Бесплатный автореферат и диссертация по биологии на тему

Клиническое значение исследования обмена гликозаминогликанов у больных с остеохондрозом позвоночника

ВАК РФ 03.00.04, Биохимия

Автореферат диссертации по теме "Клиническое значение исследования обмена гликозаминогликанов у больных с остеохондрозом позвоночника"

На правах рукописи

РГБ ОД

МУРС АЛИМОВА

л Л. л 2 О ЯН9 20

Альфия Фиргатовна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОБМЕНА ГЛИКОЗАМИНОТЛИКАНОВ У БОЛЬНЫХ С ОСТЕОХОНДРОЗОМ ПОЗВОНОЧНИКА

03.00.04. - биохимия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете и реабилитационном центре "Вертезис" АО УНПЗ (г. Уфа).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ф.Х. Камилов

Научный консультант:

кацдвдат медицинских наук Ю.О. Новиков

Официальные оппоненты:

доктор медацинских наук, профессор П.Н. Шараев доктор биологических наук С.А. Башкатов

Ведущая организация:

Омская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится "_"_2000 г. в "_" ч.

на заседании диссертационного совета Д 084.35.01 при Башкирской! государственном медицинском университете (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "_"_ 1999 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 084.35.01

доктор медицинских наук, профессор Х.М. Насыров

и

и

I

Сл

п У

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Дистрофические поражения позвоночника относятся к наиболее часто встречающимся заболеваниям человека и являются актуальной проблемой практического здравоохранения. В общей структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности на их долю приходится одно из первых мест. Среди заболеваний опорно-двигательной системы у лиц, занятых физическим трудом, дистрофические поражения позвоночника достигают 60-75% случаев потерь трудоспособности (И.П. Антонов, Я.А. Лупьян, 1988; В.Я. Латышева с соавт., 1988; Ю.А. Боровлева, 1990). Хронический, рецидивирующий характер течения, прогрессирующий рост заболеваемости и высокий процент инвалидности среди лиц трудоспособного возраста придают данной проблеме особую социальную значимость. Профилактика, дифференциальная диагностика дистрофических заболеваний позвоночника и эффективность их лечения остаются на недостаточном уровне (Г.С. Юмашев, М.Е. Фурман, 1984; И.П. Антонов, 1988, 1992; В.П. Веселовский, 1991; A.A. Корж, 1992; Е.Ф. Левицкий с соавт., 1997).

Перечисленные факторы настоятельно диктуют необходимость разработки и осуществления новых методов ранней диагностики и профилактики этого заболевания. Наиболее эффективные профилактические, диагностические и лечебные мероприятия возможно разрабатывать с учетом молекулярных механизмов развития патологического процесса. Залогом рационального подхода к лечению остеохондроза позвоночника является правильное соотнесение клинических

ППЛПП ПЛТТТ111 ППТЛ ПЛГ»ЛЮЛТ/Г»| t J1 » f А TTQTJUCT И >Т Т> nnOpnUfMJUUUO ( Ä Д ГЧ V L CJ _

j iji/ioi lriri iici i utfiui jj ь. ls j ^f*-"1

нов, 1998; Л.Г. Плеханов с соавт., 1998).

Для суждения о выраженности дистрофических изменений в межпозвонковом диске на практике используются данные рентгенографии и компьютерной томографии, однако эти методы позволяют определить уже довольно грубые изменения. При нарушении метаболических процессов в основном веществе ткани диска происходит снижение концентрации гликозаминогликанов (ГАГ), которые играют важную роль б структуре и функции соединительной ткани. В клинико-диагностическом плане содержание и видовой состав ГАГ в межпозвонковых дисках детально изучены (И.П. Антонов, 1992; А.И. Верес с соавт., 1986). ГАГ биологических жидкостей являются продуктами деградации тканевых прогеогликанов и характеризуют состояние

обмена протеогликанов (Л.И. Слуцкий, 1969; С. Friman et al., 1977; С. Roggi et al., 1979; T.A. Астахова, O.M. Фоломеева, 1981; Д.В. Кося-гин, E.K. Карякина, 1988). Повышение содержания ГАГ в сыворотке крови и увеличение их экскреции с мочой связывают с усилением катаболизма протеогликанов соединительной ткани (Л.И. Слуцкий, 1969; И.В. Неверов, 1973; Р.В. Меркурьева, Ф.Г. Бухтоярова, 1976; Н. Greiling et al., 1978).

В литературе имеются данные о характере изменений уровня и фракционного состава ГАГ в сыворотке кровк и моче б ольных с воспалительными и дистрофическими заболеваниями суставов в зависимости от клинических особенностей заболевания, об их динамике в процессе лечения (Г.П. Матвейков с соавт., 1977; A.C. Каинова с соавт., 1982; Е.В. Карякина, 1986; Д.В. Косягин, Е.В. Карякина, 1988;

H.Г. Мороз, 1988; П.И. Исаев,. 1990). Такие детальные исследования при остеохондрозе позвоночника не проводились. Кроме того, существующие методики определения общего содержания и фракционного состава ГАГ в сыворотке крови длительны и трудоемки, что затрудняет их применение в клинической практике.

Цель работы. Оценить возможность использования определения общего количества и фракционного состава ГАГ сыворотки крови больных остеохондрозом позвоночника для ранней диагностики нарушений метаболизма соединительной ткани, дифференциальной диагностики с воспалительными заболеваниями позвоночника и объективизации эффективности комплексного консервативного лечения.

Задачи исследования.

I. Разработать модификацию методов определения уровня и фракционного состава i Ai в биологических жидкостях, доступную для использования в клинической практике.

2. Установить возможность использования результатов исследования содержания ГАГ в сыворотке крови больных остеохондрозом позвоночника для оценки степени выраженности деструкции соединительной ткани на основе сопоставления с данными рентгенологических исследований.

3. Исследовать зависимость колебаний уровня и фракционного состава ГАГ сыворотки крови от клинических вариантов остеохондроза позвоночника.

4. Выявить информативность определения уровня и фракционного состава ГАГ для дифференциальной диагностики воспалительных и дистрофических заболеваний позвоночника.

5. Определить возможность применения исследования уровня ГАГ сыворотки крови как дополнительного теста для оценки эффективности комплексного лечения больных с различными клиническими формами остеохондроза позвоночника.

Научная новизна работы. Предложена доступная в клинической практике методика определения общего количества и фракционного состава ГАГ в биологических жидкостях. Впервые выявлены закономерности колебаний уровня и фракционного состава ГАГ сыворотки крови больных в зависимости от клинических вариантов остеохондроза позвоночника. Максимальное повышение содержания ГАГ в сыворотке крови установлено на стационарном этапе обострения заболевания, при локализации поражения в шейном отделе позвоночника, в возрастной группе от 41 до 50 лет, у больных с дисфиксацион-ным механизмом формирования вертебрального синдрома. Определено, что уровень ГАГ сыворотки крови больных с остеохондрозом позвоночника не зависит от пола, длительности заболевания, а также наличия протрузии межпозвонкового диска. На основе данных динамики содержания ГАГ в сыворотке крови установлена степень влияния комплексного лечения на метаболизм основного вещества соединительной ткани при различных клинических формах остеохондроза позвоночника.

Теоретическая и практическая ценность. Предложен новый вспомогательный тест для оценки выраженности метаболических изменений межпозвонковых дисков и других соединительнотканных структур у больных с остеохондрозом позвоночника (рац. предложение № 2131 от 23.11.99. "Способ определения общего содержания и фракционного состава гликсзаминоглкканов в биологических жидкостях") и дифференциальной диагностики болей в спине (рац. предложение № 2132 от 23.11.99. "Способ дифференциальной диагностики болей в спине воспалительного, дистрофического и миофасциаль-ного генеза"). На основе исследования уровня ГАГ в сыворотке крови разработана методика оценки эффективности реабилитационных мероприятий при различных клинических проявлениях остеохондроза позвоночника (рац. предложение № 2134 от 23.11.99. "Способ оценки эффективности лечения неврологических проявлений позвоночного остеохондроза"). Определение ГАГ в сыворотке крови позволяет прогнозировать риск развития дистрофических заболеваний позвоночника при проведении профилактических медицинских осмотров (рац.

предложение № 2133 от 23.11.99. "Способ прогнозирования риска развития дистрофических заболеваний позвоночника").

Положения, выносимые на защиту.

Общепринятые лабораторные показатели активности воспалительного процесса не отражают выраженности метаболических изменений в межпозвонковых дисках при остеохондрозе позвоночника.

Определение уровня и фракционного состава ГАГ сыворотки крови больных остеохондрозом позвоночника является информативным тестом для оценки степени деструкции соединительной ткани, уточнения клинических вариантов заболевания, и диагностическим критерием при постановке диагноза.

Результаты исследования содержания ГАГ в сыворотке крови до и после лечения можно использовать для оценки эффективности комплексного консервативного лечения различных клинических форм остеохондроза позвоночника.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на 3-й Всероссийской научно-практической конференции "Новые технологии в хирургии" (Уфа, 1998 г.), на заседании Ассоциации мануальных терапевтов республики Башкортостан (Уфа, 1999 г.), на совместном заседании кафедр биологической химии, биоорганической и клинической химии с курсом повышения квалификации врачей-лаборантов БГМУ, травматологии и ортопедии ИПО БГМУ, на научно-практической конференции реабилитационного центра "Вертезис" (Уфа, 1999 г.).

Внедрение в практику. Результаты работы используются в клинической практике Реабилитационного центра "Вертезис", включены в лекционный курс и практические занятия кафедры травматологии и ортопедии ИПО БГМУ.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 3 печатные работы (2 статьи в центральной печати и 1 тезисы), 4 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц, 15 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, их обсуждения и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 277 источников, из которых 183 отечественных и 94 иностранных, приложения.

Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования 106 больных остеохондрозом позвоночника в стадии обострения и 30 из них после комплексного лечения на базе реабилитационного центра "Вертезис" г. Уфы, специализированного для лечения патологии опорно-двигательной системы. Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц в возрасте от 23 до 56 лет.

Возраст больных варьировал от 20 до 60 с лишним лет, с преобладанием наблюдений в возрастных группах от 31 до 40 лет (25,5%) и от 41 до 50 лет (42,5%), то есть в наиболее трудоспособный период жизни. Женщины составили 58,5% обследованных (табл. 1).

Продолжительность заболевания к моменту исследования варьировала от впервые возникших болей - 5 человек (4,7%) до длительности более 10 лет - 36 человек (34%). Прогредиентное течение заболевания установлено у 56% пациентов, стабильное - у 34%, ре-гредиентное - у 8%, неопределенное - у 2%.

Таблица 1.

Распределение исследуемой группы больных остеохондрозом позвоночника в стадии обострения по полу и возрасту

Пол Кол-во Возраст

20-30 л. 31-40 л. 41-50 л. 51-60 л. > 60 л.

мужской 44 2 11 18 7 6

женский 62 3 16 27 11 5

Всего 106 5 27 45 18 11

В зависимости от локализации поражения позвоночника больные распределялись следующим образом: шейный отдел - 24,5/'о, грудной - 2,8%, пояснично-крестцовый - 57,5%, в 15,2% случаев отмечалось сочетанное поражение разных отделов позвоночника.

При постановке диагноза руководствовались классификацией И.П. Антонова, принятой на расширенном заседании пленума Всесоюзной проблемной комиссии "Заболевания периферической нервной системы" в 1985 году, в соответствии с которой у обследованных выявлены следующие неврологические синдромы остеохондроза позвоночника: цервикалгия - 11,3%, цервикобрахиалгия - 21,7%, то-ракалгия - 2,8%, люмбалгия - 29,2%, люмбоишиалгия - 11,3%, пояснично-крестцовый радикулит • 23,6%. В зависимости от этапа обострения больные распределялись следующим образом: прогрессирова-ние - 38%, стационарный этап - 39%, регрессирование - 23%.

В качестве провоцирующих факторов, чаще вызывающих обострение заболевания, у пациентов выявились: физическая нагрузка (25,3%), физическая нагрузка в сочетании с переохлаждением (22,6%), статическое перенапряжение (18,8%), переохлаждение (14,1%).

Клиническое обследование пациентов с остеохондрозом позвоночника включало подробный анализ жалоб, анамнез заболевания и жизни, данные традиционного и нейроортопедического осмотра.

Всем больным производилось клинико-икструментальное обследование с применением курвиметрических, углометрических, миото-нометрических, тензоальгиметрических, мануальных, неврологических, реографических, рентгенологических методов, пациентам с корешковой симптоматикой - компьютерной томографии. Для искдюче-. ния. сопутствующих заболеваний проводились, дополнительные исследования - электрокардиография, гинекологическое обследование, по показаниям - фиброгастроскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Результаты обследования пациентов заносились в специально разработанную формализованную историю болезни, которая позволила статистически обработать данные, провести дифференциальную диагностику, динамическое наблюдение в процессе лечения.

Интерпретация комплекса результатов нейроортопедического обследования и объективизация эффективности лечения была возможной лишь при переводе полученных данных обследования в сопоставимые количественные показатели. Для этого каждый параметр оценивался в баллах с подсчетом интегрального показателя болезни 1Ь), который состоит из показателей Бсртсирального и и экс-травертебрального (ПЭВС) синдромов, разработанных Ю.О. Новиковым (1993).

ПВС= Ф+Э+ЛФтах+Ртах+ПД+СС+МТв+ВБПдс, где Ф - флексия, Э - экстензия, ЛФтах - латерофлексия, Ртах - ротация, ПД - позвоночные деформации, СС - степень сколиоза, МТв - мышечный тонус, ВБцдс - выраженность боли при пальпации позвоночно-ДБИгательного сегмента.

ПЭВЛ=МТм+ПВП+ПС+ВБ„+ПБ+СИ+П+КТТ, где МТм - мышечный тонус в конечностях, ПВП - выраженность периферических вегетативных проявлений в конечностях, ПС - патология периферических суставов, ВБТТ - выраженность болей при пальпации триггерных точек, ПБ - продолжительность болей при пальпации

триггерных точек, СИ - степень иррадиации боли при пальпации триг-герных точек, ГТ - мышечная гипотрофия, КТТ - количество триггерных точек в пораженной мышце. ИПБ=ПВС+ПЭВС

Степень подвижности и деформации позвоночника в сагиттальной плоскости определялась при помощи универсального курвиметра-угломера оригинальной конструкции по методике Ф.Ф. Огиенко (1972), а также с помощью специально сконструированных приспособлений, которые позволяли измерять степень подвижности позвоночника в градусах. Степень сколиоза на шейном и поясничном уровнях оценивалась по двум степеням, описанным В.П. Веселовским (1982). Степень повышения мышечного тонуса определяли по методике Я.Ю. Попелянского (1974). Выраженность субъективных болевых ощущений при пальпации пораженного позвоночно-двигательного сегмента оценивали по критериям, предложенным И.П. Антоновым (1982). При оценке выраженности миофасциального болевого синдрома применялись критерии, предложенные Ф.А. Хабировым (1995).

Для установления рештеноморфологических изменений в позвоночнике всем больным проводилась рентгенография позвоночника по классической методике в двух проекциях, по показаниям - функциональная спондилография, выполняемая при максимальном сгибании и разгибании пациента. Степень рештеноморфологических изменений определялась по классификации Зекера. При наличии корешковой симптоматики, а также при недостаточной информативности рентгенографии пациентам проводили компьютерно-томографическое исследование для получения более достоверных данных о выраженности и характере поражения позвоночных структур, степени выраженности пролапса дисков, их локализации и направленности, состоянии связочного аппарат а.

Так как сосудистый компонент является одним из основных факторов патогенеза дистрофических заболеваний позвоночника, для диагностики нейрососудистых изменений больным с поражением шейного отдела позвоночника проводили реоэнцефалографию (РЭГ) с помощью реографа 4РГ-2МЦ с автоматизированной программой обработки данных "Кредо", использовали биполярную методику наложения электродов. Оценку РЭГ производили по качественным и количественным показателям, согласно общепринятым критериям (Л.Р. Зенков, М.А. Ронкин, 1991). При реовазографии (РВГ) использовали

продольные отведения гибкими ленточными электродами, накладываемыми на проксимальный и дистальный отделы исследуемой области.

С целью выявления лабораторных показателей степени деструкции соединительной ткани всем больным остеохондрозом позвоночника проведено комплексное исследование сыворотки крови, которое включало определение общего белка, альбумина, серомукоидов, С-реактивного белка, гемолитической активности комплемента, ревматоидного фактора, скорости оседания эритроцитов по унифицированным методам. Уровень и фракционный состав ГАГ определяли методом ионообменной хроматографии по M.F. Chaplin, J.F. Kennedy (1986) в нашей модификации. Подготовка сыворотки крови к исследованию проводилась с помощью протеолитического расщепления белков сыЕоротки в присутствии фермента Протеиназа К. Для удаления белков, применялся метод анионообменной хроматографии на микроколонке с ДЕАЕ - целлюлозой с использованием концентрированного раствора мочевины в присутствии детергента. Разделение ГАГ на фракции: I - гиалуроновая кислота, II - хондроитинсульфаты, III - гепарансульфат и гепарин производили в градиенте концентрации раствора NaCl от 0,15M до 2,ОМ. Количественно ГАГ определяли по реакции Дише карбазоловым методом (калибровка реакции Дише по D-глюкуроновой кислоте).

Применение комплексного лечения учитывало локализацию поражения, ведущий патогенетический механизм формирования вер-тебрального синдрома, этап обострения (прогрессирование, стационарный, регрессирование), выраженность болевого синдрома, наличие экстравертебральньзх проявлений, а также характер патобиомехани-ческнх нарушений. «Лечебные комплексы включали мягкие методики мануальной терапии, ортопедические мероприятия, физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, массаж, медикаментозное лечение.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью специальных программ "Патогенез" (для выявления ведущего механизма формирования вертебрального синдрома), "Статистика" (подсчет средней арифметической, средней квадратичной ошибки, критериев достоверности Стьюдента). За статистически достоверные принимались различия при р < 0,05. Для выяснения взаимосвязи между отдельными показателями проводился корреляционный анализ.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе спондилограмм выявлены рентгеноморфологиче-ские изменения преимущественно 2 степени по Зекер как на уровне шейного (57,1%), так и на уровне пояснично-крестцового (45,6%) отдела позвоночника (табл. 2).

Таблица 2.

Анализ данных рентгенологического обследования

больных остеохондрозом позвоночника в стадии обострения

Степень изменений по Зекер Шейный отдел (кол-во больных) Пояснично-крестцовый отдел (кол-во больных)

1 степень 4(11,4%) 12 (17,6%)

2 степень 20 (57,1%) 31 (45,6%)

3 степень 7(20,1%) . 14 (20,6%)

4 степень 4(11,4%) 11 (16,2%)

Всего 35 (100%) 68 (100%)

Анализ спондилограмм показал, что дистрофический процесс шейного отдела позвоночника локализуется в основном на уровне С]у - Су - 34,3% и Су - Су] --51,4%, пояснично-крестцового отдела - на нижнепоясничном и крестцовом уровнях: Цу - Ьу - 22,1% и Ьу - Б] -52,9%, то есть в наиболее нагруженных сегментах на шейном и по-яснично-крестцовом уровне, что совпадает с литературными данными (П.Л. Жарков, 1994). Рентгенологические признаки нестабильности чаще определялись на шейном уровне - у 16 больных (45,7%), чем на поясничном - у 20 больных (29,4%). В сочетании с остеохондрозом позвоночника в 42,9% случаев на шейном уровне и в 20,6% на поясничном был установлен спондилоартроз.

По данным компьютерно-томографического исследования дистрофические поражения дисков чаще отмечались на уровне Ь]у-Ьу -51,9% и Ьу-Б] - 33,3%. Размер протрузий межпозвонковых дисков соответствовал преимущественно 1 степени (0,3 - 0,5 см) - 44,4%.

Анализ интегральных показателей болезни и их составляющих до и после лечения показал, что в процессе лечения произошло значительное улучшение состояния больных, интегральные показатели достоверно (р<0,01) уменьшились. У больных с поражением шейного и поясничного отделов позвоночника установлены достоверные (р<0,01) различия интегральных показателей болезни и их составляющих, причем более высокие показатели определяются на поясничном уровне (табл. 3).

Таблица 3.

Интегральные показатели болезни до и после лечения в зависимости от локализации поражения позвоночника (М+ш)

Показатели Шейный отдел (п=35) Поясничный отдел (п=68) Р

ПВС до лечения 6,43 ± 0,24 8,61 ± 0,26 < 0,01

после лечения 4,54 + 0,16 6,63 + 0,21 < 0,01

Р < 0,01 <0,01

ПЭВС до лечения 10,39 ± 0,28 11,84 + 0,24 < 0,01

после лечения 6,68 ±0,13 7,86 + 0,19 < 0,01

Р < 0,01 < 0,01

ИПБ до лечения 16,89 ±0,43 20,53 + 0,39 < 0,01

после лечения 11,23 + 0,23 14,46 + 0,31 < 0,01

Р <0,01 < 0,01

По данным реограмм бассейнов внутренних сонных и позвоночных артерий, проведенных до лечения, определялось снижение кровенаполнения, более выраженное на стороне локализации вертебро-генного процесса, асимметрия кровенаполнения, повышение сосудистого тонуса, особенно сосудов мелкого, и среднего калибра, нарушение венозного оттока. Практически у всех больных при проведении функциональных проб установлено снижение реактивности сосудов. При реовазографии верхних и нижних конечностей у больных чаще регистрировался ангиоспастический тип РВГ. Проведение реографи-ческого исследования после лечения выявило достоверное улучшение показателей,, характеризующих тонус сосудов и кровенаполнение.

Таблица 4.

Некоторые показатели активности воспалительного процесса в крови

больных остеохондрозом позвоночника в стадии обострения М±;п)

Показатели Здоровые лица Больные Р

(п=30) (п=106)

Общий белок, г/л 76,8 ± 0,9 79,3 + 1,1 >0,1

Альбумин, г/л 41,3 + 0,6 42,4 + 0,8 > 0,5

% 53,8 + 0,9 53,6 ± 1,1 > 0,5

Серомукоиды, усл. ед. 0,143 +0,006 0,149 ±0,005 > 0,5

Комплемент, ед. СН50 55,2 ± 4,0 52,1 ±4,2 > 0,5

С-реактивный белок, (+) отр. отр.

Ревматоидный фактор отр. отр.

СОЭ, мм/час 6,1 + 0,8 8,9 ± 1,2 >0,1

С целью оценки степени нарушений метаболизма соединительной ткани нами проведены исследования ряда показателей активности воспалительного процесса в сыворотке крови 106 больных с остеохондрозом позвоночника в стадии обострения и 30 здоровых лиц. При обследовании больных установлено, что показатели, характеризующие воспалительные изменения в соединительной ткани, существенно не отличаются от показателей у здоровых лиц (табл. 4). Это свидетельствует об ином характере нарушений метаболизма соединительной ткани при остеохондрозе позвоночника.

Таким образом, показатели активности воспалительного процесса не являются информативными дая оценки выраженности дистрофических изменений в соединительной ткани при остеохондрозе позвоночника. В связи с этим была поставлена задача выявления нарушений метаболизма ГАГ, как наиболее важных структурных компонентов соединительной ткани, посредством изучения содержания ГАГ в сыворотке крови.

Таблица 5.

Уровень и фракционный состав ГАГ сыворотки крови больных остеохондрозом позвоночника в стада»! обострения к здоровых лиц (М±ш)

Группы обследованных п Кол-во ГАГ (мкмоль/л) ГАГ О/ фракции 1Я1 в уо

НПО II (ХС) III (ГС+Г)

Ст. обострения 106 133,0 ±6,5 67,3 ±1,2 26,5 ± 1,3 6,3 ± 0,4

Здоровые лица 30 59,0 ±2,4 58,1 ± 1,4 39,2 ± 1,5 2,7 ±0,1

Р < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01

Как видно из данных, представленных в таблице 5, в стадии обострения в сыворотке крови больных остеохондрозом позвоночника обнаружено достоверное повышение уровня ГАГ, обусловленное увеличением содержания всех исследуемых фракций: гиалуроновой кислоты (ГК), ховдроитинсульфатов (ХС), суммарного содержания гепа-рансульфатов и гепарина (ГС+Г) (рис. 1). Поскольку содержание ГК в сыворотке крови больных остеохондрозом позвоночника значительно (до 260,9%) повысилось по сравнению с её содержанием у лиц контрольной группы, а концентрация ХС увеличилась в меньшей степени (до 152,4?/о), то выявлялось статистически значимое изменение относительного фракционного состава ГАГ. Таким образом, в стадии обострения остеохондроза позвоночника, вероятно, в большей мере усиливается катаболизм более гидрофильных компонентов протеогли-кановых комплексов, а в меньшей степени сульфатированных ГАГ, имеющих меньшую молекулярную массу и связывающих меньший

объем жидкости. Результатом этих процессов может быть снижение эластичности и прочности хрящевой ткани, межпозвонковых дисков и других соединительнотканных образований.__

140 120 100 +

^ 80 ч о

§ 60 "I

г

40 20 0

стадия • обострения

"ЗВввайШ?.! - ажвдпс.

здоровые лица

□ III фракция ■ II фракция Ш! фракция

Рис. 1. Состав ГАГ сыворотки крови больных остеохондрозом позвоночника в стадии обострения и здоровых лиц.

Примечание: р- достоверность различий с показателями здоровых лиц.

В литературе имеются данные о возрастных различиях содержания ГАГ в межпозвонковых дисках (М. Н1ка5а, 1978; А.И. Верес с

» » т-т ГГ Г* * Г"

Убо; 1.п. иогожева, исследование содержания ; /и в

сыворотке крови больных остеохондрозом позвоночника в возрастном аспекте показало, что в стадии обострения прослеживается тенденция к повышению уровня ГАГ с увеличением возраста больных, а после 60 лет происходит снижение уровня ГАГ сыворотки крови (рис. 2). Установлены статистически достоверные различия между общим количеством ГАГ в сыворотке крови больных в возрасте от 41 года до 50 лет и более 60 лет (р<0,05) при отсутствии различий во фракционном составе. При сопоставлении литературных данных о возрастных изменениях содержания ГАГ в межпозвонковых дисках здоровых лиц с динамикой уровня ГАГ сыворотки крови обнаруживается обратная взаимосвязь - увеличение их содержания в крови сопровождается снижением концентрации в межпозвонковых дисках, что, по-

видимому, связано с усилением тканевого катаболизма протеоглика-новых комплексов.

мкмоль/л 160 1 140 120 100 80 + 60 140 20 + 0

■ II.

■ ■ ■ ■

1 II

2040 л. п=13

41-60 л. п=17

2040 л. п=32

41-50 л. п=45

51 -60 л. п=18

> 60 л. п=11

ШЗдоровые лица ■ Больные в стадии обострения

Рис. 2. Уровень ГАГ сыворотки крови здоровых лиц и больных остеохондрозом позвоночника в стадии обострения в зависимости от возраста. • •

Между общим количеством и фракционным составом ГАГ сыворотки крови мужчин и женщин с остеохондрозом позвоночника в стадии обострения статистически значимых различий не обнаружено, что соответствует литературным данным о том, что выраженной зависимости течения дистрофических процессов в межпозвонковых дисках от пола пациентов не определяется (V. ОПэолг е\ а!.. 1994).

У больных с поражением шейного и поясничного отделов позвоночника в стадии обострения обнаружены статистически достоверные различия в общем количестве и содержании I (ГК) и II (ХС) фракции ГАГ сыворотки крови (табл. 6). Полученные данные, вероятно, объясняются вовлеченностью в патологический процесс при поражении шейного отдела позвоночника как хрящевой ткани межпозвонковых дисков, так и соединительнотканных образований других органов и тканей, иннервация которых осуществляется через шейный отдел позвоночника. Особенностью неврологических проявлений шейного остеохондроза является сочетание рефлекторных мышечно-тонических (миофасциальных) синдромов и синдрома вегетативной

1ЛЧ- 1 ^чхиту

ментарных вегетативных ооразовании, но и надсегменгарных отделов вегетативной системы, что связано с вовлечением симпатического

сплетения, расположенного вокруг позвоночной артерии (нерв Франка), и самой артерии, кровоснабжающей ствол мозга и гипоталамус. Неврологические проявления остеохондроза шейного отдела позвоночника включают в себя яркие вегетативные нейрососудистые и трофические нарушения. Таким образом, повышение уровня и изменение фракционного состава ГАГ сыворотки крови больных остеохондрозом позвоночника в стадии обострения зависит от локализации поражения позвоночника.

Таблица 6.

Содержание ГАГ в сыворотке крови больных с поражением

Локализация поражения п Кол-во ГАГ (мкмоль/ л) Фракции ГАГ в %

КГК) II (ХС) III (ГС+Г)

1. Шейный отдел 26 161,6 ± 14,7 71,6 ±2,3 23,0 ± 2,0 5,5 ± 0,8

2.Поясничный отдел 61 125,4 ±7,9 Р]_2<0,05 65,0 ± 1,7 Рь2<0,05 28,6 ± 1,6 Р1.2<0,05 6,4 ± 0,7 Р1.2>0,05

З.Здоровые лица 30 59,0 + 2,4 Р1-з<0,01 Р2-з<0,01 58,1 + 1,4 Р1-3<0,01 Р2-з<0,01 39,2+ 1,5 Р1-з<0,01 Р2-з<0,01 2,7 + 0,1 Р1-з<0,01 Р2-з<0,01

Достоверное повышение уровня ГАГ и фракции хондроитин-сульфатов (р<0,05) в сыворотке крови больных остеохондрозом позвоночника на стационарном этапе обострения по сравнению с этапом прогрессирования свидетельствует о том, что максимальным клиническим проявлениям заболевания соответствуют более выраженные деструктивные изменения ткани межпозвонкового диска и других соединительнотканных образований (табл. 7).

Таблица 7.

Содержание ГАГ в сыворотке крови больных остеохондрозом

Этап обострения п Кол-во ГАГ ГК ХС Г+ГС

1 .прогрессирование 40 113,5 ±6,1 77,1 ±4,5 28,2 ± 2,9 8,1 ± 1,0

2.стационарный 41 144,0 ± 12,0 Р1-2<0,05 90,9 ± 8,0 44,4 ± 5,3 Р1-2<0,05 8,8 ±1,0

З.регрессирование 25 114,6+ 11,1 77,4 ± 7,5 30,1 ± 5,3 7,2 ±1,4

Среди больных с различным механизмом формирования вертеб-рального синдрома в стадии обострения наибольшее увеличение общего количества Гл.» б сыворотке крови происходит у больных с дисфиксационным механизмом, то есть при данном механизме нарушение метаболических процессов в межпозвонковых дисках разви-

вается в большей степени (рис. 3). Определенных статистически значимых различий во фракционном составе ГАГ сыворотки крови в зависимости от механизма формирования вертебрального сивдрома не установлено.__

мкмоль/л 120

100

80

60

40

20

О

дисфиксационный дисгемический асептико- компрессионный

п=17 п=17 воспалительный п=44

!

' п=2В

01 фракция 011 фракция □ III фракция

Рис. 3. Состав ГАГ сыворотки крови больных с различным механизмом формирования вертебрального синдрома в стадии обострения.

При сопоставлении результатов исследования общего количества ГАГ сыворотки крови больных остеохондрозом позвоночника в стадии обострения с данными рентгенологического исследования пораженного отдела позвоночника более выраженное повышение уровня ГАГ соответствует рентгеноморфологическим изменениям III - IV степени по Зекер, особенно в сочетании с нестабильностью, спондилёзом и спондилоартрозом.

Сравнение показателей уровня и фракционного состава ГАГ сыворотки крови больных остеохондрозом позвоночника в стадии обострения, у которых по данным компьютерной томографии установлены признаки протрузии межпозвонковых. дисков, и показателей ГАГ сыворотки крови больных без протрузий межпозвонковых дисков статистически достоверных различий не выявило.

При сравнении уровня ГАГ сыворотки крови больных с различной длительностью заболевания в стадии обострения статистически цостоверных различий не обнаружено, однако установлено снижение

(р<0,05) относительного содержания ГК и повышение (р<0,05) относительного содержания ХС в группах больных с длительностью заболевания от 1 года до 5 лет и от 6 до 10 лет по сравнению с группой больных с длительностью заболевания до 1 года.

Анализ данных исследования содержания ГАГ в сыворотке крови больных остеохондрозом позвоночника после лечения показал, что уровень ГАГ достоверно снижается (р<0,01), изменяется также фракционный состав ГАГ: происходит повышение относительного содержания ГК с одновременным снижением содержания ХС, ГС и Г (р<0,05). Снижение уровня ГАГ сыворотки крови больных после лечения происходит преимущественно за счет фракций ГК и ХС, что может свидетельствовать об уменьшении выхода этих наиболее значимых в количественном отношении фракций из ткани межпозвонкового диска, причем. абсолютное содержание фракции хондроитин-сульфатов после лечения становится аналогичным содержанию хон-дроитинсульфатов в сыворотке крови здоровых лиц (рис. 4)._

I фракция II фракция III фракция

0ДО лечения ■ после лечения □ здоровые лица

Рис. 4. Содержание фракций ГАГ в сыворотке крови больных остеохондрозом позвоночника до и после лечения. Примечание: р- достоверность различий с группой после лечения.

При сопоставлении результатов исследования уровня и фракционного состава ГАГ больных остеохондрозом позвоночника с поражением шейного отдела до и после лечения обнаружено, что в процессе

лечения происходит снижение общего количества ГАГ сыворотки крови (р<0,01) за счет всех фракций ГАГ без изменения соотношения фракций. При остеохондрозе поясничного отдела позвоночника после лечения содержание ГАГ в сыворотке крови больных снижается незначительно, а фракционный состав ГАГ до и после лечения (ГК и ХС) имеет статистически достоверные различия (табл. 8). Снижение общего количества ГАГ сыворотки крови в процессе лечения при остеохондрозе поясничного отдела происходит преимущественно за счет фракции хондроятинсульфатов. Таким образом, в основе процессов снижения уровня и изменения соотношения фракций ГАГ сыворотки крови на фоне лечения у больных с поражением шейного и поясничного отделов позвоночника лежат, по-видимому, различные механизмы, что следует учитывать при выборе тактики лечения.

Таблица 8.

Содержание ГАГ в сыворотке крови больных до и после лечения

при поражении различных отделов позвоночника (М+т)

Уровень п Кол-во ГАГ Фракции ГАГ в %

поражения (мкмоль/л) I (ГК) II (ХС) III (ГС+Г)

Шейный, отдел

до лечения 26 161,6+14,7 71,6 + 2,3 23,0 ± 2,0 5,5 + 0,8

после лечения 12 103,4 + 9,1 72,6 + 4,1 22,4 ± 3,5 5,1 + 1,2

Р <0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

Поясничный отдел

до лечения 61 125,4 + 7,9 65,0 + 1,7 28,6 + 1,6 6,4 + 0,7

после лечения. 14 105,4 ± 9,7 73,5 + 2,5 22,3 + 2,6 4,2 ± 1,0

Р >0,05 < 0,01 < 0,05 > 0,05

Исследование содержания ГАГ в сыворотке крови больных остеохондрозом позвоночника, у которых по данным томографических исследований не обнаружено признаков протрузий межпозвонковых дисков, выявило снижение общего количества (р<0,01) и изменение фракционного состава ГАГ после лечения. У больных остеохондрозом позвоночника, имеющих признаки протрузий межпозвонковых дисков, статистически достоверных различий между показателями уровня и фракционного состава ГАГ сыворотки крови до и после лечения не установлено (табл. 9). Компрессионные синдромы остеохондроза позвоночника, обусловленные протрузиями межпозвонковых

ГТТ*0ЪТ)Т> VJniT/TQnTJ-íUTnTpfl ítn ГТОО TQWP ШМ TPUPUWAM ГТРРЯНИЧ "UTO

..U^un.l.j.jiuj.ul-,.,, ..........---------------- ---

соответствует имеющимся литературным данным (Б.В. Дривотинов, 1973; H.H. Яхно с соавт., 1992; A.B. Холин с соавт., 1996). Следова-

тельно, при сформировавшихся протрузиях межпозвонковых дисков наблюдаются более стойкие нарушения структуры ткани диска, что требует включения в комплекс реабилитационных мероприятий на этапе регрессирования и в период неполной ремиссии препаратов, направленных на улучшение репаративных процессов хрящевой ткани.

Таблица 9.

Содержание ГАГ в сыворотке крови больных до и после лечения

в зависимости от наличия протрузий межпозвонковых дисков (М+т)

Группы больных п Кол-во ГАГ (мкмоль/ л) Фракции ГАГ в %

I (ГК) II (ХС) III (ГС+Г)

Без протрузий до лечения после лечения Р 79 21 133,5 + 7,1 102,1 ± 7,0 < 0,01 66,4 ± 1,4 74,1 + 2,8 < 0,05 26,9 ± 1,3 20,6 ± 2,3 < 0,05 6,7 + 0,5 5,4 + 0,9 > 0,05

С протрузиями до лечения после лечения Р 27 9 132,8 ± 15,3 102,0 ± 10,0 >0,05 66,6 ± 2,3 72,1 + 3,3 >0,05 27,1 +2,0 24,1 ± 3,7 >0,05 6,4 + 1,1 3,8 + 1,3 >0,05

Установлено, что уровень ГАГ сыворотки крови больных остео ховдрозом позвоночника после лечения снижается при любой дли тельности заболевания, причем статистически достоверно (р<0,05) ) больных с длительностью заболевания от 1 года до 5 лет.

Таким образом, исследование общего содержания и фракцион ного состава ГАГ в сыворотке крови больных с остеохондрозоь позвоночника свидетельствует о существенном сдвиге обмена про теогликанов с усилением катаболических процессов. Наблюдаютс? определенные особенности изменения количества ГАГ и их фракци онного состава в зависимости от возраста, стадии заболевания, этап; обострения, локализации поражения позвоночника, механизма фор мирования вертебрального синдрома. Повышение концентрации ГАГ 1 сыворотке крови соответствует данным рентгенологических исследо ваний. После лечения, на фоне клинического улучшения состояни! больных, подтвержденного динамикой интегральных показателей бо лезни и нормализацией данных реографических исследований, лроие ходит снижение уровня ГАГ сыворотки крови. Целесообразно исполь зование определения ГАГ в сыворотке крови как дополнительной теста при дифференциальной диагностике заболеваний позвоночника.

Выводы

1. Колебания уровня и фракционного состава ГАГ сыворотки крови больных остеохондрозом позвоночника зависят от стадии заболевания, этапа обострения, длительности заболевания, возраста больного, локализации поражения, патогенетического механизма формирования вертебрального синдрома.

2. Обострение заболевания характеризуется существенным (в 2 и более раз) увеличением концентрации ГАГ в сыворотке крови. Содержание гетерополисахаридов нарастает при прогрессировании процесса, достигает максимальных цифр на стационарном этапе обострения и несколько снижается на этапе регрессирования. Уровень ГАГ сыворотки крови при обострении определяется преимущественно. повышением фракции гиалуроновой кислоты, в меньшей мере фракциями сульфатированных ГАГ.

3. Содержание ГАГ в сыворотке крови больных остеохондрозом позвоночника соответствует выраженности рентгеноморфологиче-ских изменений. Наибольший подъем уровня ГАГ наблюдается при Ш и IV степени изменений по классификации Зекера в сочетании с нестабильностью, спондилёзом и спондилоартрозом.

4. Более высокий уровень ГАГ сыворотки крови больных в стадии обострения обнаруживается при локализации поражения в шейном отделе позвоночника по сравнению с поражением поясничного отдела. Пол больного, длительность заболевания и наличие протру-зий межпозвонковых дисков не оказывают влияния на содержание ГАГ.

и. \_/П|-'в/цСЛ6НКС урОВпл И СрраКЦИСЖпОГО СОСТЙБЗ { г\1 В СЫоОрОТКС

крови в сочетании с лабораторными показателями активности воспалительного процесса информативно при дифференциальной диагностике воспалительных и дистрофических заболеваний позвоночника, при выявлении генеза болей в спине.

В. При оценке эффективности проведенных лечебных мероприятий исследование содержания ГАГ и их фракций в сыворотке крови является дополнительным лабораторным тестом объективизации состояния больного.

Практические рекомендации

1. Способ дифференциальной диагностики болей в спине воспалительного, дистрофического и миофасциального генеза на основе результатов исследования уровня и фракционного состава ГАГ сыворотки крови может быть использован в реабилитационных, неврологических, ортопедических отделениях стационаров и поликлиник.

2. Определение содержания и фракционного состава ГАГ в сыворотке крови больных остеохондрозом позвоночника до и после лечения дает возможность оценить эффективность проведенного консервативного лечения.

3. При проведении массовых профилактических медицинских осмотров. целесообразно, исследование содержания ГАГ в сыворотке крови для определения риска развития дистрофических заболеваний позвоночника.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Исследование обмена гликозаминогликанов при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника / / 3-я Всероссийская научно-практическая конференция "Новые технологии в хирургии": Сборник тезисов. - Уфа. - 1998. - С. 243-245. (соавт. Ю.О. Новиков, И.Ю. Понеделькина).

2. Клиническое значение исследования гликозаминогликанов сыворотки крови при остеохондрозе позвоночника / / Здравоохранение Башкортостана. - - о-о. - V».. ся-оо. \Соавт, ¡"ювкков/.

3. Использование хондропротекторов при лечении дистрофических поражений периартикулярных тканей верхней конечности / / Здравоохранение Башкортостана. - 1999. - № 2-3. - С. 45-47. (соавт. Ю.О. Новиков, Б.П. Жданенко).