Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Микробиоценоз кишечника и его коррекция у травматолого-ортопедических пациентов с гнойно-септическими осложнениями
ВАК РФ 03.00.07, Микробиология
Автореферат диссертации по теме "Микробиоценоз кишечника и его коррекция у травматолого-ортопедических пациентов с гнойно-септическими осложнениями"
На правах рукописи
Савостьянова Ольга Вадимовна
МИКРОБИОЦЕНОЗ КИШЕЧНИКА И ЕГО КОРРЕКЦИЯ У ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ С ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ
03.00.07 — микробиология
Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата биологических наук
Москва — 2006
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова Росздрава и в Центральном институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова.
Научные руководители:
Заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Государственных премий СССР и РФ, премии Правительства РФ, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Анатолий Андреевич Воробьёв
доктор медицинских наук Лыкова Елена Андреевна
Официальные оппоненты:
доктор биологических наук, профессор
доктор медицинских наук
Карина Илларионовна Савицкая Сергей Дмитриевич Митрохин
Ведущая организация: ГУ научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова РАМН.
Защита состоится 16 мая 2006 года в 14°° часов на заседании Диссертационного совета Д. 208.040.08 в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова по адресу: 119992, Москва, Трубецкая ул., 8, строение 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, 49).
Автореферат разослан «_» марта 2006 года.
Учёный секретарь Диссертационного совета Д. 208.040.08 доктор медицинских наук, профессор
Андрей Юрьевич Миронов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Прогресс медицины на современном этапе её развития характеризуется несомненными достижениями в совершенствовании методов диагностики и лечения тяжёлых заболеваний, развития оперативной техники, широком использовании в клинической практике различных лекарственных препаратов, среди которых важное место занимают антибиотики. Широкое и бесконтрольное применение антибиотиков часто приводит к нарушению экологического равновесия между организмом человека и его нормальной микрофлорой, а также в самой нормофлоре, что значительно изменяет неспецифическую резистентность организма [Березняков И. Г., 2004; Блатун JI. А., 1992; Мельникова В. М. с соавт, 1996, 1997; Пхакадзе Т. Я. с соавт., 2003; Савостьянова О. В. 2004; Marotta F. 1996].
В связи с этим перед медициной и клинической микробиологией, возник ряд новых сложных проблем. Среди них важное место занимает проблема диагностики ГСО в хирургической практике, вызванных УПМ в том числе анаэробами, которые доминируют в нормальной микрофлоре человека, особенно в толстой кишке [Петраков А. А. 1983; Мельникова В. М. 1996; Махсон H. Е. 1983; Савостьянова О. В. 2004]. Остро встает проблема дисбактериоза кишечника, который существенно осложняет течение основного заболевания [Deitch 1987, Воробьев А. А. 1998, 1999, 2003; Бондаренко В. М. 1998, 2000]. На патогенетическое значение изменений микрофлоры кишечника на фоне острых и хронических заболеваний указывают многие исследователи. Эти изменения ведут к тяжёлым нарушениям общего состояния больного. Примером может служить острая диарея у хирургических больных, вызванная применением антибиотиков [Мельникова В. М. с соавт. 1996; Савостьянова О. В. 2004; Балберкин А. В., Савостьянова О. В. с соавт. 2003].
Таким образом, изучение НФ кишечника при применении СД совместно с пробиотиками, является весьма актуальным и может способствовать успешному решению проблемы поиска эффективных методов профилактики и лечения ТОП [Luiten Е. J. 1997, 1998, Van Saen H. К. F. 1988, 1999; Van der Waaij D. 1990, 1993; Гельфанд Б. P. 1992-2000;Зубков M. H. 1996; Мельникова В. M. 1998; Савостьянова О. В. 2004].
Цель исследования — изучение микрофлоры воспалительного очага и микробиоценоза кишечника у ТОП и пациентов с костной патологией для обоснования проведения СДК с применением пробиотиков.
Задачи исследования: Для достижения указанной цели исследования представлялось необходимым решение следующих задач:
1. Изучить микробный пейзаж кишечника и определить частоту и характер нарушений микрофлоры кишечника у ТОП с костной патологией в 3-х отделениях ЦИТО.
2. Определить приоритетные патогены ГСО для ОРИТ, ОЭП и ОКП в TOC.
3. Провести мониторинг антибиотикорезистентности ГСО у пациентов после эндопротезирования тазобедренных суставов и с костной онкопатологией в стационаре ЦИТО за 15 лет.
4. Разработать схемы применения пробиотиков в программе СД у ТОП.
5. Сравнить эффективность схем СД с применением пробиотиков со стандартной схемой проведения СД антибиотиками.
6. Оценить эффективность применения СД с использованием пробиотиков у «чистых» травматологических больных (ОЭП), множественная и сочетанная травма (ОРИТ), костная онкопатология.
7. Оптимизировать схемы бактериологического контроля нарушений микробиоценоза кишечника у ТОП.
Научная новизна полученных результатов:
• Впервые в травматолого-ортопедическом стационаре установлена связь нарушений микроэкологии кишечника с характером травмы у пациентов (тяжесть состояния и объём оперативного вмешательства).
• Впервые за 15 лет в РФ проведен микробиологический мониторинг патогенов ГВЗ у пациентов с эндопротезами тазобедренных суставов и с костной онкопатологией.
• Определены приоритетные патогены ГСО для пациентов с эндопротезами тазобедренных суставов и с костной онкопатологией. Установлено, что патогенами высокого уровня приоритетности являются С№ стафилококки, энте-робактерии являются патогенами среднего уровня приоритетности.
• Впервые в РФ за 15 лет проведён мониторинг антибиотикорезистентности приоритетных патогенов ГВЗ в 3-х отделениях ЦИТО; показано, что возросло количество штаммов устойчивых к аминогликозидам и цефалоспоринам II поколения, в то время как к фторхинолонам и цефалоспоринам III поколения чувствительность остается стабильной.
• Впервые в РФ научно обосновано применение СД с включением в схему де-контаминации пробиотиков в хирургическом стационаре ортопедической клиники.
Практическая значимость исследований. Показано что:
1. своевременное применение пробиотиков в схеме СД снижает риск возникновения и декомпенсации дисбактериоза ЖКТ;
2. своевременное и рациональное применение СД с подключением пробиотиков предотвращает возможны послеоперационные осложнения, что сокращает количество койко-дней проведенных пациентом в стационаре;
3. рациональная антибиотикотерапия и антибиотикопрофилактика входящая в программу СД с применением пробиотиков существенно снижает количество назначаемых антибактериальных препаратов;
4. разработана схема проведения бактериологического обследования микро-биоциноза кишечника больных как вновь поступивших в TOC, так и переведенных из других клиник.
Положения, выносимые на защиту:
1. Включение современных пробиотиков в схемы СД для ТОП более эффективно по сравнению со стандартной схемой проведения СД антибиотиками.
2. Приоритетными патогенами ГСО в послеоперационном периоде у ТОП на протяжении 15 лет являются стафилококки.
3. Установлены изменения этиологической структуры патогенов ГСО у ТОП, характеризующиеся увеличением роли CNS стафилококков и клинического значения энтерококков и снижением роли золотистого стафилококка и энте-робактерий.
4. Мониторинг антибиотикочувствительности приоритетных патогенов ГСО показал увеличение устойчивости выделяемых микроорганизмов к аминог-ликозидам и стабильный уровень чувствительности к фторхинолонам и це-фалоспоринам III поколения.
5. Мониторинг антибиотикорезистентности определяет включение фторхино-лонов и цефалоспоринов III поколения в схемы антибиотикотерапии ГСО у ТОП.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу:
• бактериологической лаборатории ЦИТО им. H. Н. Приорова РАМН;
• в учебный процесс на кафедре микробиологии с вирусологией и иммунологией ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова Росздрава;
• в учебный процесс на кафедре инфектологии МПФ ФППО ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова Росздрава.
Разработаны: методические рекомендации: «Профилактика внутриболь-ничных гнойно-септических осложнений у ТОП» № 94/204 М.: 1997 г.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на:
• секции «Медицинская микробиология и химиотерапия» совместно с исторической комиссией 25 мая 2004, МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского;
• международной конференции «Пробиотики, пребиотики, синбиотики и функциональные продукты питания» Москва, 2-4 июня 2004 года;
• научной конференции кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова (3 ноября 2005 года, протокол № 13).
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, выполнены лично все микробиологические исследования, проведен анализ и обобщение полученных результатов. В работах выполненных в соавторстве, вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач,
их экспериментально-теоретической и клинико-бактериологической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 3 в центральных журналах.
Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа включает 126 страниц текста; 18 таблиц; 6 рисунков. Список литературы содержит 143 источника, из них 76 отечественных и 67 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведено бактериологическое исследование клинического материала, полученного в период с 1991-2005 г. г. от пациентов ТОС из наиболее проблемных отделений по развитию ГСЗ и осложнённого течения послеоперационного периода. Характеристика больных представлена в табл. 1. Обследовано 196 больных (104 мужчины и 92 женщины) которые проходили лечение в 3-х отделениях ЦИТО: ОРИТ, ОКП и ОЭП. У всех пациентов проводилось изучение микрофлоры очагов воспаления послеоперационных осложнений (раневое отделяемое, пунктаты, биоптаты, секвестры, гнойные грануляции, фрагменты костных тканей взятых во время операций). А так же пациентам, поступившим в стационар с одним из вышеописанных диагнозов, (до поступления - в поликлинике ЦИТО) назначался анализ на дисбактериоз кишечника, позволявший оценить состояние микробиоциноза ЖКТ больного на момент поступления. Образцы забирали до назначения антибактериальной терапии, с соблюдением правил асептики для предупреждения контаминации материала. Микробиологические исследования выполняли немедленно после доставки материала в лабораторию. Бактериоскопическое исследование включало микроскопию мазков клинического материала окрашенного по Граму или Цилю-Нильсену. Посев на питательные среды, выделение и идентификацию чистых культур микроорганизмов проводили по общепринятым отечественным и зарубежным методикам [Приказ Минздрава СССР № 535, 1985 г.; Mannual of Clinical Microbiology, 1999].
Таблица 1
Характеристика пациентов, включенных в исследование (п=196)
Отделение Пол I группа 11 группа 111 группа
ОКП жен. 19 27 16 31 12 20
муж. 8 15 8
ОРИТ жен. 10 22(16) 13 32(13) 6 16(13)
муж. 12 19 10
ОЭП жен. 16 26 12 22
муж. 10 10
ВСЕГО: 49 89 58
Примечание: в скобках указано количество больных, переведенных из других клиник.
Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили с учётом морфологических, тинкториальных, культуральных и ферментативных свойств. Использовали тест-системы СТАФИ-тест 16, НФЕРМ-тест 24, СТРЕПТО-тест 16, ЭНТЕРО-тест 16 производства «PLIVA-Lachema» (Чехия) [Нехорошева А. Г. с соавт., 2000].
Определение чувствительности к антибактериальным препаратам, а также контроль качества определения чувствительности проводили в соответствии с методическими указаниями МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» (2004), а также руководствуясь стандартами Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам США (National Committee on Clinical Laboratory Standards - NCCLS), с 2005 года — Институт клинических и лабораторных стандартов — (Clinical and Laboratory Standards Institute - CLSI) (2000, 2001, 2002, 2003). При определении чувствительности использовали диски BD™ Sensi-Disc производства BD™ (США).
Определяли чувствительность грамположительных бактерий к ампициллину, оксациллину, амоксициллину, ванкомицину, гентамицину, амикацину, линкомицину, эритромицину, рифампицину, ванкомицину, офлоксацину, ци-профлоксацину, меропенему, имипенему, цефазолину, цефтазидиму, цефтриак-сону, цефуроксиму. Определялась чувствительность грамотрицательных бактерий к гентамицину, амикацину, офлоксацину, ципрофлоксацину, меропенему, имипенему, цефотаксиму, цефтазидиму, цефтриаксону, цефуроксиму, цефопе-разону.
Начиная с 1995 года в бактериологической лаборатории ЦИТО для идентификации и определения чувствительности используется «Автоматизированное рабочее место микробиолога, эпидемиолога и химиотерапевта» на базе планшетного фотометра iEMS-Reader (фирма «TERMO-Electron, Финляндия). Автоматизацию обеспечивают программы: «ВАСТ» [Скала Л. 3., Нехорошева А. Г., Поликарпова С. В., Окропиридзе Г. Г., Савостьянова О. В.] а с 2001 г. более современная — система микробиологического мониторинга «МИКРОБ» (СМММ и усовершенствованная версия СМММ-2) и «МИКРОБ-АВТОМАТ» [Скала Л. 3. с соавт. 1999,2005].
Схемы СД с применением пробиотиков
Поддержание нормальной экологии ЖКТ достигалось СД. В качестве антибактериальных средств применяли цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон), аминогликозиды, полимиксин Е, амфотерицин или нистатин, а так же фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин). Дозы введения препаратов соответствовали общепринятым разовым и суточным дозировкам.
Пациентам поступавшим в ОЭП и ОКП в плановом порядке, в качестве предоперационной профилактики назначали цефалоспорины III поколения, це-фотаксим или цефтриаксон по схеме:
1. за 30-40 минут до операции;
2. цефотаксим через 8 часов; цефтриаксона — на следующий после операции день;
3. при массивных или длительных операциях антибактериальную терапию про-ддивали до 3-4 (но не более 5) суток с добавлением антимикотиков;
4. в послеоперационном периоде проводили постоянный микробиологический мониторинг операционных ран (в зависимости от частоты перевязок, но не реже 2-х раз в неделю), и в зависимости от чистоты ран, проводили коррекцию антибиотикотерапии.
К пациентам ОРИТ применяли различные алгоритмы ведения СД ЖКТ в зависимости от их состояния. Пациентам со свежей травмой перорально вводились тобрамицин или гентамицин с полимиксином Е и амфотерицин В. Энте-рально препараты вводили 4 раза в сутки в назогастральный или назоинтести-нальный зонды. При восстановлении функции ЖКТ больные принимали препараты орально. Ротоглотку и ротовую полость обрабатывали гелями или пастами, содержащими 2% комплекс этих антибактериальных препаратов. Длительность СДК варьировалась от 3 до 7 суток и более, что определялось индивидуально в соответствии с тяжестью состояния больного, длительностью ИВЛ, интубации трахеи и катетеризации полых органов, результатами микробиологических исследований в динамике заболевания. При массивных, сочетанных травмах энтеральное введение аминогликозидов могло быть заменено внутривенным введением фторхинолонов (ципрофлоксацин - 1000 мг/сутки).
Пациентам, переведенным из других клиник антибиотикотерапию назначали с учётом ранее проводимой терапии. Если антибиотикотерапия не проводилась или была не адекватной, пациента переводили на СДК до получения результатов микробиологического обследования и определения антибиотико-граммы выделенных штаммов.
По результатам бактериологического обследования пациентам обоих групп ОРИТ проводили коррекцию назначенных антибактериальных препаратов. Обязательным контролем за проводимым лечением являлся микробиологический мониторинг не реже 2 раз в неделю.
Вместе с СД две группы пациентов получали пробиотики.
Больные были разделены на три группы: I группа включала 49 пациентов получавших пробифор (27 чел. из ОКП; 22 чел. из ОРИТ); II группа включала 89 пациентов, получавших бифилиз или бифилиз в сочетании с энтеролом (31 чел. из ОКП; 32 чел. из ОРИТ; 26 чел. из ОЭП); III - контрольная группа включала 58 пациентов, получавших базисное лечение без пробиотиков (20 чел. из ОКП; 16 чел. из ОРИТ; 22 чел. из ОЭП). Пациенты всех групп были сопоставимы по возрасту, нозологическим формам заболевания и тяжести состояния.
В I и II группах применялись пробиотики:
Пробифор содержит лиофильно высушенные живые микробные клетки Bifidobacterium bifidum, антагонистически активного штамма № 1, иммобилизованные на частицах углеродного сорбента в виде микроколоний в количестве не s
менее 5x10 КОЕ бифидобактерий, и 0,89 г лактозы в 1 пакете.
Бифилиз содержит лиофильно высушенные живые микробные клетки Bifidobacterium bifidum, антагонистически активного штамма № 791, в количестве не менее 1x10 КОЕ/г бифидобактерий и 10 мг лизоцима в 1 дозе. Расфасован во флаконы по 5 доз.
На основании инструкции по применению бифилиза, в случае лечения дисбиотических состояний возможно сочетанное применение первого с энтеро-лом для усиления положительного эффекта.
Энтерол содержит лиофильно высушенные живые клетки непатогенных антагонистически активных дрожжей Sacharomyces boulardii в количестве 250 мг в 1 капсуле или пакете.
Режим назначения пробиотиков
Пробиотики назначались либо для профилактики дисбактериоза кишечника, профилактики развития антибиотикоассоциированной диареи и послеоперационных осложнений (профилактическое средство), либо для коррекции развившегося дисбактериоза и для лечения диареи (лечебное средство), либо в виде комбинации профилактики и лечения, применяемых в динамике наблюдения (табл. 2).
Таблица 2
Режимы назначения пробиотиков в группах
Группы I группа II группа
режим приема пробио-тика профилактика лечение профилактика и лечение профилактика лечение профилактика и лечение
препарат пробифор пробифор пробифор бифилиз бифилиз и энтерол* бифилиз, бифилиз и энтерол
суточная доза 1 пакет / 3 раза в день 1-2 пакета/ 3 раза в день 1 пакет (или 2 пакета при диареи)/3 раза в день 5 доз(1 флакон)/ 2 раза в день бифилиз 5 доз/3 раза и энтерол по 1 капсуле/2 раза в день бифилиз 5 доз / 2 раза в день и бифилиз 5 доз / 3 раза и энтерол 1 капсула/2 раза в день
длитель ность курса 2 дня до операции, 2-3 дня после операции 7 дней до операции, 7-10 дней после операции 2-3 дня -профилактика, 7-10 дней - лечение 3 дня до, 10 дней после операции 10-21 день 3-10 дней -профилактика, 10-21 день-лечение
•энтерол подключался к бифилизу на первые 5-7 дней лечебного режима
Оценка эффективности действия препаратов
Эффективность действия препаратов оценивалась:
• по изменению микрофлоры толстой кишки - увеличение количества бифидо-бактерий и лактобацилл, снижение УПМ в фекалиях;
• по клинической картине - жалобы, анамнез, данные общеклинического об-слодования, наличие интоксикации, температуры;
• по срокам купирования диареи, нормализации стула и диспептических нарушений;
• по состоянию раны и наличию ГВО в динамике наблюдения.
Статистическая обработка результатов
Ввод, статистическую обработку и анализ данных проводили с помощью «Системы микробиологического мониторинга «МИКРОБ» [Скала JI. 3., с соавт., 2000], а также с применением методов вариационной статистики, [Сидоренко Е. / Методы математической обработки в психологии. /ООО «Речь» Санкт-Петербург, 2000], на ЭВМ Pentium IV. Результаты обработаны при помощи пакета программ Microsoft Excel v. 7.0 для Windows 98. Статистическую обработку результатов проводили с помощью критерия (р* Фишера (угловое преобразование Фишера), который относится к числу многофункциональных критериев. Он построен для сопоставления долей, выраженных в долях единицы или в процентах. Его суть состоит в определении того, какая доля наблюдений (реакций, выборов, испытуемых) в данной выборке характеризуется интересующим исследователя эффектом и какая доля этим эффектом не характеризуется. Применяется в случаях, когда обследованы две выборки испытуемых. «Нулевая гипотеза» об отсутствии различий между сравниваемыми выборками отвергалась при уровне значимости р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Микробный пейзаж фекалий пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата при поступлении и в п/о периоде в стационаре ЦИТО При поступлении в стационар у пациентов ОКП статистически значимо сниженные показатели бифидобактерий (ср*<0,02) и лактобактерий (ф*<0,05) встречались чаще, чем у пациентов ОРИТ и пациентов ОЭП (табл. 3). Это обусловлено тем, что многие больные этого отделения получали длительные курсы химио- и антибиотикотерапии. Значительное преобладание бактерий семейства Enterobacteriacae в количестве более 104 КОЕ/г у пациентов ОРИТ, в основном у переведенных из других клиник, связано с эмпирическим назначением этим пострадавшим антибиотиков в первые 10 дней их пребывания в стационаре до перевода в ЦИТО.
Выделение УПМ (протеев, псевдоманад, клебсиелл) от пациентов готовящихся к эндопротезированию тазобедренных суставов позволяет своевремен-
но провести курс корригирующей терапии, что в последствии предотвращает возникновение послеоперационных нагноений, вызываемых этими микробами.
Назначение пробиотиков по лечебным схемам, как в I группе, так и во II группе позволило добиться значительного улучшения функций ЖКТ: купирования диареи, появления аппетита и самостоятельного оформленного стула, ликвидации диспептических нарушений (тошноты, вздутия живота), исчезновению абдоминальных болей. Нормализация клинической картины дисбактериоза кишечника в группах происходила уже на 2-3-й день от начала приема пробиотиков как в I группе, так и во II группе. Исчезновение симптомов со стороны ЖКТ сопровождалось улучшением общего состония. В более поздние сроки наблюдали положительную бактериологическую динамику изменений кишечной микрофлоры (табл. 5). Через неделю от начала курса биотерапии пробиотиками возросло количество бифидо- и лактобактерий, возрастало количество полноценной кишечной папочки; содержание УПМ в I группе уменьшалось к 7-10 дню, во II группе — на 2-4 дня позже. На 14-й день происходила элиминация клебсиелл и снижение уровня эшерихий с измененными ферментными свойствами. Нормализация всех показателей в I группе происходила к концу 2-ой - началу 3-ей недели после операции, во II группе эти сроки не превышали 3-х недель. У всех больных после 2-3-х недельного курса применения пробиотиков на фоне традиционного лечения состав кишечной микрофлоры практически нормализовался. У пациентов контрольной группы такой динамики не отмечалось.
Использование пробифора увеличивало частоту встречаемости полноценной кишечной палочки и лактобацилл в нормальных титрах как относительно контроля, так и препаратов группы сравнения (табл. 5), увеличилось количество больных-с титром бифидобактерий близким к норме (10 КОЕ/г фекалий), хотя преимущества данного препарата относительно препаратов II группы не было.
Однако при приёме пробифора имели место отдельные пострадавшие из ОРИТ
8
(9,1%), у которых при приёме пробифора титры достигали титры 10 КОЕ/г фекалий, тогда как применение бифилиза и энтерола не повышало титры бифидобактерий больше 10 КОЕ/г.
Элиминация из кишечника золотистого стафилококка происходила при приёме пробифора успешно, подавление УПМ не имело достоверных различий между I и II группой. Но различия между I и III группой по этому показателю были достоверны при р<0,01 (ОКП) и р<0,05 (ОРИТ); тогда как различия между II группой и контрольной имели место при уровне значимости р<0,05 (ОКП) или не были достоверными р>0,05 (ОРИТ).
Микробный пейзаж фекалий пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата при поступлении в
стационар ЦИТО
№ Микрофлора ОРИТ vs. ОКП ОРИТ vs. ОЭП ОКП vs. ОЭП
ОРИТ, ОКП, одност. ОРИТ, ОЭП, одност. ОКП, ОЭП, одност.
N=70 N=78 (р*-крит., N=70 N=48 Ф*-крит., N=78 N=48 ф*-крит.,
п | Р п Р р-знач. n | P n | P р-знач. n | P n 1 P р-знач.
Показатели аэробной и анаэробной нормос шоры кишечного тракта у пациентов ОРИТ, ОКП, ОЭП при поступлении в стационар
1 Общее количество Е. coli Ю7 70 1 69 0,88 <0.001 70 1 48 1 n.s. 69 0,88 48 1
2 Бифидобактерии 109 55 0,79 49 0,63 <0.02 55 0,79 40 0,8 3 n.s. 49 0,63 40 0,83 <0.01
3 Лактобакгерии <106 65 0,93 67 0,86 n.s. 65 0,93 46 0,9 6 n.s. 67 0,86 46 0,96 <0.05
4 Энтерококки <106 70 1 76 0,97 <0.02 70 1 48 1 n.s. 76 0,97 48 1 <0.05
Показатели УПМ кишечного тракта у пациентов ОРИТ, ОЭП, ОКП превышающие нормальные показатели
1 Лактозанегативная Е. coli >5% 13 0,19 15 0,2 n.s. 13 0,19 2 0,0 5 <0.01 15 0,2 2 0,05 <0.01
2 Е. coli Н1у+ 0 14 0,2 4 0,06 <0.001 14 0,2 0 0 <0.001 4 0,06 0 0 <0.01
3 S. aureus 0 6 0,1 4 0,06 n.s. 6 0,1 0 0 <0.001 4 0,06 0 0 <0.01
4 CNS Н1у+ >10" 11 0,16 8 0,11 n.s. 11 0,16 1 0,0 2 <0.001 8 0,11 1 0,02 <0.05
5 Псевдомонады 0 10 0,15 2 0,03 <0.001 10 0,15 0 0 <0.001 2 0,03 0 0 <0.05
6 Протей >10" 4 0,06 0 0 <0.001 4 0,06 0 0 <0.01 0 0 0 0 n.s.
7 Дрожжеподобные грибы >104 9 0,13 8 0,11 n.s. 9 0,13 1 0,0 2 <0.01 8 0,11 1 0,02 <0.05
8 Прочие УПМ >104 14 0,2 6 0,08 <0.02 14 0,2 3 0,0 7 <0.02 6 0,08 3 0,07 n.s.
11-число больных, Р- частота встречаемости в группе по отделениям
Микробный пейзаж фекалий пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата в послеоперационном периоде
Микрофлора Группы больных
№ «Пробифор» «Бифилиз»,«Бифилиз+энтерол» Без пробиотиков
ОКП (N=27) ОРИТ (N-22) ОКП (N=31) ОРИТ (N=32) ОЭП (N=26) ОКП (N=20) ОРИТ (N-16) ОЭП (N=22)
1 Общее количество Е. coli 107 11=27 р=1,0 п=22 р=1,0 п=25 р-0,81 п-24 р=0,75 п=26 р=1,0 п=10 р=0,5 п=10 р=0,625 п-8 р=0,363
2 Лактозанега-тивная E.coli 5% 0 0 п=4 р=0.13 п=12 р=0,375 0 п=6 р=0,3 п=8 р=0,5 п=6 р=0,272
3 Е. coli Н1у+. 0 0 0 п=2 р=0,0646 п=4 р=0,125 0 п=2 р=0,1 0 п-2 р=0,09
4 Бифидобактерии >107* 11-21 р-0,78 п=22 р=1,0 п=26 р=0,84 п=30 р=0,94 п=25 р=0,99 п=5 р=0,25 п=8 р=0,50 п=10 р=0,454
5 Лакгобакгерии >106 11=27 р=1,0 п-22 р-1,0 п=23 р=0,74 п=23 р=0,72 п=26 р=0,1 п=2 р=0,1 п=8 р=0,5 п=14 р=0,636
7 S. aureus- 0 0 0 п=2 р=0,064 п-2 р-0,063 0 0 п=2 р=0,125 11=3 р=0,136
8 CNS Н1у+ >104 0 0 п=6 р=0,19 0 0 п=10 р=0,5 п=10 р=0,б25 п=8 р=0,363
9 Дрожжеподобные грибы p.Candida >10" 0 0 п=7 р-0,23 0 0 п= 2 р=0,1 п=4 0
10 УПМ>104 п-2 р-0,74 п=2 р=0,91 п=4 р=0,13 п=4 р=0,125 п-1 р=0,038 п=8 р-0,4 п=6 р=0,375 п=4 р=0,181
*у других больных снижение кишечной палочки н бифидобакгерий<10^ КОЕ/г
Мониторинг микрофлоры фекалий у пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата при поступлении и в послеоперационном периоде
Миро-биоценоз ЖКТв норме/ патол-гии I группа (49) II группа (89) III группа (58)
ОРИТ (22) ОКП (27) ОРИТ (32) ОКП (31) ОЭП (26) ОРИТ (16) ОКП (18) ОЭП (22)
1* 2* 1* 2* 1* 2* 1* 2* 1* 2* 1* 2* 1* 2* 1* 2*
Мик- робиоц иноз ЖКТв норме 36,4 45,5 62.5 70,4 37,5 56,3 16,1 45,9 76,9 82,5 62,5 0 0 0 88,8 40,9
1 степень да 0 45,5 37,4 22,2 0 37,3 54,1 38,7 15,4 17,5 0 62,5 55,6 55,6 18,2 45,5
2 степень да 27,3 9 9 7,4 18,7 6,4 12,9 12,9 7,7 0 12,5 25 33,3 44,5 0 13,6
3 степень да 36,4 0 0 0 43,8 0 16,9 2,5 0 0 25 12,5 11,1 0 0 0
В ячейках указаны значения в процентном выражении
1*- Результаты микробиологического мониторинга фекалий у пациентов при поступлении в стационар ЦИТО.
2* - Результаты микробиологического мониторинга фекалий у пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата в послеоперационном периоде. В результате проведения коррекции микрофлоры кишечника пробившими микробный пейзаж у пациентов I и П групп значительно улучшился: дисбактери-оз 3-й степени наблюдался только у пациентов ОКП (16,9% во П группе), что соответствует тяжести состояния больных; большинство пациентов этих групп в окончательных результатах имели нормобиоценоз или дисбактериоз 1-2 степени, чего нельзя сказать о пациентах П1 группы, получавшей терапию антибиотиками, ухудшение микробного пейзажа наблюдается да же у пациентов ОЭП, где изначально сетуация была более благоприятной, чем в ОРИТ и ОКП.
Таблица 6
Гнойно-воспалительные осложнения у пациентов ЦИТО (п=196)*
Ослож нения I группа II группа | III группа
ОКП (п=27) ОРИТ (п=22) ОКП (п-31) ОРИТ (п=32) ОЭП (п=26) ОКП 01=20) ОЭП (п-22) ОРИТ (п=16)
Уроин-фекция 0 п—2 п-3 п-4 0 п-4 0 п—6
Р-0,09 р- 0,097 Р-0,125 Р-0,2 Р-0,375
Пневмония 0 п-2 0 п-4 0 0 0 п-2
Р-0,09 Р-0,125 Р-0,125
Раневая инфекция п-5 п-3 п-3 п-6 п-1 п—8 п-2 п—7
Р-0,19 Р-0,14 р- 0,097 Р-0,19 Р-0,04 Р-0,4 Р-0,09 Р-0,44
Сепсис 0 п-4 0 п-2 0 0 0 п-2
Р-0,18 Р-0,06 Р-0,125
Всего ГВЗ: п-5 п-И п-6 п—16 п-1 п-12 п-2 п-15
Р-0,19" Р-0,5" Р-1,19** Р-0,5" р-0,04 Р-0,6 р-0,09 Р-0,94
* п-число больных, Р- частота встречаемости в группе по отделениям
** достоверно в сравнении с контролем при р<0,01 - <р односторонний пробифор-контроль 0,0043 для ОКП и 0,0024 для ОРИТ; бифилиз-контроль 0,0077 для ОКП и 0,0024 для ОРИТ. Т.О. частота гнойно-воспалительных осложнений у лиц в группах СД без пробиотиков выше, чем в группах, получавших пробифор и бифилиз (нулевая гипотеза откланяется с вероятностью 99%)
Как следует из табл. 6. наличие ГВО в послеоперационный период зависит от вида назначенной терапии (без пробиотиков, «Пробифор» или «Бифилиз»): в ОКП (р<0,002) согласно <р*-критерию, доля пациентов с ГВО в послеоперационном периоде при терапии «Пробифором» и «Бифи-лизом» статистически значимо (р<0,001) ниже, чем при лечении без пробиотиков. В ОРИТ (р<0,007) согласно <р*-критерию, доля пациентов с ГВО в послеоперационном периоде при терапии «Пробифором» и «Бифилизом» статистически значимо (р<0,001) ниже, чем при лечении без пробиотиков.
Наличие ГВО в послеоперационный период не зависит от вида назначенной терапии (без пробиотиков или «Бифилиз») в ОЭП, что объясняется отсутствием в анамнезе отягощающих сопутствующих заболеваний, а так же химиотерапии или длительной антибиотикотерапии.
Микробный пейзаж раневого отделяемого
При исследовании 5618 образцов раневого отделяемого, пунктатов, биоптатов, трансплантатов, мазков из зева и носа, трахеостомы, мочи, мокроты и др. и 392 проб крови от больных выделено 4942 штаммов микроорганизмов. Из 5618 проб материала — 3245 (54%) образцов дали рост культур, причем 2206 (67,9%) микробы выделены в монокультуре, а 1039
(32,1%) в ассоциации. Видовой состав микрофлоры представлен аэробами 91,2% и анаэробами 7,8% (табл. 7-9).
В 2418 случаев (53,64 %) причиной послеоперационного ГВО являются стафилококки. Среди изолятов Staphylococcus преобладали гемолитические CNS, а доля S. aureus в последние годы уменьшилась (рис. 1, табл. 7). Энтерококки и стрептококки выделялись от 223 (4,13%) пациентов. Среди энтерококков преобладал Enterococcus faecalis 138 (61,89%), что связано с локализацией процессов — тазобедренные суставы, верхняя треть бедра, кости таза (табл. 7, 8). Среди стрептококков преобладали Streptococcus pyogenes группы А - 223 штаммов (38%). Псевдомонады выявлялись в 1236 случаях (27,42%). Представители прочей кишечной микрофлоры обнаруживались в 631 случаях (14%). Среди энтеробактерий преобладали клебсиеллы 455 (72,11%); кишечная палочка в основном высевалась из мочи — 56 штаммов (53,85% грамотрицательных бактерий и 1,25% от всех выделенных штаммов). Значительно реже высевался протей - 72 культуры из которых P. mirabilis 15 (20,84%), P. vulgaris 57 штаммов (79,17%).
Таблица 7
Распределение штаммов аэробных микроорганизмов 1991-2005 г. г.
Микробы Период Односторонний ф*-критерий, р-значение
1991-1995 1334 штамма 1995-2000 2047штамма 2000-2005 1127штамма
n P n P n P 1 vs. 2 2 vs. 3 1 vs. 3
Staphylococcus коагулаза+ 600 0,450 594 0,290 289 0,256 <0,001 <0,02 <0,001
Staphylococcus коагулаза' 149 0,112 476 0,233 310 0,275 <0,001 <0,01 <0,001
Staphylococcus (всего) 749 0,561 1070 0,523 599 0,531 <0,02 п. s. п. s
Streptococcus и Enterococcus 40 0,030 82 0,040 101 0,090 n. s. <0,001 <0,001
Pseudomonas aerug. 338 0,253 616 0,301 282 0,250 <0,001 <0,001 п. s.
Klebsiella spp. 140 0,105 205 0,100 110 0,098 п. s. п. s. п. s.
Proteus spp. 27 0,020 25 0,012 20 0,018 <0,02 п. s. п. s.
Enterobacteri-aceae 40 0,030 49 0,024 15 0,013 п. s. <0,02 <0,001
Примечание. В ячейках указаны значения частот (п) и процентных долей (Р), выраженных в долях единицы. для нескольких временных периодов. Односторонний критерий ф* — угловое преобразование Фишера (по Е. В. Гублеру).
Патологический материал от 70 больных с подозрением на анаэробную инфекцию неоднократно исследован до и в процессе лечения. У 62 больных получен рост анаэробов, в том числе, 58 пациентов с локализаци-
Период 1991-1995 гг.
Период 1995-2000 гг.
Период 2000-200Угг.
Рисунок 1. Распределение штаммов аэробных микроорганизмов.
ей гнойного очага в области нижних конечностей и поражением костей таза; 2 случая — травма коленного сустава; 2 случая — клостридиальная инфекция у переведённых больных в ОРИТ (перевод в ЦИТО более 20 суток после травмы). Только в 2-х случаях анаэробы выделялись в чистой культуре в остальных случаях аэробно-анаэробные ассоциации. Кратность исследований составляла от 4 до 10 раз.
Результаты повторных исследований показали, что наиболее длительно анаэробы персистировали у больных с нагноениями после эндопро-тезирования тазобедренных суставов, в ОКП после резекции хондросарком и других костных опухолей. Консервативное лечение и интенсивная анти-биотикотерапия положительных результатов не давала. Микробы переставали выделяться только после радикального хирургического вмешательства — удаления эндопротеза. Высеваемость анаэробов возможно связана с деструкцией тканей при травме, нарушении кровообращения в поврежденных участках конечностей, омертвлении тканей и наличие инородных тел при эндопротезировании, особенно аллотрансплантатами, что создает благоприятные условия для развития анаэробов, а также близостью места деструкции и источникам анаэробов (прямая кишка).
Всего из патологического материала изолировано 385 штаммов об-лигатных анаэробов (табл. 9, рис. 2). Наиболее часто выделялись анаэробные грамположительные кокки - 154 (40,1%), в том числе 72 штамма Рер-tococcus spp. и 82 штамма Peptostreptococcus spp. На втором месте по частоте встречаемости были бактероиды 121 штаммов (30,7%): Bacteroides fragilis — 24 штамма, Privotella melaninogenicus — 44 штамма, Bacteroides spp. — 53 штамма. Грамположительные аспорогенные анаэробные палочки изолированны в количестве 70 штаммов(18,1%), в том числе 24 штамма Propionibacterium acnes. Клостридии выделены в количестве 31 штаммов, в том числе 4 штамма Clostridium perfringens, 6 - С. histolyticum, остальные Clostridium spp. Прочие виды анаэробов высевались эпизодически.
Bacteroldaa SPP
зг%
Рис. 2. Спектр анаэробной микрофлоры, выделенной из патологического материала
Таблица 8
Распределение видов энтерококков изолированных из патологического
материала ТОП
Патология Количество штаммов Виды энтерококков
Е. fae-calis Е. fae-cium Е. du-rans E. gallina-ras прочие
Постравматический бурсит, синовит 19 8 3 5 1 2
Костные опухоли 9 2 4 3 - -
Хронические остеомиелиты по-стравматические 18 7 1 1 9 -
Огнестрельные ранения (раневое отделяемое) 14 11 1 2 - -
Нестабильность эн-допротеза 26 4 6 9 7 -
Гематомы (послеоперационные осложнения) 11 2 1 - 2 -
Послеоперационные осложнения пневмония, бронхит, цистит) 41 19 17 3 1 1
Всего: 138 53 33 23 20 3
Таблица 9
Спектр анаэробов, выделенных из патологического материала
Микроорганизмы Количество выделенных штаммов
абс. %
Peptococcus spp. 154 40,1
Bacteroidas spp. 121 31,5
Грамположительные аспорогенные палочки 70 18,1
Clostridium spp. 31 7,9
Actinomyces spp. 6 1,6
Veillonella spp. 3 0,8
Всего: 385 100%
Резистентность ведущей микрофлоры к антибактериальным
препаратам
Проведён анализ динамики устойчивости приоритетных патогенов, выделенных от ТОБ и пациентов с костной патологией за 15 лет. Мониторинг чувствительности аэробных микроорганизмов с 1991 по 2005 г. г. представлен в табл.10.
За 15 лет выделено 2418 штаммов стафилококков, из них 1483 коагу-лазаположительных и 935 CNS. Наблюдается статистически достоверное (ф*<0,001) увеличение резистентности стафилококков к ампициллину и амоксициллину в 1,3 раза. В 1,3 раза увеличилось количество коагулазапо-ложительных и CNS MRS штаммов. Выросла резистентность к аминогли-козидам гентамицину (ф*<0,001), амикацину (в период 1995-2000 г. г.) и макролидам (эритромицину ф*<0,001). Стабильно чувствительными стафилококки остаются к фторхинолонам (ципрофлоксацину, офлоксацину), рифампицину и карбопенемам (меропенему). Среди цефалоспоринов высока чувствительность к цефтриаксону (цефалоспорину III поколения); к цефазолину (I поколение) и цефотаксиму (III поколение) чувствительность снизилась (в 1,5 раз и в 1,14 раза соответственно).
У 223 штаммов стрептококков и энтерококков отмечалось статистически достоверное (ф*<0,05) увеличение резистентности к препаратам пе-нициллинового ряда, таким как апициллин и амоксициллин (в 2,2 раза) за исключением Streptococcus pyogenes — все штаммы которого обладают природной чувствительностью к пенициллину. Возросла резистентность стрептококков к аминогликозидам (гентамицин). Энтерококки проявляли 100% устойчивость к аминогликозидам, цефалоспоринам и макролидам, но сохраняли чувствительность к ципрофлоксацину. Среди стрептококков к макролидам (эритромицин) и карбапенемам выраженной динамики изменения чувствительности не отмечалось. Высокая чувствительность стрептококков остается к фторхинолонам — ципрофлоксацину, хотя количество офлоксацинрезистентных штаммов несколько увеличилось. Чувствительность стрептококков к карбопенемам (меропенем, имипенем) за последние 10 лет не изменилась и остается высокой. Среди цефалоспоринов у стрептококков высокая чувствительность сохраняется к цефтриаксону (цефалоспорину III поколения); к цефуроксиму (И поколение) за последние 5 лет чувствительность заметно снизилась (в 2,5 раза).
У НГОБ (1238 штаммов) за период 1991-2005г. г. хорошая чувствительность сохраняется к фторхинолонам (ципрофлоксацин, офлоксацин) 85% изолированных культур чувствительны. Возросла резистентность к аминогликозидам — амикацину и, особенно, гентамицину (в 1,58 раз) и к карбапенемам (меропенем). Высокая чувствительность НГОБ сохраняется к цефтриаксону и цефтазидиму (III поколение). К цефуроксиму (II поколе-
ние) чувствительность псевдомонад снизилась в 1,8 раз. Данные за период 1995-2000 г. г. по различию чувствительности P. aeruginosa и Pseudomonas spp. к цефоперазону не достоверны.
У 455 штаммов клебсиелл хорошая чувствительность остается к ци-профлоксацину - чувствительны 95% штаммов за период 1991-2005 г. г. Возросла резистентность клебсиелл к меропенему и аминогликозидам -гентамицину (в 1,3 раза), к амикацину наметилась тенденция к снижению чувствительности. Среди цефалоспоринов высокая чувствительность клебсиелл остается к цефтриаксону (цефалоспорину III поколения); к цефурок-симу (II поколение) чувствительность снизилась в 1,3 раза. Различие в чувствительности клебсиелл к цефоперазону не достоверны и остаются в пределах 76-74% изолированных культур за период 1995-2005 г. г.
У 72 штаммов протея за период 1991-2005 г. г. высокая чувствительность к фторхинолонам - к ципрофлоксацину чувствительны 94% штаммов. Возросла резистентность протеев к меропинему и аминогликозидам (гентамицину) в 1,9 раза и наметилась тенденция к снижению чувствительности к амикацину. Среди цефалоспоринов стабильная чувствительность сохраняется к цефтриаксону, цефтазидиму, цефотаксиму (цефалос-порины III поколения). Чувствительность протеев к цефоперазону остаётся в пределах 96-84% изолированных культур.
У Е. coli (104 штамма) за период 1991-2005 г. г. резистентность к фторхинолонам практически не изменилась, они чувствительны к ципрофлоксацину в 92% случаев. Возросла резистентность эшерихий к аминогликозидам: гентамицину в 1,37 раза, но не к амикацину. Среди цефалоспоринов высокая чувствительность сохраняется к цефтриаксону, цефтазидиму и цефотаксиму (цефалоспорины III поколения). Данные о чувствительности кишечной палочки к цефоперазону не достоверны и остаются в пределах 64-58%.
Таким образом, за последние 10 лет наблюдается тенденция к увеличению резистентности УПМ к гентамицину, а резистентность к фторхинолонам (ципрофлоксацину) практически не изменилась. Среди цефалоспоринов высокая чувствительность сохраняется к цефтриаксону (цефалоспорину III поколения), что определяет его как препарат выбора для предоперационной профилактики гнойных осложнений. Ципрофлоксацин, наряду с цефтриаксоном, применяется с лечебной целью, особенно в ОРИТ, но для профилактики этот препарат применять не целесообразно, так как к нему быстро вырабатывается устойчивость.
Таблица 10
Чувствительность аэробных микроорганизмов к антибактериальным препаратам в 1991-2005 г. г.
Примечание:
ячейке указано число штаммов, чувствительных к данному препарату, в % соотношении к величине всей группы. Ячейки со знаком «-»• определение чувствительности не проводилось
Выводы:
1. Изучен микробный пейзаж кишечника и определена частота и характер нарушений нормофлоры кишечника у травматолого-ортопедических больных и пациентов с костной патологией в 3-х отделениях ЦИТО.
2. Приоритетными патогенами ГВО в послеоперационном периоде у пациентов ОРИТ, ОЭП и ОКП являются стафилококки; отмечается увеличение частоты высеваемости CNS, возросло клиническое значение энтерококков, но снизилась высеваемость энтеробактерий (кишечной палочки).
3. У травматолого-ортопедических больных и пациентов с костной патологией отмечается нарастание резистентности приоритетных патогенов ГСЗ к аминогликазидам, тогда как к фторхиналонам и цефалоспоринам III поколения чувствительность патогенов остается высокой, что обуславливает назначение данных препаратов для профилактики и лечения послеоперационных осложнений.
4. Разработаны схемы применение пробиотиков в программе СДК у травматолого-ортопедических больных с эндопротезами тазабедренных суставов, множественной и сочетанной травмой и костной онкопатологией.
5. Режим СД с применением пробиотиков для травматологических больных (эндопротезы, множественная и сочетанная травма, костная онко-патология) эффективнее стандартного метода и ведёт к статистически достоверному снижению частоты развития ГВО в послеоперационном периоде.
6. Доказана эффективность применения пробиотиков «Бифилиз» и «Про-бифор» в схемах СД, по сравнению со стандартной схемой проведения СДК.
7. Доказана целесобразность и оптимизированы схемы бактериологического контроля микробиоценоза кишечника и коррекции микрофлоры для первично поступивших и переведённых из ОРИТ других ЛПУ травматолого-ортопедических больных и пациентов с костной патологией.
Практические рекомендации
С целью сокращения сроков пребывания пациентов в стационаре, в частности в ОКП, в комплексное обследование больных необходимо включить анализ на дисбактериоз. При выявлении патологии проводится коррекция микрофлоры до поступления в стационар.
Для получения информации о тактике обследования пациента и про-биотической коррекции, в первые сутки проводится анализ на дисбактериоз кишечника, позволяющий оценить состояние микробиоциноза больного на момент поступления. Оценив микробный пейзаж пациентов до опера-
тивного вмешательства и рассмотрев отягощающие обстоятельства, сопутствующие основному заболеванию (травме), такие как, неадекватная анти-биотикотерапия у пациентов переведённых из ОРИТ других ЛПУ, длительные курсы химио- и лучевой терапии пациентов из ОКП, заболевания ЖКТ и другие проблемы не связанные с основным диагнозом назначают 4 основные схемы обследования:
• В случае нормобиоценоза при первичном обследовании на дисбактери-оз кишечника (1 исследование), назначается профилактический курс СД в комбинации с пробиотиком. По окончании профилактического курса (3 дня после операции) проводится вторичное обследование на дисбак-териоз (2-е исследование), при благоприятном результате дальнейшие обследования прекращаются.
• В случае нормобиоценоза при первичном обследовании на дисбактери-оз (1-е исследование) со снижением показателей нормофлоры или при дисбактериозе 1-2 степени по окончании профилактического курса СД в комбинации с пробиотиком (2-е исследование), назначается лечебный курс пробиотиков (10-20 дней в зависимости от препарата) с повторным исследованием на дисбактериоз по окончании курса лечения (3-е исследование).
• При неблагоприятном первичном результате обследования на дисбактериоз кишечника (1-е исследование) назначается лечебный курс пробиотиков до оперативного вмешательства с контрольным исследованием фекалий (2-е исследование). После оперативного вмешательства проводятся повторные обследования (3-е исследование) с целью определения дальнейшей стратегии применения пробиотиков по 1-ой или 2-ой схеме (профилактика или лечение).
• При переводе в ОРИТ из других ЛПУ, где проведение профилактических курсов невозможно, сразу применяются лечебные схемы. Проводится еженедельный мониторинг нормофлоры пациентов в течение всего пребывания в отделении (в среднем 3-4 исследования).
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Миронов Н. П., Мельникова В. М., Арутчева А. А., Базанова Э. Б., Аржакова, Мельникова В. М., Мальгинов С., Савостьянова О. В. Комплекснная интенсивная терапия — перспективный метод предотвращения гнойно-септических осложнений у больных с тяжёлой травмой // Сборник «Актуальные проблемы и перспективы развития современной реаниматологии». - М., 1994. - С. 146-147.
2. Скала Л. 3., Нехорошева А. Г., Поликарпова С. В., Окропиридзе Г. Г., Савостьянова О. В. // Использование коммерческих микротест-систем для идентификации микроорганизмов различных групп в клинической микробиологии // Клиническая лабораторная диагностика. - 1995. - № 5. - С 50-56.
3. Зубков М. Н., Окроперидзе Г. Г., Савостьянова О. В. Современные принципы химиотерапии послеоперационных осложнений у травматолого-ортопедических больных // Вестник травматологии и ортопедии им. II. Н. Приорова. - 1996. - № 4. - С. 40-43.
4. Мельникова В. М., Уразгильдеев 3. И., Куприн Ю. Н., Беликов Г. П., Савостьянова О. В. Профилактика внутрибольничных гнойно-септических осложнений у травматолого-ортопедических больных // Методические рекомендации № 94/204. - М.: 1997.-23 с.
5. Тарасенко С. В., Агапов В. С., Оразвалиев А. И., Беликов Г. П., Мельникова В. М., Савостьянова О. В. Комплексный подход к решению проблемы ВБИ в челюстно-лицевом стационаре // Тез. докл. конференции «Внутрибольничные инфекции — проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики / Москва, 1999.-С. 231.
6. Тарасенко С. В., Агапов В. С., Арцибушев В. И., Беликов Г. П., Мельникова В. М., Савостьянова О. В. Внутрибольничная инфекция — проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики // Тез. докл. И Российской научно-практической конференции с международным участием. - М., 1999. - С. 23.
7. Окроперидзе Г. Г., Савостьянова О. В. Энтерококки в хирургическом стационаре: клиническая или эпидемиологическая проблема // Тез. докл. II Российской конференции «Внутрибольничная инфекция — проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики», Москва, 1999 г. — С. 174.
8. Зубков М. Н., Кесян Г. А., Савостьянова О. В., Уразгильдеев 3. И. Микробиологический контроль инфекций в костной хирургии // Материалы IV Международной конференции МАКМАХ «Антибактериальная терапия», М., 2001. - С 134.
9. Пхакадзе Т. Я., Уразгельдеев 3. И., Окропиридзе Г. Г., Савостьянова О. В., Мало-вичко А. С. Гнойно-воспалительные процессы при травмах тазобедренных суставов у травматолого-ортопедических больных: микробиологические аспекты проблемы // Вестник травматологии и ортопедии. - 2002. - № 1. — С. 66-69.
10. Балберкин А. В., Савостьянова О. В. Использование сорбированных пробиотиков бифидумбактерина форте и пробифора в хирургической практике // Медицинский вестник. - 2003. - № 34. - С. 13.
11. Григорьев А. В., Савостьянова О. В. //Биологическая активность микроорганизмов-пробиотиков // Сборник международной конференции «Пробиотики, пребиотики, синбиотики и функциональные продукты питания». - М., 2004. — С 83.
12. Савостьянова О. В., Лыкова Е. А. //Селективная деконтаминация ЖКТ с применением пробиотиков у больных в хирургическом стационаре ЦИТО // Сборник международной конференции «Пробиотики, пребиотики, синбиотики и функциональные продукты питания». — М., 2004. — С 86.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
СЫЭ — коагулазанегативные стафилококки;
п.э. — статистически не достоверно;
ГВО — гнойно-воспалительные осложнения;
ГСО — гнойно-септиченские осложнения;
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт;
ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких;
НГОБ — неферментирующие грамотрицательные бактерии;
НФ — нормальная микрофлора;
ОКП — отделение костной патологии;
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии;
ОЭП — отделение эндопротезирования;
п/о — постоперационный период;
СД — селективная деконтаминация;
СДК— селективная деконтаминация кишечника;
ТОП —травматолого-ортопедические пациенты;
УПМ — условно-патогенные микробы;
ЦИТО — центральный институт травматологии и ортопедии.
Заказ № 141/04/06 Подписано в печать 20.04.2006 Тираж 50 экз. Усл. п.л. 1
ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 www.cfr.ru; е-таИ:irtfo@cfr.ru
Содержание диссертации, кандидата биологических наук, Савостьянова, Ольга Вадимовна
Введение.
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Микрофлора ЖКТ и ее роль в возникновении гнойно-воспалительных осложнений.
1.2. Понятие и значение ДИСБАКТЕРИОЗА в представлении современных ученых.
1.3. Качественный и полу количественный состав микрофлоры
ЖКТ и ее основные функции.
1.4. Селективная деконтаминация ЖКТ.
1.5. Пробиотики их функции и место в коррекции микробиоценоза кишечника при СД ЖКТ антибиотиками.
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНЯ.
2.1. Микробиологические методы.
2.2. Характеристика контингента пациентов, наблюдавшихся в отделениях Центрального института травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова.
2.3. Схемы применения СД с применением пробиотиков.
2.4. Методы статистической обработки данных бактериологических исследований.
Глава 3. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ РОДОВОГО И
ВИДОВОГО СОСТАВА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ГНОЙНО -СЕПТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В СТАЦИОНАРЕ ЦИТО ЗА ПЕРИОД С 1991 ПО 2005 гг
Глава 4. АНТИБИОТИКОЧУ4ВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ
ГНОЙНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ТРАВМАТОЛОГО
ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ В СТАЦИОНАРЕ ЦИТО.
Глава 5. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ МИКРОБИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА И ЕГО ПРОБИОТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ.
5.1. Результаты микробиологического исследования фекалий у пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата при поступлении в стационар ЦИТО.
5.2. Режим и результаты применения пробиотиков у травматолого-ортопедических пациентов.
5.3. Эффективность пробиотиков в ликвидации диспептических нарушений и коррекции дисбактериоза кишечника.
5.4. Схемы исследования микробиоценоза кишечника разработанные на основании бактериологических анализов и коррекционных мероприятий.
Введение Диссертация по биологии, на тему "Микробиоценоз кишечника и его коррекция у травматолого-ортопедических пациентов с гнойно-септическими осложнениями"
1. Актуальность темы.
Прогресс медицины на современном этапе ее развития характеризуется несомненными достижениями в совершенствовании методов диагностики и лечения тяжелых заболеваний, развития оперативной техники, использовании в клинической практике и различных медицинских препаратов, среди которых видное место занимают антибиотики. Неадекватное назначение последних, особенно часто приводит к нарушению экологического равновесия между организмом человека и его естественной микрофлорой, а также в самой аутофлоре, что значительно изменяет неспецифическую резистентность микроорганизма.
В связи с этим перед медициной, в частности перед клинической микробиологией, возник ряд новых сложных задач. Среди них важное место занимает проблема диагностики гнойно-септических осложнений в хирургической практике, вызванных условно-патогенными и сапрофитными аэробными, а также облигатными анаэробными микроорганизмами, которые доминируют в естественной микрофлоре человека, особенно в микрофлоре толстой кишки. Остро встает проблема дисбактериоза кишечника, который существенно осложняет течение основного заболевания. [53]
На патогенетическое значение изменений в нормальной микрофлоре на фоне острых и хронических заболеваний кишечной локализации указывают многие исследователи [106,107,108]. Эти изменения приводят к тяжелым нарушениям общего состояния больного. Примером может служить острая диарея у хирургических больных, вызванная применением антибиотиков, ведущая к редукции нормофлоры и пролиферации антибиотоко-резистентных условно-патогенных микробов служащих причиной эндогенной инфекции.
В связи с этим для уменьшения возможности возникновения гнойно-септических осложнений разработана программа селективной деконтами-нации кишечника. Однако, применение антибактериальных препаратов в схеме СД в свою очередь усугубляет дисбиоз, замыкая порочный круг. Такая ситуация требует разрешения другими способами. Поэтому предложение ввести в схему СД пробиотики является, несомненно, важным.
Изучение изменений микрофлоры ЖКТ и разработка различных схем для профилактики и лечения дисбактериозов кишечника у хирургических пациентов при применении СД совместно с пробиотиками является очень актуальным на сегодняшний день.
2. Цель исследований: изучение микрофлоры воспалительного очага и микробиоценоза кишечника у травматолого-ортопедических больных и пациентов с костной патологией для обоснования проведения селективной деконтаминации кишечника и терапии пробиотиками.
3. Задачи:
Реализация цели предусматривала решение следующих задач:
1. Изучить микробный пейзаж кишечника и определить частоту и характер нарушений микрофлоры кишечника у травматолого - ортопедических больных и пациентов с костной патологией в 3-х отделениях ЦИТО
2. Определить приоритетные патогены гнойно-септических осложнений в ОКТ, ОЭП и ОРИТ.
3. Провести мониторинг антибиотикорезистентности возбудителей гнойно-септических заболеваний у пациентов после эндопротезирования тазобедренных суставов и с онкопатологией в стационаре ЦИТО за 15 лет.
4. Разработать схемы применения пробиотиков в программе селективной деконтаминации у травматолого-ортопедических больных.
5. Сравнить эффективность схем селективной деконтаминации с примене нием пробиотиков со стандартной схемой проведения селективной де-контаминации антибиотиками.
6. Оценить эффективность применения селективной деконтаминации с использованием пробиотиков у «чистых» травмотологических больных (отделение эндопротезирования), множественная и сочетанная травма (отделение реанимации), костная онкопатология.
7. Оптимизировать схемы бактериологического контроля нарушений микробиоценоза кишечника у больных травматолого-ортопедического профиля.
4. Научная новизна работы.
1. Впервые в травматолого-ортопедическом стационаре установлена связь микроэкологических нарушений кишечника с характером травмы у пациентов (тяжести состояния и объема оперативного вмешательства).
2. Впервые в РФ проведен микробиологический мониторинг возбудителей гнойно-воспалительных осложнений у пациентов после эндопротезирования тазобедренных суставов и с онкопатологией за 15 лет.
3. Определены приоритетные патогены гнойно-септических осложнений у пациентов после эндопротезирования тазобедренных суставов и с онкопатологией. Показано, что патогенами высокого уровня приоритетности являются коагулазонегативные стафилококки, энтеробактерии - пато -гены среднего уровня приоритетности.
3. Впервые проведенный мониторинг антибиотикорезистентности приоритетных патогенов в 3-х отделениях ЦИТО за 15 лет показал, что возросло количество резистентных штаммов к аминогликозидам и цефа-лоспоринам 2-го поколения, а к фторхиналонам и цефалоспоринам 3-го поколения чувствительность остается стабильной.
5. Впервые научно обосновано применение методики селективной деконтаминации с включением пробиотиков в хирургическом стационаре ортопедической клиники.
5. Практическое значение:
1. Показано что:
- своевременное применение пробиотиков в схеме СД снижает риск возникновения и декомпенсации дисбактериоза ЖКТ.
- своевременное и правильное применение СД с применением пробиотиков предотвращает возможны послеоперационные осложнения, что сокращает количество койко-дней проведенных пациентом в стационаре.
- рациональная антибиотикотерапия и антибиотикопрофилактика входящая в программу СД с применением пробиотиков существенно снижает количество назначаемых антибактериальных препаратов.
2. Разработана схема проведения бактериологического обследования микробиоциноза кишечника больных как вновь поступивших в травматологе - ортопедический стационар, так и переведенных из других клиник.
7. Положения выносимые на защиту.
1. Включение современных пробиотиков в схемы селективной де контаминации для травматолого-ортопедических пациентов более эффективно по сравнению со стандартной схемой проведения селективной деконтаминации антибиотиками.
2. Приоритетными патогенами гнойно-септических ложнений в послеоперационный период у травматолого-ортопедических пациентов на протяжении 15 лет являются стафилококки.
3. Установлены изменения этиологической структуры патогенов гнойно-септических осложнений у травматолого-ортопедических пациентов, характеризующиеся увеличением роли коагулазо-негативных стафилококков и клинического значения энтерококков и снижением роли коагулазо-положительных стафилококков и эн-теробактерий.
4. Мониторинг антибиотикочувствительности приоритетных патогенов гнойно-септических осложнений показал увеличение резистентности выделяемых микроорганизмов к аминогликозидам и стабильный уровень чувствительности к фторхинолонам и цефалоспори-нам 3-го поколения.
5. Результаты мониторинга антибиотикорезистентности определяют назначение фторхинолонов и цефалоспоринов 3-го поколения в антибиотикотерапии и СД гнойных осложнений.
Заключение Диссертация по теме "Микробиология", Савостьянова, Ольга Вадимовна
Выводы: Таблица 4.
2. Наличие гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационный период зависит от вида назначенной терапии (без пробиотиков, «Пробифор» или «Бифилиз»):
• в отделении ОКП (р<0.002). Согласно ср*-критерию, доля пациентов с гнойно-воспалительными осложнениями в п/о периоде при терапии с помощью препаратов «Пробифор» и «Бифилиз» статистически значимо (р<0.001) ниже, чем при терапии без пробиотиков.
• в отделении ОРИТ (р<0.007). Согласно ср*-критерию, доля пациентов с гнойно-воспалительными осложнениями в п/о периоде при терапии с помощью препаратов «Пробифор» и «Бифилиз» статистически значимо (р<0.001) ниже, чем при терапии без пробиотиков. 3. Наличие гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационный период не зависит от вида назначенной терапии (без пробиотиков или «Бифилиз») в отделении ОЭП.
Глава 6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Для обоснования эффективности использования пробиотиков в схеме селективной деконтаминации пищеварительного тракта и разработки схем их применения у травматолого-ортапедических больных и пациентов с костной патологией на базе ЦИТО была проведена большая исследовательская работа.
В исследование были включены пациенты травматолого-ортопедического стационара из наиболее проблемных отделений по развитию гнойно-септических процессов и осложненного течения послеоперационного периода, т.е. ОРИТ, отделение костной патологии и отделение эндопроте-зирования тазобедренных суставов. (Характеристика больных представлена в таблице № 4 стр. 42). Всего было исследовано 196 больных: 70 пациентов с политравмой из ОРИТ, 42 из которых переведены из других клиник; 78 пациентов отделения костной патологии; 48 пациентов отделения эндопротезирования тазобедренных суставов.
В процессе работы был изучен родовой и видовой состав возбудителей гнгйно - септических процессов в стационаре ЦИТО за период с 1991 по 2005 г.г. Для этого было произведено 6990 анализов бактериологического материала, была проведена статистическая обработка данных высеваемости различных микробиологических культур (таблица № 3, диаграмма №1 стр.47-49). Из выше изложенного материала следует, что соотношение между представителями Гр «+» и Гр «- » бактериями остается практически неизменным за последние 10 лет. Как и прежде лидирующее место занимают стафилококки ( примерно 50 % от общего числа штаммов), произошло лишь смещение частоты высеваемости коагулаза « -» стафилококка, по отношению к коагулаза «+ », к 2000 г. их процентное соотношение почти сравнялось (27% и 25% соответственно) по сравнению 1990-ми годами (11% и 45% соответственно ). Оставшиеся 50% распределяются между представителями Гр «-» флоры и стрептококками. Синегнойная инфекция, как и прежде, составляет примерно 25% от общего числа культур, клебсиеллы и протеи так же держатся на незначительном уровне (9 -18% соответственно). А вот клиническое значение стрептококков, в основном за счет энтерококков, несколько возросло (с 3% до 9%, т.е. в 3 раза за последние 15 лет). Высеваемость энтеробактерий (в основном кишечная палочка, из мочи при уроинфекции) с 1991 по 2005 год снизилась с 30% до 13%.
Чувствительность к антибактериальным препаратам определялась у всех условнопатогенных микроорганизмов, выделенных из первично стерильных жидкостей, органов, тканей пациентов и раневого отделяемого. Исходя из данных изложенных в 4 главе (стр. 54) можно заключить, что за последние 15 лет наблюдается увеличение резистентности Гр «+» и Гр «- » микроорганизмов к аминогликозидам - особенно гентамицину, а резистентность к фторхинолонам практически не изменилась (чувствительность к ципрофлоксацину остается по -прежнему высокой) (таблица № 7 стр.56). Среди цефалоспоринов высокая чувствительность, остается к цефтриоксону (цефалоспорину 3-го поколения), что и определяет его как препарат выбора для предоперационной профилактики гнойных осложнений.
Пациентам, поступившим в стационар (до поступления - в поликлинике ЦИТО) назначался анализ на дисбактериоз кишечника, позволявший оценить состояние микробиоциноза ЖКТ больного на момент поступления. По результатам исследований проводилась соответствующая коррекция микрофлоры КТ в дооперационном периоде. Наряду с основным режимом СД пациенты получали пробиотические препараты.
Пробиотики назначались 196 пациентам, из них 86 мужчин и 110 женщин в возрасте от 20 до 65 лет, распределенных на 3 группы.
Пробиотики назначались либо для профилактики дисбактериоза кишечника, профилактики развития антибиотикоассоциированной диареи и послеоперационных осложнений (профилактическое средство), либо для коррекции развившегося дисбактериоза и для лечения диареи (лечебное
92 средство), либо в виде комбинации профилактики и лечения, применяемых в динамике наблюдения (таблица № 16 стр.72).
На основании результатов проведенной работы можно отметить, что применение пробиотиков «Бифилиз» и «Пробифор» в стационаре ЦИТО нашло положительную оценку клинических врачей. Назначение препарата не вызвало негативной реакции со стороны пациентов. Из 138 человек получавших препараты только один был выведен из эксперимента за нарушение диеты (на 2-е сутки от начала приема) больной 3. и/б №3631.
Применение указанных схем предоперационной подготовки обеспечило гладкое течение послеоперационного периода у больных, не имеющих гнойно-септических осложнений до введения в исследования, и хорошие отдаленные результаты хирургического лечения.
Тем не менее, у пациентов переведенных из стационаров других клиник гнойно-септические осложнения продолжали развиваться на фоне приема препарата« Пробифор» в 68,7% , что соответствует количеству осложнений при приеме «Бифилиза».
В случаях уже развившегося диарейного синдрома, назначение про-бифора позволило купировать диарею в аналогичные сроки (2-3 суток) как при проведении сочетанной пробиотикотерапии бифилизом и энте-ролом.
На основании этого пробиотики можно и нужно рекомендовать не только как лечение, но и как профилактику расстройств нормальной микрофлоры ЖКТ у пациентов с травмами опорно-двигательного аппарата находящихся в стационаре и получающих длительные курсы антибиотиков.
Для сокращения сроков пребывания пациентов в стационаре, в частности в отделении костной патологии, рекомендуем включить в комплексное обследование этого контингента анализ на дисбактериоз и при выявлении патологии проводить корректировку флоры до поступления в стационар (по крайне^ме^и^исключение таких условно патогенных микробов как протей, клебсиелла, и проч.)
Библиография Диссертация по биологии, кандидата биологических наук, Савостьянова, Ольга Вадимовна, Москва
1. Балберкин A.B., Савостьянова О.В.Использование сорбированных пробиотиков бифидумбактерин форте и пробифора в хирургической практике. Медицинский вестник 2003 №34 (269)
2. Бондаренко В.М., Боев Б.В.,и др.Дисбактериоз желудочно-кишечного тракта.//Жур. Гастроэнтер. гепатол. колопрокт,1998 г. Т.8 №1
3. Блатун Л.А. 1-й Российский Национальный конгресс «Человек и лекарство», тезисы докладов М. 1992г. -стр. 10.
4. Вахромеева С.Н., Денисова С.Н. Частота обнаружения дисбактериозов у детей с атопическим дерматитом.// Всерос. НПКонф. посвящен. 100 лет. МНИИЭМ им. Габричевского.
5. Воробьев A.A., Абрамов H.A., Бондаренко В.М.,ШендеровБ.А.// Дисбактериозы-актуальная проблема медицины.//тез. Докладов конф. «Дисбатериозы и эубиотики», Москва.26-28 марта 1996г.
6. Воробьев A.A., Бондаренко В.М., Лыкова Е.А. Микроэкологические нарушения при клинической патологии и их коррекция бифидосодержащими пробиотиками.//ЖМЭИ 1999.№6.
7. Вилынанская Ф.Л., Поспелова В.В. «Жизнь и научная деятельность проф. Л.Г. Перетца.» //Ж.Микробиология.,1989 №5 с 109-110.
8. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З, Гельфанд Е.Б. Антибактериальная терапия абдоминального сепсиса//Вестн. интенсив, терапии 1998; 2: 32-8.
9. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З, Гиткович В.Е., Гайнулин Ш.М. Абдоминальный сепсис современный взгляд на нестареющую проблему (часть 1)//Вестн. интенсив, терапии. 1996; 4: 29-35.
10. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З, Подачин П.В., Юсуфов С.Г., Гельфанд Е.Б. Брюхов А.Н. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему (часть Ш)//Вестн. интенсив, терапии. 1998; 1: 12-6.
11. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Алексеева Е.А. Госпитальная инфекция в хирургии и интенсивной терапии//Вестн. интенсив, терапии. 1992; 1: 52-7.
12. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З, Гельфанд Е.Б. О тактике антибактериальной терапии при абдоминальном сепсисе у хирургических больных//Антибиотики и химиотерапия. 1999; 44 (7): 36.
13. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З, Гельфанд Е.Б., Топазова E.H., Алексеева Е.А. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. Под редакцией академика РАН и РАМН В.С.Савельева)//М., 2000; 144.
14. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З, Подачин П.В., Юсуфов С.Г., Гиткович В.Е. Абдоминальный сепсис современный взгляд на нестареющую проблему (часть Н)//Стратегия и тактика лечения. Вестн. интенсив, терапии. 1997; 1-2: 73-9
15. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Юсуфов С.Г. Подачин П.В. Энтеросорбция при синдроме кишечной недостаточности/УАнестезиол. и реаниматол. 1997; 3: 34-6.
16. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Абдоминальный сепсис//Русс. мед. журн. 1998; 6(11): 697-706.
17. ГельфандБ.Р., М.И. Филимонов, С.З.Бурневич.- Абдоминальныйсепсис»- Русский медицинский журнал том 6 №11,1998г.
18. Гельфанд Б.Р., С.З.Бурневич, Брюхов «Селективная деконта-минация жкт при панкрионекрозе»- Вестник интенсивной терапии.2001г. №1. 20-24.
19. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З, Подачин П.В., Гайнулин Ш.М. Селективная деконтаминация и детоксикация желудочно-кишечного тракта в неотложной абдоминальной хирургии и интенсивной терапии//Вестн. интенсив, терапии. 1995; 1:8-11.
20. Гончарова Г.И.,Семенова Л.П., Ляная A.M. «Бифидофлора человека, ее нормализующие и защитные функции»//Антибиотики и медицинская биотехнология 1987.T.32 №3, 179-18
21. Гончарова Г.Н., Бифидофлора человека и необходимость ее оптимизации// Бифидобактерии и их использование в клинике, мед. промышленности и сельском хозяйстве М.-1996.10-17.
22. Грачева Н.М., Щербаков И.Т.,. Мацулевич Т.В, Аваков A.A.
23. НИИ эпидемиологии и микробиологии РФ, АО «Партнер», Москва, Россия Клинико-морфологическая эффективность больших доз бифидумбактерина форте при лечении заболеваний ЖКТ.// Terra Medica, 1999, №2, 6-7.
24. Григорьев Е.Г., Коган A.C. Хирургия тяжелых гнойных процессов//Новосибирск. "Наука" 2000; 314.
25. Григорьев Е.Г., Коган A.C. Хирургия послеоперационного перитонита//Иркутск 1996; 216.
26. Григорьев А.В.,Совостьянова О.В.//Биологическая активность микроорганизмов пробиотиков. Доклад на международной конференции « Пробиотики, пребиотики, синбиотики и функциональ ные продукты питания.» Сборник материалов. Москва, 2-4 июня 2004г.
27. Фармимпекс», ГЕОС, 2000, С.36-38.
28. Зоркин С.Н. «Рациональная антибиотикотерапия инфекции мочевых путей: взгляд детского уролога»,- Медицинский научный и учебно-методический журнал №4 2001 г. Стр.105-111
29. Зубков М.Н., Окроперидзе Г.Г., Савостьянолва О.В. «Современные принцыпы химиотерапии послеоперационных осложнений у травматолого-ортопедических больных.» Вестник травматологии т ортопедии им. H.H. Приорова, 1996г. №4 стр. 40-43
30. Зубков М.Н., Кесян Г.А., Савостьянова О.В., Уразгильдеев З.И.
31. Микробиологический контроль инфекций в костной хирургии»,реф. в мат. IV-Международная конференция МАКМАХ «Антибактериальная терапия», Москва 20-21 июля 2001г.
32. Зубков М.М. Этиология, антибиотикопрофилактика химиотерапия гнойных осложнений повреждений костей и суставов// Автореферат, М. 2000г. 24
33. Малова A.A., Баязитова JI.T., Еналеева Д.Ш. Влияние кишечного дисбактериоза на состояние гуморального иммунитета у больных с кожным проявлением аллергии// Тезисы Всерос.научно-практической конференции «Дисбактериозы и эубиотики» М. 1996г. стр. 24.
34. Махсон Н.Е., Петраков A.A., Мельникова В.М. Гнойные анаэробные артриты Хирургия, 1983 г. №6, с.36-38.
35. Машкеева А.К. О новых подходах к коррекции дисбактериоза кишечника. Пробиотики и прбебиотики. (обзор литературы) НЦ педиатрии и детской хирургии Минздрава PK Вопросы педиатрии УДК 616.34-008.87-078
36. Мельникова В.М., Гладштейн А.И., Петраков A.A. Характеристика клинических штамов анаэробных бесспоровых микроорганизмов, выделенных у травматолого травматологических больных, и их чувствительность к антибиотикам.-Антибиотики, 1982, №11, с. 5457.
37. Мельникова В.М., Гладштейн А.И. Роль анаэробных микроорганизмов в развитии инфекции после травм и ортопедических операций. Ортопед, травмотолог, 1981, №4, с. 45-48.
38. Мельникова В.М., Беликов Г.П., Щербакова Э.Г., Блатун Л.А.,
39. Раступова Г.А. «Вестник Российской академии медицинских наук» №3, Москва,, 1997 г.-тема: научные обзоры «Дисбактериоз и эубиотики»., «Проблемы химиопрофилактики и химиотерапии эндогенной инфекции и дисбактериоз».
40. Мельникова В.М., Уразгильдеев З.И., Куприн Ю.Н., Беликов Г.П., Савостьянова О.В.- «Профилактика внутрибольничных гнойно-сптических осложнений у травматолого ортопедических больных.» Методические рекомендации №94/204 М. 1997 г. 23с.
41. Мельникова В.М., Беликов Г.П., Щербакова Э.Г., Зареваева O.A., Бла тун JI.A. Химиотервапия и химиопрофилактика при дисбактериозах.// Тезисы Всерос.научно-практической конференции «Дисбактериозы и эубиотики» М. 1996г. стр. 24.
42. Орлов В.Г., Крымов В.П. Пять принципов комбинированной терапии кишечного дисбактериоза// Тезисы Всерос.научно-практической конференции «Дисбактериозы и эубиотики» М. 1996г. стр. 28.
43. Окропиридзе Г.Г., Савостьянова О.В., Пхакадзе Т.Я. Патология костей:микробиология гнойно-септических осложнений.// УДК616.71/72- 089-06-0023
44. Перетц Л.Г. Значение нормальной микрофлоры для организма человека. Москва 1955 г.
45. Рыженко С.А., Артемов В.А. //Современные подходы к лечению гной-новоспалительных заболеваний. Пробиотики их биологические возможности.// C:\Documents &Settings. Госсанэпидслужба Днепропетровской области .ht.2005/06/29.
46. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов М.И., Бурневич С.З. «Абдоминальный сепсис современная концепция и вопросы классификации»//Анналы хирургии 1999; 6: 14-8.
47. Сайтов М.М., Никитенко В.И., Есипов В.К. О роли дисбактериоза в развитии хирургической инфекции//Тезисы Всерос. научно-практической конференции «Дисбактериозы и эубиотики» М. 1996г. 32.
48. Сенцова Т.Б., Хан Э.Р. Особенности заселения нормальной микрофлорой кишечника новорожденных детей в постнатальном периоде// Тезисы Всерос. научно-практической конференции «Дисбактериозы и эубиотики» М. 1996г.32.
49. Е.Сидоренко / Методы математической обработки в психологии. / ООО «Речь», Санкт-Петербург, 2000, 350 с, с ил. Глава 5.
50. Скала Л.З.Б Нехорошева А.Г., Поликарпова C.B., Окропиридзе Г.Г., Савостьянова О.В.// Использование коммерческих микротест-систем для идентификации микроорганизмов различных групп в клиниче ской микробиологии. Лабораторная диагностика, 1995,5)
51. Смолянская А.З. «Дисбактериозы- инфекционные процессы смешанной итеологии». Антибиотики и медицинская биотехноло -гия, 1987г. Т.32, №3.
52. Фисенко В.А., Л.В.Пожалустина характеристика микрофлоры кишечника у детей с аллергическими заболеваниями» МНИИЭМим. Габричевского). Тезисы Всерос. научно-практической конференции «Дисбактериозы и эубиотики» М. 1996г. стр. 37.
53. Шендеров Б.А., Манвелова М.А., Степанчук Ю.Б., Скиба Н.Э. Пробиотики и функциональное питание.// Антибиотики и химиотерапия. 1997г., т.42,№7,с.30-34.
54. Шендеров Б.А. «Иммунология инфекционного процесса». Руководство для врачей под редакцией Покровского В.И.-М., 1994.
55. Шендеров Б.А. «Медицинская микробная экология и функциональное питание.»-11 т., Москва, 1998г.
56. Щербакова Э.Г., Липатов H.H. «Новые комплексные пробиотики с иммуномоделирующей активностью» Мат Всерос. Конф. «Пробиотики и пробиотические продукты в профилактике и лечении наиболее распространенных заболеваний человека» М. 21-23 апреля 1999.65-66.
57. Щербакова Э.Г., Липатов H.H. «Новые комплексные пробиотики с иммуномоделирующей активностью.» Мат Всерос. Конф. «Пробиотики и пробиотические продукты в профилактике и лечении наиболее распространенных заболеваний человека» М. 21-23 апреля 1999.65-66.
58. Щербакова Э.Г., «Бифилиз в комплексном лечении и профилактике дисбактериозов кишечника» пособие для врачей.
59. Щербакова Э.Г., Далинский А.Г., Агафонова С.Ю., Архипова H.A.
60. Эффективность применения бифилиза в лечении микробиоциноза кишечника»- Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко, Москва, 2002г.
61. Щербакова Э.Г., Растунова Г.А., Журавлева Т.П. и др. Лимфологические аспекты повышения эффективности беталактамных антибиотиков. В сб. Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных инфекций. М., 1991, с. 742-744.
62. Щербакова Э.Г., Растунова Г.А. Некоторые новые аспекты клиническго применения лизоцима. Новое в трансфузиологии, 1995, вып. 10, 51-56.
63. Шифман Е.М. «Септические осложнения в медицине критических состояний: современное состояние проблемы и перспективы» Медицинская электронная библиотека 2002 г.
64. Arthur l.Barry and L.D. Sabath "Special Test: bacterial Activity and Activity of Antimicrobics in Combination." Manual of Clinical of Microbiology, Second Edition, ch. 48,431-435.
65. Avery B. Nathens, MD, PhD, FRCSC; John C. Marshall, MD, FFCSC "Selectiv Decjntamination of the Digestive Tract in surgical patients." The Toronto Hospital, e-mail: mailto:imarshall@torhosp
66. Baek Y.J. "Isolation and industrialization of Korean originated bifidobacteria" //10th Intern. Symp. Lactic Acid Bacteria and Human Health. 1997, August, 22, Seul, Publ. R&D Center, Korea Yakult Co., Ltd, 1998, 484-497.
67. Bartram H.P., Scheppach W., Gerlach S. et al. "Does yogurt enriched with Bifidobacterium longum affect colonic microbiology and fecal metabolites in healthy subjects?" Am. J. Clin. Nutr., 1994, v. 59,428-432.
68. Berg R.D. Probiotics, prebiotics or «combiotics» // Trends in
69. Microbiology (United Kingdom). 1998.V 6, №3, 89-92.
70. Berg R.D. "Bacterial Translocation from the gastrointestinal tract." В кню. Медицинские аспекты микробной экологии (ред. Б.А.Шендерова).1994 г. Вып. 7/8.
71. Blair P., Rowlands D.J.,Lowry К., Webb Y. Selective decontamination of the digestive tract: a stratified, randomized, prospective study in mixt intensive care unit. Surgery 1991 ;110(3): 303-9
72. Bellisle F., Blundell J.E., Dye L. ey al. "Functional Food science and behav ior and psychological functions" British J. Nutrtion, 1998, v.80, Suppl. 1, 173-193.
73. Bengmark S. "Ecological control of the gastrointestinal tract. The role of probiotic flora" Gut, 1998, v. 42, 2-7.
74. Berg R.D. "Probiotics, prebiotics or "conbitics"." Trends in microbiology (U.K.). 1998, v. 6, №3, 89-92.
75. Bougie D. Roland N., Lebeurrier F., P. Arhah. "Effect of propionibacteria supplementation on fecal bifidobacteria and segmental colonic transit time in healthy human subjects." Scand. J. Gastroenterol. ,1999 (Feb), v. 34, №2, 144-148 .
76. Bullen C.L., Tearle P.V., A.T. Willis. "Bifidobacteria in the intestinal tracts of infants: an in vivo study." J. Med. Microbiol. 1976, v. 9, 325-333
77. Calicchia M.L. ,Wang C.I.E., Nomura T. et al. "Selective enumeration of Bifidobacterium bifidum, Enterococcus faecium and Streptomycin- resistant Lactobacillus acidophilus from a mixed probiotic product." J. Food protect. 1993, v. 56, № 11,954-957.
78. Cerra F.B., Maddaus M.A., Dunn D.L., Wells C.L. et al. Selective gut decontamination redused nosocomial infection and lenght of stay but not mortality or organ failure in surgical intensive care unit patients//Arch Surg 1992; 127,(2). 163-9.
79. Cerra F.B.,Multiple organ failure: edited by Bihary D.J., USA, California. 1996; 395.
80. Chaitow L. ,N. Trener. "Probiotics." Thorsons, London 1990.
81. Chevalier P., Roy D. ,P. Ward. "Detection of Bifidobacterium species by inzymatic methods" J. Appl. Bacvteriol., 1990, v . 68. №6, 619-624.
82. Copyright @ 2002 DietBlends, inc. www/dietblends.com. "Probiotics.beyond yodurt".
83. Cunningham-Rundles S. ,D. Ho Lin. "Nutrition and the immune System of the Gut." Nutrition, 1998, v. 14, № 7/8, 573-579.
84. D. Amico R., Pifferi S., Lionetti C. et al. Effectiveness of antibiotic prophylaxis in critical ill adult patients: systematic review of randomized controlled trials.-Brit Med J 1998; 25 (4): 1275-85.
85. Daschner F.L. Frey P. Wolff Getall // Intens. Care. Med. -1982. -Vol. 13, 347-351).
86. Deitch E.A., Berg R., Specion R. Endotoxin promotes the traslocation of bacteria from the gut//Arch Surg 1987; 122 (2): 185-190.
87. Deitch E.A., Bridges W.M., Ma J.W., Ma L., Berg R.D. et al. Obstructed intestine as a reservoir for systemic infection//Am J Surg 1990; 159 (2): 394401.
88. Deitch E.A., Winteran J., Berg R. The gut as a portal of entry for bacteremia//Ann Surg 1987; 205 (6): 681-92.
89. De Roos N.M. ,M.B. Katan. "Effect of probiotic bacteriaon diarrhea, lipid metabolism, and carcinogenesis: a rewiew of papers published between 19881998." Amer. J. Clinical Nutr. 2000(Feb), v. 71, № 2, 405-410.
90. Diplock A.T., Aggett P.J., Ashwell M. et al. "Scientific concepts of functional foods in Europe, consensus document." FF-27-de98 , Bruxelles, ILSI Europe, 1998, 17-79.
91. Diplock A.T., Charleux J.L., Crozier-Willy G. et. Al. "Functional food science and defense against reactive oxidative species." British J. Nutrition, 1998, v. 80, Suppl. 1,77-112.
92. Dupont H.L. Editorial. "Prevention of diarrhea by the probiotics, Lactobacillus GG ." J. Pediatr., 1999, v. 134, 1-2.
93. Duffy L.C., Zielezny M.F., Riepenhoff-Talty M. et. al. "Effectivness of Bifidobacterium bifidum in mediating the clinic course of murine rotavirus riarrhea." pediatr. Res., 1994, v. 35, 690-695.
94. Elango V., Dhanapal S., S. Devi. "Oral Biotherapeutic agents for gastroenterrities."In: Ecoimmunonutrition (Eds. Deolankar . et. al.). IndianDietetic Association Pune, 1997, 39-46.
95. Frank J. F. "Mechanisms of Pathogen inhibition by Lactic Acid Bacteria." 7th Intern. Symp. Lactic Acid Bacteria and Human Health. 1991 , Septem -ber, 12, Seul, Publ. R.&D. Center, Korea Yakult Co., Ltd, 1998, 293-300.
96. Flaherty J., Nathan C., Kabins S.A., Winstein R.A. Pilot trial of selective decontamination for prevention of bacterial infection in an intensive care unit//J Infect Dis 1990; 162 (6): 1933-7.
97. Fowller R.A., Cheung A.M., Marshall J.S. Selective decontamination of degistive tract in critical ill patients.-Intensive Care Med 1999; 25 (11): 1323-6.
98. Fuller R. "Probiotics in man and animals." J. Appl. Bacteriol. ,1989, v. 66, 365-378.
99. Gastinne H., Wolff M., Delatour F. et al. A controlled trial in intensive care units of selective decontamination of degistive tract with nonabsorbabl antibiotics. N Engl J Medicine 1992; 2: 594-9.
100. G.Gibson h R.Fuller (Aspects of in vitro and in vivo researchapproaches directed toward indentifying probiotics and prebiotics for human use.//J. Nutrition, 2000, v. 130 (2S Suppl),391-395.
101. Godart J., Guillaume C., Reverdy M.E., Bachmenn P. et al. Intestinal decontamination in a polyvalent ICU. A double-blind study//Intensive Care Med 1990; 16 (5): 307-11.
102. John A., Catanzaro N.D. and Lisa Green B.Sc. "Microbial ecology and Disbiosis in Human Medicine".
103. Jon A. Washington 11 "Anaerobic Blood Cultures." Manual of Clinical Microbiology, Second Edition, ch. 43, p.402-404.
104. Henry D. Isenberg and Barbara G. Painter "Indigenous and Pathogenic Microorganisms of Man." Manual of Clinical Microbiology, Second Edition, ch. 5, p. 45-58, Washington 1994.120. Chest 2001;119:1160-1165.
105. KarverF.J.H., Rommes j.H.,Mevissen-Verhage E.A.E. Prevention of colonization and infaction in critically ill patients: a prospective randomized study. Crit,Care med.l988;16:1087-93.
106. Loirat P. and members of the Jury of the first European consensus conference in intensive care medicine: consensus report: selective decontamination in intensive care pathients. Intensive Care Med 1992; 18: 182-8.
107. Luiten E.J.T., Hop W.C.E. Endtz H.P., Bruining H.A. Prognostic importance of gram negative intestinal colonization preceding pancreatic infection in severe acute pancreatitis//Int Care Med 1998; 24: 438-45.
108. Luiten E.J., Hop W.S., Lande J.F., et al. Controlled clinical trial of Selective Decontamination for the Treatment of Severe acute pancreatitis. Ann. Surg 1995; 222: 57-65.
109. Marotta F., Geng T.C., Wu C.C., Barbi G. Bacterial translocation in the course of acute pancreatitis: beneficial role of nonabsorbable antibiotics and lactinol enemas.//Digestion 1996; 57 (6): 446-52.
110. Marshall J.S., Christou N.V., Horn R. The microbiology of MOF. The proximall gastrointestinal tract as occult reservoir of pathogens//Arch Surg 1988;123,(4): 309-19.
111. Marshall J.C., Sweeney D. Microbial infection and the septic response in critical surgical illness, not infection, determines outcome//Arch Surg 1990; 125 (1): 17-23.
112. Nathens A., Marshall J.S. Selective decontamination of digestive tract in surgical patients: a systematic review of evidence. Arch Surg 1999; 134: 170- 8.
113. Offenbartl K., Bengmark S. Intraabdominal infections and gut origin sepsis//World J Surg 1990; 14 (2): 191-5.
114. Recently Konrad et al. Emergence of Antibiotic-Resistant Bacteria During Selectiv Decontamination of Digestive Tract. 1989
115. Runkel N.S., Rodrigez L,F.,Vjjdy F.G.,et al. "The rule of the gut in the development of sepsis in acute pancreatitis."Surg.Res.l991;51(l):18- 23.
116. Shardey H.M., Joosten U., Finke U. et al. The prevention of anastomotic leakage of the total gastrectomy with local decontamination. Ann Surg 1997; 225 (20): 172-80.
117. Sun X., Wagner D.P., Knaus W.A. Does selective decontamination of degistive tract reduce mortality for severe ill patients. Crit Care Med 1996; 24 (5): 753-5.
118. Selective Decontamination of Digestive Tract." The Lancet, London, November 1991
119. Tissier M.H. Reparetion des microbes dans intestine du nourrison \\ Ann. Inst. Pasteur, 1905,v. 19, 109-123.
120. Vandenbroucke-Grauls C.M.J.E., Vandenbroucke J.P. Effect of selective decontamination of the degistive tract on respiratory tract infections andmortality in the intensive care unit//Lancet 1991; 338 (5): 859-61.
121. Van Saene H.K.F., Silveshi M.A., de la Gal (Eds) Infection control in the intensive Care Unit.//Springer Milano 1998; 223-38.
122. VanSaene H.K.F., Stoutenbeek C.P., Lawin P., Ledingham I. McA. Infection control in intensive care units by selective decontamination. The use of oral nonabsorbable and parenteral agents 1988; 188.
123. Van Saen H. K. F., Stoutenbeek A. A. Gilbertson Infetion 18(1990) Suhhll 1 "Review of Availabl Trials of SD Digestiv Tract (SGD)".
124. Van der Waaij D. " Colonisation Resistance of the Digestive Tract: Fn important First Barrier of Defense to Opportunistic Infections in Man and Animals." Germfree Life and its Ramifications (eds. K. Hashimoto et al.), Japan, 1996.
125. Van der Waaij D., Manson W.L., Arends J.P., Vries-Hospers H.G. Clinical use of selective decontamination: concept//Intensive Care Med 1990; 16 (Suppl3): 212-5.
126. Van der Waaij D. "The importance of Colonisation Resistance." Res.Stud.Press,Wiley & Sons Ltd.
-
Савостьянова, Ольга Вадимовна
-
кандидата биологических наук
-
Москва, 2006
-
ВАК 03.00.07
- Влияние наночастиц переходной группы металлов на антибиотикорезистентные штаммы микроорганизмов
- Экспериментальное обоснование клинического применения споробактерина в кардиохирургии
- Микробные биоценозы при гнойной хирургической инфекции мягких тканей
- Особенности микробиоценоза основных биотопов организма человека в условиях Европейского Севера России
- Грибы родов Candida и Saccharomyces в фекальном микробиоценозе пациентов с сахарным диабетом
