Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Микробиологическая диагностика бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста

ВАК РФ 03.00.07, Микробиология

Автореферат диссертации по теме "Микробиологическая диагностика бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста"

На правах рукописи

СГ>

су;

со и-1

е-

еч)

Муравьева Вера Васильевна

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

03. 00.07 - Микробиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Москва -1997

Работа выполнена в Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук А.С.АНКИРСКАЯ

доктор медицинских наук, профессор В.Н.ПРИЛЕПСКАЯ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.А.ДРАТВИН доктор медицинских наук профессор А.П.НИКОНОВ

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского

Защита диссертации состоится^ МАРТА1997 г. в 14 часов на заседании Диссертационного Совета N10 (Д.074.05.10) при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (г.Москва, ул. Б.Пироговская, д.2/6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им И.М.Сеченова(г.Москва, Зубовская площадь, д.1) Автореферат разослан 1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук А.Ю.Миронов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Бактериальный вагиноз - частая инфекционная патология влагалища у женщин репродуктивного возраста. Пациентки с бактериальным вагинозом составляют группу риска возникновения заболеваний органов малого газа (Paavonen J. et al. , 1989, Soper D. E. et al. , 1994), осложнений после хирургических операций на гениталиях (Boyd М. Е. ,1987). Установлена взаимосвязь бактериального вагиноза с невынашиванием беременности и преждевременными родами(Нау Р. Е, et al. ,1994, Holst Е. et al. ,1994, McDoonald H. M. et al., 1994, McGregor J. A. et al., 1994), а также такими осложнениями, как хориоамнионит и послеродовый эндометрит (Thomason J. L. et al., 1992, Watts D. H. et al., 1989). С неблагоприятным воздействием метаболитов микроорганизмов, выделенных при бактериальном вагинозе, связывают возникновение неопластических процессов шейки матки (Platz-Christensen J. J. et al., 1989).

Имеются сообщения, что почги у 50% женщин бактериальный ва-гиноз протекает бессимптомно (Amsel R. et al. , 1983, Spiegel S. et al. , 1983). Поэтому своевременное выявление заболевания имеет важное значение. Классическое микробиологическое исследование, являясь наиболее информативным, редко используется на практике нзза дороговизны, трудоемкости и длительности исследования. Поэтому ведется поиск простых, дешевых и информативных методов диагностики бактериального вагиноза. Однако до сих пор нет метода, который сочетал бы в себе преимущества культурального исследования с доступностью и быстротой ускоренных методик. Нет четких критериев микробиологической диагностики, включающей культуральное и микроскопическое исследование.

Расшифровка этиологической структуры бактериального вагиноза позволила применить этиотропное лечение. К числу наиболее часто используемых препаратов относят метронидазол и клиндамишш. Однако

частые рецидивы заболевания и осложнения лечения в виде вагинального кандндоза свидетельствуют о необходимости усовершенствования лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать критерии микробиологической диагностики бактериального вагиноза, установить факторы риска развития осложнений лечения и рецидивов заболевания на основании изучения микроэкологии вагинального биотопа.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать критерии оценкимикроэкологии влагалища у женщин репродуктивного возраста.

2. Установить частоту бактериального вагиноза и других состояний микрозкологии влагалища у женщин репродуктивного возраста.

3. Сравнить видовой состав вагинальной микрофлоры при бактериальном вагинозе, вагинальном кандидозе и нормоценозе.

4. Определить видовой состав лактобацилл и их биологические свойства при различных состояниях вагинального микроценоза.

5. Изучить состав микробных метаболитов в вагинальном отделяемом пациенток с различным состоянием вагинальной микроэкологии.

6. Установить чувствительность и специфичность методов ускоренной диагностики бактериального вагиноза, используя для верификации диагноза классическое микробиологическое исследование.

7. На основании микробиологических исследований определить наиболее рациональные методы этиотропной терапии бактериального вагиноза и тесты для контроля ее эффективности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА 1. На основании сопоставления результатов культуральнош и микроскопического исследования вагинального отделяемого разработаны критерии комплексной микробиологической

диагностики бактериального вапшоза и других состояний вагинальной микроэкологии.

2. Установлена частота бактериального вапшоза и других нарушений вагинальной микроэкологии у беременных высокого риска воспалительных осложнений, у пациенток вне беременности, считавингх себя здоровыми, а также в группе небеременных женщин, предьявляв-ших жалобы на выделения из половых путей.

3. При изучении видового состава и биологических свойств лакго-бацилл, выделенных из вагинального отделяемого пациенток с различным состоянием вагинального микроценоза, установлено, что неспособность лактобактерий к продукции перекиси водорода и низкий уровень кислотообразования являются микробиологическими факторами риска развития бактериального вагнноза.

4. Изучены чувствительность и специфичность методов ускоренной диагностики бактериального вапшоза в группе пациенток, которым для верификации диагноза использовали классическое микробиологическое исследование.

5. На основании динамических исследований в процессе этиотроп-ной терапии бактериального вагнноза установлены микробиологические факторы риска развития осложнений лечения и рецидивов заболевания.

6. Дано микробиологическое обоснование необходимости использования эубиотиков в качестве второго этана лечения бактериального вагнноза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ 1. Разработаны критерии комплексной микробиологической диагностики бактериального вагнноза и других нарушений ваг инальной микроэкологии, которые могут широко использоваться в работе практических лабораторий.

2. Установлена высокая частота выявления бактериального вагнноза среди женщин репродуктивного возраста, что определяет необходимость проведения скрининга на бактериальный вагиноз определенных

категорий женщин: беременных, перед оперативными вмешательствами или инвазивными диагностическими процедурами, искусственным пре-рывынием беременности.

3. Показано, что в клинической практике приоритетным методом диагностики бактериального вагиноза следует считать микроскопическое исследование вагинальных мазков, окрашенных по Граму, в сочетании с посевом вагинального отделяемого на грибы и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы.

4. Определены микробиологические факторы риска развития осложнений этиотроиного лечения бактериального вагиноза и рецидивов заболевания, на основании которых дано микробиологическое обоснование двухэтапной схемы лечения бактериального вагиноза с использованием препаратов с антианаэробной направленностью в сочетании с антимикотиком (1этап) и эубиотика в качестве 2 этапа лечения.

5. Разработаны тесты микробиологического контроля эффективности этиотрогаюй терапии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ Результаты исследований и основные положения диссертации доложены и обсуждены: на симпозиуме "Генитальный кандидоз, клиника, диагностика, лече-ние"(Москва, 1992), на Российской научнопрактической конференции "Микробиология и терапия глубоких микозов"(Москва, 1993), на иауч-но-практической конференции "Дисбиотические состояния человека, пути профилактики и лечения (Пермь, 1993), на научно-практической конференции" Проблемы анаэробной инфекции" (Москва, 1994), на пленуме Научного совета по гинекологии (Москва, 1995), на научно-практической конференции "Дисбакгериозы и эубиотики" (Москва, 1996), на секции микробиологии Московского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 1996), на межклинической конференции НЦ АГиП РАМН (1996). Диссертация обсуждена на апро-

бационной комиссии НЦ АГиП РАМН 15 декабря 1996 гола. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Результаты работы и рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе лаборатории микробиологии НЦ АГиП РАМН, при обучении врачей-микробиологов, приезжающих на рабочие места из лечебных учреждений Москвы и других регионов России, при проведении лекций для слушателей тематических семинаров.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на (Ч^страницах машинописного текста, включаяZ4таблиц, 13 рисунков, Q фотографий. Список литературы содержит 134 работы, из них 26 отечественных и 108 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для решения поставленных задач проведено обследование 586 женщин репродуктивного возраста. Среди них 200 беременных высокого риска воспалительных осложнений и 386 женщин вне беременности. В числе небеременных женщин 186 предьявляли жалобы на выделения из половых путей и 200 считали себя практически здоровыми. У всех пациенток были исключены заболевания, передаваемые половым путем: сифилис, ВИЧ-инфекция, трихомониаз, гонорея, хламидиоз.

Изучение микроэкологии влагалища включало комплексную оценку результатов культуралыюй диагностики и микроскопии мазков вагинального отделяемого, окрашенных по Граму.

При культуральном исследовании определяли видовой и количественный состав всех ассоциантов микроценоза вагинального отделяемого, взятого из заднего и бокового сводов влагалища. Посев проводили

на набор стандартных питательных сред для выделения облигатных и факультативных анаэробов, микроаэрофилов (лактобактерии, гардне-релла) и грибов.

Видовую идентификацию проводили общепринятыми методами, используя номенклатуру Берга и сведения, обобщенные в руководствах по клинической микробиологии.

Лактобациллы идентифицировали с помощью систем индикаторных бумажных для идентификации лактобацилл (СИБ-Л) и планшета биохимического, дифференцирующего (ПБДЛ), разработанных Нижегородским научно-исследовательским институтом эпидемиологии и микробиологии, а также с помощью полуавтоматической системы "Sceptor" фирмы Becton Dickinson. Выделенные штаммы лактобацилл проверяли на способность продуцировать перекись водорода, используя методику, предложенную Архиповым А. С. (1967).

Генитальные микоплазмы выявляли с помощью реакции непрямой иммуиофлуоресценции (РНФ) с моноклональными кроличьими сыворотками производства НИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи.

Исследование на хламидии проводили с помощью иммунофер-ментного анализа (ИФА), используя диагностический набор Test Pack Chlamydia фирмы Abbott.

Параллельно с культуральным исследованием состояние вагинальной микрофлоры оценивали при микроскопии вагинальных мазков, окрашенных по Граму. Проводили интегральную оценку по следующим критериям:

1). состояние вагинального эпителия: принадлежность клеток эпителия к поверхностному, промежуточному, парабазалыюму слоям, присутствие "ключевых" клеток;

2). наличие лейкоцитарной реакции;

3). состав вагинальной микрофлоры (качественная и количественная характеристика морфотипов бактерий).

Количественную оценку микрофлоры проводили по четырехбалльной системе, исходя из числа микробных клеток, обнаруженных в одном поле зрения при увеличении с иммерсией. Качественная оценка включала характеристику всех встречающихся морфотинов бактеий: лактоморфотипа, морфотинов гарднереллы, бактероидов, фузобактерий, мобилункуса, вейллонеллы, а также грамположительных кокков.

У всех женщин одновременно с микробиологическим исследованием выполнены тесты скрининг-диагностики бактериального вагиноза: тест на "ключевые" клетки, рН-метрия, аминотест.

У 55 пациенток проведено хроматографическое исследование вагинального отделяемого, основанное на индикации продуктов метаболизма микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом, и присутствующшгх в норме (летучих жирных кислот и нелетучих органических кислот).

Пациенткам с установленным диагнозом бактериального вагиноза, получавшим этиотропное лечение для оценки микробиологической эффективности лечения и возможных осложнений лечения проводили два контрольных микробиолгических исследования на 3-4 день и через 1 месяц после этиотропной терапии. Для регистрации частоты рецидивов заболевания было выполнено микробиологическое исследование через 1,5-6 месяцев после лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты комплексной микробиологической оценки микроэкологни влагалнша у наблюдаемых женщин позволили диагностировать следующие состояния вагинального микроцеиоза:бактериальный вагиноз -221 пациентка (37,7%), вагинальный кавдидоз-111 пациенток (18, 9%), "условно норма" -237 пациенток (40,4%), прочие -17 пациенток (2,9 %), в том числе: промежуточная форма вагинального мазка (11), цитолитическии вагиноз (2), атрофический кольпит (2), неспецифический вагинит (2).

В группе беременных женщин бактериальный вагиноз диагностировали в 28,5% случаев. Среди пациенток вне беременности, считавших себя здоровыми, бактериальный вагиноз выявлен в 24% случаев. У небеременных женщин, предъявлявших жалобы иа выделения из половых путей, бактериальный вагиноз обнаружен в 62,4% случаев.

Установлено, что у пациенток с вагинальным кандидозом и в группе "условно норма" общее количество микроорганизмов составляло 10Ч08 КОЕ/мл вагинального отделяемого. При бактериальном вагинозе оно увеличивалось на несколько порядков и достигало МР-К)11 КОЕ/мл (таблица 1).

Таблица 1

Частота обнаружения микроорганизмов у наблюдаемых женщин

ГРУППЫ ПАЦИЕНТОК

МИКРООРГАНИЗМЫ БВ ПФ ВК УН

п=221 ц—11 11=111 11=237

число пациенток (абс. 1 % )

Общее количество мик- 1040" 107-10' 10М08 10М0»

роорганизмов (КОЕ/мл )

1.0блигатные анаэробы 221/100,0 11 /100,0 15/13,5 35 /14,8

2. Факультативные 180 / 81,4 9 / 81,8 68 / 61,2 190 1 80,2

анаэробы

3. Дрожжсподобные гри- 18 / 8,1 — 111/100,0 —

бы р.СашН(1а

4. Микроаэрофилы в том

числе:

4.1 „тактобацилл ы :

в титре<104 КОЕ/мл 60 / 27,1 — — —

в титре>104 КОЕ/мл — 11/100,0 111/100,0 237/100,0

4.2.гарднерелла 158 / 71,5 4136,4 2/1,9 6/2,5

4.3.геииталы1ыс мико- п=99 — п=82 п=111

плазмы:

МЛютиш 19 /19,2 — 15118,3 22 /19,8

иг.игеа1уЦсига 31/31,3 — 23 / 28,0 28 / 25,2

Примечание: БВ- бактериальный вагиноз, ПФ- промежуточная форма мазка, ВК- вагинальный кандидоз, УН- условно норма.

Строгие анаэробы обнаружены во всех группах женщин, но только при бактериальном вагинозеихвыделяли в 100%~случасв и всегда в вы-

соком титре. У пациенток с вагинальным кандидозом и нормоценозом эти микроорганизмы встречались редко (13,5% и 14,8% соответственно) и и низких концентрациях (103- 104 КОЕ/мл).

Противоположные результаты отмечены для лактобацилл. Их высевали у всех пациенток с вагинальным кандидозом п нормоценозом в умеренном или высоком титре (106-108 КОЕ/мл), но только в 27,1% случаев при бактериальном вагинозе, причем концентрация их всегда была <104 КОЕ/мл.

Гарднерелла выделена у 71,5% пациенток с бактериальным ваги-нозом в высокой концентрации (1GM08 КОЕ/мл). Частота выделения гарднереллы при вагинальном кандндозе и нормоценозе составила 1, 9% и 2,5% соответственно, титр ее всегда был <104 КОЕ/мл.

Факультативно анаэробные бактерии обнаружены у женщин всех групп. При бактериальном вагинозе эти микроорганизмы обнаруживали с той же частотой, что и у здоровых женщин (81,4 и 80,2% соответственно). Существенных различий в видовом спектре этих микроорганизмов при бактериальном вагинозе и в норме не выявлено. Титр бактерий оставался чаще всего низким (<104 КОЕ/мл), что исключает этиологическую значимость факультативных анаэробов при бактериальном вагинозе.

Мы не выявили существенных различий в частоте колонизации влагалища генитальными микоплазмами(М. hominis и Ur. urealyticum). М. hominis обнаружили в 18,3-19,8% случаев, Ur. urealyticum-в 25,231,3% в трех сравниваемых группах женщин. Оба вида микоплазм веге-тировали практически с одинаковой частотой у здоровых женщин и у пациенток с бактериальным вагинозом и вагинальным кандидозом. Это не дает оснований отнести их к микроорганизмам, ассоциированным с бактериальным вагинозом.

Биохимическая идентификация более 3000 клинических штаммов микроорганизмов, выделенных у наблюдаемых жешцип, показала, что в

составе вагинального микроценоза было обнаружено более 40 видов бактерий и грибов. Выделено 18 видов строгих анаэробов. При бактериальном вагинозе чаще других выделяли микроорганизмы семейства Bacteroidaceae (81,9%) и рода Peptostreptococcus (у 76,7% пациенток). Среди бактероидов превалировали Prevotella melaninogenica (35,9%) и Prevotella bivia (20,5%). В 35,9% случаев выявляли Mobiluncus. Реже встречались эубактерии (23%), пропионибактерии (17,9%), анаэробный стрептококк, вейллонелла, Costridium ramosum (по 15,4%) и виды фузо-бактерий (5%). Концентрация их составляла от 3 до 9 lg КОЕ/мл. Суммарный титр всегда превышал 9 lg КОЕ/мл. При вагинальном кандидо-зе и нормоценозе облигатные анаэробы были представлены ограниченным числом видов (эубактериями и превотеллами), выделяли их только у 11,5% и 14,3% пациенток соответственно, причем всегда в низком титре.

При изучении видового состава 70 штаммов лактобацилл, выделенных из вагинального отделеясмого 25 пациенток с бактериальным вагинозом и у 40 здоровых женщин, идентифицировано 7 видов. В обеих группах преобладал ввд L. acidophilus (42,8%). Удельный вес L. paracasei, L. fermentuni и L. plantarum составлял 18,6%, 14,3% и 11,4% соответственно. Остальные виды встречались в единичных случаях.

Способность лактобацилл продуцировать перекись водорода-свойства, важного в реализации механизма колонизационной резистентности, была обнаружена только у 28% штаммов, выделенных при бактериальном вагинозе, и у 93,3% штаммов, выделенных у здоровых женщин.

Таким образом, изучение этиологической структуры бактериального вагиноза показало ведущую роль облигатных анаэробов и гардне-реллы, что подтверждено высокой частотой их выделения (100,0% и 71,1% соответственно) и высокой степенью обсеменения ими вагинального отделяемого^-9 lg КОЕ/мл). Однако само по себе обнаружение

этих микроорганизмов не равнозначно микробиологическому диагнозу бактериального вагиноза из-за возможности их обнаружения у здоровых женщин. Поэтому микробиологическая диагностика должна основываться на интегральной оценке микрофлоры с учетом видового состава и количественного соотношения отдельных ее компонентов.

У 8,1% женщин с бактериальным вагинозом обнаружены дрожже-подобные грибы рода Candida, причем в половине случаев в высоком титре (>104 КОЕ/мл). Сочетание микрофлоры, типичной для бактериального вагиноза, с присутствием дрожжеподобного гриба следует рассматривать как комбинированную форму бактериального вагиноза с вагинальным кандцдозом, что необходимо учитывать при назначении этиотропного лечения.

Параллельно с классическим микробиологическим исследованием выполняли микроскопию вагинальных мазков, окрашенных по Граму. Оценка вагинальной мнкроэкологии по совокупности признаков выявила особенности, типичные для бактериального вагиноза: массивная общая микробная обсемененность (>1000 микробных клеток в поле зрения), абсолютное преобладание морфотипов облигатных анаэробов (бактероиды, мебилункус) и гарднереллы, отсутствие или резкое снижение содержания морфотнпа лактобацилл. В то же время в микроскопической картине вагинального мазка здоровых женщин на фоне умеренной микробной обсемененности доминировал морфотип лактобацилл, а прочие морфотипы встречались как единичные в поле зрения(таблица 2). Количественная и морфологическая характеристика состава микрофлоры в 100% случаев подтверждена при культуральном исследовании. Помимо состава микрофлоры этот метод дает возможность оценить состояние вагинального эпителия и наличие лейкоцитарной реакции. Для бактериального вагиноза было характерным присутствие эпителиальных клеток поверхностных слоев, наличие "ключевых" клеток в 100%

случаев, отсутствие в подавляющем числе наблюдений (91,8%) лейкоцитарной реакции.

Таблица 2.

Частота признаков, характеризующих состояние микроценоза влагалища у наблюдаемых женщин

ГРУППЫ ЖЕНЩИН

ПРИЗНАКИ БВ ПФ ВК УН

п=221 11=11 п =111 11=237

Число женщин ( абс./% )

Эпителиальные

клетки:

1 .поверхностные ¿.промежуточные 3.парабазальные 4. "ключевые" 221/100,0 46/20,8 221/100,0 111100,0 5/45,5 111 / 100,0 27 / 24,3 237 /100,0 50 / 21,1

Лейкоциты: 1.0-единичные в препарате 2.до 10 в н.зр. 3->11 в п.зр. 147 / 66,5 56/25,3 18 / 8,1 5 / 45,5 6/54,5 13/11.7 59 / 53,2 39/35,1 54 / 22,8 158 / 66,7 25 /10,5

Общее количество

микроорганизмов: 1.скудное-0-10

м.кл. в н.зр. — — 1/0,9 —

2.умерснш>е-до 102 м.кл.в п.зр. З.болыное-ММ О3 — 4/36,4 31 / 27,9 161 / 67,9

м.кл.в плр. 58/26,2 7/63,9 79/71,2 76/32,1

4.массшшое- >10®

м.кл.в плр. 163 / 73,8 — — —

Доминирующие морфотипы: 1. бактероиды 2.гарднерелла 3.мобилункус 4лактобациллы 221 /100,0 158 / 71,5 21/9,5 11/100,0 «/36,4 111 / 100,0 237 /100,0

Таким образом, микроскопический метод дает возможность получить интегральную оценку состояния вагинальной микроэкологии, поскольку помимо состава микрофлоры позволяет оценить состояние вагинального эпителия и наличие лейкоцитарной реакции.

Убедительное подтверждение результатов микроскопической диагностики бактериального вагиноза культуральным исследованием, быстрота получения результата и дешевизна метода микроскопии свидетельствуют о его приоритете для диагностики бактериального вагиноза в клинической практике.

При мнкробиологичской диагностике таких состояний, как цито-литнческий вагиноз, атрофический кольпит, микроскопический метод имеет ряд преимуществ и обладает большей информативностью в сравнении с культуральным. При цитолитическом вагинозе и атрофическом колынтге оценка состояния вагинального эпителия в сочетании с результатами посева была решающей в постановке диагноза. Вместе с тем в случае кандида-инфекции при микроскопии вагинального мазка грибы не были выявлены у 23,4% женщин при положительном результате посева вагинального отделяемого. То же самое можно сказать о неспецифическом вагините, когда обнаружение в мазке одного микробного мор-фотипа, отличного от лактоморфотипа, требует подтверждения принадлежности его к факультативным анаэробам.

На основании сравнительного изучения диагностических возможностей микроскопического и культурального методов исследования мы считаем, что для полноценной характеристики вагинального микроценоза необходимо использовать микроскопию вагинального мазка в сочетании с посевом вагинального отделяемого на грибы и факультативно анаэробные микроорганизмы.

С целыо выявления наиболее доступных и информативных методов ускоренной диагностики бактериального вагиноза нами проведено сравнительное изучение тестов скрининг-диагностики (рН-метрия, ами-нотест, выявление "ключевых" клеток), микроскопического исследования вагинальных мазков и хроматографического исследования микробных метаболитов.

Изучение частоты положительных и отрицательных тестов скрининг-диагностики показало, что максимальное количество положительных результатов (100%) наблюдала в тесте "ключевых" клеток, т. е. эпителиальных клеток с адгезированными на них облигатными анаэробами и гарднереллой. У пациенток с исключенным диагнозом бактериального вагиноза "ключевые" клетки не выявлены ни в одном случае. Вместе с тем, у 11,5% пациенток с вагинальным кандидозом и 13,4% группы "условно норма" обнаружены "ложно ключевые" клетки.

Диагностические значения рН вагинального отделяемого (>4,5) зарегистрированы у 95,4% пациенток с бактериальным вагинозом, а также у 12,8% женщин с вагинальным кандидозом и в 13,4% случаев в группе "условно норма".

При проведении аминотеста положительный результат отмечен у 82,1% пациенток с бактериальным вагинозом, только у 5,1 % женщин с вагинальным кандидозом и менее, чем в 1% случаев в |руппе "условно норма".

Экспресс-диагностика бактериального вагиноза с помощью газожидкостной хроматографии основана на индикации продуктов метаболизма микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом. В их числе короткоцепочечные летучие жирные кислоты и нелетучие органические кислоты (янтарная, молочная).

При бактериальном вагинозе летучие жирные кислоты обнаружены в 100% случаев. Наиболее часто выявляли уксусную, пропионовую, масляную кислоты. У пациенток с исключенным диагнозом бактериального вагиноза-только уксусную кислоту - продукт обменных процессов значительной части вагинальной микрофлоры, в том числе и лакто-бактерий. Поэтому ее можно обнаружить и при нормоценозе.

Из нелетучих органических кислот при бактериальном вагинозе обнаружены высокие концентрации янтарной кислоты, а у пациеток с исключенным бактериальным вагинозом-молочной. Соотношение этих

кислот(5/Ь-индекс) при бактериальном вагинозс >0,4. Диагностические значения ЭЛЬ-индекса выявлены у 80% пациенток с бактериальным ва-гинозом и у 11,4% женщин с исключенным бактериальным вагинозом.

Для определения информативности и диагностической значимости методов ускоренной диагностики бактериального вагиноза мы изучили их чувствительность и специфичность при обследовании 109 женщин, у которых верификацию диагноза проводили методом классической микробиологии (таблица 3).

Таблица 3.

Чувствительность и специфичность ускоренных методов диагностики бактериального вагиноза

ТЕСТЫ ДИАГНОСТИКИ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕСТОВ (%)

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ СПЕЦИФИЧНОСТЬ

" ключевые " клетки 100,0 85,7

рН-метрия 89,7 85,7

Аминотест 79,4 97,1

Микроскопия окрашенных по Граму мазков 97,4 100,0

Газожидкостная хроматография 80,0 88,6

Было установлено, что среди тестов Amsel высокой чувствительностью обладал тест на "ключевые" клетки (100%), однако специфичность его не столь высока (85,7%) из-за возможности ложноположитель-ных результатов, когда "ложно ключевые" клетки отождествляюся с "ключевыми".

рН-метрия имела высокую чувствительность (89,7%) и умеренную специфичность(85,7%).

Аминотест обладал низкой чувствительностью(79,4%) и высокой специфичностыо(97,4%).

Что касается газожидкостной хроматографии, то ее чувствительность и специфичность оказались относительно низкими(80,0% и 88,6% соответствен] ю).

Самая высокая чувствительность и специфичность установлена для метода микроскопии вагинальных мазков, окрашенных по Граму, которые составили 97,4 и 100% соответственно.

Таким образом, методом выбора при диагностике бактериального вагиноза является микроскопическое исследование вагинального мазка, окрашенного по Граму.

У 78 пациенток вне беременности с установленным диагнозом бактериального вагиноза применили этиотропную терапию.

1 группа (28 пациенток) -применяли только далацин вагинальный

крем

2 группа (26 пациенток) - 1 этап-далацин вагинальный крем, 2 этап-ацилакт-вагинальные свечи;

3 группа (24 пациентки) - 1 этап-далацин вагинальный крем +■ дифлюкан-150 per os, 2 этап-ацилакт-вагинальные свечи;

4 группа (15 пациенток) - ацилакт -вагинальные свечи, лактобак-терин per os

Целью исследования было установить микробиологические факторы риска развития осложнений лечения и рецидивов бактериального вагиноза и определить место эубиотков в их профилактике.

Установлено, что у всех пациенток, которым в качестве монотерапии бактериального вагиноза использовали эубиотики (4 группа), лечение было не эффективным в 100% случаев.

Следовательно, антагонистические возможности штаммов L. acidophilus, составляющих действующее начало биопрепарата ацилакт, не преодолевают массивную колонизацию влагалища облигатными анаэробами и гарднереллой.

При проведении этиотропной терапии бактериального вагиноза далацин вапшальным кремом установлена высокая микробиологическая эффективность лечения, определяемая эрадикацией микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вапшозом. Эффективность лечения в разных группах составила от 92,9% до 96,2% У 14,8% пациенток 1 и 2 групп при 1 контрольном микробиологическом исследовании на 3-4 день после применения далацин вагинального крема выделены факультативно анаэробные условно-патогенные микроорганизмы в высоком титре (эшерихии, стрептококк групп В и Д, коагулазоотрицательный стафилококк). На фоне антибиотического пресса в отношении строгих анаэробов селективные преимущества получают микроорганизмы, устойчивые к клиндамицину. Они быстро заселяют освободившуюся экологическую нишу, препятствуя нормализации вагинального микроценоза. Поэтому присутствие во влагалище условнопатогенных микроорганизмов даже в незначительном количестве наряду с микроорганизмами, типичными для бактериального вагиноза, можно рассматривать как микробиологический фактор риска развития осложнений лечения.

Применение у этих пациенток ацилакта на 2 этапе лечения позволило элиминировать условно- патогенные микроорганизмы ко 2 контрольному исследованию. Только у одной пациентки после применения эубнотика сохранился энтерококк в титре 104 КОЕ/т.

В 1 группе женщин, которым не применяли эубиотик, факультативно анаэробные микроорганизмы в высоком титре вьцеляли как при первом, так и при втором контрольном исследовании, и именно у этих женщин чаще отмечали рецидивы заболевания.

По данным первого контрольного исследования, у 16,7% пациенток 1 и 2 групп выявлена колонизация влагалища дрожжеподобными грибами, титр которых в большинстве случаев составлял 104-107 КОЕ/ т, что сопровождалось развитием клиники вагинального кандидоза.

Применение одновременно с далацин вагинальным кремом анти-микотика-дифлюкана в 3 группе женщин позволило избежать такого осложнения лечения, как вагинальный кандвдоз.

Частота рецидивов бактериального вагиноза среди наблюдаемых женщин в течение 1,5 - 6 месяцев после лечения отмечена у 15,4% пациенток. Значительно чаще рецидивы заболевания возникали у пациенток, которым не проводили второго этапа лечения ацилактом (21,4%) по сравнению с женщинами, получавшими ацилакт после этиотропного лечения (12%).

Таким образом, в результате использования ацилакта частота рецидивов сократилась почти вдое. Следовательно, можно полагать, что механизмы, блокирующие возможность развития рецидивов, связаны с процессом восстановления нормальной микроэкологии влагалища. Эу-биотики, стимулируя активность собственной лактофлоры и являясь активными антагонистами факультативно анаэробных условнопатоген-ных микроорганизмов, способствовали восстановлению состояния го-меостаза.

Наши исследования показали, что назначению биологических препаратов из лактобактерий должно предшествовать культуральное исследование на грибы, так как применение эубиотиков может не только активизировать размножение грибов, но и индуцировать их активность.

Таким образом, проведенное исследование позволило расширить и конкретизировать наши представления об этиологической структуре бактериального вагиноза, частоте выявления бактериального вагиноза и других нарушений вагинальной микроэкологии у женщин репродуктивного возраста. Полученные результаты позволили разработать критерии микробиологической диагностики бактериального вагиноза и тесты микробиологического контроля эффективности этиотропного лечения. Выявлены микробиологические факторы риска развития бактери-

ального вагиноза и развития осложнений этиотропного лечения и рецидивов заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Среди женщин репродуктивного возраста вне беременности бактериальный вапшоз выявлен у 24% женщин, считавших себя здоровыми, и у 62,4% женщин, предьявлявших жалобы на выделения из половых путей, а также у 28,5% беременных из группы повышенного риска воспалительных осложнений.

2. Бактериальный вапшоз можно рассматривать как инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся резким снижением или отсутствием лактофлоры и заменой ее на полимикробные ассоциации строгих анаэробов и гарднереллы, концентрация которых достигает 109-1011 КОЕ/мл. Наиболее часто выделяли микроорганизмы родов Prevotella/Porphyromonas (76,9%), Peptococcus/Peptostreptococcus (76,9%), Mobiluncus (35,9%). Gardnerella vaginalis выделена в 69, 2% случаев.

3. При бактериальном вагинозе лактобациллы выделены у 27,1% больных (всегда в низком титре). Только 28% штаммов были продуцентами перекиси водорода. При нормоценозе лактобацнллы были абсолютно преобладающими в микроценозе влагалища, их титр составлял 10s-l 0s КОЕ/мл. 98% штаммов были продуцентами Н2О2. Идентифицировано 7 видов лактобактерий.

4. Не установлена роль М. hominis как бактериальный вагиноз-ассоцнированного микроорганизма. Геннтальные микоплазмы( М. hominis и Ur. urealyticum) обнаруживали с одинаковой частотой у пациенток с бактериальным вагинозом, вагинальным кацдидозом и при нормоценозе (18,3-19,8% и 25,2-31,3% соответственно).

5. Наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики бактериального вагиноза является микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму. Чувствительность и специфичность его близки к

100%. Диагностика вагинальных инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, должна базироваться на интегральной оценке результатов микроскопии вагинального мазка и культурального исследования на грибы и факультативно анаэробные условнопатоген-ные микроорганизмы.

6. У 22% обследованных женщин в вагинальном отделяемом обнаружены дрожжеподобные ¡рнбы рода Candida. В зависимости от их концентрации и характера сопутствующей микрофлоры были выделены три формы Candida-инфекции: 1) бессимптомное носительство, 2) вагинальный кандидоз, 3) сочетание бактериального вагиноза и вагинального кандидоза (вариант бактериального вагиноза).

7. Микробиологическая эффективность лечения бактериального вагиноза далацин вагинальным кремом составила 94,9%. Как осложнения лечения отмечены колонизация влагалища дрожжеподобными грибами у 16,7%, факультативно анаэробными условно-патогенными мик-роорганизмами-у 14,8% женщин.

8. Применение антифунгального препарата дифлюкан-150 одновременно с далацин вагинальным кремом при лечении бактериального вагиноза позволило избежать колонизации влагалища грибами после этиотропного лечения.

9. Использование ацилакта в качестве монотерапии при лечении бактериального вагиноза было микробиологически не эффективным. Применение ацилакта на 2 этапе лечения после далацин вагинального крема и отрицательного результата посева на грибы позволило сократить частоту рецидивов бактериального вагиноза в два раза. Механизм действия ацилакта связан с его антагонистической активностью в отношении факультативно анаэробных условно-патогенных микроорганизмов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую часто ту серьезных осложнений, связанных с бактериальным вагинозом у женщин репродуктивного возраста, целесообразно проведение скрининга на бактериальный вагиноз определенных категорий женщин: беременных, перед оперативным вмешательством или инвазивными диагностическими процедурами, перед искусственным прерыванием беременности.

2. Микроскопию вагинального мазка, окрашенного по Граму, следует считать методом выбора при диагностике бактериального вашноза. Этот метод диагностики следует считать приоритетным в клинической практике.

3. Для избежания диагностических ошибок при использовании скрининг-тестов (рН-метрия, аминотест, тест на "ключевые" клетки в нативном мазке) для диагностики бактериального вагиноза необходимо использовать комплекс тестов, и только наличие трех положительных тестов может служить основой для диагноза бактериального вагиноза.

4. Учитывая возможность сочетания бактериального вагиноза и вапгналыюго кандндоза, а также для выявления таких состояний вагинальной микроэкологии, как вагинальный кандидоз, цитолнтнчсский вагиноз, атрофический кольпит, неспецифическнй вагинит, а также и нормоценоза следует проводить комплексное исследование, включающее микроскопию вагинального мазка, окрашенного по Граму, и культуральное исследование вагинального отделяемого на грибы и факультативно анаэробные условно-патогенные микроорганизмы.

5. Исходя из этиологической роли строгих анаэробов и гарднерел-лы в возникновении бактериального ваганоза, для его лечения обосновано применение антибиотиков с антианаэробной активностью (препараты метронидазола, клиндамицин).

6. Лабораторный контроль эффективности лечения следует проводить сразу после окончания этиотропного лечения:! )при микроскопии

вагинальных мазков, окрашенных по Граму, констатировать степень зрадикации микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагн-нозом, 2) при посеве вагинального отделяемого выявлять случаи колонизации грибами и факультативно анаэробными условно-патогенными микроорганизмами.

7. Назначение эубиотика ацилакт с целью элиминации факультативно анаэробных условно-патогенных микроорганизмов и стимуляции собственной лактофлоры возможно только в случае отсутствия дрожже-подобных грибов в вагинальном отделяемом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная оценка тестов скрининговой диагностики бакте-ри- ального вагиноза у беременных женщин. //Тез. докл. науч. конф. "Дисбиотические состояния человека, пути профилактики и лечения". -Пермь, 1993. -С. 44-45 (соавт. Акопян А. Д., Фурсова С. А.).

2. Особенности микроэкологии влагалища беременных групп риска. lib кн. ¡"Медицинские аспекты микробной экологии"-М., 1994, вып. 7- 8, ч. 2-е. 228-231 ( соавт. Анкирская А. С., Акопян Т. Э. ).

3. Vulvovaginal Candidosis and Bacterial Vaginosis in Pregnancy. II 9th Mediterranean Congress of Chemotherapy. Abstracts. Milano, Italy-1994, Abst. PS01(with Ankirskaja A. C., Akopian Т. E. ,Fursova S. A.).

4. Bacterial Vaginosis as Anaeribic Infection. //7-th European Congress of Clinical Microbiology and Infections Diseases. Abstracts. Vienna, Austria. -1995, p. 85 ( with Ankirskaja A. C. , Akopian Т. E. , Fursova S. A. , Bairamova G. R., Niconov A. P.).

5. Проблемы лечения кандидозного вагинита //В кн. :Второй Российский национальный конгресс"Человек и лекарство"- М. , 1995. -С. 259 (соавт. Анкирская А. С., Гуртовой Б. JI., Акопян Т. Э., Фурсова С. А., Байрамова Г. Р., Пауков С. В.).

6. Оценка микроценоза влагалища у женщин репродуктивного возраста. //Тез. докл. науч. конф. "Пути развития современной гинекологии". - М., 1995. -С. 52 (соавт. Анкирская А. С., Байрамова Г. Р.).

7. Микробиологическая характеристика бактериального вагиноза. //Тез. докл. науч. конф. "Дисбактериозы и эубиотики"- М. , 1996. - С. 16.

8. Оценка диагностической ценности методов ускоренной диагностики бактериального вагиноза. //В кн. :Третий Российский национальный конгресс"Человек и лекарство"-М., 1996. -С. 170.

9. Особенности микроэкологии влагалища при бактериальном ва-гинозе и вагинальном кандидозе //Акушерство и гинекология. -1996. - № 6- С. 27-30. (соавт. Анкирская А. С.).

10. Оценка чувствительности и специфичности ускоренных методов диагностики бактериального вагиноза //Клиническая лабораторная диагностика. -1997. -№ - .(соавт. Анкирская А. С., Аконян Т. Э. , Байрамова Г. Р.).

Содержание диссертации, кандидата биологических наук, Муравьева, Вера Васильевна

ВВЕДЕНИЕ.5

ГЛАВА I. БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ: ЭТИОЛОГИЯ, МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ (Обзор литературы).11

ГЛАВА П. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ.41

ГЛАВА Ш. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА (БВ).52

3.1. Критерии микробиологической оценки состояния вагинальной микроэкологии, частота выявления БВ и других нарушений вагинального микроценоза в группах наблюдаемых женщин.52

3.2. Сравнительный анализ видового состава вагинальной микрофлоры у наблюдаемых женщин при БВ, вагинальном кандидозе (ВК), нормоценозе и других состояниях микроценоза.56

3.2.1.Облигатные анаэробы и гарднерелла.59

3.2.2.Факультативные анаэробы.62

3.2.3.Дрожжеподобные грибы рода Candida.

3.2.4.Генитальные микоплазмы.

3.2.5.Лактобациллы ( видовой состав и свойства).66

3.3. Оценка состояния микроэкологии влагалища при микроскопии вагинальных мазков, окрашенных по Граму.71

ГЛАВА IV. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ УСКОРЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ БВ.81

4.1. Результаты скрининг-тестов у пациенток с различным состоянием вагинальной микроэкологии.81

4.2. Результаты хроматографического исследования метаболитов вагинальной микрофлоры при различных состояниях вагинальной микроэкологии.86

4.3. Чувствительность и специфичность методов ускоренной диагностики БВ.91

ГЛАВА V. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ, ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ЛЕЧЕНИЯ

И РЕЦИДИВОВ БВ.94

ГЛАВА VI. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.110

ВЫВОДЫ.130

Введение Диссертация по биологии, на тему "Микробиологическая диагностика бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста"

Так называемые "неспецифические вагиниты", т. е. вагиниты, не связанные с классическими патогенами, - наиболее частая патология в акушерско-гинекологической практике. В настоящее время под этим названием объединена группа заболеваний, этиологическая структура и патофизиологические механизмы развития которых остаются неясными. Этим определяется частая неэффективность лечения и значительное число рецидивов заболевания.

Важное место среди заболеваний этой группы занимает бактериальный вагиноз (БВ). По данным литературы, БВ возникает чаще у пациенток репродуктивного возраста и встречается в разных группах женщин в зависимости от степени риска в 10-86% случаев [11, 27, 39, 48]. В литературе имеются сведения об участии микроорганизмов, ассоциированных с БВ, в возникновении воспалительных процессов и осложнений. Острый сальпингит и другие воспалительные заболевания органов малого таза часто связывают с БВ [108, 120]. Воспалительные осложнения после хирургических вмешательств на женских гениталиях чаще наблюдают у пациенток с БВ [36, 120]. Установлена связь БВ с невынашиванием беременности, преждевременными родами [30, 54, 66, 74]. Значительное место среди осложнений воспалительного характера, обусловленных восходящим инфицированием вагинальной микрофлорой, занимают хо-риоамнионит и послеродовый эндометрит [61, 82, 129]. С неблагоприятным воздействием микроорганизмов, выделяемых при БВ, связывают возникновение неопластических процессов шейки матки [112].

Имеются сообщения о том, что почти у 50% женщин БВ может протекать без клинических проявлений [27, 121]. Поэтому своевременное выявление заболевания, особенно при подготовке к беременности, перед оперативным вмешательством, имеет важное значение. Внедрение анаэробных технологий в клинической микробиологии позволило установить этиологическую структуру БВ. Однако классическое микробиологическое исследование редко используется на практике из-за дорогивизны, трудоемкости и длительности исследования. Поэтому ведется поиск простых, дешевых и информативных методов диагностики БВ. В настоящее время для диагностики БВ преимущественно используются диагностические методы, основанные на критериях Amsel R. и соавт. [27]. Предлагаются и модификации хроматографического анализа микробных метаболитов в вагинальном отделяемом, микроскопия вагинальных мазков, окрашенных по Граму, и другие. Однако до сих пор нет метода, который сочетал бы в себе преимущества культурального исследования и доступность и быстроту других методик. Нет четких критериев микробиологической диагностики, включающей культураль-ное и микроскопическое исследование.

Расшифровка этиологической структуры БВ, установление роли облигатных анаэробов и гарднереллы в возникновении данного заболевания после многолетних безуспешных попыток лечения привели к разработке схем этиотропного лечения препаратами мет-ронидазола и клиндамицина, активными в отношении строгих анаэробов и гарднереллы. Однако частые рецидивы БВ и осложнения в виде вагинального кандидоза (ВК) [11, 53, 122] свидетельствуют о необходимости усовершенствования этиотропного лечения БВ, чтобы избежать или сократить до минимума число подобных осложнений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать критерии микробиологической диагностики БВ, установить факторы риска развития осложнений лечения и рецидивов заболевания на основании изучения микроэкологии вагинального биотопа.

В соответствии с целью были определены следующие

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать критерии оценки микроэкологии влагалища у женщин репродуктивного возраста.

2. Установить частоту БВ и других состояний микроэкологии влагалища у наблюдаемых женщин.

3. Сравнить видовой состав вагинальной микрофлоры при БВ, ВК и нормоценозе.

4. Определить видовой состав лактобацилл и их биологические свойства (продукцию перекиси водорода, кислотообразование) при различных состояниях вагинального микроценоза.

5. Изучить состав микробных метаболитов в вагинальном отделяемом пациенток с различным состоянием вагинальной микроэкологии.

6. Установить чувствительность и специфичность методов ускоренной диагностики БВ, используя для верификации диагноза классическое микробиологическое исследование.

7. На основании микробиологических исследований предложить наиболее рациональные методы этиотропной терапии БВ и тесты для контроля ее эффективности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА 1. На основании сопоставления результатов культурального и микроскопического исследования вагинального отделяемого разработаны критерии комплексной микробиологической диагностики бактериального вагиноза и других состояний вагинальной микроэкологии.

2. Установлена частота бактериального вагиноза и других нарушений вагинальной микроэкологии у беременных высокого риска воспалительных осложнений, у пациенток вне беременности, считавших себя здоровыми, а также в группе небеременных женщин, предъявлявших жалобы на выделения из половых путей.

3. При изучении видового состава и биологических свойств лактобацилл, выделенных из вагинального отделяемого пациенток с различным состоянием вагинального микроценоза, установлено, что неспособность лактобактерий к продукции перекиси водорода и низкий уровень кислотообразования являются микробиологическими факторами риска развития бактериального вагиноза.

4. Изучены чувствительность и специфичность методов ускоренной диагностики бактериального вагиноза в группе пациенток, которым для верификации диагноза использовали классическое микробиологическое исследование.

5. На основании динамических исследований в процессе этио-тропной терапии бактериального вагиноза установлены микробиологические факторы риска развития осложнений лечения и рецидивов заболевания.

6. Дано микробиологическое обоснование необходимости использования эубиотиков в качестве второго этапа лечения бактериального вагиноза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ 1. Разработаны критерии комплексной микробиологической диагностики бактериального вагиноза и других нарушений вагинальной микроэкологии, которые могут широко использоваться в работе практических лабораторий.

2. Установлена высокая частота выявления бактериального вагиноза среди женщин репродуктивного возраста, что определяет необходимость проведения скрининга на бактериальный вагиноз определенных категорий женщин: беременных, перед оперативными вмешательствами или инвазивными диагностическими процедурами, искусственным прерывынием беременности.

3. Показано, что в клинической практике приоритетным методом диагностики бактериального вагиноза следует считать микроскопическое исследование вагинальных мазков, окрашенных по Граму, в сочетании с посевом вагинального отделяемого на грибы и факультативно анаэробные условно-патогенные микроорганизмы.

4. Определены микробиологические факторы риска развития осложнений этиотропного лечения бактериального вагиноза и рецидивов заболевания, на основании которых дано микробиологическое обоснование двухэтапной схемы лечения бактериального вагиноза с использованием препаратов с антианаэробной направленностью в сочетании с антимикотиком (1этап) и эубиотика в качестве 2 этапа лечения.

5. Разработаны тесты микробиологического контроля эффективности этиотропной терапии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Среди женщин репродуктивного возраста вне беременности бактериальный вагиноз выявлен у 24 % обследованных, считавших себя здоровыми, у 62,4 % пациенток, предъявлявших жалобы на выделения из половых путей. Среди беременных групп риска воспалительных осложнений БВ диагностирован в 28,5 % случаев. Высокая частота патологии обосновывает необходимость скрининга на БВ беременных, а также перед оперативными вмешательствами или инвазивными процедурами.

2. Бактериальный вагиноз - инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся отсутствием или резким снижением лактофлоры и заменой её на полимикробные ассоциации об-лигатных анаэробов (выделены в 100 % случаев) и гарднереллы (обнаружена у 69,2 % женщин). Среди лактобацилл, выделенных у 27,1 % больных БВ, только 28 % штаммов были продуцентами перекиси водорода.

3. Методом выбора диагностики БВ является микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму, чувствительность и специфичность которого близки к 100 %.

Диагностика вагинальных инфекций, вызыванных УПМ, должна базироваться на интегральной оценке результатов микроскопии вагинального мазка и культурального исследования отделяемого на грибы и факультативные анаэробы.

4. Микробиологическая эффективность лечения БВ далацин вагинальным кремом составила 94,9 %. Применение антимикотика "Дифлюкан-150" одновременно с далацин вагинальным кремом и эубиотика "Ацилакт" на втором этапе лечения позволило сократить частоту рецидивов БВ в 2 раза и избежать такого осложнения лечения, как вагинальный кандидоз.

Заключение Диссертация по теме "Микробиология", Муравьева, Вера Васильевна

ВЫВОДЫ

1. Среди женщин репродуктивного возраста вне беременности бактериальный вагиноз выявлен у 24% женщин, считавших себя здоровыми, и у 62,4% женщин, предъявлявших жалобы на выделения из половых путей, а также у 28,5% беременных из группы повышенного риска воспалительных осложнений.

2. Бактериальный вагиноз можно рассматривать как инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся резким снижением или отсутствием лактофлоры и заменой ее на полимикробные ассоциации строгих анаэробов и гарднереллы, концентрация которых достигает 109-10и КОЕ/мл. Наиболее часто выделяли микроорганизмы родов Prevotella/ Porphyromonas (76,9%), Peptococ-cus/Peptostreptococcus (76,9%), Mobiluncus (35,9%). Gardnerella vaginalis выделена в 69, 2% случаев.

3. При бактериальном вагинозе лактобациллы выделены у 27,1% больных (всегда в низком титре). Только 28% штаммов были продуцентами перекиси водорода. При нормоценозе лактобациллы были абсолютно преобладающими в микроценозе влагалища, их титр составлял 106-108 КОЕ/мл. 98% штаммов были продуцентами Н2О2. Идентифицировано 7 видов лактобактерий.

4. Не установлена роль М. hominis как бактериальный ваги-ноз-ассоциированного микроорганизма. Генитальные микоплазмы (М. hominis и Ur. urealyticum) обнаруживали с одинаковой частотой у пациенток с бактериальным вагинозом, вагинальным кандидозом и при нормоценозе (18,3-19,8% и 25,2-31,3% соответственно).

5. Наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики бактериального вагиноза является микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму. Чувствительность и специфичность его близки к 100%. Диагностика вагинальных инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, должна базироваться на интегральной оценке результатов микроскопии вагинального мазка и культурального исследования на грибы и факультативно анаэробные условно-патогенные микроорганизмы.

6. У 22% обследованных женщин в вагинальном отделяемом обнаружены дрожжеподобные грибы рода Candida. В зависимости от их концентрации и характера сопутствующей микрофлоры были выделены три формы Candida-инфекции: 1) бессимптомное носи-тельство, 2) вагинальный кандидоз, 3) сочетание бактериального вагиноза и вагинального кандидоза (вариант бактериального ваги-ноза).

7. Микробиологическая эффективность лечения бактериального вагиноза далацин вагинальным кремом составила 94,9%. Как осложнения лечения отмечены колонизация влагалища дрожжепо-добными грибами у 16,7%, факультативно анаэробными условно-патогенными микроорганизмами-у 14,8% женщин.

8. Применение антифунгального препарата дифлюкан-150 одновременно с далацин вагинальным кремом при лечении бактериального вагиноза позволило избежать колонизации влагалища грибами после этиотропного лечения.

9. Использование ацилакта в качестве монотерапии при лечении бактериального вагиноза было микробиологически не эффективным. Применение ацилакта на 2 этапе лечения после далацин вагинального крема и отрицательного результата посева на грибы позволило сократить частоту рецидивов бактериального вагиноза в два раза. Механизм действия ацилакта связан с его антагонистической активностью в отношении факультативно анаэробных условно-патогенных микроорганизмов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Учитывая высокую частоту серьезных осложнений, связанных с бактериальным вагинозом у женщин репродуктивного возраста, целесообразно проведение скрининга на бактериальный ва-гиноз определенных категорий женщин: беременных, перед оперативным вмешательством или инвазивными диагностическими процедурами, перед искусственным прерыванием беременности.

2. Микроскопию вагинального мазка, окрашенного по Граму, следует считать методом выбора при диагностике бактериального вагиноза. Этот метод диагностики следует считать приоритетным в клинической практике.

3. Для избежания диагностических ошибок при использовании скрининг-тестов (рН-метрия, аминотест, тест на "ключевые" клетки в нативном мазке) для диагностики бактериального вагиноза необходимо использовать комплекс тестов, и только наличие трех положительных тестов может служить основой для диагноза бактериального вагиноза.

4. Учитывая возможность сочетания бактериального вагиноза и вагинального кандидоза, а также для выявления таких состояний вагинальной микроэкологии, как вагинальный кандидоз, цитоли-тический вагиноз, атрофический кольпит, неспецифический вагинит, а также и нормоценоза следует проводить комплексное исследование, включающее микроскопию вагинального мазка, окрашенного по Граму, и культуральное исследование вагинального отделяемого на грибы и факультативно анаэробные условно-патогенные микроорганизмы.

5. Исходя из этиологической роли строгих анаэробов и гард-нереллы в возникновении бактериального вагиноза, для его лечения обосновано применение антибиотиков с антианаэробной активностью (препараты метронидазола, клиндамицин).

6. Лабораторный контроль эффективности лечения следует проводить сразу после окончания этиотропного лечения: 1)при микроскопии вагинальных мазков, окрашенных по Граму, констатировать степень эрадикации микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом, 2) при посеве вагинального отделяемого выявлять случаи колонизации грибами и факультативно анаэробными условно-патогенными микроорганизмами.

7. Назначение эубиотика ацилакт с целью элиминации факультативно анаэробных условно-патогенных микроорганизмов и стимуляции собственной лактофлоры возможно только в случае отсутствия дрожжеподобных грибов в вагинальном отделяемом.

Библиография Диссертация по биологии, кандидата биологических наук, Муравьева, Вера Васильевна, Москва

1. Анкирская А.С., Демидова Е.М., Земляная А.А. Гениталь-ные микоплазмы как фактр риска развития акушерской и перинатальной патологии //Вестник АМН СССР.- 1991.- N.6.- С.17-19.

2. Архипов А.С. Бактерии-антагонисты, продуценты перекиси водорода, обитающие в кишечнике животных //Автореф.дис. канд. биол. наук.- Днепропетровск, 1967.-17 с.

3. Брилене Т.А. Адгезия лактобацилл влагалища и половые гормоны //Автореф. дис. канд. мед. наук.- М., 1990.-22 с.

4. Злыдников Д.М., Казанцев А.П., Шаманова М.Г. Мико-плазмоз человека.- Л.:Медицина, 1975.

5. Казесалу Р.Х., Микельсаар М.З., Сааг Х.В., Пейль П.Х. Об анаэробной микрофлоре влагалища беременных на 1 и 2 триместрах беременности IIВ кн.: Антибиотики и колонизационная резистен-тость.Труды института. М.,- 1990.- Вып.19. С.47-53.

6. Карки Т.В., Ленцнер Х.П., Ленцнер А.А. Количественный сос тав лактофлоры и методика его определения //ЖМЭИ.- 1994.-N. 4. С. 16-18.

7. Кашковская Н.В. Экпериментально-клиническое обоснование применения биологических микробных препаратов в гинекологии и стоматологии //Автореф.дис. .канд. биол.наук.- М., 1992.-17 с.

8. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз //Акуш. гинек.- 1990.- N. 8.- С.10-13.

9. Кира Е.Ф. Лечение бактериального вагиноза //Акуш. гинек. 1993.- N.5. С.39-42.

10. Кира Е.Ф., Кочеровец В.И., Поспелова В.В., Ханина Г.И. Применение эубиотиков для лечения бактериального вагиноза II Антибнот.химиотер.-1994.-^ 39.-С.31-35.

11. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз (клиника, диагностика, лечение) //Автореф. дис. .докт. мед. наук.- Л., 1995.- 44 с.

12. Кисина В.И. Эффективность клиндамицина в форме 2% вагинального крема при лечении бактериального вагиноза //Актуальн. пробл.науч. и практ.дерматол.венерол.- 1994.- N.5.-С.21.

13. Королюк A.M., Савичева А.М, Младзиевская Ю.А., Чу-принина Р.П. Принцип микроэкологической адекватности и его реализация при оценке вагинальных эубиотиков //Тез.докл.научн.конф. "Дисбактериозы и эубиотики".- М., 1996.-С.18.

14. Ленцнер А.А., Ленцнер Х.П. Актуальные проблемы микроэкологии человека//В кн.: Аутофлора человека в норме и патологии и ее коррекция. Горький, 1988.- С.10-14.

15. Ленцнер А.А. Социальные и медицинские аспекты проблемы дисбактериозов //Тез. докл. научн. конф. "Дисбактериозы и эубиотики".- М., 1996.- С.23.

16. Ленцнер А.А., Ленцнер Х.П. Защитная функция лактофлоры влагалища и возможности ее усиления/ЛГез.докл. на-учн.конф. "Дисбактериозы и эубиотики".- М., 1996.- С.22.

17. Летучих А.А. Лечение и профилактика кольпита // Акуш. гинек.- 1985.- N.7.- С.65-68.

18. Лопатина Т.К., Бляхер М.С., Николаенко В.Н. и соавт. Иммуномодулирующее действие эубиотиков при различных видах патологических состояний, сопровождающихся дисбактериозом

19. Тез. докл. научн. конф. "Дисбактериозы и эубиотики".- М., 1996.-С.21.

20. Марцишевская P.JL, Шибалова И.П. Исследование вагинального отделяемого //Лаб. дело.- 1990.- N.6.- С.38-43.

21. Поспелова В.В.,Рахимова Н.Г., Хамина Г.И. и соавт. Биопрепараты, нормализующие микрофлору кишечника. Итоги двадцатилетних исследований по проблеме //В кн.: Антибиотики и колонизационная резистентность.Труды института, М., 1990.вып.9.- С.172179.

22. Савичева A.M., Башмакова М.А. Микробиоценозы влагалища и их регуляция //Тез. докл. научн. конф. "Дисбактериозы и эубиотики".- М., 1996.- С.ЗЗ.

23. Соколова К.Я., Соловьева И.В, Попова Е.В., Федотова М.Н. Новые подходы к изучению и оценке микробиоценозов влагалища// Респ.сб.науч.тр."Аутофлора человека в норме и патологии и ее коррекция". Горький, 1988.- С.5-10.

24. Соловьева И.В. Характеристика микрофлоры влагалища женщин в норме и патологии //Автореф. дне. .канд.мед.наук.-М.,1986.-21с.

25. Стародубцева Н.В. Диагностика бактериального вагиноза и микробиологические рекомендации по его рациональному лечению //Сб. науч.тр.Уральского НИИ дерматологии и венерологии., Екатеринбург, 1995.- С.22-28.

26. Тюрин М.В., Шендеров Б.А., Рахимова Н.Г. и соавт. К механизму антагонистической активности лактобацилл //ЖМЭИ.-1989rN.2.- С.3-8.

27. Amsel R., Totten Р.А., Spiegel С.А., et al. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations //Am.J. Med.- 1983.- v. 74.- N.I.- P.14-22.

28. Andresch В., Lindell D., Dachlen I., Brandberg A. Bacterial vaginosis the effect of intermittentprophylactic treatment with an acid lactate gel //Gynecol.-0bstet.-lnvest.1990.- V.30.- N.20.- P.114-119.

29. Andresch В., Brandberg A., Hoist E. Treatment of bacterial vaginosis an acid gel as an alternative to antibiotic treatment// Lakartidningen.- 1990.- V.87.- N.7.- P.465-468.

30. Bach D.A., Krohn M.A., Gibbs R.S., et al. Assosiation between bacterial vaginosis and preterm dilivery of a lowbirthweight infant.The vaginal infections and Prematurity Study Group /ЛЧ. Engl. J. Med.-1995.-V.333.- N.26.- P.1737-1742.

31. Bartleson N.R.Bacterial vaginosis: a subtle get serious infection //Nurse-Pruct.-Forum.-1992- У.З.- N. 3.- P.130-134.

32. Bartlett J.G.,Onderdonk A.B., Drude E., et al. Quantitative bacteriology of vaginal flora //J. Infect.Dis.- 1977rV.136.- N.4.- P.271-275.

33. Bayer A.S., Chow A.W., Concepcion N., Auze L.B. Susceptibility of 40 Lactobacilli to six antimicrobial agents with broad Gram-positive anaerobic spectra //Antimicrob.Agents.Chemother.- 1978.-V.14.- N.5.- P.720-722.

34. Blackwell A.L., Thomas P.D., Warecham K., Emery S.J. Health gains from serening for infection of the lower genital tract in women attending for termination of pregnancy //Lancetrl993.- V.24.-N.342.- P.206-210.

35. Воске A.J., Dekker J.H., van Eijk J.T., et al. Effect of lactic acid suppositories compared with oral metronidazole and placebo in bacterial vaginosis: a randomised clinical trial II Genitourin. Med.- 1993.-V. 69.- N.5.- P.388-392.

36. Boyd M.E. Postoperativ gynecologic infections //Can.J. Surg.-1987.- V.30.- N.I.- P.7-9.

37. Brand J.M., Galask R.P. Trimethylamine the substence mainly responsible for the fishy odor often assosiated with bacterial vaginosis //Obstet.Gynecol.-1986. V.68.- N.5.- P.682685.

38. Briselden A.M.,Monela B.J., Stevens C.E., et al. Sialidases (neuraminidases) in bacterial vaginosis-associated microflora //J.Clin. Microb.-1992.- V.30- N.3 .- P.663

39. Bump R.C., Buesching W.J. Bacterial vaginosis in virginal and sexually active adolescent females evidence aganst exclusive sexual transmission //Am.J. Obstet.Gynecol.- 1988.- V. 158.N.4.- P.935-939.

40. Cerza S., Cerza G.,Gusto G.M. Vaginitis and vaginosis// Minerva Gynecol.- 1990.- V.42.- N.9.- P.333-336.

41. Chen K.C.S, Amsel R., Eschenbach D.A., Holmes K.K. Biochemical diagnosis of vaginitisrdetermination of diamines in vaginal fluid //J.Infect.Dis.- 1982.- V.145.- N.3rP.337-345.

42. Chow A.W., Percival-Smith R., Bartlett K.H., et al. Vaginal colonization with E.coli in healthy women.Determination of relative risks by quantitative culture and multivariate statistical analysis //Am.J. Obstet.Gynecol.- 1986.- V.154.- N.l. P.120-126.

43. Di Rosa R., Mastrantonio P. Anaerobi e infezioni ginecologiche IIRecenti Prog.Med.- 1993.- V.84.- N.l bP.794-800.

44. Duff P., Lee M.Z., Hiller S.L., et al. Amoxicillin treatment of bacterial vaginosis during pregnancy .//Obstet.Gynecol.- 1991,- V.77.-N.3- P.341-435.

45. Dunkelberg W.E. Diagnosis of Haemophilus vaginalis vaginitis by gram-stained smears//Am.J.Obstet.Gynecol.- 1965rV.91. -N.7.-P.998-1000.

46. Engel K. and Karschnia R. Bacterial flora changes resulting from antimicrobial treatment // J. of Obstet.and Gynaecol.- 1986.- V.6.-N.1.-P.6-8.

47. Eschenbach D.A. Bacterial vaginosis:emphasis on upper genital tract complications //Obstet.Gynecol.North Am.- 1989rV.16.- N.3.-P.593-610.

48. Eschenbach D.A., Hillier S., Critchlow C., et al. Diagnosis and clinical manifestations of bacterial vaginosis / /Am.J. Obstet.Gynecol.1988.- V.158.- N.4- P.819-28.

49. Eschenbach D.A., Davie P.R., Williams B.L., et al. Prevalence of hydrogen peroxide- producing Lactobacillus species in normal women and women with bacterial vaginosis // J.Clin.Microbiol.- 1989.- V.27.-N.2.- P.251-256.

50. Eschenbach D.A. Bacterial vaginosis and anaerobes in obstetric-gynecologic infections //Clin.Infect.Dis.- 1993.- V.16.1N.4.-P.282-287.

51. Faro S., Cox S.M., Phillips L., Bacer J. Influence of antibiotic prophylaxis on vaginal microflora IIJ. of Obstet.and Gynaecol.- 1986.-У.6.- N.I.- P.4-6.

52. Faro S. Bacterial vaginitis //Clin.Obstet.and Gynecol.1991-V.34 N.3 - P.582-586.

53. Ferris D.G., Litaker M.S., Woodward L., et al. Treatment of baoterial vaginosisra comparision of oral metronidazole, metronidazole vaginal gel and clindamicin vaginal cream //J.Farm.Pract. 1995.- V.41.-N.5.- P.443-449.

54. Fredricsson В., England K., Weintraub L., et al. Bacterial vaginosis is not simple ecological disorder//Gynecol.Obstet.Invest.1989.- V.28.- N.3.- P.156-160.

55. Friedlander A., Druker M.M., Schachter A. Lactobacillus acidophilus and vitamin В complex in the treatment of vaginall infections //Panminerva Med.- 1986.- V.28.- N.I.- P.51-53.

56. Galask R.P. Vaginal colonization by bacteria and yest // Am.J. Obstet.Gynecol.- 1988.- V.158.- N.4.- P.993-995.

57. Gardner H.L., Dukes C.D. Haemophilus vaginalis: a newly defined specific infection previously classified as nonspesific vaginitis //Am.J.Obstet. Gynecol.- 1955.- V.69.- N.5.- P.962-976.

58. Gibbs R.S. Chorioamnionitis and bacterial vaginosis // Am.J. Obstet.Gynecol.- 1993.- V.169.- N.2.- P.460-462.

59. Gorlero F., Macchiavello S., Paccagnella F., et al. Clindamycin phosphate vaginal cream: a local approch to the treatment of bacterial vaginosis//Report of the Third Internanional Symposium on vaginitis/ vaginosis.Madeira, Portugal, 1994.-P.65-70.

60. Gravett M.G., Hammel D., Eschenbach D.A., et al. Preterm labor assosiated with subclinical amniotic fluid infection and with bacterial vaginosis //Obstet.Gynecol.- 1986.- V.154.- N.2tP.229-237.

61. Greenwood J.R., Pickett M.J. Transfer of Haemophilus vaginalis Gardner and Dukes to a new genus Gardnerella: G.vaginalis (Gardner and Dukes) //Int.J.System.Bacteriol.- 1980.- V.30.- N. 2,- P. 170-178.

62. Hallen A., Jarstrand C.,Pahlson C. Treatment of bacterial vaginosis whith Lactobacilli //Sex transm.Dis.- 1992.V.19.- N.3 .- P.146-148.

63. Hamman R., Kronibus A., Lang N., Werner H. Quantitative studies on the vaginal flora of asymptomatic women and patients with vaginitis and vaginosis //Zentralbl Bakteriol.Microbiol.Hyg -1987,-V.265.- N.3-4.- P.451-461.

64. Hammill H.A. Normal vaginal flora in relation to vaginitis //Obstet.Gynecol.Clin. North Am.- 1989.- V.16.- N.2.- P. 329-326.

65. Hanth J.C., Goldenberg R.L.,Andrews W.W., et al. Reduced incidence of preterm delivery with metronidazole and erithromicin in women with bacterial vaginosis//N.EngI.J.Med.-1995.- V.333.- N. 26-P.1732-1736.

66. Hay P.E., Taylor-Robinson D., Lamont R. Diagnosis of bacterial vaginosis in gynaecology clinic //Br.J.Obstet.Gynaecol.1992.-V.99.- N.63.- P.63-66.

67. Hay P.E., Lamont R.F., Taylor-Robinson D., et al. Abnormal bacterial colonisation of the genital tract and subsequent preterm delivery and late miscarrige //B.M.J.- 1994.- V.308.- N. 29.-P.295-298.

68. Hill G.B. The microbiology of bacterial vaginosis //Am.J. Obstet. Gynecol.- 1993.- V.169.- N.2.- P.450-454.

69. Hillier S.L., Critchlow C.W., Stevens C.E., et al. Microbiological, epidemiological and clinical correlates of vaginal colonsation by Mobiluncus species //Genitourin-Med.- 1991.- V.67N.1.-P.26-31.

70. Hillier S.L. Diagnostic microbiology of bacterial vaginosis. //Am.J.Obstet.gynecol.- 1993.- V.169.- N.2.- P.455-459.

71. Hillier S.L., Krohn M.A., Rabe L.K. et al. The normal vaginl flora H2 02 -producing //Clin, infect. Dis.- 1993.- V.16.-N.4.- P.273-281.

72. Hillier S.L., Lipinski C., Briselden A.M., Ecshenbach D. A. Efficacy of intravaginal 0,75% metronidazole gel for the treatment of bacterial vaginosis //Obstet.Gynecol.- 1993.- V.81.- N. 6.- P.963-967.

73. Hillier S.L., Wiknyosastro G., Sumampouw H., et al. Intravaginal clindamicin treatment of bacterial vaginosis: effect on preterm delivery and low birth weight //Am.J. Obstet. Gynecol. -1995.-V.173.- N.5.- P.1527-1531.

74. Hilton E., Rindos P., Isenberg H.D. Lactobacillus GG vaginal suppositories and vaginitis //J.Clin.Microbiol.- 1995.-V.33 N.5.-P.1433.

75. Holdeman L.V., Cato G.P., Moore WEL. Anaerobe Laboratory Manual,4-th ed.VPI Virginia Poly technical Institute, Blackburg, 1974.

76. Hoist E., Wathne В., Hovelius В., Mardh P.A. Bacterial vginosis: microbiological and clinical findings // Eur .J. Clin. Microbiol.-1987.-V.6.- N.5.- P.536-541.

77. Hoist E. Reservoir of four organisms assosiated with bacterial vaginosis suggests lack of sexual transmission//J.Clin. Microbiol.- 1990.-V.28.- N.9.- P.2035-2039.

78. Hoist E., Brandberg A. Treatment of bacterial vaginosis in pregnancy with a lactate gel //Scand.J.Infect.Dis.-1990. V.22.- N.5.-P.625-626.

79. Hoist E., Goffeng A.R., Andersch B. Bacterial vaginosis and vaginal microorganisms in ideopathic premature labor and association with pregnancy outcome //J.Clin.Microbiol.- 1994.- V.32tN.1.- P.176-186.

80. Horowitz B.J., Mardh P.A., Hagy E., Rank E.L. Vaginal lactoba-cillosis //Am.Obstet.Gynecol.- 1994.- V.170.-N.3.- P.857861.

81. Hoyme U.B., Kiviat J., Krohn M. Microbiology and treatment of late postpartum endometritis//Obstet.Gynecol.-1986.-V. 68.- N 2.-P.226-232.

82. Ison C.A., Dawson S.G., Hilton J., et al. Comparison of culture and microscopy in the diagnosis of gardnerella vaginalis infection //J.Clin.Pathol.- 1982.- V.35.- N.6.- P.550-554.

83. Jones B.M., al-Fattani M., Gooch H. The termination of amines in the vaginal secretions of women in the health and desease //bit.J.STD AIDS.- 1994.- V.5.- N.I.- P.52-55.

84. Kasprowilz A., Bialeeka A. Charakterystyka paleczek z rodzaju Lactobacillus izolowanych z drog rodnich, z ro ANG. znichpryzypadkow Klinicznych //Med.Dosw. Mikrobiol.- 1993.-У.45 N.2.-P.195-198.

85. Klebanoff S.J., Smith D.C. Peroxidase mediated antimicrobial activity of rat uterine fluid //GynecoI.Invest.- 1979.- V. l.-Nir P.21-30.

86. Krohn M.A., Hillier S.L., Eschenbach D.A. Comparision of methods for diagnosing bacterial vaginosis amang pregnant women //J.Clin. Microbiol.- 1989- V.27.- N.6.- P.1266-1271.

87. Kronig J. Uber die Natur der Scheidenkeime, speciell uber 12 das Vorkommen anaerober Streptokokken in Schwangerer .Leipzig, 1892.

88. Larson P.G., Platz-Christensen J.J. Bacterial vaginosis and the vaginal Ieucocyte(epitheIiaI cell ratio in women attending an out patient gynaecology clinic //Eur.J.Obstet. Gynecol.1991.- V.13.- N.42.- P.217-220.

89. Larson P.G. Vaginal flora in health and disease II Clin. Obstet. Gynecol.- 1993.- V.36.- N.I.- P.107-121.

90. Larson P.G., Platz-Christensen J. J., Thejes H., et al. Incidence of pelvic inflammatory diseas after first trimester legal metronidazole //Am.J. Obstet.Gynecol1992.- V.166.- N.kP.100-103.

91. Livengood C.H., Thomason J.L., Hill G.B. Bacterial vaginosis: diagnostic and pathogenetic findings during topical clindamycin therapy //Am.J.Obstet.Gynecol.- 1990.- V.163.- N.2rP.515-520.

92. Livengood C.H., Mc Gregor J.A., Soper D.E., et al. Bacterial vaginosis: efficacy and safety of intravaginal metronidazole treatment IIAm. J.Obstet.Gynecol.- 1994.- V.170.-N. 3.- P.759-764.

93. Lugo-Miro V.I., Green M., Mazur L. Comparison of different metronidazole therapeutic rigiments for bacterial vaginosis //JAMA.-1992.- V.268.- N.I.- P.92-95.

94. Mardh P. A. The vaginal ecosystem //Am. J.obstet.Gynecol.1991.- V.165.- N.4.- P.1163-1168.

95. Martius G., Krohn M.A., Hillier S.L., et al. Relationschips of vaginal Lactobacillus species, cervical Chlamydia trachomatis and bacterial vaginosis to preterm birth //Obstet.Gynecol.1988.- V.71.- N.I.-P.89-95.

96. McDonald H.M., О Loughlin J.A., Jolley P.T., et al. Changes in vaginal flora during pregnancy and association with preterm birth //J.Infect. Dis.- 1994.- V.170.- N.3.- P.724728.

97. McDonald H.M., О Loughlin J.A., Vigneswaran R., et al. Bacterial vaginosis in pregnancy and efficacy of short-course oral metronirdazole treatment: randomized controlled trial //Obstet.Gynecol.-1994.- V.84.- N.3.- P.343-348.

98. Moi H., Freddlund H., Jarngvist E., Danielsson D. Mobiluncus species in bacterial vaginosis:aspects of pathogenesis // A mis.- 1991.- V.99.- N.ll.- P. 1049-1054.

99. Nagy E., Petterson M., Mardh P.A. Antibiosis between bacteria isolated from the vagina of women with and without sings of bacterial vaginosis //APMLS.- 1991.- V.99.- N.8.- P.739-744.

100. Neri A., Sabah G., Samra Z. Bacterial vaginosis in pregnancy treated with joghurt //Acta Obstet. Gynecol.Scand.- 1993rV.72.- N.I.-P. 17-19.

101. Nugent R.P., Krohn M.A., Hillier A.L. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of Gram stain interpretation //J.Clin.Microbiol.- 1991 .V.29.- N.2.- P.297-301.

102. О Dowd Т.С., West R.R., Winterburn P.J., Hewlins M.J. Evaluation of a rapid diagnostic test for bacterial vaginosis II Br. J.Obstet. Gynaecol.- 1996.- V.103.- N.4.- P.366-370.

103. Ohm M.J., Galask R.P. Bacterial flora of the cervix from 100 prehysterectomy patients //Am.J.Obstet.Gynecol.- 1975;V.122.- N.6.-P.683-688.

104. Onderdonk A.B., Zamarchi G.R., Walsh J.A., et al. Methods for quantitative and qualitative evaluation of vaginal microflora during menstruation //Appl Environ.Microbiol.- 1986:v.51.- N.2.- P.333-339.

105. Paavonen J., Miettinen A., Stevens E.S. Micoplasma hominis in non-specific vaginitis //Sex.Transm.Dis.- 1983.- V.10N.4.- P.271-275.

106. Paavonen J., Teisala K., Hienonen P.K., et al. Microbiological and histopathological finding in acute pelvic inflammatory disease //Br.J. Obstet. Gynaecol.- 1987,- V.94:N.5.- P.454-460.

107. Pahlson C., Larsson P.G. The ecologicaly wrong vaginal lactobacilli II Med.Hypotheses.- 1991.- V.36.- N.2.- P.126-130.

108. Petersen E.E., Sanabria Т., Pelz K. Disturbed vaginal flora as a risk factor in pregnancy //Obstet. Gynecol.- 1986.- V. 6.- N.I.- P.16-18.

109. Piot P., Van Dyck E., Godts P., Vanderheyden J. A placebo-controlled doubleblind comparision of tinidazole and tripl sulfonamide cream for the treatment of non-specific vaginitis //AM.J.Obstet.Gynecol.-1983.- V.147.- N.I.- P.85-89.

110. Platz-Christensen J.J., Sundstrom E., Larsson P.G. Bacterial vaginosis and cervical intraepithelial neoplasia //Acta Obstet.Gynecol. Scand.- 1994.- V.74.- N.7.- P.586-588.

111. Riordan Т., Macaulay M.E., James J.M., et al. A postoperative study of genital infections in a family-planing clinic.Microbiological findings and their association with vaginal symptoms //Epidemiol.Infect.- 1990.- V.104.- N.I.- P.47-53.

112. Schnadig V.J., Davie K.D., Shafer S.K., et al. The cytologist and bacterioses of the vaginal-ectocervical area.Clues commas and confusion // Acta cytol.- 1989.- V.33.- N.3.- P.287-297.

113. Secor R.M. Cytolitic vaginosis:a common couse of cyclic vulvo-vaginitis //Nurse Pract.Ferum.- 1992.- V.3.- N.3.- P.145148.

114. Seligman S.A., Stannard A.J., Willis A.T. Vaginal lactobacilli IIJ. Obstet.Gynecol.- 1986.- V.6.- N.I.- P.47-49.

115. Sobel J.D. Bacterial vaginosis II Br.J.Clin.Pract.Sym.1990.-V.71.- N.l, P.65-69.

116. Sonnex C. The amine test: a simple rapid inexpensive method for diagnosing bacterial vaginosis //Br. J.Obstet.Gynaecol. -1995.- V.102 -N.2.- P.160-161.

117. Soper D.E., Brockwell N.J., Dalton H.P., Jonhson D. Observations concerning the microbial etiology of acute salpingitis //Am.J.Obstet. Gynecol.- 1994.- V.170.- N.4.- P.1008~1014.

118. Spiegel C.A., Amsel R., Holmes K.K. Diagnosis of bacterial vaginosis by direct Gram stain of vaginal fluid //J.Clin.Microbiol.- 1983.-V.18.- N.l.- P.170-177.

119. Stein G.E., Christensen S.L., Mummaw N.L. Placebo-controled trial of intravaginal clindamycin 2% cream for the treatment of bacterial vaginosis //Ann.Pharmacother.- 1993.- V.27rN. 11.- P.1349-1345.

120. Sweet R.L. Anaerobic infections in gynecology and obstetrics //Drugs Exptl.Clin.Res.-1984.- V.10.- N.3.- P.165-171.

121. Tannock G.W. The normal microflora: new concepts in health promotion //Microbiol.Sci.- 1988.- V.5.- N.l.- P.4-8.

122. Taylor-Robinson D. Genital mycoplasma infections IIClin. Lab. Med.- 1989.- V.9.- N.3.- P. 501-523.

123. Tailor-Robinson D., Furr P.M. Division of mycoplasmas from murine genital tract by hormone treatment// Epidemiol.Infect. -1990.-V.105.- N.I.- P.163-168.

124. Thomason J., Gelbart S., Wilkoski L.M., et al. Proline aminopeptidase as a rapid diagnostic test to confirm bacterial vaginosis //Obstet. Gynecol.- 1988.- V.71.- N.4.- P.607- 611.

125. Thomason J., Gelbart S., Scaglione N. Bacterial vaginosis: current review with indications for asymptomatic therapy II Am.J. Obstet.Gyne-col.- 1991.- V.165.- N.I.- P.1210-1217.

126. Watts D.H., Eschenbach D.A. Early postpartum endometritis:the role of bacteria, genital mycoplasmas and Chlamidia trachomatis //Obstet. Gynecol.- 1989.- V.73.- N.I.- P.52 -60.

127. Westrom L., Evaldson G., Holmes K.K., et al. Taxonomy of vaginosis, Bacterial vaginosis-a difinations. In: Mardh P.A., Taylor-Robinson D., eds.Bacterial Vaginosis.Uppsala,Stockholm, Sweeden: Almqvist and Wiksell, Int., 1984.-P. 259-260.

128. Wilks M., Tabaqchali S. Quantitative bacteriology of the vaginal flora during the menstrual cycle //J.Med.Microbiol.l987.-V.24.-N.3.- P.241-245.

129. Wolfova J. Mobiluncus species-their culture identification and role in bacterial vaginosis //Cesk.Epidem.Mikrobiol.Immunol.- 1992.-V.40.- N.3.- P.164-169.

130. Zimmer S., Schiek R., Krachnert U. Cytology of bacterial vaginosis //Zentralbi-Gynacol.- 1991.- V.113.- N.3.- P.161-165.

131. Zinneman K., Turner G.C. Haemohpilus vaginalis (Corynebacterium vaginale) II J.Path.Bacteriol.- 1963.- V.85.- N.63.- P.213.219.