Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Микромицеты-контаминанты больничных помещений

ВАК РФ 03.00.24, Микология

Автореферат диссертации по теме "Микромицеты-контаминанты больничных помещений"

Суханова Юлия Александровна

МИКРОМИЦЕТЫ-КОНТАМИНАНТЫ БОЛЬНИЧНЫХ ПОМЕЩЕНИЙ

03.00.24 - микология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ДЕК 2009

003488851

На правах рукописи

Суханова Юлия Александровна

МИКРОМИЦЕТЫ-КОНТАМИНАНТЫ БОЛЬНИЧНЫХ ПОМЕЩЕНИЙ

03.00.24 - микология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте медицинской микологии им. П.Н. Кашкина в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор биологических наук Васильева Наталья Всеволодовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Климко Николай Николаевич

кандидат медицинских наук Васильев Олег Дмитриевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится дМ» ^¿¿и^лЛ 2009 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.04 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41. С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПбМАПО (195196, Заневский проспект, 1/82).

Автореферат разослан « » мЩж 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук V ,

М.А. Шевяков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Микромицеты - контаминанты больничных помещений могут быть не только загрязнителями, но и возбудителями внутрибольничных инфекций (ВБИ), причинными факторами микоаллерго-зов и микотоксикозов, биодеструкторами больничных зданий (Блинов Н.П., 2002). Именно эти микромицеты с определенным постоянством обитают в больницах, которые являются специфическими нишами для спор грибов (Беляков H.A. с соавт., 2005). В последние годы отмечают возрастание частоты нозокомиальных грибковых инфекций, более того, прогнозируют их рост и в последующие десятилетия (J. Perlroth, В. Choi, 2007). В настоящее время исследования по эпидемиологии нозокомиальных микозов с применением молекулярно-генетических методов, помогают определить источник и пути передачи инфекции (Menotti J. et al., 2005). Согласно публикациям в научной литературе, основными предрасполагающими факторами для развития внутрибольничных микозов являются иммунодефицита разной степени выраженности у пациентов (Husain S., 2003). Одним из факторов риска развития внутрибольничных микозов является контаминация больничных помещений микромицетами (Candida spp., Aspergillus spp., Rhizopus spp., Rhizomucor spp., Fusarium spp. и др.). Эта проблема затрагивается многими исследователями, однако, возможные последствия контаминации больничных помещений микромицетами, в должной мере недооцениваются руководителями и сотрудниками ЛПУ, равно как и необходимость проведения микологического мониторинга (David J. Weber, 2009; R. P. Vonberg, 2003; D. A. Enoch, 2006). В связи с этим исследования микромицетов - кон-таминантов больничных помещений и разработка профилактических мер по снижению в них концентрации спор грибов является важными и актуальными.

Цель исследования. Определить распространенность и спектр клинически значимых микромицетов в больничных помещениях.

Задачи исследования.

1. Определить распространенность микромицетов в воздухе больничных помещений различных классов чистоты в г. Санкт-Петербурге.

2. Изучить видовой состав и концентрации медицински значимых ми-

кромицетов в воздухе и на различных объектах больничных помещений (пол, стены, потолок, системы вентиляции).

3. Выявить пути поступления в больничные помещения микроскопических грибов-контаминантов.

4. Изучить зависимость грибковой обсеменённости исследуемых объектов от сезона.

5. Оценить эффективность различных дезинфектантов в отношении микромицетов, изолированных из воздуха и объектов больничных помещений.

Научная новизна.

♦ Впервые определен спектр микромицетов-контаминантов в многопрофильных и специализированных лечебных учреждениях г. Санкт-Петербурга.

♦ Выявлены возможные источники микромицетов-возбудителей нозо-комиальных инфекций.

♦ Показана необходимость проведения микологического мониторинга в ЛПУ.

♦ Обоснована важность подбора дезинфектантов, активных в отношении выделенных микромицетов, в каждом конкретном медицинском стационаре.

Практическая значимость работы,

♦ Полученные данные служат основой для разработки рекомендаций по проведению микологического мониторинга в лечебных учреждениях в РФ (методика отбора проб, их количество, условия и место отбора, выбор пробоотборного устройства).

♦ Результаты исследования обосновывают необходимость оснащения стационаров высокоэффективной системой вентиляции, с установленными параметрами для определенных помещений.

♦ Полученные результаты обосновывают необходимость проведения мероприятий профилактики нозокомиальных микозов при строительных и ремонтных работах в ЛПУ.

Основные положения, выносимые на защиту.

» Воздух (78% проб) и различные объекты (53% проб) больничных по-

мещений г. Санкт-Петербурга контаминированы широким спектром ми-кромицетов (27 родов), в том числе потенциальными индукторами нозоко-миальных микозов, микотоксикозов и аллергопродуцентов.

♦ Наиболее распространенными среди контаминантов больничных помещений являются Penicillium spp. и условно-патогенные грибы Aspergillus spp., из которых аспергиллы часто являются возбудителями инвазивного аспергиллеза {A. fumigatus, A.flavus, A.nigeruA. terreus).

♦ Контаминация больничных учреждений нитчатыми грибами происходит, в основном, воздушным путём.

♦ Основными источниками микромицетов-контаминантов в больничных помещениях являются: очаги биоповреждений, пыль при строительных и ремонтных работах, загрязненная система вентиляции, а также наружный воздух.

♦ Количество спор грибов в лечебных учреждениях зависит от сезона, с преимущественным увеличением в осенний период.

♦ Эффективность борьбы с микромицетами - контаминантами определяется противогрибковым потенциалом дезинфектантов, наибольшую эффективность проявили средства из групп четвертичных аммониевых оснований и перекисных соединений.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор самостоятельно провела аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, провела микологическое обследование больничных помещений, идентификацию выделенных микромицетов и определение противогрибковой активности дезинфектантов, а также статистический анализ полученных данных, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Апробация диссертационного материала. Результаты работы были представлены и обсуждены на Научно-практических конференциях по медицинской микологии (IX, X, XI, XII Кашкинские чтения), г. Санкт-Петербург, 2006, 2007, 2008, 2009 гг. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе одна статья в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК.

Внедрение результатов исследования.

Результаты научной работы внедрены в практическую лечебную работу микологической клиники НИИ медицинской микологии им. П. Н. Кашки-на, отделений реанимации Государственного учреждения здравоохранения Ленинградской областной клинической больницы и клиники ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава, а также в педагогический процесс кафедры лабораторной микологии и патоморфологии микозов ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 38 отечественных и 170 иностранных источников. Текст диссертации иллюстрирован 14 таблицами и 7 рисунками. Диссертация выполнена на базе НИЛ микологического мониторинга и биологии грибов НИИ медицинской микологии им. П. Н. Кашкина ГОУ ДПО СПбМАПО (зав. лабораторией к.б.н. Т.С. Богомолова, директор НИИ медицинской микологии д.б.н. Н. В. Васильева).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследования. В течение 2004 - 2008 гг. проводили микологическое обследование в 7 ЛПУ г. Санкт-Петербурга. При микологическом обследовании больничных помещений определяли концентрации микромицетов в воздухе, соскобах и смывах с поверхностей различных объектов ЛПУ, а также родовую и видовую принадлежности.

Отбор проб воздуха проводили прибором ПУ-1Б (ЗАО «Химко»), объем проб составлял 100 и 250 л. Посев проб воздуха осуществляли на питательные среды агар Сабуро и сусло-агар с пенициллином, стрептомицином, левомицетином ( по 40 мг/л). Засеянные среды в чашках Петри инкубировали в термостатах при 37 °С и 28 °С в течение 21 суток. Расчет количества колоний в отобранной пробе воздуха производили по формуле: С=1000Р/(3, где: С - концентрация КОЕ в воздухе, Р - вероятное число КОЕ в отобранной пробе, <3-объем отобранной пробы в литрах (Потехина Т.С. и соавт., 1999).

Смывы с поверхностей (систем вентиляции, стен, комнатных цветов, раковин, подоконников, полов, операционных столов, мебели, стерильных инструментов, радиаторов, воздушных фильтров) осуществляли стерильным ватным тампоном, смоченным 0,9% стерильным водным раствором натрия хлорида, площадь смыва составляла 1 дм2. Затем высевали смывную жидкость на питательные среды агар - Сабуро и сусло-агар в чашки Петри. Отбор соскобов (штукатурка, краска, обои) осуществляли в стерильные пробирки с помощью скальпеля. Материал соскобов в количестве 1 г разводили стерильным раствором натрия хлорида, затем осуществляли посев на питательные среды в объёме 0,1 мл. Засеянные чашки инкубировали при тех же условиях, что и при исследовании проб воздуха, подсчитывали количество выросших колоний микромицетов и проводили их идентификацию.

Микромицеты, выросшие на питательных средах, идентифицировали по морфологическим и физиологическим признакам согласно определителям грибов (Hoog de G.S. et al. 2000, Samson R.A. et al. 2002).

Оценку результатов микологического обследования проводили согласно СанПиН 2.1.3.1375-03.

Степень патогенности выделенных микромицетов определяли согласно СП 1.3.2322 - 08. Эффективность действия дезинфектантов на выделенные микромицеты изучали методом серийных разведений в жидкой питательной среде Сабуро. Для статистического анализа полученных данных использовали программу Statistica for Windows 5.5. В ходе исследования применяли следующие параметрические методы статистического анализа: определение числовых характеристик переменных; оценка значимости различий количественных показателей в независимых выборках по U-критерию Манна-Уитни; применяли коэффициент корреляции Пирсона. Различие величин считали достоверным при уровне значимости р<0,05 [Боровиков В.Г, 2003].

Результаты исследования. В 2004-2008 гг. проводили микологическое обследование 3 многопрофильных и 4 специализированных стационаров в г. Санкт-Петербурге. Отобрано 1773 пробы, из них 1760 - внутри помещений (воздух, смывы и соскобы с поверхностей, вода, почва из цветочных горшков в коридорах отделений), 13 - вне здания (воздух, грунт с территории больниц) (табл. 1). Таким образом, мы обследовали различные по функ-

циональному назначению больничные помещения в разных АПУ. Особое внимание уделено помещениям, где пребывают пациенты из групп риска развития нозокомиальных микозов. Так, в операционных блоках было отобрано 611 проб воздуха, 181 смыв с разных поверхностей, 7 соскобов и 2 пробы воды; в гематологических отделениях было отобрано 150 проб воздуха, 52 смыва с разных поверхностей и 2 пробы воды; в отделениях реанимации и интенсивной терагьии было отобрано 96 проб воздуха, 26 смывов с разных поверхностей, 8 соскобов.

Таблица 1

Количество проб отобранных, в различных типах помещений ЯПУ

Помещения Пробы Итого:

Воздух Смывы Соскобы Вода

1 2 3 4 4 6

Административные 38 11 4 - 53

Аптека 16 9 5 - 30

Вентиляционные камеры 0 6 0 - 6

Кардиохирургия 38 16 0 - 54

Лаборатория 7 4 5 - 16

Лестницы 17 7 4 - 28

Неврология 30 14 3 - 47

Нефрология 56 24 4 - 84

Онкогематология 150 52 1 2 205

Операционный блок 611 181 7 2 805

Офтальмология 16 5 0 - 21

Подвал 16 9 6 - 31

Приемное отделение 34 15 16 2 67

Реанимация 96 26 8 - 130

Стоматология 20 12 2 - 34

Терапия 32 29 1 - 62

Хирургия 54 31 2 - 87

Всего: 1231 451 72 6 1760

Пробы вне здания (улица) 8 - 5 - 13

По нашим данным, в большинстве проб воздуха, смывов и соскобов в АПУ г. Санкт-Петербурга были обнаружены микромицеты. Пробы воды не содержали споры грибов (табл. 2).

Частота выявления микромицетов в пробах, отобранных в ЛПУ

Вид пробы Количество проб Доля проб положительных на микромицеты, %

воздух 1239 78,0

смыв 451 53,4

соскоб 67 91,8

вода 6 0

грунт 10 100

Всего 1773 72,3

Микромицеты были выделены из 1282 проб, что составило 72,3% от

общего количества проб. Был выявлен широкий спектр микромицетов - 27 родов, (табл. 3), в том числе - потенциальные возбудители нозокомиаль-ных микозов: Aspergillus spp., Rhizopus spp., Rhizomucor spp., Fusarium spp., Paecilomyces varioti, Alternaria alternata и Candida spp.

Таблица 3

Спектр микромицетов, обнаруженных в ЛПУ г. Санкт-Петербурга

Nn/n Название микромицета Частота встречаемости в образцах (%), n=1282

Воздух, % Смывы, % Соскобы, %

1. Absidia corymbifera 0 0 0,7

2. Acremonium sp. 0,6 4,1 1.4

3. Altemaria alternata 4,4 6,2 7,8

4. Aureobasidium pullulans 0,4 2.8 0

5. Aspergillus spp. 29,0 20,8 21,3

6. Candida spp. 2,9 5,9 0,7

7. Chaetomium qlobosum 4,4 3,3 4,9

8. Chrysonilia sitophila 0,6 1.8 0,7

9. Qadosoorium sp. 1,0 3,7 0,7

10. Fusarium sp. 0,1 1,5 0,7

11. Geotrichum sp. 7,2 1.8 0,7

12. Humkola sp. 0 0,5 0

13. Monascus sp. 0 0 0,7

14. Mucor racemosus 0,6 1.5 2,8

15. Paecilomyces varioti 4,2 1,3 0.7

16. Penicillium spp. 37,6 32,4 31.2

17. Phoma sp. 0 0,8 0.7

18. Pseudcllescheria boydii 0 0,5 0

19. Rhizomucor sp. 0,4 0,3 1.4

20. Rhizopus sp. 2,6 2,8 7.8

21. Rhodotorula sp. 0,4 2,3 0

22. Scopulariopsissp. 1,0 0,8 2.1

23. Stachvbotrys chartarum 0,1 0,3 1.4

24. Trichoderma sp. 2,8 4.1 9.9

25. Trkhosporon sp. 0 0,3 0

26. Tritirachium oryzae 0 0 1,4

27. Ulocladium chartarum 0,1 0 0

Итого: 100,0 100,0 100,0

Во всех видах проб преобладающими микромицетами - контаминан-

обнаруживали Paecilomyces varioti, Chaetomium spp. , Alternaría alternata, Trichoderma spp., Geotrichum spp., Rhizopus spp. и Candida spp.

Установлено, что частота выявления спор Aspergillus spp. в пробах воздуха составила 29,0%. Это второе место в общем спектре выделенных из воздуха микромицетов, после Pénicillium spp. (37,6%). Наиболее часто в воздухе ЛПУ обнаруживали A. fumigatus, который был выделен из 15% всех проб воздуха (рис.1). Другие виды Aspergillus обнаруживали реже: A. niger - 6,2% проб, A. versicolor - 3,4%, A. flavus 1,0%, A. oryzae 0,9%, A. ochraceus 0,9%, A. nidulans - 0,4% , A. glaucus- 0,4%, A. clavatus - 0,2%, A. ustus - 0,2%, A. terreus 0,1%, A. restrictus - 0,1%.

Выделенные штаммы микромицетов A. fumigatus, A. niger, A. versicolor, A. flavus, A. oryzae, A. terreus, A. nidulans росли при температуре 37° и, следовательно, были способны вызывать нозокомиальные инвазивные микозы.

В работе других авторов при мониторинге операционных и гематологических отделений, выявлен сходный спектр микромицетов, однако частота Aspergillus spp. и A. fumigatus была существенно ниже. Спектр выделенных микромицетов составил: Penicillium spp. (26,7%), Cladosporium spp. (15,9%), Aspergillus spp. (8,1%), A. fumigatus (2,7%), Alternaria sp. (6,3%), другие виды грибов составили (38,6%) (Faure О. et al. 2002).

тами в помещениях больниц были Penicillium spp. и Aspergillus spp.; реже

0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 16,00

Рис. 1. Частота выделения Aspergillus spp. из воздуха ЛПУ

Результаты микологического мониторинга воздуха АПУ в зависимости от класса чистоты помещений согласно СанПиН 2.1.3.1375- 03 приводим в таблице 4.

Таблица 4

Количество проб воздуха, содержащих микромицеты, в помещениях разных классов чистоты

Классы чистоты Пробы с Итого

А Б В Г улицы

Больницы V© О п >< X .а чО О О, >г -О с: о п. с>->< .а X .о с; ЧО о хГ .а .о с: ЧО о •-о О->< .о X -О с «о о ж Л X .о с

с о з: * с 2 * с о * а © 1 с о * с о

^ со с; о с: ос =; о «=: о со с: о с ее о <=с ^ со с; о с сс с; о =1 Сй с о с сс ех о =1 ^ со с; о сг ОС с; О о со с; о с ос с^ о =Г

Многопрофильные 433 59,6 381 86,9 181 87,8 94 87,2 8 62,5 1097 76,1

Специализированные 58 89,7 34 85,3 39 100 11 100 - - 142 92,2

Установлено, что в помещениях класса А (операционные) многопрофильных стационаров доля проб, положительных на грибы, составила 59,6%, в специализированных больницах гематологического и хирургического профилей- 89,7%; в помещениях класса Б (предоперационные, отделения реанимации, процедурные кабинеты) многопрофильных стационаров доля проб, положительных на грибы, составила 86,9%, в специализированных больницах - 85,3%; в помещениях класса В (палаты отделений) многопрофильных стационаров доля проб, положительных на грибы, составила 87,8%, в специализированных больницах - 100%. Таким образом, несмотря на то, что установленные нормативы регламентируют отсутствие микроми-цетов в помещениях класса А, Б и В, нами были обнаружены микромицеты в большинстве таких АПУ г. Санкт-Петербурга.

В результате проведенного обследования нами были выявлены очаги биоповреждений связанные с протечками из водных коммуникаций, нарушениями санитарно-эпидемиологического режима (отсутствие санитар-

ного дня 1 раз в неделю в оперблоке, применение малоэффективных дезин-фектантов в отношении микромицетов, нахождение посетителей в верхней одежде и обуви на отделениях). Следует заметить, что в одном ЛПУ постоянно проводили строительные и ремонтные работы (капитальный ремонт с заменой гидроизоляции), которые значительно увеличивали концентрации спор микромицетов. В другом стационаре была неисправна система вентиляции.

В специализированных лечебных учреждениях - 92,2% проб содержали микромицеты. Возможными источниками микромицетов - контаминантов в помещениях были загрязненная спорами грибов пыль при строительстве соседнего здания, сырой подвал, а также очаги биоповреждений конструкций из-за износа старых зданий больниц.

Таким образом, микроскопические грибы были постоянными представителями биоты обследованных нами больниц. Наиболее вероятными причинами являлись: загрязнённый не фильтрованный воздух, контаминиро-ванная система вентиляции, очаги биоповреждения, загрязнённая спорами грибов строительная пыль, медицинский персонал.

Многие исследователи указывают на важную роль современной системы вентиляции в устранении спор грибов - контаминантов (David J. Weber 2009; Петрова Н.А. 2003; Gaspar С. et al. 1999).

В связи с этим в обследованных ЛПУ была оценена работа систем вентиляций в помещениях 15 операционных. Отбор проб проводили в одних и тех же точках в течение всего периода исследования (рис. 2).

В результате выполненного исследования установлено, что количество проб воздуха, не содержащих микромицеты, было достоверно больше под приточной вентиляцией 47,3%, у решеток вытяжной вентиляции 45,6%, у операционного стола 42,6%, чем в пробах, взятых у окна и у дверей (р<0,05). На основании этих данных можно сделать вывод о недостаточно эффективной фильтрации наружного воздуха, а также о возможном загрязнении системы вентиляции и неправильном распределении воздушных потоков в операционных (в этом случае загрязнения не удаляются вентиляционной системой, а перемещаются с места на место). По данным зарубежных авторов в комнатах с НЕРА фильтрами (High Efficiency Particulate Air), концен-

трация микромицетов была достоверно меньше, чем в палатах с естественной вентиляцией (Hahn T. et al., 2000; Lutz B.D. et al., 2003).

Рис. 2. Доля проб воздуха, не содержащих микромицеты, в различных точках отбора в операционных блоках ЛПУ

Нами установлено, что количество проб воздуха, не содержащих спор грибов, резко снижается вблизи окон и дверей (10,5% и 13,7% соответственно). В связи с этим, можно предположить, что грибы контаминанты попадают в операционные с током наружного воздуха через щели в окнах и из соседних помещений через двери, а также отсутствует положительный перепад давления в особо чистых помещениях (класс А) по сравнению с чистыми помещениями (класс Б), и системы вентиляции работают недостаточно эффективно. В помещениях обследованных операционных системы вентиляции не были оснащены фильтрами тонкой очистки воздуха.

В течении 4-х лет нами проведено мониторирование воздуха операционных в зависимости от времени рабочего дня. Пробы воздуха отобрали в определённые моменты: до работы, во время работы, после уборки с применением дезинфектантов. Результаты мониторинга приведены в таблице 5.

Содержание грибов в воздухе в операционных блоках в течение рабочего дня

Время отбора проб Количество проб Доля проб положительных на грибы (%)

До работы медперсонала 86 55,8

Во время работы медперсонала 217 89,8*

После уборки 289 49,5

* р<0,05

По нашим данным, количество проб, из которых выделяли микромице-ты, было достоверно выше во время отбора их в течение рабочего дня, чем после уборки или до работы (в 89,8% проб). В тоже время, уборка с дезин-фектантами не приводила к полному уничтожению микромицетов в воздухе операционных. В 49,5% пробах воздуха, взятых после уборки, были выявлены споры грибов. В 55,8 % проб, взятых до работы, также были обнаружены микромицеты.

Мы сравнили спектр микромицетов, выделенных из воздуха одного из операционных блоков, в течение рабочего дня (табл. 6). Установлено что, количественный и качественный составы микобиоты в воздухе во время работы медицинского персонала, а также после уборки и в конце рабочего дня практически не изменился.

В ходе этого обследования было выделено 14 родов микромицетов, относящихся к III и IV группам патогенности (СП 1.3.2322 - 08). Таким образом, уборка не является радикальным средством удаления микромицетов - контаминантов. Необходим комплекс специальных мер для снижения концентрации микромицетов в больничных помещениях.

Спектр микромицетов в воздухе операционного блока

Название микромицета Группа патогенности КОЕ/м3 воздуха (средняя концентрация)

во время работы после уборки

A fumigatus 111 7,9 6,5

A fíavus III - 8,0

A. gloucus IV 5,3 -

A. nidulans IV 4,0 -

A. niger IV 8,0 5,6

A. versicolor IV 6,7 4,0

A. oryzae IV - 4,9

Acremonium spp. IV 4,0 5,6

Alternaría alternata IV 4,0 4,0

Aureobasidium pullulons IV 20,0 -

Chaetomium spp. IV 12,0 8,5

Cladosporium spp. IV - 5,3

Geotríchumpp. IV 11,0 8,0

Mucor racemosus IV 4,0 4,0

Paecilomyces varioti IV 4,8 4,0

Pénicillium spp. IV 22,5 16,4

Rhizopus spp. IV 4,0 -

Scopulariopsis spp. IV 4,0 4,0

Trkhoderma spp. IV 10,0 4,0

Ulocladium chartorum IV 4,0 -

В таблице № 7 представлены результаты микологического мониторинга гематологических отделений. Выделен широкий спектр микромицетов, состоящий из 12 родов.

Следует заметить, что спектры микромицетов, обнаруженных в воздухе, в смывах и соскобах с поверхностей, были сходными: A. fumigatus обнаружен в воздухе в концентрации 56 КОЕ/м3, в смывах -18 КОЕ/дм2, соскобах - 45 КОЕ/г; Alternaría alternaba в воздухе - 24 КОЕ/м3, в смывах - 3 КОЕ/ дм2, соскобах - 53 KOE/г, Pénicillium spp. в воздухе - 380 КОЕ/м3, в смывах -15 КОЕ/дмг, соскобах - 210 КОЕ/г. В обследованных отделениях были обнаружены очаги биопоражений зданий которые могли быть источниками выявленных микромицетов. Обследованные гематологические отделения не были оборудованы специальной системой вентиляции с НЕРА фильтрами.

Микромицеты, обнаруженные в гематологических отделениях

Максимальная концентрация, КОЕ

Название микромицета в 1 м3 воздуха на 1дм2 площади смыва на 1 гсоскоба из очагов биодеструкции

A.clavatus 4 - -

A. fumigatus 56 18 45

A.flavus 24 2 -

A.niger 20 10 -

A. versicolor 4 2 80

A.ochraœus 60 - -

A.oryzae 4 - -

Alternaría alternata 24 3 53

Candida spp. - 10 -

(haetomiums p. 40 2 -

Cladosporium sp. 40 60 -

Ceotrichum sp. 32 2 -

Paecilomyces varioti 20 8 -

Pénicillium spp. 380 15 210

Rhizopus sp. 8 40 -

Scopularlopsis sp. 8 - -

Fusarium sp. 4 204 -

Trichoderma sp. 8 - -

Ряд авторов сообщают, что вода в больничных помещениях может быть источником микромицетов (Warris А., 2001). Микромицетов при исследовании проб воды (из центрального водопровода, в душевых кабинах в операционных блоках, гематологических отделениях, процедурных) - мы не обнаружили.

Почва является природным резервуаром спор грибов (Беляков Н. А. с соав., 2005). Мы исследовали пробы грунта, которые отбирали на территории рядом со зданием больниц, а также пробы почвы из цветочных горшков в помещениях. Из проб грунта был выделен широкий спектр микромицетов, со сходным составом и концентрациями: Pénicillium spp., Trichoderma spp., Rhizopus spp., Mucor spp., Phoma spp., Absidia spp., Alternaría alternata с концентрацией до 2000 КОЕ/г. Споры грибов, находящиеся в почве, могут контаминировать помещения стационаров, поэтому на отделениях, где находятся пациенты из группы риска развития инвазивных микозов, цветы в

горшках не должны быть размещены (Венцель Р. с соавт., 2003).

При микологическом обследовании наружного воздуха на территориях АПУ частота выделения микромицетов составила 62,5%. Спектр выделенных микромицетов уже, чем внутри больниц: Penicillium spp. <300 КОЕ/м3, Alternaría altérnala <48 КОЕ/м3, A. fumigatus <16 КОЕ/м3, A. niger <12 КОЕ/м3, Chaetomium spp. <4 КОЕ/м3, Geotrichum spp. <8 КОЕ/м3, A. ochraceus <8 КОЕ/м3. Эти виды микромицетов обнаружены также и внутри больничных помещений, следовательно, наружный воздух является одним из возможных источников микромицетов в больницах. Споры грибов могут попадать в больничные помещения с током воздуха, с верхней одеждой и обувью персонала и посетителей больниц, в связи с этим требуется строгий контроль за соблюдением правил санитарно-эпидемиологического режима.

Таким образом, в результате проведенного исследования выявлены возможные источники микромицетов в АПУ:

• очаги биоповреждений вследствие протечек кровли и водных коммуникаций, а также нарушения гидроизоляции зданий;

• загрязнённая спорами грибов пыль при строительных и ремонтных работах в ЛПУ;

• контаминированная система вентиляции;

• недостаточная очистка наружного воздуха в вентиляционной системе;

• нарушения санитарно-эпидемиологического режима.

Для устранения спор грибов из больничных помещений наряду с системой вентиляции применяют дезинфектанты. Активность используемых дезинфектантов в отношении выделенных микромицетов мы исследовали методом серийных разведений (табл. 8).

Активность дезинфектантов в отношении выделенных в ЛПУ штаммов A. fumigatus, A. niger и Rhizopus oryzae

№-п/п Название дезинфектзнта Максимальное разведение дезинфектанта с фунгицидной активностью

1. Клиндезин 1:10

2. Перекись водорода 6% 1:8

3. Альфадез 2% 1:8

4. Мистраль 1% 1:4

5. Двзофрзн 3% 1:4

6. Соната-Дез 1:4

7. Лизафин 2% 1:4

8. Бионол 1:2

9 Хлормикс 1:2

10 Ника-Экстра 3% 1:2

11. Пюржавель 1:2

Наибольшую активность проявили дезинфектанты из групп четвертичных аммониевых оснований и перекисных соединений (клиндезин, перекись водорода 6%, альфадез). Наименьшую активность проявили Бионол и Пюржавель. Ряд авторов отмечают взаимосвязь концентраций микромице-тов в воздухе больниц и времени года (Humphreys Н., 2004). В своих исследованиях мы установили, что споры грибов постоянно содержались в воздухе ЛПУ и наибольшие концентрации их были выявлены в осенне-зимний период с пиком в ноябре (рис. 3).

Споры A. fumigatus постоянно присутствовали в воздухе больничных помещений с возратанием средних концентраций весной (май, 2,5 КОЕ/м3) и осенью, (сентябрь) достигая максимума (2,8 КОЕ/м3) (рис. 4).

50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 8

/ Л? / ^ ^ У ^

^ ^ ^ хг ^

0еГ о4" * ^

Рис. 3. Средние концентрации микромицетов в воздухе ЛПУ в разные месяцы года в г. Санкт-Петербург

* #

/

^ ^ ^ &

Ф ^ д"

О®

^ оР* 0# о *

Рис. 4. Средние концентрации А. ^т1да1из в воздухе ЛПУ по месяцам в г. Санкт-Петербург

На основании результатов проведенного исследования разработан алгоритм проведения микологического мониторинга в лечебном учреждении (рис.5).

Визуальный осмотр всего стационара

Выявление помещений повышенного риска возникновение ВБИ: оперйлок. ОРИТ. гематология, ожоговое отделение. Требуется постоянный микологический мониторинг

Проводят отбор проб с учетом:

- места отбора (у приточной вентиляции, операционного стола, дверей, окна)

- количества (зависит от площади помещения)

- способа отбора (вид пробоотбоника, седиментация)

- вида пробы (воздух, смыв, соскоб, кола, почва)

- объема пробы

- момента отбора (до, во время или .после работы, уборки)

Т---Т-

В пробах есть микроминеты

В пробах нет микромицетов

Выявление возможных источников: очаги бноповреждатя система вентиляшш строительная пыль некачественная уборка мусор на территории ЛПУ

'Плановое исследование помещений 1 раз в неделю, е возможным увеличением объема проб воздуха до 1000 л

Проводимые мероприятия для снижения концентрации спор грибов: своевременный ремонт коммуникаций, кровли, гидроизоляции с применением грибосгойких строительных материалов и биоцидов консультация инженера но работе и очист ке вентиляционной системы, своевременная замена воздушных фильтров контроль за распространением строительной пыли, герметизация помещение! с пациентами т групп риска регулярная качественная уборка, применение дезипфектантов, активных в отношении грибок

предотвращение попадания наружного воздуха в чистые помещения больниц

постоянное удаление мусора е территории ЛПУ обучение персонала профилактике нозокомиальпых микозов

Повторный отбор проб

НМи

Микромицетоп в больничных помещениях не зжнобыть (класс А, Б, 13), СанПиН2.¡.3.075 4)3

Рисунок 5. Алгоритм проведения микологического мониторинга в ЛПУ

ВЫВОДЫ:

1. В 78% проб воздуха и 53% проб с различных объектов больничных помещений г. Санкт-Петебурга обнаружены микромицеты 27 родов.

2. В том числе - потенциальные возбудители нозокомиальных инфекций, токсинобразующие грибы и аллергопродуценты: Penicillium spp., Aspergillus spp., Geotrichum spp., Paecilomyces varioti, Chaetomium spp., Alternaría alternata, Candida spp., Trichoderma spp., Rhizopus spp. и Stachybotrys chartarum.

3. Основной путь поступления микроскопических грибов-контаминантов в больничные помещения - воздушный.

4. Основными источниками микромицетов в больничных помещениях являются: очаги биоповреждений, пыль при строительных и ремонтных работах, загрязненная система вентиляции, контаминированный наружный воздух.

5. Концентрация спор грибов в помещениях АПУ зависит от сезона: осенью наблюдается возрастание этого показателя.

6. Наибольшую активность ш vitro против микромицетов - изолятов из воздуха помещений ЛПУ проявляют дезинфектанты из групп четвертичных аммониевых оснований и перекисных соединений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В больничных помещениях, где находятся пациенты с факторами риска развития инвазивных микозов, целесообразно проведение микологического мониторинга.

2. В помещениях, относящихся к классам особо чистых, чистых и условно чистых, согласно СанПиН, необходима система вентиляции в зависимости от функционального назначения помещений. В гематологических боксах, где находятся пациенты после трансплантации кроветворных стволовых клеток, необходимо использование НЕРА-фильтров для эффективной очистки воздуха, высокие нормы воздухообмена (>12) раз в час, положительное давления воздуха в палате по сравнению со смежными помещениями и коридором, герметично закрытые палаты, применяют системы ламинарного потока воздуха.

3. При обнаружении протечек или неисправностей в системе коммуникаций и кровли зданий необходимо проводить ремонт с использованием фунгицидов.

4. В больничных помещениях необходимо проводить качественную систематическую уборку с использованием дезинфектантов, эффективных в отношении микромицетов.

5. Проводить ознакомление персонала стационаров с результатами микологического мониторинга и мероприятиями по профилактике ВБИ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Беляков H.A. Вклад микробиоты в процессы старения больничных зданий и её потенциальная опасность для здоровья больных/ H.A. Беляков, А.П.Щербо, Н.П. Блинов, О.В. Емельянов, Н.В. Васильева, В.Б. Антонов, Т.С. Богомолова, И.Э. Павлова, Ю.А. Суханова и другие// Проблемы медицинской микологии.- 2005.- Т. 7, № 4.- С.3-12.

2. Суханова Ю.А. Грибы - контаминанты в воздухе чистых помещений больниц/ Ю.А. Суханова//Проблемы медицинской микологии. Материалы научно-практической конференции по медицинской микологии (IX Кашкинские чтения).- СПб., 2006,- Т.8, № 2.-С.89-90.

3. Суханова Ю.А. Микологический мониторинг больничного здания / Ю.А. Суханова, И.Э. Павлова//Проблемы медицинской микологии. Материалы научно-практической конференции по медицинской микологии (X Кашкинские чтения).- СПб., 2007.- Т.9, № 2.- С.85-86.

4. Суханова Ю.А. Микромицеты - биодеструкторы в зданиях Санкт-Петербурга/ Ю.А. Суханова, И.Э. Павлова, A.A. Маметьева//Про-блемы медицинской микологии. Материалы научно-практической конференции по медицинской микологии (XI Кашкинские чтения).-СПб., 2008,- Т.10, № 2,- С.69-70.

5. Суханова Ю.А. Меры профилактики и организации микологического мониторинга в помещениях ЛПУ/ Ю.А. Суханова//Проблемы медицинской микологии. Материалы научно-практической конференции по медицинской микологии (XII Кашкинские чтения).- СПб., 2009.-Т.11, № 2,- С.116.

6. Суханова Ю.А. Микромицеты в очагах биоповреждений больничных зданий/ Ю.А. Суханова, И.Э. Павлова// Материалы XXXIX Научной Конференции Хлопинские чтения.- СПб., 2006.-С.274-276.

7. Суханова Ю.А. Микромицеты в воздухе больничных помещений/ Ю.А. Суханова, И.Э. Павлова// Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых учёных.- СПбМАПО, 2006.С.276-277.

8. Суханова Ю.А. Участие в написании главы в монографии: «Проблемы нормирования и мониторинга микробного загрязнения помещений ЛПУ»/ Под ред. А.П. Щербо, В.Б. Антонов//Биоповреждения больничных зданий и их влияние на здоровье человека.- 2008.С.152Л63.

9. Sukhanova J. Prevalence of Aspergillus spp. In hospital air/ Vasilyeva N., Bogomolova T.//Abstract Book of 16-th Congress of the International Society for Human and Animal Mycology. Paris. France. 25-29 June, 2006, P. 0566.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВБИ - внутрибольничные инфекции

КОЕ - колониеобразующая единица

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения

НЕРА - High Efficiency Particulate Air

Содержание диссертации, кандидата медицинских наук, Суханова, Юлия Александровна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Контаминация больничных помещений микромицетами и внутрибольничные микозы.

1 Л. Основные возбудители нозокомиальных микозов.

1.2. Факторы риска развития госпитальных микозов.

1.3. Основные источники внутрибольничных микозов.

ГЛАВА 2. Профилактика нозокомиальных микозов в ЛПУ:.

2.1. организация микологического мониторинга в ЛПУ.

2.2. стандарты на чистоту воздуха.

2.3. чистые помещения в медицине.

2.4. требования к зданиям больниц, коммуникациям и отделочным материалам.

2.5. санитарно-эпидемиологический режим.

2.6. мероприятия при вспышке.

Введение Диссертация по биологии, на тему "Микромицеты-контаминанты больничных помещений"

Актуальность исследования. Микромицеты - контаминанты больничных помещений могут быть не только загрязнителями, но и возбудителями внутрибольничных инфекций (ВБИ), причинными факторами микоаллергозов и микотоксикозов, биодеструкторами больничных зданий (Н.П. Блинов, 2002). Именно эти микромицеты с определенным постоянством обитают в больницах, которые являются специфическими нишами для спор грибов (Н.А. Беляков с соавт., 2005).

В последние годы отмечают возрастание частоты нозокомиальных грибковых инфекций, более того, прогнозируют их рост и в последующие десятилетия (J. Perlroth, В. Choi, 2007). В настоящее время исследования по эпидемиологии нозокомиальных микозов с применением молекулярно-генетических методов, помогают определить источник и пути передачи,.» инфекции (J. Menotti et al., 2005).

Согласно публикациям в научной- литературе, основными предрасполагающими факторами для развития внутрибольничных микозов являются иммунодефициты разной степени выраженности у пациентов (S. Husain, 2003). Одним из факторов риска развития внутрибольничных микозов является контаминация больничных помещений микромицетами {Candida spp., Aspergillus spp., Rhizopus spp., Rhizomucor spp., Fusarium spp. и др.). Эта проблема затрагивается многими исследователями, однако, возможные последствия контаминации больничных помещений микромицетами, в должной мере недооцениваются руководителями и сотрудниками лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), равно как и необходимость проведения микологического мониторинга (D.J. Weber, 2009; D.A. Enoch, 2006; R.P. Vonberg, 2003).

В связи с этим, исследования микромицетов - контаминантов больничных помещений, и разработка профилактических мер по снижению в них концентрации спор грибов, является важными и актуальными.

Цель исследования.

Определить распространенность и спектр клинически значимых микромицетов в больничных помещениях.

Задачи исследования.

1. Определить распространенность микромицетов в воздухе больничных помещений различных классов чистоты в г. Санкт-Петербурге.

2. Изучить видовой состав и концентрации медицински-значимых микромицетов в воздухе и на различных объектах больничных помещений (пол, стены, потолок, системы вентиляции).

3. Выявить пути поступления в больничные помещения микроскопических грибов-контаминантов.

4. Изучить зависимость грибковой обсеменённости исследуемых объектов от сезона.

5. Оценить эффективность различных дезинфектантов в отношении микромицетов, изолированных из воздуха и объектов больничных помещений.

Научная новизна.

• Впервые определен спектр микромицетов-контаминантов в многопрофильных и специализированных лечебных учреждениях г. Санкт-Петербурга.

• Выявлены возможные источники микромицетов-возбудителей нозокомиальных инфекций.

• Показана необходимость проведения микологического мониторинга в ЛПУ.

• Обоснована важность подбора дезинфектантов, активных в отношении выделенных микромицетов, в каждом конкретном медицинском стационаре. N

Практическая значимость работы.

• Полученные данные служат основой для разработки рекомендаций по проведению микологического мониторинга в лечебных учреждениях в РФ (методика отбора проб, их количество, условия и место отбора, выбор пробоотборного устройства).

• Результаты исследования обосновывают необходимость оснащения стационаров высокоэффективной системой вентиляции, с установленными параметрами для определенных помещений.

• Полученные результаты обосновывают необходимость проведения мероприятий профилактики нозокомиальных микозов при строительных и ремонтных работах в ЛПУ.

Основные положения, выносимые на защиту.

• Воздух (78% проб) и различные объекты (53% проб) больничных помещений г. Санкт - Петербурга контаминированы широким спектром микромицетов (27 родов), в том числе, потенциальными индукторами нозокомиальных микозов, микотоксикозов и аллергопродуцентов.'

• Наиболее распространенными среди контаминантов больничных помещений являются Penicillium spp. и условно-патогенные грибы Aspergillus spp., из которых аспергиллы часто являются возбудителями инвазивного аспергиллеза (A. fumigatus, A.flavus, A. niger и A. terreus).

• Контаминация больничных учреждений нитчатыми грибами происходит, в основном, воздушным путём.

• Основными источниками микромицетов-контаминантов в больничных помещениях являются: очаги биоповреждений, пыль при строительных и ремонтных работах, загрязненная система вентиляции, а также наружный воздух.

• Количество спор грибов в лечебных учреждениях зависит от сезона, с преимущественным увеличением в осенний период.

• Эффективность борьбы с микромицетами - контаминантами определяется противогрибковым потенциалом дезинфектантов, наибольшую эффективность проявили средства из групп четвертичных аммониевых оснований и перекисных соединений. Личный вклад автора в проведенное исследование.

Автор самостоятельно провела аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, провела микологическое обследование больничных помещений, идентификацию выделенных микромицетов и определение противогрибковой активности дезинфектантов, а также статистический анализ полученных данных, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Апробация диссертационного материала.

Результаты работы были представлены и обсуждены на Научно-практических конференциях^ по медицинской микологии (IX, X, XI, XII Кашкинские чтения), г. Санкт-Петербург, 2006, 2007, 2008, 2009' г.г. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе одна статья в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК.

Внедрение результатов исследования.

Результаты научной работы внедрены в практическую лечебную работу микологической клиники НИИ медицинской микологии им. П. Н. Кашкина, отделений реанимации Государственного учреждения здравоохранения Ленинградской областной клинической больницы, клиник ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава; в педагогический процесс кафедры лабораторной микологии и патоморфологии микозов ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и

Заключение Диссертация по теме "Микология", Суханова, Юлия Александровна

ВЫВОДЫ:

1. В 78% проб воздуха и 53% проб с различных объектов больничных помещений г. Санкт-Петербурга обнаружены микромицеты, относящиеся к 27 родам.

2. Среди них потенциальные возбудители нозокомиальных инфекций, токсинобразующие грибы и аллергопродуценты: Penicillium spp., Aspergillus spp., Geotrichum spp., Paecilomyces varioti, Chaetomium glodosum, Alternaria alternata, Candida spp., Trichoderma spp., Rhizopus spp. и Stachybotrys chartarum.

3. Основной путь поступления микроскопических грибов-контаминантов в больничные помещения - воздушный.

4. Основными источниками микромицетов в больничных помещениях являются: очаги биоповреждений, пыль при строительных и ремонтных работах, загрязненная система вентиляции, контаминированный наружный воздух.

5. Концентрация спор грибов в помещениях ЛПУ зависит от сезона: осенью наблюдается возрастание этого показателя.

6. Наибольшую активность in vitro против микромицетов - изолятов из воздуха помещений ЛПУ проявили дезинфектанты из групп четвертичных аммониевых оснований и перекисных соединений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В больничных помещениях, где находятся пациенты с факторами риска развития инвазивных микозов, целесообразно проведение микологического мониторинга.

2. В помещениях, относящихся к классам особо чистых, чистых и условно чистых, согласно СанПиН, необходима система вентиляции в зависимости от функционального назначения помещений. В гематологических боксах, где находятся пациенты после трансплантации кроветворных стволовых клеток, необходимо использование НЕРА-фильтров для эффективной очистки воздуха, высокие нормы воздухообмена (>12) раз в час, положительное давление воздуха в палате по сравнению со смежными помещениями и коридором, герметично закрытые палаты, применение системы ламинарного потока воздуха.

3. При обнаружении протечек или неисправностей в системе коммуникаций и кровли зданий, необходимо проводить ремонт с использованием фунгицидов.

4. В больничных помещениях необходимо проводить качественную систематическую уборку с использованием дезинфектантов, эффективных в отношении микромицетов.

5. Проводить ознакомление персонала стационаров с результатами микологического мониторинга и мероприятиями по профилактике ВБИ.

Библиография Диссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Суханова, Юлия Александровна, Санкт-Петербург

1. Беккерт Д. Системы чистых помещений для больниц // Технология чистоты. 1996. - №1. - С. 7-14.

2. Беляков Н.А. Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования на рубеже XX-XXI веков. СПб.: СПбМАПО, 2000. - 464 с.

3. Беляков Н.А., Богомолова Т.С., Васильева Н.В. Эпидемиология внутрибольничного аспергиллеза (обзор) // Проблемы мед. микологии. 1999. - Т. 1, № 4. - С. 4-9.

4. Биоповреждения больничных зданий и их влияние на здоровье человека / под ред. А.П. Щербо, В.Б Антонова.- СПб.: СПбМАПО, 2008.- 240 с.

5. Борисоглебская А.П. Лечебно-профилактичекие учреждения. Общие требования к проектированию систем отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха.- М.: АВОК-ПРЕСС, 2008. — 144 с.

6. Боровиков В.Г. STATISTICA. Искусство анализа данных на компьютере. СПб.: Питер, 2003. - 688 с.

7. Васильева Н.В., Блинов Н.П. Микроорганизмы контаминанты и патогенны индукторы процессов старения больничных зданий и помещений медицинского назначения, а также возбудители некоторых заболеваний людей. - СПб.: Изд. Коста, 2009. — 224 с.

8. Вашков В. И. Средства и методы стерилизации, применяемые в медицине. М.: Медицина, 1973. — 368 с.

9. Воробьев А.А., Кривошеин Ю.С., Широбоков В.П. Медицинская и санитарная микробиология. Москва, 2003. - С. 416424.

10. ГОСТ Р 52539-2006 «Чистота воздуха в лечебных учреждениях. Общие требования». М., 2006. 76 с.

11. ГОСТ ИСО 14644-5- 2005 «Чистые помещения и связанные с ними контролируемые среды. Часть 5. Эксплуатация». М., 2005. 87 с.

12. ГОСТ Р ИСО 14644-4-2002 Чистые помещения и связанные с ними контролируемые среды. Часть 4. Проектирование, строительство и ввод в эксплуатацию. М., 2002. 64 с.

13. ГОСТ ИСО 14644-1-2002 «Чистые помещения и связанные с ними контролируемые среды. Часть 1. Классификация чистоты воздуха». М., 2002. 81 с.

14. ГОСТ Р 51251-99 «Фильтры Очистки Воздуха. Классификация. Маркировка». М., 1999. 94 с.

15. Государственная Фармакопея СССР. 11 издание. - Вып.2. -Москва, 1999.-400 с.

16. Блинов Н.П. Основы биотехнологии. СПб.: Наука. 1995.600 с.

17. Блинов Н.П. Токсигенные грибы в патологии человека // Проблемы мед. микологии. 2002. Т. 4, № 4. - С. 3-7.

18. Блинов Н.П. Микробиота некоторых хранилищ фондов БАН: средства и методы деконтаминации // Мат-лы международной научной конференции «БАН. 10 лет после пожара». 1998. С. 207-217.

19. Блинов Н.П., Заикина Н.А., Соколова И.П. Руководство к лабораторным занятиям по микробиологии. М.: Медицина. 1988. - С. 72-86.

20. Климко Н.Н. Микозы: диагностика и лечение Руководство для врачей. 2 изд. М.: Ви Джи Групп, 2008. 336 с.

21. Клясова Г.А. Инвазивные микозы в онкогематологии: современное состояние проблемы // Современная онкология. 2001. -Т. 3,№2.-С. 61-66.

22. Кузьмичева Т. Н. Исследование устойчивости ограждающих строительных конструкций к воздействию дезинфицирующих веществ: Автореф. Дис. .канд. тех. наук. М., 1998. 18 с.

23. Марфенина О.Е. Опасные плесени в окружающей среде // Природа. 2002. - №11. - С. 7-12.

24. Муалло А. Проблема очистки воздуха в операционных палатах // Вентиляция кондиционирование. 1990. - №10. - С.43-47.

25. Петрова Н.А., Клясова Г.А., Фуныгина Л.П. Особенности распространения мицелиальных грибов в воздухе гематологических отделений // Материалы конгресса по медицинской микологии «Успехи медицинской микологии». 2003. — Т. 1. — С. 26-28.

26. Покровский В.И. Повздеев O.K. Медицинская микробиология. Москва, 1999. - С. 987-1002.

27. Потехина Т.С., Турина С.В., Соколова И.П. Микробиологические методические рекомендации к лабораторным работам СПХФА. СПб., 1999. 70 с.

28. Постановление гл. сан. врача Онищенко Г.Г. № 01/15333-822 «О заболеваемости ВБИ в Российской Федерации». М., 2008. 7 с.

29. Региональные временные строительные нормы (РВСН 2001-2006) «Защита строительных конструкций, зданий и сооружений от агрессивных химических и биологических воздействий окружающей среды». СПб., 2006. 84 с.

30. Руководство по инфекционному контролю в стационаре / под ред. П. Венцеля, Т. Бревера, Ж.-П. Бутцлера. ISID, 2003. - 272 е.

31. Санитарные правила (СП 1.3.2322-08) "Безопасность работы с микроорганизмами III IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных инфекций". М., 2008. - 50 с.

32. Санитарные правила и нормы (СанПиН 2.1.3.1375-03) «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров». М., 2003. - 39 с.

33. Санитарные правила и нормы (СанПиН № 9) «Устройство, оборудование и эксплуатация аптечных организаций». М., 2002. 29 с.

34. Утевский H.J1. Микробиология с техникой микробиологического исследования. Москва, 1965. - 411' с.

35. Федотов А.Е. Чистые помещения. — М., Ассоциация инженеров по контролю микрозагрязнений (АСИНКОМ). 2003. 576 с.

36. Хостелиди С.Н. Главное о зигомикозе (Обзор) // Проблемы мед. микологии. 2006. - Т. 8, №4. - С. 8-18.

37. Abba I. Terr. Sick Building Syndrome: is mould the cause? // Med. My col. 2009. - Vol. 47 (1). - P. 217-222.

38. Ader F., Nseir S., Le Berre R., et al. Invasive pulmonary aspergillosis in chronic obstructive pulmonary disease: an emerging fungal pathogen // Clin. Microbiol. Infect. 2005. - Vol. 11. - P. 427-429:

39. Aisner J., Schimpff S.C., Bennett J.E., Young V.M., Wiemik P.H. Aspergillus infections in cancer patients: association with fireproofmg materials in a new hospital // JAMA. 1976. - Vol. 235. - P. 411-412.

40. Alberti C., Bouakline A., Ribaud P., et al. Relationship betweenenvironmental fungal contamination and the incidence of invasive aspergillosis in haematology patients // J. Hosp. Infect. 2001. - Vol. 48. - P. 198-206.

41. Alio M.D., Miller J., Townsend Т., Tan C. Primary cutaneous aspergillosis associated with Hickman intravenous catheters // N. Engl. J. Med. 1987.-Vol. 317.-P. 1105-1108.

42. Almyroudis N.G., Holland S.M., Segal B.H. Invasive aspergillosis in primary immunodeficiencies // Med. Mycol. 2005. - Vol. 43 (1). - P. 247-259.

43. American Institute of Architects. Guidelines for design and construction of hospital and health care facilities, 2001. Washington, Centers for Disease Control and Prevention: American Institute of Architects Press. -2001.-P. 1-43.

44. Anaisse E.J., Stratton S.L., Dignani M.C., et al. Pathogenic Aspergillus species recovered from a hospital water system: a 3-yeam prospective study // Clin. Infect. Dis. 2002. - Vol. 34. - P. 780-789.

45. Anaissie E.J., Costa S.F. Nosocomial aspergillosis is waterborne // Clin. Infect. Dis. 2001. - Vol. 33. - P. 1546-1548.

46. Arnow P.M., Sadigh M., Gostas C. et al. Endemic and epidemic aspergillosis associated with in-hospital replication of Aspergillus organisms // Journal of Infectious Diseases. 1991. - Vol. 164. - P. 998-1002.

47. Arnow P.M., Andersen R.L., Mainous P.D., Smith E.J. Pulmonary aspergillosis during hospital renovalion // Am. Rev. Resp. Dis. -1978.-Vol. 118.-P. 49-53.

48. Ascioglu S., Rex J.H., de Pauw В., et al. Defining opportunistic invasive fungal infections in immunocompromised patients with cancer and hematopoietic stem cell transplants: an international consensus // Clin. Infect. Dis. 2002. - Vol. 34. - P. 7-14.

49. Baddley J.W., Pappas P.G., Smith A.C., Moser S.A.

50. Epidemiology of Aspergillus terreus at a university hospital // J. Clin. Microbiol. 2003. - Vol. 41. - P. 5525-5529.

51. Ballard J., Edelman L., Saffle J., et al. Positive fungal cultures in burn patients: a multicenter review // J. Burn Care Res. 2008. - Vol. 29. -P. 213-221.

52. Barnes R.A., Rogers T.R. Control of an outbreak of nosocomial aspergillosis by laminar air flow isolation // J. Hosp. Infect. - 1989. - Vol. 14. - P. 89-94.

53. Bartley J.M. APIC state-of-the-art report: the role of infection control during construction in health care facilities // Am. J. Infect. Control. -2000.-Vol. 28.-P. 156-169.

54. Bemer R., Sauther S., Michalski Y. et al. Central venous catheter infection by Aspergillus fumigatus in a patient with В-type non-Hodgkin lymphoma // Med. And Pediatr. Oncology. 1996. - Vol. 27, № 3. - P. 202-204.

55. Birch M., Anderson M.J., Denning D.W. Molecular typing of Aspergillus species // Journal Hosp. Infect. 1995. - Vol. 30. - P. 339-351.

56. Bouakline A., Lacroix C., et al. Fungal contamination of foodin haematology units // J. of Clinical Microbiology. 2000. - Vol. 38. - P. 4272-4273.

57. Brian Flannigan Электронный ресурс.: The document from biological contamination, http://base.safework.ru (дата обращения 08.06.2009).

58. Bryce E.A., Walker M., Scharf S., et al. An outbreak of cutaneous aspergillosis in a tertiary-care hospital // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 1996. - Vol. 17. - P. 170-172.

59. Buffington J., Reporter R., Lasker B.A., et al. Investigation of an epidemic of invasive aspergillosis: utility of molecular typing with the use of random amplified polymorphic DNA probes // Pediatr. Infect. Dis. J.1994.-Vol. 13.-P. 386-393.

60. Bulpa P., Dive A., Sibille Y. Invasive pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Eur. Respir. J. -2007. Vol. 30. - P. 782-800.

61. Burwen D.R., Lasker B.A., Rao N., et al. Invasive aspergillosis outbreak on a hematology-oncology ward // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 2001. - Vol. 22. - P. 45-48.

62. Celine M., O'Gorman., Hubert Т., Fuller. Prevalence of culturable airborne spores of selected allergenic and pathogenic fungi in outdoor air // Atmospheric Environment. 2008. - Vol.42, Iss. 18. - P. 4355436.

63. Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare settings, 2007. Accessed 28 January 2008. from: http:// cdc.gov/ncidod/dhqp/glisolation.html.

64. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing opportunistic infections among hematopoietic stem cell transplant recipients. MMWR Recomm. Rep. 2000. - Vol. 49. - P. 1-128.

65. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia. // MMWR Recomm. Rep. 1997.1. Vol. 46.-P. 1-79.

66. Chang C.C., Athan E., Morrissey C.O., Slavin M.A. Preventing invasive fungal infection during hospital building works // Internal. Medicine Journal. 2008. - Vol. 38. - P. 538-541.

67. Cooper E.E., O'Reilly M.A., Guest D.I., Dharmage S.C. Influence of building construction work on aspergillus infection in a hospital setting // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 2003. - Vol. 24. - P. 472-476.

68. Department of Health and Human National Nosocomial Surveillance System (NNIS). Available at: http: // www.cdc.gov/ ncilog/dhqp/nnis .html

69. Dharan S., Pittet D. Environmental controls in operating theatres // J. Hosp. Infect. 2002. - Vol. 51. - P. 79- 84.

70. DIN 1946, Teil 4. Raumlufttecnic. Raumlufttechnische Anlagen in Krankenhausern (VDI-Lufungsregeln). 1989. -P.79.

71. Don't give the bugs a chance? II Cleanroom Technology. 2000. -Vol. 26.-P. 23-25.

72. Eggimann P., Garbino J., Pittet D. Epidemiology of Candidaspecies infections in critically ill non-immunosuppressed patients // Lancet Infect. Dis. 2003. - Vol. 3. - P. 685-702.

73. Ellis D. Dancing with fungus // The 17th Congress of The International Society for Human and Animal Mycology (ISHAM 2009) 2009. - Tokyo, Japan May 25-29.

74. Flannigan B. Air sampling for fungi in indoor environments // J. of Aerosol Science. 1997. - Vol. 28, Iss. 3. - P. 381-392.

75. Flynn P.M., Williams B.G., Hetherington S.V., Williams. B.F., Giannini M.A., Pearson T.A. Aspergillus terreus■ during hospital renovation // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 1993. - Vol. 14. - P. 363-365.

76. Frank A., Scheer, Klaus, Fitzner. Operating Rooms With Laminar Flow Ceilings. //Proceedings 13th Int. Symp. on Contamination Control. The Hague. - 1996. - P. 599-606.

77. Fridkin S. K., Jarvis W. R. Epidemiology of nosocomial fungal infections // Clin. Microbiol. Rev. 1996. - Vol. 9 (4). - P. 499 - 511.

78. Gage A.A., Dean D.C., Schimert G., Minsley N. Aspergillus infection after cardiac surgery // Arch. Surg. 1970. - Vol. 101. - P. 384387.

79. Gaspar C., Mariano A., Cuesta J., et al. Outbreak of invasive pulmonary mycosis in neutropenic hematologic patients in relation to remodeling construction work // Enferm. Infect. Microbiol. Clin. 1999.1. Vol. 17.-P. 113-118.

80. Glass B. Exposure to Glutaraldehyde Alone or in a Fume Mix: a Review of 26 cases // J.of the NZMRT. 1997. - Vol. 40, № 2. - P. 13-17.

81. Gniadek A., Macura A.B. Intensive care unit environment contamination with fungi/ Advances in Medical Sciences// Vol. 52 2007.-C.-283-287.

82. Goodley J. K., Clayton Y. M., Hay R. J. Environmental sampling for aspergillus during building construction on a hospital site // J. Hosp.Infect. 1994. - Vol. 26. - P. 27-35.

83. Greene V.W. Reuse of disposable devices. In: Mayhall C.G., editor. Hospital epidemiology and infection control // Baltimore: Williams and Wilkins. 1996. - P. 946-954.

84. Grossman M.E., Fithian E.C., Behrens C., Bissinger J., Fracaro M., Neu H.C. Primary cutaneous aspergillosis in six leukemic children // J. Am. Acad. Dermatol. 1985.-Vol. 12. - P. 313-318.

85. Guillemain R., Lavarde V., Amrein C., et al. Aspergillose et transplantation renale, cardiaque et pulmonaire // Pathol. Biol. 1994. -Vol. 42, N7.-P. 661-662.

86. Gunaratne P.S., Wijeyaratne C.N., Seneviratne H.R. Aspergillus meningitis in Sri Lanka a post-tsunami effect // New Engl. J. Med. - 2007. -Vol. 336.-P. 754-756.

87. Hagerty J.A., Ortiz J., Reich D., Manzarbeitia C. Fungal infections in solid organ transplant patients // Surg. Infect. (Larchmont). -2003.-Vol. 4.-P. 263-271.

88. Haiduven D. Nosocomial aspergillosis and building construction // Med. Mycol. 2009. -Vol. 47 (1). - P.210-216.

89. Hajjeh R.A., Warnock D.W. Counterpoint: invasive aspergillosis and the environment rethinking our approach to prevention // Clin. Infect. Dis. - 2001. - Vol. 33. - P. 1549-1552.

90. HCACM, UNSW. Part D: Infection Control and Prevention. Australasian Health Facility Guidelines (Revision vlO). 2007. - P. 637-60. Available from URL: http://www.healthfacilityguidelines.com.au

91. Harvey I.M., Leadbeatter S., Peters T.J., Mullins J., Philpot C.M., Salaman J.R. An outbreak of disseminated aspergillosis associated with an intensive care unit // Commum Med. 1988. - Vol: 10. - P. 306 -313.

92. Heineman S., Van Hout G.,Holand N. Contamination of indoor environment and air conditiong // 2nd meeting of the European Confederation of medical mycology (ECMM). Brussels.- 1995. - April. — P. 27-29.

93. Heinemann S., Symoens F., Gordts В., Jannes H., Nolard N. Environmental investigations and molecular typing of Aspergillus flavus during an outbreak of postoperative infections // J. Hosp. Infect. 2004. -Vol. 57.-P. 149-155.

94. Hoog de G. S., Guarro J., Gene J. and Figueras M. J. Atlas of clinical fungi, second edition. Centraalbureau voor Schimmelcultures Utrecht, The Netherland / Universitat Rourai i Virgili Reus, Spain. 2000. -P. 1125.

95. Hopkins C.C., Weber D.J., Rubin R.H. Invasive Aspergillus infection. Possible non-ward common source within the hospitalenvironment // J. Hosp. Infect. 1989. - Vol. 13. - P. 19-25.

96. Horner W. E., Helbling A., Salvaggio J. E., et al. Fungal allergens // Clin. Microbiol. Rev. 1995. - Vol. 8 (2). - P. 161-179.

97. Hospenthal D.R., Kwon-Chung K.J., Bennett JE. Concentrations of airborne aspergillus compared to the incidence of invasive aspergillosis: lack of correlation // Med. Mycol. 1998. - Vol. 36. - P. 165168.

98. Humphreys H. Positive-pressure isolation and the prevention of invasive aspergillosis. What is the evidence? // J. Hosp. Infect. 2004. - Vol. 56.-P. 93-100.

99. Humphreys H., Johnson E.M., Warnock D.W., Williatts S.M., Winter R.J., Speller D.C.E. An outbreak of aspergillosis in a general ITU // J. Hosp. Infect. 1991. - Vol. 18. - P. 167-177.

100. Husain S., Alexander B.D., Munoz P., et al. Opportunistic mycelial fungal infections in organ transplant recipients: emerging importance of non-Aspergillus mycelial fungi // Clin. Infect. Dis. 2003. -Vol. 37. - P. 221-229.

101. I E S Contamination Control Division Recommended Practice 023.1 IES-RP-CC023.1. Microorganisms in Cleanrooms. Institute of Environmental Sciences. 1993. - P. 23.

102. Joint Commission on Accreditation of Hospitals. Accreditation manual for hospitals. Chicago: Joint Commission on Accreditation of Hospitals, 1976.

103. John Wiley and Sons. Cleanroom Design. Edited by W. White -1999. P. 305.

104. Kauffman C.A. Zygomycosis: reemergence of an old pathogen //Clin. Infect. Dis. 2004. - Vol. 39.- P. 588-590.

105. Khasawneh F., Mohamed Т., Moughrabieh M.K., Lai Z., Ager J., Soubani A.O. Isolation of Aspergillus in critically ill patients: a potential marker of poor outcome // J. Crit. Care. 2006. - Vol. 21. - P. 322-327.

106. Klevens R.M., Edwards J.R., Richards C.L., et al. Estimating healthcare associated infections and deaths in U.S. hospitals, 2002 // Public. Health. Rep. - 2007. - Vol. 122. - P. 160-166.

107. Krasinski K., Holzman R.S., Hanna В., et al. Nosocomial fungal infections during hospital renovation // Infect. Control. 1985. - Vol. 6. - P. 278-282.

108. Kronman M.P., Baden H.P., Jeffries H.E., Heath J., Cohen G.A., Zerr D.M. An investigation of Aspergillus cardiac surgical site infections in 3 pediatric patients // Am. J. Infect. Control. 2007. - Vol. 35. -P. 332-337.

109. Kuehn Т.Н. Airborn infection control in health care facilities // J. Sol. Energy Eng. 2003. - Vol. 125. - P. 366-371.

110. Kyriakides G.K., Zinneman H.H., Hall W.H., et al. Immunologic monitoring and aspergillosis in renal transplant patients // Am. Surg. 1976. - Vol. 131. - P. 246-252.

111. Lai K.K. A cluster of invasive aspergillosis in a bone marrow transplant unit related to construction and the utility of air sampling // Am. J. Infect. Control. 2001. - Vol. 29. - P. 333-337.

112. Larkin J.A., Greene J.N., Sandin R.I., Houston S.H. Primary cutaneous aspergillosis: case report and review of the literature // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 1996. - Vol. 17. - P. 365-366.

113. Latge J.P. Aspergillus fumigatus and aspergillosis // Clin. Microbiol. Rev. 1999. - Vol. 12 (2). - P. 310-350.

114. Leenders A., van Belkum A., Janssen S., et al. Molecular epidemiology of apparent outbreak of invasive aspergillosis in a hematologyward//J. Clin. Microbiol. 1996. - Vol. 34. - P. 345-351.

115. Lee J.H., Jo W.K. Characteristics of indoor and outdoor bioaerosols at Korean high-rise apartment buildings // Environ. Res. 2006. -Vol. 101 (l).-P. 11-17.

116. Levy V., Rio В., Bazarbachi A., Hunault M., et al. Two cases of epidemic mucormycosis infection in patients with acute lymphoblastic leukemia // Am. J. Hematol. 1996. - Vol. 52 (1). - P. 64-65.

117. Loo Vg., Bertrand C., Dixon C., et al. Control of construction-associated nosocomial aspergillosis in an antiquated hematology unit // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 1996. - Vol. 17. - P. 360-366.

118. Luts B.D., Jin J., Rinaldi M.G., Wickes B.L., Huycke M.M. Outbreak of invasive Aspergillus infection in surgical patients, associated with a contaminated air-handling system // Clin. Infect. Dis. 2003. - Vol. 37(6).-P. 786-793.

119. Mali M.W., Stoez J., Memish Z. An outbreak of fungal sinusitis on paediatric oncology unit // J. Hosp. Infect. 1998. - Vol. 40, Suppl. A - P. 3.7.3.

120. Maravi-Poma E, Rodriguez-Tudela J.L., de Jalon J.G., Manrique- Larralde A., et al. Outbreak of gastric mucormycosis associated with the use of wooden tongue depressors in critically ill patients // Intensive Care Med. 2004. -Vol. 30. P. 724-728.

121. Maix K.A., Carter R.A., Crippa F., Wald A., Corey L. Epidemiology and outcome of mould infections in hematopoietic stem cell transplant recipients // Clin. Infect. Dis. 2002. - Vol. 34. - P. 909-917.

122. Maureen M. Roden, Theoklis E. Zaoutis, Wendy L. Buchanan, et al. Epidemiology and Outcome of Zygomycosis: a review of 929 reported cases //Clin. Infect. Dis. 2005.- Vol.41.- P.634-653.

123. Meerssemam W., Vandercasteele S.J., Wilmer A., Verbeken E., Peetermans W.E., Van Wijnaerden E. Invasive aspergillosis in critically patients without malignancy // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004. - Vol. 170.-P. 621-625.

124. Mehta G. Aspergillus endocarditis after open heart surgery: an epidemiologic investigation // J. Hosp. Infect. 1990. - Vol. 15. - P. 245253.

125. Mellado E., Diaz-Guerra T.M., Cuenca-Estrella M., et al. Characterization of a possible nosocomial aspergillosis outbreak // Clin. Microbiol. Infect. 2000. - Vol. 6. - P. 543-548.

126. Michael A., Pfaller, Peter G., Pappas, John R. Wingard Invasive Fungal Pathogens: Current Epidemiological Trends // Epidemiology of Invasive Mycoses. 2006. - Vol. 43 (1). - 4 c.

127. Miller J.D. Fungi as contaminants in indoor air // Atmospheric Environment. 1992. - Vol. 26. - Part A, - Iss. 12. - P. 2163-2172.

128. Morris G., Kokki M.H., Anderson K., Richardson M.D. Sampling of aspergillus spores in air // J. Hosp. Infect. 2000. - Vol. 44. - P. 81-92.

129. Myoken Y., Sugata Т., Fujita Y., et al. Molecular epidemiologyof invasive stomatitis due to Aspergillus flavus in patients with acute leukemia // J. Oral. Pathol. Med. 2003. - Vol. 32. - P. 215-218.

130. National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) System Report, data summary from 1992 through June 2004, issued October 2004 // Am. J. Infect. Control. 2004. - Vol. 32. - P. 470-485.

131. Nucci M., Marr K.A. Emerging fungal diseases // Clin. Infect. Dis. 2005. - Vol. 41. - P. 521-526.

132. Opal S.M, Asp A.A., Cannady P.B., Morse P.L., Burton L.V., Hammer P.G. Efficacy of infection control measures during a nosocomial outbreak of aspergillosis associated with hospital construction // J. Infect. Dis. 1986. - Vol. 153. - P. 634-637.

133. РапаскаГ A.A., Imhof A., Hanley E.W., Marr K.A. Aspergillus ustus infections among transplant recipients // Emerg. Infect. Dis. 2006. -Vol. 12. - P. 403-408.

134. Panackal A.A., Marr K.A. Scedosporium/Pseudallescheria infections // Semin Respir. Crit. Care Med. 2004. - Vol. 25. - P. 171-81.

135. Panackal A.A., Dahlman A., Keil K.T., et al. Outbreak of invasive aspergillosis among renal transplant recipients // Transplantation. -2003. Vol. 75. - P. 1050-1053.

136. Pasquolotto A.C., Denning D.W. Post-operative aspergillosis // Clin. Microbiol. Infect. 2006. - Vol. 12. - P. 1060-1076.

137. Pasticcii M.B., Baldelli F., Fiacca C. Et all. Nosocomial posttraumatic Rhizomucor soft tissue and bone infection treated with liposomial amphotericin B: case reprt // J.Ortopaed. Traumatol. — 2007. — Vol. 8. -P.82-85.

138. Perlroth J., Choi В., Spellberg B. Nosocomial fungal infections: epidemiology, diagnosis, and treatment // Med. Mycol. 2007. - Vol. 45 (4). -P. 321-346.

139. Perraud M., Piens M.A., Nicoloyannis N., Girard P., Sepetjan M., Garin J.P. Invasive nosocomial pulmonary aspergillosis: risk factors and hospital building works // Epidemiol. Infect. 1987. - Vol. 99. - P. 407-412.

140. Ph. Brennan. The best disinfectant? // Cleanroom Technology. -2001.-Vol. 18.-P. 5-12.

141. Pittet D., Huguenin Т., Dharan S., et al. Unusual cause of lethal pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996. - Vol. 154. - P. 541-544.

142. Principles and Practice of Disinfection, Preservation and Sterilisation. Blackwell Scientific Publications. Oxford, London, Edinburgh. 1982. - P. 653.

143. Raad I., Hanna H., Osting C., et al. Masking of neutropenic patients on transport from hospital rooms is associated with a decrease in nosocomial aspergillosis during construction // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 2002. - Vol. 23. - P. 41-43.

144. Rankin N. Disseminated aspergillosis and moniliasis associated with agranulocytosis and antibiotic therapy // Br. Med. J. 1953. - Vol. 1. -P. 918-919.

145. Raviv Y., Kramer M.R., Amital A., Rubinovitch В., Bishara J.,

146. Shitrit D. Outbreak of aspergillosis infections among lung transplant recipients // Transp. Intern. 2007. - Vol. 20. - P. 135-140.

147. Rhame F.S. Prevention of nosocomial aspergillosis // J. Hosp. Infect. 1991. - Vol. 18 (suppl. A). - P. 466-472

148. Rhame F.S. Nosocomial aspergillosis: how much protection for which patients? (Editorial) // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 1989. - Vol. 10 (7). - P. 296-298.

149. Richet H.M., Neil M.M., Davis В J., et al. Aspergillus fumigatus sternal wound infections in patients undergoing open heart surgery // Am. J. Epidemiol. 1992. - Vol. 135. - P. 48-58.

150. Ribes J.A., Vanover-Sams C.L., Baker D.J. Zygomycetes in human disease //Clin. Microbiol. Rev. -2000.- Vol.13.- P.236-301.

151. Richardson M.D., Ellis M. Clinical and laboratory diagnosis of systemic fungal infection // Hospital. Medicine. 2000. - Vol. 61. - P. 610614.

152. Richtlinien fur Bau, und Uberwachung von raumlufttechnischen Anlagen in Spitalern, Switzerland,SKI, Band 35. 1987.

153. Robert Samson A. Introduction to Food and Airborne Fungi / CBS, 6 editions 2002. - P. 389.

154. Roden M.M., Zaoutis Т., Buchanan W.L., et al. Epidemiology and outcome of zygomycosis: a review of 929 reported cases // Clin. Infect. Dis. 2005. -Vol. 41. - P. 634-653.

155. Rodrigo N., Perera K.N.T., Ranwala R., Jayasinghe S., Warnakulasuriya A., Hapuarachchi S. Aspergillus meningitis following spinal anesthesia for caesarian section in Colombo, Sri Lanka // Intern. J. Obstet. Anesthesia. 2007. - Vol. 16. - P. 256-260.

156. Rotstein C., Cummings K.M., Tidings J., et al. An outbreak of invasive aspergillosis among allogeneic bone marrow transplants: a case-control study // Infect. Control. 1985. - Vol. 6. - P. 347-355.

157. Rutala W.A. APIC guideline for selection and use of disinfectants // Am. J. Infect. Control. 1996. - Vol. 24. - P. 313-342.

158. Saracli M.A., Mutlu F.M., Yildiran S.T., et al. Clustering of invasive Aspergillus ustus eye infections in a tertiary care hospital: a molecular epidemiologic study of an uncommon species // Med. Mycol. -2007.-Vol. 45.-P. 377-384.

159. Sarubbi F.A., Kopf H.B., Wilson M.B., McGinnis M.R., Rutala W.A. Increased recovery of Aspergillus flavus from respiratory specimens during hospital construction // Am. Rev. Respir. Dis. 1982. - Vol. 125. - P. 33-38.

160. Sautour M., Sixt N., Dalle F., et al. Profiles and seasonal distribution of airborne fungi in indoor and outdoor environments at a French hospital // Science of The Total Environment. 2009. - Vol. 407, (12). - P. 3766-3771.

161. Shelton B.G., Kirkland K.H., Flanders W.D., Morris G.K. Profiles of airborne fungi in buildings and outdoor environments in the United States // Appl. Environ. Microbiol. 2002. - Vol. 68. - P. 1743-1753.

162. Sherertz R.J., Belani A., Kramer B.S., et al. Impact of air filtration on nosocomial Aspergillus infections unique risk of bone marrow transplant recipients // Am. J. Medicine. - 1987. - Vol. 83. - P. 709-718.

163. Singer S., Singer D., Ruchel R., Mergeryan H., Schmidt U., Harms K. Outbreak of aspergillosis in a neonatal intensive care unit // Mycoses. 1998. - Vol. 41. - P. 223-227.

164. Singh A., Goering R. V., Simjee S. Application of Molecular

165. Techniques to the Study of Hospital Infection // Clin. Microbiol. Rev. -2006. Vol. 19 (3). - P. 512-530.

166. Singh N., Paterson D.L. Aspergillus infection in transplant recipients // Clin. Microbiol. Rev. 2005. - Vol. 18. - P. 44-69.

167. Spellberg В., Edwards J.Jr., Ibrahim A. Novel perspectives on mucormycosis: pathophysiology, presentation, and management // Clin. Microbiol. Rev. 2005. - Vol. 18. - P. 556-569.

168. Srinivasan A., Beck C., Buckley Т., et al. The ability of hospital ventilation systems to filter aspergillus and other fungi following a building implosion // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 2002. - Vol. 23. - P. 520524.

169. Stefano A. Medical Mycology Atlas // Stampa. Spain. - 2004. -P. 240.

170. Streifel A.J. In with the good air // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2002. - Vol. 23. - P. 488-490.

171. Symoens F., Burnod J., Lebeau В., et al. Hospital-acquired Aspergillus fumigatus infection: can molecular typing methods identify an environmental source? // J. Hosp. Infect. 2002. - Vol. 52. - P. 60-67.

172. Tabbara K.F., Jabarti A.A. Hospital construction-associated outbreak of ocular aspergillosis after cataract surgery // Ophthalmol. 1998. - Vol. 105. - P. 522-526.

173. Takashi Sugita, Akemi Nishikawa, Reiko Ikeda, Takako Shinoda. Identification of Medically Relevant Trichosporon species // J. of Clinical. Microb. 1999. - Vol. 37, № 6. - P. 1985-1993.

174. Tang C.M., Cohen J., Rees A.J., Holden D.W. Molecularepidemiological study of invasive pulmonary aspergillosis in a renal transplantation unit // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1994. - Vol. 13. -P. 318-321.

175. Thajeb P., Thajeb T. and Dai D. Fatal strokes in patients with rhino-orbito-cerebral mucormycosis and associated vasculopathy // Scand. J. Infect. Dis. -2004. Vol.36.- P.643-648.

176. Thio C.L., Smith D., Merz W.G., et al. Refinements of environmental assessment during an outbreak investigation of invasive aspergillosis in a leukemia and bone marrow transplant unit // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 2000. - Vol. 21. - P. 18-23.

177. Tietz H.J., Brehmer D., Ja Ёшзс11 W. and Martin H. Incidence of endomycoses in the autopsy material of the Berlin Charite r Hospital // Mycoses.- 1998.- Vol.41, Suppl. 2.- P.81-85.

178. Trick W.E., Jarvis W.R. Epidemiology of nosocomial fungal infection in the 1990s // Rev. Iberoam. Micol. 1998. - VoL 15. - P. 2-6.

179. Vandercasteele SJ., Boelaert J.R., Verrelst P., Graulus E., Gordts B.Z. Diagnosis and treatment of Aspergillus flavus sternal wound infections after cardiac surgery // Clin. Infect. Dis. 2002. - Vol. 35. - P. 887-890.

180. Vanderwoude К. H.5 Blot S.I., Benoit D., Dupuydt P., Vogelaers D., Colardyn F. Invasive aspergillosis in critically ill patients: analysis of risk factors for acquisition and mortality // Acta Clin. Belg. -2004.-Vol. 59.-P. 251-257.

181. Vandewoude K.H., Blot S.I., Benoit D., Colardyn F., Vogelaers D. Invasive aspergillosis in critically ill patients: attributable mortality and excesses in length of ICU stay and ventilator dependence // J. Hosp. Infect. -2004. Vol. 56. - P. 269-276.

182. Vandenbergh MFG, Verweij PE, Voss A. Epidemiology of Nosocomial Fungal Infections: Invasive Aspergillosis and the Environment

183. Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 1999. - Vol. 34. - P. 221-227.

184. Vonberg R.P., Gastmeier P. Nosocomial aspergillosis in outbreak settings // J. of Hosp. Infect. 2006. - Vol. 63. - P. 246-254.

185. Walsh T.J., Dixon D.M. Nosocomial aspergillosis: Environmental microbiology? Hospital epidemiology? Diagnosis and treatment // Eur. J. Epidemiol. 1989. - Vol. 5, № 2. - P. 131-142.

186. Warris A., Gaustad P., Meis JFGM., Voss A., Verweij P.E., Abrahamsen T.G. Recovery of filamentous fungi from water in a paediatric bone marrow transplant unit // J. Hosp. Infect. 2001. - Vol. 47. - P. 143148.

187. Weber D.J., Rutala W.A. Environmental issues and nosocomial infections. In: Wenzel R.P., editor. Prevention and control of nosocomial infection. 3rd ed. // Baltimore: Williams and Wilkins. 1997. - P. 491-514.

188. Weber D.J., Rutala W.A. Epidemiology of hospital acquired fungal infection. In Diagnosis and Therapy of Systemic Fungal Infections.(Holmberg K., Meyer R.D. eds) // Raven Press. New York: -1989.-P. 1-24.

189. Winkelstein J.A., Marino M.C., Johnston R.B. Jr., et al. Chronic granulomatous disease. Report on a national registry of 368 patients // Medicine (Baltimore). 2000. - Vol. 79 (3). - P. 155-169.