Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Электронейромиографическая оценка реактивности сенсомоторных структур нижних конечностей при оперативном лечении больных с осложненным спондилолистезом в поясничном отделе позвоночника

ВАК РФ 03.00.13, Физиология

Автореферат диссертации по теме "Электронейромиографическая оценка реактивности сенсомоторных структур нижних конечностей при оперативном лечении больных с осложненным спондилолистезом в поясничном отделе позвоночника"

На правах рукописи

КОЛЧАНОВ КОНСТАНТИН ВИТАЛЬЕВИЧ

ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕАКТИВНОСТИ

СЕНСОМОТОРНЫХ СТРУКТУР НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМ СПОНДИЛОЛИСТЕЗОМ В ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА

03.00.13 - физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган - 2009

003479093

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель:

доктор биологических наук, профессор Шеин Александр Порфирьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Быков Евгений Витальевич доктор медицинских наук, профессор Соловьев Владимир Сергеевич

Ведущее учреждение:

Институт иммунологии и физиологии Уральского отделения Российской Академии наук.

Защита диссертации состоится «Л{ » О^/тъУ^/и? 2009 г. в часов

на заседании диссертационного совета ДМ 208.079.01 при Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия имени академика Г.А.Илизарова» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи по адресу: 640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий».

Автореферат диссертации разослан «_ // » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Дьячков А.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Спондилолистезом называют патологический процесс, проявляющийся в соскальзывании позвонка относительно нижерасположенного и смещении всех вышележащих отделов позвоночного столба с развитием биомеханических, гемодинамических и неврологических нарушений в позвоночном столбе и спинном мозге. По данным ряда авторов, эта патология диагностируется у 2,2 - 24,2 % пациентов, обратившихся на прием по поводу хронического болевого синдрома [Зарецков В.В., 1988; Продан А.И. и др., 2004; Митбрейт И.М., 1978; Худяев А.Т., 1998; Цивьян Я.Л., 1993]. Частота встречаемости спондилолистеза составляет от 2 % до 50 % в зависимости от расовых различий [Ульрих Э.В., 2002; Poussa M. et all., 2002; Van Ooij A., 2003].

В литературе имеются отрывочные данные, позволяющие предположить зависимость частоты встречаемости неврологической симптоматики от этиологии спондилолистеза [Зарецков В.В., 1988; Ульрих Э.В., 1995; Bolesta M.J., 1989; Chang H.S., 2004; Edelson J.G., 1986; Epstein N.E. et al., 1983; Ganju A. 2002; Jinkins J.R., 1994; Nazarian S„ 1992; Porter R.W., 1984; Postacchini F., 1991; Brotchi J. et al., 1999]. При этом в анализируемых источниках проводится описание неврологического статуса с чисто клинических позиций, что несет в себе значительный элемент субъективизма. Практически отсутствуют работы, в которых был бы представлен инструментальный анализ количественных и качественных изменений неврологического статуса пациентов с различными формами спондилолистеза на всех этапах лечения.

Согласно имеющимся в литературе данным, у больных со спондилолистезом компрессия корешков может протекать без видимой клинической симптоматики, между тем этот малоизученный фактор имеет решающее значение в планировании индивидуальных лечебно-реабилитационных мероприятий [Jinkins J.R., Rauch А., 1994].

В отделении вертебрологии и нейрохирургии РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова разработан и внедрен метод лечения неврологически осложненного спондилолистеза, основанный на применении аппарата наружной транс-педикулярной фиксации как отдельно, так и в сочетании со спондилодезом с использованием имплантата из пористого никелида титана [Россик О.С. 2005, Худяев А .Т., Россик О.С., Люлин C.B., 2003, 2006, 2007]. Данная методика позволяет произвести дозированное вправление смещенного позвонка, добиться надежной фиксации достигнутого результата, максимально сократить сроки постельного режима в ближайшем послеоперационном периоде за счет применения аппарата наружной транспедикулярной фиксации (НТФ) позвоночника и в большинстве случаев достигнуть формирования надежного костного блока за счет выполнения переднего спондилодеза с применением имплантата.

Настоящее исследование ориентировано на получение количественных характеристик послеоперационного изменения выраженности сенсомоторного дефицита, связанного с воздействием различных факторов оперативного вмешательства на функциональное состояние периферического звена нервной сис-

о.

"Г-.

темы. Выявленные в процессе выполнения исследований закономерности и тенденции в динамике нейрофизиологических характеристик позволят более обоснованно подходить к проектированию индивидуальных реабилитационных программ, своевременно вносить в них необходимые коррективы, прогнозировать, а впоследствии и количественно оценивать результаты хирургического лечения, что в совокупности с вышеизложенным определяет актуальность данной работы, выполненной по плану НИР ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова Росмедтехнологий» (договор № 035/4-3).

Цель исследования

Изучение влияния оперативной травмы и пролонгированной редукции смещения позвонка на функциональное состояние сегментарно-корешковых структур спинного мозга при лечении больных с неврологически осложненным спондилолистезом поясничной локализации с применением аппарата наружной транспедикулярной фиксации позвоночника.

Задачи

1. Изучить особенности дооперационного функционального состояния мышц нижних конечностей у больных со спондилолистезом поясничной локализации в зависимости от возраста, пола, этиологии, уровня смещения позвонка, степени его смещения и нестабильности.

2. Проанализировать реакции корешковых структур спинного мозга и сегментарных центров регуляции произвольной и рефлекторной активности мышц нижних конечностей на оперативное вмешательство и пролонгированную редукцию смещения позвонка в зависимости от степени его смещения и наличия сопутствующих патологических изменений в поясничном отделе позвоночного столба.

3. Изучить динамику восстановления функционального состояния мышц нижних конечностей в зависимости от использованных технологий хирургического вмешательства.

4. Сформулировать общие рекомендации по применению электронейромиогра-фии в послеоперационном мониторинге и разработке целевых программ реабилитации пациентов, перенесших оперативную коррекцию смещения позвонка.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных со спондилолистезом поясничной локализации имеются нейрофизиологические признаки сенсомоторного дефицита в системе нижних конечностей, выраженность которого определяется, прежде всего, этиологией заболевания.

2. Оперативное вмешательство на позвоночнике и редукция смещенного позвонка стимулируют развитие комплекса пролонгированных реактивно-адаптивных сдвигов в центральных и периферических структурах нейромо-торного аппарата нижних конечностей, отраженных в послеоперационной динамике электронейромиографических показателей.

Научная новизна исследования

Впервые изучены изменения нейрофизиологических характеристик состояния спинномозговых структур, обеспечивающих сенсомоторную иннервацию мышц нижних конечностей в условиях оперативного лечения больных с неврологически осложненным спондилолистезом, основанного на применении аппарата НТФ. Получены объективные нейрофизиологические данные, направленные на выяснение роли пола и возраста пациентов, исходной степени смещения позвонка, патологической подвижности в пораженном сегменте позвоночника, уровня и этиологии поражения позвоночных структур в формировании сенсомоторного дефицита в системе нижних конечностей. Проанализировано влияние возраста и пола пациентов, использованной технологии хирургического вмешательства, сопутствующих патологических процессов, протекающих в позвоночном столбе, на течение реактивных и восстановительных процессов в нервной ткани на различных этапах лечебно-реабилитационного процесса. Разработана система интеграции комплексов нейрофизиологических показателей в единый критерий (индекс сенсомоторного дефицита), облегчающая использование нейрофизиологических данных при решении задач прогнозирования функциональных исходов лечения. Сформулированы обоснования по применению специализированных реабилитационных технологий применительно к указанной категории больных.

Научно-практическая значимость. Использование разработанных в процессе выполнения исследований средств и способов диагностики и прогнозирования функциональных исходов лечения больных со спондилолистезом поясничной локализации позволяют объективизировать показания к оперативному вмешательству, вносить коррекции в лечебный процесс, обоснованно применять специализированные хирургические технологии и реабилитационные методики. Результаты проведенных в динамике исследований позволили определить сроки и полноту послеоперационного восстановления функциональных характеристик мышц нижних конечностей при использовании разработанного в ФГУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на устранение смещения позвонка, и заложили основу для вероятностного прогнозирования функциональных исходов лечения с учетом этиологии заболевания, а также пола и возраста пациентов. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности использования интра- и послеоперационного мониторинга функций корешковых структур спинного мозга у данной категории больных.

Результаты методических разработок (предложенная схема нейрофизиологического тестирования корешково-сегментарных структур спинного мозга) внедрены в научном клинико-экспериментальном отделе физиологии и отделении вертебрологии и нейрохирургии ФГУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова. Материалы работы включены в программу кафедры повышения квалификации ортопедов-травматологов Тюменской медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2007); б-й международной научной конференции студентов и молодых ученых «Ак-

туалькые вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии» (Москва, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «VII Поленовские чтения» (Санкт-Петербург 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития» (Курган, 2007); Всероссийской научно—практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2007); Всероссийской конференции «Структурно-функциональные нейрохимические и иммунохимические закономерности асимметрии и пластичности мозга» (Москва, 2007); XII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Ургентная нейрохирургия: XXI век» (Курган,

2007); научной конференции «Фундаментальная наука и клиническая медицина» (СПб, 2007); 5-м ежегодном международном конгрессе А.8.А.М.1. (СПб,

2008), V всероссийской с международным участием школе-конференции по физиологии мышц и мышечной деятельности «Системные и клеточные механизмы в физиологии двигательной системы» (Москва, 2009).

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 18 работах. Из них 6 работ опубликовано в рекомендованных ВАКом периодических изданиях.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 164 страницах и состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, содержащего 148 работ, из них иностранных авторов - 66. Диссертация иллюстрирована 8 рисунками и 40 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна, практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Клинико-нейрофизиологические аспекты диагностики и лечения больных со спондилолистезом поясничного отдела позвоночника (обзор литературы)» на основании анализа работ отечественных и зарубежных авторов отражены различные аспекты проблем, касающихся, в частности, физиологических особенностей нейромоторного аппарата у больных со спондилолистезом и возможностей электромиографии в изучении функционального состояния нервных структур у лиц с указанной патологией опорно-двигательного аппарата.

Вторая глава «Материал и методы исследования» содержит описание выборки больных и использованных в работе методов исследования.

До лечения обследовано 88 пациентов 13-77 лет (36,7±1,8 лет) (38 - мужского, 50 - женского пола) со спондилолистезами различной этиологии: спон-дилолизным (42 пациента), диспластическим (11 пациентов), дегенеративным (31 пациент), травматическим (4 пациента). Зарегистрировано смещение по-

звонков L3 (6 случаев), L4 (25 случаев), L5 (52 случая) и переходного L6 (5 случаев) различной степени выраженности (по классификации H.W. Meyerding): I степень - 19 (21,6 %) случаев, II степень - 47 (53,4 %) случаев, III степень - 13 (14,8 %) случаев, IV степень - 9 (10,2 %) случаев. Все пациенты предъявляли жалобы на болевой синдром различной степени выраженности, протекающий по типу люмбалгии (37 случаев) и люмбоишиалгии (51 случай), ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника.

Послеоперационный нейрофизиологический мониторинг, организованный с целью оценки влияния коррекции положения позвонка на состояние сен-сомоторного аппарата нижних конечностей пациентов, проводился в отношении 48 больных, прошедших оперативное лечение по методикам, разработанным в РНЦ «ВТО». Обследования проводились до операции, через 1 месяц после операции, а также в ближайшие [через 6 месяцев (1-й контроль)] и отдаленные [спустя 1 год (2-й контроль) и 2 года (3-й контроль)] сроки после снятия аппарата НТФ. Всем больным указанной выборки до операции производили спондилографию, определяли этиологию и степень смещения, оценивали стабильность в зоне спондилолистеза. Ниже представлено краткое описание использованных в отделении вертебрологии и нейрохирургии РНЦ «ВТО» хирургических методик [Россик О.С., 2005], направленных на устранение смещения позвонка и обеспечение необходимой фиксации пораженного отдела позвоночника:

1. Ламинэктомия, дискотомия, остеосинтез аппаратом НТФ, полная или частичная редукция позвонка.

2. Ламинэктомия, дискотомия, передний спондилодез из заднего доступа аутотрансплантатом или имплантатом из никелида титана, остеосинтез аппаратом НТФ, полная или частичная редукция позвонка.

3. Ламинэктомия, дискотомия, остеосинтез аппаратом НТФ. Полная или частичная редукция позвонка. Вторым этапом производится срединная лаиаротомия, передний спондилодез аутотрансплантатом или имплантатом из пористого никелида титана.

4. Закрытый остеосинтез аппаратом НТФ, полная редукция позвонка, правосторонний внебрюшинный доступ, передний спондилодез имплантатом из пористого никелида титана.

При этом на операционном столе одномоментно производилось вправление позвонка на 1,0-1,5 см (в зависимости от исходной величины смещения), а в послеоперационном периоде производилась постепенная редукция со скоростью 1 мм в сутки.

Средний срок лечения в аппарате составил 113+6 дней, пролонгированная редукция смещения продолжалась в среднем 6±1 день, средний срок фиксации - 107±5 дней. С целью сохранения достигнутой коррекции положения позвонка после снятия аппарата НТФ в течение 6-12 месяцев больным рекомендовалось ношение фиксирующего корсета. Остаточное смещение позвонка, регистрируемое после снятия аппарата, составило в среднем 5+1 мм. Контроль положе-

ния позвонка на различных этапах лечения и в отдаленные сроки после его завершения производился рентгенографически.

Регистрация и анализ произвольной и вызванной биоэлектрической активности мышц производились с использованием цифровой системы ЭМГ и ВП "Viking-4" («Nicolet», США), совмещенного с магнитоимпульсным стимулятором «Quadropuls» («Magstim», Великобритания). Использовалась глобальная ЭМГ в условиях выполнения пробы «максимальное произвольное напряжение», стимуляционная ЭМГ (регистрация М-ответов). Тестировались мышцы нижних конечностей (ш. tibialis anterior, ш. gastrocnemius (cap.lat.), ш. rectus fe-moris, ш. biceps femoris (регистрировалась только глобальная ЭМГ), m. soleus, m. extensor digitorum brevis, m. flexor digitorum brevis (последние три мышцы тестировались только стимуляционной ЭМГ). При регистрации глобальной ЭМГ использовался биполярный тип отведения со стандартными электродами (диаметр - 8 мм, межэлектродное расстояние - 10 мм); анализировалась средняя амплитуда (СА) и частота следования колебаний (ЧСК). Кроме того, регистрировались максимальные Н-рефлексы m. gastrocnemius (cap.lat.) и т. soleus при стимуляции п. tibialis в области подколенной ямки. Способ отведения М-ответов и Н-рефлексов - униполярный («belly-tendon»). Максимальная амплитуда М-ответов («от пика до пика») определялась при воздействии на двигательный нерв прямоугольного электрического импульса супрамаксимальной интенсивности длительностью 1 мс. Максимальная амплитуда Н-рефлексов («от пика до пика») регистрировалась в условиях интерактивного подбора оптимальной интенсивности стимула и расположения стимулирующего электрода над нервом. Кроме того, униполярно регистрировались транскраниально вызванные потенциалы (ТВП) m. tibialis anterior при одиночной магнитоим-пульсной стимуляции (60 % от максимальной выходной мощности стимулятора) соответствующих зон мотокортекса на фоне слабого произвольного напряжения тестируемой мышцы. Анализировались амплитуда ТВП («от пика до пика») и латентность получаемых ответов.

Оценка тяжести послеоперационных нарушений, рассматриваемых электрофизиологических параметров, проводилась на основе их сравнения с соответствующими дооперационными величинами и данными контроля, полученными при ЭНМГ-обследовании 30 неврологически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу с исследуемой выборкой больных.

С целью разработки интегральных нейрофизиологических критериев оценки сенсомоторного дефицита, позволяющих отслеживать послеоперационные тренды функциональных состояний определенных совокупностей функционально взаимосвязанных спинальных нервных структур, нами был введен интегральный показатель - индекс сенсомоторного дефицита (ИСД). Для вычисления индекса использовались все показатели, полученные в ходе нейрофизиологического тестирования. Указанный индекс вычисляется по формуле

выраженное в процентах откло-

пение исследуемого ЭНМГ-показателя (А",) от его контрольной величины (К,), an- число используемых для расчета ИСД показателей.

Представленные формулы позволяют вычислить ИСД для отдельного спинномозгового корешка (L4, L5 и S1) - при этом расчет производят на основании показателей, полученных в отведениях от мышц, иннервируемых преимущественно интересующим исследователя корешком. С целью оценки сен-сомоторного дефицита в пределах каждой тестируемой конечности ИСД рассчитывались по показателям, зарегистрированным в отведениях от мышц соответствующей конечности. Для характеристики состояния всей совокупности нейромоторных структур пары нижних конечностей (ИСД0бщ) использовался представленный выше полный набор анализируемых признаков.

Статистическая обработка данных производилась с помощью пакета анализа данных Microsoft EXEL-2000 (использованы модули описательной статистики - расчет средних арифметических и стандартных ошибок средних арифметических, а также корреляционного анализа), дополненного программами непараметрической статистики и оценки нормальности распределения выборок AtteStat [Гайдышев И. П., 2004]. Для оценки достоверности различия средних использованы Т-критерий Стыодента и дополнительно (в случае малочисленности выборок) непараметрический критерий Вилкоксона для независимых и сопряженных вариант. Степень взаимосвязи признаков оценивалась с помощью линейного коэффициента корреляции Пирсона. Принятый уровень значимости -0,05 [ГланцС., 1999].

В третьей главе «Влиянне различных факторов на выраженность ЭНМГ-признаков до- и послеоперационного сенсомоторного дефицита у больных со спондилолистезом поясничной локализации» проанализировано влияние индивидуальных факторов пациента (пол, возраст), этиопатогенетиче-ских факторов заболевания (форма спондилолистеза, выраженность смещения, наличие патологической подвижности в пораженном сегменте) и ятрогенных факторов (вид оперативного вмешательства, величина одномоментной редукции) на состояние нервно-мышечного аппарата нижних конечностей у больных до лечения и на разных этапах лечебно-реабилитационного процесса.

При исследовании зависимости выраженности неврологической симптоматики от возраста было установлено, что степень отклонения ЭНМГ-показате-лей от нормы, выраженная в величинах ИСДовщ, характеризуется четко выраженной отрицательной взаимосвязью с возрастом пациента. Коэффициент линейной корреляции Пирсона (R) составил -0,578 (Р<0,001). Таким образом, у пациентов пожилого и старческого возраста неврологическая симптоматика выражена сильнее. С одной стороны, это может быть обусловлено быстрым истощением адаптационных ресурсов организма у пациентов старшей возрастной группы. С другой стороны, такая картина может быть обусловлена постепенным нарастанием неврологических расстройств, связанных с прогрессировани-ем дегенеративных изменений в структурах позвоночного столба у пациентов старшей возрастной группы [Епифанов В.А., Ролик И.С., Епифанов A.B., 2000]. Вероятнее всего два этих фактора взаимосвязаны, а их совокупность определя-

ет степень неврологического дефицита у пациентов пожилого и старческого возраста.

Полученные данные свидетельствуют о возможности прогрессирования неврологического дефицита при спондилолистезе с возрастом без прогрессирования смещения позвонка.

Для оценки влияния фактора пола на выраженность неврологических расстройств при спондилолистезе основная выборка больных была разбита на 2 группы. В первую группу вошли 37 лиц мужского пола в возрасте от 14 до 54 лет (средний возраст 29±3 года). Во вторую группу вошли 26 лиц женского пола в возрасте от 13 до 48 лет (средний возраст 31±2 года). Распределение пациентов в группы проводилось так, чтобы исключить влияние возрастного фактора. Клинические проявления неврологической симптоматики, наблюдаемые у пациентов, носили умеренно и ярко выраженный характер.

Средний уровень ИСДовщ в первой группе составил 95,4±3,0 %, а во второй группе - 82,1±2,6 % (Р<0,01). Та же картина наблюдается при расчете ИСД, рассчитанных отдельно для пар корешков Ь4, Ь5, Б1. Наиболее выраженное межгрупповое различие анализируемого показателя наблюдается в паре корешков Ь4 (Р<0,001). При этом важно отметить, что в первой группе наиболее низкий уровень ИСД наблюдается у пары корешков, а самый высокий - у ТА пары. Во второй группе наиболее выражена травматизация Ь4 пары корешков, а наиболее сохранной выглядит пара Ь5.

Такие изменения нервно-мышечного аппарата у лиц женского пола могут быть обусловлены более частой встречаемостью спондилолистезов дегенеративной этиологии, при этом дегенеративные изменения костно-хрящевых структур позвоночника происходят в нескольких сегментах позвоночного столба, вызывая компрессию нервных стволов в области межпозвонкового отверстия, а спондилолистез развивается в том сегменте, где дегенеративные процессы в межпозвонковом диске наиболее выражены.

Проанализирована динамика нарастания тяжести неврологических проявлений с возрастом в зависимости от пола пациентов. Из графика, представленного на рисунке 1, следует, что в молодом возрасте неврологические проявления выражены несколько сильнее у женщин, чем у мужчин, но в дальнейшем у лиц мужского пола происходит более интенсивное нарастание тяжести неврологической симптоматики. Таким образом, у пациентов, достигших пожилого и старческого возраста, неврологический дефицит становиться одинаково выраженным у представителей обоих полов. Необходимо отметить достаточно высокую достоверность отрицательной взаимосвязи возраста и значений ИСДовщ в обеих группах больных. Для больных 2 группы коэффициент линейной корреляции Пирсона (Я) составил -0,434 (Р<0,001), а для больных 1 группы- -0,529 (Р<0,001).

При обследовании больных со спондилолистезом различной этиологии выявлена следующая электромиографическая картина состояния нейромотор-ного аппарата нижних конечностей (рис. 2). Наименьший средний уровень ИСДовщ зафиксирован у больных с дегенеративным спондилолистезом (77,6±2,9). При расчете ИСД отдельно для каждой пары корешков поясничного

сплетения у больных с диспластическим спондилолистезом выявлено незначительное снижение, а у больных с дегенеративной этиологией процесса - значительное снижение функции всех анализируемых корешков, в то время как у больных со спондилолизным и травматическим спондилолистезом выявляется снижение функции преимущественно одного корешка.

10 30 50 70

Возраст, г

Рис. 1. Взаимосвязь интегрального ЭНМГ-показателя тяжести неврологического дефицита (ИСДовщ) и возраста у пациентов мужского и женского пола.

100

80

60

40

20

0дис пластин ее кий Нспондилол изный ЕЭде генеративный □ тра вматический

14+15 + 51 14 1.5

Тестируемые спинномозговые корешки

Дооперационные значения ИСД анализируемых спинномозговых ко-у больных со спондилолистезами различной этиологии.

ИСД (%)-

Рис. 2. решков

Анализируя общую картину ЭНМГ-изменений в сенсомоторных структурах нижних конечностей в анализируемых группах (рис. 2), можно сделать вывод, что наиболее выраженные проявления неврологической симптоматики встречаются при дегенеративной форме спондилолистеза, в то время как при спондилолизной форме неврологический дефицит незначителен. Не наблюдается также грубых изменений в сенсомоторных структурах и у больных с дис-пластическим спондилолистезом. Хотя у больных этой группы и встречаются признаки нарушения корешковых функции в зонах, смежных с зоной смещения позвонка, они слабо выражены, мозаичны и могут быть интерпретированы как проявления спондилолистеза, не связанные с этиологией процесса. Что же касается пациентов со спондилолистезом травматической этиологии, то кроме признаков нарушения функции S1 корешка, регистрируются изменения ТВП характерные для легкого повреждения проводящих структур спинного мозга, что может рассматриваться в качестве патогномоничного признака травмы.

При анализе нейрофизиологических показателей больных спондилолистезом при наличии и отсутствии патологической подвижности в смещенном сегменте установлено, что среднее значение ИСДовщ находится в обеих группах на одном уровне (86,5±2,5 % - в 1 группе, 85,4±3,1 % - во 2 группе). Более того, при анализе средних ИСД, характеризующих функциональное состояние отдельных спинномозговых корешков, достоверного различия не выявлено на всех уровнях. Таким образом, фактор нестабильности практически не влияет на функциональные характеристики нейромоторного аппарата нижних конечностей больного.

Признаки нарушения функции всей совокупности корешков L4, L5 и S1 (ИСДовщ) наименее выражены у пациентов с IV степенью смещения позвонка. При этом среднее значение ИСД, рассчитанное для корешков L4 и S1 этой группы пациентов, достоверно превышает аналогичные показатели пациентов со II степенью смещения (Р<0,05). Представленная картина функциональных изменений демонстрирует отсутствие корреляции между степенью смещения позвонка и выраженностью неврологической симптоматики.

С целью объективного анализа эффективности способов оперативного вмешательства, созданных для применения при смещениях различной выраженности, представляется необходимым провести наблюдение за динамикой восстановления функционального состояния нервных волокон. Для этого из выборки пациентов прошедших оперативное лечение с помощью аппарата НТФ (48) были выделены 2 группы: в 1 группу вошли 34 пациента (средний возраст - 33±3 года) со смещением позвонка менее чем на 50 % ширины позвонка (I и II степень по классификации Meyerding); во 2 группу - 14 пациентов (средний возраст - 27±4 года) со смещением позвонка более чем на 50 % ширины позвонка (III и IV степень).

На дооперационном этапе среднее значение ИСДовщ, рассчитанное для объединенной выборки данных (левая+правая), у больных обеих групп находилось на одном уровне и составляло 87,0±3,4 % для первой группы и 89,3±3,5 % для второй. Дооперационная билатеральная асимметрия ИСД была выражена незначительно. Обобщенный послеоперационный тренд ИСД, рассчитанный

как по совокупным (левая+правая конечности), так и латерализованным [более пораженная (БПК) и менее пораженная (МПК) конечности] данным, отображает двухфазный характер динамики послеоперационных изменений в сенсомо-торных структурах нижних конечностей. При этом пик отрицательной фазы в обеих группах приходится на срок от 1 мес. после операции до момента снятия аппарата, а пик положительной фазы через 2 года после снятия аппарат НТФ. При этом на всех этапах постфиксационного ЭНМГ-мониторинга выявляется отчетливая латерализация ИСД с преимущественным снижением показателя на исходно более пораженной стороне.

Приведенные результаты свидетельствуют о том, что дооперационное значение уровня сенсомоторного дефицита, количественно отраженного в показателе ИСД, практически не зависит от степени смещения позвонка. Есть также основания полагать, что характер послеоперационной динамики ИСД определяется используемой технологией оперативного вмешательства, постфиксационным режимом функциональной нагрузки на оперированный фрагмент позвоночника и нижние конечности, а также скоростью дальнейшего прогрессирова-ния дегенеративных изменений в пораженном отделе позвоночного столба.

Для оценки влияния редукции смещенного позвонка на динамику показателей произвольной и вызванной биоэлектрической активности мышц в зависимости от показателей дооперационного нейрофизиологического статуса пациента вся выборка больных была разделена на 3 группы, равноценные по половому и возрастному составу: 1 группа - пациенты, у которых показатель ИСД в контрольные сроки (1-2 года после снятия аппарата НТФ) превышал до-операционный уровень более чем на 10 % (10 пациентов - 20,8 %); 2 группа -пациенты, у которых ИСД в контрольные сроки отличался от дооперационного уровня не более чем на 10 % (27 пациентов - 56,2 %); 3 группа - пациенты, у которых показатель ИСД в контрольные сроки снижался более чем на 10 % относительно дооперационного уровня (11 пациентов — 22,9 %).

Среднее значение ИСД у пациентов 1 группы (Рис.3,А) на дооперацион-ном этапе составило 72,4±5,5 %, а при контрольном обследовании через 2 года после снятия аппарата НТФ - 113,6±12,7 %. Разница между полученными значениями является статистически достоверной (Р<0,05). Для данного типа кривой характерно отсутствие снижения показателя ИСД ниже дооперационных значений на каком-либо контрольном сроке (условно назовем данный тип графика «кривая первого типа»).

Средний уровень ИСД пациентов 2 группы (рис. 3,Б.) до операции составлял 89,9±3,6 %, а через 2 года после снятия аппарата НТФ - 82,6±7,6 %. Для больных этой группы характерно статистически значимое снижение показателя ИСД на сроке «1 месяц» после наложения аппарата НТФ до уровня 73,4±3,4 % (Р<0,05) с последующим постепенным выходом на уровень близкий к доопе-рационному.

Причем степень снижения ИСД, рассчитанных как для более пораженной, так и для менее пораженной конечностей, оказалась примерно одинаковой. На контрольном сроке «1 год» показатели обеих конечностей выравниваются, а затем наблюдается диссоциация показателей левой и правой конечностей с

преобладанием остаточных изменений в сенсомоторных структурах доопера-ционно более пораженной конечности (условно назовем данный тип графика «кривая второго типа»).

Рис. 3. Три типа послеоперационных трендов ИСД («I» - до операции; «II» - 1 месяц после операции; «III - VI» - 5-7 дней, 6 месяцев, 1 и 2 года после снятия аппарата НТФ соответственно).

У пациентов 3 группы (Рис. 3,В) средняя величина ИСД на дооперацион-ном этапе составляла 99,1±3,0 %, после операции характеризуется устойчивой умеренно выраженной статистически значимой отрицательной динамикой и через 2 года после снятия аппарата НТФ достигает 63,3±15,1 % (Р<0,05). Целесообразно отметить, что сразу после операции усредненные величины ИСД исходно более пораженной конечности у больных 3 группы возрастают настолько, что начинают преобладать над ИСД исходно менее пораженной конечности, причем эта тенденция прослеживается на всех последующих этапах

обследования больных указанной группы (условно назовем данный тип графика «кривая третьего типа»),

В целом послеоперационные изменения ИСД исходно более пораженной и менее пораженной конечностей характеризуются синхронностью и пропорциональностью послеоперационных изменений. Коэффициенты линейной корреляции Пирсона, рассчитанные по парам значений ИСД более пораженной и менее пораженной конечностей, составили для больных 1, 2 и 3 групп соответственно 0,978 (Р<0,01), 0,916 (Р<0,01) и 0,959 (Р<0,01). Выявлено слабовыра-женное отрицательное влияние величины одномоментной редукции позвонка на ИСД БПК (Я—О, 130; Р>0,05).

Для исследования выраженности реакции, наблюдаемой со стороны нервных структур в раннем послеоперационном периоде, и последующей динамики изменения ЭНМГ-показателей в зависимости от способа оперативного лечения пациенты были разбиты на 4 группы. В 1 группу вошли 25 пациентов, которым оперативное лечение проводилось по методике № 1; 2 группа состояла из 8 пациентов - методика № 2, 3 группа - 6 пациентов - методика № 3; 4 группа - 9 пациентов - методика № 4 (см. выше описание методик). Была проанализирована динамика состояния сенсомоторного аппарата БПК, МПК и объединенный показатель ИСД0бщ для обеих конечностей.

Для динамики ИСД у больных 1 группы характерно умеренное снижение показателя в ответ на оперативное вмешательство, причем показатели ИСД БПК и МПК выравниваются. Восстановление функционального состояния до исходного уровня происходит на сроке «1 год после снятия аппарата НТФ» при этом выявляются остаточные изменения со стороны сенсомоторного аппарата БПК.

Динамика ИСД у больных 2 группы характеризуется выраженной реакцией на оперативное вмешательство, наиболее отчетливо проявляющейся со стороны нервных структур БПК. На сроке «6 мес. после снятия аппарата НТФ» наблюдается частичное восстановление функционального состояния периферических нервов, после чего происходит нарастание сенсомоторного дефицита в системе БПК при сохранении достигнутого уровня показателя со стороны МПК.

Таким образом, графики, иллюстрирующие изменение ЭНМГ-показателей у больных 1 и 2 групп, можно условно отнести к I типу кривой (см. выше).

Негативная реакция на оперативное вмешательство, наблюдающаяся со стороны нервных структур 3 группы больных носит умеренно выраженный характер, сохраняя исходное соотношение между ИСД БПК и МПК. В последующем наблюдается улучшение функционального состояния с выходом ИСД на уровень, превышающий дооперационный и нивелирование различий в состоянии нервно-мышечного аппарата БПК и МПК. Данный тип графика может быть отнесен ко II типу кривой.

В 4 группе больных негативная реакция, вызванная оперативным вмешательством, носит пролонгированный характер. Уровень ИСД восстанавливается до значений близких к дооперационному лишь через 6 мес. после снятия аппарата НТФ, при этом преобладают остаточные изменения нервно-мышечного

аппарата МПК. После чего происходит ухудшение функционального состояния, с более выраженным снижением ИСД БПК и восстановлением исходных соотношений между показателями МПК и БПК. Данные изменения функционального состояния нервных структур можно отнести к III типу кривой.

Необходимо заметить, что оперативные методики № 2 и № 3, примененные соответственно в отношении пациентов 2 и 3 групп, отличаются друг от друга в основном этапностью производимых манипуляций. В частности, способ оперативного вмешательства № 2 предполагает произведение всех манипуляций в 1 этап, тогда как вмешательство № 3 предполагает наличие короткого восстановительного промежутка между выполнением одномоментной коррекции положения позвонка и установкой имплантата. Таким образом, при использовании двухэтапной методики оперативного лечения спондилолистеза смягчается ответная реакция со стороны заинтересованных нервных структур на оперативное вмешательство, а также улучшается прогноз на восстановление функционального состояния нервно-мышечного аппарата БПК в отдаленном послеоперационном периоде с восстановлением показателей, характерных для здоровых испытуемых (контрольная группа). А при использовании методик, не предусматривающих установку имплантата, несмотря на достижение положительного клинического результата, восстановление ЭНМГ-показателей до уровня, характерного для здоровых испытуемых (контрольная группа) не происходит. Кроме того, анализ особенностей послеоперационного ведения пациентов показал, что увеличение сроков фиксации позвоночника в аппарате НТФ приводит к более полному восстановлению функционального состояния нервной ткани. Оперативное вмешательство наиболее целесообразно (в прогностическом аспекте) при значениях ИСД меньших 80 %. Нервные структуры сенсомоторного аппарата БПК более чувствительны к проведению одномоментной редукции позвонка, чем структуры МПК, что обусловливает целесообразность увеличения срока пролонгированной редукции за счет ограничения величины одномоментной. При наличии показаний к спондилодезу имплантатом следует отдавать предпочтение использованию двухэтапных методик оперативного лечения. Более длительная фиксация позвоночника аппаратом НТФ позволяет избежать появления ЭНМГ-признаков рецидивирования неврологической симптоматики в отдаленные сроки после оперативного лечения.

Спондилолистез редко протекает изолированно. Часто смещение позвонка сочетается с другой патологией позвоночного столба. Таким образом, возникает проблема отделения неврологической симптоматики спондилолистеза, от нарушений, вызванных сопутствующими патологическими состояниями. С этой целью проведено сравнение ЭНМГ-показателей между группами пациентов со спондилолизом и без спондилолиза; с наличием врожденных аномалий развития позвоночника и без них; с наличием и отсутствием дегенеративных изменений в тканях позвоночного столба.

Полученные данные комплексного нейрофизиологического обследования показывают, что у больных со спондилолистезом, возникшим на фоне врожденной аномалии развития позвоночника, в сравнении с больными, не имеющими таковых, отмечено несколько менее выраженное дооперационное откло-

нение ЭНМГ-показателей от контрольных величин. При этом оперативное вмешательство индуцирует у этих больных обратимые функциональные изменения в сенсомоторных структурах нижних конечностей, завершающиеся через 1 год после снятия аппарата НТФ.

Анализ послеоперационного ЭНМГ-мониторинга, проведенный 15 больным со спондилолизным спондилолистезом Ь5 позвонка показал, что в доопе-рационном периоде неврологический дефицит по всем анализируемым корешкам минимален: среднее значение ИСД, рассчитанное для пары корешков Ь4 составило 99,1±5,6 %, Ь5 - 98,6±4,6 %, - 98,5±4,6 %. В динамике ЭНМГ-показателей в раннем послеоперационном периоде наблюдается резкое падение среднего уровня ИСД, вызванное реакцией сенсомоторных структур на оперативное вмешательство. Наиболее четко выраженная реакция отмечена со стороны пары корешков Ь5 (Р<0,05). Пары корешков Ь4 и Э1 менее остро реагируют на оперативное вмешательство. На последующих этапах ЭНМГ-монито-ринга средний уровень ИСД всех анализируемых пар корешков равномерно растет. ИСД, рассчитанный для пар корешков Ь4 и Ь5, через 2 года после снятия аппарата НТФ выходит на уровень близкий к дооперационному. ИСД, рассчитанный для пары корешков Б1, выходит на уровень близкий к дооперационному несколько раньше - через 1 год после снятия аппарата НТФ. Принимая во внимание синхронность послеоперационных изменений средних величин ЭНМГ-показателей у пациентов 1 группы, можно предположить, что спонди-лолизный дефект ножки дуги позвонка вызывает спонтанную декомпрессию нервных образований.

У больных со спондилолистезом, развившимся на фоне дегенеративных изменений тканей позвоночного столба на дооперационном этапе наибольшие изменения наблюдаются в корешке Ь4 (ИСД находится на уровне 73,5±5,5 %), (в анализируемой группе наиболее распространено смещение 1А позвонка). Наиболее сохранным выглядит корешок Ь5 (ИСД - 85,4±5,5 %). Корешки Ь4 и Ь5 остро реагируют на оперативное вмешательство, формируя пик отрицательной динамики через 1 мес. после операции. Реакция корешка 81 длится дольше и пик отрицательной динамики приходится на момент выписки больного из стационара. В этот момент регистрируется временное улучшение состояния корешка Ь5, которое сменяется резким падением ИСД через 6 месяцев после снятия аппарата НТФ. После этого уровень показателя не претерпевает каких-либо значимых изменений вплоть до этапа «2 года после снятия аппарата НТФ», когда происходит увеличение ИСД корешка Ь5 до уровня близкого к дооперационному. Динамика ИСД корешка Г4 после отрицательного пика, отражающего реакцию сенсомоторных структур на оперативное вмешательство, приобретает положительный характер и через 6 месяцев после снятия аппарата НТФ формирует положительный пик кривой, который сменяется резким падением показателя, с последующим постепенным выходом на уровень близкий к

дооперационному. Восстановление состояния корешка после оперативного вмешательства происходит через 1 год после снятия аппарата НТФ. После этого происходит кратковременное снижение с последующим выходом показателя на уровень близкий к дооперационному.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данные дооперационных обследований больных со спондилолистезом поясничной локализации свидетельствуют о том, что ЭНМГ-признаки неврологического дефицита различной степени тяжести регистрируются у всех пациентов даже при отсутствии клинических симптомов. Продемонстрирована взаимосвязь возрастного, полового и этиологического факторов в формировании дооперационной совокупности ЭНМГ-признаков неврологических нарушений, наблюдаемых у обследованных нами больных. Первичным фактором, обусловливающим проявление других, является этиология процесса. Показано, что в дегенеративный процесс в той или иной степени вовлекается не один, а ряд смежных сегментов позвоночного столба. Наглядно продемонстрирована роль т.н. «спонтанной декомпрессии», развивающейся при спондилолизном (истми-ческом) антелистезе.

Анализ динамики послеоперационных изменений использованного нами интегрального ЭНМГ-показателя показал, что в раннем послеоперационном периоде основное влияние на изменение неврологического статуса оказывают факторы оперативного вмешательства, а изменения, наблюдаемые на контрольных этапах исследования, формируются в основном под влиянием сопутствующих процессов, протекающих в тканях позвоночного столба. Основными интраоперационными факторами, влияющими на формирование неврологического статуса пациента, являются величина одномоментной редукции позвонка и этапность оперативного вмешательства. При наличии у пациента показаний к выполнению переднего спондилодеза имплантатом в дополнение к остеосин-тезу аппаратом НТФ следует отдавать предпочтение двухэтапному оперативному вмешательству, с тем, чтобы дать возможность нервным структурам, находящимся в зоне этого вмешательства, адаптироваться к новым биомеханическим взаимоотношениям, формирующимся в непосредственной близости от них при проведении первого этапа лечения. Показано, что при выполнении ос-теосинтеза без установки имплантата не следует стремиться к раннему завершению фиксации позвоночника аппаратом НТФ. Выделено три основных типа кривых послеоперационного изменения ИСД, характеризующие особенности реактивности нервных структур. Формирование кривой изменения ИСД первого типа указывает на то, что дооперационные исходные изменения в сенсо-моторных структурах нижних конечностей, носили исключительно функциональный характер и, после устранения компримирующих факторов, подверглись обратному развитию. Второй тип кривой ИСД свидетельствует о том, что дооперационные изменения со стороны нервной ткани носили органический характер. Формирование кривой изменения ИСД третьего типа показывает, что

установление новых анатомо-биомеханических взаимоотношений в структурах позвоночного столба, произошедшее в результате оперативного вмешательства, ведет к декомпенсации состояния компримированных нервных структур с переходом изменений из разряда функциональных в органические. Ухудшение функционального состояния сенсомоторных структур нижних конечностей в отдаленном послеоперационном периоде у 11 (22,9 %) обследованных больных может быть связано как с дальнейшим прогрессированием дегенеративного процесса в позвоночнике и соответственно подключением новых комприми-рующих воздействий на ранее интактные нервные структуры, так и с развитием т.н. «синдрома неудачно оперированного позвоночника», который может возникнуть в период от 6 мес. до 1-2 лет после проведения операции.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о ведущей роли этиологического фактора в развитии неврологической симптоматики при спон-дилолистезе поясничной локализации. Формирующаяся в послеоперационном периоде ЭНМГ-картина изменений функционального состояния нервной ткани имеет мультифакторный характер. Определенный вклад в формирование динамики восстановления функционального состояния нервно-мышечного аппарата нижних конечностей вносят факторы «дооперационного состояния» и ятроген-ные факторы, связанные с интра- и послеоперационными манипуляциями со сместившимся позвонком и сопряженными с ним структурами.

Полученные данные дают основание утверждать, что послеоперационной физиотерапевтической коррекции (электростимуляция, функциональное биоуправление, массаж) подлежат, прежде всего, наиболее пораженные миотомы (т.н. «слабое звено»), характеризуемые минимальными значениями ИСД. После снятия аппарата НТФ по результатам проведенных нами контрольных ЭНМГ-обследований практически все обследованные нами больные нуждались в курсе нейрореабилитации с обязательным компонентом в виде электронейромиости-муляции, акцентированной на восстановление функциональных характеристик наиболее пораженного миотома.

ВЫВОДЫ

1. У обследованных больных с неврологически осложненным спондилоли-стезом поясничной локализации дооперационная выраженность сенсомоторно-го дефицита, зависит от возраста, пола и не коррелирует со степенью смещения позвонка и количественным показателем его нестабильности. Наиболее выраженные ЭНМГ-проявления неврологической симптоматики, сопровождающиеся снижением показателя ИСДовщ до 77,6 %, встречаются при дегенеративной форме спондилолистеза, наименее выраженные (показатель ИСДовщ сохраняет свое значение на уровне 91,7 %), - у пациентов с истмиче-ским спондилолистезом. Более высокий уровень смещения позвонка (в пределах поясничного отдела) влечет за собой наиболее тяжелые изменения в сенсо-моторном аппарате нижних конечностей в основном за счет развития синдрома «конского хвоста», протекающего субклинически.

2. В условиях применения разработанных в РНЦ «ВТО» хирургических технологий лечения больных с неврологически осложненным спондилолисте-зом поясничной локализации наблюдается три типа изменения интегральных характеристик произвольной и вызванной (Н-рефлексы и М-ответы) форм биоэлектрической активности мышц нижних конечностей, в совокупности свидетельствующих об особенностях реактивности тестируемых корешковых структур в ответ на оперативное вмешательство и пролонгированную редукцию смещенного позвонка, В 77,1 % случаев послеоперационные изменения состояния тестируемых сенсомоторных структур оцениваются как функционально обратимые.

3. Послеоперационные тренды индексов сенсомоторного дефицита, характеризующих состояние миотомов 1А, Ь5 и как более, так и менее пораженной конечностей, вне зависимости от уровня смещения позвонка характеризуется высокой степенью когерентности (коэффициент линейной корреляции Пирсона в различных анализируемых группах варьирует в пределах от 0,916 до 0,978). Тем не менее, реакция сенсомоторных структур на оперативное вмешательство и пролонгированную редукцию смещенного позвонка исходно более пораженной конечности протекает более остро, чем менее пораженной.

4. Основным фактором, влияющим на тяжесть до- и послеоперационных изменений функционального состояния сенсомоторных структур нижних конечностей у обследованных больных с неврологически осложненным спондилоли-стезом поясничной локализации является этиологический. Такие факторы как степень и уровень смещения позвонка, величина его одномоментной редукции и нестабильность в пораженном сегменте позвоночника, не оказывают существенного влияния на формирование до- и послеоперационной ЭНМГ-картины неврологического дефицита.

5. Сопоставление динамики интегральных ЭНМГ-показателей сенсомоторного дефицита у больных, к которым применены различные технологии оперативного лечения, свидетельствует о том, что двухэтапное оперативное вмешательство позволяет минимизировать реакцию со стороны нервных структур на оперативное вмешательство и добиться максимально позитивного функционального эффекта в послеоперационном периоде, а увеличение сроков фиксации способствует сохранности достигнутого эффекта после снятия аппарата наружной транспедикулярной фиксации позвоночника и выписки больного из стационара.

6. Предложенный и апробированный нами специализированный комплекс нейрофизиологических методик позволяет производить как общую количественную оценку до- и послеоперационного сенсомоторного дефицита в системе нижних конечностей у больных со спондилолистезом поясничной локализации, не прибегая при этом к избыточной детализации, так и анализировать текущее функциональное состояние отдельных миотомов на различных этапах лечебно-реабилитационного процесса с учетом особенностей его течения, что способствует оптимальному выбору тактики оперативного лечения, прогнозированию его функциональных исходов и целенаправленному применению различных реабилитационных технологий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенный комплекс взаимодополняющих электронейромиографиче-ских методик, ориентированный на количественную до- послеоперационную оценку текущего функционального состояния сенсомоторных структур нижних конечностей у больных с неврологически осложненным спондилолистезом поясничной локализации, позволит эффективно отслеживать индивидуальные вариации функциональной недостаточности как отдельных, вовлеченных в патологический процесс миотомов, так и состояние сенсомоторного аппарата нижних конечностей в целом на различных этапах лечебно-реабилитиционного процесса.

2. С целью прогнозирования функциональных исходов лечения больных с неврологически осложненным спондилолистезом на этапе выработки показаний к оперативному лечению и выбора тактики оперативного вмешательства целесообразно учитывать выраженность нейрофизиологических проявлений неврологического дефицита, на которые заметное влияние оказывают пол и возраст пациентов, а также этиологический фактор развития патологического процесса в позвоночном столбе.

3. Результаты анализа динамики электрофизиологических характеристик, характеризующие послеоперационное изменение функционального состояния сенсомоторных структур нижних конечностей в зависимости от особенностей развития патологических изменений в позвоночном столбе, свидетельствуют о целесообразности введения интра- и послеоперационного мониторинга кореш-ково-сегментарных структур при выполнении оперативной редукции смещенного позвонка, что позволит своевременно (интраоперационно и на этапе пребывания больного в стационаре) купировать развитие возможных неврологических осложнений и корригировать послеоперационные проявления гиподина-мического синдрома средствами ЛФК и физиотерапии (электростимуляция).

4. Контрольные нейрофизиологические обследования больных, проводимые с интервалом 6 месяцев в течение двух лет после снятия аппарата НТФ, акцентированные на выявление т.н. «слабого звена» (наиболее пораженного мио-тома), позволят максимально индивидуализировать применение специализированных инструментальных реабилитационных технологий (кинезотерапия, электростимуляция, функциональное биоуправление) и контролировать их эффективность.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Колчанов К. В. ЭМГ-признаки проявления корешкового синдрома у больных со спондилолистезом L4-L5 позвонков. / Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации: Сборник материалов VIII Международного конгресса. М.,: Изд-во РУДН, 2007. С. 318-319.

2. Колчанов К. В.. Криворучко Г. А. Влияние этиологического и возрастного факторов на до- и послеоперационные характеристики сенсомоторного дефицита в системе нижних конечностей у больных со спондилолистезом / Журнал российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов: Материалы 6-й межд. научн. конф. студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии». 2007. № 2 (22). С. 28.

3. Особенности послеоперационной динамики показателей вызванной биоэлектрической активности мышц нижних конечностей при оперативном лечении больных с осложненным спондилолистезом различного генеза. / Шеин А. П., Криворучко Г. А., Колчанов К. В.. Россик О. С. // Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Курган, 2007. С.207-209.

4. Шеин А. П., Колчанов К. В., Криворучко Г. А. Электронейромиографиче-ские признаки реактивности периферических сенсомоторных структур при оперативном лечении больных со спондилолистезом L3-L5 позвонков / Высокие медицинские технологии: Сборник материалов Всеросс. научн.-практ. конф. М.,: Экспопресс, 2007. С.230-231.

5. Шеин А. П., Колчанов К. В.. Криворучко Г. А. Билатеральные различия некоторых показателей произвольной и вызванной биоэлектрической активности мышц верхних и нижних конечностей у здоровых субъектов. / Структурно функциональные нейрохимические и иммунохимические закономерности асимметрии и пластичности мозга: Сборник материалов Всеросс. конф. М.,: Икар, 2007. С. 697-701.

6. Шеин А. П., Криворучко Г. А., Колчанов К. В. Нейрофизиологические аспекты оперативного лечения больных со спондилолистезом поясничной локализации. / Травматология и ортопедия России. 2007. Приложение 3 (45). С. 12. (журнал в списке, рекомендованном ВАКом).

7. Влияния редукции смещенного позвонка на динамику показателей произвольной и вызванной биоэлектрической активности мышц нижних конечностей у больных с неврологически осложненным спондилолистезом / Шеин А. П., Криворучко Г. А., Колчанов К. В., Россик О. С. // Ургентная нейрохирургия: XXI век: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Курган, 2007. С. 155-157.

8. Шеин А. П., Криворучко Г. А., Колчанов К. В. Влияние различных факторов на ЭНМГ-характеристики реактивности сенсомоторных структур при оперативном лечении больных со спондилолистезом L3-L5 позвонков. / Фундаментальная наука и клиническая медицина: Сборник материалов. СПб., 2007. С. 114.

9. Влияние степени смещения позвонка на динамику показателей произвольной и вызванной биоэлектрической активности мышц нижних конечностей у больных с неврологически осложненным спондилолистезом поясничной локализации. / Шеин А. П., Криворучко Г. А., Колчанов К. В.. Россик О. С. // BULLETIN of the International Scientific Surgical Association. 2007. vol. 2. N. 2-3. P. 39-41.

10. Колчанов К. В.. Криворучко Г. А. Электронейромиографические признаки корешкового синдрома у больных со спондилолистезом L5 позвонка / VII Поленовские чтения: Сборник материалов Всеросс. научн.-практ. конф. -СПб., 2008. С. 143-144.

11. Электронейромиографические признаки восстановления функции мышц нижних конечностей в процессе лечения больных со спондилолистезом позвонка L4 методом чрескожного межтелового спондилодеза / Шеин А. П., Скрипников А. А., Криворучко Г. А., Лголин С. В., Колчанов К. В. // Гений ортопедии. 2008. №2. С. 57-61. (журнал в списке, рекомендованном ВАКом).

12. Шеин А. П., Колчанов К. В., Криворучко Г. А. ЭМГ-признаки реактивности сенсомоторных структур в системе нижних конечностей при оперативном лечении больных с неврологически осложненным спондилолистезом поясничной локализации / Медицинская наука и образование Урала, 2008. №2. С. 108-111. (журнал в списке, рекомендованном ВАКом).

13.Шеин А. П., Криворучко Г. А., Колчанов К. В. ЭМГ-оценка эффективности оперативного лечения больных со спондилолистезом L3-L5 позвонков. / Сибирский медицинский журнал. 2008. №2. С. 17-21. (журнал в списке, рекомендованном ВАКом).

14. Шеин А. П., Криворучко Г. А., Колчанов К. В. Динамика ЭМГ-характеристик мышц нижних конечностей при оперативном лечении больных со спондилолистезом различного генеза. / Неврологический вестник. 2008. T.XL. вып. 1. С.60-63. (журнал в списке, рекомендованном ВАКом).

15. Shein А. P., Krivoruchko G. A., Kolchanov К. V. Influence of spondylolytic defect of vertebral arch pedicle in the patients with L5 spondylolisthesis on pre-and postoperative neurophysiological characteristics of sensomotor deficit in the lower limb system. / 5-th meeting of the A.S.A.M.I, international: program and abstract book. Saint Petersburg. 2008. P. 195.

16. Особенности послеоперационной динамики нейрофизиологических показателей сенсомоторного дефицита у больных с исгмическим антелистезом L5 позвонка / Шеин А. П., Худяев А. Т., Криворучко Г. А., Колчанов К. В. // Гений ортопедии. 2008. №3. С. 77-81. (журнал в списке, рекомендованном ВАКом).

17. Шеин А. П., Криворучко Г. А., Колчанов К. В. Влияние различных факторов на до- и послеоперационные ЭМГ-характеристики неврологического дефицита у больных со спондилолистезом позвонков L3-L5 / Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов: материалы Всероссийской научн.-практ. конф. с межд. участием, Курган, 2008. С. 139140.

18. Шеин А. П., Криворучко Г. А., Колчанов К. В. ЭМГ-характеристики сенсомоторного дефицита в системе нижних конечностей у больных со спондилолистезом позвонков L3-L5 / Системные и клеточные механизмы в физиологии нервной системы. V всероссийская с международным участием школа конференция по физиологии мышц и мышечной деятельности: сборник научных трудов. М., 2009 С. 89.