Бесплатный автореферат и диссертация по геологии на тему

Микробиологическая диагностика и обоснование целесообразности применения физико-биологических методов лечения и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний, вызванных условно-патогенными бактериями

ВАК РФ 04.00.07, Инженерная геология, мерзлотоведение и грунтоведение

Автореферат диссертации по теме "Микробиологическая диагностика и обоснование целесообразности применения физико-биологических методов лечения и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний, вызванных условно-патогенными бактериями"

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ^^

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ-^^^ ВАКЦИН И СЫВОРОТОК ИМЕНИ И. И. МЕЧНИКОВА

На правах рукописи УДК 616-002.3-039

Д Р А Т В И Н Сергей Анатольевич

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ОБОСНОВАНИЕ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ФИЗИКО-БИОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗВАННЫХ УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫМИ БАКТЕРИЯМИ

Специальность 03.00.07 — микробиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1990 г.

г Работа выполнена ка кафедре микробиологии I Московского ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинского института имени И.М.Сеченова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор С.Д.Воропаева доктор медицинских наук,

профессор Е.А.Ведьчина доктор биологических наук,

профессор И.А.Баснакьян

Ведущее учреждение, дащеа отзыв о научно-практической значимости работы, Всесоюзный научно-исследовательский институт антибиотиков.

Защита состоится " " _1390 года в __

часов на заседании Специализированного совета (Д 074.22.01) при Центральном научно-исследовательском институте вакцин и сывороток им.И.И.Мечникова МЗ СССР по адресу 103064' Москва, пер. Мечникова, дом 5а.

• С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова МЗ СССР.

Автореферат разослан " " • __1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Н.Г.Кудрявцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Гнойно-воспалительные заболевания, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, за последние 20-30 лет приобрели большое значение в клинической медицине..Во многих стационарах эти заболевания приняли характер внутрибольничных эпидемий (В.Д. Беляков с соавт., 1976; А.М.Смирнова с соавт.; 1977; Ы.И. Кузин с соавг., 1982; С.И.Навяшин, И.П.У/ошна, 1982; К.П. Каи-кин, З.О.Караев, 1984; Л.Е.Бриан, 1984). Условно-патогенные микроорганизмы обладают устойчивостью к большинству применяемых в клиниках антибиотиков и отличаются высокой степенью выаизаемос-ти во внешней среде даже при очень неблагоприятных условиях (С.Д.Воропаева, 1977; ЭсАоН ей., 1987). С этим связана обсеменность больничных помещений, медицинского инструментария, перевязочных и шовных материалов данными микроорганизмами, что в свою очередь способствует длительной циркуляции в стационарных госпитальных штаммов условно-патогенных бактерий.

Полиэтиологичность и разнообразная локализация гношо-вос-палительних процессов затрудняют регистрацию и учет заболеваний, вызванных условно-патогенными бактериями. Этиологическая диагностика гнойно-воспалительных заболеваний в значительной степени затруднена тем, что большинство возбудителей относится к нормальной микрофлоре человеческого тела, и дий-еренциация истинных возбудителей инфекционного процесса от контаминантной флоры представляет существенные трудности. Кроме того, в клинической практике не всегда используются адекватные метода взятия материала для бактериологического исследования, позволяющие нзбенать' или свести к минимуму риск контаминации исследуе-

мнх образцов сопутствующей нормальной микрофлорой человеческого тела. Идентификация выделенных бактерий проводится старыми трудоемким методами. Все это ставит на повестку дня необходимость существенных изменений процедуры микробиологического исследования, внося усовершенствования на различных этапах, начиная с методов взятия материала для исследования и кончая учетом полученных результатов и их интерпретации. В современной клинической практике результаты микробиологического исследования далеко не всегда сопоставляются с исследованием иммунологического статуса больного, изменение которого слунит необходимой предпосылкой развития инфекционного процесса, вызванного условно-патогенными бактериями. Для прогнозирования течения и исхода такого инфекционного заболевания необходима оценка комплекса показателей клеточных и гуморальных факторов неспецифического иммунитета.

В условиях полирезистеняности возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний к большинству применяемые химиотерапев-тических препаратов,все большее применение в клинической практике находят физико-биологические метода лечения (лазер, ультразвук, др.). В большинстве.случаев патогенетические основы такого лечения (иногда в комбинации с лекарственными средства-га) изучены недостаточно. Это диктует необходимость дальнейшего изучения в эксперименте и на клиническом материале механиз- : мов действия лазерного излучения, ультразвуковой кавитации и других физических факторов на бактериальные клетки и на иммунологические показатели организма, больного.

Таким образом, усовершенствование методов диагностики гнойно-воспалительных заболеваний (методов взятия материала от больного, идентификации возбудителей), изучение икмунологи-

■тесного статуса больного (клеточных и гуморальных фактороз специфической защиты) и патогенетическое обоснование некоторых новых физико-биологических методов лечения гнойно-воспалительных процессов, вызванных условно-патогенными бактериями, явля ■-ется одной из актуальных задач современной клинической медицин.

Цель исрлазшвандя

Повышение эффективности диагностики, прогнозирования, лечения и профилактики гнойно-воспалительных процессов различной локализации посредством усовершенствования методов микробиологической диагностики,-изучения динамики иммунологических показателей и научного обоснования целесообразности физико-биологических методов воздействия на очаг воспаления.

Задача. кспледсЕания

■ I. Усовершенствовать методы взятия и исследования ыатери-ша для бактериологического изучения от больных с легочной и 'рологической патологией с целью уменьшения вероятности иска-гения результатов бактериологического, анализа за счет константной микрофлоры.

2. Модернизировать методику идентификации эн теробактерий пеферментцрувдих грамотрицательных бактерии.

3. Исслздовать ¿.довой и видовой состав возбудителей гной-о-воспалительннх заболеваний различной локализации и изучить

х биологические свойства.

4. Изучить дина-иису некоторых показателзй клеточного фагоцитоз) и гуморального (концентрация иммуноглобулинов) ;спец:йлиеского иммунитета у больных с гнойно-псспалптбльпи-I процессами различной локализации п обосновать возможность ¡пользевгпгл их для прошо.эд^овашы. течения болезни :: калгро-

ля эффективности проводимого лечения.

5. Изучить в экспериментальных и клинических.условиях действие низкочастотного ультразвука на бактерии (ин вктро и ин ьлво) и" на активность фагоцитарной реакции макроорганпзыа.

6". Обосновать целесообразность применения физико-биологических методов лечения (НЧУЗ, электростиыуляция, лазер, адсорбент) гнойно-воспалительных процессов, вызванных условно-пато-геншл,ш бактериями.

Раучная крвизна

I. Разработан комплекс мероприятий по оптимизации этиологической диагностики гнойно-воспалительных заболеваний, вызванных условно-патогенныш бактериями, включающий модернизированные методы взятия материала для микробиологического исследования, методику дезинфекциии бронхофиброскопов, идентификации выделенных возбудителей. .

Доказано, что селективное взятие мочи из правого а левого мочеточника до и после введения диуретика позволяет уточнить локализацию и этиологию воспалительного процесса мочевыводящих путей, тогда как исследование одной только пузырной'мочи-монет призести к диагностическим ошибкам.

Изготсвлен1ше и испытанные нами щетки-катетеры с "защитным тефлоновыы футляром для взятия материала' из воспалительного очага в легких через брснхк(.;1броскоп позволяет избегать контаминации образца нормальной шкрофлорой верхних дыхательных путей.

Разработан- метод определения неспецифпчзской иммунологической активности одной из ваааейЕПХ групп фагоцитарных, клеток -пэлнлерфко-ядершх лекоцлтоз (ПМ). периферической крови (Авторское свидетельство Л 1174855), поззоледаи существенно допел-

нить объем информации, которую ыо;хет дать клиническая лаборатория лечащецу врачу для оценки функционального состояния IMiJi, в частности, их миграционной и адгезивной активности.

Доказана возмокность использования показателей неси цифи-ческих факторов защиты м. кроорганизма для прогнозирования течения и исхода заболевания, а также для контроля эффективности проводимого лечения. 3 основу такого прогнозирования положено наличие корреляции динамики уровня фагоцитарной активности ШИЛ и макрофагов, а тагае концентрации различных классов ишуногло-буллинов в сыворотке крови больных с их клшшчесдш состоянием.

В опытах ин Еитро и ин виво на экспериментальных моделях и на клиническом материала показано действие ультразвуковой кавитации на взаимоотношения микроорганизмов и клеток иакрооргашз-ш при гнойно-воспалительном процессе.

Показано, что после отработки НЧУЗ меточные популяции грашоломитёлы-шх ( S.aureus) и грамотрицателышх (е.coll) бактерий утрачивают некоторые факторы вирулентности (ферменты аггрессии, пили).

Лабораторными экспериментами и клиническими наблюдениями доказано, что низкочастотная ультразвуковая обработка элиминирует адгезированные к тканям бактерии из воспалительного очага, увеличивает количество макрофагов в эксудате, повышает фагоцитарную активность макрофагов и полиморфно-ядерных лейкоцитов юриферической крози.

В опытах на лабораторных животных и клиническом материале юказано, что сочетанное воздействие па гнойную рану гелпй-не-шового лазера ir ферментной мази "Ируксол" сокращают срок: эли-шнации бактерий ьз ргни и приводит ;; быстрому првк^здеикь пн->екционного процесса и заявлению раны.

£ля ускорения и облегчения чтения результатов исследований по биохимической идентификации энтеробактерий впервые предлоке-не "ключи", т.е. последовательность учета результатов отдельных биохимических тестов. 3 соавторстве, с сотрудниками горысозского ШС1Э1Л и ШСК имени Л.А.Тарасевича "ключи" модернизированы, адаптированы к наборам систем индикаторных бумажных (С1Ш), Еыдуска-ешх в промышленном масштабе, и включены в методические рекомендации но применению СИБ, изданные Минздравом СССР в 1938г.

1;1етоди идентификации энтеробактерий по предлоненной нами методике, включенные а методические рекомендации Минздрава СССР 1988 года, используются в курсе преподавания микробиологии в I Московском, Донецком, Крымском, Минском, Ивановском мединститутах, Мордовском государственном университете, Украинском ГЩУВе (город Харьков). Эту методику успешно применяют а бактериологических лабораториях СЭС городов Симферополя, Донецка, Горького.

Предлодены биохимические профили отечественных питательных сред (с использованием СИБ) для идентификации энтеробактерий и неферментирующих грамотрицательных бактерий (включая p.aeruginosa), результаты которых счптываются с помощью стандартных пятизначных кодов.

Разработанная и экспериментально обоснованная методика взятия образцов для юзкробпологичесюто исследования содеркшого нпгдих отделов респираторного тракта через бронхофиброскоп, исключающая контаминацию образцов микрофлорой верхних дыхательных путей (щетки в тефлоновоа телескопической футляре), внедрены в практику работы Горочкой кйштеской больницы и 61 города Ыос-

?аз[х;с:0'1ййнэя kc:.ctcviü.iu; простого и дешевого в изготзвде-

йш аппарата для холодной жидкостной дезинфекции, бронхофиброско-пов, надежно обеспечивающая в течнии 30 минут обеззараживание бронхофиброскопа после обследования нижних отделов респираторного тракта больных с гнойно-воспалительными заболеваниями легких, внедрена в практику работы ГКБ й 61 города Москьи.

Методика обеззараживания бронхсфиброскопов на основе вышеназванного аппарата о различными авдкиш дезинфектантамк такке внедрена в практику ГКБ & 61.

Впервые обоснована целесообразность применения способа определения фагоцитарной активности нейтрофилов периферической кро-зи человека, как метода прогнозирования течения заболевания и контроля эффективности проводимого лечения. Методика внедрена в шшическую практику ПСБ № 67» ■

Впервые разработана и ЭКйверкментально х:ос:{'с^з1 методика даределения минимальных стеаёяей бактериурш при взятия образ-юв мочи катетером, позволяющая установить, этиологический диаг^

юз воспалительных заболеваний мочевыводящих путей в .а:: случа-

*

х, когда рутинный пбсзв мочи не дает'видимого роста бжтерий»

В клиника урологии I ММИ внедрена методика селективного зятия мочи из правого и левого мочеточника катетером до г пос-е введения диуретика, что позволяет уточнить локализации и тиблогию воспалительного процесса мочевыво^щих путей.

На основе экспериментальных лабораторных данных и клин: 1ес-их наблюдений доказана высокая эффективность гелий-нео.' >в. о азерногг' облучения малой интенсивности (особенно з сочетании маз. "Ирукеол") для лечения гнойно-воспе штелышх процессов, ¿званных условно-патогенной флорой. Сокращаются сроки элпшша-бактерий из раны, эгдтелизашш раны, сроки пребывания бэль-эго в стационаре. Иитраоперациокное применение гелшы-неоновог

Лазера для послойного облучения раны позволяет предотвратить гнойно-восиалительные постолерационные осложнения. Полученные в эксперименте данные обосновали целесообразность клинического применения гелий-неоновой: лазерной терапии в родильном доме й 9 города Москвы.

Низкочастотный ультразвук и ультразвук в сочетании с электростимуляцией тканей используются при лечении гнойных ран и ос-дожнвншх форм холецистита в ПШ & 67 города Москвы.

Совокупность материалов и положений диссертации мокно квалифицировать, как теоретическое обобщение и решение проблемы этиологической диагностики) иммунологического слежения за состоянием больного и обоснованием целесообразности применения физико-биологических методов лечения гнойно-воспалительных заболеваний, вызванных условно-патогенными бактериями.

ПоложенияР шносумыа на защиту: *

1. л совершенствованные нами метода взятия материала, выделения и идентификации бактерий повышают достоверность этиологической диагностики гнойно-воспалительных процессов.

2. Новая методика количественной оценки миграционной и адгезивной активности ПМЯЛ дает 'важную информацию о функциональном состоянии клеточного звена иммунитета.

3. Динамика показателей фагоцитарной активности ПШЛ и концентраций различных классов иммуноглобулинов в периферической крови больных коррелирует с клиническим состоянием больных с гнойно-воспалительными заболеваниями,, вызванными условно-патогенными бактериями, что позволяет использовать эти показатели, как п^гностнческий признак заболевания и контроль эффективности проведенного лечения.

4. Сочетание воздействие физико-биологических методов лечения (НЧУЗ,- электростимуляция, лазер, адсорбент) с лекарственной терапией стимулирует элиминацию микробов из раны, активизирует клеточные реакции неспецифической защиты и другие репара-тивные процессы в ране.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы, доложены на заседании Туркменского, республиканского общества микробиологов (1980 г.); на 1 Республиканском съезде микробиологов Молдавии (1982 г.); на I Всесоюзной научно-практической конференции по условно-патогенным бактериям (Винница, 1983 г.); на Всесоюзной конференции "Острые гнойные заболевания легких и плевры" (Ленинград, 1983 г. , на I Республиканском съезде микробиологов Туркмении (г.Ашхабад, 1986 г.); на I Всесоюзной конференции по нозокомнальным инфекциям (Минск, 1986 г.); на II Всесоюзной конференции по клинической микробиологии (Барнаул, 1988 г.).

По материалам диссертации опубликовано 37 научных работ. Задано 2 авторских свидетельства. Опубликованы методические рекомендации МЗ СССР (1988 г.).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, основной части, включающей в себя четыре главы собственных исследований, заключение, выводы и список литературы. Диссертация напечатана на 287 страницах, срдергхит 16 таблиц, 24 рисунка. Список литературы составляют 262 отечественных и 247 зарубелгшх . источников.

СОДЕРаНИЕ РАБОТЫ

Бактериологически и иммунологически обследованы 714 человек, находившихся на лечении в московских стационарах различного профиля, и 50 клинически здоровых лиц. Среди них были группа больных (144 человека) с гнойно-деструктивкшя процессами в легких, 110 больные хроническими бронхитами, 90 больных острой пневмонией, 30 больных с гнойными ранами, 36 больных с осложненными формами холецистита, 102 больных калькулезным пиелонефритом, 248 пациенток акушерско-гинекологического профиля, которые для лечения и профилактики гнойно-воспалителышх процессов был использован гелий-неоновый лазер.

3 качестве экспериментальной модели использовались 226 белых нелинейных крыс (самцы) массой 180-200 г. Изучение эффектив-. ности сочетанного ультразвукового лечения гнойной раны с электростимуляцией проводилось на 96 шботных. Яля обработки ренима лечения гнойной.раны гелий-неоновым лазером пспо-ъзованы 70 животных и. для изучения фагоцитарной активности перитонеальных макрофагов - 20 гшвотных.

Из полученных от больных материалов в динамике выделялась и идентифицировалась микрофлора, определялась ее концентрация в биосубстратах, изучались биологические свойства выделенных микроорганизмов и их изменения в процессе лечения (антигенная структура, антибиотикочувствительность, адгезивные свойства).

Параллельно исследовался иммунологический статус больных при поступлении в стационар и при выписке из'него. О состоянии иммунологического статуса пациента мы судила, по концентрации различных иммуноглобулинов и фагоцитарной активности нейтрофи-'

лов периферической крови и перитонеальных макрофагов. Исследование сывороточных иммуноглобулинов проводилось по стандартным методикам (по Манчини), при изучений клеточных факторов иммунитета, кроме стандартных показателей фагоцитарной активности ШЯЛ (фагоцитарное число, фагоцитарная активность лейкоцитов, индекс переваривающей способности) исследовалась их адгезивная и миграционная активность (в модифицированной камере Боадена), что существенно дополняло характеристику функционального состояния фагоцитирующих клеток. Для этого ш разработали оригинальную методику, защищенную авторским свидетельством № 1174855 (1985 г.).

Исследование этиологии гнойно-воспалительных процессов связано с рядом методических трудностей, касающихся способов взятия

материала от больного для микробиологического исследования, сро-

1

ков его доставки в лабораторию, выделения и идентификации условно-патогенных микроорганизмов, высеваемых из воспалительного очага.

_ л .

При взятии бронхо-легочного эксудата для микрооиологичес-кого исследования используют бронхофиброскол, через биопсионный канал которого с помощью электроотсоса берут образец или в воспалительный очаг вводят катетер со щеткой, которую погружают в эйсудат, извлекают катетер и отрезанную щетку погружают в питательную среду.

Недостатком этого метода является возможность контаминации щетки при проведении тубуса бронхофиброскопа через верхние дыхательные цути. Наш экспериментально исследовано 5 различных вариантов катетера-щетки с различными типами защита. Наши исследования показали, что оптимальным вариантом является катетер, защищенной двойным (наружным и внутренним) тефлоновьм футляром, детальный конец которого закрыт пробкой из стерильного агара.

Такой вариант катетера-щетки позволяет 90$ образцов получить не-контаыинирозанными.

В ходе выполнения работы по исследованию этиологической структуры гнойно-воспалительных заболеваний легких нами была выявлена несостоятельность применявшихся в клинике методов дезинфекции бронхофиброскопов. После традиционного сСеззагг.тваяш на поверхности тубуса бронхофиброскопа и в его биопсиокном канале мы обнаружили ту же условно-патогенную микрофлору, что и в легочном аспирате.

Нами (совместно с профессором хирургической клиники I ММИ А.А.Овчинниковым) разработан и собран аппарат для холодной жидкостной дезинфекции бронхофиброскопов, отработаны режимы дезинфекции в различных зарубекных и отечественных дезинфектантах (дпоксидин, роккал, гибитан).

В режиме циркуляции этот аппарат обеспечивает надежную дезинфекцию бронхофиброскопа в течение 30 минут, а в некоторых растворах (1^-иый раствор роккала, 0,1^-ный раствор дисодда, 0,5^-ный водный раствор гибитана) в течение 5 минут4. Наш аппарат дешев в изготовлении, прост и экономичен в эксплуатации (требует небольших объемов дезинфектанта), в ГКБ № 61 этот аппарат эксплуатируется с 1978 года. За десять лет произведено более 8 тыс. рабочих циклов (5 минут), что соответствует примерно 666 часам непрерывной работы. За это время пришлось один раз заменить резиновые прокладки шприца непрерывного действия. Раствор дезинфектанта заменяли один раз в 2-3 дня, что обеспечивает адекватную дезинфекцию инструментов, подтверждающуюся контрольными посевами, регулярно проводимыми санятарно-эпвдешологичес-кой слуг.бой больницы (ГКБ $ 61) и районной СЭС..

V Ддя изучения микрофлоры у больных острыми пневмониями и

хроническими бронхитами исследовали утреннюю порцию мокроты по методике, описанной Селиной Л.Г.' и Дорожковой И.Р. (1980) и Дратвиным С.А., Полетаевым С.Д., Селиной Л.Г. и др. (1987). Мокрота гомогенизировалась, разводилась до Ю-6 степени и из последнего разведения 0,1 мл высевалась на кровяной агар Хоттинге-ра и на шоколадный агар с последующей инкубацией. Этот метод позволяет выделять только микроорганизмы в этиологически значимых концентрациях (I07 КОй/мл).

Для подтверждения этиологической значимости выделенных условно-патогенных микроорганизмов использовалась реакция непрямой иммуно-флюоресценции с сывороткой больных, от которых были выделены условно-патогенные бактерии в высоких концентрациях. В качества антигена использовались выделенные от больных ауто-атаыма этих бактерий.

Мокроту исследовали в день поступления больного в стацио-iap и спустя 2-3 недели пребывания больного в стационаре.

Исследование микрофлоры экссудата гнойной раны и лоха гелчного пузыря проводили по стандартным методикам.

Микрофлору мочи при калькулезных пиелонефритах исследова-и у больных, которым по клиническим показаниям проводилась ©рмакоиндигокарминовая проба с селективным забором мочи из аадой ночки. Микробиологическому исследованию подвергались од-омоментно 5 нроо мочи: пузырная мо-га, отдельно лоханочная мо-а из левой и правой почки до введения лазикса и после его вве-ения. В тех случаях, когда клиника пиелонефрита была ьиразеиа, • из образцов лоханочной мочи не удавалось стандартными ыето- ,. ами выделить возоудит^льй, мы применяли оригинальную метод....у погашения проб иочи путей ье. фильтрации через моыбрашши с диаметром пор « 400 игл с последу идш погруженной

этих фильтров в питательную среду.

Идентификацию всех выделенных условно-патогенных бактерий проводили по общепринятым методикам. В сомнительных случаях использовались тест-системы API (Франция), Miero - id (США), Enterotube Ii (Австрия). Используя отечественную тест-систему СИБ, ш предложили новый метод ускоренного чтения результатов биохимического тестирования антеробактерий, что нашло отражение в новых методических рекомендациях по применению СИБ, изданных Минздравом СССР в 1988 году.

Ма предложили набор отечественных питательных сред (14 тестов), расположенных в определенном порядке, который позволяет воспользоваться пятизначным кодом для идентификации антеробактерий, и набор отечественных питательных сред (15 тестов), позволяющий по пятизначному коду идентифицировать неферментизирующие грамотрицателыше бактерии, включая P.aeruginosa.

У части выделенных культур энтеробактерий было проведено серотшшрование, определены адгезивные свойства г помощью РГА с эритроцитами человека и эритроцитами различных животных. На модели кишечной палочки изучалось влияние ультразвука на адгезивную способность бактерий (в РГА и эдектронномикроскопическое исследование).

Нами изучалось действие низкочастотного ультразвука (аппарат УРСК-7Н-18) на бактерии in vitro.(S.aureus, E.ooli, P. vulgaris, P.aeruginosa ) и in vivo в опытах на животных и на клиническом материале, (площадь излучаицей поверхности 0,28 см2, частота колебаний 26,5 кГц, амплитуда 30 мкм).

На экспериментальных моделях (белые крысы) и на клын^ес-ком материале изучалась возможность использования гелий-неонового лазера для лечения и профилактики гнойно-воспалительных процессов.

г Результаты исследования и обсуждение их

I. Условно-патогенные бактерии, высеваемые в этиологически значимых концентрациях, от больных с гнойно-воспалительными процессами.

Бактериологическое обследование 144 больных с воспалительными и гнойно-деструктивными процессами в легких показало, что у 91,3% пациентов получен рост аэробной и факультативно-анаэробной условно-патогенной флоры, среди которой 55составляли монокультуры граыотрицательных палочек (.28% - Enterobacterea-сеае и 27,3% Pseudomonadaceae). Среди энтеробактерий преобладали E.coli и Proteus sp. Псевдомонада в основном сыли представлены P. aeruginosa. Кокковая флора в монокультуре 'высевалась в 19,3$ случаев и в ассоциациях с грамотркцательноЙ ^»сирой в 4,4$ случаев.

Шестнадцать из 17 штаммов Е.чяэИ, выделенных от 114 больных, относились к одному биотипу. Видовая принадлежность бактерий рода Proteus определялась с помощью системы Micro - ID. ierape штамма были отнесены к P.vulgaris и 8 штаммов - к P.mirabilis. Из 31 выделенного штамма P.aeruginosa лишь 2% имели пигмент ниоций и запах ашноацетсфенола.

Все выделенные штаммы оказались чувствительны к гентамици-iy, большинство штаммов - к сизомпцину, стрептомицину, тетрацик-ашу, левомицетину. Серотипирование вшерихий и протеев но поз-олило нам выявить госпитальные штаммы, а исследование О-анти-еннoii структуры изолятов P.aeruginosa позволило Нам оттипи-овать 29 из 31 штамма и выявить два госпитальных штамма. Глкуно-ип Т-7 (0:5) встречался n 66,6;и случаев у болышх одной кяшш-и, а в другой клинике циркулировал ишунотга T-I (0:6), шсовав-ийся в 77,9% случаев.

Адгезивная активность была исследована в РГА у 60 % штаммов грамотрицательных бактерии (17 - е.coli, 12 - Proteus sp., 31 - P.aeruginosa). Титр реакции 1:32 расценивался как высокий. D - маннозочувствительные пили были обнаружены у 42 штаммов (70$). Использование широкого набора эритроцитов различных животных (крысы, мыши, морской свинки, быка, собаки и человека) в РГА позволило установить, что положительная реакция в 68,3%' случаев (41 штамм) отмечается с эритроцитами крысы в высоких титрах. Наиболее высокие титры РГА с эритроцитами крысы отмечались со штаммами P.aeruginosa, наиболее низкие - со штаммами E.coli. У 1Ъ% штаммов нам не удалось выявить адоези-нов.

Штаммы, выделенные от больных с обширными деструкциями легочной ткани, обладали значительно большей адгезивной активностью (более высокие титры, РГА с широким набором эритроцитов), чем штаммы, выделенные от больных с пневмониями.

Для установления этиологического диагноза обследованы 110 больных с хроническими бронхитами. У 71 больного исследования мокроты было проведено дважды (в период обострения и в период ремиссии). Из мокроты выделено 199 культур, среди которых 49,7? составляли S.pneumoniae, несколько меньше выделялось н.influenzae (21,1$). В 107 случаях выделялась монокультура, в 48. случаях - ассоциации, в 27 случаях посев был отрицательным. При повторном исследовании мокроты в период ремиссии почти у половины больных. (35 случаев) произошла смена микрофлоры. В стадии клинической ремиссии выявлено уменьшение (на порядок) концентрации микрофлоры в мокроте. В стадии обострения и в-мадии ремиссии в мокроте доминировал пневмококк, чувствительный к ампициллину, пенициллину, эритромицину, устойчивый к хсанами-

цину. Большинство культур в процессе лечения больных теряло чувствительность к ампициллину, пенициллину, эритромицину, то есть к тем антибиотикам, которые наиболее широко применялись в данном стационаре, что говорит о селекции антибиотикоустойчивых бактерий в процессе лечения.

Группа больных (90 человек) с острыми пневмониями обследовалась дважды - при поступлении в стационар и перед выпиской из него. Исследовано 150 проб мокроты, выделено 174 культуры бактерий, среди которых 49^ - S.pneumoniae, 11% - S.pyogenes,-14$ - н.influenzae. Другие виды бактерий высевались падко. У 1/3 больных в результате проведенной терапии наступало и клиническое, и бактериологическое изменение, то есть перед выпиской из стационара микрофлора в диагностически значимой концентрации из мокроты не высевалась.

У больных с хроническими бронхитами и острым:; пневмониями (152 больных) для подтверждения этиологической значимости выделенной условно-патогенной (¿лоры кроме, количественного критерия была использована реакция непрямой иммунофлюоресценции с сыворотками больных, от которых выделена микрофлора в этиологически значимых концентрациях (10? КОК/мл). В качестве щ.лхгена использовались аутоштамыы этюс бактерий,(282 культуры). У IIO больных результаты реакции были положительными (72,4/5). 15' сыворотки тестировались с одним антигеном и 67 сывороток с двучя антиге-*ами. Чаще всего положительная реакция наблюдалась с- Р.рпэшао-niae (72%) и Н.influenzae (70,6/i). Особое значение приобретают результаты реакции непрямой иммунофлюоресценции в случае зыделения от больных микробных ассоциаций, так как они позволяет не только подтвердить этиологическую значимость '.. > или иниг-'0 микробного агента, но и определить ведуцего шхуоба в асссци-

„ацпы, что позволяет правильно строить тактику лечения.

Нами изучена микрофлора мочи у 102 больных калькулезшм пиелонефритом. ¿ля дщ&яренцирования микрофлоры пузырной и почечг ной мочи ее взятие производилось селективно катетером до и после введения лазикса.

В диагностически значимых концентрациях (более Ю4 КОЕ/ш) рост микрофлоры в пузырной моче обнаружен у 76 больных, у 26 больных посев пузырной мочи не дал роста, но у одной Сольной в • моче из. правой почки удалось обнаружить условно-патогенные бак-

О ,

терии (10 КОЕ/мл). При бактериологическом исследовании мочи от больных, собранной из почек в момент по^рии, вызванной лазик-сом, рост микрофлоры обнаружен еще у пяти больных. Клинически пиелонефрит можно было заподозрить только у 14 из 76 больных (билатеральный нефршштиаэ). При селективном исследовании почечной мочи двусторонний процесс был подтвержден наличием право-и левосторонней бахтериурии у 27 больных, у десяти из которых наблюдался двусторонний нефролитиаз, а у 17 бактепиурия могла расцениваться как латентная, поскольку клинические указания на восполнение контралатеральной, свободной от конкремента почки отсутствовали. Исследование почечной мочи на фоне полиурии позволило выявить бактериурию еще у семи больных.

Селективное исследование почечной мочи до и после введения лазикса позволило выявить латентную бактериурию (наличие почечной бактериурии при отсутствии пузырной или при- отсутствии шш- , нических манифестаций пиелонефрита при росте микрофлоры в пузырной моче) у 31 больного. При этом у 18 больных оказалось достаточным исследование мочи, селективно собранной в момент катетеризации, у остальных микрофлора была выявлена благодаря правоци-рушцеыу эффекту медикаментозной полиурии.

Г" 7 16 больных с пузырной бактериурией, но при отсутствии микрофлоры в почечной моче проводилось дополнительное исследование почечной мочи после введения лазикса путем фильтрации проб мочи через фильтры "Владипор" о диаметром пор 400 нм с последу-адиы помещением фильтров на питательнув среду. В 12 из 16 проб были обнаружены микроорганизмы (от I до 18 колоний). Вид выделенных культур соответствовал таковому в пузырной моче, что исключало контаминацию пробы. Наличие микрофлоры в почечной моче (хотя бы в минимальных концентрациях) свидетельствует о воспалительной процессе в почке.

В наших исследованиях из мочи наиболее часто высевались E.coli, P.aeruginosa, P.tlirabilis, P.vulGaria, К.pneumoniae.

Раздельное получение почечной мочи на фоне полиурии позвонило не только выявить латентную бакгериурию у 43 больных, но и эбнаружить в почечной моче у 1/4 пациентов этиологический агент, зтсутствущий в пузырной моче, что ваяно не только для диагностики, но и для выбора этиотропной терапии.

Известно, что важной характеристикой штаммов E.coli, оделяемых при урогенитальных инфекциях, является их адгезивная 1Ктивность по отношению к уроэпителиальным клеткам и эритроци-■ам человека 0-группы. Это побудило нас изучить адгезивные свой-тва культур E.coli, выделенных нами от больных с различны-ш формами уропатологш. Для этого мы использовали реакцию пря-ой геыагглютинации с нативными эритроцитами человека группы О, одержащими Р-антиген, и с эритроцитами морской свинки в при-утствии D -маннозы и без нее, что позволило выявить у куль-ур Р-пили и пили' I типа (манкозочувствительнря агглютинация рптроцитов морской свинки). Эти два типа пилей отвечают за рикрепление бактерий к клеткам уроэнителия, что является шш-

циальной фазой инфекционного процесса. Среди 28 изученных культур с эритроцитами 0Р+ реагировало 25, 10 из них'оказались высо- ' коадгезивными (т.е. дающими агглютинацию при оптической плотности суспензии эритроцитов ниже 1,0). Пили Г типа'выявлены у 12 культур, причем в 6 случаях культуры несли на своей поверхности оба типа пилей.

Исследована микрофлора гнойно-воспалительных очагов, возникших у 40 больных через 6-7 дней после оперативных вмешательств на органах брюшной полости. В тканях дна раны и в раневом отделяемом в 90$ случаев была обнаружена аэробная и факультативно-анаэробная флора (320 культур). 75$ культур составляли грамотри-цательные бактерии, среди которых наиболее часто встречались E.coli (45$) и Proteus sp. (30$). В 77$ высевались ассоциации 2-3 видов условно патогенных бактерий.'

Микробный пейзаж ткани и раневого отделяемого идентичен. Микробная обееменность ткани ( lg- КОЕ/г.) до начала лечения была в 1,6 раза выше (5.32), чем раневого отделяемого (3.45). Скорость снижения микробной обсеменности ткани и раневого отделяемого зависела от методов лечения. Подавляющее большинство культур (70-80$) обладали полирезистентностью к антибактериальным препаратам.

У 36 больных с ■ осложненными формами острого холецистита проведено бактериологическое исследование содержимого желчного пузыря. 94,5$ исследованных биосубстратов были инфицированы. Выделоно 146 культур аэробных и факультативно-анаэробных условно-патогенных бактерий. Среди грамотрйцательных бактерий преобладали E.coli (40,8$) и c.freundii (26,8$). "Из грампо-ло-штелышх бактерий чаще других выделялись Staphylococcus sp. (61,8$). Из 70,4$ образцов высевались монокультуры. Содержимое

йелчного пузыря (в 74$ случаев) оказалось обсеменным. Необычно высока оказалась обсеменность содержимого делчного пузыря ста-филоккокками ( S.aureus 16,6/» и P.epidermidls Щ1). Ткани желчного цузыря обсеменены в 90,3$ случаев, а в смывах с ложа желчного пузыря микрофлора обнаружена в 66,6% случаев. До начала лечения интенсивность обсеменения желчи ( lg КОЕ/мл. * 4,5) и ткани желчного пузыря ( lg КОЕ/г * 4,77) была в 1,6 раза выше, чем обсеменность сшвов с ложа желчного пузыря ( ig КОЕ/мл = - 2,96). Большинство штаммов E.coli, C.freundll, P.aerugino-ва, P.mirabllls обладали устойчивостью к 15-20 антибиотикам.

2. Динамика некоторых иммунологических показателей у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями, вызванными условно-стогенными бактериями.

Оценка иммунологического статуса исследованных больных с гнойно-воспалительными заболеваниями различной локализации проводилась по нескольким параметрам, характеризующим функциональное состояние клеточных и гуморальных факторов иммунитета. Для характеристики клеточного звена иммунитета мы исследовали в динамике фагецитарную активность ШНЛ и перитонеалышх макрофагов (их поглотительную и переваривающую способность), миграционную и адгезивную способность ПШЛ. Оценивая гуморальные факторы иммунного состояния у группы больных (200 человек), мы проследили динамику изменений концентраций иммуноглобулинов различных классов при различных формах легочной патологии. У этой ко группы больных мы исследовали антитела к аутофлоре.

Исследуя миграционную и адгезивную активность lLMiUI, мы изучили влияние клинических штаммов грамотрицательных бактерий на хемотаксис НШЛ. Все 30 изученных изолятов активно индуцирс>-вали хемотаксис И.ШЛ (по сравнению со спонтанной миграцией -

- га -

- хемокинезом ПМЯЛ клинически здоровых доноров). При инкубировании изучаемых энтеробактерий свежей сыворотки донора происходит перераспределение субпопуляций ШЯЛ и возрастание доли высокоадгезивных клеток за счет субпйдяции ШВЛ, способных к активной миграции. Изоляты P.aeruginoaa не вызывают трансформации миг ради ониоактивных ШЛЯД в сторону увеличения доли клеток, обладающих повышенной адгезивной активностью, «акторы сыворотки играют определенную роль в генерировании хемотактических факторов грамотрицательными бактериями, так как при исследова-шш энтеробактерии, инкубированных, в прогретой сыворотке, Наблюдалось снижение хемотактической активности ШЯЛ клинически здоровых доноров. Культуры Р.eruginosa в тех se условиях проявляют угнетающее действие на миграцию этих клеток. Количество миграционноактивнше ШЯЛ в I мкл периферической крови.у больных отличается от величин, характерных для клинически здоровых доноров (1054 - 52) как в сторону повышения, так и в сторону понижения в зависимости от формы и тяжести заболевания.

У больных в среднетяжелом или удовлетворительной состоянии (небольшие единичные абсцессы легкого, пневмонии без деструкции легкого) количество ПМЯЛ, способных к активной миграции, составляло 1542 - 100. У больных в тяжелсяд или среднетяаелом состоянии (обширные, множественные, двусторонние абсцессы легкого, эмпиемы плевры, абсцессы с бронхоэктазами) количество ШЯЛ, способных к активной миграции, было 744 - 95.

Адгезивная активность ШШ у больных обеих подгрупп была достоверно ниже (220 ~ 6,8 и 206 - 37), чем у здоровых доноров (344 ¿ 56).

При поступлении в стационар у обследованных больных все 'показатели фагоцитарной активности П1Д1Л (ФМ - фагоцитарноак-

тивные лейкоциты, ЩС - индекс переваривающей способности, П35? -- процент завершенности фагоцитоза, ФЧ - фагоцитарное число) были ниже величин, характерных для доноров. В процессе лечения' они повышались, коррелируя с общим клиническим состоянием больных.

Количество высокоадгезивных клеток в I шел периферической крови и фагоцитарное число (ФЧ) хорошо коррелируют ( г = 0,68). Выявленная зависимость является еще одним подтвервдением важного значения адгезии не только на ранних этапах хемотаксиса (прилипание -к эндотелию сосудов), но и при сближении фагоцита с объектом фагоцитоза. Связь миграционной г фагоцитарной активности ПМЯЛ нами не обнаружена. Выявлена прямая корреляция мезду уровнем миграционной активности ШЛЯЛ-больных и прогнозом течения заболевания.

У 30 больных с гнойно-деструктивными процессами легких исследована фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов и ШЕИ периферической крови. Все фагоцитарные показатели обоих типов фагоцитирующих клеток зависели от клинического состояния больного. По мере улучшения клинического состояния больного улучшалась и поглотительная, и переваривающая способность фагоцитирующих клеток, приближаясь к фагоцитарным показателям клеток здоровых доноров. У больных о тянелыми гнойно-деструктивными процессами в легких резко нарушалась фагоцитарная функция макрофагов, которые оказались неспособными к завершенному фагоцитозу. При этом во время 90-минутной инкубации большинство фагоцитирующих клеток разрушалось и на их месте образовывались микроколонии тест-культуры стафилококков. Нами показано, что фагоцитарная активность ШИЛ в известной степени отралает динамику фагоцитоза альвеолярных макрофагов. Сроки выздоровления 'больных с положительной динамикой фагоцитарных показателей были

15-30 дней. У этих больных отмечалось полное клиническое выздоровление. У больных с отрицательной динамикой фагоцитарных показателей сроки пребывания в стационаре составили 45-60 дней и полного выздоровления не наступило. Больные'выписаны в состоянии ремиссии. У одного больного отрицательная динамика фагоцитарных показателей соответствовала тяжелому клиническому течению болезни и низкой эффективности консервативного лечения. Больному произведена ло^эктомия.

У больных с хроническими бронхитами и острыми пневмониями выявлена существенная разница в поглотительной и переваривающей способности ШЕЛ в период обострения и в период ремиссии. В период обострения переваривающая способность ПМЯЛ нарушается в большей степени, чем их поглотительная способность. В стадии клинической ремиссии показатели фагоцитарной активности достоверно увеличились в 1,5-2 раза. Наш отмечено, что у больных старше'40 лет и в стадии обострения, и в стадии ремиссии активность фагоцитарной реакции достоверно ниже, чем у больных моложе 40 лет. -

Наш отмечено, что у больных хроническим бронхитом с дли- ' тельностью заболевания более десяти лет самые низкие показате-лг., фагоцитарной активности ШЕЛ, по сравнению с фагоцитарными показателями больных с меньшей давностью заболевания. У больных с длительностью заболевания более десяти лет процесс фагоцитоза нередко носил незавершенный характер, индекс переваривающей способности ШШЛ у этих больных был в 9,9 раза ниже, чем у больных с длительностью заболевания менее пяти лет.

Эти наблюдения еще раз подтверждают мысль о том, что фагоцитарная реакция 1ШЛ четко коррелирует с клиническим состоянием больного, Саше низкие показатели фагоцитоза отмечаются У паи-

более тяжелых больных в стадии обострения, с большой длительностью заболевания (запущенные формы) и у лиц старше 40 лет. Изменение фагоцитарной реакции часто отражает изменения в клиническом состоянии больного, что' позволяет считать динамику фагоцитарных показателей прогностическим тестом и контролем эффективности проводимого лечения.

У больных с гнойными ранами после оперативных вмешательств и у больных с осложненными формами холецистита все показатели фагоцитоза ПШЛ, особенно показатели переваривающей способности, в 2-3 раза ниже, чем у здоровых. По мере выздоровления эти показатели улучшаются и достигают уровня здоровых доноров.

Для изучения факторов гуморального иммунитета у больных хроническим бронхитом и пневмонией мы определили концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов А, й, м, е.

У болышх хроническими бронхитами в стадии обострения концентрации 1г А, и, Е резко снижаются по сравнению с контролем (здоровые люди), а и резко повышается. 3 пропссе лечения в стадии ремиссии концентрации всех классов иммуноглобулинов постепенно приходят к уровню, характерному для здоровых лиц.

У больных пневмонией концентрация иммуноглобулинов класса А и в при легких, среднетяжелых формах боязни при поступлении в стациинар была значительно гыше нормы (здоровые лица), но в процессе лечения их концентрация сншсалась и к моменту еыпис-ки была даже ниже нормы. У больных тяжелой формой пневмонии концентрация 1в А и 1^5 была резко снижена и по мере улучшения состояния больного постепенно повышалась, достигая к моменту выписки уровня, заметно превышающего норму. Концентрация иммуноглобулинов Ы у больных пнезмонией при поступлении

в стационар была резко повышена, но к моменту выписки снижалась ниже нормы.

По всей вероятности, иммунная система человека реагирует

на острый процесс усиленной выработкой иммуноглобулинов всех

классов ( 1е и при всех формах болезни,. ж , в при

легкой и среднетяжелой формах), но при тяжелых формах пневмонии

..па.

выработка ж и й запаздывает, а субполяция В-лим-фоцитов, продуцирующая ранние иммуноглобулины М успевает синтезировать свои белки в первые дни заболевания до того, как бальной попадает в стационар. Подобную картину мы наблвдапи при сравнении концентрации сывороточных иммуноглобулинов у больных острыми и затяжными формами пневмонии. При острой форме пневмонии мы наблюдали в процессе лечения больных в стационаре снижение уровня всех классов иммуноглобулинов, которые при поступлении в стационар были у всех больных значительно выше нормы, а к моменту выписки снижались до нормы или несколько ниже нормы. При хронической' пневмонии больные поступают в стационар, имея концентрацию иммуноглобулинов в крови ниже нормы (кроме 1е и ), а в процессе лечения их уровень повышался и к моменту выписки приходил к нормальному уровню, характерному для здоровых людей.

Так ке, как динамика клеточных факторов иммунитета (фагоцитарная реакция), динамика гуморальных факторов иммунитета (концентрация иммуноглобулинов различных классов) четко коррелирует с клиническим состоянием больного и может служить прогностическим признаком и контролем эффективности проводимого лечения.

3. Влияние физико-биологических методов лечения на бактерии и фагоцитарную реакцию бальных.

Изучение влияния низкочастотного ультразвука в стандартном

режиме на жизнеспособность условно-патогенных возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний ( E.coll, P.aeruginosa, S.aureus) in vitro доказало, что обработка взвеси этих бактерий в пределах трех минут независимо'от концентрации этой взвеси и озвучи/ ваемого объема не снижает количества жизнеспособных клеток. При увеличении времени обработки дольше трех минут можно наблюдать гибель бактерий, что в значительной степени связано с повышением температуры озвучиваемой среда. Такой режим в клинических условиях неприемлем. Исследование антибиотикочувствительности (методом серийных разведений) е.coll к шести ант ибиотикам до и после обработки культуры ультразвуком выявили существенное возрастание чувствительности к пенициллину (в 2,4 раза) и к канамвдину {в II раз). К остальным антибиотикам чувствительность не изменилась.

Из десяти штаммов S.aureus после обработки ультразвуком популяции 7 штаммов потеряли способность ферментировать ман-нит в анаэробных условиях, у всех 10 штаммов была утрачена коя-гулазная и лецитовителлазная активность, т.е. популяция стафилококков вод воздействием НЧУЗ частично или полностью теряют ферменты агрессии.

При обработке НЧУЗ в.coli нами наблюдалась дезинтеграция жгутиков и пилей бактериальной клетки. Особенно важен факт утраты клеткой пилей, которые являются адгезивным фактором бакте-. рий - необходимым для начала инфекционного процесса. Потеря озвученными бактериями пилей доказана с помощью .реакции прямой гемагглютинации с эритроцитами морской свинки и подтверждена электронно-микроскопическими исследованиями.

Утратой ферментов агрессии, потерей пилей и повышением чувствительности к некоторым антибиотикам можно в известной сте-

пени объяснить высокую эффективность комбинированного применения низкочастотного ультразвука и антибиотиков (особенно канашЦина) в клинической практике для лечения гнойно-воспалительных процессов, вызванных условно-патогенной микрофлорой.

Для изучения действия физико-биологических методов воздействия на условно-патогенные бактерии in vivo были поставлены опыты на крысах. Часть животных с инфицированными стафилококками ранами лечили электростимуляцией, часть ультразвуком, часть их комбинацией и часть животных (контроль) лечили традиционными методами (мазевые повязки, гипертонический раствор NaCl ). Наиболее тяжелое течение гнойно-воспалительного процесса наблюдалось в контрольной группе с развитием вторичных гнойных очагов в различных частях тела. В течение недели четырехкратно проводилось количественное бактериологическое исследование обсеменнос-

7 fi

тц ран. До начала лечения обсеменность ран составляла 10 -10 КОЕ/г. Через неделю в контрольной группе обсеменность раны почти не снизилась, у леченых только электростимуляцией крыс обсе-

4 в

менность ран снизилась до 10 - 10' ; у леченых только НЧУЗ крыс , к седьмому дню рана полностью очистилась (клиренс 10С$); у леченых ультразвуком и электростимуляцией животных 100/5-ный кли-репо был достигнут уже на пятые сутки. Получив на экспериментальных животных данные о высокой эффективности лечения гнойных ран ультразвуком и комбинацией ультразвука с электростимуляцией, мы исследовали 40 больных с гнойными ранами, образовавшимися после полостных операций. Ыы сравнивали эффективность лечения ультразвуком в различных жидких средах (раствор фурацилина, раствор дкоксиднна, изотонический раствор NaCl ). Критерием э<±«фек-тшаюсти служили клиническое состояние и микробная обсеменность раны и дина.мшсе. До начала лечения наблюдалась высокая обсемен-

кость ткани (lg КОЕ/г = 5,32 - 0,25), а в раневом отделяемой в 1,6 раза ниже ( lg КОЕ/мл = 3,45 ± 0,39). За семь дней наблюдения в контрольной группе больных, леченых традиционными методами (без применения НЧУЗ) обсеменность раны несколько снизилась. Очищение ткани от бактерий отмечалась лишь у 3 из 10 больных, а у остальных обсеменность снизилась лишь на 20,7$. У 50$ больных контрольной группы наблюдалось изменение видового состава микрофлоры за счет присоединения к микробной популяции раны таких бактерий, как P. aeruginosa, P.miraMlis . При применении в качестве озвучиваемой среда фурчцилина уже на пятые сутки у всех больных этой группы наблюдался 100%-ный клиренс тканей раны, а у больных, леченых НЧУЗ в диоксидине и в изотоническом растворе NaCl , 100^-ный клиренс достигался к седьмым суткам, но уже на пятые сутки степень обсеменности тканей была ниже критического уровня (I05 КОЕ/г), при котором рана считается хирургически- чистой (Кузин Ы.И. и соавт., 1981). Полное очищение раневого отделяемого от бактерий шло параллельно с очищением ткани.

Больным (36 человек) с осложненными формами острого холецистита в течение 3-5 минут производилась интраoneрационная санация подпеченочной области НЧУЗ в 0,25^-ном растворе новокаина. Количественному бактериологическому исследованию подвергались содержимое желчного пузыря, смыв подпеченочной области и ткани желчного пузыря. Исследованные пробы (94,5$) содержали условно-патогенные микроорганизмы. После обработки НЧУЗ микробная обсеменность тканей желчного пузыря снизилась с 90,3$ до 32,2$, в то время как обсеменность смывов с подпеченочной области осталась на прежнем уровне или да-м несколько увеличивалась. После обработки НЧУЗ в 60% случаев ткани желчного пузыря полностью

очищались от .микробоз (100/2-ный клиренс). В остальных случаях наблюдалось снижение концентрации микробов в тканях. Степень очищения колебалась от 25% до 56%. Если до обработки НЧУЗ высокая степень обсеменности отмечалась в тканях желчного пузыря и ' в желчи, а смывы подпеченочной области были обсеменены гораздо меньше, то после ультразвуковой обработки происходит перераспределение концентрации бактерий в исследованных биосубстратах. Ультразвуковая кавитация в жидкой среде "отмывает" бактериальные клетки с тканей желчного пузыря, и они переходят в окружающую среду. Последующее отсасывание жидкости из подпеченочной области приводит к резкому снижению бактериальной обсеменности воспалительного очага, что способствует ускорению процесса выздоровления больных.

На экспериментальных животных (белые крысы) нами исследована терапевтическая активность низкоэнергетического гелий-неонового лазера (ОКГ-13, мощность I мвт, длина волны 632,8 нм) и сочетания лазерного излучения с мазевой терапией гнойной раны, вызванной P.aeruginosa. Состояние раны оценивалось по клини- ■ ческой картине, гистологическим исследованиям и количественным бактериологическим исследованиям обсеменности ткани. Лечение начинали через сутки после заражения и проводили ежедневно в течение Есего периода наблюдения (8 дней). Животных из опытных и контрольной групп забивали через I, 3 и 8 суток после заражения, со дна раны вырезали кусочки ткани, которые использовали для гистологических и микробиологических исследований. У животных, леченых лазерным излучением, через сутки ни клинических, ни бактериологических изменений не было, но уже на третьи сутки исчезал отек мягких тканей, рана покрывалась нежной корочкой, гпстологичесхси отмечалось меньше деструктивных изменений, чем

в контроле'(лечение баз лазера), появляются активные очаги эпи-телизации и грануляции. Обсегленность ткани ( КОЕ/г) резко снижалась, с 9,25 до 3,1. К восьмым суткам размер раны уменьшался в среднем до 3 х 5 мм (в контроле рана оставалась 8 х 12 ьм), а обсеменность раны (КОЕ/г) снижалась до 2,3. Отмечалась активная эпителизация раны с периферии к центру и покрытие кожи волое.^шм покровом. Под влиянием сочетанного пршенения лазерного излучения с мазью "Ируксол" отмечалась тенденция к ускорению процесса заживления раны. Рана быстрее очищалась от некротической и фибринозной тканей, уже к третьим суткам покрывав лась мягкой, нежной корочкой, а на восьмые сутки у 8 крыс из 20 следа наличия раны полностью отсутствовали. Эффективность лечения, видимо, не связана с бактерицидным действием лазера, так как на следующий день после облучения бактериальная обсеменность тканей не изменилась. Пока не ясно, что изменяется в бактериальной клетке, какие механизмы в тканях организма стимулируются под воздействием низкоэнергетического лазерного излучения. '

Получше экспериментальные данные послужили основанием для приь. -¿иония гелий-неонового лазера низкой интенсивности при полостных гжрколо:.ических операциях для профилактики гнойно-воспалигед. них заболеваний. В процессе операции через световод, помещенный стерильную пробирку, проводилась обработка культи матки и послойно Г'рюкаой стенки при ее восстановлении скользящими движениями при плотности мощности 5-7 мвт/сьА и общей экспозиции 5 минут. Такая процедура позволила резко снизить бактериальную обе емехй! ость после операционных швов и количество гнойно-воспалительных осложнений у больных. Только у 3 из 36 оперированных женщин го поводу миомы матки с применением лазера нас-

людалксь небольшие серош, тогда как в контрольной группе (операция без применения лазера) нагноение и расхождение швов наблюдались у II из 45 женщин. Оперированные с применением лазера больные находились в стационаре на 2-3 дня меньше.

Нами изучена возможность применения, гелий-неонового лазера не только для профилактики, но и для лечения гнойных ран. Известно, что биостимулирующий эффект лазера зависит не только от параметров лазерного луча, но и от свойств облучаемых тканей. Поверхность раны, покрытая гноем и фибринозным налетом, поглощает мало излучаемой энергии, что снижает :;терапевтический эффект. На* ши экспериментальные данные показали возможность сочетания лазерного облучения с мазевой терапией'(ируксол, флуцинар, др.). Оптимальный результат получен в эксперименте с ируксолом. Этот метод применили, для лечения нагноившихся постооперационных ран у родильниц после кесарева сечения. (45 человек), а также после гинекологических операций по поводу миомы матки (6 человек). Гелий-неоновое облучение применялось на расстоянии 2 си от поверхности раны в течение 3 минут при плотности мощности 5 мвт/ /см^. Курс лечения состоял из 5 сеансов. Контролем слу. ¿ли 43 больных, леченых общепринятым методом. У женщин, леченых лазе-рш и ируксолом, в первые трое суток л.ечения раны быстро очищаются от наложении фибрина и некротически измененных ткан?й, активизируются грануляции по периферии и в дне ра-ш, что ускоряет заживление на 5-6 дней по сравнению с контроле-*. Налог.эние вторичных швов производилось ораву по окончании курса терапии.

С. ■

Обсеминкость ранЫ.Е результате лечения снижалась с 17,25 х 10 -* 0,7 х Ю5 КОК/ем2 до 0,3 л 105 ± 0,03 х Ю5 КОЗ/сы2 (р < 0,01). Бремя пребывания больного в стационаре составило в группе, леченой лазером и ируксолом,. 18,4 - 1,5 дня, л группе, леченой

только лазером - 22,4 - '¿,3 дня, а в контрольной группе - 26,2-± 5,1 дня.

Нами изу чена возможность лечения гнойных ран, включающих сочетание последовательного'действия квантовой энергия и "активного механического" дренажного вещества (углеродный волокнистый адсорбент - УМ), которое позволяет сократить сроки очистки раны и повысить эффективность лечения.

В эксперименте на 30 нелинейных белых крысах была разработана модель инфицированных ран путем удаления кожи внизу живота размером 2 х 3 см и введения 0,5 мл суспензии спнегношой палочки 20 мрд. м..т.

Установлено, что в контрольной (10 крыс) группе (животные, которым не проводилось лечение) дно раны покрывалось зелено-белым гнойным содерявшм. К 10-м суткам размер раны в среднем составил 1x1 см. Микробная обсеменность раны (КОЕ/г) постепенно

о п

снижалась: к III суткам до 35 • 10°, к УН суткам до 4,4-10 .

В опытной группе (10 крыс), где для лечения применялся "е-лии-неоновый луч (плотность мощности 25 мвт/сь^ в течение 5 минут) без УВА отмечалась лучшая эпителизадия и грануляция ран. В отдельных случаях рана была полностью эпителизирована и покрыта шерстью. Микробная обсеменность раны (КОЕ/г) снижалась к III суткам до 7,2-Ю8, а к УН суткам до 21,6-Ю6.

В третьей опытной группе (10 крыс), где для лечения применялся адсорбент (УВА) в сочетании с лазерным лучом имело место быстрое течение реконструктивного процесса: адсорбент быстро "вытягивал" экссудат и гнойное содержимое и после однократного применения микробная обсеменность дна раны (КОЕ/г) падала до

с 3

3,0Ь«Ю , а после трехкратного применения до 7»10 . Рана .быстро

освобождалась от экссудата и гнойного содержимого. К X сутгли

/

отмечалось полное заживление раны и покрытие шерстью у всех животных это! группы.

Иосждования, проведенные на животных, позволили нам предложить методику обработка гнойной раны у человека с помощью ге-лий-неоно^иго лазера и углеродного волокнистого адсорбента (УВА)

С помощью световода гелий-неонового лазерного луча контакт-;.шм способом при плотности мощности 25 мвт/сь£ воздействовали ..на кожу краев раны (3 - 4 см шириной) в течение 5 минут. После -разведения краев раны и обчного промывания 3% раствором перекиси водорода те раствором фурациллина тщательно просушивали ее. 'Прожженный стерильный углеродный волокнистый адсорбент (УВА) закладывали в стерильную марлю в виде турунд-фитилей нужного размера. В открытую .аоосушенную рану в глубину каналов и подкожной клетчатки закладывали турунда с УВА так, чтобы один конец фити-лл-турунды плотно прилегал к биологической ткани, другой конец турунда, как проводник дренажа выходил бы на'поверхность раны, которая прикрывалась стерильной повязкой. Турунда с УВА оставлялась на 24 часа. При необходимости процедура повторялась. После удаления адсорбента рану ничем не промывали.

После удаления УВА в течение 3-8 дней на очищенную раневую ткань вгздейстзовали гелий-неоновым лазерным лучом при плотности глота лети 10 мвт/с!/?.

Предлагаемый нами метод был применен для лечения 38 больных с гкойкыыи ранами передней брюшной стенки после кесарева сечения и гинекологических операций по поводу удаления кист яичников и ' лои оыиоыы матки. Контрольную группу составили 30 больных с ана-■хогл^ицця ранами,- но получавшими традиционное лечение. оцен-'кг ^ ективности лечения гнойных ран использовали бактериологи-4.1-оглу исследования и вульнерограммы.

Самые сложные гнойние раны с гнойным отделявши и гнойным налетом отмечались после кесарева сечения (28 больных). Бактериологические исследования, проведенные после разведения краев раны, позволили обнаружить S.aureus - у 14 больных (50$), E.ooli - 5 больных (16,6$) и у 9 больных (33,4$) обнаружены ассоциации из 2-3 видов бактерий ( S.aureus, S.faecalis,

P.aeruginosa). Обсеменность ран (КОЕ/сы^) до начала лечения 7 8

составляла 10 -10 , а после 2-кратного сочетанного действия адсорбента, и гелий-неонового лазерного излучения снизилась до 10^.

У гинекологических больных (10 человек) наиболее часто выделялся S.epidermidis (45,5$), E.coli (27,2$). Средняя обсеменность раны (КОЕ/см2) составляла 10^. Через двое суток после действия адсорбента и лазерного излучения низкой интенсивности раны очистились, выделение экссудата прекратились, началась .активная.грануляция,, бактериальная обсеменность снизилась до 0.

Полное заживление ран у гинекологических больных наступало на 6-8 сутки лечения», у акушерских больных на 8-10 .сутки. Шо. оставался'тонким, нежным. В контрольной группе, где лечение было проведено гипертоническим раствором.поваренной соли с лазером малой интенсивности, полное заживление раны отмечалось на 15-16 сутки лечения. . .

На предложенный метод лечения гнойной раны оформлена заявка И 4424190/30-14 (045048) на авторское свидетельство. 26 июня IS8S года получено положительное решение экспертного комитета.

■ Физико-биологические методы лечения, применяемые в клинике (лазер, Ili/G, электростимуляцнй), воздействуют ке только на шпфо-, но и на ыакроорганизмы. Яля выяснения степени этого воздействия на экспериментальной модели веря? опита Сна' белых нелинейных, крысах) ш изучила вдшяппе КЧУй на фагоцитарную ак-

швность перитонеальных макрофагов. Наблюдения велись в' динамике: в первые сутки после ладоротомии, через трое суток и через семь суток. Эксперимент показал, что ультразвуковая обработка брюшной полости не только увеличивает количество макрофагов в э!§эудате (в 1,5-2 раза по сравнению с контролем), но и повышает их хемотактическую, поглотительную и переваривающую активность.

Нами изучено в эксперименте, на животных (крысы) изменение фагоцитарной активности ПШЛ при сочетанном воздействии на гнойную рану НЧУЗ и электростимуляции тканей вокруг раны. Пробы изучались на первые, третьи, пятые и седьмые сутки исследования. 06-• работка раны низкочастотным ультразвуком в сочетании с электростимуляцией приводит к выраженному повышению поглотительной и переваривающей способности ШЕД периферической' крови крыс. НЧУЗ в большей степени, чем электростимуляция, активизирует поглотительную и переваривающую способность. ПШЛ.

Экспериментальные данные получили подтверждение и при исследовании клинического материала. Обследованы -30 больных с гнойной раневой инфекцией в динамике (перше, третьи, пятые и седь-' ыые сутки), леченых НЧУЗ и леченых традиционными методами (антибиотики, мазевые повязки, антисептические растворы).

До начала лечения показатели поглотительной и переваривающей способности ПШЛ. периферической крови больных были достоверно ниже (в 2-3 раза) показателей фагоцитарной активности ПШЛ здоровых доноров. Изучение динамики активности фагоцитоза в течение семи дней лечения традиционными методами и с использованием НЧУЗ показало, что лечение ультразвуком повышает число фаго-цпхарноактишшх нейтрофилов и их переваривающую способность до нормы, а показатель фагоцитарного числа дане выше нормы, в то время как у леченых традиционно больных фагоцитарные показатели

ПШЛ повышаются незначительно и в пределах срока наблюдения не достигают нормы..

Ту жа закономерность мы наблюдали у 35 больных с осложненными формами острого холецистита. Фагоцитарная активность ПШЛ периферической крови этих больных изучалась до начала лечения, а также на третьи, пятые и седьмые сутки после операции. Пятнадцать больных лечили рутинными методами (контроль), а двадцати больным проводилась интраоперационная санация подпеченочной области НЧУЗ. Все показатели фагоцитарной активности ПШЛ у больных до начала лечения были ниже, чем у здоровых людей (доноры). В процессе наблюдения .у больных опытной группы все показатели фагоцитоза повышаются, но не достигают уровня здоровых людей (кроме индекса переваривающей способности). У больных контрольной группы показатели фагоцитарной активности остаются практически на прежнем уровне.

Суммируя результаты последней серии исследований, можно с уверенностью сказать, что физико-биологические метода лечени^ имеют двоякий механизм терапевтического воздействия. С одной стороны, физические факторы (низкочастотный ультразвук, лазерное излучение) воздействуют на условно-патогенные микроорганизмы, не убивая их,'но меняя некоторые биологические свойства, присущие им. С другой стороны, они стимулируют защитный свойства организма, усиливая фагоцитарную реакцию, скорость кровотока, ре-паративные процессы, отмывают ткани от фибринозных пленок и не-кр отизированных тканей. Такое комплексное действие в очаге воспаления снижает обсеменность тканей, ускоряет процесс затухания гнойно-воспалительного очага, что, в свою очередь, ведет к сокращению сроков пребывания больных в стационаре. При разных видах патологии и при использовании разных методов физико-биоло-

гйческого лечения эффективность терапии к сроки пребывания больного в стационаре различны, но общая тенденция в наших исслздо-ваниях доказывает целесообразность применения этих методов в широкой клинической практике.

Таким образом, разработанные неми методические подхода к этиологической диагностике инфекционных процессов различной локализации, вызванных условно-патогенными бактериями, позволила разработат: новые методы взятия материала от больных для микробиологического исследования, методику идентификации энтеробакте-рий и псевдомонад, оценку этиологической значимости выделенных бактерий, выявить корреляцию клинического состояния больного с динамикой изменения некоторых иммунологических показателей, разработать новую методику оценки функционального состояния ПШЛ. На основании экспериментальных и клинических исследований нам удалось обосновать целесообразность применения комбинированных физико-биологических и медикаментозных методов лечения и профилактики гнойно-воспалительных процессов. •

швода

1. При гнойно-д.эструктивных процессах в легких, гнойных постоперационных ранах, гнойных осложнениях холециститов, хронических пиелонефритов выделяются преимущественно грамотрицатель- . ные условно-патогенные бактерии, обладающие высокой степенью адгезии к Р-рецепторам эрктроииов (и, следовательно, к эпителиальным клеткам), способностью накапливаться в воспалительном очаге, тормозить хемотаксис фагоцитов и полирезистентные к антибиотикам.

2. При хрониче1 -:х бронхитах и стрых пневмониях из мокроты больных видсля'отсг. преимущественно S.pneumoniae и И.influenzae

7 а

в" высоких концентрациях (10 - 10 КОЕ/мл), этиологическая роль которых подтЕ-радается положительной динамикой титра антител в реакции непрямой шмунсфлюоресцегшии с аутосывороткой (диагностические титры 1:80).

3. Взятие материала для микробиологических исследований из нижних отделов респираторного тракта через бронхс^иброскоп с помощью изготовленных и испытанных нами щеток-катетеров с защитным тефлоновым футляром позволяет избежать контаминации материала микрофлорой верхних отделов респираторного тракта.

4. Селективное взятие мочи из мочеточников на фоне диуретика позволяет уточнить этиологию и локализацию процесса. В случаях минимальной бактериурии выделение возбудителя возможно лишь с помощью фильтрации мочи через мембранные фильтры с последующим помещением фильтра в питательную срелу.

5. Предложенные наш "ключи" (последовательность чтения результатов исследования ферментативной активности энтеробактерий) и использование каталога пятизначных кодов с набором отечественных питательных сред упрощают и ускоряют биохимическую идентификацию энтеробактерий.

6. Разработанная и защищенная авторским свидетельством методика количественной оценки адгезивной и миграционной способности 1ШЛ существенно дополняет характеристику функционального состояния клеточных факторов иммунитета при гнойно-деструктивных процессах в легких.

7. Динамика гуморальных (концентрация сывороточных иммуноглобулинов) и клеточных (активность фагоцитоза) факторов иммунитета коррелирует с клииическим состоянием больного (несколько оперсзая его), что позволяет прогнозировать течение заболевания и оценивать эффективность проводимого лечения.

' 8. После обработки низкочастотным ультразвуком в жидкой среде (частота 26,5 кГц, амплитуда 4,5 м.с.) условно-патогенные микроорганизмы не погибают, но лишаются способности вырабатывать некоторые факторы вирулентности (ферменты агрессии, пили) и приобретают повышенную чувствительность к некоторым антибио» тикам (пенициллин, канамицин).

S. Низкочастотная ультразвуковая обработка воспалительного очага освс.-'ождает инфицированные ткани от адгезированных к ним бактерий, увеличивает количество макрофагов в экссудате, повышает фагоцитарную активность макрофагов и полиморфно-ядерных лейкоцитов периферической крови.

.10. Физико-биологические методы лечения (низкочастотный ультразвук, эле •тростимуляция тканей, гелий-неоновый лазер, угольно-волокнистый адсорбент), воздействуя на микро- и макро-, организмы, приводят к снижению бактериальной обсеменности гнойной раны, ускоренному заживлению ее и к сокращению сроков пребывания больного в стационаре. .■■•"•

СПИСОК 0ПУБЛЖ0ВА1ШЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Арат \:н С.А., Семенова И.Г., Самсонова М.Н., Веренчико-ва Я.В. / Бактериологическое изучение клинического материала // Тез. докл. Всесоюзн. семин. "Препараты для специф. знач. проф. и леч. заб., вызв. усл.-пат. бакт. " Москва - 1978 - С.96.

2. Кгчемасова З.Н., Дратвин С.А., Матвеева Е.А., Ожерель-ева К.Г. / К вопросу о циркуляции условно-патогенных микроорганизмов 1 стационарах неинфекционного профиля и их участив в патолог. .< у человека // Сб. научн. тр. с/ гиг. ф-та I ШЛИ. -1980 - С.236-240.

3. Овчинников A.A., Дратвин С.А. / К вопросу о дезинфекции

и/стерилизации фиброзндоскопов // Тез. док. I Всесоюзн. симп. по гастроэнтерологии и эндоскопии, Рига. - 1980.

4. Драт -:зн С.А., Матвеева Е.А., Бедукшанова Н.М. / Изучение микрофлоры аспирата бронхов( у больных с хроническими легочными заболеваниями) и смывов с бронхоскопа // ','ез. докл. Объед. респ. I научн. конф. фтизиатров и пульмонологов, Латв. ССР, Pitra. -1981 - С.65.

5. Дратвин С.А., Матвеева Е.А., Олерельева Н.Г. / Выделение и идентификация условно-патогенных микроорганизмов - возбудителей внутрибольничных инфекций // "Здравоохранение Туркменистана".

- 1981. - I 7. - С.17-20.

6. Дратвин С.А., Матвеева Б.А., Ожерельева Н.Г. / Неспецифическая микрофлора дыхательных путей как загрязнитель фибронхо-скопов и методы®их холодного обеззараживания // Сб. тр. ЦНИИ туберк. МЗ СССР "Микробиол. метода иссл. в совр. фтизиопульт. кл." - М., 1981. - С.153-154.

7. Миловидова О.В., Дратвин С.А. / Развитие экспериментальных кератоконъюктивитов под влиянием оочетанного действия микробных агентов и пенициллина // ЗШЭИ - 1982 - $ 4 - С,40-43.

8. Дратвин С.А., Ожерельева Н.Г. / Определение видовой принадлежности представителей энтеробактерий и псевдомонад // Тез. докл. I Республ. съезд микробиологов. Молдавия, Кишинев. - 1982

- С.143-144.

9. Кочемасова З.Н., Дратвин С.А., Матвеева Е.А., Ожерельева Н.Г. / Условно-патогенные микроорганизмы - возбудители внутрибольничных инфекций // "Клиническая медицина" - 1982 - JS 8 'С .72-76.

10. Дратвин С.А. Лобашевский А.Л. / Опыт микробиологического исследования бронхо-легочного аспирата больных с хроккческш.ш

воспалительными заболеваниями легких, получаемых с помощью брон-хофиброскопа // В кн.: "История организации и развития фтизиатрической сл. в Узбекистане", Ташкент. - 1982 - С.94-95.

П. ЛобашеЕский А.Л., Норкина Е.С., Дратвин С.А. / Хемоки-нез полиморфноядершх лейкоцитов крысы через мембраны различного типа // "Лабораторное дело" - 1983 - С.27-29.

12. Дратвин С.А., Ожерельева Н.Г., Матвеева Е.А. / Модификация методики идентификации условно-патогенных энтеробактерий // "Лабораторное дело" - 1983 - $ I - С.43-46.

13. Дратвин O.A., Матвеева Е.А., Давыдова Н.В. / Влияние низкочастотного ультразвука на чувствительность условно-патогенны.; бактерий к антибиотикам и их биологические свойства // В:есо»з. научн. практ. конф. "Пробл. клинич. микробиол. в неинфек. кл.", Винница - IS83 - С.277.

14. Кочемасова З.Н», Дратвин С.А., Фша Н.Г., Куленич Л.И., Биргер Ы.О., Пашков Е.П. / Значение условно-патогенной микр>4лора в патогенезе инфекций мочевыводящах путей // Всесоюзн. научи, практ. конф. "Пробл. клинич. микробиолог, в неинфекци кл.". Вин- . ница - 1983 - С.96.

15. Матвеева Е.А., Давыдова Н.В., Лобашевский А.Л., Ч-рны-шое-J.C., Дратвин С.А., Колина P.E. / Возможность использования показателей фагоцитарной активности в качестве прогностическиго теста у больных с гнойно-деструктивными процессами в легких // Тез. докл. "Остр, гнойн. заболев, легких и плевры", Ленинград -1983 - С.59-60.

16. Дратвин С.А., ЛобашеЕский А.Л. / Влияние грамотрице^рль-ных микроорганизмов, выделенных от больных с воспалительными заболеваниями легких, на хемотаксис полиморфно-ядерных лейког" iob // Тез. докл. "Остр, гнойные заболев, легких и плеЕрн", Ленлнг-

рад. - 1983. - С.19-20.

17. Кочемасова S.H., Давыдова Н.В., Матвеевы Е.А., Дратвин С.А., Лобашевский А.Л., Багдасаров В.В. / Влияние низкочастотного ультразвука на хемотактическую и фагоцитарную активность пери-тонеальных макрофагов крыс // "МЭИ" - 1983 - В 12 - С.64-67

18. Давыдова Я.В., Рябцев В.Г., Матвеева Е.А., Погожева Е.Е., Дратвин С.А. / Антибиотикочувствительность микрофлоры, выделенной у хирургических больных с гнойными процессами // "Антибиотики" - 1984 - И 7 - С.532-535.

19. Кочемасова З.Н., Дратвин С.А., ч-ш Н.Г., Куленич 1.И., Биргер М.О., Пашков Е.П. / Выявление условно-патогенных возбудителей при инфекционных заболеваниях мочевыводящих путей // "Лабораторное дело" - 1984 -»5 - С.306-308.

20. Кочемасова З.Н., Дратвин С.А., Ташлиев А.Р., Селина

Л.С., Назарова Т.А. / Характеристика мокроты у больных хроническими заболеваниями органов дахания // "Здравоохранение Туркменистана" - 1984. - й 3 - С.24-27.

21. Ташлиев A.F., Дратвин С.А. / Изучение фагоцитарной активности нейтрофилов крови у больных с хроническими бронхитами

и острыми пневмониями // "Здравоохранение Туркменистана" - 1984 - И 9 - С.25-27.

22. Кочемасова.З.Н., Лихсдед В.Г., Пытель Ю.А., Дратвин С.А., Матвеева Е.А., Табачник А.Л., Шапиро С.Б. / Выявление латентной бактериурии у больных хроническим пиелонефритом // "ЖШИ" (Прага) - I985 - й I - С.96-102.

23. Дратвин С.А., Лобашевский АД., Ташлиев А.Р., Филиппов Ы.Л. / Возможность использования фибробронхоскоши для бактерг-ального исследования нижних отделов респираторного тракта // ^'лабораторное дело" - 1Ь85 - И 3 - С .173-174.

i' ' 24. Лобашевский АЛ., Кочемасова 3.H., Дратвин С.А. / Способ оценки количества адгезивно-активных полиморфно-ядерных лейкоцитов в популяции, взятой для исследования // "Гематология и трансфузиология" - 1986 - $ I - С.53-56.

25. Лобашевский А.Л., Кочемасова З.Н., Дратвин С.А. / Способ определения неспецифической иммунологической активности ПШЛ в периферической крови // Авторское свидетельство MI74855 - 1985.

26. Дратвин С .А., Бочкарева И.П., Коржова В.В., Сальникова Э.В., Евтифиева Е.С., Хорошко Н.В. / Применение гелий-неонового лазера низкой интенсивности при лечении синегнойной раневой инфекции в эксперименте // Тез. докл. I съезда микробиологов Туркестана, Ашхабад. - 1986 - С.21.

27. Лобашевский А.Л., Дашша A.M., Дратвин С.А. / Адгезивные свойства грамотрицательных бактерий и их высеваемость при ■воспалительных и гнойно-деструктивных заболеваниях легких // ' Тез..док. I съезда микробиологов Туркестана, Ашхабад - 1986 -С.36-37.

28. Ташлиев А.Р., Дратвин С.А. / Использование реакции непрямой иммунофлюресценции в диагностике воспалительных заболе-в.'-'ш1 легких // Тез. док. I съезда микробиологов Туркестана, Ашхабад - 1986 - С.57Г .

29. Дратвин С.А., Лобашевский А.Л., Давыдова Н.В. / Исследование микробной загрязненности бронхофиброскопов и качества его дезинфекции традиционными методами // Тез. докл. I Всесоюзи. научн. конф. "Актуальные пробл. нозокомиальн. инф.", Минск -IS86 - С.76.

30. Дратвин С.А.., Полетаев С,Д., Кочемасова 3Л., Селина Л.Г., Ташлиев А.Р., Гурман Ы.А. / Клинико-микробиологические

аспекты острых пневмоний // "Советская медицина" - 1987 — JS 2 — С.70-71.

31. Кулинич Л.И., Фиш Н.Г., Мазитова О.П., ДратЕин С.А., Биргер М.С. / Опыт использования экспресс/систем "СИБ" и "API" для идентификации энтеробактерий различного происхождения // ЖЭМИ (Прага) - 1987 - Л 31 - С.313-318.

32. Дратвин С.А., Абдухалыкова Г., КоржоЕа В.В., Венцлавс-кая Т., Сальникова З.В., Гончаров И.В. / Экспериментальное изучение комбинированного воздействия на раневой процесс лазерного излучения и мазевой терапии // Тез. докл. "Применение лазера в медицине и с/х", Калуга - 1987.

33. Коржова В.В., Медведева Е.А;, Сальникова З.В., Дратвин С.А., Венцлавская Т., Киселева Т.П. / Лечение гнойных послеоперационных ран гелий-неоновым лазерным излучением малой интенсивности в комбинации с ируксолом в акушерской и гинекологической практике // Тез. докл. Все-оюзн. съезда акуш. и гинек. Новосибирск - 1987 - Москва - С.'73-174.

34. Дратвин С.А., Давыдова Н.В., Чебурашкина Т.Ю. / Микробиологические и иммунологические аспекты комплексного лечения острого холецистита с применением низкочастотного ультразвука // Сб. науч. трудов I Г«ШИ им. И.М.Сеченова. - Москва - 1987 -С.80-82.

35. Давыдова Н.В., Дратвин С.А., Бадшров З.Б. / Влияние низкочастотного ультразвука и электростимуляции на динамику микрофлоры и фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови // Тез. II Всесоюзной конф. "Ак туалыше вопросы клинической микробиологии в неинфекц. кл.", Барнаул - 1988 - С. 179-180.

36. Лавровская B.Ivl., Соколова К.Я., Залесских Н.В., Дратвин

С.А», Андреева S.M., Шабукова Т.С. / Методические рекомендации по применению систем индикаторных бумажных (СИБ) для идентификации энтеробактерий. Москва, 1988.

37. Давыдова Н.В., Волков. О.В., Дратвин С.А., Селезнев A.C., * Абдухалыкова Г-.Ф. / Динамика микрофлоры и фагоцитарной активности нейтрофилов у хирургических больных с гнойной раневой инфекцией // Тез. ХУЛ Всесоюзного съезда микробиологов, Алма-Ата -- IS89 - С.147-149.