Микробиологический мониторинг патогенов внутрибольничных инфекций в стационаре

Крапивина, Ирина Владимировна

Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Микробиологический мониторинг патогенов внутрибольничных инфекций в стационаре
ВАК РФ 03.02.03, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Микробиологический мониторинг патогенов внутрибольничных инфекций в стационаре"

На правах рукописи

Крапивина Ирина Владимировна

Микробиологический мониторинг патогенов внутрибольничных инфекций в стационаре

03.02.03 — микробиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва —2010

003494510

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Андрей Юрьевич Миронов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Павел Вячеславович Калуцкий Леонид Абрамович Ряпис

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится 20 апреля 2010 года в 1400 часов на заседании Диссертационного совета Д. 208.040.08 в ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова по адресу: 119992, Москва, Трубецкая ул., 8, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, 49).

Автореферат разослан «_» марта 2010 года.

Учёный секретарь

Диссертационного совета Д. 208.040.08 доктор медицинских наук, профессор

Андрей Юрьевич Миронов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы: Внутрибольничные инфекции остаются одной из острейших проблем в современном здравоохранении во всем мире. Несмотря на противоэпидемические мероприятия, частота их возникновения, легальность от них и стоимость терапии ВБИ продолжает возрастать [Levy S. В. et al.]. В основном это связано с ростом и распространением госпитальных штаммов, резистентных к антимикробным препаратам, что является серьёзным фактором, влияющим как на клинический исход так и приводящим к значительному увеличению затрат на лечение инфекций [Levy S. В. et al; Wise R. et aL], В развитых странах ВБИ развиваются у 5-10% госпитализированных пациентов [Weinstein R. А.]. В развивающихся странах показатель распространенности ВБИ превышает таковой в 2-20 раз [Дехнич А. В. и соавт.]. В РФ из-за отсутствия единой системы регистрации ВБИ, специфики сбора и анализа данных показатели распространенности ВБИ искусственно занижены. По данным государственного доклада Главного государственного санитарного врача РФ «О санитарно-эпидемиологической обстановке в РФ в 2008 году», в России зарегистрировано 25456 случаев ВБИ или 0,8 на 1000 пациентов, что не отражает истинной заболеваемости ВБИ. Низкий уровень заболеваемости обусловлен недоучётом таких нозологических форм, как инфекции мочевыводящих путей, пневмонии, инфекции области хирургического вмешательства, гнойно-сегтгические инфекции у новорождённых и др. [Роспотреб-надеор]. По данным проспективных исследований ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, ежегодное количество ВБИ в РФ составляет не менее 2-2,5 млн, а ежегодные экономические потери —более 5 млрд. рублей [Страчунский Л. С. и соавт.].

Сегодня в клинической практике основную проблему составляют граматрииательные патогены, продуцирующие ß-лакгамазы, среди которых наибольшие трудности для лечения инфекционных осложнений создают БЛРС и МБЛ. Синтез трамсггрицательными бактериями этих ферментов обусловливает неэффективность целой группы антибиотиков —■ ß-лакгамов.

Мониторинг ВБИ, их патогенов, профиля устойчивости к используемым аншмикробным препаратам в совокупности с мероприятиями по инфекционному контролю в каждом конкретном стационаре может способствовать снижению заболеваемости ВБИ и резистентности пагогеноа Цель исследования: определить антибиотикочувсгвительность грамотрицательных факультативно-анаэробных и аэробных бактерий к антибактериальным препаратам и выявить механизмы резистентности госпитальных штаммов энгеробакгерий и Р. aeruginosa к ß-лакгамам, для оптимизации антибактериальной терапии внутрибольничных инфекций в ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского.

Задачи исследования. Для достижения указанной цели исследования представлялось необходимым решение следующих задач:

1. Определить этиологическую структуру приоритетных грамотрицательных факультативно-анаэробных и аэробных патогенов нозокомиальных инфекций в ОРИТ и отделениях хирургического профиля ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского.

2. Оценить антибиотикочувствительность к широкому спектру антибактериальных препаратов грамотрицательных патогенов, выделенных при ВБИ различной локализации.

3. Провести фенотипический скрининг р-лактамаз расширенного спектра действия среди представителей семейства Enterobacteriaceae и металло-бета-лакгамаз P. aeruginosa.

4. Провести детекцию наиболее распространенных типов р-лактамаз у подозрительных на их продукцию госпитальных штаммов энтеробактерий и P. aeruginosa.

5. Оца ють гдашал юсгь нааича мя ai гшбакгсриалы юй терапии ВБИ в исслец>таой группе паши ггов.

6. Дать рекомендации по эффективной антибактериальной терапии ВБИ на основе данных антибиотикочувствительности и характеристики генотипов патогенов.

Научная новизна полученных результатов:

• На основе единого методического подхода проведено комплексное микробиологическое обследование хирургических больных при различных формах ВБИ, что позволило получить наглядное представление о роли определенных патогенов в этиологии ВБИ в конкретном стационаре.

• Определены проблемные патогенны ВБИ для ОРИТ и хирургических отделений ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского.

• Проведён мониторинг ангибиогакочувстеигельносга приоритетных патогенов гнойно-сешических осложнений, который показал высокую акшвносп. таких антибактериальных препаратов, как карбапенемы, цефоперазон'сульбакгам, цефепим, амикацин, ципрофлокеацин.

• Определен фенотип и генстгип резистентности приоритетных патогенов ВБИ в стационаре.

• На основании мониторинга гредгажны различные варюгаы ращэшльной аншмифобнэй химиотерапии ВБИ у бальных ОРИТ и спдакниях хц^ргичоского профиля Д ГКБ № 9 им. Г. Н. Окражкии

Практическая значимость исследований. Работа является фрагментом плановой темы НИР кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И М Сеченова; «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе достижений медико-биологических исследований», № госрегистрации 012.006.06352.

Положения, выносимые на защиту:

1. Приоритетные патогены ВБИ в ОРИТ и отделениях хирургического профиля ДГКБ № 9: P. aeruginosa, A. baumannii, К. pneumoniae, Е. coli, Enterobacter spp.

1 Карбапенемы обладасгпвибатьшей активностью по отношению ко нссм изученным патогенам. Высокая активность наблюдалась у цефоперазех 1'сульбакгама, цефешма, амнкацш и, ципрофтоксацт а.

3. Фенотипический скрининг выявил: 12,8% штаммов Р. aeruginosa, подозрительных на выработку ферментов МБЛ класса В; 79% штаммов К. pneumoniae и 78% штаммов Е. coli, подозрительных на выработку БЛРС-ферментов.

4. 12,8% штаммов Р. aeruginosa содержат blavm гены, кодирующие металло-бета-лактамазы. Среди К. pneumoniae гены ß-лактамаз расширенного спектра действия имеют 61,5% штаммов и ß-лакгамаз широкого спектра действия 71,2% штаммов. У клебсиелл чаще встречается комбинация blasm.t и Ыа^шл генов, кодирующих ß-лактамазы широкого спектра действия, и bfacrx-ш генов, кодирующих БЛРС-ферменгы, в 23,1% случаев. Среди Е. coli гены БЛРС-ферментов и ß-лактамаз широкого спектра действия содержат 52,2% штаммов. Наиболее часто у Е. coli встречается 6/ötem-i гены, кодирующие ß-лактамазы широкого спектра, и их комбинация с Ыастх ш генами, кодирующими ß-лактамазы расширенного спектра действия.

5. Наиболее активные в отношении изолированных патогенов препараты вошли в спектр получаемых пациентами антибактериальных средств.

6. Изучена активность широкого ряда антибактериальных препаратов в отношении различных генотипов приоритетных патогенов ВБИ в ОРИТ и отделениях хирургического профиля в ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского. Полученные результаты послужили основой для разработки практических рекомендаций по рациональному применению антибиотиков у детей в ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в рабегсу:

• лаборалрии клинической микрсбистгаи и иммуна1югшД^

• в деятельность военно-медицинских подразделений воинской части 1199;

• в учебный процесс на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на:

• научной конференции кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова;

• IX Мевд^шродюм конгрессе по ангимшфобной ТЕрапии Межрегдатльной ассоцтции по клиниче-о<шмикробиа1югиииакшмикроб(юйхимисжраг™ июня2007 года, Москва

• научно-практической конференции воинской части 1468 (25 февраля 2009 г.);

• совместной научной конференции кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова и бактериологической лаборатории ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского (11 декабря 2009 года, протокол № 2).

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах выполненных в соавторстве, автором лично было проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экшеримешально-теоретаческой и клинико-бакгериологической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику. Публикации. По теме диссертации опубликованы 14 работ, в том числе 9 в центральных журналах, рекомендованных ВАК, издано 1 пособие для врачей. Структура И объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, семи глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы и приложения. Работа включает 131 страницу текста; 26 таблиц; 39 рисунков. Список литературы содержит 228 источников, из них 70 отечественных и 158 зарубежных.

Содержание работы Материалы и методы исследования

С мая 2003 г. по август 2005 г обследовано 147 пациентов с подозрением на ВБИ различной локализации и 9 смывов с объектов окружающей среды из хирургических отделений и ОРИТ ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского г. Москвы.

Клинический материал (отделяемое раневых поверхностей, патологическое отделяемое дренажей при абдоминальных инфекциях, трахеобронхиальный аспират, кровь и т. д) у пациентов собирали при наличии симптомов и признаков инфекции, развившихся не ранее 48 часов после госпитализации Из клинического материала выделено 210 штаммов грамотрицательных аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов.

Отбор клинического материала производили в соответствии с рекомендациями международных руководств, адаптированных для местных условий. Доставка материала в лабо-

раторию осуществлялась не позднее 2 ч. после его отбора на одноразовые транспортные среды типа «Amies», производства «COPAN innovation», (Италия).

Посев на питательные среды и все дальнейшие исследования по выделению и идентификации мшфоорганшмов провод ились с использованием общепринятых отечественных и зарубежных методик (Приказ Мтщива СССР №535,1985 г.; Mannual of Clínica] Microbiology, 1999). Для вденшфика-ции использовали авгомашческие анализаторы Vitek 32 и АТВ Expression, «BioMoieux» (Франция).

Отределение чувствительности к антибактериальным препаратам и контроль качества определения чувствительности проводили в соответствии с мещдическими указаниями МУК 42.189004 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» (2004), а также руководствуясь стандартами Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам США (National Committee on Clinical Laboratory Standards—NCCLS),c2005 года—Инсппут клинических и лабораторных стащнргов—(Clinical and Laboratory Standards Institute—CLSI) (2000,2001,2002,2003). При определении чувствительности и подтверждении ESBL-фа ютипов энгеробакгерий использовали авгомашческие анализаторы «Vitek 32» и «АТВ Expression», производства «BioMerieux» (Франция) и метод серийных микроразведений в ионосбалансированном бульоне Мюллера-Хингона («BectonDickinson», США) в соответствии с критериями CLSL Выявление и подтверждение синергизма карбопенемов и ЭДГА, цефалоспоринов Ш поколения и клавулановой кислош проводилось методом двойных дисков». В исследование включены ангибиотики наиболее часто используемые в ОРИТ.

Штаммы энтеробактерий с ESBL-феногипом включали в исследование методом ПЦР для детекции наиболее распространенных и клинически значимых генов ß-лактамаз молекулярного класса А (ТЕМ, SHV, СТХ), а кзаляты P. aeruginosa с выявленным синергизмом карбапенсма и ЭДГА—дня детекции генов меташю-бета-лакгамаз молекулярного класса В (VIM, IMP, SPM, GIM). Амплификация проводилась в амплификаторе «Терцик» («ДНК-Texi юлопк», Россия). Для амплификации генов ß-лаиамаз у трамотрицательных бактерий применялись праймеры составленные с использованием компьютерной базы данных GeneBank (hflpVAvw^ctoLnirmiÜLgov). Приготовление реакционных смесей дня ПЦР, режимы амплификации, злеюрофоретического разделения и визуализация продуктов амплификации осуществлялись по стандартным протоколам. Анализ продуктов минисеквенирования ЬЬтгм генов осуществляли с помошуо MALDI ToF масс-спектрометра Microflex («Bruker Daltonics», Германия), для записи, обработки и анализа масс-спектров было использовано программное обеспечение фирмы «Bruker Daltonics» (Германия). Определение пуклеощшюй последовательности bla^j гена проводили с использованием прибора ABI Prism® 3100 Genetic Analyzer («Applied Biosystems», США; «Hitachi» Япония). Полноразмерную последовательность генов получали путем склеивания нуклеспид-ных фрагментов с использованием программного проекта «Vector NTT® Suite v. 9» (Минах Inc, США).

Для сшшсшчесгой обработки данных, построения графиков и аналии результатов исследований попользовался программный пакет «WHONEГ 52» («Всемирная Органшация Здравоохранения») и Ехее! («Мкгоюй», США). Поскольку данное ихдодаванж не носилю сравнительньй характер, для анализа его результатов использованы метопы опжательной CIШиcIжи:^aгIOIЬLrpo^даьI,чacIDшьlepacгpeцeлeнияит.R Результаты исследования и их обсуждение Среди изолжгов. выделенных из биоматериала больных ОРИТ в 2003-2005 годах, преобладали штаммы грамспгрицательных микробов—48% от всех выделенных штаммов, на долю грамположи-тельных микробов приходилось 42%, грибы выделялись в 10 % случаев (рис. 1).

Рис. 1. Частота выделения патогенов ВБИ в ОРИТ ДГКБ № 9 в 2003-2005 г. г.

Микробиологический мониторинг за период с 2003 по 2005 годы выявил в развитии ВБИ в ОРИТ тенденции роста роли грамотрицательных и снижения роли грампо-ложительных микробов (различия в высеваемости недостоверны) (рис. 2).

------ _т_, т т

и 1 \ 1 1 ЪшЗж ЬшХ^ 1 1

Грам - Грам + Грибы

Рис. 2. Микробиологический мониторинг патогенов ВБИ в ОРИТ ДГКБ № 9 в 2003-2005 г. г.

Егиегососсиэ зрр

Р.эегидтоБа ЩЖШ^ШШ Б-аигеив Е.соН А.Ьаитаппи К.рпеитотае С.а1Ысапэ Б.ер1с1егт1сП5 Еп1егоЬас1ег эрр Candida врр З.таШторЫНа З.эаргорЬуйсиз ГЩ

25%

Рис. 3. Ведущая микрофлора ОРИТ ДГКБ № 9 в 2003-2005 г. г. (п=642)

Родовой и видовой состав ведущей микрофлоры ОРИТ в 2003-2005 г. г. представлен на рис. 3. Приоритетеными патогенами ВБИ в ОРИТ ДГКБ № 9 в 2003-2005 г. г. сре-

ди грамотрицательных микроорганизмов являлись Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae-, среди грамположительных преобладали Enterococcus spp., Staphylococcus aureus.

Результаты микробиологического мониторинга за 2003-2005 годы сопоставлены с данными исследования, проведёнными в ДГКБ № 9 в 1997-1998 г. г. в рамках многоцентрового изучения антибактериальной резистентности грамофицательных бактерий в ОРИТ ЛПУ РФ (рис. 4). Установлено, за период с 1997 по 2005 года спегар патогенов ВБИ в стационаре претерпел изменения. Возросла чао юта выделения НГОБ. P. aeruginosa заняла лидирующее положение сред и всех патогенов ВБИ, также в числе лидеров оказался и Acinetobacter spp. Вместе с тем, оставили лидирующие повищм представители семейства Enterbacteriaceae—Е coli и Enterobacter spp, но пр и этом возросла частота выделения К. pneumoniae. Таким образом, приоритетными патогенами ВБИ в ОРИТ ДГКБ № 9 за анализтфуе-мый период (2003-2005 г. г.) являлись грамсприизгельные бактерии, из которых наиболее часто выделялись штаммы/5, aeruginosa, Ecoli, A. baumannii, К. pneumoniae, Enterobacter spp.

1 Ч.Ь'И,1 5.0"/„

О 1937-1998 m 2003-200S

Рис 4. Приоритетные фамсггриидгепьные патогены ВБИ в ОРИТ и хирургических отделениях ДГКБ № 9

Антимикробная резистентность патогенов Выявление фенотипа антимикробной резистентности

Наиболее активными антибактериальными препаратами в отношении исследованных штаммов Р. аегщ^то5а оставались карбапенемы (имипенем и меропенем) (рис.5).

65,1 64

Рис. 5. Активность антибактериальных препаратов (%) в отношении P. aeruginosa (п=86). Причём антибактериальная активность обоих препаратов была практически одинакова. Из

цефалоспоринов Ш и [V поколений самым активным препаратом в отношении Р. аггщдпоъа был ингибигорозащищённый цефоперазон — цефоперазон/сульбакгам. К цефггазвдиму чувствительны 51,2% (доверительный интервал 95% [далее д. и.] от 40,1% до 62,1%) штаммов Р. аеги&пош, а к цефоперазон)' — всего лишь 43% (д. и. 32,4-54,2%). Относительно неплохую активность показал цефепим (57% чувствительных штаммов (д. и. 45,8-67,6%). При анализе активности аминоглико-зицов выявлена высокая частота резистентности к генгамицину — 55,8% (д. и. 44,7-66,5%), а также сравнительно высокая устойчивость к амикацину — 39,5% (д. и. 29,2-50,7%). Почти половина штаммов Р. аепфпоза имели промежуточную или высокую устойчивость к ципрофлоксацину.

Kfl 95,6 55.6

Рис. 6. Активность антибактериальных препаратов (%) в отношении Adnetobacter spp. (n=45)

Наибольшей активностью среди антибиотиков в отношении штаммов А. baumannii обладали карбапенемы (рис.6). Достаточно высокой активностью обладает цефоперазон/сульбакгам — 95,6% (д. и. 84,9-99,5%). Другие ß-лакгамные антибиотики в отношении штаммов A. baumannii менее активны. Среди аминогликозидов достаточно высокая активность отмечена у амикацина— 71,1% (д. и. 55,7-83,6%) чувствительных штаммов. К ципрофлоксацину практически одинаковое количество штаммов A. baumannii было чувствительными и устойчивыми.

Штаммы К pneumonias отличались высокой резистенмхлью к инпйгафовашишённому ампициллину —ампипиллин/сульбамаму—75% (ц. и. 61,1 -85,9%), цгфажхлоринам Щ-IV поколений (к иефогера-зону—76,9% (д и. 63,2-87,5%), цгфотаксиму—65,4 %(д и. 50,9-78,0%), «фиящиму—40,4% (д. и. 27,054,9%), цэфепиму—36,5% (д и. Д6-51,0%) (рис. 7). При очень низкой акшвносш цгфоперазона, цгфопера-зон/сульбакгам, напротив, псжазал выажую активность — 75% (д. и. 61,1-85,9%) чувствительных к нему штаммов К pneumoniae и 6,8% (д и. 2,1 -18^%)—резистентных. Нюкая активность цгфалосгюривэв Ш-IV поколений д аёт возможность предположил, наличие среда исатарванньк штаммов стебжет продуцентов ESBL. Результалы исследования показали высокую активность карбапенемов, все штаммы К. pneumoniae чувствительны к имипенему и меропенему. Высока активность амикаиина (88^% д и. 76,695,6%, чувствительных штаммов) и ципрофлшгацина (86р% д и. 74,2-94,4% чувствительных штамм»)

100 100

Рис. 7. Активность антибактериальных препаратов (%) в отношении К. pneumoniae (п=52)

100 100

Рис. 9. Активность антибактериальных препаратов (%) в отношении £. coli (п=23).

Штаммы £ оэ/; отличались высокой резистентностью к ампициллину—95,7%, (а, и 78,1-99,9%), ампицишшн/сульбакгаму—34,8% (д. и 16,4-573%) резистентных и 5^2% (д и 30,6-73,2%) умеренно резистентных штаммов, и цефалоспоринам Ш поколения (цгфсгтакеиму — 522% Д и. 30,6-73,2%: це-фоперазону—69,6% д и 47,1-86,8% устойчивых штаммов) (рис. 9). Активность цефтазидима и цефе-пима была выше и составила соответственно 43,5% (д и 23,2-65,5%) и 78,3% (д и 563-925%) чувсгви-тельных штаммов £ coli. Все штаммы К coli чувствительны к карбапенемам. Анализ аншбиотикочув-ствшельности кишечной палочки к аминогликгоидам показал достаточно высокий уровень резистенг-носш к гешамищину (60,9% д и. 38,5-803%, устойчивых изопягов) с «»ранением высокой активности к амикацину (783% а и. 363-92,5%, чувствительных штаммов). Такая же высокая акпшносгь в отношении £ coli выявлена у ципрофпоксапина (82,6% д и. 612-95,0%, чувствительных штаммов).

Подтверждая низкую природную чувствительность к ампициллину, ампииил-лин/сульбактаму, исследуемые штаммы энгеробакгера были резистентны к данным антибиотикам. Активность цефалоспоринов Ш-IV поколений варьировала от 50% (д и. 6,7-93,2%) у цефотаксима и цефоперазона до 75% (д. и. 19,4-993%) У цефтазидима и цефепима Детекция генов ß-лактамаз Наличие генов, юдируюшихнат^теераспростршенныетипы ß-лактамаз кпассаАэшеробаиерий

(ТЕМ, SHV, СГЩ подтверждено у 54 штаммов га 79 исследованных (68,4%, д и 56,9-78,4%). Мгщм-i гены обнаружены у 48 изотопов энгеробактерий (60,8%, д и. 49,1-71,2%): у 34 (65,4 % д и. 50,9-78,0%) штаммов/С pneutnoniae, у 12 (52£ % д и 30,1-73,2%) штаммов Е coli, у 2 (50% д и 6,7-93,2%) штаммов Enterobacter spp. blasну гены обнаружены у 38 изолятов эшеробаюерий (48,1%, д и 36,7-59,6%). Из них 31 штамм содержит гены, кодирующие ß-лакгамазы широкого спектра действия (29 штаммов К pneumoniae и 2 Enterobacter spp) и 7 штаммов гены, кодирующие ß-лакгамазы расширенного спегара действия (у AI pneumoniae, ¿¿¡shv.h—4 штамма, ¿¿%hv-i2 — 1 штамм, ¿¿%hv.5—1 штамм; у £ сой: bla^.^, — 1 штамм), ftbfrx гены обнаружены у 44 изотопов эшеробаюерий (55,7%, д и 44,1-66,9%) причём также осуществлялась дладия вариантов генов, кодирующих ß-лакгамазы СГХ типа: bla^xw обнаружены у 28 (53,8% д и 39,5-67,8%) штаммов К pneumoniae, у 11 (47,8% д и. 26,8-69,4%) штаммов Е. coli у 2 (50% д и. 6,7-93,2%) штаммов Enterobacter spp. Гены ¿¿¡oxmj варианта выявлены у 3 (5,8% д и. 1,215,9%) штаммов .К pneumoniae. В ходе исследования гены трёх основных типов ß-лакгамаз о&аружены у энгеробактерий как в изолированном виде; так и в различных комбинациях. Представительство ß-лакгамаз распределилось следующим образом. Из 52 штаммов К pneumoniae гены, кодирующие ß-лакгамазы широкого спектра действия выявлены у 37 изотопов (71,2% д и 56,9-8^9%). Гены, кодирующие продукцию ЕЗВЬтфермекгов, обнаружены у 32 штаммов, что составляет615% (д и. 47,0-74,7%) (рис. 10).

I-38,5%

□ ESBL- —~

IESBL + 61'5%

Рис. 10. Продуценты и непродуценты ESBL среди штаммов рода Klebsiella, выделенных при ВБИ в хирургических отделениях и ОРИТ ДГКБ № 9 г. Москвы

У 29 штаммов (36,7% д и 41,3-69,5%) одновременно обнаружены гены, кодирующие и ß-

лактамазы широкого спектра и ESBL-ферменш. Генетически доказанная распространенность ß-

лакгамаз у клебсиелл представлена на рис. 11.

Рис. 11. Распространенность р-лактамаз среди штаммов К. pneumoniae, выделенных при ВБИ в хирургических отделениях и ОРИТ ДГКБ № 9 г. Москвы

Из 23 штаммов Е. coli гены, кодирующие продукцию (3-лактамаз широкого спектра действия,

выявлены у 12 штаммов (52,2% д и. 30,1-73,2%). Гены, колдующие проекцию ESBL-ферментов,

обнаружены у 12 штаммов (522%, д. и. 30,1-732%) (рис. 12.). У 6 штаммов (26,1%, д. и. 10,248,4%) одновременно обнаружены гены, кодирующие р-лакгамазы широкого спектра и ИЗВЬ-ферменты. Генетически доказанная распросграненносгь (З-лаиамаз у кишечных палочек представлена на рис. 13.

шesbl+

sesbl-

52,2%

47,8%

Рис. 12. Продуценты и непродуценты ESBL среди штаммов Е. coli, выделенных при ВБИ в хирургических отделениях и ОРИТ ДГКБ № 9 г. Москвы

Рис. 13. Распространенность ß-лактамаз среди штаммов Е. coli, выделенных при ВБИ в хирургических отделениях и ОРИТ ДГКБ № 9 г. Москвы

Из 4 штаммов Enterobacter spp. гены, кодирующие грмукпию ß-лаюамаз широкого спеюра действия, выявлены у 3 штаммов (75%, д. и. 19,4-99,4%). Гены, кодирующие продукцию ESBL-ферменгов, обнаружены у 2 штаммов (50% (д и. 6,7-932%). У 2 штаммов одновременно обнаружены гены, кодирующие ß-лактамазы широкого спектра и ESBL-ферменш. ESBL-ферменгы у энтеробактеров представлены ферментами CTX-MI группы.

Штаммов Р. aeruginosa, подозрительных на продукцию МЕЛ, выделено 23 (26,7% д. и. 17,837,4%). С этими изоляшми провели подтверждающий фенотипический тест на выявление у них продукции МБЛ класса В. У 11 (12,8%) штаммов Р. aeruginosa фенотипически доказана выработка МЕЛ класса В. Геношпическую детекцию МБЛ класса В (VDV1IMP, SPM и GIM-групп) проводили методом ПЦР. У всех 11 штаммов Р. aeruginosa с доказанным фенсгтипом выявлено наличие Mfyirn генов. Антибиотикочувствительность продуцентов ß-лактамаз

Проведено сравнение уровня резистентности продуцентов и непродуценгов ESBL (рис. 14). Активность антибактериальных препаратов резко падает в ошошении продуцентов ESBL. Количество штаммов, резистентных к цефалоспоринам Щ-IV поколения, увеличилось в 2 и более раза Различия оказались достоверны по цефтазщиму (р=0,0004), цефепиму (р<0,0001), цефотаксиму (р<0,0001), цефопе-разону (р=0,0004), цефоперазон/сульбактаму (р=0,001), амиканину (р=0,045), ампициллин/сульбактаму (р<0,0001), ко-тримоксазолу (р=0,042). Близки к достоверным различия по хлорамфениколу (р=0,058). Различия недостоверны по гентамицину (р=0,855), ципрофлокеацину (р=0,161), цефокситину (р=0,289). Достоверность различий по цефалоспоринам Ш-IV поколения подтверждает факт влияния на анга-биоткорезистеншость продукции исследуемыми штаммами ферментов ESBL. Штаммы-продуценты

26,1 21,7 26,1

там

SHV-2A

CTX-M1 TEM-1+CTX-M1

ESBL проявили резистентность к цефсггоксиму и цефоперазоку в 96,9% (д и. 83,8-99,9%), к цетазиди-му в 78,1% (д. и. 60,0-90,7%) случаев прошв 30% (д. и. 11,9-543%), 55% (д. и. 31,5-76,9%) и 5% (д и. 13-24,9%) соответственно у штаммов-непродуцентов ESBL.

I Щ ESBL+

Рис. 14. Резистентность К pneumoniae, продуцентов и непродуцентов ESBL.

Резистентность к цефепиму у штаммов, несущих ген ферментов ESBL, составила 75% (д. а

56,6-88,5%) прошв 5% (д. и. 13-24,9%) у штаммов, непродуцентов ESBL. К амикадану резистентность продуцентов ESBL достигла 18,7% (д. и. 7,2-36,4%), а непродуценты фермента в 100% (д и. 83,2-99,9%) чувствительны к амикацину. К ципрофлоксацину резистенты 18,7% (д. и. 7,2-36,4%) штаммов ESBL(+) прошв 5% (д. и 13-24,9%) резистеншых штаммов ESBL(-). Наибольшей активностью прошв штаммов, продуцентов ESBL, облапали карбапенемы (все штаммы чувствительны к имипенему и меропенему), ципрофлоксацин (813%^ Д. и. 63,6-92,8%, чувствительных штаммов), ами-кацин (813% Д и. 63,6-92,8%, чувствительных штаммов) и цефопереазон/сульбактам (63% д и. 43,778,9%, чувствительных штаммов).

Проведено сравнение уровня резистентности продуцентов и непродуценгов ESBL среди Ecoli (рис.15). Активность антибактериальных препаратов снизилась в отношении про^ценгов ESBL. Количество штаммов, резистентных к цефалоспоринам Щ-IV поколения увеличилось в 2 и более раз. Различия оказались достоверны по цефтазвдиму (р<0,0001), цефстгаксиму (р=0,005), цефоперазону (р=Ю,001), цефепиму (р=0,023), цефоперазон/сульбакгаму (р<0,0001), а также по амикацину (р==0,024). Близки к достоверньм различия по ампицкллин'сульбактаму (р=0,093). Различия недостоверны по гентамицину (р=0,148), ципрофлоксацину (р=0,671), цефокситину (рр4,827), ампициллину (р=0,478), ко-тримаксазалу (р=0389), хлорамфениколу (р=0,407). Достоверность различий по цефалоспоринам Ш-IV поколения подтверждает факт влияния на аншбислкорезисгентостъ продукции исследуемыми штаммами фермента ESBL. Все штаммы резистенты к ампициллину, защищенному ампицил-лин/сульбаиаму, цефалоспоринам Ш поколения (цефсггаксим, цефтазидим и цефоперазон). Наибольшей активностью прошв штаммов продуцентов ESBL обладали карбапенемы (100%, д и. 73,5- 99,9%j

чувствительных штаммов), ципрофлоксацин, амикацин и цефепим (833%, д. и. 51,6-97,9% 58,4%, д. и. 27,7-84,8%, и 583%, Д и. 27,7-84,8%, чувствительных штаммов соответственно).

т> ист-н и. " штамы <г< П | C1V! ESBL-

Рис. 15. Резистентность Е. coli, продуцентов и непродуцентов ESBL.

Рис. 16. Резистентность Р. aeruginosa, продуцентов и непродуцентов МБЛ.

Проведено сравнение данных по резистентности штаммов Р. aeruginosa (рис.16), продуцирующих и непродуцируюших МБЛ группы VIM. Активность всех антибактериальных средств в отношении штаммов Р. aeruginosa, продуцирующих МБЛ, резко снижена. Различия оказались достоверны практически по всем антибактериальным препаратам: меропенему (pfifl,0001), имипенему (р<0,0001), по ципрофлоксацину (р=0,010), амикацину (р=0,008), цефгазидиму (р=0,002), цефопера-зону (р<0,0001), цефопераюн/сульбактаму (р=0,002), ко-тримаксазспу (р=0,002). Близки к достоверным различия по гентамицину (pf=0,069), различия недостоверны по цефепиму (р=0,306). Практичен ски все штаммы резистентны к карбапенемам. МПКЯ имипенема у штаммов-продуцентов МБЛ выросла на 4, а меропенема на 3 разведения го сравнению с МПК» штамме®, не продуцирующих МБЛ Более 82% штаммов (л, и 48,2-97,7%) резистентны к цгфоперазон/сульбакгаму, цитрофлоксатину, цефалоспоринам 1П поколения, аминошикшилэм. Найэапьшую активность из всех исследованных антибактериальных средств по отношению к продуцентам МБЛ имеет цефепим—45,5% (д и. 34,6-56,5%).

Сравнительный анализ частоты выделения приоритетных грамотрипательных патогенов ВБИ с данными многоцентровых и локальных исследований в ОРИТ и хирургических отделениях многопрофильных и узкоспециализированных ЛПУ выявил сходство по структуре выделяемых

микроорганизмов. Исследования показали, что P. aeruginosa является приоритетным патогеном ВБИ среди грамогфищгельных бактерий. Частота обнаружения составила 41% (д. и. 34,247,9%).

Штаммы P. aerugmsa обладают множеством механизмов резистентности к антимикробным препаратам: гмтергрс(/;уга!ияхролюсх}мньк[кн^

выведение препарата га клетки, модификация мишени. Особенностью этого патогена является непредсказуемость факлипа, что значительно затрудняет выбор огаималыюй ашибакгериалыш терапии. Активность ß-лагаамных ангибиогиков (не учитывая карбапенемов) убывает в следующем порядке: цефепим, цзфалоехюрины Ш поколения. Наши данные гкщтвержгезюг злит факт. Карбапенемы обладают наибольшей акшвносшо ю воех ß-лакгамныханшбдашк» в отношении штаммов P. aeruginosa, т. к имеют небольшую молекулярную массу, лeгюдиффyнд^f|yюг через клеточную стенку за стетнали™ куле двух щютвешлажных электрических заряда, и обладакл: улучшенными фармакцджвмическими и фармакэкинличэскими свойствами. Имигкнгм и меропенгм в ашэшгнии штаммов/iümgwsa имели практически одинаковую активность—65,1%(д. и. 54,1-75,1%) и 64,0%(д. и. 52,8-74,0%) соответственно. Для остальных аншйюгиюв в отношении P. cenginosa антибактериальная атомность оказалась ниже. Данные, полученные в Западной Европе, также показывают сопоставимость результатов резисгапности имипенема в отношении P. aertginosa (наши данные—18,6%, д и II,0-28,4% резистентных штаммов прошв 17,0% в Германии, 15,0% в Бельгии, 10,0% в Голландии и 13,8% в Швеции). Результаты, полученные Сидоренко С. В. и соавг. в ходе исследования агаибиогиксрезисгентосш в 4 сксропомошных стационарах г. Москвы в2003 пэду, и резулышы, полученные Сграяунским Л С. в хедемногоценгрового исследования NPRS, даказали более высшую резисгешность мерогкнеш и имипмема, чем в шшзм исследовании (наши данные—1&,6%д и 11,0-28,4%, против 393% по имипенему, 163% д и 9,2-25,8% против 229% па мерогене^) Наблюдаются варшиии частоты атибиотикорезисгеншост межз^ епдгль-ньмисхяедованиямивразнькстаиисщжигеофафическихрешошх.

Детекция генов пощверлили шдичие ЬЬш геняичесмэй детерминашыу 11 штаммов/*, дэт^ггва ß-лаюамазы VMipynnbi наиболеерэирослраненная группа МЕЛ в Роосиииодй из наиболее часто встречающихся в мире. В ходе многоценгрового исследования MASTER в 2003 тогу собрано 147 штаммов Р. aerugmsa из различных регионов России Среди них 49,7% штаммов устойчивы к карбапенемам. У балышилва згшх штаммов обшруякны Ькжт генгпяземк детерминанта. (кикгамазБгУМ-группыоб-Iвруживатисьу38% устойчивых к карбапенемам штаммов /,.02П§гевавИш1ии,у35%вЯп0-нии. Изучение рездсгенпюсш штаммов, тро;$шруюшихМВДУМ{рупга>1,тказалэ,чгоа^ антибактериальных препаратов резко снижЕда(меропенем—90,9%, д и 58,7-99,7% резиспз шых и умеренна чувстнлельных штаммов; имипенем -100%, д и. 71^99^%, резюеяшых штаммов цсфспера-мЛупьбагаам—82% д к 482-97,7%; амиюдон—81,8%, д и. 71,5-88,9% дапрофлоксаиин—81,8%ди

71,54589%). В ход многоцэпрового твследования РЕЗОРТ, за 2002-2004 пда получены тахажие результаты резкого снижения активности всех ижледованных ангабиликщ тро\к полимикпша, агаиЕтесть ко-тсрсго пракшчески ж измеииаа. В нашгм исследовании наибольшую акшвнхп. в ошэшеши этих штаммов показал цгфепим. В многоцешровом исследовании активности цефепима, проведённом в РФ, не гривсзяилось данных по изучению его активности к штаммам P. aeruginosa, продуцирующих МЕЛ VIM-группы. Наши данные доказывают; что показатель агаивности цефепима од ин из самых высоких в группе исследованных препаратов среда всех штаммов Р. жгс^гаи, и выше чем у других препаратов среди штаммов, продуцирующих МБЛ VIM-группы.

Приоритетным патогеном среди НГОБ с клинических позиций является А baumarmii. Это один го наиболее сложных микробов с точки зрения резистентности к аншбакгериальным препаратам, так как у него могут сочетаться самые различные механизмы устойчивости к ашибиогакам. Поэтому, также как и у P. aeruginosa, фенотипы резистеншосш штаммов A baumanmi могут быть крайне разнообразными. A baumanmi вызывает суперинфекции у иммунокомпромегированных больных, получающих длительную антибактериальную терапию, на фоне которой происходит элиминация чувствительных микробов и селекция устойчивых штаммов ацинетобакгероа Наибольшей акшвностью в отношении штаммов А. baumarmii облапают цефоперазон/сульбакгам (95,6%, д. и. 84,9-99,5%, чувствительных штаммов) и карбапенемы (100%, д. и. 92,1-99,9%, чувствительных и умеренно чувствительных штаммов). Эги данные сопоставимы с результатами, полученными в мюгоценфовом исследовании, гроведенном в ОРИТ г. Москвы (Сидоренко С. В. и соавт.) в 2003 году (95,2% чувствительных штаммов к цефоперазон/сульбакгаму и карбапенемам) и с результатами мнопоцетрового исследования РЕЗОРТ (97,6% шгамов, чувствительных к цефоперазону, 97,6% к имипенему и 96,3% к меропенему). Наши результаты по чувствительности A baumanmi к цефопе-разон'сульбактаму несколько выше, чем в данных (Гельфанд БР и соавт.) аналогичного исследования в ОРИТ хирургического грофиля другого трупного клинического центра г. Москвы (67,9% чувствительных штаммов к цефоперазон/сульбакгаму и 96,4% к меропенему). Сравнимо высокая активность цсфоперазо! т'сульбактама к А baumanmi показана и в многоцешровом изучении чувствительности к цефоперазон/сульбакгаму грамолрицательных бактерий в ОРИТ России (Решедько Г. К. и соавт.). МПК50 в нашем исследовании составила 2 мтУл, прошв результата многоценгрового исследования препарата—4 мг/л, МПК90 в нашем исследовании—8 мгУл, прспив результата —16 мг/л, диапазон МПК—0,125-64 мгУл, пролив рез>01ьтата 025-256 мг/л.

Среди энтеробактерий, по нашим данным, приоритетными патогенами ВБИ являются К. pneumoniae, Е. coli и Enterobacter spp.

К pneumoniae—один из приоритетных патогенов ВБИ, вызывает от 2 до 20% всех случаев

ВБИ. Возрастающая резистентность к антибактериальным препаратам К pneumoniae представляет серьёзную проблему для выбора ашибиотикотерапии ВБИ. Из всех механизмов ангобиотико-резисгеншости для К. pneumoniae самым важным является продукция ESBL, которые разрушают все ß-лакгамные ангабиотки, за исключением цефамицинов (цсфокситин) и карбапенемов. В целом по РФ 39% клебсиелл продуцируют ESBL, хотя в отдельных стационарах частота выделения продуцентов среди бактерий рода Klebsiella возрастает до 79%. По данным многоцетлрового исследования «Micromax», проведённого в ОРИТ стационаров города Москвы в 1999 году, частота продукции ESBL у Klebsiella spp. колебалась в пределах от 0 до 93%, у К coli—от 8 до 48%. В ходе исследования изучались фенопшические признаки двух основных механизмов устойчивости грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaeeae: гиперпродукция хромосомных ß-лакгамаз класса С и выработка ESBL. Среди изученных штаммов устойчивость к цефоксипшу (гиперпродукция хромосомных ß-лакгамаз класса С) выявлена у 18 (35,3%, д. и. 21,949,1%) штаммов клебселл. № них 7 (38,9%, д. и. 173-643%) изодятов не являлись продуцентами ESBL (по данным генотипирования), т. е. у них можно предположить наличие только механизма гипер-продукиии хромосомных ß-лакгамаз класса С, а у 11 шгаммов(21Д%,д.и. 11,1-34,7%, от общего количества штаммов клебсиелл)—вероятно, устойчивость к цефалооторинам Ш поколения объясняется наличием обоих механизмов резисгеншости одновременно. Среди исследованных 52 штаммов клебсиелл, при первичном скрининге на основании снижения чувствительности (МПК>2 мкг/мл) хотя бы к одному из цефалоспоринов Ш поколения, выявлены 92% (д. и. 8,197,9%) феношпически подозрительных на продукцию ESBL юолятов. При постановке подтверждающего теста—синергизма цефтазидима с клавуланагом, количество штаммов, подозрительных на продукцию ESBL, снизилось до 79% (д. и. 65,3-88,9%). В ходе дальнейшего генспипирова-ния методом ПЦР, гены, кодирутощие синтез ESBL, обнаружены у 61,5 % (д. и. 47,0-74,7%) штаммов^ и у 37 юолятов (71,2%, д. и. 56,9-82,9%) обнаружены гены, кодирующие ß-лакгамазы широкого спеюра действия SHV-1 и ТЕМ-1 вариантов. В многоценгровом исследовании POCHET, проведённом в 2003 году, частота ESBL среди госпитальных штаммов клебсиелл достигла 84,3% В нашем исследовании среди клебсиелл чаще встречалась комбинация генов ¿¿jshv-ь ¿fajTM-ь кодирующих ß-лакгамазы широкого спекгра действия и ¿¿Jcix-мь кодирующих ESBL-ферменгы, в 23,1% случаев (д. и. 12,5-36,8%). Среди ESBL-ферменгов наиболее распространены фермента варианта СГХ-М1, обнаруженные у 28 штаммов (53,8% д, и. 39,5-67,8%). В исследовании POCHET показано, что ß-лакгамазы СТХ-М1 варианта наиболее распространены среди эн-теробакгерий, выделенных из 6 стационаров 5 городов России. В этом же многоценгровом исследовании в 2003 году впервые обнаружены ферменты СТХ-М9 варианта у 15 энтеробакгерий, в

том числе у I клебсиеллы. В нашем исследовании у К. pneumoniae в обнаружены ферменты варианта СГХ-М9 в 3 случаях (5,8%, д. и. 1,2-15,9%).

.Другой приоритетный патоген—£ coli. Методический педаод кодажс даищхатйгешовчув-сгеительности был аналогичным, как у штаммов К. pneumoniae. Гиперпрсдукция хромосомных ß-лаюамаз класса С по фенлипичгенэму приявку снижения акшвносш цефокппина выявлена у 11 (47,8%, д и. 26,8-69,4%) штаммов £ coli. Из них 5 штаммов (45,5%, д и. 16,7-76,6%) изсиягов нг являлись [рещуцапами ESBL, а 6 штаммов (26,1%, д и 10,2-48,4%, от о&цето числа штаммов), вероятно, обладали двумя основными механизмами резистентности к ß-лактамам (>ромосомные ß-лаюамазы класса С и ESBL). Активность (квкгамньк аншбдашков в отношении штаммов £ coli достаточно низкая, кроме цефепима—783% (а 563-923%) цефопфазон'сульбакташ—91,4% (д и. 71,9-989%) и карбапене-мов — 100% (д и. 85,2-99,9%) чувствительных штаммов. Активность цефепима и твфогкра-эон'сульбакгама в наших исследованиях вышг, чгм в исследовании РОСНЕГ (27%и68%соотвегсгаен-но) Активность цгфепима выше, чем в многоцгшровом исследовании (Сидсренмэ СВ. и соавт.) в клиниках Москвы (64,7%) акшвность цефоперазон4ульбагаама в нашем жследаании оказалась ниже. Сред» прочих ашибизгаков высокой амивносшо прошв £ coli облазали лишь амикзиш и иипрофлокеащщ (783% Д и. 563-923% и 82,6%, д и. 612-95,0% соответствии ю). Элт показатели выше, чем в иоокцзва-нии РОСНЕГ (63% и 18%)Поактивнсклиашп<ацишнашидщш^ниж^чшвмногоцешровом1юсл^ довании в клиниках г. Москвы (82,4%) и выше по активности иипрофлоксацина (353%). Вьюокая акшв-ность иипрофлоксацяна по отношению £ сой как и высокая активность в атошеят К pneumoniae ж-мажда связана с ограниченным жпальэованигм препарата в пэдиагричэскш клижаПрелфатиакль-зуегсятолько в антибактериальнойTiparam инфекционныхослажненийудетей старшего всораста. Фенолипический скрининг выявил 78% (д и. 563-925%) штаммов £ coli, подозрительных на продукцию ESBL. В ходе дальнейшего геногипирования методом ПЦР гены, кодирующие синтез ESBL, обнаружены у 52^% (Д и. 30,1-73,2%) штаммов £ coli. Результат сопоставим с данными многоцешро-вого исследования POCHET. Частота ESBL среди госпитальных штаммов £ coli в этом исследовании достигла 54,7% Такое же количество (52Д%, д и. 30,1-73,2%) штаммов £ coli несёт гены, котирующие продукцию ß-лактамаз широкого спеюра действия. Детекция генов, кощруюших ß-лактамазы, показала, что у исследованных штаммов распространены три наиболее часто встречаемых типа ферментов ß-лакгамаз—ТЕМ, SHV и СТХ Наиболее распространены ЬЬгвлл гены, кодирующие продукцию ферментов широкого спеюра действия типа, которые находятся как в изолированном состоянии в 6 случаях (26,1%, д и. 10,2-48,4%) так и в комбинации с Ыаахш генами в 6 случаях (26,1%, д и. 10,248,4%). Это подтверждает факт, что ТЕМ-1 встречается у 73-94% ампициштитрезистешных штаммов £ coli и составляет около 80% всех пдазмипных ß-лакгамаз энгеробактерий.

Выводы:

1. Среди приоритетных патогенов нозокомиальных инфекций в ОРИТ и отделениях хирургического профиля ДГКБ № 9 преобладали грамотрицательные аэробные и факультативно-анаэробные палочки: Р. aeruginosa Л. baumannii, К. pneumoniae, Е. coli, Enterobacter spp.

2. Среди изученных антибактериальных препаратов карбапекемы обладают наибольшей активностью по отношению ко всем изученным патогенам. Высокая активность наблюдалась у цефоперазон/сульбактама, цефепима, амикацина, ципрофлоксацина.

3. Фенотипический скрининг выявил 12,8% штаммов Р. aeruginosa, подозрительных на выработку ферментов металло-бета-лактамаз класса В, 79% подозрительных на продукцию ESBL К. pneumoniae и 78% штаммов Е. coli.

4. Генотипирование установило наличие ЫауМ генов, кодирующих металло-бега-лакгамазы у 12,8% штаммов Р. aeruginosa. Среди К. pneumoniae генетически подтверждена продукция ß-лактамаз расширенного спектра действия у 61,5% штаммов и ß-лактамаз широкого спектра действия у 17,2% штаммов. У клебсиелл чаще встречалась комбинация генов, кодирующих ß-лакгамазы широкого спектра действия (blasm.ь Wotem-i) и ESBL-ферметпы (6/octx-mi)j в 23,1 % случаев. Среди К coli генетически подтверждено наличие ESBL-ферменгов у 52,2% штаммов и такой же процент цпаммов продуцирует ß-лакгамазы широкого спектра действия. Наиболее часто у £. coli встречаются Ыа^шл гены, кодирующие ß-лакгамазы широкого спектра, и его комбинация с Ыасткт генами, кодирующими ß-лактамазы расширенного спектра.

5. Микробиологический мониторинг показал, что назначение антибактериальных препаратов в исследуемой группе пациентов адекватно. Наиболее активные в отношении изолированных патогенов препараты входят в спектр получаемых пациентами антибактериальных средств.

6. Результаты микробиологического мониторинга аншбиошкочувсшпельносш и генетических механизмов резистентности госпитальных патогенов ВБИ положены в основу разработки алгоритмов по рациональной антимикробной химиотерапии в ОРИТ и отделениях хирургического профиля ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского и вошли в поообие для врачей, утверждённого Федеральным государственным учреждением «Научный ценгр экспертизы средств медицинского применения».

Практические рекомендации: Выбор эффективного антимикробного препарата без предварительного микробиологического исследования, с учетом шцхжсго распространения генов атибиотазрезисгеганости к ß-лакгамам и множественной лекарственной устойчивости среди госпитальных штаммов патогенов ВБИ, связан с высоким риском неудачи лечения госпитальных ГВЗ. Дня антибактериальной терапии ВБИ в ОРИТ и отделениях хвдрпяесюэго Гфофгси в ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского можно рекомендовать:

• При инфекционных осложнениях, вызванных P. aeruginosa, в порядке убывания активности — карбапенемы, цефоперазон/сульбактам, цефепим, амикацин, фгорхинолоны. Цело-сообразно проводить фенологический тест на продукцию мегалло-бета-лакгамаз. При положительном тесте на наличие этого фермента для назначения рекомендуется цефепим.

• При инфекционных осложнениях, вызванных A. baumannii, в порядке убывания активности можно рекомендовать карбапенемы, цефоперазон/сульбактам и амикацин;

• При инфекционных осложнениях, вызванных К pneumoniae, учитывая резистентность, обусловленную продукцией (ктакгамаз расширенного отеюра действия, в порядке убывания активности можно рекомендовать карбапенемы, амикацин, ципрофлоксацин и цефоперазон/сульбактам.

• При инфекционных осложнениях, вызванных £ coli, учшывая штаммы, продуцируюшде (J-лаюамазы, в поряд ке убывания активности можно рекомендовал, карбапенемы и цигрофлоксацин

Дальнейшее назначение антибактериальных препаратов осуществляется лечащим врачом с участием клинического фармаколога стационара на основании данных микробиологического мониторинга, имеющихся стандартов антибактериальной терапии с учётом клинического диагноза, тяжести заболевания, возрастных данных больного, фармаквдит имической активности и фармакокинеги-ческих характеристик препаратов, их лекарственного взаимодействия и возможных побочных эффектов.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Галеева Е. В., Кондратенко Н. В., Крапивина И. В. Клиническое значение локального микробиологического мониторинга у детей с ожоговой травмой в ОРИТ // V Российская конференция «Современные проблемы антимикробной химиотерапии»: Тезисы - Москва, 2-3 октября 2003. - С. 42.

2. Галеева Е. В., Кондратенко Н. В., Крапивина И. В. Фармакоэпидемиолгический анализ анги-биогикогерапии у детей с ожоговой травмой в отделениях хирургическогопрофиля и ОРИТ // V Российская конференция «Современные проблемы ангамикробной химиотерапии»: Тезисы -Москва, 2-3 огаября 2003. - С. 45.

3. Иванов Д В, Крапивина И. В, Галеева Е В. Нозокомиальные инфекции: эпидемиология, патогенез, этиология, антибактериальная терапия и профилактика // Антибиотики и химиотерапия. - 2005. -т. 50,№12.-С. 19-28.

4. Крапивина И. В., Галеева Е. В., Вешутова Н. С., Иванов Д. В., Сидоренко С. В., Чер-кашин Е. А. Эпидемиология резистентности грамотрицательных неферментирующих микроорганизмов - возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ и хирургических отделениях стационара // Антибиотики и химиотерапия. - 2006. - т. 51, № 7. - С. 9-14.

5. Крапивина И. В., Галеева Е. В., Вешутова Н. С., Иванов Д. В., Сидоренко С. В. Анти-биотикочувствительность и молекулярные механизмы резистентности к бета-лактамам грамотрицательных микроорганизмов - возбудителей внутрибольничных инфекций // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - 2007. - № 5. - С. 16-20.

6. Иванов Д. И., Крапивина И. В. Этиология внутрибольничных инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями, и профиль их антибиотикорезистентности // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - 2007. - № 5. - С. 90-93.

7. Иванов Д. В., Крапивина И. В. Ангибиотикочувствигельность и молекулярные механизмы устойчивости к цефалоспоринам штаммов Escherichia coli, выделенных у больных при внут-рибольничных инфекциях // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - 2007. -№6.-С. 16-20.

8. Крапивина И. В., Галеева Е. В., Вешутова Н. С., Иванов Д. В. Характеристика профилей и механизмов антибиотикорезистенгаосги P. aeruginosa и A. baummcumii — возбудителей но-зокомиальных инфекций // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия: Тезисы IX Международного конгресса MAKMAX/BSAC по антимикробной терапии. - 2007. -т. 9, №2.-С. 28.

9. Иванов Д. В., Крапивина И. В. Выявление генов р-лактамаз типов ТЕМ, SHV, СТХ у нгао-комиальных штаммов Е. coli II Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия: Тезисы IX Международного конгресса MAKMAX/BSAC по антимикробной терапии. - 2007. -т. 9, №2.-С. 22-23.

10. Крапивина И. В., Галеева Е. В., Вешутова И С., Иванов Д. В. Эпидемиология резистентности энтеробактерий — возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии и хирургических отделениях стационара // XI Конгресс педиатров России: Тезисы - Москва, 2007. - С. 343.

11.Иванов Д. В., Егоров А. М., Ющенко Г. В., Буданов С. В., Крапивина И. В. Микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за внутриболь-ничными инфекциями, вызванными устойчивыми к бета-лактамам грамотрицатель-ными аэробными и факультативно-анаэробными бактериями / Пособие для врачей ФГУ «НЦ ЭСМП» - Москва, 2008. - 32 с.

12 Крапивина И. В., Миронов А. Ю. Микробиологический мониторинг в оптимизации антибактериальной терапии внутрибольничных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии и отделениях хирургического профита // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2009,- № 1. - С. 81-87

13.Миронов А. Ю., Крапивина И. В., Иванов Д. В., Мудрак Д. Е. Фенотипическое и генетическое изучение антибиотикочувствительности и молекулярных механизмов резистентности к р-лактамам патогенов внутрибольничных инфекций // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2009.- № 2. - С. 78-88.

14. Миронов А.Ю., Крапивина И.В. Молекулярные механизмы резистентности к р-лактамам патогенов внутриботышчных инфекций. // Национальные приоритеты России. - 2009. - № 2, специальный выпуск. - С. 187-189.

Список сокращений:

АтрС — р-лакгамазы класса С (цефалоспориназы);

CLSI — Clinical and Laboratory Standards Institute (Институт клинических и лабораторных стандартов);

ESBL — р-лакгамазы расширенного спектра;

NCCLS — National Committee on Clinical Laboratory Standards (Национальный комитет по

клиническим лабораторным стандартам)

БЛРС — Р-лактамазы расширенного спектра;

ВБИ — внутрибольничная инфекция;

ГВЗ — гнойно-воспалительные заболевания;

Д.и. - доверительный интервал;

МБЛ — металло-бета-лактамазы;

НГОБ — неферментирующие грамотрицательные бактерии; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; ЭДТА — этилендиаминтетрауксусная кислота.

Подписано в печать:

18.03.2010

Заказ № 3411 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Содержание диссертации, кандидата медицинских наук, Крапивина, Ирина Владимировна

Оглавление

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы ю

1.1. Понятие об «Инфекции»

1.2. Нозокомиальные инфекции

1.3. Эпидемиология нозокомиальных инфекций

1.4. Патогенез нозокомиальных инфекций

1.5. Этиология нозокомиальных инфекций

1.6. Структура нозокомиальных инфекций

1.6.1. Нозокомиальные инфекции мочевыводящих путей

1.6.2. Нозокомиальные инфекции дыхательных путей

1.6.3. Нозокомиальные раневые инфекции

1.6.4. Ангиогенные (катетерассоциированные) инфекции

1.7. Антимикробная резистентность приоритетных патогенов ВБИ

1.8. Методы детекции БЛРС

1.9. Исследования распространения антибиотикорезистентности

1.10. Профилактика распространения антибиотикорезистентности 44 Собственные исследования

Глава 2. Материалы и методы

2.1. Пациенты

2.2. Штаммы

2.3. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам

2.4. Детекция генов р-лактамаз с помощью ПЦР

2.5. Статистическая обработка данных

Глава 3. Микробиологический мониторинг ведущих патогенов ВБИ в ДГКБ №

Глава 4.

4.1. Антимикробная резистентность патогенов

4.1.1. P. aeruginosa

4.1.2. A. baumannii

4.1.3. К. pneumoniae

4.1.4. Е. coli

4.1.5. Enterobacter spp

4.2. Анализ потребления антибактериальных препаратов в группе пациентов, вошедших в исследование

Глава 5. Детекция генов (3-лактамаз

5.1. Детекция генов (3-лактамаз класса А энтеробактерий

5.2. Детекция генов металло-(3-лактамаз класса В

Глава 6. Антибиотикочувствительность продуцентов р-лактамаз

6.1. К. pneumoniae

6.1.1. Антибиотикочувствительность штаммов К. pneumoniae, продуцирующих (3-лактамазы разных типов

6.1.2. Сравнительный анализ антибиотикочувствительности штаммов К. pneumoniae - продуцентов и непродуцентов ESBL

6.2. Е. coli

6.2.1. Антибиотикочувствительность штаммов Е. coli, продуцирующих ß-лактамазы разных типов

6.2.2. Сравнительный анализ антибиотикочувствительности штаммов Е. coli - продуцентов и непродуцентов ESBL

6.3. Enterobacter spp

6.4. P. aeruginosa

Глава 7. Обсуждение результатов ioi Выводы 111 Практические рекомендации 112 Литература 114 Приложение

Список сокращений: AmpC - бета-лактамазы класса С (цефалоспориназы); АТСС — Американская коллекция типовых культур; CLSI — Clinical and Laboratory Standards Institute (Институт клинических и лабораторных стандартов); CDC - Центр контроля и профилактики заболеваний (США); CNS — коагулазонегативные стафилококки; ESBL — ß-лакгамазы расширенного спектра;

EUCAST - Европейский комитет по определению чувствительное™ к антибиотикам;

MBL - металло-бета-лактамазы;

MRSA — метициллин резистентные Staphylococcus aureus;

MRSE — метициллин резистентные Staphylococcus epidermidis;

NCCLS — National Committee on Clinical Laboratory Standards

Национальный комитет по клиническим лабораторным стандартам)

NNIS - National Nosocomial Infections Surveillance System;

SENIC - Study of Efficacy of Nosocomial Infection Control;

VRE — ванкомицин резистентные энтерококки;

БЛРС — ß-лактамазы расширенного спектра;

ВБИ — внутрибольничная инфекция;

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения;

ГВЗ — гнойно-воспалительные заболевания;

ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского - Детская городская клиническая больница им. Г.Н. Сперанского;

Д. И. - доверительный интервал;

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт;

ИАИ — интраабдоминальные инфекции;

ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких;

ИМП — инфекции мочевыводящих путей;

ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение;

МБЛ — металло-бета-лактамазы;

МВП - мочевыводящие пути;

МПК - минимальная подавляющая концентрация;

НГОБ — неферментирующие грамотрицательные бактерии;

НП — нозокомиальная пневмония;

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии;

ПСБ — пенициллин связывающие белки;

ПЦР - полимеразная цепная реакция;

УПМ — условно-патогенные микроорганизмы;

ЦНИИ Эпидемиологии - Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора; ЦПМ - цитоплазматическая мембрана; ЭДТА - этилендиаминтетрауксусная кислота;

1 ГКБ им. Н. И. Пирогова - Первая городская клиническая больница им. Н. И. Пирогова.

Введение Диссертация по биологии, на тему "Микробиологический мониторинг патогенов внутрибольничных инфекций в стационаре"

Актуальность темы. Нозокомиальные инфекции (синонимы — госпитальные, внутрибольничные инфекции) остаются одной из острейших проблем в современном здравоохранении во всем мире. Несмотря на противоэпидемические мероприятия, частота возникновения нозокомиальных инфекций, летальность от них и стоимость терапии продолжает возрастать [154]. В основном это связано с ростом и распространением госпитальных штаммов возбудителей, резистентных к антимикробным препаратам, что является серьёзным фактором, влияющим как на клинический исход, так и приводящим к значительному увеличению затрат на лечение инфекций [154, 224].

В развитых странах внутрибольничные инфекции (ВБИ) развиваются у 5-10% госпитализированных пациентов [218]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в Англии ежегодно регистрируется до 5 тыс. случаев с летальным исходом в результате нозокомиальных инфекций. В США у одного из каждых 136 госпитализированных пациентов развиваются нозокомиальные инфекции, что составляет 2 млн. случаев в год и приводит к 80 тыс. летальных исходов ежегодно. В развивающихся странах показатель распространенности госпитальных инфекций превышает таковой в 2-20 раз [18].

В нашей стране из-за отсутствия единой системы регистрации нозокомиальных инфекций, специфики сбора и анализа данных показатели распространенности ВБИ искусственно занижены. По данным государственного доклада главного государственного санитарного врача Российской Федерации «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2008 году» в России зарегистрировано 25456 случаев нозокомиальных инфекций или 0,8 на 1000 пациентов. В 2006 и 2007 годах этот показатель также составил 0,8 на 1000 пациентов, соответственно 26852 и 26237 случаев. Эти данные не отражают истинной заболеваемости ВБИ. Низкий уровень заболеваемости обусловлен недоучётом таких нозологических форм, как инфекции мочевыводящих путей (ИМП), пневмонии, инфекции в области хирургического вмешательства, гнойно-септические инфекции у новорождённых и др. [41]. По данным проспективных исследований ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора ежегодное количество нозокомиальных инфекций в Российской Федерации составляет не менее 2-2,5 млн., а ежегодные экономические потери — более 5 млрд. рублей [36].

Значительную их часть составляют инфекции, вызываемые грамотрицательными микроорганизмами. Этиология госпитальных инфекций, вызываемых мультирезистентными грамотрицательными микроорганизмами, изучена сегодня довольно плохо. Это связано как с большим разнообразием патогенов, так и с вариабельностью распространённости последних в зависимости от региона и даже отдельного стационара [G. Campbell et al.; С. Hayner et al.; J. M. Maillet et al.].

В большинстве случаев антибактериальная терапия ВБИ основана на эмпирическом подходе, особенно до получения результатов микробиологического исследования. В связи с этим необходимы знания о наиболее вероятных этиологических агентах определённых нозологических форм инфекционных осложнений, спектре природной активности антибиотиков и приобретённой резистентности в данном регионе и конкретном стационаре.

В последние годы актуальны проблемы устойчивости грамотрицательных микроорганизмов к антибактериальным препаратам, при которой имеются значительные сложности лечения ВБИ. Сегодня в клинической практике основную проблему составляют грамотрицательные патогены, продуцирующие ß-лактамазы, среди которых наибольшие трудности для лечения инфекционных осложнений создают ß-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС) и металло-бета-лактамазы (МБЛ). Синтез грамотрицательными микроорганизмами этих ферментов обусловливает неэффективность целой группы антибиотиков - ß-лактамов.

По результатам многоцентрового исследования SENTRY частота выделения штаммов Klebsiella pneumoniae, продуцирующих БЛРС, составляет: 45% в Латинской Америке, 25% в западно-тихоокеанском регионе, 23% в Европе, 8% в США, 5% в Канаде [223]. Данные международного исследования распространенности и устойчивости нозокомиальных бактерий NPRS показали, что среди Pseudomonas aeruginosa к имипенему были чувствительны в Германии — 68% штаммов, в Аргентине — 65%, в Швеции - 81%, в Мексике - 47%, в России - 80% [201]. В Российской Федерации по данным многоцентрового исследования «РЕЗОРТ» по изучению резистентности нозокомиальных штаммов отмечалась крайне высокая частота продукции БЛРС у энтеробактерий, например, у К. pneumoniae - 84,3%. Нозокомиальные штаммы Р. aeruginosa характеризовались высокой частотой резистентности ко всем антимикробным препаратам (от 39,0% до 74,7%) за исключением полимиксина [39].

Для внедрения высокоэффективных мер контроля нозокомиальных инфекций в конкретном стационаре необходимо знать структуру патогенов этих инфекций и осуществлять регулярный мониторинг за динамикой их резистентности к антимикробным препаратам. Знание этих показателей позволит не только более эффективно бороться с нозокомиальными инфекциями, но и оптимизировать антимикробную терапию, что, в свою очередь, позволит повысить эффективность лечения больных и снизить экономические потери медицинского учреждения.

Мониторинг нозокомиальных инфекций, их патогенов, профиля устойчивости к используемым антимикробным препаратам в совокупности с мероприятиями по инфекционному контролю в каждом конкретном стационаре может способствовать снижению заболеваемости нозокомиальными инфекциями и резистентности микроорганизмов.

Цель исследования: определить антибиотикочувствительность грамотрицательных факультативно-анаэробных и аэробных бактерий к антибактериальным препаратам и выявить механизмы резистентности госпитальных штаммов энтеробактерий и P. aeruginosa к ß-лактамам для оптимизации антибактериальной терапии внутрибольничных инфекций в детской городской клинической больнице (ДГКБ) № 9 им. Г. Н. Сперанского.

Задачи исследования:

1. Определить этиологическую структуру приоритетных грамотрицательных факультативно-анаэробных и аэробных патогенов нозокомиальных инфекций в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и отделениях хирургического профиля ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского.

3. Провести фенотипический скрининг ß-лактамаз расширенного спектра действия среди представителей семейства Enterobacteriaceae и металло-бета-лактамаз P. aeruginosa.

4. Провести детекцию наиболее распространенных типов ß-лактамаз у подозрительных на их продукцию госпитальных штаммов энтеробактерий и P. aeruginosa.

5. Оценить адекватность назначения антибактериальной терапии ВБИ в исследуемой группе пациентов.

Научная новизна полученных результатов:

• Определены проблемные патогены ВБИ для ОРИТ и хирургических отделений ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского.

• Проведен мониторинг антибиотикочувствительности приоритетных патогенов гнойно-септических осложнений, который показал высокую активность таких антибактериальных препаратов, как карбапенемы, цефоперазон/сульбактам, цефепим, амикацин, ципрофлоксацин.

• Определен фенотип и генотип резистентности приоритетных патогенов ВБИ в стационаре.

• На основании мониторинга предложены различные варианты рациональной антимикробной химиотерапии ВБИ у больных ОРИТ и отделениях хирургического профиля ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского.

Практическая значимость исследований. Работа является фрагментом плановой темы научно исследовательской работы (НИР) кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Московской медицинской академии (ГОУ ВПО ММА) им. И. М. Сеченова: «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе достижений медико-биологических исследований», № госрегистрации 01.2.006.06352.

Получены данные микробиологического мониторинга о ведущей микрофлоре хирургических больных с гнойно-воспалительными заболеваниями (ГВЗ), уровне антибиотикорезистентности приоритетных патогенов. На основе этих данных разработаны и внедрены в практику ОРИТ и отделений хирургического профиля ДГКБ № 9 им Г.Н. Сперанского рекомендации по рациональному применению антибиотиков. Практические рекомендации позволят эффективно использовать широкий спектр современных антибактериальных препаратов для предупреждения возникновения или успешного лечения ГВЗ у хирургических больных, а также снизить вероятность селекции штаммов микроорганизмов с множественной резистентностью в ОРИТ и в отделениях хирургического профиля ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского.

Результаты исследований использованы для разработки и внедрения в практику здравоохранения пособия для врачей, в котором подробно освещены вопросы этиологии госпитальных инфекций различной локализации, вызванных грамотрицательными факультативно-анаэробными и аэробными бактериями, установлена возможность объективизации процесса назначения эмпирической антимикробной химиотерапии, даны рекомендации по рациональному применению антибиотиков у хирургических больных с ГВЗ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Приоритетные патогены ВБИ в ОРИТ и отделениях хирургического профиля ДГКБ № 9: Р. aeruginosa, A. baumannii, К. pneumoniae, Е. coli, Enterobacter spp.

2. Карбапенемы обладают наибольшей активностью по отношению ко всем изученным патогенам. Высокая активность наблюдалась у цефоперазон/сульбактама, цефепима, амикацина, ципрофлоксацина.

3. Фенотипический скрининг выявил: 12,8% штаммов Р. aeruginosa, подозрительных на выработку ферментов MEJI класса В; 79% штаммов К. pneumoniae и 78% штаммов Е. coli, подозрительных на выработку БЛРС-ферментов.

4. 12,8% штаммов Р. aeruginosa содержат blav 1М гены, кодирующие металло-бета-лактамазы. Среди К. pneumoniae гены ß-лактамаз расширенного спектра действия имеют 61,5% штаммов и ß-лактамаз широкого спектра действия 71,2% штаммов. У клебсиелл чаще встречается комбинация Wöshv-i, б/ятем-i генов, кодирующих ß-лактамазы широкого спектра действия, и ЫаСТх-м\ генов, кодирующих БЛРС-ферменты, в 23,1% случаев. Среди Е. соИ гены БЛРС-ферментов и гены (3-лактамаз широкого спектра действия содержат 52,2% штаммов. Наиболее часто у Е. соИ встречается Ыа^мл гены, кодирующие (3-лактамазы широкого спектра, и их комбинация с Ыастх-ж генами, кодирующими (3-лактамазы расширенного спектра действия.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу:

• лаборатории клинической микробиологии и иммунологии ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского (Москва);

• в деятельность военно-медицинских подразделений воинской части 1199;

• в учебный процесс на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на:

• научной конференции кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова;

• IX Международном конгрессе по антимикробной терапии Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), 30 мая - 01 июня 2007 года, Москва.

• научно-практической конференции воинской части 1468 (25 февраля 2009 г.).

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично было проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и клинико-бактериологической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах, а также их внедрения в практику.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 9 в центральных журналах, рекомендованных ВАК, издано 1 пособие для врачей.

Заключение Диссертация по теме "Микробиология", Крапивина, Ирина Владимировна

Выводы:

1. Среди приоритетных патогенов нозокомиальных инфекций в ОРИТ и отделениях хирургического профиля ДГКБ № 9 преобладали грамотрицательные аэробные и факультативно-анаэробные палочки: P. aeruginosa, A. baumannii, К. pneumoniae, Е. coli, Enterobacter spp.

2. Среди изученных антибактериальных препаратов карбапенемы обладают наибольшей активностью по отношению ко всем видам изученным патогенам. Высокая активность наблюдалась у цефоперазон/сульбактама, цефепима, амикацина, ципрофлоксацина.

4. Генотипирование установило наличие ЫауШ генов, кодирующих металло-бета-лактамазы, у 12,8% штаммов Р. aeruginosa. Среди К. pneumoniae генетически подтверждена продукция ß-лактамаз расширенного спектра действия у 61,5% штаммов и ß-лактамаз широкого спектра действия у

71,2% штаммов. У клебсиелл чаще встречалась комбинация генов, кодирующих р-лактамазы широкого спектра действия (6/aSnv-b ¿/«tem-i) и ESBL-ферменты (blacтх-мО> в 23,1% случаев. Среди Е. coli генетически подтверждено наличие ESBL-ферментов у 52,2% штаммов, и такое же количество штаммов продуцирует Р-лактамазы широкого спектра действия. Наиболее часто у Е. coli встречаются Ыа1ЕМ-\ гены, кодирующие Р-лактамазы широкого спектра, и их комбинация с ЫаСтх-м\ генами, кодирующими Р-лактамазы расширенного спектра.

6. Результаты микробиологического мониторинга антибиотикочувствитель-ности и генетических механизмов резистентности госпитальных патогенов ВБИ положены в основу разработки алгоритмов по рациональной антимикробной химиотерапии в ОРИТ и отделениях хирургического профиля ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского и вошли в пособие для врачей, утвержденного Федеральным государственным учреждением «Научный центр экспертизы средств медицинского применения».

Практические рекомендации:

Выбор эффективного антимикробного препарата без предварительного микробиологического исследования из-за широкого распространения генов антибиотикорезистентности к Р-лактамам и множественной лекарственной устойчивости среди госпитальных штаммов патогенов ГВЗ связан с высоким риском неудачи лечения госпитальных ГВЗ.

Для антибактериальной терапии ВБИ в ОРИТ и отделениях хирургического профиля в ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского можно рекомендовать:

• При инфекционных осложнениях, вызванных P. aeruginosa, в порядке убывания активности — карбапенемы, цефоперазон/сульбактам, цефепим, амикацин, фторхинолоны. Целесообразно проводить фенотипический тест на продукцию металло-бета-лактамаз. При положительном тесте на наличие этого фермента для назначения рекомендуется цефепим.

• При инфекционных осложнениях, вызванных A. haumannii, в порядке убывания активности можно рекомендовать карбапенемы, цефоперазон/сульбактам и амикацин;

• При инфекционных осложнениях, вызванных К. pneumoniae, учитывая резистентность, обусловленную продукцией (3-лактамаз расширенного спектра действия, в порядке убывания активности можно рекомендовать карбапенемы, амикацин, ципрофлоксацин и цефоперазон/сульбактам.

• При инфекционных осложнениях, вызванных Е. coli, учитывая штаммы, продуцирующие ß-лактамазы, в порядке убывания активности можно рекомендовать карбапенемы и ципрофлоксацин. Дальнейшее назначение антибактериальных препаратов осуществляется лечащим врачом с участием клинического фармаколога стационара на основании данных микробиологического мониторинга, имеющихся стандартов антибактериальной терапии с учетом клинического диагноза, тяжести заболевания, возрастных данных больного, фармакодинамической активности и фармакокинетических характеристик препаратов, их лекарственного взаимодействия и возможных побочных эффектов.

Библиография Диссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Крапивина, Ирина Владимировна, Москва

1. Акимкин В. Г., Тихонов Ю. Г. Взаимодействие врача-эпидемиолога и врача-бактериолога в профилактике внутрибольничных инфекций // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2006. - № 1 (26). - С. 42-44.

2. Белобородов В. Б. Выбор антибактериальной терапии при нозокомиальных инфекциях, вызавнных продуцентами бета-лактамаз расширенного спектра // Антибиотики и химиотерапия. — 2001. т. 46, № 12.-С. 3-7.

3. Белобородов В. Б. Нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией лёгких, и проблема лечения резистентной грамположительной флоры // Инфекции и антимикробная терапия. — 2004. -т. 6, №4.-С. 114-120.

4. Березин А. Г., Ромашов О. М., Яковлев С. В., Сидоренко С. В. Характеристика и клиническое значение бета-лактамаз расширенного спектра // Антибиотики и химиотерапия. 2003. - 48 (7). - С. 5-11.

5. Вазина И. Р., Верещагина Е. С., Бугров С. Н. и др. Ранний сепсис и полиорганная недостаточность // Сборник «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. Материалы конгресса. 1. Нижний Новгород. -2001.-С. 187-188.

6. Васина Т. А. Место аминогликозидов в терапии гнойно-септических заболеваний и осложнений в неотложной хирургии // Русский медицинский журнал. 2000. - т. 2, № 1, электронная версия.

7. Внутренние болезни / Под ред. Е. Браунвальда, К. Дж. Иссельбахера, Р. Г. Петерсдорфа, Д. Д. Вилсона, Д. Б. Мартина, А. С. Фаучи. М.: Медицина, 1993.-480 с.

8. Внутрибольничные инфекции. Пер. с англ. / Под ред. Р. П. Венцеля. — М.: Медицина, 1990. 656 с.

9. Гельфанд Б. Р., Белоцерковский Б. 3., Попов Т. В., Карабак В. И. Этиологическая и нозологическая структура госпитальных инфекций вотделении реанимации хирургического профиля // Инфекции в хирургии. -2003.-т. 1. -№ 4.-С. 2-10.

10. Н.Гельфанд Б. Р. Белоцерковский Б. 3., Проценко Д. Н., Яковлев С. В. и др. Нозокомиальная пневмония в хирургии. Методические рекомендации // Consilium Medicum экстра-выпуск. - 2004. - С. 8-13.

11. Гельфанд Б. Р., Гологорский В. А., Бурневич С. 3. и др. Антибактериальная терапия осложненных интраабдоминальных инфекций и абдоминального сепсиса // Клиническая антимикробная химиотерапия. -2000.-№ 1.-С. 16-20.

12. Гучев И. А., Французов В. Н. Рациональная антибиотикотерапия тяжёлых хирургических инфекций // Русский медицинский журнал. — 2006. т. 14, № 15.-С. 3-10.

13. Ерюхин И. А., Гельфанд Б. Р., Шляпников С. А. Хирургические инфекции. Руководство. СПб.: Питер, 2003. - 864 с.

14. Ефименко Н. А., Базаров А. С., Григорьев А. И., Тихонов Г. Ю., Асташов

15. B. JI. Интраабдоминальные инфекции: обоснование режимов антибактериальной терапии // Инфекции в хирургии. 2003. - т. 1, № 3.1. C. 81-85.

16. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика: Монография. -Смоленск, 2004. 296 с.

17. Инфекционные болезни. Учебник / Под ред. Шуваловой Е. П. М.: Медицина, 1990. - 560 с.

18. Козлов Р. С. Нозокомиальные инфекции: эпидемиология, патогенез, профилактика, контроль // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2000. - т. 2, № 1. - С. 16-30.

19. Колкер И. И. Инфекция и иммунитет при термических поражениях // Хирургия. 1980. № .5. - С. 17-21.

20. Концепция профилактики внутрибольничных инфекций / Под ред. В.И. Покровского // Минздрав РФ, 1999. — 21 с.

21. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам: Методические указания 4.2.1890-04. М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2004. — 91 с.

22. Поздеев О. К. Медицинская микробиология / Под ред. В. И. Покровского. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 768 с.

23. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Страчунского JI. С., Белоусова Е. Б., Козлова С. Н. М.: Боргес, 2002. -384 с.

24. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Страчунского JI. С., Белоусова Ю. Б., Козлова С. Н. Смоленск. МАКМАХ, 2007. - С: 19-31.

25. Проценко Д.Н. Нозокомиальная пневмония у больных в острый период тяжелой травмы. // Автореферат диссертации канд. мед.наук. М., 2003. -22с.

26. Решедько Г. К., Рябкова Е. JI. Чувствительность грамотрицательных нозокомиальных возбудителей к цефоперазону/сульбактаму // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. Тезисы X Международного конгресса МАКМАХ. 2008. - т. 10, № 2. - С. 35.

27. Руднов В. А. Выбор режимов антибактериальной терапии при нозокомиальных инфекциях в отделениях реанимации и интенсивной терапии // Consilium Medicum. экстра-выпуск. — 2002. — С. 3-5.

28. Сёмина Н. А., Ковалёва Е. Н. Состояние эпидемиологического надзора за нозокомиальными инфекциями в России // Мат. межд. конференции «Нозокомиальные инфекции в отделениях интенсивной терапии». М. — 1998.-С. 13.

29. Сидоренко С. В. Бета-лактамазы расширенного спектра: клиническое значение и методы детекции // Инфекции и антимикробная терапия. — 2002. т. 4, № 6. - С. 164-170.

30. Сидоренко С. В. Инфекции, связанные с центральным венозным катетером // Инфекции и антимикробная терапия. — 2001. т. 3, № 2. - С. 47-49.

31. Сидоренко С. В. Исследования распространения антибиотикорезистентности: практическое значение для медицины // Инфекции и антимикробная терапия. 2002. - т. 2, № 4. - С. 38-41.

32. Сидоренко С. В. Клиническое значение Pseudomonas aeruginosa // Клиническая фармакология и терапия. 2003. - № 2. — С. 1-7.

33. Сидоренко С. В., Резван С. П., Еремина Л. В. и др. Этиология тяжёлых госпитальных инфекций в отделениях реанимации и антибиотикорезистентность среди их возбудителей // Антибиотики и химиотерапия. -2005. т. 50, № 2-3. - С. 33-41.

34. Сидоренко С. В., Тишков В. И., Иванов Д. В., Черкашин Е. А. Устойчивость к карбапенемам угроза прорыва «последней линии обороны» // Клиническая фармакология и терапия. — 2005. - т.14, № 2. - С. 1-5.

35. Сидоренко С. В.,.Березин А. Г, Иванов Д. В. Молекулярные механизмы устойчивости грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae к цефалоспориновым антибиотикам // Антибиотики и химиотерапия. 2004. -Т.49, № 3. — С. 6-15.

36. Скала JI. 3., Сидоренко С. В., Нехорошева А. Г., Лукин И. Н., Грудинина С. А. Практические аспекты современной клинической микробиологии. -Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2004. С. 138-162.

37. Страчунский Л. С. ß-лактамазы расширенного спектра быстро растущая и плохо осознаваемая угроза // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2005. - т. 7, № 1. — С. 2-6.

38. Страчунский Л. С. Профиль чувствительности проблемных микроорганизмов в отделениях реанимации и интенсивной терапии // Consilium Medicum. Экстра-выпуск. 2002. — С. 6-9.

39. Урбах В. Ю. Статистический анализ в биологических и медицинских исследованиях. — Москва, «Финансы и статистика», 1975. 127 с.

40. Шляпников С. А. Ефимова И. С. Вторичный и третичный перитонит: роль антибактериальной терапии в комплексном лечении // Антибиотики и химиотерапия. 2001. - т. 46, № 12. С. 35-41.

41. Электронная страница Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (www.antibiotic.ru).----65.Яковлев В. П., Яковлев С. В. Изучение цефепима в России // Антибиотикии химиотерапия. 2004. - т. 49, № 10. - С. 3-11.

42. Яковлев С. В. Антибактериальная терапия пиелонефрита // Consilium Medicum. 2000. - т. 2, № 4. - С. 156-159.

43. Яковлев С. В. Время для переоценки места карбапенемов при нозокомиальных инфекциях // Русский медицинский журнал. 2006. - т. 14,№5 (257).-С. 376-380.

44. Яковлев С. В. Госпитальные инфекции, вызванные резистентными грамотрицательными микроорганизмами: клиническое значение и современные возможности терапии // Инфекции и антимикробная терапия. 2004. - т. 6, № 4. - С. 133-136.

45. Яковлев С. В. Максимальная (деэскалационная) эмпирическая терапия жизнеопасных инфекций в стационаре // Антибиотики и химиотерапия. — 2002.-т. 47, №3.-С. 2-8.

46. Яковлев С. В. Оптимизация эмпирической антибактериальной терапии жизнеугрожающих госпитальных инфекций // Consilium Medicum. Экстравыпуск. 2002. - С. 14-17.

47. A preliminary report of the Steering Group of the Second National Prevalence Survey. National prevalence survey of hospital-acquired infections: definitions. // J. Hosp. Infect. 1993. - № 24. - P. 69-76.

48. Ambler R. P. The structure of P-lactamases // Philos. Trans R Soc London В Biol Sci. 1980. -V. 289. -P. 321-331.

49. Antimicrobial ResistancePatterns among Aerobic Gram-negative Bacilli Isolated from Patients in Intencive Care Units: Results of a Multicenter Study in Russia. Russian NPRS Study Group // Clin Microbiol Infect. 1998. - V. 4. -P. 497-507.

50. Arlet G., Brami G., Deere D., Flippo A., Gaillot O., Lagrange P. H., Philippon A. Molecular characterisation by PCR-restriction fragment length polymorphism of ТЕМ p-lactamases // FEMS Microbiol Lett. 1995. - V. 134 (2-3). - P. 203-208.

51. Ayliffe G. A. J. Nosocomial infection: the irreducible minimum // Infect. Control. 1986. - 7. - Suppl. - P. 92-95.

52. Babini G. S.3 Livermore D. M. Antimicrobial resistance amongst Klebsiella spp. collected from intensive care units in Southern and Western Europe in 1997-1998 // J. Antimicrob Chemother. 2000. - № 45. - P. 183-189.

53. Barlett J. G., O'Keefe P., Tally F. P. et al. Bacteriology of hospital-acquired pneumonia // Arch. Intern. Med. 1986. - V. 146. - № 5. - P. 868-871.

54. Bennet P. M. Integrons and gene cassettes: a genetic construction kit for bacteria // J. Antimicrob. Chemother. 1999. - V. 43. - P. 1-4.

55. Bergogne-Beresin E., Joly-Guillou M. L. Hospital infection with Acinetobacter spp.: an increasing problem // J. Hosp. Inf. 1991. - V. 18. - Suppl. A. - P. 250-255.

56. Bergogne-Berezin E., Deere D., Joly-Guillou M.L. Opportunistic nosocomial "" multiply resistant bacterial infections their treatment and prevention // J.

57. Antimicrob. Chemother. 1993. - V. 32. - Suppl. A - P: 39-47.

58. Bergogne-Berezin E., Joly-Guillou M. L., Vieu J. F. Epidemiology of nosocomial infections due to Acinetobacter calcoaceticus // J. Hosp. Infect. -1987.-V. 10.-P. 105-113.

59. Bonhoffer S., Lipsitch M., Levin B. R. Evaluating treatment protocols 1.0 prevent antibiotic resistance. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1997. - V. 94. -P. 12106-12111.

60. Bousa E., Voss A. et al. A European perspective on nosocomial urinary tract infections. I. Report on the microbiology, work-load, etiology and antimicrobial susceptibility//Clin. Microbiol Infect.-2001.-V. 7.-P. 523-531.

61. Boyce J. M. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in hospitals and long-term care facilities: microbiology, epidemiology, and preventive measures // Infect Control Hosp. Epidemiol. 1992. - V. 13. - P. 725-737.

62. Boyce J. M., Jackson M. M., Pugliese G. et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): a briefing for acute care hospitals and nursing facilities // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1994. - V. 15. - P. 105-115.

63. Boyce J. M., Opal S. M., Chow J. W. et al. Outbreak of multi-drug resistant Enterococcus faecium with trans-ferable vanB class vancomycin resistance // J. Clin. Microbiol. 1994. - 32. - P. 1148-1153.

64. Brachman P. Epidemiology of nosocomial infections. In: Bennet J. V., Brahman P. S., eds. Hospital infections. 4th ed. Philadelphia: LippincottRaven, 1998.-P. 461-476.

65. Brawley R. L., Weber D. J., Samsa G. P. et al. Multiple nosocomial infections: an incidence study // Am. J. Epydemiol. 1989. - V. 130. -P. 769-780.

66. Britt M. R., Schleupner C. J., Matsumiya S. Severity of underlying disease as a predictor of nosocomial infection: utility in the control of nosocomial infection //JAMA. 1978.-V. 329.-P. 1047-1051.

67. Brown R. B., Hosmer D., Chen H. C. et al. A comparison of infections in different ICUs within the same hospital // Crit. Care Med. 1985. - № 13. - P. 472-476.

68. Buirma R. J. A., Horrevorts A. M., Wagenvoort J. H. T. Incidence of multi-resistant Gram-negative isolates in eight Dutch hospitals // Scand. J. Infect. Dis. 1991. - V. 5., Suppl. 78. - P. 35-44.

69. Bush K., Jacoby G. A., Medeiros A. A. A Functional Classification Scheme for ^-lactamases and Its Correlation with Molecular Structure // Antimicrob. Agent Chemother. 1995.-V. 39, №6.-P. 1211-1233.

70. Canica M. M., Lu C.Y., Krishnamoorthy R., Paul G. C. Molecular diversity and evolution of blaTEM genes encoding 3-lactamases resistant to clavulanic acid in clinical E. coli // J. Mol. Evol. 1997. - V. 44. - P. 57-65.

71. Carmeli Y., Troillet N., Karchmer A. W., Samore M. H. Health and Economic Outcomes of Antibiotic Resistance in Pseudomonas aeruginosa // Arch. Intern. Med. 1999. - V. 159. - P. 1127-1132.

72. CDC NNIS System. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) system report, data summary from October 1986-April 1996, issued May 1996.- // Am JTnfect Control. -1996. - V. 24. - P. 380-388.

73. CDC. Staphylococcus aureus resistant to vancomycin. United States, 2002. // MMWR. 2002. - V. 51. - P. 565-567.

74. Centeres for Disease Control and Prevention. Public health focus: surveillance, prevention and control of nosocomial infections // MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1992.-V. 41.-P. 783-787.

75. Chandrasekar P. H., Kruse J. A., Matthews M. F. Nosocomial infection among patients in different types of intensive care units at a city hospital // Crit. Care Med. 1986. - V. 14. - P. 508-510.

76. Clark N. M., Patterson J., Lynch J. P. Antimicrobial resistance among gramnegative organisms in the intensive care unit // Curr. Opin. Crit. Care. 2003. V. 9.-P. 413-423.

77. Cockerill III F. R. Genetic methods for assessing antimicrobial resistance // Antimicrob Agents Chemother. 1999. -V. 43. - P. 199-212.

78. Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology / Ed. By E. W. Koneman, S. D. Allen, W. M. Janda e. a. 5-th ed. - 1997.- p. 275-276.

79. Cooke D., Salter A. J., Phillips I. Antimicrobial misuse, antibiotic policies and information resources // J. Antimicrob Chemother. — 1980. V. 6. - P. 435443.

80. Cosgrove S. E., Kaye K. S., Eliopoulous G. M., Carmelli Y. Health and economic outcomes of the emergence of third-generation cephalosporin resistance in Enterobacter species // Arch. Intern. Med. 2002. - V. 162, № 1. -P. 185-190.

81. Crlis R, Torres A, Gatell J. M. et al. Nosocomial pneumoniae. A multivariate analysis of risk and prognosis // Chest. 1988. - V. 93. - P. 318324.

82. Crowe H. M. Nosocomial pneumonia: problem and progress // Heart Lung. 1996. - V. 25, № 5. - P. 418-421.

83. David J. Weber, Ralph Raasch, William A. Rutala. Nosocomial Infections in the ICU. The Growing Importance of Antibiotic-Resistant Pathogens // Chest. -1999.-V. 115, № 3. — Supl. l.-P. 34S-41S.

84. Donowitz L. G., Wenzel R. P., Hoyt J. W. High risk of hospital-acquired infection in the ICU patient // Crit. Care Med. 1982. - V. 10. - P. 355-357.

85. Edwards J. Meropenem: a microbiological overview // J. Antimicrob. Chemother. 1995. - V. 36, Suppl. A. - P. 1-17.

86. Emmerson M. Surveillance strategies for nosocomial infections // Opin. Infect. Dis. 1995. - № 8. - P. 272-274.

87. Emori T. G., Culver D. H., Horan T. C. e. a. National nosocomial infections surveillance system (NNIS): Description of surveillance methods // Am. J. Infect. Control. 1991. -V. 19. - P. 19-35.

88. Emori T. G., Gaynes R: P. An overview of nosocomial infections, including the role of microbiology laboratory // Clin. Microb. Rev. 1993. - V. 6. - P. 428-442.

89. Fabergas N., Torres A. Strategies in the Diagnosis of Pneumonia Refresher course lectures. // 10th ESA Anniversary Meeting and 24th EAA Annual Meeting. Euroanaesthesia. r 2002. V. 12 - P. 276-280.

90. Fagon J. Y., Chastre J., Hance A. J. et al. Nosocomial pneumonia in ventilated patients: a coshort evaluating attributable mortality and hospital stay // Am. J. Med. 1993. -V. 94. - P. 281-288.

91. Fierer J., Ekstrom M. An outbreak of Providencia stuartii urinary tract infections: patients with condom catheters are a reservoir of the bacteria // JAMA. 1981. -V. 245.-P. 1553-1555.

92. Fluit A. C., Jones M. E., Schmitz F. J. et al. // Clin. Infect. Dis. 2000. - V. 30.-P. 454-460.'

93. Fraise A. P. Epidemiology of resistance in intensive therapy units (ITUs) // J. Med. Microbiol. 1997. - V. 46. - P. 447-449.

94. Franceschini N., Segatore B., Perilli M. et al. Meropenem stability to beta-lactamase hydrolysis and commparativ in vitro activity against several (3-lactamase-produsing Gram-negativ strains // J. Antimicrob. Chemoter. 2002. -V. 49, №2.-P. 395-398.

95. Fridkin S. K., Gaynes R. P. Antimicrobial resistance in intensive care units // Clin. Chest Med. 1999. - V. 20. - P. 303-316.

96. Fridkin S. K., Welbel S. F., Weinstein R. A. Magnitude and prevention of nosocomial infections in the intensive care units // Infect. Dis. Clin. North Am. 1997. - V. 11. - P. 479-496.

97. Galvez-Vargas R., Bueno-Cavanillas A., Garcia-Martin M. Epidemiology, Therapy and Costs of Nosocomial Infection // Pharmacoeconomics. 1995. - V 7.-№2.-P. 128-140.

98. Gampbell G. D., Niederman M. S., Broughton W. A. et al. Nosocomial pneumonia. Diagnostic and therapeutic considerations // Med. Clin. North Am. -2001. -V. 85, № i.p. 79-114.

99. Garner J. S., Jarvis W. R., Emori T. G. e. a. CDC definitions for nosocomial infections // Am. J. Infect. Control. 1988. - V. 16. - № 3. - P. 128-140.

100. Garner J. S. Guideline for isolation precautions in hospitals // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1996. - V. 17. - P. 53-80.

101. Gastmeier P., Sohr D., Schumacher M. et al. To What Extent can antibiotic use be Reduced by Preventing Nosocomial Infections? // 8th ECCMID Congress. 1997. .— Abstract P0465.

102. Gastmeier P., Kampf G. et al. Importance of surveillance method various national prevalence studies on nosocomial infections and limits of comparison // Infect. Control Hosp. Epidemiol. - 1998. - V. 19. - P. 661-667.

103. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia. Centers for Desease Control and Prevention // MMWR. 1997. - V. 46 (Rl). - P. 1-79.

104. Gunseren F., Mamikoglu L., Ozturk S. et al. A surveillance study of antimicrobial resistance of Gram-negative bacteria isolated from intensive care units in eight hospitals in Turkey // J. Antimicrob. Chemother. 1999. - V. 43. -P. 373-378.

105. Haley R. W. Nosocomial infection in surgical patients: developing valid measures of intrinsic patient risk // Am. J. Med. 1991. - V. 91. - Suppl. 3B. — P. 145S-151S.

106. Hanberger H., Nilsson L. E., Swedish Study Group. High frequency of antibiotic resistance among Gram-negative isolates in intensive care units at 10 Swedish hospitals // Clin. Microb. Infect. 1997. - V. 3, № 2. - P. 208-215.

107. Hirsh D. D., Fainstein V., Musher D. M. Do condom catheters collecting systems cause tract infection // JAMA. 1979. - V. 242. - P. 340-341.

108. Horan T. C., Gaynes R. P. CDC definitions of nosocomial surgical site infection, 1992: fa modification of CDC definitions of surgical wound infections // Am. J. Infect. Control. 1992. - V. 20. - № 5. - P. 271-274.

109. Huovinen S., Huovinen P., Jacoby G. A. Detection of plasmid-mediated b-lactamases with DNA probes. // Antimicrob Agents Chemother. 1988. - V. 32.-P. 175-179.

110. Ibrahim E., Sherman G., Ward S. et al. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patients outcomes in the ICU setting // Chest. 2000. -V. 118, № 1. - P. 146-155.

111. Ibrahim E. H., Ward S., Sherman G. et al. Experience with a clinical guideline for the treatment of ventilator-associated pneumonia // Crit. Care Med.-2001.-V. 29.-P. 1109-1115.

112. Iregui M., Ward S., Sherman G. et al. Clinical Importance of Delays in the Initiation of Appropriate Antibiotic Treatment for Ventilator-Associated Pneumonia // Chest. 2002. - V. 122. - P. 262-268.

113. Jarvis W. R., Edwards J. R., Culver D. H. et al. Nosocomial infection rates in adult and pediatric intensive care units in the United States // Am. J. Med. — 1991.- V 91. Suppl. 3B. - P. 185S-191S.

114. Jarvis W. R., Martone W. Predominant pathogens in hospital infections // J. Antimicrob Chemother. 1992. - V. 29. - Suppl. - P. 19-24.

115. Jones R., Biedenbach D, Sader H. et al. Emerging epidemic of metallo-beta-lactamase-mediated resistances // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 2005. - V. 51.-P. 77-84.

116. Jones R. N., Pfaller M. A. Antymicrobial activity against strains of Escherichia coli and Klebsiella spp. with resistance phenotypes consistent with an extended spectrum 3-lactamase in Europe // Clin. Microbiol Infect. 2003. -V. 9.-P. 708-712.

117. Kerver A. J. H., Rommes J. H., Mevissen-Verhage E. A. E. e. a. Prevention of colonization and infection in critically ill patients: a prospective randomized study // Critical Care Med. 1988. - V. 16. - P. 1087-1093.

118. Klein D. G., Fritch D. E., Amin S. G. Wound infection following trauma and burn injuries // Crit Care Nurs Clin. North Am. 1995. - V. 7, № 4. - P. 627642.

119. Kluytmans J. Surgical infections including burns // In: Wenzel R. P. editor. Prevention and control of nosocomial infections. 3-rd ed. Baltimor: William and Wilkins, 1997. - P. 841-65.

120. Knothe H., Shah P., Kremery V. et al. Transferable resistance to cefotaxime, cefoxitin, cefamandole and cefuroxime in clinical isolates of Klebsiella pneumoniae and Serratia marcescens II Infection. 1983. - V. 1. - P. 315-317.

121. Kollef M. N. Inadequate antimicrobial treatment: an important determinant of outcome for hospitalized patients // Clin. Infect. Dis. 2000. - V. 31. - Suppl 4. - P. S131-S138.

122. Kollef M. N., Sherman G., Ward S., Fraser V. J. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients // Chest. 1999. - V. 115, № 2. - P. 462-474.

123. Komolafe O. O., James J., Kalongolera L., Makoka M. Bacteriology of burns at the Queen Elizabeth Central Hospital, Blantyre, Malawi // Burns. -2003 V. 29, № 3. - P. 235-238.

124. Lautenbach E, Patel J. B, Bilker W. B. et al. Extended spectrum (3-lactamase producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae: risk factors for infection and impact of resistance on outcomes \H Clin. Infect. Dis. 2001. - V. 32. — P. 1162-1171.

125. Levy S. B., Marshal B. Antibacterial resistance world-wide: causes, challenges and responses // Nat. Med. 2004. - V. 10. - Suppl 12.- P. SI 22-S129.

126. Li T. Z., Luo L., Xu Y. B. et al. Clinical significance of the predominant bacterial strains on burn wound during early postburn stage // Zhonghua Shao Shao Shang Za Zhi. 2003. - V. 19, № 2. - P. 71-74.

127. Livermore D. M. ^-Lactamases in laboratory and clinical resistence // Clin. Microbiol. Rev. 1995. - V. 8. - P. 557-584.

128. Livermore D. M. Multiple mechanisms of antimicrobial resistance in Pseudomonas aeruginosa: our worst nightmare? // Clin. Infect. Dis. 2002. — V. 34. - P. 634-640.

129. Luna C. M., Vujacich P., Niderman M. S. et al. // Chest. 1997. - V. 111. -P. 676-685.

130. Magliacani G., Stella M., Calcagani M. Antimicrobial therapy problems in burn sepsis // Ann. Medit. Burns Club. 1994. - V. 7, № 2. - P. 84-87.

131. Maillet J. M., Somme D., Novara A. et al. Nosocomial Infections in Patients older than 75 Years Admitted in a Multidisciplinary Intensive Care Unit // 37-th ICAAC Conference.- 1997 Abstr. J-59a.

132. Maki D. G. Nosocomial bacteremia: an epidemiological overview. // Am. J. Med. 1981. - V. 70. - P. 719-732.

133. Management of Multidrug-Resistant Organisms In Healthcare Settings / Jane D. Siegel, MD; Emily Rhinehart et al. CDC. 2006. - 74 p.

134. Mangram A. J., Horan T. C., Pearson M. L. et al. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999 // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1999. - V. 20. - P. 247-280.

135. Manual on Clinical Microbiology // Ed. by P.R. Murray. 6-th ed. -American Society for Microbiology, Washington, D.C. - 1995. - P. 926-931.

136. Martone W. J., Jarvis W. R., Culver D. H. et al. Incidence and nature of endemic and epidemic nosocomial infections // In: Hospital Infections. Ed. by J.V. Bennet & P.S. Brachman. -1992. P. 577-596.

137. Masterton R. G., Kuti J. L., Turner P. J., Nicolau D. P. // J. Antimicrob Chemother.-2005.-V. 55, № i.p. 71-77.

138. Masuda N., Sakagawa E., Ohya S., Gotoh N., Tsujimoto H., Nishino T. Substrate Specificities of MexAB-OprM, MexCD-OprJ, and MexXY-OprM Efflux Pumps in Pseudomonas aeruginosa // Antimicrob. Agent. Chemother. — 2000. V. 44. - P. 3322-3327.

139. Mayhall C. G. Nosocomial pneumonia. Diagnosis and prevention // Infect. Dis. Clin. North Am. 1997.-V. 11, № 2.-P. 427-457.

140. McLaws M., Gold J., King K., e. a. The prevalence of nosocomial and community-acquired infections in Australian hospitals // Med. J. Aust. — 1988 -V. 149.-P. 582-590.

141. Methods for the determination of susceptibility of bacteria to antimicrobial agents. Terminology. EUCAST Definitive Document. January 1998 // Clin. Microb. Infect. 1998. - V. 4. - № 5. - P. 291-296.

142. Meyer K. S., Urban C., Eagan J. A. et al. Nosocomial outbreak of K. pneumoniae infections resistant to third-generation of cephalosporins // Ann. Intern. Med. 1993.-V. 119.-P. 353-358.

143. Millership S. E., Patel N., Chattopadhyay B. The colonization of patients in an intensive treatment unit with gram-negative flora: the significance of oral route // J. Hosp. Infect. 1986. - V. 7. - P. 226-235.

144. Moran K., Munster A. M. Alterations of the host defence mechanism in burned patients // Surg. Clin. N. Amer. 1987. - V. 67. - P. 245-256.

145. Morrison A. J. Jr., Freer С. V., Searcy M. A., et al. Nosocomial bloodstreaminfections: secular trends in a statewide surveillance program in Virginia // Infect Control. 1986. - V. 7. - P. 550-553.

146. Nasser S., Mabrouk A., Maher A. Colonization of burns wounds in Ain Shams University Burn Unit // Burns. 2003. - V. 29, № 3. - P. 229-233.

147. Nathisuwan S., Burgess D. S., Lewis J. S. ESBLs: Epidemiology, Detection and Treatment // Pharmacotherapy. 2001. - V. 21, № 8. - P. 920-928.

148. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically. Approved standard M7-A5, 5th ed. National Committee for Clinical Laboratory Standards, Wayne. 2000

149. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests. Approved standard M2-A7, 7th ed. National Committee for Clinical Laboratory Standards, Wayne. 2000.

150. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically. Approved Standard M7-A4, 3rd ed. National Committee for Clinical Laboratory Standards, Wayne. 1997.

151. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) report, data summary from October, 1986-April 1997, issued May 1997: a report from the NNIS System. // Am. J. Infect. Control. 1997. - V. 25. - P. 477-487.

152. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) report, data summary from October 1986-April 1996. // Am. J. Infect. Control. 1996. - V. 24. - P. 380-388.

153. Notice to Readers: Fourth Decennial Internetional Conference on Nosocomial and Healthcare-Associated Infections. // MMWR. February 25, 2000.-V. 49, №7.-P. 138.

154. Pai H., Kim J-W. et al. Carbapenem resistance mechanisms in Pseudomonas aeruginosa clinical isolates // Antimicrob. Agent Chemother. 2001. - V. 45. -P. 480-484.

155. Paradisi F., Corti G., Cinelli R. Streptococcus pneumoniae as an agent of nosocomial infection: treatment in the era of penicillin-resistant strains // Clin. Microbiol Infect. 2001. - V. 7. - P. 34-42.

156. Penington J. E. Nosocomial pneumonias // Car. Opin. Infect. Dis. 1992. -V. 5.-P. 505-511.

157. Perryman F. A. Flournoy D. J. Prevalence of gentamicin- and amicacin-resistant bacteria in sink drains // J. Clin. Microbiol. 1980. - V. 12. - P. 7983.

158. Pittet D. Nosocomial bloodstream infections // In: Prevention and Control of Nosocomial Infections // Ed. by R. P. Wenzel. 2-nd ed. - 1993. - P. 512-555.

159. Podschun R, Ullmann U. Klebsiella spp. as nosocomial patogenes: epidemiolody, taxonomy, typing, methods and pathogenicity factors // Clin. Microbiol Rev. 1998. - V. 11, № 4. - P. 589-603.

160. Public Health Laboratory Service. Staphylococcus aureus bacteraemia: England and Wales January to December 2000 // Communicable Disease Report Weekly.-2001. -V. 11.-P. 3-5.

161. Rello J., Olendorf D., Oster G. et al. Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database // Chest. 2002. - V. 122, №6.-P. 2115-2122.

162. Rello J., Torres A., Ricart M. et al. Ventilator-associated pneumonia by Staphylococcus aureus. Comparison of methicillin-resistant and methicillin-sensitive episodes // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994. - V. 150. - P. 1545-1549.

163. Richards M. J., Edwards J. R., Culver D. H. et al. Nosocomial infections in pediatric intensive care units in the United States // -National Nosocomial Infections Surveillance System. Pediatrics. 1999. -V. 103. - P. 39-45.

164. Richards M. J, Edvards J. R., Culver D. R., Gaynes R. Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States // National Nosocomial Infections Surveillance System. Cit. Care Med. 1999. — V. 27, № 5.-P. 887-892.

165. Roberts F. J., Geere I. W., Coldman A. A three-year study of positive blood cultures with emphasis on prognosis // Rev. Infect. Dis. 1991. - V. 13. - P. 34-46.

166. Rodloff A. C., Goldstein E. J. C., Torres А. Два десятилетия терапии имипенемом // Перевод из J. Antimicrob. Chemoter. 2006. - V. 58, № 5. — P. 916-929.

167. Roy С., Segura С., Tirado M., Reig R., Hermida M., Tervel D. et al. Frequency of plasmid determined beta-lactamases in 680 consecutively isolated strains of Enterobacteriaceae // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1986. - V 4.-P. 146-7.

168. Rutala W. A., Clontz E. P., Weber D. J. et al. Disinfection practices for endoscopes and other semircritical items // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. — 1991.-V. 12.-P. 282-288.

169. Saunders N. A., Clewley J. P. DNA amplification: general concepts and methods / In: Woodford N., Johnson A. P., editors. Molecular Bacteriology // Protocols and Clinical Applications. Totowa, New Jersey: Humana Press. -1998.-P. 63-82.

170. Setia U., Serventi I., Lorens P. Bacteremia in a longterm care facility. Spectrum and mortality // Arch. Intern. Med. 1984. - V. 144. - P.1633-1635.

171. Shah P. M., Asanger R., Kahan F. M. Incidence of multi-resistance in Gramnegative aerobes from Intensive-Care-Units of 10 German Hospitals // Scand. J. Infect. Dis. 1991. - V. 5. - Suppl. 78. - P. 22-34.

172. Simpson I. N., Harper P. В., O'Callaghan С. H. Principal (3-lactamases responsible for resistance to (3-lactam antibiotics in urinary tract infections // Antimicrob. Agents Chemother. 1980. -V. 17. - P. 929-936.

173. Singh N., Yu V. Rational empiric antibiotic prescription in the ICU // Chest. -2000. — V. 117.-P. 1496-1499.

174. Solomkin J. S. Antibiotic resistance in postoperative infections // Crit. Care Med. -2001. -V. 29. Suppl. 4. - P. 97-99.

175. Specer R. C. Predominant of Infection in Intensive Care study // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1996. -V. 15. - P. 281-285.

176. Survey Data: Experience with 271 French Hospitals (South-Eastern Region) abstract. // 8th ECCMID Congress. 1997.

177. Taylor G. R., editor. Laboratory methods for the detection of mutations and polymorphisms in DNA. Boca Raton: CRC Press. 1997. - P. 37-39.

178. Verbist L. Incidence of multi-resistance in gram-negative bacterial isolates from Intensive-Care-Units in Belgium: a surveillance study // Scand. J. Infect. Dis. 1991. - V. 5. - Suppl. 78. - P. 45-53.

179. Walsh T. R., Toleman M. A., Poriel L., Nordmann P. Metallo-p-lactamases: the Quiet before the Storm? // Clinical Microbiology Reviews. 2005. - V. 18, №2.-P. 306-325.

180. Weinstein R. A. Nosocomial Infection Update // Emer. Infect. Dis. 1998. -V. 4, №3.-P. 416-420.

181. Weinstein R. A., Hayden M. K. Multiplay drag resistant pathogens: epidemiology and control // In: Bennett J. V., Brachman P. S., eds. Hospital infections. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998. - P. 461-476.

182. Wenzel R. P. The mortality of hospital-acquired bloodstream infections: need for a new vital statistics? // Int. J. Epidemiol. 1988. - V. 17. - P. 225-227.

183. Wenzel R. P., Edmond M. B. The impact of hospital-acquired bloodstream infections // Emerg. Infect. Dis. 2001. - V. 7. - P. 174-177.

184. WienerJ., Quinn J. P., Bradford P. A. et al. Multiple antibiotic-resistant Klebsiella and Escherichia coli in nursing homes // JAMA. 1999. - V. 281. -P. 517-523.

185. Wise R., Hart T., Cars O. et al. Antibacterial resistance is a major threat to public health //Br. Med. J. 1998. - V. 317. - P. 609-10.

186. Wolff M., Brun-Buisson C., Lode H. et al. The changing epidemiology of severe infections in the ICU // Clin. Microb. Infect. 1997. - V. 3. - Supp.l. -P. S36-S 47.

187. Woods R. K., Dellinger E. P. Current guidelines for antibiotic prophylaxis of surgical wounds // Am. Fam. Physician. 1998. - V. 57. - P. 2731-2740.

188. Yamul V. L., Sengupta S. R. Bacteriology of burns // Burns. 1981. - V. 7. -№ 3. - P. 190-193.

189. Yuan M., Aucken H., Hall L. M., Pitt T. L., Livermore D. M. Epidemiological typing of klebsiellae with extended-spectrum p-lactamases from European intensive care units // J. Antimicrob. Chemother. 1998. — V. 41.-P. 527-539.

Информация о работе

Крапивина, Ирина Владимировна
кандидата медицинских наук
Москва, 2010
ВАК 03.02.03

Диссертация

Микробиологический мониторинг патогенов внутрибольничных инфекций в стационаре - тема диссертации по биологии, скачайте бесплатно

Автореферат

Похожие работы