Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Медико-экологическое обоснование системы оценки профессионального риска здоровью работников промышленных предприятий города Архангельска
ВАК РФ 03.00.16, Экология
Автореферат диссертации по теме "Медико-экологическое обоснование системы оценки профессионального риска здоровью работников промышленных предприятий города Архангельска"
На правах рукописи
Соколова Любовь Андреевна
МЕДИКО-ЭКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОЦЕНКИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
РИСКА ЗДОРОВЬЮ РАБОТНИКОВ ПРОМЫШЛЕННЫХ ПРЕДПРИЯТИЙ ГОРОДА АРХАНГЕЛЬСКА
03.00.16 - экология
Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Архангельск 2007
003065080
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет (г. Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре гигиены и медицинской экологии
Научный консульт ант:
заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Тедцер Юрий Рудольфович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Пащенко Владимир Петрович; доктор медицинских наук, профессор Мартынова Наталья Алексеевна; доктор медицинских наук, профессор Петров Борис Алексеевич
Ведущая организация: ФГУН «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья», г. Санкт-Петербург
Защита диссертации состоится « » СЖ -¿¿^у 2007 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.004.01 в Северном государственном медицинском университете (163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Северного государственного медицинского университета.
Автореферат разослан « ^ » СС-Р/ 7£/У£<:)^2007 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета, " "/
кандидат медицинских наук с' ^ ""С. Е. Зиновьева
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
В современных условиях проблема охраны здоровья трудоспособного населения является наиболее актуальной, что связано с воздействием на работников промышленных предприятий комплекса вредных факторов рабочей среды, уровни которых не соответствуют санитарно-эпидемиологическим правилам и нормам. Основными причинами сложившейся ситуации являются конструктивные недостатки производственного оборудования и несовершенство технологических процессов, коллективных средств защиты. Внедряемое в промышленность высокопроизводительное отечественное и зарубежное оборудование имеет конструктивные недостатки, связанные с отсутствием эффективных приспособлений для защиты от воздействия шума и вибрации. Технологические процессы производства продукции характеризуются несовершенством, поскольку на определенных этапах существует необходимость выполнения трудоемких операций вручную. Применяемые вентиляционные системы не обеспечивают содержание вредных веществ в воздушной среде производственных помещений в пределах гигиенических нормативов. Средства коллективной и индивидуальной защиты работников промышленных предприятий используются не в полной мере.
По данным Госкомстата, в России каждый шестой работник находится в условиях, не соответствующих санитарно-эпидемиологическим правилам и нормам.
В структуре факторов, влияющих на здоровье работников промышленных предприятий, важное значение имеют вредные факторы рабочей среды, воздействие которых при определенных условиях приводит к высоким уровням заболеваемости с временной утратой трудоспособности, к развитию производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний. По значимости влияния на состояние здоровья трудоспособного населения вредные факторы рабочей среды занимают второе место.
Многочисленные научные исследования по оценке влияния вредных факторов рабочей среды на состояние здоровья работников, проведенные на промышленных предприятиях, а также данные собственных исследований свидетельствуют о неблагоприятном воздействии этих факторов, что приводит к высоким уровням заболеваемости с временной утратой трудоспособности, а также к развитию профессиональных заболеваний и стойкой утраты трудоспособности.
Согласно данным собственных исследований, воздейтвие вредных факторов рабочей среды на здоровье работников промышленных предприятий приводит к высоким уровням профессиональной заболеваемости, прежде всего на предприятиях лесопильно-деревообрабатывающей, целлюлозно-бумажной промышленности, общего и специализированного строительства, которые достоверно
\
превышают аналогичные показатели трудоспособного населения по г. Архангельску (ьСтыодснта >2).
По данным Института медицины труда РАМН, в России в последнее десятилетие регистрируется высокий уровень смертности трудоспособного населения, включая сверхсмертность мужчин, которая превышает аналогичный показатель среди женщин этого возраста в 5—7 раз, что может привести к дефициту трудовых ресурсов.
Проводимые в России предварительные при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры, основной целыо которых является определение профессиональной пригодности по критерию состояния здоровья и профилактика профессиональных заболеваний, также не обеспечивают выявления ранних признаков профессиональной патологии, что приводит к несвоевременной ее диагностике, развитию стойкой утраты трудоспособности.
Однако несмотря на ущерб, причиняемый здоровью работников, на промышленных предприятиях не разрабатываются и не внедряются эффективные управленческие решения по созданию безопасных условий труда. Одной из основных причин неэффективности управленческих решений является отсутствие механиз-мауправления профессиональным риском здоровью трудоспособного населения.
По литературным данным, решение указанных проблем возможно только на основе оценки влияния вредных факторов рабочей среды, медицинского обслуживания и иных факторов на здоровье трудоспособного населения, установления причинно-следственных связей развития производственно-обусловленных, профессиональных заболеваний и разработки эффективных управленческих решений.
В настоящее время во всех странах мира концепция оценки риска рассматривается в качестве главного механизма разработки и принятия управленческих решений как на международном государственном или региональном уровне, гак и на уровне отдельного производства или другого потенциального источника загрязнения окружающей среды.
В России НИИ медицины труда РАМН разработаны методики оценки риска развития производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний, связанных с воздействием вредных факторов рабочей среды.
Министерством здравоохранения России и Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека изданы официальные документы: «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда», Р 2.2.2006-05 и «Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки», Р 2.2.1766-03.
Однако использование этих методических документов для оценки состояния здоровья работников, подвергающихся воздействию вредных факторов рабочей среды, и установления причинно-следственных связей развития заболева-
ний требует разработки методических подходов к их применению в практической деятельности предприятий, учреждений, организаций.
На современном этапе развития медицины труда, по нашему мнению, наиболее оптимальными для оценки воздействия вредных факторов рабочей среды на состояние здоровья работников являются данные о выявленных заболеваниях по итогам периодических медицинских осмотров указанных контингентов, показатели социально-гигиенического мониторинга факторов производственной среды и трудового процесса, аттестации рабочих мест.
Учитывая актуальность оценки риска развития производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний в результате воздействия вредных факторов рабочей среды, важное значение имеет создание единой информационной базы данных, включающей сведения о состоянии здоровья трудоспособного населения, об уровнях вредных факторов рабочей среды, воздействующих в процессе трудовой деятельности, что позволит проводить их статистическую обработку с целью получения расчетного показателя относительного риска развития заболеваний среди этих контингентов.
Таким образом, в настоящее время при проведении периодических медицинских осмотров актуальное значение имеет медико-экологическое обоснование системы оценки профессионального риска здоровью работников промышленных предприятий.
Цель исследования
Обоснование системы оценки профессионального риска здоровью работников промышленных предприятий, подвергающихся воздействию вредных факторов рабочей среды в процессе трудовой деятельности, по итогам периодических медицинских осмотров на примере основных отраслей промышленности г. Архангельска и управления риском развития производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний.
Задачи исследования
1. Проведение медико-экологической оценки условий труда работников основных отраслей промышленности г. Архангельска с установлением предприятий с наиболее вредными условиями труда.
2. Определение возможности использования разработанной унифицированной системы проведения периодических медицинских осмотров трудоспособного населения, подвергающегося воздействию вредных факторов рабочей среды, для оценки состояния здоровья данных контингентов, проведения математического расчета относительного риска развития производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний, установления причинно-следственных связей их развития.
3. Обоснование системы проведения социально-гигиенического мониторинга вредных факторов рабочей среды, показателей аттестации рабочих мест и здоровья работников промышленных предприятий по итогам периодических
медицинских осмотров с целью создания единой информационной базы данных для оценки влияния вредных факторов на здоровье трудоспособного населения.
4. Разработка математической модели расчета относительного риска развития производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний по итогам периодических медицинских осмотров работников, подвергающихся воздействию вредных факторов рабочей среды, и проведение статистического расчета показателей.
5. Медико-экологическая оценка риска развития производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний по итогам периодических медицинских осмотров и обоснование системы управления профессиональным риском, направленной на сохранение здоровья трудоспособного населения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Уровни вредных факторов рабочей среды, классы условий труда и степень их вредности, показатели профессиональной заболеваемости трудоспособного населения являются основанием для установления отраслей промышленности с вредными условиями труда.
2. Проведение социально-гигиенического мониторинга уровней вредных факторов рабочей среды на основании Руководства Р 2.2.2006-05 по результатам аттестации рабочих мест, показателей здоровья работников по итогам периодических медицинских осмотров позволяет использовать их для формирования единой информационной базы данных и оценки влияния условий труда на состояние здоровья работников, установления причинно-следственных связей развития производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний трудоспособного населения.
3. Математическая модель расчета относительного риска развития производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний, разработанная применительно к итогам периодических медицинских осмотров, позволяет провести расчет показателей профессионального риска здоровью работников и этиологической доли вредных факторов рабочей среды в их возникновении в программе Excel.
4. Медико-экологическая оценка влияния условий труда на состояние здоровья работников основных отраслей промышленности г. Архангельска на основании относительного риска развития производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний позволяет установить степень профессиональной обусловленности нарушений здоровья в зависимости от уровня относительного риска и этиологической доли вредных факторов в развитии заболеваний, разработать управленческие решения по снижению профессионального риска здоровью трудоспособного населения.
Научная новизна
Научная новизна работы состоит в том, что впервые на основании разработанной унифицированной системы проведения периодических медицинских осмотров контингентов, подвергающихся воздействию вредных факторов рабочей среды, результатов социально-гигиенического мониторинга вредных факторов создана единая информационная база данных о состоянии здоровья трудоспособного населения, условий труда и обоснована возможность ее использования для:
- оценки влияния вредных факторов рабочей среды на состояние здоровья работников;
- проведения математического расчета относительного риска развития производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний;
- установления причинно-следственных связей развития заболеваний;
- разработки эффективных управленческих решений, направленных на сохранение здоровья трудоспособного населения.
Практическая значимость работы
На основании проведенного исследования установлена зависимость между уровнями вредных факторов рабочей среды и относительным риском развития профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний на предприятиях основных отраслей промышленности г. Архангельска, что позволяет принимать эффективные управленческие решения.
Сформированная информационная база данных о состоянии условий труда и здоровья работников предприятий основных отраслей промышленности г. Архангельска позволяет без дополнительных затрат использовать ее для установления причинно-следственных связей развития заболеваний и разработки программ их профилактики.
Разработанная математическая модель расчета относительного риска развития производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний применительно к итогам периодических медицинских осмотров позволяет провести расчет этих показателей в программе Excel и использовать эти данные для оценки профессионального риска, установления связи выявленных заболеваний с условиями труда и подтверждения диагноза профессионального заболевания с учетом установленных классов условий труда и степени их вредности.
Апробация работы
Результаты работы доложены в департаменте здравоохранения и социальной защиты мэрии г. Архангельска (1996), на расширенном заседании проблемной комиссии СГМУ «Медико-биологические проблемы Севера» (2003), на врачебных конференциях в Российской академии последипломного образования (2000), Санкт-Петербургской медицинской академии им. Мечникова (2001).
По итогам проведенного исследования разработаны предложения для включения в «Стратегию перспективного развития лесопользования в Архангельской области» (2006).
Научные статьи по теме исследования вошли в сборники тезисов Третьей научно-практической конференции «Вопросы профилактической медицины в регионах Крайнего Севера» (2004), материалов Всероссийской конференции с международным участием «Биологические аспекты экологии человека» (2004), Республиканской научно-практической конференции «Вопросы профилактической медицины в регионах Европейского Севера» (2004).
Проблемные вопросы по теме исследования доложены на научной сессии Северного государственного медицинского университета и Северного Научного центра Северо-Западного отделения РАМН, Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере» (2006).
Проблемы сохранения здоровья населения г. Архангельска доложены на научной сессии Северного государственного медицинского университета и Северного Научного центра Северо-Западного отделения РАМН, посвященной XXXIV Ломоносовским чтениям (2005).
По теме исследования подготовлен стендовый доклад «Изучение состояния здоровья трудоспособного населения и разработка научно обоснованных программ профилактики заболеваний» на Всероссийской конференции с международным участием «Биологические аспекты экологии человека» (2004).
По данным проведенного исследования опубликованы 2 монографии, 25 научных статей, в том числе 6 научных статей в журнале «Экология человека».
Формы внедрения
По результатам проведенного исследования разработаны методические рекомендации «О совершенствовании профилактических медицинских осмотров трудящихся и внедрении автоматизированной системы их обработки», которые утверждены департаментом здравоохранения и социальной защиты мэрии г. Архангельска, ГУ «Центр Госсанэпиднадзора в г. Архангельске» 19.03.1997 г., № 57/32-К-1 и внедрены в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений г. Архангельска.
В соответствии с разработанными методическими рекомендациями в 1991— 2000 гг. проведен мониторинг вредных факторов рабочей среды с учетом их уровней на предприятиях основных отраслей промышленности г. Архангельска и показателей периодических медицинских осмотров трудоспособного населения.
На основе социально-гигиенического мониторинга показателей условий труда и состояния здоровья трудоспособного населения проведена оценка причинно-следственных связей развития профессиональной патологии и инвалидности на предприятиях лесопилыю-деревообрабатывающей отрасли
промышленности и разработаны основные направления сохранения здоровья работников в этой отрасли, которые изложены в монографии «Здоровье работающих в лесопильно-деревообрабатывающей промышленности».
Результаты исследования были использованы для разработки программы «Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения г. Архангельска на 1998-2000 гг.».
На основе выполненной работы осуществляется преподавание для студентов медико-профилактического факультета темы: «Профессиональный риск и его оценка».
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной выбору и описанию материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации изложен на 238 машинописных страницах, иллюстрирован 28 таблицами и 26 рисунками. Указатель литературы содержит 265 источников, из них - 227 отечественных и 38 иностранных.
ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование проводилось на предприятиях основных отраслей промышленности г. Архангельска (лесопильно-деревообрабатывающей, целлюлозно-бумажной промышленности, общего и специализированного строительства, электроэнергетики, автомобильного транспорта). В работе для сравнительного анализа использовались данные, полученные при проведении исследования по теме: «Медико-экологическая оценка условий труда работающих в лесопиль-но-деревообрабатывающей промышленности города Архангельска» (Соколова Л.А., 2004), в части выявленных общих закономерностей динамики вредных факторов рабочей среды на предприятиях лесопильно-деревообрабатывающей отрасли промышленности и изменений в состоянии здоровья работников на протяжении 25-летнего периода.
Оценка вредных факторов рабочей среды на промышленных предприятиях проведена на основе данных ретроспективных исследований, выполненных аккредитованными лабораториями, по методикам, утвержденным Минздравом РФ и соответствующим требованиям государственных стандартов.
Для установления причинно-следственных связей развития производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний проведена ретроспективная оценка многолетних данных социально-гигиенического мониторинга вредных факторов рабочей среды на предприятиях основных отраслей промышленности города и состояния здоровья работников, подвергающихся их воздействию, по итогам периодических медицинских осмотров.
Оценка состояния здоровья трудоспособного населения, подвергающегося воздействию вредных факторов рабочей среды, проведена по итогам периодических медицинских осмотров работников промышленных предприятий г. Архангельска за 1990-2002 гг., работников основных отраслей промышленности - за 1992-2002 гг., выполненных лечебно-профилактическими учреждениями г. Архангельска, имеющими лицензию на право их проведения, по результатам диагностических исследований с использованием отечественной и зарубежной аппаратуры.
Формуляр статистического исследования включал: пол, возраст, профессию, общий стаж работы, стаж работы в данной профессии, стаж работы в условиях воздействия вредных факторов рабочей среды, данные об уровнях вредных факторов рабочей среды на предприятиях, включенных в исследование, данные о выявленных заболеваниях среди работников по итогам периодических медицинских осмотров.
Формирование экспонированных и неэкспонированных (группа сравнения) групп работников к воздействию вредных факторов рабочей среды осуществлялось путем рандомизации выборки. Группа сравнения выбиралась из числа работников, подвергающихся воздействию вредных факторов рабочей среды по уровню их соответствия санитарным нормам. Различия в группах устанавливались на основании объективных лабораторных и инструментальных исследований вредных факторов рабочей среды.
Влияние условий труда на развитие производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний изучалось в зависимости от уровней и продолжительности воздействия опасных и вредных факторов рабочей среды в процессе трудовой деятельности.
Объем лабораторных и инструментальных исследований вредных факторов рабочей среды составлял (табл. 1):
Таблица 1
Лабораторные п инструментальные исследования вредных факторов рабочей среды на промышленных предприятиях г. Архангельска за 1991-2000 гг.
Вредный фактор Годы
1991 | 1992 | 1993 | 1994 | 1995 | 1996 | 1997 | 1998 | 1999 | 2000
Объектов/исследований
Шум 71 49 46 47 40 31 30 46 74 65
725 523 373 437 551 324 507 420 756 493
Вибрация 38 15 14 16 11 6 14 16 35 39
326 115 57 107 110 92 128 105 212 294
Освещенность 42 35 37 29 36 32 42 44 208 128
1415 731 686 431 994 1064 1067 1168 2030 1631
Микроклимат 66 56 43 51 45 29 43 59 217 150
929 1216 953 537 1100 941 1446 678 1372 1053
58 30 41 82 76 60 72 40 52 157
Пары и газы
Воздух рабочей зоны 1062 786 637 355 426 187 1652 1071 1768 1889
Пыль и аэрозоли
718 876 734 504 668 409 554 697 768 1170
Объем выборки для оценки состояния здоровья трудоспособного населения на предприятиях основных отраслей промышленности за период 1992-2002 гг. составлял 53251 человек, в том числе: на предприятиях лесопильно-дерево-обрабатывающей отрасли промышленности - 24282, общего строительства -3688, специализированного строительства - 10296, электроэнергетики - 4176, автомобильного транспорта - 4737, связи - 6072 работника.
Методы исследования
Медико-экологическая оценка условий труда работников предприятий основных отраслей промышленности г. Архангельска проводилась на основании данных социально-гигиенического мониторинга вредных факторов рабочей среды с установлением классов условий труда и степени их вредности в соответствии с «Руководством по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда», Р 2.2.2006-05.
Медико-экологическая оценка вредных факторов рабочей среды проводилась на основании лабораторных и инструментальных исследований, выполненных с применением методик и нормативных документов, утвержденных Минздравом России, Госкомсанэпиднадзором России.
Медикостатистический расчет и оценка относительного риска развития производственнообусловленных и профессиональных заболеваний среди работников предприятий основных отраслей промышленности г. Архангельска проводились в соответствии с учебным пособием «Медицина труда» (Изме-ров Н.Ф., Каспарова A.A., 2002), справочником «Профессиональный риск» (Измеров Н.Ф., Денисов Э.И., 2001), пособием «Прикладная медицинская статистика» (Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., 2000), методическими рекомендациями МЗ СССР «Изучение и анализ причин инвалидности от профессиональных заболеваний» № 5188-90/1, «Руководством по оценке риска для здоровья работников. Организационнометодические основы и критерии оценки», Р 2.2.176603.
Медикостатистический расчет и оценка заболеваемости с временной утратой трудоспособности проводилась на основании методических рекомендаций МЗ СССР «Методика анализа данных отчета «О причинах заболеваемости с временной утратой трудоспособности» № 5784-90.
Статистические методы обработки результатов исследования
Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась в программе Excel.
Статистическая обработка результатов лабораторных и инструментальных исследований предусматривала расчет минимальных, максимальных, сред-немноголетних, эквивалентных, эквивалентных корректированных значений уровней вредных факторов рабочей среды в зависимости от их гигиенического нормирования.
Расчет показателя полноты медицинского освидетельствования проводился на основании приказа Минздрава РФ № 90 от 14.03.1996 г.
Расчет относительного риска развития производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний осуществлялся на основании среднемного-летних показателей по итогам периодических медицинских осмотров.
Достоверность различий в показателях частоты выявленных заболеваний по итогам периодических медицинских осмотров рассчитывалась с применением параметрического критерия t-Стыодента. Оценка достоверности расчетных значений относительного риска развития производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний среди работников основных отраслей промышленности г. Архангельска проводилась на основании критерия — хи-квадрат. Достоверность различий в уровнях риска развития заболеваний среди исследуемых контингентов рассчитывалась с применением непараметрического критерия Крускала-Уоллиса. Достоверность различий расчетных значений относительного риска развития заболеваний в группах с разными объемами выборок определялась на основании непараметрических множественных сравнений с расчетом непараметрического критерия Данна.
Результаты собственных исследовании
На основании проведенной медико-экологической оценки условий труда работников основных отраслей промышленности г. Архангельска установлено:
- производственные здания лесопильно-деревообрабатывающей, целлюлозно-бумажной промышленности, общего и специализированного строительства, электроэнергетики, автомобильного транспорта по критерию несоответствия уровней вредных факторов рабочей среды санитарно-эпидемиологическим правилам и нормам относятся к третьей группе гигиенической значимости в соответствии с методическими указаниями МУ 5.1.661-97 «Система оценки и контроля качества деятельности центров Госсанэпиднадзора и структурных подразделений центров», утвержденными Минздравом России 20.02.1997 г.;
- условия труда работников лесопильно-деревообрабатывающей и целлюлозно-бумажной отраслей промышленности с учетом воздействия на них комплекса вредных факторов (повышенной запыленности и загазованности воздушной среды, повышенной и пониженной температуры воздуха, пониженной искусственной освещенности, повышенных уровней шума и вибрации) отне-
сены к вредному (3) классу, степени вредности 2—3, а с учетом максимальных ■значений уровней вредных фактором на отдельных предприятиях к вредному классу, степени вредности 4, которые согласно Руководству I3 2,2.2006-05 могут приводить к развитию профессиональных заболеваний 01 легкой и средней степени тяжести ДО тяжелых форм с потерей трудоспособности в периоде трудовой деятельности к развитию с тойкой нетрудоспособности;
- условия труда работников общего н специализированного строительства но уровням вредных факторов рабочей среды были отнесены к вредному классу, степени вредности 2-3, которые согласно Руководству 2.2.2006-0? могут приводить к развитию профессиональных заболеваний легкой степени после 15-пет-пет стажа работы в условиях воздействия вредных факторов и средней степени тяжести с потерей трудоспособности в иериоде трудовой деятельности;
условия труда работников электроэнергетики и автомобильного трапаюр-та но уровням вредных факторов рабочей среды отнесены к вредному классу, степени вредности I 2. которые согласно Руководству 2.2.2006-05 могу т приводить к развитию профессиональный заболеваний легкой степени тяжести после 15-летнего стажа работы в условиях воздействия вредных фак торов.
Достоверность установленных классов условий труда и степени их вредности подтверждается многолетней динамикой профессиональной заболеваемости, зарегистрирован ион на предприятиях основных отраслей промышленности (рис. I).
На предприятиях лесопильпо-дсревообрабатывающей. целлюлозно-бумажной промышленности, общего и специализированного строительства срсднемноголетние уровни профессиональной заболеваемости в период 1978—2000 гг. достоверно (Г-Стьюдента > 2,0) превышали аналогичный показатель по г. Архангельску, соответственно в 4,0; 3,7 и 3,0 раза (рис. I).
По данным оценки заболеваемости с временной утратой трудоспособности работников и промышленных предприятий г Архангельска установлено, что на
1У7И ГШ) 1-да 191М 1УЖ5 14,48 |«0 ЮТ2 1ЧЩ !<;% 199Л 2(]!Ю ЙПП
Тис. I. (¡"<П'1.' .'Я:мк'.! . рл^К'Ч';:лт,':сл:. С|:1 .аоотии ь^и
основании этой заболеваемости невозможно получить достоверную информацию о причинно-следственных связях развития заболеваний, не сопровождающихся временной утратой трудоспособности, в результате воздействия вредных факторов различной интенсивности, что подтверждается структурой регистрируемой заболеваемости (рис. 2).
Гак, в структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности основной удельный вес временной нетрудоспособности (35 %) приходится на острые респираторные вирусные инфекции и грипп, а болезни периферической нервной системы, уха и сосцевидного отростка, связанные с воздействием вредных факторов рабочей среды на промышленных предприятиях (повышенных уровней шума, вибрации), составляют в ее структуре 3-4 %, в связи с чем в полном объеме не могут быть разработаны необходимые профилактические мероприятия, направленные на предупреждение развития производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний без проведения дополнительных исследований.
47%
Р Острые респираторные вирусные инфекции и грипп
£3 Болезни костно-
! мышечной системы и
I соединительной ткани
ПБолезни
периферической нервной системы
□ Болезни уха и сосцевидного отростка
□ Другие болезни
3% 4%
Рис. 2. Среднемноголетняя структура заболеваемости с временной утратой трудоспособности работников промышленных предприятий г. Архангельска за 1984-1994 гг.
Регистрируемая профессиональная заболеваемость также не может служить основанием для оценки влияния вредных факторов рабочей среды на состояние здоровья, так как многочисленные исследования, проведенные в России и за рубежом (Таскинен X., 2000; Сквирская Г.П., 2001; Поддужный П.А., Браж-кин A.B., Петров А.Н., 2001; Измеров Н.Ф., Каспаров A.A., 2002; Пиктушан-ская И.Н., 2002; Пенкнович A.A., 2002), а также данные собственных исследований (Соколова Л .А., 2002; Соколова Л.А., Теддер Ю.Р., 2005) свидетельствуют о существенном влиянии на уровни регистрируемой профессиональной заболеваемости медицинского обслуживания данных контингентов (рис. 3).
Так, на промышленных предприятиях г. Архангельска до создания в городе отделения профессиональной патологии (1989) регистрируемые уровни профессиональной заболеваемости трудоспособного населения незначительно отличались по сравнению с аналогичными показателями по России, а после его открытия они возросли и превысили аналогичный показатель по России. С 1999 г. показатели профессиональной заболеваемости населения г. Архангельска снизились до уровня 1978-1989 гг., что связано с изменением медицинского подхода к выявлению больных с подозрениями на профессиональные заболевания и постановке диагноза профессионального заболевания.
60
50
40
30
а 20
ю
1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 Рис. 3. Сравнительная динамика профессиональной заболеваемости трудоспособною населения г. Архангельска за 1978-2002 гг.
Регистрируемая профессиональная инвалидность также не может быть основанием для оценки воздействия вредных факторов рабочей среды на состояние здоровья данных контингентов в связи с влиянием на ее уровни аналогичных причин, что подтверждено исследованиями, проведенными на лесопильно-деревообрабатывающих предприятиях г. Архангельска (Соколова Л.А., Теддер Ю.Р., 2005).
Лссопилыю-
жренообрабатывающая
отрасль
Горол Архангельск
"ЛиНСЙНЫМ (Лесопильно-дереиообрабатьшающая отрасль)
•Линейный(Горол Архангельск)
1978 1981 1984 1987 1990 1993 1996 1999 2002
Рис. 4. Сравнительная дииамика профессиональной инвалидности работников лесогшлыю-деревообрабатыващей отрасли промышленности и трудоспособного населения г. Архангельска за 1978-2002 гг.
Так, до создания в г. Архангельске отделения профессиональной патологии показатели профессиональной инвалидности работников лесопилъно-дерево-обрабатывающей отрасли промышленности варьировали в пределах 0,89—3,53 случая на 10 тыс. работников, а с момента его открытия данный показатель возрос в 7,1 раза по сравнению с максимальным показателем, зарегистрированным в 1991 г., в 1992-1993 гг. на фоне полного медицинского освидетельствования работников уровни инвалидности снизились в 4,5-4,4 раза по сравнению с 1991 г. (рис. 4). Однако в годы экономического кризиса (1994-1998 гг.) при значительном сокращении объемов периодических медицинских осмотров (в 2,4-5,2 раза) по сравнению с 1992 г. наблюдался достоверный рост уровней профессиональной инвалидности в 1,3-3,3 раза (t-Сгьюдента > 2).
Показатели смертности трудоспособного населения также не могут использоваться при оценке влияния вредных факторов рабочей среды на здоровье трудоспособного населения, так как практический опыт учета отдаленных последствий профессиональных заболеваний показал, что, как правило, эти сведения не учитываются в отношении каждого больного с установленным диагнозом профессионального заболевания. По литературным данным (Изме-ров Н.Ф., Каспаров A.A., 2002), на базе показателей официальной статистики невозможно установить причинно-следственные связи между воздействием вредных факторов производства и особенностями смертности различных профессиональных групп.
Так как в настоящее время концепция оценки риска развития производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний рассматривается в качестве главного механизма разработки и принятия управленческих решений, проведена оценка влияния вредных факторов рабочей среды на здоровье трудоспособного населения г. Архангельска по данным их социально-гигие-
нического мониторинга и итогам периодических медицинских осмотров этих контингентов.
Для оценки влияния вредных факторов рабочей среды на здоровье трудоспособного населения была разработана унифицированная система проведения предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров данных контингентов, позволяющая использовать их итоги для установления причинно-следственных связей развития производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний.
Данная система предусматривала учет следующих показателей: выполнение плана медицинского освидетельствования работников врачами-специалистами и диагностических исследований, регламентированных приказом Минздрава РФ № 90 от 14.03.1996 г., проведение лечебно-оздоровительных и санитарно-профилактических мероприятий по итогам медицинских осмотров, а также частоты выявленных заболеваний по нозологическим формам болезней, в том числе с подозрениями на профессиональные заболевания и заболевания, являющиеся противопоказанными к продолжению работы во вредных условиях труда по впервые выявленным больным и по всему осмотренному контингенту.
В соответствии с разработанной унифицированной системой проведения медицинских осмотров были изданы и утверждены в установленном порядке методические рекомендации «О совершенствовании профилактических медицинских осмотров трудящихся и внедрении автоматизированной системы их обработки», которыми была узаконена единая система проведения предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров на территории г. Архангельска.
На основании медико-экологической оценки условий труда и итогов периодических медицинских осмотров для установления причинно-следственных связей развития заболеваний среди контингентов, подвергающихся воздействию вредных факторов рабочей среды, расчета риска развития производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний определен перечень показателей, подлежащих мониторированию.
По результатам проведенных исследований установлено, что существующая практика проведения мониторинга показателей вредных факторов рабочей среды по критерию несоответствия их санитарно-эпидемиологическим правилам и нормам не может использоваться для установления причинно-следственных связей развития заболеваний и расчета профессионального риска.
Данные многолетней динамики вредных факторов рабочей среды по критерию несоответствия их санитарно-эпидемиологическим правилам и нормам не позволяют установить какую-либо тенденцию в их изменении (табл. 2). Более того, существующая практика планирования лабораторных исследований приводит к проведению ежегодных исследований на предприятиях различных отраслей промышленности, что не может быть основанием для проведения их сравнительной оценки.
Таблица 2
Гигиеническая оценка вредных факторов рабочей среды на промышленных предприятиях г. Архангельска за 1991-2000 гг.
Год Пары и газы Пыль и аэрозоли Микроклимат Освещенность Шум Вибрация
Всего % не соотв. ГН. Всего % не соотв. ГН. Всего % не соотв. ГН. Всего % не соотв. ГН. Всего % не соотв. ГН. Всего % не соотв. ГН.
1991 1062 22,2 718 35,9 929 12,9 1415 31,7 725 53,9 326 36,8
1992 786 24,5 876 24,1 1216 19,8 731 36,8 523 62,2 115 48,7
1993 637 25,4 734 39,5 953 26,6 686 37,1 373 41,5 57 61,4
1994 353 20,3 504 24,0 537 12,5 431 23,7 437 36,4 107 31,8
1995 426 19,2 668 31,3 1100 16,8 894 43,9 551 41,7 110 61,8
1996 187 47,6 409 30,8 941 7,2 1064 23,2 324 29,0 92 28,3
1997 1652 6,4 554 30,3 1446 20,5 1067 35,3 507 45,2 128 53,1
1998 1071 5,3 697 27,0 678 36,4 1168 33,4 420 48,3 105 51,4
1999 1768 7,7 768 28,6 1372 33,5 2030 25,7 756 55,2 212 41,5
2000 1889 5,8 1170 30,7 1053 12,6 1631 30,2 493 62,7 294 46,6
На основании приведенных данных не представляется возможным установить влияние вредных факторов рабочей среды на состояние здоровья работников, подвергающихся их воздействию, с учетом их уровней. В соответствии с проведенной медико-экологической оценкой условий труда на промышленных предприятиях основных отраслей промышленности г. Архангельска и исходя из нормативно-методических документов, утвержденных в установленном порядке, определен базовый перечень вредных факторов рабочей среды, подлежащих мониторированию, для оценки их влияния на состояние здоровья работников и принятия управленческих решений. На предприятиях основных отраслей промышленности города Архангельска мониторированию подлежат следующие вредные факторы рабочей среды:
- среднесменные и максимальные концентрации вредных химических веществ в воздухе рабочей зоны;
- среднесменные концентрации аэрозолей преимущественно фиброгенного действия, пылей, пылевых и контрольно-пылевых нагрузок на органы дыхания;
- показатели микроклимата (температура, относительная влажность, скорость движения воздуха, интенсивность лучистого тепла, температура нагретых поверхностей);
- показатели световой среды (уровни естественной, искусственной освещенности, ослепленность, коэффициент пульсации);
- эквивалентные уровни звука на постоянных рабочих местах;
- эквивалентные корректированные уровни общей и локальной вибрации (виброскорость или виброускорение) на постоянных рабочих местах;
- тяжесть трудового процесса;
— Напряженность '¡рудового процесса; продолжительность воздействия вредных факторов;
показатели зффетшностл с ре лета коллективной и индивидуальной защиты от воздействия вредных факторов рабочей среды и другие в зависимости от характера производственной деятельности, организации технологических процессов, применяемого оборудования и химических веществ,
Доказательством целесообразности и обоснованности мониторирования вредных факторов рабочей среды с учетом их уровней является установленная взаимосвязь между классами условий труда, степенью их вредности I регистрируемой профессиональной заболеваемостью работников дайогтильно-деревообрабатывающей, целлюлозно-бумажной отраслей промышленности, общего и специализированного строительства (рис, I), Так. регистрируемые уровни профессиональной Заболеваемости на укачанных предприятиях, условия труда КЗ которых «шесеиы к вредному (3) классу, ст епени вредности 2 3, достоверно (Ютьюдента > 2) превышают аналогичные показатели трудоспособного населения г Архангельска,
Обоснование мовиторирования показателей здоровья трудоспособного населения и использования их для математического расчета относительного риска развития производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний проведено па основании итогов периодических медицинских осмотров работ-пиков промышленных предприятий за 1990-2002 гг.
Согласно проведенным исследованиям, установлена зависимость частоты выявленных больных и заболеваний от полноты проведенного медицинского осмотра (рис, 5- 6).
|'Ни. > Дш^ЗМИК;! 'МСТиты 1'Ы!'('.;!. ■ :[11 Г.ГНОД мсДИЦНИ^КИХ 1'СХ-'
[ипбаггняйат при мм тлен и ¡.Гц ; [гряд-ц'н !. Ар^Йт^льск-а ! |«0-;«2 п.
140
ь
5 120
о
2 100
« 80
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Ркс. 6, Динамика частоты пмяилепных таболснаиий при псрнолпчсских чсдшашских осмограх работники» промышленных предприятии г. Архангельска та [УУО-2002 гг.
Так, если в 1990 г. при 95,3 %-м охвате периодическими медицинскими осмотрами (ПМО) работников промышленных предприятий, в том числе медицинским освидетельствованием в полном объеме 6,7 %, показатель частоты впервые выявленных больных составил 3,7, частоты выявленных больных из всего осмотренного контингента — 42,3, частоты выявленных заболеваний - 60,3 на 100 осмотренных, то в 2002 г. при охвате ПМО 98,4 %, в том числе в полном объеме 99,5 % , аналогичные показатели достоверно возросли соответственно в 3,1, 1,5 и 2,1 раза О-Стьюдента > 2).
Аналогичная ситуация имела место и по выявленным заболеваниям среди осмотренных контингентов на предприятиях основных отраслей промышленности: лесопильно-деревообрабатывающей, общего и специализированного строительства, электроэнергетики, за исключением предприятий автомобильного транспорта, что связано со значительными, более чем в 10 раз, различиями в численности осмотренных контингентов.
Таким образом, представленные данные свидетельствуют о необходимости мониторирования показателей, характеризующих полноту медицинского освидетельствования, и показателей частоты выявленных заболеваний по нозологическим формам болезней, развитие которых может быть связано с воздействием вредных факторов рабочей среды. Для проведения математического расчета и оценки риска развития производственно-обусловленных, профессиональных заболеваний, достоверного установления причинно-следственных связей их развития необходимо обеспечение полного медицинского освидетельствования трудоспособного населения, занятого во вредных условиях труда, в соответствии с приказом Минздрава РФ № 90 от 14.03.1996 г.
Исходя из проведенных исследований мониторированию и включению в информационные базы данных о состоянии здоровья трудоспособного населения подлежат следующие показатели:
- численность контингентов, подлежащих ПМО;
- численность контингентов, прошедших ПМО, по половым, возрастным, профессиональным и стажевым группам;
-охват медицинским освидетельствованием врачами-специалистами и диагностическими исследованиями по контингенту, прошедшему ПМО, в том числе охват ПМО в полном объеме;
- показатели, характеризующие здоровье осмотренных контингентов по половым, возрастным, профессиональным и стажевым группам, нозологическим формам заболеваний, в том числе: данные о выявленных больных и заболеваниях впервые и всего по осмотренному контингенту, включая больных с подозрениями на профессиональные заболевания;
- охват больных лечебно-оздоровительными мероприятиями; другие показатели в зависимости от особенностей влияния вредных факторов рабочей среды на здоровье трудоспособного населения.
Риск развития производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний определялся путем сравнительной оценки их возникновения в экспонированной к воздействию вредных факторов группе (предприятия основных отраслей промышленности: лесопильно-деревообрабатывающей, общего и специализированного строительства, электроэнергетики, автомобильного транспорта) и неэкспонированной к их воздействию (предприятия связи).
Для проведения математического расчета относительного риска развития заболеваний была разработана математическая модель применительно к полученным информационным данным по итогам периодических медицинских осмотров с учетом рекомендаций по его расчету, изложенных в учебном пособии «Медицина труда» (Измеров Н.Ф., Каспаров A.A., 2002) и пособии «Прикладная медицинская статистика» (Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., 2000).
Математическая модель расчета относительного риска развития производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний по итогам периодических медицинских осмотров работников основана на использовании непараметрических критериев: относительного риска (RR) и этиологической доли вредных факторов рабочей среды в развитии профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний.
В соответствии с проведенными исследованиями расчет относительного риска развития производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний по итогам периодических медицинских осмотров (ПМО) основан на полном медицинском освидетельствовании контингентов, подвергающихся воздействию вредных факторов (экспонированная группа), и контингентов, не подвергающихся их вредному воздействию или подвергающихся на предельно допустимом уровне (неэкспонированная группа). По этому критерию не проводилась оценка профессионального риска на предприятии целлюлозно-бумажной отрасли промышленности.
Для математического расчета относительного риска развития заболеваний составлялась четырехпольная таблица согласно требованиям медицинской статистики в программе Excel, позволяющая на основании численности работников, прошедших ПМО, и данных о выявленных больных с заболеваниями по нозологическим формам болезней рассчитать число больных и здоровых лиц по экспонированной и неэкспонированной группам к воздействию вредных факторов рабочей среды.
Математическая формула, составленная на основании табл. 3, имеет следующий вид:
RR-Tгтк^
с / (c+d)
а - число выявленных больных из контингента работников, подвергающихся воздействию вредных факторов рабочей среды и прошедших периодический медицинский осмотр (экспонированная группа);
а+Ь - сумма больных и здоровых, выявленных при периодическом медицинском осмотре, соответствующая числу лиц экспонированной группы, прошедших ПМО;
с - число выявленных больных из контингента работников, не подвергающихся воздействию вредных факторов рабочей среды или подвергающихся на предельно допустимом уровне и прошедших ПМО (неэкспонированная группа);
c+d - сумма больных и здоровых, выявленных при ПМО, соответствующая числу лиц неэкспонированной группы, прошедших ПМО.
Таблица 3
Расчет относительного риска развития производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний по итогам периодических медицинских осмотров работников
Группы работников Выявлено больных из осмотренного контингента всего по нозологическим формам болезней Всего осмотрено при ПМО
Больных Здоровых
Экспонированная к воздействию вредных факторов рабочей среды а b а+Ь
Неэкспонированная к воздействию вредных факторов рабочей среды с d c+d
Расчет этиологической доли случаев заболеваний осуществлялся по формуле: ЕР = [(1111-1) / Ш1] х 100 %, где
ЯЯ —относительный риск развития производственно-обусловленных заболеваний по нозологическим формам болезней или заболеваний, обусловленных воздействием вредных факторов рабочей среды, профессиональный характер которых необходимо доказать.
Для оценки полученных расчетных данных проведен анализ структуры относительного риска развития производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний по нозологическим формам болезней с учетом степени профессиональной обусловленности заболеваний и ранжирование показателей риска и этиологической доли вредных факторов в развитии заболеваний в зависимости от его уровня.
Оценка причинно-следственных связей развития заболеваний проводилась на основании математического расчета относительного риска и этиологической доли вредных факторов рабочей среды в их развитии с учетом установленных классов условий труда и степени их вредности. При оценке причинно-следственных связей по относительному риску (этиологической доле) использовались следующие критерии (Измеров Н.Ф., Каспаров А.А., 2002).
Степень профессиональной обусловленности нарушений здоровья в зависимости от относительного риска (в сравнении с контролем) считалась:
- недостоверной (р > 0,05) при относительном риске (ЯЯ): 0 < ЯЯ < 1 и этиологической доле (ЕР) равной 0,0 %;
- малой - различия с контролем считались достоверными (р < 0,05), признак считался статистическим при значениях относительного риска 1,0 < ЯЯ< 1,5 и этиологической доли ЕР < 33,0 %;
- средней - различия с контролем считались достоверными (р < 0,05), признак считался статистическим при значениях относительного риска 1,5 < К К < 2 и этиологической доли ЕР 33,0 - 50 %;
- высокой - различия с контролем считались достоверными (р < 0,05), признак считался статистическим при значениях относительного риска 2 < ЯП < Зд2 и этиологической доли ЕР 51,0 - 66 %;
- очень высокой - различия с контролем считались достоверными (р < 0,05), признак считался статистическим при значениях относительного риска 3,2 < ЯЯ < 5 и этиологической доли ЕР 67,0 - 80 %;
- почти полной при относительном риске 1111 > 5, признак считался детерминирующим, различия с контролем считались достоверными (р < 0,05), этиологическая доля соответствовала ЕР 81 - 100 %; значения относительного риска ЯЯ = 10, 20 и 100 соответствовали этиологической доле ЕР 90 , 95 и 99 %.
Оценка силы причинно-следственных связей определялась по относительному риску (или этиологической доле) на основании критериев:
а) при относительном риске 5 и более (этиологическая доля 80 % и более) — заболевание рассматривалось как профессиональное;
б) при относительном риске от 5 до 2 (этиологическая доля от 80 до 50 %) — заболевание относилось к профессионально-обусловленным;
в) при относительном риске менее 2 (этиологическая доля менее 50 %) -связь считалась слабой, для установления зависимости заболевания от работы необходимо использовать другую аргументацию (специфичность биологического действия - вид опасности по фразам риска [Я-фразы ВОЗ/МОТ МПХБ/
ОЭСР]; характер действия агента, органы-мишени, синергизм или антагонизм сопутствующих факторов и др.; особенности патогенеза).
Оценка относительного риска развития производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний среди работников лесопильно-деревообра-батывающей отрасли промышленности и этиологической доли вредных факторов рабочей среды в их возникновении (табл. 4) свидетельствует о почти полной степени профессиональной обусловленности болезней периферической нервной системы. Этиологическая роль вредных факторов рабочей среды в развитии этих заболеваний составила 86,4 %. Исходя из установленных классов условий труда работников этих предприятий и степени их вредности (3.3), заболевания периферической нервной системы отнесены к профессиональным, что подтверждается структурой регистрируемой профессиональной заболеваемости. По данным оценки профессиональной патологии работников этой отрасли промышленности за 1978-2002 гг., в ее структуре 51,8 % составили болезни периферической нервной системы.
К очень высокой степени профессиональной обусловленности отнесены болезни уха и сосцевидного отростка, этиологическая роль вредных факторов рабочей среды в развитии этих заболеваний составила 70,7 %. Болезни уха и сосцевидного отростка работников этих предприятий отнесены к профессиональным с учетом установленных классов условий труда по эквивалентным уровням звукового давления (3.2-3.3), что подтверждается структурой регистрируемой профессиональной заболеваемости. В среднемноголетней структуре профессиональной заболеваемости двухсторонние кохлеарные невриты составили 7,72 %.
К высокой степени профессиональной обусловленности отнесены обострение хронических заболеваний органов дыхания, острый фарингит и ангина, ишемическая болезнь сердца и другие формы болезней сердца без гипертонии. Этиологическая роль вредных факторов в их развитии составила 53,9—66,0 %. Из числа этих болезней к профессиональным могут быть отнесены обострения хронических заболеваний органов дыхания среди профессиональных групп работников, подвергающихся воздействию повышенной запыленности воздушной среды и низких температур воздуха (класс условий труда 3.2-3.3). Другие болезни могут быть производственно-обусловленными среди работников, занятых в условиях воздействия повышенных уровней шума, вибрации и охлаждающего микроклимата.
К средней степени профессиональной обусловленности отнесены болезни кос-тно-мышечной системы и соединительной ткани, артерий, артериол и вен, воспалительные болезни кожи и подкожной клетчатки. Этиологическая роль вредных факторов рабочей среды в развитии этих заболеваний составилаЗЗ,5—48,3 %. Среди этих болезней заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани могут быть профессиональными, что подтверждено установленным классом условий труда и степенью вредности (3.3), а также регистрируемой профессиональной заболеваемостью работников этой отрасли промышленности.
Таблица 4
Относительный риск развитии заболеваний и этиологическая доля вредных факторов в их возникновении среди работников лесопнлыю-дерсвообрабагывающен отрасли промышленности
Нозологические формы заболеваний КЯ>5, ЕР 81-100% (степень профессиональной обусловленности почти полная) Расчетное значение х2> уровень значимости - р
ЯЯ>5 ЕР-81-100%
Болезни периферической нервной системы 7,3 86,4 X2-23,639, р-0,001
3.2 < И* <5, ЕР 67-80% (степень профессиональной обусловленности очень высокая)
Болезни уха и сосцевидною отростка 3,4 70,7 X3-32,250, р- 0,001
2< ЛЯ <3,2, ЕР 51-66% (степень профессиональной обусловленности высокая)
Обострение хронических заболеваний органов дыхания 3,0 66,0 X1- 10,326, р - 0,005
Острый фарингит и ангина 2,4 58,5 X2-0,822, р - 0,5
Ишемическая болезнь сердца и другие формы болезней сердца без гипертонии 2,2 53,9 X2-4,769, р - 0,05
1,5 < ГШ < 2, ЕР 33-50 % (степень профессиональной обусловленности средняя)
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 1,9 48,3 X2-30,939, р- 0,001
Болезни артерий, артериол и вей 1,8 37,2 X2- 7,59, р- 0,01
Воспалительные болезни кожи и подкожной клетчатки 1,51 33,5 X2- 1,884, р-0,01
Примечание: К К. - относительный риск, ЕР - этиологическая доля
По данным оценки профессиональной патологии работников лесопильно-деревообрабатывающей отрасли промышленности за 1978-2002 гг., в ее структуре 37,0 % составили болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. Для доказательства производственно-обусловленного или профессионального характера других болезней, отнесенных к средней и малой степени профессиональной обусловленности (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и сосудистые поражения мозга с гипертонией, болезни органов
пищеварения, почек и мочевых путей), необходимо проведение дополнительных диагностических исследований.
Аналогичные результаты были получены на предприятиях общего и специализированного строительства (табл. 5), электроэнергетики (табл. 6) и автомобильного транспорта (табл. 7).
Приведенные в табл. 5 данные свидетельствуют о высокой степени профессиональной обусловленности болезней уха и сосцевидного отростка среди работников общего и специализированного строительства, которые отнесены к профессиональным с учетом установленного класса условий труда (3.2) и регистрируемой профессиональной заболеваемости в данной отрасли промышленности. По данным оценки профессиональной патологии за 1978-2002 гг., в ее структуре от 3,8 % до 33,3 % составляли двухсторонние кохлеарные невриты.
Таблица 5
Относительный риск развития заболеваний и этиологическая доля вредных факторов в их возникновенин среди работников общего и специализированного строительства
Нозологические формы заболеваний ЕР (относительный риск и степень профессиональной обусловленности заболеваний) Расчетное значение х2, уровень значимости - р
2< ЯЯ <3,2, ЕР 51-66% (степень профессиональной обусловленности высокая)
Болезни уха и сосцевидного отростка 2,8 64,8 Х2-23,412, р-0,001
1,5 < ЯЯ < 2, ЕР 33-50% (степень профессиональной обусловленности средняя)
Ишемическая болезнь сердца и другие формы болезней сердца без гипертонии 1,82 45,2 X2 — 3,713, р-0,1
Болезни периферической нервной системы 1,76 43,3 I2-2,135, р - 0,25
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 1,53 34,5 X2-55,69, р-0,001
Болезни артерий, артериол и вен 1,52 34,2 X2-1.815, р - 0,25
Примечание: 1111 - относительный риск, ЕР — этиологическая доля
К средней степени профессиональной обусловленности отнесены болезни периферической нервной и костно-мышечной системы и соединительной ткани, ишемическая болезнь сердца и другие формы болезней сердца без гиперто-
нии, болезни артерий, артериол и вен. Этиологическая роль вредных факторов в развитии этих заболеваний составила 34,2-45,2 %. На основании установленных классов условий труда (3.2-3.3) и многолетней структуры профессиональной заболеваемости работников общего и специализированного строительства болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, периферической нервной системы отнесены к профессиональным. По данным оценки профессиональной патологии за 1978-2002 гг., в ее структуре болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, периферической нервной системы составляли до 66,7 %. Другие заболевания, в том числе малой степени профессиональной обусловленности (обострение хронических заболеваний органов дыхания, язва желудка и двенадцатиперстной кишки) могут быть отнесены к производственно-обусловленным, в связи с выполнением работ в условиях воздействия охлаждающего микроклимата, повышенных уровней шума, вибрации, физического перенапряжения, в вынужденной позе - преимущественно стоя в течение рабочей смены.
По данным проведенной оценки относительного риска развития производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний на предприятиях общего и специализированного строительства, не установлен профессиональный риск развития болезней органов дыхания, интоксикаций марганцем, цинком, ароматическими углеводородами, которые в структуре регистрируемой профессиональной заболеваемости составляли от 2,7 % до 7,7 %, а также вибрационной болезни, составляющей в ее структуре от 9,1 % до 38,5 %, что связано со статистическим учетом данных нозологических форм болезней.
На предприятиях электроэнергетики к высокой степени профессиональной обусловленности отнесены болезни уха и сосцевидного отростка, которые с учетом установленного класса условий труда (3.1-3.2) могут быть отнесены к профессиональным (табл. 6). Этиологическая роль вредных факторов в развитии этих заболеваний составила 56,3 %. Ишемическая болезнь сердца и другие формы болезней сердца без гипертонии с высокой степенью профессиональной обусловленности могут быть отнесены к производственно-обусловленным заболеваниям, в связи с выполнением работ в условиях воздействия повышенных уровней шума. Этиологическая роль вредных факторов в развитии этих заболеваний составила 51,4 %.
К средней степени профессиональной обусловленности отнесены болезни артерий, артериол и вен, которые могут быть производственно-обусловленными в профессиональных группах работников, выполняющих ремонтные и другие вспомогательные работы, стоя в течение рабочей смены. Этиологическая роль вредных факторов в развитии этих заболеваний составила 35,9 %.
К малой степени профессиональной обусловленности отнесены болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, острый фарингит и ангина. Этиологическая роль вредных факторов в их развитии составила 30,5-15,9 %. Профессиональный или производственно-обуслвовленный их характер необходимо доказать на основании дополнительных диагностических исследований.
Таблица 6
Относительный риск развития заболеваний и этиологическая доля вредных факторов в их возникновении среди работников электроэнергетики
Нозологические формы заболеваний ЕБ (относительный риск и степень профессиональной обусловленности заболеваний) Расчетное значение уровень значимости - р
2< 1111 <3,2, ЕР 51-66% (степень профессиональной обусловленности высокая)
Болезни уха и сосцевидного отростка 2,3 56,3 X2- 10,9, р-0,001
Ишемическая болезнь сердца и другие формы болезней сердца без гипертонии 2,1 51,4 X2- 3,62, р - 0,1
1,5 < ЯЯ<2, ЕБ 33-50% (степень профессиональной обусловленности средняя)
Болезни артерий, артсриол и вен 1,6 35,9 X2-0,771, р-0,5
1 < 111* < 1,5, ЕБ <33% (степень профессиональной обусловленности малая)
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 1,44 30,5 Х2-38,6, р-0,001
Острый фарингит и ангина 1,19 15,9 X2-0,610, Р-0,5
Примечание: К К — относительный риск, ЕР — этиологическая доля
Среди работников автомобильного транспорта установлена очень высокая степень профессиональной обусловленности ишемической болезни сердца и других форм болезней сердца без гипертонии, что может быть связано со значительным нервно-эмоциональным напряжением труда водителей и воздействием на них повышенных уровней шума и вибрации при управлении грузовым автомобильным транспортом (табл.7). Этиологическая роль вредных факторов в развитии этих заболеваний составила 74,0 %. Исходя из условий труда работников автомобильного транспорта, отнесенных к классу 3.1-3.2, ишемическая болезнь сердца и другие формы болезней сердца без гипертонии отнесены к производственно-обусловленным заболеваниям.
К высокой степени профессиональной обусловленности отнесены острый фарингит и ангина. Этиологическая роль вредных факторов в развитии этих заболеваний составила 60,1 %. Данные заболевания могут быть отнесены к произ-
водственно-обуслопленным с учетом установленного класса условий труда работников этих предприятий (3.1-3.2).
К средней степени профессиональной обусловленности отнесены инфекции кожи и подкожной клетчатки, психические расстройства, болезни артерий, аргериол и вен, уха и сосцевидного отростка, обострение хронических заболеваний органов дыхания. Этиологическая роль вредных факторов в развитии этих заболеваний составила 38,1-46,9 %. Для доказательства профессионального или производственно-обусловленного характера этих заболеваний и заболеваний малой степени профессиональной обусловленности (болезни периферической нервной системы, гипертоническая болезнь, ишемнческая болезнь сердца и сосудистые поражения мозга с гипертонией) необходимо проведение дополнительных диагностических исследований.
Таблгща 7
Относительный риск развития заболеваний и этиологическая доля вредных факторов в их возникновении среди работников автомобильного транспорта
Нозологические формы заболеваний Я11, ЕР (относительный риск и степень профессиональной обусловленности почта полная) Расчетное значение х\ уровень значимости - р
3.2<ЯЯ<5, ЕР 67-80% (сте11ень профессио! шл ы юй обусловленности очень высокая)
Ишемнческая болезнь сердца и другие формы болезней сердца без гипертонии 3,89 74,0 X2- 13,692, р-0,001
2<К.К.<3,2,ЕР 51-66% (степень профессиональной обусловленности высокая)
Острый фарингит и ангина 2,5 60,1 X2-0,610, р -0,5
1,5 < КК < 2, ЕР 33-50% (степень профессиональной обусловленности средняя)
Инфекции кожи и подкожной клетчатки 1,89 46,9 X2- 1,009, Р-0,5
Психические расстройства 1,84 44,5
Болезни артерий, артернол и вен 1,79 44,1 X2- 4,08, р - 0,05
Болезни уха и сосцевидного отростка 1,66 39,7 X2-2,932, р - 0,1
Обострение хронических заболеваний органов дыхания 1,62 38,1 х2-0,941, Р-0,5
Примечание: К К - относительный риск, ЁН - этиологическая доля
Достоверность расчетных значений относительного риска развития профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний среди работников предприятий основных отраслей промышленности Архангельска определялась на основании расчета критерия х2- хи-квадрат (табл. 4-7), в соответствии с которым установлена высокая степень достоверности его для болезней, отнесенных к почти полной ( х2- 23,639 при р — 0,001) и очень высокой степени профессиональной обусловленности (х2 - 32,250-13,692 при р - 0,001), а также для отдельных нозологических форм болезней, отнесенных к высокой, средней и малой степени профессиональной обусловленности (табл. 4-7).
Сравнительная оценка относительного риска развития производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний на предприятиях основных отраслей промышленности г. Архангельска свидетельствует о наиболее высоком его уровне на предприятиях лесопильно-деревообрабатывающей отрасли промышленности и почти полной, очень высокой и высокой степени профессиональной обусловленности по 5 нозологическим формам болезней по сравнению с предприятиями строительства, электроэнергетики и автотранспорта.
Достоверность различий в расчетных значениях относительного риска развития заболеваний установлена на основании непараметрического критерия Крускала-Уоллиса (Н). Согласно проведенному расчету, критерий Крускала-Уоллиса (Н) составил 17,32 при критическом его значении 16,266 и уровне значимости р = 0,001, что свидетельствует о достоверных различиях установленного относительного риска развития заболеваний среди работников основных отраслей промышленности г. Архангельска.
Для выявления отраслей промышленности с наиболее высокими расчетными значениями относительного риска развития заболеваний проводились непараметрические множественные сравнения с расчетом критерия Данна (0).
По данным проведенного расчета установлены достоверные различия в расчетных значениях относительного риска развития заболеваний на предприятиях лесопильно-деревообрабатывающей отрасли промышленности и автомобильного транспорта по сравнению с предприятиями электроэнергетики (критерий Данна (0) соответственно составил О - 3,567 при критическом его значении 2,936 и уровне значимости р = 0,01 и 0 - 2,592 при критическом значении 0 - 2,394 и р = 0,05).
Не установлены достоверные различия в расчетных значениях относительного риска развития заболеваний среди работников предприятий общего и специализированного строительства, электроэнергетики при сравнении их с аналогичными показателями, установленными на предприятиях лесопильно-деревообрабатывающей отрасли промышленности и автомобильного транспорта, что может свидетельствовать как о неполной диагностике профессиональной патологии, так и о влиянии других причин, связанных с выявлением заболеваний, по итогам периодических медицинских осмотров. Достоверность приведенных данных, в части отнесения заболеваний к профессиональным по
расчетному значению относительного риска развития заболеваний, подтверждена регистрируемой профессиональной заболеваемостью среди работников основных отраслей промышленности г. Архангельска. Так, в период 1978-2002 гг. на предприятиях лесопильно-деревообрабатывагощей отрасли промышленности удельный вес зарегистрированных профессиональных заболеваний составлял 61 % от общего их количества среди трудоспособного населения г. Архангельска, а на предприятиях общего и специализированного строительства-21 %. Уровни регистрируемой профессиональной заболеваемости на этих предприятиях достоверно О-Стыодента > 2) превышали аналогичные показатели по г. Архангельску.
На основании проведенной медико-экологической оценки риска развития производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний определены уровни управления профессиональным риском с учетом степени их профессиональной обусловленности.
Первый уровень управления относится к проведению мероприятий, направленных на снижение риска развития болезней периферической нервной системы среди работников лесопильно-деревообрабатывающей отрасли промышленности, отнесенных к почти полной степени профессиональной обусловленности, развитие которых связано с воздействием охлаждающего микроклимата, повышенных уровней вибрации, физического перенапряжения отдельных органов и систем организма, а также острых респираторных вирусных инфекций и гриппа на всех предприятиях, составляющих в структуре временной нетрудоспособности 35 %.
Второй уровень управления относится к снижению риска развития заболеваний, отнесенных к очень высокой степени профессиональной обусловленности, в том числе заболеваний уха и сосцевидного отростка на предприятиях лесопилыю-деревообрабатывающей отрасли промышленности, возникновение которых связано с повышенными уровнями шума, а также ишемической болезни сердца и других форм болезней сердца без гипертонии на предприятиях автомобильного транспорта, связанных с повышенным нервно-эмоциональным напряжением труда водителей и выполнением работ в условиях воздействия шума и вибрации.
Третий уровень управления относится к снижению риска развития заболеваний, отнесенных к высокой степени профессиональной обусловленности, на предприятиях основных отраслей промышленности, в том числе болезней профессионального происхождения (органов дыхания, уха и сосцевидного отростка), связанных с воздействием повышенной запыленности и загазованности воздушной среды, повышенных уровней шума, и производственно-обусловленных заболеваний (ише-мическая болезнь сердца и другие формы болезней сердца без гипертонии, болезни артерий, артернол и вен, острый фарингит и ангина), развитие которых может быть связано с выполнением работ в условиях воздействия шума, охлаждающего микроклимата и в вынужденной рабочей позе — стоя в течение рабочей смены.
Четвертый уровень управления относится к снижению риска развития бо-
лезней средней степени этиологической обусловленности, в том числе заболеваний профессионального происхождения (костно-мышечной системы и соединительной ткани, периферической нервной системы, уха и сосцевидного отростка), развитие которых по данным оценки профессиональной заболеваемости работников основных отраслей промышленности связано с воздействием физического перенапряжения, шума, вибрации, выполнением работ в условиях охлаждающего микроклимата и заболеваний производственно-обусловленного происхождения, развитие которых может быть связано с выполнением работ во вредных условиях труда.
Пятый уровень относится к снижению относительного риска развития болезней малой степени профессиональной обусловленности на предприятиях основных отраслей промышленности, производственно-обусловленный и профессиональный характер которых необходимо дополнительно установить на основании диагностических исследований.
ВЫВОДЫ
1. На основании медико-экологической оценки уровней вредных факторов рабочей среды к предприятиям с наиболее вредными условиями труда отнесены лесопильно-деревообрабатывающая, целлюлозно-бумажная отрасли промышленности, общее и специализированное строительство, что подтверждается установленными классами условий труда, степенью их вредности и многолетней динамикой профессиональной заболеваемости, уровни которой в период 1978-2002 гг. достоверно ^-Стьюдента > 2) превышали аналогичный показатель по г. Архангельску соответственно в 4,0; 3,7 и 3,0 раза.
2. Проведение социально-гигиенического мониторинга вредных факторов рабочей среды по их уровню и показателей состояния здоровья трудоспособного населения по итогам периодических медицинских осмотров позволяет создать единую информационную базу данных для оценки влияния условий труда на развитие производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний, установления причинно-следственных связей их развития и разработки управленческих решений по снижению профессионального риска.
3. Сравнительная динамика показателя частоты выявленных заболеваний по итогам периодических медицинских осмотров, в зависимости от охвата медицинским освидетельствованием, регламентированным приказом Минздрава РФ № 90 от 14.03.1996 г., достоверно (ОСтьюдента > 2) подтверждает возможность использования созданной информационной базы данных для оценки влияния вредных факторов рабочей среды на здоровье работников при полном их медицинском освидетельствовании.
4. Показатели частоты выявленных больных и заболеваний по нозологическим формам болезней при периодических медицинских осмотрах работников,
подвергающихся воздействию вредных факторов рабочей среды, являются основанием для выбора их мониторирования.
5. Разработанная математическая модель расчета относительного риска развития производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний применительно к итогам периодических медицинских осмотров работников, подвергающихся воздействию вредных факторов рабочей среды, позволяет рассчитать в программе Excel риск развития болезней и степени их профессиональной обусловленности, достоверность профессионального риска подтверждается непараметрическим критерием х2-хи-квадрат, расчетное значение которого по нозологическим формам заболеваний с почти полной - очень высокой степенью профессиональной обусловленности составило 23,639-32,250 при р = 0,001, с высокой степенью профессиональной обусловленности 3,62-23,42 при р=0,1-0,001, за исключением острых фарингитов и ангин.
6. На предприятиях основных отраслей промышленности г. Архангельска (лесопильно-деревообрабатывающая, общее и специализированное строительство, электроэнергетика, автомобильный транспорт) установлены достоверные различия в расчетных значениях относительного риска развития заболеваний (критерий Крускала-Уоллиса (Н) составил 17,320 при р = 0,001).
7. Относительный риск развития производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний среди работников лесопильно-деревообрабаты-вающей отрасли промышленности и автомобильного транспорта достоверно превышает аналогичные показатели, установленные на предприятиях электроэнергетики (критерий Данна Q-3,567 при р = 0,01 и Q - 2,592 при р = 0,05 соответственно).
8. Относительный риск развития заболеваний среди работников основных отраслей промышленности г. Архангельска с почти полной, очень высокой и высокой степенью их профессиональной обусловленности - в зависимости от установленных классов условий труда и степени их вредности (3.1-3.3) — достоверно подтверждает связь выявленных заболеваний с воздействием вредных факторов рабочей среды (хг 23,639-32,250 при р=0,001; у} 3,62-23,42 при р=0,1-0,001).
9. Относительный риск с почти полной, очень высокой и высокой степенью профессиональной обусловленности является основанием для принятия управленческих решений, направленных на сохранение здоровья трудоспособного населения, профилактику производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний.
Практические рекомендации
На основании проведенного исследования главными направлениями в создании безопасных условий труда на предприятиях основных отраслей промышленности являются:
1. Разработка территориальной программы «Здоровье трудоспособного населения», предусматривающей проведение мероприятий по снижению профессионального риска развития производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний, в том числе:
1.1. Проведение технического переоснащения предприятий, направленное на внедрение комплексной механизации и автоматизации производственных процессов, дистанционное управление, оснащение производственных зданий эффективными системами вентиляции и отопления, позволяющими создать благоприятный микроклимат в производственных помещениях, снизить запыленность и загазованность воздушной среды помещений, физическое перенапряжение, микротравматизацию при выполнении трудовых операций и предотвратить профессиональный, производственно-обусловленный риски развития заболеваний органов дыхания, костно-мышечной системы и соединительной ткани, периферической нервной системы, воспалительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки.
1.2. Внедрение современного технологического оборудования с шумовыми и вибрационными характеристиками, соответствующими санитарно-эпидемиологическим правилам и нормам Российской Федерации, что позволяет предотвратить профессиональный и производственно-обусловленный риски развития заболеваний уха и сосцевидного отростка, периферической нервной системы, ишемической болезни сердца и других форм болезней сердца без гипертонии.
1.3. Внедрение эффективных средств коллективной и индивидуальной защиты для снижения риска развития вибрационной патологии, болезней уха и сосцевидного отростка, периферической нервной системы, кожи и подкожной клетчатки.
2. Создание эффективной системы проведения периодических медицинских осмотров, направленной на своевременное выявление производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний на основании математического расчета относительного риска их развития и итогов аттестации рабочих мест.
3. Проведение реорганизации медицинской службы на предприятиях основных отраслей промышленности, обеспечивающей эффективную медицинскую профилактику производственно-обусловленных и профессиональных заболеваний.
Список статей, опубликованных но теме диссертации
1. Соколова JI.A. Производственные факторы и здоровье рабочих лссо-пильно-деревообрабатывающей промышленности в условиях Европейского Севера / JI.A. Соколова, Ю.Р. Теддср // Экология человека. - 2000. -№4.-С. 18-20.
2. Соколова Л.А. О совершенствовании профилактических медицинских осмотров трудящихся города Архангельска / JI.A. Соколова, Ю.Р. Тед-дер, Г.В. Хромцова и др. // Экология человека.- 2000. — № 4. - С. 50-51.
3. Соколова JI.A. Здоровье работающих в лесопильно-деревообрабаты-вающей промышленности / JI.A. Соколова, Ю.Р. Тсддер, A.A. Драчева // Экология человека. — 2005. — № 6. - С. 44-47.
4. Соколова Л.А. Медико-экологическая оценка условий труда работников промышленных предприятии города Архангельска / Л.А. Соколова, Ю.Р. Теддер // Экология человека. - 2007. -№ 5. - С. 51-54.
5. Соколова Л.А. Современные проблемы в проведении медицинских осмотров работников промышленных предприятий города Архангельска / Л.А. Соколова, Ю.Р. Теддер // Экология человека. - 2007. - JV» 4. -С. 55-59.
6. Соколова Л.А. Медико-экологические подходы к оценке профессионального риска у работников промышленных предприятий при периодических медицинских осмотрах / Л. А. Соколова, IO. Р. Теддер //Экология человека. - 2007. - № 6. - С. 49-52.
7. Соколова Л.А. Гигиеническая оценка факторов среды обитания на промышленных предприятиях, в учреждениях, организациях города Архангельска / Л.А. Соколова, Г.В. Хромцова // Здоровье населения Европейского Севера России на рубеже XXI века. - Архангельск, 2002. - С. 68-74.
8. Соколова Л.А. Многолетние тенденции распространения инцидентной заболеваемости среди населения города Архангельска / Л.А. Соколова, Р.В. Банникова, Е.И. Мерцалова, A.M. Гржибовский // Здоровье населения Европейского Севера России на рубеже XXI века. - Архангельск, 2002. - С. 201-210.
9. Соколова Л.А. Многолетние тенденции распространения травматизма среди населения города Архангельска/Л.А. Соколова, Е.И. Мерцалова//Здоровье населения Европейского Севера России на рубеже XXI века. - Архангельск, 2002.-С. 235-239.
Ю.Соколова Л.А. Гигиеническая оценка условий труда работающих промышленных предприятий города Архангельска / Л.А. Соколова, Г.В. Хромцова // Здоровье населения Европейского Севера России на рубеже XXI века. - Архангельск, 2002. - С. 381-387.
11. Соколова Л.А. Опыт работы центра Госсанэпиднадзора в городе Архангельске по разработке и реализации программы «Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения г. Архангельска на 1998-2000 гг.» /
JI.А. Соколова, H.A. Макарова, В.И. Тупицина // Здоровье населения Европейского Севера России на рубеже XXI века. - Архангельск, 2002. - С. 426-431.
12. Соколова JI.A. Опыт работы центра Госсанэпиднадзора в городе Архангельске с местными органами здравоохранения по улучшению медицинского обслуживания населения / J1.A. Соколова, В.Н. Фокеева, H.A. Макарова, В.И. Тупицина и др. // Здоровье населения Европейского Севера России на рубеже XXI века. - Архангельск, 2002. - С. 446-449.
13. Соколова JI.A. Опыт работы центра Госсанэпиднадзора в городе Архангельске по организации проведения профилактических медицинских осмотров трудящихся / JI.A. Соколова, H.A. Макарова, В.И. Тупицина и др. // Здоровье населения Европейского Севера России на рубеже XXI века. - Архангельск, 2002. - С. 450^53.
14. Соколова JI.A. Многолетняя динамика показателей периодических медицинских осмотров трудящихся города Архангельска / Л.А. Соколова, Н.В. Чубарь // Здоровье населения Европейского Севера России на рубеже XXI века. - Архангельск, 2002. - С. 454-457.
15. Соколова Л.А. Основные направления по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения города Архангельска / Л.А. Соколова // Здоровье населения Европейского Севера России на рубеже XXI века. - Архангельск, 2002. - С. 450-453.
16. Соколова Л.А. Гигиеническая оценка загрязнения атмосферного воздуха в г. Архангельске / Л.А. Соколова, Г.В. Хромцова, Е.И. Мерцалова и др. // Здоровье населения Европейского Севера России на рубеже XXI века. - Архангельск, 2002. - С. 42^8.
17. Соколова Л.А. Организация деятельности санитарно-эпидемиологической службы г. Архангельска в современных условиях / Л.А. Соколова // Здоровье населения Европейского Севера России на рубеже XXI века. — Архангельск, 2002. - С. 20-29.
18. Мерцалова Е.И. Организация социально-гигиенического мониторинга на территории города Архангельска / Е.И. Мерцалова, Л.А. Соколова, С.В. Игумнов и др. // Здоровье населения Европейского Севера России на рубеже XXI века. - Архангельск, 2002. - С. 33-38.
19. Банникова Р.В. Анализ демографической ситуации в городе Архангельске / Р.В. Банникова, А.Л. Санников, Л.А. Соколова // Здоровье населения Европейского Севера России на рубеже XXI века. - Архангельск, 2002. - С. 169-181.
20. Коробицин A.A. Распространенность болезней системы кровообращения и смертности от них среди взрослого населения города Архангельска / A.A. Коробицин, Л.А. Соколова, Е.И. Мерцалова // Здоровье населения Европейского Севера России на рубеже XXI века. - Архангельск, 2002. - С. 211-218.
21. Коробицин A.A. Медико-социальные аспекты образа жизни населения трудоспособного возраста Архангельска / A.A. Коробицин, А.Б. Гудков,
Л.Л. Соколова и др. // Здоровье населения Европейского Севера России на рубеже XXI века. - Архангельск, 2002. - С. 437-446.
22. Соколова JI.A. Медико-экологическая оценка риска для здоровья в ле-сопилыю-деревообрабатывающей отрасли промышленности / J1.A. Соколова, Ю.Р. Теддер // Сборник тезисов третьей республиканской научно-практической конференции «Вопросы профилактической медицины в регионах Европейского Севера». - Надым, 2004. - С. 205-206.
23. Соколова Л. А. Изучение состояния здоровья трудоспособного населения и разработка научно обоснованных программ профилактики заболеваний / Л.А. Соколова, Ю.Р. Теддер // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Биологические аспекты экологии человека». — Архангельск, 2004. - С. 119—122.
24. Соколова Л.А. Здоровье населения Европейского Севера России на рубеже XXI века / Л.А. Соколова. - Архангельск, 2002. - 580 с.
25. Соколова Л.А. Здоровье работающих в лесопильно-деревообрабатыва-ющей отрасли промышленности / Л.А. Соколова, Ю.Р. Теддер. -Архангельск, 2005,- 192 с.
Подписано в печать 02.07.2007. Гарнитура «Times New Roman». Уч.-изд. л. 2. Тираж 100 экз. Заказ № 762.
ООО «Издательский центр СГМУ»
г. Архангельск, пр. Троицкий, 51, каб. 2331 Телефон (8182) 206-190
-
Соколова, Любовь Андреевна
-
доктора медицинских наук
-
Архангельск, 2007
-
ВАК 03.00.16
- Медико-экологическая оценка условий труда работающих в лесопильно-деревообрабатывающей промышленности г. Архангельска
- Оценка эффективности механизма обеспечения экологической безопасности на муниципальном уровне
- Медико-экологические проблемы эпидемических гепатитов в крупных и промышленных городах Архангельской области
- Оценка влияния загрязнения воздуха территории промышленного предприятия на его эколого-экономические показатели
- Концепция эколого-профессионального риска, генерируемого производственными объектами, и его количественная оценка
