Исследование регионарного кровообращения в различных сосудистых бассейнах спинного мозга у больных с позвоночно-спинномозговой травмой в грудном и поясничном отделах

Максимова, Мария Юрьевна

Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Исследование регионарного кровообращения в различных сосудистых бассейнах спинного мозга у больных с позвоночно-спинномозговой травмой в грудном и поясничном отделах
ВАК РФ 03.03.01, Физиология

Автореферат диссертации по теме "Исследование регионарного кровообращения в различных сосудистых бассейнах спинного мозга у больных с позвоночно-спинномозговой травмой в грудном и поясничном отделах"

И04608766

На правах рукописи

МАКСИМОВА МАРИЯ ЮРЬЕВНА

ИССЛЕДОВАНИЕ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В РАЗЛИЧНЫХ СОСУДИСТЫХ БАССЕЙНАХ СПИННОГО МОЗГА У БОЛЬНЫХ С ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ В ГРУДНОМ И ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛАХ

03.03.01 - физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ШОЛ ?0Ю

Курган-2010

004608766

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А.Илизарова» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель:

доктор биологических наук Щурова Елена Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Патюков Александр Георгиевич

ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава», г. Омск доктор медицинских наук, профессор Сашенков Сергей Львович

ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава», г. Челябинск

Ведущее учреждение: Институт иммунологии и физиологии Уральского отделения Российской Академии наук, г. Екатеринбург

Защита диссертации состоится « » 2010 г. в //

часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.079.01 при Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А.Илизарова» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи по адресу: 640014, г. Курган, ул. М.Ульяновой, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ РНЦ «ВТО» им. академика Г.А.Илизарова Росмедтехнологий по адресу: 640014, г. Курган, ул. М.Ульяновой, 6.

Автореферат диссертации разослан «

» ¿¿-¿'¿^/¿о? 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор /¡У - ' Дьячков А.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Травма позвоночника, осложненная повреждением спинного мозга, относится к важнейшим проблемам современной медицины. В связи с 75-100 % инвалидностью больных это заболевание расценивается как одно из наиболее тяжелых и прогностически неблагоприятных (S.Yashon, 1986; А.Б. Томилов, A.M. Лавруков, Ф.И. Глазырин, 1996; A.M. Янковский, 2000; С.К. Акшулаков, Т.Т. Керимбаев, 2002).

Одним из главных факторов, лежащих в основе дистрофических изменений спинного мозга после травмы, являются сосудистые расстройства, которые возникают как в артериальном, так и в венозном отделе спинального сосудистого русла. Эти нарушения не ограничиваются областью повреждения позвоночного столба и, как правило, в силу особенностей спинального кровообращения распространяются на протяжении нескольких сегментов спинного мозга дистальнее и проксимальнее места повреждения, в патологический процесс активно вовлекается система микроциркуляции, что приводит к вторичным функциональным и дегенеративным изменениям (А.В. Лившиц, 1990; D.L. Anthes, Е. Thcriault, С.Н. Tator, 1996; R.Tei et.al., 2005; Y. Hamamoto et.al., 2007).

В настоящее время не вызывает сомнений то, что одним из условий функционального восстановления спинного мозга при его травме является улучшение регионарного кровообращения в очаге повреждения на уровне микроциркуляторного звена (С.С. Рабинович с соавт., 1996).

Однако не до конца решен вопрос о том, в какой степени сосудистые механизмы сочетаются с функциональным восстановлением спинного мозга после травматического повреждения (P.W. Hitchon et.al., 1990; G.D. Carlson et.al., 1997, 2000). Исследования, посвященные данной проблеме, выполнены в основном на экспериментальных моделях (A. Holtz, В. Nystrom, В. Gerdin, 1990; К. Kawata et al., 1993; T. Ohashi et al., 1996; J. Lips et al., 2002; C.B. Тимофеев с соавт., 2004; Г.А. Степанов, А.И. Крупаткин, А.Ю. Моргунов, 2005; S. Kato et al., 2008). Положительные результаты, полученные в эксперименте на животных, практически не находят применения в клинике, потому что по-прежнему остается проблематичным перенос результатов эксперимента на человека. Главной причиной сложности клинического применения экспериментальных результатов является невозможность проведения корреляции модификации структуры с восстановлением функции (Л.Н. Гришенкова с соавт., 1997; C.D. Etz et al., 2008).

Исследований, посвященных изучению регионарного кровотока спинного мозга у больных с позвоночно-спинномозговой травмой, в условиях операционной относительно мало (R. Wullenweber, 1968; С.А. Тиходеев с соавт., 1995; С.С. Рабинович с соавт., 1996; А.Ф. Курамшин с соавт., 2007), а анализу микроциркуляторного кровотока в бассейнах передней и задних спинальных артерий посвящены единичные работы (Е.Н. Щурова с соавт., 2007).

Цель исследования изучить влияние компенсаторных изменений регионарного кровообращения в различных сосудистых бассейнах поперечника спинного мозга на выраженность чувствительных, двигательных нарушений и процесс функциональной реабилитации больных с позвоночно-спинномозговой травмой грудного и поясничного отделов позвоночника.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние регионарного кровообращения у больных с позвоночно-спинномозговой травмой в 3-х сосудистых бассейнах поперечника спинного мозга: бассейне передней спинальной артерии, бассейне задних спинальных артерий, перимедуллярном бассейне;

2. Определить влияние степени снижения микроциркуляторного кровотока в различных сосудистых бассейнах поперечника спинного мозга до декомпрессии на состояние температурно-болевой чувствительности и функцию мышц нижних конечностей у больных с позвоночно-спинномозговой травмой;

3. Выявить степень развития компенсаторных изменений регионарного кровообращения различных сосудистых бассейнов поперечника спинного мозга в остром, промежуточном и позднем периодах позвоночно-спинномозговой травмы;

4. Определить влияние динамики показателей микроциркуляторного кровотока в различных сосудистых бассейнах спинного мозга, измеренных в процессе его открытой декомпрессии, на выраженность изменений в функциональном состоянии больных с позвоночно-спинномозговой травмой;

5. Разработать методику прогнозирования динамики функционального состояния больных с позвоночно-спинномозговой травмой на основе оценки резервов регионарного кровообращения в различных сосудистых бассейнах поперечника спинного мозга.

Научная новизна исследования:

Выявлено влияние степени снижения микроциркуляторного кровотока в различных сосудистых бассейнах поперечника спинного мозга до декомпрессии на состояние температурно-болевой чувствительности и функцию мышц нижних конечностей у больных с позвоночно-спинномозговой травмой.

Проанализирована степень развития компенсаторных явлений регионарного кровообращения различных сосудистых бассейнов поперечника

спинного мозга в остром, промежуточном и позднем периодах позвоночно-спинномозговой травмы.

Исследовано влияние динамики показателей микроциркуляторного кровотока в различных сосудистых бассейнах спинного мозга, измеренных в процессе его открытой декомпрессии, на выраженность изменений в функциональном состоянии больных с позвоночно-спинномозговой травмой.

Теоретическая и практическая значимость:

Проведенные исследования определяют особенности компенсаторных явлений регионарного кровообращения в перимедуллярном сосудистом бассейне, в бассейнах передней и задних спинальных артерий травмированного спинного мозга человека, выявляют роль каждого сосудистого бассейна в развитии и купировании чувствительных и двигательных нарушений.

Разработан способ комплексной количественной интраоперационной оценки регионарного кровотока в различных сосудистых бассейнах поперечника спинного мозга у больных с позвоночно-спинномозговой травмой (Патент № 2369328), позволяющий определять выраженность реактивно-компенсаторных изменений регионарного кровообращения в пораженном и смежных участках спинного мозга.

Предложена методика прогнозирования динамики функционального состояния больных с позвоночно-спинномозговой травмой на основе оценки резервов регионарного кровообращения в различных сосудистых бассейнах поперечника травмированного спинного мозга.

Положения, выносимые па защиту:

1. У больных с позвоночно-спинномозговой травмой в грудном и поясничном отделах показатели микроциркуляторного кровотока перимедуллярного сосудистого бассейна спинного мозга взаимосвязаны с состоянием температурно-болевой чувствительности и функцией мышц нижних конечностей, в бассейнах же передней и задних спинальных артерий наблюдается определенная специфичность: величины микроциркуляторного кровотока бассейна передней спинальной артерии оказывают влияние на функцию мышц, а значения кровотока в бассейне задних спинальных артерий после декомпрессии спинного мозга обусловливают степень восстановления температурно-болевой чувствительности;

2. Для клинико-функциональной реабилитации пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой необходимо усиление кровотока и наличие «достаточного» уровня резервов микроциркуляции после декомпрессирующих мероприятий одновременно в трех сосудистых бассейнах спинного мозга: бассейне передней спинальной артерии, бассейне задних спинальных артерий, перимедуллярном бассейне.

Апробация работы:

Основные положения диссертационной работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 15-летию создания отделения нейрохирургии «Современные технологии в хирургии

позвоночника и периферических нервов» (Курган 2008); XIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2008); V съезде нейрохирургов России (Уфа 2009); на областном обществе травматологов-ортопедов (Курган 2009); в международной научной школе для молодежи «Инновационные технологии в здравоохранении: молекулярная медицина, клеточная терапия, трансплантология, реаниматология, нанотехнологии» (Екатеринбург 2009), III Всероссийской с международным участием конференции по управлению движением (Великие Луки 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, из которых 4 статьи (3 статьи опубликованы в рекомендованных ВАК периодических изданиях). Получен 1 патент РФ на изобретение.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен ретроспективный анализ (на архивном материале) динамики неврологического статуса больных (40 человек), у которых было исследовано кровообращение спинного мозга в условиях операционной. Диссертант лично провел комплексное функциональное обследование 59 больных с позвоночно-спинномозговой травмой и принимал активное участие в подготовке и написании всех научных публикаций и докладов.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, содержащего 147 работ, из них иностранных авторов - 44. Диссертация содержит 42 таблицы и 35 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

В основу работы положены результаты обследований 99 больных с позвоночно-спинномозговой травмой, в возрасте от 16 до 60 лет (37,0±2,3 лет): 59 мужчин и 40 женщин.

По уровню повреждения позвоночника больные были распределены на 3 группы. Первую группу составили пациенты с травмой позвоночника в грудном отделе (32 больных), вторую группу - с травмой в грудо-поясничном отделе (45 больных), третью группу - с травмой в поясничном отделе (22 больных). По периодам травматической болезни спинного мозга (O.A. Амелина, 1995) больные были распределены на две группы: 1) больные в остром периоде травматической болезни (44 больных); 2) больные в промежуточном и позднем периодах (55 больных).

На момент поступления пациентов в стационар травмы позвоночника сопровождались различными двигательными нарушениями: нижняя параплегия у 50 больных (50,5%), нижний парапарез различной степени выраженности - у 42 пациентов (42,4%). В 7 случаях (7,1%) двигательные нарушения отсутствовали. У 83 больных (83,8%) были зарегистрированы нарушения чувствительности. В 78,7% (78 больных) случаев определялись нарушения функции тазовых органов (по типу задержки или недержания мочи и стула).

Комплексное хирургическое лечение включало открытую переднюю декомпрессию спинного мозга из заднего доступа и жесткую фиксацию травмированного позвоночника аппаратом наружной или внутренней транспедикулярной фиксации.

Изучение регионарного кровотока в бассейне передней и задних спинальных артерий осуществлялось с помощью ультразвукового допплерографа «Минимакс-Допплер-К» (фирма «Минимакс», г. Санкт-Петербург) с использованием датчиков 20 и 10 мГц в режиме исследования микроциркуляции и перфузии мелких кровеносных сосудов. Для анализа кровотока использовались показатели: Vs - максимальная систолическая скорость (см/сек), Qs - объемная скорость (мл/мин), Vm - средняя скорость (см/сек), Р1 - индекс пульсации (Гослинга), RI - индекс сопротивления (Пурсело).

Оценку кровообращения в перимедуллярном сосудистом бассейне производили с помощью лазерного допплеровского флоуметра (BLF-21, «Transonic Systems», США) с использованием интраоперационного игольчатого датчика (тип № 18) с диаметром иглы 1,2 мм. Метод лазерной допплеровской флоуметрии позволяет измерить капиллярный кровоток в объеме ткани 1-1,5 мм3 (объемный капиллярный кровоток, мл/мин-100 г ткани).

Исследование регионарного кровообращения осуществлялось в условиях операционной во время открытой декомпрессии спинного мозга, после ламинэктомии и вскрытия позвоночного канала в зоне максимального повреждения и прилежащих участках до и после декомпрессирующих мероприятий, ревизии.

Температурно-болевую чувствительность изучали с помощью электрического эстезиометра с одновременной регистрацией температуры кожи («Tcrmostar», фирмы «Nihon Kohden», .Япония). Площадь контакта термодатчика составляла 1 см2, диапазон изменения температуры колебался от 10° до 50°, скорость увеличения температуры была 2°/мин. Методической основой изучения температурно-болевой чувствительности являлась оценка температурного восприятия в ответ на локальное нагревание определенного дерматома, т.е. ограниченного участка кожи, иннервируемого кожными афферентами. Температурные ощущения распределялись по двум градациям: 1) «тепло»; 2) «боль от горячего».

Сила мышц нижних конечностей оценивалась ручным способом по 6-балльной системе (А.А. Скоромец, 1996).

Исследования биоэлектрической активности мышц были проведены в научной группе нейрофизиологии под руководством д.б.н., проф. А.П. Шеина. Мы приносим искреннюю благодарность т.н.е., д.б.н., проф. А.П. Шеину за помощь, оказанную при выполнении данной работы. Для анализа биоэлектрической активности мышц был использован базовый комплекс взаимодополняющих электронейромиграфических методик, включающий, глобальную или суммарную ЭМГ, регистрацию и анализ вызванных потенциалов мышц - М-ответов, максимальных Н-рефлексов (рефлекс Гоффманна). Оценка ЭМГ показателей осуществлялась с помощью цифровой

системы ЭМГ и ВП "Viking-IV" (N1C0LET, США). Во всех случаях тестировали мышцы: ш. tibialis anterior, ш. gastrocnemius (c.Iat.), ш. rectus femoris, m. biceps femoris на левой и правой нижних конечностях. При глобальной ЭМГ была использована функциональная проба - «максимальное произвольное напряжение»; тип отведения - биполярный; диаметр электродов

- 8 мм, межэлектродное расстояние - 10 мм; анализируемый параметр — средняя амплитуда суммарной ЭМГ (САэмг), программно рассчитываемая по фрагментам экранных копий MVA-теста.

Статистическая обработка данных производилась с помощью пакета анализа данных Microsoft EXEL-2007, программами непараметрической статистики и оценки нормальности распределения выборок AtteStat. Для оценки достоверности различия средних использованы t-критерий Стьюдента и, дополнительно непараметрический критерий Манна-Уитни для независимых и сопряженных вариант. Степень взаимосвязи признаков оценивалась с помощью линейного коэффициента корреляции Пирсона. Принятый уровень значимости

- 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Состояние кровообращения у больных с позвоночно-спинномозговой травмой в сосудистых бассейнах поперечника спинного мозга: в бассейне передней спиналыюй артерии, бассейне задних епппальных артерий, перимедуллярном бассейне.

В сагиттальной плоскости спинного мозга различают три зоны артериального кровоснабжения. Бассейн передней спинальной артерии (вентральные 2/3 поперечника спинного мозга) обеспечивает кровью почти все серое вещество и окружающий ободок белого вещества, включая часть передних столбов. Бассейн задних спинальных артерий (дорсальная треть поперечника спинного мозга) снабжает кровью задние канатики и вершины задних рогов. Перимедуллярный сосудистый бассейн снабжает артериальной кровью преимущественно крайние участки белого вещества спинного мозга (Л.В. Лившиц, 1990; П. Дуус, 1997).

Нами было проведено исследование кровообращения в этих сосудистых бассейнах спинного мозга у больных с травмой в грудном и поясничном отделах позвоночника в различные периоды травматической болезни спинного мозга.

В перимедуллярном сосудистом бассейне спинного мозга больных с позвоночно-спиниомозговой травмой показатели объемного капиллярного кровотока в зоне компрессии как в остром, так и в промежуточном и позднем периодах были снижены относительно прилежащих областей (на 41±3,4%, р<0,01) и должного уровня (на 65±4,6%, р<0,01). Следует заметить, что кровоток в прилежащих областях также был снижен (на 28,6±3,2%, р<0,05). В остром периоде травмы наибольшая величина снижения кровотока в зоне компрессии регистрировалась в грудном отделе (на 76%, р<0,01), в позднем и

промежуточном периодах кровоток одинаково был уменьшен на всех структурных уровнях (на 59-64%, р<0,01).

В сосудистых бассейнах передней и задних спинальных артерий у больных с позвоночно-спинномозговой травмой показатели микроциркуляторного кровотока как в остром, так и промежуточном, и позднем периодах одинаково снижены как в зоне компрессии, так и в прилежащих областях, т.е. присутствует дистантный равномерный характер нарушений регионарного кровотока.

При изучении соответствия величины объемного капиллярного кровотока перимедуллярного бассейна в зоне максимального сдавления спинного мозга до его декомпрессии и функционального состояния пациента нами были получены статистически достоверные зависимости.

Снижение объемного капиллярного кровотока перимедуллярного сосудистого бассейна создает ишемию, которая в сочетании с травмой приводит к деструктивным изменениям белого вещества (т.е. в нервных волокнах и нервных пучках) ведущих к падению силы мышц нижних конечностей (г = 0,80, р<0,01), увеличению показателей моторного дефицита (<ЗобЩ. г=-0,862, р<0,05) и повышению порогов температурно-болевой чувствительности (г=0,70, р<0,01).

В наших исследованиях у больных с позвоночно-спинномозговой травмой падение объемного капиллярного кровотока перимедуллярного бассейна в зоне компрессии на 10-50% относительно должного уровня (50-55 мл/мин-100 г ткани) приводит к развитию парапареза различной степени выраженности, а величину кровотока - 22 мл/мин-100 г, можно обозначить как критическую, ниже которой функционирование сегментарно-проводниковых структур спинного мозга фактически прекращается.

Анализ влияния снижения микроциркуляторного кровотока бассейнов передней и задних спинальных артерий спинного мозга до его декомпрессии на функциональное состояние больных определил некоторую специфичность данных сосудистых бассейнов, обусловленных наличием определенных структур, располагающихся в области их кровоснабжения.

У больных с острой позвоночно-спинномозговой травмой значения микроциркуляторного кровотока в бассейне передней спинапьной артерии до декомпрессии были взаимосвязаны со степенью двигательных нарушений. При наличии нижней вялой параплегией максимальная систолическая, объемная и средняя скорости кровотока были меньше относительно показателей пациентов, имеющих нижний парапарез различной степени выраженности на 72,3±8,1% (р<0,05), 72,2±6,2% (р<0,05), 80,2±7,4% (р<0,05), соответственно. Показатели микроциркуляторного кровотока бассейна передней спинапьной артерии до декомпрессии у больных с острой позвоночно-спинномозговой травмой взаимосвязаны со средней амплитудой суммарной ЭМГ мышц нижних конечностей, зарегистрированной до оперативного вмешательства (рис. 1).

Рис. 1. Взаимосвязь средней амплитуды суммарной ЭМГ (САЭмг) различных мышц нижних конечностей до лечения с объемной скоростью кровотока (Qs) в бассейне передней спинальной артерии, зарегистрированной до декомпрессии у больных с острой позвоночно-спинномозговой травмой, а - ш. tibialis anterior, б -m. gastrocnemius (c.lat.)., в - m. rectus femoris, г - m. biceps femoris.

Критическое значение объемной скорости кровотока, соответствующее дооперационно зарегистрированному «биоэлектрическому молчанию» тестируемых мышц, составляло 2,5 мл/мин. Следует заметить, что показатели микроциркуляторного кровотока этого бассейна не оказывали влияние на состояние температурно-болевой чувствительности.

У больных с острой позвоночно-спинномозговой травмой показатели микроциркуляторного кровотока в области задних спинальных артерий были в меньшей степени взаимосвязаны с выраженностью нарушений температурно-болевой чувствительности, чем кровоток в бассейне передней спинальной артерии и функции мышц, Значения максимальной систолической, объемной и средней скоростей кровотока у больных с грубыми нарушениями температурно-болевой чувствительности (повышение порогов чувствительности на 5-8 градусов и анестезия ниже очага поражения) были

снижены на 38% (р<0,05), 37% (р<0,05) и 41% (р<0,05), соответственно, относительно группы с умеренными нарушениями чувствительности (мозаичное повышение порогов чувствительности на 2-3 градуса). Величины микроциркуляторного кровотока в этом бассейне не влияли на состояние мышц нижних конечностей.

В промежуточном и позднем периодах отсутствовала статистически значимая взаимосвязь между показателями кровотока в бассейнах передней и задних спинальных артерий до декомпрессии и средней амплитудой суммарной ЭМГ, показателями температурно-болевой чувствительности. По всей видимости, длительная хроническая компрессия спинного мозга у этой категории больных приводит к нивелированию влияния кровотока в этих сосудистых бассейнах на функциональное состояние мышц нижних конечностей и показателей температурно-болевой чувствительности.

2. Компенсаторные возможности сосудистых бассейнов поперечника спинного мозга в различные периоды позвоночно-спинномозговой травмы

В системе кровообращения спинного мозга существуют различные пути коллатерального кровотока (данные ангиографии): экстравертебральный (передняя, задняя или сочетанная система коллатералей); перимедуллярная сосудистая сеть (передняя и задние спинальные артерии и их циркумферентные ветви; интрамедуллярные анастомозы. Но возможности этих путей либо значительно ограничены (перимедуллярная система), либо функционально несостоятельны (интрамедуллярные анастомозы) (Д.Г. Герман, A.A. Скоромец, 1981). Между сосудистыми бассейнами поперечника спинного мозга нет хорошего перетока, т.е. кровоснабжение спинного мозга человека имеет редуцированный и малокомпенсированный характер (Г. Лазорт, А. Гуазе, Р. Джинжиан, 1977; JI.B. Лившиц, 1990).

В наших исследованиях были проанализированы компенсаторные возможности сосудистых бассейнов поперечника спинного мозга во время его открытой декомпрессии. В перимедуллярном сосудистом бассейне спинного мозга как в остром, так и промежуточном, и позднем периодах позвоночно-спинномозговой травмы наблюдаются три уровня компенсации микроциркуляторного кровотока: «достаточный» (рост кровотока на >50%), «сниженный» (увеличение кровотока на <50%) и «редуцированный» (отсутствие динамики или снижение кровотока). В остром периоде травмы процент больных с «достаточным» уровнем компенсации был больше (50%), чем в промежуточном и позднем периодах (35%). Количество больных с «редуцированным» типом компенсации сосудистого русла перимедуллярного бассейна было больше на 15% в промежуточном и позднем периодах позвоночно-спинномозговой травмы.

Таким образом, хроническая компрессия спинного мозга у больных с позвоночно-спинномозговой травмой приводит к редукции

микроциркуляторного русла перимедуллярного сосудистого бассейна и снижению его компенсаторных возможностей.

Анализ явлений компенсации в бассейнах передней и задних спинальных артерий показал, что компенсаторные возможности этих сосудистых бассейнов у больных с острой позвоночно-спинномозговой травмой на различных структурных уровнях неоднозначны: в грудном отделе спинного мозга регистрировался «редуцированный» уровень компенсации; в области поясничного утолщения в 54% случаев - «достаточный», особенно в бассейне передней спинальной артерии (у 89% пациентов), у 7% больных -«редуцированный». В промежуточном и позднем периодах травмы компенсаторные возможности сосудистых бассейнов поясничного утолщения выравнивались, однако больше резервов наблюдалось в бассейне задних спинальных артерий, возрастала доля лиц с одновременным увеличением кровотока в двух сосудистых бассейнах (до 71,4%) - «достаточный» уровень компенсации.

В промежуточном и позднем периодах 85-90% больных были повторно прооперированы. Этот факт, по всей видимости, и оказывал влияние на особенности реакции бассейнов. Ранее проведенное оперативное и консервативное лечение было направлено на улучшение кровообращения спинного мозга. В бассейне задних спинальных артерий были созданы более благоприятные условия для развития компенсаторных явлений, поскольку в 90% присутствовала передняя компрессия спинного мозга. Поэтому в этот период травмы в наибольшей степени были развиты компенсаторные явления в бассейне задних спинальных артерий.

Следует заметить, что сосудистые бассейны поперечника спинного мозга имели ограниченные компенсаторные возможности по отношению друг к другу. Негативные изменения в одном сосудистом бассейне не компенсировались резервами другого.

«Редуцированный» уровень компенсации в грудном отделе спинного мозга (сегменты ТЬ4-ТЬ7) в острый период травмы может быть обусловлен тяжестью поражения и относительно сниженной степенью васкуляризации в области этих сегментов спинного мозга (А.П. Ромоданов, 1980; И.П. Шлапак с соавт., 2002).

3. Взаимосвязь динамики микроциркуляторного кровотока в различных сосудистых бассейнах поперечника спинного мозга в процессе его открытой декомпрессии с изменениями в двигательной и чувствительной сферах больных с позвоночно-спинномозговой травмой.

В нашей работе была исследована взаимосвязь динамики микроциркуляторного кровотока в различных сосудистых бассейнах поперечника спинного мозга в процессе его открытой декомпрессии с изменениями в двигательной и чувствительной сферах больных с позвоночно-спинномозговой травмой.

В перимедуллярном сосудистом бассейне спинного мозга у больных с позвоночно-спинномозговой травмой в остром (рис. 2), промежуточном и позднем (рис. 3) периодах регистрировалась статистически достоверная взаимосвязь изменений объемного капиллярного кровотока после декомпрессии и динамики порогов болевой, тепловой чувствительности, силы мышц нижних конечностей.

5 у =-0,83911_г(х) +2,4417

2 ♦ И2= 0,8408, п= - 0,78, р=0,01

-З-1

Прирост объемного капиллярного кровотока (%)

Рис. 2. Взаимосвязь прироста объёмного капиллярного кровотока перимедуллярного сосудистого бассейна после декомпрессии спинного мозга и величины изменения силы мышц нижних конечностей (а), и величины изменения порога болевой чувствительности (б) у больных с острой позвоночной спинномозговой травмой.

6 1 1| о Я 5 В 2 | | J у =-0,0233*+ 0,1219 * R2 = 0,3369, г=-0,58, р£0,01 ♦ ♦ ♦

| с -50 _2 ; (1 - i * -6 - -8 - 150 250 ♦ Изменения объемного капиллярного кровотока(%)

2.5

э* а л у = 0,0055х + 0,0276

2 • 1^=0,5138^=0,71, pSO,01

- 5 1,5 •

и с К .2 1 ♦ ♦ «4

1S.

S 0,5

м S

i . I

■100 ^ 5 J 100 200 300

Изменения объемного капиллярного кровотока

Рис. 3. Взаимосвязь изменений объёмного капиллярного кровотока перимедуллярного сосудистого бассейна после декомпрессии спинного мозга и величин изменений порога болевой (а), тепловой чувствительности (б) и силы мышц нижних конечностей у больных с позвоночно-спинномозговой травмой в промежуточном и позднем периодах.

Также изменения объемного капиллярного кровотока в этом бассейне были взаимосвязаны с интегральными нейрофизиологическими

характеристиками сенсомоторного дефицита (ОН-рефл - г=0,83, р<0,01; ОМ-отв - г = -0,739; р<0,05) в системе иижних конечностей больных.

В сосудистом бассейне задних спинальных артерий у больных с позвоночно-спинномозговой травмой в остром, промежуточном и позднем периодах показатели постдекомпрессионного микроциркуляторного кровотока взаимосвязаны с количеством дерматомов, на которых регистрировалось снижение порогов боли и величиной снижения порога болевой чувствительности после проведенного лечения (рис. 4). Однако кровоток в данном бассейне после декомпрессии не оказывал влияние на величину суммарной САэмг мышц нижних конечностей после лечения.

О 10 20 30 40

Постдвкомлрессионный кровоток (Qs, мл/мин)

0 10 20 30 40

Постдекомпрессионный кровоток (Qs, мл/мин)

Рис. 4. Взаимосвязь объемной скорости постдекомпрессионного кровотока (Qs) в бассейне задних спинальных артерий и доли дерматомов со снижением порога боли (а), величиной снижения порога боли (б) у больных с позвоночно-спинномозговой травмой в остром, промежуточном и позднем периодах.

В сосудистом бассейне передней спинальной артерии показатели микроциркуляторного кровотока после декомпрессии в остром периоде позвоночно-спинномозговой травмы коррелировали только со средней амплитудой суммарной ЭМГ двух отведений: ш. tibialis anterior (r= 0,62, р<0,05)

и ш. rectus femoris (r=0,73, p<0,01), в других отведениях статистически достоверная зависимость не была определена. Также отсутствовала взаимосвязь кровотока после декомпрессии в данном бассейне и динамики температурно-болевой чувствительности после лечения. В промежуточном и позднем периодах позвоночно-спинномозговой травмы показатели

микроциркуляторного кровотока в бассейне передней спинальной артерии не оказывали влияния на степень изменения средней амплитуды суммарной ЭМГ мышц нижних конечностей и показателей температурно-болевой чувствительности.

4. Прогнозирование динамики функционального состояния больных с позвоночно-спинномозговой травмой на основе оценки резервов регионарного кровообращения в различных сосудистых бассейнах поперечника спинного мозга.

Прогнозирование динамики функционального состояния больных с позвоночно-спинномозговой травмой осуществлялось на основе оценки резервов микроциркуляторного русла в различных сосудистых бассейнах поперечника спинного мозга.

Определение резервов микроциркуляции травмированного спинного мозга осуществлялось посредством сравнения показателей кровотока в очаге повреждения и прилежащих областях до и после открытой декомпрессии спинного мозга. Процент прироста рассчитывается по формуле:

ПрирОСТ(°/о)=(ПМК послсдеком--ПМК Д0Д(:К0„.)/ПМК додеком. X Ю0%,

где: ПМКдодеком. - показатели микроциркуляторного кровотока до декомпрессии,

ПМКвоседасом- показатели микроциркуляторного кровотока после декомпрессии.

По величине прироста объемного кровотока определялся уровень резервов микроциркуляторного русла спинного мозга в очаге поражения и прилежащих сегментах.

Оценка уровня резервов микроциркуляции перимедуллярного бассейна травмированного спинного мозга дает возможность прогнозировать динамику силы мышц нижних конечностей и состояния температурно-болевой чувствительности. При наличии «достаточного» уровня резервов в этом бассейне (табл. 1 и 2) можно прогнозировать увеличение силы мышц и улучшение состояния температурно-болевой чувствительности. В случаях определения «сниженного» уровня резервов следует ожидать незначительных изменений в двигательной и чувствительной сферах. При редукции микроциркуляторного русла очага поражения травмированного спинного мозга вероятность появления положительной динамики в неврологическом статусе очень мала.

В промежуточном и позднем периодах позвоночно-спинномозговой травмы большую роль приобретает сохранность резервов кровообращения в проксимальном сегменте травмированного спинного мозга (табл.2).

Таблица 1

Уровни резервов микроциркуляции перимедуллярного бассейна спинного

Прирост кровотока, % Уровень сохраненных резервов

>50 «Достаточный»

<50 «Сниженный»

= 0 «Редуцированный»

Таблица 2

Уровни резервов микроциркуляции перимедуллярного бассейна спинного мозга в промежуточном и позднем периодах позвоночно-спинномозговой травмы_

Прирост кровотока, % (очаг поражения) Прирост кровотока, % (проксимальная область) Уровень резервов

>50 > 60 «Достаточный»

<50 >40 «Сниженный»

<0 <0 «Редуцированный»

У больных с позвоночно-спинномозговой травмой анализ резервов микроциркуляции бассейнов передней и задних спинальных артерий травмированного спинного мозга позволяет прогнозировать динамику силы мышц нижних конечностей и состояние температурно-болевой чувствительности. Особенностью прогнозирования динамики функционального состояния при использовании резервов микроциркуляции данных бассейнов является специализация их по влиянию на изменения в чувствительной и двигательной сферах.

Таблица 3

Уровни резервов микроциркуляции сосудистых бассейнов передней и задних спинальных артерий спинного мозга у больных с позвоночно-спинномозговой травмой_____

Прирост кровотока в бассейне передней спинальной артерии, % Прирост кровотока в бассейне задних спинальных артерий, % Уровень резервов

>50 >50 «Достаточный»

>50 0 (либо снижение) «Сниженный»

0 (либо снижение) >50 «Сниженный»

0 0 «Редуцированный»

Наличие «достаточных» резервов в бассейне передней спиналыюй артерии (табл. 3) способствует улучшению функции мышц, а в бассейне задних спинальных артерий - оптимизации состояния температурно-болевой

чувствительности. Для клинико-функциональной реабилитации пациентов необходимо усиление кровотока (наличие «достаточного» уровня резервов) после декомпрессирующих мероприятий одновременно в двух бассейнах (бассейне передней и задних спинальных артерий).

У больных с позвоночно-спинномозговой травмой в остром, промежуточном и позднем периодах при наличии «достаточного» уровня резервов микроциркуляции в различных сосудистых бассейнах поперечника спинного мозга можно ожидать значительного улучшения функционального состояния больных: увеличения силы мышц, снижение уровня нарушений температурно-болевой чувствительности, снижения порогов тепловой и болевой чувствительности. Для клинико-функциональной реабилитации пациентов необходимо усиление кровотока и наличие «достаточного» уровня резервов микроциркуляции после декомпрессирующих мероприятий одновременно в трех бассейнах: бассейне передней спинальной артерии, бассейне задних спинальных артерий, перимедуллярном бассейне.

ВЫВОДЫ

1. У больных с позвоночно-спинномозговой травмой грудного и поясничного отделов в бассейнах передней и задних спинальных артерий до декомпрессии наблюдается дистантный равномерный характер нарушений микроциркуляторного кровотока, в перимедуллярном сосудистом бассейне в прилежащих сегментах спинного мозга кровоток более компенсирован, чем в зоне компрессии.

2. Показатели микроциркуляторного кровотока перимедуллярного сосудистого бассейна спинного мозга до декомпрессии взаимосвязаны с характеристиками температурно-болевой чувствительности и функцией мышц нижних конечностей, в бассейнах же передней и задних спинальных артерий наблюдается определенная специфичность: величины кровотока бассейна задних спинальных артерий оказывают влияние на состояние температурно-болевой чувствительности, а значения кровотока в бассейне передней спинальной артерии коррелируют со средней амплитудой суммарной ЭМГ мышц нижних конечностей.

3. У больных с позвоночно-спинномозговой травмой в различные периоды травматической болезни развитие компенсаторных явлений кровообращения сосудистых бассейнов поперечника спинного мозга не однозначны. В перимедуллярном сосудистом бассейне с развитием травматической болезни снижается количество больных с «достаточным» уровнем компенсации (на 15%) и увеличивается с «редуцированным» (на 15%). В бассейне передней спинальной артерии в промежуточном и позднем периодах доля больных с «достаточным» уровнем падает на 18%, однако в бассейне задних спинальных артерий увеличивается на 46%.

оказывает влияние на изменения функционального состояния больных с позвоночно-спинномозговой травмой. В бассейне передней спинальной артерии это проявляется только в остром периоде травматической болезни.

5. На основе разработанной методики прогнозирования послеоперационной динамики сенсомоторных нарушений сформулировано положение о «достаточном» уровне резервов микроциркуляции в сосудистых бассейнах поперечника спинного мозга, при котором следует ожидать значительного улучшения функционального состояния: нервно-мышечного аппарата нижних конечностей и структур, обеспечивающих температурно-болевую чувствительность. Успешность послеоперационной клинико-функциональной реабилитации пациентов определяется постдекомпрессионным усилением кровотока одновременно во всех трех сосудистых бассейнах поперечника спинного мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложен способ комплексной количественной интраоперационной оценки регионарного кровотока в различных сосудистых бассейнах поперечника спинного мозга у больных с позвоночно-спинномозговой травмой (Патент № 2369328 «Способ комплексной оценки кровотока поперечника спинного мозга у больных с позвоночно-спинномозговой травмой»), позволяющий определять выраженность реактивно-компенсаторных изменений регионарного кровообращения в пораженном и смежных участках спинного мозга.

2. Разработана методика прогнозирования динамики функционального состояния больных с позвоночно-спинномозговой травмой на основе количественной оценки резервов регионарного кровообращения в различных сосудистых бассейнах поперечника спинного мозга, что дает возможность своевременной коррекции сочетания консервативного и оперативного лечения.

3. У больных с позвоночно-спинномозговой травмой в остром, промежуточном и позднем периодах при усилении кровотока и наличии «достаточного» уровня резервов микроциркуляции в сосудистых бассейнах поперечника спинного мозга можно ожидать значительное улучшение функционального состояния: увеличение силы мышц, снижение порогов тепловой и болевой чувствительности. Для эффективной клинико-функциональной реабилитации пациентов необходимо усиление кровотока после декомпрессирующих мероприятий одновременно в трех сосудистых бассейнах: бассейне передней спинальной артерии, бассейне задних спинальных артерий, перимедуллярном бассейне.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Компрессионно-ишемический синдром как фактор снижения надежности функционирования сегментарных моторных центров у больных с

последствиями позвоночно-спинномозговой травмы / А.П. Шеин, А. Т. Худяев, E.H. Щурова, Г.А. Криворучко, М.Ю. Максимова // Гений ортопедии. 2008. № 3. С.67-72 (журнал в списке, рекомендованном ВАКом).

2. Компенсаторные возможности различных сосудистых бассейнов поясничного утолщения спинного мозга у больных с острой позвоночно-спинномозговой травмой в грудо-поясничном отделе позвоночника / E.H. Щурова, А.Т. Худяев, В.В. Самылов, М.Ю. Максимова // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2009. Т. 8. №1 (29). С. 13-19 (журнал в списке, рекомендованном ВАКом).

3. Взаимосвязь показателей регионарного кровотока поясничного утолщения спинного мозга и средней амплитуды суммарной ЭМГ мышц нижних конечностей у больных с позвоночно-спинномозговой травмой грудопоясничного отдела позвоночника / А.П. Шеин, М. Ю. Максимова, А.Т. Худяев, Е. Н. Щурова II Гений ортопедии. 2010. № 2. С. 25-30 (журнал в списке, рекомендованном ВАКом).

4. Максимова М. Ю. Взаимосвязь показателей регионарного кровотока поясничного утолщения и ЭМГ- характеристик мышц нижних конечностей у больных с позвоночно-спинномозговой травмой в грудо-поясничном отделе позвоночника. / Международная научная школа для молодежи «Инновационные технологии в здравоохранении: молекулярная медицина, клеточная терапия, трансплантология, реаниматология, нанотехнологии». Екатеринбург, 2009. С. 152-154.

5. The complex analysis of spinal hemodynamic in patients with spine-and-spinal cord injury / E.N. Shchurova, A.T. Khudyaev, V.V. Samylov, S.V. Lyulin, M. Y. Maksimova // 5-th meeting of the A.S.A.M.I. international: program and abstract book. Saint Petersburg. 2008. P. 180.

6. Компенсаторные возможности различных сосудистых бассейнов поясничного утолщения спинного мозга у больных с острой позвоночно-спинномозговой травмой в грудо-поясничном отделе позвоночника. / А.Т. Худяев, E.H. Щурова, М.Ю. Максимова, В.В. Самылов // Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов: материалы Всероссийской научн.-практ. конф. с межд. участием, Курган,

2008. С.122-123.

7. Особенности компенсаторных возможностей сосудистых бассейнов поясничного утолщения в различных периодах травматической болезни спинного мозга /А.Т. Худяев, E.H. Щурова, В.В. Самылов, М.Ю. Максимова // V съезд нейрохирургов России: материалы съезда. Уфа,

2009. С. 175-176.

8. Нейрофизиологические аспекты компрессионно-ишемического синдрома у больных с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы / А.П. Шеин, E.H. Щурова, Г.А. Криворучко, М.Ю. Максимова // Управление движением: материалы III Всероссийской конференции с международным участием. Великие Луки, 2010. С. 119-120.

Патент

Патент 2369328 РФ, МПК А 61 В 8/06. Способ комплексной оценки кровотока поперечника спинного мозга у больных с позвоночно-спинномозговой травмой / Е. Н. Щурова (РФ), А.Т. Худяев (РФ), В.В. Самылов (РФ), М.Ю. Максимова (РФ), C.B. Люлин (РФ) - № 2008116950/14. Заявл. 28.04.2008. Опубл. 10.10.2009. Бюл. № 28. - 9 с.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

М-ответ - моторный ответ

Н-рефлекс .рефлекс Гоффманна

ОКК - объёмный капиллярный кровоток

ПБЧ - порог болевой чувствительности

РНЦ «ВТО» - Российский научный центр «Восстановительная

травматология и ортопедия» ПМК - показатели микроциркуляторного кровотока

СА - средняя амплитуда

САэмг - средняя амплитуда суммарной ЭМГ нижних

конечностей СМ - спинной мозг

ТБСМ - травматическая болезнь спинного мозга

Р1 -индекс пульсации (Гослинга)

-объемная скорость (мл/мин) С?ЭМГ - показатель моторного дефицита, рассчитанный по

суммарной ЭМГ; С^М-отв - показатель моторного дефицита, рассчитанный по вызванным стимуляцией периферических нервов потенциалов мышц (М-ответов); С>Н-рефл -показатель моторного дефицита, рассчитанный по

моносинаптическим рефлексам (Н-рефлекс); (}общ. - показатель моторного дефицита, рассчитанный по

всей совокупности ЭМГ-признаков; Ш -индекс сопротивления (Пурсело)

Ут -средняя скорость

Ув -максимальная систолическая скорость

Подписано в печать 7.06.10 Формат 60x84 1/16 Бумага тип №1

Печать трафаретная Усл. печ. л. 1,5 Уч.-изд. л.

Заказ 1ЪЬ_Тираж 100 экз._Бесплатно

РИЦ КГУ

640669, г. Курган, ул. Гоголя, 25 Курганский государственный университет

Содержание диссертации, кандидата медицинских наук, Максимова, Мария Юрьевна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Кровоснабжение спинного мозга.

1.2 Травматическая болезнь спинного мозга (этиология, классификация, клиника,патогенез).

1.3 Исследование кровообращения спинного мозга.

1.3.1 Изучение кровообращения спинного мозга на экспериментальных моделях позвоночно-спинномозговой травмы.

1.3.2 Исследование кровообращения спинного мозга у больных с позвоночно-спинномозговой травмой.

1.3.2.1 Неинтраоперационные исследования кровоснабжения спинного мозга у больных с позвоночно-спинномозговой травмой.

1.3.2.2 Интраоперационные исследования кровоснабжения спинного мозга у больных с позвоночно-спинномозговой травмой.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Клинико-статистические характеристики выборки обследованных больных.

2.2 Методы исследования регионарного кровообращения спинного мозга.

2.2.1 Ультразвуковая высокочастотная допплерография.

2.2.2 Лазерный допплеровская флоуметрия.

2.3 Исследование температурно-болевой чувствительности.

2.4 Исследование силы мышц нижних конечностей.

2.5 Исследование биоэлектрической активности мышц.

2.6 Методы аналитической обработки результатов исследований.

ГЛАВА 3. ИССЛЕДОВАНИЕ РЕГИОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

В РАЗЛИЧНЫХ БАССЕЙНАХ ПОПЕРЕЧНИКА СПИННОГО МОЗГА У БОЛЬНЫХ С ПОЗВОНОЧНО-СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ В ГРУДНОМ И ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛАХ.

3.1 Состояние кровообращения у больных с позвоночно-спинномозговой травмой в сосудистых бассейнах поперечника спинного мозга: в бассейне передней спинальной артерии, бассейне задних спинальных артерий, перимедуллярном бассейне.

3.1.1 Исследование кровотока спинного мозга в перимедуллярном сосудистом бассейне у больных с позвоночно-спинномозговой травмой.

3.1.2 Изучение регионального кровотока спинного мозга в бассейнах передней и задних спинальных артерий у больных с позвоночно-спинномозговой травмой.

3.2 Компенсаторные возможности сосудистых бассейнов поперечника спинного мозга в различные периоды ТБСМ.

3.2.1 Анализ компенсаторных возможностей перимедуллярного сосудистого бассейна спинного мозга у больных с позвоночно-спинномозговой травмой.

3.2.2 Изучение компенсаторных возможностей сосудистых бассейнов передней и задних спинальных артерий у больных с позвоночно-спинномозговой травмой.

3.3 Взаимосвязь динамики микроциркуляторного кровотока в различных сосудистых бассейнах поперечника спинного мозга с изменениями в двигательной и чувствительной сферах больных с позвоночно-спинномозговой травмой.

3.3.1 Исследование взаимосвязи динамики микроциркуляторного кровотока перимедуллярного сосудистого бассейна спинного мозга с изменениями функционального состояния больных с позвоночно-спинномозговой травмой.

3.3.2 Анализ взаимосвязи показателей микроциркуляторного кровотока в бассейне передней и задних спинальных артерий после декомпрессии и функционального состояния пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой.

3.3.2.1 Изучение взаимосвязи показателей микроциркуляторного кровотока в бассейне задних спинальных артерий после декомпрессии и функционального состояния пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой.

3.3.2.2 Исследование взаимосвязи показателей микроциркуляторного кровотока в бассейне передней спинальной артерии спинного мозга после декомпрессии и функционального состояния пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой.

3.4 Прогнозирование динамики функционального состояния больных на основе оценки кровообращения в различных сосудистых бассейнах поперечника спинного мозга у больных с позвоночно-спинномозговой травмой.

3.4.1 Прогнозирование динамики функционального состояния больных на основе оценки кровообращения перимедуллярного бассейна спинного мозга у больных с позвоночно-спинномозговой травмой.

3.4.2 Прогнозирование динамики функционального состояния больных на основе оценки кровообращения в сосудистых бассейнах передней и задних спинальных артериях спинного мозга у больных с позвоночно-спинномозговой травмой.

3.4.3 Расчет показателей точности, чувствительности, специфичности и диагностической эффективности прогнозирования функционального состояния пациентов на основе резервов микроциркуляции спинного мозга у больных с позвоночно-спинномозговой травмой.

Введение Диссертация по биологии, на тему "Исследование регионарного кровообращения в различных сосудистых бассейнах спинного мозга у больных с позвоночно-спинномозговой травмой в грудном и поясничном отделах"

Актуальность проблемы

Травма позвоночника, осложненная повреждением спинного мозга, относится к важнейшим проблемам современной медицины. Несмотря на проводимую работу по борьбе с травматизмом, число повреждений позвоночника и спинного мозга неуклонно растет, особенно в структуре травматизма от средств городского транспорта [2, 37, 47, 99]. Так, согласно данным литературы, в настоящее время удельный вес переломов позвоночника в общей структуре травмы скелета составляет от 2 до 17,7 % [68]. При этом повреждения спинного мозга или его корешков в этой группе больных достигает 20 % [24]. Частота травм позвоночника и спинного мозга продолжает неуклонно расти. В связи с практически 75-100 % инвалидностью травма спинного мозга расценивается как одно из наиболее тяжелых и прогностически неблагоприятных повреждений у человека [1, 79, 81, 84, 98]. В первую очередь, это обусловлено сложностью восстановления функции поврежденного спинного мозга [10]. В настоящее время не вызывает сомнений то, что одним из условий функционального восстановления спинного мозга при его травме является улучшение регионарного кровообращения в очаге повреждения на уровне микроциркуляторного звена [69].

Несмотря на всевозрастающий интерес к лечению позвоночно-спинномозговой травмы, до настоящего времени остается много нерешенных вопросов. Декомпрессия спинного мозга и стабилизация поврежденного сегмента позвоночника хотя и остаются основными принципами лечения сдавления спинного мозга, но не всегда приводят к желаемому результату [14, 23, 31, 88]. Выполнение лишь ортопедического аспекта хирургического вмешательства на современном этапе позволяет улучшить состояние не многим более чем у 15% больных. Приоритетной остается проблема восстановления функции поврежденного спинного мозга. Лечение больных с позвоночно-спинномозговой травмой требует улучшение спинального кровотока, восстановление ликвороциркуляции и нарастания сегментарных, а иногда и проводниковых, функций спинного мозга [43, 51, 66, 72, 75].

Проблема исследования и клинической оценки микроциркуляции важна как для физиологов, так и для врачей. Одним из главных факторов, лежащих в основе дистрофических изменений спинного мозга после травмы, являются сосудистые расстройства, которые возникают как в артериальном, так и в венозном отделе спинального сосудистого русла. Эти нарушения не ограничиваются областью повреждения позвоночного столба и, как правило, в силу особенностей спинального кровообращения распространяются на протяжении нескольких сегментов спинного мозга дистальнее и проксимальнее места повреждения, в патологический процесс активно вовлекается система микроциркуляции, что приводит к вторичным функциональным и дегенеративным изменениям [47, 105, 132, 133].

Как показывает анализ литературы, регионарное кровообращение спинного мозга у больных с позвоночно-спинномозговой травмой -недостаточно изученная проблема, с которой приходится сталкиваться специалистам, занимающимся патологией позвоночника и спинного мозга [38, 49, 92, 128]. При травме грудного и поясничного отделов позвоночника может повреждаться большая радикуло - медуллярная артерия, артерия Адамкевича. При передней прямой травме спинного мозга — передняя спинальная артерия. Эти артерии являются основными кровеносными магистралями спинного мозга, прекращение кровотока в которых приводит к необратимым последствиям [40].

В многочисленных экспериментальных исследованиях на животных изучалась роль кровотока спинного мозга в процессе повреждения и функционального восстановления. Исследовались такие аспекты как величина и динамика кровотока, диаметр, реактивность и тонус сосудов и др. [77, 78, 104, 109, 110, 111, 112, 114, 118, 121, 123, 128, 129, 131, 136, 145]. Однако положительные результаты, полученные в эксперименте на животных, практически не находят применения в клинике, так как по-прежнему остается проблематичным перенос данных эксперимента на человека. Расхождение результатов связывают, в первую очередь, с относительной умеренностью и однородностью экспериментальной травмы спинного мозга и небольшими размерами экспериментальных животных.

Также необходимо принять во внимание тот факт, что экспериментальная травма, как правило, наносится в нижнегрудном отделе вследствие его большей доступности для ламинэктомии и повреждает, соответственно, дорсальные отделы спинного мозга. У человека чаще всего травмируется шейный и поясничный отделы и наблюдается преимущественно вентральная компрессия спинного мозга. Кроме того, все наиболее распространенные экспериментальные модели травмы позвоночника исключают принципиальный источник повреждения спинного мозга у человека - ротационный компонент.

Главной причиной сложности клинического применения экспериментальных результатов является невозможность проведения корреляции модификации структуры с восстановлением функции [84, 103, 111, 112, 120, 134].

В настоящее время в литературе уделяется относительно мало внимания исследованиям кровотока спинного мозга у больных с позвоночно-спинномозговой травмой [30, 62, 69, 81, 97, 143]. Авторы используют различные методы исследования (термоэлектрический, реомиелографический, фотоплетизмографический, лазерную допплеровскую флоуметрию, ультразвуковую допплерографию) для анализа состояния кровотока различных структур спинного мозга (оболочек, белого вещества, корешков, спинальных артерий) до и после его открытой декомпрессии, и влияние динамики кровотока на состояние пациентов. Однако изучению кровообращения в различных сосудистых бассейнах поперечника спинного мозга у больных с позвоночно-спинномозговой травмой посвящены единичные работы [63, 98, 100].

Цель исследования

Изучить влияние компенсаторных изменений регионарного кровообращения в различных сосудистых бассейнах поперечника, спинного мозга на выраженность чувствительных, двигательных нарушений и процесс функциональной реабилитации больных с позвоночно-спинномозговой травмой грудного и поясничного отделов позвоночника. Задачи исследования

2. Определить влияние степени- снижения- микроциркуляторного кровотока в различных сосудистых бассейнах поперечника' спинного мозга до декомпрессии на: состояние температурно-болевой чувствительности: и функцию мышц нижних, конечностей у больных с позвоночно-спинномозговой травмой;

4. Определить, влияние динамики, показателей микроциркуляторного кровотока в различных сосудистых бассейнах спинного мозга, измеренных в процессе, его открытой декомпрессии, на выраженность изменений в функциональном состоянии больных с позвоночно-спинномозговой травмой;

5. Разработать методику прогнозирования динамики функционального состояния больных с позвоночно-спинномозговой; травмой на основе оценки резервов регионарного кровообращения в различных сосудистых бассейнах поперечника спинного мозга.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных с позвоночно-спинномозговой травмой в грудном и поясничном отделах показатели микроциркуляторного кровотока перимедуллярного сосудистого бассейна спинного мозга взаимосвязаны с состоянием температурно-болевой чувствительности и функцией мышц нижних конечностей, в бассейнах же передней и задних спинальных артерий наблюдается определенная специфичность: величины микроциркуляторного кровотока бассейна передней спинальной артерии оказывают влияние на функцию мышц, а значение кровотока в бассейне задних спинальных артерий после декомпрессии спинного мозга обусловливают степень восстановления температурно-болевой чувствительности;

Объект исследования

Работа выполнена на базе научного клинико-экспериментального отдела физиологии ФГУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова Росмедтехнологий. Объектом исследования являлись больные с позвоночно-спинномозговой травмой грудного и поясничного отделов позвоночника (99 человек) в остром, промежуточном и позднем периодах. Больные поступили в отделение вертебрологии и нейрохирургии (зав. отд. - к.м.н. О.Г. Прудникова) с целью обследования и хирургического лечения. Проведение исследований разрешено комитетом по этике при ФГУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова Росмедтехнологий.

Научная новизна исследования

Проведено комплексное исследование регионарного кровообращения у больных с позвоночно-спинномозговой травмой в 3-х сосудистых бассейнах поперечника спинного мозга: бассейне передней спинальной артерии, бассейне задних спинальных артерий, перимедуллярном бассейне. Определены особенности кровоснабжения в различных сосудистых бассейнах спинного мозга у больных с позвоночно-спинномозговой травмой в грудном и поясничном отделах. Выявлено влияние степени снижения микроциркуляторного кровотока в различных сосудистых бассейнах поперечника спинного мозга до декомпрессии на состояние температурно-болевой чувствительности и функцию мышц нижних конечностей у больных с позвоночно-спинномозговой травмой. Проанализирована степень развития компенсаторных явлений регионарного кровообращения различных сосудистых бассейнов поперечника спинного мозга в остром, промежуточном и позднем периодах позвоночно-спинномозговой травмы. Исследовано влияние динамики показателей микроциркуляторного кровотока в различных сосудистых бассейнах спинного мозга, измеренных в процессе его открытой декомпрессии, на выраженность изменений в функциональном состоянии больных с позвоночно-спинномозговой травмой. Уточнена роль каждого сосудистого бассейна в развитии и купировании чувствительных и двигательных нарушений.

Практическая значимость исследования

Разработан способ комплексной интраоперационной оценки регионарного кровотока в различных бассейнах поперечника спинного мозга у больных с позвоночно-спинномозговой травмой (Патент № 2369328 «Способ комплексной оценки кровотока поперечника спинного мозга у больных с позвоночно-спинномозговой травмой»).

У больных с позвоночно-спинномозговой травмой в остром, промежуточном и позднем периодах при усилении кровотока и наличии «достаточного» уровня резервов микроциркуляции в сосудистых бассейнах поперечника спинного мозга можно ожидать значительного улучшения функционального состояния больных: увеличение силы мышц, снижение уровня нарушений температурно-болевой чувствительности, снижение порогов тепловой и болевой чувствительности.

Для клинико-функциональной реабилитации пациентов необходимо усиление кровотока после декомпрессирующих мероприятий одновременно в трех бассейнах: бассейне передней спинальной артерии, бассейне задних спинальных артерий, перимедуллярном бассейне.

Апробация материалов исследования

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 15-летию создания отделения нейрохирургии «Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов» (Курган, 2008); XIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2008); V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009); на областном обществе травматологов-ортопедов (Курган, 2009); в международной научной школе для молодежи «Инновационные технологии в здравоохранении: молекулярная медицина, клеточная терапия, трансплантология, реаниматология, нанотехнологии» (Екатеринбург, 2009), III Всероссийская с международным участием конференция по управлению движением. (Великие Луки, 2010).

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 8 работах, из которых 4 статьи (3 статьи опубликованы в рекомендованных ВАКом периодических изданиях). Получен 1 патент на изобретение РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, содержащего 145 работ, из них иностранных авторов - 44. Диссертация содержит 42 таблицы и 35 рисунков.

Заключение Диссертация по теме "Физиология", Максимова, Мария Юрьевна

вывод

2. Показатели микроциркуляторного кровотока перимедуллярного сосудистого бассейна спинного мозга до декомпрессии взаимосвязаны с характеристиками температурно-болевой чувствительности и функции мышц нижних конечностей, в бассейнах же передней и задних спинальных артерий наблюдается определенная специфичность: величины кровотока бассейна задних спинальных артерий оказывают влияние на состояние температурно-болевой чувствительности, а значения кровотока в бассейне передней спинальной артерии коррелируют со средней амплитудой суммарной ЭМГ мышц нижних конечностей;

3. У больных с позвоночно-спинномозговой травмой в различные периоды травматической болезни развитие компенсаторных явлений кровообращения сосудистых бассейнов поперечника спинного мозга не однозначны. В перимедуллярном сосудистом бассейне с развитием травматической болезни снижается количество больных с «достаточным» уровнем компенсации (на 15 %) и увеличивается с «редуцированным» (на15 %). В бассейне передней спинальной артерии в промежуточном и позднем периодах доля больных с «достаточным» уровнем падает на 18 %, однако в бассейне задних спинальных артерий увеличивается на 46 %;

4. Динамика показателей микроциркуляторного кровотока после декомпрессии в перимедулярном сосудистом бассейне и бассейне задних спинальных артерий как в остром, так и промежуточном и позднем периодах оказывает влияние на изменения функционального состояния больных с позвоночно-спинномозговой травмой. В бассейне передней спинальной артерии это явление проявляется только в остром периоде травматической болезни;

5. На основе разработанной методики прогнозирования послеоперационной динамики сенсомоторных нарушений сформулировано положение о «достаточном» уровне резервов микроциркуляции в сосудистых бассейнах поперечника спинного мозга, при котором следует ожидать значительного улучшения функционального состояния тестируемых систем: нервно-мышечного аппарата нижних конечностей и структур, обеспечивающих температурно-болевую чувствительность. Успешность послеоперационной клинико-функциональной реабилитации пациентов определяется постдекомпрессионным усилением кровотока одновременно во всех трех сосудистых бассейнах поперечника спинного мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложен способ комплексной количественной интраоперационной оценки регионарного кровотока в различных сосудистых бассейнах поперечника спинного мозга у больных с позвоночно-спинномозговой травмой (Патент № 2369328), позволяющий определять выраженность реактивно-компенсаторных изменений регионарного кровообращения в пораженном и смежных участках спинного мозга.

3. У больных с позвоночно-спинномозговой травмой в остром, промежуточном и позднем периодах при усилении кровотока и наличии достаточного» уровня резервов микроциркуляции в сосудистых бассейнах поперечника спинного мозга можно ожидать значительное улучшение функционального состояния: увеличение силы мышц, снижение порогов тепловой и болевой - чувствительности. Для эффективной клинико-функциональной реабилитации пациентов необходимо усиление кровотока после декомпрессирующих мероприятий одновременно в трех сосудистых бассейнах: бассейне передней спинальной артерии, бассейне задних спинальных артерий, перимедуллярном бассейне.

Библиография Диссертация по биологии, кандидата медицинских наук, Максимова, Мария Юрьевна, Курган

1. Акшулаков С. К., Керимбаев Т. Т. Эпидемиология травм позвоночника и спинного мозга // Материалы III съезда нейрохирургов России. СПб., 2002. С. 182.

2. Амелина О. А., Макаров А. Ю. К вопросу о периодизации травматической болезни спинного мозга // Тезисы докладов 1 съезда нейрохирургов Российской Федерации. Екатеринбург, 1995. С. 124-125.

3. Анохин П. К. Очерки по физиологии функциональных систем. М. : Медицина, 1975. 448с.

4. Астапенко А. В., Лихачев С. А., Забродец Г. В. Нейрогенный мочевой пузырь : патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение // Белорус, мед. журн. 2002. № 2. С. 34-37.

5. Бабиченко Е. И. Классификация острой травмы позвоночника, спинного мозга и конского хвоста // Вопр. нейрохирургии. 1979. № 4. С. 3-8.

6. Белова А. Н. Нейрореабилитация : рук. для врачей. М. : Антидор, 2002. 736 с.

7. Бернштейн Н. А. Очерки по физиологии движений и физиологии активности. М. : Медицина, 1966. 349 с.

8. Берснев В. П., Давыдов Е. А., Кондаков Е. Н. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов. СПб., 1998. 368 с.

9. Биомеханическое и электромиографическое исследование ходьбы больных с последствиями позвоночно-спинальной травмы шейного отдела / Е. М. Миронов и др. // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2005. № 1.С. 55-61.

10. Ю.Богачева Л. А., Снеткова Е. П. Боль в спине : клиника, патогенез, принципы ведения (опыт работы амбулаторного отделения боли в спине) // Боль. 2005. №4. С. 26-30.

11. П.Богданов Э. И. Дисфункции мочевого пузыря при органических заболеваниях нервной системы (патофизиология, клиника, лечение) //

12. Неврол. вестн. 1995. T. XXVII, Вып. 3-4. С. 28-34.

13. Власов В. В. Эффективность диагностических исследований. М. Медицина, 1988. С. 22.

14. Возможности контроля кровотока при нейрохирургических операциях с помощью аппарата «Минимакс» / А. Ю. Иванов и др. // Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике : материалы науч.-практ. конф. СПб., 2004. С. 30-31

15. Н.Воронович И. Р. Современные методы диагностики и лечения осложненных повреждений позвоночника // Труды 5 Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов. М. : Медицина, 1990. 4.1. С. 195-200.

16. Восстановление функции спинного мозга: современные возможности и перспективы исследования / И. Н. Шевелев, А. В. Басков, Д. Е. Яриков, И. А. Борщенко //Вопр. нейрохирургии. 2001. № 1. С. 35-38.

17. Гайдышев И. П. Решение научных и инженерных задач средствами Excel, VBA и C/C++. СПб. : ВХВ-Петербург, 2004. 512 с.

18. Георгиева С. В. Гомеостаз, травматическая болезнь головного и спинного мозга / С. В. Георгиева, И. Е. Бабиченко, Д. М. Пучиньян. Саратов, 1993. 115 с.

19. Герман Д. Г., Скоромец А. А. Нарушение спинномозгового кровообращения. Кишинев : Штиинца, 1981. 320с.

20. Голобородько С. А. Основные принципы восстановления функции верхней конечности у больных с повреждением шейного отдела позвоночника // Актуальные вопросы вертебрологии : сб. науч. тр. / под ред. Н. И. Хвисюка. Харьков : Каравелла, 1998. С. 128-133.

21. Горячев А.Н., Попов JI.C., Игнатьев Ю.Т. Компьютерная томография в диагностике повреждений и заболеваний позвоночника // Патология позвоночника : сб. науч. тр. СПб., 1992. С. 37-43.

22. Гранит Р. Основы регуляции движений : пер. с англ. М. : Мир, 1973. 368 с.

23. Гусев Е. И., Гехт А. Б. Спастичность // Рус. мед. журн. 1999. Т. 7, № 12. С. 23-25.

24. Джуманов К. Н., Юлдашев Р. М. Отдаленные результаты лечения травмы позвоночника грудопоясничной локализации // V съезд нейрохирургов России : материалы съезда. Уфа, 2009. С. 103.

25. Дудаев А. К., Шаповалов В. М., Гайдар Б. В. Закрытые повреждения позвоночника грудной и поясничной локализации. СПб., 2000. С. 78-87.

26. Дударев А. Л., Холин А. В. Магнитная резонансная томография с ультранизким полем в диагностике заболеваний позвоночника и спинного мозга// Вестн. рентгенологии и радиологии. 1991. № 4. С. 69-73.

27. Дуус П. Топический диагноз в неврологии^: анатомия, физиология, клиника. М.: Вазар-Ферро, 1997. 320 с.

28. Ершов Н. И., Куфтов В. С. Трофические нарушения у больных с позвоночно-спинномозговой травмой // Вестн. Смол. мед. акад. 2003. №1. С. 45-49.28.3яблов В. И. Проблемные вопросы регенерации нервной системы : лекции. Симферополь, 1986. 156 с.

29. Изучение состояния позвоночных артерий при экспериментальном моделировании вывихов нижнешейных позвонков / С. Т. Ветрилэ и др. // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2004. № 1. С. 14-20.

30. Интраоперационное ультразвуковое исследование спинного мозга при острой позвоночно-спинномозговой травме / А.Ф. Курамшин и др. // Хирургия позвоночника. 2007. №4. С. 14-20.

31. Кайков А. К., Гринь А. А. Ошибки диагностики, лечения и осложнения у больных с травмой позвоночника и спинного мозга // V съезд нейрохирургов России : материалы съезда. Уфа, 2009. С. 119.

32. Календер В. Основы рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии. М.: Техносфера, 2006.172 с.

33. Карепов Г. В. ЛФК и физиотерапия в- системе реабилитации больных, травматической болезнью спинного мозга. Киев : Здоровья, 1991. 175 с.

34. Качесов В. А. Основы интенсивной самореабилитации. Травма позвоночника и спинного мозга. М.: «БДЦ-ПРЕСС», 2002. Кн. 1. 126 с.

35. Клиническая ангиология : рук. для врачей. В 2 т. Т.1. / под ред. А. В. Покровского. Mí: Медицина; 2004. 808, с.

36. Колесов С. В1. Механизм^ повреждения? связочного аппарата краниовертебральной области^ и их влияние на кровоток в позвоночных артериях // Вестн. травматологии и» ортопедии им. Н. Н. Приорова; 2004: № 3. С. 30-35.

37. Компьютерная миелотомография при поражениях спинного мозга и позвоночника / А. Е. Дмитриеви др. // Совет, медицина. 1990. №10. С. 97101.

38. Компьютерная томография' мозга / Н. В. Верещагин, Л. К. Брагина, С. Б. Вавилов; Г. Я. Левина. М. : Медицина, 1986. 251 с.

39. Контактная» микродопплерография при нейрохирургических операциях / А. Ю. Иванов и др. // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2007. Т.6, № 1 (21). С. 69-70.

40. Корнилов Н. В., Усиков В. Д. Повреждения позвоночника, тактика хирургического лечения. СПб., 2000. С. 159-168.

41. Кровоснабжение спинного мозга в норме и при травме позвоночника / 3. Г. Нацвлишвилли и др. // VII съезд травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2006. Т 1. С. 96.

42. Курбанов Н. М., Исаков Б. М. Лечение больных с застарелыми осложненными переломами грудопоясничного отдела позвоночника // Мед. журн. Узбекистана. 1990. № 12. С. 10-11.

43. Лазерная доплеровская флоуметрия микроциркуляции крови: руководство для врачей / под ред. А. И. Крупаткина, В. В. Сидорова. М. : Медицина, 2005. 256 с.

44. Лазорт Г., Гуазе А., Джинжиан Р. Васкуляризация и гемодинамика спинного мозга. М. : Медицина, 1977. 266 с.

45. Леонтьев М. А. Эпидемиология спинальной травмы и частота полного анатомического повреждения спинного мозга // Актуальные проблемы реабилитации инвалидов. Новокузнецк, 2003. С. 37-38.

46. Лившиц А. В. Хирургия спинного мозга. М.: Медицина, 1990. С. 33-38.

47. Луцик А. А. Основные принципы хирургического лечения позвоночно-спинномозговой травмы // Позвоночно-спинномозговая травма : сб. тр. Новокузнецк, 1988. С. 84-96.

48. Малявкина С. А., Кинзерский А. Ю. Возможности функционального ультросонографического и допплерографического исследований в диагностике нарушений кровотока в вертебральных артериях // Хирургия позвоночника. 2006. № 1. С. 72-76.

49. Микрогемоциркуляция нервных корешков и твердой мозговой оболочки до и после дискэктомии при поясничных болях / С. П. Миронов и др. // Вестн. травматологии и ортопедии им. П. П. Приорова. 2006. № 3. С. 57-60.

50. Нарушения микроциркуляции в, спинном мозге; в; позднем? периоде травматическощболезнш/ В1.И. Шевцови,др.// Вопр: нейрохирургии: 2003;: №З.С; 17-21. V ■'■•■■' '

51. Нейротравматология<: справ. / под ред. А. Н. Коновалова, Л: Б. Лихтермана, А. А. Потапова. М.: Медицина, 1994. 356 с.

52. Нейрофизиологические и клинические аспекты реактивности и резистентности спинномозговых структур у больных с закрытыми повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника / А.П. Шеин и др.,//Вестн. РАМН: 2000. №2. С. 35-41.

53. Некоторые аспекты патофизиологии; травматического повреждения и регенерации спинного мозга / И! А. Борщенко, А:В;. Басков; А. 1?. Коршунов;

54. Сатанова // Вопр: нейрохирургии: 20001.#2:(П: 28т311

55. Патологическая физиология : учеб. для вузов / под ред. А. Д. Адо и др.. М. : Триада-Х, 2000. 574 с.

56. Подачин В. П:, Мусалов Р. Г., Незлина Н. И. Структурно-функциональные основы компенсации функций при травме спинного мозга. М: : Наука, 1983. 190 с.

57. Полищук Н. Е., Корж Н. А. Повреждения позвоночника и спинного мозга. Киев : «Книга плюс», 2001. 388 с.

58. Рамих Э. А. Повреждения грудного и поясничного отделов* позвоночника // Хирургия позвоночника. 2008; №1. С. 86-106.

59. Ромоданов А. П., Рудяк К. Э.Некоторые проблемы травмы позвоночника и спинного мозга по данным зарубежной литературы // Вопр. нейрохирургии. 1980. № 1. С. 56-61.

60. Руководство по нейротравматологии : в 2 ч. / под ред. А.Ш,Арутюнов. М.: Медицина, 1980; Ч. 2. Позвоночно-спинальная травма, повреждение периферических нервов, военно-полевая хирургия. 392 с.

61. Савченко А. Ю:, Власова: Г. А. Принципы реабилитации больных с позвоночно-спинномозговой // Травма, нервной системы: материалы, ежегодно!*! научно-практической конференции. Омск, 1999. С. 62-67.

62. Симонова И: А., Кондаков Е. Н. Клинико-статистическая характеристика позвоночно-спинномозговой травмы // Материалы П1 съезда нейрохирургов России. СПб., 2002. С. 216-217.

63. Скоромец А. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы : рук. для врачей. Л., 1996. 360 с.

64. Соленый В; И., Черемисов В. В., Кирпа Ю. И. Аспекты хирургии, реабилитационного лечения и врачебно-трудовой экспертизы спинномозговой/ травмы // Ортопедия, травматология и протезирование. 1990. № 11. С. 29-32. ; ;'.'Л .":'.■

65. Сосудистые заболевания спинного: мозга, руководство для врачей / А. А. Скоромец. СПб;: «СОТИС»; 19981 524 с. :

66. Спинальные травмы у мелких домашних животных и их хирургическое лечение / С. В. Тимофеев и др.. М.: КолосС, 2004. 104 с.

67. Степанов Г. А., Крупаткин А. И., Моргунов А. Ю. Оценка микроциркуляции • спинного мозга при его острой экспериментальной^^ травме с* помощью лазерной- допплеровской флоуметрии // Вестн. травматологии, и ортопедия им Н. П^ Приорова. 2005. № 2. С. 29-321

68. Ступак В. В., Зайдман А. М., Серпенинова Н. Н. Морфологическое обоснование использования низкоинтенсивного лазерного излучения у больных с очагами контузии спинного мозга // Вопр. нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. 1998. № 4. С. 52-55.

69. Тактика . хирургического лечения позвоночно-спинномозговой травмы в остром периоде / А. М. Янковский, Г. В. Земский, В. А. Сергеев, Е. П. Попов //Вопр. нейрохирургии. 2000. № 1. С. 10.

70. Тиходеев С. А., Иванова Т. Н. Новый способ регистрации спинального кровообращения при заболеваниях и травмах позвоночника // Вест, хирургии. 1995. Т. 154, № 4-6. С. 83-85.

71. Томилов А. Б., Лавруков А. М., Глазырин Ф. И. Лечение переломов нижнегрудного и поясничного отделов методом дистракционного остеосинтеза внеочаговым аппаратом // Гений ортопедии. 1996. № 2-3. С. 114

72. Травма спинного мозга : (диагностика, электростимуляционное и восстановительное лечение) / под ред. В. И. Беляева. М. : «Владмо», 2001. 240 с.

73. Травма спинного мозга: современные представления о механизмахповреждения, регенерации и путях их корреляции / Л. Н. Гришенкова, Ф. В'.>

74. Олешкевич, Л. Н. Семейко, О. И. Дулуб // Вопр. нейрохирургии. 1997. №2. С. 37-42.

75. Транквиллитати А. Н. Возможность восстановления произвольных движений нижних конечностей у больных с перерывом спинного мозга // Восстановление функций при поражениях центральной и периферической нервной системы. Л.,1967. С.107-112.

76. Триумфов А. В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. М. : Медпресс, 1997. 268 с.

77. Усиков В. Д., Соломатин Н. А. Нейроортопедическая классификация закрытой позвоночно-спинномозговой травмы // Травматология и ортопедия России. 1996. № 4. С. 18-23.

78. Хирургическая тактика при осложненных переломах грудопоясничного отдела позвоночника / А. В Антонов, Ш. М. Сафин, А. Ф. Курамшин, Р. А. Валишин // V съезд нейрохирургов России : материалы« съезда. Уфа, 2009. С. 77.

79. Холин А. В., Макаров А. Ю;, Мазуркевич Е. А. Магнитная-резонансная, томография1 при« заболеваниях; центральной! нервной^ системы., СПБ':. : Гиппократ, 1999; 191с.

80. Худяев А. Т., Щурова Е. Н. Динамика температурно-болевой чувствительности у больных с острой позвоночно-спинномозговой ,травмой; при лечении аппаратом наружной фиксации // Рений-ортопедии. 1997. № 4. G. 11-14.

81. Шендерова Е. А. Тяжесть- повреждения спинного? мозга:; в зависимости от характера1 и уровня повреждения; позвоночного канала* // Травма позвоночника и спинного мозга (опасность, ошибки, осложнения) : материалы симп; Новокузнецк, 1994; €.125-128;.

82. Шлапак И- П., Баран Ю. В., Лисянский М. С. Спинальная травма: патофизиологические и;клинические аспекты // Украиш мед., журнг 2002. Т. IX-X, № 5. С. 31. ' . '

83. Щурова Е. Н., Худяев А. Т., Люлин'С. В. Особенности оценки резервов микроциркуляции спинного мозга в различные периоды травматической болезни // Человек и его здоровье : Восьмой Рос. нац. конгр. СПб., 2003. С. 131-132.

84. Яриков Д. Е., Шевелев И. И., Басков А. В. Международные стандарты в оценке неврологических нарушений при травме позвоночника- и спинного мозга//Вопр. нейрохирургии. 1999. № 1. С. 12-15.

85. Anatomical pattern of feeding artery and mechanism of intraoperative spinal cord ischemia / N. Shiiya et al. // Ann. Thorac. Surg. 2009. Vol. 88, No 3. P. 768-771.

86. Anterior spinal artery syndrome / H. В aba et al. // Int. Orthopaedics. 1993. Vol. 17, No 6. P. 353-356.

87. Anthes D. L., Theriault E., Tator С. H. Ultrastructural evidence for arteriolar vasospasm after spinal cord trauma // Neurosurgery. 1996. Vol. 39, No 4. P. 804814.

88. Bieber E., Tolo V., Vematsu S. Spinal cord monitoring during posterior spinal instrumentation and fusion // Clin. Orthop. 1988. No 229. P. 121-124.150' :•

89. Carlson G. D., Görden C. Current developments in spinal cord injury research

90. Spine. 2002. Vol. 2,No 2. P. 116-128. > •

91. Changes in nerve root motion and intraradicular blood flow during an intraoperative straight-leg-raising test / S. Kobayashi et al. // Ibid. 2003. Vol. 28, No 13. P. 1427-1434.

92. Corbin J. L. Anatomie et pathlogie arterielles de la moelle. Paris* 1961. P. 317.

93. Early time-dependent: decompression? for-' spinal cord injury vascular mechanisms of recovery / G. D. Carlson et al. // J; Neurotrauma. 1997. Vol. 14,. No 12. P. 951-962.

94. Experimental spinal cord ischemia;: model characterization and; improved outcome: with arterial hypertension / T. Ji Toung et al. // Grit. Care Med. 2004. Vol. 32, No 6. P. 1346-1351.

95. Experimental study of acute spinal cord injury : a study of spinal blood flow / K. Kawata et al. // No Shinkei Geka. 1993. Vol. 21, No 3. P. 239-245.

96. Gillian E. A. The arterial blood supply of the human spinal cord // Ji Comp. Neurol. 1958. Vol. 110. P. 75-103.

97. Hansen R., Schliack H. Segmentale Innervation.Stuttgart :Thieme,1962. 240 p.•■'■•.•'.■••■. 151 • • . / ■ • v ;

98. Hida S., Naito M;, Kubo M: Intraoperative measurements of nerve root blood flow during discectomy for lumbar disc herniation // Spine. 2003. Vol. 28, No 1. P. 85-90. ; . " ' ' ■

99. Kobayashi S., Yoshizawa H., Nakai S. Experimental-study on .the dynamics of lumbosacral nerve root circulation // Spine. 2000. Vol. 25, No 3. P. 298-305.

100. Kraus K. H. The pathophysiology of spinal cord injuiy and its clinical implications // Semin. Vet. Med. Surg. (Small Anim.). 1996. Vol. 11, No 4. P. 201-207.

101. Laser-Doppler flowmetry in. monitoring regulation of rapid microcirculatory changes in spinal cord / P. J. Lindsberg et al. // Am. J. Physiol. 1992. Vol. 263, No l,Pt2. P. 285-292.

102. Leenders K. L., Perani D., Lammertsma A. A. Cerebral blood flow, blood volume and oxygen; utilization. Normal values and effect of age // Brain;, 1990. Vol. 113. P. 27-47.

103. Osserholm J. The pathophysiological response to spinal cord injuiy. The current status of related research//J. Neurosurg. 1974. Vol. 40. P. 5-33.

104. Parke W. W., Gammell K., Rothman R. H. Arterial vascularization of the cauda equine // J. Bone Joint Surg. 1981. Vol. 63-A, No 1. P. 53-62.

105. Quantitative measurement of spinal cord blood flow volume in humans using , vascular-space-occupancy MRI /H. Lu et al..//NMRBiomed. 2008. Vol. 21, No 3. P. 226-232.

106. Secondary spinal cord hypoperfusion of circumscribed areas after injury in rats / R: Tei et al. // Neurol; Res. 2005. Vol. 27, No 4. P. 403-408;

107. Slievtsov V. I., Khudiaev A. T., Kovalenko P. I. Traitement par fixateur externe des lesions du rachis et de la moelle epiniere // Rachis. 1996. Vol. 8, No 6. P. 360-361.

108. Spinal cord blood flow and ischemic injury after experimental sacrifice of thoracic and: abdominal segmental arteries / C. D. Etz et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008. Vol. 33, No 6. P. 1030-1038. . • .

109. Spinal cord blood flow changes during the sleep-wake cycle in rat / G. Zoccoli et al. //Neurosci. Letters. 1993. Vol. 163, No 2. P. 173-176.

110. Spinal, cord blood flow in response to focal compression / P. W. Hitchon et al. // Spinal Disord. 1990. Vol. 3, No 3. P. 210-219.

111. Spinal cord blood flow measurement by arterial spin labeling / G. Duhamel et al. // Magn. Reson. Med. 2008. Vol. 59, No 4. P. 846-854.

112. Spinal cord retrograde perfusion : review of the literature and experimental observations / M. Pocar et al.';// J. Card Surg. 2007. Vol. 22, No 2. P. 124-128.

113. Trauma of the spine and spinal cord : imaging strategies / P; M. Parizel et al. //Eur. SpineJ.2010.Vol. 19,Suppl. l.P. S8-S17.

114. Viscoelastic relaxation and regional blood flow response to spinal cord compression and decompression / G. D. Carlson et al. // Spine. 1997. Vol. 22, No 12. P. 1285-1291.

115. Von Oppel U. O. No paraplegia or other spinal-cord ischemic deficit occurred // Canad. J. Surg. 1994. Vol. 37, No 5. P. 371.

116. Wang R., Ehara K., Tamaki N. Spinal cord edema following freezing injury in the rat : relationship between tissue water content and spinal cord blood flow // Surg. Neurol. 1993. Vol. 35, No 6. P. 837-839.

117. Wullenweber R. First results of measurements of local spinal blood flow in man by means of heat clearance // Blood flow through organs and tissues : proc. intern, conf. Glasgow, mars 1967. Edinburgh : Livingstone Presse, 1968. P. 176.

118. Yoshizawa H., Kobayashi S., Kubota K. Effect of compression on intraradicular blood flow in dogs // Spine. 1989. Vol. 14, No 11. P. 1220-1225.

119. Young W. Spinal cord contusion models // Prog. Brain Res. 2002. Vol. 137. P. 231-255.

Информация о работе

Максимова, Мария Юрьевна
кандидата медицинских наук
Курган, 2010
ВАК 03.03.01

Диссертация

Исследование регионарного кровообращения в различных сосудистых бассейнах спинного мозга у больных с позвоночно-спинномозговой травмой в грудном и поясничном отделах - тема диссертации по биологии, скачайте бесплатно

Автореферат

Похожие работы