Медико-организационное обеспечение Национального радиационно-эпидемиологического регистра России

Бирюков, Александр Петрович

Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Медико-организационное обеспечение Национального радиационно-эпидемиологического регистра России
ВАК РФ 03.00.01, Радиобиология

Автореферат диссертации по теме "Медико-организационное обеспечение Национального радиационно-эпидемиологического регистра России"

На правах рукописи

БИРЮКОВ Александр Петрович

Медико-организационное обеспечение Национального радиационно-эпидемиологического регистра России

03.00.01 - радиобиология

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Обнинск - 2009

1 3 ®Е8 7оо

003462114

Работа выполнена в лаборатории популяционной радиационной эпидемиологии ГУ - Медицинский радиологический научный центр Российской академии

медицинских наук.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН ЦЫБ Анатолий Фёдорович

доктор технических наук, профессор, член-корреспондент РАМН Иванов Виктор Константинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Курпешев Оразахмет Керимбаевич доктор медицинских наук, профессор Вишнякова Мария Валентиновна доктор медицинских наук, профессор Мешков Николай Алексеевич

Ведущая организация:

ФГУ- Московский научно-исследовательский онкологический институт им.П. А.Герцена Росмедтехнологий.

Защита состоится 24 марта 2009 г. в II00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.011.01 при ГУ - Медицинский радиологический научный центр РАМН по адресу: 249036, Калужская обл., г. Обнинск, ул. Королева, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ - Медицинский радиологический научный центр РАМН.

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета

Палыга Г.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Проблема оценки на популяционном уровне медицинских последствий малых доз ионизирующего излучения (до 0,2 Зв) остается одной из наиболее актуальных (Preston D.L., 1987; Mabuchi К. et al., 1994), поскольку основные результаты исследований японской когорты лиц, переживших в 1945 году атомную бомбардировку в городах Хиросима и Нагасаки, дали оценку дозовой зависимости онкозаболеваемости только для средних и высоких доз облучения (более 0,5 Зв). В решении этой проблемы важное место занимают проведение крупномасштабных эпидемиологических исследований и создание информационных медицинских регистров в области радиационной эпидемиологии (Wong, F.L. et al., 1993; Preston D.L. et al., 1994). При этом возможность получения прямых оценок радиационного риска стохастических эффектов в диапазоне малых доз методологически^' ограничена, так как для этого необходимы когорты, насчитывающие миллионы' облученных индивидуумов. Результаты многолетних эпидемиологических исследований, проводимых в Японии и на Южном Урале, показали, что вклад радиогенных злокачественных опухолей (атрибутивный риск) при малых дозах может составлять всего 3-5% (Аклеев А.В., 2005). Учитывая разницу средних эффективных доз в этих когортах и контингенте, наблюдаемом Национальным радиационно-эпидемиологическим регистром (НРЭР), - доза для жителей Хиросимы и Нагасаки составила 220 мЗв, а для населения загрязненных радионуклидами территорий РФ была на уровне 20 мЗв, - следует отметить, что вероятность проявления в обсуждаемом диапазоне малых доз убедительных' доказательств существования таких эффектов весьма низка. В связи с этим резко возрастает значимость качества регистрации каждого случая заболеваемости, возникает необходимость учета и количественного анализа множества дополнительных моментов и обстоятельств, которые затрудняют, маскируют, либо искажают оценку истинной картины воздействия радиационного фактора на здоровье обследуемой популяции людей. Необходимой предпосылкой для оптимизации информационной системы такого масштаба становится разработка способов управления, основанных на системном анализе ситуации с помощью ресурсов НРЭР и территориальных медицинских учреждений. Особенно важно, что в силу своей универсальности данные радиационно-эпидемиологических исследований могут быть использованы не только для изучения состояния здоровья населения, подвергшегося облучению в результате радиационных катастроф, но и в методологии оценки радиационной безопасности соответствующего уровня дозовых нагрузок при медицинском облучении, и послужить раскрытию механизмов онкогенеза, связанного с ионизирующим облучением при проведении

диагностических лучевых исследований. Это позволит в ближайшем будущем правильнее оценивать риски при принятии решений об использовании источников ионизирующего излучения в производстве и лучевой диагностике.

Таким образом, исследовательская проработка общей технологии планирования и управления качеством информационного обеспечения здравоохранения облученных популяций является в настоящее время одной из актуальных проблем теории и практики радиационной медицины, решение которой позволяет на основе качественных данных получить приоритетные результаты для организации здравоохранения различных когорт облученного населения.

Цель исследования. Разработка комплекса медико-организационного обеспечения НРЭР, проведение на его основе крупномасштабных радиационно-эпидемиологических исследований населения загрязненных радионуклидами после аварии на ЧАЭС территорий России и оценка возможности канцерогенных эффектов рентгенологических диагностических исследований.

Достижение поставленной цели предопределило постановку и решение автором следующих задач, отражающих структуру и последовательность исследования:

1. Научное обоснование основных направлений медико-организационного обеспечения деятельности НРЭР (системы сбора, первичные документы, верификация данных и др.).

2. Разработка и оптимизация комплекса медико-организационных мероприятий по обеспечению регистрации случаев смерти в крупномасштабных системах медицинской информации для радиационно-эпидемиологического анализа.

3. Разработка и оптимизация комплекса медико-организационных мероприятий по обеспечению регистрации случаев злокачественных новообразований в крупномасштабных системах медицинской информации для радиационно-эпидемиологического анализа.

4. Прогноз отдаленных стохастических эффектов малых доз ионизирующего излучения на основе системы контроля качества персональных данных НРЭР.

5. Оценка дозовой зависимости показателей заболеваемости солидными раками с помощью современных технологий радиационно-эпидемиологического анализа и комплекса медико-организационных мероприятий по обеспечению долговременного автоматизированного персонального учета лиц, пострадавших от радиационного воздействия.

6. Сравнительный анализ доз внешнего облучения, обусловленных проживанием в наиболее загрязненных радионуклидами территориях Российской Федерации и полученных при проведении диагностических рентгенологических исследований.

7. Применение данных НРЭР для оценки вклада радиационного фактора в

заболеваемость злокачественными новообразованиями после медицинского

облучения при проведении рентгенологических исследований.

8. Изучение объемов и структуры методов лучевой диагностики, использованных

при обследовании участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС.

Научная новизна исследования заключается в формировании и научном обосновании единой концепции качества данных широкомасштабных медико-дозиметрических информационных систем и получения на этой основе объективного представления о вкладе радиационного фактора в заболеваемость злокачественными новообразованиями у населения загрязненных радионуклидами территорий и лиц, подвергшихся медицинскому облучению при проведении рентгенологических исследований. В процессе исследования получены следующие приоритетные научные результаты, определяющие научную новизну и являющиеся предметом защиты:

- предложена авторская концепция медико-организационных мероприятий, основой которых является междисциплинарный подход, позволяющий использовать положения теории управления и системного анализа для улучшения здравоохранения облученного населения;

- разработан комплекс медико-организационных мероприятий по обеспечению регистрации случаев смерти и злокачественных новообразований в крупномасштабных системах медицинской информации для радиационно-эпидемиологического анализа;

- предложен подход к выявлению, систематизации и ранжированию проблем регистрации клинических последствий воздействия ионизирующего излучения, позволивший количественно оценить качество данных широкомасштабных радиационно-эпидемиологических исследований;

- установлено соответствие уровня контроля регистрации злокачественных новообразований уровню значений радиационного риска при прямых эпидемиологических исследованиях;

- выявлены и проанализированы основные дозовые характеристики для населения Брянской области и лиц, подвергшихся медицинскому облучению при проведении лучевой диагностики;

- дан новый концептуальный подход к проблеме оценки радиационной безопасности методов лучевой диагностики, свидетельствующий о низкой вероятности развития солидных раков после медицинского облучения при проведении рентгенологических исследований;

- установлен недостаточный объем проведения рентгенологических исследований у ликвидаторов с дозами внешнего облучения, превышающими 200 мЗв.

Практическая значимость исследования состоит в том, что разработанные в нем положения, предложения и рекомендации имеют широкую практическую направленность, позволяющую усовершенствовать методы и принципы ликвидации искажения результатов радиационно-эпидемиологического анализа, создать условия получения достоверных сведений о медицинских последствиях воздействия ионизирующего излучения, а также использовать данные широкомасштабных радиационно-эпидемиологических исследований для оценки радиационной безопасности методов лучевой диагностики.

Полученные данные являются одной из методических основ для организации и проведения долговременных эпидемиологических исследований воздействия малых доз ионизирующего излучения на здоровье населения Российской Федерации. Результаты исследования позволяют рекомендовать практическому здравоохранению проведение мероприятий, направленных на повышение эффективности специализированной медицинской помощи и совершенствование использования методов лучевой диагностики при массовом обследовании населения, подвергшегося радиационному воздействию.

Методическая значимость диссертации. Решение важной научной проблемы, на поиск которого направлено выполненное диссертационное исследование, имеет большое значение для стабильного функционирования системы мер социальной поддержки граждан, подвергшихся воздействию радиации, как вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, так и после медицинского облучения при рентгенологических исследованиях. В работе проанализированы основные теоретические и прикладные концепции контроля качества широкомасштабных радиационно-эпидемиологических исследований с целыо выяснения научной обоснованности методологических разработок, обеспечивающих оценку качества регистрации клинических последствий воздействия ионизирующего излучения. Предложен новый концептуальный подход к проблеме оценки радиационной безопасности методов лучевой диагностики, показан значительный потенциал данных радиационно-эпидемиологического анализа для установления радиационного риска онкогенеза при проведении диагностических рентгенологических исследований.

регистрации последствий чернобыльской аварии. Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы НРЭР и учреждений здравоохранения различного уровня на территории России, включая приказы МЗ РФ.

Диссертация апробирована на совместной научной конференции радиационно-эпидемиологического, клинического и экспериментального радиологических секторов ГУ-МРНЦ РАМН 25 июня 2007 г. (протокол № 6).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 41 печатная работа, из них 13 статей в журналах, рецензируемых ВАК МОиН РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 283 страницах машинописного текста и включает следующие главы: «Введение», «Обзор литературы», «Материал и методы», «Результаты исследования и их обсуждение», «Выводы», «Практические рекомендации».

Рукопись иллюстрирована 79 рисунками и содержит 35 таблиц. Список цитированной литературы включает 348 источников, из них 229 публикаций на русском языке и 119 - на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы диссертационного исследования, его теоретическая и методологическая база, отмечается научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы.

В первой главе «Радиационно-эпидемиологические проблемы изучения медицинских последствий воздействия малых доз радиации (обзор литературы)» проведен аналитический обзор литературы, в котором отражена многоаспектность проблемы, представлены известные решения в рамках изучаемой темы. Дан анализа состояния вопроса по изучению проблемы контроля качества диагностики и заболеваемости при проведении радиационно-эпидемиологических исследований. Рассмотрены и проанализированы основные работы, посвященные изучаемой проблеме.

Вторая глава «Материал и методы исследования» содержит описание программы и плана исследования, а также методов, использованных при его проведении. При выполнении работы были использованы общие методологические принципы управления крупномасштабными медицинскими информационными системами. Материалом для исследования послужили индивидуальные медико-дозиметрические данные НРЭР о населении России, подвергшемся радиационному воздействию вследствие аварии на Чернобыльской АЭС. Объем исследования включил 698 970 единиц наблюдения контролируемый контингент НРЭР, наблюдавшийся в более чем 4000 лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) из 88 территориальных министерств

(департаментов) здравоохранения РФ. Согласно программе исследования было проанализировано 10 011802 случая заболевания, 69340 случаев смерти и 89 538 случаев инвалидности. В соответствии с программой определялась стратегия и формировались этапы исследования: подготовительный (организационный); сбор медико-социальной информации; обработка полученного материала; анализ полученных данных; разработка рекомендаций и управленческих решений, внедрение в практику и оценка эффективности. Объектом исследования являлось население России, подвергшееся воздействию ионизирующего излучения в результате аварии на ЧАЭС. Предметом исследования являлась система управления качеством первичных медицинских данных НРЭР и результаты радиационно-эпидемиологического анализа, проведенного на ее основе. Теоретико-методологическую основу исследования составляли научные положения, содержащиеся в трудах отечественных и зарубежных ученых и специалистов в области клинической и радиационной медицины, управления здравоохранением, информатики, экономического и системного анализа, теории менеджмента и управления. В работе применялись различные методы статистического, сравнительного анализа, а также методы математического моделирования и экспертных оценок. Информационную базу исследования составили законодательные нормативные акты и другие регламентирующие документы и материалы в рассматриваемой области, включая 75 735 первичных документов МЗ РФ, 98 959 первичных документов НРЭР и 189 годовых отчетов Региональных центров НРЭР (РЦ); официальные данные отечественной и зарубежной статистики, материалы, опубликованные в российской и иностранной периодической печати, а также помещенные в Интернете.

Третья глава «Собственные исследования» состоит из 4 частей. В первой части третьей главы «Контроль качества медицинской информации для радпационно-эпидемиологического анализа» представлены итоги построения комплексной системы управления качеством медицинской информации, применимой в крупномасштабных информационных системах. При этом установлено, что система контроля качества данных о состоянии здоровья населения, пострадавшего от последствий радиационных инцидентов и катастроф, должна оптимально сочетать как традиционные элементы медицинского статистического наблюдения (учет заболеваемости, отчетность и др.), так и формы, которые в сфере общественного здравоохранения в реальной практике пока не используются или используются крайне слабо (например, менеджмент качества и др.). При этом система информационного обеспечения охраны здоровья облученного населения должна рационально комбинировать методы управления качеством данных и организационные подходы, о чем свидетельствует раздел «Медико-организационное обеспечение крупномасштабных систем медицинской

информации для радиационно-эпидемиологического анализа». Медико-организационные мероприятия (рис. 1), осуществляемые в рамках деятельности НРЭР, можно разделить на следующие:

• организационно-методическое обеспечение НРЭР,

• контроль качества поступающей медицинской информации,

• верификация поступившей медицинской информации.

ТЕКУЩИЙ КОНТРОЛЬ

Планирование, организация и проведение работ по сбору и верификации медицинской информации согласно приказам МЗМП РФ М-28! от 26.11.93 г., №236 от 11.08.95 г. на территории РФ в целом, региональных центров, областей и отдельных районов

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ

КОНТРОЛЬ ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ НРЭР

- Отчетная документация

• Организация отчетности (сроки, формы)

• Прием отчетных материалов РЦ и другие непосредственные контакты с персоналом

РЦ по методическим и организационным вопросам

• Подготовка отчетов государственного уровня НРЭР

- Учетная документация

• Организация контроля ведения учетной

медицинской документации РЦ и отдельными лечебно-профилактическими учреждениями.

- Первичная медицинская документация

• Контроль оформления первичных медицинских документов на местах_

Организационно-методическое обеспечение НРЭР

Рис. 1. Организационно-методическое обеспечение НРЭР.

Реализация перечисленных задач осуществляется через систему организационных мероприятий, выполняемых структурами НРЭР и здравоохранения для проведения автоматизированного персонального учета лиц, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на ЧАЭС. Основным качественным требованием к документальным материалам, представляемым на государственный уровень НРЭР, является строгое соответствие сведений НРЭР первичным медицинским документам, характеризующим заболеваемость, смертность и инвалидность наблюдаемого

контингента. Четкое взаимодействие РЦ с органами здравоохранения на местах должно стать ключевым моментом первичного этапа медико-организационных мероприятий данного направления.

Не менее важной проблемой является контроль ведения учетной медицинской документации НРЭР. В этом случае на первый план выступает разработка требований государственного уровня НРЭР к качеству учетной медицинской документации и контроль за их исполнением. В процессе контроля оформления документов НРЭР анализируются территориальные особенности заполнения первичных документов, регистрируются ошибки и неточности, причины которых в дальнейшем систематизируются, обобщаются и передаются региональным центрам с рекомендациями по исправлению.

В системе НРЭР предусмотрена определенная последовательность контроля информации:

• контроль достоверности учитываемых признаков в период сбора информации;

• контроль информации при подготовке документов к передаче в РЦ;

• контроль правильности кодирования и переноса данных на электронные носители;

• контроль дублирования информации в базе данных.

Все перечисленные контрольные функции должны осуществляться в определенной последовательности и по единому принципу. Для этого нами разработана и внедрена в практику НРЭР двухмерная полиэтапная иерархическая система контроля качества медицинской информации. Двухмерность предлагаемой системы основана на двух основных содержательных компонентах эпидемиологического анализа - это популяционный и персональный уровни функционирования эпидемиологических моделей радиационной ситуации.

Популяционный уровень (рис. 2) охватывает весь контролируемый НРЭР контингент в целом как в общем по стране, так и в разрезе отдельных территорий, и представляет собой сравнительный анализ статистических закономерностей медико-демографической ситуации в различных популяционных группах населения. Персональный уровень контроля качества медицинской информации (рис. 3) связан с верификацией отдельных случаев заболеваний у конкретных лиц.

Когда в ходе проведения мероприятий по контролю качества выявляются недостатки, или в работе регистра возникают конкретные проблемы, для их устранения используется процедура верификации.

Программы верификации могут быть самыми различными - от уточнения числа зарегистрированных в НРЭР жителей определенного населенного пункта до проведения углубленного персонального контроля, включающего индивидуальное медико-дозиметрическое расследование. Углубленный персональный или попу-

ляционный анализ подобного уровня может быть оперативно организован по любому направлению исследований. При этом объем и сроки проведения верификационных мероприятий определяются целями исследования. Верификация полученных данных является завершающим этапом контроля качества

медицинской информации НРЭР._

Контроль качества медицинской информации

Популяцнонный уровень

Проведение регулярной количественной оценки организационно-медицинской деятельности РЦ по регистрации причин смерти

Разработка базовых критериев регулярной оценки регистрации

причин смерти на основании количественного и качественного аналнза представленных данных

Разработка и внедрение инструктивных указаний по итогам деятельности отдельных РЦ по регистрации причин _смерти_

Анализ показателей заболеваемости, болезненности и инвалидности по отдельным классам болезнен у ликвидаторов н населения загрязненных территорий для каждого РЦ в отдельности

Разработка инструктивных указаний по итогам деятельности отдельных РЦ в плане

регистрации онкозаболеваемости

Разработка базовых критериев регулярной оценки регистрации случая злокачественного новообразования на основашш количественного и качественного анализа представленных данных

Проведение регулярной количественной оценки организационно-медицинской деятельности РЦ по регистрации онкозаболеваемости

Рис. 2. Популяционный уровень контроля качества медицинской информации

Важным этапом алгоритма построения системы устранения диагностических и организационных дефектов лечебно-диагностического процесса, которые способны реально влиять на регистрацию клинического диагноза у пациентов лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь облученному населению, является оценка качества данных. Для устранения и предупреждения таких ошибок была создана система контроля, включающая количественную и качественную оценку оформления документов.

Ошибки, относящиеся к качеству регистрации заболеваемости и смертности, нами условно разделены на грубые и негрубые. Грубыми считаются ошибки, которые могут привести к потере или искажению статистической информации: неправильно закодирован диагноз, не выставлен код МКБ и т.п. Все остальные выявленные ошибки относятся к негрубым: не выставлен или неверен 4-й знак в коде диагноза, не выставлена стадия заболевания по системе ТОМ и др. Каждая категория ошибок является предметом отдельного рассмотрения и дает возможность более детального контроля процесса управления медицинской

службой регистра._

Контроль качества медицинской информации

| Персональный уровень |

Контроль качества установления _причин смерти_

Персональный анализ оформления КПС*:

полнота использования первичной медицинской документации, наличие копий врачебных свидетельств о смерти, протоколов вскрытий и т.п.

Систематизация выявленных нарушений

Выявление случаев неправильного указания причины смерти и проведение комплекса мероприятий по уточнению и верификации _причин смерти_

Количественный анализ: контроль соответствия количества оформленных КПС числу зарегистрированных в базе НРЭР смертей; сравнительный анализ популяционных показателей смертности с _данными НРЭР_

Организация ретроспективного заполнения

КПС среди зарегистрированного _контингента_

Рис.3. Персональный уровень контроля качества медицинской информации

Примечание: * - Карта причин смерти; ** - Регистрационная карта онкологического заболевания.

В разделе «Медико-организационные подходы обеспечения регистрации случаев смерти в крупномасштабных системах медицинской информации для радиационно-эпидемиологического анализа» рассмотрена эффективность

Контроль качества установления диагноза _онкологического заболевания_

Персональный анализ оформления РКОЗ**

[ Систематизация выявленных нарушений [

Выявление случаев неполной или неправильной документации злокачественных новообразований и проведение комплекса мероприятий по уточнению и верификации факта онкозаболевания

Количественный анализ: контроль соответствия количества оформленных РКОЗ числу зарегистрированных в базе НРЭР онкозаболеваний; сравнительный анализ популяционных показателей онкозаболеваемости сданными НРЭР; требование оформления вышеуказанных карт на недостающие случаи онкозаболеваний

Организация ретроспективного заполнения РКОЗ среди зарегистрированного контингента

организационных механизмов повышения качества медицинской информации о смертности среди контингента НРЭР.

В тексте приведена оценка эффективности управления качеством медицинской информации о смертности среди ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС на разных уровнях НРЭР и описана предложенная методика оценки эффективности контроля качества регистрации смертности через оценку качества управления. Автор оценил эффективность систем управления территориальными органами здравоохранения и обозначил направления совершенствования административного управления качеством регистрации смертности. На основе анализа качественного состава сотрудников (в частности, наличие в их составе медицинских экспертов) показано повышение эффективности управленческой деятельности.

В рамках разработанной системы контроля качества для выявления ошибок регистрации случаев смерти среди облученного населения проводилась работа с копиями первичных медицинских документов: Медицинским свидетельством о смерти (МСОС), патолого-анатомическим или судебно-медицинским заключением.

Годы

Рис.4. Процентное соотношение грубых и общих ошибок оформления КПС за период 1996-2006 гг.

За период 1996-2006 гг. количество копий первичных медицинских документов на один случай смерти возросло с 82% до 114%, в среднем составляя 99,7%. Процент ошибок выкопировки в КПС диагнозов из МСОС и патолого-анатомических или судебно-медицинских исследований колеблется от 4,8 до 0, в среднем составляя 1,1%. В целом за период исследования число грубых ошибок в КПС снизилось с 15% до 1,4%. Общее число негрубых ошибок в КПС в разные годы исследуемого периода достигало от 29% до 6% (рис.4).

Одним из показателей организационной эффективности регистрационной экспертизы является соотношение документальных источников. В результате деятельности медицинской службы регистра удалось добиться (табл. 1) увеличения количества первоисточников данных о смерти (копий) до 174% по отношению к количеству представленных КПС.

При этом изменился «набор» поступающих в НРЭР документов: доля копий протоколов вскрытия выросла до 30%. Уменьшилось количество ошибок в документах, прошедших контроль в 2006 г.: количество грубых ошибок, искажающих результаты анализа, составляет в настоящее время 1,4%.

Таблица 1. Основные параметры контроля качества данных о смерти в НРЭР

Контролируемый параметр Показатель

Число первичных медицинских документов на один случай смерти 1,74

Доля копий протоколов вскрытия 30%

Количество грубых ошибок в КПС 1,4%

Изучение заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗН) является важнейшей задачей в ходе оценки влияния воздействия ионизирующей радиации на организм человека. При этом объектом изучения являются вопросы распространения опухолей среди отдельных дозовых и территориальных групп населения, сравнительной частоты опухолей различных типов и локализаций, возрастно-половых, профессиональных и других особенностей заболеваемости ЗН и смертности от них. Для квалифицированной оценки перечисленных проблем требуется анализ большого количества первичной клинической информации, качество которой должно позволять проведение широкомасштабных эпидемиологических исследований. С этой целью на каждого больного злокачественным новообразованием заполняется специально разработанный автором документ -

Регистрационная карта онкологического заболевания (РКОЗ), являющаяся основой для формирования канцер-регистра в составе НРЭР.

На базе применения разработанной системы оценок неточностей регистрации злокачественных новообразований можно объективно представить общие тенденции развития канцеррегистрации в системе НРЭР: в 1995 г. количество грубых ошибок составляло 7,2% при общем уровне ошибок - 31,2%. В 2006 году эти оценки составили 1,2% и 6,2%, соответственно (рис.5). То есть, уровень грубых ошибок оформления РКОЗ снизился с 7,2% до 1,2%, а уровень всех ошибок снизился с 31,2% до 6,2%, что наглядно демонстрирует прогресс деятельности государственного уровня НРЭР по улучшению качества данных о злокачественных новообразованиях у ликвидаторов. Ошибки выставления 4-го знака колебались в разные годы от 8,7% до 2,1%, в среднем составив 4,9 %. Выставление 4-го знака в коде диагноза по системе МКБ-10 необходимо для того, чтобы более точно обозначить локализацию опухолевого процесса. Число РКОЗ с заполненным полем TNM постоянно увеличивалось за счет улучшения работы онкологической службы в регионах, составляя в среднем за период исследования 97,5%. Полученные результаты отражают хорошую взаимосвязь РЦ с онкологической службой в регионах и высокий уровень контроля качества на местах.

Годы

Рис.5. Процентное соотношение грубых и общих ошибок оформления РКОЗ за

период 1996-2006 гг.

Во второй части «Прогноз и оценка отдаленных стохастических эффектов на базе комплекса медико-организационных мероприятий по обеспечению долговременного автоматизированного персонального учета лиц. пострадавших от радиационного воздействия» представлен сравнительный анализ прогнозных оценок и фактических данных по частоте выявленных злокачественных новообразований, позволяющий сделать важное заключение об объективности прогноза отдаленных медицинских последствий чернобыльской катастрофы на базе системного контроля качества данных.

В результате интенсивного выпадения осадков 28-29 апреля 1986 г. территория Брянской области подверглась значительному радиоактивному загрязнению. Уровень загрязнения территорий других областей в несколько раз меньше. По Брянской области средняя накопленная доза составляет 4,4 мГр, а в некоторых районах в среднем - 43 мГр. Наиболее загрязненными районами Брянской области являются Гордеевский (27,6 мГр), Злынковский (31,3 мГр), Красногорский (42,9 мГр) и Новозыбковский (29,0 мГр).

Рис. 6. Распределение накопленных индивидуальных доз (Се, мГр) жителями районов Брянской области.

Высокая степень радиоактивного загрязнения по сравнению с другими областями и послужило основанием того, что для прогноза онкозаболеваемости была выбрана Брянская область. На рис.6 представлена карта Брянской области,

на которой показаны средние накопленные дозы для жителей районов. Оттенками цвета показана относительная величина доз.

В структуре новообразований лейкоз по сравнению с солидным раком -редкое заболевание. В среднем лейкозы регистрируют примерно в 40 раз реже. В отличие от солидного рака число обусловленных радиацией случаев заболеваний зависит, согласно модели, не только от дозы облучения и возраста на момент облучения, но и от времени, прошедшего после облучения.

Карта распределения по районам кумулятивного атрибутивного риска заболевания лейкозом на 2001 г. представлена на рис. 7. Значительные атрибутивные риски характерны для районов, население которых получило наибольшие дозы. В Красногорском районе атрибутивный риск превышает 16% (1 из 6 случаев заболевания может быть обусловлен радиацией). Пожизненные атрибутивные риски, согласно расчетам, примерно в 2,5 раза меньше текущих, что объясняется уменьшением со временем количества ежегодных обусловленных заболеваний. Для облученных в возрасте до 15 лет атрибутивные риски в 3-4 раза выше, чем у всего населения. ___

Рис. 7. Карта атрибутивного риска заболевания лейкозом на 2001 г. (расчет по кумулятивным величинам).

Величины полученных атрибутивных рисков свидетельствуют о необходимости проведения углубленных эпидемиологических исследований в наиболее загрязненных радионуклидами территориях Брянской области.

Рак щитовидной железы (ЩЖ) - заболевание еще более редкое, чем лейкозы. Средний показатель заболеваемости составляет примерно 4-5 чел./год на 100 тыс. чел. В период роста (дети в возрасте 0-14 лет) йод особенно интенсивно накапливается в железе. В связи с этим обусловленный риск рака ЩЖ у облученных детей в дальнейшем в 3 раза выше, чем у лиц, облученных в более старшем возрасте.

Рис.8. Карта атрибутивного риска заболевания раком щитовидной железы на

2001г.

Показанная на рис. 8 карта распределения кумулятивного атрибутивного риска на текущий момент времени дает представление о вкладе облучения в заболеваемость раком ЩЖ. Здесь даже по всей области атрибутивный риск составляет около 48% (каждый второй случай обусловлен воздействием радиации). Для жителей наиболее загрязненного Злынковского района атрибутивный риск достигает почти 90% уровня (9 из 10 заболеваний может быть обусловлено радиацией).

На рис. 9 показана динамика стандартизованного отношения заболеваемости (SIR) в 5 рассматриваемых районах.

Значение SIR в пределах 95% доверительных интервалов согласуется с контролем. В качестве контрольной группы выбрано население России в соответствующих возрастных категориях.

Среднее значение SIR за период наблюдения с 1991 по 1998 гг. равно 0,95 (0,91, 1,00 95% ДИ).

1.30-.-1

1.25 - т

1.201.15 -

1.10- Т I Т т

£ 1М~ Т

Iп

1.00- ------т

0.95 - 1 I

0.90 - Т I

0.85 - Т

0.80-1—--1--—,—.—f—.—|—.—,—.—,---1-.—|---

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1 997 1998 1999 Календарные годы

Рис. 9. Динамика SIR по всем формам солидного рака среди населения 5 районов Брянской области.

Доза(Гр)

Рис. 10. Зависимость SIR от дозы по всем формам солидного рака.

На рис. 10 приведены значения SIR как функции дозы ионизирующего излучения. Это распределение является приближенной оценкой дозовой зависимости относительного риска. На этом же рисунке приведена линейная регрессия дозовой зависимости с 95% доверительными интервалами. Для определения коэффициентов линейной зависимости здесь и в дальнейшем

использован метод наименьших квадратов с весами. В качестве весовых множителей служат ошибки отдельных оценок SIR.

Из рисунка следует, что тренд риска по дозе отрицателен и в пределах 95% доверительных интервалов согласуется с единичным значением.

Таким образом, на базе системного контроля качества регистрации случаев злокачественных новообразований для расчета атрибутивных рисков и прогноза отдаленных стохастических эффектов у населения Брянской области было установлено соответствие уровня контроля регистрации злокачественных новообразований уровню значений радиационного риска при прямых эпидемиологических исследованиях. При этом в рассматриваемый период не было обнаружено зависимости заболеваемости злокачественными новообразованиями от дозы облучения: онкозаболеваемость в 5 наиболее загрязненных радионуклидами районов Брянской области с 1991 по 1998 гг. в пределах статистических погрешностей согласуется с аналогичным показателем по России в целом.

Основные результаты прогноза радиационно-эпидемиологической обстановки в Брянской области следующие. Ожидаемый атрибутивный риск заболевания солидным раком составляет для всей области около 0,3% (по районам максимальный риск 2,5%). Как по районам, так и по всей области величина рисков существенно ниже ошибок определения фоновой заболеваемости. Аналогичная ситуация и с заболеваемостью лейкозом. Атрибутивный риск заболевания рака ЩЖ для всей области составляет к 2001 г. приблизительно 48% (по районам риск превышает 80%).

В третьей части «Возможности радиационной эпидемиологии при решении проблем радиационной безопасности лучевой диагностики» показана принципиальная возможность использования средств и методов радиационно-эпидемиологического анализа в решении проблем радиационной безопасности лучевой диагностики и изложены концептуальные основы реализации популяционного подхода в оценке риска для населения медицинского облучения.

На рис. 11 представлена зависимость динамики онкозаболеваемости от средней накопленной дозы среди населения 5 наиболее загрязненных радионуклидами районов Брянской области. Из рисунка следует, что средние накопленные дозы среди пациентов с онкологическими заболеваниями и остального населения загрязненных радионуклидами территорий достаточно близки и составляют примерно 20 мГр.

0.022-

0.020Ч 0.018-к

Я5 X

5 0.0165

та 0.014-те

5 0.01201 о.

0.010-

Рис. 11. Зависимость динамики онкозаболеваемости от средней накопленной дозы среди населения 5 наиболее загрязненных радионуклидами районов Брянской

области.

Представленные в табл. 2 данные о дозовых нагрузках при рентгенологических исследованиях свидетельствуют о росте уровня лучевых нагрузок со временем и их соответствии дозам внешнего облучения населения, проживающего на загрязненных радионуклидами территориях России.

Таблица 2. Тенденции величин средних эффективных доз при диагностических медицинских рентгеновских исследованиях (Данные обзора НКДАР ООН- 2000 по медицинскому использованию излучения).

Исследование Средняя эффективная доза за обследование (мЗв)

¡970-1979 ¡980-1990 1991 - 1996

Флюорография грудной клетки 0,72 0,98 1,1

Верхних отделов желудочно-кишечного тракта 8,9 7,2 3,6

Урография 3,0 3,1 3,7

Компьютерная томография 1,3 4,3 8,8

Ангиография 9,2 6,8 12

-л—■—I—>—I—<—г—•—I—>—I—>—г-86 В8 90 92 94 96 98

Календарные годы

Если сравнивать дозы, полученные населением Брянской области, и дозы, получаемые пациентом при лучевой диагностике, то можно отметить близость их значений, что позволяет оценить данные радиационно-эпидемиологического анализа чернобыльской когорты как альтернативный источник для нормирования радиационной безопасности лучевой диагностики. Полученные НРЭР данные могут рассматриваться как дополнение к радиационно-гигиеническим, клиническим и токсикологическим исследованиям безопасности лучевой диагностики и служить основой для дальнейших разработок в сфере государственного управления безопасностью медицинского облучения для населения. В ходе сравнительного анализа показано, что результаты исследований медицинских последствий аварии на ЧАЭС позволяют оценить дозовые нагрузки при лучевой диагностике как не критические с позиций популяционной радиационной эпидемиологии.

В четвертой части «Особенности применения методов лучевой диагностики у облученного населения» рассмотрены результаты сравнительного анализа влияния дозового фактора на структуру и частоту применения методов лучевой диагностики, использованных при обследовании 130 ликвидаторов, получавших в 1995-2000 гг. санаторно-курортное лечение. Из копий санаторно-курортных карт и дополнительных сопроводительных медицинских документов, содержащих сведения о проведенном в территориальных органах здравоохранения обследовании и лечении ликвидаторов, были получены сведения о выполнении ликвидаторам рентгенологических и ультразвуковых исследований.

Результаты анализа частоты и структуры методов лучевой диагностики, использованных при обследовании участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в альтернативных дозовых группах, свидетельствуют о снижении частоты применения дозообразующих рентгенологических методов в группе ликвидаторов, получивших более высокие дозы облучения.

Так, частота использования рентгенологических методов исследования у пациентов группы 2 (дозы выше 200 мГр) составила 21,7%, тогда как у пациентов группы 1 (дозы от 0 до 99 мГр) рентгенологические методы исследования были применены в 44,4% случаев (табл. 3).

Так как количество не связанных с воздействием ионизирующей радиации ультразвуковых исследований в обеих группах не различалось (92,1% и 92,7% в группах 1 и 2, соответственно), то можно предположить искусственное ограничение дополнительного медицинского облучения ликвидаторов с более высокими дозами облучения.

Таблица 3. Частота использования методов лучевой диагностики при обследовании ликвидаторов, получивших лечение на базе санаторно-курортных

Вид исследования Группа 1 Группа 2

(от 0 до 99 мГр.) (> 200 мГр.)

показано проведено показано проведено

Рентгенологические исследования 36 16 23 5

Рентгенография грудной клетки 17 8 7 2

Рентгенография костей и суставов 3 2 2 1

Рентгенография костей черепа 1 0 4 1

Рентгенография мочевыводящих путей 3 0 1 0

Рентгенография позвоночника 1 1 0 0

Рентгенография придаточных пазух носа 4 2 7 1

Рентгеноскопия желудка 7 3 2 0

Радиоизотопные исследования 19 0 16 0

Ультразвуковые исследования 63 58 41 38

УЗИ органов гепатобиллиарной системы 12 12 7 7

УЗИ почек 19 14 12 9

УЗИ мочевого пузыря 3 3 1 1

УЗИ предстательной железы 10 10 8 8

УЗИ щитовидной железы 19 19 13 13

Представленные в двух последних разделах диссертации результаты свидетельствуют об актуальности оптимизации структуры методов лучевой диагностики на базе реально зарегистрированных и оцененных популяционных стохастических и детерминистских эффектов для того, чтобы сконцентрировать возможности диагностического арсенала радиационной медицины на качестве процесса диагностики, а не на ограничении применения дозообразующих исследований с чисто дозиметрических позиций.

В главе «Заключение» обобщены основные результаты исследования, на основании которых внедрена в практическое здравоохранение перспективная модель организационных взаимодействий межтерриториальных центров НРЭР и территориальных ЛПУ, оказывающих специализированную медицинскую помощь пострадавшему от последствий аварии на ЧАЭС населению России. В результате реализации данного направления были разработаны законодательные и нормативно-методические документы, использование которых обеспечило практическое внедрение основных направлений и механизмов формирования системы контроля качества данных для радиобиологических и радиационно-эпидемиологических исследований.

Система медико-организационного обеспечения НРЭР создавалась на основе рекомендаций ВОЗ и других отечественных и международных организаций по управлению качеством и успешно функционирует с 1993 года, когда в регистре была создана собственная медицинская служба, деятельность которой контролируется специальным структурным подразделением лабораторией популяционной радиационной эпидемиологии. Коллективом лаборатории были разработаны и внедрены критерии контроля качества первичной медицинской информации и эффективности работы, разработана технология повышения качества радиационно-эпидемиологических исследований влияния радиации на здоровье человека и созданы необходимые предпосылки для аппроксимации результатов радиационно-эпидемиологических исследований на оценку последствий широкого применения методов лучевой диагностики.

Разработанный комплекс медико-организационных мероприятий в полной мере позволяет обеспечить функционирование и развитие территориально распределенной системы НРЭР, являющейся надежной информационной основой радиационной, медицинской и социальной защиты населения Российской Федерации, подвергшегося воздействию малых доз ионизирующего облучения, как в результате техногенных аварий, так и вследствие рентгеновского медицинского облучения.

ВЫВОДЫ

1. На основании анализа данных на 698 970 человек, подвергшихся радиационному облучению в результате аварии на чернобыльской АЭС и включенных в систему Национального радиационно-эпидемиологического регистра (НРЭР), разработана функциональная схема управления качеством данных о состоянии здоровья лиц, подвергшихся воздействию последствий радиационных инцидентов, в рамках которой оформлено и прошло экспертизу 37755 случаев смерти и 24256 случаев рака, а также 48293 первичных медицинских документа территориального уровня.

2. Разработана концепция и сформулированы принципы системного построения медико-организационных технологий информационного обеспечения радиационно-эпидемиологического анализа, что позволило снизить грубые ошибки регистрации причин смерти в целом по НРЭР до 1,1%. Общее число непринципиальных дефектов регистрации случаев смерти снижено с 29% до 6%. За период 1996-2006 гг. документальное подтверждение случаев смерти составляло в среднем 99,7%.

3. Внедрение управляющей концепции медико-организационных мероприятий в системе НРЭР обеспечило повышение в 6,3 раза уровня качества регистрации

злокачественных новообразований у облученного населения. Общее количество неточностей при оформлении первичных документов о злокачественных новообразованиях у ликвидаторов снизилось с 31,2% до 6,2%.

4. Достигнутый в НРЭР уровень качества регистрации злокачественных новообразований (1,2 % грубых ошибок) позволяет обеспечить оценку величины радиационного риска при малых дозах облучения: атрибутивный (радиационно обусловленный) риск развития лейкозов для жителей наиболее загрязненных радио-нуклидами районов Брянской области составляет 16%, а солидных раков -2,5%.

5. Расчеты радиационных рисков и анализ фактических данных показали, что реальный и прогнозируемый уровни онкозаболеваемости в наиболее загрязненных районах Брянской области для большинства локализаций не отличаются от контроля: среднее значение SIR за период наблюдения равно 0,95 (0,91, 1,00 95% ДИ).

6. Дозы, полученные населением Брянской области после аварии на ЧАЭС, сравнимы с дозовыми нагрузками на пациентов при рентгенологических исследованиях: средняя доза внешнего облучения у проживающих в наиболее загрязненных радионуклидами районах 20 мЗв, а максимальная лучевая нагрузка (компьютерная томография) стандартного рентгеновского исследования не превышает 10 мЗв.

7. Данные радиационно-эпидемиологического анализа чернобыльской когорты в качестве альтернативного источника для оценки радиационной безопасности лучевой диагностики свидетельствуют о том, что риск возникновения радиационно обусловленных злокачественных новообразований после диагностических рентгенологических исследований не превышает спонтанного уровня.

8. Возможности лучевой диагностики при обследовании облученного населения не используются в полном объеме из-за искусственного ограничения дополнительного медицинского облучения ликвидаторов с более высокими дозами: частота использования рентгенологических методов исследования у ликвидаторов с дозами внешнего облучения выше 200 мГр составила 21,7%, тогда как у ликвидаторов с дозами от 0 до 99 мГр рентгенологические методы исследования были применены в 44,4% случаев.

9. При анализе применения радионуклидных методов исследования было установлено, что 26,9% обследованных было показано проведение радиоизотопных исследований, из которых не было осуществлено ни одного.

10. Частота ультразвуковых исследований не различалась в группах ликвидаторов с низкими и высокими дозами и составляла 92,1% и 92,7%, соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты проведенного комплексного исследования могут быть использованы в работе органов и учреждений здравоохранения при разработке системы планирования и управления качеством данных для радиационно-эпидемиологического анализа. Предложенные принципы универсальны и могут быть применены в работе медицинских автоматизированных систем и медицинских организаций разного профиля и направленности.

2. Разработанные методологические подходы могут быть использованы для внедрения и совершенствования системы управления качеством данных в крупномасштабных медицинских информационных системах для проведения радиационно-эпидемиологического анализа с использованием современных международных стандартов.

3. В текущие планы медицинских организаций и органов управления здравоохранением должны быть включены вопросы разработки стратегии в области качества для соответствующих функций и уровней системы сбора информации, а также показателей контроля качества, что повышает ответственность исполнителей и эффективность управления в целом.

4. Методика оценки соответствия качества диспансерного наблюдения за облученными популяциями требованиям разработанных стандартов может быть использована для выявления «слабых мест» в работе. С внедрением методики появляется возможность разработки стратегии медицинской организации сбора данных о состоянии здоровья облученного населения, направленной на оптимизацию объемов медицинских услуг, оказываемых пострадавшим.

5. Важное место при планировании дальнейших разработок в сфере управления безопасностью медицинского облучения для населения должно занимать осуществление интеграции результатов радиационно-гигиенических, токсикологических и радиационно-эпидемиологических исследований в области безопасности лучевой диагностики.

6. При планировании проведения инструментальных методов исследования в различных видах специализированной помощи особое внимание следует уделять эффективности использования ресурсов лучевой диагностики у облученного населения с учетом возможного влияния радиофобии на мотивацию пациентов и действия медицинского персонала.

7. Необходимо пересмотреть и усовершенствовать нормативно-правовую документацию, статистические формы учета и отчетности для медицинских учреждений и специалистов, оказывающих медицинскую помощь облученному населению.

8. Активно освещать опыт территориальных медицинских учреждений, где ведется разъяснительная работа с населением по профилактике радиофобии и получены положительные результаты. Проводить подготовительную работу с различными контингентами населения о диагностической ценности и радиационной безопасности методов лучевой диагностики, а также акцентировать внимание на повышение мотивации у облученного населения чувства личной ответственности за состояние своего здоровья.

9. Необходим комплексный подход к преодолению атмосферы радиофобии не только в регионах расположения ядерных объектов, но и среди пациентов и персонала медицинских диагностических отделений: разработка программ радиационно-эпидемиологического направления для обучения специалистов, оказание информационной поддержки, - выпуск информационных бюллетеней, журналов и создания интернет-сайтов.

10. Следует шире использовать методы психопрофилактики и психотерапии при оказании медицинской помощи облученному населению.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Цыб А.Ф., Иванов В.К., Бирюков А.П., Эфендиев В.А. Эпидемиологические аспекты радиационного канцерогенеза//Радиация и риск. - 1995, №6. С. 78-122.

2. Иванов В.К., Старинский В.В., Максютов М.А., Ременник Л.В., Эфендиев В.А., Лешаков С.Ю., Бирюков А.П., Матяш В.А., Бубнов С.К., Севанькаев В.А. Информационное и программно-математическое обеспечение по ведению канцер-регистрации на загрязненных радионуклидами территориях России // Радиация и риск. - 1995. - №6. - С. 14-25.

3. Бирюков А.П., Круглова З.Г., Загребин В.М., Карякин О.Б., Кочергина Е.В. Оформление и кодирование первичной медицинской информации в документах Российского государственного медико-дозиметрического регистра (РГМДР) // Радиация и риск. - 1996. - №8. - С. 32-37.

4. Иванов В.К., Матвеенко Е.Г., Бирюков А.П., Круглова З.Г., Максютов М.А., Кочергина Е.В., Иванова И.Н., Лешаков С.Ю., Ширяев В.И., Спектор А.Р., Гагарин Ю.А. Анализ вновь выявленной заболеваемости у ликвидаторов Калужской области // Наследие Чернобыля. Материалы научно-практической конференции. - Калуга-Обнинск, 1996. - С. 233-235.

5. Бирюков А.П., Круглова З.Г., Карякин О.Б., Кочергина Е.В. Злокачественные новообразования мочеполовой системы у ликвидаторов // Материалы 1 съезда онкологов стран СНГ. - Москва, 1996. - С. 430-431.

6. Бирюков А.П., Круглова З.Г., Медведева А.И., Кочергина Е.В., Иванова И.Н. Медико-организационное обеспечение национального радиационно-

эпидемиологического регистра //Радиоактивные отходы. Хранение, транспортировка, переработка. Влияние на человека и окружающую среду. Сборник материалов международной конференции. — Санкт-Петербург, 1996. -С. 102-107.

7. Иванов В.К., Бирюков А.П., Кочергина Е.В. Рак щитовидной железы у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Материалы 1 съезда онкологов стран СНГ. - Москва, 1996. - С. 263-264.

8. Максютов М.А., Эфендиев В.А., Бирюков А.П., Бубнов С.К. Организация и информационное обеспечение канцер-регистра жителей Калужской области // 11аследие Чернобыля. Материалы научно-практической конференции. - Калуга - Обнинск, 1996. - С.137-138.

9. Иванов В.К., Цыб А.Ф., Горский А.И., Максютов М.А., Растопчин Е.М., Коногоров А.П., Бирюков А.П., Матяш В.А. Лейкозы и рак щитовидной железы у участников ликвидации и последствий Чернобыльской катастрофы: оценка радиационных рисков (1986-1995) // Радиация и риск. - 1996. - №8. - С. 47-58.

Ю.Бирюков А.П., Иванов В.К., Иванов С.И., Меских Н.Е., Максютов М.А., Круглова З.Г., Медведева А.И., Кочергина Е.В., Матяш В.А., Мальцева В.И. Медико-организационное обеспечение РГМДР // Радиация и риск. - 1997. -№10.-С.33-48.

11.Иванов В.К., Круглова З.Г., Цыб А.Ф. и др. Основные тенденции динамики заболеваемости участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Результаты и задачи медицинского наблюдения за состоянием здоровья участников ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС в отдаленном периоде. Научно-практическая конференция - Москва, 1998.-С. 18-24.

12.Иванов В.К., Цыб А.Ф., Иванов С.И., Максютов М.А., Питкевич В.А., Бирюков А.П., Горский А.И., Растопчин Е.М., Меских Н.Е. Ликвидаторы чернобыльской катастрофы: радиационно-эпидемиологический анализ медицинских последствий // Монография, Москва: Галанис. - 1999. - 312 с.

1 З.Бирюков А.П., Иванов С.И., Меских Н.Е., Круглова З.Г. Состояние здоровья ликвидаторов по данным РГМДР: динамика заболеваемости и ее нозологическая структура // Радиация и риск. - 1999. -№11. - С. 21-35.

14.Бирюков А.П., Иванов В.К., Кочергина Е.В., Иванов С.И., Карякин О.Б., Мальцева В.И. Исследование заболеваемости злокачественными новообразованиями мочеполовой системы у ликвидаторов по Российской Федерации за 1987-1996 годы//Радиация и риск. - 1999.-№11. - С.49-65.

15.Бирюков А.П., Кочергина Е.В., Карякин О.Б. Заболеваемость злокачественными новообразованиями мочеполовой системы среди участников ликвидации последствий аварии на чернобыльской АЭС // Актуальные

вопросы лечения онкоурологичееких заболеваний. Материалы 3-й Всероссийской конференции с участием стран СНГ - Москва, 1999. - С. 227-228.

16.Иванов В.К., Цыб А.Ф., Максютов М.А., Горский А.И., Власов O.K., Бирюков А.П., Кайдалов О.В., Матвеенко Е.Г., Нилова Э.В., Хаит С.Е., Круглова З.Г., Кочергина Е.В. Медицинские радиологические последствия Чернобыля для населения России: оценка радиационных рисков //Монография, Москва: Медицина. - 2000. - 392 с.

17.Иванов В.К., Бирюков А.П., Иванова И.Н., Горский А.И. Заболеваемость раком органов пищеварения среди участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Тезисы II съезда онкологов стран СНГ. - Киев, 2000. -С. 96.

18.Бирюков А.П., Иванов В.К., Балева Л.С., Иванова И.Н., Иванов С.И., Круглова З.Г., Кочергина Е.В., Соха Л.Г., Яковлева И.Н., Мальцева В.И. Здоровье детского населения России, рожденного от участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС //Здоровье детей и радиация: актуальные проблемы и решения. Материалы международной научно-практической конференции. - Москва, 2001. - С. 131-134.

19.Бирюков А.П., Иванов В.К., Максютов М.А., Иванова И.Н. Ионизирующее излучение как фактор риска развития злокачественных новообразований органов пищеварения (научный обзор) // Радиация и риск. - 2001. - № 12. - С. 99-108.

20.Бирюков А.П., Иванов В.К., Максютов М.А., Кочергина Е.В. Злокачественные новообразования мочеполовой системы у облученного населения (научный обзор)//Радиация и риск.-2001,-№ 12.-С. 109-116.

21.Бирюков А.П., Иванов В.К., Максютов М.А., Кочергина Е.В., Круглова З.Г., Зеленская Н.С., Матяш В.А., Сапунов C.B., Исламова А.Р. Состояние здоровья ликвидаторов по данным Российского государственного медико-дозиметрического регистра // Медицинские последствия Чернобыльской катастрофы в отдаленном периоде. Труды Н-ой научно - практической конференции. -Москва, 2001.-С. 8-16.

22.Бирюков А.П., Исламова А.Р., Кочергина Е.В. Заболеваемость раком щитовидной железы женщин - участниц поставарийных работ на Чернобыльской АЭС // Наследие Чернобыля. Медико - психологические, радиоэкологические и социально-экономические аспекты ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС в Калужской области (15 лет спустя). Материалы научно-практической конференции. - Калуга-Обнинск, 2001. -С. 224-226.

23.Бирюков А.П., Исламова А.Р., Круглова З.Г. Исламова А.Р. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований у мужчин и женщин, принимавших участие ликвидации последствий на ЧАЭС, за 14 лет прошедших

после аварии // Наследие Чернобыля. Медико - психологические, радиоэкологические и социально-экономические аспекты ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС в Калужской области (15 лет спустя). Материалы научно-практической конференции- Калуга-Обнинск, 2001.-С. 226-228.

24.Бирюков А.П., Круглова З.Г., Кочергина Е.В., Зеленская Н.С. Мальцева В.И. Национальный регистр как информационная структура анализа медицинских последствий аварии на ЧАЭС // Новые информационные технологии в медицине и экологии. IX Международная конференция и дискуссионный научный клуб. - Украина, Крым Ялта-Гурзуф, 2001. - С. 220-221.

25.Бирюков А.П., Украинцев В.Ф. Зеленская Н.С. Состояние здоровья работников атомной промышленности, принимавших участие в ликвидации аварии на ЧАЭС // Безопасность АЭС и подготовка кадров. Тезисы докладов VII Международной конференции. - Обнинск, 2001. - С. 112-113.

26.Бирюков А.П., Украинцев В.Ф., Кочергина Е.В., Круглова З.Г., Зеленская Н.С. Дескриптивный анализ заболеваемости раком щитовидной железы среди участников поставарийных работ на Чернобыльской атомной электростанции по данным Российского государственного медико-дозиметрического регистра// Безопасность АЭС и подготовка кадров. Тезисы докладов VIII Международной конференции. - Обнинск, 2003. - С. 157-160.

27.Бирюков А.П., Украинцев В.Ф., Гареев P.P., Кочергина Е.В. Заболеваемость органов мочеполовой системы у мужчин- ликвидаторов // Безопасность АЭС и подготовка кадров. Тезисы докладов VIII Международной конференции. -Обнинск, 2003.-С. 160-162.

28.Бирюков А.П., Кочергина Е.В. Заболеваемость злокачественными новообразованиями женщин-участниц восстановительных работ на Чернобыльской АЭС // Состояние здоровья ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде. Сборник научных работ III научно-практической региональной конференции. - Москва, 2004. - С. 3-14.

29.Кочергина Е.В., Бирюков А.П. Рак щитовидной железы у участников поставарийных работ на Чернобыльской АЭС // Состояние здоровья ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде. Сборник научных работ III научно-практической региональной конференции. - Москва, 2004. - С. 14-17.

30.Бирюков А.П., Иванов В.К., Болохоненкова М.А., Украинцев В.Ф., Кочергина Е.В., Круглова З.Г., Зеленская Н.С. Контроль качества регистрации заболеваемости участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в различных дозовых группах // Ядерная энергетика, 2005. - № 4. - С. 107-113.

31.Бирюков А.П., Иванов В.К., Украинцев В.Ф., Болохоненкова М.А., Кочергина Е.В. Круглова З.Г., Зеленская Н.С. Контроль качества регистрации заболеваемости участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в различных дозовых группах // Безопасность АЭС и подготовка кадров. Материалы IX Международной конференции. - Обнинск, ИАТЭ, 2005 - С. 161-162.

32.Бирюков А.П., Кочергина Е.В., Украинцев В.Ф., Болохоненкова М.А. Верификация первичной медицинской информации РГМДР по причинам смерти ликвидаторов // Безопасность АЭС и подготовка кадров. Материалы IX Международной конференции. - Обнинск, ИАТЭ, 2005 - С. 163-164.

33.Иванов В.К., Максютов М.А., Чекин С.Ю., Петров A.B., Цыб А.Ф., Бирюков А.П., Круглова З.Г., Матяш В.А. Риски цереброваскулярных заболеваний среди ликвидаторов аварии на ЧАЭС // Радиационная биология, радиоэкология. -2005. -№3. - Т 45. - С. 261-270.

34.Бирюков А.П., Круглова З.Г., Кочергина Е.В., Зеленская Н.С. Ретроспективный анализ качества регистрации в РГМДР случаев злокачественных новообразований на территории Брянской области // Чернобыль - 20 лет спустя. Социально-экономические проблемы и перспективы развития пострадавших территорий. Материалы международной научно-практической конференции. -Брянск, 2006.-С. 66-71.

35.Бирюков А.П., Болохоненкова М.А., Кочергина Е.В., Круглова З.Г., Зеленская Н.С., Соловьева O.A. Регистрация заболеваемости участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в различных дозовых группах // Альманах клинической медицины (Труды IV научно-практической региональной конференции «20 лет после аварии на Чернобыльской АЭС. Медицинские последствия. МЗ и СР РФ, МЗ Московской области, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского») - Москва, 2006. - Т. X. - С. 9-15.

36.Бирюков А.П., Круглова З.Г., Кочергина Е.В., Зеленская Н.С., Болохоненкова М.А. Проведение выборочной эпидемиологической верификации первичной медицинской информации по диагнозам заболеваний эндокринной системы, внесенной в базу данных Российского медико-дозиметрического регистра // Альманах клинической медицины (Труды IV научно-практической региональной конференции «20 лет после аварии на Чернобыльской АЭС. Медицинские последствия. МЗ и СР РФ, МЗ Московской области, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского») - Москва, 2006. - Т. X. - С. 17-23.

37.Бирюков А.П., Круглова З.Г., Кочергина Е.В., Зеленская Н.С. Территориальные особенности смертности участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС // Альманах клинической медицины (Труды IV научно-практической региональной конференции «20 лет после аварии на Чернобыльской АЭС.

Медицинские последствия. МЗ и CP РФ, МЗ Московской области, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского») - Москва, 2006. - T. X. - С. 23-30.

38.Ivanov V.K., Tsyb A.F., Gorski A.I., Biryukov А.Р. Thyroid cancer among "liquidators" of the Chernobyl accident // The British Journal of Radiology. - 1997. -P.937-941.

39.Tsyb A.F., Gorski A.I., Ivanov V.K., Ivanov S.I., Biryukov A.P. Leukaemia and thyroid cancer in emergency worker of the Chernobyl accident: estimation of radiation risks (1986-1995) // Radiation Environmental Biophysics. - 1997. - V. 36. -P. 9-16.

40.Ivanov V.K., Tsyb A.F., Ivanov S.A., Souchkevitch G.N., Maksioutov M.A., Pitkevitch V.A., Biryukov A.P., Gorski A.I., Rastopchin E.V., Meskikh N.E. Low Loses of Ionizing Radiation Health Effects and Assessment of Radiation Risks for Emergency Workers of the Chernobyl Accident // Monograph WHO, Geneva. -2001.-242 c.

41.Ivanov V.K., Tsyb A.F., Ivanov S.I., Pokrovsky V.I., Maksioutov M.A., Gorski A.I., Vlasov O.K., Biryukov A.P., Kaidalov O.V., Matveenko E.G., Khait S.E., Kruglova Z.G., Kochergina E.V., Souchkevitch G.N., Meskikh N.E., Chekin S.Y., Korelo A.M., Godko A.M. Medical radiological consequences of the Chernobyl catastrophe in Russia: estimation of radiation risks // Monograph, St. Petersburg: Nauka. - 2004. -388 p.

Подписано к печати 03.02.2009. Формат60x84/16. Псч. л. 1,9. Тираж 100 экз. Заказ № 10. Отпечатано в ГУ «В1ШИГМИ-МЦД», г. Обнинск, ул. Королева, 6

Содержание диссертации, доктора медицинских наук, Бирюков, Александр Петрович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. РАДИАЦИОННО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ИЗУЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ПОСЛЕДСТВИЙ ВОЗДЕЙСТВИЯ МАЛЫХ ДОЗ РАДИАЦИИ обзор литературы)

Общая характеристика радиационно-эпидемиологических исследований

Общесоматическая патология

Технология эпидемиологического мониторинга

Мониторинг и диспансеризация

Исследования онкологического риска среди облученного населения

Проблемы радиационной защиты при использовании источников ионизирующего излучения в медицине

Опыт аварии на ЧАЭС

Регистр, как наиболее прогрессивная система мониторинга

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Общая характеристика клинического материала

2.2 Дозовые характеристики

2.3. Методика расчета показателей заболеваемости

2.4. Методические основы радиационно-эпидемиологических исследований

ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Контроль качества медицинской информации для радиационно-эпидемиологического анализа

3.1.1. Особенности медико-организационного обеспечения крупномасштабных систем медицинской информации для радиационно-эпидемиологического анализа

3.1.2. Медико-организационные подходы обеспечения регистрации случаев смерти в крупномасштабных системах медицинской информации для радиационно-эпидемиологического анализа

3.1.3. Медико-организационные подходы обеспечения регистрации случаев злокачественных новообразований в крупномасштабных системах медицинской информации для радиационно-эпидемиологического анализа

3.2. Прогноз и оценка отдаленных стохастических эффектов на базе комплекса медико-организационных мероприятий по обеспечению долговременного автоматизированного персонального учета лиц, пострадавших от радиационного воздействия

3.2.1. Демографические данные и дозовые нагрузки населения Брянской области

3.2.2. Прогноз онкологических заболеваний среди населения Брянской области

3.2.3. Оценка заболеваемости солидными раками населения наиболее загрязненных радионуклидами территорий России

3.3. Возможности радиационной эпидемиологии при решении проблем радиационной безопасности лучевой диагностики

3.4. Объемы и структура методов лучевой диагностики, используемых при обследовании участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в альтернативных дозовых группах

Введение Диссертация по биологии, на тему "Медико-организационное обеспечение Национального радиационно-эпидемиологического регистра России"

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В последние годы одной из важных проблем национального здравоохранения является изучение состояния здоровья населения, подвергшегося облучению в результате радиационных катастроф: аварийные выбросы и сброс радиоактивных отходов производства в районе действия предприятия "Маяк" и Семипалатинского полигона, последствия аварии на ЧАЭС и другие различные случаи профессионального, медицинского и иных видов облучения [27-29, 32, 48, 76-77, 81-82, 100, 141, 224, 226, 241, 261, 346]. Оценка на популяционном уровне медицинских последствий малых доз ионизирующего излучения (до 0,2 Зв) остается одним из наиболее актуальных вопросов [288, 303-305], поскольку основные результаты исследований японской когорты лиц, переживших в 1945 году атомную бомбардировку в городах Хиросима и Нагасаки, дали оценку дозовой зависимости онкозаболеваемости только для средних и высоких доз облучения (более 0,5 Зв). В решении этой проблемы важное место занимают проведение крупномасштабных эпидемиологических исследований и создание информационных медицинских регистров в области радиационной эпидемиологии [303, 347]. При этом возможность получения прямых оценок радиационного риска стохастических эффектов в диапазоне малых доз методологически ограничена, так как для этого необходимы когорты, насчитывающие миллионы облученных индивидуумов. Результаты многолетних эпидемиологических исследований, проводимых в Японии и на Южном Урале, показали, что вклад радиационных злокачественных опухолей (атрибутивный риск) при малых дозах может составлять всего 3-5% [2]. Учитывая разницу средних эффективных доз в этих когортах и контингенте, наблюдаемом Национальным радиационноэпидемиологическим регистром (НРЭР), - доза для жителей Хиросимы и Нагасаки составила 220 мЗв, а для населения загрязненных радионуклидами территорий РФ была на уровне 20 мЗв, - следует отметить, что вероятность проявления в обсуждаемом диапазоне малых доз убедительных доказательств существования таких эффектов весьма низка. В связи с этим, резко возрастает значимость качества регистрации каждого случая заболеваемости, возникает необходимость учета и количественного анализа множества дополнительных моментов и обстоятельств, которые затрудняют, маскируют либо искажают оценку истинной картины воздействия радиационного фактора на здоровье обследуемой популяции людей [106, 203]. Необходимой предпосылкой для оптимизации информационной системы такого масштаба становится разработка способов управления, основанных на системном анализе ситуации с помощью ресурсов НРЭР и территориальных медицинских учреждений [79, 83, 98, 103, 110, 138, 143, 144, 162, 163, 194, 198, 218, 223, 230]. Особенно важно, что в силу своей универсальности данные радиационно-эпидемиологических исследований могут быть использованы не только для изучения состояния здоровья населения, подвергшегося облучению в результате радиационных катастроф', но и в методологии оценки радиационной безопасности соответствующего уровня дозовых нагрузок при медицинском облучении и послужить раскрытию механизмов онкогенеза, связанного с ионизирующим облучением при проведении диагностических лучевых исследований разработка способов управления, основанных на системном анализе ситуации с помощью ресурсов НРЭР и территориальных медицинских учреждений [49, 109, 206, 207, 222, 248, 250, 253, 291]. Это позволит в ближайшем будущем правильнее оценивать риски при принятии решений об использовании источников ионизирующего излучения в производстве и лучевой диагностике.

6. Сравнительный анализ доз внешнего облучения, обусловленных проживанием в наиболее загрязненных радионуклидами территориях

Российской Федерации, и полученных при проведении диагностических рентгенологических исследований.

7. Применение данных НРЭР для оценки вклада радиационного фактора в заболеваемость злокачественными новообразованиями после медицинского облучения при проведении рентгенологических исследований.

8. Изучение объемов и структуры методов лучевой диагностики, использованных при обследовании участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС.

ОБЪЕКТОМ исследования являлось население России, подвергшееся воздействию ионизирующего излучения в результате аварии на ЧАЭС.

ПРЕДМЕТОМ исследования являлась система управления качеством первичных медицинских данных НРЭР и результаты радиационно-эпидемиологического анализа, проведенного на ее основе.

ТЕОРЕТИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКУЮ ОСНОВУ исследования составляли научные положения, содержащиеся в трудах отечественных и зарубежных ученых и специалистов в области клинической и радиационной медицины, управления здравоохранением, информатики, экономического и системного анализа, теории менеджмента и управления. В работе применялись различные методы статистического, сравнительного анализа, а также методы математического моделирования и экспертных оценок.

ИНФОРМАЦИОННУЮ БАЗУ исследования составили законодательные нормативные акты и другие регламентирующие документы и материалы в рассматриваемой области, включая 75 735 первичных документов МЗ РФ, 98 959 первичных документов НРЭР и 189 годовых отчетов Региональных центров НРЭР (РЦ); официальные данные отечественной и зарубежной статистики, материалы, опубликованные в российской и иностранной периодической печати, а также помещенные в Интернете.

- показана эффективность контроля качества при регистрации случаев злокачественных новообразований для расчета атрибутивных рисков и прогноза отдаленных стохастических эффектов у населения Брянской области; установлено соответствие уровня контроля регистрации злокачественных новообразований уровню значений радиационного риска при прямых эпидемиологических исследованиях;

-9- выявлены и проанализированы основные дозовые характеристики для населения Брянской области и лиц, подвергшихся медицинскому облучению при проведении лучевой диагностики; дан новый концептуальный подход к проблеме оценки радиационной безопасности методов лучевой диагностики, свидетельствующий о низкой вероятности развития солидных раков после медицинского облучения при проведении рентгенологических исследований;

Методическая значимость диссертации. Решение важной научной проблемы, на поиск которого направлено выполненное диссертационное исследование, имеет большое значение для стабильного функционирования системы мер социальной поддержки граждан, подвергшихся воздействию радиации, как вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, так и после медицинского облучения при рентгенологических исследованиях. В работе проанализированы основные теоретические и прикладные концепции контроля качества широкомасштабных радиационно-эпидемиологических исследований с целью выяснения научной обоснованности методологических разработок, обеспечивающих оценку качества регистрации клинических последствий воздействия ионизирующего излучения. Предложен новый концептуальный подход к проблеме оценки радиационной безопасности методов лучевой диагностики, показан значительный потенциал данных радиационно-эпидемиологического анализа для установления радиационного риска онкогенеза при проведении диагностических рентгенологических исследований.

Апробация работы. Материалы работы включены в итоговый отчет Научного комитета по действию атомной радиации Организации объединенных наций (НКДАР ООН) об оценке медицинских радиологических и нерадиологических последствий аварии на ЧАЭС, постоянно докладывались на научных заседаниях и съездах, оформлены в виде журнальных статей и глав монографий, а также легли в основу целого ряда итоговых документов по вопросам регистрации последствий чернобыльской аварии. Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы НРЭР и учреждений здравоохранения различного уровня на территории России, включая приказы МЗ РФ.

Заключение Диссертация по теме "Радиобиология", Бирюков, Александр Петрович

выводы

2. Разработана концепция и сформулированы принципы системного построения медико-организационных технологий информационного обеспечения радиационно-эпидемиологического анализа, что позволило снизить ошибки регистрации причин смерти в целом по НРЭР до 1,1%. Общее число непринципиальных дефектов регистрации случаев смерти снижено с 29% до 6%. За период 1996-2006 гг. документальное подтверждение случаев смерти составляло в среднем 99,1%.

3. Внедрение управляющей концепции медико-организационных мероприятий в системе НРЭР обеспечило повышение в 6,3 раза уровня качества регистрации злокачественных новообразований у облученного населения. Общее количество неточностей при оформлении первичных документов о злокачественных новообразованиях у ликвидаторов снизилось с 31,2% до 6,2%.

4. Достигнутый в НРЭР уровень качества регистрации злокачественных ново-образований (1,2 % ошибок) позволяет обеспечить оценку величины радиа-ционного риска при малых дозах облучения: атрибутивный (радиационно об-условленный) риск развития лейкозов для жителей наиболее загрязненных радио-нуклидами районов Брянской области составляет 16%, а солидных раков — 2,5%.

-2455. Расчеты радиационных рисков и анализ фактических данных показали, что реальный и прогнозируемый уровни онкозаболеваемости в наиболее загрязненных районах Брянской области для большинства локализаций не отличаются от конт-роля: среднее значение SIR за период наблюдения равно 0,95 (0,91, 1,00 95% ДИ).

10. Частота ультразвуковых исследований не различалась в группах ликвидаторов с низкими и высокими дозами и составляла 92,1% и 92,1%, соответственно.

-246

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

5. Важное место при планировании дальнейших разработок в сфере управления безопасностью медицинского облучения для населения должно занимать осуществление интеграции результатов радиационногигиенических, токсикологических и радиационно-эпидемиологических исследований в области безопасности лучевой диагностики.

Библиография Диссертация по биологии, доктора медицинских наук, Бирюков, Александр Петрович, Обнинск

1. Аклеев А.В., Косенко М.М., Силкина Л.А., Дегтева М.О. Клинико-эпидемиологическое обоснование принципов формирования групп повышенного онкологического риска среди облученного населения // Радиация и риск. 1995. -№ 5. - С. 163-175.

2. Аклеев А. В. Медико-биологические последствия хронического облучения человека // Медицина труда и промышленная экология. — 2005. — № 11. — С. 19-24

3. Акоев И.Г., Максимов Г.К., Тяжелова В.Г. Количественные закономерности радиационного синдрома. — М.: Энергоиздат, 1981. — 115 с.

4. Аксель Е.М., Двойрин В.В. Статистика злокачественных новообразований (заболеваемость, смертность, тенденции, социально-экономический ущерб, продолжительность жизни) М.: ВОНЦ АМН СССР, 1992 - 308 с.

5. Александровский Ю.А. Социально-стрессовые расстройства // Русский медицинский журнал. 1996. — №11. — С. 163-165.

6. Антонов В.П. Чернобыль: психосоциальные аспекты медицинских последствий // Вестник АМН СССР. 1991. - № 11. - С. 49-50.

7. Арутюнян Р., Линге И., Мелихова Е. Диалог с общественностью о безопасности атомной энергетики: Уроки Чернобыля // Бюллетень по атомной энергии. 2003. - № 2. - С. 54-58.

8. Астахова Л.Н. Состояние тиреоидной системы и особенности ее патологии у населения БССР, подвергшегося воздействию радионуклидов йода вf

9. Ю.Бабаев Н.С., Дёмин В.Ф., Ильин JI.A. и др. Ядерная энергетика, человек и окружающая среда / Под ред. Александрова А.П. — М.: Энергоатомиздат, 1984.-312 с.

10. П.Бабак О.Я., Кушнир И.Э. Особенности течения язвенной болезни у лиц, находившихся в зоне аварии на ЧАЭС // Чернобыль и здоровье людей: Тезисы научно-практической конференции, Киев, 20-22 апреля 1993 г. -Киев, 1993.-С. 16.

11. Байсоголов Г.Д., Дощенко В.Н., Кошуринкова Н.А. Из истории отечественной радиационной медицины // Радиация и риск. — № 5. 1995. — С. 48-54.

12. Балева JI.C., Засимова И.В., Яковлева И.Н. Ближайшие и отдаленные эффекты радиационного воздействия на состояние здоровья детского населения //Педиатрия. 1989. - № 1. - С. 100-104.

13. Барабанова А.В. Клинико-физиологическая характеристика изменений в двигательной системе у людей при профессиональном лучевом воздействии: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — Москва, 1969. — 20 с.

14. Барабой В.А. Особенности биологического действия ионизирующего излучения в малых дозах // Врачебное дело. 1991. - № 7. - С. 110-112.

15. Барабой В.А. Популярная радиобиология. Киев: Наукова думка, 1988. -192 с.

16. Биологические эффекты малых доз радиации / Под ред. Москалева Ю.И. — Москва, 1983.

17. Биохимия малых доз ионизирующей радиации / Под ред Л.С.Черкасовой. Минск: Наука и техника, 1964. - 168 с.

18. Борисова В.В., Воеводина Т.М., Федорова А.В., Яковлева Н.Г. Биологические эффекты при длительном поступлении радионуклидов. — М.: Энергоатомиздат, 1988. 168 с.

19. Бриллиант М.Д., Воробьев А.И., Гогин Е.Е. Отдаленные последствия действия малых доз ионизирующей радиации на человека // Терапевтический архив. — 1989. № 6. — С. 3-8.

20. Бузу нов В. А. Основные итоги и задачи эпидемиологического исследования медицинских последствий аварии на Чернобыльской АЭС (результаты 4-летних наблюдений) // Вестник АМН СССР. -1991. № 11. — С. 36-38.

21. Бузунов В.А., Страпко Н.П., Омельянец Н.И. и др. Состояние здоровья участников ликвидации аварии на ЧАЭС: эпидемиологические исследования // Сборник тезисов "Чернобыль -96". — Зелёный мыс, 1996. -С. 431-432.

22. Булдаков Л. О благоприятном влиянии малых доз ионизирующих излучений на развитие организмов и на здоровье человека // Бюллетень по атомной энергии. 2004. - №2. — С. 62-67.

23. Булдаков JI.A. Медицинские последствия радиационных аварий. // Чернобыль вчера, сегодня, завтра. / Под редакцией С.П. Ярмоненко. — М.: Из дат, 1994.-С. 61-93.

24. Булдаков Л.А., Гуськова А.К. Последствия хронического воздействия радиации //Врач. 1991. - № 5. - С. 35-39.

25. Булдаков Л.А., Демин С.Н., Калистратова B.C. и др. Влияние техногенной радиации на здоровье людей // Тезисы докладов на Третьем съезде по радиационным исследованиям. Москва, 1997. - Т.1. — С. 202.

26. Булдаков JI. А., Демин С.Н., Коеенко М.М. и др. Медицинские последствия радиационной аварии на Южном Урале в 1957 г. // Медицинская радиология. 1990. - № 12. - С. 11-15.

27. Бурлакова Е.Б., Голощапов А.Н., Горбунова Н.В. и др. Особенности биологического действия малых доз облучения // Радиационная биология, радиоэкология. 1996. - Т.36. - Вып. 4. - С. 610-631.

28. Бушманов А.Ю., Кретова Е.Ю., Торубаров Ф.С. Содержание холестерина в крови у работников радиохимического предприятия, подвергшихся длительному облучению в малых дозах // Медицинская радиология и радиационная безопасность. — 1995. — Т. 40, С. 12-13.

29. Бушманов А.Ю. Профессиональные заболевания у работников Росатома // Медицина экстремальных ситуаций. — 2006. — № 1(15). — С. 19-24.

30. Василенко И.Я., Москалев Ю.И., Стрельцова В.Н. Современные проблемы канцерогенной эффективности малых доз радиации // Вопросы онкологии. 1985. - Т. 31. - № 4. - С. 3-11.

31. Васильев В.Н., Лучков А.Б., Трушин В.И., Хазинс Е.Д. Динамика содержания инкорпорированных радионуклидов у населения с повышенным радиационным фоном // Медицинская радиология. 1990. — Т.35. -№ 12.-С. 35-37.

32. Владимиров В.Г. Биологические эффекты при внешнем воздействии малых доз ионизирующих излучений // Военно-медицинский журнал. — 1989. -№ 4. -С. 44-46.

33. Влияние низких доз ионизирующей радиации и других факторов окружающей среды на организм / Под ред. Руднева М.И., Варецкого В.В., Береговской Н.Н. и др. — Киев: Наукова думка, 1994. 216 с.

34. Воробьев А.И. Лейкозы: проблемы и достижения // Клиническая фармакология и терапия. 1995. - С. 16-17.

35. Воробьев А.И. Острая лучевая болезнь // Терапевтический архив. — 1986. — 12.-С. 3-8.

36. Гаврилюк Ю.И. Исследование мутагенных нагрузок в популяциях на человека // Гигиена и санитария. — 1987. № 12. - С. 36-40.

37. Гантмахер Ф.Р. Теория матриц. М.: Наука, 1988

38. Генетические опасности // Материалы 37-ой сессии НКДАР ООН. А/АС 82/Р. 471.- Приложение F. 1989. - С. 104 -104.

39. Гигиенические проблемы радиационного и химического канцерогенеза / Под ред. Л.А.Ильина и В.А.Книжникова. Москва, 1979. - С. 85 — 91.

40. Головчепко В. П., Кутузов И. П., Логвиненко И. А. и др. Массовые медицинские осмотры сельского населения как основа перехода к его сплошной диспансеризации // Советское здравоохранение. — 1981. — №4.-С. 11-16.

41. Гофман Дж. Рак, вызываемый облучением в малых дозах: независимый анализ проблемы. Пер. с англ. — М.: Социально-экологический союз, 1994.-354 с.

42. Гофман Дж. Чернобыльская авария: радиационные последствия для настоящего и будущего поколения. Пер. с англ. Минск: Высшая школа, 1994.

43. Государственный доклад о состоянии и об охране окружающей среды Российской Федерации в 2005 году // ЭКО-бюллетень ИнЭкА. -20.04.2007. N 2. - С. 7 - 12

44. Григорьев Ю.Г., Попов В.И., Шафиркин А.В. и др. Соматические эффекты хронического гамма-облучения. М.: Энергоатомиздат, 1986. — 200 с.

45. Гуськова А.К., Байсоголов Г.Д. Лучевая болезнь человека. — М.: Медицина, 1971 -383 с.

46. Гуськова А.К., Баранов.А.Е., Барабанова А.В., Груздев Г.П. и др. Острые эффекты облучения у пострадавших при аварии на Чернобыльской АЭС // Медицинская радиология. 1987. - № 12. - С. 3-18.

47. Гуськова А.К., Скворцова В.И., Насонов В.Л., и др. Сосудистые заболевания головного мозга. СПб., 1998.

48. Дарьялова C.J1., Чиссов В.И. Диагностика и лечение злокачественных опухолей. -М.: Медицина, 1993. 175 с.

49. Двойрин В.В. Методы эпидемиологических исследований при злокачественных опухолях. М.: Медицина, 1975.

50. Двойрин В.В., Аксель Е.М. Обобщенные показатели состояния здоровья населения России. М.: ОНЦ РАМН, 1995.

51. Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников Н.Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1995 г. М.: ОНЦ РАМН, 1996.

52. Двойрин В.В., Матвеев Б.П., Аксель Е.М. Статистика онкоурологических заболеваний в России // Урология и нефрология. — 1995. — № 6. — С. 2-5.

53. Двойрин В.В., Старинский В.В., Трапезников В.В. Информационное обеспечение планирования и оценки Российской противораковой программы. М.: ОНЦ РАМН, 1992.

54. Дедов В.И., Дедов И.И., Степаненко В.Ф. Радиационная эндокринология. -М.: Медицина, 1993.

55. Дедов В.И., Степаненко В.Ф., Норец Т.А. Оценка нестохастических эффектов малых доз внутреннего облучения на уровне целостного организма // Препринт ЦНИИатоминформ ОН-2. - М.: ЦНИИатоминформ. - 47 с.

56. Действие ионизирующей радиации на организм человека / Под ред. Кронкайта Е.П., Бонда В.П., Данхэма Ч.Л. Пер. с англ. — М.: Медгиз, 1960. 152 с.

57. Довгуша В.В., Тихонов М.Н. О новых нормах радиационной безопасности (НРБ-99) и трудностях их реализации // Современная медицина (теория и практика). -2003. -№1. С. 58-60.

58. Дозовые зависимости нестохастических эффектов, основные концепции и величины, используемые в МКРЗ. Пер. с англ. — М.: Энергоатомиздат, 1987.-83 с.-25462. Дозы облучения ликвидаторов // Радиация и риск. — 1995. — Специальный выпуск № 2.

59. Дозы облучения у населения Российской Федерации в 2003 году. Справочник (авторы Барковский А.Н. и др.). СПб., 2004.

60. Долгих А.П., Логачев В.А., Лютых В.П. и др. Оценка опасности пролонгированного облучения населения и участников ликвидации последствий крупной радиационной аварии // Медицинская радиология. — 1990. Т. 38. - № 2 — С. 4-7.

61. Жаворонкова Л.А., Холодова Н.Б., Гогитадзе Н.В., Коптелов Ю.М. Динамическая оценка реакции мозга человека на воздействие радиации (последствия аварии на Чернобыльской АЭС) // Журнал высшей нервной деятельности. 1998. - Т. 48. - Вып. 4. - С. 731-442.

62. Жилина Н.М., Чеченин Г.И., Сапрыкина Т.В. Автоматизированная система социально-гигиенического мониторинга здоровья и среды обитания инструмент принятия научно обоснованных решений. — Новокузнецк: Изд-во МОУ ДПО ИПК, 2005. - 159 с.

63. Жилина, Н.М. Приложения математической статистики к медицинским научным исследованиям: учебное пособие. — Новокузнецк: Изд-во МОУ ДПО ИПК, 2005.-42 с.

64. Журавлев В.Ф. Токсикология радиоактивных веществ. — М.: Энергоатомиздат, 1990.

65. Злокачественные новообразования / Под ред. проф. A.M. Меркова. Научный обзор. Вып. 7. - Москва, 1968.

66. Злокачественные новообразования в России в 1980 1995 годах / Под редакцией В.И. Чиссова, В.В. Старинского, JI.B. Ременник. - Москва, 1998. -61 с.

67. Иванов В.К., Михальский А.И., Петровская A.M., Чекин С.Ю. Факторы риска, влияющие на заболеваемость ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Медицинская радиология. 1993. - № 10. - С. 2831.

68. Иванов В.К., Растопчин Е.М., Горский А.И., Рывкин В.Б. Онкологическая заболеваемость среди участников ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы // Радиация и риск. — 1996. — № 8. — С. 65 72.

69. Иванов В.К., Ременник JI.B., Цыб А.Ф. и др. Радиационная онкоэпиделогия в России после Чернобыльской катастрофы прогноз и фактических данных // Радиация и риск. — 1995 №6. - С. 26-78.

70. Иванов В.К., Цыб А.Ф. Медицинские радиологические последствия Чернобыля: данные Национального регистра // Врач. 2005. - № 6. — С. 58-59.

71. Иванов В.К., Цыб А.Ф., Коногоров А.П., Растопчин Е.М. Анализ заболеваемости лейкозами среди ликвидаторов, проживающих в Российской Федерации, с использованием метода случай-контроль, 19861993 гг.//Радиация и риск. 1996.-Вып. 8. - С. 110-126.

72. Ильенкова С.Д., Гохберг JI.M., Ягудин С.Ю. и др. Инновационный менеджмент. Учебник. -М.: Банки и биржи, ЮНИТИ, 1997.

73. Ильин JI.A. Радиобиология и радиационная медицина проблемы и перспективы их взаимодействия в рамках регламентации ионизирующихизлучений // Медицинская радиология и радиационная безопасность. — 1998. — Т.43. — № 1.-С. 8-17.

74. Ильин Л.А. Руководство по организации медицинского обслуживания лиц, подвергшихся действию ионизирующего излучения. — М.: Энерго-издат, 1985.- 192 с.

75. Ильин Л.А. Реалии и мифы Чернобыля. М.: "ALARA Limited", 1994. -446 с.

76. Ильин Н.И., Лукманова И.Г. и др. Управление проектами.— СПб.: "Два-Три", 1996.

77. Ионизирующее излучение: источники и биологические эффекты: Научный комитет ООН по действию атомной радиации. Доклад за 1982 г. Генеральной Ассамблее в 2-х тт. Пер. с англ. — Нью-Йорк: ООН, 1982. -Т.1.-881 е.; Т.2.-780 с.

78. Источники и действие ионизирующей радиации. Доклад НКДАР в 3-х тт. Пер. с англ. Нью-Йорк: НКДАР ООН, 1978. - Т.1. - 382 е.; Т.2. - 361 е.; Т. 3 - 496 с.

79. Канцерогенные вещества. Справочник. — Материалы международного агентства по изучению рака / Ред. Турусов B.C. М.: Медицина, 1987. — 333 с.

80. Керим-Маркус И.Б. Регламентация облучения для XXI века // Медицинская радиология и радиационная безопасность. — 2000. № 1. -С. 6-12.

81. Кириллов В.Ф., Черкасов Е.Ф. Радиационная гигиена. — М.: Медицина, 1982.-245 с.

82. Клиническая онкогематология / Под ред. М. А. Волковой. М.: Медицина, 2001. - С. 9 -22.

83. Коггл Дж. Е. Биологические эффекты радиации. Пер. с англ. М.: Энергоатомиздат, 1986. - 184 с.

84. Козлов В.Ф. Справочник по радиационной безопасности. — М.: Энергоатомиздат, 1987. — 192 с.

85. Коноплянников А.Г. Количественные закономерности радиационного поражения, защиты и восстановления нормальных и опухолевых клеток: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. — Обнинск, 1980.

86. Коноплянников А.Г., Корогодин В.И., Палыга Г.Ф. и др. Проблемы изучения биологического действия малых доз ионизирующих излучения // Актуальные вопросы радиационной гигиены: Тезисы докладов конференции. Москва, 1983. - С.60-61.

87. Контроль эффективных доз облучения пациентов при медицинских рентгенологических исследованиях: Методические указания МУК 2.6.1.962-00. -М.: Минздрав России, 2000.

88. Корнеева Т. В. Толковый словарь по метрологии, измерительной технике и управлению качеством. М.: Русский язык, 1990. - 460 с.

89. Корогодин В.И. Проблемы пострадиационного восстановления. М.: Атомиздат, 1966.

90. Косенко М.М. Медицинские последствия облучения населения вследствие радиационных инцидентов на Южном Урале: автореф. дисс.докт. мед наук. Москва, 1991.

91. Кошурннкова Н.А., Окатенко П.В., Сокольников М.Э. и др. Медицинские последствия профессионального облучения: канцерогенный риск по когорте персонала по «Маяк» // Медицинская радиология и медицинская безопасность. — 2008. — Т. 53. № 3. - С. 23-33.

92. Круглов М. Г., Сергеев С.К., Такташов В.А. и др. Менеджмент систем качества: Учебное пособие М.: ИПК Издательство стандартов, 1997. — 368 с.

93. Кузин A.M., Каушанский Д.А. Прикладная радиобиология. М.: Энергоиздат, 1981.-222 с.

94. Кузин A.M. Стимулирующее действие ионизирующего излучения на биологические процессы. — М.: Атомиздат, 1977. — 134 с.

95. Кулаичев А.П. Методы и средства комплексного анализа данных. М.: ИНФРА-М, 2006.

96. Кутьков В.А., Муравьев Ю.Б., Арефьева З.С. «Горячие частицы» — взгляд спустя семь лет после аварии на Чернобыльской АЭС // Пульмонология. 1993. - № 4. - С. 10-20.

97. Лакин Г.Ф. Биометрия. М.: Высшая школа, 1990. - 351 с.

98. Линге И., Арутюнян Р., Мелихова Е. Чернобыльский форум: социальная ответственность науки // Бюллетень по атомной энергии. -2003.-№6.-С. 66-68.

99. Логинов А.С., Потапова В.Б., Любченко П.Н. и др. Особенности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Терапевтический архив. — №12. Т. 67. — 1995. — С. 39-43.

100. Лукьянова Е.М., Коломийцева А.Г., Яковлев А.А. Оценка состояния здоровья беременных и новорожденных, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС // Вестник АМН СССР.-1991.-№ 11.-С. 20-22.

101. Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия / Под ред. Власовой М.М. СПб.: Норма, 2003. - 468 с.

102. Лучник Н.В. Образование аберраций хромосом при облучении клеток на разных стадиях//Радиобиология. 1973. — Т. 13. - № 2. - С. 163-173.

103. Любченко П.Н., Гришин В.Л., Талалаева Т.Г., Широкова Е.Б. Радиационно обусловленные опухоли у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, проживающих в Московской области // Альманах клинической медицины. 2006. - Т10. - С. 67-71.

104. Любченко П.Н., Лябин В.В., Павлова О.В. и др. Результаты диспансеризации ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, проживающих на территории Московской области // Здравоохранение Российской Федерации. — 1997. — № 5. С. 38-42.

105. Лягинская A.M., Калистратова B.C. Особенности клиники обмена и биологическое действие радиоактивного цезия // Здравоохранение Белоруссии. 1987. - № 10. - С. 35-39.

106. Мардынский Ю.С., Втюрин Б.М., Коноплянников А.Г. и др. Клиническая оценка различных методик радиомодификации при лучевой терапии распространенного рака орофарингальной области // Медицинская радиология. 1991. - № 9. — С. 25-28.

107. Мартыненко В. В. Организация проведения профилактических медицинских осмотров населения в учреждениях здравоохранения УССР // Социальная гигиена и организация здравоохранения. — 1982. — Вып. 13. -С. 88-91.

108. Матвеева Н.П., Каплан М.А., Белехов В.В. Психологический статус ликвидаторов в отдаленный период после окончания работ в зоне ЧАЭС // Радиация и риск.- 1999.-№ 11.-С. 14-18.

109. Матвеенко Е.Г. Исследование обмена йода в норме и патологии методом динамической радиометрии всего тела и отдельных органов: Автореф. дисс. докт. мед. наук. — Москва, 1972.

110. Медицинская помощь при катастрофах / Под ред. Мусалатова Х.А. — М.: Медицина, 1994. 448 с.

111. Медицинские исследования Чернобыльской катастрофы: Материалы VII Международной научно-практической конференции «Экологиячеловека в постчернобыльский период», 27-29 сентября 1999 г., г. Минск // Журнал неврологии и психиатрии. 2000. - №5. - С. 38.

112. Медицинские последствия Чернобыльской аварии // Результаты пилотных проектов АЙФЕКА и соответственных национальных программ. Научный отчет. ВОЗ. Женева, 1996.

113. Медицинские последствия ядерных аварий на АЭС // Обзоры по важнейшим проблемам медицины. Вып. 3. М.: ВНИИМИ, 1988. - 68 с.

114. Медицинские радиологические последствия Чернобыля спустя 20 лет после катастрофы: данные Национального регистра. — Обнинск: МРНЦ РАМН (НРЭР), 2005.

115. Медицинское облучение населения России 1980-97 гг. Справочник (авторы Иванов С.И. и др.). М., 2000. - 527 с.

116. Мелешко Л.С., Жуковский В.Г., Никифоренко Н.П., Сущевич Л.Н. Гигиеническая оценка защитных мероприятий по минимизации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС // Здравоохранение. -1998.-№4. с. 20-21.

117. Мельник В. К. Использование нормативного подхода в управлении здравоохранением сельского района // Советское здравоохранение. — 1984. -№ 6.-С. 41-45.

118. Мельник В. К., Голяченко А. М. Осуществление целевой программы развития врачебной амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению // Врачебное дело. 1982. - № 8. - С. 1-3.

119. Мерабишвили В.М., Снешко Л.И. Рак прямой кишки (клинико-статистический анализ) // Вестник хирургии. 1980. - № 3. - С. 36-39.

120. Мерков A.M., Поляков Л.Е. Санитарная статистика. — Л.: Медицина, 1974-383 с.

121. Меских Н.Е. Основные тенденции заболеваемости участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -Обнинск, 1999.- 18 с.

122. Методика комплексного технико-экономического анализа деятельности всех звеньев управления отрасли. Ч 1 Комплексный экономический анализ деятельности отрасли. — М.: МЭП СССР, 1985.

123. Мешков Н.А. Малые дозы радиации и функциональное состояние центральной нервной системы // Военно-медицинский журнал. — 2000. — №7. С. 53-57.

124. Мешков Н.А., Куликова Т.А. Болезни системы кровообращения у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС в отдаленном периоде // Военно-медицинский журнал. — 2005. №8. - С. 98.

125. Моисеева Н.К., Карпунин М.Г. Основы теории и практики функционально-стоимостного анализа. М.: Высшая школа, 1988.

126. Монден Я. Тоета: методы эффективного управления — М.: Экономика, 1989.-288 с.

127. Москалев Ю.И. Отдаленные последствия ионизирующих излучений. — М.: Медицина, 1991. 464 с.

128. Москалев Ю.И. Радиобиология инкорпорированных радионуклидов. — М.: Энергоатомиздат, 1989.

129. Москалев Ю.И., Стрельцова В.Н. Лучевой канцерогенез в проблеме радиационной защиты. — М.: Энергоатомиздат, 1982.

130. Москалев Ю.И., Стрельцова В.Н. Отдаленные последствия радиационного поражения. Неопухолевые формы. — Итоги науки и техники. Радиационная биология. М.: ВИНИТИ, 1987. - Т.6. - 341 с.

131. Мхитарян В. С. Статистические методы в управлении качеством продукции. М.: Финансы и статистика, 1982. — 384 с.

132. Напалков Н.П., Мерабишвили В.М. Основные закономерности смертности населения СССР от злокачественных новообразований // Вопросы онкологии. 1989. - Т. 35. - № 6. - С. 649-657.

133. Никберг И.И. Ионизирующая радиация и здоровье человека. — К.: Здоров"я, 1989.- 157 с.

134. Нифатов А.П., Булдаков Л.А. Распределение, биологическое действие радиоактивных изотопов. М.: Медицина, 1964. - С. 183-190.

135. НКДАР. Радиационный канцерогенез у человека. Нью-Йорк, 1977.

136. Нягу А.И., Чебанова А.К., Степанова Б.И. Биологические и радиологические аспекты последствий аварии на ЧАЭС // Тезисы докладов 1-й Международной конференции. — Зеленый мыс, 1990. С. 208.

137. О мерах по улучшению медицинского обслуживания и социального обеспечения лиц, принимавших участи в работах по ликвидациипоследствий аварии на Чернобыльской АЭС: Приказ Министерства здравоохранения СССР от 15.05.90 № 195.

138. О кодировании причин смерти в медицинской документации: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 04.12.96 №398.

139. О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБ-Х: Приказ Министерства здравоохранения РФ от от 07.08.98 №241.

140. Обатуров Г.М. Биофизические модели радиобиологических эффектов. -М.: Энергоатомиздат, 1987. 148 с.

141. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: Диагностика болезней системы крови. — Т.4. М.: Медицинская литература, 2001. — С. 12-51.

142. Организация, планирование и управление предприятием электронной промышленности / Под. ред. Стуколова П.М.— М.: Высшая школа, 1980.

143. Оценка и аттестация зрелости процессов создания и сопровождения программных средств и информационных систем (ISO/IEC TR 15504-СММ). М: Книга и Бизнес, 2001.- 348 с.

144. Палыга Г.Ф. Цитогенетические аспекты радиационных поражений и их модификации: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. — Москва, 1981. — 56 с.

145. Пасов В.В. Поздние лучевые повреждения периферической нервной системы // Медицинская радиология и радиационная безопасность. — 1995. — Т.40, С. 50-55.

146. Петин В.Г. Генетический контроль модификаций радиочувствительности. -М.: Энергоатомиздат, 1987.

147. Петин В.Г., Комаров В.Г. Количественное описание модификации радиочувствительности. -М.: Энергоатомиздат, 1989. 192 с.

148. Попова М.Ф. Радиочувствительность и стимулирующие свойства регенерирующих тканей млекопитающих. — М.: Наука, 1984.

149. Приказ МЗ РСФСР №119 от 22.04.88 «Об итогах работы по ликвидации медицинских последствий аварии на ЧАЭС на территории РСФСР за 1987 год», Москва, 1988.

150. Приказ МЗ РСФСР №159 от 06.09.90 «О льготах для лиц, работающих в районах, подвергшихся радиоактивному загрязнению в результате аварии на Чернобыльской АЭС», Москва, 1990.

151. Приказ МЗ РСФСР №56 от 02.04.90 «О ходе ликвидации медицинских последствий аварии на Чернобыльской АЭС на территории РСФСР в 1989 году», Москва, 1990.

152. Приказ МЗ РСФСР №79 от 09.03.92 «Об изменении и дополнении приказа Минздрава РСФСР №173 от 04.11.91 г.», Москва, 1992.

153. Приказ МЗ РФ №343 от 26.11.97 «О работе межведомственных экспертных Советов по установлению причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти гражданам, подвергшимся радиационному воздействию», Москва, 1997.

154. Приказ Минздрава и Минтруда РФ № 198/85 от 26.05.99 «О перечне заболеваний, связанных с выполнением работ по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС».

155. Приказ Минздрава РФ № 236 от 11.08.95 «О внесении дополнений к приказу Минздрава РФ от 26 ноября 1993 г. № 281».

156. Приказ Минздрава РФ N 134 от 23.04.98 «О дальнейшем развитии Российского государственного медико-дозиметрического регистра». Москва, 1998.

157. Публикация 30 МКРЗ. Пределы поступления радионуклидов для работающих с радиоактивными веществами в открытом виде. М: Энергоатомиздат, 1983. — 60 с.

158. Публикация 37 МКРЗ. Оптимизация радиационной защиты на основе анализа соотношения затраты-выгода. — М.: Энергоатомиздат, 1985.

159. Радиационная защита. Публикация № 27 МКРЗ. Пер. с англ. — М.: Энергоатомиздат, 1981.

160. Рекомендации МКРЗ. Публикации №№ 40 и 43. Радиационная защита населения. Пер. с англ. — М.: Энергоатомиздат, 1987.

161. Романович И.К., Кальницкий С.А., Якубовский-Липский Ю.О. Уровень медицинского облучения населения России // Радиационная гигиена: Сб. научных трудов. СПб., 2004. - С. 136-141.

162. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. Т.2. Пер. с англ. / Под ред. Р. Беркоу, Э. Флетчера. М.: Мир, 1997. - С. 483-488.

163. Саенко А.С., Замулаева И.А., Смирнова С.Г. и др. Определение частоты мутаций по локусам гликофорина А и Т-клеточного рецептора: Обследование ликвидаторов аварии на ЧАЭС // Радиационная биология. Радиоэкология. 1998.-Т. 38.-Вып. 2. - С. 181-185.

164. Сауров М.М. Стохастические опухолевые эффекты при хроническом облучении населения // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 1997. - № 5. - Т. 42. - С. 19-24.

165. Севанькаев А.В. Закономерности возникновения аберраций хромосом в митотическом цикле клеток человека при гамма- и нейтронном облучении: Автореф. дисс. докт. мед. наук. Обнинск, 1988.

166. Семенец Т.Н., Семина О.В., Поверенный A.M. и др. Адаптивный ответ in vivo: причины повышения радиорезистентности КОЕс // Радиационная биология. Радиоэкология. 1993. - Т. 33. - Вып 3(6). — С. 812-815.

167. Симоненков А.П., Федоров В.Д. Современная концепция стресса и адаптации с учетом новых данных о генезе тканевой гипоксии // Вестник Российской академии медицинских наук. . 2008. - № 5. — С. 7-14.

168. Системный подход и системный анализ в здравоохранении и медицине в условиях их реформирования: учебное пособие / Под ред. д.м.н., профессора Г.И. Чеченина. — Новокузнецк: АО Новокузнецкий полиграф-комбинат, 1995. — 70 с.

169. Случанко И.С., Церковный Г.Ф. Статистическая информация в управлении учреждениями здравоохранения. — М.: Медицина, 1983. — 192 с.

170. Социально-экономические аспекты организации противораковой борьбы (ред. В.Н. Герасименко и др.). -М.: МЗ СССР, 1990. -155 с.

171. Старинский В. В., Мерабишвили В. М., Грецова О. П. и др. Развитие системы популяционных раковых регистров в России // Вопросы онкологии. 2003. - Т. 49. - № 4. - С. 18-23.

172. Статистические методы повышения качества / Под. ред. Хитоси Кумэ. М.: Финансы и статистика, 1990. - 242 с.

173. Стрельцова В.Н., Москалев Ю.И. Бластомогенное действие ионизирующей радиации. М.: Медицина, 1964.

174. Стуконис М.К. Эпидемиология и профилактика рака. Вильнюс: Мокслас, 1984.- 163 с.

175. Тимофеев-Ресовский Н.В., Иванов В.И., Корогодин В.И. Применение принципа попадания в радиобиологии. М.: Атомиздат, 1968. - 228 с.

176. Ульяненко С.Е., Политюкова Н.А. Радиомодифицирующий эффект гипергликемии: зависимость от дозы глюкозы и объема опухоли // Медицинская радиология. — 1991.— N1. — С. 21-23.

177. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер. с англ. — М.: Медиа Сфера, 1998. — 352 с.

178. Хавинсон В.Х., Кветной И.М. Пептидные биорегуляторы ингибируют апоптоз // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. — 2000. — Т. 130.-№ 12.-С. 657-659.

179. Халитов Р.И., Цыб А.Ф., Спасский Б.Б. Медицинские аспекты последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Медицинская радиология и радиационная безопасность. — 1994. Т. 39 — № 3. — С. 6-11.

180. Хут О., Келлерер А. Стохастическая радиобиология. Пер. с нем. / Под ред. В.И. Корогодина. — Госатомиздат, 1969.

181. Циммер К.Г. Проблемы количественной радиобиологии. Пер. с англ. / Под ред. В.И. Корогодина. Госатомиздат, 1962.

182. Цыб А.Ф. Медицинские последствия аварии на Чернобыльской АЭС // Медицинская радиология и радиационная безопасность. — 1998. — Т. 43. — № 1. С. 18-23.

183. Цыб А.Ф., Деденков А.Н., Иванов В.К. и др. Разработка Всесоюзного регистра лиц, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС // Медицинская радиология. — 1989. — № 7. -С. 3-6.

184. Цыб А.Ф., Иванов В.К. К полувековому юбилею журнала. Радиологические последствия Чернобыля // Медицинская радиология и радиационная безопасность. — 2006. — Том 51. — № 1. С. 18-27.

185. Цыб А.Ф., Иванов В.К., Айрапетов С. А. и др.Объем исследования для лиц разных категорий населения // Медицинская радиология. — 1992. — № 1. — С. 44-47.

186. Цыб Т.С. Анализ структуры отдаленных потомков дрожжевых организмов, облученных у-квантами 60Со // Радиация и организм. — Обнинск, 1979. Вып. 4. - С. 50-53.

187. Чазов Е.И., Ильин Л.А., Гуськова А.К. Ядерная война: медико-биологические последствия. — М.: АПН, 1984. — 264 с.

188. Чиссов В.И., Старинский В.В. Злокачественные новообразования на территориях, пострадавших вследствие аварии на Чернобыльской АЭС (1981-1994 гг.). Москва, 1995. - 191 с.

189. Чучалин А.Г. Аэрозольные радионуклидные пневмопатии // Пульмонология. 1993. - № 4. - С. 6-9.

190. Чучалин А.Г., Гробова О.М., Черников В.П. Радионуклид в ткани легких у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Пульмонология. 1993. - №4. - С. 27-32.

191. Швец В.Е. "Менеджмент качества" в системе современного менеджмента // Стандарты и качество. — 1997. — №6. — С. 48.

192. Шойхет Я.Н., Киселев В.И., Алгазин А.И. Ядерные испытания на Семипалатинском полигоне и здоровье населения Алтайского края // Пульмонология. 1993. - №4. - С. 77-80.

193. Экологический мониторинг, под ред.Ашихминой 2005 «Академический проект» 416 с.

194. Ядерная энергетика: аварийные выбросы принципы действия органов здравоохранения. Отчет о совещании ВОЗ. — Копенгаген: ВОЗ, Европейское региональное бюро, 1981. — 80 с.

195. Ярмоненко С.П. Малые дозы — "большая беда" // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 1996. - Т. 41. - № 2. - С. 32-39.

196. Ярмоненко С.П. Радиобиология человека и животных. — М.: Высшая школа, 1988.-424 с.

197. Ярмоненко С.П., Шапот B.C., Волошина Е.А. Избирательное усиление противоопухолевого радиационного эффекта посредством кратковременной гипергликемии // Медицинская радиология. — 1981. — № 2. С.46-50.

198. Adam Е. Е., Swamidass P. М. Assessing Operations Management from a Strategic Perspective // Journal of Management. 1989. - 15. - P. 181-203.

199. Akiyama M. Late effects of radiation on the human immune system: an overview of immune response among the atomic-bomb survivors // Int J Radiat Biol. 1995.-V. 68.-P. 497-508.

200. Andersson M., Engholm G., Ennow K., Jessen K.A., Storm Ii.H. Cancer risk among staff at two radiotherapy departments in Denmark. // Br J Radiol. — 1991.-V. 64.-P. 455—460.

201. BEIR. The effects on population of exposure to low levels of ionizing radiation. — Washington: National Academy press, 1980. — 524 p.

202. Bhatia D.P., Murthy M.S. Probability of causation for radiation-attributable cancer in the Indian population // Health Phys. 1992/ - V. 63(4). - P. 402-409.

203. Bierich R. Die Krebsbekampfung in Hamburg // Jahrbuch des Reichsausschusses for Krebsbekampfung / Ed. F. Grunensen. — Leipzig: J. A. Barth, 1931. P. 47-48.

204. Bligh J. Problem-based, small group learning // BMJ. 1995. - V. 311. - P. 342-343.

205. Boice J.D. Cancer following medical irradiation // Cancer. 1981. - V. 47. -P. 1081-1090.

206. Cancer Incidence in Five Continents (Ed.: D.M.Parkin at al.) IARC Scientific Publication: Lion. -V. 6 P. 19-23.

207. Cardis E., Gilbert E.S., Carpenter L. et al. Direct estimates of cancer mortality due to low doses of ionizing radiation: an international study // Lancet. 1994. - V. 344. - P. 1039-1043.

208. Cardis E., Gilbert E.S., Carpenter L. et al. Effects of low doses and low doses rates of external ionizing radiation: Cancer mortality among nuclear workers in three countries // Radiation Research. 1995. - V. 143. - P. 117132.

209. Carpenter L., Higgins C., Douglas A. et al. Combined analysis of mortality in the three United Kingdom Nuclear industry workforces, 1946-1988 // Radiation Research. 1994. - V. 138. - P. 224-238.7.

210. Checkoway H., Mathew R.M., Shy C.M. et al. Radiation, work experience and cause specific mortality among workers at an atomic energy research laboratory // Brit. J. Ind. Ved. 1985. -V. 42. - P. 525-528.

211. Clemmesen J. Statistical studies in the etiology of malignant neoplasms II, Basic Tables, Denmark 1943-1957. — Copenhagen: Munksgaard, 1974.

212. Cox K. Stories as case knowledge; case knowledge as stories // Med Educ. — 2001.-V. 35.-P. 862-866.

213. Crosby P. Completeness: quality for the 21st century. New York, U.S.A: Plume, 1992.-251 p.

214. Crossley ML, Crossley N. "Patient" voices, social movements and the habitus; how psychiatric survivors "speak out" // Soc Sci Med. 2001. - V. 52. -P. 1477-1489.

215. Darby S.C. Some recent statistical analyses of two long-term studies of exposure to ionizing radiation // Stat Med. 1986. - P. 5. - P. 539- 546.

216. Darby S.C., Nakashima E., Kato H. A parallel analysis of cancer mortality among atomic bomb survivors and patients with ankylosing spondylitis given X-ray therapy // J Natl Cancer Inst. 1985. - V. 75. - P. 1-21.

217. Davis F.G., Boice J.D. Jr, Kelsey J.L., Monson R.R. Cancer mortality after multiple fluoroscopic examinations of the chest // J Natl Cancer Inst. — 1987. — V. 78.-P. 645-652.

218. De Bono E. Guide to quality control. Tokyo: Asian Productivity Organization, 1976. — 226 p.

219. Deming W. E. Quality, productivity, and competitive position. Cambridge, MA: Massachusetts Institute of Technology, Center for Advanced Engineering Study, 1982.-373 p.

220. Diaconescu C., Iacob O. Dental radiology: collective doze and risk // Jumal de Medicina Preventiva. 1994. - V. 2. - N 1 -2. - P. 41 -44.

221. Doll R. Peto R. The causes of cancer: quantitative estimates of avoidable risks of cancer in the United States today // J Nat Cancer Inst. — 1981. — V. 66. -P. 1191-1308.

222. Feigenbaum A. V. Quality control: principles, practice and administration; an industrial management tool for improving product quality and design and for reducing operating costs and losses. — New York: McGraw-Hill, 1951. — 443 p.

223. Feigenbaum A. V. Total quality control: engineering and management: the technical and managerial field for improving product quality, including its reliability, and for reducing operating costs and losses. New York: McGraw-Hill, 1961.-627 p.

224. Fietkau R., Diepgen T.L., Stehr L., Sauer R. Induction of malignancies by radiotherapy: a retrospective study of 454 tumors // Strahlenther Onkol. 1988. -V. 164.-P. 247-259.

225. Garnero P., Hausherr E., Chapuy M.C. et al. Markers of bone resorption predict hip fracture risk in elderly women: The EPIDOS Prospective Study // J. Bone Miner. Res.-1996.-V. 11.-№ 10.-P. 1531-1538.

226. Gilbert E.S., Cragle D.L., Wiggs L.D. Updated analyses of combined mortality data for workers at the Handford Site, Oak Ridge National Laboratory and Rocky Flats Weapons Plant // Radiat. Res. 1993. - V. 136. - P. 408-421.

227. Gilbet E.S., Fry S.A., Wiggs L.D. et al. Analysis of combined mortality data on workers at the Hanford Site, Oak Ridge National Laboratory and Rocky Flats Nuclear Plant // Radiation Research. 1989. - V. 120. - P. 19-35.

228. Gofman J., Radiation and human health. San-Francisco: Sierra Club Books, 1981.

229. Goldberger AL. Nonlinear dynamics for clinicians: chaos theory, fractals, and complexity at the bedside // Lancet. 1996. - V. 347. - P. 1312-1314.

230. Greenhalgh T, Hurwitz B. Narrative based medicine: why study narrative? // BMJ. 1999. - V. 318. - P. 48-50.

231. Griffith C.D., Chadderton R., Bourke J.B. // Adenocarcinoma of the stomach following radical radiotherapy for testicular cancer // Eur J Surg Oncol. — 1990. -V.16-P. 68-9.

232. Health consequences of the Chernobyl accident // Biennal report of IARC 1994 1995. - Lion, France, 1995. - P 50-53.

233. Health Effect of the Chernobyl Accident and Special Health Care Programmes. Report to the UN Chernobyl Forum, Expert Group "Health" (EGH), Working Draft. August 31.- 2005. 179 p.

234. Health effects on populations of exposure to low levels of ionising radiation (BEIR V). Washington: National Academy of Sciences, 1990.

235. Herxheiiner A, McPherson A, Miller R et al. Database of patients' experiences (DIPEx): a multi-media approach to sharing experiences and information // Lancet. 2000. - V. 355. - P. 1540-1543.

236. Holm L.E. Malignant disease following iodine-131 therapy in Sweden. Radation Carcinogenesis // Epidemiology and Biological Significance. New York: Raven Press, 1984. - P. 263-271.

237. Howe G., Westhoff C., Vessey M., Yeates D. Effects of cigarette smoking, and other factors on fertility: findings in a prospective study // BMJ. — 1985. -V. 290. -P. 1697-700.

238. Hurst D, Zimmerman BJ. From life cycle to ecocycle: a new perspective on the growth, maturity, destruction, and renewal of complex systems // J Manage Inquiry. 1994. - V. 3. - P. 339-354.

239. ICRP Publication 60. Radiation protection 1990: Recommendations of the International Commission on Radiological Protection (ICRP) New York: Pergamon Press, 1991. - 197 p.

240. Ito C, Kato M, Yamamoto T et al. Study of stomach cancer in atomic bomb survivors. Report 1. Histological findings and prognosis // J Radiat Res. 1989. -V. 30-P. 164-75.

241. Kato H., Schull W.J., Awa A. et al. Dose-response analyses among atomic bomb survivors exposed to low-level radiation // Health Phys. 1987. - V. 52. - P. 645-52.

242. Katz A. Die Notwendigkeit einer Sammelstatistik uber Krebserkrankungen // Dtsch. Med. Wochenschr. 1899. -Bd. 25. - S. 260-261, 277.

243. Keding G. Annotation zur Krebsepidemiologie // Hamburg. Arzteblatt. -1973.-Bd. 27.-N. 8.

244. Kennaway E. L. The data relating to cancer in the publications of the General Register Office // Br. J. Cancer. 1950. - V. 4. - P. 158-172.

245. Lancaster T. Effectiveness of interventions to help people stop smoking: findings from the Cochrane Library // BMJ. 2000. - V. 321. - P. 355-358.

246. Lau J, Antman EM, Jimenez-Silva J. et al. Cumulative meta-analysis of therapeutic trials for myocardial infarction // N Engl J Med. 1992. - V. 327. -P. 248-254.

247. Launders J.H., Kengyelics S.M., Covven A.R. A comprehensive physical image quality evaluation of a selenium based digital x-ray imaging system for thorax radiography // Med. Phys. 1998. - V. 25. - N 6. - P. 986-997.

248. Lecomber A.R., Faulkner K. Organ absorbed doses in intraoral dental radiography // Br. J. Radiol. 1993. - V. 66. - P. 1035-1041.

249. Leppek R., Bertrams S.S., Holtermann W. et al. Radiation exposure due to bedside chest radiographyduring intensive care; cumulative dose and additional morbidity risk of long term therapy // Der Radiologe. 1998. - V. 38. — N 9. — P. 730-736.

250. Mabuchi K, Soda M, Ron E, Tokunaga M et al. Cancer incidence in atomic bomb survivors. Part I: Use of the tumor registries in Hiroshima and Nagasaki for incidence studies // Radiat Res. 1994. - V. 137. - P. 1-16.

251. McCollough C.H. Mayo Clinic. Communication to the UNSCEAR Secretariat, 1999.

252. McCormack J, Greenhalgh T. Seeing what you want to see in randomised controlled trials: versions and perversions of UKPDS data. United Kingdom prospective diabetes study // BMJ. 2000. - V. 320. - P. 1720-1723.

253. Mettler F.A., Upton A.C. Medical effects of ionizing radiation. -Philadelphia: W.B.Saunders, 1995. 430 p.

254. Miller WL, Crabtree BF, McDaniel R, Strange КС. Understanding change in primary care practice using complexity theory // J Fam Pract. 1998. — V. 46. — P. 369-376.

255. Mould R.F. Chernobyl: The real story. Oxford and New York: Pergamon Press, 1988.

256. Mould R.F., Tsyb A.F., Ivanov V.K. et al. Chernobyl update on health and the "Sarcophagus" // Current oncology. 1994. - № 3. - P. 151-162.

257. Muirhead C.R., Goodill A.A., Haylock R.G. et al. Occupational radiation exposure and mortality. Second analysis of the National Registry for Radiation Workers // J. Radiol. Prot. 1999. - V. 19. - P. 3-26.

258. Omar R.Z., Baber J.A., Smith P.G. Cancer mortality and morbidity among plutonium workers at the Sellafield plant of British Nuclear Fuels // Brit. J. Cancer. 1999.-V. 79.-P. 1288-1301.

259. Overbeek F., Pauwels E.K., Broerse J.J. Carcinogenic risk in diagnostic nuclear medicine: biological and epidemiological considerations // Eur J Nucl Med. 1994. -V. 21. - P. 997-1012.

260. Pierce D.A., Shimizu Y., Preston D.L. et al. Studies of the mortality of atomic bomb survivors. Report 12, part 1. Cancer: 1950 — 1990. RERF report N 11-95 // J Radiat Res. — 1996. — V.146 P. 9-17.

261. Plsek P, Greenhalgh T. The challenge of complexity in health care // BMJ. -2001.-V. 323.-P. 625-628

262. Preston DL, Kato H, Kopecky KJ, Fujita S: Studies of the mortality of A-bomb survivors. 8. Cancer mortality, 1950-1982 // Radiat Res. 1987 -V. 111.-P. 151-78.

263. Radiation Carcinogenesis: Epidemiology and Biological Significance / Ed. by J.D.Boice, J.F.Fraumeni. New York, 1984. - 139 p.

264. Ravin C.E., Chotas H.G. Chest radiography // Radiology. 1997. - V. 204. -P. 593-600.

265. Ritz В., Morgenstern H., Moncau J. Age at exposure modifies the effects of low-level ionizing radiation on cancer mortality in an occupational cohort // Epidemiology. 1999. - V. 10. - P. 135-140.

266. Roebuck D.J. Risk and benefit in paediatric radiology // Pediatr. Radiol. — 1999.-V. 29.-P. 637-640.

267. Ron E., Modan B. Thyroid and other neoplasm following childhood scalp irradiation // Radiation carcinogenensis / Ed. by J.D.Boice, J.F.Fraumeni. — New York, 1984.-P. 139.

268. Ron E., Preston D.L., Mabuchi K. et al. Cancer incidence in atomic bomb survivors. Part IV: Comparison of cancer incidence and mortality // Radiation research. 1994. - V. 137. - P. S98-S112.

269. Schinz H. R. Kleine Internationale Krebskonferenz vom 2-6 Sept 1946 in Kopenhagen // Schweiz. Med. Wochenschr. 1946. - V. 76. - P. 1194.

270. Shani A., Schutt A.J., Weiland L.H. Primary gastric malignant lymphoma followed by gastric adenocarcinoma: report of 4 cases and review of the literature // Cancer. 1978. - V. 42. - P. 2039-44.

271. Shimizu Y., Kato H., Schull W.J. Studies of the mortality of A- bomb survivors // Radiation research. 1990. - V. 121. - P. 120-141.

272. Shore R.E., Albert R.E., Pasternack B.S. Follow-up study of patients treated by X-ray for tinea capitis: resurvey of post-treatment illness and mortality experience // Arch. Environ. Health. 1976. - V. 31. - P. 21-28.

273. Shore R. E. Occupational radiation studies: Status problems and prospects // Health Phys. 1994. - V. 44. - № 8. - P. 21-28.

274. Sieveking G. P. Das Krebsproblem in der offentlichen Gesundheitsfur-sorge // Z. Gesamtverwalt. Gesamtfursorge. 1930. -Bd. 1. - S. 23-30.

275. Sieveking G. P. Die Hamburger Krebskrankenfursorge 1927-1932 // Z. Gesamtverwalt. Gesamtfursorge. 1933. - Bd. 4. - S. 241-247.

276. Sieveking G. P. Die Hamburger Krebskrankenfursorge im Verleich mit gleichartigen in- und auslandischen Einrichtungen // Bull. Schweiz. Ver. Krebsbecampf. 1935. - Bd. 2. -S. 115-123.

277. Sieveking G. P. Hamburgs Krebskrankenfursorge 1927-1939 // Mschr. Krebsbecampf. 1940. - Bd. 8. - S. 49-52.

278. Slawson DC, Shaughnessy AF, Bennet JH. Becoming a medical information master: feeling good about not knowing everything // J Fam Pract. — 1994. V. 38.-P. 505-513.

279. Sources and Effects of Ionizing Radiation (Report to the General Assembly), United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation (UNSCEAR). UN, New York, 1993.

280. Sources and Effects of Ionizing Radiation. United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation. UNSCEAR 2000 Report to the General Assembly UN. New York, 2000. - 566 p.

281. Sources, Effects and Risks on Ionizing Radiation: UNSCEAR 1988 Report to the General Assembly United Nation New York, 1988. - 359 p.

282. Stewart A.M., Kneale G.W. Relations between age at occupational exposure to ionising radiation and cancer risk // Occup Environ Med. 1996. - V. 53. — P. 225-230.

283. Suehiro S., Nagasue N., Abe S. et al. Carcinoma of the stomach in atomic bomb survivors. A comparison of clinicopathologic features to the general population // Cancer. 1986. - V. 57. - P. 1894-8.

284. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure // Lancet. — 1993. — 342. — P. 821-828.

285. The CONSENSUS Trial Study Grope. Effects of enalapril on mortality in servie congestive heart failure: results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS) // N. Engl. J. Med. 1987. - 316. -P. 1429-1435.

286. The ESPS-2 Grope: European Stroke Prevention Study 2 // Neurol. Sci. -1997.-151.-P. 1-6.

287. The HOPE Study Investigators. Effects of an angiotensinconverting enzyme inhibitor, ramipril, on death from cardiovascular causes, myocardial infarction, and stroke in higt-risk patients // N. Engl. J. Med. 2000 - 342. - P. 145-153.

288. The SOL YD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejections and congestive heart failuar // N. Engl. J. Med. 1991.-325.-P. 293-302.

289. Thompson D.E., Mabuchi K., Ron E. et al. Cancer incidence in atomic bomb survivors. Part II: Solid tumors, 1958-1987 // Radiation Research. 1994. - V. 137.-P. S17-S67.

290. Trakhtenberg I., Ivanitskaya N., Talakin Yu., Babitch T. Follow-up conseqvences of ionizing irradiation low dose effects on the body immune system // Fresenius Environmental Bulletin. -1996. N 5. — P. 121-125.

291. United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation (UNSCEAR). Sources, Effects and Risk of Ionising Radiation. UNSCEAR 1994 Report to the General Assembly. New York: Untied Nations, 1994.

292. US National Academy of Sciences (1989). Report by the Committee on the Biological Effects of Ionizing Radiation ("BEIR V"). National Academy of Sciences / National Research Council, Washington, DC.

293. Vane J.R., Meade T.W. Second European Stroke Prevention Study (ESPS): clinical and pharmacological implications // J. Neurol. Res. 1997. - 145. - P. 735-739.

294. Vernon DTA, Blake RL. Does problem-based learning work? A metaanalysis of evaluative research // Acad Med. 1993. - V. 68. - P. 550-563.

295. Vogel H.H., Sebes J.I. Carcinogenic effect of N-methyl-N'-nitro-N-nitroso-guanidine and fission neutron irradiation in rats // Gann. 1977. — V. 68. - P. 627-34.

296. Walinder G. Epistemological problems in assessing cancer risks at low radiation doses // Health Phys. 1987. - V. 52. - P. 675-678.

297. Wall B.F. NRPB. Communication to the UNSCFAR Secretariat, 1996.

298. Watanabe H, Nakagawa Y., Ito A. Induction of gastric tumor and intestinal metaplasia in rats exposed to localized X-irradiation of the gastric region // Jpn J Cancer Res. 1987. - V. 78. - P. 27-31.

299. Watanabe K.K., Kang H.K., Dalager N.A. Cancer mortality risk among military participants of a 1958 atmospheric nuclear weapons test // Am J Public Health. 1995. - V. 85. - P. 523-527.

300. Williams D. Chernobyl, eight years on // Nature. 1994. -V. 371.-P.556.

301. Wong F.L., Yamada M., Sasaki H. et al. Noncancer disease incidence in the atomic bomb survivors: 1958-1986 // Radiat Res. 1993. - V. 135. - P. 418430.

302. World Health Organisation, International Agency for Research on Cancer Statistical methods in cancer research. Volume 2 The design and analysis of cohort studies. By N.E. Breslow & N.E. Day // IARC scientific publications No. 82. - Lyon, 1987. - 69 p.

Информация о работе

Бирюков, Александр Петрович
доктора медицинских наук
Обнинск, 2009
ВАК 03.00.01

Диссертация

Медико-организационное обеспечение Национального радиационно-эпидемиологического регистра России - тема диссертации по биологии, скачайте бесплатно

Автореферат

Похожие работы