Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Морфофункциональные изменения роговицы после длительного ношения мягких контактных линз, влияющих на результаты кераторефракционных операций

ВАК РФ 03.00.25, Гистология, цитология, клеточная биология

Автореферат диссертации по теме "Морфофункциональные изменения роговицы после длительного ношения мягких контактных линз, влияющих на результаты кераторефракционных операций"

□03483704

На правах рукописи

БОДРОВА СВЕТЛАНА ГЕННАДЬЕВНА

Морфо - функциональные изменения роговицы после длительного ношения мягких контактных линз, влияющих на результаты кераторефракционных

операций

03.00.25 - гистология, цитология, клеточная биология 14.00.08 - офтальмология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 9 пОЯ ?ппд

Саранск 2009

003483704

Работа выполнена в Чебоксарском филиале Федерального государственного учреждения «Межотраслевой научно - технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова Росмедтехнологии»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Паштаев Николай Петрович доктор биологических наук, профессор Любовцева Любовь Алексеевна.

Официальные оппоненты: 1. доктор биологических наук, профессор

Валиуллин Виктор Владимирович

2. доктор медицинских наук, профессор Егорова Элеонора Валентиновна

Ведущая организация: ФГОУ ВПО Оренбургская государственная

медицинская академия

Защита диссертации состоится 4 декабря 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 212.117.05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования ((Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева» по адресу: 430005, Республика Мордовия, г. Саранск, ул. Большевистская, 68.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева».

Автореферат диссертации опубликован на официальном сайте Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева» www.mrsu.ru: Е-пииМюуеШ^ГБи.ги

Автореферат диссертации разослан «_

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор В.П. Балашов

Список сокращений:

БО — базальная оболочка

ГНГКЛ - гидрогелевые низкогидрофильные контактные линзы

ГВГКЛ - гидрогелевые гидрофильные контактные линзы

ВРСП - время разрыва слезной пленки

КРО - кераторефракционная операция

КМ - конфокальная микроскопия

ЛАЗИК - лазерный кератомилез in situ

МКЛ - мягкие контактные линзы

НЭ - нейротрофическая эпителиопатия

ПЭК - плотность эндотелиальных клеток

СГКЛ - силикон - гидрогелевые контактные линзы

СЖ - слезная жидкость

ССГ - синдром «сухого глаза»

СП - слезная пленка

СЭФ - субэпителиальная фиброплазия

ТМКЛ — терапевтические мягкие контактные линзы

ТШ - тест Ширмера

ФРК - фоторефрактивная кератэктомия

ХГРНС - хроническая гипоксия роговицы начальной стадии

ХГРРС - хроническая гипоксия роговицы развитой стадии

ХГРДЗС - хроническая гипоксия роговицы далеко зашедшей стадии

ХГР с ССГ - хроническая гипоксия роговицы с синдромом «сухого глаза»

SAI - индекс асимметрии поверхности (Surface Asymmetry Index)

SM - индекс регулярности поверхности (Surface Regularity Index)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Проблема постгравматической регенерации различных структур глаза остается актуальной и недостаточно исследованной в морфологии и практической офтальмологии. Актуальность изучения последствий различных воздействий на орган зрения обусловлена еще и тем, что в последние годы появились относительно новые методы коррекции с использованием полимерных материалов (контактные линзы, интраокулярные хрусталики). Так, для последних двадцати лет характерен бурный рост контактной коррекции зрения. Если в 1970 г. в мире насчитывалось 1-2 млн. пользователей контактными линзами, то в 1986 г. их было уже 25 млн., а в последние годы количество таких пациентов возросло до 80 млн. Известно, что контактные линзы оказывают на роговицу механическое воздействие, а также в зависимости от кислородной проницаемости линз, свойств материала, режима ношения у пациентов, много лет пользующихся мягкими контактными линзами (МКЛ), могут возникать эпителиальные микроцисты, отёк стромы, полимегатизм и полиморфизм эндотелия (Киваев А.А.с саовт.2006, Efron, N. 1996, Kaufman S.C. et all, 1996). Изменения роговицы связаны с тем, что при ношении мягких контактных линз уменьшается доступ кислорода к роговице, приводя тем самым к хронической гипоксии и ацидозу, которые, в свою очередь, могут обуславливать структурные нарушения и гибель клеток (Bohnke М, et all 1999). В то же время, влияние длительного воздействия контактных линз на различные ткани глаза остается до конца не исследованным (Киваев A.A. 1998, Розенбрандт Р.М.с соавт. 2001). Недостаточная изученность влияния длительного использования МКЛ на роговицу обусловлена, в том числе и малой информативностью классических гистологических подходов для изучения роговицы в этих условиях. Одним из перспективных и достаточно новых методов решения проблемы изучения различных воздействий на роговицу является конфокальная микроскопия, позволяющая получить максимально объективную информацию о ее морфологии и, что особенно ценно, в ситуации in vivo. Все вышесказанное свидетельствует о том, что для офтальмологии и морфологии несомненный теоретический и практический интерес представляют вопросы, связанные с длительным применением контактных линз в медицинской практике и их возможное влияние на морфологические и функциональные характеристики наиболее травмируемой при этом роговицы ( Киваев A.A. 1998, Efron, N. 1996, Willcox, M.D. Р 2006).

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось изучение морфологических, функциональных изменений свойств роговицы, связанных с длительным ношением мягких контактных линз, и их влияние на результаты кераторефракционных операций.

Достижение указанной цели основывалось на решении следующих задач:

1. Выявить in vivo структурные изменения роговицы глаза (эпителия, боуменовой и десцеметовой мембран, стромы и эндотелия) на разных сроках ношения мягких контактных линз.

2. На основании изучения морфологических и функциональных характеристик роговицы в зависимости от сроков ношения мягких контактных линз определить группы пациентов с различной степенью хронической гипоксии роговицы.

3. По клинико-морфологическим признакам изменения свойств роговицы in vivo определить оптимальные сроки отмены использования мягких контактных линз до проведения кераторефракционных операций.

4. Разработать меры профилактики осложнений роговицы глаза после проведения кераторефракционных операций у пациентов, ранее пользовавшихся мягкими контактными линзами.

Научная новизна: Впервые in vivo с помощью конфокальной микроскопии показаны структурные изменения роговицы в зависимости от длительности ношения мягких контактных линз, заключающиеся в изменении формы и размеров эпителиальных и эндотелиальных клеток, разрушении межклеточных контактов, нарушении структуры экстр ацеллюлярного матрикса. Выявлены клинико - морфологические признаки дезадаптивного типа регенерации роговицы в послеоперационном периоде.

Новым следует признать данные об изменении вязко-эластических свойств роговицы, позволяющие выявить степень хронической гипоксии.

Впервые сформировано обоснование необходимости и степени готовности роговицы к кераторефракционным операциям.

Практическая значимость:

На основании данных диссертационного исследования спрогнозированы сроки проведения кераторефракционных операций у пациентов после ношения мягких контактных линз, что необходимо для запросов практической офтальмологии.

Результаты исследования позволили разработать диагностический алгоритм, включающий применение конфокальной микроскопии in vivo, анализатора биомеханических свойств роговицы, изучение слезопродукдии, позволяющий выявить группу риска пациентов, пользовавшихся мягкими контактными линзами. На основании результатов исследования появляется возможность уточнить показания и противопоказания для проведения кераторефракционных операций, а это, в свою очередь дает возможность уменьшить число послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В зависимости от длительности применения мягких контактных линз структурные изменения роговицы имеют стадийный характер:

до 4 лет ношения мягких контактных линз происходит метаплазия эпителия;

до 8 лет - наблюдается десквамация клеток эпителия, нарушение прозрачности мембран, появление, кератоцитов с измененной формой в строме, увеличение содержания макрофагов.

свыше 8 лет ношения мягких контактных линз происходит дальнейшее нарастание патологических процессов в эпителии и строме, поражение эндотелия роговицы.

2. Предложена классификационная оценка клинико- морфологических изменений роговицы после ношения мягких контактных линз:

хроническая гипоксии роговицы начальной стадии; хроническая гипоксии роговицы развитой стадии; хроническая гипоксии роговицы далеко зашедшей стадии; хроническая гипоксии роговицы с признаками синдрома «сухого глаза».

3. После отмены использования мягких контактных линз и проведения корригирующей терапии, операции возможно проводить:у пациентов с хронической гипоксией роговицы:

начальной стадии через 14-15 дней, развитой стадии - через 2 месяца, далеко зашедшей стадией - через 5-6 месяцев,

с признаками синдрома «сухого глаза» через 1-6 месяцев по степени выраженности этого признака.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно -практических конференциях: I и II научных конференциях «Актуальные вопросы контактной коррекции зрения». Поволжская конференция по контактной коррекции (Чебоксары, 2002, 2003); 43-й и 44-й научно -практической межрегиональной конференции «Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения». (Ульяновск, 2008, 2009); международной научно - практической конференции «Новые технологии в офтальмологии». (Казань, 2008); всероссийской научно — практической конференции, посвященной 170-летию со дня рождения Е.В. Адамюка «Новые технологии в офтальмологии». (Казнь, 2009); юбилейной научно -практической конференции, посвященной 70-летию акад. М.Т. Азнабаева. (Уфа, 2009); V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. (Екатеринбург, 2009); научно - практической конференции «Актуальные вопросы контактной коррекции зрения» (Москва, 2003); всероссийской научно - практической конференции с междун£1родным участием «Федоровские чтения». (Москва, 2009); клинической конференции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава совместно с кафедрой глазных болезней МГМСУ (Москва, 2009г.); всероссийской

научно - практической конференции РАМН «Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра» (Москва, 2009); всероссийском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2009); научно - практической конференции офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения» (Одесса, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 25 печатных работы, из них 2 работы в отечественных научных журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получен 1 патент РФ на изобретение (№ 2357708 от10.06.2009), заявка на патент РФ (№ 2009131182 от 18.08.09).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 40 рисунками, 13 таблицами. Список литературы содержит 181 источник: 97 отечественных и 84 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Клиническая часть работы, включающая отбор, обследование, проведение кераторефракционных операций и послеоперационный период проводились в ФГУ ЧФ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедгехнологии».

Материалом исследования являлась роговица пациентов. Все больные в возрасте от 18 до 33 лет были клинически обследованы в соответствии с нозологией с использованием основных и дополнительных офтальмологических методов исследования, используемых в ФГУ МНТК. На каждого пациента оформлялась индивидуальная карта, где подробно освещался анамнез, указывались предыдущие данные обследования глазного яблока. Все обследования проведены с письменного согласия пациентов.

Конфокальная микроскопия роговицы in vitro проводилась для исследования степени поражения при различных видах гипоксической кератопатии после ношения MKJI у пациентов основных групп. С помощью конфокального микроскопа «Confoscan - 4» (Nidek, Japan), исследовали роговицу по всей ее толщине. Использовали функцию подсчета плотности эндотелиальных клеток с оценкой их плеоморфизма (формы клеток) и полимегатизма (размера клеток), а также функцию оптической пахиметрии с помощью Z-ring (Б.М. Азнабаев, 2006). Конфокальную микроскопию проводили у пациентов всех исследованных нами групп до и после операции. Максимальный срок наблюдения составил 2 года.

Эндотелиальная микроскопия - исследование плотности и качественного состояния эндотелиальных клеток роговицы с помощью бесконтактного эндотелиального микроскопа GEM-4 фирмы "Product Research Organization" (США).

Результаты анализа содержат следующие данные: анализируемая площадь (мкм?); плотность (кл/мм?), коэффициенты вариабельности (полимегатизм) и элонгации (полиморфизм), которые отражают разброс клеток по величине и форме. В среднем общая площадь одной эндотелиальной клетки составляет 330 - 360 мкм2, пик распределения клеток по площади приходится на интервал от 300 - 400 мкм2 (Т.И.Ронкина, 1994).

Методом лазерной тиндалеметрии (LFCM) на аппарате KOWA FC-2000 (Япония) определяли степень тяжести повреждения роговицы. Устройство измерения использует значения количества фотонов в миллисекунду (ф/мс) и выдает значения в виде гистограммы, По данным Sawa М. у здоровых лиц поток белка составляет 3,05±1,0 ф/мс, количество клеток -1,48±0,78 в 1 мм3 (Н.П.Паштаев, 2007).

Для отбора пациентов, которым планировалось проведение КРО (ЛАЗИК) проводили исследование биомеханических свойств роговицы, включающие определение фактора резистентности роговицы (ФРР) (мм рт. ст.), корнеального гистерезиса (КГ) (мм рт. ст.) и центральной толщины роговицы (ЦТР) (мкм) (В.В.Нероев, А.Т.Ханджян,2008).

С помощью оптического когерентного томографа «ОСТ Visante» (Германия) проводили исследования по определению толщины роговичного клапана и резидуальной стромы. Этот оптический метод исследования позволяет отображать структуру биологических тканей организма в поперечном срезе с высоким уровнем разрешения, обеспечивая получение прижизненной морфологической информации на микроскопическом уровне («Офтальмология: национальное руководство» С.Э.Аветисов с соавтор.,2008).

Проводили стандартные офтальмологические методы обследования пациентов: биомикроскопическое исследование структур переднего отрезка глазного яблока, визометрию, рефрактометрию, офтальмометрию, кератопахиметрию, периметрию, тонографию, электрофизиологические исследования сетчатой оболочки и зрительного нерва, компьютерную кератотопографию («Офтальмология: национальное руководство» С.Э.Аветисов с соавтор.2008).

Оценка состояния эпителия роговицы проводилась для выявления нарушений целостности эпителия роговицы с помощью красителя лиссаминового зеленого и бенгальского розового (В.В, Брежский, Е.Е. Сомов, 2003).

Скрининговая система исследования слезопродукции включала методы:

- тест Ширмера, который основан на смачиваемости стандартных стерильных полосок фильтровальной бумаги за определенный промежуток времени. При интерпретации данных пользовались следующими критериями: более 25 мм за 5 мин. - гиперсекреция; 15- 25 мм за 5 мин. — нормосекреция; 10-15 мм за 5 мин. - пограничное состояние; менее 10 мм за 5 мин. - гипосекреция СЖ (В.В, Брежский, Е.Е. Сомов,2003);

- оценка высоты слезного мениска которая позволяет измерить объем жидкости, находящейся в момент исследования в конъюнктивальной полости. Использовалась классификация степеней слезного мениска (Mainstone J.C., Golding T.R.;1962): 1-ая степень - 0,51,0 мм, 2-ая степень - 1,1 - 2,5 мм, 3-ая степень - 2,5 мм и больше.

С целью выявления нестабильности слезной пленки использовали метод время разрыва слезной пленки (ВРСП) или (проба Норна). При интерпретации результатов использовали следующие нормативы: норма -от 15 до 45 сек, 10-15 сек - пограничные значения, ВРСП менее 10 сек указывает на нестабильность СП (В.В, Брежский, Е.Е. Сомов,2003).

Предоперационная подготовка включала инсталляции

противовоспалительного препарата (Наклоф или Диклоф) 3 раза в день за 1 день до операции.

Операция ФРК (Фоторефракционная кератэктомия) проводилась с использованием ArF - эксимерного лазера «Микроскан - 2000». У пациентов применена трансэпителиальная технология абляции по стандартной технологии, принятой в ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза».

Операция ЛАЗИК (Лазерный in situ кератомилез) проводилась по стандартной технологии на эксимерном лазере «Микроскан - 2000». Формирование роговичного клапана производилась микрокератомом «Moria» с головкой 110 и заявленной толщиной клапана 110±15мкм.

На базе ФГУ ЧФ МНТК «Микрохирургия глаза» было обследовано 448 пациентов. Для определения референтных значений исследуемых показателей было сформировано 2 группы:

Первую контрольную группу составили 115 пациентов с миопией средней и высокой степени, пользовавшихся очковой коррекцией. Вторую (основную) группу составили 333 пациента с хронической гипоксией роговицы разной степени выраженности после ношения различных типов с разными сроками и режимами ношения МКЛ.

Вторую группу мы подразделили на 4 подгруппы по степени поражения роговицы: в подгруппе 2.1 было 104 пациента, пользующихся контактной коррекцией от 1-4 лет, с хронической гипоксией начальной стадией без признаков синдрома «сухого глаза». В подгруппу 2.2 вошли 86 пациентов, пользующиеся контактной коррекцией с хронической гипоксией развитой стадией без признаков синдрома «сухого глаза» в течение 4 - 8 лет. Подгруппу 2.3 составили 75 пациентов, пользующиеся контактной коррекцией от 8 лет и более, с хронической гипоксией далеко зашедшей стадией без признаков синдрома «сухого глаза». Подгруппу 2.4 составили

68 пациентов, пользующиеся контактными линзами с признаками синдрома «сухого глаза». В этой подгруппе мы выявили пациентов с легкой (а), средней (б) и тяжелой (в) степенью нарушения слезопродукции.

Третью группу составили пациенты из первой и второй групп после кераторефракционных операций. Исходя из вида хирургической коррекции, 3 группу разделили на 6 подгрупп. 3.1 подгруппу составили 45 пациентов с миопией, исходно неизмененной роговицей и с неосложненным послеоперационным периодом, которым проводили ФРК. В подгруппе 3.2 было 50 пациентов после ФРК с миопией, признаками хронической гипоксии роговицы и с неосложненным послеоперационным периодом. 3.3 подгруппу составили 15 пациентов с миопией, признаками хронической гипоксии роговицы и осложненным послеоперационным периодом после ФРК. В подгруппу 3.4 вошли 70 пациентов после проведения операции ЛАЗИК с миопией, исходно неизмененной роговицей и с неосложненным послеоперационным периодом. В 3.5 находились 243 пациента с миопией, признаками хронической гипоксии роговицы и с неосложненным послеоперационным периодом после проведения операции ЛАЗИК. В 3.6 вошли 25 пациентов с миопией, признаками хронической гипоксии роговицы и с осложненным послеоперационным периодом после проведения операции ЛАЗИК

Математический анализ проводился с помощью программ STATISTICA 5.0 (StatSoft Inc.USA); модуль - основные статистики (Basic statistics/Tables).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В последние годы при выборе способа оптической коррекции аномалий рефракции предпочтение пациентов все более склоняется к рефракционной хирургии (Карлсон Б.М.,1986; Корниловский, И.М., 1995). В настоящее время необходимым условием для получения оптимальных результатов после эксимерлазерной коррекции аномалий рефракции является повышение требований к качеству отбора пациентов, прогнозирование и своевременное выявление исходных изменений в роговице, которые могут повлиять на структурно-функциональные результаты кераторефракционных операций (Колотов М.Г.,2009; Куренков В.В.с соавт.,2002; Румянцева, О.А., 2003). Проблема регенерации роговицы после КРО у пациентов, ранее длительно пользовавшихся МКЛ, постоянно привлекает внимание рефракционных хирургов (Майчук, Н.В.,2008).

При исследовании роговицы глаз во 2 группе пациентов с признаками хронической гипоксии роговицы, ранее длительно пользовавшихся МКЛ, определяется много общего. Во всех подгруппах этой группы не выявляются изменения остроты зрения, одинаковы результаты электрофизиологических исследований функции сетчатки и зрительного нерва, сходны результаты пневомотонометрии и тонографии. Гидродинамические показатели не

выходили за рамки нормальных значений, границы поля зрения у всех пациентов находились в пределах контрольной группы. У пациентов 2.1,2.2,2.3,2.4 подгрупп значения потока белка и клеток во влаге передней камеры находились в пределах нормы. Однако, при биомикроскопии роговицы определялись эпителиальные микроцисты и неоваскуляризация. При осмотре с помощью конфокальной микроскопии наблюдалась десквамация клеток эпителия и полиморфизм базального слоя переднего эпителия; нарушение прозрачности экстрацеллюлярного матрикса, увеличения числа гиперрефлективных кератоцитов. Наши данные совпадают с данными литературы (Аветисов С.Э. с соавт., 2008; Егорова Г.Б. с соавт. 2008). Нами впервые выявлено, что поток белка и воспалительных клеток от подгруппы 2.1 к подгруппе 2.4 возрастают (табл.1).

Таблица 1

Зависимость клеточной реакции во влаге передней камеры у пациентов _контрольной и дооперационной 2 подгруппы (М±т) (р < 0,05)

Группы

Контрольная группа

2.1 подгруппа

2.2 подгруппа

2.3 подгруппа

2.4 подгруппа

Поток белка в ПК, ф/мс

Число клеток в ПК, в 1 мм3

3,05±0,94 3,56±1,0 3,85±1,4 4,05±1,1 4,73±1,1

1,01 ±0,7 1,38±0,8 2,04±1,3 2,05±1,25 2,6±1,0

Примечание: ± амплитуда колебания цифровых данных.

Но каждая подгруппа пациентов с хронической гипоксией имеет характерные изменения роговицы, присущие данному осложнению. Так, в подгруппе пациентов 2.1 с хронической гипоксией начальной стадией при КМ определяется число светлых (гибнущих) эпителиальных клеток до 7,8 % по сравнению с контрольными данными.

Происходит увеличение сферического эквивалента рефракции на - 0,25 ± 0,05дптр, и центральной толщины роговицы на 10 мкм, что, возможно, связано с возникающим отеком экстрацеллюлярного матрикса стромы. При биомикроскопии в этой группе наблюдаются единичные помутнения и врастание сосудов в роговицу. Изменения выявлялись в эпителии роговицы. Такие нарушения связаны с тем, что пациенты носяг МКЛ от 1-4 лет, что запускает развитие хронической гипоксии начальной стадии.

При ношении МКЛ в течение от 1-4 лет структурные нарушения роговицы, очевидно, связаны с хроническим гипоксическим стрессом, который возникает от механического воздействия МКЛ на роговицу, ее толщиной, кислородопроницаемостью, что согласуется с данными литературы (Даниличев В.Ф. с соавт. 2007; Егорова ГБ. с соавт., 2008; Киваев, А.А.,1983).

В подгруппе 2.2 с хронической гипоксией роговицы пациенты носили МКЛ в течение 4-8 лет. Применение КМ с целью изучения роговицы выявляло увеличение числа светлых клеток эпителия до 26,3% по сравнению

с контролем. При этом увеличивался полиморфизм клеток базального слоя по размеру и форме, нарушение прозрачности и структурности боуменовой мембраны (рис.1.а). Увеличивалось число депозитов, визуализировались клетки Лангерганса (рис.1.б). Происходило изменение рефлективности субэпителиальных и стромальных нервов, в боуменовой мембране отмечалась незначительная складчатость. В заднем эпителии роговицы этой подгруппы выявлялось незначительное нарушение структуры пласта, уменьшение плеоморфизма и увеличение полимегатизма клеток в пределах от 8 до 15% по сравнению с контрольной группой.

Рис.1.а.б. Роговица у пациентов с хронической гипоксией развитой стадией (2.2 подгрупп): а - наблюдается полиморфизм клеток базального слоя и нарушение прозрачности боуменовой мембраны; б-появление клеток Лангерганса. Конфокальная микроскопия in vivo. KM - 4.ув.500.

У этих пациентов обнаруживалось врастание сосудов в верхненаружном квадранте роговицы. Сферический эквивалент рефракции увеличивался на - 0,50 ± 0,1 дптр. Такая патология может быть связана с отеком стромы роговицы, который, в свою очередь, возможно связан с последствием нарушения сроков ношения МКЛ, некорректностью подбора и длительностью их применения. Полученные данные совпадают с данными литературы (Егорова, Г.Б., 2008; Киваев, А.А.,2000; Эфрон, Н., 2000). У пациентов 2.2. подгруппы кроме структурных нарушений мы выявили биомеханические изменения, проявляющиеся в снижении КГ и ФРР из-за отека стромы. Все эти данные дополняют раннее выявленные изменения роговицы при ношении МКЛ пациентами от 4-8 лет (табл. 2).

Таблица 2

Показатели биомеханических свойств (ФРР и КГ) и толщины (ЦТР) роговицы (М±т)

Показатели ORA Группа

Контрольная 2.1 2.2 2.3

ФРР мм рт. ст. 12,36±1,3 11,0±0,013* 9,0±0,078* 8,0±0,8*

КГ, мм рт. ст. 12,34±1,2 11,7±0,028* 110,5±0,013* 8,3± 0,98*

ЦТР, мкм 536,4±10,23 546,66 ±10,48* 556,77 ± 13,4 532,7 ± 9,02*

* статистическая достоверность р<0,05

В подгруппе 2.3 пациенты с хронической гипоксией далеко зашедшей стадией пользовались МКЛ от 8 лет и более. При осмотре КМ число эпителиальных светлых клеток увеличивалось до 36.8% (рис.2.а), но самое главное, изменились размер и форма кератоцитов по сравнению с

контрольной группой. Увеличивалось количество клеток Лангерганса, число стромальных депозитов, которые представляют собой тканевой детрит, образующийся в результате несвоевременной утилизации погибших клеток. Увеличение числа макрофагов у этих пациентов говорит о нарастании иммунной реакции в роговице (Berlau J.,et all 2002; Bohnke M, et all 1999; Chiou A.G.-Y,1999), при этом происходили изменения хода субэпителиальных нервных волокон. Одновременно с этим появлялась складчатость боуменовой и десцеметовой мембран, а также выявлялся отек экстрацеллюлярного матрикса (рис.2.б). В эндотелии наблюдалось умеренное или выраженное снижение числа гексагональных клеток и появление гигантских эндотелиоцитов в среднем до 20% (рис.2.в).

Рис.2.а.б.в. Роговица у пациентов 2.3 подгруппы с хронической гипоксией далеко зашедшей стадией: а - десквамация эпителия; б- отек экстрацеллюлярного матрикса; в -увеличение числа гигантских эндотелиоцитов. Конфокальная микроскопия in vivo. KM - 4 ув,500.

Кроме этого, у пациентов этой группы обнаруживалось нарастание гиперемии лимба, отмечалось врастание сосудов в роговицу до 5 мм. Появлялись множественные точечные помутнения. Сферический эквивалент рефракции увеличивался на - 0,75 ± 0,15 дптр. Применение MKJI, независимо от их кислородопроницаемости и сроков ношения, снижает корнеальный гистерезис и фактор резистентности, вероятно, за счет дезорганизации различных роговичных слоев (главным образом, эпителия и стромы), происходящих при хронической гипоксии или из-за повышенного модуля упругости самой линзы. При длительно существующем отеке роговицы, наблюдаются необратимые изменения гистерезиса и фактора резистентности роговицы (Паштаев Н.П.2009). В этом случае мы можем сказать, что ношение MKJI в течение длительного времени способствует изменению метаболизма роговицы, следствием чего является структурная и функциональная перестройка тканей, которая постепенно приводит к дегенеративным изменениям (например, возникновению стромальных депозитов) (Даниличев В.Ф.,. ЕгороваГ.Б.ссоавт.,2008). Пациенты группы 2,3 прошли точку, когда медикаментозным лечением еще можно было восстановить физиологические нормы роговицы.

В подгруппу 2.4 были включены пациенты из 2.1, 2.2, 2.3 подгруппы, у которых были нарушение слезопродукции и клинические проявления синдрома сухого глаза. У большинства пациентов биомикроскопия выявила локальный отек и складчатость бульварной коньюнктивы.

При конфокальной микроскопии роговицы у пациентов этой подгруппы определялась десквамация многослойного плоского эпителия во

всех слоях (рис.За). Наблюдалось увеличение числа кератоцитов, изменение их размера, формы. Происходило утолщение стромальных нервов (рис.3.б), визуализировалось появление макрофагов (рис. З.в) и увеличение числа клеток Лангерганса во всех слоях роговицы.

Рис.3.а.б.в. Роговица у пациентов 2.4 подгруппы с признаками синдрома «сухого глаза»: а- наблюдалась повышенная десквамация эпителия, б - утолщение стромального нерва, в-макрофаги. Конфокальная микроскопия in vivo. KM - 4. ув.500.

По тестам слезопродукции происходило их снижение значений, выявлялись изменения высоты слезного мениска, изменялись данные кератотопограммы. Увеличивались значения индексов асимметрии и регулярности поверхности роговицы, что нередко связано с нарушением прекорнеальной слезной пленки. Отмечалось прокрашивание эпителия (Даниличев В.Ф. с соавт. 2007). Лазерная тиндалеметрия показала, что площадь прокрашивания роговицы коррелирует с потоком белка и увеличением числа воспалительных клеток во влаге передней камеры (Паштаев Н.П., 2009) (табл.3). Эти значения являются одним из показателей повреждения эпителия у пациентов с прокрашиванием роговицы.

Таблица 3

Зависимость клеточной реакции во влаге передней камеры от степени

прокрашивания эпителия у пациентов 2.4 подгруппы (М ± т) (р<0,05)

Степень прокрашивания эпителия Поток белка в ПК, Количество клеток в

роговицы ф/мс ПК, в 1 мм3

Отсутствие прокрашивания 3,05±0,94 1,01 ±0,7

(контрольная группа)

Единичное прокрашивание 3,56±1,0 1,38±0,08

Локальное прокрашивание до 1/3 4,05±1,4 2,04±1,3

площади зоны

Прокрашивание от 1/3 до 1/2 5,35±1,05 2,4 5± 1,3 8

площади зоны

Прокрашивание более 1/2 площади 6,03±1,17 3,01±1,19

зоны

При анализе тестов Ширмера и Норна было определено (табл.4), что нарушение слезообразования различной степени выявлено у 15,1% пациентов.

Таблица 4

Результаты исследования слезопродукции у пациентов первой и второй группы при первичном обследовании (М±а) (р<0,05)

Тесты слезопродукции 1 группа 2 группа

U) п-11 2.1 п-104 2.2 п-86 2.3 п-75 2.4 п-68

Ширмера-1, мм 20,1±1,5 19,2±1,7 18,2±1,2 17,2±1,9 7,11±1,85

Проба Норна, сек 20,34±1,57 19,22±1,07 19,39±1,84 18,34±1,53 6,84±1,88

Несмотря на несомненные преимущества технологий ФРК и ЛАЗИК, при их выполнении все же не исключается риск развития регенераторных нарушений, негативно воздействующих на рефракционные и оптические результаты операций, поскольку на фоне ношения мягких контактных линз могут происходить изменения структуры и биомеханических свойств роговицы (Аветисов С.Э. с соавт, ВоЬпке М, е! а11.1999; Е&оп, N 1996). Работы ряда авторов (Корниловский, И.М.,1995; Майчук, Н.В., 2008; Румянцева, О.А. 2003) доказывают, что дооперационная гипоксическая кератопатия, индуцированная МО - один из наиболее значимых факторов риска развития дисрегенераторных послеоперационных осложнений после КРО, таких как вторичный «сухой глаз», нейроэпителиопатия, асептический отек роговичного клапана, субэпителиальная фиброплазия после фоторефракционной кератэктомии (ВаПа1 Ь.,е1 а11.,2001; Каийтапп Т., й а11.,1997). Стандартная дооперационная терапия включает противовоспалительные и слезозамещающие препараты, что в некоторых случаях является недостаточным для профилактики и коррекции осложнений после ношения МКЛ, поэтому были сформированы 33 и 3.6 подгруппы, которые имели осложнения в послеоперационном периоде.

Именно у них в послеоперационном периоде наблюдали более длительный период восстановления слезопродукции и, как следствие, послеоперационные осложнения в виде нейротрофической эпителиопатии, вторичного синдрома «сухого глаза» или их сочетание, дезадаптация роговичного лоскута, развитие субэпителиальной фиброплазии. По нашему мнению, снижение регенерации структур роговицы привела к регрессу рефракционного эффекта у пациентов 3-3 подгруппы и образованию субэпителиальной фиброплазии и развитию синдрома «сухого глаза».

У пациентов 3.6 подгруппы было отмечено, что эпителиопатия, наличие новообразованных сосудов способствовали формированию послеоперационных осложнений, таких как кровотечение из новообразованных сосудов и, как следствие, развитие асептического отека роговичного лоскута, кератита. Дезадаптация сформированного роговичного клапана у пациентов 3.6 подгруппы, по-видимому, связана с тем, что имелось более слабое сцепление базального слоя переднего эпителия с поверхностью стромы роговицы из-за отека передней стромы.

Таблица 5

Количественные характеристики осложнений у пациентов с дезадаптивным типом регенерации хронической гипоксией роговицы различной стадией при ношении мягких

контактных линз

Подгруппы ^пациентов Осложнения ГРНС ХГРРС ХГРДС ХГР ССГ

Кератит 1

Нейроэпителиопагтия без ССГ 1 2

Нейроэпителиопатия с ССГ 1 3 2

Отек роговичного клапана 1 1 1

Дезадаптация роговичного лоскута 1 1

Синдром сухого глаза 1 3 5 6

СЭФ 1 3 4

Регресс рефракции 2

Всего 2 8 14 16

При анализе данных, представленных в таблице 5 можно сделать вывод, что из 333 обследованных пациентов с хронической гипоксией роговицы начальной стадии было 104 пациента. Послеоперационные осложнения наблюдались у 2 (0,6%) пациентов. 86 пациентов из 333 были с хронической гипоксией роговицы развитой стадии, число осложнений у них составило 8 случаев, что соответствовало 2,4%. У 75 пациентов с хронической гипоксией роговицы далеко зашедшей стадии отметили осложнения у 14, что составило 4,2%, а из 68 пациентов с признаками синдрома «сухого глаза» осложнения выявили у 16, что составило 4,8%. Таким образом, наибольший процент послеоперационных осложнений наблюдали у пациентов с хронической гипоксией роговицы далеко зашедшей стадией и признаками синдрома «сухого глаза».

Таблица 6

Сроки восстановления структурных и стабилизации функциональных характеристик органа зрения у пациентов с адаптивным типом регенерации (р<0,05)

Структурно-функциональные характеристики Фоторефракционная кератэктомия Лазерный кератомилез in situ

Эпителизация роговицы От 2 до 4 суток От 6 до 8 часов

Восстановление времи разрыва слезной пленки От 28 до 43 суток От 2 до 3 недель

Некорригированная острота зрения: через месяц через год 0,7±0,05 0,85±0,05 0,85*0,05 0,95±0,05

Анализ полученных результатов табл. 6 и 7 показал, что дезадаптивный тип регенерации при обеих методиках выполнения КРО характеризовался

замедлением сроков эпителизации роговицы и удлинением времени восстановления ВРСП более чем в 3-4 раза по сравнению с пациентами, которые имели адаптивный тип регенерации.

Анализ остроты зрения после операций у лиц с дезадаптивным типом регенерации показал, что некорригированная острота зрения через 1-1,5 года повысилась и достигла уровня, достоверно не отличающихся от данных, полученных у пациентов с адаптивным типом регенерации (табл.7).

Таблица 7

Сроки восстановления и стабилизации моофо - функциональных характеристик органа зрения у пациентов с дезадаптивным типом регенрации роговицы (р<0,05)

Структурно-функциональные характеристики Фоторефракционная кератэктомия Лазерный кератомилез in situ

Эпителизация роговицы От 10 до 12 суток От 1,5 до 2 суток

Восстановление времени разрыва слезной пленки От 6 до 9 месяцев Ог 3 до 6 месяцев

Некорригированная острота зрения: через месяц через год через 1,5 года 0,6 ±0,05 0,65 ±0,05 0,8 ± 0,05 0,7 ±0,05 0,8 ±0 ,05 0,9 ±0,05

В динамике анализ проведенных комплексных исследований у пациентов с адаптивным типом регенерации КРО и сопоставление их с данными пациентов с дезадаптивным типом регенерации выявил, что биомикроскопия, функциональное и количественное исследование продукции слезной жидкости, конфокальная микроскопия роговицы, анализатор биомеханических свойств роговицы in vivo, позволяют определить сроки безопасного проведения КРО после отмены MKJI у пациентов с признаками хронической гипоксии и, тем самым, спрогнозировать развитие осложнений. Своевременное выявление клинических признаков хронической гипоксии роговицы у пациентов, ранее носивших МО, позволит назначить адекватную медицинскую коррекцию.

На основании результатов нашего исследования предложена классификационная оценка хронической гипоксии роговицы при разных сроках ношении MKJI. В отличие от принятой ранее классификации хронической гипоксии роговицы, предложенной Н.Эфроном в 1999 году, которая учитывает стадию развития каждого из симптомов гипоксии (лимбальная гиперемия, микроцисты, отек роговицы, неоваскуляризация, эндотелиальный полимегатизм) по отдельности, мы предлагаем свою оценку хронической гипоксии роговицы, основанную на объективных методах оценки состояния роговицы: совокупности тестов слезопродукции, биомикроскопических, морфологических признаков (состояние каждого из слоев роговицы):

1. Хроническая гипоксия роговицы начальной стадии без признаков синдрома «сухого глаза». Показатели слезопродукции: тест Ширмера (ТШ-1) от 15 до 25 мм за 5 мин, проба Норна (ВРСП) от 15 до 40 сек. При биомикроскопии: в поверхностных слоях эпителия роговицы обнаруживались мелкие однородные сероватые помутнения, врастание сосудов на 1 мм в роговицу. При KM in vivo: изменения в виде метаплазии эпителия, повышение рефлективности кератоцитов в передних слоях стромы, незначительное нарушение прозрачности экстрацеллюлярного матрикса (слабый отек). Эндотелий морфологически сохранен

2. При хронической гипоксии роговицы развитой стадии без признаков сицдрома «сухого глаза». Показатели слезопродукции: тест Ширмера (ТШ-1) от 15 до 25 мм за 5 мин, проба Норна (ВРСП) от 15 до 40 сек. При биомикроскопии: в эпителии роговицы выявлялись множественные точечные поверхностные помутнения, неравномерный световой рефлекс, гиперемия в зоне лимба, врастание сосудов на 3-4 мм в верхнем и нижне-наружном квадранте. При КМ: метаплазия и повышенная десквамация эпителия, нарушение прозрачности боуменовой и десцеметовой мембран, умеренный отек экстрацеллюлярного матрикса и нарушение цитоархитектоники стромы, изменение стромальных нервов, увеличение числа гиперрефлекгивных кератоцитов, линии разрежения корнеальных пластин, наличие клеток Лангерганса, единичных стромальных депозитов. В эндотелии: уменьшение плеоморфизма и увеличение полимегатизма клеток в пределах от 8 до 15% от возрастной нормы.

3. При далеко зашедшей стадии хронической гипоксии без признаков синдрома «сухого глаза», Показатели слезопродукции: тест Ширмера (ТШ-1) от 15 до 25 мм за 5 мин, проба Норна (ВРСП) от 15 до 40 сек.. При биомикроскопии однаруживалась выраженная гиперемия лимба, врастание новообразованных сосудов в верхнем и нижне - наружном квадранте на 5 мм в роговицу, в эпителии - множественные мелкие поверхностные помутнения. При КМ: деформированные и вытянутые в косом направлении клетки эпителия, появление большого число гибнущих клеток. В базальном слое эпителия - полиморфизм клеток, изменение формы и размеров их. Нарушение структуры и прозрачности мембран. Появление ярких хорошо очерченных стромальных депозитов со средним диаметром 0,2-0.5 мкм, измененных кератоцитов, клеток Лангерганса. Увеличение числа гигантских эндотелиоцитов.

4. Хроническая гипоксия роговицы с признаками синдрома «сухого глаза». Тесты слезопродукции: ТШ-1- менее 10 мм за 5 мин, ВРСП - менее 10 сек. При биомикроскопии: выявлялась поверхностная перилимбальная неоваскуляризация роговицы, гиперемия лимба, локальный отек и складки бульварной конъюнктивы, эпителиальные микродефекты. При исследовании конфокальной микроскопии: визуализировалось снижение плотности эпителиальных клеток, их отек, расширение межклеточных границ. Деформация и вытянутость в косом направлении поверхностных

клеток эпителия, большое число гибнущих клеток. В базальном слое эпителия - резко выраженный полиморфизм клеток, нечеткость или расширенность их границ. Стромальные нервы утолщены. Единичные депозиты и клетки Лангерганса в передних слоях стромы. Нарушение прозрачности боуменовой и десцеметовой мембран.

ВЫВОДЫ

1. Ношение мягких контактных линз более 8 лет оказывает выраженное влияние на структуру и биомеханические свойства роговицы, проявляющееся метаплазией переднего эпителия роговицы, нарушением его цитоархитектоники, изменением состояния нервных волокон, появлением клеток Лангерганса, изменением формы и размера клеток эндотелия, а так же, снижением фактора резистентности, гистерезиса роговицы и изменением кератопахиметрических показателей.

2. На основании предложенной нами классификационной оценки хронической гипоксии роговицы у пациентов с начальной стадией, морфологические изменения появляются на уровне переднего эпителия, дальнейшие структурные нарушения проявляются на уровне стромы, а при далеко зашедшей стадии морфологические изменения затрагивают все слои роговицы.

3. У пациентов с начальной стадией хронической гипоксии после отмены мягких контактных линз и проведенного медикаментозного лечения, восстановление структуры роговицы до физиологических значений происходит в течение 14-15 дней. У пациентов с развитой стадией хронической гипоксии роговицы структурная регенерация идет в течение 1,5 - 2 месяцев, а у пациентов с далеко зашедшей стадией хронической гипоксии восстановительный процесс в роговице происходит в течение 5-6 месяцев. У пациентов с признаками синдрома «сухого глаза», в зависимости от степени его выраженности, этот процесс длится от 1 до 6 месяцев.

4. Разработаны методы профилактики осложнений, которые заключаются в соблюдении сроков проведения кераторефракционных операций в зависимости от исходного состояния роговицы после ношения МКЛ. Пациентам, которые пользуются мягкими контактными линзами рекомендуется мониторинг состояния роговицы при помощи конфокальной микроскопии, анализатора вязко-эластических свойств роговицы, биомикроскопии, тестов слезопродукции, что необходимо проводить ежегодно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с исходно измененной роговицей из-за ношения МКЛ перед проведением КРО рекомендуется проводить оценку степени изменения роговицы с помощью конфокальной микроскопии, кератотопографа и анализатора биомеханических свойств роговицы, биомикроскопии, тестов слезопродукции.

2. При выявлении патологических изменений структуры роговицы необходимо отменить МКЛ и назначить дифференцированную медицинскую коррекцию.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние эндотелия роговицы у пользователей различными типами МКЛ / Н.П.Паштаев, М.А. Катмакова, С,Г. Бодрова П Вестник оптометрии. - 2001, №6.- С.39-41.

2. Качественный и количественный анализ эндотелия роговицы после длительного использования различных видов мягких контактных линз / Н.П.Паштаев, М.А. Катмакова, С.Г. Бодрова // Сборник научных трудов, «Технологии нового поколения в офтальмохирургии» - Чебоксары , 2002. - С. 89-94.

3. Показания к контактной коррекции у пациентов с остаточной миопией после РКТ по данным эндотелиальной микроскопии / Н.П.Паштаев, М.А. Катмакова, С.Г. Бодрова // Сборник научных трудов, «Технологии нового поколения в офтальмохирургии» - Чебоксары , 2002. - С. 105-107.

4. Показание контактной коррекции у пациентов с остаточной миопией после РКТ по данным эндотелиальной микроскопии / С.Г. БодроЕа, М.А. Катмакова // Вестник оптометрии. - 2002, №3.- С. 21-22.

5. Показания к контактной коррекции у пациентов с остаточной миопией после радиальной кератотомии по данным эндотелиальной микроскопии / С.Г. Бодрова, М.А. Катмакова // Актуальные вопросы контактной коррекции зрения. Тезисы докладов. Первая поволжская конференция. Чебоксарский филиал ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им.акад.С.Н.Федорова,- ВАШСН&ЬОМВ.- С.9.

6. Показания к выбору типа контактных линз и режима ношения по данным эндотелиальной микроскопии при коррекции остаточной миопии после рефракционных операций / Н.П. Паштаев, С.Г. Бодрова, М.А. Катмакова, Т.Ю. Клюваева // Актуальные вопросы контактной коррекции зрения. Тез.докл.конф..- М., ГУ НИИ ГБ РАМН, 2003.- С.37.

7. Коррекция остаточной близорукости мягкими контактными линзами после передней дозированной кератотомии / Т.Ю. Клюваева, Н,П. Паштаев, С.Г. Бодрова // Рефракционная хирургия и офтальмология. - 2004, том 4, №2. - С.32-35.

8. Влияние традиционных мягких контактных линз на биомеханические свойства роговицы / С.Г. Бодрова // Вестник оптометрии,- 2007.- №5.- С.46-50.

9. Применение терапевтических мягких контактных линз после рефракционно-лазерных операций / С.Г. Бодрова, Н.П. Паштаев // Новые технологии в офтальмологии: материалы Междунар.науч.-практ.конф.-

Казань, 2008,- С.70-72.

10. Применение силикон-гидрогелевых контактных линз с терапевтической целью: Практическое руководство для врачей / С.Г. Бодрова, Н.П. Паштаев - Чебоксары: ГОУ ИУВ, 2008.- 12 с.

11. Количественная оценка состояния гематоофтальмического барьера при ношении мягких контактных линз / С.Г. Бодрова, JI.H. Аксакова, Н.П. Паштаев // Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения: мат-лы 43-й научно-практ. межрегиональной конференции врачей Ульяновской обл.- Самара: Изд-во «Книга»; Ульяновск «Артишок», 2008,- С.113-116.

12. Опыт применения терапевтических мягких контактных линз / Н.П. Паштаев, С.Г. Бодрова, Т.Ю. Юповаева И Современная оптометрия.-2008.-№5.- С. 12-13.

13. Лазерная тиндалеметрия при ношении мягких контактных линз / С.Г. Бодрова, Л.Н. Аксакова, Н.П. Паштаев // Современная оптомегрия.-2008.-№6.- С.14-15.

14. Определение сроков проведения эксимерлазерных операций после отмены мягких контактных линз / Н.П. Паштаев, С.Г. Бодрова // Вестник оптометрии.- 2009.- №1.- С.43-44.

15. Современные методы исследования структуры и биомеханических свойств роговицы при использовании мягких контактных линз / С.Г. Бодрова, Н.В. Бородина // Новые технологии в офтальмологии: материалы Всерос.науч.-практ. конф, посвящ. 170-летию со дня рождения Е.В.Адамюка.- Казань,- 2009,- С.49-52.

16. Влияние функциональных и морфологических признаков синдрома «сухого глаза» на результаты кераторефракционных операций у пациентов, длительно пользовавшихся мягкими контактными линзами / Н.П. Паштаев, С.Г. Бодрова, Н.В. Бородина // V Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии. Материалы,- Екатеринбург, МНТК «Микрохирургия глаза», 2009,- С.93-94.

17. Влияние синдрома сухого глаза на состояние переднего отрезка глаза до и после рефракционных операций у пациентов, ранее пользовавшихся мягкими контактными линзами / С.Г. Бодрова, Н.В. Бородина // Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни: материалы 44-й научно-практ.межрегиональной мед.конференции.-Ульяновск, 2009,- С.449-451.

18. Синдром «сухого глаза» до и после кераторефракционных операций у пациентов, длительно пользовавшихся контактными линзами / Н.П. Паштаев, С.Г. Бодрова, Н.В. Бородина И Актуальные проблемы офтальмологии. Сб.материалов юбилейнай научно-практической конференции, посв.70-летию акад. М.Т.Азнабаева. - Уфа, 2009.- С.288-292.

19. Современный подход к оценке влияния мягких контактных линз на структуру роговицы / Н.В. Бородина, С.Г. Бодрова, Л.А. Ильякова, М.В.

Кобзова // Филатовские чтения. Научно-практическая конференция офтальмологов с международным участием.- Украина, Одесса: Институт глазных болезней и тканевой терапии им.В.П.Филагова.- 2009.- С.9-10.

20. Зависимость сроков выполнения рефракционно-лазерных операций от изменений роговицы, связанных с ношением контактных линз / С.Г. Бодрова // Здравоохранение Чувашии,- 2009.- №2.- С.40-43.

21. Особенности регенерации роговицы после кераторефракциониых операций (КРО) у пациентов, ранее длительно пользовавшихся мягкими контактными линзами / С.Г. Бодрова, Н,В. Бородина // VIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения - 2009»: Сб.тез.- М.: Изд-во «Офтальмология».- 2009,-С.137-138.

22. Особенности регенерации роговицы после лазерных кераторефракциониых операций / Н.П. Паштаев, С.Г. Бодрова, Н.В. Бородина II Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра: Сб. науч.статей / Учреждение Российской академии медицинских наук научно-исследовательский институт глазных глазных болезней РАМН. - М., 2009. -С.414-418.

23. Функциональные и морфологические изменения роговицы у пользователей мягких контактных линз, влияющие на результаты кераторефракциониых операций / Н.П. Паштаев, С.Г. Бодрова, Н.В. Бородина // Российский общенациональный офтальмологический форум: сборник трудов научно-практ. конф. с международным участием.- М.: ФГУ МНИИ ГБ им.Гельмгольца, 2009. -В 2т. T.l, С.417-421.

24. Изучение влияния мягких контактных линз на структуру и биомеханические свойства роговицы / Н.П. Паштаев, С.Г. Бодрова, Н.В. Бородина, М.М. Зарайская // Офтальмохирургия,- 2009,- №4. - С. 10-13.

25. Изучение синдрома «сухого глаза» до и после проведения кераторефракциониых операций у пациентов, ранее длительно пользовавшихся мягкими контактными линзами / Н.П. Паштаев, С.Г. Бодрова, Н.В. Бородина // Фундаментальные исследования.- 2009.- №7.- 3036.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ лечения дефектов эпителия роговицы с помощью терапевтических мягких контактных линз. Патент РФ на изобретение №2357708, приоритет ог 19.03.2008, опубликовано: 10.06.2009 Бюл. №16 (Автор - Бодрова С.Г.)

2. Способ определения дифференциальных показаний к срокам проведения кераторефракциониых операций после отмены мягких контактных линз у пациентов с хронической гипоксией, по данным конфокальной микроскопии. Заявка на патент РФ №2009131182 от 18.08.2009

Содержание диссертации, кандидата медицинских наук, Бодрова, Светлана Геннадьевна

Введение

Глава 1. Обзор литературы

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Материалы исследования

2.2. Клинические методы исследования

Глава 3. Результаты собственных клинико-функциональных офтальмологических исследований пациентов контрольных и основных групп.

3.1. Клиническая характеристика пациентов, распределение по 56 группам

3.2. Результаты исследований пациентов контрольной группы.

3.2.1. Результаты исследований пациентов 2.1 подгруппы с начальной стадией хронической гипоксии

3.2.2 Результаты исследований пациентов 2.2 подгруппы с 68 развитой стадией хронической гипоксии

3.2.3 Результаты исследований пациентов 2.3 группы с далеко- 74 зашедшей стадией хронической гипоксии

3.2.4 Результаты исследований пациентов 2.4 подгруппы с 81 хронической гипоксии роговицы и признаками синдрома «сухого глаза»

3.3 Результаты комплексного обследования пациентов в 98 послеоперационном периоде. Адаптивный и дезадаптивный типы регенераций после кераторефракционных операций

3.3.1 Результаты комплексного обследования пациентов с 99 адаптивным и дезадаптивным послеоперационными типами регенерации после операции методом фоторефракционной кератэктомии (ФРК)

3.3.2 Результаты комплексного обследования пациентов с 104 адаптивным и дезадаптивным послеоперационными типами регенерации после операции методом ЛАЗИК

Глава 4. Обсуждение

Выводы

Введение Диссертация по биологии, на тему "Морфофункциональные изменения роговицы после длительного ношения мягких контактных линз, влияющих на результаты кераторефракционных операций"

Актуальность темы исследования

Для последних двадцати лет характерен бурный рост контактной коррекции зрения. Если в 1970 г. в мире насчитывалось 1-2 млн пользователей контактными линзами, то в 1986 г. их было уже 25 млн. В последние годы количество таких пациентов возросло до 80 млн. [29, 63].

Однако контактные линзы влияют на морфологию, физиологию и иммунный ответ глаза, и поэтому требуют пристального внимания офтальмологов [28, 33,131, 178]. Известно, что контактные линзы оказывают на роговицу механическое воздействие, а также в зависимости от кислородной проницаемости линз [Dk/t], свойств материала, режима ношения у пациентов, длительно пользующихся мягкими контактными линзами (MKJI), могут возникать эпителиальные микроцисты, отёк стромы, полимегатизм и полиморфизм эндотелия [35, 51,143].

Основные изменения метаболизма роговицы у носителей контактных линз являются результатом нарушения кислородного снабжения роговицы. При ношении MKJI сначала происходит некоторое уплощение роговицы, затем следует постепенное увеличение ее кривизны [148]. Причиной такого нарушения являются механическое изменение формы роговицы по направлению к задней поверхности и индуцированный мягкими контактными линзами эпителиальный отёк. Это даёт право считать, что гипоксия играет главную роль в любых изменениях топографии и пахиметрии роговицы, вызванных ношением контактных линз, а следовательно, морфологии роговицы [34, 130, 152]. Возможны изменения в эпителии и собственном веществе глаза [168].

Первые сообщения о вызванном контактными линзами полимегатизме эндотелия были опубликованы в начале 80-х годов [119]. Ряд авторов [124] отмечал, что использование МКЛ вызывает потерю эндотелиальных клеток. Изменения роговицы связаны с тем, что при ношении мягких контактных линз уменьшается доступ кислорода к роговице, приводя тем самым к хронической гипоксии и ацидозу, которые, в свою очередь, могут обусловливать структурные нарушения и гибель клеток [110].

Индуцированное использованием MKJI, нарушение формы и структуры роговицы вследствие длительной гипоксии и механического воздействия должно влиять на биомеханические свойства роговой оболочки. Однако данная проблема до конца не изучена.

Появившиеся высокоинформативные неинвазивные методы исследования, позволяющие на клеточном уровне изучать морфологию роговицы in vivo, а также ее биомеханические свойства, необходимо использовать для определения оптимальных сроков проведения кераторефракционных операций (КРО) после отмены мягких контактных линз. Таким образом, исследование структуры и биомеханических свойств роговицы у пользователей мягкими контактными линзами является чрезвычайно актуальным и требует дальнейшего изучения и анализа, что и определило цель настоящей работы.

Цель исследования: изучение морфологических и функциональных изменений роговицы, связанных с длительностью ношения мягких контактных линз, их влияние на результаты кераторефракционных операций.

Задачи работы:

1. Выявить in vivo структурные изменения роговицы глаза (эпителия, боуменовой и десцеметовой мембран, стромы и эндотелия) на разных сроках ношения мягких контактных линз.

2. На основании изучения морфологических и функциональных характеристик роговицы у пользователей мягкими контактными линзами с различными сроками их ношения, выделить группы пациентов в зависимости от степени хронической гипоксии роговицы.

3. По клинико-морфологическим признакам изменения свойств роговицы in vivo определить оптимальные сроки отмены использования мягких контактных линз до проведения кераторефракционных операций. 4. Выявить клинико - морфологические признаки дезадаптивного типа регенерации роговицы в послеоперационном периоде и разработать меры профилактики ее осложнений после проведения кераторефракционных операций у пациентов, ранее пользовавшихся мягкими контактными линзами.

Научная новизна

Впервые in vivo с помощью конфокальной и эндотелиальной микроскопии выявлены структурные изменения роговицы в зависимости от длительности ношения мягких контактных линз. Показаны изменения формы и размеров эпителиальных и эндотелиальных клеток, разрушение межклеточных контактов в эпителии, нарушение структуры собственного вещества (экстрацеллюлярного матрикса) и мембран. Впервые найдены параллели между клиническими проявлениями патологии роговицы и ее структурными изменениями при ношении мягких контактных линз. Выявлены клинико - морфологические признаки дезадаптивного типа регенерации роговицы в послеоперационном периоде.

Новым следует признать данные об изменении вязко-эластических свойств роговицы, позволяющие выявить степень хронической гипоксии.

Впервые сформулировано обоснование необходимости и степени готовности роговицы к кераторефракционным операциям в зависимости от степени ее структурных перестроек.

Практическая значимость

На основании данных диссертационного исследования спрогнозированы сроки проведения кераторефракционных операций у пациентов после ношения мягких контактных линз, что необходимо для практической офтальмологии.

Результаты исследования позволили разработать диагностический алгоритм, включающий применение конфокальной микроскопии in vivo, анализатора биомеханических свойств роговицы, изучение слезопродукции, способствующий выявлению группы риска пациентов, пользовавшихся мягкими контактными линзами. Результаты исследования дают возможность уточнить показания и противопоказания для проведения кераторефракционных операций, следовательно, уменьшить число послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В зависимости от длительности применения мягких контактных линз структурные изменения роговицы имеют стадийный характер: а) до 4 лет ношения мягких контактных линз происходит изменение высоты, формы и структуры эпителия; б) до 8 лет наблюдается частичное разрушение клеток эпителия, нарушение прозрачности мембран, появление фибробластов (кератоцитов) с измененной формой в строме, увеличение содержания макрофагов; в) свыше 8 лет ношения мягких контактных линз происходит дальнейшее нарастание патологических процессов в эпителии и строме, поражение эндотелия роговицы и г) появления синдрома «сухого глаза»

2. В зависимости от структурной перестройки роговицы, предложена классификационная оценка клинико — морфологических изменений роговицы после ношения мягких контактных линз: хроническая гипоксия роговицы начальной стадии - соответствует структурной перестройке пункта а); хроническая гипоксия роговицы развитой стадии - соответствует б); хроническая гипоксия роговицы далеко зашедшей стадии соответствует в); хроническая гипоксия роговицы с признаками синдрома «сухого глаза» - соответствует г);

3. После отмены использования мягких контактных линз и проведения корригирующей терапии, кераторефракционные операции возможно проводить у пациентов с хронической гипоксией роговицы: начальной стадии через 14-15 дней, развитой стадии - через 2 месяца, далеко зашедшей стадией - через 5-6 месяцев, с признаками синдрома «сухого глаза» через 1 -6 месяцев по степени выраженности этого признака.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно -практических конференциях: I и II Поволжских научных конференциях «Актуальные вопросы контактной коррекции зрения». (Чебоксары, 2002, 2003); 43-й и 44-й научно - практической межрегиональной конференции «Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения» (Ульяновск, 2008, 2009); международной научно - практической конференции «Новые технологии в офтальмологии» (Казань, 2008); всероссийской научно -практической конференции, посвященной 170-летию со дня рождения Е.В. Адамюка «Новые технологии в офтальмологии» (Казнь, 2009); юбилейной научно - практической конференции, посвященной 70-летию акад. М.Т. Азнабаева. (Уфа, 2009); V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. (Екатеринбург, 2009); научно - практической конференции «Актуальные вопросы контактной коррекции зрения» (Москва, 2003); всероссийской научно — практической конференции с международным участием «Федоровские чтения» (Москва, 2009); клинической конференции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава совместно с кафедрой глазных болезней МГМСУ (Москва, 2009.); всероссийской научно — практической конференции РАМН «Лазеры: вчера, сегодня, завтра» (Москва, 2009); всероссийском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2009); научно - практической конференции офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения» (Одесса, 2009). Публикации

По теме диссертации опубликовано 25 печатных работы, из них 2 работы в отечественных научных журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получен 1 патент РФ на изобретение (№ 2357708 от10.06.2009), заявка на патент РФ (№2009131182 от 18.08.09). Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 40 рисунками, 13 таблицами. Список литературы содержит 181 источник: 97отечественных и 84 иностранных автора.

Заключение Диссертация по теме "Гистология, цитология, клеточная биология", Бодрова, Светлана Геннадьевна

выводы

1. Ношение мягких контактных линз более 8 лет оказывает наиболее выраженное влияние на структуру и биомеханические свойства роговицы, проявляющееся изменением высоты клеток переднего эпителия роговицы, нарушение его цитоархитектоники, изменение структуры нервных волокон, появление большого числа клеток Лангерганса, изменение формы и размера клеток эндотелия, снижение фактора резистентности, гистерезиса роговицы и изменением кератопахиметрических показателей.

2. Предложенная нами классификационная оценка хронической гипоксии роговицы параллельна с морфологическими изменениями роговицы. Вначале изменения появляются на уровне многослойного эпителия, следующая стадия рассматривается как поражение собственного вещества и боуменовой мембраны, а при далеко зашедшей стадии морфологические изменения затрагивают все слои роговицы, в том числе и эндотелий.

3. У пациентов с начальной стадией хронической гипоксии после отмены мягких контактных линз и проведенного медикаментозного лечения восстановление структуры роговицы до физиологических значений происходит в течение 14-15 дней. У пациентов с развитой стадией хронической гипоксии роговицы структурная регенерация идет в течение 1,5-2 месяцев, а у пациентов с далеко зашедшей стадией хронической гипоксии восстановительный процесс в роговице происходит в течение 5-6 месяцев. У пациентов с признаками синдрома «сухого глаза», в зависимости от степени его выраженности, этот процесс длится от 1 до 6 месяцев.

4. Дезадаптивный тип регенерации роговицы в послеоперационном периоде характеризуется замедлением сроков эпителизации и реиннервации, удлинением времени разрыва слезной пленки более чем в 3-4 раза по сравнению с адаптивным типом регенерации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов, с исходно измененной роговицей из-за ношения MKJI, перед проведением КРО рекомендуется проводить оценку степени изменения роговицы с помощью конфокальной микроскопии, биомикроскопии, кератотопографа и анализатора биомеханических свойств роговицы.

2. При выявлении патологических изменений структуры роговицы необходимо отменить MKJI и назначить дифференцированную медикаментозную коррекцию.

Библиография Диссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Бодрова, Светлана Геннадьевна, Саранск

1. Абугова Т.Д. Ранняя диагностика и медицинская реабилитация больных кератоконусом средствами контактной коррекции зрения: Автореф. дис. .канд. мед. наук.-М., 1986. 17 с.

2. Аветисов С.Э., Бородина Н.В., Сафонова Т.Н., Федоров А.А., Луцевич Е.Э., Матевосова Э.А., Маложен ■ С.А. Возможности конфокальной микроскопии в оценке состояния роговицы при синдроме сухого глаза // Вестник офтальмологии. №1, 2008. - С. 52- 54.

3. Аветисов С.Э., Егорова Г.Б., Федоров А.А., Бобровских Н.В. Конфокальная микроскопия роговицы // Вестник офтальмологии. №3, 2008. -С. 6-10.

4. Аветисов С.Э., Ильякова Л.А., Варшавский В.Л. Первые результаты контактной коррекции афакии у детей раннего возраста // Вестник офтальмологии. 1989. - т. 105. - №5. - С.27 - 32.

5. Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р., Григорян М.Б., Маркосян А.Г. Влияние исходного состояния придаточного аппарата глаза на возникновение возможных осложнений при назначении мягких контактных линз // Вестн. оптометрии. 2003. - № 3. - С. 21 - 26.

6. Бабич Г.А., Зеленская М.В., Шапиро Е.И., Лапина Л.А. Отдаленные результаты применения терапевтических мягких контактных линз // Офтальмологический журнал. 1983. - №4. - С. 197 - 198.

7. Бабич Г.А., Ципурская С.С., Киваев А.А., Саксонова Е.О., Захарова Г.Ю. Эффективность применения контактных линз у больных миопией, осложненной периферической витреохориоретиналыюй дистрофией // Вестник офтальмологии. 1998. - №6. - С.36 - 39.

8. Балашевич Л.И. Рефракционная хирургия. СПб: Издательский дом СПбМАПО, 2002,- 288 с.

9. Бржеский В.В. Диагностика и лечение синдрома "сухих глаз"климактерического генеза // Материалы 11-й науч. конф. молодых ученых и специалистов академии. JL, 1990. - С. 73.

10. Бржеский В.В. Слезная жидкость в диагностике некоторых повреждений и заболеваний глаз: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Л., 1990.23 с.

11. Бржеский В.В., Гладких А.Ф. Современные возможности диагностики и медикаментозной терапии послеожоговых нарушений стабильности слезной пленки // Повреждения органа зрения у детей. СПб., 1991.- С. 82 -87.

12. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Синдром «сухого глаза». Санкт-Петербург: Аполлон, 1998. - 95 с.

13. Букина В.В., Горенский А.А., Щуко А.Г., Малышева В.В. Динамика развития и критерии тяжести субэпителиальной фиброплазии при фоторефракционной кератэктомии (ФРК) // Тезисы 7 съезда офтальм., ч.1.- Москва, 2000,- С. 236 237.

14. Даниличев В.Ф., Новиков С.А. Контактные линзы / В.Ф.Даниличев, С.А.Новиков, Н.А.Ушаков и др.; под ред. В.Ф.Даниличев а, С.А.Новикова.- СПб. : ООО «РА «Веко», 2008. 271 с.

15. Егорова Г.Б., Федоров А.А., Бобровских Н.В. Влияние многолетнего ношения контактных линз на состояние роговицы по данным конфокальной микроскопии // Вестник офтальмологии 2008. - №6. - С.25 - 29.

16. Еричев В.П., Еремина М.В., Якубова Л.В., Арефьева Ю.А. Анализатор биомеханических свойств глаза в оценке вязко-эластических свойств роговицы в здоровых глазах // Глаукома.- 2007. №1. - С.11 - 15.

17. Жабоедов Г.Д., Киреев В.В. Диагностика и лечение дефицита слезы // Офтальмол. журн. 1994. - № 4. - С. 245 - 250.

18. Зеленская М.В. Применение мягких контактных линз с лечебной целью: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 1987. - 23 с.

19. Зеленская М.В. Лечебные контактные линзы // Глаз. 1998. - №3.-С.36

20. Казакевич Б.Г. Анатомо-оптические и функциональные показатели глаз при прогрессирующей миопии в условиях контактной коррекции зрения: Автореф. дис.канд. мед. наук.- М., 1989.- 18 с.

21. Карлсон Б.М. Регенерация. М.: Наука. - 1986. - 296 с.

22. Касавина Б.С, Кузнецова Т.Л. О диагностической ценности биохимических исследований слезной жидкости в офтальмологии // Вестник офтальмологии. 1978 - N5 - С.79.

23. Качалина Р.Ф. Хирургическая технология трансэпителиальной фоторефрактивной кератэктомии при миопии на эксимерлазерной установке «Ирофиль-500»: Дис. .канд. мед. наук, 2000. 165 с.

24. Качалина Г.Ф., Дога А.В. Аберрационный баланс после фоторефрактивных операций // Современные технологии в диагностике и лечении офтальмопатологии. Тез. докл.- 2006,- М., 2006.- С. 9 И.

25. Кашникова О.А. Клинические особенности «сухого глаза» в фоторефракционной хирургии // Новые технологии в лечении заболеваний роговицы.- С. 685 688.

26. Кашникова О.А., Майчук Д.Ю., Куренков В.Л., Полунин. Р.С. Симптоматический «сухой глаз» в фоторефракционной хирургии // Федоровские чтения. -2002: Сб.науч.ст.- С. 165-169.

27. Кашникова О.А., Майчук Д.Ю., Полунин Г.С. Применение мягких контактных линз у пациентов с симптоматическим сухим глазом // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2004.- Том 4. - № 1. - С. 52— 56.

28. Киваев А.А. Контактная коррекция зрения: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1983. - 30 с.

29. Киваев А.А. Россия: контактная коррекция зрения на современном этапе // Глаз. 1998. - №4. - С.6 - 7.

30. Киваев А.А., Бабич Г.А., Сорокина Р.С., Шапиро Е.И. Основныенаправления исследований по проблеме контактной коррекции зрения // Сборник докладов II съезда офтальмологов Казахстана.- Алма-Ата, 1983. -С.25 27.

31. Киваев А.А., Бабич Г.А., Сорокина Р.С., Шапиро Е.И. Новая система подбора, изготовления контактных линз и ее эффективность. -Офтальмологический журнал. 1984. - №8. - С. 484 - 486.

32. Киваев А.А., Блосфельд В.Б., Карпов А.В. Применение объективной системы подбора и изготовления контактных линз в практике специализированных лабораторий // Материалы IV Всероссийского съезда офтальмологов. М., 1992. - С. 24 - 25.

33. Киваев А.А., Лапина Л.А. Осложнения и их предупреждение при применении мягких контактных линз // Глаз. 1998. - №2.- С. 12 - 14.

34. Киваев А.А., Осоков Г.А., Элькинд С.А. Математические методы обработки данных измерений поверхности роговицы и конструирования контактных линз // Материалы ОИЯИ.-Дубна, 1984. С. 18.

35. Киваев А.А., Шапиро Е.И. Контактная коррекция зрения. М: ЛДМ Сервис, 2000. - 224 с.

36. Киваев А.А., Шапиро Е.И., Бабич Г.А., Кешелава М.Г. Современные проблемы контактной коррекции зрения. М.: Союзмединформ, 1990. - 69 с.

37. Киваев А.А., Шапиро Е.И., Лапина Л.А., Курсаков А.В., Киваев В.А. Возможности применения контактных линз для профилактики и лечения осложнений после рефракционных операций на роговице // Вестник оптометрии. 2002. - №6. - С.40 - 47.

38. Кивман Г.Я. Фармококинетика химиотерапевтических препаратов / Г.Я. Кивман, Э.А. Рудзит, В.П. Яковлев. М., 1982. - 255 с.

39. Кокарев В.Ю., Прокофьева Г.Л., Прошина О.И. Тезиграфия слезной жидкости при различных изменениях в стекловидном теле // Травмы органа зрения (Патология стекловидного тела). М., 1990. - С. 20 - 21.

40. Колотов М. Г. К вопросу об ответе роговицы при коррекции миопии методом ЛАЗИК // Офтальмохирургия. 2009. - №3. - С. 9 - 10.

41. Корниловский И.М. Эксимерлазерная, микрохирургия при патологии роговицы: Автореф. дис. . докт. мед.наук, 1995. 257 с.

42. Кравченко А.А. Косметические контактные линзы в системе мер медико-социальной реабилитации больных: Автореф. дис. .канд. мед. наук. -М., 1994. 14 с.

43. Руководство по эксимерлазерной хирургии роговицы. М.: Изд-во РАМН, 2002. - 398 с.

44. Куренков В.В., Диас Мартинес Т.Е., Фадейкина Т.Л., Родин А.С. Рекомендации по срокам проведения эксимерлазерных операций на роговице после отмены мягких контактных линз // Офтальмология.- 2005. -том 2. № 2. - С. 20 - 22.

45. Куренков В.В., Шелудченко В.М., Смиренная Е.В. Повреждение эндотелия роговицы ударным действием звуковой волны при ФРК // Современные лазерные технологии в диагностике и лечения повреждения органа зрения и их последствия — М.,1999.- С.27.

46. Лапина И.А. Физиология слезной железы. Л.: Медицина, 1965. - 163 с.

47. Лапина Л.А. Физиологические аспекты адаптации глаза к контактным линзам: Автореф. дис. . канд. биол. наук. М., 1989. - С. 15 - 20.

48. Либман Е.С., Шахова Е.В. Состояние и динамика слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России // Тезисы докладов YII съезда офтальмологов России. М., 2000, Часть 2. - С.209-214.

49. Линник Е.А. Мягкие контактные линзы и синдром «сухого глаза» //

50. Федоровские чтения 2002. - М., 2002. - С. 229 - 231.

51. Майчук Д.Ю. Принцип работы и клиническое применение конфокального микроскопа Confoscan 3 при дифференциальной диагностике заболеваний роговицы // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2004. - том 4.- № 1. - С. 35 - 38.

52. Майчук Д.Ю. Патогенетические обоснования лечения и профилактики вторичных нарушений слезообразования, возникающих при хирургии и терапии глазных болезней: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 2005.- 264.

53. Муравьева Т.В. Уровень иммуноглобулинов в слезе и сыворотке тест прогноза и диагностики воспалительных заболеваний глаз // IV Всерос. съезд офтальмологов: Тез. докл. - М., 1982. - С. 245—246.

54. Мурова Л.Х., Бикбов М.М., Бикбова Г.М. Контактная коррекция остаточной аметропии после хирургического лечения кератоконуса // Рефракционная хирургия и офтальмология . 2005. - Том 5, №2. - С. 27-29.

55. Неретин В.Я., Кирьяков В.Я. Кристаллографический методисследования спинномозговой жидкости при заболеваниях центральной нервной системы // Советская медицина. — 1977. № 7. -С.96.

56. Нероев В.В., Ханджян А.Т., Зайцева О.В. Новые возможности в оценке биомеханических свойств роговицы и измерении внутриглазного давления // Глаукома. 2006. - №1. - С. 51 - 56.

57. Образцова Е.Н. Анализ состава цитокинов слезной жидкости и сыворотки крови в норме и при некоторых видах офтальмопатологии: Автореф. дис.канд. мед. наук. М., 1996. — 25 с.

58. Пад Бош Р. ван'т. Мягкие-контактные линзы: практическое пособие для специалистов / Р. ван'т Пад Бош, P.M. Розенбрандт, Т.Ю. Клюваева. М., 2001. 8 с.

59. Паштаев Н.П., Сусликов С.В. и др. Лазерная кератопластика наустановке «ЛИК- 100» для коррекции гиперметропии и астигматизма // Федоровские чтения 2002: Сб. науч. ст. - М., 2002. - С. 263-267.

60. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф. Осложнения LASIK: анализ 12500 операций // Клиническая офтальмология. 2000, №4. - С.96 - 100.

61. Петров С.Ю. Анатомия глаза и его придаточного аппарата / Под ред. С.Э. Аветисова. М.: Тэотар - МЕД, 2003.- с. 152.

62. Поляк М.С. Основы антибиотикотерапии / М.С. Поляк. СПб., 2003, 53с.

63. Попова Е.Г., Малышев В.В., Копылов В.Р, Старунов Э.В. Синдром сухого глаза фактор риска послеоперационных осложнений в эксимерлазерной-фоторефрактивной кератэктомии // Бюлл. ВСПЦ СО РАМН,- 2000, №4 (И). - С. 65 - 68.

64. Потехин В.К., Савиных В.И., Рыков В.А. Биохимические изменения камерной влаги глаза после потери стекловидного тела в эксперименте // Вестник офтальмологии. 1986. - Т. 102, № 5. - С. 65 - 68.

65. Румянцева О. А. Клинико-биологические аспекты регенерации роговицы после фоторефракционной кератэктомии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2003. - 47 с.

66. Румянцева О.А. Некоторые проблемы рефракционной и эксимерлазерной хирургии. Факторы риска и причины развития осложнений//КОФ. 2001. - Том2. - №3. - С. 11 - 17.

67. Розенблюм Ю.З. Адаптация к аметропиям и принципы их коррекции: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1976. - 31 с.

68. Рот X., Амон. К, Брюкман П., Дегле С.И. др. Силикон-гидрогелевые линзы для дневного, гибкого и пролонгированного режимив ношения // Вестник оптометрии. 2005. - №5. - С. 40 - 46.

69. Савина Л.В., Федотов В.Г. Слезная жидкость как индикатор обменных расстройств при сахарном диабете // Офтальмологический журнал. 1991. -N2. - С. 89.

70. Селье Г. и др. Физиология адаптационных процессов. М.: Мед.книга, 1986.-225 с.

71. Семенова Н.А., Дога А.В. ЛАЗИК в коррекции гиперметропии на российской эксимерлазерной сканирующей установке «Микроскан» // Офтальмохирургия. 2005. - №4. - С. 13 - 15.

72. Сомов Е.Е., Бржеский В.В. Ускоренный и упрощенный способ диагностики повышенной концентрации глюкозы в слезной жидкости больных сахарным диабетом // Лаб. дело. 1985. - № 9. - С. 533 - 534.

73. Сомов Е.Е., Бржеский В.В. Содержание глюкозы в слезной жидкости больных сахарным диабетом // Офтальмол. журн.- 1986. № 7. - С. 433 -435.

74. Семенов А.Д., Корниловский И.М. Клиника и патогенетические звенья субэпителиальной фиброплазии после эксимерлазерной кератэктомии // Прикладные проблемы лазерной медицины: Материалы научно-технической конференции. М., 1993. -С. 150 - 152.

75. Сомов Е.Е., Бржеский В.В. Слеза: Физиология. Методы исследования. Клиника.- С.- Петербург, 1994. 155 с.

76. Сорокина Р.С. Восстановление монокулярных и бинокулярных зрительных функций при контактной коррекции односторонней и несимметричной близорукости: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1976.-24 с.

77. Тахчиди Х.П., Дога А.В. Коррекция сферической аберрации, возникающей во время проведения эксимерлазерной абляции роговицы при коррекции миопии // Материалы 14-й научно-практической конференции офтальмологов. Екатеринбург, 2006. - С. 89 - 91.

78. Тахчиди Х.П., Линник Е.А. Мягкие контактные линзы и синдром сухого глаза // Глаз. Контактная коррекция и оптика. 2002. - №4, (26) - С. 13 - 15.

79. Терехина Н.А., Петрович Ю.А., Батуева Р.А. Влияние метода сбора слезной жидкости на ее состав // Лабораторное дело. -1989 N6 - С. 27.

80. Терехина Н.А., Петрович Ю.А., Гольдфельд Н.Г. Биохимические показатели слезной жидкости в диагностике и прогнозировании заболеваний // Российский симпозиум: Лабораторная диагностика и лекарственная терапия. Текст доклада. - М., 1987.

81. Ульданов В.Г., Бржеский В.В., Рейтузов В.А. и др. Диагностика синдрома «сухих глаз» в амбулаторных условиях // Вопросы охраны зрения населения в первичных звеньях офтальмологической службы. -Алма-Ата, 1989. С. 141 - 145.

82. Федоров С.Н., Семенов А.Д., Корниловский И.М. Регенераторные аспекты эксимерлазерной оптико-реконструктивной кератэктомии // Новые достижения лазерной медицины: Материалы международной конференции. СПб., 1993.-С. 354 - 355.

83. Фоукс Г. Что такое сухость глаза и что она означает для пользователя контактными линзами? // Вестник оптометрии,- 2004. № 6. - С. 51 - 54.

84. Харизов А.А., Семенов А.Д., Кишкина В.Я., и др. Эксимерный лазер в коррекции близорукости: клинические наблюдения-. Новые достижения лазерной медицины: Материалы международной конференции. СПб., 1993.- С.351-353.

85. Шенгелая Т.Т. Состояние зрительных функций у больных миопией, корригированных контактными линзами // Вестник офтальмологии. 1986. - т.6. - №3. - С. 41 - 42.

86. Шенгелая Т.Т. Состояние зрительных функций у пациентов с миопией в условиях контактной коррекции зрения: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1986. - 12 с.

87. Щуко А.Г., Городецкий Б.К., Горенский А.А. и др. Патогенетически обоснованная система реабилитационных мероприятий в эксимерлазерной хирургии // Клиническая офтальмология. 2001. - том 2. - №3. - С. 14 - 19.

88. Эскина Э.Н. Оценка и прогнозирование результатов фоторефракционной кератэктомии: Автореф. дис. .д-ра мед. наук. М., 2002.

89. Эфрон Н. Гиперемия конъюнктивы, вызванная ношением контактных линз / Н.Эфрон // Глаз. 2000. №5-6.С.4-11.

90. Alio J.L, Artola A., Belda J.I., et.al. LASIK in patients with rheumatic diseases: a pilot study // Ophthalmology. 2005. - Nov, 112 (11). - 1948-54. -Epub 2005, Sep. 15.

91. Alio J.L, Perez-Santonja J.J., Tervo Т., et al. Postoperative, inflammation, microbial complications, and wound healing following laser in situ keratomileusis // J Refract Surg. 2001.- 16: 523 - 38.

92. Artola A., Claramonte P.J., Ayala M.J., Sanchez S.P. Complications of photorefractive keratectomy for myopia two year follow-up of 3000 cases // J Cataract Refract Surg. 1998. - №5. - P. 619 - 626.

93. Artola A., Gala A., Belda J.L, et al. LASIK in myopic patients with dermatological keloids // J Refract Surg. 2006. - May. - 22 (5). - P. 505 - 8.

94. Arshinoff S.A., Mills M.D., Haber S. Pharmacotherapy of photorefractive keratectomy // J Cataract Refract. Surg. 1996. - Vol. 22, № 8. - P. 1037-1044.

95. Aquavella J., Shaw E. Hydrophilic bandages in penetrating keratoplasty // Ann. Ophthal. 1976. - Vol. 8. - P. 1207.

96. Barraquer J.L The history and evolution of keratomileusis // Int. Ophthalmol Clin. 1996. - Vol 36. - N4: - P: 1 - 7.

97. Barraquer J.I. Results of myopic keratomileuses // J Refract Surg. 1987. -3. -P. 98 - 101.

98. Battat L., Marci A., Dursun M. et al. Effect of Laser in situ keratomileusis on tear production, clearance and the ocular surface // Ophthalmology. 2001. - Vol. 108.- P. 1230 - 1235.

99. Barr J. The Contact Lens Spectrum Millennium Report // CLS. 2000. - P. 24 - 30.

100. Berlau J., Becker H.H, Stave J, et al. Depth and agerdependent distribution of keratocytes in healthy human corneas // J Cataract Refract Surg. -.2002.- 28.-P. 611-6.

101. Birk D. E., Fitch J. Mi, Babiarz J. P., et al. Collagen fibrilogenesis in vitro: Interaction of types 1 and 5 collagen regulates fi brill diameter// J. Cell Sci. — 1990. — Vol. 95 — P. 649 657.

102. Bohnke M, Masters B.R. Confocal microscopy of the cornea // Prog Retin Eye Res. 1999. - 18. - P. 553 - 628.

103. Breil P., Frisch E., Dick H.B. Diagnosis and therapy of LASIK-induced neurotrophic epitheliopathy Ophthalmologe. 2002.- Jan. 99 (1). - P. 53 - 7.

104. Brockhayse R. Lactoferrin and the protective function of the lacrimal fluid // Ophthalmologica. 1976. - Vol. 173, № 3/4. - P. 268 - 270.

105. Brown A.D., Craig J.P. Laser in situ keratomileusis (LASIK): A contemporary overview // EyeNews. 1997. - Vol. 4, № 4. - P. 7 - 14.

106. Brunette Г., Gesset J., Boivin J.F. et al. Functional Outcome and satisfaction after PPVK // Ophthalmology. 2001. - 1071 - P. 1790 - 1795.

107. Buratto L., Brint S. LASIK Surgical Techniques and Complications // Hardr Cover. 2000. - 624 p.

108. Burnstein Y., Hershi P.S. Photorefractive keratectomy following radial-keratotomy// J Refract Surg. 1996, № 1, P. 163 - 170.

109. Cavanagh H.D., El-Agha M.S., Petrollt W.M.J, et al. Specular microscopy, confocal microscopy, and ultrasoundibiomicroscopy // Comea' -2000,19:712-221.

110. Cavanagh H.D., Petroll M., Alizadeh H., et al. Clinical and diagnostic use of in vivo confocal microscopy in patients with corneal disease // Ophthalmology. 1993,-Vol 100-N10.-P. 1444 - 1453.

111. Bilbant Т., Gachon A.M., Dastngne B. Deposits on soft contact lenses. Electrophoresis and scanning electron microscopic examinations // Exp. Eye Res. -1986. Vol. 43. - N2.- P. 153—165.

112. Giancaglini M, Carpineto P., Doronzo E, et al. Morphological evaluation of Schnyder's central crystalline dystrophy by confocal microscopy before and after phototherapeutic keratectomy // J Cataract Refract Surg.- 2001.27:1892-5.

113. Cintron C., Hassinger L. C, Kublin 0. L., Cannon D. J. Biochemical and ultrastructurali changes in collagen during corneal wound healing. // J. Ultrastruct. Res. — 1978. — Vol. 65— P; 13-22.

114. Chiou A.G.-Y, Beuerman R.W, Kaufman S.C., et al. Confocal microscopy in lattice corneal dystrophy // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.-1999.-237:697-701.

115. Chiou AG-Y, Chang. C, Kaufman S.C., et al. Characterization of fibrous retrocorneal membrane by confocal microscopy // Cornea 1998.- 17:669-71

116. Chiou AG-Y, Kaufman SC, Beuerman R.W., et al. Confocal microscopy in posterior polymorphous corneal dystrophy // Ophthalmologica.-1999.-213:211—3.

117. Ghiou A.G.-Y., Kaufman S.C., Beuerman R.W., et al. Confocal microscopy in cornea guttata and Fuchs' endothelial dystrophy // Br.I.Ophthalmol.- 1999-83.- P.185-9.

118. Chiou A.G.-Y., Kaufman S.C., Beuerman R.W., et al. Confocal microscopy in the iridocorneal endothelial syndrome // Br. J. Ophthalmol.- 1999, 83.-P.697-702.

119. Guthoff R.E., Baudouin C., Stave J. Atlas of Confocal Laser Scanning Invivo Microscopy in Ophthalmology- Principles and Applications in Diagnostic and Therapeutic Ophthalmology. Spinger-Verlag Berlin Heidelberg. - 2006,200 p.

120. Doga A., Kolotov M. Lasik in unconventional situations // Nidek Navex Seminar Middle East & Africa.- Dubai,"2007,- P. 12.

121. Duffey R.J., Learning D. US trends in refractive surgery: 2003 ISRS/AAO survey // J. Refract. Surg.- 2005, Jan-Feb,21(l).-P.87-91.

122. Dumbleton K.A., Chalmers R.L., Richter D.B., Form D. Changes in myopic refractive error with nine months extended wear of hydrogel lenses with high and low permeability // Optom. Vis. Sci. -1999 Dec., 76 (12).-P. 845849.

123. Efron, N. Contact lens induced corneal staining / N. Efron // Optician. 1996 Vol. 212, N 5558. P. 18-26.

124. Florakis G.J., Moazami G., Schubert H., et al. Scanning slit confocal microscopy of fungal keratitis // Arch Ophthalmol.- 1997.-115:1461—3.

125. Furrer P., Mayer J.M. Gurny R. Confocal microscopy as a tool for the investigation of the anterior part of the eye // J Ocul Pharmacol Ther.-1997, 13.- P.559-78.

126. Fullard R.J., Carney L.G. Use of tear enzyme activities to assess the comeat response to contact lens wear // Acta ophthalmol.- 1986.- Vol. 64, N 2.- P.

127. Gartry D. S., Kerr Muir M. G., Lohmann C. P., Marshall J. The effect of topical corticosteroids on refractive outcome and corneal haze after photorefractive keratectomy //Arch. Ophthalmol.— 1992. —Vol. 110. — P. 944-952.

128. Gimbell IT, Probst L. The LASIK complications // OSN, 2001. - p. 54.

129. Halkiadakis I., Belfair N., Gimbelt H.V. Laser in situ: keratomileusis in patients with diabetes // Cataract Refract Surg.- 2005 Oct., 31(10).-P. 1895-8. 216—220.

130. Hart D.E., Lane B.C., Josephson J.E. et al. Spoilage of hydrogel contactlenses by lipid deposits: Tear film potassium depression, fat, protein, and alcohol consumption // Ophthalmology.- 1987.- Vol. 94, N 10.- P. 1315-1323.

131. Heinz P., Bodanowitz S., Wiegand W., et al. In vivo observation of corneal nerve regeneration after photorefractive keratectomy with a confocall videomicroscope // Ger J. Ophthalmol.- 1997, 5.- P.373-7.

132. Helena M.C., Baerveld F., Kim WJ, et all Keratocyte apoptosis after corneal surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci -1998, 39.-P.276-83.

133. Holden, B. The future of contact lenses: Dk really matters / B. Holden, S Stretton, P. Lazon de la Jara et al. // Contact Lens Spectrum. 2006. Special edition. P.20-28.

134. Kauffmann Т., Bodanowitz S., Hesse.L., et al. Corneal regeneration after photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis: an in vivo study with a confocal videomicroscope // Ger. J. Ophthalmol.- 1997.-N5.- P.508—512.

135. Kaufman S.C., Hamano H., Beuerman R.W., et al. Transient corneal stromal and endothelial changes following soft contact lens wear a study with confocal microscopy // GLAO J.- 1996.- 22.- P. 127-32.

136. Khurana A.K., Moudgil S.S., Parmar I.P., Ahluwalia B.K. Tear Film flow and stability in acute and chronic conjunctivitis // Acta Ophthalmol. 1987. -65(3).- P.303-305.

137. Kim J. H. et al. Some problems after photorefractive keratectomy // J. Refract. Corneal Surg. — 1994. — Vol. 10, № 2 — P. 226-230.

138. Lane S., Koval R. Combined treatment of dry eye after surgery // OSN. Supplement to March. 15.-2000.-P. 49.

139. Lemp M.L., Holly F.J. Recent advances in ocular surface chemistry // Amer.J. Optom. Arch. Acad. Optom. 1970. Vol.47, N 9.P669-672.

140. Liu Z., Pflugfelder S.G., Naduvilath Т., et all The effect of long-term contact lens wear on corneal thickness, curvature, and surface regularity // Ophthalmology.- 2000 Jan.- 107 (1). P.105-111.

141. Lemp M.L. Breakup of the tear film // Intern. Ophthalmol, din.- 1973.1. Vol. 13, N1.-P. 97—102.

142. Machat, S. S. Eximer laser refractive surgery . -1996. -417p.

143. Masters BR. Confocal microscopy of the in-situ crystalline lens. J.Microsc.- 1992.- 165.-P.159-65.

144. Masters B.R., Bohnke M.I. Three-dimensional confocal microscopy of the human cornea in vivo // Ophthalmic Res.- 2001, 33.-P. 125-35.

145. Mathers W.D., Lane J.A., Zimmerman M.B. Assessment of the tear film with tandem scanning confocal microscopy // Cornea.- 1997.- 16.-P. 162-8.

146. Mathers W., Littlefield Т., Lakes R., et al. Observation of the retina using the tandem scanning confocal microscope. Scanning.- 1996.- 18.-P.362-6.

147. McCarty C.A., Waldron В., Garrett S.K., et al. Relation of hormone and menopausal status to outcomes following excimer laser photorefractive keratectomy in women // Melbourne Excimer Laser Group, Aust—N-Z—J—-Ophthalmol., 1996.-№3.-P. 215-222.

148. McDonaiaM. Dry eye complication after LASIK // Euro Times.- 2001. -Vol.6.-No.4.-P.24-27.

149. Nagel S., Wiegand W., Thaer A.A. Corneal changes and corneal healing after keratomileusis in situ. Im vivo studies using confocal slit-scanning microscopy //Ophthalmology.- 1995.-Vol.92.-P.397-401.

150. Pisella P.J., Lozato P.A., Baudouin C. The lipid layer of the lacrimal tear film: physiology and pathology // J. Fr. Ophtalmol.- 2001 Jun.-24(6).-P.643-58.

151. Pallikaris I.G., Papatzanaki M., Stati E. et al. Laser in situ keratomileusis // Lasers Surg. Med. 1990. - Vol. 10. -P: 463-468.

152. Papas, E. On the relationship between soft contact lens oxygen transmissibility and induced limbal hyperaemia / E. Papas // Experimental Eye Research. 1998. Vol.67, N 2. P. 125-131.

153. Patel S.V., McLaren J.W., Hodge D.O., et al. Normal human keratocyte density and corneal thickness measurement by using contact microscopy in vivo //1.vest Ophthalmol. Vis Sci.-2001 .-42.-P.333-9.

154. Petroll W.M., Cavanagh H.D., Jester J.V. Clinical confocal microscopy // Curr Opin Ophthalmol.- 1998.- 9.-P.59-65.

155. Pfister D.R. Gameron J.D.,Krachmer J.H. et al. Confocal microscopy findings of acanmamoeba keratitis // AmJiOphthalmol.- 1996.-12l.-P.l 19-28.

156. Rosenberg M.E., Tervo T.M.T, Immonen I.J. et al. Corneal structure: and sensitivity in type I diabetes mellitus // Invest Ophthalmol. Vis Sci.-2000.-41 .-P.2915-21.

157. Rosenberg M.E., Tervo T.M., Muller L.J. et al. In vivo confocal microscopy after herpes keratitis // Gomea.-2002.-21.-P.265-9.

158. Rosenberg M.E., Tervo T.M.T., Petroll W.M. et al. In vivo confocal microscopy of patients with corneal recurrent erosion syndrome or epithelial basement membrane dystrophy // Ophthalmology.- 2000.-107.-P.565-73.

159. Rothstehr A., Auran J., Wittpenn J., et al. Confocal microscopy in Meretoja syndrome // Gornea.- 2002.-21.-P.364-7.

160. Ruckhofer A. Bohnke M., Alzner E, et all. Confocal microscopy after implantations of intrastromal corneal ring segments // Ophthalmology.-2000.-107: 2144-51.

161. Savini G., Barboni P., Zanini M. Tseng S.C. Ocular surface changes in laser in situ keratomileusis induced neurotrophic epitheliopathy //. J.Refract. Surg.- 2004 -Nov-Dec.-20(6).-P.803-9.

162. Reim M., Lax F., Lichte H., Turss R. Stready state levels of glucose in the different layers of the cornea, aqueous humor, blood and tears in vivo // Ophthalmologies.-1967.- Vol. 154.- NI.-P.39-50.

163. Sultan G., Baudouin C., Auzerie O., et al. Cornea in Marfan disease: Orbscan and in vivo confocal microscopy analysis // Invest Ophthalmol Vis Sci.- 2002.-43.-P. 1757-64.

164. Toda I., Yagi Y., Hata S. Eximer laser photorefractive keratectomy for patients with contact lens intolerance caused by dry eye. // Br.J.Ophthalmol.1996. 80 (7).-Р.604-609.

165. Shapiro A., Merin S. Schirmer-test and break-up time of tear film in normal subjects // Amer. J. Ophthalmol.- 1979. -Vol. 88, N 4.- P. 752-757.

166. Terekhina N.A., Petrovich Yu.A. Diagnostic value of lacrimal analysis // Proc.16 International Congress of Clinical Chemistry.-London.-1996,-Abstr.-P.65.

167. Verkman A.S. Role of aquaporin water channels in eye function // Exp Eye Res.-2003.-Feb; 76(2).-P.137-43.

168. Vesaluoma M., Perez-Santonja J., Petroll W.M: et al. Corneal stromal: changes induced by myopic LASIK // Invest. Ophthalmol Vis. Sci.- 2000.-N41.-P.369-376.

169. Veirs E.R. Lacrimal disorders // Mosby, St. Louis.-1976.- 112 p.

170. Willcox, M.D. P. Reducing the consequences of hypoxia: the ocular redness response / M.D.P. Willcox, E. Papas // Contact Lens Spectrum. 2006 N 2.P.19-23.

171. Wilson S.E., Ambrosio R. Laser in situ keratomileusis-induced neurotrophic epitheliopathy // Am J Ophthalmol. -2001.- Sep.-132(3).-P.405-6.

172. Wilson S.E., Kim W.J. Keratocyte apoptosis: complications on corneal wound healing, tissue organization, and disease // Invest Ophthalmol Vis Sci.- 1998.-39.-P.220-6.

173. Wilson, S.E. Role of apoptosis in wound healing in cornea, Cornea, 2000, №3,P.7-12.