез по многим характеристикам

выводы

1. Клинико-ретроспективный анализ историй болезней позволил определить, что при традиционной технологии забора материала для верификации опухолевых заболевании околоушных слюнных желез в 38,3 % случаев наблюдается расхождение пред- и постоперационного диагноза и высокий уровень постпункционных осложнении (25 %), которые вызваны в основном травмати-зацией нервов, сосудов и выводных протоков в органе

2. Выявленные особенности пространственного расположения и взаимоотношения нервов, сосудов, выводных протоков и источников неопластических процессов в околоушных слюнных железах позволяют определить точки для пунктирования с учетом индивидуальных параметров ее строения

3 Разработанная пункционная игла обеспечивает прицельный забор био-псийного материала больших слюнных желез для цитологического и патогис-тологического исследований с необходимой глубины локализации очага патологического процесса

4. Метод забора диагностического материала больших слюнных желез, основанный на определении пункционных точек с учетом индивидуальных структурных параметров железы и с использованием модифицированной иглы, позволяет уменьшить расхождение пред- и послеоперационных диагнозов в 2,87 раза, а количество постпункционных осложнений в 1,66 раза

5. Наибольшую диагностическую эффективность имеет разработанный метод проведения пункции околоушной слюнной железы под контролем УЗИ, который по сравнению с традиционным методом снижает расхождение диагнозов в 6,27 раза и постпункционные осложнении — в 3,24 раза

Практические рекомендации

Информативность получаемого материала значительно возрастает при его заборе из 2—3 точек органа В условиях поликлиники и стационара можно применять разработанный метод получения материала «вслепую», используя пунк-ционные точки и модифицированную иглу

Преимуществом пунктирования под контролем УЗИ является прицельная биопсия и визуальный контроль траектории иглы при погружении ее в орган, минуя основные сосудистые образования

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Анатомическая характеристика мягких тканей околоушно-жевательной области человека / В Г Изатулин, А С Газаль, С Г Никоноров и др // Фундаментальные исследования - М , 2005 - Вып 9 — С 87

2 Анатомическая характеристика участков пунктирования околоушной слюнной железы с диагностической целью / В Г Изатулин, А С Газаль, С Г Никоноров и др // Фундаментальные исследования — М , 2005 - Вып 9 — С 88

3 Газаль А С Игла для забора биопсийного материала /АС Газаль // Проблемы морфологии Теоретические и клинические аспекты Сб науч тр Всерос научно-практ конф - Астрахань, 2005 - С 39-42

4 Макроанатомическая характеристика околоушной слюнной железы человека /АС Газаль, В Г Изатулин, С Г Никоноров и др // Фундаментальные исследования - М , 2005 - Вып 9 - С 83-84

5 Морфологическое обоснование выбора пункционных точек при заборе материала околоушной железы для цитологического исследования /АС Газаль, В Г Изатулин, С Г Никоноров и др // Актуальные проблемы морфологии Сб науч тр — Красноярск, 2005 - С 53-54

6 Морфологические и клинические параллели в исследовании околоушной слюнной железы /АС Газаль, В Г Изатулин, С Г Никоноров и др // Актуальные проблемы морфологии Сб науч тр - Красноярск, 2006 - С 32-33

7 Левен И И Унифицированный метод забора пункционного материала при опухолевых заболеваниях околоушной слюнной железы /ИИ Левен, АС Газаль, В Г Изатулин//Метод рекомендации для стоматологов — Иркутск, 2007 - 14 с

8 Морфологическое обоснование усовершенствования пункции околоушных слюнных желез /АС Газаль, В Г Изатулин, И И Левен и др // Сибирский медицинский журнал — Иркутск, 2007 -№5 -С 17-20

Подписано в печать 10 10 2007 Бумага офсетная Формат 60х84'/( Гарнитура Тайме Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ №179-07

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1 Тел 29-03-37 E-mail arleon@rol ru)