Функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы и надпочечников при железодефицитной анемии у детей подросткового возраста

Ахлямова, Айгуль Айратовна

Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему
Функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы и надпочечников при железодефицитной анемии у детей подросткового возраста
ВАК РФ 03.00.04, Биохимия

Автореферат диссертации по теме "Функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы и надпочечников при железодефицитной анемии у детей подросткового возраста"

На правах рукописи

АХЛЯМОВ А Айгуль Айратовна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ГИПОФИЗАРНО-ТИРЕОИДНОЙ СИСТЕМЫ И НАДПОЧЕЧНИКОВ ПРИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА

03 00 04 - биохимия 14 00 29 - гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2007

003065183

Работа выполнена на клинической лабораторной диагностики и педиатрии и детской хирургии Института последипломного образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г Уфа)

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Гильманов А Ж

доктор медицинских наук, профессор Латьтова Л Ф

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Шараев П Н

Доктор медицинских наук, профессор Фазлыев М М

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия»

Защита диссертации состоится_сентября 2007 г в_часов на заседании

диссертационного совета Д208 006 03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социального развития» (450000, г Уфа, ул Ленина, 3) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета Автореферат разослан"_" ав1уста 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета Г X Мирсаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Железодефицитная анемия (ЖДА) - одно из наиболее распространенных заболеваний в мире По данным ВОЗ, дефицит железа выявляется у каждого пятого жителя нашей планеты К группе высокого риска по развитию дефицита железа относятся дети подросткового возраста Частота сидеропений у них колеблется от 30 до 85 % (Казакова Л М, 1984, Алексеев Н А, 1998, Григорьев К И, 2001, Захарова И Н, Коровина Н А, Малова Н Е, 2002) Особую социальную значимость эта патология приобретает в условиях крупного промышленного города (Еременко Е Л, 1994, Алексеев С В , 1998, Латыпова Л Ф , 2005) В литературе широко представлены проблемы распространенности, этиологии, патогенеза, диагностики и лечения железодефицитных состояний (Идельсон Л И, 1981, Митерев Ю Г, Альперин П М, 1983, Алексеев Н А, 1998, Мальцева Л И, 2000, Румянцев А Г , 2004, Самсыгина Г А, 2001, 2006, Погорелов В М, 2004)) Обеднение организма железом ведет к поражению многих органов и систем, снижению защитных сил организма и повышенной заболеваемости детей (Идельсон Л И 1981, Малаховский Ю Е, 1983, Павлова М П , 1988, Головин А А и соавт, 1993, Гороховская Г Н ,1998, Мальцева Л И Зефирова Т П , 2000, Латыпова Л Ф , 2000, Зюбина И Ю , 2002, Фазлыева Л Г , 2005) Дефицит железа может явиться причиной задержки физического, нервно-психического и интеллектуального развития детей (Юдина Т Н , 1989, Воробьев П А , 2002)

Известно, что эндокринная система играет важную роль в регуляции кроветворения Гормоны гипофиза и щитовидной железы влияют на обмен железа (Horton, 1976, Никуличева В И, 1982, Петрухина ЕН, 1982, Ништ ИП, 1997, Исхаков А Г, 2005), стимулируют рост эритроидных колоний, участвуют в диф-ференцировке клеток красной крови, повышают продукцию эритропоэтина (Schroeder С , Gibson L , Zenke М et al, 1992, Dirnen RD, Whitr SR et al, 1994, Сараева H 0 , 2005) Глюкокортикоиды, действуя опосредованно через Т-лимфоциты и макрофаги, могут либо стимулировать, либо ингибировать пролиферацию эритропоэтинчувствительных клеток и рост эритроидных колоний (Malgor L А, 1995) Значение эндокринных нарушений в патогенезе железодефицитных анемий у подростков менее изучено Поэтому, актуальной задачей является вьивление связи между изменениями показателей обмена железа, гормонов щитовидной железы, гипофиза и надпочечников у этих пациентов Такие исследования позволят своевременно диагностировать гормональные нарушения при сиде-ропении у подростков, будут способствовать сокращению рецидивов малокровия и улучшению прогноза болезни

Цель исследования

Определение значимости функциональных изменений гипофизарно-тиреоидно-надпочечниковой системы в формировании железодефицитных анемий у девочек-поДростков

Задачи исследования

1 Исследовать особенности клинико-гематологической картины и показателей обмена железа у девочек-подростков с железодефицитной анемией

2 Определить функциональные особенности гипофизарно-тиреоидной системы у девочек-подростков с железодефицитной анемией

3 Оценить глюкокортикоидную функцию надпочечников у девочек-подростков с железодефицитной анемией

4 Обосновать роль эндокринных сдвигов в патогенезе железодефицитной анемии у девочек-подростков

Основные положения, выносимые на защиту

1 Особенности клинико-гематологической картины железодефицитной анемии и параметров феррокинетики у девочек подросткового возраста

2 Состояние гипофизарно-тиреоидно-надпочечниковой системы у девочек-подростков с железодефицитной анемией

3 Характер кпинико-гематологических и эндокринных взаимоотношений в развитии нарушений обмена железа при железодефицитной анемии у девочек-подростков

Новизна исследования

Впервые определены особенности взаимоотношений органов эндокринной системы при железодефицитной анемии у девочек подросткового возраста Выявлены активация глюкокортикоидной функции надпочечников и дисфункция в системе «гипофиз-щитовидная железа», ограничивающая тиреоидную стимуляцию метаболизма и способствующая оптимизации функции органов и систем в условиях анемической гипоксии Полученные результаты расширяют возможности профилактики железодефицитных состояний у девочек-подростков, что должно способствовать сокращению заболеваемости анемией женщин репродуктивного возраста, беременных женщин, уменьшению частоты врожденных железодефицитных состояний в детской популяции Практическая значимость работы

Результаты исследования свидетельствуют о необходимости комплексного обследования девочек-подростков с железодефицитной анемией, включающего диагностику эндокринных сдвигов Своевременная диагностика гормональных нарушений у этого контингента позволит значительно сократить заболеваемость анемией среди детей подросткового возраста и взрослого населения Полученные результаты позволят расширить меры профилактики железодефицитных состояний среди девочек, женщин репродуктивного возраста, беременных женщин, уменьшить частоту врожденных железодефицитных состояний Системный подход к диагностике, лечению и профилактике ЖДА среди женской популяции значительно сократит число больных с доклиническими и клиническими проявлениями гематологических болезней, предупредит их рецидивирование и хрониза-цию, снизит риск развития резистентных анемий и их последующую глубокую трансформацию

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы послужили основой методических рекомендаций для врачей «Железодефицитная анемия у детей подросткового возраста» (Уфа,

2005г), которые используются в работе врачей городов и районов республики Башкортостан и учебном процессе на кафедрах педиатрии и детской хирургии, терапии и общей врачебной практики, клинической лабораторной диагностики ИПО БГМУ Апробация

Результаты исследования были представлены на клинических конференциях Больницы скорой медицинской помощи, детских поликлиник № 1, 3, 4, 6 г Уфы (2004), детских поликлиник г Нефтекамска (2005), г Октябрьского (2006), г Белебея (2006), на II Всероссийском конгрессе по детской аллергологии (Москва,

2003), IX Всемирном конгрессе по клинической патологии (Бангкок, Таиланд,

2004), «Национальных днях лабораторной медицины России-2004» (Москва, 2004), III Всемирном конгрессе по клинической патологии и реабилитации в медицине (Патгайя, Таиланд, 2005), ПДУП) съезде Научного общества специалистов клинической лабораторной диагностики (Москва, 2005), VI Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007), XII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореа-билитации (Паттайя, Таиланд, 2007) В завершенном виде результаты работы доложены на межкафедральном совещании кафедр педиатрии и детской хирургии, терапии и общей практики, лабораторной диагностики ИПО, госпитальной педиатрии БГМУ (2007)

Публикации

По теме работы опубликовано 5 работ, изданы методические рекомендации

Структура и объем диссертации

Работа изложена на ПО страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 таблицами и 12 рисунками Диссертация состоит из введения, трех глав собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 183 источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты обследований 112 девочек подросткового возраста с железодефицитной анемией Больные находились на стационарном лечении в педиатрическом отделении, отделениях детской гинекологии и неврологии Больницы скорой медицинской помощи г Уфы с 2003 по 2005 гг

В соответствии с уровнем гемоглобина в крови больные с железодефицитной анемией были разделены на 3 группы 1) с легкой анемией - 68 человек (60,7%), 2) со средней степенью тяжести - 41 человек (36,6%), 3) с тяжелой анемией - 3 человека (2,7%) (рис 9)

Возраст обследованных лиц колебался от 11 до 18 лет (средний возраст 15,3 лет) Среди них 106 девочек (95%) являлись учащимися школ, 6 (5%) - студентками среднеспециальных учебных заведений

Контрольная группа включала 31 здоровую девочку аналогичного возраста Верификация диагноза ЖДА у больных была проведена на основании

❖ исследования гемограммы с определением уровня гемоглобина, количества эритроцитов и их морфологии, среднего объема эритроцитов

(MCV - mean corpuscular volume), среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН - mean corpuscular hemoglobin), средней концентрации гемоглобина в эритроците (МСНС - mean corpuscular hemoglobin concentration), ширины распределения эритроцитов по объему (RDW),

❖ исследования обмена железа — уровень сывороточного железа (СЖ), общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС), латентная железосвязывающая способность сыворотки (ЛЖСС), коэффициент насыщения трансферрина железом (КНТ), уровень сывороточного ферриггина (СФ),

❖ биохимических исследований (скрининг) - общий белок, общий и прямой билирубин, глюкоза, креатинин, мочевина, холестерин, активность АЛТ и ACT в сыворотке крови,

❖ урограммы - общего анализа мочи,

❖ коагулограммы - протромбиновое время (индекс), концентрация фибриногена, АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), РФМК (растворимые фибрин-мономерные комплексы), количество тромбоцитов

Исследования проводились в клинико-диагностической лаборатории Больницы скорой медицинской помощи г Уфы на автоматическом гематологическом анализаторе Beckman Coulter АС-Т Diff с использованием реагентов фирмы «Beckman Coulter» (США), параметры обмена железа определялись с использованием наборов фирмы Konelab и «Ольвекс диагностикум» на автоматическом биохимическом анализаторе Копе Specific Supra согласно прилагаемым инструкциям. Уровень ферритина определялся иммуноферментным методом с использованием реактивов фирмы DRG International (США) на микропланшетном ридере Hyperion (США)

По показаниям проводились электрокардиография (ЭКГ), ультрасоногра-фия (УЗИ) щитовидной железы, органов брюшной полости и малого таза, элек-троэнцелография (ЭЭГ), рентгенография черепа

Для оценки функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы проводилось определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (ТЗ), общего и свободного тироксина (Т4), антител к тиреоглобулину Функция надпочечников определялась по сывороточному уровню кортизола В исследование не включались девочки с эндокринными заболеваниями (различные формы зоба и другие заболевания щитовидной железы) У обследованных девочек не было выявлено органической патологии и увеличения размеров щитовидной железы при клиническом осмотре и ультразвуковом исследовании Исследования гормонального статуса проводились в иммунологической лаборатории Республиканского онкологического диспансера иммуноферментным методом на фотометре Ап-thos Labtec 2010 (США) с использованием реагентов«Алкор Био» (Санкт-Петербург)

Средняя длительность заболевания у 18 (16%) больных составляла от 1 до 5 лет, у 10 (9%) - от 5 до 10 лет и у 84 (75%) девочек - 10 и более лет (средняя длительность железодефицитной анемии составила 7,5±1,2 лет) У детей с легкой

степенью ЖДА продолжительность болезни составила 5,8±1,2 лет, со средней степенью тяжести -10,7±1,1 лет, тяжелой -14,2±1,4 лет

Математическая обработка данных проводилась с помощью пакета для обработки статистической информации Biostat и Study 1 2 Оценивались параметры среднеарифметическая (М), средняя ошибка среднеарифметической (т) Достоверность различия сравниваемых величин оценивали с помощью критерия Стью-дента (t) Достоверными считались различия между сравниваемыми величинами при р<0,05 Корреляционный анализ проводился с использованием параметрического метода Пирсона (линейная корреляция) Подбор групп осуществляли методом простой рандомизации (Реброва О В , 2002)

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В результате исследования установлены особенности акуигерско-гинекологического анамнеза у матерей девочек с ЖДА анемия матерей во время беременности - 58 % (65 человек), в контроле - 2 человека (6,4 %), гестозы беременности — 61,6 % (69 человек), в контроле - 8 человек (25,8 %), слабость и дис-координация родовой деятельности — 22,3 % (25 человек), в контроле - 1 человек (3,2 %), родоразрешение путем кесарева сечения -13,4 % (15 человек), в контроле - 1 человек (3,2 %), преждевременные роды - 4,5 % (5 человек), в контроле - 2 человека (6,4 %)

Факторами риска развития ЖДА у девочек являлись наследственные факторы (ЖДА у матери и ближайших родственников) - 56,3 % (63 человека) против 16,1 % в контроле, нарушения вскармливания в грудном периоде (искусственное вскармливание, использование неадаптированных смесей, позднее введение прикорма) и алиментарные нарушения в старшем возрасте (несбалансированное питание, молочно-растительная диета, нарушения режима питания) -59,8 % (67 человек) против 22,5 % у здоровых, повышенная заболеваемость детей (частые ОР-ВИ, хронические очаги инфекции) - 64,2 % (72 человек) против 12,9 % у здоровых девочек Важное значение в развитии ЖДА имели социальные и гигиенические факторы Более чем треть девочек (37,5 %) воспитываются в неполных семьях, 48,2 % детей живут в семьях с низким материальным доходом Более чем четвертая часть пациентов (26,8%) нерегулярно соблюдают правила гигиенической культуры. Приблизительно десятая часть больных с ЖДА (11,6 %) проживают в частных домах с отсутствием санитарных удобств

При объективном исследовании бледность и сухость кожных покровов были выявлены в основной группе у 39 (57,4%) больных с легкой степенью анемии, у 37 (90,2%) больных - со средней степенью тяжести анемии, у 3 (100%) детей при тяжелой анемии Трофические изменения волос и ногтей диагностированы у 45 (66,2%) пациентов с легкой анемией, у 33 (80,5%) - со среднетяжелой анемией, у 3 (100%) - с тяжельм малокровием

У детей, страдающих железодефицитной анемией, отмечались расстройства сердечно-сосудистой системы в виде сердцебиения, кардиалгии, артериальной гипотонии, приглушенности сердечных тонов, «шумов» на верхушке сердца и над легочной артерией при аускультации, электрокардиографических нарушений (низкий вольтаж зубцов, деформация комплекса QRS, смещение сегмента S-T

ниже изолинии, аритмии) Эти симптомы имели место у 52 (76,5%) больных легким железодефицитом, у 39 (95,1%) - со среднетяжелым железодефицитом, всех больных - при тяжелом железодефиците

Частота расстройств желудочно-кишечного тракта также зависела от тяже ста малокровия Извращение вкуса (pica chlorotica), дисфагия, боли в области жи вота, диспепсические расстройства были выявлены у 19 больных (27,9%) с легко" анемией, у 24 (58,5%) - со средней степенью тяжести анемии и у 2 (66,6%) больных с тяжелой сидеропенией

Оценка инфекционной заболеваемости больных позволила установить, чт дети с тяжелой степенью анемии чаще и дольше болели острыми респираторным заболеваниями и страдали хроническими воспалительными заболеваниями Так, ОРВИ до 4-6 раз в год, отмечены у детей с легкой анемией в 13,2%, со среднетя-желой анемией - в 34,1%, с тяжелой анемией - в 66,6% случаев

Таким образом, железодефицитная анемия у больных подросткового воз раста характеризовалась полиорганностью, полисистемностью поражений, повышенной общей заболеваемостью у данного контингента

Исследование показателей красной крови у больных позволило обнаружит снижение уровня гемоглобина до 88,59 ± 1,55г/л (у здоровых - 130,38 ± 1,18 г/л, р<0,01 во всех случаях) При легкой степени анемии уровень гемоглобина бь снижен на 15 %, на треть - при средней и почти в 2 раза - при тяжелой степен анемии Число эритроцитов составляло в среднем 3,33 ± 0,19х10!7л (у здоровых 3,94 ± 0,04х1012/л, р<0,01 при легкой и среднетяжелой анемии, р < 0,05 при тяжелой анемии) (табл 1) При легкой анемии снижение эритроцитов было незначительным — на 2,5 %, при средней степени тяжести - на 21 %, при тяжелой анеми - на 26 % Достоверно низкими оказались и показатели гематокрита Среднее значение показателя в основной группе составило 25,92 ± 0,46 % (в контрольно" группе - 38,28 ± 0,34 %; р < 0,01) При легкой анемии гематокрит был снижен н 16 %, при среднетяжелой - на треть, при тяжелой анемии - почти в 2 раза (анало гично гемоглобину) Среднее число ретикулоцитов у больных ЖДА составил 2,19 ± 0,04 % (у здоровых - 1,23 ± 0,16 %) У девочек с легким малокровием числ ретикулоцитов снизилось почти на 50 %, со среднетяжелой анемией - на 63 %, при тяжелой сидеропении - в 2,5 раза (р < 0,01 при легкой и среднетяжелой ЖДА, р < 0,05 при тяжелой форме)

Изучение эритроцитарных индексов показало, что в контрольной групп средний объем эритроцитов (MCV) составил 99,82±1,05 фл (табл 2) У больных легкой степенью железодефицитной анемии показатель был ниже на 6 %, пр средней степени малокровия - на 13 %, при тяжелом малокровии - на трет (р<0,01 во всех группах) Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) анемичных детей составило 28,05 ± 1,17 пг при легкой анемии МСН снизилось н 6,5 %, при средней степени тяжести анемии - на 13 %, при тяжелой - на 33 % ( здоровых этот показатель составлял 33,94±0,36 пг, р<0,01 во всех случаях) Сред няя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) также имела тенденцию снижению При легкой анемии МСНС снизилась на 14 %, при средней - на 2 %, при тяжелой - на 28 % В контрольной группе значение МСНС составил 34,01±0,02 г/дл (р < 0,001 во всех группах больных ЖДА) Полученные данны

соответствуют гипохромно-микроцитарному типу анемии, характерному для ЖДА

Ширина кривой распределения эритроцитов по объему (ЮЭ\\0 при легкой анемии составила 15,8±0,3%, при средней степени анемии - 16,4±0,4%, при тяжелой - 13,6±0,6%, в контроле - также 13,6±0,6% (достоверность р<0,001 при средней и легкой степени анемии) Различий между группой больных с тяжелой ЖДА и контрольной группой не было выявлено, по-видимому, из-за малочисленности больных Анизоцитоз и пойкилоцитоз были тем выраженнее, чем тяжелее была анемия

У больных железодефицитной анемией отмечалась тенденция к постепенному снижению показателей красной крови в зависимости от степени тяжести малокровия Выявлены достоверные различия показателей между группами больных с легкой, среднетяжелой и тяжелой анемией в сравнении с контрольной группой

Корреляционный анализ установил положительную связь показателей гемоглобина и эритроцитов (г=+0,44), гемоглобина и гематокрита (г=+0,99), гемоглобина и МСУ (г=+0,49), гемоглобина и МСН (г=+0,50), эритроцитов и гематокрита (г=+0,43), эритроцитов и МСУ (г=+0,55) у больных с ЖДА

Уровень сывороточного железа в основной группе составил 5,44±0,61 мкмоль/л, ОЖСС - 79,52±3,39 мкмоль/л, ЛЖСС - 74,09±3,77 мкмоль/л, КНТ -7,3±1,0 %, а содержание ферритина - 5,36±0,86 мкг/л. Аналогичные показатели в контрольной группе составляли сывороточное железо - 14,82±1,0 мкмоль/л, ОЖСС и ЛЖСС - 63,16±1,97 и 48,34 мкмоль/л соответственно, КНТ - 25,2±2Д % и ферритин- 31,6±3,2 мкг/л (р<0,001)

Таблица 1

Гематологические показатели у девочек-подростков с железодефицитной анемией в зависимости от степени тяжести

Показатели Здоровые, п=31 Легкая ЖДА, п=68 Среднетяжелая ЖДА, п=41 Тяжелая ЖДА, п=3

Эр, *10и/л 3,94±0,04 3,85±0,04** 3,12±0,08** 2,93±0,44*

НЬ, г/л 130,38±1,18 110,29±0,61** 90,49±1,16** 65,0±2,88**

т, % 38,28±0,34 32,24±0,19** 26,52±0,34** 19,0±0,87**

Регикулоциты, % 1,23±0,16 1,83±0,08** 2,0±0,3** 3,0±0,5*

МСУ, фл 99,82±1,05 93,42±0,91** 87,06±2,12** 67,03±7,31**

МСН, пг 33,94±0,36 31,75±0,31** 29,62±0,72** 22,8±2,49**

МСНС, г/дл 34,01 ±0,02 29Д6±0,08*** 26,56±0,11*** 24,6±0,23***

шж % 13,6±0,6 15,8±0,3*** 16,4±0,4*** 16,6±0,9***

Примечание здесь и далее различия достоверны в сравнении с показателями контрольной группы при

* р < 0,05 ** р < 0,01 *** р < 0,001

Таблица 2

Показатели обмена железа у девочек-подростков с различной степенью тяжести железодефицитной анемии

Показатели Здоровые п=31 Легкая ЖДА, п=68 Среднетяжелая ЖДА, п=41 Тяжелая ЖДА, п=3

СЖ, мкмоль/л 14,82+1,0 7,39+0,32** 5,54+0,42** 3,4+1,11**

ОЖСС, мкмоль/л 63,16+1,97 74,12±1,69** 79,82+2,38** 84,36+6,11**

ЛЖСС, мкмоль/л 48,34±2,77 66,78+1,74** 74,28+2,44** 81,23+7,13**

КНТ, % 25,2+2,1 10,3+0,5** 7,2+0,6** 4,3+1,9**

СФ, мкг/л 31,6+3,2 6,9+0,5** 6,2+0,6** 3,0+1,5**

Изменение параметров железа зависело от степени тяжести анемии у обследованных детей При легкой степени железодефицитной анемии концентрация сывороточного железа снизилась в 2 раза, ОЖСС и ЛЖСС повысились на 17% и 38% соответственно, коэффициент насыщения трансферрина железом уменьшился почти в 2,5 раза, а уровень ферритина — в 4,5 раза в сравнении с показателями контрольной группы

При среднетяжелой железодефицитной анемии сывороточное железо, коэффициент насыщения трансферрина железом и ферритин продолжали снижаться сывороточное железо уменьшилось более, чем в 2,5 раза, коэффициент насыщения трансферрина в 3,5 раза, СФ в 5 раз, при этом ОЖСС возросла на 26%, ЛЖСС на 54% по сравнению со здоровыми

У больных с тяжелой степенью малокровия исследуемые показатели имели аналогичную тенденцию сывороточное железо уменьшилось в 4 раза, КНТ -в 6 раз, СФ в 10 раз, а ОЖСС и ЛЖСС повысились на 34% и 68% соответственно при сравнении с аналогичными показателями контрольной группы

Корреляционный анализ у пациентов с ЖДА выявил наличие прямой связи между уровнем сывороточного железа и ферритина (г = +0,91), уровнем СЖ и КНТ (г = +0,86), уровнем гемоглобина и СЖ (г = +0,65), и обратной связи между уровнем железа и ОЖСС (г = - 0,93) (что несколько отличалось от показателей корреляции у здоровых детей)

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о наличии стойких нарушений показателей красной крови и обмена железа у девочек-подростков, обуславливающих наличие стойкой клинической симптоматики болезни, поражение многих внутренних органов, задержку роста и развития детей, а также затяжное и рецидивирующее течение сидеропении в этом возрасте Исследованием выявлена тенденция к повышению сывороточного уровня тиреотропного гормона (ТТГ) у больных с железодефицитной анемией до

1,64±0,23 мМЕ/мл (у здоровых лиц - 1,34+0,12 мМЕ/мл, р<0,05) Уровень ТТГ имел зависимость от степени тяжести железодефицитной анемии Так, при анемии легкой степени концентрация ТТГ была увеличена на 16 %, средней степени - на 20 %, тяжелой степени тяжести - на 32 % (р<0,05 во всех группах больных по сравнению с контролем)

Обнаружена отрицательная корреляционная зависимость показателей сывороточного железа и ТТГ (г = - 0,92), содержания ферритина и ТТГ (г = -0,75) у больных с ЖДА

Таким образом, исследованиями установлена зависимость уровня тирео-тропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови у девочек подросткового возраста от степени тяжести анемии Рост уровня ТТГ коррелировал со снижением концентрации сывороточного железа и сывороточного ферритина

Содержание трийодтиронина в сыворотке крови больных ЖДА составило 1,28+0,47 нмоль/л, общего тироксина - 66,01+3,32 нмоль/л, свободного тироксина - 18,44+1,38 пмоль/л Обнаружена зависимость содержания указанных гормонов от степени тяжести анемии Так, при легкой анемии уровень ТЗ составил 1,44± 0,07 нмоль/л, при средней тяжести - 1,24±0,80 нмоль/л, при тяжелой - 1,16±0,55 нмоль/л У здоровых подростков содержание ТЗ составило 2,15±0,10 нмоль/л Концентрация тироксина также имела зависимость от степени тяжести малокровия При легкой анемии уровень общего Т4 составил 72,72+1,70 нмоль/л, при средней степени тяжести - 69,23±2,38 нмоль/л, при тяжелом малокровии - 63,1±5,88 нмоль/л (в контрольной группе содержание тироксина составило 82,7±2,0 нмоль/л, р<0,01 при легкой и средней тяжести анемии) При тяжелой анемии различия были недостоверны в связи с малочисленностью группы Изменения содержания свободного Т4 у больных с ЖДА имели аналогичную тенденцию

Большее падение уровня ТЗ по сравнению с Т4 в сыворотке крови больных ЖДА можно объяснить сдвигами тканевого метаболизма гормонов В тканях нарушается трансформация тироксина в метаболически активный трийод-тиронин, вместо которого образуется менее активный реверсивный трийодти-ронин (рТЗ)

Выявлена прямая корреляционная зависимость показателей сывороточного железа и общего Т4 (г=+0,93), сывороточного железа и трийодтиронина (г = +0,35), сопряженность концентрации ферритина и общего Т4 (г = +0,67), ферритина и ТЗ (г = +0,39) у больных с ЖДА. Также выявлена обратная корреляционная зависимость между содержанием гормонов ТТГ и ТЗ (г = -0,41 при легкой анемии, г = -0,73 при средней степени тяжести и г = -0,91 -при тяжелой), ТТГ и Т4 (г = -0,36 при легком железодефиците, г = -0,61 при средней степени анемии, г = -0,28 при тяжелом малокровии) Корреляция между содержанием Т4 и ТЗ составила г=+0,54 при легкой анемии, г=+0,72 при средней степени, г=+0,66 при тяжелой сидеропении Наличие корреляционных связей между показателями гормонов и обмена железа показывают взаимообусловленность нарушений тиреотропной функции гипофиза, функции щитовидной железы и обмена железа, а также взаимозависимость изменений показателей гормонов между собой В условиях длительной анемической гипоксии сохраняются регуля-торные взаимоотношения в гипофизарно-тиреоидной системе по принципу

«обратной связи», причем по мере углубления тяжести ЖДА имеет место усиление степени корреляционных связей

Антитела к тиреоглобулину были выявлены у 3,6% больных железодефи-цитной анемией (среди них 1,8 % составили больные с анемией средней тяжести, столько же - 1,8 % - больные с легкой анемией) Титр антител был небольшим, что свидетельствовало об отсутствии грубой аутоиммунной патологии щитовидной железы

Таким образом, у подростков, страдающих железодефицитной анемией, выявлена тенденция к снижению уровня основных тиреоидных гормонов и повышению ТТГ Эти изменения коррелировали с нарушением обмена железа, в определенной степени отражая выраженность истощения его резервов в организме В отношении тиреоидной функции наблюдались явления так называемого неспецифического «гипотиреоза тяжелых состояний» вследствие тканевой гипоксии и сопутствующей патологии внутренних органов и систем В свою очередь, гипотиреоидные явления влияют на синтез железотранспортных белков в стенке кишечника, процессы депонирования железа в тканях и его включения в эритроидные клетки Угнетение эритропоэза при дефиците тиреоидных гормонов, вероятно, связано с уменьшением уровня метаболической активности и потребления кислорода и опосредуется в том числе через сниженную продукцию эригропоэтина (ЭПО) в почках Тиреоидные гормоны оказывают влияние на эритропоэз не только путем повышения почечной продукции ЭПО, но и путем прямого воздействия на эритропоэтинчувствительные клетки

Для оценки состояния липидного обмена определялось содержание общего холестерина сыворотки крови У здоровых девочек содержание холестерина составило 3,9±1,3 ммоль/л У больных ЖДА легкой степени уровень холестерина был снижен на 12 % и составлял 3,45±0,95 ммоль/л, при среднетяжелой анемии — на 15 % (3,3±0,55 ммоль/л) При тяжелом малокровии различия между основной и контрольной группой были недостоверными холестерин был снижен на 19 % (3,15±0,15 ммоль/л) Снижение содержания холестерина у обследованных девочек можно объяснить, в частности, ограничением синтеза в печени и повышенным расходом для продукции кортизола

Изучение белкового спектра сыворотки крови обследованных пациентов выявило умеренную диспротеинемию в сравнении с контрольной группой У девочек с железодефицитной анемией выявлены изменения белкового спектра сыворотки крови в виде повышения доли альбумина, а1-глобулинов и снижения уровня 6- и у-глобулинов Сдвиги белковых фракций могут отражать увеличение синтеза транспортных белков, в основном трансферрина У больных ЖДА выявлено увеличение соотношения альбумина и глобулинов

Таким образом, у девочек с железодефицитной анемией имеется тенденция к снижению концентрации основных тиреоидных гормонов и активации тиреотропной функции гипофиза Снижение Т4 и ТЗ может указывать на изменение связи гормонов с сывороточными белками (ТСГ) и/или на ускоренную их утилизацию в периферических тканях Обнаруженные изменения, вероятно, носят адаптивный характер и способствуют оптимизации функций организма в условиях анемической гипоксии Сохранность адаптационных механизмов в

гипофизарно-тиреоидной системе снижает риск утяжеления железо дефинитных состояний и их хронизации у больных сидеропениями.

Средняя концентрация кортизола в сыворотке кроэи больных железоде-фицитной анемией составила 671,49*46,05 нмоль/л (р<0,01). Наиболее высокий уровень кортизола выявлен у больных с тяжелой же л с з оде ф и цитно й анемией (722,07+38,83 нмоль/л), у которых он сочетался с низкими показателями Нв, эритроцитов и обмена железа. При среднетяжелой анемии содержание кортизона составило 712.24+70,26 нмоль/л (+ 46 %), а при легкой анемии 580,18+29,05 нмоль/л (+ 19 %). В контрольной группе содержание кортизола составляло 486,29±46,28 нмоль/л (р<0,01 во всех случаях) (рис. I).

Здоровые ЖДА легкой ЖДА средней ЖДА тяжелой степени степени степени

Рисунок 1 - Уровень кортизола у девочек-подростков с железодефицитноЙ анемией различной степени тяжести.

Выявлена корреляционная зависимость показателей сывороточного железа и кортизола (г = -0,93), обнаружена достоверная сопряженность концентрации ферритина и кортизола (г = -0,78). Усиление йшеркортизолемии имело зависимость от степени тяжести анемии. Результаты исследования свидетельствуют о наличии взаимообусловленных связей между секрецией кортизола и состоянием обмена железа.

Таким образом, при изучении гормонального статус* выявлено достоверное повышении уровня тиреотропного гормона гипофиза, снижение трийодти-ронина и тироксина, гип ер кортизо лсм ия у больных с желез о дефицитной анемией. Повышение ТТГ у больных ЖДА зависело от степени тяжести анемии: рост уровня ТТГ шел параллельно снижению уровня сывороточного железа и

ферритина Содержание тиреоидных гормонов также коррелировало с изменениями параметров обмена железа Выявленные изменения тиреоидной функции можно обозначить как неспецифический «гипотиреоз тяжелых состояний» вследствие тканевой гипоксии При этом нарушается синтез железотранспорт-ных белков в стенке кишечника, процессы депонирования железа в тканях и его включения в эритроидные клетки, что способствует формированию резистентных к традиционному лечению анемий Снижение концентрации ТЗ и Т4 и повышение уровня ТТГ ведет к уменьшению продукции эритропоэтина почками и угнетению эритроидного ростка Обнаруженные изменения секреции гормонов щитовидной железы свидетельствуют о взаимосвязи нарушений обмена железа и развития эндокринных сдвигов

Повышение уровня кортизола можно объяснить развитием хронического «гипоксического стресса». В свою очередь при рецидивирующем течении анемии реактивные сдвиги в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе и кортизолемия вызывает активацию перекисного окисления липидов (Ништ И П, 1997, Зюбина Л Ю, 2000) Длительная кортизолемия приводит к истощению резервных возможностей организма и повышению повреждающего действия продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) на клетки кроветворных органов Глюкокортикоиды могут тормозить процесс конечной дифференци-ровки эритропоэтинчувствительных клеток путем понижения их реакции на эритропоэтин Увеличивается степень напряжения в функционировании висцеральных систем, что ухудшает течение и прогноз железодефицитной анемии

Исследованием установлено, что изменения функции эндокринных желез при железодефицитной анемии носят компенсаторный характер, но длительные сидеропении у подростков могут явиться причиной истощения адаптационных резервов При отсутствии лечения и профилактики железодефицита у девочек этого возраста эндокринные изменения прогрессируют и могут привести к необратимой эндокринной патологии

Таким образом, дисфункциональные сдвиги в гипофизарно-тиреоидно-надпочечниковой системе, выявленные у девочек-подростков с железодефицитной анемией, являются причиной усиления тяжести и рецидивирующего течения сидеропении, что повышает риск хронизации и способствует формированию резистентных форм болезни.

Выводы

1 У девочек подросткового возраста с ЖДА обнаружена депрессия обмена железа, проявляющаяся снижением концентрации гемоглобина, сывороточного железа, коэффициента насыщения трансферрина и ферри-тина, повышением общей и латентной железосвязывающей способности сыворотки крови

2 У девочек-подростков с железодефицитной анемией установлено снижение сывороточного уровня тироксина и трийодтиронина и повышение уровня тиреотропного гормона, зависимые от степени тяжести анемии Выявленные изменения носят вторичный характер и отражают перестройку функции гипофизарно-тиреоидной системы и модуляцию тканевого метаболизма ее гормонов в условиях гемической гипоксии, вызванной железодефицитом

3 Железодефицитная анемия у девочек-подростков сопровождается развитием гиперкортизолемии, отражающей перестройку адаптационных процессов в организме в условиях анемической гипоксии

4 Установленные эндокринные сдвиги при ЖДА у девочек-подростков отражают напряженность адаптационных систем организма и обусловливают вялое, затяжное и рецидивирующее течение анемии в этом возрасте, определяя неэффективность лечения

Практические рекомендации

1 При выявлении затяжных и рецидивирующих железодефицитных анемий у девочек-подростков необходимо исследовать функцию гипофизарно-тиреоидно-надпочечниковой системы путем определения содержания ти-реотропного гормона гипофиза, общего и свободного тироксина, трийод-тиронина, кортизола

2 При обнаружении дисфункции гипофизарно-тиреоидно-надпочечниковой системы у девочек-подростков рекомендуется комплексное обследование больных с целью выявления и лечения железодефицитной анемии

3 Диспансерное наблюдение девочек-подростков с железодефицитной анемией должно осуществляться педиатром и предусматривать осмотры гематолога, эндокринолога и других специалистов

4 С целью профилактики эндокринных нарушений при ЖДА у девочек подросткового возраста рекомендуется проводить своевременную диагностику и профилактику сидеропений у детей раннего возраста

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Взаимосвязь аллергических заболеваний и нарушений обмена железа у детей с железодефицигной анемией / Л Ф Латыпова, Ф Г Садыков, А А Ахлямова, 3 А Гарипова // Сб тезисов II Всероссийского конгресса по детской аллергологии - М , 2003 - С 113

2 Железодефицитная анемия у детей подросткового возраста / Л Ф Латыпова, Ф Г Садыков, Л Г Фазлыева, А А Ахлямова // Методические рекомендации — Уфа Изд-во Башгосмедуниверситет, 2004 - 49 с

3 Изучение роли интерлейкина 16 и апоптоза в патогенезе гемодепрессий у детей / Л Ф Латыпова, Ф Г Садьпсов, Г И Глимшина, А А Ахлямова [и др ] // Сб тезисов IV Всемирного конгресса по астме и IX Международного конгресса по клинической патологии - М, 2004 - Т 6, № 1 - С 97

4 Лабораторная оценка функционального состояния щитовидной железы, гипофиза и надпочечников у подростков с железодефицигной анемией / А А Ахлямова, Л Ф Латыпова, 3 А Гарипова, А Ж Гильманов // Клиническая лабораторная диагностика. — 2004 - № 9 - С 73

5 Особенности лабораторных показателей при железодефицигной анемии в подростковом возрасте / А А Ахлямова, 3 А Гарипова, А Ж Гильманов // Клиническая лабораторная диагностика - 2005 - № 9 - С 45

6 Особенности лабораторных показателей у детей подросткового возраста с железодефицигной анемией / А А Ахлямова, Л Ф Латыпова, А Ж Гильманов, Р К Усманова Н Сб тезисов VI Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - 2007

7. Клинические особенности железодефицигной анемии у детей подросткового возраста / Л Ф Латыпова, А А Ахлямова, А Ж Гильманов, Ф Г Садыков // Сб тезисов VI Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - 2007

8 Факторы риска в формировании иммунной недостаточности у часто болеющих детей с железодефицигной анемией / Л Ф Латыпова, Р К Усманова, А А Ахлямова, X И Латыпов // Сб тезисов XII международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации - 2007

Список сокращений

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ЖДА - железодефидитная анемия

КНТ — коэффициент насыщения трансферрина железом

ЛЖСС - латентная железосвязывающая способность сыворотки крови

ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки крови

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

СЖ - сывороточное железо

СФ - сывороточный ферритин

ТТГ - тиреотропный гормон

ТФ - трансферрин

ТЗ - трийодгиронин